ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ

ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М.І. СИТЕНКА АМН УКРАЇНИ

Анкін Микола Львович

УДК 616.717./718-001.5-089.843

Традиційний та малоінвазивний остеосинтез в травматології

14.01.21 — Травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2005

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Гайко Георгій Васильович,

Інститут травматології та ортопедії АМН України,

директор, завідувач клініки патології суглобів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Попсуйшапка Олексій Корнілійович,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

проректор з наукової роботи,

професор кафедри травматології, ортопедії

та комбустіології

доктор медичних наук, професор

Фіщенко Володимир Олександрович,

Вінницький національний медичний університет

ім. М.І. Пирогова МОЗ України,

кафедра травматології, ортопедії та ВПХ

доктор медичних наук, професор

Поливода Олександр Миколайович,

Одеська обласна лікарня МОЗ України,

завідувач ортопедо-травматологічним відділенням

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ
України, Донецьк.

Захист відбудеться 24 березня 2005 р. об 11.30 на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Інституту патології хребта та
суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків,
вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту патології
хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м.
Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий 24 січня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
В.О. Радченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема лікування хворих із переломами довгих
кісток завжди була актуальною, оскільки цей вид травм є однією з
найчастіших причин інвалідності та втрати працездатності (С.М. Журавлев,
1993; Ю.Г. Шапошников, 1997; Г. В. Гайко зі співавт., 2001; A. Rutter,
1995).

За даними ВООЗ, тільки в результаті ДТП у світі щорічно гине 250 тис.
чол., близько 10 млн. отримують каліцтва. У структурі захворюваності
населення усіх розвинутих країн травматизм посідає 3–4 місце, при цьому
в результаті травм страждають здебільшого люди працездатного віку, а
висока смертність, тимчасова непрацездатність завдають економіці великих
збитків (М.А. Корлетяну, В.К. Бецишор, В.Д. Бурунсус, 1990; С.М.
Журавлев, К.А. Теодоракис, 1993; В.А. Бабоша зі співавт., 1999.)

В Україні тільки у 2000 році зареєстровано 1982437 травм (Г.В. Гайко зі
співавт., 2001). Унаслідок травм у нашій країні щорічно гине більше 50
тис. людей, понад 10 тис. з них в результаті ДТП. Лікування даної групи
пацієнтів у нашій країні недосить ефективне, оскільки з кожних 100
потерпілих в ДТП гине 14–15 чол., у той час як у країнах Західної Європи
– 3–4, а в США – 1,3–1,4 чол. Якщо в більш розвинутих країнах
інвалідність унаслідок травм знаходиться на рівні 1–1,5% у разі закритих
переломів і 3–4% — у разі відкритих, то в Україні інвалідність за період
1992–1995 рр. становить від 9,3 до 10,5% (Г. В. Гайко, 1996).

Ці дані свідчать про необхідність подальшого вдосконалення тактики та
методів лікування хворих з переломами, впровадження у практику тих
методів, апаратів та імплантатів, які б дали змогу знизити інвалідність
та терміни лікування пацієнтів.

Аналіз праць вітчизняних та зарубіжних авторів з питань хірургічного
лікування показав, що методи стабільно-функціонального остеосинтезу на
сьогодні є одними із найефективніших, хоча й вони потребують подальшого
вдосконалення. У зв’язку з цим проблема модернізації системи методів
хірургічного лікування переломів, розробка і впровадження у практику
нових імплантатів і методів, удосконалення техніки хірургічних операцій
мають не лише медичне, а й соціально-економічне значення (Е.П.
Кузнечихін, В.П. Немсадзе, 1999; Е.К. Гуманенко, 2001).

У зв’язку із значним ростом летальності та інвалідності за останні роки,
посилилася зацікавленість до проблеми діагностики та лікування
політравм, а саме щодо переваг первинного остеосинтезу над поетапною
медичною допомогою хворим із поєднаною травмою, внаслідок якої
інвалідність досягає 20–50% і основною причиною є ушкодження
опорно-рухового апарату.

У зв’язку із значною кількістю незадовільних результатів у разі
застосування тактики віддаленого лікування переломів у хворих із
поєднаними травмами постає питання про доцільність застосовування
первинного остеосинтезу, перевагами якого є: покращення результатів
лікування, полегшення догляду і виконання лікарських діагностичних
процедур (А.К. Дулаев, І.І. Шпита, С.В. Михайлов, 2001).

Потребує удосконалення система визначення послідовності та термінів
хірургічного лікування потерпілих із поєднаними травмами для вибору
раціональної хірургічної тактики та прогнозування результатів
лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації
є фрагментом комплексної державної бюджетної теми науково-дослідної
роботи Інституту травматології та ортопедії АМН України „Розробка
концептуальних проблем удосконалення організації
ортопедо-травматологічної допомоги населенню України”, № держреєстраціїї
ВН 0198U002811.

Мета дослідження – розробити новий напрямок у системі методів
хірургічного лікування переломів – малоінвазивний остеосинтез, основною
задачою якого є максимальне збереження кровообігу в зоні перелому.

Основні завдання дослідження:

Узагальнити досвід використання традиційних методів хірургічного
лікування переломів довгих кісток та кісток тазу, застосованих згідно з
класичними правилами стабільно-функціонального остеосинтезу, розробити
нові методи розвитку остеосинтезу, спрямовані на підвищення ефективності
лікування хворих.

Розробити основні принципи та узагальнити відмінні особливості
малоінвазивного остеосинтезу.

Розробити показання до використання методів традиційного, мало- та
мінімальноінвазивного остеосинтезу, удосконалити техніку їх
застосування.

Розробити та впровадити у рактику метод екстракортикального
малоінвазивного остеосинтезу, створити і математично обгрунтувати
імплантати, що дозволяють максимально зменшити площу контакту пластини з
окістям та зберегти кровообіг під пластиною.

Вивчити в експерименті особливості впливу запропонованої пластини на
кровообіг окістя та репаративну регенерацію кістки.

Розробити та впровадити у практику імплантати для інтрамедулярного
малоінвазивного остеосинтезу з оптимальною стійкістю щодо ротаційних
зміщувальних моментів.

Уточнити показання та вдосконалити методики лікування хворих з закритими
та відкритими переломами з використанням позавогнищевих зовнішніх
стержневих апаратів.

Уточнити показання, допустимі терміни та послідовність виконання
оперативної стабілізації відламків у разі множинних та поєднаних
ушкоджень, визначити показання до заміни методу фіксації.

Розробити тактику та послідовність оперативного лікування переломів у
разі поєднаних травм.

Вивчити особливості ведення хворих після виконаного традиційного або
малоінвазивного остеосинтезу, етапи реабілітації, терміни мобілізації
пацієнтів.

Оцінити результати лікування хворих методиками малоінвазивного і
традиційного остеосинтезу та дати їм порівняльну оцінку. Провести
статистичну обробку результатів лікування переломів довгих кісток та
кісток тазу у хворих з ізольованими та поєднаними травмами.

Об?єкт дослідження: процес зрощення відламків при
стабільно-функціональному остеосинтезі.

Предмет дослідження: хворі з переломами довгих кісток та кісток тазу
прооперовані методами традиційного і малоінвазивного остеосинтезу.

Методи дослідження. У роботі використовувалися: клінічний,
рентгенологічний, гістоморфологічний, математичний, біомеханічний методи
дослідження. Результати лікування хворих оцінювалися за методикою
Маттіса. Проведено багатофакторний порівняльний кореляційно-регресивний
аналіз результатів лікування переломів. Одержані дані оброблені методом
порівняльного статистичного аналізу з використанням коефіцієнта
Стьюдента, методом ? (кутового перетворення Фішера) та персональної
електронно-обчислювальної машини.

Наукова новизна одержаних результатів. Узагальнено досвід застосування
методів традиційного та малоінвазивного остеосинтезу на основі оцінки
результатів лікування.

Уперше обгрунтовано і розроблено новий напрямок удосконалення
оперативного лікування переломів довгих кісток, підгрунтям якого є мало-
та мінімальноінвазивний остеосинтез.

Розроблено та впроваджено у практику пластину з мінімальним контактом,
яка забезпечує збереження періостальної васкуляризації відламків,
інтрамедулярний фіксатор, який гарантує оптимальну ротаційну
стабільність та порожнисті гвинти для здійснення дренування
кістковомозкового каналу і внутрішньокісткового введення антибіотиків.

Визначено показання і терміни, розроблено і впроваджено атравматичну
техніку застосування методів малоінвазивного екстракортикального,
інтрамедулярного та зовнішнього остеосинтезу довгих кісток у разі
багатоуламкових і сегментарних переломів.

Відпрацьовано та уточнено показання до використання методів традиційного
і малоінвазивного остеосинтезу.

Упроваджено у практику комплексну анатомо-функціональну систему оцінки
тяжкості та прогнозування перебігу поєднаної травми.

Розроблено, підтверджено та впроваджено у практику тактику первинного
і віддаленого остеосинтезу переломів довгих кісток та кісток тазу,
особливості, терміни й етапи його проведення.

Удосконалено та відпрацьовано системи лікування хворих із закритими і
відкритими переломами.

Запропоновано систему реабілітації пацієнтів після проведення
традиційного та малоінвазивного остеосинтезу переломів довгих кісток і
кісток тазу, терміни й етапи реабілітаційних заходів для відновлення
повноцінної якості життя пацієнтів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені нові
науково-обгрунтовані засоби фіксації, які відповідають вимогам
біологічної концепції стабільно-функціонального остеосинтезу, розроблено
диференційний підхід до вибору тактики лікування та реабілітації хворих
з переломами кісток.

Розроблена нова пластина, використання якої зберігає васкуляризацію
кістки за рахунок обмеженого контакту імплантата з кісткою.

Створено стержень для інтрамедулярного остеосинтезу, який забезпечує
оптимальну ротаційну стійкість фіксації кісткових фрагментів, дозволяє з
перших днів після операції проводити функціональне лікування.

Удосконалено та впроваджено у практику апарат зовнішньої фіксації, який
дозволяє покращити результати лікування хворих з відкритими та закритими
переломами, зменшити число гнійних ускладнень, терміни перебування
хворих у стаціонарі.

Розроблено схеми діагностики та надання спеціалізованої
травматологічної допомоги в разі ізольованих та поєднаних травм, що дало
можливість вибирати оптимальний час і метод оперативного лікування
травмованих пацієнтів, сприяло скороченню термінів стаціонарного
лікування й покращенню функціональних результатів.

Основні положення дослідження упроваджені у практику Київської міської
клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Головного військового
клінічного госпіталю Міністерства оборони України, Київської обласної
клінічної лікарні, київських міських клінічних лікарнях №9, №12,
Хмельницької обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно опарцьована вітчизняна та
зарубіжна наукова література з даної проблеми, вибрана тема, ціль,
задачі дослідження, запропонована класифікація остеосинтезу в залежності
від травматичності операції.

Самостійно сформульована концепція малоінвазивного остеоситезу,
розроблені імплантати, апарат та інструменти для реалізації концепції,
удосконалена техніка операцій, уточнені показання та протипоказання до
остеосинтезу, виконані експерименти на тваринах щодо моделювання
остеосинтезу різними імплантатами, проведена оцінка результатів
лікування хворих з переломами в умовах травматологічного відділення
Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Автором модернізована техніка малоінвазивного остеосинтезу пластинами та
стержнями, створений відеофільм з техніки малоінвазивного остеосинтезу,
розроблені показання до проведення різних видів остеосинтезу у хворих з
ізольованими та поєднаними ушкодженнями, принципи реабілітації хворих у
післяопераційний період.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи висвітлені
на: республіканських конференціях травматологів-ортопедів Криму (1992,
1993, 1995, 1999), 6-му з’їзді травматологів-ортопедів СНД (Ярославль,
1993), з’їзді травматологів-ортопедів Литви (Вільнюс, 1996), засіданнях
товариства травматологів Москви та Московської області (1992, 1996),
Санкт-Петербурга (1996), Одеси (1996, 2001), 12-му з’їзді
травматологів-ортопедів України, (1996), 6-му з’їзді
травматологів-ортопедів Росії (1997), Міжнародному конгресі «Людина та
здоров’я», Санкт-Петербург (1996, 1997, 1998 1999, 2000, 2001, 2002),
5-му з’їзді травматологів країн Центральної Європи (Ганновер, 2000),
13-му з’їзді травматологів-ортопедів України (Донецьк, 2001), Першій
всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Політравма” (Київ, 2002)

Публікації. Основні результати дисертаційної роботи опубліковано в 37
наукових працях, з них 2 монографії, 27 статей у провідних наукових
фахових виданнях, 1 патент України та 1 патент Російської Федерації на
винахід, 6 робіт в матеріалах конференцій, з’їздів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 8 глав,
висновків та списку використаних джерел. Робота викладена на 317
сторінках машинописного тексту, містить 75 рисунків та 60 таблиць.
Список літературних джерел складається із робіт 139 вітчизняних та 148
іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Робота складається із експериментальної
та клінічної частин.

В експериментальній частині розробено та математично обгрунтувано
оптимальну площу контакту і параметри імплантатів для малоінвазивного
екстракортикального остеосинтезу.

Проведено досліди на 21 дорослій безпородній собаці, з масою тіла 14-16
кг з метою вивчення переваг використання пластин під час малоінвазивного
остеосинтезу над традиційними пластинами типу АО, які оцінювали
гістоморфологічно за їхнім впливом на структурно-функціональну
організацію кістки та характер репаративного остеогенезу. Поставлено три
групи дослідів. У першій групі (6 тварин) вивчали вплив запропонованої
нами пластини на неушкоджену кістку: ступінь розладу кровообігу,
розвиток ознак остеопорозу під пластиною. У другій групі (9 тварин)
вивчали характер зрощення перелому за умови остеосинтезу стегнової
кістки після остеотомії запропонованою нами пластиною. У третій групі (6
тварин) вивчали характер зрощення після остеосинтезу традиційною
пластиною типу АО. На основі проведених експериментів ми визначили, що в
разі застосування пластин з мінімальним контактом зрощення настає
своєчасно за первинним типом, судини окістя під пластиною зберігаються,
ознак остеопорозу та стоншення кортикального шару немає. Під пластиною
проходять явища репаративної регенерації, які відсутні під пластиною
типу АО (рис.1).

Рис. 1. Мікрофото. Перебудова сформованного під пластиною регенерату
(а) та відсутність його під пластиною типу АО (б). Окраска гем.-еозином.
Зб. 10 х. 60 доба після СФО.

Нами розроблена техніка малоінвазивного остеосинтезу пластиною (рис. 2).

Спочатку виконували репозицію з використанням дистрактора (1, 2). Для
контролю осі та довжини порівнювали травмовану кінцівку зі здоровою,
дистрактор відхиляли медіально. Виконували два розрізи дистальніше та
проксимальніше зони перелому, залишаючи над останньою шкірно-м’язовий
клапоть тканин (4). Під шкірно-м’язовим клаптем із одного розрізу в
другий за допомогою провідника (5) формували канал, через який проводили
мостоподібну пластину (6). Пластину фіксували до проксимального відламка
1–2 гвинтами, які вводили у круглі отвори, потім до дистального
фрагменту гвинтом через продовгуватий отвір (7). Виконували контрольну
рентгенографію. За умови задовільного стояння основних фрагментів
уводили в отвори гвинти, які залишили так, щоб в основних відламках було
не менше 4 гвинтів (8). Після стабілізації перелому дистрактор знімали,
рану дренували та зашивали.

Рис. 2. Схема техніки МІО у разі перелому великогомілкової кістки
(пояснення у тексті).

Розроблено фіксатор для інтрамедулярного остеосинтезу (рис. 3). У
результаті біомеханічних експериментів ми знайшли залежність між формою
стержня та стабільністю системи ,,відламки кістки–стержень”.

Рис. 3. Профіль запропонованого нами стержня.

Нами розроблена система статичного та динамічного блокування даного
стержня і проведені експерименти щодо вивчення торсійної стійкості
стержнів (табл. 1).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика торсійної стійкості

досліджуваних стержнів (Н/м2)

Умови фіксації стержня у кістці Величина торсійного навантаження, що
приводить до прокручування стержня у кістці

Стержень Кюнчера Запропонований стержень

Без установки гвинтів 0,22*106 0,42*106

Динамічне блокування 0,46*106 0,78*106

Статичне блокування 0,93*106 1,56*106

На основі експериментальних досліджень ми зробили висновок про те, що
динамічне блокування стержня удвоє збільшує ротаційну стійкість
фіксації, а статична фіксація збільшує ротаційну стійкість фіксації у
три рази. Якщо застосовувати наш стержнь, удвоє збільшується стійкість
фіксації до торсійних зміщувальних моментів.

Клінічна частина работи побудована на клініко-рентгенологічному аналізі
результатів лікування 4712 потерпілих з переломами кісток різної
локалізації, які пройшли лікування у клініці травматології ККЛШМД. Із
загального числа оперованих 70% склали чоловіки і 30% – жінки, вік
пацієнтів – від 9 до 95 років. Робітників було 35%, службовців – 23%,
пенсіонерів – 14%, інвалідів – 4% та інших – 24%. Побутові травми мали
місце у 36% випадків, виробничі – у 36%, ДТП – у 26% та інші – у 2%.

У 738 хворих діагностовані поєднані травми, з них множинні переломи
мали місце у 228 випадках, причому переломи двох сегментів зареєстровані
у 125 пацієнтів, трьох сегментів – у 74, чотирьох сегментів – у 19,
п’яти сегментів – у 10. У 3973 хворих (84,3(0,5%) були закриті переломи,
а в 739 (15,7(0,5%) – відкриті. Найчастіше остеосинтез виконували
потерпілим із переломами кісток гомілки (1674 хворих – 35,6(1,2%) і
стегна (1486 хворих – 31,6(1,2%). Остеосинтез інших сегментів проводили
рідше: із загальної кількості випадків хірургічного лікування переломів
остеосинтез з приводу переломів плечової кістки виконано у 487
(10,4(1,4%) хворих, кісток передпліччя – у 326 (6,9(1,4%), з приводу
переломів кісток тазу – 105 (2,2(1,2%), вертлюгової западини – 80
(1,7(1,3%), кісточок – 554 (11,5(1,4%).

У системі методів СФО було застосовано пластини (52,5(0,7%), апарати
зовнішньої фіксації (19,4(0,6%), 8-подібний дротяний серкляж (5,8(0,3%),
остеосинтез гвинтами (11,4(0,5% ), стержнями (4,4(0,3%) і комбінованими
засобами (6,4(0,4%). До методів малоінвазивного та мінімальноінвазивного
остеосинтезу ми зараховуєм зовнішню фіксацію апаратом, внутрішню –
гвинтами, 8-подібним дротяним серкляжем, стержнями без розсвердлювання
кістковомозкового каналу і пластини з мінімальним контактом.

У 48,2(0,7% випадків було застосовано традиційний остеосинтез, у
51,8(1,1% – малоінвазивний.

Для остеосинтезу закритих переломів частіше застосовували внутрішній
остеосинтез (89,3%), значно рідше – зовнішній (10,7%). Із засобів
внутрішнього остеосинтезу найчастіше використовували пластини – (58,7%),
рідше – гвинти (13,1%), апарати зовнішньої фіксації (10,7%), метод
8-подібної дротяної петлі (6,2%), стержні (4,8%) та комбіновані засоби
фіксації (7,1%). У разі відкритих переломів у переважній більшості
застосовували апарати зовнішньої фіксації.

З переломами плечової кістки проліковано 487 хворих. Хірургічне
лікування вважали показаним за неефективності консервативного лікування,
за наявності супутнього ушкодження променевого нерва, багатоуламкових
переломів діафіза типу В і С, внутрішньосуглобових переломів та у хворих
з поєднаною торако-скелетною травмою. У разі внутрішньосуглобових
переломів проводили остеосинтез, намагаючись досягти ідеальної репозиції
і стабільної фіксації, що вкрай необхідні для ранньої функції суглобів.
У разі переломів проксимального відділу плеча перевагу надавали Т- і Г-
подібним пластинам. Внутрішньосуглобові переломи дистального кінця плеча
синтезували комбінацією 1/3 трубчатою та реконструктивною пластинами, в
більшості випадків з остеотомією ліктьового відростка.

Остеосинтез переломів кісток передпліччя виконано 326 хворим, для чого
використовували пластини (47,9%), 8-подібний серкляж (34,7%), апарати
зовнішньої фіксації (13,8%), гвинти та стержні. У разі діафізарних
переломів кісток передпліччя перевагу надавали екстракортикальному
остеосинтезу. Під час лікування тяжких внутрішньосуглобових переломів
променевої кістки в дистальному відділі за неефективності
консервативного лікування варто застосовувати малоінвазивні методи
(комбінований остеосинтез АЗФ і спиці або пластини).

Остеосинтез з приводу ушкоджень тазового кільця виконано 105 хворим, у
тому числі 10 – з ушкодженнями типу А, 23 – типу В і 72 – типу С.

У пацієнтів зі стабільними ушкодженнями тазового кільця типу А для
остеосинтезу використовували АЗФ, спонгіозні гвинти і пластини. Фіксація
вентрального відділу тазового кільця за наявності ушкоджень типу
“розгорнута книга” апаратом зовнішньої фіксації проведена 15 пацієнтам,
методом 8-подібної дротяної петлі – 4, пластинами – 4 хворим.
Остеосинтез кісток таза в разі вертикально-нестабільних переломів типу С
виконано 72 хворим, у тому числі апаратами зовнішньої фіксації – 39,
пластинами – 16, комбінованими засобами – 14, методами 8-подібного
серкляжу – 3. Застосування апарата зовнішньої фіксації у пацієнтів з
тяжкою політравмою, які знаходилися на штучній вентиляції легень,
дозволяло уникнути грубих зміщень половини кісток таза або фрагментів
перелому. За умови остеосинтезу лише вентрального або дорзального
відділів протягом 6 тижнів застосовували скелетне витяжіння. Зовнішня
фіксація апаратом не виключає можливості вторинного зміщення. У зв’язку
з викладеним вище ми прийшли до висновку про доцільність фіксації
переломів типу С дорзального відділу тазового кільця пластинами. Такий
остеосинтез виконано 14 хворим. Фіксацію дорзального відділу виконували
двома вузькими або реконструктивними пластинами, а вентральний відділ
стабілізували методом 8-подібного дротяного серкляжу або пластиною.

Остеосинтез переломів вертлюгової ямки виконано 80 хворим. Основні
принципи хірургічного лікування переломів вертлюгової западини такі ж,
як і інших внутрішньосуглобових переломів: анатомічна репозиція,
стабільна фіксація, атравматична техніка операції, раннє відновлення
рухів у суглобах. У даній групі хворих анатомічна репозиція була
досягнута у 80,7% пацієнтів. Стабільна фіксація переломів заднього краю
вертлюгової ямки виконана у 70% пацієнтів.

Стабільно-функціональний остеосинтез стегнової кістки виконано 1486
хворим. У 35 хворих мали місце переломи обох стегнових кісток.

Переломи проксимального відділу стегнової кістки спостерігали у 670
пацієнтів, діафізарні – у 692, дистального відділу – у 124 пацієнтів.

Остеосинтез з приводу переломів шийки стегнової кістки виконано 334
хворим, застосовуючи стержні, пластини, гвинти, динамічні ковзні гвинти
(DHS). Найпростішим та атравматичним вважаємо закритий остеосинтез
спонгіозними гвинтами.

Консервативне лікування черезвертлюгових переломів, відповідно, тривала
іммобілізація хворих, середній вік яких складав 76 років, призводить до
високої смертності. Тому ми в більшості випадків під час лікування цієї
категорії хворих надавали перевагу оперативному лікуванню, ставлячи за
мету ранню мобілізацію пацієнта для запобігання ускладненням, пов’язаним
із тривалим перебуванням у ліжку.

Остеосинтез з приводу черезвертлюгових переломів виконано 333 хворим. У
98 хворих з черезвертлюговими переломами типу А1-А3 остеосинтез
здійснювали пластиною під кутом 95 градусів, 189 хворим з переломами
типу А2 – пластинами під кутом 120 і 130 градусів, 13 пацієнтам
остеосинтез проведено динамічними гвинтами, 33 пацієнтам – комбінованими
засобами фіксації.

Остеосинтез уламків у разі діафізарних переломів стегнової кістки
зроблено 692 хворим. Для стабілізації переломів її ми застосовували
екстракортикальний остеосинтез прямими пластинами, який проведено 419
хворим, кутовими пластинами – 90, стержнями – 136, апаратом – 40,
комбінованими засобами фіксації – 7 пацієнтам.

Стабільно-функціональний остеосинтез дистального відділу стегнової
кістки виконано 124 хворим, із них остеосинтез гвинтами – 6 хворим,
апаратом зовнішньої фіксації – 22, пластинами під кутом 95 градусів –
34, прямими пластинами – 58. Порівняльна оцінка ефективності лікування
переломів стегнової кістки різними методами в цілому дозволяє зробити
висновок про значну ефективність малоінвазивних методів під час
лікування діафізарних переломів і переломів шийки стегнової кістки з
менш вираженими відмінностями у разі вертлюгових переломів і переломів
дистального відділу.

Стабільно-функціональний остеосинтез кісток гомілки проведено 1674
хворим. Для стабільної фіксації переломів гвинти застосовували у 122
хворих, пластини – у 819, стержні – у 18, апарати зовнішньої фіксації –
у 664 хворих, комбіновані засоби фіксації – у 41 пацієнта. Для лікування
переломів застосовували методи традиційного остеосинтезу пластинами, а
також методи малоінвазивного остеосинтезу: апаратами зовнішньої
фіксації, стержнями без розсвердлювання кістковомозкового каналу,
гвинтами і пластинами з мінімальним контактом. Запропонована нами
система інтрамедулярного остеосинтезу стандартними і блокованими
стержнями для стегнової та великогомілкової кісток дозволяє
користуватися усіма перевагами закритого інтрамедулярного
малоінвазивного остеосинтезу (малий розріз поза зоною перелому,
збереження екстракортикального і незначне ушкодження інтрамедулярного
кровообігу, збереження гематоми в зоні перелому, стабільна для функції
фіксація уламків, можливість раннього навантаження на кінцівку).

З переломами кісточок остеосинтез проведено у 554 хворих. Для стабільної
фіксації переломів застосовували малеолярні та кортикальні гвинти (145
випадків), 8-подібний серкляж (151), 1/3 трубчасті пластини (7), стержні
(2), апарат зовнішньої фіксації (40), комбіновані засоби фіксації (209).

Ми провели аналіз результатів лікування закритих діафізарних переломів
стегнової кістки та кісток гомілки. Нами досліджена залежність
ускладнень від типу перелому та ступеня ушкодження м’ягких тканин за
умови малоінвазивного та традиційного остеосинтезу. У результаті аналізу
ми помітили ефективність традиційного остеосинтезу в разі переломів типу
А та ступеня ушкодження м’яких тканин ІС 1-3 (класифікація АО). За
наявності переломів типу В та С і в разі ушкодження м’ягких тканин ІС
4-5 менший відсоток ушкоджень помічено за умови малоінвазивного
остеосинтезу. У такому ускладненнями традиційного остеосинтезу в
більшості випадків були нагноєння м’яких тканин та остеомієліти, а
малоінвазивного остеосинтезу – порушення консолідації та повторні
переломи. Лікування ускладнень традиційного остеосинтезу було
довготривалим з неодноразовими оперативними втручаннями і в 25 пацієнтів
– з резекцією кісткової ткании та подальшим заміщенням її. Лікування
ускладнень на тлі МІО закінчувалося частіше заміною методу фіксації та
позитивним результатом. Це вплинуло на результат лікування переломів,
про що свідчить бальна оцінка.

З відкритими переломами всього прооперовано 739 хворих, у тому числі 32
– з переломами плеча, 70 – кісток передпліччя, 109 – стегна, 473 –
гомілки і 55 – з переломами кісточок. Під час лікування відкритих
переломів для остеосинтезу найчастіше застосовували зовнішню фіксацію
апаратами (69,5%). Із засобів внутрішньої фіксації пластини застосували
у 150 хворих (20,5%), 8-подібний серкляж – у 3,5%, гвинти – у 2,4%,
стержні – у 2,2% пацієнтів.

У разі відкритих переломів кісток метою лікування було забезпечення
неускладненого лікування м’яких тканин і перелому, а також відновлення
їх нормальної функції. Відкриті переломи вважали за краще оперувати в
перші 6–8 годин після травми, доки в рані, що є добрим живильним
середовищем, не розмножилися бактерії.

За відкритих переломів першого ступеня проводили туалет рани, при
відкритих переломів 2–3-го ступеня – первинну хірургічну обробку. У
хворих з ушкодженнями м’яких тканин 3-го ступеня через 24–48 годин після
первинної хірургічної обробки проводили повторну хірургічну обробку.

Стабілізацію відкритого перелому вважали абсолютно необхідною. Під час
вибору методу остеосинтезу намагалися зменшити будь-які додаткові
ушкодження тканин і порушення кровообігу, тому в більшості випадків
застосовували зовнішню фіксацію стержневими або спицевими апаратами. У
хворих із тяжкими відкритими переломами для запобігання ішемії вважали
доцільним виконання фасціотомії, особливо в найближчих до перелому
фасціальних футлярах.

Первинний шов шкіри вважали за необхідне накладати тільки в разі
відкритих переломів першого ступеня. У разі переломів другого ступеня
накладали рідкі спрямувальні шви для закриття кісткових фрагментів. У
разі переломів третього ступеня рану не ушивали, а основним завданням
вважали закриття зони відламків, чого добивалися за рахунок перенесення
повношарового шкірного клаптя або послаблювальними розрізами. Після
операції проводили короткий курс лікування інфекційного запалення двома
генераціями цефалоспоринів.

У 32 хворих з відкритими переломами нами проведена заміна методу
фіксації. З метою стабілізації переломів усім хворим протягом першої
доби після поранення була виконана первинна хірургічна обробка та
остеосинтез стержневим апаратом, а після заживлення ран м’яких тканин
виконаний екстракортикальний остеосинтез. Показаннями до заміни методу
фіксації перелому були неадекватна репозиція, нестабільна фіксація,
необхідність у вторинній кістковій пластиці, проте основною причиною
заміни методу фіксації у разі відкритих переломів стегнової кістки була
неможливість раннього відновлення повної функції великих суглобів.

Плануючи заміну методу фіксації, ми для первинної стабілізації перелому
з метою зменшення числа вхідних воріт для інфекції застосовували
розроблений нами стержневий апарат зовнішньої фіксації.

Заміну методу фіксації проводили після неускладненого загоєння рани
м’яких тканин та стабілізації життєво важливих функцій організму, як
правило, через 2–3 тижні після первинного зовнішнього остеосинтезу. Якщо
апарат зовнішньої фіксації стабілізував кістку менше 2 тижнів та не було
ознак запалення у місцях уведення стержнів апарата, то його видалення
виконували одночасно з виконанням внутрішньої фіксації. Якщо апарат
зовнішньої фіксації фіксував кістку більше ніж 3–4 тижні, то спочатку
видаляли апарат, кінцівку протягом тижня стабілізували гіпсовою
пов?язкою або методом скелетного витяжіння, а потім після загоєння ран
від стержнів виконували внутрішній остеосинтез пластиною. У разі заміни
методу існує високий ризик інфекції, тому пластину розміщували так, щоб
вона не контактувала з місцями введення стержнів апарата. За наявності
ознак інфікування рани в місцях уведення стержнів внутрішній остеосинтез
вважали протипоказаним.

Екстракортикальний остеосинтез виконували пластинами з мінімальним
контактом відповідно до принципів малоінвазивного остеосинтезу. Рання
стабілізація переломів давала можливість відновлення повної функції
суглобів ушкодженої кінцівки.

Складність вибору лікувальної тактики у хворих з політравмою полягала у
складності визначення: чи зможе хворий з нестійкою гемодинамікою
перенести необхідне йому оперативне втручання, що є додатковою травмою.
В такому разі небезпечний як необгрунтований радикалізм, що призводить
до збільшення смертності, так і відмова від операції, невиконання якої є
реальною загрозою розвитку тяжких гіпостатичних і ранових ускладнень,
унаслідок недостатньої репозиції та фіксації переломів кісток,
неповноцінної обробки рани в разі відкритих переломів. Саме тому під час
визначення термінів проведення остеосинтезу ми опрацювали критерії
операбельності потерпілих з поєднаними ушкодженнями.

Клінічна картина не є постійною, а динамічно змінюється, тому без
урахування та оцінки прогнозування патологічного процесу неможливо
побудувати ефективну клінічну тактику лікування. Для вирішення цього
питання ми розробили диференціально прогностичні коефіцієнти для низки
клінічних параметрів, які дали нам можливість на практиці оцінювати
вірогідність ризику погіршення стану хворого з поєднаною травмою та
своєчасно планувати хірургічне лікування. Методологія вирішення даної
задачі грунтувалася на використанні ймовірного аналізу Байєса.

Сумарний рівень прогностичних коефіцієнтів (ПК) для названих груп
клінічних параметрів складає: ПК = –165, що відповідає мінімальному
ризику тяжкості перебігу патологічного процесу (розвитку супутніх
ускладнень) та розширює клінічні можливості лікаря під час вибору
оптимальних методів остеосинтезу. Інший збіг рівнів клінічних показників
якоюсь мірою формує менш сприятливий прогноз оперативного лікування.

Порогові значення прогностичних коефіцієнтів за названих рівнів помилок
складають –120 та +100. У разі досягнення верхнього рівня хворий
належить до контингенту високого ризику ускладнень, а при досягненні
нижнього – до контингенту низького ризику, тобто сприятливого прогнозу в
разі проведення остеосинтезу.

Для прогнозу тяжкості проміжних патологічних станів інтервал між
пороговими значеннями розділений на 3 частини: від –120 до –60 (група
низького ризику), -–59,9 до +20 (група середнього ризику), від +20,1 до
+100,0 (група підвищеного ризику ускладнень).

Під час складання прогностичних коефіцієнтів ми взяли за основу низку
розроблених нами клініко-лабораторних параметрів, вимірювання яких, на
нашу думку, є необхідним у всіх хворих з політравмою (табл. 2).
Досліджувану групу склали 98 пацієнтів, яким проводився моніторинг,
контрольну – 35 хворих з ізольованими переломами.

Таблиця 2

Прогностична оцінка основних клінічних параметрів хворих

за умови поєднаної травми

Параметри Характер змін Прогностичні коефіцієнти (ПК)

Інфільтрація легень (рентгенографічна оцінка) Не наростає протягом 48
годин –24

З’являється на 2-гу добу –2

З’являється на 1-шу добу +27

Обмін Відсутність негативного балансу рідини протягом 48 годин –19

Формування негативного балансу рідини на 2-гу добу +3

Формування негативного балансу рідини на 1-шу добу +32

Pa О2 FIO (вміст О2 у вид. суміші) Більше ніж 250 за останні 24 години
–35

200–249 –7

До 200 +40

Pmax тиску на вдиху < 35 cм –30 35-45 cм –5 Більше ніж 35 cм +28 Тромбоцити До 7000 +17 7000–9500 +2 Більше ніж 95000 –20 Лейкоцити До 2000 +11 > 2000 < 12000 без ознак депресії кісткового мозку –10 Більше ніж 12000 +18 Внутрішньочерепний тиск < 15 cм вод. ст. –27 15 – 25 cм –3 Більше ніж 25 cм +29 Оперативне лікування переломів вважали протипоказаним, коли стан хворого оцінювали як критичний. З врахуванням вищесказаного аналізу нами розроблені такі протипоказання: - тяжка ЧМТ з початковою оцінкою <8 балів за шкалою Глазго та масивною інтракраніальною кровотечею або набряком, що наростає, підтвердженим даними комп’ютерної томографії; - тяжка торакальна травма із зупиненою інтрабронхіальною кровотечею та/або обмеженням дихальної функції; - серцева недостатність, наприклад, після інфаркту міокарда; - значні проблеми згортання після лікування масивної внутрішньочеревної або внутрішньотазової кровотечі; - значна гіпотермія (ректальна температура нижча ніж 300). Тактику лікування переломів і приорітети в остеосинтезі визначали після оцінки тяжкості травми та прогнозування результатів лікування на основі відомих шкал ISS, SCG, PTS і розробленого нами прогностичного коефіцієнту(ПК) тяжкості стану, які дали можливість прогнозувати летальний результат, сформулювати показання до операції, вибрати засоби фіксації. Залежно від тяжкості поєднаної травми пацієнти були розділені на 3 групи. 1-ша група – група А, загальна сума балів за шкалою ISS не перевищує 25 та ПК в межах від –120 до –60. У цю групу включені травми сегментів за тяжкістю, що не перевищують 2 бали кожна, та не більше двох ушкоджень тяжкістю 3 бали: забій головного мозку легкого ступеня з переломом кісток або без них без вогнищевої неврологічної симптоматики, ушкодження ока, перелом кісток лицевого черепа зі зміщенням фрагментів, переломи хребців без неврологічних порушень, переломи ребер, гемо- або пневмоторакс, контузія легень, розрив діафрагми без ознак тяжкої недостатності функції зовнішнього дихання, заочеревинна гематома, заочеревинний розрив сечового міхура, розрив сечовода, уретри, ампутація кількох пальців рук та ніг, прості переломи довгих кісток зі зміщенням фрагментів, переломи кісток тазу зі зміщенням, вивихи у великих суглобах, ушкодження великих нервів і судин кінцівок. До цієї групи ми віднесли 346 хворих. У пацієнтів групи А ми не помічали вітальних порушень, тому після адекватної протишокової терапії виконували остеосинтез переломів довгих кісток. До 2-ї групи, групи В, ми віднесли пацієнтів з тяжкою травмою – від 25 до 40 балів, коли одне з ушкоджень загрожувало життю і було оцінено в 4 бали, а інші не перевищували 3 балів і ПК тяжкості стану знаходився у межах від –60 до +20. Домінуючими ушкодженнями були: забій головного мозку середнього ступеня з переломом кісток або без них, множинні переломи ребер із флотацією реберних фрагментів, проникаючі поранення грудної клітки, пневмомедіастинум, забій серця без виражених розладів функції, поранення перикарда, розрив селезінки, розрив нирки, ушкодження хвоста підшлункової залози, внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура, тяжкі травми статевих органів, переломи поперекових або грудних хребців з розвитком неврологічних порушень, множинні відкриті переломи довгих кісток. Під час лікування пацієнтів даної групи ми виділяли такі операційні фази: 1. Фаза операцій з приводу ушкоджень внутрішніх органів, а також переломів, із групи пріоритетів у межах локомоторного апарата. 2. Фаза первинно віддалених операцій, що включає хірургічні операції, спрямовані на збереження функції суглобів кінцівок, та всі реконструктивні операції. Усього в цій групі було 228 хворих. Ранній остеосинтез переломів довгих кісток виконаний нами у 131 пацієнта (57,4%), на 5–10-ту добу – у 63 (27,6%), через 3 тижні – у 34 (15%). До 3-ї групи, групи С, ми віднесли пацієнтів з тяжкою травмою, що за сумою балів перевищує 40, коли має місце одне або більше ушкоджень, які загрожують життю та оцінені в 4 або 5 балів, а також супутні ушкодження та ПК тяжкості стану понад +20. Домінуючими могли бути: забій головного мозку тяжкого ступеня з переломом кісток або без них зі втратою свідомості протягом однієї години і більше, внутрішньочерепні крововиливи, переломи шийних хребців з розвитком тяжких неврологічних порушень /параплегії/, множинні переломи кісток черепа, множинні переломи ребер з флотацією реберних фрагментів, проникні поранення грудей, пневмомедіастинум, поранення перикарда, розрив трахеї, розрив аорти, ушкодження міокарда, розрив печінки, підшлункової залози, перфорація порожнистих органів, розрив селезінки, розрив нирки, внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура, тяжкі травми порожнистих органів, переломи поперекових або грудних хребців з розвитком неврологічних порушень, ампутація кінцівок, множинні відкриті переломи довгих кісток. Основною метою лікування потерпілих цієї групи було збереження життя. Ранню стабілізацію основних переломів, виконану відповідно до основної концепції, вважали важливим інструментом досягнення цієї мети. У хірургічному лікуванні потерпілих з тяжкими політравмами ми виділяли 3 фази: 1. Операційна фаза. У ній здійснювали заходи, спрямовані на збереження життя у разі масивних зовнішніх та внутрішніх кровотеч, а також операції з метою усунення патологічного тиску в порожнинах. У першій фазі у потерпілих з тяжкими травмами не займалися лікуванням переломів: за наявності відкритих переломів здійснювали закриття ран стерильними пов'язками, іммобілізацію за допомогою шин, у разі вивихів – вправлення. 2. Фаза первинно-віддалених операцій. Після стабілізації вітальних функцій виконували операції з приводу ушкоджень, які можуть вторинно після певного проміжку часу призвести до смерті. У цій фазі проводили діагностику переломів, оцінку стану кінцівок та термінове оперативне лікування переломів, що становлять значну небезпеку для хворого. Перелік віддалених операцій у разі травм довгих кісток був такий: - зовнішня фіксація за наявності нестабільних ушкоджень тазового кільця; - остеосинтез, якщо ушкоджені магістральні судини; - хірургічна обробка та остеосинтез відкритих переломів, відкритих ушкоджень суглобів, ран з вільно лежачим сухожиллям, судинами, нервами; - фасціотомія та остеосинтез у разі компартмент-синдрому; - ампутація кінцівки; - невідкладна репозиція та фіксація апаратом у разі внутрішньосуглобових переломів з флотуючим суглобом; - остеосинтез у разі множинних та іпсилатеральних переломів, переломів стегнової кістки, що впливають на стабільність дихання; - усунення здавлення спинного мозку та стабілізація хребта за нестабільних переломів. 3. Фаза вторинних операцій, під час яких лікували всі переломи, що не становили загрози для життя пацієнта. Первинний остеосинтез виконаний нами у 53 пацієнтів (32,3%) , на 5–10-ту добу – у 75 (45,7%), віддалений – у 36 (22%). До найбільш тяжких та небезпечних ушкоджень скелета ми відносили вертикально-нестабільні ушкодження тазу, відкриті переломи 2-3 ступеня, переломи з ушкодженням магістральних судин або компартмент-синдромом, переломи діафізу стегна, множинні переломи. Лікування цих травм у межах ушкоджень опорно-рухового апарату ми вважали пріоритетним. Множинні переломи зареєстровані у 98 хворих. Переломи двох сегментів мали місце у 55 пацієнтів (56,1%), трьох – у 31 (31,6%), чотирьох сегментів – у 12 (12,2%). Первинний остеосинтез у першу добу виконаний 55 (56,1%) пацієнтам, остеосинтез між 5–10-м днями – 32 (32,7%), остеосинтез через 3 тижні після травми – 11 (11,2%) хворих. Одночасні операції виконані 30 (30,6%) потерпілим, у такому разі частіше виконували одночасне лікування ушкоджень черепа і переломів нижніх кінцівок. Переваги для пацієнтів за такого методу полягають у зменшенні тривалості наркозу, а також у меншій крововтраті у ході операції, оскільки використовується МІО. Надавали перевагу одночасному проведенню операцій у разі поєднаних ушкодженням черевної порожнини, черепа і кінцівок методиками остеосинтезу АЗФ. Ушкодження грудної порожнини лікується переважно послідовно, оскільки у більшості випадків невідкладне уведення торакального дренажа є достатнім засобом для зупинки кровотечі. Фіксація переломів довгих кісток потребує спеціальної техніки МІО, непрямої репозиції за умови постійного моніторингу за станом пацієнта. Оцінку ефективності застосування нами тактики традиційного, мало- та мінімальноінвазивного методів остеосинтезу ми проводили за декількома показниками: рівнем летальності, кількістю ускладнень, функціональним результатом лікування переломів. Усього із 4712 хворих з переломами померло 117 осіб (2,49%), у тому числі 65 – з ізольованими переломами (1,4% від загальної кількості хворих з ізольованими переломами) і 52 – з поєднаними ушкодженнями (7,0% від кількості хворих з політравмою). Названі результати свідчать про підвищення у 4,4 разу ризику летальності у хворих з поєднаними ушкодженнями в порівнянні з ізольованими травмами. ` f p r ? ? ? ° ? Oe H 4 6 P f j | ? O ^ ` Ue ? O ?O 0¶2H4„4U6”7oeoeoeiaeOIIIIIIIA¶¬!! & „Ae^„`„Ae SNToooooooooeUe?AeAe?UeUe¬¬¬ & MNT*VhXhY[O\[email protected]>pHr–t?tItoaeOOOOOAe¬¬¦o?‘…

&

h? &@?

h? &@?

ph

$

ue

(

B

D

V

Z

\

t

?

?

c

¦

°

?

O

Oe

ae

e

e

i

?

u

ue

??

„kd@

„kdy

„kdw

???

??????????????

?????

X,0%), дистального і діафізарного відділів (11 – 22,0%) стегнової
кістки. Причинами смерті були тромбоемболія, серцево-судинна
недостатність, пневмонія, поліорганна недостатність. Серед 52 померлих
унаслідок політравм основними причинами летальності були: тяжкість
черепномозкової травми (57%), тяжкі травми грудної клітки та РДВЗ (15%),
крововтрата на тлі тяжких травм грудної клітки, черевної порожнини, тазу
(14%), пневмонія, поліорганна недостатність та інші ускладнення (14%).
Серед потерпілих, віднесених нами до групи А, помер 1 хворий унаслідок
гострого інфаркту міокарда, що розвинувся на 7-му добу (рівень
летальності – 0,29%), із групи В – 17 (7,46%), групи С – 34 (21,2%).
Аналізуючи летальність по групах, ми помітили ефективність
запропонованої нами тактики та розробленого нами ПК важкості стану для
визначення можливості проведення оперативних втручань у хворих з
політравмою.

Порівняння частоти ускладнень у разі застосування традиційного та
малоінвазивного остеосинтезу не виявило достовірної різниці, проте
простежується чітка тенденція до зменшення випадків нагноєнь у разі МІО
– 105 (4,1%) і 85 (3,9%), остеомієліту – 37 (1,44%) і 24 (1,12%),
порушень консолідації переломів – 92 (4,05%) і 79 (3,26%) відповідно та
повторних переломів – 37 (1,44%) і 31 (1,26%). Водночас у разі МІО
частіше спостерігалися переломи пластин на етапах лікування – у 13
(1,26%) і 27 (0,51%) відповідно.

Оцінку результатів лікування переломів проводили відповідно до системи,
запропонованої Маттісом. Підгрунтям запропонованої схеми є оцінка стану
пацієнта за 15 показниками. Оптимальний варіант кожного з них оцінюється
у 5 балів, крім працездатності, яку ми вважаємо найбільш вирішальним і
найбільш демонстративним показником (30 балів). Оцінивши кожен з
показників і підсумувавши отримані бали, отримуємо заключну оцінку в
балах та відсотках, оскільки за умови оптимального результату сума всіх
балів дорівнює 100.

Оцінка результатів за данною шкалою проведена нами у 1747 пацієнтів, які
звернулися до нас через 12–36 місяців після травми.

Понад 90 балів, тобто відмінний результат, спостерігався нами у 507
(29,0%) пацієнтів. Від 80 до 90 балів – хороший результат – у 905
(51,8%). Від 70 до 80 балів – задовільний результат – у 277 (15,9%). Від
50 до 70 – поганий результат – у 51 (2,9%). Менше ніж 50 балів – у 7
(0,4%).

Частота відмінних та хороших результатів на тлі застосування МІО суттєво
вища (p<0,01) порівняно з іншими результатами лікування, що свідчить про ефективність застосування даної методики. Основними причинами незадовільних результатів лікування були ускладнення, не усунені нами за період спостереження за хворими: асептичний некроз та деформуючий артроз – у 45 (2,2%), хронічний остеомієліт – у 26 (1,3%), стійкі контрактури – у 25 (1,2%), несправжні суглоби – у 4 (0,02%) осіб. Із загальної кількості цих пацієнтів у 525 мали місце поєднані ушкодження. Оцінка результатів лікування переломів нами проведена за аналогічною шкалою. Дещо менш виражена, але також суттєво вища (p<0,01) частота відмінних та хороших результатів у разі поєднаних травм. Більше 90 балів, тобто відмінний результат, спостерігався нами у 60 пацієнтів (11,4%). Від 80 до 90 балів – хороший результат – у 332 (63,2%). Від 70 до 80 балів - задовільний результат – у 80 (15,2%). Від 50 до 60 балів - поганий результат – у 48 (9,1%). Менше ніж 50 балів – у 5 (1,0%). Таким чином, аналіз безпосередніх результатів упровадження методів традиційного та малоінвазивного СФО показав можливість зниження летальності, кількості ускладнень та термінів стаціонарного лікування потерпілих. Порівняно з іншими авторами, кількість ускладнень у разу оперативного лікування закритих і відкритих переломів була меншою, що свідчить про доцільність подальшого впровадження методів малоінвазивного остеосинтезу. Узагальнивши результати лікування хворих, які входять до нашої клінічної групи, нами проведено багатофакторний кореляційно-регресивний аналіз, який є заключним і узагальнювальним етапом вивчення порівняльної ефективності різних методів остеосинтезу. Основними параметрами для заключної оцінки є: парціальний коефіцієнт кореляції (ПКК), який відображає чисту залежність досліджуваних параметрів та результатів лікування; коефіцієнт детермінації (Д), що відображає вклад (значимість у %) кожного параметра для результату лікування. Аналіз проведений для різних типів переломів. За умови традиційного остеосинтезу результати лікування найбільш суттєво (в ранговому порядку) залежать від: вираженості ускладнень оперативного лікування (КПК=0,61; Д=37,2%), ступеня ушкодження м’яких тканин (КПК=0,53; Д=28,1%), типу перелому (КПК=0,49; Д=24,0 %) та термінів оперативного лікування (КПК=0,46; Д=21,2%) (табл. 3). Таблиця 3 Багатофакторний кореляційно-регресивний аналіз результатів лікування переломів Фактори Традиційний остеосинтез Малоінвазивний остеосинтез Коефіцієнт кореляції Коефіцієнт детермінації Коефіцієнт кореляції Коефіцієнт детермінації Вік 0,36 13,0 0,32 10,5 Ступінь ушкодження м'яких тканин 0,53 28,1 0,46 21,2 Тип перелому (А, В, С) 0,49 24,0 0,39 15,2 Термін оперативного лікування 0,46 21,2 0,41 17,0 Множинні переломи 0,38 14,4 0,53 28,1 Етапність лікування 0,26 6,8 0,26 7,0 Наявність ускладнень оперативного лікування 0,61 37,2 0,57 32,0 Соматичні ускладнення 0,38 14,4 0,33 10,9 Усього 0,89 79,2 0,81 65,6 У разі застосування малоінвазивного остеосинтезу значимість факторів дещо нижча та з другим ранговим порядком: ускладнення оперативного лікування (КПК=0,57; Д=32,0%), наявність множинних переломів (КПК=0,53; Д=28,1%), ступінь ушкодження м’яких тканин (КПК=0,46; Д=21,2%). За всіми показниками детермінованість результатів лікування від комплексу клінічних параметрів у разі малоінвазивного остеосинтезу нижча, ніж у разі традиційного, що говорить про меншу залежність даної методики від комплексу вихідних клінічних параметрів. Це свідчить, в цілому, про ефективність даного методу. Ми провели порівняльний аналіз залежності кількості ускладнень на тлі різних ступенів ушкодження м’яких тканин від методики остеосинтезу (табл. 4, 5) Таблица 4 Ускладнення залежно від степеня ушкодження м’яких тканин у разі традиційного остеосинтезу (абс., %) Ушкодженням’яких тканин Усього хворих Ускладнення Нагноєння м’яких тканин Остео-мієліт Несправжні суглоби, сповільнена консолідація Повторні переломи, переломи пластин Контрактури великихсуглобів Закриті переломи IC 1-3 1380 21 9 25 10 10 63,0 1,5 0,7 1,8 0,75 0,75 IC 4-5 563 30 12 29 7 8 25,7 5,3 2,1 5,2 1,2 1,3 Відкриті переломи IO 1 108 19 11 13 11 3 4,9 17,6 10,2 12,0 10,2 2,9 IO 2-3 138 35 6 25 9 5 6,3 25,4 4,3 18,1 6,5 3,9 Усього 2189 105 37 92 37 26 100 4,8 1,7 4,2 1,7 1,2 У разі традиційного остеосинтезу закритих переломів ми спостерігали достатньо невисокий відсоток ускладнень запального характеру, несправжніх суглобів, повторних переломів кісток. У разі використання даної методики під час лікування значних ушкоджень м’яких тканин та відкритих переломів відсоток ускладнень підвищувався у три рази. У разі малоінвазивного остеосинтезу переважали ускладнення, пов’язані з порушенням регенерації тканин, а загальний відсоток ускладнень за наявності відкритих переломів та масивних ушкоджень м’яких тканин був значно нижчим, ніж у разі традиційних методик. Аналізуючи дані результати, ми прийшли до висновку, що найбільша кількість усіх видів ускладнень спостерігається у разі використання методик традиційного остеосинтезу, якщо ступіні ушкодження м’яких тканин IC 4–5 і відкритих переломів IO 2–3. Застосування малоінвазивних методик при наявності цих ушкоджень більш ефективне. Таблица 5 Ускладнення залежно від степеня ушкодження м’яких тканин у разі малоінвазивного остеосинтезу (абс., %) Ушкодження м’яких тканин Усього хворих Ускладнення Нагноєння м’яких тканин Остео-мієліт Несправжні суглоби, сповільнена консолідація Повторні переломи, переломи пластин Контрактури великихсуглобів Закриті переломи IC 1-3 1120 31 7 22 9 6 45,8 2,8 0,6 2,0 0,8 0,5 IC 4-5 830 19 7 21 6 6 34,0 2,3 0,8 2,5 0,7 0,7 Відкриті переломи IO 1 190 12 2 15 9 3 7,8 6,3 1,1 7,9 4,7 1,6 IO 2-3 303 23 8 21 7 7 12,4 7,6 2,6 6,9 2,3 2,3 Усього 2443 85 24 79 31 22 100,0 3,5 1,0 3,2 1,3 0,9 Слід також зазначити, що ускладнення, які виникли як наслідок традиційного остеосинтезу, були найбільш небезпечні, призводили до довготривалого лікування. Ускладнення запального характеру в ряді випадків закінчувалися резекцією секвестрованих ділянок кістки і відновленням дефекту методом дистракційного остеосинтезу. Ускладнення, пов’язані з регенерацією кістки, вдавалося ліквідувати після повторного оперативного втручання достатньо ефективно. Під час аналізу лікування діафізарних переломів стена та гомілки ми помітили значний вплив ускладнень запального характеру на результати лікування хворих, тому відсоток хворих, результат лікування яких оцінювався нами як поганий або задовільний, був високий у разі лікування методами традиційного остеосинтезу. Нами також проведений аналіз залежності кількості ускладнень типу перелому за класифікацією АО, у разі застосування різних методик остеосинтезу (табл. 6). Аналізуючи дані результати ми помітили ефективність застосування методів традиційного остеосинтезу за наявності переломів типу А і значне збільшення кількості ускладнень за наявності переломів типу С. Таблица 6 Ускладнення залежно від типу перелому в разі різних видів остеосинтезу (абс. %) Вид остеосинтезу Кількість хворих за типом перелому Ускладнення Нагноєння м’яких тканин Остео-мієліт Несправжні суглоби, незрощення Повторні переломи Контрак-тури суглобів Традиційний А 1074 24 9 2,527 12 5 47,3 2,2 0,8 1,1 0,5 В 760 37 15 32 15 11 33,5 4,9 2,0 4,2 2,0 1,7 С 435 44 13 33 11 10 19,2 10,1 3,0 7,6 2,5 2,4 Усього 2269 105 37 92 37 26 100 4,6 1,6 4,1 1,7 1,1 Малоінвазив-ний А 375 17 4 15 4 2 15,3 4,5 1,1 4,5 1,1 2,2 В 1345 36 9 31 15 9 55,1 2,7 0,7 2,3 1,1 0,7 С 723 32 11 33 12 11 29,6 4,4 1,5 4,6 1,7 1,5 Усього 2443 85 24 79 31 22 100 3,5 1,0 3,2 1,3 0,9 Малоінвазивний напрямок розвитку остеосинтезу. Протягом декількох десятирічь застосування традиційного остеосинтезу за методом АО для досягнення головної мети лікування переломів – повного відновлення функції кінцівки – основним вважалося досягнення ідеальної репозиції та бездоганної механічної стабілізації уламків. З метою досягнення анатомічної репозиції та бездоганної стабілізації руйнувалися прилеглі періостальні та м’якотканинні, судинні структури, які мають вирішальне значення для васкуляризації кісткових фрагментів, що було негативним фактором в умовах вже порушеного кровообігу. У зв’язку з цим терміни заживлення перелому затягувалися або взагалі були проблематичними. Помилки та ускладнення унаслідок оперативного лікування переломів за дотримання правил традиційного остеосинтезу стали приводом для перегляду значення взаємопов’язаних проблем анатомічної репозиції, стабільної фіксації і кровообігу у зоні перелому. Ми почали приділяти більше уваги збереженню кровообігу, розуміючи, що він є найважливішою умовою повноцінної регенерації кісткової тканини. Залишковий кровообіг має вирішальне значення для життєздатності тканин в зоні перелому. Зумовлене травмою та операцією порушення васкуляризації після перевищення компенсаторного порогу сприяє краху процесів заживлення перелому. Недостатнє кровопостачання зони перелому як наслідок додаткового, зумовленого технікою операції, ушкодження м’яких тканин, не може бути компенсованим механічною стабільністю фіксації фрагментів. У разі косих і поперечних переломів довгих кісток незначно порушується ендостальне і періостальне кровопостачання у результаті ушкодження однієї або обох гілок головної живлячої артерії і періостальних судин. У разі оскольчатих переломів кровопостачальними залишаються кісткові уламки, які пов’язані з прилеглими тканинами. Ступінь травматичних порушень кровопостачання залежить від тяжкості травми. Якщо перелом супроводжується масивним ушкодженням м’яких тканин, то компенсація порушеного кровопостачання кісткових уламків і наступна їх консолідація стають проблематичними. У зв’язку з викладеним вище ми запропонували розрізняти такі види остеосинтезу в залежності від тяжкості операційної травми: традиційний; малоінвазивний; мінімальноінвазивний. Традиційний СФО – найбільш відома система хірургічного лікування переломів, яка включає 5 класичних способів фіксації кісток: гвинтами, пластинами, стержнями, апаратами, методом 8-подібного дротяного серкляжу. Основними його принципами є: анатомічна репозиція, стабільна фіксація, атравматична техніка і ранні активні рухи в суглобах оперованої кінцівки. Мінімальноінвазивний остеосинтез – новий напрямок удосконалення остеосинтезу, який має на меті виконання стабілізації уламків без нанесення додаткової травми в зоні перелому. До цих методів, на наш погляд, можна віднести закритий остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації, а також остеосинтез канюльованими гвинтами. У разі застосування апарата зовнішньої фіксації не оголюється зона перелому, репозиція і фіксація уламків виконується закритим способом. У разі остеосинтезу канюльованими гвинтами репозиція перелому виконується закритим способом, а для фіксації уламків застосовується лише розріз-укол поза зоною перелому, що наносить мінімальну травму тканинам. Малоінвазивний остеосинтез – це новий напрямок удосконалення традиційного остеосинтезу, який характеризується застосуванням імплантатів із зменшеною площею контакту з кісткою, малим хірургічним доступом з незначним порушенням васкуляризації у зоні перелому. До методів малоінвазивного остеосинтезу можна, на наш погляд, віднести закритий остеосинтез стержнями без розсвердлювання кістковомозкового каналу, остеосинтез пластинами з мінімальним контактом із 2–3 хірургічних доступів, фіксацію гвинтами і методом 8-подібного серкляжу. Остеосинтез гвинтами і методом 8-подібного дротяного серкляжу в системі способів традиційного остеосинтезу є найбільш атравматичним методом. Такі переваги техніки остеосинтезу, як малий хірургічний доступ, незначна площа імплантата, придатність для багатьох локалізацій переломів, мінімальний контакт імплантата з кісткою, добра міжфрагментарна компресія і стабільність, дають право віднести ці засоби фіксації до методів малоінвазивного остеосинтезу. У разі малоінвазивногоостеосинтезу головним принципом є атравматична техніка з метою збереження васкуляризації фрагментів, а стабільність фіксації і анатомічна репозиція – бажані. Актуальність атравматичної техніки настільки суттєва, що в разі альтернативи необхідна свідома відмова від анатомічної репозиції та стабільної фіксації. Питання про ранню функцію суглобів вирішується в залежності від досягнутого ступеня стабільності уламків. Характерними ознаками МІО вважаємо такі: Застосування імплантатів з малою площею контакту з кісткою. Порушення кровообігу за умови остеосинтезу уламків спричиняє щільний обширний контакт імплантата з кортикальним шаром кістки, тому нове покоління імплантатів ми сконструювали так, щоб ця площа скоротилася до мінімуму. Закрите непряме співставлення перелому з допомогою дистрактора, стержневого апарату зовнішньої фіксації, пристроїв операційного столу. В результаті дистракції фрагменти, пов’язані з м’якими тканинами, займають репозиційне положення і хірург, не відділяючи фрагменти від м’яких тканин, детально не репонуючи їх, виключає ушкодження кровоносних судин, що живлять уламки. Для запобігання порушенню кровообігу, зумовленого хірургічним втручанням, для екстракортикального остеосинтезу слід застосовувати 2–3 невеликих хірургічних доступи, не відкриваючи зони перелому, проштовхуючи пластину до проксимального і дистального уламків малою кількістю гвинтів (3–4 з кожного боку). Для інтрамедулярного остеосинтезу слід надати перевагу розрізу поза зоною перелому із закритим уведенням стержня без розсвердлювання кістковомозгового каналу. Свідома відмова від точної репозиції та абсолютної стабілізації з метою збереження кровопостачання у зоні діафізарного перелому. Довкола кісткових фрагментів утворюється манжета із кісткового мозолю, який рано стабілізує перелом і захищає його від перенавантаження, що є фактором біологічної стабілізації. За недостатньої внутрішньої фіксації слід застосовувати додатково апарат зовнішньої фіксації простої конструкції. Стабільність повинна бути завжди для здійснення раннього функціонального лікування без гіпсової пов’язки. Метод фіксації вибирається в залежності від стану тканини, ступеня репозиції уламків, типу формування кісткового зрощення, яке залежить від хірургічного доступу і методу стабілізації уламків кістки. Для мало- і мінімальноінвазивного остеосинтезу можуть бути використані ті ж засоби фіксації, що й для традиційного остеосинтезу, тобто апарати, пластини, стержні, гвинти, метод 8-подібного дротяного серкляжу. Із найчастіше застосовуваних методів, з біологічної точки зору, тобто з урахуванням збереження оптимального кровопостачання прилеглих до кістки тканин, засоби фіксації розставлені в такій послідовності: зовнішній остеосинтез апаратами; закритий інтрамедулярний остеосинтез без розсвердлювання кістковомозкового каналу; екстракортикальний остеосинтез. Запропонований нами розподіл видів остеосинтезу в залежності від тяжкості операційної травми необхідий для визначення показань до остеосинтезу. Традиційний остеосинтез показаний у разі простих поперечних і косих переломів з ушкодженням тканин IС 1–2 та всіх видів внутрішньосуглобових переломів, а також відкритих переломів IO1. за наявності таких переломів не виникає значного порушення кровообігу, тому пріоритет належить остеосинтезу з ідеальною репозицією та абсолютною стабілізацією. Мало- і мінімальноінвазивний остеосинтез показані: хворим із відкритими переломами 2–3-го ступеня за класифікацією АО; хворим із закритими діафізарними оскольчатими переломами типу В і С (за класифікацією АО); хворим із будь-якими закритими ушкодженнями шкіри ІС3–ІС4 (за класифікацією АО); хворим із політравмою та в разі одночасного остеосинтезу множинних переломів. ВИСНОВКИ Розроблено новий напрямок хірургічного лікування переломів – малоінвазивний остеосинтез, основними задачами якого є збереження кровообігу періостальних тканин, що залишилися навколо зони перелому, та зменшення часу оперативного втручання. Цей напрямок включає в себе розробку та вдосконалення внутрішніх і зовнішніх фіксаторів, а також методики остеосинтезу та їх використання. Основними відмінними особливостями малоінвазивного остеосинтезу є застосування малих хірургічних доступів зі збереженням зв’язку відламків з прилеглими м’якими тканинами шляхом закритого співставлення відламків та застосуванням фіксаторів з малою площею контакту, які забезпечують стабільну їх фіксацію. Принципи малоінвазивного остеосинтезу реалізуються шляхом використання розроблених нами пластин з мінімальним контактом, інтрамедулярних стержнів та позавогнищевих зовнішніх стержневих апаратів. Вибір методу остеосинтезу визначається із урахуванням локалізації, рівня та типу перелому, а також ступеня ушкодження м’яких тканин. Малоінвазивний остеосинтез особливо показаний та має переваги порівняно з традиційним у хворих із закритими оскольчатими переломами довгих кісток типу В і С, з ушкодженням м’яких тканин 3–5-го ступеня, з відкритими переломами 2–3-го ступеня, а також у випадках одночасного остеосинтезу в разі множинних переломів та поєднаних травм. Розроблені нами пластини з мінімальним контактом відрізняються від відомих наявністю круглих і продовгуватих отворів, а також опорних площадок, які зменшують площу контакту імплантата з кісткою і створюють простір під пластиною, у якому проходить формування кісткового регенерату. Створений нами комплект типорозмірів пластин дозволяє виконувати малоінвазивний екстракортикальний остеосинтез із двох доступів у разі діафізарних переломів стегнової та великогомілкової кісток. Результати клінічного застосування розроблених нами пластин з мінімальним контактом показали їх достатній запас міцності, що підтверджується проведеними теоретичними розрахунками. Проведені експериментальні дослідження на тваринах показали, що за умови накісткового остеосинтезу проходить зрощення відламків шляхом утворення періостального кісткового регенерату. В зоні прилягання пластини до кістки з тотальним контактом періостальний регенерат не утворюється. У разі застосування пластин з мінімальним контактом проходить формування періостального кісткового регенерату в просторі під пластиною, що суттєво збільшує об’єм регенерату. Під опорними площадками пластини з мінімальним контактом не виникає резорбції кістки, що підтверджують результати наших теоретичних розрахунків. Розроблений нами стержень для інтрамедулярного остеосинтезу має специфічну форму профілю з наявним розбортованим пазом, що дозволяє його вводити в кістковомозковий канал стегнової та великогомілкової кісток без попереднього розсвердлювання і забеспечує більш високу ротаційну стійкість порівняно зі стержнем К’юнчера. Запропонованій інтрамедулярний стержень показаний для закритого малоінвазивного остеосинтезу переломів стегна та гомілки типу А і В. Методики малоінвазивного остеосинтезу з використанням удосконаленого нами стержневого апарату зовнішньої фіксації найчастіше використовувалися у лікуванні відкритих переломів гомілки (83,9%), відкритих переломів стегнової кістки (48%), зактритих переломів гомілки (23,5%) та переломів тазу типу В і С (57%). За наявності відкритих переломів потрібне виконання повноцінної первинної хірургічної обробки, за необхідності – повторної хірургічної обробки рани і фіксації відламків апаратом зовнішньої фіксації. Виходячи з отриманих результатів лікування, даний варіант малоінвазивного остеоситнезу слід розглядати як основний метод лікування. Рання заміна апарату на внутрішній остеосинтез доцільна переважно на сегменті стегна. 8. Рішення про можливість, терміни та етапність виконанання остеосинтезу у хворих з поєднаною травмою слід приймати після оцінки важкості травми та прогнозування результатів лікування на основі шкал, а також необхідно проводити оцінку стану пацієнта за запропонованою нами схемою з використанням прогностичного коефіцієнта важкості стану, яких грунтується на динаміці показників спеціальних та лабораторних методів досліджень. За умови стабільних показників патофізіологічних, метаболічних процесів у разі політравми стабілізацію діафізарних переломів і нестабільних переломів тазу доцільно проводити протягом першої доби після травми. 9. За наявності множинних та поєднаних ушкоджень необхідно виділяти переломи з вираженою скелетною нестабільністю, яку слід усунути відзразу ж після виконання операції за життєвими показаннями. До таких переломів слід віднести нестабільні ушкодження тазового кільця, відкриті переломи 2–3-го ступеня, переломи з ушкодженням магістральних судин або компартмент-синдромом, діафізарні переломи стегнової кістки, множинні діафізарні переломи, важкі внутрішньосуглобові переломи. 10. Малоінвазивний остеосинтез не передбачає додаткової зовнішньої іммобілізації ушкодженої кінцівки гіпсовою пов’язкою. Основними принципами реабілітаційної програми після проведення як малоінвазивного, так і традиційного остеосинтезу є раннє дозоване відновлення функції, вертикальне пересування хворого та виконання ним індивідуальних комплексів активних вправ, які передбачають поступове збільшення навантаження. 11. Оцінка результатів лікування хворих з діафізарними переломами стегна та гомілки за методикою Маттіса, а також за частотою основних ускладнень показала більш високу клінічну ефективність запропонованих методик малоінвазвиного остеосинтезу порівняно з традиційним остеосинтезом. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ З ТЕМИ ДИСЕРТАЦІЇ Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практика остеосинтеза и эндопротезирования. – К.: „Молодь”, 1994. – 300 с. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. – М.: Книга-плюс, 2002. – 480 с. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Пластины с минимальным контактом для биологического стабильно-функционального остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. – 1995. – № 5. – С. 14–16. Особистий внесок автора: брав участь у розробці пластини, проводив експеременти щодо обгрунтування параметрів пластин. Анкин Н.Л. Биологическая концепция накостного остеосинтеза // Проблемы воєнного здравоохранения и пути его реформирования: Сборник научных трудов УВМА. – К.: Логос, 1997. – С. 337–340. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Реабилитация больных с переломами вертлужной впадины // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1997. – № 1. – С.9–14. Особистий внесок автора: проводив підбір клінічного матеріалу та огляд літератури з даної проблеми. Анкин Н.Л. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки бедра // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 1997. – №2. – С. 19–22. Анкин Н.Л., Коструб А.А., Павлишен Ю.И., Литовченко В.А., Власенко В.Г., Лакша А.М., Гарячий Е.В. Репаративный остеогенез при переломах длинных костей и сочетанной черепномозговой травме // Проблеми остеології. - 1998. – Т. 1, № 2–3. – С. 79–81. Особистий внесок автора: провів аналіз клінічного матеріалу. Анкин Н.Л. Остеосинтез при повреждении тазового кольца // Клінічна хірургія. – 1998. – №1. – С. 26–28. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., Заруцкий Я.Л. Выбор времени и средств хирургической стабилизации отломков при переломах бедра у пострадавших с сочетанными травмами // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1998. – № 4. – С. 18–22. Особистий внесок автора: розробив бальну оцінку тяжкості стану хворих, провів огляд клінічного матеріалу та оцінку результатів лікування. Анкин Н.Л. Применение остеосинтеза при переломах вертлужной впадины // Клінічна хірургія. – 1998. – №4. – С. 31–32. Анкин Н.Л. Оперативное лечение переломов длинных костей у больного с политравмой // Клінічна хірургія. – 1998. – № 7. – С. 41–43. Анкін М.Л., Анкін Л.М., Поліщук М.Є., Трещинський А. І, Рощин Г.Г., Шлапак І.П., Харченко В.Г., Ісаєнко Н.П., Барамія Н.М., Бабаєв Е.Х. Лікувальна тактика у потерпілих з поєднаними та численними черепно-мозковими травмами // Клінічна хірургія. – 1998. – № 9–10. – С. 36–37. Особистий внесок автора: провів огляд клінічного матеріалу та оцінку результатів лікування. Розробив тактику первинного остеосинтезу апаратом зовнішньої фіксації. Анкин Н.Л. Хирургическое лечение нестабильных повреждений тазового кольца // Современные аспекты военной медицины: Сборник научных трудов ГВКГ Украины. – К., 1999. – Вып. 4. – С. 101–103. Анкин Н.Л., Никитин П.В., Король С.А., Бурлука В.В. Анализ причин рефрактур бедренной кости // Проблеми військової охорони здоров'я: Збірник наукових праць УВМА. – К., 1999. – Вип. 5. - С. 254-256. Особистий внесок автора: провів аналіз клінічного матеріалу, розробив фіксатори для зменшення кількості ускладнень та техніку остеосинтезу, показання до кісткової пластики. Анкин Н.Л., Никитин П.В., Король С.А., Бурлука В.В. Актуальные аспекты лечения огнестрельных переломов бедренной кости мирного времени // Проблеми військової охорони здоров'я: Збірник наукових праць УВМА. – К., 1999. – Вип. 5. – С. 250–254. Особистий внесок автора: проводив оцінку результатів лікування хворих з вогнепальними переломами, запропонував тактику первинного зовнішнього та вторинного внутрішнього остеосинтезу. Анкин Н.Л., Коструб А.А., Лакша А.М. Особенности остеосинтеза при открытых переломах длинных костей // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. – Симферополь: Сонат, 1999. – Т.135, ч. 2. – С. 47–49. Особистий внесок автора: розробив апарат зовнішньої фіксації, проводив оцінку результатів лікування. Анкин Н.Л., Поляченко Ю.В., Коструб А.А., Король С.А., Анкин Л.Н. Хирургическое лечение переломов плечевой кости // Вісник ортопедії травматології та протезування. – 2000. – №1(26). – С. 30–31. Особистий внесок автора: проводив аналіз клінічного матеріалу, запропонував фіксатор для лікування переломів плечової кістки. Анкин Н.Л., Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Коструб А.А., Лакша А.М. Традиционный и малоинвазивнный остеосинтез в травматологии // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. – №2. – С. 73–76. Особистий внесок автора: провів аналіз лікування хворих, розробив принципи та техніку малоінвазивного остеосинтезу і фіксатори для його використання. Н.Л. Анкин, Л.Н. Анкин, Ю.В. Поляченко, В.В. Бурлука. Хирургическое лечение нестабильных повреждений тазового кольца // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. – №4. – С. 9–14. Особистий внесок автора: розробив техніку остеосинтезу крижово-клубового зчленування, розробив показання до дорзального та вентрального остеосинтезу. Анкин Н.Л., Поляченко Ю.В., Анкин Л.Н., Король С.А. Применение миниинвазивного остеосинтеза при лечении диафизарного перелома бедренной кости // Клінічна хірургія. – 2000. – № 6. – С. 40–43. Особистий внесок автора: провів аналіз лікування хворих, розробив принципи та техніку малоінвазивного остеосинтезу і фіксатори для його використання. Анкин Н.Л., Денисенко В.Н., Король С.А., Поляченко Ю.В., Бурлука В.В. Объективная оценка тяжести травмы в лечении переломов бедра у пострадавших с сочетанной травмой // Проблеми військової охорони здоров'я: Збірник наукових праць УВМА. – К., 2000. – Вип. 7. – С. 118–125. Особистий внесок автора: розробив принципи розподілу хворих по групах в залежності від оцінки тяжкості за шкалою АSS, розробив критерії операбельності хворих. Анкин Н.Л., Барамия Н.Н., Рощин Г.Г., Поляченко Ю.В., Заруцкий Я.Л., Бурлука В.В., Король С.А., Анкин Л.Н. Лечение переломов бедра у пострадавших с тяжелой политравмой // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.М.Шупика. – К., 2000. – Вип. 9, кн. 1. – С. 282–291. Особистий внесок автора: розробив тактику надання допомоги в залежності від бальної оцінки тяжкості травм, розробив техніку малоінвазивного остеосинтезу. Анкин Н.Л., Поляченко Ю.В., Король С.А., Анкин Л.Н. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.М.Шупика. – К., 2000. – Вип. 9, кн. 3. – С. 5–8. Особистий внесок автора: розробив показання для остеосинтезу та ендопротезування, запропонував методику застосування канюльованих гвинтів. Анкин Н.Л., Анкин Л.Н., Король С.А., Поляченко Ю.В., Бурлука В.В. Выбор хирургической тактики при лечении перелома бедренной кости у пострадавших с сочетанной травмой // Клінічна хірургія. – 2000. – № 11. – С. 42–45. Особистий внесок автора: розробив класифікацію тяжких травм і показання до остеосинтезу, розробив техніку малоінвазивного остеосинтезу. Провів оцінку результатів лікування. Анкин Н.Л., Поляченко Ю.В., Анкин Л.Н., Рощин Г.Г., Коструб А.А., Король С.А. Замена метода остеосинтеза при лечении пострадавших с открытыми переломами // Вісник травматології, ортопедії та протезування. – 2001. – № 1(28). – С. 94–96. Особистий внесок автора: розробив показання до заміни методу у хворих з відкритими переломами, розробив техніку малоінвазивного остеосинтезу. Анкин Н.Л., Поляченко Ю.В., Никитин П.В., Король С.А., Анкин Л.Н. Наш опыт лечения открытых переломов костей // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2001. – №1. – С. 10–13. Особистий внесок автора: розробив тактику остеосинтезу в разі відкритих переломів, розробив техніку малоінвазивного остеосинтезу, провів аналіз результатів лікування. Анкин Н.Л, Денисенко В.Н., Анкин Л.Н., Король С.А. Хирургическая тактика при лечении переломов бедренной кости у пострадавших с сочетанной травмой // Проблеми військової охорони здоров'я: Збірник наукових праць УВМА. – К., 2002. – Вип. 11. – С. 534–539. Особистий внесок автора: розробив техніку малоінвазивного остеосинтезу стегна, провів аналіз результатів лікування. Анкін М.Л., Заруцький Я.Л., Анкін Л.М. Лікування переломів у пострадавших з політравмою // Військова медицина України. – 2003. – Т. 3, № 1–2. – С. 29–34. Особистий внесок автора: розробив критерії операбельності пацієнтів. 29. Анкин Н.Л., Король С.А., Анкин Л.Н., Денисенко В.Н., Бурлука В.В. Лечение переломов бедренной кости у пострадавших с сочетанной травмой // Травма. – 2003. – Т. 4, № 2. – С. 185–188. Особистий внесок автора: розробив техніку малоінвазивного остеосинтезу, тактику та етапи надання допомоги в разі поєднаної травми. Патент №13842А Україна, МПК6 А 61 В 17/58. Пластина для остеосинтезу / Анкін М.Л., Анкін Л.М. (Україна); №94020542; Заявл. 29.06.93; Опубл. 25.04.97, Бюл. №2–4 с. Патент №2022534 Российская Федерация. Пластина для остеосинтеза / Анкин Н.Л., Анкин Л.Н., Кваша В.П., Левицкий В.Б. (Украина); №5026222; Заявл. 20.08.91; Опубл. 15.10.94. 32. Анкін М.Л., Анкін Л.М. Остеосинтез при пошкодженнях тазового кільця та переломах вертлужної западини // ХІІ з?їзд травматологів-ортопедів України: Матеріали з’їзду. – К., 1996. – С. 5–6. Особистий внесок автора: провів аналіз клінічного матеріалу. 33. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Биологическая концепция экстракортикального остеосинтеза // VІ съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. – Нижний Новгород, 1997. – С. 360. Особистий внесок автора: брав участь в розробці пластини, провів гісто-морфологічні дослідження. 34. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., Бурлука В.В., Король С.А. Лечение переломов двух бедренных костей у пострадавших с сочетанной и множественной травмой // Российский национальный Конгресс ,,Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов”: Материалы Конгресса. – Санкт-Петербург, 1998. – С. 35–36. Особистий внесок автора: провів аналіз клінічного матеріалу, розробив тактику надання допомоги в разі політравми. 35. Поляченко Ю.В. Анкін Л.М., Анкін М.Л. Політравма і проблеми підготовки травматологів широкого профілю // ХІІІ з?їзд ортопедів - травматологів України: Зб. наук. пр. з’їзду. – Донецьк, 2001. – С. 117. Особистий внесок автора: провів аналіз надання ургентної допомоги хворим з політравмою. 36. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Иерархия лечения переломов у пострадавших с сочетанными травмами // Седьмой российский национальный Конгресс ,,Человек и его здоровье”: Материалы Конгресса. – Санкт-Петербург, 2002. – С. 88. Особистий внесок автора: розробив тактику та визначив терміни надання хірургічної допомоги хворим з політравмами. 37. Анкин Н.Л., Анкин Л.Н. Опыт применения накостного малоинвазивного остеосинтеза // Восьмой российский национальный Конгресс ,,Человек и его здоровье”: Материалы Конгресса. – Санкт-Петербург, 2003. – С. 135. Особистий внесок автора: брав участь у розробці пластини, провів гісто-морфологічні експерименти, провів аналіз клінічного матеріалу. АНОТАЦІЯ Анкін М.Л. Традиційний та малоінвазивний остеосинтез у травматології. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.21. – травматологія та ортопедія. Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України, Харків, 2005. Захищається 47 наукових праць, 2 патенти, 11 раціоналізаторських пропозицій, що містять результати експериментальних і клінічних досліджень. Автором розроблено новий напрямок розвитку стабільно-функціонального остеосинтезу, спрямований на мінімізацію операційної травми – малоінвазивний остеосинтез; розроблені і впроваджені у практику нові імплантати та апарат для малоінвазивного й мінімальноінвазивного остеосинтезу; проведено серії гістоморфологічних експериментів щодо вивчення впливу запропонованих пластин на тип зрощення та кровопостачання кістки, визначені показання до різних видів остеосинтезу і розроблена атравматична техніка фіксації переломів з урахуванням концепції малоінвазивного остеосинтезу, тактика первинного й раннього остеосинтезу довгих кісток за умови поєднаних ушкоджень; розроблені критерії оцінки можливості виконання оперативних втручань у пацієнтів з політравмами, запропонована система медичної реабілітації пацієнтів з урахуванням особливостей проведення малоінвазивного остеосинтезу переломів довгих кісток; принципи реабілітації хворих після традиційного та малоінвазивного СФО, проведений багатофакторний кореляційно-регресивний аналіз результатів лікування переломів методами традиційного і малоінвазивного остеосинтезу. Апробація розробленої системи методів малоінвазивного стабільно-функціонального остеосинтезу в клініці травматології Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги на 4712 хворих показала їх високу ефективність та економічну рентабельність, що дозволяє рекомендувати систему методів для широкого впровадження у практику охорони здоров’я. Ключові слова: малоінвазивний остеосинтез, поєднані ушкодження, політравма. АННОТАЦИЯ Анкин Н.Л. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21. – травматология и ортопедия. Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко АМН Украины, Харьков, 2005 . Защищается 47 научных трудов, 2 патента, 11 рационализаторских предложений, которые содержат результаты экспериментальных и клинических исследований. Автором разработано новое направление развития стабильно-функционального остеосинтеза, направленное на минимизацию операционной травмы – малоинвазивный остеосинтез; разработаны и внедрены в практику новые имплантаты и аппарат для малоинвазивного и минимальноинвазивного остеосинтеза; проведены серии гистоморфологических экспериментов по изучению влияния предложенных пластин на тип сращения и кровообращение кости, определены показания к различным видам остеосинтеза и разработана атравматическая техника фиксации переломов с учетом концепции малоинвазивного остеосинтеза, тактика первичного и раннего остеосинтеза длинных костей при сочетанных повреждениях; разработаны критерии оценки возможности проведения оперативных вмешательств у пациентов с политравмами, предложена система медицинской реабилитации пациентов с учетом особенностей проведения малоинвазивного остеосинтеза переломов длинных костей; принципы реабилитации больных после традиционного и малоинвазивного СФО, проведен многофакторный корреляционно-регрессионный анализ результатов лечения переломов методами традиционного и малоинвазивного остеосинтеза. В основу работы положен анализ хирургического лечения 4712 больных с переломами длинных костей и костей таза, оперированных различными методами остеосинтеза в клинике травматологии Киевской клинической больницы скорой медицинской помощи. Из числа прооперированных больных умерло 117, в том числе 65 с изолированными переломами и 52 – с сочетанными повреждениями. Из 65 больных с изолированными переломами 50 – старческого возраста с переломами бедренной кости. Причинами смерти были: тромбоэмболия, сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, полиорганная недостаточность. 7 больных с повреждениями тазового кольца умерли вследствие шока и кровопотери. 2 больных умерли после остесинтеза вследствие развития молниеносной формы анаэробной инфекции. Основными причинами летальности у больных с политравмами были – тяжесть черепномозговой травмы (57%), травмы грудной клетки и респираторной дистресс-синдром – 15%, кровопотери – 14%, пневмония и полиорганная недостаточность – 14 %. При лечении 4712 больного с переломами нагноение послеоперационных ран отмечено у 190 (4 %) (остеосинтез аппаратами – 87, пластинами - 96, стержнями – 2, методом 8-образного серкляжа – 2, комбинированными средствами – 5), остеомиелит – у 61 (1,3%) (остеосинтез аппаратами – 22, пластинами – 38, комбинированными средствами – 1), повторные переломы – у 28 (0,6%), перелом фиксатора – у 40 (0,85%), ложные суставы и несращения – у 21 (0,45%) (аппараты – 10, пластины – 10, стержни – 1), временный парез лучевого нерва – у 8 (0,17%), повреждение магистральных сосудов у 3 (0,05%). Сравнение частоты осложнений при традиционном и малоинвазивном остеосинтезе не выявило достоверных различий, но прослеживается четкая тенденция к уменьшению числа нагноений при МИО – 105 (4,1%) и 85 (3,9%) соответственно, остеомиелитов – 37 (1,44%) и 24 (1,12%) и повторных переломов – 37 (1,44%) і 31 (1,26%). В то же время при МИО чаще наступали переломы пластин на этапах лечения – у 13 (1,26%) и 27 (0,51%) соответственно. Оценку результатов лечения переломов проводили в соответствие с системой, предложенной Маттисом. Оценка результатов по данной шкале проведена нами у 1747 пациентов, обратившихся к нам через 12–36 месяцев после травмы. Выше 90 баллов, то есть отличный результат, отмечен нами у 507 пациентов (29,0%), от 80 до 90 баллов – хороший исход – у 905 (51,8%), от 70 до 80 баллов – удовлетворительный – у 277 (15,9%), от 50 до 70 – плохой – у 51 (2,9%), менее 50 баллов – у 7 (0,4%). Таким образом, анализ непосредственных результатов внедрения методов традиционного и малоинвазивного СФО показал возможность снижения летальности, числа осложнений и сроков стационарного лечения пострадавших. На основании анализа можно сделать вывод, что внедрение нового направления остеосинтеза, заключающегося в минимизации хуругической травмы, непрямой репозиции перелома, уменьшении площади контакта имплантата с костью способствует ускорению консолидации и снижению числа осложнений воспалительного характера. Ключевые слова: малоинвазивний остеосинтез, сочетанные повреждения, политравма. SUMMARY Ankin M.L. Traditional and small invasion osteosynthesis in traumatology. – Manuscript. Thesis for degree of Doctor of Medical Science according to speciality 14.01.21 – Traumatology and Orthopedy. Ukrainian Academy of Medical Sciences Sytenko Institute of Spine and Joints Pathology, Kharkov, 2004. To vindicate 47 scientific works, 2 patents, 11 rationalization proposals, along with the results of experimental and clinical research. Author has designed a new trend in development of stable functional osteosynthesis; has designed and introduced into practice of new implantates and device for osteosynthesis of small invasion and minimum invasion; has conducted the series of histomorphological experiments to study the influence of integrated plates onto the type of knitting and blood circulatory supply to the bones, have been defined the indications for different types of osteosynthesis and has been elaborated untraumatic techniques of fracture fixing taking into account the concept of osteosynthesis of small invasion; tactics of primary and early osteosynthesis of long bones at combined damage; has been designed criteria on estimate the operative invasion for the patients having multiple injuries, it has been offered a system of medical rehabilitation of patients considering particularity of small invasion osteosynthesis of long bones fractures; principles of patients' rehabilitation following traditional and small invasion СФО; has been maintained multi–factor correlation–regression analysis of the fracture treatment according to the methods of traditional and small invasion osteosynthesis. Approbation of system designed by methods of small invasion stable functional osteosynthesis in traumatology clinics of Kiev Emergency Clinical Hospital involved 4712 patients, and results show its high efficiency and economic profitability that makes good to recommend the methods system for wide introduction into practice of medical treatment. Key words: small invasion osteosynthesis, combined damage, multiple injuries. PAGE 28

Похожие записи