.

Тактика ведення та лікування безпліддя у жінок із хронічною ано-вуляцією на фоні інсулінорезистентності (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
116 3032
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

Науково-дослідний інститут МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

ПЛЕШКО МАРИНА ГЕОРГІЇВНа

УДК 618.111 – 007.1 – 177 – 08:612.349.8

Тактика ведення та лікування безпліддя у жінок із хронічною ановуляцією
на фоні інсулінорезистентності

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.
Горького МОЗ України

Науковий керівник:

чл.-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор

Чайка Володимир Кирилович,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Венцківський Борис Михайлович,

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор

Сімрок Василь Васильович,

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології №2 медичного факультету

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України,

кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 19 ” січня 2005 р. о
годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при
Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114,
м. Донецьк, пр. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий “ 14 ” грудня 2004 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

доцент О.М. Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Безплідний шлюб займає важливе місце в медицині і
залежить від багатьох факторів. Частота його складає 15-20% і не має
тенденції до зниження (В.К. Чайка, 2001; Л.І. Іванюта, С.О. Іванюта,
2001, В.Н. Запорожан, В.К. Напханюк, 2000). У структурі жіночої
безплідності одне з провідних місць займає ендокринна безплідність,
обумовлена хронічною ановуляцією (Т.В. Овсянникова, 2000; Е.М. Вихляева,
1997; В.П. Квашенко та співавт., 1998).

За даними популяційних досліджень, хронічна ановуляція спостерігається у
1-2% жінок, а серед пацієнток, що страждають безплідністю, у 25-45%
(И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, 1999; Т.А. Назаренко, 1998). Фолікулогенез
і овуляція вимагають злагодженої взаємодії всіх ланок репродуктивної
системи. Патологічні зміни, що виникли на будь-якому рівні
гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, а також порушення діяльності
інших ендокриних залоз, приводять до універсального явища – ановуляції,
що є провідною причиною ендокринної безплідності (А.Г. Резников, 2001;
J. Nestler, J. Clore,1994).

Протягом останніх десятирічь увага дослідників зосереджена на вивченні
ролі соматотропного гормону (СТГ), інсуліну і численних факторів росту у
фізіології та патофізіології яєчника, а також метаболічних порушень у
пацієнток із хронічною ановуляцію й гіперандрогенією. Досліджується
можлива роль гіперінсулінемії в патогенезі порушення функції яєчників, у
виникненні гіперандрогенії. Існують дані про те, що інсулін діє на
яєчник не тільки через рецептори інсуліну, але так само через рецептори
інсуліноподібних факторів росту (ІПФР) (C. Bergh et al., 1993; R. Lergo,
1997; A. Dunaif, 1996; G. Ericson, S. Shimasaki, 1996), вироблення яких
регулюється гормоном росту (В.А. Бурлев, А.С. Гаспаров, 1998; J. Holte
et al., 1996). Припускають, що гормон росту за допомогою ІПФР здатний
впливати на функціональну активність клітин яєчника (В.И. Кулаков,
Б.В. Леонов, 2000; A.J. Morales et al., 1996). Однак механізм впливу СТГ
на яєчники вивчений недостатньо, не досліджена роль СТГ у розвитку
гіперандрогенії, невідомий взаємозв’язок між секрецією інсуліну та
рівнем СТГ, незрозумілий механізм інсулінорезистентності у жінок з
нормальною масою тіла при СПКЯ. Проведення стимуляції овуляції у
пацієнток з ендокринною безплідністю, обумовленою хронічною ановуляцією,
проводиться без обліку наявності інсулінорезистентності. Разом з тим
одним з перспективних напрямків у лікуванні даної патології може стати
використання препаратів, що впливають на чутливість до інсуліну
(Г.Е. Чернуха та співавт., 2002; R. Azziz et al., 2001;
L.С. Morin-Papunen, R.M. Koivunen, 1998). Відомо, що використання
бігуанідів (метформіну) істотно знижує рівень андрогенів і відновлює
менструальний цикл у хворих із хронічною ановуляцією на фоні
інсулінорезистентності. Однак механізм дії метформіну при ендокринній
безплідності, обумовленій хронічною ановуляцією на фоні гіперандрогенії,
до кінця не вивчений (М.Б. Анциферов та співавт., 2001; V. De Leo et
al., 1999; J.E. Nestler et al., 1998).

У зв’язку з вищевикладеним проблема своєчасної діагностики та лікування
метаболічних порушень, зокрема ( інсулінорезистентності, у хворих з
ендокринним безпліддям, обумовленим хронічною ановуляцією, є не тільки
актуальною медичною, але і соціальною задачею.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького та Науково-дослідного
інституту медичних проблем сім’ї МОЗ України і є фрагментом комплексної
теми “Репродуктивне здоров’я: профілактика та лікування його порушень у
різні вікові періоди життя” Міністерства охорони здоров’я України, номер
державної реєстрації 0101U007984, шифр теми МК 02.06.08. Обрана тема
відповідає основним напрямкам Національній програмі “Репродуктивне
здоров’я 2001 – 2005” (Указ Президента України від 26 березня 2001 року
№ 203/2001).

Мета дослідження. Підвищити ефективність відновлення репродуктивної
функції у пацієнток з ендокринним безпліддям на фоні
інсулінорезистентності шляхом розробки та впровадження науково
обгрунтованого методу консервативного комплексного лікування ановуляції
з використанням препарату метформін як підготовчої терапії.

Завдання дослідження.

Вивчити показники вуглеводного обміну (глюкоза, інсулін, гліколізований
гемоглобін) у жінок з ендокринним безпліддям, обумовленим хронічною
ановуляцією та гіперандрогенією.

Вивчити вміст в крові гонадотропних та статевих гормонів у пацієнток із
хронічною ановуляцією та гіперандрогенією на фоні інсулінорезистентності
і без неї.

Дослідити концентрацію соматотропного гормону та інсуліно-подібного
фактору росту-1 у жінок з ендокринним безпліддям в залежності від рівня
гіперінсулінемії, антропометричних показників та ступеня виразності
клінічних проявів гіперандрогенії.

Провести кореляційний аналіз між досліджуваними параметрами
гормонального і вуглеводного обміну та виявити найбільш достовірні
показники, що впливають на процеси фолікулогенезу у пацієнток із
хронічною ановуляцією та гіперандрогенією на фоні
інсулінорезистентності.

Вивчити вплив підготовчої терапії з використанням метформіну та Діане-35
у консервативному комплексному лікуванні ановуляції на
клініко-лабораторні, антропометричні показники і відновлення
репродуктивної функції у жінок з ендокринним безпліддям на фоні
інсулінорезистентності.

На підставі отриманих даних розробити і впровадити оптимальні методи
відновлення овуляції у хворих з ендокринним безпліддям, обумовленим
хронічною ановуляцією та гіперандрогенією на фоні
інсулінорезистентності, з використанням препарату метформін, і оцінити
їх ефективність.

Об’єкт дослідження – ендокринне безпліддя у жінок, обумовлене хронічною
ановуляцією.

Предмет дослідження – клінічний, гормональний статус, показники
вуглеводного обміну у жінок з ендокринним безпліддям, обумовленим
хронічною ановуляцією й гіперандрогенією на фоні інсулінорезистентності.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструмантальні та
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених
досліджень уточнено деякі аспекти патогенезу ановуляції та
гіперандрогенії у жінок з ендокринним безпліддям на фоні
інсулінорезистентності. Вперше доведений взаємозв’язок гормону росту й
інсуліну та їхня роль у порушенні процесів фолікулогенезу й овуляції.

Доведено позитивний вплив використання метформіну на показники інсуліну,
тестостерону, рівня гормону росту, ІПФР-1, ІМТ у хворих з ендокринним
безпліддям, обумовленим хронічною ановуляцією, на фоні
інсулінорезистентності та гіперандрогенії.

Патогенетично обґрунтовано застосування метформіну для лікування
ановуляції у жінок з ендокринним безпліддям, що виявляється
гіперандрогенією на фоні інсулінорезистентності, і доведена його
ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і впроваджено у
практику для лікарів гінекологів та репродуктологів патогенетично
обґрунтований метод лікування хронічної ановуляції та гіперандрогенії у
жінок з ендокринним безпліддям на фоні інсулінорезистентності.

Застосування метформіну як підготовчого етапу в консервативному
комплексному лікуванні ановуляції дозволяє підвищити відновлення
регулярного менструального циклу, овуляції і фертильности у пацієнток із
хронічною ановуляцією та гіперандрогенією на фоні
інсулінорезистентності.

Результати дослідження впроваджені в практику гінекологічних відділень і
відділень діагностики і лікування безплідного шлюбу міста Донецька
(Донецький регіональний центр охорони материнства та дитинства,
Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї ДонДМУ ім. М.
Горького), у гінекологічних відділеннях міст Докучаєвська і Волновахи.

Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації
використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства,
гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентний
пошук, обґрунтовано мету та завдання дослідження. Дисертантом проведено
комплексне обстеження 139 пацієнток із хронічною ановуляцією та
гіперандрогенією, а також 30 здорових жінок, які увійшли до контрольної
групи.

Вивчено вплив гіперандрогенії та інсулінорезистентності на процеси
фолікулогенезу і фертильності у обстежених пацієнток з ендокринним
безпліддям, обумовленим хронічною ановуляцією. Автор довів ефективність
використання метформіну, як підготовчої терапії, для консервативного
комплексного лікування ановуляції у хворих з гіперандрогенією на фоні
інсулінорезистентності у порівнянні із загальноприйнятою методикою.
Проведено аналіз всіх отриманих результатів і їхня статистична обробка.
Самостійно описані результати дослідження, сформульовані висновки.
Розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
оприлюднено на науково-практичних конференціях і засіданнях Донецького
товариства акушерів-гінекологів (2001-2003); на ІІІ Міжнародній
конференції студентів та молодих вчених-медиків “Медицина – здоров’я ХХІ
століття” (Дніпропетровськ, 2002); І Євро-Азіатському конгресі
акушерів-гінекологів (Санкт-Петербург, 2004) та на об’єднаному засіданні
вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї і кафедри акушерства, гінекології
та перинатології ФПО ДонДМУ (Донецьк, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт, з них: 4
статті у часописах, затверджених ВАК України, 2 тез.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 136 сторінках, і
складається із вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження,
трьох розділів власних досліджень, аналізу отриманих даних та їхнього
обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
літературних джерел. Літературний покажчик включає 221 джерело, з яких
76 – вітчизняних, 145 – іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 25
таблицями та 6 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Дослідження проводилися на базі відділення
діагностики та лікування безплідного шлюбу Донецького регіонального
центру охорони материнства та дитинства. Для досягнення мети і рішення
поставлених задач нами були відібрані 139 пацієнток із хронічною
ановуляцією й гіперандрогенією, що увійшли до основної групи. Контрольну
групу склали 30 жінок з двофазним менструальним циклом, без супутньої
ендокринної патології, що знаходилися на обліку у відділенні діагностики
та лікування безплідного шлюбу з приводу чоловічої безплідності.

При клінічному обстеженні вивчено гінекологічний, акушерський,
соматичний та інфекційний анамнез жінок. Проведена оцінка
антропометричних даних з визначенням маси тіла, росту та масо-ростового
індексу (МРІ) за формулою: МРІ = маса тіла/ ріст2 (J. Holte,1994).
Оцінена виразність гірсутизму згідно “гормональній” шкалі
Ферімана-Галвея (1961).

Усім жінкам проведено обстеження на наявність урогенітальних інфекцій.

Досліджувалися рівні гонадотропних гормонів (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, СТГ),
стероїдних гормонів (Т, Е2, ДО, ДЕА-с, П), інсуліну і ІПФР-1.
Гормональний статус жінок визначали методом імуноферментного аналізу
стандартними сироватками “Bio–Rad” та “Monobind” (США) на аналізаторі
“Statfax 110” (США): вміст лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого
гормонів, естрадіолу, пролактину, тестостерону, кортизолу,
дегідроепіандростерону, інсуліну, соматотропного гормону,
інсуліноподібного фактору росту-1 на 5-й день менструального циклу,
прогестерону – на 20-22-й день.

Для визначення гіперінсулінемії та інсулінорезистентності вивчали рівень
інсуліну, глюкози крові і гліколізованого гемоглобіну. Індекс
інсулінорезистентності (ІІР) розраховували за формулою : ІІР = вміст
інсуліну в сироватці крові / вміст глюкози в сироватці крові (K.J. Mater
et al., 2000; G.M. Reaven, 1999).

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу проводилося за
допомогою апарату KRANZBUHLER-sonoscope-20 (Німеччина) з використанням
трансабдомінального і трансвагінального конвексних датчиків частотою 3,5
та 5 МГц за стандартною методикою (М.А. Фукс,1987).

Статистичну обробку отриманих даних проводили методами варіаційної
статистики й кореляційного аналізу за допомогою пакету прикладних
программ “Microsoft Excel for Windows 2000” на персональному комп’ютері
“Pentium 4”. Статистичний аналіз проводили за узвичаєними методами з
використанням критеріїв Фішера та Ст’юдента.

Діагноз хронічної ановуляції ставився при тривалості менструальних
циклів більше 30-35 днів, монофазній базальній температурі, концентрації
прогестерону на 20-22-й день менструального циклу нижче 15 нмоль/л та
при відсутності секреторної трансформації ендометрія.

Як показали дослідження, з 139 жінок з ендокринним безпліддям,
обумовленим хронічною ановуляцією на фоні гіперандрогенії, у 106
пацієнток була виявлена інсулінорезистентність і гіперінсулінемія. У 33
хворих, що страждали тією ж патологією, інсулінорезистентність не
визначалася. Виходячи з цього, ми розділили обстежених жінок на три
групи. Першу групу (основну) склали 64 пацієнтки з гіперандрогенією та
інсулінорезистентністю, що одержували як підготовчий етап запропоноване
нами лікування з використанням препарату метформін. До групи порівняння
ІІА увійшли 42 жінки з гіперандрогенією та інсулінорезистентністю. Цій
групі проводилася традиційна підготовча терапія із застосуванням
препарату Діане-35. Групу порівняння ІІБ склали 33 пацієнтки з
гіперандрогенією без інсулінорезистентності, що теж одержували
традиційне підготовче лікування із застосуванням препарату Діане-35.

Результати дослідження та їх обговорення.

У всіх обстежених пацієнток виявлена гіперандрогенія в порівнянні з
контрольною групою. Рівень тестостерону у хворих із хронічною
ановуляцією вірогідно перевищував показники контрольної групи більше,
ніж у 3 рази (р 25 в порівнянні з пацієнтками, що мали
нормальну масу тіла.

У пацієнток з підвищеною масою тіла в порівнянні з хворими, що мають
нормальну масу тіла, рівень інсуліну був більше на 31% (р 25.
Установлено, що показник гормону росту у обстежених жінок був вірогідно
нижче на 35% в порівнянні з контрольною групою. Однак це зниження
спостерігалося лише у пацієнток з підвищеною масою тіла. У хворих з
нормальною масою тіла концентрація гормону росту не відрізнялася від
здорових жінок. Концентрація ІПФР-1 в крові у пацієнток з
гіперінсулінемією у 1,5 рази вірогідно нижче, ніж у контролі. У більшому
ступені зменшення виражене у жінок з ожирінням на 39,4% (р 13 і вище, до другої підгрупи увійшли 36 пацієнток з гірсутнім
числом ? 12 балів. Рівень тестостерону у хворих із хронічною ановуляцією
й гіперандрогенією вірогідно перевищував показники контрольної групи в
3,6 рази (рОднак механізм дії метформіну при ендокринному безплідді, обумовленому хронічною ановуляцією на фоні гіперандрогенії, до кінця не вивчений (М.А. Геворкян, 2001; J.E. Nestler, 1998; C.J. Glueck, 1999). Нами вивчено вплив терапії з використанням препарату метформін на клініко-лабораторні показники у жінок із хронічною ановуляцією і гіперандрогенією на фоні інсулінорезистентності. 64 пацієнтки з гіперандрогенією та інсулінорезистентністю, що склали основну групу, одержували запропоноване нами лікування з використанням препарату метформін як підготовчу терапію. Метформін призначався в дозі 1000-1500 мг на добу протягом 6 місяців. Відновлення овуляторної функції визначали за даними базальної температури, концентрації прогестерону на 20-22-й день менструального циклу, під контролем УЗД-моніторингу росту фолікулів. Однак якщо через 3 місяці лікування не було позитивних результатів у плані відновлення репродуктивної функції, застосовували стимуляцію овуляції клостілбегітом по 100-150 мг на добу з 5-го по 9-й день циклу під контролем УЗД-моніторингу на фоні прийому метформіну. 42 жінкам з гіперандрогенією та інсулінорезистентністю, які увійшли до групи порівняння ІІА, проводилося традиційне лікування із застосуванням препарату Діане-35, що має антиандрогенні властивості. Комбінований естроген-гестагений контрацептив призначали як підготовчу терапію по 1 таблетці з 5-го по 25-й день індукованого гестагенами циклу протягом 3 місяців з метою досягнення ребаунд-ефекту. Виразність ребаунд-ефекту встановлювали за даними базальної температури, концентрації прогестерону на 20-22-й день менструального циклу і даними ультразвукового дослідження (фолікулометрія, наявність секреторної трансформації ендометрія). У випадку відсутності позитивних результатів в плані відновлення репродуктивної функції від терапії за типом ребаунд-ефекту проводили наступний етап лікування за допомогою прямого стимулятора овуляції – клостілбегіту. Клостілбегіт застосовували по 100-150 мг на добу з 5-го по 9-й день циклу під контролем УЗД-моніторинга росту фолікулів, ЧХГ у дозі 10000 ЕД вводили внутришньом’язово при досягненні преовуляторного фолікула діаметром не менше 18 мм і товщини ендометрію не менше 10 мм. 33 пацієнтки з гіперандрогенією без інсулінорезистентності, що склали групу порівняння ((Б, також одержували традиційну підготовчу терапію із застосуванням препарату Діане-35. Дані про вплив різних видів терапії на рівень гормонів плазми крові у пацієнток із хронічною ановуляцією та гіперандрогенією на фоні інсулінорезистентності представлені в таблиці 1. Як видно з таблиці 1, застосування Діане-35 практично не впливало на вивчені показники. Використання препарату метформін дозволило знизити рівень тестостерону в 2,6 рази (р3) і як наслідок – інсулінорезистентність. При цьому
рівень глюкози крові та гліколізованого гемоглобіну хоча і перевищували
вірогідно показники здорових жінок, але не виходили за межі норми.

При цьому у пацієнток з інсулінорезистентністю в порівнянні з жінками
без порушень вуглеводного обміну відзначалося достовірне зниження
концентрації ФСГ і естрадіолу та підвищення тестостерону на фоні
зниження ЛГ.

Доведено, що у жінок, які страждають на ендокринне безпліддя з
клінічними ознаками гіперандрогенії (гірсутне число 13 і більше)
спостерігалося підвищення рівня тестостерону в крові в 4,4 рази і ріст
секреції інсуліну в 3,8 рази, що супроводжувалося зниженням рівня
соматотропного гормону в 1,4 рази і регульованого ним ІПФР-1 на 35,9% у
порівнянні зі здоровими жінками.

Виявлена тісна пряма кореляційна залежність між рівнем тестостерону й
інсуліном (r=0,61; р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020