.

Удосконалення лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень та рецидиви захворювання, які виділяють мультирезистентні МБТ (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2796
Скачать документ

Державна установа “Інститут фтизіатрії і пульмонології

ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”

Тарасенко Олена Ростиславівна

УДК 616.24 – 002.5 – 039.11 –
036.87:576.852.211:615.015.8.001.5

Удосконалення лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз
легень та рецидиви захворювання, які виділяють мультирезистентні мбт

14.01.26 — фтизіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Інститут фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”.

Науковий керівник

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Черенько Світлана Олександрівна,

Державна установа “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.
Яновського Академії медичних наук України”,

провідний науковий співробітник відділення фтизіатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Процюк Раду Георгійович

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

професор кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології

доктор медичних наук, професор

М’ясніков Віктор Георгійович

Національна академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри фтизіатрії

Захист дисертації відбудеться “25” червня 2007 р. об 11.00 год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі
“Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії
медичних наук України” (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи
“Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії
медичних наук України” (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий “ 24 ” травня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради
Ж.Б. Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Згідно класифікації ВООЗ, мультирезистентний
туберкульоз не поділяють на вперше діагностовану та хронічну форми [WHO,
2006]. Однак, за результатами наших попередніх робіт ефективність
лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз із вперше
діагностованим або хронічним процесом значно відрізняється залежно від
поширеності та давності туберкульозних змін у легенях [Черенько С.О.,
2002]. У пацієнтів із вперше діагностованим процесом рідше визначають
великі фіброзні каверни, зруйновані долі та легені, що поліпшує прогноз
лікування. Ефективність лікування хворих із вперше діагностованим
мультирезистентним туберкульозом легень в останні роки в Україні
належним чином не досліджувалась [Фещенко Ю.І., 2003].

На сьогодні вже розроблена стратегія ведення випадків
мультирезистентного туберкульозу, яка передбачає застосування
індивідуальних схем хіміотерапії із включенням протитуберкульозних
препаратів II ряду, хірургічне лікування та 24 місячну тривалість
основного курсу [WHO, 2006]. Але не зважаючи на її існування,
ефективність лікування цієї категорії хворих лишається низькою і
показник припинення бактеріовиділення коливається від 21,0 % до 65,0 %
залежно від профілю медикаментозної резистентності [M. Iseman, 2005]. Ці
показники свідчать про те, що лікування хворих на вперше діагностований
туберкульоз легень та рецидиви захворювання, які виділяють
мультирезистентні МБТ, потребує удосконалення для досягнення
максимальної кількості вилікуваних пацієнтів та зменшення кількості
небезпечних джерел інфекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в рамках науково-дослідних робіт ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології
ім. Ф.Г. Яновського АМН України” — „Розробити високоефективні й
економічні режими антибактеріального лікування хворих на туберкульоз
легень з мультирезистентними мікобактеріями туберкульозу” (№ державної
реєстрації 0101U000387) та “Вивчити найближчі та віддалені результати
лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень” (№ державної
реєстрації 0104U000933).

Мета дослідження: — підвищення ефективності лікування та покращання
переносимості протитуберкульозної хіміотерапії у хворих на вперше
діагностований туберкульоз легень та рецидиви захворювання, які
виділяють мультирезистентні МБТ, шляхом удосконалення методів прийому
протитуберкульозних препаратів, застосування фторхінолонів 4 генерації,
та своєчасного хірургічного втручання.

Задачі дослідження:

1. Вивчити бактеріостатичну активність крові при комбінуванні
протитуберкульозних препаратів із помірною активністю у хворих на
мультирезистентний туберкульоз легень та встановити їх синергійні
комбінації.

2. Установити терміни та частоту збільшення медикаментозної
резистентності МБТ у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень у
процесі хіміотерапії.

3. Вивчити ефективність ступінчастої терапії з застосуванням
фторхінолонів у хворих на мультирезистетний туберкульоз.

4. Вивчити ефективність та переносимість гатифлоксацину в комплексному
лікуванні хворих на мультирезистентний туберкульоз легень.

5. Визначити ефективність удосконаленого лікування хворих на вперше
діагностований туберкульоз легень та рецидиви захворювання, які
виділяють мультирезистентні МБТ.

6. Установити ефективність хірургічного лікування після інтенсивної фази
хіміотерапії хворих на вперше діагностований туберкульоз легень та
рецидиви захворювання, які виділяють мультирезистентні МБТ.

Об’єкт дослідження: вперше діагностований туберкульоз легень та рецидиви
захворювання з мультирезистентними мікобактеріями туберкульозу.

Предмет дослідження: вплив різних сполучень протитуберкульозних
препаратів на бактеріостатичну активність крові, частота та терміни
збільшення медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних
препаратів, вплив ступінчастої терапії та гатифлоксацину на показники
ефективності лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз,
фактори, що негативно впливають на результати хірургічного лікування.

Методи дослідження: клінічні (огляд пацієнтів, анамнез, загальний
аналізи крові, сечі, біохімічне дослідження крові); рентгенологічні
(оглядова та бокова рентгенографія органів грудної клітини, томографія
уражених ділянок легень, комп’ютерна томографія органів грудної
порожнини); мікробіологічні (визначення МБТ методом мікроскопії й
посіву, визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів,
дослідження мінімальної інгібуючої концентрації препаратів відносно МБТ
та бактеріостатичної активності крові). Дані клінічного,
рентгенологічного, мікробіологічного, досліджень, показники ефективності
лікування туберкульозу хворих на туберкульоз оброблялися та
обчислювалися за параметричними та непараметричними методами варіаційної
статистики із застосуванням t-критерію Стьюдента-Фішера,
Уілкоксона-Уітні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше вивчено частоту та терміни збільшення медикаментозної
резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів у хворих на вперше
діагностований туберкульоз легень та рецидиви захворювання, які
виділяють мультирезистентні МБТ та неефективно лікуються протягом 6 та
більше місяців. Встановлено, що в таких випадках медикаментозна
резистентність МБТ збільшується на 1 – 2 протитуберкульозні препарати
через 5 – 6 місяців, що дозволило обґрунтувати тактику направлення на
хірургічне втручання впродовж інтенсивної фази хіміотерапії за
відсутності протипоказань до нього.

Вперше визначено бактеріостатичну активність крові при застосуванні
різних комбінацій протитуберкульозних препаратів I та II ряду з помірною
активністю та встановлено їх оптимальні сполучення, які забезпечують
синергійний ефект (Ofl+Et; Ofl+K; Ofl+E; Ofl+Z). Доведено, що
застосування протитуберкульозних препаратів з помірною активністю більше
двох у комбінації на один прийом не доцільно, оскільки не відбувається
подальшої сумації їх бактеріостатичної дії, але збільшується частота
побічних реакцій.

Вперше встановлено ефективність ступінчастої терапії із застосуванням
ципрофлоксацину у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень та
рецидиви захворювання, які виділяють мультирезистентні МБТ, шляхом
вивчення та порівняння площі під кривою “концентрація – час” після
введення препарату різними шляхами та оцінки результатів лікування.
Доведено, що ступінчаста терапія із застосуванням фторхінолонів має
переваги в ефективності лікування, у порівнянні з прийомом цих
препаратів перорально — частота припинення бактеріовиділення збільшилась
на 30,4 %, загоєння каверн — на 13,0 %.

Визначено мінімальну інгібуючу концентрацію гатифлоксацину у відношенні
лабораторного штаму H37Rv та бактеріостатичну активність крові після
прийому разової добової дози препарату. Встановлено його клінічну
ефективність при лікуванні у хворих на вперше діагностований туберкульоз
легень та рецидиви захворювання, які виділяють мультирезистентні МБТ.
Визначено, що гатифлоксацин дозволяє досягти додатковий ефект по
припиненню бактеріовиділення у 50,0 % хворих, які неефективно лікувалися
режимами хіміотерапії із залученням офлоксацину і ципрофлоксацину.

Визначено ефективність хірургічного лікування хворих на вперше
діагностований туберкульоз легень та рецидиви захворювання, які
виділяють мультирезистентні МБТ, та удосконалено тактику щодо термінів
проведення хірургічного втручання переважно під час інтенсивної фази
хіміотерапії. Вперше встановлено, що направлення хворих на хірургічне
лікування через 3 – 6 місяців ефективної хіміотерапії при відсутності
протипоказань дозволяє підвищити ефективність лікування на 31,5 %, у
порівнянні з хворими із стабільним туберкульозним процесом, яких
направляли на хірургічне втручання через 8 – 12 та більше місяців.
Підвищення ефективності хірургічного лікування відбувається за рахунок
запобігання післяопераційного загострення та прогресування
туберкульозного процесу через попередження збільшення медикаментозної
резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонована вдосконалена
методика лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень та
рецидиви захворювання, які виділяють мультирезистентні МБТ, що полягає в
рівномірному протягом доби розподіленні синергійних комбінацій із 2 – 3
протитуберкульозних препаратів із помірною активністю, застосуванні
фторхінолонів ІІ генерації у режимі ступінчастої терапії (перші 2 міс
внутрішньовенно, далі – перорально) та призначення гатифлоксацину
хворим, які неефективно лікувалися офлоксацином та ципрофлоксацином
впродовж основного курсу хіміотерапії і своєчасного направлення (в
інтенсивну фазу хіміотерапії) на хірургічне втручання при відсутності
протипоказань для його проведення. Удосконалена методика лікування
хворих, які виділяють мультирезистентні МБТ, дозволила підвищити
ефективність лікування на 13,4 % та зменшити частоту побічних реакції на
22,5 %. Визначені показання до призначення гатифлоксацину. Запропоновані
терміни направлення хворих з мультирезистентним туберкульозом на
хірургічне втручання, що дозволяє знизити кількість післяопераційних
ускладнень та рецидивів захворювання.

Основні результати роботи впроваджені у ДУ “Інститут фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”, Київській міській
туберкульозній лікарні № 1.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку основних
теоретичних і практичних положень роботи, проведено аналіз літературних
джерел, клінічні дослідження. Дисертант особисто вивчив частоту та
терміни збільшення медикаментозної резистентності МБТ до
протитуберкульозних препаратів у пацієнтів, які неефективно лікуються,
самостійно виконала набір і обробку фактичного матеріалу, написала усі
розділи дисертації, сформулювала та узгодила із науковим керівником
висновки й практичні рекомендації. У наукових працях, опублікованих зі
співавторами, самостійно зібрано матеріал, здійснено огляд літератури за
темою, зроблено узагальнення та сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
оприлюднені на ІІ та III з’їздах фтизіатрів і пульмонологів України (м.
Київ, 1998, 2003), на Європейських конгресах із респіраторних хвороб (м.
Відень, 2003; м. Глазго, 2004; м. Копенгаген, 2005; м. Мюнхен 2006),
доповідались й обговорювались на науково-практичній конференції ДУ
“Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”
(м. Київ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 5
– у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (із них 1 самостійна),
опубліковані 7 тез на науково-практичних конференціях, отриманий 1
патент України.

Структура дисертації. Дисертація обсягом 162 сторінки, ілюстрована 26
таблицями, 4 рисунками. Складається із вступу, п’яти розділів власних
досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних
рекомендацій та списку використаних джерел, який нараховує 328
найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У рандомізованому контрольованому
дослідженні вивчали безпосередні та віддалені результати лікування 240
пацієнтів із вперше діагностованим туберкульозом легень та з рецидивами
захворювання, які виділяли мультирезистентні МБТ та завершили основний
курс хіміотерапії.

Усіх хворих розподілено на 2 групи по 120 осіб залежно від методу
застосування протитуберкульозних препаратів: основну та контрольну. У
хворих основної групи застосовували удосконалену методику призначення
протитуберкульозних препаратів (рівномірне протягом доби розподілення
синергійних комбінацій з 2 – 3 протитуберкульозних препаратів із
помірною активністю, застосування фторхінолонів ІІ генерації у режимі
ступінчастої терапії (перші 2 – міс. внутрішньовенно, далі перорально)
та призначення гатифлоксацину хворим, які неефективно лікувалися
офлоксацином та ципрофлоксацином впродовж попереднього курсу
хіміотерапії). Хворих контрольної групи лікували за стандартною
технологією. Розподіл хворих на основну та контрольну здійснювали
методом підбору пари з однаковим профілем медикаментозної резистентності
МБТ. Таким чином в кожній групі були однакові підгрупи хворих з певним
профілем медикаментозної резистентності МБТ: 1-ша підгрупа хворих (по 38
осіб), у яких МБТ були стійкими до HR, HRS; 2-га підгрупа (по 54
хворих), у яких МБТ мали стійкість до HRSE (Et), HRSK та 3-тя підгрупа
(по 28 пацієнтів), у яких МБТ були стійкими до HRSKE (Et), HRSKEEt,
HRSKEEtQ.

Хворі в основній та групі порівняння вірогідно не відрізнялись за віком
та статтю, однаково часто в усіх групах були пацієнти молодого,
середнього та старшого віку, переважали чоловіки. В дослідження в обидві
групи були включені хворі на поширені деструктивні форми туберкульозу із
бактеріовиділенням, міжгрупових відмінностей за поширеністю
туберкульозного процесу, величиною та кількістю каверн не було.

З урахуванням резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів (ПТП)
усім хворим призначали інтенсивний режим хіміотерапії препаратами І, ІІ
ряду та резервними (амоксицилін/клавуланова кислота та кларитроміцин).
Інтенсивну фазу лікування проводили до припинення бактеріовиділення (в
середньому 6 – 8 міс), підтримуючу — 12 – 18 міс. В інтенсивну фазу
застосовували 4 – 6 препаратів, до яких МБТ були чутливими, у
підтримуючу — 3 – 4. Три ПТП в інтенсивну фазу лікування застосовували
вимушено у випадку резистентності МБТ до 6 – 7 препаратів, 5 — за
наявності резистентності МБТ до 3 – 4 препаратів.

Для вивчення ефективності гатифлоксацину та ступінчастої терапії із
застосуванням ципрофлоксацину з числа загальної кількості хворих на
різних етапах лікування формувались підгрупи, в залежності від задач
дослідження.

Клінічну ефективність лікування оцінювали за комплексом
клініко-рентгенологічних і мікробіологічних показників за такими
критеріями: зникнення клінічних симптомів хвороби; припинення
бактеріовиділення (бактеріоскопічно й бактеріологічно); регресія каверн,
інфільтративних і казеозних змін у легенях; загоєння каверн, стан без
змін; погіршення, смерть.

Віддалені результати лікування визначали на підставі спостереження за
120 хворими, протягом 2 – 10 років після завершення ними основного курсу
хіміотерапії за наступними показниками: ефективне лікування; неефективне
лікування (рецидив захворювання — спалах туберкульозу із поновленням
бактеріовиділення після виліковування; загострення туберкульозу — спалах
туберкульозного процесу, що виник після ефективного лікування в період
до завершення основного курсу хіміотерапії; невдача лікування —
бактеріовиділення не припиняється впродовж всього періоду
спостереження); смерть від туберкульозу.

В ретроспективному дослідженні вивчали частоту та термін збільшення
медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів у
145 хворих на мультирезистентний туберкульоз легень, які неефективно
лікувались протягом 6 – 12 місяців. Посів харкотиння на МБТ проводили
щомісячно, тест чутливості до протитуберкульозних препаратів виконували
з кожного позитивного посіву.

Результати та їх обговорення. За даними ретроспективного дослідження у
переважної більшості хворих з 145 осіб, які неефективно лікувались, – у
90 (62,1 %) відбувалось збільшення резистентності МБТ до
протитуберкульозних препаратів. Частота збільшення медикаментозної
резистентності МБТ залежала від кількості препаратів, до яких МБТ були
резистентними при першому дослідженні медикаментозної чутливості. Якщо
МБТ були резистентні до 3-х препаратів (до комбінації HRS у 18 осіб), то
збільшення резистентності спостерігали в поодиноких випадках у 2 хворих
(11,1 %)). При резистентності МБТ до 4 препаратів (до комбінації HRSK у
37 осіб, HRSE(Et) – у 21) частота збільшення мультирезистентності МБТ
була вірогідно вищою – відповідно 47,6 % та 51,3 %, p –aee 0 4 e l p r t ? ’”–??aeeae e ??? ??????1????????? ”yO \ ”yO \ ? ? e?X :§h?j??? ?n©ooooiooooooooooeaOOOOOOO ???????????кінець другого місяця лікування у більшості пацієнтів. Температура тіла нормалізувалась у 20 (83,3 %), зникнення кашлю відбулося у 14 хворих (58,3 %), зникнення харкотиння — у 14 (58,3 %), ліквідації астенічного синдрому досягли у 10 хворих (41,7 %), збільшення маси тіла — у 6 (25,0 %). За 2 місяці лікування досягнуті високі результати у хворих раніше неефективно лікованих або з прогресуючим туберкульозом — повне розсмоктування інфільтративних та вогнищевих змін у легенях досягнуте у 6 (25,0 %), що вірогідно відрізнялось (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020