ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

БИЧКОВ СЕРГІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.366-003.7-089.819-06-092.4/.9

Технологічні удосконалення малоінвазивних оперативних втручань у
лікуванні ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби
(експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 — хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному університеті ім.
В.Н.Каразіна Міністерства освіти і науки України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович

Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна Міністерства
освіти і науки України, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділу

лапароскопічної хірургії та холелітіазу

доктор медичних наук, професор Грубник Володимир Володимирович

Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач

кафедри хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою

доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії

Провідна установа:

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України

Захист відбудеться ”23” червня 2005 р. о 1330 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському
державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022,

м. Харків, пр. Леніна 4, т. 707-73-27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

Автореферат розісланий „21” травня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук
Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) є одним з найпоширеніших
хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Захворюваність ЖКХ і
кількість пов’язаних з нею ускладнень неухильно збільшуються. У даний
час у Європі, у тому числі й в Україні, на ЖКХ страждає до 20% дорослого
населення й щорічно дана патологія діагностується в 1 млн. населення
(А.А. Шалимов и соавт., 1993; М.В. Голубчиков, 2000; C. Esposito et al.,
2001; P. Sipos et al., 2001).

Незважаючи на значні успіхи хірургічного лікування ЖКХ, летальність
після екстрених оперативних утручань з приводу ускладнених форм ЖКХ
досягає 5-15% (Т. Альбужи, 2000; А.В. Малоштан, 2002; В.В. Бойко и
соавт., 2004; C.M. Lee et al., 2000; B. Bulent Mentes et al., 2001; O.
Mattioli et al., 2001; G.S. Raju, 2002).

Новою революційною віхою в розвитку біліарної хірургії стала розробка й
широке впровадження в клінічну практику малоінвазивних утручань,
особливо лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ). Прогрес в області
ендоскопічних технологій хірургії ЖКХ сприяв тому, що даний метод став
альтернативним відкритому хірургічному втручанню й радикально змінив
принципи лікування цього захворювання (М.Е. Ничитайло и соавт., 1998;
В.І. Русін і співавт., 2001).

З подальшим накопиченням досвіду малоінвазивні технології стали методом
вибору при ускладнених формах ЖКХ, що спонукало хірургів розробити й
впровадити малоінвазивні варіанти традиційних методів діагностики і
хірургічних способів, таких як інтраопераційна холангіографія й
холедохоскопія, літотрипсія, холедохолітотомія і навіть накладення
біліодигестивних анастомозів (В.Ф. Саенко, М.Е. Ничитайло, 1997; В.Н.
Запорожан и соавт.,1999; П.Г. Кондратенко и соавт., 2001; Н.Н.
Велигоцкий и соавт., 2002; В.В. Грубник і співавт., 2002; В.И.
Лупальцов, 2004; В.А. Сипливый и соавт., 2004; S. Eldar et al., 1997;
G.M. Gazzaniga et al., 2001).

Малоінвазивні технології відкрили нові можливості в лікуванні хворих
літнього й похилого віку на ускладнені форми ЖКХ, хворих з важкими
супутніми захворюваннями (Е.Д. Хворостов и соавт., 1998; М.А. Алиев и
соавт., 1999; М.І. Тутченко і співавт., 2002; J.R. Clark et al., 2001;
L. Gramatica et al., 2002).

У публікаціях останніх років зустрічаються повідомлення про симультанні
операції, що виконуються з використанням відеолапароскопічної техніки
(А.Е. Борисов и соавт., 1998; С.А. Гешелин и соавт., 2001; М.Е.
Ничитайло и соавт., 2004). Виконання лапароскопічних утручань не вимагає
розширення доступу, незначно збільшує тривалість операції й рятує
хворого від ризику повторних хірургічних агресій, при цьому період
непрацездатності істотно коротший, ніж у хворих, які перенесли
традиційні порожнинні втручання.

Незважаючи на широке застосування цих методів, залишається досить багато
невирішених і дискусійних проблем, пов’язаних з використанням
малоінвазивних технологій у біліарній хірургії. Не вирішені остаточно
питання щодо показань і протипоказань до виконання малоінвазивних
операцій, обсяги доопераційного й інтраопераційного обстеження, терміни
проведення операції, технічні й організаційні принципи лікування
ускладнених форм ЖКХ.

Розробка нових способів оперативного лікування поєднується з очевидною
необхідністю вивчення стану гомеостазу організму під час і після
виконання малоінвазивних оперативних утручань, що дозволить виробити
патогенетично обґрунтовану корекцію можливих порушень (В.О. Андрєєв,
1998; Е.Д. Хворостов, 2004; C. Polat et al., 2003).

Вищеназвані аспекти дають підстави вважати використання малоінвазивних
технологій у лікуванні ускладнених форм ЖКХ актуальною
науково-практичною проблемою на сучасному етапі розвитку хірургії, що й
визначило мету нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри
хірургічних хвороб Харківського національного університету ім. В.Н.
Каразіна і є фрагментом комплексної теми „Розробка малоінвазивних
оперативних утручань з використанням низьких температур у лікуванні
хворих на жовчнокам’яну хворобу та виразкову хворобу шлунка й
дванадцятипалої кишки”, номер держреєстрації 0100U005308. Автор є
виконавцем фрагменту зазначеної теми.

Мета й задачі дослідження. Мета дослідження — оптимізація малоінвазивних
технологій у хірургічному лікуванні ускладнених форм ЖКХ.

Задачі дослідження:

1. Вивчити результати хірургічного лікування з використанням
малоінвазивних технологій у хворих на ускладнені форми ЖКХ: обтураційні
форми й гнійно-запальні екстраміхурові ускладнення, холедохолітіаз,
синдром Міріззі (СМ) та гострий біліарний панкреатит.

2. Вивчити в експерименті гістоморфологічні й ультраструктурні зміни
печінки під впливом монополярної електрокоагуляції й низьких температур
на ложе та задню стінку жовчного міхура й розробити методики кріовпливу
на ложе жовчного міхура й кріодеструкції слизової оболонки задньої
стінки жовчного міхура при ЛХЕ.

3. Визначити теоретичні аспекти оптимальності лапароскопічних доступів і
на цій підставі розробити математичну модель троакарних точок при ЛХЕ.

4. Оптимізувати існуючі малоінвазивні способи лікування ускладнених
форм ЖКХ.

5. Розробити комплекс патогенетично обґрунтованих заходів профілактики й
лікування інтраопераційних і післяопераційних ускладнень при ЛХЕ у
хворих на ускладнені форми ЖКХ.

6. Виявити особливості змін імунологічної реактивності організму,
процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту
(АОЗ), рівня молекул середньомолекулярної маси (МСМ) і
гістоморфологічної будови печінки у хворих на ускладнені форми ЖКХ до й
після хірургічного лікування з використанням малоінвазивних технологій.

7. Вивчити можливість застосування малоінвазивних технологій у
хірургічній корекції супутньої патології органів черевної порожнини при
ускладнених формах ЖКХ.

8. Вивчити можливість і ефективність хірургічного лікування ускладнених
форм ЖКХ з використанням малоінвазивних технологій у осіб з високим
операційним ризиком (літній і похилий вік, важка супутня соматична
патологія).

9. Провести порівняльну оцінку результатів хірургічного лікування хворих
на ускладнені форми ЖКХ традиційними методами й з використанням
малоінвазивних технологій.

Об’єкт дослідження: ускладнені форми жовчнокам’яної хвороби.

Предмет дослідження: хірургічне лікування ускладнених форм ЖКХ з
використанням малоінвазивних технологій.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети й вирішення задач
були використані клінічні, біохімічні, імунологічні методи дослідження,
показники ПОЛ-АОЗ і МСМ, гістологічне й електронно-мікроскопічне
дослідження біоптатів печінки. Інструментальні методи були представлені
ультразвуковим дослідженням (УЗД) органів черевної порожнини,
фіброгастродуоденоскопією, ендоскопічною ретроградною
холангіопанкреатографією (ЕРХПГ) й інтраопераційною холангіографією.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено ефективність і
доцільність, показання й протипоказання, оптимальні терміни виконання
оперативних утручань з використанням малоінвазивних технологій у хворих
на ускладнені форми ЖКХ (обтураційні форми ЖКХ, гнійно-запальні
екстраміхурові ускладнення, холедохолітіаз, синдром Міріззі та гострий
біліарний панкреатит).

Уперше в експерименті вивчено в порівнянні ступінь ушкоджуючої дії
монополярної електрокоагуляції й кріовпливу на гістоморфологічну й
ультраструктурну будову печінки і доведена можливість використання
кріовпливу на ложе жовчного міхура з метою гемо- і жовчостазу,
стимуляції регенерації електротермопошкодженої паренхіми печінки й
ефективність кріодеструкції слизової оболонки задньої стінки жовчного
міхура при ЛХЕ.

Уперше проведено комплексне вивчення стану гомеостазу організму
(імунологічної реактивності, МСМ, ПОЛ і АОЗ, гістоморфологічної будови
печінки) у хворих на ускладнені форми ЖКХ до й після хірургічної
корекції з використанням малоінвазивних технологій, що дозволяє
проводити патогенетично обґрунтовану корекцію виявлених порушень.
Показано, що ступінь вираженості змін гомеостазу залежить від тривалості
захворювання, характеру ускладнення ЖКХ і способу оперативного
втручання. ЛХЕ викликає менш виражені порушення гомеостазу зі зменшенням
термінів їхнього відновлення в порівнянні з традиційною холецистектомією
(ТХЕ).

Запропоновано концепцію оптимальності лапароскопічних доступів, на
підставі якої вперше розроблена математична модель троакарних точок при
ЛХЕ.

На підставі проведеного дослідження розроблено нові способи хірургічних
утручань: лапароскопічна субтотальна холецистектомія (патент України №
5893 від 15.03.2005), лапароскопічний кріовплив на ложе жовчного міхура
(патент України № 28882 А від 16.10.2000), лапароскопічна кріоваготомія
(патент України № 33508 А від 15.02.2001) і лапароскопічна фенестрація
кісти печінки з наступною кріогенною обробкою частини кісти, що
залишилася (позитивне рішення на видачу патенту № 20041008249).

Запропонована оригінальна лапароліфтингова методика проведення ЛХЕ у
хворих з підвищеним операційним ризиком, визначені показання до
виконання безгазової ЛХЕ.

Розроблено систему заходів, спрямованих на профілактику інтраопераційних
і ранніх післяопераційних ускладнень ЛХЕ.

Уперше показана ефективність і безпечність дисекції тканин з
використанням ультразвукового скальпеля при ЛХЕ у хворих на ускладнені
форми ЖКХ, що сприяє зниженню ризику розвитку інтра- і післяопераційних
ускладнень.

Проведено порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування хворих
на ускладнені форми ЖКХ із використанням малоінвазивних технологій і
традиційних методів оперативного втручання.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені й науково
обґрунтовані показання, протипоказання й оптимальні терміни виконання
хірургічного лікування з використанням малоінвазивних технологій у
хворих на ускладнені форми ЖКХ. Показана ефективність і доцільність
застосування малоінвазивних технологій при лікуванні хворих на
ускладнені форми ЖКХ з підвищеним операційним ризиком (хворі літнього й
похилого віку, з важкими супутніми захворюваннями, і хворі, що
потребують виконання симультанних операцій).

Результати досліджень суттєво доповнюють і розширюють уявлення про стан
гомеостазу організму у хворих на ускладнені форми ЖКХ до й після
хірургічної корекції з використанням малоінвазивних технологій. Вивчення
імунологічних показників, вмісту МСМ, показників ПОЛ і АОЗ,
гістоморфологічної будови печінки дозволяє визначати виразність і
глибину патологічних зрушень в організмі. Виявлення цих порушень
дозволяє призначати патогенетично обґрунтовану терапію та вчасно
впроваджувати профілактичні заходи.

Розроблена математична модель троакарних точок дозволяє
індивідуалізувати вибір оптимальних точок уведення троакарів у
залежності від антропометричних особливостей і топографії жовчного
міхура.

Визначено показання й терміни конверсії при виконанні ЛХЕ, показана
ефективність релапароскопії в діагностиці й лікуванні післяопераційних
ускладнень.

Розроблені й упроваджені в клінічну практику лапароскопічна кріообробка
ложа жовчного міхура, лапароскопічна субтотальна холецистектомія,
лапароскопічна кріоваготомія, лапароскопічна фенестрація кісти печінки з
наступною кріогенною обробкою частини кісти, що залишилася, які
дозволяють розширити показання до використання малоінвазивних
оперативних утручань у лікуванні ускладнених форм ЖКХ.

Результати наукових досліджень упроваджені в практику роботи хірургічних
відділень Дорожньої клінічної лікарні ст. Харків, обласних клінічних
лікарень Тернопільської й Сумської областей, Харківського обласного
диспансеру радіаційного захисту населення, Харківського військового
шпиталю, міських клінічних лікарень м. Харкова (№ 2, швидкої й
невідкладної медичної допомоги) і м. Суми (№ 1, № 5) і Центральної
районної лікарні Чугуївського району Харківської області. Основні
наукові положення дисертації використовуються під час занять зі
студентами на кафедрі хірургічних хвороб Харківського національного
університету ім. В.Н. Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Представлені автором у дисертаційній роботі
результати отримані ним особисто. Автором особисто сформульовані мета й
задачі дослідження.

Розробка лапароскопічної кріообробки ложа жовчного міхура,
лапароскопічної кріоваготомії, лапароскопічної фенестрації кісти печінки
з наступною кріогенною обробкою частини кісти, що залишилася, належить
авторові й співробітникам клініки за рівною відповідною участю.

Автор розробив спосіб лапароскопічної субтотальної холецистектомії й
оригінальну лапароліфтингову методику проведення ЛХЕ.

Автором запропонована концепція оптимальності лапароскопічного доступу,
на підставі якої розроблена математична модель троакарних точок при ЛХЕ.

Автором самостійно проведено клінічне обстеження тематичних хворих і
експериментальна частина роботи. Дисертант брав безпосередню участь у
виконанні більшості операцій (близько 70%), у третині випадків був
оперуючим хірургом.

Первинна обробка отриманих результатів, написання огляду літератури,
розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій
виконано автором самостійно. Основний матеріал опублікованих наукових
праць був отриманий автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення й результати
дисертації повідомлені на 4-ій (Тула, 1996), 5-ій (Томськ, 1997) і 7-ій
(Смоленськ, 1999) конференціях хірургів-гепатологів Росії й країн СНД;
засіданні Харківського наукового медичного товариства хірургів (1996,
1997, 1998, 2000, 2003); пленумі правління наукового товариства хірургів
України (Одеса, 1996); Міжнародній конференції „Математичне моделювання
й комп’ютерні технології в сучасній медицині” (Харків, 1996);
Республіканській науково-практичній конференції „Діагностика й
хірургічне лікування захворювань і ушкоджень позапечінкових жовчних
протоків” (Київ, 1996); Міжнародній науковій конференції „Актуальні
питання діагностики й лікування захворювань гепатобіліарної зони”
(Санкт-Петербург, 1996), 2-ому, 3-ому, 5-ому Російському
гастроентерологічному тижні (Москва, 1996, 1997, 1999);
Українсько-американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса,
1997); 2-ому, 3-ому і 5-ому Московському міжнародному конгресі з
ендоскопічної хірургії (Москва, 1997, 1999, 2001); II Українському тижні
гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1997); Міжнародній науковій
конференції „Актуальні питання сучасної хірургії” (Ужгород, 1997);
науково-практичній конференції „Актуальні проблеми хірургії” (Київ,
1997); науково-практичній конференції „Сучасні аспекти невідкладної
допомоги” (Львів, 1997); науковій конференції, присвяченій 80-річчю з
дня народження О.О. Шалімова (Київ, 1998); I Всеросійському з’їзді з
ендоскопічної хірургії (Москва, 1998); Всеросійській науковій
конференції „Актуальні проблеми хірургії” (Ростов-на-Дону, 1998); II
конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); Всеукраїнській
науково-практичній конференції „Проблеми імунології в хірургії”
(Івано-Франківськ, 1999); I і II Українському конгресі з мінімальної
інвазивної й ендоскопічної хірургії (Київ, 1999, 2001);
науково-практичній конференції „Актуальні питання торакоабдомінальної
хірургії” (Харків, 1999); XIX з’їзді хірургів України (Харків, 2000);
конференції „Актуальні питання гастроентерології й ендокринології”
(Харків, 2000); Міжнародній конференції „Малоінвазивна хірургія без
кордонів” (Тернопіль, 2001); конференції „Гнійно-септичні ускладнення в
хірургії. Нові технології в хірургії ХХІ століття” (Івано-Франківськ,
2002); науково-практичній конференції „Лапароскопічна хірургія ХХІ
століття” (Одеса, 2002); науково-практичній конференції „Сучасні
тенденції в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2002), науково-практичній
конференції „Сучасна гастроентерологія: діагностика та лікування”
(Харків, 2002); XX з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002);
Міжнародній конференції „Окремі питання невідкладної хірургії” (Ужгород,
2003); науково-практичній конференції „Хірургія III-го тисячоліття”
(Харків, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції „Ехінококоз,
малоінвазивна хірургія й ангіологія” (Одеса, 2004); International Wound
Association the 5-th International congress (Israel, Tel-Aviv,1998);
7-th International Congress of the European Association for Endoscopic
(Austria, Vienna,1999); 9-th International Congress of the European
Association for Endoscopic Surgery (Netherlands, Maastricht, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 62 наукові праці, у тому
числі 26 — у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, з
яких 7 одноосібних. Отримано 3 патенти України. Видано 3 методичні
рекомендації для хірургів і студентів.

Структура та обсяг дисертації. Текст дисертації викладений на 387
сторінках і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і
методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, розділу аналізу й
узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел, який містить 556 найменувань (302 кирилицею та 254
латиницею). Робота ілюстрована 42 таблицями (19 сторінок) й 93 рисунками
(27 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Експериментальне дослідження було
виконано на 64 кролях-самцях породи Шиншила вагою 3-3,5 кг. При
утриманні, знеболюванні й виведенні з експерименту дотримувалися
принципів, викладених у керівництві І.П. Западнюка й співавт. (1983).
Задачею експерименту було вивчення в порівняльному аспекті ушкоджуючої
дії на печінку монополярної електрокоагуляції й кріовпливу на ложе й
задню стінку жовчного міхура після холецистектомії. Тваринам
виконувалася холецистектомія за допомогою монополярного електрогачка.

У залежності від способу холецистектомії й методу обробки ложа й задньої
стінки жовчного міхура тварини були розділені на чотири групи по 15
кролів у кожній. Контрольну групу склали 4 кролі, яким оперативне
втручання не проводилося. У I групі після видалення жовчного міхура
тваринам проводився гемостаз у ложі жовчного міхура за допомогою
монополярного електрокоагуляційного ґудзичка. У II групі після
холецистектомії тваринам проводився гемостаз кріогенною обробкою ложа
жовчного міхура за допомогою лапароскопічного кріоаплікатора власної
конструкції . У III групі тварин холецистектомія проводилася з
залишенням задньої стінки жовчного міхура з наступною мукоклазією його
частини, що залишилася, монополярним електрокоагуляційним ґудзичком. У
IV групі тварин холецистектомія проводилася з залишенням задньої стінки
жовчного міхура з наступною мукоклазією його частини, що залишилася, за
допомогою кріоаплікатора.

Температура активного наконечника кріоаплікатора складала -89(С,
джерелом холодоагенту був закис азоту. Кріоаплікацію печінкової
паренхіми в ділянці ложа жовчного міхура проводили з експозицією 2-3
хвилини. Температура оброблюваної таким чином тканини печінки була не
нижчою порогу кріостійкості гепатоцитів і складала -39(С в центрі
кріовпливу.

Кріовплив на слизову оболонку задньої стінки жовчного міхура проводили з
експозицією 5 хвилин, що відповідало зниженню температури тканин до
-56(С і викликало деструкцію слизової оболонки жовчного міхура. Контроль
температури здійснювався за допомогою автоматичного самописного
потенціометра АКС-4-003 з використанням мідно-константової термопари.

Гістологічне й електронно-мікроскопічне дослідження тканини печінки з
ложа жовчного міхура проводилися безпосередньо після операції, на 1, 3,
7 і 14 добу після операції.

Для електронно-мікроскопічного дослідження біопсійну тканину після
попередньої фіксації й промивання в буферному розчині переносили на 3-4
години в забуферний 1% розчин чотириокису осмію. По закінченні фіксації
тканини зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації й укладали в
суміш епоксидних смол. Полімеризацію блоків здійснювали в термостаті при
температурі 60(С протягом двох діб. На ультрамікротомі УМТП-6
виготовляли ультратонкі зрізи, які після контрастування цитратом свинцю
вивчали під електронним мікроскопом ЕВМ-100БР при прискорюючій напрузі
75 кВ.

Робота виконана на основі комплексного обстеження 1040 хворих на
ускладнені форми ЖКХ. У 863 хворих (основна група) хірургічна корекція
проводилася з використанням малоінвазивних технологій і в 177 —
лапаротомним доступом (контрольна група).

В основній групі чоловіків було 165 (19,1%), жінок — 698 (80,9%). Вік
хворих варіював від 15 до 79 років. Серед обстежених кількість осіб, вік
яких перевищував 60 років, складала 26,4%. Хронічний холецистит було
діагностовано в 310 (35,9%) хворих, гострий холецистит — у 553 (64,1%),
з них гострий катаральний холецистит — у 227, гострий флегмонозний
холецистит — у 253 і гострий гангренозний холецистит — у 73 хворих. ЖКХ
у 464 (53,8%) хворих ускладнювалася утворенням обтураційних форм
(водянка й емпієма жовчного міхура, зморщений жовчний міхур) і
гнійно-запальними екстраміхуровими ускладненнями (перивезикальні
інфільтрат і абсцес, жовчний перитоніт). У 262 (30,4%) хворих ЖКХ
сполучалася з холедохолітіазом. Гострий біліарний панкреатит при
надходженні виявлений у 98 (11,4%) хворих. Синдром Міріззі спостерігався
у 76 (8,8%) хворих основної групи, з них СМ І типу діагностований у 69
(90,8%) хворих і СМ ІІ типу був представлений сформованою
холецистохоледохеальною норицею у 7 (9,2%) хворих. Поєднання різних
ускладнень ЖКХ спостерігалося у 37 (4,3%) хворих.

Оперативні втручання, які були виконані в основній групі хворих,
представлені в табл. 1.

Таблиця 1

Характер і послідовність хірургічних утручань в основній групі хворих

Характер і послідовність хірургічних утручань Кількість хворих

ЛХЕ 553 (64,1%)

ЛХЕ з мінілапаротомією й зовнішнім дренуванням холедоха 5 (0,6%)

ЕПСТ + ЛХЕ 192 (22,2)

ЛХЕ + ЕПСТ 4 (0,5%)

Назобіліарне дренування холедоха + ЛХЕ з мінілапаротомією,

холедохолітотомією й зовнішнім дренуванням холедоха 63 (7,3%)

Назобіліарне дренування холедоха + ЛХЕ з мінілапаротомією,
холедохолітотомією, холедоходуоденоанастомозом 3 (0,4%)

ЛХЕ з конверсією 22 (2,5%)

Діагностична лапароскопія з трансформацією в лапаротомний

доступ 18 (2,0%)

Хірургічна корекція СМ II типу лапаротомним доступом 3 (0,4%)

Усього 863 (100%)

У контрольній групі чоловіків було 35 (19,8%), жінок — 142 (80,2%). У 72
(40,7%) хворих виявлено хронічний калькульозний холецистит і в 105
(59,3%) — гострий калькульозний холецистит (з них гострий катаральний
холецистит — у 42, гострий флегмонозний холецистит — у 53 і гангренозний
холецистит — у 10 хворих). У 114 (64,4%) хворих ЖКХ ускладнилась
утворенням обтураційних форм і гнійно-запальними екстраміхуровими
ускладненнями, у 52 (29,4%) — поєднувалася з холедохолітіазом, гострий
біліарний панкреатит виявлений у 27 (15,3%) і СМ діагностований у 6
(3,4%) хворих. У 22 хворих спостерігалося поєднання кількох ускладнень
ЖКХ.

Групи хворих за статтю й віком, тяжкістю основного захворювання й
наявністю ускладнюючих факторів були рівноцінні.

Визначення загальноклінічних аналізів крові й сечі, біохімічних
показників крові проводилося з використанням уніфікованих методик,
прийнятих в Україні.

УЗД органів черевної порожнини проводилося з використанням апаратів
Sonoace 4800 фірми Medison і Philips HDI 4500. Фіброгастродуоденоскопія
й ЕРХПГ виконувалися фіброскопами фірми „Olympus” (Японія). Для
проведення інтраопераційної холангіографії використовувалася пересувна
рентгенологічна установка „Армен-8”.

Визначення активності (АФ) й інтенсивності (ІФ) фагоцитозу проводилося
за методом Н.А. Жуковської і Т.Н. Лікіної (1966), концентрації
сироваткового лізоциму — за методом О.В. Бухаріна (1974). Виділення
чистої популяції лімфоцитів виконувалося на градієнті щільності фіколу —
верографіну (Бейум А., 1980). Вивчення відносної кількості Т-загальних
лімфоцитів (CD3+), субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD4+ і CD8+) й
В-лімфоцитів (CD22+) визначали методом мембранної імунофлюоресценції з
використанням моноклональних антитіл анти-CD3, анти-CD4, анти-CD8 й
анти-CD22 (Шторх В., 1987). Кількісне визначення рівня імуноглобулінів
(Ig A, Ig G, Ig M) проводили методом радіальної імунодифузії в гелі
(Manchini G., 1965). Визначення вмісту циркулюючих імунних комплексів
(ЦІК) у сироватці крові проводилося за методом Ю.А. Гриневича і Л.Я.
Кам’янець (1986). Вміст МСМ визначали за методом Н.И. Габрієляна й
співавт. (1981).

Для вивчення антиокисного гомеостазу визначали вміст гідроперекисів
ліпідів (ГЛ) у плазмі крові (Asakawa T., Matsushita S., 1980);
активність глутатіонпероксидази (ГП) у плазмі крові, еритроцитах і
біоптатах печінки (Sies H., Moss K.M., 1979); активність
глутатіонредуктази (ГР) в еритроцитах і біоптатах печінки (А.М.
Герасимов і співавт., 1976); активність глутатіон-S-трансферази (Г-S-Т)
(Jones M., 1980), глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ) (Baquer N.Z.,
1967), ізоцитратдегідрогенази (ІЦДГ) (Bauman D.E., 1970) у біоптатах
печінки; інтенсивність спонтанного й аскорбат-індукованого ПОЛ у
біоптатах печінки (Владимиров Ю.А., 1972).

Для морфологічного дослідження використовували отримані субопераційно
біоптати печінки, парафінові зрізи забарвлювали гематоксилін-еозином, за
Гімзе й Ван-Гізоном, PAS або ШИК-реакцією.

Дослідження проводилися перед оперативним утручанням, на 1, 3, 5-7 дні
післяопераційного періоду, а у хворих, оперованих лапаротомним доступом,
і на 12-14 день після операції.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася за допомогою
методу варіаційної статистики на персональному комп’ютері Pentium-166 за
допомогою пакета стандартних програм Microsoft Excel 7.0. Вірогідність
відмінностей між групами оцінювали за критерієм t Ст’юдента.

Результати дослідження. Експериментальні дослідження показали, що
використання при холецистектомії монополярної електрокоагуляції з метою
гемо- і жовчостазу у тварин I групи призвело до виражених некротичних
змін не тільки поверхневих, але й глибоко розташованих тканин печінки зі
значним руйнуванням її капсули в ділянці ложа жовчного міхура. Некроз
гепатоцитів носив зливний і осередковий характер, займав 5-6 печінкових
часточок вглиб органу від місця впливу, а в клітинах, що знаходилися
поруч з некрозною зоною, мала місце виражена гідропічна й балонна
дистрофія. На 14-у добу експерименту повної нормалізації
субмікроскопічної будови гепатоцитів не наставало, однак зміни органел
знаходилися в межах фізіологічної компенсації, у ділянці ложа жовчного
міхура формувався грубий сполучнотканинний рубець, що складався із
щільно розташованих колагенових волокон.

Кріогенна обробка ложа жовчного міхура у тварин II групи викликала
некротичне ушкодження тільки поверхневих шарів печінки (глибина
ушкодження до 3-4 часточок) з руйнуванням її капсули і при цьому не
спостерігалося тенденції до проникнення в більш глибокі шари тканин.
Ступінь і глибина виразності дистрофічних порушень досягали максимуму на
3-ю добу, однак до цього терміну не спостерігалося деструкції
внутрішньоклітинних мембран. До 7-ї доби в цій групі зберігалися зміни,
що лежать у межах фізіологічної компенсації. На 14-у добу
субмікроскопічна архітектоніка гепатоцитів практично не відрізнялася від
такої в контрольній групі тварин і відбувалося формування ніжного
сполучнотканинного рубця, колагенові волокна в ньому розташовувалися
пухко.

При холецистектомії з залишенням задньої стінки жовчного міхура
використання електродеструкції слизової оболонки у тварин III групи
викликало некротичні й дистрофічні зміни паренхіми печінки в межах 1-2
печінкових часточок з мінімальним руйнуванням капсули печінки. Балкова
будова печінки порушувалася за рахунок дистрофії, яка носила характер
гідропічної і балонної. На 14-у добу експерименту спостерігалися
дистрофічні зміни клітин печінки у вигляді набрякання мітохондрій і
вакуолізації цистерн зернистої ендоплазматичної мережі, утворення
грубого сполучнотканинного рубця на частині жовчного міхура, що
залишилася.

Кріогенна деструкція слизової оболонки задньої стінки жовчного міхура у
тварин IV групи викликала мінімальні дистрофічні зміни паренхіми
печінки. Уже на 3-ю добу відбувалося включення механізмів
внутрішньоклітинної репарації, що структурно проявлялося гіперплазією
зернистого ендоплазматичного ретикулуму і гіпертрофією пластинчатого
цитоплазматичного комплексу Гольджі. На 7-у добу відновлення балкової
будови часточок відбувалося в повному обсязі, ультраструктура
гепатоцитів набувала типової будови. На 14-у добу на частині жовчного
міхура, що залишилася, відзначалася наявність сформованого ніжного
сполучнотканинного рубця.

Таким чином, вплив монополярної електрокоагуляції на ложе й задню стінку
жовчного міхура призводить до некротичних змін печінкової паренхіми в
ділянці ложа жовчного міхура з утворенням грубого сполучнотканинного
рубця. Кріогенна обробка ложа жовчного міхура знижує деструктивну дію
електрокоагуляції, сприяє зменшенню періоду відновлення клітинної
структури печінки, прискореному завершенню фази регенерації й формуванню
ніжного сполучнотканинного рубця. Кріодеструкція слизової оболонки
задньої стінки жовчного міхура викликає мінімальні зміни гепатоцитів у
ложі жовчного міхура в межах фізіологічної компенсації.

Хірургічна корекція з використанням малоінвазивних технологій була
проведена 464 хворим з обтураційними формами й гнійно-запальними
екстраміхуровими ускладненнями ЖКХ. З них у 42 (9,1%) хворих виявлена
водянка жовчного міхура, у 148 (31,9%) — емпієма жовчного міхура, у 34
(7,3%) — зморщений жовчний міхур, у 196 (42,2%) — перивезикальний
інфільтрат, у 148 (31,9%) — перивезикальний абсцес (у 7-ми випадках з
повною деструкцією стінки жовчного міхура й формуванням підпечінкового
абсцесу) і в 20 (4,3%) хворих деструктивний холецистит супроводжувався
явищами перитоніту. У 84 (18,1%) хворих було поєднання кількох
ускладнень.

УЗД дозволяло з високим ступенем вірогідності визначати характер
запальних змін стінки жовчного міхура й наявність інтра- і
екстраміхурових ускладнень, прогнозувати ймовірність виникнення
технічних труднощів виконання ЛХЕ, що багато в чому визначає хірургічну
тактику. Відповідність УЗД-картини інтраопераційним даним і результатам
патоморфологічного дослідження склало при хронічному холециститі —
96,5%, при гострому катаральному холециститі — 95,5%, а при
деструктивному холециститі — 96,4%.

Упровадження відеолапароскопічних технологій змусило нас переглянути
питання про показання й терміни виконання оперативного втручання при
гострому холециститі. При перегляді термінів проведення оперативного
втручання враховувалися технічні особливості виконання ЛХЕ при гострому
холециститі, а саме, при збільшенні термінів від початку гострого
періоду до операції значно підвищується технічна складність виконання
ЛХЕ, що збільшує ризик виникнення серйозних інтраопераційних ускладнень
і частоту конверсій.

Показаннями до виконання нагальної операції (протягом 2-6 годин від
моменту надходження хворого в стаціонар) були деструктивні форми
холециститу з розвитком таких ускладнень: емпієма жовчного міхура,
перивезикальний абсцес і жовчний перитоніт. Усіх інших хворих на гострий
ускладнений холецистит оперували за терміновими показниками протягом
перших 48 годин.

При гострому холециститі з обтураційними формами й гнійно-запальними
екстраміхуровими ускладненнями в 25,2% хворих проведена нагальна й у
59,2% — термінова операція. Відстрочені операції в 15,6% хворих були
виконані на початковому етапі освоєння ЛХЕ до перегляду хірургічної
тактики.

Особливістю ЛХЕ при вираженому перивезикальному інфільтраті є
ускладнення через запальний процес і виражені рубцево-інфільтративні
зміни відділення жовчного міхура від його ложа. Роз’єднання інфільтрату,
пов’язане з певними технічними труднощами, може призвести до ушкодження
органів, які входять до його складу, і небезпеки кровотечі. При
тривалому виділенні жовчного міхура, а також при невлученні в „прошарок”
утвориться значна ранева поверхня, що вимагає додаткових гемо- і
жовчостазу з використанням електрокоагуляції. При збільшенні тривалості
електротермічного впливу на тканину печінки відповідно збільшується
глибина й площа коагуляційного некрозу, що негативно позначається на
перебігові раннього післяопераційного періоду: виражений больовий
синдром, гіпертермія, збільшення відділюваного по дренажу й порушення
функціональної здатності печінки за даними лабораторних досліджень
(підвищення АЛТ, АСТ і показників ПОЛ).

У 48 хворих ЛХЕ виконувалася в комплексі з низькотемпературною обробкою
ложа жовчного міхура (патент України № 28882 А від 16.10.2000) за
допомогою лапароскопічного кріоаплікатора власної конструкції. У всіх
хворих був перивезикальний інфільтрат запального генезу, що обумовлювало
технічні труднощі й підвищену кровотечу тканин при мобілізації жовчного
міхура. Кріообробку ложа жовчного міхура робили після відокремлення
жовчного міхура від ложа в 5-7 точках з експозицією 2-3 хвилини до
побіління тканин печінки й короткочасного утворення в них льоду, що
відповідало зниженню температури тканин до -39(С.

У хворих, яким застосовували даний метод, інтраопераційно спостерігався
надійний гемо- і жовчостаз, у ранньому післяопераційному періоді
відзначалося значне зниження больового синдрому, відсутність гіпертермії
й незначне раневе відокремлюване по дренажу. Отриманий ефект пов’язаний
з тим, що низькотемпературний вплив призводить до загибелі нервових
закінчень у зоні операції й знижує високотермічний компонент, що виникає
при відокремленні жовчного міхура високочастотним електрокоагулятором,
унаслідок чого зменшується запальна реакція.

Субтотальна холецистектомія за розробленою нами технологією
лапароскопічного видалення жовчного міхура зі збереженням
підслизово-м’язового шару у фіксованій до печінки стінки жовчного міхура
(патент України № 5893 від 15.03.2005) виконана у 20 хворих з гострим
гангренозним холециститом і в 14 хворих із зморщеним жовчним міхуром. Ця
методика виконувалася в тих випадках, коли задня стінка жовчного міхура
не могла бути відокремлена від ложа без значного ушкодження паренхіми
печінки через рубцеві зміни. При цьому передня й частина задньої стінок
жовчного міхура висікалися якнайближче до інтимно зрощеної з тканиною
печінки частини задньої стінки жовчного міхура. Висічена частина
жовчного міхура разом з його вмістом переносилася в контейнер. Далі
виконували мукоклазію частини жовчного міхура, що залишилася, кулястим
електродом (10 хворих) і кріоаплікатором (24 хворих).

Після електрокоагуляційної деструкції слизової оболонки ділянка частини
задньої стінки жовчного міхура, що залишилася, являла собою суцільну
зону коагуляційного некрозу. Особливістю перебігу післяопераційного
періоду у хворих, яким мукоклазія проводилася електрокоагуляційним
методом, було підвищення температури ввечері до 37,8-38,3(С і значне
раневе відокремлюване по дренажу протягом 4-х перших післяопераційних
днів. Попередити розвиток несприятливих наслідків високотемпературного
впливу дозволило застосування кріодеструкції слизової оболонки частини
жовчного міхура, що залишилася. У 24 хворих кріодеструкція слизової
оболонки частини жовчного міхура, що залишилася, була проведена
кріоаплікатором власної конструкції протягом 5 хвилин, що відповідало
зниженню температури тканин до -56(С. При великих розмірах частини
задньої стінки жовчного міхура, що залишилася, кріовплив повторювали.

У хворих з явищами перитоніту з метою профілактики гнійно-запальних
післяопераційних ускладнень здійснювали ретельну санацію черевної
порожнини розчином антисептиків й адекватне дренування черевної
порожнини.

Серед 262 хворих на ЖКХ, ускладнену холедохолітіазом, у 258 (98,5%)
хворих конкременти в протоках були виявлені до оперативного лікування й
у 4 (1,5%) хворих — під час проведення лапароскопічної холангіографії.

Лікувальна програма у хворих на ЖКХ у сполученні з холедохолітіазом
уключала стандартну терапію гострого холангіту й механічної жовтяниці,
ендоскопічну санацію гепатикохоледоху з назобіліарним дренуванням і
наступним оперативним лікуванням. Ендоскопічна папілосфінктеротомія
(ЕПСТ) з літоекстракцією була ефективна у 74,8% хворих. У 25,2% хворих,
у яких ендоскопічна санація холедоху була неефективна, назобіліарне
дренування дозволило зняти біліарну гіпертензію й провести подальше
радикальне оперативне втручання в сприятливих умовах. Роль
назобіліарного дренування в 33,2% хворих холедохолітіазом з явищами
холангіту зводилася не тільки до дренажної функції, але й
використовувалося для проведення місцевого медикаментозного впливу на
осередок запалення в жовчних протоках.

Усунення причини холестазу за допомогою ендоскопічної операції (ЕПСТ,
літоекстракція) і проведення інтрахоледохеальної медикаментозної терапії
через назобіліарний дренаж у хворих на ЖКХ, ускладнену холедохолітіазом,
дозволяло виконувати ЛХЕ в подальшому через 2-3 дні. Часовий інтервал
між ЕПСТ і ЛХЕ має бути мінімальним, тому що це знижує ризик повторної
міграції конкрементів з жовчного міхура в гепатикохоледох.

Хворим, яким холедохолітіаз не вдалося усунути ендоскопічно, була
виконана ЛХЕ з наступною, з мінідоступу, холедохолітотомією із зовнішнім
дренуванням холедоху (63 хворих) і холедоходуоденоанастомозом (3
хворих). Мінілапаротомія в правому підребер’ї в усіх випадках
забезпечувала адекватний доступ до зони втручання й дозволяла поєднувати
одночасне застосування відкритих і лапароскопічних хірургічних методів
під подвійним візуальним контролем. У 4 (1,5%) хворих з виявленим
холедохолітіазом під час проведення інтраопераційної холангіографії
ендоскопічна санація холедоху була зроблена через 5-7 днів після ЛХЕ.

При УЗД діагноз СМ був попередньо встановлений у 72,4% хворих з даною
патологією. При оцінці ехограм нами надавалося значення розмірам і
розташуванню конкрементів у жовчному міхурі, інтимному приляганню шийки
жовчного міхура з розташованим у ній конкрементом до правої або
загальної печінкової протоки, ознакам здавлювання конкрементом
біліарного тракту, наявності розширення внутрішньо- і позапечінкових
жовчних проток. При оцінці результатів УЗД патогномонічним для СМ є
відсутність чіткої межі між задньою стінкою жовчного міхура й
гепатикохоледохом, при цьому лоціювалася загальна стінка, а не дві
(жовчного міхура й протоки) як у нормі. У всіх хворих з вищевказаною
ехоознакою інтраопераційно було виявлено СМ. Менш інформативною
виявилася ЕРХПГ, за даними якої СМ був виявлений у 31,8% хворих.

Вирішальне значення у виборі методу операції й верифікації діагнозу при
СМ мали діагностична лапароскопія й інтраопераційна холангіографія.

На підставі діагностичної лапароскопії у 14,5% хворих було прийняте
рішення про недоцільність виконання ЛХЕ і 10,5% хворим здійснена
конверсія. ЛХЕ при СМ І типу виконана в 78,3% хворих. При неможливості
лапароскопічної корекції СМ І типу через виражені технічні труднощі й
при СМ ІІ типу оперативне втручання виконувалося лапаротомним доступом.

У 8 хворих з СМ І типу при виникненні технічних труднощів під час
виділення задньої стінки жовчного міхура була виконана субтотальна
холецистектомія за розробленою нами технологією лапароскопічного
видалення жовчного міхура зі збереженням фіксованої до гепатикохоледоху
стінки жовчного міхура. Ця методика виконувалася в тих випадках, коли
задня стінка жовчного міхура була інтимно зрощена з гепатикохоледохом і
роз’єднання було неможливим без його травмування.

Упровадження відеолапароскопічної технології в лікуванні ЖКХ,
ускладненої гострим панкреатитом, дозволило нам значно скоротити
кількість порожнинних операцій при цій патології.

Ми є прихильниками обмеження виконання діагностичних і лікувальних
ендоскопічних маніпуляцій на великому дуоденальному соскові у хворих на
гострий біліарний панкреатит. Тільки у 8,2% хворих з гострим біліарним
панкреатитом у сполученні з холедохолітіазом була виконана ЕПСТ з
літоекстракцією і назобіліарним дренуванням.

У 87,8% хворих проведена консервативна терапія, у тому числі й у тих,
кому була проведена ендоскопічна санація холедоху, мала позитивний
ефект, що дозволило нам виконати відстрочені оперативні втручання (ЛХЕ)
за більш сприятливих умов через 5-7 днів після ліквідації явищ гострого
панкреатиту. Таким хворим в обов’язковому порядкові виконувалася ЕРХПГ
або інтраопераційна холангіографія з метою виключення патології
гепатикохоледоху.

Показаннями до виконання термінового оперативного втручання, яке було
виконано 12 (12,2%) хворим протягом перших 48 годин від моменту
надходження в стаціонар, є деструктивний холецистит і наростання явищ
панкреатиту й інтоксикації, незважаючи на проведену консервативну
терапію. 7 хворим з деструктивними формами холециститу та при
відсутності явищ біліарної гіпертензії була виконана ЛХЕ без дренування
холедоху. У 5 хворих з явищами біліарної гіпертензії ЛХЕ була доповнена
дренуванням холедоху за Холстедом-Піковським через мінілапаротомний
доступ (до 6 см) у правому підребер’ї. Подібна хірургічна техніка
дозволяє значно знизити операційну травму, особливо в ділянці
підшлункової залози, що в умовах гострого панкреатиту має істотне
значення. У хворих з випотом у черевній порожнині останній евакуювався.
Усім хворим операцію закінчували дренуванням підпечінкового простору
рукавично-трубковим дренажем, правого піддіафрагмального простору —
поліхлорвініловою трубкою. Особливістю дренування було те, що дренажна
трубка заводилася на 2-3 см у вінсловий отвір, тим самим здійснювалося
дренування й сальникової сумки. В одного хворого з явищами місцевого
жовчного перитоніту додатково дренували малий таз силіконовою трубкою.

Стандартні точки введення троакарів для ЛХЕ не завжди є оптимальними у
зв’язку з антропометричними й анатомічними особливостями хворих
(статура, величина надчеревного кута, ріст, топографія жовчного міхура
тощо), що призводить до створення технічних труднощів під час виконання
оперативного втручання. Нами розроблена математична модель троакарних
точок, що дозволяє оптимізувати вибір троакарних точок для виконання ЛХЕ
з урахуванням анатомічних особливостей конкретного хворого, що сприяє
зниженню ймовірності виникнення технічних інтраопераційних труднощів,
пов’язаних з неоптимальним розташуванням троакарів. Найбільш оптимальний
кут сходження основних маніпуляторів у зоні впливу має наближатися до
90(, що було одним з базисних положень при розробці математичної моделі.

Основним орієнтиром для вибору оптимальних точок введення троакарів при
ЛХЕ була область трикутника Кало як найбільш важкодоступна й складна в
анатомічному плані зона втручання. Вибір оптимальних точок здійснювали з
урахуванням особливостей розташування жовчного міхура та розмірів
передньої стінки черевної порожнини. При виборі оптимальних точок
ураховувався об’єм пневмоперитонеуму і зміщення при цьому передньої
черевної стінки.

Алгоритм математичної моделі троакарних точок можливо представити у
вигляді послідовності таких блоків (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм математичної моделі.

Блок 1 служить для отримання масиву координат точок операційного поля.
Вхідними даними для нього є координати, що визначали за даними УЗД
(відстань розташування шийки жовчного міхура від поверхні передньої
стінки черевної порожнини, відстань від проекції жовчного міхура на
передню стінку черевної порожнини до середньої лінії живота та до лінії,
яка проходить перпендикулярно середній лінії живота через умбілікальну
точку). Блок 2 необхідний для формування масиву координат точок поверхні
передньої черевної стінки. Вхідними даними для нього є відстань від
умбілікальної точки до епігастральної точки, відстані від середньої
лінії живота до правої середньоключичної та правої середньої пахвової
ліній. Блок 3 призначений для виведення на дисплей у графічному режимі
просторової картини моделей ділянки (передньої черевної стінки) й
операційного поля в тримірній системі координат з використанням
стандартних процедур графічного редактора ТurboРascal. Блок 4 виконує
функції знаходження двох оптимально розташованих точок з дискретної
безлічі точок ділянки. За допомогою блока 5 відбувається виведення на
дисплей в графічному режимі топографічної картини розташування
оптимальних точок уведення троакарів.

Інтраопераційно була підтверджена адекватність математичної моделі:
технічних труднощів, пов’язаних з неоптимальним розташуванням троакарів,
при виконанні ЛХЕ з використанням математичної моделі визначення
координат троакарних точок не виникало.

При вивченні імунологічного статусу відзначено, що ускладнені форми ЖКХ
викликають розвиток вторинного імунодефіциту, ступінь прояву якого
залежить від форми запалення жовчного міхура. У хворих на хронічний
ускладнений калькульозний холецистит виявлено зміни імунореактивності
організму, які характеризуються дисфункцією клітинної й гуморальної
ланок імунітету, що проявлялося вірогідним зниженням вмісту Т-загальних
(50,6±0,7%, p<0,001) лімфоцитів, CD4+ (33,3±0,8%, p<0,001), CD8+ (14,6±0,5%, p<0,01), рівня Ig А (1,26±0,01 г/л, p<0,001) на фоні збільшення вмісту В-лімфоцитів (16,9±0,4%, p<0,001) і ЦІК (59,1±2,1 ОД, p<0,001). У хворих на гострий ускладнений калькульозний холецистит виявлені більш виражені зміни імунореактивності організму в порівнянні з показниками хворих на хронічний ускладнений калькульозний холецистит: вірогідне (p<0,001) зниження вмісту Т-загальних (45,8±0,7%) лімфоцитів, CD4+ (32,1±0,6%), CD8+ (14,1±0,3%), АФ (61,7±0,6%), рівня Ig А (1,08±0,02 г/л), Ig G (10,8±0,3 г/л), Ig М (0,94±0,02 г/л), концентрації сироваткового лізоциму (6,11±0,30 мг/л) на фоні підвищеного рівня В-лімфоцитів (19,0±0,4%) і ЦІК (70,1±1,1 ОД). Найгрубіші порушення з боку імунологічних показників виявлено у хворих з деструктивними формами гострого ускладненого холециститу. D ‚ ? ¶ ¶ ? TH a /eeeeTHeNAe·THTHTHTHTHTHTHTHTHTHTH @&`„a$ 6 D ¶ ? ? a a ,h/oe1E3iiiiiiiiiiiUOOCCCCCCCCC >E33/47AE8?8?:b=„>,?†@*CjD»FlGeG3/4H`L:O~RVWxXF\†]n^
`”a’eoooooaooaoooo*ooooooooooo

??Z1/4oooooooooooooocssooooooOO

a$

Y’†††znzzzzb

,

.

Ae

AE

6кому вмісті ЦІК і В-лімфоцитів у порівнянні з показниками контрольної
групи.

На 3 день післяопераційного періоду у хворих основної групи відзначена
тенденція до відновлення показників імунореактивності організму, тоді як
у хворих контрольної групи не виявлено відмінностей від показників
першого післяопераційного дня.

В основній групі на 5-7 день після операції у хворих на хронічний
калькульозний холецистит вміст Т-загальних лімфоцитів, CD4+, CD8+,
концентрація сироваткового лізоциму, рівень Ig А, Ig G, Ig М, ІФ й АФ
вірогідно (р(0,05) не відрізнялися від норми, а вміст В-лімфоцитів та
рівень ЦІК були вище на 22,1% і 10,8% відповідно. У хворих на гострий
калькульозний холецистит досягли межі нормальних значень концентрація
сироваткового лізоциму, АФ і рівень Ig М, тоді як нижче рівня норми були
вміст Т-загальних лімфоцитів, CD4+, CD8+, рівень Ig А і Ig G на 8,3%,
5,4%, 9,6%, 13,3% і 4,1% відповідно. ІФ, вміст В-лімфоцитів і рівень ЦІК
перевищували норму на 4,1%, 27,0%, 22,5%. У хворих контрольної групи до
цього часу жоден з досліджуваних показників не досяг межі нормальних
значень.

У контрольній групі у хворих на хронічний калькульозний холецистит на
12-14 день після операції досягли рівня норми ІФ, АФ, концентрація
сироваткового лізоциму, рівень Ig G і Ig М. У хворих на гострий
калькульозний холецистит виявлена нормалізація ІФ і концентрації
сироваткового лізоциму. Інші досліджувані показники вірогідно
(р(0,001-0,05) відрізнялися від норми.

Таким чином, оперативне втручання у хворих з ускладненими формами ЖКХ
викликало пригнічення імунологічних показників, ступінь прояву якого
залежав від вихідного стану імунної системи й обсягу операційної травми.
ЛХЕ у хворих з ускладненою ЖКХ викликає менш виражені порушення в
ранньому післяопераційному періоді з більш коротким терміном відновлення
в порівнянні з ТХЕ. Виявлені порушення обґрунтовують застосування в
комплексному лікуванні імунокоригуючої терапії.

У хворих з ускладненими формами ЖКХ виявлено вірогідне (р(0,001)
підвищення рівня МСМ: при хронічному калькульозному холециститі в
основній групі (0,341(0,013 од. опт. щільн.) на 42,1% і в контрольній
групі (0,335(0,019 од. опт. щільн.) на 39,6%, при гострому
калькульозному холециститі в основній групі (0,443 0,023 од. опт.
щільн.) на 84,6% і в контрольній групі (0,439 0,039 од. опт. щільн.) на
82,9%. Більш високий рівень МСМ відзначено у хворих на гострий
гангренозний калькульозний холецистит і місцевий перитоніт, а також з
механічною жовтяницею. У перший день після операції у хворих на
ускладнені форми ЖКХ відзначене подальше підвищення рівня МСМ. При
порівнянні показників основної й контрольної груп вірогідних
відмінностей не виявлено (р(0,05). Починаючи з 3-го післяопераційного
дня виявлено зниження вмісту МСМ, але при цьому не відбувалося
вірогідного відновлення до рівня норми. Так, на 5-7 день після ЛХЕ у
хворих на хронічний калькульозний холецистит вміст МСМ перевищує рівень
норми на 13,8%, у хворих на гострий калькульозний холецистит — на 23,3%.
На 12-14 день після ТХЕ у хворих на хронічний калькульозний холецистит
рівень МСМ вище рівня норми на 22,9%, у хворих на гострий калькульозний
холецистит — на 27,9%.

При вивченні показників ПОЛ-АОЗ у хворих на ускладнені форми ЖКХ
виявлено вірогідне (р<0,001) збільшення вмісту ГЛ у плазмі крові. При хронічному холециститі вміст ГЛ у плазмі крові складав 28,1(0,9 нмоль МДА/мл, при гострому холециститі - 35,2(0,9 нмоль МДА/мл, що вище норми на 41,9% і 79,8% відповідно. У 12 хворих на механічну жовтяницю виявлено збільшення вмісту ГЛ (37,8(1,1 нмоль МДА/мл) в 1,9 рази вище рівня норми. Відзначено дисбаланс у системі АОЗ. При хронічному холециститі виявлено підвищення активності ГП (30,7(1,1 нмоль NADPH/мг білка за 1 хв, р(0,001) і ГР (7,6(0,2 нмоль NADPH/мг білка за 1 хв, р(0,001) в еритроцитах крові й зниження активності ГП (125,9(6,9 нмоль NADPH/мл, р(0,01) у плазмі крові. Однотипні, але більш виражені зміни виявлені при гострому холециститі: у порівнянні з показниками хворих на хронічний холецистит відзначено вірогідне зниження активності ГП (р(0,05) у плазмі крові на фоні підвищення активності ГП (р(0,02) і ГР (р(0,001) еритроцитів. У перший день після ЛХЕ порушення в системі ПОЛ-АОЗ наростають, але з 3-го дня відзначено тенденцію до відновлення показників. При хронічних ускладнених холециститах на 5-7 день після ЛХЕ вміст ГЛ, активність ГР еритроцитів і ГП плазми крові досягли межі норми, активність ГП еритроцитів знизилась, але залишилась вірогідно (р(0,01) вище рівня норми на 14,7%. При гострих ускладнених холециститах на 5-7 день після ЛХЕ досліджувані показники не досягли рівня норми: вміст ГЛ плазми крові, активність ГП і ГР еритроцитів вище рівня норми на 23,7%, 26,2% і 24,1% відповідно, активність ГП плазми крові нижче рівня норми на 13,6%. Дослідження показників ПОЛ-АОЗ у біоптатах печінки у хворих з ускладненими формами ЖКХ показало збільшення інтенсивності спонтанного й аскорбат-індукованого ПОЛ на фоні підвищення активності ферментів АОЗ (ГП, ГР, Г-S-Т, Г-6-ФДГ і ІЦДГ). Більш виражені зміни (р(0,001) спостерігалися у хворих з гострими формами запалення жовчного міхура. Таким чином, у хворих з ускладненими формами ЖКХ у крові й тканині печінки спостерігається інтенсифікація процесів ПОЛ і підвищення активності ферментів АОЗ. Виразність змін залежить від форми запалення жовчного міхура. При гострому ускладненому холециститі після ЛХЕ в ранньому після операційному періоді не відбувається нормалізації показників ПОЛ і АОЗ, що диктує необхідність проведення патогенетично обґрунтованої антиоксидантної терапії. Морфологічні зміни паренхіми печінки були відсутні тільки в 13,2% хворих на ускладнені форми ЖКХ, тривалість захворювання яких не перевищувала 3 роки. У 86,8% хворих виявлені патоморфологічні зміни печінки у вигляді неспецифічного реактивного гепатиту: фіброзні зміни портальних трактів (20,7% хворих), лімфоцитарна інфільтрація міжчасточкових проток (30,2% хворих), жирова дистрофія гепатоцитів (39,6% хворих), внутрішньопечінкові холангіти (64,2% хворих) і дилятація синусоїдів (26,4% хворих). Відзначена залежність характеру й вираженості морфологічних змін тканини печінки від тривалості захворювання ЖКХ і форми запалення жовчного міхура. Найбільш виражені зміни спостерігаються у хворих з тривалістю захворювання більше 10 років і при гострих формах ЖКХ. При використанні малоінвазивних технологій у лікуванні ускладнених форм ЖКХ у 65 (7,5%) хворих із супутньою патологією органів черевної порожнини виконані симультанні операції (табл. 2). Таблиця 2 Характеристика симультанних операцій Вид операції Кількість хворих ЛХЕ + грижевисікання 21 (32,3%) ЛХЕ + вісцероліз 17 (26,2%) ЛХЕ + фенестрація кісти печінки 14 (21,5%) ЛХЕ + кріоваготомія 8 (12,3%) ЛХЕ + надпіхвова ампутація матки 5 (7,7%) Усього 65 (100%) Протипоказаннями до виконання симультанних операцій при ускладнених формах ЖКХ є деструктивні форми холециститів і наявність гнійно-запальних екстраміхурових ускладнень (перивезикальні абсцеси, перитоніт). Виконання симультанної операції було можливим, якщо дозволяв соматичний статус хворого й етап операції з приводу основного захворювання проходив без серйозних ускладнень. Лапароскопічна симультанна операція при незначному збільшенні її тривалості не позбавляє лапароскопічне втручання його фізіологічних переваг і дозволяє позбавити хворого від ризику повторної хірургічної агресії. При пупкових грижах (13 хворих) і грижах білої лінії живота (2 хворих) використовували герніолапароскопічний доступ, виконувалася ЛХЕ, після чого здійснювалася пластика грижових воріт. При вентральних післяопераційних грижах перший троакар уводився під мечоподібним відростком, робили лапароскопічну ревізію черевної порожнини з обов'язковим оглядом ділянки грижових воріт, наступні троакари встановлювалися під контролем лапароскопа, виконувалася ЛХЕ, жовчний міхур переміщався в ділянку грижових воріт і витягався з черевної порожнини під час грижевисікання. Другим етапом операції виконувалося грижевисікання. Раніше перенесені операції на органах черевної порожнини не є протипоказанням для лапароскопічних оперативних утручань. При визначенні місця пункції голкою Вереші й уведення першого троакара в раніше оперованих хворих необхідно враховувати характер попередніх захворювань і оперативних утручань, довжину й локалізацію післяопераційних рубців і результати УЗД. Уведення першого троакара за Хасаном у хворих з високою ймовірністю спайкового процесу в черевній порожнині є найбільш безпечним способом. З 182 хворих, що мають в анамнезі операції на органах черевної порожнини, тільки 17 (9,3%) мали потребу в симультанній операції - адгезіолізисі. Первинний адгезіолізис виконували до безпечного введення троакарів і достатнього доступу до жовчного міхура, необхідного для безпечного й зручного його видалення. Після виконання холецистектомії до вилучення жовчного міхура з черевної порожнини виконували остаточний адгезіолізис. Для розсічення тканин використовували ножиці, біполярну коагуляцію й ультразвуковий скальпель. Найбільш ефективним і безпечним методом роз'єднання зрощень є використання ультразвукового скальпеля. Ультразвуковий скальпель використовувався при адгезіолізисі у 12 хворих. Використання ультразвукового скальпеля дозволяло без кліпування перетинати судини до 3 мм у діаметрі з надійним гемостазом. Крім того, після роз'єднання сальникових зрощень ультразвуковим скальпелем не спостерігалася підвищена кровотеча й були відсутні мікрогематоми тканин, що нерідко спостерігалося при виконанні адгезіолізису електрокоагуляцією. При поєднанні ЖКХ із непаразитарними кістами печінки виконувалась ЛХЕ і висічення вільних оболонок кісти з деепітелізацією її частини, що залишилася, електрокоагуляцією (3 хворих) і кріогенною обробкою (11 хворих). Особливістю перебігу післяопераційного періоду у хворих з деепітелізацією кісти електрокоагуляційним методом була наявність помірного болю у правому підребер'ї й гіпертермія протягом 4-х перших післяопераційних днів. Ми зв'язували гіпертермію з електротермічною деструкцією тканини печінки. Подібні явища ми зустрічали в деяких хворих після ЛХЕ при тривалому електротермічному виділенні „важких” жовчних міхурів. Для виключення несприятливих наслідків високотемпературного впливу на тканину печінки була застосована кріогенна обробка порожнини кісти за розробленим нами методом (позитивне рішення на видачу патенту № 20041008249). При поєднанні ЖКХ із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки виконувалася лапароскопічна задня стовбурна ваготомія й передня селективна проксимальна кріоваготомія за запропонованим нами методом (патент України № 33508 А від 15.02.2001). Ця операція є лапароскопічним аналогом з використанням низькотемпературного впливу лапаротомної задньої стовбурної ваготомії й передньої селективної проксимальної ваготомії за Hill-Barker. Після завершення шлункового етапу операції виконувалася ЛХЕ. Наш досвід застосування лапароскопічної кріоваготомії у 8 хворих з дуоденальною локалізацією виразки виявив її ефективність, малу травматичність, значне пригнічення шлункової секреції, невиразність больового синдрому та моторно-евакуаторних післяопераційних порушень, технічну швидкість виконання. У хворих з поєднанням ЖКХ із фіброміомою матки першим етапом операції виконувалася ЛХЕ, що завершувалася переміщенням жовчного міхура в малий таз. Після чого виконувалася надпіхвова ампутація матки лапаротомним доступом. Жовчний міхур витягався з черевної порожнини після лапаротомії. ЛХЕ була операцією вибору у 335 хворих з високим операційним ризиком (хворі літнього й похилого віку, з важкою супутньою соматичною патологією). Використання ЛХЕ у даної категорії хворих дозволяє розширити показання до оперативного лікування ускладнених форм ЖКХ і підвищити ефективність їхнього лікування. Напружений карбоперитонеум породжує ряд несприятливих впливів на організм (гемодинамічні, респіраторні й метаболічні розлади), що необхідно враховувати при проведенні лапароскопічних операцій, особливо в осіб літнього й похилого віку, із супутньою патологією з боку кардіоваскулярної та респіраторної систем. Профілактику ускладнень, пов'язаних з карбоперитонеумом, необхідно проводити в передопераційному періоді, під час ЛХЕ та в ранньому післяопераційному періоді. У якості одного з методів профілактики негативного впливу карбоперитонеума у хворих з високим операційним ризиком, пов'язаним з наявністю важкої супутньої патології, була використана лапароліфтингова методика виконання ЛХЕ. При цьому було використано запропонований нами простий і ефективний пристрій для проведення безгазової лапароскопії. Методика лапароліфтингу була такою: після накладення карбоперитонеуму звичайним способом (створювався знижений внутрішньочеревний тиск у межах 6-8 мм рт. ст.) і ревізії органів черевної порожнини через троакар, який стоїть в епігастральній точці, у черевну порожнину вводився один кінець поліхлорвінілової трубки діаметром 4 мм, що витягався через троакар, що знаходиться в правому підребер'ї. Після чого троакари витягалися й вводилися повторно в черевну порожнину паралельно поліхлорвініловій трубці. Обидва кінці трубки фіксувалися затискувачем, за який здійснювалася тяга за допомогою стійки, фіксованої до операційного столу. При цьому забезпечувався достатній обсяг для експозиції підпечінкового простору, візуалізувався правий бічний канал і створювалися умови для проведення ЛХЕ. Досвід виконання безгазової лапароскопії у 36 хворих показав, що вона незначно поступається газовій за таким показником, як якість огляду при виконанні оперативного втручання, але при цьому не спостерігалося типових для напруженого карбоперитонеуму розладів гемодинаміки. З використанням ультразвукового скальпеля ЛХЕ виконана у 147 хворих на ускладнені форми ЖКХ. У результаті проведених досліджень виявлені переваги ультразвукового скальпеля перед електрокоагуляцією. При відділенні жовчного міхура від ложа й роз'єднанні зрощень з навколишньою тканиною за допомогою ультразвуку відбувається руйнування вузькоспрямованої зони тканини без значного нагрівання з достатнім ступенем гемо- і жовчостазу без додаткового використання електрокоагуляції. При коагуляції й дисекції тканина не „прилипає” до робочої частини ультразвукового скальпеля, що виключає можливість термічного або механічного ушкодження навколишніх органів. Також необхідно відзначити відсутність при використанні ультразвукового скальпеля карбонізації тканин, яка має місце після електрокоагуляційної дисекції. Ультразвуковий скальпель дозволяв коагулювати кровоносні судини до 3 мм, але слід зазначити, що надійний гемостаз при перетинанні судин такого діаметру можна досягти при роботі ультразвуковими ножицями. Інтра- і післяопераційних ускладнень у цій групі хворих нами не спостерігалося. У 22 (2,5%) хворих при виконанні ЛХЕ була здійснена конверсія. У 5 з них перехід на лапаротомний доступ був виконаний за екстреними показниками (травма холедоху у 4 хворих і кровотеча з міхурової артерії в 1 хворої). У 17 хворих перехід був здійснений при виявленні по ходу операції нездоланних лапароскопічним методом технічних труднощів (щільний інфільтрат підпечінкового простору, повна деструкція жовчного міхура з утворенням підпечінкового абсцесу, біліодигестивні нориці й СМ II типу), що могло призвести до виникнення серйозних інтраопераційних ускладнень. Вчасно виконана конверсія є одним зі способів профілактики виникнення серйозних інтраопераційних ускладнень. Критичним часом переходу на лапаротомію вважали 40 -50 хв. від початку операції; за цей проміжок часу міхурова протока й артерія мають бути чітко виділені й підготовлені до кліпування. У число конверсій не включили 18 хворих, яким виконана хірургічна корекція ЖКХ лапаротомним доступом після лапароскопічної ревізії органів черевної порожнини й ухвалення рішення про недоцільність проведення ЛХЕ. Діагностичну лапароскопію необхідно розглядати не як етап операції, а як метод діагностики, що має вирішальне значення у виборі методу операції. Релапароскопія є високоефективним методом діагностики й корекції інтраабдомінальних післяопераційних ускладнень. Вона дозволила у 8 хворих без розширення операційного доступу адекватно впоратися з післяопераційними ускладненнями (жовчотеча з ложа жовчного міхура у 3 з них, кровотеча з ложа жовчного міхура - у 2, міграція дренажної трубки в черевну порожнину - у 2, абсцес підпечінкового простору - у 1 хворого). Використання малоінвазивних технологій у лікуванні хворих ускладненими формами ЖКХ дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень з 18,1% до 4,9% і летальність з 2,3% до 0,35% у порівнянні з традиційними методами лікування й домогтися добрих і задовільних віддалених реабілітаційних результатів у 97,7% хворих. ВИСНОВКИ Дисертаційна робота містить результати поглиблених експериментальних і клініко-лабораторних досліджень, наукове обґрунтування оптимізації й розширення використання малоінвазивних технологій у хірургічному лікуванні ускладнених форм ЖКХ. При експериментальному дослідженні встановлено, що вплив монополярної електрокоагуляції на ложе й задню стінку жовчного міхура призводить до некротичних змін печінкової паренхіми в ділянці ложа жовчного міхура й утворення грубого сполучнотканинного рубця. Кріогенна обробка ложа жовчного міхура після холецистектомії монополярним електродом знижує деструктивну дію електрокоагуляції, сприяє зменшенню періоду відновлення клітинної структури печінки, прискореному завершенню фази регенерації й формуванню ніжного сполучнотканинного рубця. Кріодеструкція слизової оболонки задньої стінки жовчного міхура викликає мінімальні зміни гепатоцитів у ложі жовчного міхура в межах фізіологічної компенсації. Метод лапароскопічного дозованого кріовпливу на ложе жовчного міхура є надійним способом зупинки жовчотечі й кровотечі, сприяє стимуляції репаративних процесів при значній електрокоагуляційній травматизації печінкової паренхіми при ЛХЕ. Лапароскопічна субтотальна холецистектомія з кріодеструкцією слизової оболонки частини задньої стінки жовчного міхура, яка залишилася, розширює можливості ЛХЕ при ускладнених формах ЖКХ і виконується, коли через рубцеві зміни виникають технічні труднощі відділення задньої стінки жовчного міхура від ложа й гепатикохоледоха. Стандартні точки введення троакарів при ЛХЕ не завжди є оптимальними, що призводить до створення технічних труднощів під час виконання оперативного втручання. Розроблена математична модель дозволяє оптимізувати вибір троакарних точок з урахуванням анатомічних особливостей конкретного хворого. Ендоскопічна санація холедоха з наступною ЛХЕ показана при ЖКХ, ускладненій холедохолітіазом. Термін між ЕПСТ з літоекстракцією і ЛХЕ має бути мінімальним (2-3 дні), що дозволяє знизити ризик повторної міграції конкрементів у гепатикохоледох. При неефективності ендоскопічної санації протокової системи операцією вибору є ЛХЕ з мінілапаротомією, холедохолітотомією, зовнішнім дренуванням холедоха або холедоходуоденоанастомозом. При ЖКХ, ускладненій гострим панкреатитом, ЛХЕ з декомпресійним дренуванням холедоху й дренуванням сальникової сумки є достатнім і адекватним обсягом термінового оперативного втручання, показаннями до якого є деструктивний холецистит, наростання явищ панкреатиту й інтоксикації, незважаючи на проведену консервативну терапію. При ефективності консервативної терапії й виключенні або після ендоскопічної санації патології протокової системи хворим на гострий біліарний панкреатит показано відстрочене оперативне втручання в обсязі ЛХЕ. Ускладнені форми ЖКХ супроводжуються пригніченням імунореактивності організму, збільшенням рівня МСМ, інтенсифікацією процесів ПОЛ і підвищенням активності ферментів АОЗ, морфологічними змінами печінки у виді неспецифічного реактивного гепатиту. Ступінь вираженості змін залежить від тривалості захворювання й характеру ускладнення ЖКХ. ЛХЕ викликає менш виражені порушення гомеостазу організму зі зменшенням термінів їхнього відновлення, ніж ТХЕ. Виявлені порушення патогенетично обґрунтовують застосування коригуючої терапії у передопераційному й ранньому післяопераційному періодах. При поєднанні ускладнених форм ЖКХ з іншою патологією з боку органів черевної порожнини показано виконання симультанних лапароскопічних операцій, що дозволяє при незначному збільшенні тривалості втручання позбавити хворого від ризику повторної хірургічної агресії. Протипоказаннями до виконання симультанних операцій при ускладнених формах ЖКХ є деструктивні форми холециститів і наявність гнійно-запальних екстраміхурових ускладнень (перивезикальні абсцеси, перитоніт). Лапароскопічна фенестрація кісти печінки з наступною кріообробкою її частини, що залишилася, і лапароскопічна кріоваготомія є ефективними методами лікування солітарних кіст печінки і виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Розроблені методи можуть бути використані як один з етапів лапароскопічної симультанної операції. Використання ультразвукового скальпеля при ЛХЕ у хворих з ускладненими формами ЖКХ дозволяє ефективно й безпечно виконувати дисекцію з незначним ушкодженням навколишніх тканин, забезпечує надійний гемостаз і жовчостаз, що сприяє зниженню ризику виникнення інтра- і післяопераційних ускладнень. Малоінвазивні технології дозволяють розширити показання й підвищити ефективність хірургічного лікування ускладнених форм ЖКХ в осіб з високим операційним ризиком (при важкій супутній соматичній патології, хворі літнього й похилого віку). Безгазова ЛХЕ не викликає змін в організмі, пов'язаних з напруженим карбоперитонеумом і показана хворим із серцево-судинною й легеневою недостатністю, а також при високому ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень. Застосування малоінвазивних технологій у лікуванні хворих з ускладненими формами ЖКХ дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень (з 18,1% до 4,9%) і летальність (з 2,3% до 0,35%) у порівнянні з традиційними методами лікування та домогтися добрих і задовільних віддалених реабілітаційних результатів у 97,7% хворих. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Операцією вибору у хворих при CM I типу є ЛХЕ. При СМ ІІ типу перевагу варто надавати ТХЕ з дренуванням холедоха або гепатикоеюноанастомозом за Ру. Доцільним є вивчення імунологічних показників, рівня МСМ, показників ПОЛ-АОЗ і гістоморфологічної будови печінки при ускладненому перебігові ЖКХ, що дозволяє призначати патогенетично обґрунтовану терапію в до- і післяопераційному періодах. При визначенні місця введення першого троакара у хворих, раніше оперованих на органах черевної порожнини, необхідно враховувати характер попередніх захворювань і оперативних втручань, довжину й локалізацію післяопераційних рубців, результати УЗД. Уведення першого троакара за Хасаном у хворих з високою ймовірністю спайкового процесу в черевній порожнині є найбільш безпечним способом. Математична модель троакарних точок дозволяє індивідуалізувати вибір оптимальних точок уведення троакарів у залежності від антропометричних особливостей і топографії жовчного міхура. Лапароскопічна кріообробка ложа жовчного міхура, субтотальна холецистектомія, кріоваготомія й фенестрація кісти печінки з наступною кріогенною обробкою частини кісти, що залишилася, дозволяють розширити можливості використання малоінвазивних технологій у хірургічному лікуванні ускладнених форм ЖКХ і супутньої патології органів черевної порожнини. Відеолапароскопію необхідно розглядати не як етап ЛХЕ, а як метод інтраопераційної діагностики, що має вирішальне значення у виборі оптимального способу операції. Вчасно виконана конверсія при виконанні ЛХЕ у хворих з ускладненими формами ЖКХ знижує ризик виникнення ятрогенних інтраопераційних ускладнень. Релапароскопія є ефективним методом діагностики й корекції інтраабдомінальних післяопераційних ускладнень. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Бычков С.А. Оптимизация выбора троакарных точек при лапароскопической холецистэктомии // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №19. - С. 33-37. Bychkov S.A. Some technical aspects of laparoscopic cholecystectomy // School of Fundamental Medicine Journal. - 1997. - Vol. 3, №2. - Р. 44-46. Гринев Р.Н., Бычков С.А., Шеремет А.И. Сравнительная оценка традиционной и лапароскопической холецистэктомии в лечении калькулезного холецистита // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №20. - С. 15-19. Хворостов Е.Д, Бычков С.А., Захарченко Ю.Б. Криообработка ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии // Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хiрургiї. - 1997. - Vol. 1, №2. - С. 24-26. Khvorostov E.D., Bychkov S.A., Sheremet A.I., Grinev R.N. Laparoscopic cholecystectomy in patient with increased operation risk // School of Fundamental Medicine Journal. - 1997. - Vol. 3, №1. - P. 50-52. Бычков С.А. Лапароскопическая холецистэктомия и эндоскопическая санация холедоха в комплексном лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1998. - Vol. 4, №1. - С. 61-63. Bychkov S.A. A lifting-method in laparoscopic cholecystectomy // School of Fundamental Medicine Journal. - 1998. - Vol. 4, №1. - P. 74-75. Гринев Р.Н., Шеремет А.И., Бычков С.А. Применение низкотемпературного воздействия в лапароскопической хирургии // Проблемы криобиологии. - 1998. - №1. - С. 61-64. Bychkov S.A. Rehabilitation features of laparoscopic cholecystectomy // School of Fundamental Medicine Journal. - 1999. - Vol. 5, №1. - P. 37-38. Захарченко Ю.Б., Бычков С.А. Острый обтурационный холангит: эндоскопические аспекты лечения // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - 1999. - Вип. 8. - С. 95-96. Хворостов Е.Д., Бычков С.А. Проблема холедохолитиаза в лапароскопической хирургии // Международный медицинский журнал. - 1999. - №1. - С. 114-116. Хворостов Е.Д., Гринев Р.Н., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б. Показатели иммунореактивности больных хроническим калькулезным холециститом до операции и в динамике в зависимости от метода оперативного вмешательства // Галицький лікарський вісник. - 1999. - №3. - С. 40-41. Хворостов Е.Д., Гринев Р.Н., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б. Сочетанные лапароскопические операции при желчнокаменной болезни и непаразитарных кистах печени // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - 1999. - Вип. 10. - С. 216-217. Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Бычков С.А. Острый обтурационный холангит: интрахоледохеальное лечение // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - Vol. 3, №4. - С. 44-46. Бычков С.А. Гипотермия при лапароскопической холецистэктомии // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2000. - Вип. 9. - Кн. 4. - С. 691-694. Хворостов Е.Д., Цивенко А.И., С.А. Бычков. Видеоэндоскопическая холецистэктомия у больных, ранее перенесших операции на органах брюшной полости // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, серія „Медицина”. - 2000. - Вип. 1, №494. - С. 83-85. Хворостов Є.Д., Бичков С.О., Гриньов Р.М. Роль ультразвукового дослідження в виборі хірургічної тактики при гострому калькульозному холециститi // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - 2001. - Вип.14. - С. 114-115. Хворостов Є.Д., Бичков С.О., Захарченко Ю.Б., Гриньов Р.М. Зміни кислотно-лужного стану крові під час лапароскопiчних холецистектомiй // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 2. - С. 94-96. Хворостов Є.Д., Захарченко Ю.Б., Бичков С.О. Гострий обтурацiйний гнiйний холангiт: iнтрахолангеальне лiкування // Зб. наук. праць спiвробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2001. - Вип.10. - Кн. 4. - С. 642-647. Хворостов Е.Д., Цивенко А.И., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б., Семененко И. А. Несоответствие патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря клинической картине холецистолитиаза // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2001. - №3. - С. 102-104. Бичков С.О. Особливості реабiлiтації хворих, якi перенесли лапароскопiчну холецистектомiю // Галицький лікарський вісник. - 2002. - №3. - С. 19-20. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Черкова Н.В., Мищенко Н.Т., Сушков С.В. Применение лапароскопической хирургии в медицинских учреждениях Южной железной дороги // Медицина залізничного транспорту України. - 2002. - №1. - С. 46-49. Хворостов Є.Д., Гриньов Р.М., Бичков С.О., Шеремет А.І., Черкова Н.В., Томін М.С. Досвід застосування ультразвукового скальпеля в лапароскопічний хірургії // Одеський медичний журнал. - 2002. - №6(74). - С. 97-98. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н., Черкова Н.В. Профилактика интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, серія „Медицина”. - 2003. - Вип. 6, №597. - С. 93-96. Бычков С.А. Хирургическая коррекция сопутствующей патологии органов брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, серія „Медицина”. - 2004. - Вип. 7, №614. - С. 26-29. Хворостов Е.Д., Гринев Р.Н., Бычков С.А., Залюбовский В.И. Возможности диагностики и хирургической коррекции желчнокаменной болезни, осложненной синдромом Мириззи // Хірургія України. - 2004. - № 4(12). - С. 27-29. Хворостов Е.Д., Бичков С.А., Гринев Р.Н., Черкова Н.В. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита с использованием малоинвазивных технологий // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1. - С. 135-137. Пат. 28882 А України, МПК 6 А61В17/36. Спосіб лапароскопічної холецистектомії / Хворостов Є.Д., Шеремет А.І., Бичков С.О., Захарченко Ю.Б., Гриньов Р.М. - №97105196; Заявл. 24.10.1997; Опубл. 16.10.2000. - Бюл. №5-II. Пат. 33508 А України, МПК 6 А61В17/36. Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки / Хворостов Є.Д., Бичков С.О., Лебідь В.М., Сушков С.В. - №99031195; Заявл. 03.03.1999; Опубл. 15.02.2001. - Бюл. №1. Пат. 5893 України, МПК 7 А61В18/00. Спосіб хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби / Бичков С.О. - №20041008201; Заявл. 11.10.2004; Опубл. 15.03.2005. - Бюл. №3. Хворостов Е.Д., Бычков С.А. Лапароскопическая холецистэктомия // Новые технологии в хирургической гепатологии (Материалы 3 конференции хирургов-гепатологов). - Санкт-Петербург. - 1995. - С. 298-299. Бычков С.А. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лечении острого холецистита // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков (Материалы республиканской научно-практической конференции). - Киев. - 1996. - С. 67-68. Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Шеремет А.И. Иммунореактивность организма у больных острым калькулезным холециститом после лапароскопической холецистэктомии // Росс. журнал гастроэнт., гепатологии, колопроктологии. - 1996. - № 4. - С. 313. Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении острого холецистита //Анналы хирургической гепатологии (Материалы 4 конференции хирургов-гепатологов). - Тула. - 1996. - С. 34-35. Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Симультанные операции при лапароскопической холецистэктомии // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны (Тезисы докладов международной научной конференции). - Санкт-Петербург. - 1996. - С. 27-28. Хворостов Е.Д., Бычков С.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецистите // Экстренная хирургическая помощь в лечебно-профилактических учреждениях железнодорожного транспорта. Новые технологии в хирургии (Тезисы докладов). - Тамбов. - 1996. - С. 30-32. Хворостов Е.Д., Бычков C.А., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Применение лапароскопической холецистэктомии у больных с холецистолитиазом на фоне сахарного диабета // Клінічна хірургія. - 1996. - №2-3. - С. 90. Khvorostov E.D., Bychkov S.A., Sheremet A.I., Grinev R.N. The mathematical model of the trocar`s points for laparoscopic cholecystectomy // School of Fundamental Medicine Journal. - 1996. - Vol. 2, №1. - Р. 83. Бычков С.А. Симультанные лапароскопические операции // Материалы 2-го международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 1997. - С. 143-144. Бычков С.А. Гемодинамические нарушения при лапароскопической холецистэктомии // Современные аспекты диагностики и лечения болезней органов пищеварения (сб. науч. работ). - Харьков. - 1997. - С. 36-38. Бичков С.О. Лапароскопiчна холецистектомiя в лiкуваннi жовчнокам'яної хвороби, ускладненої холедохолiтiазом // Сучасні аспекти невідкладної допомоги (Матеріали ювiл. науково-практичної конференції, присв.25-рiччю створення Львiвської мiськ. клiн. лiкарнi швидкої мед. допомоги). - Львів. - 1997. - С. 42-43. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Безгазовая лапароскопическая холецистэктомия // Матеріали мiжнародної наукової конференції „Актуальні питання сучасної хірургії”. - Ужгород. - 1997. - С. 83-84. Хворостов Е.Д., Гринев Р.Н., Бычков С.А. Возможности выполнения лапароскопических операций при различной патологии органов брюшной полости // Украинско-Американский конгресс по эндоскопической хирургии (Тезисы докладов). - Одесса. - 1997. - С. 86-88. Хворостов Е.Д., Гринев Р.Н., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И., Лебедь В.М., Сушков С.В. Экономическая эффективность лапароскопической холецистэктомии // Новые технологии в хирургии (сб. науч. работ). - Киев. - 1997. - С. 81. Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Бычков С.А., Гринев Р.Н., Шеремет А.И. Целесообразность назобилиарного дренирования после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Другий Український тиждень гастроентерологів (Тези доповідей). - Дніпропетровськ. - 1997. - С. 139. Хворостов Е.Д., Шеремет А.И., Бычков С.А., Гринев Р.Н. Возможности лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите // Росс. журнал гастроэнт., гепатологии, колопроктологии. - 1997. - №5. - С. 181-182. Бычков С.А. Конверсия при лапароскопической холецистэктомии // Актуальні проблеми панкреатогепатобiлiарної та судинної хірургії. - 1998. - С. 42-43. Бычков С.А. Лифтинговая методика лапароскопической холецистэктомии // II конгрес хірургів України (зб. наук. робіт). - Київ - Донецьк. - 1998. - С. 275-276. Bychkov S., Sheremet A., Lebedеv V., Sushkov S. Laparoscopic cholecystectomy at acute calculous cholecystitis // International Wound Association (The 5-th International congress). - Israel, Tel-Aviv. - 1998. - Р. 5-6. Хворостов Е.Д., Бычков C.А., Шеремет А.И. Состояние легочной вентиляции после лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - №1. -С. 58-59. Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Бычков С.А. Острый панкреатит: оптимизация хирургического лечения //Актуальные проблемы хирургии (сб. науч. трудов Всероссийской научной конференции). - Ростов-на-Дону. - 1998. - С. 246. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н. Кислотно-щелочное состояние крови при лапароскопической холецистэктомии //Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии (сб. науч. работ конф., посвящ. 40-летию кафедры торакоабдоминальной хирургии ХМАПО). - Харьков. - 1999. - С. 160-161. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н. Повреждение желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии //Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Т. 4, №2. - С. 246-247. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н. Реабилитационные показатели лапароскопической холецистэктомии // Материалы 3-го международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 1999. - С. 315-316. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Лебедь В.М., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И., Гринев Р.Н., Сушков С.В. Опыт видеоэндоскопических операций на органах брюшной полости // Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - №3. - С. 50. Khvorostov E.D., Zakharchenko Yu.B, Bichkov S.A., Lebed V.M. Endosurgical interventions in cases with combination of cholecystitis and choledocholithiasis // Surgical Endoscopy. - 2000. - Suppl. 1. - Vol.14. - P. 80. Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И. Желчеистечения после лапароскопических холецистэктомий // Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol. 5, №3. - С. 22. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н. Интраоперационные осложнения при лапароскопической холецистэктомии // 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2001. - С. 199-200. Khvorostov E.D., Bichkov S.A., Zakharchenko Yu.B. Sonography as the reliable method of technical difficulties prognozing when carrying out laparoscopic cholecystectomy // 9-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Maastricht, Netherlands. - 2001. - P. 176. Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Гринёв Р.Н., Захарченко Ю.Б. Комбинированное хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль. - 2002. - Т. 2. - С. 50-51. Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Лебедь В.М., Залюбовский В.И., Захарченко Ю.Б. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы // Анналы хирургической гепатологии . - 2002. - №1. - С. 93-94. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринёв Р.Н., Шеремет А.И. Состояние иммунореактивности у больных острым калькулёзным холециститом после лапароскопической холецистэктомии // Сучасна гастроентерологія: діагностика та лікування (зб. наук. праць, присв. 80-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти). - Харків. - 2002. - С. 110-111. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Лапароскопическая холецистэктомия // Методические рекомендации. - Харьков. - 1996. - 15 с. Хворостов Є.Д., Захарченко Ю.Б., Бичков С.О. Гострий панкреатит // Методичні рекомендації. - Харків. - 1999. - 28 с. Хворостов Е.Д., Черкова Н.В., Бычков С.А., Томин М.С. Использование физических методов в хирургии // Методические рекомендации. - Харьков. - 2004. - 21 с. АНОТАЦІЯ Бичков С.О. Технологічні удосконалення малоінвазивних оперативних втручань у лікуванні ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2005 р. Дисертація присвячена проблемі оптимізації малоінвазивних технологій у хірургічному лікуванні ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ). У роботі визначені ефективність і доцільність, показання й протипоказання, оптимальні терміни виконання оперативних утручань з використанням малоінвазивних технологій у хворих на ускладнені форми ЖКХ. На підставі експериментальних і клініко-лабораторних досліджень розроблені технологічні удосконалення, які дозволяють значно розширити показання до безпечного використання малоінвазивних оперативних утручань у лікуванні ускладнених форм ЖКХ. Показано можливості виконання симультанних операцій у хворих на ускладнені форми ЖКХ із супутньою патологією органів черевної порожнини й розроблені нові лапароскопічні способи лікування супутньої патології. Визначено показання й терміни конверсії при виконанні лапароскопічної холецистектомії, показана ефективність релапароскопії в діагностиці й лікуванні післяопераційних ускладнень. Ключові слова: жовчнокам'яна хвороба, малоінвазивні технології, лапароскопічна холецистектомія, мінілапаротомія, кріовплив, електрокоагуляція, інтраопераційні й післяопераційні ускладнення, профілактика. АННОТАЦИЯ Бычков С.А. Технологические усовершенствования малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2005 г. Диссертация посвящена проблеме оптимизации малоинвазивных технологий в хирургическом лечении осложненных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ). В работе определены эффективность и целесообразность, показания и противопоказания, оптимальные сроки выполнения оперативных вмешательств с использованием малоинвазивных технологий у больных ЖКБ, осложненной обтурационными формами и гнойно-воспалительными экстрапузырными осложнениями, холедохолитиазом, синдромом Мириззи и острым билиарным панкреатитом. Разработаны особенности выполнения лапароскопических операций у больных осложненными формами ЖКБ. Показано, что лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в сочетании с минилапаротомией в правом подреберье может быть операцией выбора при холедохолитиазе и остром билиарном панкреатите. У больных синдромом Мириззи I типа при возникновении технических трудностей возможно выполнение субтотальной ЛХЭ с сохранением фиксированного к гепатикохоледоху участка задней стенки желчного пузыря. В экспериментальной части работы доказано, что воздействие монополярной электрокоагуляции на ложе и заднюю стенку желчного пузыря приводит к некротическим изменениям печеночной паренхимы в области ложа желчного пузыря и образованию грубого соединительнотканного рубца. Криогенная обработка ложа желчного пузыря после холецистэктомии, выполненной монополярным электродом, снижает деструктивное действие электрокоагуляции, способствует уменьшению периода восстановления клеточной структуры печени, ускоренному завершению фазы регенерации и формированию нежного соединительнотканного рубца. Криодеструкция слизистой оболочки задней стенки желчного пузыря вызывает минимальные изменения гепатоцитов в ложе желчного пузыря в пределах физиологической компенсации. На основании проведенного экспериментального исследования разработаны и внедрены в клиническую практику способы криовоздействия на ложе желчного пузыря и криодеструкции слизистой оболочки задней стенки желчного пузыря при ЛХЭ, позволяющие значительно расширить показания к безопасному использованию малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении осложненных форм ЖКБ. Стандартные точки введения троакаров при проведении ЛХЭ не всегда являются оптимальными в связи с различиями в антропометрических особенностях и топографии желчного пузыря больных, что приводит к созданию технических трудностей во время выполнения оперативного вмешательства. Предложена концепция оптимальности лапароскопических доступов, на основании которой разработана математическая модель троакарных точек при ЛХЭ. Математическая модель позволяет индивидуализировать выбор оптимальных точек введения троакаров в зависимости от антропометрических особенностей больного и топографии желчного пузыря, что способствует снижению вероятности возникновения интраоперационных технических трудностей. В работе изучены иммунологическая реактивность организма, процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, уровень молекул среднемолекулярной массы и гистоморфологическое строение печени у больных осложненными формами ЖКБ до и после хирургического лечения с использованием малоинвазивных технологий. Выявлено, что степень выраженности изменений гомеостаза зависит от длительности заболевания, характера осложнения ЖКБ и способа оперативного вмешательства. ЛХЭ вызывает менее выраженные нарушения гомеостаза организма с уменьшением сроков их восстановления, чем лапаротомная холецистэктомия. Выявление нарушений гомеостаза позволяет проводить патогенетически обоснованную корригирующую терапию. Изучены возможности применения малоинвазивных технологий в хирургической коррекции сопутствующей патологии органов брюшной полости при осложненных формах ЖКБ и разработаны способы лапароскопической фенестрации кисты печени с последующей криообработкой оставшейся ее части и лапароскопической криоваготомии, которые могут быть использованы в качестве одного из этапов лапароскопической симультанной операции. Для профилактики негативных последствий карбоперитонеума разработана оригинальная лапаролифтинговая методика проведения ЛХЭ у больных с повышенным операционным риском (пожилого и старческого возраста, с тяжелой сопутствующей соматической патологией), определены показания, положительные и отрицательные стороны безгазовой ЛХЭ. Показана эффективность и безопасность диссекции тканей с использованием ультразвукового скальпеля при ЛХЭ у больных осложненными формами ЖКБ, что способствует снижению риска развития интра- и послеоперационных осложнений. Разработана система мероприятий, направленных на профилактику интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений ЛХЭ. Определены показания и сроки конверсии при выполнении ЛХЭ, показана эффективность релапароскопии в диагностике и лечении послеоперационных осложнений. Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, малоинвазивные технологии, лапароскопическая холецистэктомия, минилапаротомия, криовоздействие, электрокоагуляция, интраоперационные и послеоперационные осложнения, профилактика. ANNOTATION Bychkov S.A. Technological improvements of low invasive operative interferences in medical treatment of complicated forms of gallstone disease. - Manuscript. The dissertation on competition of graduate degree of doctor of medical sciences on speciality 14.01.03 - surgery. Kharkov State Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkov, 2005. The dissertation is devoted to the problem of optimization of low invasive technologies in surgical treatment of complicated forms of gallstone disease (GSD). In the work efficiency and expediency, indications and contra-indications, optimum terms of execution of operative interventions with use of low invasive technologies at patients with the complicated GSD forms are determined. On the basis of experimental and clinic-laboratory researches the technological improvements allowing to considerably expand the indication of the safe use of low invasive operative interventions in treatment of complicated GSD forms are developed. Opportunities of performance of simultaneous operations at patients with the complicated GSD forms with an accompanying pathology of abdominal cavity organs are shown and new laparoscopic ways of an accompanying pathology treatment are developed. Indications and terms of conversion at performance of laparoscopic cholecystectomy are determined, and it is shown the efficiency of relaparoscopy in diagnostics and medical treatment of postoperative complications. Keywords: gallstone disease, low invasive technologies, laparoscopic cholecystectomy, minilaparotomy, krioinfluence, electro-coagulation, intraoperative and postoperative complications, prophylaxis. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АОЗ - антиоксидантний захист АФ - активність фагоцитозу ГЛ - гідроперекиси ліпідів ГП - глутатіонпероксидаза ГР - глутатіонредуктаза Г-S-Т - глутатіон-S-трансфераза Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа ЕПСТ - ендоскопічна папілосфінктеротомія ЕРХПГ - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія ЖКХ - жовчнокам'яна хвороба ІФ - інтенсивність фагоцитозу ІЦДГ - ізоцитратдегідрогеназа ЛХЕ - лапароскопічна холецистектомія МСМ - молекули середньомолекулярної маси ПОЛ - перекисне окислення ліпідів СМ - синдром Міріззі ТХЕ - традиційна холецистектомія УЗД - ультразвукове дослідження ЦІК - циркулюючі імунні комплекси Ig - імуноглобуліни Підписано до друку 5.05.05. Формат 60х90/16 Папір офсетний Віддруковано на різографі. Ум. друк. арк. 1,9. Зам. № 911. Тираж 100 прим. Надруковано в типографії “Mag Press” 61002, Харків, вул. Дарвіна, 8, тел. 719-44-55. PAGE 37 1. Блок моделювання операційного поля 2. Блок моделювання ділянки (передньої черевної стінки) 3. Блок візуалізації ділянки й операційного поля 4. Блок вибору оптимальних точок 5. Блок візуалізації результатів

Похожие записи