.

Удосконалення методів профілактики та лікування ускладнень вагітності при ізоімунній несумісності крові матері та плода (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2750
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

ГЕРАСКІНА Лілія Равіліївна

УДК 618.3:612.118.221.2-07-084-085

Удосконалення методів профілактики та лікування ускладнень вагітності
при ізоімунній несумісності крові матері та плода

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ЛУЦЕНКО НАТАЛІЯ СТЕПАНІВНА

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства і гінекології

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Венцківський Борис Михайлович

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м.
Київ

завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1

доктор медичних наук, професор

Астахов Володимир Михайлович

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України

завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології МОЗ України, відділення
патології вагітності та

пологів, м. Київ

Захист дисертації відбудеться „_11” __травня__ 2005 р. о 12.00. годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при НДІ медичних
проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім. М.
Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр.Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий „_8” __квітня____ 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент
О.М. РоговаЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ізоімунізація жінки викликає різні ускладнення під
час вагітності і має несприятливий вихід для плода (Степанківська Г.К.,
Венцківський Б.М., 2000). На України протягом останніх років
захворюваність резус-гемолітичною хворобою знаходиться в межах 0,5-0,9%,
а перинатальна смертність складає 0,1-0,4 ‰. Резус-конфлікт у 8,6-15%
випадків може виявитися причиною незворотних органічних поразок
центральної нервової системи (Robson S.C., Lee D. et al., 1998). Діти,
які перенесли гемолітичну хворобу новонародженого (ГХН), схильні до
підвищеної захворюваності, у тому числі інфекційної природи (Нисвандер
К., Эванс А., 1999).

Для виникнення гемолітичної хвороби плода при ізоімунізації жінок
резус-фактором необхідно, щоб антитіла (АТ), які утворилися, проникли
через плацентарний бар’єр до кровообігу плода (Радзинский В.Е., 2004).
Поганий прогноз для плода деякі автори пов’язують з появою АТ в ранні
терміни вагітності або з попередньою ізоімунізацією (Сидельникова В.М.,
Антонов А.Г., 2004). Не дивлячись на успіхи, досягнуті у вивченні
гемолітичної хвороби новонародженого (ГХН), ще зустрічаються тяжкі форми
захворювання, значні труднощі при лікуванні і віддалені наслідки (Beer
A.E., Kwak J., 1999-2000).

В той же час використання науково обґрунтованих методів специфічної
профілактики резус-імунізації в економічно розвинутих країнах дозволило
зменшити частоту резус-конфлікту до спорадичних випадків (Voto L.,
Margulies M., 1999).

Невід’ємною частиною заходів, спрямованих на зниження частоти тяжких
форм ГХН, є проведення специфічної і неспецифічної десенсибілізуючої
терапії, а також своєчасне лікування ускладнень вагітності, що виникають
при цьому, таких як плацентарна недостатність (ПН), прееклампсія,
загроза переривання вагітності, анемія, внутрішньоутробне інфікування
(ВУІ) (Lo Y.M., Bowel P.J. et al., 2001).

З метою попередження ізоімунізації жінок застосовується
антирезус-імуноглобулін. Особливу увагу слід звернути на те, що невеликі
дози цього препарату не тількі не ліквідують ризик ізоімунізації, але й
підвіщують його, стимулюють антитілоутворення ідо інших еритроцитарних
антигенів (АГ). Тому доза імуноглобуліну, який вводиться, повинна бути
адекватною, з урахуванням величини фетоматеринської трансфузії
(Dudenhausen J.W., 2003). Проте існуюча методика не передбачає
визначення величини фетоматеринської трансфузії для індивідуального
розрахунку дози антирезус-імуноглобуліну, що і зумовлює актуальність
проблеми.

В світі сучасних уявлень оптимальні умови розвитку плода забезпечуються
адекватністю взаємозв’язку його з організмом матері, що у свою чергу
визначається мікроциркуляторним гомеостазом. Порушення мікроциркуляції
призводять до гіпоксичних, ішемічних змін в плаценті. В генезі цих
станів, зокрема, в регуляції тонусу судин і внутрішньосудинного
гомеостазу, важливу роль грають ендотелій і тромбоцити. Зміна їх
функціонального стану може бути передумовою до виникнення динамічного
стенозу й ішемії з розвитком в подальшому плацентарної недостатності
(Зайнуліна М.С., 2003; Mattar F., Sibai B.M., 2000).

Плацентарна недостатність у жінок з Rh-негативним типом крові є
додатковим фактором, який обумовлює підвищений ризик виникнення і
розвитку перинатальної патології під час вагітності (Fox H., 2001;
Агеева М.И., 2000).

Результати проведених досліджень дозволяють уявити патогенез розвитку
перинатальних ускладнень у вигляді замкненого кола: ПН погіршує умови
розвитку плода, а імунна плацента, що формується при ізоімунній
несумісності (ІН), сприяє розвитку ПН. Це і стало підставою для пошуку
ефективних шляхів і засобів лікування порушеного плацентарного
гомеостазу, профілактики розвитку ізоімунізації.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Запорізької медичної
академії післядипломної освіти МОЗ України і є складовою частиною НДР
кафедри акушерства і гінекології на тему: „Можливості корекції
адаптаційних порушень при патологічному перебігу вагітності”,№ державної
реєстрації 0104U000562. Дисертант є співвиконавцем теми. Обрана тема
дисертації відповідає плану досліджень, затверджених Інститутом
кріобіології і кріомедицини НАН України в межах договору із Запорізькою
медичною академією післядипломної освіти (Директор Інституту проблем
кріобіології і кріомедицини НАН України академік НАН України, професор
Грищенко В.І.)

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було зниження частоти і тяжкості
акушерських і перинатальних ускладнень при ізоімунній несумісності крові
матері і дитини шляхом удосконалення патогенетично обґрунтованих методів
профілактики і лікування.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити перебіг вагітності у жінок з ізоімунною несумісністю крові
матері і плода в сучасних умовах, проаналізувати ускладнення вагітності,
супутні розвитку ізоімунізації, що часто зустрічаються, на підставі
проведення ретроспективного аналізу історій хвороби.

2. Вивчити стан ендотелію (рівень факторів: ендотеліну-1, оксиду азота,
фактора Віллєбранда) у жінок з ізоімунною несумісністю крові матері і
плода і з’ясувати їх роль в розвитку плацентарної недостатності.

3. Дослідити морфологічні особливості формування фетоплацентарного
комплексу при ізоімунній несумісності крові матері і плода.

4. Вивчити внутрішньоутробний стан плода у вагітних з ізоімунною
несумісністю крові матері і дитини за даними доплерометрії в системі
мати-плацента-плід і обґрунтувати терміни початку терапії гемодинамічних
порушень.

5. Визначити вплив тканинної терапії на рівень імунізації.

6. Провести порівняльну оцінку ефективності традиційної патогенетичної
терапії плацентарної недостатності (за показниками біохімічних маркерів)
при ізоімунній несумісності і розробленого комплексу (з урахуванням
виявленої ендотеліальної дисфункції).

7. Дослідити величину фетоматеринської трансфузії у жінок групи ризику з
розвитку ізоімунізації і оцінити вплив різних доз
антирезус-імуноглобуліну на ефективність профілактики імунізації,
перебіг вагітності і можливість попередження гемолітичної хвороби
новонароджених.

Об’єкт дослідження – ізоімунна несумісність крові матері і дитини за
резус-фактором.

Предмет дослідження – ускладнення вагітності (плацентарна
недостатність), внутрішньоутробний стан плода, стан гормонального
гомеостазу (естріол, плацентарний лактоген), рівень маркерів
ендотеліальної дисфункції (ендотелін-1, оксид азоту, фактора
Віллєбранда), імунологічні показники, морфологічні особливості пацент
породіль з ізоімунізацією.

Методи дослідження – клініко-статистичні, інструментальні, біохімічні
методи оцінки стану метаболізму, радіоімунологічні методи, доплерометрія
для оцінки стану гемодинаміки у системі мати-плацента-плід, морфологічні
і гістологічні методи, методи математичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів.

На основі аналізу перебігу вагітності у жінок з резус-негативним типом
крові в сучасних умовах встановлено, що найпоширенішою патологією при
ізоімунній несумісності є плацентарна недостатність. Виявлено наявність
хибного кола – ПН створює умови для фетоматеринської трансфузії, яка, у
свою чергу, посилює прояв ПН.

Доведено вплив фетоматеринської трансфузії у жінок групи ризику з
розвитку ізоімунізації і вплив різних доз антирезус-імуноглобуліну на
ефективність профілактики імунізації, перебіг вагітності і попередження
розвитку гемолітичної хвороби новонароджених.

Вперше встановлена залежність ефективності антенатальної специфічної
профілактики гемолітичної хвороби плода і новонародженого від дози та
терміну використання антирезус-імуноглобуліну.

Визначена роль ендотеліну-1 (ЕТ-1), стабільних метаболитів оксиду азота,
фактора Віллєбранда (ФВ) в розвитку ПН при ізоімунній несумісності крові
матері і плода, яка полягає в превалюванні вазоконстрикторних
субстанцій.

Вперше науково обґрунтована можливість застосування гетеротопічної
трансплантації кріоконсервованої плацентарної тканини (ККПТ) при
ізоімунізації, що дозволило підвищити ефективність лікування даної
патології, забезпечуючи поступове зниження титру АТ і сприятливий
перебіг та результат вагітності.

Показано, що використання препаратів – донаторів оксиду азота в
комплексі патогенетичної терапії чинить комплексну дію на організм
вагітної жінки, має не тільки антиоксидантні властивості, але і є
модулятором рівнів оксиду азота і ендотеліна-1 в сироватці крові.
Застосування ангіопротекторів і венотоників надає активізуючу дію на
метаболічні процеси в матково-плацентарному комплексі. Розроблений
комплекс патогенетичної терапії приводить до зниження частоти і тяжкості
ускладнень в антенатальний і післянатальний період.

Практичне значення отриманих результатів. Дисертантом розроблено і
впроваджено у практику родопомічних закладів патогенетично обґрунтований
метод профілактики та лікування ускладнень вагітності при ІН крові
матери та дитини. Використання розроблених схем антенатальної
профілактики ГХН привело до зниження частоти перинатальної
захворюваності і смертності при резус-конфлікті на 35 %. Доведена
необхідність та ефективність лікування ПН у вагітних з ІН,
рекомендується включати до комплексу профілактичних і лікувальних
заходів донатори оксиду азота, ангіопротектори та венотоніки.
Обґрунтована можливість та проведена апробація в практиці родопомічних
установ патогенетично обґрунтованого методу лікування вагітних з ПН при
резус-конфлікті із застосуванням трансплантації ККПТ. Вперше
представлений, апробований та втілений в практику алгоритм обстеження,
профілактики і лікування вагітних з оцінкою індивідуальних особливостей
перебігу даної вагітності, з урахуванням величини фетоматеринської
трансфузії, що відбулася. Обґрунтована необхідність проведення
доплерометричного дослідження вагітних групи високого ризику з розвитку
ізоімунізації.

Отримані результати дослідження впроваджені в клінічну практику
відділень патології вагітності і пологових відділень пологових будинків
м. Запоріжжя (клінічні пологові будинки № 3, 5, міські пологові будинки
№ 4, 9, 1).

Результати досліджень включені до циклу лекцій науково-педагогічного
процессу кафедри акушерства та гінекології Запорізькой медичної академії
післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно обґрунтована мета,
задачі дослідження, проаналізована наукова література за темою
дисертації, проведено клініко-лабораторне дослідження 188 вагітних з
ізоімунною несумісністю крові матері й плода і 30 жінок контрольної
групи. Клінічні дослідження виконані безпосередньо автором. Самостійно
проведений набір і підготовка біологічного матеріалу. Всі лабораторні
дослідження виконані безпосередньо автором або за його участю.
Морфологічне і патоморфологічне дослідження плацент проводилося на
кафедрі патологічної анатомії Запорізького державного медичного
університету (завідуючий кафедрою – д.мед.н., професор Туманській В.А.).

Дисертант вдосконалила методику антенатальної профілактики ГХН,
використовуючи різні дози анти-D-імуноглобуліна в залежності від
величини фетоматеринської трансфузії, що сталася (Деклараційний патент
України на корисну модель 4182 7 А61К39/395. Спосіб профілактики
розвитку гемолитичної хвороби плода та новонарожденого/ Луценко Н.С.,
Гераскина Л.Р. (Україна). – № 2004021330; Заяв. 24.02.04;
Опублік.17.01.05. Бюл. № 1), та методику прогнозування розвитку
ускладнень вагітності при ІН залежно від рівня ЕТ-1, оксиду азота та ФВ
у сироватці крові вагітних.

Дисертантом узагальнені отримані результати, самостійно проведена
статистична обробка отриманих результатів, сформульовані висновки і
практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні наукові положення і висновки
дисертації були представлені й обговорені на засіданні Запорізької
мїської ради з пологодопомоги (м. Запоріжжя, 2002 р.); Міжвузівській
науково-практичній конференції „Інтеграційна медицина і охорона
здоров’я” (м. Запоріжжя, 2002 р.), Міжвузівській науково-практичній
конференції „Актуальні питання медичної науки та практики” (м.
Запоріжжя, 2003 р.), науково-практичній конференції „Актуальні питання
сучасного акушерства” (м. Тернопіль,2003 р.), науково-практичній
конференції „Нові критерії відбору, напрямки й оригінальні методи
оздоровлення вагітних в санаторних умовах” (м. Запоріжжя, 2003 р.),
міжнародному конгресі студентів і молодих учених (м. Плівен, Болгарія,
2003 р.), науково-практичній конференції „Глутаргін – нові принципи
фармакотерапії захворювань печінки” (м. Харків, 2003 р.), 1
Міжвузівській конференції молодих учених „Актуальні питання медицини і
фармації” (м. Запоріжжя, 2003 р.), науково-практичній конференції
„Сучасні аспекти фетоплацентарної недостатності” (м. Запоріжжя, 2004
р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт. Основні
фрагменти дослідження опубліковані у 3 статтях у наукових фахових
журналах, затверджених ВАК Украіни, 6 – в збірниках наукових статей, з
яких 1 – у виданні, затвердженому ВАК України, у збірниках тез доповідей
– 2, виданий патент на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці
машинописного тексту, обсяг основного матеріалу складає 130 сторінок.
Робота містить вступ, огляд літератури, розділ методів досліджень і
лікування, 5 розділів власних досліджень і обговорення результатів,
висновки, практичні рекомендації та список використаних літературних
джерел: 151 слов’яномовних та 96 – іноземних. Робота ілюстрована 34
таблицями, 7 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 218 жінок у віці від 18 до 37
років (з них 114 повторновагітних) в динаміці вагітності. До І клінічної
групи (контрольної) включено 30 (13,8 %) вагітних резус-позитивних
жінок. До II клінічної групи увійшло 135 (61,9 %) резус-негативних жінок
з ризиком ізоімунізації. III клінічну групу склали 53 (24,3 %)
резус-ізоімунізованих жінок.

Також було проаналізовано 6200 історій пологів з архівного матеріалу
клінічних пологових будинків № 3, 4, 5 м. Запоріжжя за період 1999 –
2004 роки.

Окрім загальноприйнятих клініко-лабораторних методів, згідно наказу МОЗ
України № 503, в проведених дослідженнях вивчали об’єм фетоматеринської
трансфузії, показники ізоімунізації.

Величину фетоматеринської трансфузії і швидкість імунологічної
елімінації фетальних еритроцитів з кров’яного русла матері визначали за
кількістю еритроцитів плода в мазках материнської крові.

Фетальний гемоглобін (HbF) в мазках крові визначався за цитологічним
методом E.Kleihauer і співавт. Дослідження виконувалися в динаміці: до
введення антирезус-імуноглобуліну та через 24, 48 і 72 години після
введення препарату. Визначення титру антирезус-антитіл в сироватці крові
жінок проводили в 10-12, 16, 22-24, 28, 32, 36 і 38 тижнів вагітності.

Для визначення антирезус-антитіл використовували метод аглютинації в
гелі (для визначення АГ еритроцитів і антиеритроцитарних АТ).

Концентрацію ендотеліну-1 у плазмі крові визначали імуноферментним
методом із застосуванням стандартних лабораторно-діагностичних наборів
„Endothelin” (Biomedica) BI-200 52. Вимірювали оптичну щільність на
рідері при 450 нм. За даними оптичної щільності стандартних зразків
обчислювали концентрацію ендотеліну-1 в дослідних зразках у ммоль/мл з
наступним перерахуванням у пг/мл.

Визначення кінцевих метаболитів оксиду азота проводили на підставі
оригінальної методики, розробленої на кафедрі госпітальної терапії № 2
Запорізького державного медичного університету (Патент України 41003 А
МПК 7 G01N33/48, 33/52 Спосіб визначення оксиду азота / Поливода С.Н.,
Черепок О.О., Войтович О.В. (Україна).- № 2000127587; Заяв. 27.12.2000;
Опубл. 15.08.2001. Бюл. №7). Вміст кінцевих метаболитів оксиду азота у
крові виражали у мкмоль/л.

Активність фактора Віллєбранда у периферичній крові визначали за
ристоміцин-індукованою агрегацією формалінізованих тромбоцитів
мікрометодом, розробленим в лабораторії кафедри госпітальної терапії № 2
Запорізького державного медичного університету (Патент України 35204 А
МПК 6 G01N33/00. Спосіб визначення активності фактора Віллєбранда /
Поливода С.М., Черепок О.О., Середа Н.А. (Україна). – № 99094907; Заяв.
02.09.99; Опублік.15.03.01. Бюл. № 2) та виражали у %.

Вміст гормонів (естріолу (Е3), плацентарного лактогену) у сироватці
крові вивчали методом імуноферментного аналізу за допомогою
діагностичних наборів фірми “Біо РАД” (США). Кількість естріолу
визначали у нг/мл, плацентарного лактогену – у мг/л.

Функціональні методи оцінки внутрішньоутробного стану плода включали
ультразвукову фетометрію, оцінку зрілості плаценти, кількості
навколоплідних вод та вивчення кровообігу в артеріях маткових, плодових
та плацентарних за допомогою ефекту Доплера, на ехографічній кольоровій
приставці “PUSH” до біомонітору “ALOKA SSD – 2000”. Ступінь порушення
кровообігу у системі мати-плацента-плід визначали за даними
систоло-діастолічного співвідношення по таблицях, розроблених О.Н.
Стрижаковим (1991 р.).

Морфологічне і морфометричне дослідження структури послідів включало
органометрію, макрометрію і гістостереометрію.

Усі цифрові дані обробляли методами варіаційної статистики з обчисленням
середньої арифметичної (М), похибки середньої арифметичної (m),
імовірності різниці (р). Остання між двома середніми при малих вибірках
визначалася за таблицею Ст’юдента. Для уявлення про наявність і характер
взаємозв’язку між досліджуваними показниками використовувався метод
кореляційного аналізу з обчисленням коефіцієнта кореляції (r) та
вивченням його вірогідності. При визначенні ступеня ймовірності
допускалася точність р–1/4u0 ° ??????° O O th th O Oe? A ???±1,35* 7,56±1,09* 116,67±18,16 119,92±15,83 Після лікування 13,43±1,36 ** 12,73±1,91 4,36±0,88 ** 4,42±1,16 ** 99,59±16,03 100,19±16,01 IIIА група n=33 До лікування 4,47±0,61* 4,53±0,56* 7,93±0,83* 8,15±0,77* 168,66±19,46* 169,28±19,95* Після лікування 10,05±0,80 *** 10,39±1,01 *** 4,66±0,96 *** 4,97±1,22 *** 101,27±11,88 *** 107,89±17,83 *** IIB група n=108 До лікування 6,84±1,06* 6,79±1,03* 7,56±0,84* 7,59±0,86* 121,37±11,85 118,58±17,40 Після лікування 9,03±0,83* 9,59±0,92 6,23±0,68 6,42±0,96* 109,20±11,67 109,38±16,26 IIIB група n=20 До лікування 4,32±1,22* 4,05±0,98* 8,12±0,97* 8,47±1,37* 167,19±22,60* 166,34±19,38* Після лікування 5,32±1,32* 5,24±0,96* 7,40±0,77* 7,52±1,18* 151,19±21,85* 140,33±21,07* Примітка. * – достовірність відмінностей показників з контрольною групою, p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020