.

Удосконалення способів обробки ран фіброзної капсули важкодоступної зони ока (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2307
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика

Абдряхимов Ростислав Адганович

УДК 617. 715 – 001.4 – 089.166

Удосконалення способів обробки ран фіброзної капсули важкодоступної зони
ока

14.01.18 – офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі очних хвороб факультету післядипломної освіти
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ
України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сухіна Людмила

Олексіївна, Донецький державний
медичний університет

МОЗ України, професор кафедри очних
хвороб.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Венгер Галина

Юхимівна, Одеський державний медичний
університет

МОЗ України, завідувач кафедри очних
хвороб.

доктор медичних наук, старший науковий
співробітник

Чуднявцева Наталія Олександрівна,
Інститут очних

хвороб і тканинної терапії ім.
В.П.Філатова АМН України,

старший науковий співробітник відділу
відновлювальної

та реконструктивної мікрохірургії
травми ока.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ
України.

Захист відбудеться “7” квітня 2006г. о 12?? годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (03680, Україна,
м.Київ, просп. Комарова, 3, „Центр мікрохірургії ока” кафедра
офтальмології КМАПО).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112
м.Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “4”березня2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Н.С.Лаврик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проникаючі поранення склери, що локалізуються у
важкодоступній зоні ока, можна вважати особливо важкими (Волков В.В.,
2005, Гундорова Р.А., 2005, Дмитриев В.С., 2001, Чуднявцева Н.О., 1997).
Основними причинами, що призводять до втрати функцій ока, є розвиток
важкого фібринозно-пластичного іридоцикліту, фіброзу скловидного тіла,
субатрофії. Для збереження очного яблука й здобуття більш високого зору
не втрачає своєї актуальності проблема забезпечення повноцінної
регенерації ушкоджених оболонок, що може бути досягнута тільки при
якісній первинній хірургічній обробці (ПХО) рани з дотриманням основних
принципів, що полягають у мінімальній травматизації тканин ока,
іммобілізації оболонок, повному анатомічному відновленні капсули ока
(Эль-Жухар Висан Хабиб, 2001). Наявні традиційні інструментальні способи
обробки ран, застосовані щодо переднього відрізка, мало прийнятні при
обробці ран, що локалізуються у важкодоступній зоні ока, тому що
призводять до ускладнень, таких як травматизація внутрішніх оболонок,
додаткова втрата скловидного тіла, відшарування внутрішніх оболонок,
розростання сполучної тканини у вигляді плівок і тяжів на внутрішніх
оболонках і в скловидному тілі, фібринозно-пластичний іридоцикліт і
субатрофія ока (Войно-Ясенецкий В.В., 1979). Водночас недостатньої уваги
приділено ослабленню тракційного синдрому і профілактиці відшарування
внутрішніх оболонок при ПХО.

Наслідки проникаючих травм ока визначаються не лише характером і
важкістю ушкодження, його локалізацією і своєчасністю надання
спеціалізованої медичної допомоги, але й вихідним станом імунологічної
реактивності організму, наявністю супроводної патології та ін. (Логай
И.М. и соавт., 1999; Красновид Т.А. и соавт., 2003). Патогенетично
доцільне застосування імунокоректорів у комплексній терапії
посттравматичних увеїтів (Логай И.М. и соавт., 1999).

Спираючись на викладене, перспективними питаннями в лікуванні
проникаючих поранень склери, що локалізуються у важкодоступній для ПХО
зоні ока, є: розробка інструментальних способів первинної хірургічної
обробки ран, що забезпечують надійну герметизацію і малу травматизацію
тканин; удосконалення заходів при ПХО, спрямованих на ослаблення
тракційного синдрому і профілактику відшарування внутрішніх оболонок; а
також само консервативне лікування з застосуванням імунокоректорів.
Вирішення цих задач сприятиме поліпшенню функціональних і косметичних
результатів при даній патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом двох НДР кафедри очних хвороб ФПО ДонДМУ ім.
М. Горького: “Медична і соціально-трудова реабілітація осіб з
монокулярною сліпотою внаслідок травми ока” (державна реєстрація №
0100U000014); “Розробка оптимальних способів оброблення ран фіброзної
капсули у важкодоступній зоні ока” (державна реєстрація № 0103U000444).

Мета роботи: підвищення ефективності лікування хворих із проникаючими
пораненнями склери, що локалізуються у важкодоступній для ПХО зоні ока
шляхом розробки на основі клініко-морфологічних даних нових
інструментальних технологій оперативного втручання і використання
імунокоригувального препарату ербісолу.

Завдання дослідження:

1. Розробити адекватні інструментальні способи ПХО ран склери, що
локалізуються у важкодоступній для ПХО зоні ока, які забезпечать малу
травматизацію, надійну фіксацію рани з урахуванням її характеру та
локалізації.

2. Розробити методику екстрасклерального пломбування, спрямовану на
ослаблення тракційного синдрому та профілактику відшарування внутрішніх
оболонок ока під час ПХО ран склери, що локалізуються в важкодоступній
зоні ока.

3. Вивчити в експерименті гістоморфологічні зміни при пораненнях склери,
що локалізуються в важкодоступній для ПХО зоні, в залежності від способу
обробки рани та методики екстрасклерального пломбування.

4. Вивчити порушення системного та місцевого імунітету у хворих з
проникаючими пораненнями склери.

5. Оцінити ефективність застосування ербісолу в комплексному лікуванні
хворих з проникаючими пораненнями склери та визначити його вплив на
імунні показники.

6. Провести оцінку ефективності застосування запропонованих комплексних
заходів при лікуванні хворих з проникаючими пораненнями склери в
важкодоступній для ПХО зоні ока.

Об’єкт дослідження: хворі й експериментальні тварини (кролі) із
проникаючими пораненням склери у важкодоступній для ПХО зоні ока.

Предмет дослідження: перебіг ранового процесу при пораненнях склери у
важкодоступній зоні ока після ПХО з застосуванням запропонованих
способів у кролів в експерименті; імунологічний статус у пацієнтів з
пораненнями склери і застосуванням ербісолу в комплексній терапії;
порівняльна оцінка застосування комплексних лікувальних заходів при
проникаючих пораненнях у важкодоступній для ПХО зоні ока з урахуванням
клінічних досліджень.

Методи дослідження: гістомофологічні дослідження с фотореєстрацієй,
візометрія, періметрія, тонометрія за Маклаковим, біомікроскопія,
офтальмоскопія, В-сканування, рентгенографія, комп’ютерна томографія,
доплерографія, імунологічні дослідження (СD3+, СD4+, СD8+ СD22+, ФАМ,
ЦІК, АТ к S-Аg і U-Аg, IgA, IgM, IgG, лізоцим сльози).

Наукова новизна здобутих результатів. Розроблені і вперше застосовані
нові інструментальні способи оброблення ран склери, локалізованих у
важкодоступній для ПХО зоні ока, що забезпечують малу травматизацію і
надійну фіксацію ран: новий голкотримач для накладення склеральних швів
у важкодоступній зоні ока (Деклараційний патент України №40314А від
16.07.2001.р.), новий інструмент для накладення скобкових швів на склеру
у важкодоступній зоні ока (Деклараційний патент України №40315А від
16.07.2001.р.), удосконалений спосіб локального екстрасклерального
пломбування при хірургічному лікуванні великих проникаючих поранень
склери, що локалізуються у важкодоступній зоні ока, з урахуванням втрати
об’єму скловидного тіла і розміру рани (Деклараційний патент України
№6608 від 16.05.2005.р.).

В експерименті на очах кролів вивчений перебіг раневого процесу при
пораненні склери у важкодоступній для ПХО зоні з застосуванням
запропонованих хірургічних заходів.

Визначено імунологічні критерії прогнозування перебігу посттравматичного
процесу в оці. Удосконалено комплекс консервативної терапії у хворих з
пораненнями фіброзної капсули у важкодоступній для ПХО зоні ока.

Практичне значення здобутих результатів. Застосування запропонованого
голкотримача (Деклараційний патент України №40314А від 16.07.2001.р.)
дозволяє забезпечувати повноцінну малотравматичну обробку рани склери у
важкодоступній для ПХО зоні ока. Інструмент зручний у використанні і
становить практичну цінність для клінічного застосування в
офтальмології.

Удосконалено спосіб локального екстрасклерального пломбування при
хірургічному лікуванні великих проникаючих поранень склери, що
локалізуються у важкодоступній зоні ока, з урахуванням втрати об’єму
склоподібного тіла і розміру рани (Деклараційний патент України №6608
від 16.05.2005.р.) . Даний спосіб забезпечує ослаблення тракційного
синдрому і профілактику відшарування оболонок.

Для використання в практиці виправдали себе встановлені імунологічні
критерії прогнозування перебігу післятравматичного процесу в оці. При
цьому відзначено, що зниження рівня sIg нижче 0,14 г/л, лізоциму сльози
нижче 0,6 мг/мол, наростання середнього геометричного титру АТ до U-Ag
вище 1:128 і рівня ЦІК вище 2,0 г/л є несприятливими прогностичними
ознаками в плані розвитку гнійних ускладнень у пацієнтів із проникаючими
склеральними пораненнями.

Використання в комплексному лікуванні пацієнтів із проникаючими
пораненнями очей, і зокрема локалізованими у важкодоступній для ПХО зоні
ока, імунокоректору ербісолу у відповідному дозуванні сприятиме зниженню
кількості ускладнень і несприятливих наслідків проникаючих поранень
склери в 2,5 рази, а також нормалізації факторів системного і місцевого
імунітету, зниженню виразності аутоімунних та імунокомплексних реакцій.

Впровадження в практику. Розроблені методики вже впроваджені в клінічну
практику лікування хворих у центрі мікрохірургії ока Донецької обласної
травматологічної лікарні, очному відділення МЛ №1 м. Макіївки, центрі
„Мікрохірургії ока” м. Луганськ.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведене обстеження 210
хворих із проникаючими пораненнями склери, які локалізовані у
важкодоступній для ПХО зоні ока, з них особисто прооперовано 69% хворих.
Здобувачем здійснена постановка експерименту, вивчення особливостей
клінічного перебігу травматичного процесу у кролів і хворих в залежності
від способу ПХО рани склери.

Дисертант брав безпосередню участь у розробці й одержанні деклараційних
патентів на винахід України (Голкотримач для накладення склеральних швів
у важкодоступній зоні ока. Деклараційний патент України №40314А від
16.07.2001.р.; Інструмент для накладення скобкових швів на склеру у
важкодоступній зоні ока. Деклараційний патент України №40315А від
16.07.2001.р.; Спосіб локального екстрасклерального пломбування при
великих проникаючих пораненнях склери у важкодоступній для ПХО зоні ока.
Деклараційний патент України №6608 від 16.05.2005.р.). Разом з науковим
керівником сформульовані висновки та рекомендації для впровадження в
практику.

Морфологічні дослідження проводилися автором на кафедрі патологічної
анатомії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького
під керівництвом завідувача кафедрою проф. Василенко І.В.

Вивчення ролі імунологічного статусу організму хворого в
післятравматичному процесі при проникаючих пораненнях склери проводилися
автором на кафедрі імунології Луганського державного медичного
університету під керівництвом завідувача кафедрою акад. Фролова В.М.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації
повідомлені й обговорені на міжобласній науково-практичній конференції
офтальмологів Донецької, Луганської, Харківської областей “Діагностика
та лікування дитячої офтальмопатології, катаракти, глаукоми,
захворювання судинної та сітчастої оболонок, пошкоджень зору” (Донецьк,
2001); на засіданні обласного товариства офтальмологів (Донецьк, 2002);
Х з’їзді офтальмологів України (Одеса, 2002); науково-практичній
конференції, присвяченій 100-річчю кафедри і клініки очних хвороб
”Досягнення та перспективи розвитку сучасної офтальмології” (Одеса,
2003); міжобласній науково-практичній конференції офтальмологів
Донецької, Луганської, Харківської областей “Актуальні проблеми
офтальмології” (Луганськ, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, у тому
числі 6 – в журналах, затверджених ВАК України, отримано 3 патенти
України на винахід.

Структура й обсяг роботи. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, трьох розділів
власних досліджень, узагальнення та висновків, практичних рекомендацій
та списку використаних джерел, що містить 51 вітчизняних та 184
іноземних публікацій, у тому числі російських джерел. Дисертація
викладена на 184 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 38 рисунками
та 29 таблицями, з яких 22 рисунка та 7 таблиць розміщені на 17 окремих
сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Експериментальне дослідження виконане
на 42 кролях (42 ока) породи шиншила. Усім тваринам проводилася ПХО рани
склери в залежності від завдань експерименту різними способами. Виділено
7 експериментальних груп. Для порівняльної ефективності ПХО рани склери
за екватором ока з використанням запропонованого нами голкотримача і
традиційного інструмента були проведені експерименти на двох групах
кролів: ПХО рани з використанням традиційного інструменту (1 група – 6
кролів, 6 очей); ПХО рани з використанням запропонованого голкотримача
(2 група – 6 кролів, 6 очей).

Для визначення реакції тканин ока (3 група) на танталову скобу був
проведений експеримент на 6 кролях (6 очей), що полягав у накладенні на
рану склери скобкових швів. Для ослаблення тракційного синдрому і
профілактики відшарування внутрішніх оболонок було використано, разом із
запропонованим голкотримачем, екстрасклеральне пломбування. Порівняльна
ефективність вивчена в чотирьох групах тварин по 6 кролів (6 очей) у
кожній групі: ПХО рани з використанням запропонованого голкотримача +
екстрасклеральне локальне пломбування на рані за традиційною методикою
(4 група); ПХО рани з використанням запропонованого голкотримача +
екстрасклеральне локальне пломбування на рані за запропонованою нами
методикою (5 група); ПХО рани з використанням запропонованого
голкотримача + кругове екстрасклеральне пломбування (6 група); ПХО рани
з використанням запропонованого голкотримача + комбінація кругового
екстрасклерального пломбування і екстрасклерального локального
пломбування на рані з урахуванням запропонованого способу розрахунку
пломби (7 група). Клінічні дослідження проведені у 210 хворих (210 очей)
із проникними пораненнями склери, локалізованими у важкодоступній для
ПХО зоні ока. До важкодоступної зони відносилися рани фіброзної
капсули, розташовані за екватором.

Методи дослідження включали: візометрію, біомікроскопію, периметрію,
сумарне поле зору за чотирма меридіанами, В-сканування, доплерографію,
морфологічні методи дослідження.

Хворі були розподілені на дві групи: основна – 71 хворий (71 око) і
контрольна – 77 хворих (77 очей). До основної групи увійшли хворі, яким
був застосований запропонований комплекс оперативних втручань. До
контрольної групи увійшли хворі, яким була зроблена первинна хірургічна
обробка за загальноприйнятою методикою з застосуванням звичайного
мікрохірургічного інструментарію. За статтю, віком, характером поранень
та виявленими ускладненнями хворі обох груп розподілилися рівномірно,
статистична різниця не достовірна (Р>0,05). Не виявлено статистично
значущих відмінностей за локалізацією рани між основною та контрольною
групами (Р>0,05 ) та за розмірами рани (Р>0,05). Імунологічні показники
вивчені у 62 хворих з проникними пораненнями склери. Для дослідження
ефективності ербісолу в лікуванні проникаючих поранень склери хворі
розподілені на 2 групи та рандомізовані за статтю, віком та важкістю
поранення. Групу 1 склали 30 осіб, які в післяопераційному періоді разом
з традиційним консервативним лікуванням отримували ербісол. Групу 2
склали 32 пацієнти, які отримували в післяопераційному періоді лише
традиційне консервативне лікування.

У відповідності до основних положень доказової медицини, достовірність
відмінностей між варіаційними рядами визначали за допомогою
параметричних та непараметричних статистичних критеріїв. При зіставленні
якісних ознак було використано критерій (2 та метод кутового
перетворення. Критичний рівень значущості приймався таким, що дорівнює
р=0,05.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Вивчення патоморфологічних змін при різних способах ПХО ран склери, які
локалізуються у важкодоступній зоні ока, показало, що оброблення ран
традиційним способом мало найгірші результати. Першими ознаками
ушкодження сітківки виявилися гістологічні зміни: зникнення глікогену із
шару гангліозних клітин і шару паличок і колбочок, а також зникнення
несульфатованих глікозаміногліканів із шару паличок і колбочок;
виявлялося слабке запалення поблизу рани, відсутність зіставлення країв
рани в склері, відзначене розростання сполучної тканини в порожнину ока,
тобто формування шварти. Комплексне застосування запропонованого
голкотримача для накладення склеральних швів у важкодоступній для ПХО
зоні ока, інструмента для накладення скобкових швів на склеру у
важкодоступній зоні ока та запропонованого способу локального
екстрасклерального пломбування для ослаблення тракційного синдрому
покращує адаптацію рани з 33,3% (інтервальна оцінка 4,6%–72,2%) до 91,7%
(інтервальна оцінка 80,6%–98,3%), зменшує надмірну проліферацію з 66,7%
(інтервальна оцінка 27,8%–95,4%) до 5,63% (інтервальна оцінка
0,6%–15,3%), зменшує кількості відшарувань сітківкі з 83,3% (інтервальна
оцінка 46,5%–100%) до 0% (інтервальна оцінка 0% – 28,4%) (Р0,05). Так
ареактивний плин відзначений у 7,0%(3,0% випадків в основній групі, і в
3,9%(2,2% випадків у контрольній групі. Іридоцикліт спостерігався в
основній групі в 86,0%(5,6% хворих і в 87,0%(5,1% хворих контрольної
групи. Задній увеїт серед хворих основної групи зафіксований у 7,0%(3,0%
випадків, а в контрольній групі – у 9,1%(4,3% випадків.

При вивченні функціональних результатів у віддалений термін
спостереження встановлено, що через один місяць середня величина
гостроти зору після проведеного лікування в основній групі склала
0,04(0,013, а в контрольній – 0,023(0,008, статистично значного
розходження між досліджуваними групами не виявлено (Р=0,345).
Порівняльний аналіз середньої гостроти зору через 6 місяців показав, що
гострота зору в основній групі (0,04(0,013) вище ніж в контрольній
(0,010(0,003), розходження статистично значуще на рівні Р0,05.

Порівняльний аналіз стану внутрішньоокового тиску (ВОТ) показав, що
через один місяць з моменту травми в 10,0%(3,6% хворих основної групи й
у 10,7%(3,6% контрольної групи виявлена гіпотонія. У 90,0%(3,6% хворих
основної групи і 89,3%(3,6% хворих контрольної групи внутрішньооковий
тиск був в межах норми. Офтальмогипертензії не спостерігалося,
статистично значущих відмінностей не виявлено (Р>0,05). Через 6 місяців
після травми порушення ВОТ спостерігаються частіше в контрольній групі,
розходження статистично значиме на рівні Р0,05), так і в абсолютному
численнях (Р>0,05). У результаті цього спостерігалося підвищення
імунорегуляторного індексу CD4/CD8 до 2,0+0,03 (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020