ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

Шамраєв Сергій Миколайович

УДК 615.65-006-089-036.82-071

Вдосконалення діагностики, хірургічного лікування і прогнозування його
результатів у хворих на рак передміхурової залози

14.01.06 – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті урології АМН України та Інституті
невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Возіанов Сергій
Олександрович,

Інститут урології АМН України, завідувач відділу рентген-ендоурології та
літотрипсії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сакало Валерій
Севастьянович, Інститут урології АМН України, завідувач відділу
онкоурології;

доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумникович,
Луганський державний медичний університет, професор кафедри урології та
хірургії;

доктор медичних наук, професор Щербак Олександр Юрійович, Національна
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
професор кафедри урології.

Захист відбудеться 16 жовтня 2007 року о 1300 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН
України (04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології АМН
України (04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а)

Автореферат розісланий 14 вересня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Л.М.Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак передміхурової залози (РПЗ) є найбільш
небезпечною хворобою за загрозою життю та суттєвим погіршенням його
якості серед решти захворювань передміхурової залози і залишається
важливою медико-соціальною проблемою в урології. Це обумовлено
поширеністю патології серед чоловіків похилого та старечого віку,
труднощами діагностики, незважаючи на наявність широкого арсеналу
діагностичних можливостей, частотою ускладнень при різних видах
лікування, високим рівнем смертності. Так, за п’ять років (2001-2005рр.)
захворюваність на РПЗ в Україні зросла на 30%, поширеність — на 31%,
смертність — на 25,2% (О.Ф.Возіанов, Н.О.Сайдакова, Л.М.Старцева, 2006).
Варто наголосити, що серед вперше зареєстрованих випадків в 2005 році
практично половина хворих мала ІІІ-ІV стадію РПЗ, при цьому відсоток
виявленої патології при профілактичних оглядах становила лише 15,2%. В
розвинутих країнах поширеність РПЗ в 2004 році коливалась від 114 до 125
на 100000 чоловіків, а 5-річне загальне виживання для всіх стадій —
55,7%, зі зменшенням цього показника при спостереженні 10, 15 і 20
років, відповідно, до 37%, 27% і 21% (C.C.Schulman, 2005). На цей же час
в Україні відповідні показники становили 122,4 та 34,3%. Зазначене
свідчить про збільшення хворих на РПЗ, які потребують спеціалізованої
медичної допомоги. Як відомо натепер, в медичних закладах різного типу з
метою диференційної діагностики найчастіше використовується наступна
тріада — рівень загального простатичного специфічного антигену (ПСА),
пальцеве ректальне дослідження (ПРД) і трансректальна ультрасонографія
простати (ТРУЗД). Серед решти вони визнаються доступними, досить
простими та інформативними (В.М.Лісовий, 2004; G.Aus, 2006; S.Machtens,
2007). Не можна не відмітити, що з впровадженням новітніх діагностичних
технологій зросла кількість хворих, у яких РПЗ виявляється в І-ІІ
стадіях захворювання. Так, тільки за останні два роки їх частка
збільшилась по країні на 9% і становила у 2006 році — 42,1%
(С.О.Возіанов, 2007). Це дозволяє ширше виконувати радикальну
простатектомію (РПЕ). Вона на сьогодні є оптимальним методом лікування і
дає можливість досягти у 77-88% випадків 10-річного виживання та
зберегти якість життя пацієнта (О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчніков, 2002;
P.Walsh, 2006). При цьому продовжує існувати проблема післяопераційних
ускладнень, які складають, за даними різних авторів, 30-50%
(О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчніков, 2006; U.Muller , R.Waidelich, 2004). Слід
підкреслити, що цей показник зростає до 60-70% при пізніх стадіях
онкопроцесу і при інших методах хірургічного лікування РПЗ, що значно
знижує соціальну адаптацію пацієнтів (В.С.Сакало, 2006; І.І.Горпінченко,
2006; F.H.Schreder, 2006).

Наведені дані свідчать, що актуальними продовжують бути питання ранньої
діагностики РПЗ та його лікування, а пошук шляхів їх вирішення є
перспективним напрямком у розв’язанні проблеми покращання якості надання
спеціалізованої допомоги таким хворим. На даному етапі розвитку
онкоурології сучасним та необхідним є визначення інформативності та
діагностичної точності кожного із існуючих методів з тим, щоб комплексно
підійти до диференційної діагностики (ДД) раку простати (В.Р.Пепенін,
2000; В.М.Гузенко, В.В.Захаров, 2003; О.О.Люлько, 2003; A.Briganti,
2006). Водночас такий підхід дозволить обґрунтовано скласти і
запропонувати практичній медицині оптимальний комплекс методів
діагностики, до складу якого будуть включені найбільш суттєві із них і
за якими можна оцінити не тільки специфічні ознаки онкопроцесу, але й
загальний стан хворого та інтеркурентного фону, що має неабияке значення
для прогнозу найближчих і віддалених результатів лікування РПЗ. Частота
післяопераційних ускладнень потребує також пошуку шляхів удосконалення
існуючих методів лікування, в тому числі й техніці РПЕ. Тому проблема
диференційної діагностики раку простати, опрацювання критеріїв
комплексної системи індивідуалізованого прогнозування наслідків
хірургічного лікування та вибору його раціональної тактики,
удосконалення радикальної простатектомії є актуальною і соціально
значимою.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження
виконане як фрагмент науково-дослідних робіт Інституту урології та
Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України —
№ держреєстрації 0103U003321 і 0102U001364. Автор є співвиконавцем даних
тем, підготував огляд наукової літератури, обстежував і лікував хворих
на РПЗ, опрацював прогностичні критерії диференційної діагностики РПЗ з
оцінкою їх інформативності та діагностичної точності, розробив і
втілював в дію програми діагностики та прогнозування результатів
лікування хворих на РПЗ, оцінював особливості формування
везико-уретрального сегмента і розробив та обґрунтував механічний шов
сечівника. Тему докторської дисертації затверджено на засіданні вченої
ради Інституту урології АМН України (протокол №3 від 30.03.2004 року).
Робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження – покращення якості спеціалізованої допомоги хворим на
рак передміхурової залози шляхом розробки концепції диференційної
діагностики, обґрунтування вибору раціональної тактики лікування та
удосконалення технології радикальної простатектомії із прогнозуванням її
результатів.

Завдання дослідження: 1. Оцінити ступінь інформативності комплексу
клініко-лабораторних, променевих і інструментальних методів діагностики
раку простати та анатомо-функціональних параметрів везико-уретрального
сегмента.

2. Обґрунтувати концепцію диференційної діагностики раку простати.

3. Визначити комплекс показників для диференційної діагностики раку і
гіперплазії передміхурової залози та запропонувати її алгоритм.

4. Проаналізувати причини ускладнень радикальної простатектомії.

5. Удосконалити методику радикальної залобкової простатектомії з
використанням новітніх технологій та довести її ефективність.

6. Встановити критерії прогнозу ранніх та віддалених результатів
хірургічного лікування хворих на рак передміхурової залози.

7. Розробити спосіб прогнозування ускладнень (ранніх та віддалених) у
хворих після радикальної простатектомії з виділенням груп ризику їх
розвитку.

8. Оцінити ефективність запропонованих способів ранньої діагностики раку
передміхурової залози та прогнозування ускладнень радикальної
простатектомії і алгоритму вибору раціональної тактики лікування хворих
на рак простати.

9. Створити комп’ютерні версії розроблених способів ранньої діагностики
і прогнозування безпосередніх і віддалених результатів хірургічного
лікування хворих на рак простати з використанням сучасних принципів
медичного моніторингу захворювань органів сечостатевої системи.

Об’єкт дослідження – хворі на рак і гіперплазію передміхурової залози.

Предмет дослідження – анамнестичні, клініко-лабораторні, біохімічні,
морфологічні та інструментальні показники, що характеризують стан
організму і параметри везико-уретрального сегмента хворих.

Методи дослідження – клініко-лабораторні, біохімічні,
імунорадіометричні, рентгенологічні, ультразвукові, морфологічні,
інструментальні та статистичні методи; в роботі застосовано метод
основного масиву, структурно-логічного і аналітико-синтетичного аналізу,
математичного прогнозування і описового моделювання, бібліо-семантичного
і компаративного аналізу, а також метод організаційного експерименту та
кваліметричних характеристик.

Наукова новизна результатів дослідження. Вперше виявлені особливості
показників стандартних методів обстеження, що використовують для
діагностики раку і гіперплазії простати, які полягають в оцінці
анатомо-функціональних параметрів везико-уретрального сегмента і
поточного статусу хворого; визначені та встановлені кількісні значення
специфічних і неспецифічних для кожної патології ознак та ступінь їх
інформативності, які притаманні раннім стадіям захворювань і за якими
здійснюється оцінка параметрів везико-уретрального сегмента і стану
хворого; обчислені індивідуальні прогностичні індекси, за якими
визначається належність кожного хворого до певної прогностичної групи та
приймається рішення по вибору методу лікування.

Розроблена концепція та методологія диференційної діагностики раку та
гіперплазії передміхурової залози, прогнозування ранніх і віддалених
результатів хірургічного лікування хворих на РПЗ, суть якої заключається
в інтегральному підході до кваліметричної характеристики показників
обстеження.

Розроблені математичні моделі диференційної діагностики та прогнозу
очікуваних результатів радикальної простатектомії на підставі
математичного аналізу даних показників обстеження, визначення
безпосередніх і віддалених наслідків хірургічного лікування хворих на
РПЗ.

Сформульована концепція корекції показників стану хворого на РПЗ, що
забезпечує індивідуалізований підхід до вибору раціональної тактики
терапевтичних заходів та методики хірургічного втручання і досягнення
максимально позитивних найближчих та віддалених результатів.

Обґрунтовано і розроблено принцип створення нової технології
індивідуалізованого вибору лікувальних модальностей у хворих на рак
простати, суть якого полягає в бальній оцінці специфічних і
неспецифічних критеріїв з виділенням груп ризику сприятливих та
несприятливих наслідків лікування і створення на цій основі комп’ютерних
систем і баз даних.

Виявлені особливості найближчих і віддалених результатів різних
модифікацій радикальної простатектомії, які стосуються травматичності
хірургічного втручання і рівня позитивного хірургічного краю,
крововтрати і рецидивів, медіани виживання; розроблена методика
комплексного діагностичного обстеження хворих, суть якої полягає у
визначенні інформативності та діагностичних коефіцієнтів ознак
показників.

Науково обґрунтовано удосконалену технологію радикальної простатектомії,
що заключається у визначенні змін гемостазу дорзального венозного
комплексу, виділенні зовнішнього сфінктеру уретри та апексу простати,
накладанні швів на сечівник та формуванні везико-уретрального сегмента.

Практичне значення одержаних результатів. Науково обґрунтований новий
спосіб диференційного діагнозу гіперплазії і раку простати на основі
методу математичного імовірнісного моделювання, який підвищує
діагностичну точність біопсії простати на 28%.

Удосконалена та опрацьована методика радикальної залобкової
простатектомії з використанням винайдених автором апарату і інструменту
для накладання швів на уретру та інструменту для перев’язки дорзального
венозного комплексу, обґрунтовані показання до її застосування.

Розроблено способи прогнозування безпосередніх і віддалених результатів
хірургічного лікування хворих на РПЗ на основі методу імовірнісного
моделювання, які дозволяють на 35% підвищити точність прогнозу,
індивідуалізувати показання до РПЕ, уникнути її ускладнень.

Науково обґрунтований розподіл хворих на три групи відносно прогнозу
результатів РПЕ (сприятливий, несприятливий, сумнівний), що дає
можливість раціонального вибору хірургічного лікування та
індивідуалізованого підходу до здійснення корегуючої терапії, яка
спрямована на нормалізацію функціональної спроможності організму.

Розроблені алгоритми вибору раціональної тактики лікування хворих на
РПЗ, а також інтра- і післяопераційного ведення таких хворих.

Опрацьовані об’єктивні принципи корекції вихідного статусу хворого на
РПЗ, який ґрунтується на кількісних показниках – діагностичних
коефіцієнтах інформативних критеріїв прогнозу; для досягнення найкращого
результату РПЕ корегують соматичний статус хворого таким чином, щоб
параметри мали максимальні позитивні значення діагностичних коефіцієнтів
(DK).

Визначений інтегральний коефіцієнт за сумою діагностичних коефіцієнтів
ознак, що виявлені у хворого на рак або гіперплазію простати, який
використовується як об’єктивний критерій динамічного моніторингу за
пацієнтом. Розроблено комп’ютерні системи
прогнозування і моделі стратифікації на групи ризику ускладнень та
5-річного виживання після радикальної простатектомії для
індивідуалізованого вибору лікувальних модальностей у хворих на РПЗ та
швидкого отримання об’єктивних даних про хворого.

Особистий внесок здобувача. Автором запропонована оригінальна ідея
дослідження, здійснено аналіз літератури з проблеми, набрано і оброблено
первинний матеріал, проведено наукові дослідження та статистична обробка
і аналіз отриманих даних; опрацьовано математичні моделі та принципи
програмного забезпечення комп’ютерної реалізації способів і алгоритмів
диференційної діагностики і прогнозування безпосередніх і віддалених
результатів хірургічного лікування хворих на РПЗ. Особистим внеском
автора є удосконалення радикальної простатектомії, винахід апарату і
інструменту для накладення швів на сечівник та інструменту для
перев’язки дорзального венозного комплексу і порівняльний аналіз
результатів оригінальної методики РПЕ. Самостійно розроблено оптимальні
схеми етапності ранньої діагностики і вибору методів лікування на основі
винайдених нових технологій, здійснена остаточна інтерпретація наукових
положень та висновків. Постановка морфологічних досліджень, експертиза
якості запропонованих способів виконано спільно із фахівцями: д.мед.н.,
проф. Т.І.Шевченко, д.мед.н., проф. І.О.Клименко. Теоретичне
узагальнення даних здійснено спільно із науковим консультантом.
Дисертантом не використано ідеї та розробки співавторів публікацій,
результати та висновки кандидатської дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
обговорені на науково-практичних конференціях (2006, 2007 рр.) і
засіданнях відділів онкоурології та рентген-ендоурології Інституту
урології АМН України (2004, 2005, 2006, 2007 рр.), кафедрі урології та
нефрології Донецького державного медичного університету (ДДМУ) ім.
М.Горького МОЗ України (2004, 2005, 2006 рр.); відділів абдомінальної
хірургії і політравми та відновлення репродуктивної функції Інституту
невідкладної і відновної хірургії (ІНВХ) ім. В.К.Гусака АМН України
(2004, 2005, 2006, 2007 рр.); науково-практичних конференціях „Нове в
урології” і „Нові підходи в медичній реабілітації” (Донецьк, 2000, 2003
рр.); І з’їзді сексологів і андрологів України (Київ, 2004 р.); ХI
з’їзді онкологів України (Судак, 2006 р.); IХ Конгресі Європейського
Товариства з Сексуальної Медицини (Відень, Австрія, 2006 р.); Х, ХІІ,
ХІІІ і ХІV науково-практичних конференціях урологів (Харків, 2002, 2004,
2005, 2006 рр.); науково-практичних конференціях ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН
України (Шарм Ель Шейх, 2005 р., Ялта, 2006 р.).

Впровадження. Результати дисертації впроваджено в клінічну практику
відділу онкоурології Інституту урології АМН України, відділів
абдомінальної хірургії і політравми та відновлення репродуктивної
функції ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України, урологічному відділенні
Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання МОЗ
України, а також використані у лекціях для студентів, лікарів-інтернів
та курсантів кафедр урології та нефрології і шпитальної хірургії ДДМУ
ім. М.Горького МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 47 наукових праць, з
яких 22 статті у фахових наукових журналах (з них самостійних 12), 5
статей і 9 тез у збірниках наукових праць, 6 патентів на винаходи, 5
методичних рекомендацій, які повно висвітлюють результати проведених
здобувачем досліджень.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 293 сторінках.
Робота складається зі вступу, 9 розділів, висновків, списку використаних
джерел (370 найменувань: 101 – вітчизняних, 269 – іноземних) на 38
сторінках. Ілюстративний матеріал складають 15 таблиць і 30 рисунків на
48 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. До генеральної сукупності хворих, яка
стала об’єктом поглибленого вивчення з метою реалізації завдань
дослідження увійшло 752 чоловіка. Із них 641 (85,2%) були хворі на РПЗ,
решта 111 (14,8%) — на гіперплазію передміхурової залози (ПЗ). Базою
дослідження були Інститут урології АМН України, ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН
України і ДДМУ ім. М.Горького МОЗ України. Період спостереження
охоплював 1995–2006 роки. Первинна документація представлена медичною
картою стаціонарного хворого (ф.№003/о), статистичною картою хворого,
який вибув із стаціонару (ф.№066/о), медичною картою амбулаторного
хворого (ф.№025/о). Діагноз пацієнтів підтверджено морфологічним
дослідженням. Для створення математичної моделі диференційної
діагностики (ДД) гіперплазії та раку простати проаналізовано 40
показників, які були відібрані за результатами ретроспективного вивчення
історій хвороби 111 пацієнтів на гіперплазію та 114 на рак простати. В
першому випадку мала місце гніздова вибірка, в другому – випадкова. Для
визначення прогностичної значимості відібраних показників
використовували два методи: методику розрахунку О.П.Мінцера із співавт.
(1980), яка ґрунтується на відомому критерії Ст’юдента, та методику
послідовної процедури розпізнавання Вальда, яка базується на методі
Байєсу (Є.В.Гублер, 1990). Кількість хворих, які увійшли в цей етап
дослідження, є репрезентативною для вирішення даних завдань, що
обумовлено методикою математичного моделювання за Байєсом. Дотримуючись
процесу її виконання значення кожної ознаки виділених 40 показників,
вірогідно до логіки вимірювання, було розбито на вузькі діапазони. Їх
виявилось 120; вони для зручності в подальшому були об’єднані за
близькими величинами в 96 критеріїв, які й увійшли до складу
діагностичної таблиці. Підкреслимо, що величина діапазону оцінювалась з
точки зору ймовірності його наявності в групі хворих на гіперплазію
P(xi/A1) або в групі хворих на РПЗ P(xi/A2), визначались також
діагностичний коефіцієнт (DK), інформативність та сумарна
інформативність (? I). ?лід підкреслити, що за значенням DK можна судити
про наявність тієї чи іншої патології простати. Чим вище значення DK,
тим більший ризик гіперплазії ПЗ, чим менше — тим більший ризик РПЗ.
Наступний етап дослідження був присвячений створенню двох математичних
моделей, а саме: прогнозуванню ранніх і віддалених результатів
радикального хірургічного лікування хворих на РПЗ. Об’єктом першої
моделі були усі хворі на РПЗ, яким виконувалась РПЕ – 159 (28,4%) із
641. За результатом раннього післяопераційного періоду (сприятливий або
несприятливий) хворі були розподілені на 2 групи. Критерії розподілу:
відсутність ускладнень РПЕ, наявність локалізованої стадії РПЗ за даними
патоморфологічного дослідження (pT1-2 N0) та негативний хірургічний край
(SM –), тривалість уретрального дренування сечового міхура не більше 21
доби, відсутність додаткових інструментальних або оперативних втручань.
В результаті до 1-ої групи із сприятливим наслідком РПЕ увійшло 87
(54,7%) хворих, до 2-ої (із несприятливим) — 72 (45,3%) пацієнти.

Основою створення математичної моделі прогнозування віддалених
результатів РПЕ були 96 із 159 хворих (60,4%), що обумовлено наявністю у
них повної та точної інформації за даними динамічного спостереження в
післяопераційному періоді. Вони в свою чергу розподілялись на 2 групи за
загальним 5-річним виживанням. В 1-у групу увійшло 38 (39,6%) хворих,
які прожили 5 та більше років, в 2-у – 58 (60,4%) пацієнтів (із
виживанням менше 5 років). Таким чином, навчальним масивом для трьох
математичних моделей були 480 спостережень. Відпрацювання методик
здійснювалось на апробаційному масиві, до складу якого увійшло 177
хворих. В сумі це становило 657 випадків. Замітимо, що решта (95)
пацієнтів з генеральної сукупності (752) в розробки не увійшли з різних
причин, в тому числі за відсутністю даних динамічного спостереження та
значень окремих показників. Апробаційний масив був представлений
поточними спостереженнями, базою яких був ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН
України. Детальна характеристика цих вибірок свідчить про ідентичність
їх за основними порівнювальними параметрами (вік хворих, тривалість
симптоматики, фізикальні дані, супутні захворювання, показники
везико-уретрального сегмента (ВУС), дані діагностичної тріади, вид
хірургічного втручання і знеболювання тощо).

З метою стратифікації пацієнтів на групи ризику безпосередніх і
віддалених результатів РПЕ створені комп’ютерні бази даних на основі
середовища програмування Delphi (Шумаков П.В., 1998). Оцінка ступеня
інформативності запропонованих методів математичного моделювання
проводилась із визначенням чутливості, специфічності та діагностичної
точності. Згідно програми дослідження була удосконалена технологія РПЕ.
Суть її полягає в застосуванні нової методики обробки ВУС, гемостазу
дорзального венозного комплексу (ДВК), виділення апексу простати і
зовнішнього сфінктеру уретри, формування уретроцистоанастомозу (УЦА).
Для цього запропонований апарат і інструмент для накладання швів на
уретру та інструмент для перев’язки ДВК (патенти України № 38550A, №
40056A, № 5914 і № 6894, патент Росії № 2214799RU). Оцінка ефективності
і доведення переваг удосконаленої технології РПЕ було здійснено шляхом
порівняльного аналізу результатів лікування серед 2-ох груп хворих. До
1-ої увійшло 55 (76%) пацієнтів, які оперовані за традиційною методикою
РПЕ, до 2-ої – 17 (24%), яким виконано оригінальну методику РПЕ.
Критеріями оцінки були: клініко-уродинамічні і патоморфологічні
результати, термін госпіталізації та відновлення сечовипускання, частота
ускладнень і повторних хірургічних втручань. Період спостереження
складав від 3 місяців до 6 років.

Одержані результати опрацьовані за методикою послідовної процедури
розпізнавання Вальда за методом Байєсу. При цьому критерії показників
вважали прогностично значущими, якщо значення їх ? I>0,5. Крім того,
використовували методи варіаційної статистики із застосуванням
t-критерію Ст’юдента; різниця між середніми величинами (р) вважалась
статистично вірогідною, якщо p<0,05. Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення медичної документації генеральної сукупності хворих, яку склали 752 пацієнта на рак і гіперплазію ПЗ, показало, що перелік діагностичних можливостей включає 40 показників. По кожному з них розраховано середнє-арифметичне значення. Порівняння цих величин у хворих на I-IV стадію РПЗ та на гіперплазію ПЗ виявило вірогідну різницю за 30 (75%) з них. Після розподілу їх на специфічні (рівень ПСА, об'єм простати) та неспецифічні (28), виявилось, що останні за своєю суттю відображають негативний вплив ендогенної пухлинної інтоксикації на організм хворого. Прокоментуємо кожний специфічний показник. У хворих на РПЗ рівень ПСА вірогідно вище ніж у хворими на гіперплазію ПЗ, він становив 19,18±1,1 проти 4,68±0,56 нг/мл; p<0,05. Тоді як об'єм простати вірогідно менший, а саме: 65,86±3,29 проти 89,5±8,5 мл, відповідно; p<0,05. Отримані дані свідчать, що ці показники не можна віднести до критеріїв ранньої діагностики РПЗ, однак для поширених стадій онкопроцесу простати значення їх не викликають сумніву. Вищенаведене лягло в основу гіпотези, що для удосконалення ранньої діагностики РПЗ логічним є виключення з групи хворих на РПЗ пацієнтів із ІІІ-ІV стадіями захворювання. Подальший аналогічний аналіз серед груп хворих на гіперплазію ПЗ (n=111) та пацієнтів з I-II стадію РПЗ (n=56) виявив вірогідні відмінності лише за 18 (45%) показниками. Серед них 17 (94%) відносились до неспецифічних критеріїв і лише об'єм простати залишився із специфічних (табл. 1). Таким чином, критерії, за якими виявляються відмінності при диференційній діагностиці РПЗ І-ІІ стадії та гіперплазії простати, не є специфічними для РПЗ. Більш того, рівень ПСА та об'єм простати (які на сьогодні вважаються найбільш значущими і широко використовуються для ДД раку і гіперплазії ПЗ) мають зони перехресних значень. При цьому, ПРД, яке входить в діагностичну тріаду, є суб'єктивним методом дослідження і, також, не може бути використаним для ранньої діагностики з відомих причин. Це ускладнює можливість використовувати діагностичну тріаду для ранньої діагностики РПЗ в разі відсутності абсолютних показань до біопсії простати. Зазначене стало підґрунтям до розробки способу ДД гіперплазії та раку простати. Його інструментом є діагностична таблиця, яка включає 76 (79,2%) критеріїв з 96 вивчених. Кожен з цих критеріїв має сумарну інформативність ? I>0,5; основні з них для наочності подано
в табл. 2.

Спосіб ДД гіперплазії і раку простати (патент України на винахід №78174)
реалізується на практиці наступним чином. У хворого із симптомами нижніх
сечових шляхів згідно до діагностичної таблиці визначають DK наявних
ознак того чи іншого показника, потім значення DK підсумовують і
отримують інтегральний коефіцієнт, який є визначальним при прийнятті
рішення щодо попереднього діагнозу патології ПЗ. Слід звернути увагу, що
відповідно до таблиці величин порогових сум DK для вірогідності 95%, яка
є приємною для медицини, межовими значеннями інтегрального коефіцієнту
були величини “+” 130 і “–” 130 балів (Є.В.Гублер, 1990). На підставі
математичного аналізу доведено, що у разі коли його значення (сума DK)
становить “+” 130 балів і більше діагностується гіперплазія простати.
При досягненні порогу “-” 130 балів і менше, попередній діагноз у хворих
— рак простати і такі пацієнти потребують біопсії. У випадках коли
інтегральний коефіцієнт не сягає жодного з порогів, діагноз вважають
сумнівним. При цьому, чим більше його значення перевищує порогове (“+”
130 балів), тим більше вірогідність гіперплазії ПЗ, і, навпаки, чим він
менше порогу (“–” 130 балів), тим більше вірогідність наявності у
хворого РПЗ. Слід наголосити, що сумнівний висновок стосовно діагнозу
РПЗ у хворого із розладами сечовипускання (якщо інтегральний коефіцієнт
не сягає жодного з порогів, тобто знаходиться в межах від “–” 129 до “+”
129 балів), є показанням до наступних додаткових обстежень: оцінки
фракцій і співвідношень ПСА, густини ПСА (ПСАгуст) та швидкості
зростання (ПСАшвид), терміну подвоєння ПСА (ПСАп-ч), ТРУЗД-ангіографії
(ТРУЗД-АГ) та/або магнітно-резонансної спектроскопії (МРС).

Послідовність технології прийняття індивідуалізованого рішення щодо
проведення біопсії простати подано на рис. 1.

Згідно міжнародним вимогам, усім хворим з попереднім діагнозом РПЗ (в
нашому випадку за даними розрахунку інтегрального коефіцієнту згідно
діагностичної таблиці), проводять біопсію простати, кінцевою метою якої
є оцінка місцевого поширення онкопроцесу, ступеня диференціювання
пухлини за сумою Глісону, що є вирішальним для вибору лікувальної
тактики. При цьому, група хворих із сумнівним діагнозом РПЗ є найбільш
складною і потребує підвищеної уваги, моніторингу та повторного
розрахунку інтегрального коефіцієнту при появі нових даних. У разі
отримання значень додаткових методів обстеження, показники яких
виходять за межі норми, також виникає потреба у виконанні біопсії ПЗ
(вільний ПСА< 25%, ПСАгуст > 0,12 нг/мл2 , ПСАшвид > 0,75 нг/мл/рік,
ПСАп-ч < 18 місяців, поява аркадної або радіальної гіперваскуляризації в дорзолатеральних і дорзоапікальних ділянках периферійної зони простати при ТРУЗД-АГ, розподіл субстанцій (холін + креатин / цитрат) > 0,5 за
даними МРС).

Практичне використання запропонованого методу ранньої діагностики РПЗ
показало, що діагностична його точність на навчальній виборці складає
95%, а на поточних спостереженнях — 88,7%. Наведені дані свідчать про
надійність розробленого способу диференційної діагностики гіперплазії та
раку простати, оскільки різниця (6,57%) між очікуваною теоретично
розрахованою і отриманою точністю діагностики РПЗ не перевищує 10%.
Вважаємо за потрібне більш детально прокоментувати результати, що
отримані при апробації методу на поточних спостереженнях, які
представлено 270 хворими із розладами сечовипускання. Первинні показання
до біопсії простати знайдені у 101 (37,4%) хворого, з яких у 42 (41,6%)
розрахована сума DK була менш “–” 130 балів. У 29 (10,7%) хворих
інтегральний коефіцієнт також становив менш “–” 130 балів (при
відсутності абсолютних показань) і їм, згідно алгоритму була здійснена
біопсія ПЗ. У 64 (23,7%) пацієнтів не знайдено даних за онкопроцес в ПЗ
(інтегральний коефіцієнт був більше “+” 130 балів) і вони виключені з
подальшого аналізу. У 76 (28,1%) пацієнтів, інтегральний коефіцієнт яких
знаходився в межах від “+” 129 до “–” 129 балів, було необхідно виконати
додаткові обстеження, перелік яких подано на рис. 1. За їх даними у 59
(77,6%) із 76 пацієнтів була виконана біопсія. Таким чином, первинні
біопсії були здійснені в 189 спостереженнях, РПЗ діагностовано у 80
хворих, з яких у 71 (88,7%) інтегральний коефіцієнт становив менш “–”
130 балів. Крім того, морфологічний діагноз РПЗ при первинній і
повторній біопсії у чоловіків з сумнівним діагнозом (сума DK від “+” 129
до “–” 129 балів) був встановлений у незначної кількості хворих,
відповідно, у 10,2% (6 із 59) і 17,4% (3 із 17) пацієнтів, що дозволяє
значно зменшити їх кількість у випадках сумнівного діагнозу патології
ПЗ. Чутливість і специфічність запропонованого нами способу ДД
гіперплазії і раку простати при первинній біопсії склали 88% і 83%,
відповідно. Отримані дані перевищують показники чутливості та
специфічності діагностичної тріади, відповідно, для ПРД на 17% і 34% ,
для ПСА — на 34% і 25%, для ТРУЗД — на 13% та 21%. Таким чином, можна
стверджувати, що використання запропонованого алгоритму дозволяє
мінімізувати ризик хибно-негативного висновку відносно патології ПЗ,
індивідуалізувати показання до біопсії простати та обґрунтувати
виконання часто дорогих методів додаткового обстеження.

Згідно до програми дослідження з метою покращання результатів
хірургічного лікування хворих на РПЗ було удосконалено технологію РПЕ.
Як відмічено вище, було запропоновано 5 новітніх технологій у вигляді 3
апаратів та 2 інструментів. Вважаємо за необхідне наголосити на
наступних особливостях проведення даного оперативного втручання. Перш за
все, адекватний доступ до тазових органів потребує пересічення
сухожильних частин прямих м’язів живота з обох сторін у місці їх
фіксації до верхньої поверхні лобкового симфізу на 2-3 см. Рекомендуємо
також перетинати простато-сечоміхурову частину пубо-простатичної
зв’язки, що допомагає після подальшого накладання анастомозу уникнути
дестабілізації ВУС і неутримання сечі. Необхідно проводити розтин
простатичної фасції з обох сторін на 10 та 14 годинах умовного
циферблату (у.ц.) впродовж поверхні залози з обов’язковим дорзальним її
зміщенням маленьким тупфером (вглиб малого тазу), що сприяє візуалізації
ДВК, полегшує його захват зажимом Бебкока із зменшенням за поперековим
розміром. Особливістю методики є також накладення другого рядку швів на
3, 9, 12 та 18 годинах у.ц. та формування плікаційних швів, які зборюють
шийку сечового міхура за рахунок вільного зіставлення (із відстанню
1-1,5 см) його адвентиції на 12 і 18 годинах у.ц. При цьому витвір шийки
слід проводити до 7-8 мм, тобто до розміру СН 22 -24, а при формуванні
уретроцистоанастомозу рекомендуємо брати 5-7 мм детрузора та лише 2-3 мм
його слизової оболонки. Серед різних тактичних підходів виконання
удосконаленої методики РПЕ принциповими вважаємо: зменшення об’єму
інфузійної терапії до 200-300 мл до видалення органокомплексу простати,
обробку зовнішнього витвору сечівника та уретрального катетеру водним
розчином повідон-йоду кожні 3 години, інфузійну терапію протягом першої
доби в об’ємі 1 л кожні 8 годин, видалення страхових дренажів лише при
зниженні обсягу рідини до 25 мл на добу.

Далі здійснено порівняльний аналіз результатів удосконаленої методики
РПЕ із традиційною (1-а група). Оцінка була проведена за 42 показниками
(основні представлені в табл. 3). Як видно з табл. 3, рівень крововтрати
і термін післяопераційної госпіталізації, кількість ускладнень та
повторних оперативних втручань були вірогідно меншими в 2-ій групі.
Відсоток пацієнтів із позитивним краєм і рівень клінічного рецидиву РПЗ
в 1-ій групі, були вірогідно вищими порівняно з хворими 2-ої групи,
34,5±6,4% проти 11,8±8,0% (p=0,02) і 40,0±6,6% проти 17,6±9,4%
(p=0,047), відповідно. Відзначимо, що, незважаючи на деяке перевищення
медіани виживання у хворих оперованих за стандартною методикою
залобкової РПЕ — 36,4±3,1 місяця, порівняно з хворими, яким РПЕ виконано
із застосуванням нових технологій обробки ВУС, 31,8±4,5 місяця, ці
відмінності не були вірогідними (p=0,17). Виявлено, що 5-річне
безрецидивне виживання мало місце у 73,8±10,9% хворих 2-ої групи
проти 59,9±6,6% хворих 1-ої групи, проте різниця не вірогідна, p>0,05
(див. рис. 2).

В результаті проведеного дослідження стало можливим простежити і довести
наступні переваги удосконаленої методики РПЕ: 1) надійний гемостаз ДВК і
прошивання сечівнику на етапі формування ВУС (у тому числі при глибокому
розташуванні зрізу уретри та великому об’ємі простати); 2) зменшення
рівня крововтрати на 26,3% та гомологічної трансфузії крові на 9,7%; 3)
зменшення загальної кількості ускладнень на 24,2%, повторних оперативних
втручань на 23,3% і строків госпіталізації на 34,8%; 4) зменшення рівня
позитивного хірургічного краю на 22,7%; 5) відсутність впливу нових
технологій РПЕ на канцер-специфічне виживання хворих на РПЗ та
можливість скорішого навчання урологів виконанню найбільш трудомістких
етапів залобкової РПЕ.

Згідно до програми дослідження було розроблено математичні моделі
прогнозування ранніх та віддалених результатів РПЕ за традиційною та
удосконаленою методикою. При цьому, використовувалась аналогічна
технологія побудови прогностичних таблиць та їх оцінки, як і при
розробці методу диференційної діагностики гіперплазії та раку простати.
А саме, розраховували інтегральний коефіцієнт як суму DK наявних ознак
показників у хворого на РПЗ, пороговими значеннями для сприятливого та
несприятливого прогнозу є значення інтегрального коефіцієнту в “+” 130 і
“-”130 балів.

Основою для створення моделей було 40 вищевказаних відповідних
показників. Достовірними в оцінці раннього післяопераційного періоду
виявилися відмінності лише за 9 (22,5%). Головними з них є: вік хворих,
тривалість захворювання, кліренс креатиніну, ШОЕ, вміст гемоглобіну і
еритроцитів, кількість лейкоцитів і еритроцитів в полі зору при
мікроскопії осадку сечі. Несприятливим в плані розвитку ускладнень в
ранньому післяопераційному періоді виявився вік хворих > 65 років і
старіше за 62 роки в дебюті захворювання, кліренс креатиніну < 60 мл/хвил, значення ШОЕ > 20 мм/год, гемоглобін < 130 г/л, кількість еритроцитів нижче 4*1012/л, кількість лейкоцитів і еритроцитів сечі понад 30 в полі зору. Вірогідними в оцінці віддалених результатів РПЕ виявилися 7 (17,5%) показників: частота пульсу, кліренс креатиніну, відсоток еозинофілів і нейтрофілів, лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), питома вага сечі і кількість лейкоцитів в полі зору сечового осаду. До несприятливих ознак в плані виживання менше 5 років відносяться пульс більше 76 уд/хвил, кліренс креатиніну нижче 74 мл/хвил, відсоток еозинофілів менше 2% і нейтрофілів більше 66%, ЛІІ більше 0,9, питома вага сечі менше 1015, кількість лейкоцитів понад 30 в полі зору. Як видно, показники, за якими виявлені вірогідні відмінності щодо ранніх та віддалених результатів РПЕ, залежать від дуже великої кількості чинників і не є специфічними для РПЗ. Таким чином, інструментом до визначення прогнозу як ранніх, так і віддалених результатів РПЕ є прогностичні таблиці, які включають 76 та 102 інформативних ознак, відповідно. Основні з них подані в табл. 4 і 5. Стратифікація пацієнтів на групи ризику здійснюється подальшим чином (подана заявка на винахід). У хворого на РПЗ встановлюють значення ознак наявних показників і співвідносять їх відповідно з діапазонами в прогностичних таблицях для визначення DK. Потім за сумою DK отримують інтегральний коефіцієнт. На основі математичного аналізу було виділено три групи ризику для кожної моделі. При значенні інтегрального коефіцієнту “+” 130 балів і вище прогнозується сприятливий перебіг раннього або пізнього післяопераційного періоду (група низького ризику ускладнень РПЕ або 5-річної летальності). При досягненні значення інтегрального коефіцієнта в “–” 130 балів і менше прогнозується несприятливий перебіг безпосереднього і віддаленого післяопераційного періоду (група високого ризику ускладнень РПЕ або менш ніж 5-річного виживання). Якщо інтегральний коефіцієнт не сягає жодного з порогів (від “+” 129 до “-” 129 балів), прогноз вважається сумнівним (група сумнівного ризику). Належить відзначити, що негативний або сумнівний прогноз щодо ускладнень РПЕ не є протипоказанням до її виконання, а лише вказує на необхідність цілеспрямованої корекції вихідного статусу пацієнта і повторного розрахунку інтегрального коефіцієнту. Тобто, модель прогнозування ранніх результатів РПЕ є водночас критерієм моніторингу. Для наукового обґрунтування та розробки об’єктивних принципів оптимізації перебігу раннього періоду після РПЕ, було оцінено ступінь впливу, тобто „питому вагу”, специфічних (параметри ВУС) і неспецифічних критеріїв прогнозу. Так, згідно прогностичної таблиці, максимальне негативне значення специфічних критеріїв прогнозу (тяжкість симптомів, ПСА, об’єм простати та її форма зростання, кровообіг і об’єм пухлини простати та ін.) склало “–” 54,97 балів, а максимально позитивне: “+”74,43 балів. Тобто, при встановленні порогових значень інтегрального коефіцієнту (“-” 130 і “+” 130 балів), „питома вага” специфічних показників ВУС не перевищує 42% - при найбільш несприятливому співвідношенні цих критеріїв, а також 57% - при сприятливому співвідношенні. Проте, сила неспецифічних критеріїв прогнозу дорівнює, відповідно, 58% і 43%. Крім цього, слід враховувати, що сумарна інформативність параметрів ВУС (8,92) не перевищує ? I неспецифічних критеріїв прогнозу (47,92), таких як - вид хірургічного втручання, гемоглобін, кількість еритроцитів та гематокрит, толерантність плазми до гепарину та функція печінки і нирок, вид знеболення та ін. Винайдений спосіб індивідуального прогнозування раннього післяопераційного періоду на основі розробленої математичної моделі має велике практичне значення, оскільки дозволяє провести цілеспрямовану корекцію передопераційної підготовки з метою отримання бажаних результатів. Адже, по величині DK оцінюють ступінь окремо взятого критерію і характер його впливу на прогноз. Відповідно до неї здійснюється його корекція за допомогою сучасних методів і досягається його оптимальне значення, що забезпечувало позитивний вплив на прогноз. При цьому вважаємо, що показник того чи іншого критерію не завжди слід доводити до нормальних значень. Важливим є досягнення позитивних змін і наближення величин показників до оптимальних значень в залежності від індивідуальних особливостей пацієнта. a H „ 2 4 6 \ ? O TH a 4 6 ??!???6 ?????$ ???????????????$ ?????u????? T V ?   6). Разом з тим, точність прогнозування на поточних спостереженнях не перевищувала 83%, тоді як теоретично розрахована складала 95%. Особливий інтерес представляли спостереження розбіжності передбачуваного і реального перебігу раннього післяопераційного періоду при сприятливому прогнозі. Було здійснено ретельний аналіз причини помилок методу, що не дозволяють досягти теоретичної точності прогнозу. Результати показали, що вони полягають в хірургічних ускладненнях (16,7%). Так, в одному випадку на 8 добу після РПЕ мала місце масивна кровотеча із додаткових обтураторних артерій. Це потребувало повторної експлорації. На 10 добу після повторної операції (на 18 добу після первинного хірургічного втручання) хворий був виписаний на амбулаторне лікування, але ще через 2 тижні після виписки поступив з проявами тромбозу глибоких вен лівої кінцівки і він був регоспіталізований та отримав додаткове лікування на протязі 20 діб. В другому випадку, пацієнт на РПЗ в стадії Т2bN0M0 та GS 7 (3+4) переніс РПЕ, мав сприятливий перебіг раннього післяопераційного періоду і був виписаний на 5 добу після операції. На 9 добу був видалений уретральний катетер (розмір СН 22) з відновленням сечовипусканням. Але через три тижні (тобто через 5 тижнів після РПЕ) у хворого з'явилося нетримання сечі і він був госпіталізований повторно. При ретроградній уретроцистографії - знайдені ознаки стриктури ВУС, з приводу якої було виконано внутрішню оптичну уретротомію. Особливістю наведеного спостереження була помилка хірурга: встановлено уретральний катетер СН 22 для дренування сечового міхура, який за своїм діаметром дорівнював діаметру витвору ВУС (8 мм), який був здійснений під час реконструкції шийки сечового міхура. Прокоментуємо найбільш значущі для віддаленого прогнозу РПЕ критерії (табл. 5). Із 132 ознак - 30 (22,7±3,6%) виявилися не інформативними (?I<0,5), 26 (19,7%) - високоінформативними (?I>5), решта – низько
інформативними. При аналізі прогностичної значущості ПСА звертають на
себе увагу виражені відмінності абсолютної величини і знака DK залежно
від його рівня. В діапазоні від 0 до 4,4 нг/мл він асоціюється з
позитивним, але відносно невеликим значенням DK (+7,19). Оптимальними в
прогностичному плані виявляються рівні ПСА від 4,41 до 10,0 нг/мл
(DK=+35,26; I=2,45); підвищення ПСА до 10,1-15,0 нг/мл характеризується
зниженням абсолютної величини DK (+12,0), а зростання рівня ПСА до
15,1-20,99 нг/мл — помірним по абсолютній величині негативним DK
(-19,41). Цей показник має різко негативний вплив на прогноз віддалених
результатів РПЕ (DK= -49,20), при рівні ПСА 21,0 нг/мл і більше.
Виявилось, що отримані дані співвідносяться з даними літератури.

Розглянемо кліренс креатиніну як один з високоінформативних показників.
Із зростанням його рівня зростає абсолютна величина DK, знак мінус при
якому свідчить про негативний вплив ознаки на віддалений результат РПЕ.
При цьому, якщо показники кліренсу креатиніну відповідають І або ІІ
стадії хронічної ниркової недостатності (ХНН), то величини DK досить
близькі між собою, як і близька їх впливовість на результат: DK -15,93 і
-9,95, відповідно. Проте ризик несприятливого прогнозу різко зростає у
випадках коли величини рівня кліренсу креатиніну відповідають ІІІ-ІV
стадії ХНН, що повною мірою відбивається й на значенні діагностичного
коефіцієнта (-52,95), а також свідчить про виражений негативний вплив на
віддалений прогноз у хворих на РПЗ.

Як відомо, об’єм пухлини суттєво позначається як на виборі виду
хірургічного лікування, так і на його результаті. Ми отримали
інформацію, яка узгоджується з даними літератури і є логічною, що певним
чином підтверджує вірність обраного підходу. Так, у випадках, коли об’єм
пухлини простати не досягає 6,0 мл, цій ознаці притаманне високе
позитивне значення DK (+41,25). Із зростанням об’єму пухлини ПЗ
зменшується абсолютне значення коефіцієнта (DK= — 28,76), а разом з цим
збільшується ризик несприятливого прогнозу віддалених результатів, що є
наслідком можливого ризику проростання пухлини в оточуючі тканини,
інвазії до кровоносних і лімфатичних судин, а отже, і розвитку
лімфогенних і гематогенних метастазів, у тому числі і латентних.

Поза всяким сумнівом, вид хірургічного втручання має одне із
пріоритетних значень у визначенні прогнозу віддалених результатів, про
що однозначно свідчить висока інформативність цього показника (39,89). У
разі використовування стандартної методики величина DK дорівнювала
+44,95 (I=8,16), при виконанні удосконаленої методики РПЕ — DK=+66,95
(I=8,23), тобто удосконалена методика РПЕ забезпечує більший позитивний
вплив на віддалені результати. Інші види операцій (так звана „радикальна
ТУР простати”, трансуретральна мікрохвильова термотерапія або
черезміхурова простатектомія, які були виконані лише у 3% хворих як
мініінвазійні альтернативи до РПЕ) характеризувались вкрай високим по
абсолютному значенню, але з негативним знаком DK: –77,17 (I=23,50), що
свідчить про негативний вплив на віддалений прогноз через передбачуваний
неадекватний об’єм виконаного хірургічного втручання із наявним
позитивним SM.

Безперечне значення клінічної стадії РПЗ на кінцевий результат знайшло
відображення й в наших даних. Так, поширення пухлинного процесу, що
відповідало клінічній стадії Т1, характеризувалось максимальним
абсолютним значенням позитивного DK: +51,64; I=5,22. Стадія Т2а
відповідала DK на рівні +33,01 (I=2,31), клінічна стадія Т2b – DK=+15,97
(I=0,06). Починаючи із стадії поширеного за межи капсули РПЗ (Т3а),
діагностичний коефіцієнт мав негативне значення (DK= -6,87; I=0,06),
зростаючи прогресивно при просуванні до стадій Т3b (SV+) і Т4 (поширення
пухлинного процесу на оточуючі простату органи малого тазу):
діагностичний коефіцієнт дорівнював -30,00 і -33,67; I=3,15 і 2,05,
відповідно.

Підозра на існування лімфогенних метастазів, що не отримало ні
клінічного, ні морфологічного підтвердження (Nx) мала високе абсолютне
негативне значення DK: -36,32; I=6,86. Тоді як знайдені метастази до
лімфовузлів (ЛВ) або їх відсутність після РПЕ, в обох випадках,
асоціювались з позитивним значенням, хоча і істотно розрізнялись за
своїми абсолютними величинами: DK= +43,84 і +3,07; I=8,07 і 0,01,
відповідно. Це, на наш погляд, виглядає абсолютно логічним, оскільки
відсутність метастазів в ЛВ добре само по собі, тоді як їх наявність там
же свідчить про високу вірогідність того, що всі уражені ЛВ були
видалені при РПЕ і також мало не аби яке прогностичне значення щодо
канцер-специфічного виживання.

В повній відповідності з сумою Глісону (GS) знаходиться знак і
біологічне значення DK, який характеризував різні діапазони такого
прогностичного критерію як максимальний бал по Глісону (Gmax). Якщо
Gmax=2, DK= +30,38 (I=3,62), що свідчить про сприятливий вплив цього
діапазону ознаки на віддалений прогноз. При зростанні по абсолютній
величині Gmax від 3 до 4 і до 5: DK= -7,04; -10,25; -32,52, відповідно,
що відображало негативний вплив цих діапазонів ознаки на віддалений
прогноз РПЕ.

Таким чином, вірогідно доведено, що при дотриманні адекватних показань
до РПЕ (за стадією Т, GS, ПСА, даними про лімфатичну інвазію та ін.),
вона дозволяє уникнути розвитку метастазів або місцевого рецидиву на
протязі як мінімум 5 років, а запропонована прогностична таблиця
віддалених результатів РПЕ дозволяє оцінити їх в аспекті
канцер-специфічної летальності.

Переваги розроблених способів прогнозування результатів РПЕ порівняно із
стандартними моделями прогнозу, в основі яких лежать лише специфічні
критерії, полягають в наступному: 1) дана бальна оцінка якісних і
кількісних критеріїв, встановлена їх інформативність; 2) в можливості
здійснення індивідуального безпосереднього і віддаленого прогнозу; 3) в
оцінці характеру впливу кожного критерію з відповідним проведенням його
корекції; 4) в підвищенні точності прогнозу до 89% і 84% для ранніх і
віддалених результатів РПЕ, відповідно, що об’єктивно доведено; 5) в
можливості стратифікації хворих на РПЗ на групи ризику з вибором
адекватної тактики лікування.

Ключовим моментом користування запропонованими моделями прогнозування є
розроблений алгоритм вибору тактики лікування, основою якого є
розрахунок прогностичного інтегрального коефіцієнту — суми DK (див.
рис.3).

Збір, обробка і аналіз необхідної інформації при практичному
використовуванні способів прогнозування вимагають частини робочого часу
лікаря для визначення суми DK. Це обґрунтувало наступний етап нашого
дослідження — побудову комп’ютерних систем прогнозування. За допомогою
використання комп’ютерних діагностичних і прогностичних систем
прискорюється розрахунок інтегрального коефіцієнту, що можна здійснювати
неодноразово по мірі необхідності і при отриманні нових даних під час
моніторингу. Якість аналізу інформації, при цьому, безперечно вище,
оскільки не залежить від так званого “людського чинника” і, таким чином,
приводить до зменшення хибно-негативних висновків.

Реалізація комп’ютерної системи розпізнавання в операційному середовищі
Windows XP і її програмне забезпечення дозволяє використовувати всі
стандартні додатки (Microsoft Word, Microsoft Excel і ін.), а вибір
комплектації серверу, обумовленої оптимальним співвідношенням якості і
ціни, робить дану систему доступною для всіх зацікавлених медичних
установ МОЗ України. Комп’ютерні діагностично-прогностичні системи
дозволяють створювати бази даних в медичних закладах і поповнювати
інформацію як по мірі госпіталізації хворих на РПЗ, так і в динамічному
спостереженні за ними.

Розроблені способи диференційної діагностики і прогнозування результатів
лікування РПЗ із створенням комп’ютерних баз даних дозволяють: 1)
забезпечити об’єктивну кількісну оцінку критеріїв вихідного стану
хворого на РПЗ та встановити „питому вагу” специфічних прогностичних
критеріїв у кожного з них; 2) визначити критерії, які потребують
корегування, і здійснити це за допомогою сучасних методів терапії; 3)
оптимізувати процес прийняття рішення при діагностиці патології
простати; 4) виділити групи ризику відносно найближчих та віддалених
результатів РПЕ; 5) використовувати інтегральний коефіцієнт (суму DK) як
об’єктивний показник при проведенні медичного моніторингу; 6)
індивідуалізувати вибір адекватної терапії у хворих на РПЗ; 7)
удосконалити ведення медичної інформації.

Таким чином, використання на практиці запропонованої системи заходів по
удосконаленню медичної допомоги хворим на РПЗ, дозволили на 29% та 45%
збільшити кількість сприятливих, відповідно, безпосередніх і віддалених
результатів хірургічного лікування раку простати.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової
проблеми — поліпшення діагностики, хірургічного лікування і
прогнозування його результатів у хворих на рак передміхурової залози на
підставі визначення комплексу прогностично значущих критеріїв
диференційної діагностики, удосконалення технології радикальної
залобкової простатектомії та індивідуалізованого прогнозування
безпосередніх і віддалених результатів лікування у хворих на рак
простати, що має суттєве значення для урології.

1. Доведено, що до інформативних показників комплексу діагностичних
можливостей, які використовують для диференційної діагностики раку та
гіперплазії простати, серед неспецифічних відносяться тривалість
захворювання, маса тіла, рівень креатиніну та його кліренс, гемоглобін,
лейкоцитарний індекс інтоксикації, питома вага сечі, а серед специфічних
— лише об’єм простати.

2. Обґрунтована необхідність комплексного інтегрального підходу до
виявлення хворих на ранніх стадіях захворювання та оцінки наслідків
радикального оперативного лікування; доведено, що для ранньої
діагностики раку простати та прогнозу результатів хірургічного лікування
прогностичне значення специфічних критеріїв (параметри
везико-уретрального сегмента, ПСА, сума Глісону, його максимальний бал і
клінічна стадія) дорівнює лише 50%, а сумарна інформативність при
визначенні сприятливого або несприятливого прогнозу становить 19% і 54%,
відповідно, порівняно із неспецифічними критеріями (тяжкість супутньої
патології, особливості хірургічного й анестезіологічного забезпечення
радикальної простатектомії, гемоглобін, кліренс креатиніну).

3. Розроблено спосіб комплексної оцінки стану хворого на рак простати, в
якому використовується інтегральний коефіцієнт розрахований за сумою
діагностичних коефіцієнтів ознак; виділені межові значення інтегрального
коефіцієнту, який є інструментом до розподілу хворих на 3 групи ризику
(сприятлива, несприятлива, сумнівна), що є визначальним для
диференційної діагностики та прогнозу найближчих і віддалених
результатів радикальної простатектомії.

4. Розроблено спосіб диференційної діагностики гіперплазії і раку
передміхурової залози на підставі імовірнісного методу математичного
моделювання, що забезпечує високу точність попереднього діагнозу раку
передміхурової залози, яка дорівнює 87,5% при первинній та 90,0% при
повторній біопсії простати, і, таким чином, на 28,7-30% перевищує її
ефективність порівняно із основними методами (ПРД, ПСА, ТРУЗД), а також
дозволяє в 86,7% спостережень зменшити кількість невиправданих біопсій.

5. Встановлені основні причини ускладнень радикальної простатектомії,
серед яких — відсутність комплексного підходу до оцінки поточного
функціонально-фізичного стану хворого з урахуванням кількісних значень
інформативних прогностичних критеріїв, помилкова оцінка клінічної стадії
РПЗ, а також технічні помилки виконання РПЕ (неадекватний гемостаз
дорзального венозного комплексу, травмування апексу простати і
зовнішнього сфінктеру уретри, нерівномірне прошивання сечівника та
формування уретроцистоанастомозу з натягненням).

6. Доведено, що віддалені результати удосконаленої технології
радикальної простатектомії були вірогідно кращими, ніж традиційної, а
саме: рівень позитивного хірургічного краю та клінічного рецидиву,
відповідно, складали 11,8±8,0% проти 34,5±6,4% і 17,6±9,4% проти
40,0±6,6%, тоді як медіана виживання вірогідно не різнилась (31,8±4,5
місяця проти 36,4±3,1 місяця); 5-річне виживання в групі удосконаленої
методики РПЕ перевищувало на 19% і дорівнювало 73,8±10,9%.

7. Опрацьована, удосконалена і впроваджена до клінічної практики техніка
основних етапів радикальної залобкової простатектомії, що дозволила
розширити хірургічні можливості лікування раку простати та досягти
зменшення крововтрати на 26,3%, рівня трансфузії крові на 10%, кількості
ускладнень на 27,2%, повторних оперативних втручань на 23%, строків
госпіталізації на 34,8%.

8. Показаннями до удосконаленої радикальної простатектомії крім
загальних є випадки необхідності видалення мембранозної уретри та
оточуючих простату тканин, глибокого зрізу сечівника, прорізання лігатур
на уретрі, а також додаткової резекції шийки сечового міхура або
наявності натягнення уретроцистоанастомозу та вузького куту операційної
дії.

9. Розроблена система цілеспрямованої корекції поточного стану хворого
на рак простати на всіх етапах його спостереження; запропоновані
діагностична та прогностичні таблиці як інструмент для вибору
раціонального методу лікування та як об’єктивний критерій моніторингу
при диспансерному спостереженні.

10. Розроблені способи прогнозування безпосередніх та віддалених
результатів хірургічного лікування раку передміхурової залози
передбачають визначення приналежності хворого до відповідної групи
ризику ускладнень і 5-річного виживання та дають можливість при високій
точності прогнозу (85%) здійснити адекватний вибір методів лікування для
кожного хворого на рак простати: при сприятливому віддаленому прогнозі і
подвоєнні часу ПСА більше 3 років лікувальна тактика спрямовується на
активний моніторинг з ребіопсією кожні 6 місяців, за якими вчасно
розпізнаються ознаки прогресування онкопроцесу та корегується тактика
лікування; при несприятливому віддаленому прогнозі і подвоєнні часу ПСА
менше 1 року лікування має полягати в комбінованій
гормонохіміопроменевій терапії; при сумнівному віддаленому прогнозі або
сприятливому із значенням подвоєння часу ПСА менше 3 років пацієнту з
низьким ризиком ускладнень треба виконувати радикальну простатектомію з
подальшим спостереженням.

11. Запропоновані комп’ютерні версії розроблених способів ранньої
діагностики раку простати, прогнозування і оптимізації результатів його
хірургічного лікування забезпечують індивідуальний прогноз у хворого на
рак простати, підвищують точність діагностики на 29%, дозволяють
здійснити диференційований вибір методу лікування, зменшити кількість
ранніх ускладнень радикальної простатектомії на 35%, збільшити рівень
5-річного виживання на 45% і придатні для побудови комп’ютерних баз
даних.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Пропонується модель диференційної діагностики раку передміхурової
залози та її гіперплазії у вигляді діагностичної таблиці та рекомендацій
щодо її використання, суть яких полягає в підсумовуванні діагностичних
коефіцієнтів, що відповідають виявленим у хворого показникам обстеження
із подальшим підставленням значення отриманого інтегрального коефіцієнту
з визначеними межовими градаціями: “+” 130 балів та більше – попередній
діагноз гіперплазії простати, якщо “-” 130 балів і менше – попередній
діагноз раку простати, діагноз сумнівний при значенні суми DK від “+”
129 до “-” 129.

2. Пропонується алгоритм показань до первинної та повторної біопсії
передміхурової залози: хворим з попереднім діагнозом РПЗ (за даними
розрахунку інтегрального коефіцієнту згідно діагностичної таблиці),
проводять біопсію простати; хворим із сумнівним діагнозом РПЗ при появі
нових даних повторно розраховують суми діагностичних коефіцієнтів та
отримують значення додаткових методів обстеження — якщо показники
виходять за межі норми (вільний ПСА< 25%, ПСАгуст > 0,12 нг/мл2 ,
ПСАшвид > 0,75 нг/мл/рік, ПСАп-ч < 18 місяців, поява аркадної або радіальної гіперваскуляризації в дорзолатеральних і дорзоапікальних ділянках периферійної зони простати при ТРУЗД-АГ, розподіл субстанцій (холін + креатин / цитрат) > 0,5 за даними МРС) також виконують біопсію
простати.

3. Пропонуються прогностичні таблиці прогнозування найближчих і
віддалених результатів радикальної простатектомії та алгоритм вибору
тактики лікування хворих на рак простати.

4. Рекомендується удосконалена технологія радикальної простатектомії і
показання до її використання.

5. Розроблені три комп’ютерні системи і бази даних для диференційної
діагностики раку та гіперплазії простати, а також для прогнозування
ранніх і віддалених результатів радикальної простатектомії
рекомендується використовувати при виборі методу лікування хворих на
РПЗ.

6. При динамічному спостереженні за хворими на рак та гіперплазію
простати рекомендується визначати і оцінювати динаміку інтегрального
коефіцієнту виявлених у пацієнтів ознак у вигляді суми діагностичних
коефіцієнтів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Шамраев С.Н. Клиническое применение биопсии в диагностике рака
предстательной железы // Вест. неотл. восст. мед.–2003.–Т.4,
№4.–С.633-636.

Шамраев С.Н. Радикальная простатэктомия с применением механического шва
уретры: первые шесть наблюдений // Вест. неотл. восст. мед.–2004.–Т.5,
№1.–С.120-124.

Возианов С.А., Шамраев С.Н., Бабюк И.А. Математическое моделирование в
дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы //
Здоровье мужчины.–2004.–№2.–С.74-77.

Возіанов С.О., Шамраєв С.М. Антеградна радикальна залобкова
простатектомія: хірургічна техніка механічного шва сечівника і
безпосередні результати // Урологія.–2004.–№4.–С.56-60.

Шамраев С.Н. Значение ультразвуковой ангиографии в диагностике рака
предстательной железы при первичной и повторной биопсии простаты //
Вест. неотл. восст. мед.–2005.–Т.6, №1.–С.78-82.

Возианов С.А., Шамраев С.Н., Шевченко Т.И.
Дифференциально-диагностические возможности клинических и специальных
методов скрининга больных гиперплазией и раком предстательной железы //
Вест. неотл. восст. мед.–2005.–Т.6, №2.–С.328-333.

Возіанов С.О., Шамраєв С.М. Застосування нових методик обробки
везико-уретрального сегмента при радикальній простатектомії // Здоровье
мужчины.–2005.–№2.–С.140-145.

Шамраєв С.М. Байєсовський метод диференційної діагностики і реабілітації
хворих на гіперплазію і рак передміхурової залози //
Урологія.–2005.–№3.–С.31-38.

Шамраєв С.М. Періопераційні ускладнення та безпосередні результати
радикальної залобкової простатектомії // Вест. неотл. восст.
мед.–2005.–Т.6, №4.–С.580–584.

Шамраев С.Н. К вопросу об усовершенствовании диагностики рака
предстательной железы // Здоровье мужчины.– 2005.–№4.–С.132-137.

Шамраєв С.М. Рання діагностика раку простати у хворих із симптомами
нижніх сечових шляхів // Вест. неотл. восст. мед.–2006.–Т.7,
№1.–С.63–67.

Шамраєв С.М. Математична комп’ютерна діагностична система в
опортуністичному скринінгу раку передміхурової залози //
Урологія.–2006.–№1.–С.65-71.

Программное компьютерное обеспечение в организации диагностики
заболеваний предстательной железы / С.А.Возианов, С.Н.Шамраев,
Т.И.Шевченко, К.В.Мотков // Вест. неотл. восст. мед.–2006.–Т.7,
№2.–С.164-168.

Диагностические возможности клинических и специальных методов
прогнозирования интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений
при хирургическом лечении рака предстательной железы / С.А.Возианов,
С.Н.Шамраев, Т.И.Шевченко, К.В.Мотков //
Вест.неотл.восст.мед.–2006.-Т.7; №3.–С.402–407.

Шамраев С.Н. Применение компьютерной системы распознавания в ранней
диагностике рака предстательной железы // Здоровье
мужчины.–2006.–№3.–С.146-150.

Романюк М.Г., Шамраев С.Н. Развитие эректильной дисфункции у пациентов,
получающих лечение по поводу рака предстательной железы // Здоровье
мужчины.–2006.–№4.–С.145-148.

Шамраев С.Н. Прогнозирование послеоперационных осложнений радикальной
простатэктомии // Вест.неотл.восст.мед.–2006.–Т.7, №4.–С.552-557.

Спосіб прогнозування віддалених результатів хірургічного лікування раку
простати: вивчення прогностичних можливостей клінічних і спеціальних
методів візуалізації та параметрів везико-уретрального сегмента і
організму хворого / С.О.Возіанов, С.М.Шамраєв, Т.І.Шевченко, К.В.Мотков
// Вест. неотл. восст. мед.–2007.–Т.8, №1.–С.28-32.

Возіанов С.О., Шамраєв С.М. Радикальна простатектомія у хворих із
локалізованим і місцево поширеним раком передміхурової залози:
прогнозування ісходу раннього післяопераційного періоду //
Урологія.–2007.–№1.–С.9-16.

Шамраєв С.М. Прогнозування віддалених результатів хірургічного лікування
у хворих на рак простати // Здоровье мужчины.-2007.–№1.–С.161-167.

Шамраєв С.М. Порівняльна оцінка найближчих і віддалених результатів
залобкової простатектомії з ручним і апаратним накладанням швів на
сечівник // Вест. неотл. восст. мед.–2000.–Т.1, №1.–С.36-39.

Первый опыт аппаратного шва уретры при радикальной простатэктомии /
В.Н.Гузенко, В.К.Гринь, С.Н.Шамраев, Н.В.Коваленко, В.Г.Кобец // Арх.
клин. эксп. мед.– 2003.–Т.12, №2, приложение.–С.54.

Современные принципы хирургической коррекции в лечении рака
предстательной железы в поздних стадиях заболевания / Ю.П.Серняк,
Ю.А.Виненцов, М.В.Криштопа, С.Н.Шамраев // Аденома предстательной
железы: Материалы научн.трудов V МКУ.–Харьков:Факт, 1997.–С.285-287.

Прогнозирование инфекционно-воспалительных осложнений простатэктомии /
Ю.А.Виненцов, С.Н.Шамраев, С.Г.Чапек // Сборник трудов посв. 10-летию
внедр. ЭУЛ в Донбассе.–Донецк: ДДЦ, 2000.–С.72-73.

Внутренняя оптическая уретротомия у больных стриктурой уретры /
В.Г.Кобец, Ю.А.Виненцов, С.Н.Шамраев // Сборник трудов посв. 10-летию
внедр. ЭУЛ в Донбассе.– Донецк: ДДЦ, 2000.–С.73-74.

Эхографическая картина предстательной железы у больных простатитом /
Е.Р.Резникова, Ю.А.Виненцов, С.Н.Шамраев // Сборник трудов посв.
10-летию внедр. ЭУЛ в Донбассе.–Донецк: ДДЦ, 2000.–С.74-75.

Лечение распространенного рака предстательной железы / С.А.Сохин,
Ю.А.Виненцов, Е.А.Статинова, С.Н.Шамраев // Рак предстательной железы:
Материалы X ЮНПКУ.–Харьков: ХМАПО, 2002.–С.232-235.

Биопсия предстательной железы / В.Н.Гузекно, Ю.А.Виненцов, С.Н.Шамраев
// Рак предстательной железы: Материалы X ЮНПКУ.–Харьков: ХМАПО,
2002.–С.90-92.

Техника формирования везико-уретрального анастомоза при радикальной
простатэктомии / С.Н.Шамраев, В.К.Гринь, О.И.Миминошвили, Ю.А.Виненцов,
В.Г.Кобец // Здоровье мужчины: Материалы трудов XII НПКУ.– Харьков:
ХМАПО, 2004.–С.32-37.

Диагностическая ценность методов раннего выявления рака предстательной
железы/ С.А.Возианов, С.Н.Шамраев, Ю.А.Виненцов, В.Г.Кобец// Инфекция в
урологии: Материалы XIII НПКУ.–Харьков: ХМАПО, 2005.–С.393-400.

Способ прогнозирования в ранней диагностике рака предстательной железы/
С.А.Возианов, С.Н.Шамраев, Т.И.Шевченко, К.В.Мотков, Р.О.Данилец// ХІ
з’їзд онкоурологів України: Матеріали з’їзду.–Київ, 2006.–С.207.

Шамраєв С.М. Оригінальна методика радикальної залобкової простатектомії
(аналіз ускладнень та безпосередніх результатів) // Современные
достижения онкоурологии: Материалы трудов XIV НПКУ / А.С.Переверзев.
В.В.Россихин.–ХМАПО: ИД Балдрук, 2006.–С.214-220.

Бабюк И.А., Шамраев С.Н., Цветкова П.Д. Эффективное использование
препарата “Экстра” (силденафил цитрат) в лечении эректильной дисфункции
// Здоровье Донбасса.–2006.–№1.–С.95-97.

Romanyuk M., Gorpinchenko I., Shamraev S. The recovery of sexual
function in patients with prostate cancer, obtaining antiandrogen
therapy: use of vacuum devices and FDE-5 inhibitors // J. Sex. Med.: PP
Abstracts.–2006.–P.65-66.

Шамраев С.Н., Бабюк И.А. Диагностика нарушений эрекции // Диагностика и
лечение нарушений эрекции.–Донецк: Zydus Сadila, 2003.–С.16-18.

Пат. України 38550 А, А61В17/11. Апарат для накладання швів на уретру
/В.К.Гусак, С.М.Шамраєв, Ю.О.Віненцов, В.Г.Кобець, М.В.Коваленко,
М.М.Шамраєв.–№2000074457; Заявл. 25.07.00; Опубл. 15.05.01.–Бюл. №4.–2с.

Пат. України 40056 А, А61В17/11. Апарат для накладання швів на уретру /
С.М.Шамраєв, Ю.В.Гєєв, Ю.О.Віненцов, М.В.Коваленко, В.Г.Кобець,
М.М.Шамраєв.–№99074214; Заявл. 20.07.99; Опубл. 16.07.01.–Бюл.№6.–2с.

Пат. України 78174 UA, А61 В 8/08, А61 В 10/00, G01N 33/48. Спосіб
диференційної діагностики гіперплазії і раку передміхурової залози /
С.О.Возіанов, С.М.Шамраєв, Т.І.Шевченко, І.О.Бабюк, К.В.Мотков,
Р.О.Данилець.–№200509411; Заявл.07.10.05; Опубл.15.02.07.–Бюл.№2.–4с.

Пат. России 2214799 RU, А61В17/04 17/11. Аппарат для наложения швов на
уретру / В.К.Гусак, С.Н.Шамраев, Ю.А.Виненцов, В.Г.Кобец,
Н.В.Коваленко.–№2002212473/14; Заявл.15.05.02;
Опубл.27.10.03.–Бюл.№30.–2с.

Пат. України 5914, А61В17/11. Інструмент для накладання швів на уретру /
С.М.Шамраєв, С.О.Возіанов, І.О.Бабюк, М.М.Шамраєв.–№20041008597; Заявл.
22.10.04; Опубл. 15.03.05. Бюл. №3.–2с.

Пат. України 6894, А61В17/11. Інструмент для перев’язки дорзального
венозного комплексу / С.М.Шамраєв, С.О.Возіанов, В.К.Гринь,
О.І.Міміношвілі, Г.Д.Попандопуло, І.О.Бабюк, Р.О.Данилець.–№20041210650;
Заявл.24.12.04; Опубл. 16.05.05.–Бюл.№5.–2с.

Шамраєв С.М. Пухлини сечового міхура, гіперплазія та рак передміхурової
залози, рак яєчка та статевого члена // Методичні вказівки до проведення
практичних занять з курсу “Урологія” для студентів 4 курсу /
В.М.Гузенко, П.С.Серняк, М.В.Коваленко, В.В.Захаров, Ю.О.Віненцов,
С.О.Сохін, С.М.Шамраєв. — Донецьк: кафедра урології ДДМУ ім. М.Горького,
2003.–С.47-61.

Шамраєв С.М. Рак передміхурової залози // Методичні вказівки до
практичних занять з курсу “Урологія” для інтернів-урологів ФПО /
В.М.Гузенко, П.С.Серняк, В.К.Денисов, М.В.Коваленко, В.В.Захаров,
Ю.О.Віненцов, С.О.Сохін, С.М.Шамраєв, С.А.Золочевський, О.Г.Кривобок. —
Донецьк: кафедра урології ДДМУ ім. М.Горького, 2003.–с.3–12.

Шамраев С.Н. Рак предстательной железы: Тесты контроля знаний (Тесты №
140-180) // Тесты для заключительного контроля знаний у
интернов-урологов ФПО / В.Н.Гузенко, П.С.Серняк, В.К.Денисов,
Н.В.Коваленко, В.В.Захаров, Ю.А.Виненцов, С.А.Сохин, С.Н.Шамраев,
С.А.Золочевский, А.Г.Кривобок.– Донецк: кафедра урологии ДГМУ им. М
Горького, 2003.–С.47-58.

Шевченко Т.І., Шамраєв С.М., Мотков К.В. Таблиця інформативності
врахованих ознак і діапазонів їх значень для диференційного діагнозу
гіперплазії і раку простати // Математичні методи диференційної
діагностики гіперплазії і раку передміхурової залози: методичні
рекомендації / С.О.Возіанов, В.К.Гринь, С.М.Шамраєв, І.О.Бабюк,
Т.І.Шевченко, К.В.Мотков, М.Г.Романюк.–Донецьк: Каштан, 2006.–С.19-25.

Шамраєв С.М. Спосіб диференційної діагностики гіперплазії і раку
простати // Математичні методи диференційної діагностики гіперплазії і
раку передміхурової залози: методичні рекомендації / С.О.Возіанов,
В.К.Гринь, С.М.Шамраєв, І.О.Бабюк, Т.І.Шевченко, К.В.Мотков,
М.Г.Романюк.–Донецьк: Каштан, 2006.–С.11-17.

Шамраєв С.М. Удосконалення методів обробки медичної інформації //
Математичні методи диференційної діагностики гіперплазії і раку
передміхурової залози: методичні рекомендації / С.О.Возіанов, В.К.Гринь,
С.М.Шамраєв, І.О.Бабюк, Т.І.Шевченко, К.В.Мотков, М.Г.Романюк. —
Донецьк: Каштан, 2006.-С.5-10.

АНОТАЦІЯ

Шамраєв С.М. Вдосконалення діагностики, хірургічного лікування і
прогнозування його результатів у хворих на рак передміхурової залози. –
Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук
за спеціальністю 14.01.06 – урологія. – Інститут урології АМН України,
Київ, 2007.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності лікування хворих
на рак простати шляхом розробки концепції диференційної діагностики,
опрацювання на основі математичного моделювання об’єктивних критеріїв
прогнозування наслідків лікування РПЗ і принципів корекції стану
хворого, удосконалення вже існуючих методів хірургічного лікування. Для
визначення діагнозу РПЗ або прогнозування наслідків лікування у хворого
обчислюють значення діагностичних коефіцієнтів (DK) показників організму
і параметрів везико-уретрального сегмента, які за діагностичною або
прогностичними таблицями підсумовують. При досягненні діагностичного
порогу “+” 130 балів, з теоретичною вірогідністю 95% встановлюють
попередній діагноз гіперплазії простати або сприятливий перебіг раннього
і віддаленого післяопераційного періоду (група низького ризику
ускладнень і 5-річної летальності); при сумі DK “-” 130 балів,
попередній діагноз у пацієнта – рак простати і є показання до її
біопсії, а хворого на РПЗ відносять до групи високого ризику із
несприятливим наслідком РПЕ; якщо сума DK не сягає жодного з порогів,
діагноз або прогноз вважають невизначеним (група середнього ризику). Для
одержання сприятливого наслідку РПЕ визначення оптимальних параметрів
вихідного соматичного статусу хворого на РПЗ перед та після операції –
має ґрунтуватись на кількісних показниках – максимальних позитивних
значеннях DK. Винайдені способи діагностики і прогнозування наслідків
лікування РПЗ, розроблені їх комп’ютерні версії та удосконалена методика
РПЕ оптимізують та індивідуалізують лікувальну тактику у хворих на РПЗ,
збільшують кількість сприятливих ранніх і віддалених результатів на 29%
і 45%, відповідно.

Ключові слова: рак простати, діагностика, радикальна простатектомія,
математична модель, прогноз, ранні та віддалені результати.

АННОТАЦИЯ

Шамраев С.Н. Усовершенствование диагностики, хирургического лечения и
прогнозирования его результатов у больных раком предстательной железы. –
Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских
наук по специальности 14.01.06 – урология. – Институт урологии АМН
Украины, Киев, 2007.

В диссертации представлено теоретическое обоснование и новое научное
решение актуальной проблемы современной урологии — повышение
эффективности лечения больных раком предстательной железы путем
разработки концепции дифференциальной диагностики, поиска и оценки
информативных факторов, влияющих на точный диагноз, прогноз и исход
хирургического лечения, а также разработки принципов системной коррекции
исходного статуса пациента и усовершенствования методики радикальной
позадилобковой простатэктомии.

Работа основана на анализе 752 клинических наблюдений 641 (85,2%)
мужчины с раком предстательной железы и 111 (14,8%) больных с ёё
гиперплазией, которые находились на лечении с 1995 по 2006 годы в
Институте урологии АМН Украины, Институте неотложной и восстановительной
хирургии имени В.К.Гусака АМН Украины, в клинике урологии и нефрологии
Донецкого государственного медицинского университета имени М.Горького
МОЗ Украины.

Для установления информативных критериев ранней диагностики и прогноза
ранних и отдаленных результатов хирургического лечения больных раком
простаты на основе метода Байеса использован “обучающий массив”, т.е.
проведен анализ групп пациентов со 100% верифицированным диагнозом или
исходом (111 больных с гиперплазией и 114 пациентов раком простаты, 159
и 96 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, соответственно, —
для создания трех математических моделей). В “апробационном массиве”
(177 наблюдений) диагностику рака простаты, прогнозирование исхода и
коррекцию соматического статуса больных осуществляли с помощью
разработанных способов дифференциальной диагностики (патент Украины №
78174 UA) и прогнозирования непосредственных и отделенных результатов
радикального хирургического лечения рака простаты. Сравнительный анализ
групп пациентов с ретроспективно верифицированным диагнозом или исходом
доказал, что они достоверно различаются только по 45% из них (в
большинстве по неспецифическим показателям: длительность заболевания,
масса тела, уровень креатинина и значение его клиренса, гемоглобин и
др.), и показал, что из специфических критериев диагностической триады
(ПСА, ПРИ, ТРУЗИ) к ним относится только объём простаты, при этом
точность прогноза по среднеарифметическим значениям параметров, которые
их характеризуют, не превышает 50%. Таким образом, для оценки реального
взаимодействия прогностических факторов необходимо создание
математических моделей ранней диагностики и прогноза исхода лечения
больных раком простаты.

Для установления предварительного диагноза патологии простаты,
прогнозирования ранних и отдаленных результатов радикальной
простатэктомии у больного вычисляют по разработанным диагностической и
прогностическим таблицам значения диагностических коэффициентов (DK) его
индивидуальных показателей организма и параметров везико-уретрального
сегмента, которые суммируют. При достижении диагностического порога “+”
130 баллов, с теоретической достоверностью 95% устанавливают
предварительный диагноз гиперплазии простаты, или благоприятный исход
раннего и отдаленного послеоперационного периода (группа низкого риска
осложнений и 5-летней летальности); при сумме DK, равняющейся “-” 130
баллов, предварительный диагноз у пациента – рак простаты, а больной с
онкопроцессом в предстательной железе относится к группе высокого риска
ранних осложнений радикальной простатэктомии и неблагоприятного
отдаленного исхода; если сумма DK не достигает ни одного из порогов,
диагноз и прогноз считают неопределенным (группа среднего риска).
Разработанные способы прогнозирования обеспечивают: 1) высокую точность
предварительного диагноза рака простаты (87,5% при первичной и 90,0% —
при повторной биопсии); 2) 28,7-30% превышение эффективности ранней его
диагностики по сравнению с диагностической триадой; 3) уменьшение
количества неоправданных биопсии в 87,6% наблюдений; 4)
дифференцированный выбор лечебных модальностей с 35% снижением частоты
ранних осложнений и 45% увеличением отдаленных благоприятных
результатов. Усовершенствована техника радикальной позадилонной
простатэктомии с применения новой методики обработки везико-уретрального
сегмента (патенты Украины № 38550 А и № 40056 А, № 5914 и № 6894, патент
России № 2214799 RU), которая облегчает выделения верхушки простаты,
обработку наружного сфинктера уретры, прошивание дорзального венозного
комплекса и формирование уретроцистоанастомоза. Сравнительный анализ
предложенных усовершенствований и разработанных новых технологий между
оперированными по стандартной методике 55 (76%) больными (1-ая группа) и
17 (24%) пациентами, которым выполнена оригинальная методика (2-ая
группа), доказал, что процент позитивного края резекции и уровень
клинического рецидива в 1-ой группе, были достоверно выше по сравнению с
больными 2-ой группы: 34,5±6,4% против 11,8±8,0% (p=0,02) и 40,0±6,6%
против 17,6±9,4% (p=0,047), соответственно. Пятилетнее выживание больных
2-ой группы составило 73,8±10,9%, что превышало на 19% данный показатель
1-й группы. Изобретенные способы диагностики и прогнозирования ранних и
отдаленных результатов радикального хирургического лечения рака
простаты, разработанные их компьютерные версии, а также
усовершенствованная методика позадилобковой радикальной простатэктомии
позволяют оптимизировать и индивидуализировать лечебную тактику у данной
категории больных, обеспечивают высокую точность предсказания,
увеличивают количество отдаленных благоприятных исходов и пригодны для
компьютерной диагностики и создания баз данных в специализированных
отделениях страны.

Ключевые слова: рак простаты, диагностика, радикальная простатэктомия,
математическая модель, прогноз, ранние и отдаленные результаты.

SUMMARY

Shamrayev S.N. Improvement of diagnosis, surgical treatment and
prognosis of its results in patients with prostate cancer. – Manuscript.

The thesis for the scientific degree of Doctor of Medical Sciences on
speciality 14.01.06 – Urology. – Institute of Urology of AMS of Ukraine,
Kyiv, 2007.

The thesis is devoted to the issues of increase of treatments’ efficacy
of prostate cancer patients by development of conception differential
diagnosis, namely development with the help of mathematical model of
objective prognostic criteria of treatments outcomes of prostate cancer
and correction’s principles of patients status, improvement of the
existing methods of surgical treatment. For establishment of prostate
cancer preliminary diagnosis or prediction of treatments outcomes in a
patient the value of diagnostic coefficients (DK) of his indexes of
organism and parameters of vesico-urethralis segment, which summarize in
accordance to diagnostic and prognostic tables, is calculated. Under
reaching a diagnostic threshold which is evened “+” 130, with the 95%
theoretical accuracy the preliminary diagnosis of benign prostatic
hyperplasia is set, or favorable outcome of early and remote
postoperative period (the group of low risk of complications and 5-years
lethality); at the DK sum is “-” 130, preliminary diagnosis in a patient
is prostate cancer and there are indications for its biopsy, and a
patient with prostate caner attributes to the group of high risk with
the unfavorable outcome of radical prostatectomy; if the DK sum achieves
neither of thresholds, a diagnosis and prognosis consider indefinite
(group of middle risk). For the receive of favorable outcomes of radical
prostatectomy, determination of optimum parameters of initial somatic
status of patient with prostate cancer before and after the operation –
must be based on quantitative indexes – the maximal positive values of
DK. The designed methods of diagnosis and prognosis of treatments
results of prostate cancer, their developed computer versions and
improved method of retropubic radical prostatectomy allow to optimize
and individualize medical tactic in patients with prostate cancer, to
multiply the quantity of favorable early and remote results on 29% and
45%, accordingly.

Keywords: prostate cancer, diagnosis, radical prostatectomy,
mathematical model, prognosis, early and remote results.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВУС – везико-уретрального сегмента

ДД – диференційної діагностики

ДВК – дорзального венозного комплексу

ЛВ – лімфатичних вузлів

ЛІІ – лейкоцитарний індекс інтоксикації

МРД – магнітно-резонансне дослідження

МРС – магнітно-резонансна спектроскопія

ПРД – пальцеве ректальне дослідження

ПСА – загальний простатичний специфічний антиген

ПСАп-ч – подвоєння часу простатичного специфічного антигену

ПСАгуст – густина простатичного специфічного антигену

ПСАшвид – швидкість зростання простатичного специфічного антигену

РПЕ – радикальна простатектомія

РПЗ – рак передміхурової залози

ПЗ – передміхурової залози

ТРУЗД – трансректальне ультразвукове дослідження

ТРУЗД-АГ– ТРУЗД-ангіографія

ХНН – хронічна ниркова недостатність

DК – діагностичний коефіцієнт

Qмакс – максимальна об’ємна швидкість сечовипускання

GS – сума Глісону

SM – хірургічний край

? I – сумарна інформативність

у.ц. – умовного циферблату

Похожие записи