МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ| ЗДОРОВ’Я| УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА| АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

|

КСЕНОФОНТОВ| СЕРГІЙ САВВИЧ|

УДК| 616.345-089.844:616.32-001.17

Вдосконалення товстокишкової езофагопластики при високих опікових та
протяжних доброякісних рубцевих стриктурах стравоходу і
глотково-стравохідного переходу

14.01.03 — хірургія

Автореферат дисертації

на здобуття| наукового| ступеня|

доктора медичних| наук

К И Ї В – 2 0 0 7

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.
М.Горького МОЗ України

Науковий консультант — доктор медичних наук професор Гетьман Вадим
Григорович, професор кафедри торакальної хірургії та пульмонології
Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор Бобров Олег Євгенович,
завідувач кафедри хірургії та судинної хірургії Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

заслужений діяч науки України, Лауреат Державної премії України, доктор
медичних наук професор Велігоцький Микола Миколайович, завідувач кафедри
торако-абдомінальної хірургії Харківської медичної академії
післядипломної освіти МОЗ України

Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук професор Мітюк
Іван Ілліч, професор кафедри госпітальної хірургії Вінницького
національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Провідна установа Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України, м. Харків

Захист відбудеться “31 травня 2007 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “29” квітня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.613.08

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ціла епоха минула із тих пір, коли вперше були
запропоновані різні варіанти заміщення стравоходу — шкіряним клаптем
[Biгсhег, 1894]; шлунковою трубкою|люлькою| [Dераgе, 1901; C.Весk і
Саггеl, 1905; Нiгсh, 1911; Я.О.Гальперн і Jianu, 1912]; цілим шлунком
[Кiгsсhner, 1920; Кьmmе1, 1922]; тонкою [Т. Roux, 190б] або товстою
кишкою [G.Kelling, 1911; H.Vulliet, 1911]. У подальшому,|наступному|
удосконалення методів езофагопластики| було тісно пов’язано із іменами
визначних росіян і радянських хірургів: В.Д. Добромислова,
П.О.Герцена, С.С. Юдіна, Б.В.Петровського, В.І. Казанського, А.А.
Русанова, А.Г.Савіних, Ю.Е.Березова, Б.А. Петрова. Великий внесок у
розвиток пластичних операцій на стравоході внесений українськими
вченими-хірургами О.О.Шалімовим, О.М.Авіловою, П.Д.Фоміним,
А.В.Макаровим, М.М.Багіровим, російською школою академіка
Б.В.Петровського і його учнями — Е.Н.Ванцяном, О.К.Скобєлкіним,
Р.А.Тощаковим, О.Ф.Черноусовим, В.І.Чиссовим. У даний час|нині| найбільш
оптимальним пластичним матеріалом при створінні штучного стравоходу, на
думку більшості хірургів, являється товста кишка, особливо, коли не
вдається використовувати для цієї цілі шлунок. Колоезофагопластика гідно
витримала випробування часом, але|та|, не дивлячись на те, що цьому
питанню у недалекому минулому була присвячена ціла низка ґрунтовних
досліджень [П.Л. Андросов, 1964; Ю.Е. Березов і М.С. Григорьєв, 1965;
Е.Н. Ванцян і Р.А.Тощаков, 1971; І.М. Матяшин, 1971; Б.А. Петров і А.П.
Ситнік, 1972; В.І. Філін і В.І. Попов, 1973; А.А.Шалімов і співавт|.,
1975; А.Ф.Черноусов, В.А.Андріанов и співавт.,1992, 1997, 2003;
М.М.Абакумов и співавт., 2003; Burnett C.M. et al.,1990; Moerman M.B. et
al., 2000; Tanaka K., Kurobe M., Kanai M., 2004], як і раніше, багато
аспектів колоезофагопластики залишаються відкритими|відчиненими|: все ще
залишається високою післяопераційна летальність у хворих із рубцевими
ураженнями стравоходу і глотково-стравохідного переходу (3,5-18,8%); не
завжди хірургам вдається отримати трансплантат достатньої довжини, що
призводить|призводить,наводить| до багаторазової, а інколи і до
незавершеної пластики стравоходу. Найбільші труднощі, що виникають на
етапі викроювання товстокишкового| трансплантата і у завершальній стадії
пластики — формуванні співустя на шиї, не завжди дозволяють завершити
операцію одномоментно, а у випадках рубцевого ураження
глотково-стравохідного переходу диктують необхідність обов’язкового
двохетапного втручання, другий етап якого (формування
глотково-стравохідного| співустя) виконують, подекуди, ЛОР-хірурги. До
теперішнього часу не можна вважати визначеними діагностичну тактику та
методи хірургічного лікування при ускладнених та нетипових формах
високої післяопікової непрохідності стравоходу і глотково-стравохідного
переходу [Tanaka K., Kurobe M., Kanai M., 2004], наслідках неадекватних
реконструктивно-пластичних операцій. Останнім часом обговорюються
питання індивідуалізованого підходу до оперативного втручання при
пластичних заміщеннях стравоходу, підкреслюється важливість комплексного
вирішення проблем виникнення і ризику різноманітних післяопераційних
невдач та ускладнень [О.М.Білозерцев, 1994; Moerman M.B. et al., 2000].
Суттєвим є також економічне зростання у світі витрат на обстеження,
лікування таких пацієнтів. У зв’язку із впровадженням у хірургію нових
досягнень науки і зміною методики операції колоезофагопластики|, при
досвіді|досліді| подібних втручань, що накопичився, виникла необхідність
у порівнянні і зіставленні результатів, як найближчих, так і віддалених,
отриманих при оперативному лікуванні даної категорії хворих. Таким
чином, актуальність проблеми обумовлена досить значним ендемічним
поширенням зазначеної патології, потребою подальшого|дальше|
удосконалення і отримання об’єктивних критеріїв наслідків
товстокишкової| езофагопластики, необхідністю забезпечення високих
результатів хірургічного лікування хворих із післяопіковими рубцевими
стриктурами стравоходу і глотково-стравохідного переходу, яке у кожному
разі набуває життєво-необхідного|поважного| значення та повинне
застосовуватися диференційовано, залежно від терміну опікової поразки,
стадії хвороби, клініко-морфологічної форми, супутньої патології.
Наведені обставини зумовили потребу впровадження нових методів ранньої
діагностики та адекватної удосконаленої хірургічної корекції високої
післяопікової непрохідності стравоходу, що з’явилося вагомою
підставою|основою,заснуванням| для виконання нашого
дослідження|теперішньої,даної|.

Зв’язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Дисертація
є|з’являється,являється| фрагментом теми планової науково-дослідної
роботи клініки загальної|спільної| хірургії № 2 Донецького державного
медичного університету ім. М.Горького МОЗ України “Медична реабілітація
хворих| із захворюваннями| й ушкодженнями| стравоходу|, ободової і
прямої кишок” УДК| 616.348+616.351+616.329-089.-844. Номер державної
реєстрації 0100U006370. Шифр УН| 01.04.11.

Мета|ціль| дослідження — поліпшити безпосередні, віддалені і
функціональні результати товстокишкової| езофагопластики у хворих із
високими післяопіковими та протяжними доброякісними рубцевими
стриктурами стравоходу і глотково-стравохідного переходу.

Задачі|задачі| дослідження.

1. Визначити закономірності адаптаційних процесів, механізми виникнення
і розвитку післяопераційних ускладнень і невдач колоезофагопластики| | у
хворих із опіковими ураженнями стравоходу і глотково-стравохідного
переходу на основі клінічних, біохімічних і радіологічних методів
дослідження.

2. Вивчити особливості виникнення причинно-слідчих зв’язків, помітити
місце морфо-функціональних зв’язаних станів у асоційованій системі
“природний-штучний стравохід”, і їх вплив на розвиток післяопераційних
ускладнень і невдач за допомогою всебічної|всебічної,усебічної| оцінки
морфо-функціонального стану як ураженого опіком стравоходу, так само
чином, таким же чином|так само|, точно так же| і трансплантата у різні
терміни післяопераційного періоду.

3. Оцінити безпосередні, віддалені і функціональні результати
застосування|вживання| первинно-пластичних і двохетапних операцій для
розробки алгоритму прогнозування виникнення ускладнень і невдач
колоезофагопластики| | у хворих із опіковими ураженнями стравоходу і
глотково-стравохідного переходу.

4. Конкретизувати показання|показники,показання| до виконання
первинно-реконструктивної операції і двохетапної колоезофагопластики при
післяопікових рубцевих стриктурах стравоходу і глотково-стравохідного
переходу залежно від клініко-морфологічної форми, виразності та вияву,
терміну і особливостей перебігу опікової хвороби стравоходу

.

5. Удосконалити способи товстокишкової езофагопластики і місцевої
езофагофарингопластики із|із| урахуванням і обґрунтуванням
використовування біологічних клітинно-тканинних мас, прецизійної
техніки, змінювання технічних прийомів оперативного втручання.

6. Визначити оптимальні варіанти стравохідно-товстокишкового і
глотково-стравохідно-товстокишкового звустій на шиї при усіляких рівнях
післяопікової рубцевої поразки|ураження| стравоходу і
глотково-стравохідного переходу.

7. Розробити і впровадити нові способи створення|створіння| шийних
сфінктеро-| | і рефлексозберігаючих стравохідно-товстокишкових
анастомозів із|із| пластикою глотково-стравохідного переходу. Довести
ефективність запропонованої тактики.

8. Провести розробку і впровадити у практику використання методу
імплантації біологічної культури клітин алогенних фібробластів у зоні
створюваних шийних анастомозів з метою профілактики та лікування
неспроможності і значного покращення функціонального стана шийних
звустій.

9. Вивчити найближчі і віддалені результати товстокишкової пластики
стравоходу при високих протяжних рубцевих стриктурах стравоходу і
глотково-стравохідного переходу.

Об’єкт дослідження — потерпілі і хворі із високими опіковими й
доброякісними стриктурами та стенозами стравоходу і
глотково-стравохідного переходу, оперовані в різні терміни
після|потім|опікової травми стравоходу.

Предмет дослідження — опікова хвороба і високі післяопікові стенози
стравоходу, глотково-стравохідного переходу у пацієнтів із опіковою
поразкою стравоходу, методи діагностики і результати їх хірургічного
лікування.

Методи дослідження. Для вирішення завдань|задач|, поставлених у
дослідженні, нами використані ретроспективний аналіз і динамічне
спостереження за пацієнтами, а також клінічні, лабораторні
(загальноклінічні, біохімічні, гемокоагуляційні|, морфологічні,
гістохімічні), функціональні (електромеханоколографія|, рентгенографія,
радіосцинтіграфія), ендоскопічні, статистичні (кореляційний аналіз)
методи дослідження.

Наукова новизна|новинка| одержаних результатів. У основу цієї роботи
покладений досвід|дослід| установи, що володіє великим числом операцій
на стравоході, при його опіковій хворобі і післяопікових рубцевих
стриктурах, в нашій країні. Новизна|новинка| результатів роботи полягає
в комплексному підході до вирішення|розв’язання,вирішення,розв’язування|
проблеми покращення результатів товстокишкової| езофагопластики із
анастомозом на шиї у хворих із|із| високими післяопіковими рубцевими
стриктурами стравоходу і глотково-стравохідного переходу.

Установлені і вивчені причинно-наслідкові зв’язки, позначено місце
морфо-функціональних зв’язаних станів в асоційованій системі “природний
— штучний стравохід” при розвитку післяопераційних ускладнень і невдач,
у хворих із опіковими ураженнями стравоходу і глотково-стравохідного
переходу. Виділені клініко-морфологічні форми опікових уражень
стравоходу та глотково-стравохідного переходу, котрі потребують вживати
схожих діагностичних та лікувальних тактичних підходів.

Уперше висвітлено питання нового застосування радіоізотопних
діагностичних методів із клінічним впровадженням способу динамічної
радіосцинтіграфії ураженого опіком стравоходу та зони
глотково-стравохідного переходу, що у свою чергу дозволило достовірно
визначати оптимальні варіанти звустій на шиї залежно від рівня ураження
стравоходу і глотково-стравохідного переходу, а так само від міри
виразності|виказаний,висловлений| рубцевих змін цих органів.

Уточнені і обґрунтовані показання до первинно-пластичної і двохетапної

колоезофагопластики при протяжних рубцевих стриктурах стравоходу і
глотково-стравохідного переходу.

Розроблена методика антирефлюксного| розташування|
|товстокишкового| трансплантата, яка дозволяє виключити, практично у
всіх випадках, розвиток післяопераційних патологічних станів, що
погіршують функціональні результати езофагопластики|. Запропоновані нові
способи створення|створіння| шийних сфінктерозберігаючих| і
рефлексозберігаючих| стравохідно-товстокишкових| анастомозів. Отримані
відповідні патенти на винаходи у Держпатенті України.

Вдосконалена і запроваджена операція — тотальна колоезофагопластика| у
поєднанні із пластикою глотково-стравохідного переходу (місцева
езофагопластика|) за рахунок оригінального способу формування
глотково-стравохідно-товстокишкового| анастомозу. Отриманий патент на
винахід у Держпатенті України.

Уперше|уперше| запропонований, розроблений і впроваджений у клінічну
практику метод імплантації клітково-тканинної біокультури фібробластів у
зоні створюваних шийних анастомозів з ціллю профілактики і лікування
неспроможності, а також значного покращення функціонального стану шийних
співустій при колоезофагопластиці.

Задля максимальної об’єктивізації функціонального стану штучного
стравоходу, шийних співустій уперше у хворих із цією патологією
запроваджено у клінічну практику використання методу
електромеханоколографічного дослідження цих органів.

У|в,біля| великої кількості хворих (85) із післяопіковими рубцевими
стриктурами та стенозами стравоходу і глотково-стравохідного переходу
вивчені і оцінені найближчі і віддалені результати створіння штучного
стравоходу із товстої кишки із різними варіантами звустій| на шиї.

Практичне значення одержаних результатів. Практична значущість
результатів дослідження полягає у розробці нових технічних прийомів, що
удосконалюють способи товстокишкової| пластики стравоходу при
післяопікових рубцевих стриктурах стравоходу і глотково-стравохідного
переходу, дозволяють скоротити до обґрунтованого мінімуму використання
двомоментних операцій при даній патології, і, поліпшити найближчі і
віддалені результати створення|створіння| штучного стравоходу із товстої
кишки.

Розроблена і запроваджена у практику нова діагностична тактика при
виникненні післяопікової високої рубцевої непрохідності стравоходу із
застосуванням методів електромеханоколографії| і динамічної
радіонуклідної сцинтіграфії.

Розроблені і впроваджені слідуючи нові способи профілактики і лікування
ушкоджень, а також післяопераційних ускладнень у пацієнтів із високими
опіковими стриктурами стравоходу і глотково-стравохідного переходу:

спосіб формування| стравохідно-товстокишкового анастомозу (Патент на
винахід №61377 А від 17.11.2003); спосіб формування| анастомозу на шиї
при товстокишковій аутогетеропластиці ураженого| хімічним опіком
стравоходу| (Патент на винахід №67156 А від 15.06.2004); спосіб
хірургічного лікування післяопікових рубцевих| стенозів
глотково-стравохідного переходу (Патент на винахід №67157 А від
15.06.2004).

Розроблений і впроваджений в практику диференційований підхід до
створення|створіння| співустя на шиї між товстокишковим| трансплантатом
і стравоходом, або, між товстокишковим| трансплантатом і
глотково-стравохідним переходом, включаючи і пластику
глотково-стравохідного переходу, що дозволило добитися у більшості
хворих головної мети|цілі| операції — харчування через рот вже у
ранньому післяопераційному періоді, значно поліпшивши, тим самим,
функціональні результати втручання і якість реабілітації цих хворих.
Основні положення|становища| дисертації використовуються у практичній
роботі обласного центру хірургії стравоходу, шлунку і дванадцятипалої
кишки Донецького обласного клінічного територіального медичного
об’єднання МОЗ України|, хірургічного відділення|відокремлення| клініки
факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна Донецького державного
медичного інституту ім. М. Горького МОЗ України, а також можуть бути
рекомендовані для використання у спеціалізованих
відділеннях|відокремленнях| інших лікувальних установ.

Особистий|особовий| внесок|вклад| здобувача.|конкурсанта| Дисертаційна
робота являє собою реалізацію особистих творчих міркувань здобувача.
Автором дисертації розроблено програму та методологію роботи, здійснене
планування всіх досліджень. Особистий|особовий| внесок|вклад| автора
полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку і аналізу джерел
наукової інформації. Понад 70% обстежених пацієнтів оперовані за участю
здобувача. Автор сформулював мету|ціль| і визначив завдання|задачі|,
позначив основні теоретичні і практичні напрями|направлення|
дослідження, особисто здійснив набір клінічного матеріалу, матеріалу для
лабораторних і гістоморфологічних| досліджень, провів і дав інтегральну
клінічну оцінку у хворих електромеханоколографії|, динамічної
радіосцинтіграфії ураженого опіком стравоходу і трансплантата, а також
визначив лікувально-діагностичну тактику у|в,біля| потерпілих і хворих,
які увійшли до другої групи спостереження. Спільно із лабораторією
кліткового і тканинного культивування Донецького науково-дослідного
інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН| України
провів розробку і впровадження у клінічну практику використання
імплантованої біокультури клітин алогенних фібробластів у зоні
створюваних шийних анастомозів у пацієнтів другої групи. Дисертант
самостійно провів аналітичну обробку матеріалу дослідження, написав
розділи дисертації, сформулював висновки|виведення| і практичні
рекомендації. Патенти України отримані здобувачем |отримані| у
співавторстві із|із| рядом фахівців|спеціалістів|, імена яких вказані в
списку публікацій. Роль співавторів у 26 із 34 праць, опублікованих за
матеріалами дослідження, полягає у співучасті у
лікувально-діагностичному процесі під час клінічного обстеження хворих
опіками стравоходу і глотково-стравохідного переходу.

Апробація|випробування| результатів дисертації. Основні
положення|становища| роботи представлені|уявлені| на ХІХ з’їзді хірургів
України м. Харків,2000; ХХ з’їзді хірургів України, м. Тернопіль,2002;
XXI з’їзді хірургів України, м. Запоріжжя,2005; Міжнародній конференції
“Хірургія захворювань| печінки, жовчних| протоків та підшлункової
залози”|, м. Одеса,1999; Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Проблеми поєднаної патології в хірургії”, м. Чернівці,1999;
Республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 55-річчю
визволення| України від фашистських| загарбників м. Хмельницький,1999;
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Наукові проблеми|
медицини| катастроф та екстреної медичної допомоги|”, м. Київ,2000;
Республіканській науково-практичній конференції “Гастроентерологія ХХІ
століття: теперішнє і майбутнє”, м. Харків,2002; Всеросійській
науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургії стравоходу”,
м. Санкт-Петербург,2002; на засіданнях наукового товариства хірургів
Донецької області, 2001, 2003, 2004, 2006 рр|.; Проблемної комісії і
Учених рад|порадах| Донецького державного медичного університету ім.
М.Горького МОЗ України, Національної медичної академії післядипломної
освіти|утворення|

ім. П.Л. Шупіка МОЗ України.

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 34 наукових роботи,
зокрема 18 статей у спеціалізованих наукових виданнях, затверджених ВАК|
України; 6 – у збірниках наукових праць; 10 – у матеріалах з’їздів,
наукових конференцій. По темі дисертації отримані три патенти на
винаходи в Держпатенті України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з введення|вступу|,
основної частини|частки| (аналітичного огляду джерел наукової
інформації, шести розділів власних досліджень та їх обговорення),
підсумку|укладення,ув’язнення|, висновків|виведень|, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 327
сторінках машинописного тексту, ілюстрована 42 таблицями і 78 малюнками.
Список використаних джерел включає 491 наукових робіт, із|із| яких 307
роботи українських авторів і авторів країн СНД, а також 184 роботи
зарубіжних дослідників.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати
спостереження за 85 пацієнтами, яким у відділенні|відокремленні|
хірургії стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки Донецького обласного
клінічного територіального медичного об’єднання (ДОКТМО) МОЗ України із
1990 по 2005 роки виконали езофагопластику товстою кишкою з приводу
високих післяопікових і доброякісних протяжних стриктур стравоходу і
глотково-стравохідного переходу (табл.1).

Таблиця 1

Хірургічне лікування стриктур стравоходу і глотково-стравохідного
переходу

Види колоезофагопластики Кількість пацієнтів

Оперовані Померли

Абс. % Абс. %

1.Субтотальна колоезофагопластика:

правою половиною ободової кишки

поперечно-ободовою кишкою

лівою половиною ободової кишки 58

5

7

46 68,2

5,9

8,2

54,1 3

2

1

_ 3,528

2,352

1,176

_

2.Тотальна колоезофагопластика:

правою половиною ободової кишки

поперечно-ободовою кишкою

лівою половиною ободової кишки 27

2

2

23 31,8

2,35

2,35

27,1 2

_

1

1 2,352

_

1,176

1,176

Всього 85 100 5 5,88

Чоловіків було 47 (55,3%), жінок — 38 (44,7%) у віці від 17 до 75 років,
в середньому 48±15,7 років. 63 (74,1%) хворих знаходилися|перебували| у
найбільш працездатному віці (25-55 років). До моменту виконання
колоезофагопластики, 49 (57,7%) із|із| них мали різні групи
інвалідності.

У|в,біля| 78 (91,8%) хворих колоезофагопластику виконали із приводу
опікової стриктури, у|в,біля| 3 (3,5%) — пептичної, а у|в,біля| 4 (4,7%)
пацієнтів — після|потім| механічного пошкодження|ушкодження|, причому
у|в,біля| 3 із|із| них — із|із| наслідком|виходом| в рубцеву стриктуру,
а у|в,біля| 1 — після|потім| перенесеної операції Добромислова-Торека з
приводу травматичного розриву здорового стравоходу.

Серед травмуючих речовин, що спричинили опікову стриктуру, головне місце
займали|позичали,посідали| їдкі різні рідини (кислоти, луги, алкогольні
сурогати і т.п.). Вони з’явилися причиною критичного звуження|
стравоходу або стравоходу і глотково-стравохідного переходу у|в,біля| 67
хворих. У|в,біля| 9 пацієнтів характер|вдачу| травмуючого агента
з’ясувати не вдалося, а у|в,біля| 2 — стриктура виникла після|потім|
опіку стравоходу гарячою водою і парами киплячого металу відповідно. На
жаль, нерідкі випадки опіків стравоходу і глотково-стравохідного
переходу у|в,біля| дітей в ранньому віці, із-за халатності і
безпечності|безтурботності| батьків. Таких пацієнтів, яким була потрібна
езофагопластика|, у|в,біля| нас було 4 (5,1%). Зрозуміло, до моменту
виконання операції, вони вже встигли|устигнули| вийти з дитячого віку.

У|в,біля| всіх 3 хворих із|із| пептичною стриктурою, її виникнення було
слідством|наслідком| важкого|тяжкого| рефлюкс-езофагіту| після|потім|
передуючих різних операцій на шлунку. У|в,біля| 2 із|із| них —
після|потім| резекції шлунку з приводу виразки|язви| 12-палої кишки, а
у|в,біля| 1 — після|потім| ушивання проривної| виразки|язви| шлунку
(поступив|вчинив| із|із| давністю|давниною| перфорації більше 2 діб) і
подальших|наступних| релапаротомій внаслідок перитоніту — стриктура
розвинулася на тлі|на фоні| тривалого назогастрального зонда, що стояв
та провокував рефлюкс шлункового вмісту в стравохід.

Із|із| підгрупи хворих із|із| механічною травмою — у|в,біля| одного
рубцева стриктура у області шийного відділу стравоходу і
глотково-стравохідного переходу розвинулася після|потім| ножового
поранення шиї із|із| неповним перетином стравоходу, у|в,біля| іншого —
під час витягання|видобування| чужорідного тіла відбувся протяжний
надрив глотково-стравохідного переходу із|із| подальшим|наступним|
рубцюванням. Ще у|в,біля| одного хворого стравохід був пересічений під
час операції на щитовидній залозі з приводу раку її. Сформувати
стравохідний анастомоз не вдалося. Виникла рубцева стриктура всього
шийного відділу стравоходу. І, нарешті|урешті|, у|в,біля| четвертого
хворого, під час видалення|віддалення| чужорідного тіла відбулася
перфорація стравоходу в середній третині його. Стравохід був ушитий,
але|та| в подальшому|наступному| сформувалася протяжна рубцева
стриктура.

Терміни, що пройшли|минули,спливли| з моменту|із моменту| травми
стравоходу до надходження|вступу| пацієнтів на реконструктивно-пластичну
операцію у нашу клініку, були найрізноманітнішими і коливалися|вагалися|
від 3 місяців до 40 років.

Примітно, що найбільша кількість хворих (58 пацієнтів — 68,2%)
поступили|вчинили| на езофагопластику| в інтервалі до 2 років
після|потім| опіку стравоходу. Пізнє звернення|звертання,ставлення,обіг|
по допомогу хворі із|із| післяопіковими рубцевими стриктурами, особливо
через 15 і більше років, пояснили тим, що більшість з|із| них могла
стерпно існувати після|потім| неодноразових курсів бужування, або
змирилися з|із| гастростомою| і харчувалися за|із| її допомогою.
У|в,біля| 37 (43,5%) хворих, зокрема у|в,біля| 18 — у ДОКТМО, під час
попередніх госпіталізацій до виконання колоезофагопластики, було
здійснене лікування бужуванням. Перфорація при бужуванні виникла
у|в,біля| 9 (24,3%) пацієнтів, із|із| них у|в,біля| 7 (33,1%) —
стравоходу (у|в,біля| 3 — в ДОКТМО|), у|в,біля| 2 (1,5%) хворих була
пошкоджена задня стінка глотково-стравохідного переходу. Ще у|в,біля| 4
хворих перфорація стравоходу відбулася при діагностичній езофагоскопії,
а у|в,біля| |в,біля|однієї хворої – під час прийому їжі (великою
риб’ячою кісткою|кістю|).|кістю|

Щоб зрозуміти усю складність завдання|задачі| створення|створіння|
штучного стравоходу у|в,біля| даного контингенту хворих — досить
сказати, що 68 (80,2%) хворих до надходження|вступу| на
колоезофагопластику перенесли, в цілому, 190 різних операцій, включаючи
втручання з приводу перфорації стравоходу, яка траплялась при бужуванні
стриктур. Більшість оперативних втручань (112) були виконані для
відновлення живлення|харчування|, причому у|в,біля| 5 пацієнтів
гастростому| накладали двічі. Одну операцію (гастро — або ентеростомію)
зробили 44 (64,7%) хворим. Інші 24 (35,3%) хворих перенесли більше
однієї операції, які найчастіше поєднувалися|сполучалися| із|із|
гастростомією.

У|в,біля| 17 (20,4%) хворих раніше були зроблені різні варіанти операцій
на шлунку або дванадцятипалій кишці, причому у|в,біля| 7 — із-за
опікової його поразки|ураження|, у|в,біля| 8 — як метод лікування
виразкової хвороби, у|в,біля| 1 — із-за ножового поранення шлунку і ще
у|в,біля| 1 — з приводу рубцевої стриктури стравохідно-шлункового
переходу (кардіоспазму IY стадії).

У|в,біля| 8 (8,9%) пацієнтів була зроблена невдала езофагопластика |,
причому в одному випадку із|із| вільною подальшою|наступною|
пересадкою|пересаджуванням| на шию сегменту тонкої кишки, що закінчилася
її некрозом і видаленням|віддаленням| трансплантата.

Ще у|в,біля| 3 (2,5%) хворих була зроблена езофагофарингопластика| із
використанням шкірної|шкіряної| вставки, яка ускладнилася рубцюванням
шкірних|шкіряних| клаптів і стриктурою глотки|горла|. Шести хворим
(6,7%), у результаті|унаслідок,внаслідок| опікової (4), або механічної
(2) травм, і значного порушення дихання, була сформована трахеостома|.

Двом (2,7%) хворим раніше була виконана операція, як основна,
апендектомія. Це є|з’являється,являється| важливою|поважною| обставиною,
оскільки видалення|віддалення| червоподібного відростка|паростка| при
пластиці є|з’являється,являється| одним із етапів операції. Більшість
решти оперативних втручань було спрямовано, як правило, на ліквідацію
ускладнень попередніх операцій або ускладнень бужування.

Крім того, певні складнощі були обумовлені тим, що у|в,біля| 55 (65%)
хворих під час вступу відзначили порушення живлення|харчування| різного
ступеня|міри| — від незначного схуднення (9 — 16,4% хворих), до
серйозніших порушень із|із| зниженням маси тіла від 15 до 25 кг (37 —
67,2% хворих), а 9 (16,4%) пацієнтів поступили|вчинили| у стані
критичного виснаження. Всім цим хворим перед операцією провели додаткове
ентеральне| (10 — 18,2% хворих) або парентеральне (45 — 81,8% хворих)
живлення|харчування|. Причому, у|в,біля| 16 (29,0%) пацієнтів додаткове
парентеральне живлення|харчування| поєднували|сполучали| з|із|
ентеральним|, а у|в,біля| 26 (47,3%) парентеральне живлення|харчування|
було повним|цілковитим|. При ентеральному| живленні|харчуванні|
використовували гідролізат| казеїну, амінокровін, ентероамін| і ін., при
парентеральному — поліамін, альвезин|, левамін, жирові емульсії
(ліпофундин|, інфузоліпол| або інтраліпід|), концентровані розчини
глюкози.

45 (53%) хворих мали різні супутні захворювання (органів дихання,
травлення, серцево-судинної системи і т.д.). 9 наших пацієнтів мали 2
супутніх захворювання, 4 пацієнти – 3, і, двоє хворих, окрім|крім|
рубцевої непрохідності стравоходу, страждали на ще чотири супутні
захворювання.

Психічні захворювання зареєстрували у|в,біля| 7 пацієнтів (за даними
історії хвороби), однак, як відомо, психіатри дуже обережно
підходять|пасують,личать| до постановки діагнозу, тому, всі 14 хворих,
що одержали|отримали| опік стравоходу із суїциїдальною метою, були
консультовані психіатром. Решта пацієнтів із|із| різною супутньою
патологією були оглянуті фахівцями|спеціалістами| відповідного профілю.

Таким чином, стає очевидною складність завдання|задачі|
колоезофагопластики у|в,біля| цих хворих, багато хто з|із| яких вже
переніс різні операції (головним чином, на органах черевної порожнини
або шиї), мав усілякі супутні захворювання, і, нерідко|незрідка|, їх
стан було обтяжено порушенням живлення|харчування|.

Дослідження передбачало проведення статистичних розрахунків.
Прогностичну значущість клінічних факторів визначали за допомогою
статистичних критеріїв, основаних на аналізі моделі схеми лінійної
регресії. Отримані результати були піддані статистичній обробці з
використанням ІВМ РС 586 та програмного забезпечення Microsoft Excel
7.0.

Основні результати роботи. Під час вступу хворих у стаціонар їх ретельно
обстежували. Усім хворим до операції проводили загальноклінічне
обстеження із|із| рентгенологічним дослідженням. Поліпозиційне
рентгенологічне дослідження стравоходу проводили на рентгенівському
апараті фірми «Siemens» (ФРН). Його виконали у|в,біля| всіх 85 хворих із
використанням контрастної водорозчинної речовини.

Ендоскопічне дослідження провели у|в,біля| 63 (74,0%) хворих за
допомогою апарату прямої оптики і відеоендоскопа «Olympus» (Японія).
У|в,біля| 16 (25,4%) хворих для визначення остаточної межі|кордону|
рубцевої поразки|ураження| виконали ретроградну езофагоскопію через
гастростому| по методиці Е.Н. Ванцяна (1971р.). У|в,біля| 5 (5,9%)
хворих з|із| підозрою|підозрінням| на стравохідно-трахеальний або
стравохідно-бронхіальний свищі виконали трахеобронхоскопію|.

У|в,біля| 54 (63,5%) хворих із|із| підозрою|підозрінням| на рубцевий
процес у глотці|горлі| зробили непряму ларингоскопію, всі вони оглянуті
ЛОР-лікарем.|лікаркою|

При виявленні супутніх захворювань методи обстеження розширювали
(урографія, комп’ютерна томографія, ехокардіографія, УЗД| різних органів
і т.д.).

Окрім|крім| цього, впродовж|упродовж| останніх п’яти років, ми проводимо
роботу по використанню і удосконаленню метода динамічної
радіосцинтіграфії | як ураженого опіком аутостравохода|, так і
товстокишкового трансплантата. При цьому вирішували наступні|слідуючі|
задачі: підвищення інформативності дослідження при
застосуванні|вживанні| желеподібного субстрату, міченого 37 МБк
99mTc-колоїдом, експериментально визначаючи його оптимальну щільність і
питому активність; зіставляючи|співставляючи| гістограми і сканограми| в
однаковому масштабі “час-відстань”, порівнювали статичні та динамічні
характеристики аутостравохода |, зони шийного співустя, товстокишкового
трансплантата; систематизували і класифікували варіанти
одержаних|отриманих| гістограм і сканограм|; виявляли і характеризували
ознаки порушення функції стравоходу, трансплантата, зони шийного
анастомозу.

Найбільш суттєвою в цьому дослідженні є|з’являється,являється|
спроможність достовірно деталізувати початковий рівень рубцевих
перероджень стінки стравоходу, що, у свою чергу|своєю чергою|, дозволяло
нам, у подальшому|наступному|, максимально правильно вибрати
місцеположення майбутнього анастомозу на шиї, прогнозувати
результати|виходи| операцій. Таким чином, динамічна радіосцинтіграфія
показала свої значні діагностичні можливості|спроможності| у|в,біля| цих
хворих, і міцно увійшла до арсеналу методів їх обстеження.

Для цілковитого і об’єктивного аналізу проведеного хірургічного
лікування, всіх хворих розділили на 2 групи:

I група — 58 (68,2%) хворих, яким зроблена колоезофагопластика| із|із|
формуванням стравохідно-товстокишкового анастомозу на шиї (субтотальна
колоезофагопластика |).

II група — 27 (31,8%) хворих, яким зроблена тотальна колоезофагопластика
із|із| формуванням глотково-стравохідно-товстокишкового анастомозу.

Крім даного розділення|поділу|, ми умовно виділили також 2 періоди
дослідження:

I період — операції, виконані у|в,біля| 21 (24,7%) хворого у 1985-1995
роках, із|із| них — у|в,біля| 17 зробили субтотальну, а у|в,біля| 4 —
тотальну пластику стравоходу.

II період — операції, виконані у|в,біля| 64 (75,3%) хворих у 1995-2005
роках, із|із| них — у|в,біля| 41 виконали субтотальну, а у|в,біля| 23 —
тотальну пластику.

Ми також відзначили, що за останні 9 років роботи, операцій по
створенню|створінню| штучного стравоходу з|із| товстої кишки при даному
захворюванні виконали більше, ніж за попередні перед дослідженням роки.

Із|із| 85 хворих, у|в,біля| 73 (85,9%) товстокишковий трансплантат
формували із|із| лівої половини товстої кишки, причому у|в,біля| 72 — в
антиперистальтичному, а у|в,біля| 1 — в ізоперистальтичному
положенні|становищі|. У|в,біля| 7 (8,2%) хворих трансплантат викроїли
із|із| поперечно-ободової (у|в,біля| 6 в антиперистальтичному, а
у|в,біля| 1 пацієнта – в ізоперистальтичному положенні|становищі|). Ще
у|в,біля| 5 (5,9%) пацієнтів – із|із| правої половини товстої кишки
з|із| ізоперистальтичним розміщенням трансплантата.

Одномоментну операцію зробили у|в,біля| 43 (50,6%) хворих, а 42 (49,4%)
пацієнти були оперовані в два етапи.

При переміщенні трансплантата на шию у|в,біля| всіх 85 (100%) хворих
використовували загруднинний шлях|колію,дорогу|. Екстирпацію| стравоходу
ні в одному випадку не виконували. Вважаємо|лічимо|, що у|в,біля| хворих
із|із| післяопіковими протяжними рубцевими стриктурами
глотково-стравохідного переходу, в умовах порушеного асоціативного
нервово-рефлекторного взаємовпливу у системі “глотка-стравохід-шлунок”,
безумовне збереження|зберігання| аутостравохода забезпечує максимально
можливу фізіологічність функціонування товстокишкового трансплантата.

Таким чином, найчастіше використовували для езофагопластики ліву
половину товстої кишки із|із| антиперистальтичним розташуванням
трансплантата, тільки|лише| загруднинний шлях|колія,дорога| проведення
колотрансплантата|, причому в II-ому періоді дослідження, у більшості
випадків, закінчували операцію одномоментно.

Цьому сприяла зміна деяких технічних прийомів операції: мобілізація
товстої кишки обов’язково на всьому протязі полегшувала, у
подальшому,|наступному| і пробне передавлення судин,|посудин| і чітке
вимірювання|вимір| необхідної довжини трансплантата, стосовно будь-якого
відділу товстої кишки, що і дозволяло, практично завжди, вибрати сегмент
кишки достатньої довжини, а головне — із|із| найкращим кровопостачанням.
Одномоментному втручанню сприяли також детальне ознайомлення і
удосконалення технічних аспектів формування шийних співустій, особливо у
випадках рубцевого зарощування глотково-стравохідного переходу, при яких
ми успішно використовували різні методики накладення анастомозів
(Патенти на винаходи| 61377 А Бюл. № 11 за 2003р., 67156 А та 67157 А.
Бюл. № 6 за 2004р.), а також широке впровадження в II-ому періоді
дослідження інструментальної техніки операції, антибіотикопрофілактики|,
атравматичного шовного матеріалу і необхідних елементів передопераційної
підготовки (ентерального| і парентерального живлення|харчування|),
профілактичної субопераційної імплантації біологічного матеріалу що
вкупі, безумовно, понизило|знизило| ризик виникнення ускладнень
після|потім| операції.

Проте|однак|, в цьому плані доцільність продовження дослідження
очевидна, оскільки повністю позбавитися ускладнень, як в найближчому,
так і у віддаленому періодах, нам не вдалося, хоча вони виникали значно
рідше.

При субтотальній колоезофагопластиці| одномоментну операцію виконали
у|в,біля| 13 (22,4%) хворих, причому, у|в,біля| 2 (11,76%), із|із| 17
хворих, що оперувалися в I-ому періоді, і у|в,біля| 11 (26,83%) із|із|
41, оперованих у II-ому періоді дослідження. З|із| накопиченням
досвіду|досліду| кількість 2-х етапних операцій не скоротили.

У 2 періоді дослідження 2-х етапну пластику при субтотальній
поразці|ураженні| стравоходу виконали у|в,біля| 30 пацієнтів, із|із| них
у|в,біля| 4, нам здається|видається|, із|із| часткою|долею|
перестраховки, не зважилися|вирішилися| закінчити операцію одномоментно
через відсутність переконаності в життєздатності трансплантата,
оскільки|тому що|, при надмірному|надлишковому| відкладенні жиру в брижі
товстої кишки, визначення пульсації краєвої|крайової| судини|посудини|
було утруднено. Ще у|в,біля| 2 пацієнтів не ризикнули виконати операцію
в один етап. У|в,біля| 1 — із-за різкого ослаблення|ослабіння| (але|та|,
не зникнення) пульсації краєвої|крайової| судини|посудини| при пробному
переміщенні| трансплантата на шию, а у|в,біля| 1 — із-за помилково
діагностованої поразки|ураження| глотково-стравохідного переходу.
У|в,біля| цих хворих операцію успішно завершили другим етапом, причому
у|в,біля| останнього — поразки|ураження| глотки|горла| не відзначили
(товстий зонд вільно проходив через глотку|горло| в стравохід).
У|в,біля| одного хворого необхідність у 2-х етапній операції була
обумовлена недостатньою довжиною трансплантата. У|в,біля| хворих із|із|
завершеною субтотальною колоезофагопластикою| анастомозування товстої
кишки із|із| стравоходом при субтотальному заміщенні по типу “кінець в
кінець” виконали у|в,біля| 21 хворого, “кінець в бік” — у|в,біля| 19,
звустя “бік в бік” — у|в,біля| 17, і, нарешті|урешті|, у|в,біля| одного
пацієнта співустя при даному виді езофагопластики сформували по типу
“бік в кінець”. Різні ускладнення в ранньому післяопераційному періоді
відзначили у|в,біля| 45 (77,6%) хворих, причому у|в,біля| 20 (60,6%),
оперованих в I-ому періоді, спостерігали 24 ускладнення (у|в,біля| 8
хворих було більше одного ускладнення), а у|в,біля| 13 (39,4%) пацієнтів
II періоду – 16 ускладнень (у|в,біля| 3 хворих – більш одного). В
цілому|загалом|, при аналізі тільки по періодах дослідження, ми звернули
увагу і на відмінності в характері|вдачі| цих ускладнень. Неспроможність
швів шийного співустя виникала частіше у|в,біля| хворих, операцію яким
зробили в I періоді дослідження, причому, в II-ому періоді дослідження
їх вдалося скоротити майже в 3,5 рази (з 6,9% до 1,7%, р<0,05). Такого грізного ускладнення, як некроз трансплантата, у|в,біля| хворих II-го періоду дослідження, ми не спостерігали взагалі. Із|із| (неспецифічних) ускладнень найчастіше стикалися з|із| ускладненнями гнійно-запального характеру|вдачі|. Їх розвиток відзначили у|в,біля| 37 наших хворих (63,8%), причому в II-ому періоді дослідження ці ускладнення зустрічалися майже в два рази рідше, 41,4% і 22,4% - відповідно|відповідно до| періодам виконання роботи (р<0,05). Впровадження і використання біоклейових мас, прецизійної техніки шва, зшиваючих апаратів, удосконалення технічних прийомів операцій у|в,біля| 47 (81%) наших пацієнтів переконливо показало їх перевагу (р<0,01). Так, при аналізі підгруп у загальній групі хворих із завершеною субтотальною колоезофагопластикою,| неспроможність швів стравохідного співустя зареєстрували у|в,біля| 15 (27,8%), а летальність (помер|вмер| один хворий) була 2,6%. В той же час у|в,біля| решти 32 (72,2%) пацієнтів даної групи неспроможність швів констатували лише у|в,біля| 7 (12,96 %) із|із| 58 пацієнтів із|із| завершеною пластикою, а летальності не було. Останнім часом у клініці використання нами, з метою профілактики можливої неспроможності шийних співустій, імплантації клітинної|кліткової| культури фібробластів| перевершило всі наші очікування|чекання|. Ні у|в,біля| одного оперованого пацієнта при цьому не відмічено жодного ускладнення (табл.2). Найближчі результати субтотальної колоезофагопластики Періоди спостереження і кількість хворих Характер результату I період II період Всього Абс. % Абс. % Абс. % Добрий 5 45,4 29(22)* 61,7 34(22) 58,6 Задовільний 4 36,4 17(7) 36,2 21(7) 36,2 Незадовільний 2 18,2 1 2,1 3 5,2 ВСЬОГО 11 100,0 47(29) 100,0 58(29) 100,0 * - В дужках показані результати у|в,біля| хворих, де використовували імплантацію клітинної|кліткову| культури фібробластів|. l n r ‚ c ? ? o > @ L N R X \ ° ,

.

f

?

n

p

r

c

¤

¦

?

?

U

???????N P R T V X Z \ ^ ` „ ° f

„\

^„\

„\

^„\

zO{z}????a–¬ e VFAE§E§ocssccccsssscccccccssccssssccO

B*

°

Похожие записи