.

Варіабельність артеріального тиску та особливості ремоделювання міокарду лівого шлуночка у хворих з гіпертонічною хворобою (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3114
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

НАДЕР М.Х. АБУ ШИХАБ

УДК 616.12-008.331.1:616.127-07-085

Варіабельність артеріального тиску та особливості ремоделювання міокарду
лівого шлуночка у хворих з гіпертонічною хворобою

14.01.11 – кардіологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України

Науковий керівник:

академік АМН України, доктор медичних наук, професор Дзяк Георгій
Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
завідувач кафедри
госпітальної терапії №2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коваль Сергій Миколайович, Інститут
терапії ім. Л.Т.Малої АМН України (м.Харків), завідувач відділу
артеріальної гіпертензії;

доктор медичних наук, професор Фуштей Іван Михайлович, Запорізька
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
терапії, клінічної фармакології та ендокринології

Провідна установа:

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (м.Київ),
відділ гіпертонічної хвороби.

Захист відбудеться “ 03 ” листопаду 2006 р. о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України
(пр. Правди, 96, м.Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (вул.Дзержинського, 9, м.Дніпропетровськ,
49044)

Автореферат розісланий “ 01 “ вересня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Артеріальна гіпертензія (АГ) є одною з актуальних
проблем кардіології. Кожний четвертий мешканець Землі віком більше 40
років має підвищений артеріальний тиск (АТ). В Україні станом на 1 січня
2004 АГ зустрічалась у 24,3% дорослого населення країни та в порівнянні
з 1998 р. спостерігається стійке зростання цього показника
(И.П.Смирнова, И.М.Горбась, 2004).

За останнє десятиріччя переконливо показано, що ризик серцево-судинних
ускладнень при АГ прямо пропорційний ступеню гіпертрофії лівого шлуночка
(ГЛШ) (С.Б.Шустов с соавт., 2002). Причому, зростання маси лівого
шлуночка (ЛШ) відіграє більш важливу роль серед чинників смерті ніж вік
пацієнта, рівень систолічного та діастолічного тиску, кількість
стенозованих артерій або фракція викиду (A.Mosterd, 1999). Тому пошук
причин розвитку ГЛШ і аналіз факторів, що впливають на масу міокарда та
зміну геометрії ЛШ є край актуальною проблемою.

Метод добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) на сучасному
рівні розвитку медицини є найціннішим інструментом в діагностиці,
контролі та профілактиці АГ (О.Д.Остроумова с соавт., 2000). Наукова та
практична цінність ДМАТ полягає в тому, що поряд з визначенням рівня АТ
в різні часові інтервали, він дозволяє визначати такі важливі
характеристики змін АТ, як варіабельність, циркадний ритм АТ, показники
„навантаження тиском”, швидкість ранкового підьому АТ, оцінювати
ефективність антигіпертензивної терапії з урахуванням індивідуальних
особливостей профіля АТ (Ю.М.Сіренко, 2002; Л.И.Ольбинская, 1998;
G.Mancia, 1990; E.O’Brien, 1998).

В останній час приділяється велика увага вивченню варіабельності АТ –
короткочасних коливань АТ в різний час доби. Варіабельність АТ,
незалежно від середнього рівня АТ є фактором ризику різних ускладнень,
що досить часто визначає виразність клінічних симптомів захворювання
(В.А.Бобров, О.И.Жаринов, 1997).

Однак, дослідження впливу варібельності на гіпертрофію та процес
ремоделювання ЛШ нечисленні та суперечливі. В цих працях аналізується та
проводиться інтерпретація переважно добової варіабельності АТ, що є
методично некоректним, оскільки відбувається нашарування циркадних
коливань АТ (день/ніч) на короткочасні коливання АТ, що призводить до
помилкового тлумачення отриманних результатів (C.Y.Miao, 2002). Праць по
вивченню впливу різного ступеню підвищення варіабельності АТ на ГЛШ та
характер ремоделювання в доступній літературі ми не зустріли.

Оцінка ефективності лікування на основі ДМАТ є найбільш повною, та її
результати можуть відрізнятися від результатів оцінки, що базується на
клінічних вимірах АТ. Оптимальна антигіпертензивна терапія повинна мати
ціль не тільки знизити рівень АТ, але й зменшити ступінь коливань АТ
(О.Д.Остроумова с соавт., 2000).

Блокатори рецепторів до ангіотензину II згідно з результатами
багатоцентрових досліджень переконливо довели свою антигіпертензивну
ефективність (G.S. HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=%22Bleumink+GS%22%5BAuthor%5D” \o “Click to search for citations by
this author.” Bleumink , 2004; L. HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=%22de+las+Fuentes+L%22%5BAuthor%5D” \o “Click to search for citations
by this author.” de las Fuentes , 2003), однак вплив цього класу
лікарських засобів на варіабельність АТ вивчено недостатньо.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконувалась в рамках науково-технічного проекту МОЗ України
“Діагностика та лікування гіпертонічної хвороби в залежності від
гіпертрофії лівого шлуночка та ремоделювання міокарда” (№ державної
реєстрації 0102V001316).

Мета дослідження: вивчення особливостей варіабельності АТ у хворих на
есенціальну АГ та оцінка впливу різного ступеню варіабельності АТ на
процес ремоделювання міокарду ЛШ.

Завдання дослідження:

Вивчити особливості варіабельності АТ у хворих на есенціальну АГ на
протязі доби.

Вивчити особливості ремоделювання міокарда у хворих на есенціальну АГ II
ст.

Встановити вплив варіабельності АТ на різні типи ремоделювання міокарда
ЛШ.

Вивчити вплив блокаторів рецепторів до ангіотензіна II (кандесартан) на
варіабельність АТ та зворотній розвиток ГЛШ при тривалій (6 місяців)
терапії.

Об’єкт дослідження: здорові та хворі на гіпертонічну хворобу II стадії
без асоційованих клінічних станів.

Предмет дослідження: Показники ДМАТ, структурно-функціонального стану
міокарда ЛШ, закономірності взаємозв’язку між показниками ДМАТ, ступенем
ГЛШ та характером ремоделювання ЛШ серця, можливість антигіпертензивної
терапії (кандесартаном) по відношенню до впливу на показники ДМАТ та
регрес ГЛШ.

Методи дослідження: клінічні, функціональні (добове амбулаторне
моніторування АТ, ехокардіографія), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчені показники ДМАТ та
особливості варіабельності АТ у хворих на АГ в залежності від ступеня
підвищення варіабельності (нормальна, порогова, підвищена) АТ окремо
вдень, вночі та ранній ранковий період. Вперше аналіз та інтерпретація
особливостей варіабельності АТ проводилась по двом показникам:
варіабельності, що рахується як стандартне відхилення від середнього та
яка традиційно використовується при проведенні ДМАТ та додатковому
показнику – „чистому індексу варіабельності”, що рахується як
середньоквадратичне значення різниці між послідовними вимірами АТ.

Встановлено, що у хворих на гіпертонічну хворобу II стадії та нормальною
варіабельністю зв’язок з рівнем підвищення АТ відсутній, а при
підвищенні варіабельності до граничного рівня відбувається зростання АТ
вночі та в ранковий період.

Показано, що ранній ранковий період є несприятливим часом на протязі
доби та характерізується найбільшим підвищенням варіабельності АТ,
навіть при нормальній варіабельності в ці години відбувається підвищення
варіабельності більш значною мірою, ніж у здорових осіб.

Отримані нові дані про вплив ступеня варіабельності АТ в різний час доби
на гіпертрофію та характер ремоделювання ЛШ. Визначено, що зростання
індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) спостерігається в
залежності від ступеня варіабельності. Причому, ступінь підвищення
найбільш виразний показник при граничній варібельності АТ.

Встановлено, що для процеса ремоделювання ЛШ особливе значення має
рівень АТ, час та площина його підвищення особливо в ранній ранковий
час. Визначена висока кореляційна залежність між ІММЛШ та швидкістю
раннього підйому систолічного АТ у пацієнтів з концентричним
ремоделюванням, ІММЛШ та швидкістю утрішнього підйому діастолічного АТ
при ексцентрічній ГЛШ.

Встановлено, що у хворих на АГ II стадії з нормальною варіабельністю
перевагу мають початкові форми змін геометрії ЛШ (концентричне
ремоделювання), у пацієнтів з граничною варібельністю визначено перевагу
концентричної ГЛШ, а при високій варіабельності спостерігається
переважно ексцентричний та концентричний тип гіпертрофії.

Практичне значення. Визначена гетерогенність хворих на есенціальну
гіпертензію II стадії відносно ступеню підвищення варіабельності АТ.
Доведена необхідність виділення пацієнтів з нормальною, граничною та
підвищеною варіабельністю АТ. Особливе значення має граничний рівень
варібельності АТ в різний період доби, як фактор, що впливає як на
прогрес ступеня підйому АТ при АГ, так і на процес ремоделювання ЛШ.

Продемонстрована доцільність підрахунку та аналізу „чистого індекса
варіабельності” АТ згідно результатів ДМАТ з метою більш повної та
адекватної характеристики варіабельності АТ.

Доведена ефективність застосування кандесартана по відношенню до
адекватної гіпотензивної відповіді, зниження варіабельності АТ та
зменшення виразності ГЛШ.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження
впроваджені в практику кардіологічного, терапевтичного відділень
клінічної лікарні №11 м.Дніпропетровська (акт впровадження від
12.10.2004 р.), терапевтичного відділення клінічної лікарні №2
м.Дніпропетровська (акт впровадження від 22.04.2005 р.), кардіологічного
відділення клінічної залізничної лікарні на ст.Дніпропетровськ (акт
впровадження від 22.11.2005 р.).

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проводив аналіз наукової
літератури, патентно-інформаційний пошук, базуючись на чому були
визначені напрямки наукового дослідження, мета та завдання. Автор
самостійно проводив добовий моніторинг АТ, анкетування всіх пацієнтів,
особисто проводив призначення антигіпертензивної терапії та контроль її
ефективності. Автором проведено аналіз результатів дослідження,
проведена їх статистична обробка, написані всі розділи дисертаційної
роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
представлені на науково-практичній конференції „Сучасні питання
кардіології”, що була присвячена 80-річчю професора І.К. Владковського
(Чернівці, 2004), на регіональній науково-практичній конференції
„Артеріальна гіпертензія: виявлення, розповсюдженність, диспансерізація,
профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2006). Апробація
дисертації проведена на сумісному засіданні кафедр факультетської
терапії та ендокринології, пропедевтики внутрішніх хвороб, госпітальної
терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії 11 травня 2006
року.

Публікації. По матеріалам дисертації опубліковано 6 наукових праць, з
них 4 статті в наукових журналах, визначених ВАК України, 2 тезів.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 110
сторінках друкованого тексту. Робота складається зі вступу, огляду
літератури, розділу „Матеріали і методи досліджень”, 4 розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація
ілюстрована 23 таблицями, 7 рисунками. Список використаної літератури
містить 207 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. З метою вирішення поставлених завдань
були обстежені 120 чоловік. Здорові нормотензивні пацієнти склали
контрольну групу з 30 осіб. У 90 пацієнтів (основна група) було
встановлено діагноз АГ II стадії по класифікації АГ, що прийнята
Українським товариством кардіологів в 1992 році та рекомендованої для
подальшого застосування наказом МОЗ України № 247 від 1.08.1998 року. По
рівню підвищення АТ хворі відносились до м’якого та помірного ступеню
підвищення АТ (1-ий та 2-ий ступінь) у відповідності рекомендаціям
Української асоціації кардіологів по профілактиці та лікуванню АГ 2004
року.

Всі хворі попередньо були обстежені на базі антигіпертензивного центра
кардіологічного відділення 11-ої міської клінічної лікарні м.
Дніпропетровська з метою виключення вторинного характеру АГ. Всі
пацієнти проходили обстеження згідно спеціально розробленого протоколу,
який включав крім стандартного переліку обстежень для хворих на АГ ДМАТ,
ехокардіографію та допплерехокардіографію. У випадку, коли пацієнт вже
приймав антигіпертензивну терапію первинне обстеження хворих згідно
протоколу проводили наприкінці 7 денного безмедикаментозного періоду.
При необхідності, хворим проводили додаткові обстеження, що дозволяли
уточнити генез АГ та виявити наявність супутньої патології в кожному
конкретному випадку.

Основну групу становили 90 осіб і розподіл хворих в ній по статі
відбувся наступним чином: переважали чоловіки – 51 пацієнт та 39 осіб –
жінки. Аналізуючи групи в віковому аспекті, середній вік жінок виявився
вірогідно більшим. Тривалість захворювання (час першого виявлення
підвищеного АТ) також була вірогідно більша у жінок ніж у чоловіків.
Обтяжена спадковість по серцево-судинним захворюваням в більшому
відсотку випадків спостерігалась у жінок. Серед чоловіків 45% пацієнтів
палили. Всі пацієнти основної групи мали надлишкову масу тіла. Рівень
загального холестеріну по групі в середньому встановив 5,59 ± 0,3
ммоль/л.

До контрольної групи увійшли 30 осіб (16 чоловіків та 14 жінок), в яких
при обстеженні діагноз гіпертонічної хвороби було виключено. Середній
вік в контрольній групі встановив 41,63 ± 2,37 років, аналогічно
розподілу в основній групі жінки були старіші за чоловіків (45,36 ± 3,22
та 38,38 ± 3,32 відповідно). Індекс маси тіла в середньому по групі був
в межах нормальних показників – 25,33 ± 0,62 кг/м2.

Згідно з рекомендаціями Російського кардіологічного центру (РКНПК) окрім
нормальних та високих значень визначаються граничні значення
варіабельності АТ, тому відповідно до мети нашого дослідження основна
група була розподілена на три підгрупи по рівню варіабельності. В першу
групу увійшли пацієнти з нормальною варіабельністю систолічного АТ та
діастолічного АТ, до другої – з граничними значеннями варіабельності, а
до третьої – хворі, в яких варіабельність АТ перевищувала граничний
рівень. В цих підгрупах був проведений аналіз особливостей циркадного
ритму АТ, ступеня підвищення АТ, виразності гіпертензивного навантаження
по результатам ДМАТ, встановлено характер ремоделювання ЛШ та
взаємозв’язок з діастолічною дисфункцією ЛШ по даним ехокардіографії.

У 30 хворих із основної групи (14 чоловіків та 16 жінок) був
проаналізован вплив тривалої (6 місяців) терапії блокатором рецепторів
ангіотензину II – кандесаром (кандесартан, Ranbaxy) на характер
ремоделювання ЛШ та показники ДМАТ. Кандесар призначався в дозі 8 мг
одноразово на добу.

Середній вік хворих, яким проводилось лікування кандесартаном, становив
47,71 ± 2,18 роки, а середній стаж захворювання – 10,75 ± 1,37 роки.
Чоловіки, що увійшли до цієї групи були значно молодші за жінок (41,38 ±
3,03 роки у чоловіків та 53,20 ± 2,38 роки у жінок) і відповідно, стаж
захворювання в них був менший (6,23 ±1,32 роки у чоловіків та 14,67 ±
1,77 роки у жінок). Індекс маси тіла в середньому по групі становив
30,67 ± 0,56 і суттєвої різниці між чоловіками та жінками не
спостерігалось.

Добове амбулаторне моніторування АТ проводили на апаратах типу АВРМ – 04
(фірма “Meditech”, Угорщина). Виміри проводили кожні 15 хвилин в період
денної активності та кожні 30 хвилин під час нічного сну. Проводили
аналіз середніх значень систолічного та діастолічного АТ, показники
“навантаження тиском” – індекси часу та площи гіпертензії,
варіабельність систолічного АТ, діастолічного АТ, середнього та
пульсового АТ.

При проведенні дослідження користувались нормативними показниками АТ, що
рекомендовані Європейським товариством кардіологів в 2003 році та
Українською асоціацією кардіологів в 2004 році.

Аналізуючі дані ДМАТ точне визначення варіабельності означає оцінку
відхилень АТ від кривої добового ритму. Однак на практиці частіше
використовується спрощений показник варіабельності – стандартне
відхилення від середнього значення АТ. Недоліком цього методу підрахунку
варіабельності є те, що він не приймає нульового значення навіть при
відсутності відхилень від кривій добового ритму. Важливо й те, що
стандартне відхилення містить компоненти добового ритму АТ, які
збільшують варіабельність для середньодобових значень АТ на 30%, для
денних – на 17% та на 10% – для нічних. Один з варіантів „чистого
індексу варіабельності” запропоновано у вигляді середньоквадратичного
значення різниці між послідовними вимірами АТ (H.Schachinger, 1989).

В якості нормативних значень варіабельності АТ використовувались цифри,
що запропоновані P.Verdecchia в 1994 році, де в денні години нормальна
варіабельність не перевищує 11,9 мм рт. ст. та 9,5 мм рт.ст. вночі.
Граничними значеннями орієнтовно вважаються: для систолічного АТ – 15/15
мм рт.ст. (день/ніч), для діастолічного АТ – 14/12 мм рт.ст. (день/ніч).
До групи підвищеної варіабельності АТ віднесено пацієнтів, в яких
спостерігалось перевищення порогового значення хоча б одного з чотирох
показників варіабельності.

Основні параметри змін міокардіальної структури оцінювали за допомогою
ехокардіографічного дослідження на апараті „Ультрамарк 9” НDI (Японія).
Масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) розраховували за допомогою формули,
що була запропонована R.B. Devereux и А. Reitchek в 1977 році. Виміри
проводили в М-режимі відповідно до „Пенсильванської угоди” (Pen
Convention), що виключає з виміру товщину ендокарду, а ІММЛШ визначали
як відношення ММЛШ до площі тіла Sт.

Для оцінки геометричної перебудови ЛШ у хворих з АГ обчислювали такі
параметри, як індекс відносної товщини стінок(ВТС) та коефіцієнт
асиметрії ЛШ. Типи геометрії ЛШ (нормальна геометрія, концентричне
ремоделювання, ексцентрична гіпертрофія, концентрична гіпертрофія)
визначали по співвідношенню ІММЛШ та (ВТС). Оцінка діастолічної функції
ЛШ проводилася за даними дослідження трансмитрального кровотоку в режимі
імпульсного та постійного допплера з верхівкової 4-камерної позиції.

Отримані результати обробляли методами варіаційної та непараметричної
статистики медико-біологічного профілю за допомогою пакета оригінальних
прикладних статистичних програм “Microsoft Excel” та “Prophet” для
“Windows” на ЕОМ. Розраховували наступні параметри: середні арифметичні
значення (М), середні квадратичні відхилення ((), стандартні помилки
середніх (m) і коефіцієнт кореляції (r). Вірогідність розходжень
визначали за допомогою критерію t-Стьюдента, а також
U-Вілкоксона-Манна-Уітні.

Результати дослідження та їх обговорення. Відповідно до поставлених
задач серед хворих АГ II стадії виділили 3 групи пацієнтів. Хворі з
нормальною варіабельністю АТ склали I групу з 10 чоловік (11,1%), у II
групу ввійшли 32 пацієнта (35,6%) із граничним рівнем варіабельності, а
III групу склали 48 пацієнтів (53,3%), у яких рівень варіабельності
перевищував граничні значення.

У пацієнтів I групи коливання варіабельності в спеціальний період мали
тенденцію до підвищення стосовно здорових осіб у середньому на 0,5 мм
рт.ст. При розгляді коливань варіабельності АТ усередині групи
спостерігалося підвищення варіабельності систолічного АТ в спец. період
на 5,2 мм рт.ст. стосовно нічного рівня і на 3,1 мм рт.ст. по відношенню
до денних показань. Варіабельність по диастолічному та пульсовому АТ в
спец. період в I групі так само вірогідно підвищувалася стосовно нічних
показань (на 4,3 і 5 мм рт.ст.), а стосовно денних показань – на 2,4 і
2,9 мм рт.ст. відповідно.

У пацієнтів із граничними значеннями варіабельності АТ спостерігалося
підвищення варіабельності в основному за рахунок коливань систолічного
АТ вдень і вночі та діастолічного в нічний період. У порівнянні з
варіабельністю по систолічному та діастолічному АТ вдень коливання АТ в
спец. період були вище на 1,8 і 2,5 мм рт.ст. відповідно.

Варіабельність АТ в III групі так само мала пік у ранній ранковий
період, так по систолічному АТ різниця з нічним періодом склала 3,4 мм
рт.ст. У порівнянні з групою контролю аналіз показав, що підвищення
варіабельності АТ в хворих АГ відбувається в основному за рахунок
систолічного АТ, де різниця склала 5,4 мм рт.ст. вдень, 4,7 мм рт.ст.
вночі і 4,1 мм рт.ст. у спец. період. При порівнянні варіабельності з II
групою відзначалося найбільше зростання по систолічному, діастолічному
та пульсовому АТ в денний період.

Показання “чистого індексу варіабельності” виявилися трохи вище
стандартного відхилення, однак визначалася та ж закономірність зростання
варіабельності АТ в ранковий період у всіх обстежених пацієнтів. Причому
цей ступінь підвищення найбільш виражений по систолічному АТ у
відношенні до нічного періоду.

Варіабельність АТ має тенденцію до збільшення з віком пацієнта і
тривалістю хвороби. Проведений багатофакторний кореляційний аналіз
дозволив установити пряму кореляційну залежність між варіабельністю
систолічного АТ вдень, тривалість хвороби і віком пацієнта (r = 0,32; p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020