ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ

ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М.І. СИТЕНКА АМН УКРАЇНИ

Оксимець Віталій Михайлович

УДК 616.728.2-089

Тактика лікування постраждалих з ушкодженнями таза та стегна в гострому
періоді травми

14.01.21 — травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Науково-дослідному інституті травматології та
ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького
МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент

Лобанов Григорій Вікторович,

Донецький державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри травматології, ортопедії та ВПХ

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бітчук Денис Дмитрович,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри травматології,

ортопедії та ВПХ

доктор медичних наук, професор,

Литвин Юрій Павлович,

Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, завідувач кафедри медицини катастроф та
військової медицини

Провідна установа: Інститут травматології та ортопедії АМН України,

м. Київ

3ахист відбудеться: “16” червня 2004 р. об 11.30 на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Інституту патології хребта та

суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків,

вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту патології
хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м.
Харків,

вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий “12” травня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук В.О. Радченко

Актуальність теми. При поєднаній травмі опорно-рухової системи ведучими
ушкодженнями більш ніж у половини постраждалих є нестабільні переломи
кісток таза, множинні переломи великих сегментів кінцівок (стегно,
гомілка, плече), травматичні відриви кінцівок, синдром тривалого
здавлення, а одночасне сполучення ушкоджень тазового кільця і переломів
одного або обох стегон відзначається в 20,9 – 23,1% (Король С.А., 2002;
Битчук Д.Д. та ін., 1996; Пожариский В.Ф., 1989; Соколов В.А., 1998;
Цибуляк Г.Н., 1995).

Питання лікування постраждалих із поєднаною і множинною травмою
опорно-рухової системи багатогранні. Складність вибору тактики і методу
лікування постраждалого обумовлена, з одного боку, труднощами
об’єктивного визначення домінуючого ушкодження, що впливає на
сортування, етапність і послідовність надання медичної допомоги, а з
іншого боку — труднощами оцінки ступеня тяжкості травми, визначення
якого дозволяє прогнозувати результат, встановлювати обсяг лікувальних
заходів, зіставляти результати лікування постраждалих (Тищенко В.В.,
1998; Шейко В.Д., 1999). Тільки в окремих роботах зустрічаються
повідомлення про вибір хірургічної тактики при лікуванні ушкоджень
кісток таза і стегна при політравмі (Бабоша В.А., 1987; Битчук Д.Д. та
ін., 1996; Трубников В.Ф. та ін., 1987; Черкес-Заде Д.И. та ін., 1997;
Школьников Л.Г. та ін., 1966).

Гострий період травми займає ключове місце в комплексному етапному
лікуванні постраждалих з політравмою, протягом якого вирішуються
життєзберігаючі задачі: виведення постраждалого із шоку, зупинка
кровотечі, стабілізація ушкоджених сегментів, профілактика ускладнень,
що впливає на перебіг травматичної хвороби та її наслідки (Селезнев
С.А., 1991).

Переломи кісток таза, що сполучаються з переломами одного або обох
стегон, являють собою одну з найтяжчих категорій постраждалих, у яких
розвиток травматичного шоку спостерігається у 86,8% випадків, шок I-II
ступеня діагностується у 19,1 %, у 49,7 % перебіг його був більш тяжким,
у термінальному стані з загального числа постраждалих надходить 11,2 %
(Трубников В.Ф. та ін., 1987; Черкес-Заде Д.И. та ін., 1996). Зі
збільшенням ступеня травматичного шоку різко зростає летальність у цій
групі постраждалих, досягаючи 42,3-55,2 % (Бабоша В.А. та ін. 2001;
Evers B.M. et al., 1989; Kothenberger D., 1978; Pohleman T. еt al.,
2000; Schlag G., 1975). Тому однією з найбільш важливих задач у боротьбі
із шоком у постраждалих із множинною і поєднаною травмою таза і стегна є
рання мінімально інвазивна стабілізація всіх ушкоджень і переломів
(Битчук Д.Д. та ін., 1996; Лобанов Г.В., 2000; Черкес-Заде Д.И. та ін.,
1990).

Критеріями методу стабілізації одночасних ушкоджень тазового кільця і
стегна повинні бути: надійність фіксації, швидкість і простота
використання, що не ускладнює загального стану постраждалого і не
обтяжує перебіг травматичної хвороби. Метод позаосередкового
остеосинтезу (зовнішня фіксація) з цією метою в гострому періоді травми
відповідає цим вимогам і тому потребує подальшого удосконалювання і
розвитку (Бабоша В.А. та ін., 1987; Битчук Д.Д. та ін., 1996;
Черкес-Заде Д.И., 1996; Bone L. et al., 1987; Gossling H.R. et al.,
1982; Riska E.B. et al., 1987).

Метою лікування постраждалих з політравмою є зменшення летальності,
поліпшення фізичної і соціальної реабілітації пацієнтів (Гайко Г.В. та
ін., 2000). Основною задачею лікування ушкоджень таза і стегна вважають
відновлення функції тазового пояса і нижніх кінцівок як цілісної і
складної системи локомоторного апарату людини.

Таким чином, зростання множинної і поєднаної травми, висока питома вага
одночасних ушкоджень тазового кільця і стегнової кістки, що досягає
23,1%, високий рівень летальності й інвалідності в цій групі
постраждалих, труднощі у визначенні домінуючого ушкодження та оцінки
загального стану постраждалого, що дозволяє вибрати тактику та
оптимальний обсяг лікувальних заходів, свідчать про медичну і
соціально-економічну значимість розробки тактичних алгоритмів надання
допомоги постраждалим з одночасними ушкодженнями таза та стегна.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри
травматології, ортопедії і ВПХ і Науково-дослідного інституту
травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету
ім. М. Горького (шифр: ОК 91.8, держреєстрація №UА01002284Р “Розробити
технологію і пристрої зовнішнього черезкісткового остеосинтезу
ускладнених ушкоджень таза” — вивчення й аналіз клінічного матеріалу
лікування постраждалих з ушкодженнями тазового кільця методом
позаосередкового черезкісткового остеосинтезу; шифр: УН 99.04.03,
держреєстрація №0199U000158 “Розробка технології і пристрою
позаосередкового остеосинтезу сполучених ушкоджень таза та стегна” —
вивчення й аналіз архівного матеріалу, визначення критеріїв оцінки
тяжкості ушкоджень таза та стегна, розробка пристрою позаосередкового
остеосинтезу ушкоджень таза та стегна, визначення
лікувально-діагностичних заходів при наданні допомоги постраждалим із
травмою таза та стегна, розрахунковий аналіз рентгенограм таза та
стегна, розробка бальних шкал порушення стабільності; шифр: МК 01.04.07,
держреєстрація №0100U006373 “Розробити комплексне оперативне лікування
тяжких переломів кісток таза в регіоні Донбасу” — вивчення й аналіз
клінічних, рентгенологічних, біомеханічних даних, статистична обробка
отриманих результатів).

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування постраждалих з
одночасними ушкодженнями таза і стегна в гострому періоді травми за
допомогою розробки алгоритму лікувально-діагностичних заходів на основі
оцінки тяжкості стану постраждалого, впровадження бальної шкали порушень
стабільності ушкоджень і удосконалення технології та пристроїв
малоінвазивного остеосинтезу.

Задачі дослідження:

1. На основі комплексного аналізу клініко-рентгенологічних особливостей
ушкоджень тазового кільця і стегна розробити бальну шкалу порушень
стабільності.

2. Обґрунтувати вибір методу лікування постраждалих з ушкодженнями таза
та стегна в гострому періоді травми.

3. Розробити пристрій і технологію малоінвазивного остеосинтезу
одночасних ушкоджень таза та стегна, визначити показання до його
використання та оцінити ефективність застосування.

4. Розробити алгоритм лікувально-діагностичних заходів з урахуванням
оцінки загального стану постраждалого і застосування розробленої бальної
шкали порушень стабільності ушкоджень.

5. Вивчити результати лікування постраждалих з ушкодженнями таза та
стегна в гострому періоді травми з використанням запропонованого
алгоритму.

Об’ект дослідження: постраждалі з одночасними ушкодженнями тазового
кільця, ділянки кульшового суглоба та стегна.

Предмет дослідження: особливості діагностики і клініки одночасних
ушкоджень тазового кільця, ділянки кульшового суглоба та стегна,
порушення стабільності тазового кільця і переломів стегнової кістки,
тактика надання допомоги постраждалим з одночасними ушкодженнями
тазового кільця, ділянки кульшового суглоба та стегна в гострому періоді
травми, вплив зовнішньої фіксації на перебіг гострого періоду
травматичної хвороби.

Матеріали і методи досліджень. Проведено аналіз матеріалів лікування
170 постраждалих з одночасними ушкодженнями кісток таза, ділянки
кульшового суглоба та стегна, що знаходилися в клініках Донецького НДІ
травматології та ортопедії, кафедри травматології, ортопедії та ВПХ
Донецького державного медичного університету ім. М.Горького та в
Обласній клінічній травматологічній лікарні в період з 1992 по 2003 р.

У роботі використано анатомічні, біомеханічні, клініко-рентгенологічні
та інструментальні методи дослідження. Аналіз і графічний розрахунок
рентгенограм і комп’ютерних томограм виконували за допомогою пакету
програм Corel DRAW 8.

Матеріали оброблені методами математичної статистики з використанням
пакетів прикладних програм STATISTICA for Windows 5,0; Excel 2000.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі класифікацій і
аналізу рентгенограм ушкоджень кісток таза та стегна розрахунковими
методами з використанням комп’ютерного аналізу порушень стабільності
переломів створено: бальну шкалу порушень стабільності тазового кільця
(БШСТ) і бальну шкалу порушень стабільності переломів стегнової кістки
(БШСС), що дозволило уніфікувати оцінку тяжкості ушкоджень таза та
стегна й регламентувати вибір оперативного або консервативного методу
лікування ушкоджень.

Вперше показано, що використання пристроїв малоінвазивної технології для
остеосинтезу переломів кісток таза і стегнової кістки у постраждалих у
тяжкому і дуже тяжкому стані дозволило не тільки мінімізувати
травматичність оперативного заходу, досягти стабілізації ушкоджених
сегментів у гострому періоді травми, але й знизити рівень летальності.

Вперше запропонований алгоритм лікувально-діагностичних заходів при
наданні медичної допомоги постраждалим з ушкодженнями таза, ділянки
кульшового суглоба та стегна в гострому періоді травми, що являє собою
двонаправлену схему і дозволяє, з одного боку, визначити характер травми
таза та стегна, що регламентує вибір методу лікування, і домінуюче
ушкодження, що регламентує тактику лікування; з іншого боку — оцінити
загальний стан постраждалого, що регламентує обсяг лікувальних заходів.

Практичне значення отриманих результатів. Продовжено розробку пристроїв
малоінвазивної технології, що дозволяє найменш травматично стабілізувати
ушкоджені сегменти в гострому періоді травми і здійснювати етапну
репозицію в ранньому і віддаленому періодах.

Застосування розробленого пристрою малоінвазивної технології для
позаосередкового остеосинтезу одночасних ушкоджень таза, ділянки
кульшового суглоба та стегна дозволяє мінімізувати травматичність
стабілізації ушкоджених сегментів у гострому періоді травми у
постраждалих у тяжкому і дуже тяжкому стані і знизити рівень летальності
постраждалих з одночасним сполученням ушкоджень таза, ділянки кульшового
суглоба та стегна на 23,5 %.

Застосування алгоритму лікувально-діагностичних заходів при наданні
медичної допомоги постраждалим з ушкодженнями таза та стегна в гострому
періоді травми регламентує діагностичний підхід і визначає тактику,
вибір методу лікування й обсяг лікувальних заходів у залежності від
тяжкості стану постраждалого з травмою таза і стегна в гострому періоді,
дозволило знизити летальність постраждалих із травмою таза, ділянки
кульшового суглоба та стегна на 13,1%.

Результати дослідження впроваджені в клінічну практику травматологічних
відділень Міської лікарні № 14 м. Донецька, Міської лікарні № 3 м.
Краматорська, Центральної міської лікарні м. Шахтарська, Центральної
районної лікарні м. Артемівська, Центральної районної лікарні м.
Амвросіївки Донецької області, Міської лікарні № 9 і Обласної клінічної
лікарні м. Луганська.

Особистий внесок автора. Особистий внесок автора полягає у визначенні
мети і задач дослідження, виборі методичних підходів, здійсненні
наукових досліджень, клінічному обстежені постраждалих сучасними
методами клініко-інструментальної діагностики, їхньому трактуванні й
аналізі. Автором розроблена бальна шкала порушень стабільності тазового
кільця (БШСТ) і бальна шкала порушень стабільності переломів стегнової
кістки (БШСС), описана методика розрахунку оцінки порушень стабільності
тазового кільця і переломів стегнової кістки. Автором створено алгоритм
лікувально-діагностичних заходів при наданні медичної допомоги
постраждалим з ушкодженнями таза і стегна в гострому періоді травми,
визначена послідовність діагностичних і лікувальних заходів постраждалим
з цією групою ушкоджень. Дисертант активно брав участь у діагностиці і
лікуванні постраждалих, проаналізованих у дослідженні.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
повідомлені на XII з’їзді ортопедів-травматологів України (Київ, 1996),
XIII з’їзді травматологів-ортопедів України (Донецьк, 2001),
науково-практичних конференціях: “Нове в ортопедії, травматології і
комбустіології” (Крим, Ялта, 1997), “Політравма – сучасна концепція
надання медичної допомоги” (Київ, 2002), науково-практичній конференції
з міжнародною участю, присвяченій 25-річчю кафедри травматології і
вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти
(Харків, 2003), Всеукраїнській конференції з міжнародною участю
“Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби” (Донецьк, 2003), I
Міжнародній науково-практичній школі-семінарі “Актуальні питання клініки
і лікування пошкоджень таза” (Донецьк-Слов’яногорськ, 2000), конференції
молодих вчених (Москва, 2000), засіданнях Донецького обласного наукового
товариства травматологів-ортопедів (1997, 1999, 2001, 2003).

Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано 18 наукових праць, з
них 6 у провідних наукових фахових виданнях, 12 — в матеріалах з’їздів
та конференцій.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків, списку
використаної літератури, додатка. Робота викладена на 184 сторінках
друкованого тексту, містить 70 рисунків, 5 таблиць, 1 формулу. Список
літератури включає 218 джерел, 127 українських авторів і країн СНД і 91
іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

У розділі 1 „Огляд літератури” наведено коротку характеристику множинної
і поєднаної травми таза і стегна в структурі травматизму. Відзначається
загальна тенденція до збільшення частоти цих ушкоджень за останні
десятиліття з 13,3 до 61,7 % (Дерябин И.И., 1987; Трубников В.Ф. та ін.,
1987; Шаповалов В.М. та ін., 2000; Pohlemann Т. et al., 2000), а також
рівня летальності, що досягає 41-58% (Черкес-Заде Д.И. та ін. 1990;
Perry J.F., 1980; Pohlemann Т. et al., 1996). За даними Калинкина О.Г.
(1998), первинна інвалідність при політравмі досягає 40%.

Аналіз літературних джерел оцінки стосовно тяжкості травми таза і стегна
здійснювали з урахуванням оцінки тяжкості загального стану постраждалого
і тяжкості ушкоджень тазового кільця і стегна — найчастіше
використовують методи ідентифікації тяжкості травм: індекси ISS та PTS,
шкала шокогенності травм Ю.Н. Цибіна зі співавт.

Визначення тяжкості ушкоджень тазового кільця і стегна ґрунтується на
наявних класифікаціях, що носять як описовий характер, так і
відображують порушення стабільності ушкоджених сегментів. Однак
різноманітність травми таза і стегна обумовлює необхідність розробки
експрес-методів оцінки порушень стабільності тазового кільця і переломів
стегнової кістки.

Рання стабілізація ушкоджень стегнової кістки та нестабільних переломів
кісток таза при політравмі із застосуванням зовнішньої фіксації є
значимим лікувальним заходом і пріоритетним кроком первинних втручань
(Бабоша В.А. та ін., 2001; Черкес-Заде Д.И. та ін., 1997; Buehren V. et
al., 1990; Tscherne H. et al., 1988; Vecsei V., 1988) і дозволяє
зменшити посттравматичний больовий синдром, вторинну крововтрату та
ушкодження м’яких тканин під впливом медіаторів запалення, а також
полегшує догляд за постраждалим в умовах інтенсивної терапії (Havemann
D. et al., 1989; Pohlemann T. et al., 2000).

Існує велика кількість конструкцій для роздільної зовнішньої фіксації
кісток таза і стегна, які створені на основі апаратів позаосередкового
остеосинтезу кісток кінцівок (Ілізарова, Калнберза) або побудовані на
модульному принципі з використанням поворотних шарнірів із точкою
кріплення за кінець стержня (апарати “ЧАС”, “СКИД”, КСТ-1, АО, Hoffmann,
Orthofix). Вони конструктивно складні та мають обмежені можливості
репозиції одночасних ушкоджень тазового кільця і переломів стегнової
кістки. Апарати для лікування одночасних ушкоджень таза та кульшової
западини Стельмаха, Калнберза мають репозиційні недоліки.

Успішне лікування постраждалих з політравмою залежить від швидкості і
точності діагностики, своєчасності і повноти терапії, правильної, чіткої
організації надання допомоги постраждалим, що визначається алгоритмами
(протоколами).

Аналіз представлених у літературі алгоритмів (протоколів) надання
допомоги постраждалим із травмою таза Г.В. Лобанова (1993), T. Pohlemann
et al. (2000), Німецької асоціації науково-медичних товариств (The
German Association of Scientific Medical Societies (AWMF) (2002),
протоколів лікування переломів стегнової кістки, H.C. Pape et al. (2002)
показує особливості лікувально-діагностичного комплексу при кожному
ушкодженні окремо, що визначає необхідність розробки алгоритму
(протоколу) лікування постраждалих з одночасною травмою таза і стегна з
урахуванням тяжкості загального стану й особливостей кожного з
ушкоджень.

Розділ 2 “Матеріали і методи дослідження”. Для проведення дослідження
нами було виділено дві клінічні групи постраждалих: основна (35
постраждалих) і контрольна (135 постраждалих).

У контрольну групу ввійшло 135 постраждалих з ушкодженнями кісток таза,
ділянки кульшового суглоба та ушкодженнями стегна, що знаходилися на
стаціонарному лікуванні з 1992 року по 1997 рік включно, а основну групу
склали 35 постраждалих з такими ж ушкодженнями, що знаходилися на
лікуванні з 1998 по 2003 рік. Такий розподіл по роках було обумовлено
зміною підходів до лікування постраждалих із множинною і поєднаною
травмою, розробкою пропонованої концепції надання допомоги постраждалим
з ушкодженнями таза, ділянки кульшового суглоба і стегна в гострому
періоді травми.

Найбільш частою причиною травми в постраждалих в основній і контрольній
групах є автодорожня травма — 21 (60%) і 78 (57%), падіння з висоти було
другою найбільш частою обставиною травми і відзначалося в 5 (14,3%)
постраждалих основної і 20 (14,8%) постраждалих контрольної групи.
Шахтна і виробнича травма займали відповідно третє (4 (11,4%) і 12
(8,9%) постраждалих) і четверте місце (3 (8,9%) і 9 (6,7%) постраждалих)
відповідно.

Травматичний шок відзначався в 26 (74,3%) і 96 (71,1%) постраждалих
основної і контрольної групи.

Поєднаний характер травми був в 23 (65,7%) і 92 (68,2%) постраждалих
основної і контрольної групи відповідно, при цьому в 12 (34,3%) і 53
(39,3%) відзначалася різного ступеня тяжкості ЧМТ; у 9 (25,7%) і 56
(41,5%) було ушкодження органів черевної порожнини; у 8 (22,9%) і 32
(23,7%) – множинні переломи ребер з розвитком гемопневмотораксу в 3 і 9
постраждалих відповідно; у 5 (14,3%) і 21 (15,6%) — ушкодження органів
малого таза (сечового міхура з ушкодженням уретри, розрив прямої кишки,
піхви, яєчника). У 4 (11,4%) постраждалих основної групи й у 17 (12,6%)
контрольної групи був множинний характер скелетної травми з ушкодженням
більше двох сегментів.

Хворі основної і контрольної групи в залежності від характеру і
сполучення ушкоджень таза, ділянки кульшового суглоба і травми стегна
були розподілені за категоріями поданими у таблиці 1.

Проведений порівняльний аналіз основної і контрольної групи постраждалих
за основними критеріями (стать, вік, характер анатомо-морфологічних
порушень, ступінь травматичного шоку) показав, що обидві групи
постраждалих порівнянні між собою. Таким чином, контрольна група може
бути використана для проведення порівняння результатів лікування в ній з
результатами лікування в основній групі.

Діагностику ушкоджень таза, ділянки кульшового суглоба і стегна
здійснювали на підставі даних, отриманих: при опитуванні; при клінічному
дослідженні, а також за результатами інструментального обстеження
постраждалого. Оцінку порушення стабільності таза і стегна оцінювали за
допомогою розрахункових методів і алгоритму аналізу рентгенограм.
Розраховували показники зсуву ушкоджених фрагментів тазового кільця і
стегнової кістки щодо горизонтальної, сагітальної і фронтальної площин
тіла людини. Розмітку і кількісний розрахунок рентгенограм та томограм
виконували з урахуванням масштабу і за допомогою графічного пакету
програм Corel DRAW 8.

Отримані матеріали досліджень обох груп постраждалих були згруповані у
вигляді бази даних в електронних таблицях і оброблені методами
математичної статистики з використанням пакетів прикладних програм
STATISTICA for Windows 5,0; Excel 2000.

Таблиця 1

Розподіл постраждалих контрольної й основної груп у залежності від
характеру

ушкоджень таза, ділянки кульшового суглоба і стегна

Категорії Контрольна група (1992-1997) Основна група (1998-2003)

Абс. % Абс. %

Т+С 37 27,41% 10 28,57%

Т+К 56 41,48% 8 22,86%

Т+К+С 8 5,93% 4 11,43%

Т+Вс 2 1,48% 0 0%

Т+К+Вс+С 2 1,48% 1 2,86%

Т+К+Вс 30 22,22% 12 34,29%

Усього 135 100% 35 100%

де Т – ушкодження таза,

К – ушкодження ділянки кульшової западини,

С – перелом стегнової кістки,

Вс – вивих стегна.

Розділ 3 “Кількісна оцінка порушень стабільності тазового кільця і
стегна”. В основу створення бальної шкали порушень стабільності тазового
кільця (БШСТ) було покладено: досвід діагностики і лікування
постраждалих із травмою таза; вивчення патомеханіки переломів кісток
таза; методику кількісної оцінки порушень стабільності тазового кільця
за Лобановим Г.В., (2000), алгоритм кількісного аналізу рентгенограм;
критерій нестабільності тазового кільця за класифікацією Н. М. Сгуег et
al. (1988) — діагностований вертикальний зсув або розходження відламків
у будь-якому місці тазового кільця, що дорівнює або більше 0,5 см;
розроблена в Донецькому НДІТО кількісна класифікація порушень
стабільності тазового кільця та положення, що мінімальним ушкодженням
таза, що не приводить до порушень стабільності, є перелом лобкової або
сідничої кістки без зсуву або крайовий перелом кісток таза без зсуву, і
приймається рівним 1 балові. У БШСТ представлені всі кісткові структури,
зчленування та ділянка кульшової западини, а також можливі зсуви, при
цьому кожному з ушкоджень і характерові зсувів надано бал (таблиця 2).

Таблиця 2

Бальна шкала порушень стабільності тазового кільця (БШСТ)

Лобкова кістка Сіднича кістка

Перелом без зсуву 1 Перелом без зсуву 1

Подвійний (фрагментарний)

перелом 2 Подвійний (фрагментарний) перелом 2

Перелом зі зсувом до 0,5 см +1 Перелом зі зсувом до 0,5 см +1

Перелом зі зсувом більше 0,5 см +2 Перелом зі зсувом більше 0,5 см +2

Клубова кістка Крижова кістка

Крайовий (авульсійний) перелом 1 Поперечний перелом нижче

рівня S3 діагональний перелом 2

Перелом, що не доходить

до сідничої вирізки 2 Перелом бічної маси крижової

кістки поза крижовими отворами 3

Перелом, що проходить

через сідничу вирізку 3 Перелом бічної маси крижової кістки,

що проходить через крижові отвори 4

Осколковий характер перелому +1 Імпресійний характер перелому +1

Перелом, що супроводжується зсувом у гори-

онтальній і (або) у фронтальній площинах +2

Зчленування кісток таза Кульшова западина

Розрив лобкового симфізу

з діастазом до 2 см 3 Поперечний перелом без зсуву 2

Розрив лобкового симфізу

з діастазом більше 2 см 4 Поперечний перелом зі зсувом

до 0,5 см +1

Розрив вентральної зв’язки

крижово-клубового зчленування 3 Поперечний перелом зі зсувом

більше 0,5 см +2

Розрив міжкісткової зв’язки

крижово-клубового зчленування 4 Перелом заднього краю (задньої колони)
без зсуву з шириною фрагмента до 10 мм 2

Повний розрив крижово-клубового зчленування 5 Перелом заднього краю
(задньої колони) без зсуву із шириною фрагмента більше 10 мм 3

Зсув у сагітальній площині +1 Перелом заднього краю (задньої колони)

зі зсувом до 5 мм +1

Зсув у горизонтальній і (або)

у фронтальній площині +2 Перелом заднього краю (задньої колони)

зі зсувом більше 5 мм +2

Наявність підвивиху +1

Наявність вивиху +2

Осколковий характер +2

Статистичний аналіз сум балів і зіставлення з результатами комп’ютерного
аналізу зсувів показав, що при сумі менше 6 ушкодження може оцінюватися
як стабільне і відповідає I і II групі ушкоджень відповідно до
класифікації, 6-7 балів – умовно стабільне і відповідає 1 ступеню
нестабільності III групи ушкоджень, більше 7 – нестабільне, відповідає
відповідно 2 і 3 ступеню нестабільності III групи ушкоджень.

В основу створення бальної шкали порушень стабільності переломів
стегнової кістки (БШСС) було покладено: аналіз досвіду оперативного і
консервативного лікування переломів стегнової кістки в різних її
відділах, класифікація АО переломів стегнової кістки (M.Muller (1990),
алгоритм кількісного аналізу рентгенограм, перебіг госпітального і
післягоспітального періоду, віддалених результатів лікування, і
положення, що мінімальним ушкодженням стегна, що не приводить до
порушень стабільності, є крайові або апофізарні переломи стегнової
кістки без зсуву, і приймається рівним 1 балові (табл. 3).

Таблиця 3

Бальна шкала порушень стабільності переломів стегнової кістки (БШСС)

№ Найменування ушкодження БАЛ

1 Крайові, апофізарні переломи стегнової кістки 1

2 Черезвертлюжний перелом без зсуву, вклинений перелом

шийки стегнової кістки 2

3 Перелом головки стегнової кістки (типу Pipkin’s)

або перелом шийки стегнової кістки 3

4 Діафізарний перелом стегнової кістки 4

5 Підвертлюжний перелом або перелом у н/3 стегнової кістки,

внутрішньосуглобний перелом виростків стегнової кістки 5

6 Незначні ушкодження м’яких тканин, зсув менш ніж на 0,5 см +1

7 Осколковий характер перелому, великі ушкодження м’яких

тканин, відкритий перелом, зсув більш ніж на 0,5 см +2

При бальній оцінці порушень стабільності переломів стегнової кістки
більше 3 пріоритетним методом є етапне консервативне лікування (скелетне
витягнення – гіпсова іммобілізація – функціональні пов’язки);
перевищення бальної оцінки більше 3 є показанням до оперативної
стабілізації переломів стегнової кістки.

Кількісний аналіз рентгенограм таза і стегна з метою визначення
характеру ушкоджень таза і стегнової кістки і підсумовування відповідних
балів за БШСТ і БШСС уніфікує оцінку порушень стабільності ушкоджень
таза та стегна, що регламентує вибір тактики лікування: оперативного або
консервативного.

Розділ 4 “Прогнозування тяжкості стану постраждалих з ушкодженнями таза,
ділянки кульшового суглоба і стегна в гострому періоді травми”. Для
оцінки загального стану постраждалих з політравмою і прогнозування
перебігу та наслідків травматичного шоку ми обчислювали критерій
прогнозу (±Т) на основі використання шкали шокогенності травм Ю.Н.
Цибина і И.В. Гальцевой та співавт. (1977), доповненої В.Н.Пастернаком
(1998) з урахуванням різного характеру травми тазового кільця.

Зроблено ретроспективний аналіз історій хвороб постраждалих основної і
контрольної груп із травмою таза, ділянки кульшового суглоба та стегна,
що надійшли в ДНДІТО в гострому періоді травми, склавши при цьому 15
(43%) і 89 (66%) постраждалих відповідно. Здійснено розрахунок критерію
Т, і в залежності від показника прогнозу постраждалі були розподілені на
три групи:

c °  

¦

6 8 ? TH 8

E

E

?V?|?~?,1/2B1/2¶1/2ytttttttl`

????

–kd

–kd/

–kd?

I?O¬OAOJOhcccc[O

1 група — постраждалі з нестабільними ушкодженнями таза та переломами
стегнової кістки в стані середньої тяжкості, із прогнозом, сприятливим
для оперативного лікування (0<Т?12). Цю групу склали 6 (40 %) хворих основної групи і 25 (28%) – контрольної групи. 2 група — постраждалі у тяжкому стані, із прогнозом, сумнівним для оперативного лікування (12<Т?24). У цю групу ввійшло 2 (13%) хворих основної групи і 9 (10%) – контрольної групи. 3 група — постраждалі в дуже тяжкому стані, що потребують для повноцінного виведення з шоку більше 24 годин, нерідко гинуть (Т > 24; Т
< 0). Цю групу склали 4 (27%) пацієнтів основної групи і 55 (62%) – контрольної групи, летальність склала відповідно 3 і 22 постраждалих. Критерій ±Т дозволяє оцінити тяжкість стану постраждалого і тенденцію розвитку травматичного шоку, що не тільки дозволяє визначити обсяг протишокових заходів, але й вибрати оптимальний метод оперативної стабілізації переломів з використанням тієї або іншої технології. Розділ 5 “Показання і тактика використання мінімально інвазивних пристроїв для остеосинтезу ушкоджень таза, ділянки кульшового суглоба та стегна”. На основі досвіду лікування тяжкої травми таза з використанням апаратів зовнішньої фіксації (патенти України № 6574, № 31590 і та патент РФ № 93007757) у ДНДІТО був розроблений і впроваджений апарат зовнішньої фіксації для лікування множинних переломів кісток таза і кульшової западини, поєднаних з переломами стегнової кістки в в/3 і (або) з вивихом або переломовивихом стегна - апарат зовнішньої фіксації “ТАЗ - СТЕГНО” і його модифікації (рішення про видачу деклараційного патенту на винахід №21452/а від 20.10.03 р.) (рис.1). Рис. 1. Пристрій для позаосередкового остеосинтезу переломів кісток таза, кульшової западини і переломів стегнової кістки в ділянці кульшового суглоба. Використання апарата для позаосередкового остеосинтезу переломів таза та стегна в клініці дозволило виробити абсолютні і відносні показання до їхнього застосування, а також визначити протипоказання. Абсолютні показання до позаосередкового остеосинтезу поєднаних ушкоджень таза та стегна: 1. Множинні переломи кісток таза і кульшової западини, що супроводжуються поперечними, осколковими переломами з центральним вивихом або підвивихом стегна. 2. Осколкові нестабільні переломи кульшової западини при відсутності інтерпозиції кісткових фрагментів у порожнині суглоба. 3. Переломи стегнової кістки, що супроводжуються вивихом головки стегнової кістки. 4. Тяжка множинна і поєднана травма з порушенням цілісності кісток таза і стегнової кістки, що потребує фіксації переломів кісток таза в ургентному порядку як протишокового заходу з використанням мінімально травматичних оперативних заходів. Відносні показання до позаосередкового остеосинтезу поєднаних ушкоджень таза та стегна: 1. Множинні переломи кісток таза, що супроводжуються заднім вивихом стегна і переломом заднього краю кульшової западини, що потребують відкритого остеосинтезу. 2. Осколкові переломи кульшової западини, що супроводжуються інтерпозицією кісткових фрагментів у порожнину суглоба. 3. Осколкові переломи стегнової кістки у верхній третині, що потребує створення додаткової бази в ділянці таза. Протипоказання до використання позаосередкового остеосинтезу поєднаних ушкоджень таза та стегна. 1. Декомпенсований соматичний стан постраждалого (значний ступінь дихальної і серцево-судинної недостатності). 2. Стан постраждалих з вираженими проявами психомоторного порушення. 3. Анаеробна інфекція ділянки таза і нижніх кінцівок. Розділ 6 “Вибір лікувальної тактики та алгоритму лікувально-діагностичних заходів при наданні медичної допомоги постраждалим з ушкодженнями таза, ділянки кульшового суглоба та стегна в гострому періоді травми”. Проведений аналіз результатів лікування постраждалих із травмою таза та стегна в залежності від тяжкості загального стану з урахуванням критерію прогнозу ±Т і порушень стабільності ушкоджень тазового кільця та стегна (за БШСТ і БШСС) дозволив виробити лікувальну тактику: 1. Тактика лікування постраждалих у стані середньої тяжкості (0<Т?12) - оперативна стабілізація ушкоджень скелета повинна здійснюватися в повному обсязі з виконанням повноцінної репозиції і фіксації. Вибір методу оперативного втручання у пацієнтів цієї групи належить хірургу. 2. Тактика лікування постраждалих у тяжкому стані (12<Т?24) - оперативна стабілізація ушкоджень скелета повинна здійснюватися з використанням малоінвазивної технології - апаратами зовнішньої фіксації стержневого або спице-стержневого типів в іммобілізаційному обсязі з подальшою етапною корекцією в апараті або зміною фіксатора. 3. Тактика лікування постраждалих у дуже тяжкому стані (Т>24; Т<0) - повинна включати, по-перше, визначення характеру ушкоджень таза та стегна на підставі розрахунку бальної оцінки порушень стабільності ушкоджень і шинування ушкоджених сегментів, по-друге, виконання оперативних втручань за життєвими показаннями (з метою зупинки тривалої кровотечі, нормалізації функції зовнішнього дихання і т.п.), по-третє, динамічне визначення прогностичного критерію Т на фоні проведеної комплексної протишокової терапії, а при стабілізації загального стану постраждалого з позитивною динамікою значення прогностичного критерію Т – виконання оперативної стабілізації ушкоджень таза та стегна в мінімальному обсязі з використанням апаратів зовнішньої фіксації стержневого типу. В результаті вивченого архівного матеріалу, віддалених результатів лікування, а також вибору оптимального обсягу і послідовності надання допомоги постраждалим цієї групи розроблено алгоритм лікувально-діагностичних заходів при наданні медичної допомоги постраждалим з поєднаними ушкодженнями кісток таза та стегна (рис. 2). Рис. 2. Алгоритм лікувально-діагностичних заходів при наданні медичної допомоги постраждалим з ушкодженнями таза, ділянки кульшового суглоба та стегна в гострому періоді травми. Алгоритм являє собою двонаправлену схему, метою якої є, з одного боку, на підставі діагностичних заходів визначення характеру травми таза та стегна, що регламентує вибір консервативного або оперативного методу лікування, а також домінуюче ушкодження, що регламентує тактику лікування (сортування, етапність і послідовність лікувальних заходів); з іншого боку, на підставі розрахунку критерію прогнозу ±Т оцінити загальний стан постраждалого, що регламентує обсяг лікувальних заходів. Використання розробленого алгоритму дозволило знизити загальну летальність у гострому періоді травми постраждалим з травмою таза, ділянки кульшового суглоба та стегна в основній групі в порівнянні з контрольною на 13,1%, а використання запропонованого пристрою малоінвазивної технології для остеосинтезу одночасних переломів кісток таза, кульшової западини і переломів стегнової кістки постраждалим у тяжкому стані (12<Т?24) і в дуже тяжкому стані (Т>24; Т<0) дозволило не тільки мінімізувати травматичність оперативного втручання, але і знизити рівень летальності в основній групі на 23,5 %. ВИСНОВКИ 1. Ушкодження таза та стегна в загальній структурі травми таза складають 39%, загальна летальність при цьому досягає 24,7 %, а питома вага летальності у гострому періоді, за нашими даними, - 64,3%, що визначило необхідність розробки тактики лікування постраждалим цієї групи в гострому періоді травми. 2. Комплексний клініко-рентгенологічний аналіз ушкоджень таза та стегна дозволив розробити анатомічну бальну шкалу стабільності тазового кільця (БШСТ) і анатомічну бальну шкалу стабільності переломів стегнової кістки (БШСС), що уніфікувало оцінку тяжкості травматичних порушень таза та стегна і регламентувало вибір оперативного або консервативного методу лікування. 3. Оцінка тяжкості стану постраждалого з розрахунку критерію прогнозу Т с урахуванням аналізу характеру травми таза і стегна за БШСТ і БШСС дозволило виробити показання, терміни та обсяг оперативного лікування переломів кісток таза і стегнової кістки в гострому періоді травми: - постраждалим із середнім ступенем тяжкості зі значенням критерію прогнозу 0<Т?12 (29,8%) оперативна стабілізація ушкоджень скелета повинна здійснюватися в повному обсязі з виконанням повноцінної репозиції і фіксації, що було виконано в 15,4%. Вибір методу оперативного втручання у пацієнтів цієї групи належить хірургу; - постраждалим у тяжкому стані зі значенням критерію прогнозу 12<Т?24 (10,5%) оперативна стабілізація ушкоджень скелета повинна здійснюватися з використанням малоінвазивних технологій - апаратами зовнішньої фіксації стержневого або спице-стержневого типів в іммобілізаційному обсязі (виконана всім постраждалим) з подальшою етапною корекцією в апараті або зміною виду фіксатора; - лікування постраждалих у дуже тяжкому стані зі значенням критерію прогнозу Т > 24; Т < 0 (59,6%) повинне включати, по-перше, виконання оперативних втручань за життєвими показаннями (з метою зупинки тривалої кровотечі, нормалізації функції зовнішнього дихання і т.п.), по-друге, динамічне визначення прогностичного критерію Т на фоні проведеної комплексної протишокової терапії, і при позитивній динаміці значення прогностичного критерію Т – виконання оперативної зовнішньої стабілізації ушкоджень таза та стегна в мінімальному обсязі, що була виконана в 19,2%. 4. На основі оцінки загального стану постраждалого і характеру травми таза та стегна розроблено алгоритм лікувально-діагностичних заходів при наданні медичної допомоги постраждалим з ушкодженнями таза та стегна в гострому періоді травми, що являє собою двонаправлену схему і дозволило на підставі розрахунку критерію прогнозу Т оцінити загальний стан постраждалого, що регламентує обсяг лікувальних заходів, визначити домінуюче ушкодження, що регламентує тактику лікування (сортування, етапність і послідовність лікувальних заходів) і характер травми таза та стегна, що регламентує вибір консервативного або оперативного методу лікування. 5. Застосування розробленого алгоритму лікувально-діагностичних заходів при наданні медичної допомоги постраждалим з ушкодженнями таза, ділянки кульшового суглоба та стегна в гострому періоді травми дозволило знизити летальність у гострому періоді травми постраждалих цієї групи на 13,1%, а використання малоінвазивної технології і розробленого пристрою для позаосередкового остеосинтезу для стабілізації одночасних ушкоджень таза і стегна у постраждалих у тяжкому стані (12<Т?24) і в дуже тяжкому стані (Т > 24; Т < 0) дозволило досягти зниження летальності на 23,5 %. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Бабоша В.А., Климовицкий В.Г., Лобанов Г.В., Хоменко Б.Ф., Пастернак В.Н., Адонин С.В., Оксимец В.М. Применение аппаратов внеочагового остеосинтеза при различных повреждениях таза // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского Государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, Симферополь: “СОНАТ”, 1999. – Т. 135, Ч. 2. – С. 39 -41. Особистий внесок автора полягає в ретроспективному аналізі історій хвороб, отриманні результатів лікування, їх аналізі та написанні статті. 2. Бабоша В.А., Лобанов Г.В., Оксимец В.М., Адонин С.В., Пастернак Д.В. Внешняя фиксация в лечении травматических повреждений области тазобедренного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2001. – №2. – С.39-42. Особистий внесок автора полягає в лікуванні постраждалих, отриманні результатів, їх аналізі та написанні статті. 3. Бабоша В.А., Лобанов Г.В., Оксимец В.М., Стегний С.А. Тактика лечения повреждений таза, сочетающихся с переломами бедра, в остром периоде травмы //Проблеми військової охорони здоров’я. Українська військово-медична академія. – Київ: Янтар, 2002. – Вип. 11.– С.486-493. Особистий внесок автора полягає в ретроспективному аналізі історій хвороб, розробці алгоритму діагностично-лікувальних заходів та написанні статті. 4. Бабоша В.А., Пастернак В.Н., Лобанов Г.В., Пастернак Д.В., Оксимец В.М. Нестабильные повреждения таза - догоспитальный этап помощи // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2002. – №3. – С.147-151. Особистий внесок автора полягає в обробці літературних даних та написанні статті. 5. Лобанов Г.В., Оксимец В.М., Островерхов О.А., Боровой И.С. Выбор тактики лечения пострадавших с переломами костей таза в остром периоде политравмы // Травма. – 2003. – Т.4, №2. – С.206-210. Особистий внесок автора полягає в ретроспективному аналізі історій хвороб, розробці алгоритму діагностично-лікувальних заходів та шкал порушення стабільності ушкоджень, лікуванні постраждалих, аналізі результатів та написанні статті. 6. Лобанов Г.В., Оксимец В.М., Островерхов О.А., Боровой И.С. Выбор тактики лечения пострадавших с множественными повреждениями области тазобедренного сустава в остром периоде травмы // Літопис травматології та ортопедії. – 2003. –№ 1-2. – С.48-50. Особистий внесок автора полягає в ретроспективному аналізі історій хвороб, розробці алгоритму діагностично-лікувальних заходів, лікуванні постраждалих, аналізі результатів та написанні статті. 7. Адонин С.В., Лобанов Г.В., Хасан аль Ассад, Оксимец В.М. Фрагментарные переломы костей переднего полукольца таза и их лечение аппаратами внешней фиксации // Сб. науч. трудов молодых ученых и специалистов, посвящ. 65-летию Донецкого мед. университета. – Донецк, 1996.– С.3-5. Особистий внесок автора полягає в лікуванні постраждалих, отриманні результатів, їх аналізі та написанні статті. 8. Адонин С.В., Лобанов Г.В., Соловьева Е.М., Хоменко Б.Ф., Астахова Е.И., Винокуров С.А., Оксимец В.М., Карих Р.И. Морфо-рентгенологические критерии оценки репаративных процессов при травме таза // Акт. вопр. биологии опорно- двигательного аппарата: Матер. VIII школы стран СНГ. - Киев, 1996. - С.4. Особистий внесок автора полягає в проведенні рентгенологічних досліджень, їх аналізі та написанні статті. 9. Адонин С.В., Лобанов Г.В., Винокуров С.А., Оксимец В.М. Репозиция фрагментов переднего полукольца таза аппаратом внеочаговой фиксации // Акт. пробл. медицины Донбасса: Тез. докл. научн. конф.- Донецк, 1996.- С.6-7. Особистий внесок автора полягає в лікуванні постраждалих, отриманні результатів, їх аналізі та написанні статті. 10. Стегний С.А., Худобин В.Ю., Лобанов Г.В., Оксимец В.М., Гохфельд И.Г. Лечение травматических повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза методом стержневой внеочаговой репозиции и фиксации аппаратом “таз-позвоночник” // Человек и его здоровье: Матер. VI Рос. нац. конгр. с междунар. участием.- СПб, 2001. – С.170-171. Особистий внесок автора полягає в ретроспективному аналізі історій хвороб, аналізі результатів лікування. 11. Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н., Худобин В.Ю., Лобанов Г.В., Вакуленко В.М., Оксимец В.М., Хоменко Б.Ф. Опыт Донецкого травматологического центра в лечении повреждений таза (тези) // XIII з’їзд травматологів-ортопедів України: Зб. наук. праць. - Київ–Донецьк, 2001. - С.64-67. Особистий внесок автора полягає в ретроспективному аналізі історій хвороб, безпосередній участі в аналізі одержаних результатів та написанні статті. 12. Лобанов Г.В., Стегний С.А., Оксимец В.М. Использование эндоскопии при стабилизирующих операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника // 13 науч.-практ. конф. SICOT: Тез. докл.– СПб.: “Морсар АВ”, 2002. - С.230-231. Особистий внесок автора полягає в лікуванні постраждалих, отриманні результатів, їх аналізі та написанні статті. 13. Бабоша В.А., Оксимец В.М., Лобанов Г.В., Стегний С.А. Алгоритм оказания помощи пострадавшим с повреждениями таза и бедра при политравме // Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги: Зб. тез. І Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю. – К., 2002 - С.116-117. Особистий внесок автора полягає в ретроспективному аналізі історій хвороб, розробці алгоритму діагностично-лікувальних заходів, лікуванні постраждалих, аналізі результатів та написанні статті. 14. Климовицкий В.Г., Лобанов Г.В., Оксимец В.М., Боровой И.С., Островерхов О.А. Лечение родовых повреждений связочного аппарата таза // Наук.-практ. конф. з міжнар. участю, присв. 25-річчю кафедри травматології і вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти: Зб. наук. праць. - Харків, 2003. – С. 226-227. Особистий внесок автора полягає в лікуванні хворих жінок, отриманні результатів лікування, їх аналізі та написанні статті. 15. Лобанов Г.В., Стегний С.А., Гончарова Л.Д., Оксимец В.М., Мытюшин И.И. Травма пояснично-крестцового отдела позвоночника (статистический анализ и подходы к лечению) // Наук.-практ. конф. з міжнар. участю, присв. 25-річчю кафедри травматології і вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти: Зб. наук. праць. - Харків, 2003. – С.38-40. Особистий внесок автора полягає в ретроспективному аналізі історій хвороб, статистичному аналізі даних, в написанні статті. 16. Лобанов Г.В., Оксимець В.М., Островерхов О.О., Боровой І.С. Вибір тактики лікування потерпілих з переломами кісток таза в гострому періоді політравми // Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби: Зб. тез. Всеукр. конф. з міжнар. участю. - Донецьк, 2003. - 52 с. Особистий внесок автора полягає в ретроспективному аналізі історій хвороб, розробці алгоритму діагностично-лікувальних заходів, лікуванні постраждалих, аналізі результатів та написанні статті. 17. Бабоша В.А, Оксимец В.М., Лобанов Г.В., Винокуров С.А., Хоменко Б.Ф. Критерии тяжести сочетающихся переломов таза и бедра // Воп. здравоохранения Донбасса: Сб. статей. – Вып. 4, том 1. – Донецк, 2000. – С. 99-101. Особистий внесок автора полягає в ретроспективному аналізі історій хвороб, лікуванні постраждалих, аналізі результатів та написанні статті. 18. Климовицкий В.Г., Хоменко Б.Ф., Стегний С.А., Оксимец В.М. Профилактика и лечение пролежней при тяжелой травме таза // Зб. наук. праць ЗДІУЛ. – Запоріжжя: Дике Поле, 2003.- С.151-155. Особистий внесок автора полягає в лікуванні постраждалих, отриманні результатів, їх аналізі та написанні статті. АНОТАЦІЯ Оксимець В.М. Тактика лікування постраждалих з ушкодженнями таза та стегна в гострому періоді травми. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України, м. Харків, 2004 р. Автором проведено аналіз лікування 170 постраждалих із множинними і поєднаними ушкодженнями таза і стегна в гострому періоді травми за період з 1992-2003 рр. На основі класифікацій і аналізу рентгенограм ушкоджень кісток таза і стегна розрахунковими методами з використанням комп’ютерного аналізу порушень стабільності переломів створено бальні шкали порушень стабільності тазового кільця та переломів стегнової кістки (БШСТ) і (БШСБ), що дозволило уніфікувати оцінку тяжкості ушкоджень таза і стегна і регламентувати вибір оперативного або консервативного методу лікування ушкоджень. Розроблено пристрій малоінвазивної технології остеосинтезу одночасних ушкоджень таза, ділянки кульшового суглоба і стегна, що дозволяє мінімізувати травматичність стабілізації ушкоджених сегментів у гострому періоді травми. За результатами проведеного дослідження запропоновано алгоритм лікувально-діагностичних заходів при наданні медичної допомоги постраждалим з ушкодженнями таза, ділянки кульшового суглоба і стегна в гострому періоді травми, використання запропонованого алгоритму дозволило знизити летальність постраждалих цієї групи на 13,1%. Використання апарата “таз-стегно” у постраждалих у тяжкому і дуже тяжкому стані дозволило знизити рівень летальності постраждалих з одночасними ушкодженнями таза, ділянки кульшового суглоба і стегна на 23,5 %. Ключові слова: перелом, тазове кільце, стегнова кістка, множинна та поєднана травма, шкала порушень стабільності ушкоджень, алгоритм лікувально-тактичних заходів, зовнішня фіксація. АННОТАЦИЯ Оксимец В.М. Тактика лечения пострадавших с повреждениями таза и бедра в остром периоде травмы. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 – травматология и ортопедия. Институт патологии позвоночника и суставов имени професора М.И.Ситенко АМН Украины, г. Харьков, 2004 г. Автором проведен анализ лечения 170 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями таза и бедра в остром периоде травмы за 1992-2003 гг., составивших 39% от всех пострадавших с повреждениями таза за этот период. Для проведения исследования было выделено две клинических группы пострадавших: основная (35 пострадавших) и контрольная (135 пострадавших). На основе классификаций и анализа рентгенограмм повреждений костей таза и бедра расчетными методами с использованием компьютерного анализа нарушений стабильности переломов были созданы: балльная шкала нарушений стабильности тазового кольца (БШСТ) и балльная шкала нарушений стабильности переломов бедренной кости (БШСБ), при этом в шкалах представлены все костные структуры и сочленения, а также возможные смещения, при этом каждому из повреждений и характеру смещений присвоен балл. Суммирование баллов каждого из повреждений позволяет оценить стабильность тазового кольца и перелома бедренной кости: для тазового кольца - меньше 6 – повреждение может оцениваться как стабильное, 6-7 баллов – условно стабильное, больше 7 – нестабильное; для бедренной кости - меньше 3 повреждение может оцениваться как стабильное, более 3 является нестабильным, равное 3 – условно стабильным. Использование предложенных шкал позволило унифицировать оценку тяжести повреждений таза и бедра и регламентировать выбор оперативного или консервативного метода лечения повреждений. Проведенный анализ результатов лечения пострадавших с травмой таза и бедра в зависимости от тяжести общего состояния с учетом критерия прогноза ±Т и нарушений стабильности повреждений тазового кольца и бедра (по БШСТ и БШСБ) позволил выработать лечебную тактику: 1. Тактика лечения пострадавших в состоянии средней тяжести (0<Т?12) - оперативная стабилизация повреждений скелета должна осуществляться в полном объеме с выполнением полноценной репозиции и фиксации. 2. Тактика лечения пострадавших в тяжелом состоянии (12<Т?24) - оперативная стабилизация повреждений скелета должна осуществляться с использованием малоинвазивной технологии - аппаратов внешней фиксации в иммобилизационном объеме с последующей этапной коррекцией в аппарате или сменой фиксатора. 3. Тактика лечения пострадавших в очень тяжелом состоянии (Т>24; Т<0) должна включать, во-первых, шинирование поврежденных сегментов, во-вторых, выполнение оперативных вмешательств по жизненным показаниям, в-третьих, динамическое определение критерия прогноза ±Т и при стабилизации общего состояния пострадавшего - выполнение оперативной стабилизации повреждений таза и бедра в минимальном объеме с использованием аппаратов внешней фиксации стержневого типа. Разработано устройство малоинвазивной технологии остеосинтеза одновременных повреждений таза, области тазобедренного сустава и бедра, позволяющее минимизировать травматичность стабилизации поврежденных сегментов в остром периоде травмы. Стержневое устройство для остеосинтеза переломов костей таза, вертлужной впадины и переломов бедренной кости области тазобедренного сустава включает в себя два стато-динамических модуля: тазовый – позволяющий проводить репозицию и стабилизацию переломов костей таза и вертлужной впадины; бедренный – принимающий участие как в репозиции и стабилизации переломов бедренной кости, так и в репозиции переломов вертлужной впадины, соединенные между собой резьбовыми штангами и позволяющие фиксировать бедро в функциональном положении с динамической разгрузкой в поврежденном тазобедренном суставе. По результатам проведенного исследования предложен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза, области тазобедренного сустава и бедра в остром периоде травмы. Алгоритм представляет собой двунаправленную схему, целью которой является, с одной стороны, на основании диагностических мероприятий определить характер травмы таза и бедра, что регламентирует выбор консервативного или оперативного метода лечения, а также доминирующее повреждение, что регламентирует тактику лечения (сортировка, этапность и последовательность лечебных мероприятий); с другой стороны, на основании расчета критерия прогноза ±Т оценить общее состояние пострадавшего, что регламентирует объем лечебных мероприятий. Использование предложенного алгоритма позволило снизить летальность пострадавших с травмой таза и бедра на 13,1%. Использование разработанного аппарата “таз-бедро” у пострадавших в тяжелом и очень тяжелом состоянии позволило снизить уровень летальности у пострадавших с одновременным сочетанием повреждений таза, области тазобедренного сустава и бедра на 23,5 %. Ключевые слова: перелом, тазовое кольцо, бедренная кость, множественная и сочетанная травма, шкала нарушений стабильности повреждений, алгоритм лечебно-тактических мероприятий, внешняя фиксация. SUMMURY Oksimets V.M. “The treatment tactics of the combined injuries of pelvis and femur in the acute period of trauma “. - The manuscript. Thesis for a candidate of medical sciences’ degree by specialty 14.01.21 – Traumatology and Orthopedics. – The Institute of Spine and Joints pathology named after prof. M.I. Sitenko, AMS of Ukraine, Kharkov, 2004. The author made the analysis of treatment outcomes of 170 injured with the multiple and combined trauma of pelvis and femur in the acute period of a trauma for the period 1997-2003. On the basis of classifications and the analysis of roentgenograms of pelvic and femur injures by computer analysis methods the scale of violation of stability of pelvis and the scale of violation of stability femur were elaborated, that has allowed unifying an estimation of severity of the pelvic and femur injuries and regulating a choice of an operative or conservative method of the treatment. The device of the external fixation of the combined trauma of pelvis, hip region and femur was developed, that allows minimizing the traumatic stabilization of the injured segments in the acute period of a trauma. By results of the research the diagnostics and rendering assistance algorithm to injured with combined injuries of pelvic bone and femur in acute period of a trauma is elaborated. Use of the offered algorithm with the regard for the definition of the dominating injury and estimation of severity of the pelvic and femur injuries, based on the mark scale of stability of the pelvic ring, and severity of the common state of the injured in view of criterion ±Т has allowed the choosing the optimum method and the scope of the treatment in each concrete case. Its using in the emergency department has enabled to reduce the mortality on 13,1%. The use of the offered device of the external fixation has allowed to decrease the mortality of the injured with simultaneous combined trauma of pelvis, hip region and femur with severe and very severe common state on 23,5 %. Відповідальний за випуск – академік О.О. Корж Підписано до друку 05.04.2004. Формат 60х841/16. Папір офсетний. Друк різографія. Умовн. друк.арк. 1,15. Тираж 130 прим. Зам. 67/03 Видавництво “Крокус” Свідоцтво про державну реєстрацію ДК № 921 від 22.05.2002 Харків-183, вул. Др. народів, 277, 93. Тел. 16-01-79. http://medicine.itl.net.ua, е-mail: [email protected] Опитування Огляд Інструментальне обстеження Кінцевий діагноз травми таза Кінцевий діагноз трами ОРС Діагноз ушкоджень внутрішніх органів і систем Визначення критерію прогноза ±Т 12<Т?24 24 <Т<0 0<Т?12 Нестабільне ушкодження умовно стабільне ушкодження Стабільне ушкодження умовно стабільне ушкодження Нестабільне ушкодження Гемодинамічно стабільне Гемодинамічно нестабільне Прогноз сприятливий для оперативного лікування Прогноз сумнівний для оперативного лікування Стабілізуючи укладки, шинування Визначення домінуючого ушкодження Стабільне ушкодження Динамічний контроль Вибір метода лікування Надання допомоги за життєвими показаннями Визначення об’єму лікувальних заходів Визначення тактики лікування постраждалих з травмою таза і стегна

Похожие записи