ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

ім. М.М. АМОСОВА АМН УКРАІНИ

ГОРЯЧЕВ АНДРІЙ ГЕННАДІЙОВИЧ

УДК: 616.12-007.253.06-089.86

Протезування легеневого стовбура в хірургії вроджених вад серця

14.01.04 – серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова
АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник,

ДОВГАНЬ Олександр Михайлович,

Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України,
головний науковий співробітник відділення хірургії вроджених вад серця.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ВІТОВСЬКИЙ Ростислав Мирославович,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії серця та
магістральних судин.

доктор медичних наук, професор

СИТАР Леонід Лукич,

Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України,
завідувач відділенням хірургії патології аорти.

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

м. Київ.

Захист відбудеться “24” січня 2006 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 при Інституті серцево-судинної
хірургії ім. М.М. Амосова АМН України за адресою: 03110, м. Київ, вул.
М.Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України за адресою:
03110, м. Київ, вул. М.Амосова, 6.

Автореферат розісланий “ 14 ” грудня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
А.В.Руденко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хірургія вроджених вад серця (ВВС) має
реконструктивний характер. При корекції деяких складних нозологічних
форм ВВС необхідне застосування протеза легеневого стовбура (ЛС), так
званого кондуїта [М.А.Зеленикин, 1991; J.Stark, 1998; J.Dearani, 2003;
J.Forbess, 2004].

“Кондуїт” (від англ. conduit – трубопровід) – протез, що поєднує одну з
камер серця з тією чи іншою магістральною артерією (МА) і виконує
функцію вивідного тракту зі шлуночка [E.Hurwitt, 1948]. В більш вузькому
сенсі кондуїт – протез ЛС, що з’єднує венозний шлуночок серця (ВШС) з
легеневими артеріями (ЛА).

Імплантація кондуїтів застосовується при корекції різних складних вад:
тетради Фалло (ТФ), атрезії легеневої артерії (АЛА), транспозиції
магістральних артерій (ТМА), відходження магістральних артерій (ВМА) від
одного з шлуночків серця, коригованої транспозиції магістральних артерій
(КТМА) зі стенозом ЛА, загального артеріального стовбура (ЗАС),
hemitruncus arteriosus (HTA) та інших вад, які супроводжуються
порушенням анатомічного зв’язку між ВШС і ЛА [J.Kirklin 1965; D.Ross,
1966; G.Rastelli, 1969; В.И.Бураковский, 1984; В.П.Подзолков 2000].

Більше 40 років кардіохірурги використовують кондуїти як єдиний або як
паралельний вихід із правого шлуночка (ПШ) при реконструкції правих
відділів серця, і до теперішнього часу відомо більше двадцяти видів
кондуїтів, що застосовуються в клінічній практиці [Л.А.Роева, 1992;
A.Shlichter, 2000; S.Pearl, 2002]. Не дивлячись на багатотиповість
створених кондуїтів, на сьогодняшній день немає жодного, який би повною
мірою відповідав всім необхідним анатомо-функціональним вимогам, що
визначають поняття “ідеальний” протез ЛС [J.Stark, 1998]. Кондуїти
представляють один з слабких аспектів реконструктивної хірургії ВВС,
обумовлених необхідністю реоперацій внаслідок ранньої обструкції
[S.Dittrich, 2000; J.Forbess, 2005].

Застосування кондуїтів в хірургії ВВС представляє не лише хірургічну
проблему. Конструювання, способи стерилізації та зберігання різних
протезів вимагають залучення різних спеціалістів і високих технологій
[J.Hawkins, 2000; F.Oei, 2000; R.Shaddy, 2001].

Залишається остаточно невирішеним якому типу кондуїта віддавати перевагу
при тій чи іншій вродженій патології серця. Також потрібні дослідження
для визначення ефективності протезів ЛС у віддалені терміни після
операції. Необхідні уточнення показань до застосування кондуїтів,
виходячи з клініко-гемодинамічної ситуації ВВС.

Виходячи з вищенаведеного, актуальним лишається питання про пошук
оптимальної конструкції кондуїта для тривалого функціонування в
організмі пацієнта.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно плану науково-дослідних робіт Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України і є фрагментом
комплексної теми відділень хірургічних методів лікування ВВС: “Вивчити
клініко-гемодинамічну ефективність і тривалість функціонування різних
протезів легеневого стовбура в хірургії вроджених вад серця”
(1999–2001, державний реєстраційний №0199V000731).

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – підвищити ефективність
хірургічного лікування хворих з складними ВВС, корекція яких передбачає
протезування легеневого стовбура.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

Вивчити анатомо-гемодинамічні особливості і клініку ВВС, які
супроводжуються порушенням анатомічного зв’язку ВШС з ЛА.

Розробити показання до хірургічного лікування, удосконалити методику та
техніку операцій.

Удосконалити конструкції кондуїтів відповідно до виду вади та
індивідуальних гемодинамічних умов.

Вивчити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування
різних ВВС в залежності від типу протеза ЛС і форми ВВС.

Обґєкт дослідження. 106 пацієнтів, яким виконано 118 операцій з
застосуванням різних видів протезів ЛС (106 первинних і 12 повторних) в
ІССХ ім. М.М. Амосова з 1978 по 2004 рр.

Предмет дослідження. Пошук шляхів, спрямованих на збільшення тривалості
функціонування протезів ЛС, які використані у хворих для реконструкції
правих відділів серця.

Методи дослідження. Оцінка клініко-гемодінамічних особливостей ВВС і
функція різних видів протезів ЛС проводилась за допомогою
загальноклінічних методів, двомірної ехокардіографії (ЕхоКГ),
електрокардіографії, фонокардіографії, рентгенографії, катетеризації
порожнин серця і ангіографії, моніторингу показників центрального і
периферичного кровообігу, методів варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що в роботі вперше
вирішена проблема лікування хворих з ВВС, що супроводжуються порушенням
анатомічного зв’язку між ВШС і ЛА. У роботі вперше:

– отримані об’єктивні дані про клініко-гемодинамічну ефективність і
тривалість функціонування різних протезів в ранньому і віддалених
термінах післяопераційного лікування у хворих з складними ВВС;

– уточнені показання до застосування різних видів і типів кондуїтів в
хірургії ВВС;

– виявлено, що деструктивні зміни, які залежать від терміну після
імплантації, розвиваються нерівномірно в стінці кондуїта і стулках
клапана, останні залишаються повноцінними задовго до облітерації
кондуїта;

– розроблені і впроваджені в клінічну практику нові конструкції протезів
ЛС;

– вдосконалена хірургічна техніка імплантації і реімплантації протезів
ЛС.

Практичне значення результатів дослідження. Впровадження в клінічну
практику методів стерилізації і зберігання біологічних протезів
дозволило використовувати дані види кондуїтів при протезуванні ЛС і тим
самим значно поліпшити результати лікування хворих зі складними ВВС.

Диференціація показань до застосування різних типів кондуїтів дозволила
розширити можливість використання безклапанних кондуїтів (БК).

Факт більш тривалого функціонування стулок клапана легеневого гомографта
(ЛГ) відкриває принципово нові перспективи подовження терміну свободи
від заміни клапанних кондуїтів (КК).

Впроваджена нова конструкція аутоперикардіального КК (патент № 31642 А),
яка підвищила доступність та ефективність застосування протезів ЛС в
хірургії ВВС.

Дослідженням визначено коло допустимих матеріалів для протезування в
хірургії ВВС з достовірною очікуваною тривалістю повноцінного
функціонування протягом 10–12 років. До них належать аутоперикардіальні
кондуїти (АК) і ЛГ.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати
дисертаційного дослідження впроваджені в практику і знаходять
застосування у відділеннях хірургії ВВС інституту серцево-судинної
хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, у відділенні серцево-судинної
хірургії Одеської обласної дитячої клінічної лікарні, в
науково-практичному медичному центрі дитячої кардіології та
кардіохірургії МОЗ України та у відділенні хірургії та трансплантації
серця інституту хірургії та трансплантології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем проведений літературний і
патентно-інформаційний пошук, на підставі якого визначені напрями
дослідження. Автором проведені всі клінічні спостереження в умовах
стаціонару та проаналізовані віддалені результати. Дисертант брав участь
в доопераційній підготовці та оперативному лікуванні більшості
пацієнтів.

В процесі дослідження автором запропоновані та впроваджені в хірургічну
практику оригінальні конструкції АК та інших видів біологічних
кондуїтів, а також методи їх стерилізації і зберігання.

Виконавець удосконалив хірургічну техніку імплантації та реімплантації
кондуїтів.

Дисертантом виконаний обсяг науково-аналітичної роботи, проведений
аналіз та узагальнення отриманих результатів, їх статистична обробка,
сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення дисертації викладені та обговорені
на IV – XI наукових конференціях асоціації серцево-судинних хірургів
України (Київ, 1996 – 2003 рр.); на VIII щорічній сесії НЦССХ ім. О.М.
Бакулева РАМН з Всеросійською конференцією молодих вчених (Москва,
2004); на Х Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (Москва,
2004); на спільному з’їзді серцево-судинних хірургів України і Польщі
(Львів, 2005).

Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні відділень і
лабораторно-діагностичних підрозділів інституту серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України та кафедри хірургії серця та
магістральних судин Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупіка 12 травня 2005 року.

Публікації. Автором за темою дисертації опублікована 21 наукова робота,
12 з них у виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 самостійна. Отримано
авторське свідоцтво (№ 1692556 А1), здобуто один деклараційний патент на
корисну модель (№ 31642 А), які безпосередньо пов’язані з темою
дослідження.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 197 сторінках
машинопису. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів
та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, заключення,
висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, який
містить 215 найменувань, розміщених на 24 сторінках. Робота ілюстрована
33 малюнками, 33 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об’єкт і методи дослідження. В основу роботи покладені результати
обстеження і хірургічного лікування 106 хворих зі складними ВВС, які
мали порушення анатомічного зв’язку між ВШС і ЛА. За період з 1978 по
2004 роки цим пацієнтам виконано 118 оперативних втручань (106 первинних
корекцій ВВС і 12 повторних).

На момент виконання операцій вік хворих коливався в межах від 1 місяця
до 29 років (9,69±0,59), вага тіла – від 3,6 до 68 кг (29,3±1,33). Серед
них 61 (57,5%) особа чоловічої і 45 (42,5%) жіночої статі.

Доопераційне обстеження включало загальні клінічні та спеціальні методи
(ЕхоКГ, катетеризація і ангіографія). В залежності від величини
легеневого кровотоку спостерігались два різних варіанти перебігу
хвороби: зі зменшеним та збільшеним легеневим кровотоком. Перший варіант
клінічного перебігу спостерігався в 87 (82,1%) випадках при ВВС з
наявністю стеноза або атрезії ЛА. Він характеризувався симптомами, які
свідчили про недостатній легеневий кровотік. В цю групу ввійшли пацієнти
з ТФ (27 – 31,1%), КТМА, поєднаною зі стенозом ЛА (СЛА) (12 – 13,7%),
ТМА, поєднаною з дефектом міжшлуночкової перетинки (ДМШП) і СЛА (26 –
29,9%), АЛА I-II типу, поєднаною з ДМШП (14 – 16,1%), ВМА від ПШ,
поєднаного з СЛА (6 – 6,9%), ВМА від лівого шлуночка (ЛШ), поєднаного з
СЛА (2 – 2,3%).

Основною ознакою такого клінічного перебігу був виражений ціаноз.
Концентрація гемоглобіну крові знаходилась в межах 155-227 г/л
(182,3±10,1). Насиченість артеріальної крові киснем коливалась від 46%
до 90% (81,5±9,4). На рентгенограмах грудної клітини спостерігали
збіднений легеневий малюнок. За даними зондування серця середній тиск в
ЛА був нижче норми і складав 12,2±4,2 мм.рт.ст.

Варіант клінічного перебігу, який характеризувався підвищеним легеневим
кровотоком спостерігали у 19 (17,9%) хворих: з АЛА, поєднаною ДМШП і
великими аорто-легеневими колатералями (7 – 36,8%), з ЗАС I-II типу (6 –
31,6%), аномалією Тауссиг-Бінга (3 – 15,8%) та хворих з HTA (3 – 15,8%).
У 42,1% пацієнтів відмічалися ознаки застійної серцевої недостатності і
недостатності кровообігу. На рентгенограмі грудної клітини визначався
посилений легеневий малюнок та застійні корені легень.

Вміст гемоглобіну в крові коливався від 110 до 189 г/л (142,9±26,5), а
насиченість артеріальної крові киснем – від 65% до 100% (85,5±8,6).

У 79 (74,5%) хворих було проведено 119 паліативних втручань, частіше
застосовували підключично-легеневий анастомоз (70,8%). В 30,3% випадків
виконано декілька послідовних паліативних хірургічних процедур. В тому
числі у 22,7% хворих хірургічне лікування виконували поетапно. В 11
(10,4%) випадках імплантували паліативний кондуїт при корекції АЛА (без
закриття ДМШП) з метою гідравлічного розширення гіпоплазованих ЛА. Серед
хворих з легеневою гіпертензією в 2 (1,7%) випадках виконано звуження
ЛА.

Згідно з класифікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів 12 (11,3%)
хворих віднесені до IV функціонального класу, 69 (65,1%) – до III, 23
(21,7%) – до II і 2 (1,9%) – до I функціонального класу.

Розділ 3 присвячений аналізу матеріалів і конструкцій протезів ЛС, які
використовували для лікування складних ВВС.

Були застосовані 106 різних протезів ЛС, з яких в 41 (38,6%) випадку
використали гомографт (аортальний і легеневий), в 35 (33,2%) – АК, в 30
(28,2%) – синтетичні та ксенокондуїти (гетерографти) (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих в залежності від застосованого протезу і типу ВВС

Кондуїт Ао-гомографт Л-гомографт Аутографт Гетерографт Всього (n,%)

Пацієнти, n (%) 23 (21,7) 18 (17,0) 35 (33,0) 30 (28,3) 106 (100)

Діагноз (n):

ТМА+ДМШП+СЛА

АЛА+ДМШП

ВМА от ПШ

ВМА от ЛШ

ЗАС

ТФ (+HTA)

КТМА+СЛА

13

4

2

1

3

11

3

2

1

1

1

5

22

7

1

11

3

2

8

5

26 (24,5)

23 (21,7)

7 (6,6)

2 (1,9)

6 (5,6)

30 (28,3)

12 (11,3)

В 66 (62%) випадках був імплантований КК, в 40 (38%) – БК. Діаметр
кондуїтів коливався від 10 до 26 мм, довжина – від 4 до 14 см.

З 35 (33%) пацієнтів, яким імплантували АК, в 22 (20,7%) випадках він
був без клапана, в 6 (5,7%) – з моностулковим клапаном та в 7 (6,6%) – з
дво- або тристулковим клапаном.

Аутоперикардіальні БК формували на розширювачі Гегара під час операції.
Для їх конструювання проводили розрахунки, що дозволяють визначити
ширину кондуїта, яка відповідає його належному діаметру, виходячи з
вікової норми поперечного зрізу ЛС пацієнта. Розрахунок проводили за
формулою: L=2ЧрЧd, де L– периметр кондуїта (см); р – постійна величина,
що дорівнює 3,14; d–належний діаметр кондуїта (см), який визначається за
відповідними номограмами, виходячи з площі поверхні тіла пацієнта. Далі
лоскут перикарда згортували в трубку на розширювачі Гегара відповідного
діаметра і зшивали уздовж, отримуючи необхідний АК.

Для формування клапанного АК запатентована і введена в клінічну практику
оригінальна методика (рис. 1). Після мобілізації перикарда викроювали
лоскут, враховуючи розміри необхідного кондуїта (рис. 1а). Викроювали
цільний лоскут таким чином, щоб він складався з двох частин: прямокутної
(з якої формується трубка) і трапеціподібної (з якої формується клапан).
Основа трапеції (А-А) повинна бути на 30% більша за довжину кола
кондуїта (а-а), а висота (h) відповідати глибині стулок. Остання
залежить від необхідного діаметра кондуїта. Трапеціподібну частину
лоскута згинали по меншій основі, відступаючи від краю на відстань, яка
дорівнює глибині стулок (рис. 1б). Безперервним подвійним матрацним швом
зшивали обидва листки перикарда так, щоб утворювались три рівні аркади
напівмісячного клапана (рис. 1в). Потім на розширювачі Гегара перикард
згортали в трубку, отримуючи оригінальний тристулковий АК (рис. 1г).

Рис.1. Методика формування аутоперикардіального клапанного кондуїта

а) аутоперикардіальный лоскут у вигляді трапеції;

б) формування напівмісячних аркад;

в) формування стулок клапана;

г) остаточне формування кондуїта на розширювачі Гегара.

Для конструкції синтетичних протезів у 12 (11,3%) хворих використовували
судинний протез з дакрона і у 2 (1,9%) – з політетрафторетилена. В 12
випадках (85,7%) він був безклапанним, в 2 (14,3%) – з механічним
клапаном серця типу “Bjork-Shiley”.

Конструкційні особливості імплантованих синтетичних протезів стосувались
удосконалення проксимального (шлуночкового) і дистального (легеневого)
кінців кондуїта. А саме: для кращої адаптації до тканин і герметизації
шва на дистальному кінці використовували аутоперикардіальну латку на
судинному протезі у вигляді оригінальної “муфти”, яку пришивали до
кондуїта перед початком штучного кровообігу. Для доброї адаптації
проксимального кінця судинного протеза до ВШС використовували різні
методи. Застосовували аутоперикард у вигляді кругової “манжети”, яку
пришивали до судинного протеза або ж проксимальний кінець судинного
протеза анастомозували з ВШС безпосередньо під час штучного кровообігу,
використовуючи метод геометричного формування анастомоза, шляхом вирізу
його у вигляді конуса.

Для конструкції ксеноперикардіальних кондуїтів у 8 (7,5%) хворих
використовували в 6 випадках (5,6%) телячий перикард і в 2 (1,9%) –
свинячий.

В 2 (25,0%) випадках в ксенокондуїті конструювали моностулку з телячого
перикарда. Методика їх формування не відрізнялася від застосованої при
конструюванні АК. Відмінність полягала лише в тому, що
ксеноперикардіальні протези виготовляли заздалегідь до оперативного
втручання в лабораторних умовах з наступною стерилізаційною обробкою і
можливим тривалим зберіганням.

Основні розробки у використанні даних видів кондуїтів стосувались
методики стерилізації і зберігання. Запропонована та використана
модифікація способу кондиціювання біологічних протезів (А.Carpentier і
C.Dubost, 1969) у вигляді комбінації стандартного фізіологічного розчину
NaCl, 0,65% розчину глютарового альдегіда (рН 7,4) і 4% розчину
формальдегіда (рН 5,6).

При протезуванні ЛС у 41 (38,7%) хворого використовували гомографти (23
(56,0%) — аортальні (АоГ), 18 (44,0%) — ЛГ). Гомографти – спеціально
оброблені, стерилізовані та збережені сегменти ЛС або висхідної аорти з
нативними клапанами, що вилучені з померлої людини. Зберігання
гомографтів здійснювали двома способами. В обох випадках стерилізацію
проводили збалансованим розчином антибіотиків. Принципово відрізнялись
умови зберігання. В першому варіанті (7 випадків – 6,6%) використовували
глибоке заморожування (кріоконсервація) в рідкому азоті при температурі
-196?С, з додаванням кріопротектора (10% DMSO), в іншому (34 – 32,0%) –
біопротези зберігали при температурі +4?С з додаванням поживного
середовища RPMI 1640 (термін зберігання до 40 діб).

В 8 (7,5%) випадках для конструкції ЛС застосовували комбінований протез
(гетерографт), який складався з синтетичної зі вшитим усередину
ксеноаортальним клапаном.

Розділ 4 присвячений питанням імплантації протезів ЛС при хірургічному
лікуванні складних ВВС в залежності від їх анатомо-гемодинамічного типу.

В 64 (60,4%) випадках протезування ЛС виконували за абсолютним
показанням як єдиний вихід з ПШ, а в 42 (39,6%) – за відносним, у
вигляді паралельного вивідного тракту.

Абсолютні показання до імплантації кондуїта встановлювали в тих
випадках, коли повністю був відсутній анатомічний зв’язок між ПШ і ЛА, а
також у пацієнтів з неповним порушенням даного зв’язку та опором на
шляху відтоку крові в мале коло кровообігу. Останнє було обумовлене
підвищеним загальним легеневим опором внаслідок легеневої гіпертензії чи
гіпоплазії ЛА. В цю групу включені пацієнти з ТМА, поєднаною з ДМШП і
легеневим стенозом (26 хворих – 24,5%), АЛА з ДМШП (23 – 21,7%), ЗАС (6
– 5,6%), ТФ з гіпоплазією ЛА (3 – 2,8%) і агенезією клапана ЛА (2 –
1,9%), аномалією Тауссиг-Бінга (2 – 1,9%) та ВМА від ЛШ (2 – 1,9%).

При деяких ВВС поряд з існуючими традиційними методами радикальної
корекції виконання коригуючих операцій з використанням кондуїта
залишається менш травматичною операцією. В таких випадках показання до
імплантації кондуїта носять альтернативний характер. Імплантацію
паралельного кондуїта застосовували в 42 (39,6%) випадках. В дану групу
увійшли 22 (20,7%) пацієнта з ТФ і аномальним відходженням великих
коронарних артерій, 12 (11,0%) – з КТМА, поєднаною зі СЛА, 5(4,8%) – з
ВМА від ПШ, поєднаним зі СЛА та 3 (2,8%) пацієнти з HTA.

Основний принцип застосування кондуїтів ґрунтується на компромісі між
гідродинамічною ефективністю (КК) і довговічністю (БК). Підхід до вибору
типу протеза повинний бути обережним, оскільки наявність або відсутність
клапана може мати вирішальний вплив на наслідки операції. Умовами
застосування БК є нормально розвинуте легенево-судинне русло, низький
легенево-артеріолярний опір, нормальний об’єм та функція ПШ,
компетентність тристулкового клапана. Також на вибір впливає чинник
несподіваності, анатомо-гемодинамічний варіант ВВС та доступність
кондуїта.

Аналіз 106 випадків первинної імплантації штучного стовбура дозволив
розробити оптимальну хірургічну техніку. Сформульовані основні принципи
імплантації кондуїта, дотримання яких забезпечує безперешкодний
адекватний вихід крові з ВШС та здійснює вирішальний вплив на наслідки
операції. Для створення адекватного сполучення між ВШ і ЛА керувалися
наступними правилами: матеріал для виготовлення протеза повинен бути
пластичним та не мати схильності до утворення тромбів; імплантований
кондуїт має бути достатньо великого внутрішнього зрізу; необхідно
створити широкі дистальні та проксимальні співустя анастомозів;
раціонально розташувати протез в грудній клітині, виключаючи його
стиснення грудиною; необхідно подовжувати та розширяти полюси кондуїта
за допомогою аутоперикардіальної латки, яка сконструйована у вигляді
“манжети” для легеневого або “даху” для шлуночкового відділів. При
імплантації протезів ЛС слід застосовувати кондуїти якомога більшого
діаметру. Оптимальним вважаємо кондуїт діаметром не менше 18-20 мм.
Даний протез, який відповідає віковій нормі дорослої людини, може бути
імплантований хворому і в молодшому дитячому віці.

Детальний аналіз безпосередніх результатів операцій з застосуванням
протезів ЛС викладений в розділі 5. З 106 прооперованих хворих від
різних післяопераційних ускладнень померли 22. Шпитальна летальність
склала 20,7%. Аналіз летальності в різних нозологічних групах показав,
що найбільш високою вона була серед хворих з ЗАС – 66,6%, КТМА – 33,3%
та АЛА – 26%, а найменшою (10%) – у хворих з ТФ. Це свідчить, що
шпитальна летальність багато в чому пов’язана з характером вади, а не з
імплантацією кондуїта.

Без суттєвих ускладнень пройшли ранній післяопераційний період 38,7%
хворих. В групі пацієнтів з клапанними кондуїтами неускладнений перебіг
спостерігався у більшості з них (34 – 51,5%). В групі з БК сприятливий
перебіг був лише у 7 (17,5%) пацієнтів.

Основними ускладненнями в ранньому післяопераційному періоді були гостра
серцево-судинна недостатність (ССН) – 21 випадок (32,3%), гостра
дихальна недостатність – 10 (15,4%), гостре порушення мозкового
кровообігу – 10 (15,4%), аритмії – 7 (10,8%), підвищена трансудація – 6
(7,1%), атріовентрикулярнаблокада – 3 (4,6%).

Серед пацієнтів з ускладненим раннім післяопераційним періодом, гостра
ССН була провідною в 21 (32,3%) випадках. В 9 (40,9%) хворих вона стала
головною причиною смерті.

Ускладнення, пов’язані з імплантацією кондуїта, спостерігалися в 14
(16,6%) випадках. Необхідно зазначити, що в цілому шпитальний
післяопераційний період перебігав сприятливо у тих хворих, яким
імплантували гемодинамічно більш вдосконалені кондуїти – клапанвмісні. У
даних пацієнтів практично не спостерігались явища серцевої
недостатності. Ці ускладнення частіше зустрічались у 33 (82,5%) хворих в
групі з БК.

Крім того, слід звернути увагу на те, що явища гострої ССН виникали в
більшості пацієнтів при корекції КТМА – 10 (47,6%) випадків. Це
пов’язано з анатомо-гемодинамічними особливостями даної вади та
закриттям ДМШП,

а також типом використаного кондуїта.

Підвищена трансудація в плевральну порожнину виникла у 6 (7,1%) хворих і
стала специфічним ускладненням при застосуванні гомографтів. Це
відмічалось у пацієнтів, яким були імплантовані “свіжовиготовлені”
гомографти з раннім терміном зберігання (до 10 днів) в
поживно-антибіотичному середовищі. Трансудація та субфебрильна
температура як клінічний прояв реакції віддторгнення, що іноді
відмічалися в першу декаду післяопераційного періода, легко
пригнічувались імунодепресантами у вигляді кортикостероїдних гормонів
коротким курсом лікування: метилпреднізолон – 10-15 мг/кг під час
штучного кровообігу, потім в першу добу по 6 мг/кг в/в з інтервалом 12
годин; з другої доби – 0,7 мг/кг/добу протягом 7 діб.

Слід зазначити той позитивний факт, що в результаті зміни вибору
технології виконання оперативних втручань, одним з елементів якої є
принципові зміни показань до застосування кондуїтів в залежності від
клініко-анатомічного варіанту ВВС, починаючи з 1994 року, вдалося
домогтись зниження летальності в 2 рази для всієї групи, при одночасному
збільшенні кількості операцій в 1,5 рази (р<0,05). Розділ 6 присвячений аналізу результатів операцій у віддаленому періоді. Під спостереженням знаходились 73 (86,9%) пацієнти. Терміни спостереження коливались від 6 місяців до 20 років (10,5?0,46). Середній вік пацієнтів при останній перевірці складав 16,0?0,6 роки. Повторне зондування серця з ангіокардіографією проведено 24 (32,8%) хворим. Реоперовано з числа виписаних 11 (13,0%) пацієнтів. Програма обстеження мала на меті 2 задачі: оцінку клінічного стану пацієнта та аналіз анатомо-функціональних властивостей кондуїта. Віддалені результати корекції розцінювали як “добрі”, “задовільні” або “незадовільні”. Окремо враховували та аналізували летальні наслідки. Динаміка загального стану виражалась в тенденції погіршення з часом (рис. 2). Рис. 2. Розподіл пацієнтів за результатами корекції ВВС з використанням кондуїтів у віддаленому періоді (n=73) Імовірність виживання після операцій з використанням кондуїта, розрахована методом актуарних кривих за R.Anderson, складала 74,6% через 10 років без врахування шпитальної летальності (рис. 3). Рис. 3. Актуарна крива виживання пацієнтів з кондуїтами у віддаленому періоді (n = 84) ’ 3/4 ( d „ ¬ e $ O $ O $ O $ O $ O $ O ’ ” – O $ O $ O – ( h ? ‚ „ e O $ O O O eB* $ O $ O O $ O O O O O O : < I ? i ? O O $ O d?th1$a$ А не вище 30 мм.рт.ст., співвідношення систолічних тисків в шлуночках серця не більше 0,75. Неускладнений перебіг віддаленого періоду зареєстрований у 38 (52%) пацієнтів. В дану групу ввійшли хворі після корекції ТФ (19 хворих – 26%), ТМА (11 – 15%), АЛА (6 – 8,2%), ВМА від ПШ (1 – 1,4%) та від ЛШ (1 – 1,4%). При проведенні ЕхоКГ в даній групі пацієнтів з “добрими” результатами корекції ГСТ між ПШ і ЛА складав 29,03±3,36, в 3 випадках (10,5%) незначно перевищував 30 мм.рт.ст. Тиск в ПШ складав 55,0±8,4 мм.рт.ст. Пацієнтам цієї групи імплантувались, як правило, АК та ЛГ. “Задовільні” результати операції розцінювались у пацієнтів з незначними скаргами, характерними для захворювань серця, частковим решунтуванням ДМШП, помірним кальцинозом кондуїта з ГСТ в межах 31-70 мм.рт.ст., без порушення периферійного кровообігу. Співвідношення систолічних тисків в шлуночках серця коливалось в межах 0,75 – 1,0. В 14 (19%) випадках результати операції з використанням кондуїта розцінені як задовільні. При проведенні в даній групі пацієнтів ЕхоКГ ГСТ між ПШ і ЛА складав 47,20±6,14, в 50% випадків перевищував 40 мм.рт.ст. Тиск в ПШ дорівнював 71,0±12,2 мм.рт.ст., при чому у 5 (6,8%) хворих – більше 70 мм.рт.ст., у 2 (2,7%) – 100 мм.рт.ст. В групу з задовільним результатом ввійшли хворі після радикальної корекції ТФ (3 випадки – 4,1%), КТМА (3 – 4,1%), ТМА (5 – 6,8%), АЛА (6 – 8,2%), ЗАС (1 – 1,4%) ВМА від ПШ (3 – 4,1%). У 14 (19%) пацієнтів віддалений результат визнаний “незадовільним”. Підставою для цього була наявність ССН з явищами правошлуночкової декомпенсації, виражений кальциноз і стеноз кондуїта (ГСТ ПШ-ЛА ? 70 mm Hg), співвідношення систолічних тисків в шлуночках серця більше 1,0, значне решунтування ДМШП та виражена недостатність одного з атріовентрикулярних клапанів. В групу з незадовільним результатом ввійшли пацієнти після радикальної корекції КТМС (5 випадків – 6,8%), HTA (3 – 4,1%), ТМС (3 – 4,1%), ЗАС (1 – 1,4%), АЛА (1 – 1,4%), ВМА від ЛШ (1 – 1,4%). Причини незадовільного результату можна розподілити на дві групи: пов’язані з імплантацією кондуїта (9 – 64,3%) та не пов’язані (5 – 35,7%). Стеноз і кальциноз кондуїта були основною причиною в першій групі. 11 (78,5%) хворих з незадовільним результатом оперовані повторно. Один хворий переніс реоперацію двічі. В 8 випадках (66,7%) приводом до реоперації були ускладнення, пов’язані з застосуванням кондуїта – кальциноз, що призводив до появи стеноза і гемодинамічно значимого ГСТ між ВШС і ЛА та недостатності кровообігу. Означений градієнт коливався від 85 до 125 мм.рт.ст. (102,5±5,01). Визначено, що в реоперації з приводу кальцинозу кондуїта мали потребу 3 (37,5%) пацієнти з АоГ, 4 (50%) – з гетерографтами і 1 (12,5%) з ЛГ. Імовірність життя без повторної операції у віддалені терміни складала через 5 років 88,6%, через 10 – 77,2%, через 12 – 51,2% (рис. 4). Рис. 4. Актуарна крива свободи від реоперації у пацієнтів з кондуїтом (n = 84) Під час повторних операцій з приводу заміни кондуїта рівень його стенозу оцінювали інтраопераційно: в 3 випадках (37,5%) стеноз розташовувався в проксимальному відділі кондуїта; в 1 (12,5%) – кондуїт був стенозований та деформований на рівні дистального анастомоза; ще в одному (12,5%) – на рівні ксеноклапана. В 3 випадках (37,5%) виявлена обструкція кондуїта на всіх ділянках з добре функціонуючими стулками клапана. Повторні втручання 4 (33,3%) хворим виконані в зв’язку з ускладненнями, не пов’язаними з імплантацією кондуїта, а саме: сепсисом (1 випадок), недостатністю правого (2) або лівого (1) атріовентрикулярного клапанів. Інтервал між корекцією вади і повторною операцією коливався від 3 до 13 років (6,2±3,54). Вік хворих на час повторного втручання знаходився в межах від 3 до 31 років (12,3±9,9). За типом ВВС хворі розподілені наступним чином: КТМА – 3 (27,3%), ТМА – 3 (27,3%), HTA – 2 (18,1%), ЗАС – 1 (9,1%), ВМА від ЛШ – 1 (9,1%), АЛА – 1 (9,1%) хворих. Для визначення “ідеального” протеза ЛС у віддаленому періоді (10,5?0,46 роки) порівнювали основні гемодинамічні показники кондуїтів в залежності від їх типу та виду. Аналізуючи гемодинамічні параметри можна зробити висновок, що невдосконалені БК, які зарекомендували себе не кращим чином в ранній післяопераційний період, у віддаленому періоді показують більш низькі ГСТ між ВШС і ЛА (14,01±2,12 мм.рт.ст.), порівняно з КК (84,99±7,38 мм.рт.ст.), різниця статистично вірогідна (р<0,001). Добру функціональну повноцінність з низькими ГСТ між ВШС і ЛА зберігають АК (27,57±4,07 мм.рт.ст.) та ЛГ (30,5±2,65 мм.рт.ст.). Велика імовірність обструкції кондуїта у віддалені терміни властива для АоГ та гетерокондутів (табл. 2). Таблиця 2 Динаміка ГСТ на кондуїті (в залежності від вида) у віддаленому періоді (n = 73) Вид кондуїта (графта) Градієнт систолічного тиску ПШ-ЛС, мм.рт.ст (М±m) Після операції через 5 років через 10 років n, % p Аутографти 10,09±1,60 18,0±2,82 27,57±4,07 19 (26,0) p<0,001 Л – гомографт 9,16±2,02 18,25±2,12 30,5±2,65 18 (24,7) p<0,001 Гетерографти 12,02±3,19 42,0±3,76 68,0±6,27 16 (22,0) p<0,001 Ао – гомографт 8,37±2,24 52,41±5,67 72,16±6,02 20 (27,3) p<0,001 Всього 9,91±2,26 32,66±3,59 49,5±4,75 73 (100) p<0,001 У віддаленому періоді померло 7 (10,3%) пацієнтів. Причинами смертельних випадків були: поліорганна недостатність у 4 хворих, сепсис – у 1 і гостре порушення мозкового кровообігу у 2. Смертність пацієнтів не була пов’язана з імплантацією або реімплантацією кондуїта, а обумовлена тим, що пацієнти були реоперовані з початковим важким станом. Характер патології здійснює суттєвий вплив на виживання хворих після імплантації кондуїта. Так у пацієнтів з КТМА і HTA вона значно більша порівняно з ТФ і ТМА. Хворі з АК були відсутні, як в групі з високими градієнтами, так і серед оперованих повторно у віддаленому періоді. Встановлено, що пацієнти з ЛГ потребують заміни кондуїта значно пізніше, ніж з АоГ. Слід зазначити, що в більшості випадків кальцієва дегенерація виникала в стінці гомографта, а також його проксимальних і дистальних кінцях, призводячи до звуження просвіту в цих ділянках. При цьому дегенерація, як правило, не впливала на стан та функцію клапана. При ЕхоКГ та під час реоперацій виявлено, що у більшості випадків (16 – 88,9%) клапан ЛГ залишається інтактним з доброю замикальною функцією. Більш тривале функціонування стулок клапана ЛГ дозволяє пропонувати для протезування ЛС комбінований кондуїт, що складається з трубки у вигляді аутоперикарда і три - або двостулкового клапана ЛГ. Серед хворих, які знаходились під наглядом у віддаленому періоді, спостерігалась позитивна динаміка розподілу за функціональним класом NYHA: I клас – 38 (57,5%), II – 16 (24,2%), III – 10 (15,1%), IV – 2 (3,0%). Аналіз отриманих результатів дає підстави стверджувати, що протезування легеневого стовбура є ефективним методом хірургічного лікування складних ВВС, які супроводжуються порушенням анатомічного зв’язку між ВШС та ЛА. Отримані результати свідчать, що в середньому через 10 років після імплантації кондуїта переважна більшість пацієнтів веде активний спосіб життя та має добрий гемодинамічний і функціональний статус. В основі клінічного, гемодинамічного та функціонального благополуччя пацієнтів лежить здатність протеза ЛС тривалий час зберігати свої вихідні властивості. Порушення функції кондуїта у вигляді його стенозування є найбільш значним ускладненням віддаленого періоду, яке обмежує можливості методу. В перспективі для збільшення терміну функціонування доцільно використовувати в якості кондуїта легеневий гомоклапан в трубці з матеріалу, менш схильного до дегенерації – аутоперикарда. ВИСНОВКИ В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове рішення наукового завдання, спрямованого на покращення ефективності хірургічного лікування складних вроджених вад серця, корекція яких передбачає імплатацію протеза легеневого стовбура. Протезування легеневого стовбура показане для створення єдиного тракту віддтоку з правого шлуночка у пацієнтів з загальним артеріальним стовбуром, атрезією легеневої артерії та при вадах з порушенням вентрикуло-артеріального сполучення (транспозиція магістральних артерій зі стенозом легеневої артерії, відходження магістральних артерій від правого або лівого шлуночків серця). При ускладнених варіантах тетради Фалло (аномальне розгалуження коронарних артерій, підвищений загальний легеневий опір, аневризма правого шлуночка, агенезія клапана легеневої артерії), при коригованій транспозиції магістральних артерій зі стенозом легеневої артерії та hemitruncus arteriosus показана імплантація паралельного кондуїта. Матеріалами для протезування легеневого стовбура, які здатні забезпечити тривале повноцінне функціонування кондуїта (не менше 10-12 років) є аутоперикард та легеневий гомографт. Синтетичні кондуїти малих розмірів застосовуються у хворих з атрезією легеневою артерією та гіпоплазією її гілок. За цих умов краща адаптація кондуїта до тканин забезпечується за допомогою аутоперикардіальних манжет на обох його кінцях. Вибір конструкцій кондуїта ґрунтується на компромісі між гідродинамічною ефективністю (клапанвмісні кондуїти) та довговічністю (безклапанні кондуїти). Умовами застосування безклапанних кондуїтів є нормально розвинуте легенево-судинне русло, низький легенево-артеріолярний опір, нормальний об’єм і функція правого шлуночка, компетентність тристулкового клапана. Шпитальне сумарне виживання в різнорідній групі пацієнтів з кондуїтами склало 79,3%. Клінічна ефективність корекції вад з використанням кондуїтів залежить від усунення специфічних для кожної вади анатомічних та гемодинамічних порушень, а також функції протеза: наявності та величини градієнта систолічного тиску між венозним шлуночком і легеневою артерією. У всіх пацієнтів, що вижили, досягнутий позитивний ефект операції з мінімальним градієнтом тиску на кондуїті 9,91±2,26. При ускладненому перебігу післяопераційного періоду серцево-судинна недостатність виникла в 32,3% випадків і була провідною причиною летальних наслідків (40,9%). Найбільший ризик супроводжує корекцію загального артеріального стовбура (66,6%) та коригованої транспозиції магістральних артерій (33,3%), найменший – тетраду Фалло з гіпоплазією легенево-артеріального русла (10,0%). Удосконалення технології корекції складних вроджених вад серця, а також застосування гомотрансплантантів при протезуванні легеневого стовбура сприяли зниженню шпитальної летальності з 28,8% (1978-1993 рр.) до 14,7% (1994-2004 рр.). Віддалені результати вивчені у 86,9% пацієнтів з числа виписаних. Актуарне виживання пацієнтів, що перенесли імплантацію кондуїта, без урахування шпитальної летальності через 5 років склало 97,1%, через 10 – 74,6% і залежало від виду кондуїта, а також характера вади. Добрий клінічний результат операції зберігався через 5 років після операції у 82,2% пацієнтів, через 10 – у 52,0%. Задовільний результат відмічений у 11,0% пацієнтів через 5 років і у 19,1% – через 10, незадовільний у 4,1% та 19,1% відповідно. Через 5 років після операції померли 2,7% хворих, через 10 – 9,7%. Погіршення віддалених результатов пов’язане з поступовим зростанням градієнта тиску між правим шлуночком і легеневою артерією, який обумовлений кальцинозом, стенозуванням та облітерацією протеза, а також з кондуїтонезалежними причинами – прогресуванням недостатності лівого атріовентрікулярного клапана при КТМС, правого атріовентрікулярного клапана при ТФ, бактеріальним ендокардитом. У віддаленому періоді (10,5?0,46 роки) добру функціональну повноцінність з низькими градієнтами систолічного тиску між правим шлуночком і легеневими артеріями зберігають аутоперикардіальні кондуїти (27,57±4,07 мм.рт.ст.) та легеневі гомографти (30,5±2,65 мм.рт.ст.). До кальцифікацї і стенозування найбільш схильні аортальні гомографти (72,16±6,02 мм.рт.ст.), а також гетерокондуїти (68±6,27 мм.рт.ст.). Дистальний і проксимальний кінці кондуїта кальцифікуються та дегенеруються раніше, ніж стулки клапана. В перспективі для збільшення терміну функціонування доцільно використовувати в якості кондуїта легеневий гомоклапан в трубці з матеріалу, менш схильного до дегенерації (аутоперикард). Показаннями до реоперації є прогресуючий гемодинамічно значимий градієнт систолічного тиску між правим шлуночком і легеневою артерією, а також причини, не пов’язані з кондуїтом (недостатність правого або лівого атріовентрикулярного клапана, інфекційні ускладнення). Серед 73 пацієнтів у віддаленому періоді необхідність реоперації виникла в 12(16,4%) випадках, з них в 8(10,9%) – у зв’язку з порушенням прохідності кондуїта. Імовірність виживання без повторної операції, розрахована актуарним методом, склала через 5 років 88,6%, через 10 – 77,2%. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Опыт использования внесердечных кондуитов в восстановлении легочного кровотока // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць. – Київ, 1999. – Вип.7. – С. 161-165 (соавт.: Лазоришинец В.В., Лекан Р.Й.). Результаты клинического применения различных “кондуитов” в хирургии врожденных пороков сердца // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць. – Київ, 2000. – Вип.8. – С. 69-72 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н., Довгань А.М.). Материал и конструкции кондуитов в хирургии врожденных пороков сердца // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук.праць. – Вип.9. – Київ,2001. – С. 118-122. (соавт.: Зиньковский М.Ф., Лекан Р.Й., Храпунов В.Н., ДовганьА.М., Конов В.Г.). Хирургическое лечение двойного отхождения сосудов от левого желудочка со стенозом легочной артерии с использованием гомографта //Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. праць. – Вип. 9. – Київ, 2001. – С. 122-125 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Лазоришинец В.В., Лекан Р.Й., Храпунов В.Н., Довгань А.М., Яковенко И.Г., Соломанина А.А.). Наслідки викоростання кондуїтів між правим шлуночком і центральними легеневими артеріями при атрезії легеневих артерій з дефектом міжшлуночкової перетинки // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. праць. – Вип. 9. – Київ, 2001. – С. 84-86 (співавт.: Дикуха С.О., Конов В.Г., Довгань О.М., Храпунов В.М.). Використання гомографтів для реконструкції вивідного тракту правого шлуночка в хірургії вроджених вад серця // Одеський медичний журнал. – 2001. – № 6. – С. 70-73 (співавт.: Зіньковський М.Ф., Лосев О.О. Лекан Р.Й., Лазоришинець В.В., Храпунов В.Н., Довгань А.М.). Хирургическая коррекция гипоплазии центральных легочных артерий у больных с атрезией легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки // Журн. АМН Украины. – 2001. – Т. 7. – С. 763-772 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Дыкуха С.Е., Конов В.Г., Лекан Р.Й.). Результаты применения кондуитов для реконструкции выводного тракта правого желудочка в хирургии врожденных пороков сердца // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. праць. – Вип. 10. – Київ, 2002. – С. 79-82 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н., Лазоришинец В.В., Лекан Р.Й., Довгань А.М.). Использование кондуитов при радикальной коррекции тетрады Фалло // Український кардіологічний журнал. – 2002. – № 1. – С. 69-72 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Лекан Р.И., Лазоришинец В.В., Храпунов В.Н., Яковенко И.Г.). Гомографты в хирургии врожденных пороков сердца (терминология, стерилизация, хранение, использование) // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. праць. – Вип.11. – Київ, 2003. – С. 97-100. Реоперации после коррекции сложных врожденных пороков сердца с внесердечными кондуитами // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. праць.– Вип.11. – Київ, 2003. – С. 134-137 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Лазоришинец В.В., Лекан Р.Й., Довгань А.М., Воробьева Н.В.). Аутоперикардиальные кондуиты в хирургии врожденных пороков сердца // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. праць. – Вип. 12.– Київ, 2004. – С. 251-254 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н., Лекан Р.Й., Воробьева Н.В.). Способ хирургического лечения стеноза легочного ствола: А.с. 1692556 СССР, МКИ А 61 В 17/00, № 4429765/14; Заявл. 23.05.88; Опубл. 23.11.91. Бюл. № 43. – 4 с. (соавт.: Борисюк Г.И., Варичев И.Н.). Спосіб формування аутоперикардіального клапанного кондуїта // Патент України UA№ 31642 А; Заявка № 98105307 від 08.10.98. Опубліковано 15.12.00. – Бюл. № 7-II. – 3 с (співавт.: Зіньковський М.Ф., Храпунов В.М., Максименко В.Б.). Применение аортальных и легочных аллографтов при хирургическом лечении сложных врожденных пороков сердца // IV наук. конф. асоціації серцево-судинних хірургів Украіни. Тез. доп. – Київ, 1996. – С. 80-81 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н., Щербинин В.Г., Воробьева Н.В., Ярмолюк О.П.). Применение кондуитов для коррекции сложных врожденных пороков сердца // V наук. конф. асоціації серцево-судинних хірургів України. Тез. доп.– Київ, 1997. – С. 85-86 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н., Цимбаленко К.И.). Протезирование ствола легочной артерии в хирургии врожденных пороков сердца // VI наук. конф. асоціації серцево-судинних хірургів України за участю асоціації педіатрів України. Тез. доп. – Київ, 1998. – С. 97-100 (соавт.: Зиньковский М.Ф. Максименко В.Б., Храпунов В.Н.). Использование аутоперикарда для формирования клапанного кондуита // VI наук. конф. асоціації серцево-судинних хірургів України за участю асоціації педіатрів України. Тез. доп. – Київ, 1998. – С. 95-97 (соавт.: Зиньковский М.Ф. Максименко В.Б., Храпунов В.Н.). Применение аутоперикардиальных кондуитов в хирургии врожденных пороков сердца // VIII ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конф. молодых ученых. Тез.докл. – Москва, 2004. – С. 21. Состояние створок “свежеприготовленных” гомографтов в отдаленом периоде после имплантации // Х Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тез. докл. – Москва, 2004. – Т. 5, № 11. – С. 341 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н.). Кондуиты в хирургии врожденных пороков сердца: отдаленные результаты и перспективы // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. пр. асоціації серцево-судинних хірургівУкраїни. Тез.доп. – Вип.13. – Київ,2005.– С. 24-25 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н.). Application of conduites for treatment of complex congenital heart diseases // ІІ World Congress on Tissue Banking and 8 International Conference of EATB “Allograft against disability”. – Warsaw (Poland), 1999. – P. 190 (coauth.: Lekan R., Knyshov G., Zinkovsky M., Lazoryshynets V., Hrapunov V.). A 22-years experience of surgical management of congenital heart defects with conduits // The 3rd World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery. – Toronto (Canada), 2001. – P. 263 (coauth.: Lazorishinets V.V., Zinkovsky M.F., Lekan R.J., Hrapunov V.N., Demyanchuk V.B.). АНОТАЦІЯ Горячев А.Г. Протезування легеневого стовбура в хірургії вроджених вад серця. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04. – серцево-судинна хірургія. – Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, Київ, 2005. Дисертація присвячена вивченню анатомо-гемодінамічних особливостей та хірургічному лікуванню ВВС, які супроводжуються порушенням анатомічного зв’язку ВШС і ЛА, а також розробці та удосконаленню протезів ЛС (кондуїтів), здатних тривалий час зберігати свої вихідні властивості. З’ясовано, що протезування ЛС доцільне для створення єдиного або паралельного тракту відтоку з ВШС і є ефективним методом хірургічного лікування складних ВВС. В роботі розроблені та впроваджені в клінічну практику нові конструкції протезів ЛС. Удосконалена хірургічна техніка імплантації і реімплантації кондуїтів. Проведена порівняльна оцінка функції різних протезів у віддаленому періоді. Вивчені безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування різних ВВС в залежності від типу кондуїта і форми вродженої вади. Доведено, що до матеріалів для протезування ЛС, здатних забезпечити тривалість функціонування кондуїта (не менше 10-12 років) належать аутоперикард і легеневий гомографт. Ключові слова: вроджені вади серця, хірургічне лікування, протези легеневого стовбура, кондуїт. АННОТАЦИЯ Горячев А.Г. Протезирование легочного ствола в хирургии врожденных пороков сердца. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 – сердечно-сосудистая хирургия. – Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова АМН Украины, Киев, 2005. Диссертация посвящена изучению анатомо-гемодинамических особенностей и хирургическому лечению врожденных пороков сердца, которые сопровождаются нарушением анатомической связи между венозным желудочком сердца и ЛА, а также разработке и усовершенствованию протезов ЛС (кондуитов), способных длительное время сохранять свои исходные свойства. В результате проведенного исследования было установлено, что протезирование легочного ствола показано для создания единственного тракта оттока из правого желудочка у пациентов с общим артериальным стволом, атрезией ЛА и при пороках с нарушением вентрикуло-артериального соединения: ТМА со стенозом ЛА, отхождении магистральных артерий от правого или левого желудочков сердца. При осложненных вариантах тетрады Фалло (аномальное ветвление коронарных артерий, повышенное общее легочное сопротивление, агенезия клапана легочной артерии, КТМА с равным или супрасистемным давлением в венозном желудочке, hemitruncus arteriosus) в ряде случаев показана имплантация параллельного кондуита. Для лечения сложных ВПС применили 106 различных протезов легочного ствола, в 38,6% случаях использован гомографт (аортальные и легочные), в 33,2% – аутоперикардиальный кондуит, в 28,2% – синтетические и ксенокондуиты (гетерографты). Выбор конструкций кондуита был основан на компромиссе между гидродинамической эффективностью – клапансодержащие кондуиты (62,0%) и долговечностью – бесклапанные кондуиты (38,0%). Разработаны новые конструкции протезов ЛС, а также методы их стерилизации и хранения. Внедрен в клиническую практику оригинальный способ формирования аутоперикардиального клапанного кондуита. Разработана оптимальная хирургическая техника имплантации и реимплантации кондуитов. Показано, что критериями непосредственной клинической эффективности коррекции пороков с применением кондуитов являются устранение специфических для каждого порока анатомических и гемодинамических нарушений, а также функция протеза: наличие и величина градиента систолического давления между венозным желудочком и ЛА. У всех выживших пациентов достигнут положительный эффект операции с градиентом давления на кондуите 9,91±2,26. При осложненном течении послеоперационного периода ССН возникла в 32,3% случаев и явилась ведущей, среди причин, приведших к летальному исходу. Наибольший риск сопровождает коррекцию общего артериального ствола и КТМА, наименьший – тетраду Фалло с гипоплазией легочно-артериального русла. Дифференциация показаний к применению кондуитов, использование биологических клапанных протезов и усовершенствование методик хирургической коррекции пороков сердца способствовали снижению госпитальной летальности (с 28,8% до 14,7%) и частоту осложненного течения. Проведена сравнительная оценка функции разных протезов в отдаленном периоде. Установлено, что в отдаленном периоде (10,5?0,46 года) хорошую функциональную полноценность с низким градиентом систолического давления между венозным желудочком и ЛА сохраняют аутоперикардиальные кондуиты (27,57±4,07 мм.рт.ст.) и легочные гомографты (30,5±2,65 мм.рт.ст.). Кальцинированию и стенозированию в наибольшей степени подвержены аортальные гомографты (72,16±6,02 мм.рт.ст.), а также гетерографты (68±6,27 мм.рт.ст.). Показаниями к реоперации являются прогрессирующий гемодинамически значимый градиент систолического давления между венозным желудочком и ЛА, а также причины, не связанные с кондуитом (недостаточность правого или левого атриовентрикулярного клапана, инфекционные осложнения). Среди 73 пациентов в отдаленном периоде необходимость реоперации возникла в 16,4% случаев, из них в 10,9% – в связи с нарушением проходимости кондуита. Дистальный и проксимальный концы кондуита подвергаются кальцинированию и дегенерации раньше, чем створки клапана. Обосновано, что протезирование ЛС является эффективным методом хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца, сопровождающихся нарушением анатомической связи между венозным желудочком сердца и ЛА. Ключевые слова: врожденные пороки сердца, хирургическое лечение, протезы легочного ствола, кондуит. ANNOTATION Goryachev A.G. “Pulmonary artery trunk grafting in the surgery of congenital heart lesions”. – Manuscript. Dissertation to obtain the scientific degree candidate of medical sciences (PhD) in speciality 14.01.04 – cardiovascular surgery. – M.M.Amosov Institute of Cardiovascular Surgery of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005. Dissertation is dedicated to the study of peculiarities and to the surgical treatment of congenital heart lesions accompanied by the infringement of anatomical connection between venous heart ventricle and pulmonary artery and also to the elaboration and improvement of the grafts (conduits) of pulmonary artery trunk capable to preserve their initial properties for a long period of time. It was found that pulmonary artery trunk grafting is indicated for the creation of a single or parallel outflow tract from the venous heart ventricle and that it is an effective method of the surgical treatment of a complex congenital heart lesions, which are accompanied by the breach of anatomical connection between the venous ventricle and the pulmonary artery. A new constructions of pulmonary artery trunk grafts were elaborated and introduced into clinical practice. A comparative evaluation of a different grafts function in the remote period was done. Immediate and remote results of the surgical treatment of a different congenital heart lesions were studied depending on the type of pulmonary artery trunk grafts and on the form of congenital heart lesions. Autopericardium and the pulmonary artery homograft are the materials capable to provide a full value functioning of the conduit no less than 10-12 years. Key words: congenital heart lesions, surgical treatment, pulmonary artery trunk homograft, conduit. Перелік скорочень АоГ – аортальний гомографт АК – аутоперикардіальний кондуїт АЛА – атрезія легеневої артерії БК – безклапанний кондуїт ВШС – венозний шлуночок серця ВВС – вроджені вади серця ВМА – відходження магістральних артерій ГСТ – градієнт систолічного тиску ДМШП – дефект міжшлуночкової перетинки ЕхоКГ – ехокардіографія ЗАС – загальний артеріальний стовбур КК – клапанний кондуїт КТМА коригована транспозиція магістральних артерій ЛА – легенева артерія ЛГ – легеневий гомографт ЛШ – лівий шлуночок ЛС – легеневий стовбур МА – магістральні артерії ПШ – правий шлуночок СЛА – стеноз легеневої артерії ССН – серцево-судинна недостатність ТМА – транспозиція магістральних артерій ТФ – тетрада Фало HTA – hemitruncus arteriosus 73 66 60 52 43 34 30 27 20 12 8 6 73 66 60 52 43 34 30 27 20 12 8 6

Похожие записи