АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

КАЛИМОН ОЛЕКСАНДРА РОМАНІВНА

УДК 616.36–002–004–073.482

Ультразвукові допплерографічні показники перебігу хронічного гепатиту та
цирозу печінки

14.01.23 – променева діагностика, променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті онкології АМН України

Науковий керівник:

Офіційні опоненти:

Провідна установа:

доктор медичних наук, професор

Медведєв Володимир Єгорович,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділу променевої діагностики

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Головко Тетяна
Сергіївна,

Інститут онкології АМН України,

головний науковий співробітник

відділу променевої діагностики

доктор медичних наук, професор

Анохіна Галина Анатоліївна

Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ
України,

професор кафедри гастроентерології, дієтології

і ендоскопії

Національний медичний університет ім.О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра радіології з курсом радіаційної медицини

Захист відбудеться 25 квітня 2007 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті
онкології АМН України (03022, м.Київ, вул. Ломоносова, 33/43)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН
України (03022, м.Київ, вул.Ломоносова, 33/43)

Автореферат розісланий 12 березня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Родзаєвський С.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Соціально-епідеміологічна значимість хронічної
патології печінки зумовлена її високою поширеністю, тривалою втратою
працездатності, значною інвалідизацією і смертністю, особливо серед
хворих на цироз. Має місце зростання всіх цих показників як в Україні,
так і в інших країнах (Мизандари М. и соавт., 2002; Порохницький В.Г.,
2005).

Частота захворюваності на хронічні гепатити (ХГ) та цироз печінки (ЦП),
які складають переважну більшість серед хронічних дифузних захворювань
печінки (Камалов Ю.Р., 1987; Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987; Окороков
А.Н., 1999), в Україні за останні п’ять років збільшилась відповідно на
76,6% та 60% (Гарник М.М., 2004).

Особливо високі показники захворюваності на хронічні дифузні
захворювання печінки (ХДЗП) та їх зростання реєструються в Закарпатській
області. Якщо в 2004 році в цьому регіоні частота захворюваності на ХГ і
ЦП складала 1995,9 та 212,5; то в 2005 році – 2015,3 та 223,1 на 100
тис. населення відповідно (Поляченко Ю.В. та співавт., 2006).

За даними ВООЗ, щорічно у світі від гепатиту та його ускладнень помирає
понад 1 млн осіб; а серед причин смерті ЦП посідає 8 місце (Харченко
Н.В., 2001; Авдосьев Ю.В. и соавт., 2004). З появою асциту прогноз
цирозу печінки аналогічний прогнозу раку печінки. Без лікування 50 %
пацієнтів помирають протягом 1 року. Середня тривалість життя осіб, які
лікувалися, складає 3 роки (Tome S., Lucey M., 2003; Бутирський О.Г. та
співавт., 2005). Гепатоцелюлярна карцинома формується у 15–20 % хворих
на ЦП переважно вірусної (типи В, С, G) і близько 30 % – алкогольної
етіології (Вірстюк Н.Г., 2002; Дегтярева И.И., 2004; Блюм Х.Е., 2005).

У Закарпатській області показники смертності від ХГ і ЦП – найвищі в
Україні, і тільки за один рік зросли відповідно з 2,4 та 29,1 у 2004
році до 4,7 та 41,9 на 100 тис. населення у 2005 році, що свідчить про
тяжкість захворювання.

Розробка об’єктивних критеріїв оцінки важкості перебігу ХГ, ЦП та вибір
на цій основі оптимальної тактики лікування хворих залишаються одними з
найбільш актуальних проблем у гепатології, практичне значення яких важко
переоцінити.

Хоча ехографія в режимі “сірої шкали” на сьогодні є одним з провідних
методів розпізнавання захворювань печінки, питання інтерпретації
сонографічних змін, особливо при ХДЗП, практично не вирішені (Биссет Р.,
Хан А., 1997; Дворяковский И.В., Беляева О.А., 1997; Гольдберг Б.,
Петтерсон Г., 1998; Кунцевич Г.И., 1999; Митьков В.В., 2000).

За останні роки значно підвищилась інформативність методу при
використанні допплерівських методик, що дало можливість отримати
детальну інформацію не тільки про морфометричні зміни, але і про
характер кровотоку та перфузію печінки (Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г.,
2003).

Проте на сьогодні ще залишаються недостатньо вивченими нормальна
ангіоархітектоніка та гемодинаміка судин гепатобіліарної системи за
даними кольорового (КДК) і енергетичного (ЕДК) допплерівського
картування, імпульсної допплерографії (ІД). Відсутні систематизовані
дані щодо допплерівської ехосеміотики ХГ з урахуванням активності
патологічного процесу в печінці та ЦП залежно від стадії при
прогресуванні захворювання, прогностичних критеріїв за Чайльдом-Пью,
характеру розподілу портосистемного колатерального кровообігу за даними
КДК, ЕДК, ІД. Повідомлення щодо можливостей використання їх у
диференційній діагностиці ХГ та ЦП є суперечливими.
Диференційно-діагностичні критерії не розроблені і не систематизовані.
Також не простежені основні типи портальної гемодинаміки кровообігу при
розвитку портальної гіпертензії (ПГ), зумовленої ЦП.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри госпітальної
хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету
на тему “Екологія, поєднана патологія органів травлення, можливості її
профілактики і лікування нетрадиційними методами”, номер державної
реєстрації ДБ-№0198И-00-77-92.

Мета і задачі дослідження. Обґрунтувати можливість застосування та
оцінити значення допплерографічних показників кровоплину в судинах
гепатобіліарної зони для контролю перебігу хронічного гепатиту та цирозу
печінки.

Задачі дослідження:

Визначити нормативні кількісні та якісні допплерографічні показники
гемодинаміки гепатобіліарної зони, їх статеві та вікові відмінності.

Встановити основні допплерографічні ознаки хронічного гепатиту та
характер їх змін під впливом консервативної терапії.

Вивчити та систематизувати допплерографічні прояви цирозу печінки на
різних стадіях розвитку хвороби.

Простежити взаємозв’язок типу портального кровообігу зі ступенем
прогресування цирозу печінки.

Визначити найбільш репрезентативні базові та спеціалізовані
допплерографічні показники зсувів кровообігу в гепатобіліарній зоні при
хронічному гепатиті та цирозі печінки.

Об’єкт дослідження: 107 пацієнтів з хронічними дифузними захворюваннями
печінки (47 хворих із хронічним гепатитом, 60 – із цирозом печінки) та
40 практично здорових осіб.

Предмет дослідження: акустична характеристика структури печінки та
допплерографічні показники гемодинаміки судин гепатобіліарної зони у
хворих із хронічним гепатитом та цирозом печінки.

Методи дослідження: ультразвукове дослідження гепатобіліарної зони у
В-режимі з використанням КДК, ЕДК, ІД; лабораторні, морфологічні,
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Cистематизовано показники
гемодинаміки гепатобіліарної системи у практично здорових осіб.

Вперше простежено відмінність гемодинамічних показників на протязі
селезінкової артерії у нормі та встановлено її відсутність при розвитку
ХДЗП (ХГ, ЦП).

Встановлено та систематизовано допплерографічні ознаки ХГ при
використанні комплексного УЗД, що включає традиційну ехографію, КДК,
ЕДК, ІД.

При оцінці ефективності консервативної терапії ХГ вперше простежено
зміни допплерографічних параметрів кровотоку.

Визначено і систематизовано допплерографічні параметри ЦП та прояви змін
на різних стадіях розвитку хвороби при використанні комплексного УЗД, що
включає традиційну ехографію, КДК, ЕДК, ІД.

Визначено значення індексу резистентності в інтраренальних (міждольових)
артеріях як передвісника розвитку гепаторенального синдрому.

Виділено п’ять типів портальної гемодинаміки у хворих із урахуванням
функціонального класу за Чайльдом-Пью та проявів портальної гіпертензії.

Науково обґрунтовано доцільність та ефективність застосування
спеціалізованих допплерографічних індексів для контролю перебігу ХГ та
ЦП.

Практичне значення одержаних результатів. Використання встановлених
сонографічних критеріїв дає можливість розширити обсяг необхідної
діагностичної інформації, здійснювати контроль за ефективністю терапії,
прогнозувати перебіг хвороби.

Запропоновано до застосування ехографічні параметри оцінки гемодинаміки
гепатобіліарної системи в нормі.

Розроблено та впроваджено в практику комплекс допплерографічних
диференційно-діагностичних ознак ХДЗП (ХГ, ЦП) на різних стадіях
розвитку захворювання, встановлено закономірність їх змін.

Запропоновано використання в диференційній діагностиці спеціалізованих
допплерографічних індексів.

Запропоновано визначення індексу резистентності в інтраренальних
(міждольових) артеріях при ускладненні перебігу захворювання.

Запроваджено систематизацію допплерографічних ознак наростання
портальної гіпертензії відповідно до розроблених типів портальної
гемодинаміки.

Запропоновані розробки сприяють оптимізації діагностичного процесу.
Матеріали дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на
кафедрі променевої діагностики та променевої терапії Ужгородського
національного університету.

Результати проведених автором досліджень впроваджені в практику роботи
відділень ультразвукової діагностики, абдомінальної хірургії та
гастроентерології Обласної клінічної лікарні, Ужгородської центральної
міської клінічної лікарні та районних лікувальних закладів Закарпатської
області.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом обґрунтовано актуальність
проблеми та розроблено наукові положення роботи.

Автором особисто виконано збір та аналіз первинних матеріалів, проведено
комплексні ультразвукові дослідження, результати яких були зіставлені з
клінічними, морфологічними та інструментальними даними. Самостійно
проведено статистичний аналіз результатів дослідження та його
інтерпретацію, сформульовано основні висновки.

У співпраці з хірургічним та патологоанатомічним відділами ДОКТМО (м.
Донецьк) були проведені морфологічні дослідження біопсійного матеріалу
хворих з ХДЗП (ХГ, ЦП).

Вивчено та проаналізовано за темою дисертації результати наукових
досліджень вітчизняних і зарубіжних вчених та зіставлено їх з одержаними
даними. Результати досліджень опубліковані в українських наукових
виданнях.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та
обговорювались на: Міжнародній науково-практичній конференції
“Ультразвукова діагностика в гастроентерології” (Судак, 2006);
Українському конгресі радіологів УКР’2006 (Київ, 2006); засіданні
Закарпатського регіонального відділення Української Асоціації
спеціалістів з конвекційної рентгенодіагностики, комп’ютерної та
магнітно-резонансної томографії (Ужгород, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць, у т.ч. 4
статті в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАКом України, у
тезах міжнародного конгресу.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на
166 сторінках машинопису. Робота складається з таких розділів: вступ,
огляд літератури, матеріали та методи обстеження, чотири розділи власних
досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновки,
практичні рекомендації. Робота ілюстрована 45 таблицями та 43 рисунками.
Список використаних джерел містить 147 найменувань, у тому числі 83 –
кирилицею, 64 – латинським шрифтом на 18 сторінках.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Відповідно до мети і завдань роботи
обстежено 107 хворих, які були направлені для лікування у відділення
гастроентерології та хірургії Обласної клінічної лікарні м. Ужгорода та
Ужгородської центральної міської клінічної лікарні в період з 2001 до
2006 року з хронічними дифузними захворюваннями печінки – хронічними
гепатитами та цирозами.

Кількісні та якісні показники печінкової гемодинаміки було вивчено у 47
пацієнтів з хронічними гепатитами, у тому числі у 12 – до і після
консервативної терапії; у 60 – з цирозом печінки. Верифікація діагнозу
проводилась на основі морфологічного дослідження біоптатів печінки,
отриманих шляхом черезшкірної пункційної трепанобіопсії під УЗ-контролем
у 62 (57,9 %) хворих, під час інтраопераційного втручання – у 5 (4,7 %),
за результатами автопсії – у 3 (2,8 %).

Залежно від активності патологічного процесу в печінці хворі з ХГ були
поділені на дві групи: 10 (26,8 %) – з хронічним гепатитом з мінімальною
і помірною активністю та 25 (71,4 %) – з хронічним гепатитом з вираженою
активністю.

Пацієнти з ЦП були поділені на три функціональних класи: А
(компенсований) – 15 (25%) хворих; В (субкомпенсований) – 30 (50 %)
хворих; С (декомпенсований) – 15 (25 %) хворих згідно з класифікацією
прогностичних критеріїв за Чайльдом-Пью (1975 р.) відповідно до проявів
хвороби та лабораторних показників в залежності від важкості перебігу
процесу. Пацієнти класу В умовно поділені на дві підгрупи: без асциту –
15 пацієнтів, із транзиторним асцитом – 15.

Поділ хворих за нозологічними формами і статтю подано в таблицях 1 та 2.

Традиційне сонографічне дослідження у сірошкальному В-режимі, доповнене
імпульсною допплерографією, кольоровим допплерівським, а за необхідності
і енергетичним допплерівським картуванням судин черевної порожнини,
проводили на сканерах НDІ 1500 АТL–Philips (за допомогою конвексного 2–5
МГц та лінійного 5–12 МГц широкосмугових датчиків) та ULTIMA PRO–30 (з
застосуванням конвексного 2–5 МГц та лінійного 5–10 МГц зондів). В
обстеженнях, проведених за стандартною методикою, враховані рекомендації
(Кунцевич Т.Н. и соавт., 1999). Як найбільш демонстративні обрані
допплерографічні показники гемодинаміки у таких венах: ворітній і
селезінковій у воротах печінки і селезінки та правій печінковій.
Оцінювали діаметр судин, напрям портального кровоплину (позитивний –
спрямований до печінки чи від’ємний – від печінки), середню лінійну (V
сер. лін.) та об’ємну (Vо) швидкості. Якісно досліджувалась форма
спектра кровоплину у правій печінковій вені (HV0, HV1, HV2).

Таблиця 1

Поділ хворих за нозологічними формами

Нозологічні форми Кількість хворих

абсолютна %

Хронічний гепатит з мінімальною і помірною активністю 10 9,4

Хронічний гепатит з вираженою активністю 25 23,4

Хронічний гепатит на етапах лікування (до та після) 12 11,2

Всього з ХГ 47 44,0

ЦП клас А за Чайльдом-Пью 15 14,0

ЦП клас В без асциту за Чайльдом-Пью 15 14,0

ЦП клас В з транзиторним асцитом за Чайльдом-Пью 15 14,0

ЦП клас С з рефрактерним асцитом за Чайльдом-Пью 15 14,0

Всього з ЦП 60 56,0

Разом 107 100,0

Таблиця 2

Поділ хворих за статтю

Нозологічні форми Стать Кількість хворих

абсолютна %

Хронічний гепатит з мінімальною і помірною активністю чоловіки 5 10,6

жінки 5 10,6

Хронічний гепатит з вираженою активністю чоловіки 17 36,2

жінки 8 17,1

Хронічний гепатит на етапах лікування

(до та після) чоловіки 7 14,9

жінки 5 10,6

Всього з ХГ

47 100,0

ЦП клас А за Чайльдом-Пью чоловіки 6 10,0

жінки 9 15,0

ЦП клас В без асциту за Чайльдом-Пью чоловіки 7 11,7

жінки 8 13,3

ЦП клас В з транзиторним асцитом за Чайльдом-Пью чоловіки 8 13,3

жінки 7 11,7

ЦП клас С з рефрактерним асцитом за Чайльдом-Пью чоловіки 5 8,3

жінки 10 16,7

Всього з ЦП

60 100,0

При застосуванні дуплексного режиму вимірювали пікову систолічну (Vps)
та кінцеву діастолічну швидкості (Ved), розраховували індекси
пульсаційності (PI) та резистентності (RI) черевного стовбура,
селезінкової артерії у ділянці устя та воріт селезінки, загальної
печінкової артерії у ділянці устя, дистальний відділ власної печінкової
артерії. У верхній брижовій артерії розраховували діастолічну швидкість
(Vd). Стандартний протокол обстеження включав також визначення наявності
реканалізованої параумбілікальної вени, колатералей у стінці жовчного
міхура, у ділянці воріт селезінки і під лівою часткою печінки.

Для оцінки результатів комплексного УЗД у хворих, були проаналізовані
дані обстеження 40 волонтерів (20 чоловіків та 20 жінок) без патології
печінки з урахуванням віку та статі. Вік жінок становив 18-55 років
(середній 36,9±12,45); чоловіків – 18-60 років (середній 38,6±13,64).

Діагностичну ефективність УЗД при хронічному гепатиті визначали шляхом
розрахунку чутливості, специфічності, точності, позитивної і негативної
очікуваної цінності.

Допплерографічні показники опрацьовані за методами варіаційної
статистики. Після перевірки поділу на нормальність, визначали середнє
значення (М), середню похибку середньої статистичної (m), з’ясовували
імовірність відмінностей середніх значень у групах порівняння із
використанням критерію Стьюдента. Коефіцієнт кореляції розраховували за
параметричним критерієм Пірсона, достовірність перевіряли за критерієм
Стьюдента. Робили поправку на малу вибірку. Відмінність гемодинамічних
показників при аналізі динаміки змін залежно від стадії хронічних
дифузних захворювань печінки (ХГ, ЦП) простежено за методом множинних
порівнянь Шеффе (висновок про лінійні контрасти Шеффе). Сформовано та
оцінено статистично однорідні групи за критеріями Leas significant
difference (LSD), проаналізовано залежність показників один від одного.

Порівняння гемодинамічних показників до і після терапії у хворих з ХГ
проводили за парним двовибірковим t-тестом для середніх, достовірними
вважали відмінності при р<0,05. Результати досліджень та їх обговорення. При оцінці допплерографічних параметрів (V сер.лін., V об’ємна) у нормі визначено, що найбільша різниця за статевою ознакою виявлена у правій печінковій вені (p<0,001). У чоловіків вірогідно вищі V сер.лін. (для ворітної вени р<0,05) та V об’ємна (для ворітної вени р<0,05; для селезінкової – р<0,01) швидкості. Доведено залежність від статі величин пікової систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей кровоплину у черевному стовбурі, селезінковій артерії у ділянці устя та воріт, у верхній брижовій артерії, де вони достовірно вищі у чоловіків, ніж у жінок. У загальній та власній печінковій артерії ці відмінності відсутні. При дослідженні гемодинаміки у селезінковій артерії виявлено виражені відмінності як у ділянці устя (проксимальний відділ), так і воріт селезінки (дистальний відділ), що доводить необхідність вимірювання допплерографічних показників у цих зонах. У ділянці устя селезінкової артерії пікова систолічна швидкість, резистивний та пульсаційний індекси достовірно вищі у чоловіків, ніж у жінок. Така залежність характерна і для кінцевої діастолічної швидкості, але тільки у ділянці воріт (р<0,001). Крім цього, доведено достовірно виражене зниження у чоловіків (на 23,1%) RI на протязі селезінкової артерії від устя до воріт, не характерне для жінок, де цей показник мало відрізняється (р>0,05).

Виявлено, що для допплерографічних параметрів кровоплину вікові
відмінності не характерні в контрольній групі (р>0,05).

Для оцінки прогнозу перебігу захворювання та контролю результатів
лікування, в роботі використані специфічні допплерографічні індекси
(конгестивний (СІ), ворітно-селезінковий венозний (ВСВІ), печінковий
судинний (ПCI), селезінковий судинний у ділянці устя та воріт (ССІ Г і
ССІ В)), які були розраховані і в групі волонтерів. Встановлено їх
залежність від тиску у ворітній вені та ступеня печінкової
неспроможності і вираженості колатералей. У нормі відсутні відмінності
цих параметрів залежно від віку (р>0,05). Доведено, що ВСВІ достовірно
вищий у жінок. Виявлена закономірність, зміни селезінкового судинного
індексу на протязі селезінкової артерії в нормі, яка не знайшла
відображення в літературних джерелах, тобто існує суттєва різниця
величини цього показника на ділянках устя та воріт (р<0,001). Аналогічні зміни характерні і для ПСІ. Вважаємо за необхідне оцінювати вказані індекси на протязі селезінкової артерії. Для зручності проведення порівняльної оцінки допплерографічних параметрів печінкової гемодинаміки у здорових осіб та хворих на ХГ та ЦП, вищезазначені нормативні показники були обчислені в одній групі. Ультразвукове дослідження печінки у В-режимі показало, що не тільки для діагностики ХГ, особливо на початкових стадіях захворювання, а й для оцінки його активності цей метод є малоінформативним. Для визначення значення допплерографічних показників у діагностиці ХГ проведено їх аналіз з урахуванням активності процесу. Найчастішими акустичними ознаками ХГ вважаємо гепатомегалію, заокругленість нижнього краю, підвищення ехогенності та неоднорідність структури паренхіми печінки, які однаково часто зустрічаються при хронічних гепатитах як з мінімальною і помірною, так і з вираженою активністю. Єдиним достовірним сірошкальним критерієм активного перебігу ХГ є потовщення хвостатої частки печінки понад 3,5-4,0 см, що зустрічалось у хворих (20- % випадків) з вираженою активністю процесу. Показано, що допплерографічними ознаками ХГ є збільшення діаметра артеріальних та венозних судин, прискорення в них кровоплину, з максимумом вираженості цих ознак в активних фазах захворювання (р < 0,05). Найбільш виражені зміни кровоплину реєструються у черевному стовбурі. Слід відзначити, що індекс резистентності є малоінформативним як у діагностиці ХГ, так і в оцінці активності процесу. Дані про його підвищення у загальній печінковій артерії понад 0,7, які зустрічаються в зарубіжній літературі (Piscaglia F. et al., 2003), нашими дослідженнями не підтверджуються. Нами доведено, що пульсаційний індекс має більшу ніж RI залежність від наявності дифузних процесів у печінці, проте зміни його показників у різних судинах різноспрямовані і малоінформативні. Має місце зниження РІ у верхній брижовій артерії порівняно з таким у групі здорових, проте достовірної відмінності при ХГ з мінімальною і помірною активністю та ХГ з вираженою активністю – не виявлено. Зі спеціалізованих допплерографічних індексів, які найбільш широко використовуються при УЗ дослідженнях хворих на цироз печінки, ми застосовували ПСІ, ССІ Г та ССІ В, які підвищуються як при ХГ з мінімальною і помірною активністю, так і при ХГ з вираженою активністю (р<0,05). Порівняно з контрольною групою ПСІ досягає максимуму при ХГ з вираженою активністю (р<0,05), позаяк ВСВІ має тенденцію до зниження. У всіх хворих з ХГ, незалежно від активності процесу, напрямок кровоплину у ворітній вені був неперервним позитивним гепатопетальним (спрямованим до печінки), а у печінкових венах реєструвався трифазний тип (HV0). Тільки у 4 (16%) пацієнтів при ХГ з вираженою активністю він змінився на біфазний (HV1). У роботі проведений порівняльний аналіз допплерографічних характеристик кровоплину у хворих на ХГ (з вираженою активністю) до і після консервативної терапії. Показано, що при ефективному лікуванні відбувається нормалізація артеріальних гемодинамічних показників: пікової систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей – у черевному стовбурі і в ділянці устя селезінкової артерії; пульсаційного індексу – у власній печінковій артерії (р<0,05). Для венозної системи не виявлено вірогідних відмінностей цих показників під час лікування. b ? ? ¶ I o b ? ? ? ? ¶ ? ? 1/4 3/4 A A Ae AE E E I I I o oe 4 n ° ? a ???o oe 4 n j ? Oe0uyi n ??????? ????? ???? ??? ????? ?? ??????и ранніми ознаками ЦП функціонального класу А і класу В до розвитку асциту були: збільшення правої або обох часток печінки (53,3% та 66,6% відповідно), підвищення ехогенності паренхіми (80%), нерівність контурів (73,3%), витончення та фрагментація контуру діафрагми (53,3%), помірна спленомегалія (від 53,3% до 60%). Показано, що при прогресуванні хвороби та наростанні асциту розміри часток печінки, особливо правої, зменшуються (функціональний клас В із транзиторним асцитом – 26,6%, клас С – 53,3%), а бугристість контуру стає більш вираженою (до 80%), магістральні стовбури печінкових вен “обрублені” (80%). У всіх пацієнтів форма печінки зазнає трансформації відповідно до зміни розмірів. Частота збільшення хвостатої частки зростає від 29% при ЦП клас А до 46% при ЦП клас С, що є, на наш погляд, ознакою компенсаторної гіпертрофії (р<0,05). Виявлено, що при наростанні важкості хвороби спостерігається зниження середньої лінійної та об’ємної швидкостей у ворітній і печінкових венах, підвищення цих показників у селезінковій. Швидкісні показники венозної гемодинаміки, особливо об’ємні, більш чутливі до наявності циротичного процесу, ніж лінійні (найбільш залежною є об’ємна швидкість у ворітній вені, найменш залежною – лінійна швидкість у правій печінковій вені). Встановлено, що збільшення діаметра ворітної і печінкової вен більш виражене до розвитку порто-системних колатералей (р<0,05). При наростанні ознак ЦП та портальної гіпертензії змінюється характер кровоплину у ворітній вені з позитивного гепатопетального (клас А – 100%) на аномальний: реверсний (клас В – 76,6%; клас С – 33,3%) та зворотний від’ємний гепатофугальний, який спрямований від печінки (клас В – 23,3%; клас С – 66,6%). У печінковій вені візуалізується біфазний кровоплин (HV1-тип) у хворих на ЦП клас В (40%) та клас С (60%) і монофазний (HV2-тип) – клас В (23,3%) та клас С (40%), що відповідає важкості перебігу хвороби. Встановлено, що при ЦП має місце збільшення пікової систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей в артеріальній системі, але не простежується чіткої залежності цих показників від наростання декомпенсації. Достовірні максимуми цих показників виявлено у черевному стовбурі. Має місце збільшення діаметра артеріальних судин та підвищення індексу резистентності до 0,72 і вище у загальній печінковій артерії (р<0,05). При аналізі ниркової гемодинаміки зафіксовано підвищення індексу резистентності в інтраренальних (міждольових) артеріях до 0,7-0,72 і вище. Ці дані свідчать, на наш погляд, про можливість розвитку гепаторенального синдрому. Найбільш інформативними в діагностиці ЦП серед спеціалізованих допплерографічних індексів є: ворітно-селезінковий венозний та конгестивний, які відображають функціональний резерв печінки. Характерним є зниження ВСВІ та підвищення СІ по мірі декомпенсації хвороби (р<0,05). Крім того, при ЦП встановлено підвищення ССІ Г та ССІ В (р<0,001), без достовірної відмінності залежно від класу за Чайльдом-Пью. Зіставлення показників об’ємної та лінійної швидкостей кровоплину, діаметрів вен (зокрема ворітної), допплерографічних індексів дало можливість виділити п’ять основних типів портальної гемодинаміки печінкового кровоплину відповідно до функціональних класів та ознак портальної гіпертензії (табл.3). Дані таблиці 3 свідчать, що з розвитком портальної гіпертензії (ПГ) та наростанням ознак декомпенсації ЦП достовірно збільшується кількість випадків гіпо- і псевдонормокінетичного типів кровообігу. При синдромі ПГ додатково виявлено: реканалізовану параумбілікальну вену у 2 (13,3%) хворих з ЦП класу В із транзиторним асцитом та у 2 (13,3%) – з ЦП класу С із рефрактерним асцитом. У 2 (13,3%) хворих з ЦП клас С мали місце колатералі в стінці жовчного міхура. Таблиця 3 Основні типи портальної гемодинаміки залежно від функціонального класу за Чайльдом-Пью (n=60) Типи портальної гемодинаміки Частота прояву, % Клас А (n=15) Клас В, асцит відсутній (n=15) Клас В, транзи-торний асцит (n=15) Клас С, рефрак-терний асцит (n=15) І Нормокінетичний 13,3 – – – ІІ Гіперкінетичний з переважним підвищенням параметрів лінійної швидкості кровотоку у ворітній вені при незначному збільшенні її діаметра 86,7 – – – ІІІ Гіперкінетичний з переважним збільшенням діаметра ворітної вени – 100 – – ІV Гіпокінетичний – – 100 26,7 V Псевдонормокінетичний – – – 73,3 Проведений аналіз динаміки змін допплерографічних показників гемодинаміки гепатобіліарної системи залежно від перебігу ХДЗП (ХГ, ЦП) виявив такі основні закономірності: збільшення діаметра венозних та артеріальних судин, які досягають максимуму при ЦП клас В без асциту, з наступним їх зменшенням по мірі декомпенсації (р<0,05); прискорення венозного кровотоку при наростанні активності ХГ та зниження його у разі прогресування хвороби і переходу в цироз (показники об’ємного кровоплину є більш чутливими, ніж лінійні). Для допплерографічних показників артеріального кровоплину доведено меншу їх залежність від стадії захворювання, ніж для венозного, але наявна відмінність серед практично здорових осіб та пацієнтів з ХДЗП (р<0,05). Найбільш виражені зміни простежено у черевному стовбурі. Проаналізовано динаміку змін RI у судинах при наростанні ХДЗП (ХГ, ЦП) і виявлено, що вони є менш чутливими, не мають статистично значущих відмінностей. РІ серед показників артеріального кровоплину є більш інформативним, але у зв’язку з різноспрямованими змінами використання його у діагностиці є малоперспективним. Таким чином, нами встановлено зростання допплерографічних показників гемодинаміки при прогресуванні процесу (максимум – при ЦП клас В без асциту) з можливим зниженням при декомпенсації та розвитку ускладнень (р<0,05). Найбільш інформативними при виявленні ХГ та ЦП є такі показники: діаметр ворітної та селезінкової вен, черевного стовбура; об’ємна швидкість у ворітній, селезінковій та правій печінковій венах; середня лінійна швидкість у ворітній вені; пікова систолічна та кінцева діастолічна – у черевному стовбурі. У роботі проведено кореляційний аналіз допплерографічних параметрів артеріального та венозного кровоплину залежно від стадії ХГ, ЦП. Доведено, що з розвитком захворювання взаємозв’язок їх збільшується і досягає максимуму (r=0,6447) при ЦП клас В без асциту (рис.1). Рис. 1. Кореляційний аналіз зв’язків допплерографічних параметрів артеріального та венозного кровоплину залежно від стадії ХГ і ЦП Як показано на рис.1, позначки скорочень відображають: Н – норма; ХНГ – хронічний гепатит з мінімальною і помірною активністю; ХАГ – хронічний гепатит з вираженою активністю; ЦА – цироз печінки клас А за Чайльдом-Пью; ЦВ – цироз печінки клас В без асциту за Чайльдом-Пью; ЦВа – цироз печінки клас В з транзиторним асцитом за Чайльдом-Пью; ЦС – цироз печінки клас С з рефрактерним асцитом за Чайльдом-Пью. Аналіз спеціалізованих допплерографічних індексів – конгестивного, ворітно-селезінкового венозного, печінкового судинного, селезінкового судинного у ділянці устя і воріт показав, що вони по-різному змінюються упродовж стадій ХДЗП (ХГ, ЦП) і мають різний рівень інформативності. Встановлено, що в діагностиці ХГ та ЦП найбільш інформативними є ВСВІ та ПСІ. Останній у хворих з ХГ при активізації процесу – зростає, а ВСВІ – знижується. З прогресуванням ЦП обидва індекси зменшуються. Інші спеціалізовані допплерографічні показники реґіонарної гемодинаміки (СІ, ССІ Г і ССІ В) порівняно з ПСІ та ВСВІ мають менше діагностичне значення. Так, якщо СІ певною мірою характеризує перебіг ХГ і ЦП та підвищується з розвитком ХДЗП (р < 0,05), то ССІ Г і ССІ В залишаються без змін протягом захворювання. Аналіз результатів комплексних сонографічних, клініко-лабораторних та інструментальних досліджень дозволив розробити та систематизувати нормальні показники судинної архітектоніки та гемодинаміки, а також акустичні ознаки ХГ і ЦП залежно від перебігу хвороби та оцінити їх зміни на етапах лікування. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється в визначенні можливості застосування допплерографічних показників кровоплину в судинах гепатобіліарної зони для контролю перебігу хронічного гепатиту та цирозу печінки. Науково обґрунтовано ефективність комплексного ультразвукового дослідження з використанням кольорового і енергетичного допплерівського картування, імпульсної допплерографії у діагностиці, прогнозуванні перебігу захворювання та оцінці результатів лікування. Нормальним допплерографічним показникам кровоплину в судинах гепатобіліарної системи дорослих осіб вікові відмінності не притаманні (р>0,05). Існує статева відмінність гемодинамічних показників (найбільш
виражені для селезінкового судинного індексу, р<0,05) на протязі селезінкової артерії у нормі, яка зникає при хронічних дифузних захворюваннях печінки. Основними допплерографічними проявами хронічного гепатиту є: збільшення діаметра артеріальних та венозних судин, прискорення в них кровоплину з максимальними показниками в активній фазі процесу. Достовірним критерієм активного перебігу хронічного гепатиту за даними УЗ-дослідження у В-режимі є потовщення хвостатої частки печінки понад 3,5-4,0 см (р<0,05). Для оцінки ефективності консервативної терапії хронічного гепатиту пропонується використовувати швидкісні допплерографічні показники кровоплину у черевному стовбурі та селезінковій артерії у ділянці устя. Ранніми допплерографічними проявами цирозу печінки є: збільшення пікової систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей артеріального кровоплину, індексу резистентності понад 0,72 у загальній печінковій артерії. Для прогресуючого перебігу цирозу печінки, крім типової ультразвукової картини у В-режимі, яка характеризується зменшенням розміру часток печінки, наростанням бугристості контуру, компенсаторною гіпертрофією хвостатої частки від 29% випадків при цирозі печінки класу А до 46% при цирозі печінки класу С, притаманні такі допплерографічні ознаки: зниження середньої лінійної та об’ємної швидкостей у ворітній і печінкових венах, збільшення індексу резистентності в інтраренальних (міждольових) артеріях при декомпенсації. З наростанням важкості перебігу цирозу печінки з основних п’яти типів портальної гемодинаміки кровообігу збільшується кількість випадків із гіпо- та псевдонормокінетичними типами (p<0,01) . Гіпокінетичний – зареєстрований у 100% випадків при цирозі печінки класу В із транзиторним та у 26,7% випадків при цирозі печінки класу С із рефрактерним асцитом. Псевдонормокінетичний тип простежений у найбільш важких хворих при цирозі печінки класу С (73,3%). Найбільш репрезентативними в діагностиці хронічного гепатиту та цирозу печінки є такі базові гемодинамічні показники: діаметр ворітної і селезінкової вен, черевного стовбура; об’ємна швидкість у ворітній, селезінковій та правій печінковій венах; середня лінійна швидкість у ворітній вені; пікова систолічна та кінцева діастолічна – у черевному стовбурі. Зміни пульсаційного індексу на різних рівнях судинного русла є різноспрямованими та малопереконливими, а індекс резистентності – малоінформативним як у діагностиці хронічних дифузних захворювань печінки, так і в оцінці активності процесу. При аналізі характеру змін допплерографічних показників гемодинаміки у хворих виявлено їх зростання залежно від виду та важкості перебігу хронічного гепатиту та цирозу печінки. Вони досягають максимуму при цирозі печінки класу В без асциту з можливим зниженням внаслідок розвитку асциту і переходу у клас С за Чайльдом-Пью. Встановлена аналогічна закономірність кореляційних зв’язків із найбільшою кількісною залежністю при цирозі печінки класу В без асциту. У діагностиці хронічного гепатиту та цирозу печінки серед спеціалізованих допплерографічних індексів найбільш показовими є ворітно-селезінковий венозний і печінковий судинний, і меншою мірою – конгестивний та селезінковий судинний у ділянці устя і воріт. При прогресуванні захворювання показники ворітно-селезінкового венозного та печінкового судинного індексів зменшуються, а конгестивного та селезінкового судинного – збільшуються. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Для оцінки функціонального стану ураження печінки при хронічному гепатиті та цирозі нарівні з традиційними ехографічними параметрами, необхідно враховувати допплерографічні показники гемодинамічних змін у гепатобіліарній зоні. 2. При проведенні комплексного ультразвукового дослідження хворих з хронічним гепатитом та цирозом печінки рекомендовано використовувати найбільш інформативні допплерографічні показники, а саме: – діаметр ворітної та селезінкової вен, черевного стовбура; – об’ємну швидкість у ворітній, селезінковій та правій печінковій венах; – середню лінійну швидкість у ворітній вені; – пікову систолічну та кінцеву діастолічну швидкості в черевному стовбурі. 3. Для оцінки ефективності консервативної терапії хронічного гепатиту доцільно враховувати швидкісні допплерографічні показники кровоплину в черевному стовбурі та в ділянці устя селезінкової артерії. 4. Для диференційної діагностики хронічного гепатиту та цирозу печінки слід використовувати спеціалізовані допплерографічні індекси: ворітно-селезінковий венозний та печінковий судинний; меншою мірою – конгестивний та селезінковий судинний у ділянці устя та воріт. 5. Визначення підвищення рівня індексу резистентності в інтраренальних (міждольових) артеріях дає змогу прогнозувати розвиток гепаторенального синдрому при ускладненні перебігу захворювання. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Калимон О.Р. Ультразвукова допплерографія в діагностиці гострих, хронічних гепатитів та цирозу печінки // Променева діагностика, променева терапія. – 2005. – № 3. – С. 35–39. Зубов О.Д., Калимон О.Р. Роль ультразвукового дослідження в діагностиці хронічних гепатитів // Променева діагностика, променева терапія. – 2006. – № 1. – С. 27–30. (Особистий внесок дисертанта: проведені добір та сонографічне обстеження хворих на хронічний гепатит; проаналізована діагностична ефективність ультразвукового методу.) Медведєв В.Є., Калимон О.Р. Ультразвукова допплерографія при цирозі печінки // Променева діагностика, променева терапія. – 2006. – № 2. – С. 22–30. (Особистий внесок дисертанта: проведені добір, комплексне ультразвукове обстеження хворих на цироз печінки, статистична обробка та аналіз отриманих даних, оформлена робота.) Медведєв В.Є., Калимон О.Р. Ультразвукова допплерографія в діагностиці синдрому портальної гіпертензії у хворих з цирозом печінки // Променева діагностика, променева терапія. – 2006. – № 3. – С. 15–21. (Особистий внесок дисертанта: виконана клінічна частина роботи – обстеження пацієнтів, вивчення та характеристика типів портальної гемодинаміки у хворих на цироз печінки з урахуванням синдрому портальної гіпертензії. Проаналізовано літературні дані, отримані результати та оформлена робота.) Медведєв В.Є., Калимон О.Р. Допплерографічні показники гемодинаміки гепатобіліарної системи на різних стадіях розвитку хронічних дифузних захворювань печінки // Матеріали конгресу радіологів України УКР’2006: (Наук. ст. та тези). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія. – К., 2006. – С.93–96. АНОТАЦІЯ Калимон О.Р. Ультразвукові допплерографічні показники перебігу хронічного гепатиту та цирозу печінки. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 – променева діагностика, променева терапія. – Інститут онкології АМН України. Київ, 2007. Дисертація присвячена обґрунтуванню можливості застосування комплексного ультразвукового дослідження, зокрема, допплерографічних показників кровоплину в судинах гепатобіліарної зони для контролю перебігу хронічного гепатиту (ХГ) та цирозу печінки (ЦП). Методика дослідження поєднує традиційну ехографію, імпульсну допплерографію, кольорове та енергетичне допплерівське картування. В основу роботи покладені результати обстежень 107 хворих з ХГ і ЦП та 40 практично здорових осіб різних вікових груп. Систематизовані допплерографічні показники кровоплину в судинах гепатобіліарної зони в нормі. Встановлені допплерографічні прояви ХГ: збільшення діаметра артеріальних та венозних судин, прискорення в них кровоплину з максимальними показниками в активній фазі процесу. Виявлені ранні допплерографічні ознаки ЦП: збільшення пікової систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей артеріального кровоплину, індексу резистентності (RI) понад 0,72 у загальній печінковій артерії. Для прогресування ЦП характерним є: зниження середньої лінійної і об’ємної швидкостей у ворітній і печінкових венах та збільшення RI в інтраренальних артеріях. Виділено п’ять основних типів портальної гемодинаміки кровообігу та доведено, що з наростанням портальної гіпертензії та з розвитком декомпенсації достовірно збільшується кількість їх гіпо- і псевдонормокінетичних форм. Встановлено зростання допплерографічних показників гемодинаміки, що залежить від важкості перебігу ХГ, ЦП та досягає максимуму при ЦП клас В за Чайльдом-Пью без асциту, із можливим зниженням внаслідок розвитку асциту і переходу захворювання в клас С. Для оцінки ефективності консервативної терапії ХГ запропоновані швидкісні допплерографічні показники кровоплинку в черевному стовбурі та в усті селезінкової артерії. Ключові слова: ультразвукове дослідження, імпульсна допплерографія, кольорове допплерівське картування, енергетичне допплерівське картування, хронічний гепатит, цироз печінки, портальна гіпертензія. АННОТАЦИЯ Калимон А.Р. Ультразвуковые допплерографические показатели течения хронического гепатита и цирроза печени. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 – лучевая диагностика, лучевая терапия. – Институт онкологии АМН Украины. Киев, 2007. Диссертация посвящена обоснованию возможностей применения комлексного ультразвукового исследования (УЗИ), в частности, допплерографических показателей кровотока в сосудах гепатобилиарной зоны для контроля течения хронического гепатита (ХГ) и цирроза печени (ЦП). Методика исследования включает традиционную эхографию, импульсную допплерографию, цветное и энергетическое допплеровское картирование. В основу работы положены результаты исследования 107 больных с хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП): 47 пациентов с ХГ, из которых 12 – до и после консервативной терапии; 60 – с ЦП. Проанализированы результаты обследования 40 практически здоровых мужчин и женщин разных возрастных групп. Систематизированы допплерографические показатели кровотока в сосудах гепатобилиарной зоны в норме. Установлено отсутствие характерных возрастных изменений. Впервые выявлены половые отличия этих показателей в норме на протяжении селезеночной артерии. Единственным достоверным ультразвуковым (В-режим) критерием активного течения ХГ является утолщение хвостатой доли печени свыше 3,5-4,0 см. Установлены основные допплерографические проявления ХГ: увеличение диаметра артериальных и венозных сосудов, ускорение кровотока в них с максимальными показателями в активной фазе процесса. Также выявлены ранние допплерографические признаки ЦП: увеличение пиковой систолической и конечной диастолической скоростей артериального кровотока, индекса резистентности (RI) свыше 0,72 в общей печеночной артерии. Для прогрессирования ЦП характерно: снижение средней линейной и объемной скоростей кровотока в воротной и печеночных венах, увеличение RI в интраренальных артериях (предвестник развития гепаторенального синдрома). Выделено пять основных типов портальной гемодинамики кровообращения. Установлено, что по мере развития портальной гипертензии и декомпенсации достоверно увеличивается количество гипо- и псевдонормокинетических типов. Гипокинетический – зарегистрирован в 100% случаев при ЦП класс В по Чайльд-Пью с транзиторным и в 26,7% – при ЦП класс С по Чайльд-Пью с рефрактерным асцитом. Псевдонормокинетический тип характерный для наиболее тяжелых больных класса С по Чайльд-Пью (73,3%). Установлено увеличение допплерографических показателей гемодинамики в связи с ростом тяжести течения ХГ и ЦП и достигающих максимума при ЦП класс В по Чайльд-Пью без асцита. Возможно снижение их вследствие развития асцита и перехода заболевания в класс С. Определены наиболее информативные в диагностике ХГ и ЦП специализированные допплерографические индексы: воротно-селезеночный венозный, печеночный сосудистый. Остальные, селезеночный сосудистый в области устья и ворот, конгестивный – менее информативны. Установлено, что при нарастании поражения печени показатели воротно-селезеночного венозного и печеночного сосудистого индексов уменьшаются, а конгестивного и селезеночного сосудистого – увеличиваются. Для оценки эффективности консервативной терапии ХГ предложено использовать скоростные допплерографические параметры кровотока в чревном стволе и в устье селезеночной артерии. Ключевые слова: ультразвуковое исследование, импульсная допплерография, цветное допплеровское картирование, энергетическое допплеровское картирование, хронический гепатит, цирроз печени, портальная гипертензия. SUMMARY Kalimon O.R. Ultrasound Dopplerography indexes of chronic hepatitis and liver cirrhosis’ course. – Manuscript. Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.23 – radiation diagnostic, radiation therapy. – Institute of Oncology of Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kyiv, 2007. The dissertation is devoted to validation of complex ultrasound examination application for the control of chronic hepatitis and liver cirrhosis course, particularly the Dopplerography indexes of bloodflow in the vessels of hepatobiliary area. Complex ultrasound examination consisted of traditional echography, pulsed Doppler sonography, colour flow and power Doppler mapping. The work is grounded on the results of 107 patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis and 40 healthy persons of different age groups examination. Normal haemodynamic indexes of hepatobiliary area are systematized. Dopplerography manifestation of chronic hepatitis, such as increasing of arterial and vein vessels’ diameters, acceleration of bloodflow in them, are evaluated, with maximal indexes in the active phase of process. Also early Dopplerography signs of liver cirrhosis are evaluated, such as increasing of peak systolic and end diastolic speeds of arterial blood stream, increasing of Resistant Index (RI) higher than 0,72 in a common hepatic artery. It is established that the decreasing of time average and volume velocities in portal and hepatic veins, the RI increasing in intrarenal arteries are characteristic for the liver cirrhosis progress. It is estimated, that from a basic five types of portal haemodynamics – hypo- and pseudonormokynetic types are the most frequent according to the growth of portal hypertension and liver failure. The analysis of changes, according to the weight of the chronic hepatitis and liver cirrhosis course, showed the growth of haemodynamic indexes, which achieve a maximum at B-class without ascites, according to Child-Pugh criteria, with the possible decreasing as a result of ascites development and transition to the С-class. The volumetric Dopplerography indexes of blood flow in truncus coeliacus and splenic artery orifice for estimation of conservative therapy efficiency of the chronic hepatitis are elaborated. Key words: ultrasound examination pulsed Doppler ultrasonography, colour Doppler mapping, power Doppler mapping, chronic hepatitis, liver cirrhosis, portal hypertension. PAGE 19 Кількість зв’язків

Похожие записи