ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ
ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М.І. СИТЕНКА АМН УКРАЇНИ
Оксимець Віталій Михайлович
УДК 616.728.2-089
Тактика лікування постраждалих з ушкодженнями таза та стегна в гострому
періоді травми
14.01.21 — травматологія та ортопедія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Науково-дослідному інституті травматології та
ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького
МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент
Лобанов Григорій Вікторович,
Донецький державний медичний університет
МОЗ України, професор кафедри травматології, ортопедії та ВПХ
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Бітчук Денис Дмитрович,
Харківський державний медичний університет
МОЗ України, завідувач кафедри травматології,
ортопедії та ВПХ
доктор медичних наук, професор,
Литвин Юрій Павлович,
Дніпропетровська державна медична академія
МОЗ України, завідувач кафедри медицини катастроф та
військової медицини
Провідна установа: Інститут травматології та ортопедії АМН України,
м. Київ
3ахист відбудеться: “16” червня 2004 р. об 11.30 на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Інституту патології хребта та
суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків,
вул. Пушкінська, 80).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту патології
хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м.
Харків,
вул. Пушкінська, 80).
Автореферат розісланий “12” травня 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук В.О. Радченко
Актуальність теми. При поєднаній травмі опорно-рухової системи ведучими
ушкодженнями більш ніж у половини постраждалих є нестабільні переломи
кісток таза, множинні переломи великих сегментів кінцівок (стегно,
гомілка, плече), травматичні відриви кінцівок, синдром тривалого
здавлення, а одночасне сполучення ушкоджень тазового кільця і переломів
одного або обох стегон відзначається в 20,9 – 23,1% (Король С.А., 2002;
Битчук Д.Д. та ін., 1996; Пожариский В.Ф., 1989; Соколов В.А., 1998;
Цибуляк Г.Н., 1995).
Питання лікування постраждалих із поєднаною і множинною травмою
опорно-рухової системи багатогранні. Складність вибору тактики і методу
лікування постраждалого обумовлена, з одного боку, труднощами
об’єктивного визначення домінуючого ушкодження, що впливає на
сортування, етапність і послідовність надання медичної допомоги, а з
іншого боку — труднощами оцінки ступеня тяжкості травми, визначення
якого дозволяє прогнозувати результат, встановлювати обсяг лікувальних
заходів, зіставляти результати лікування постраждалих (Тищенко В.В.,
1998; Шейко В.Д., 1999). Тільки в окремих роботах зустрічаються
повідомлення про вибір хірургічної тактики при лікуванні ушкоджень
кісток таза і стегна при політравмі (Бабоша В.А., 1987; Битчук Д.Д. та
ін., 1996; Трубников В.Ф. та ін., 1987; Черкес-Заде Д.И. та ін., 1997;
Школьников Л.Г. та ін., 1966).
Гострий період травми займає ключове місце в комплексному етапному
лікуванні постраждалих з політравмою, протягом якого вирішуються
життєзберігаючі задачі: виведення постраждалого із шоку, зупинка
кровотечі, стабілізація ушкоджених сегментів, профілактика ускладнень,
що впливає на перебіг травматичної хвороби та її наслідки (Селезнев
С.А., 1991).
Переломи кісток таза, що сполучаються з переломами одного або обох
стегон, являють собою одну з найтяжчих категорій постраждалих, у яких
розвиток травматичного шоку спостерігається у 86,8% випадків, шок I-II
ступеня діагностується у 19,1 %, у 49,7 % перебіг його був більш тяжким,
у термінальному стані з загального числа постраждалих надходить 11,2 %
(Трубников В.Ф. та ін., 1987; Черкес-Заде Д.И. та ін., 1996). Зі
збільшенням ступеня травматичного шоку різко зростає летальність у цій
групі постраждалих, досягаючи 42,3-55,2 % (Бабоша В.А. та ін. 2001;
Evers B.M. et al., 1989; Kothenberger D., 1978; Pohleman T. еt al.,
2000; Schlag G., 1975). Тому однією з найбільш важливих задач у боротьбі
із шоком у постраждалих із множинною і поєднаною травмою таза і стегна є
рання мінімально інвазивна стабілізація всіх ушкоджень і переломів
(Битчук Д.Д. та ін., 1996; Лобанов Г.В., 2000; Черкес-Заде Д.И. та ін.,
1990).
Критеріями методу стабілізації одночасних ушкоджень тазового кільця і
стегна повинні бути: надійність фіксації, швидкість і простота
використання, що не ускладнює загального стану постраждалого і не
обтяжує перебіг травматичної хвороби. Метод позаосередкового
остеосинтезу (зовнішня фіксація) з цією метою в гострому періоді травми
відповідає цим вимогам і тому потребує подальшого удосконалювання і
розвитку (Бабоша В.А. та ін., 1987; Битчук Д.Д. та ін., 1996;
Черкес-Заде Д.И., 1996; Bone L. et al., 1987; Gossling H.R. et al.,
1982; Riska E.B. et al., 1987).
Метою лікування постраждалих з політравмою є зменшення летальності,
поліпшення фізичної і соціальної реабілітації пацієнтів (Гайко Г.В. та
ін., 2000). Основною задачею лікування ушкоджень таза і стегна вважають
відновлення функції тазового пояса і нижніх кінцівок як цілісної і
складної системи локомоторного апарату людини.
Таким чином, зростання множинної і поєднаної травми, висока питома вага
одночасних ушкоджень тазового кільця і стегнової кістки, що досягає
23,1%, високий рівень летальності й інвалідності в цій групі
постраждалих, труднощі у визначенні домінуючого ушкодження та оцінки
загального стану постраждалого, що дозволяє вибрати тактику та
оптимальний обсяг лікувальних заходів, свідчать про медичну і
соціально-економічну значимість розробки тактичних алгоритмів надання
допомоги постраждалим з одночасними ушкодженнями таза та стегна.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри
травматології, ортопедії і ВПХ і Науково-дослідного інституту
травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету
ім. М. Горького (шифр: ОК 91.8, держреєстрація №UА01002284Р “Розробити
технологію і пристрої зовнішнього черезкісткового остеосинтезу
ускладнених ушкоджень таза” – вивчення й аналіз клінічного матеріалу
лікування постраждалих з ушкодженнями тазового кільця методом
позаосередкового черезкісткового остеосинтезу; шифр: УН 99.04.03,
держреєстрація №0199U000158 “Розробка технології і пристрою
позаосередкового остеосинтезу сполучених ушкоджень таза та стегна” –
вивчення й аналіз архівного матеріалу, визначення критеріїв оцінки
тяжкості ушкоджень таза та стегна, розробка пристрою позаосередкового
остеосинтезу ушкоджень таза та стегна, визначення
лікувально-діагностичних заходів при наданні допомоги постраждалим із
травмою таза та стегна, розрахунковий аналіз рентгенограм таза та
стегна, розробка бальних шкал порушення стабільності; шифр: МК 01.04.07,
держреєстрація №0100U006373 “Розробити комплексне оперативне лікування
тяжких переломів кісток таза в регіоні Донбасу” – вивчення й аналіз
клінічних, рентгенологічних, біомеханічних даних, статистична обробка
отриманих результатів).
Мета дослідження. Поліпшити результати лікування постраждалих з
одночасними ушкодженнями таза і стегна в гострому періоді травми за
допомогою розробки алгоритму лікувально-діагностичних заходів на основі
оцінки тяжкості стану постраждалого, впровадження бальної шкали порушень
стабільності ушкоджень і удосконалення технології та пристроїв
малоінвазивного остеосинтезу.
Задачі дослідження:
1. На основі комплексного аналізу клініко-рентгенологічних особливостей
ушкоджень тазового кільця і стегна розробити бальну шкалу порушень
стабільності.
2. Обґрунтувати вибір методу лікування постраждалих з ушкодженнями таза
та стегна в гострому періоді травми.
3. Розробити пристрій і технологію малоінвазивного остеосинтезу
одночасних ушкоджень таза та стегна, визначити показання до його
використання та оцінити ефективність застосування.
4. Розробити алгоритм лікувально-діагностичних заходів з урахуванням
оцінки загального стану постраждалого і застосування розробленої бальної
шкали порушень стабільності ушкоджень.
5. Вивчити результати лікування постраждалих з ушкодженнями таза та
стегна в гострому періоді травми з використанням запропонованого
алгоритму.
Об’ект дослідження: постраждалі з одночасними ушкодженнями тазового
кільця, ділянки кульшового суглоба та стегна.
Предмет дослідження: особливості діагностики і клініки одночасних
ушкоджень тазового кільця, ділянки кульшового суглоба та стегна,
порушення стабільності тазового кільця і переломів стегнової кістки,
тактика надання допомоги постраждалим з одночасними ушкодженнями
тазового кільця, ділянки кульшового суглоба та стегна в гострому періоді
травми, вплив зовнішньої фіксації на перебіг гострого періоду
травматичної хвороби.
Матеріали і методи досліджень. Проведено аналіз матеріалів лікування
170 постраждалих з одночасними ушкодженнями кісток таза, ділянки
кульшового суглоба та стегна, що знаходилися в клініках Донецького НДІ
травматології та ортопедії, кафедри травматології, ортопедії та ВПХ
Донецького державного медичного університету ім. М.Горького та в
Обласній клінічній травматологічній лікарні в період з 1992 по 2003 р.
У роботі використано анатомічні, біомеханічні, клініко-рентгенологічні
та інструментальні методи дослідження. Аналіз і графічний розрахунок
рентгенограм і комп’ютерних томограм виконували за допомогою пакету
програм Corel DRAW 8.
Матеріали оброблені методами математичної статистики з використанням
пакетів прикладних програм STATISTICA for Windows 5,0; Excel 2000.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі класифікацій і
аналізу рентгенограм ушкоджень кісток таза та стегна розрахунковими
методами з використанням комп’ютерного аналізу порушень стабільності
переломів створено: бальну шкалу порушень стабільності тазового кільця
(БШСТ) і бальну шкалу порушень стабільності переломів стегнової кістки
(БШСС), що дозволило уніфікувати оцінку тяжкості ушкоджень таза та
стегна й регламентувати вибір оперативного або консервативного методу
лікування ушкоджень.
Вперше показано, що використання пристроїв малоінвазивної технології для
остеосинтезу переломів кісток таза і стегнової кістки у постраждалих у
тяжкому і дуже тяжкому стані дозволило не тільки мінімізувати
травматичність оперативного заходу, досягти стабілізації ушкоджених
сегментів у гострому періоді травми, але й знизити рівень летальності.
Вперше запропонований алгоритм лікувально-діагностичних заходів при
наданні медичної допомоги постраждалим з ушкодженнями таза, ділянки
кульшового суглоба та стегна в гострому періоді травми, що являє собою
двонаправлену схему і дозволяє, з одного боку, визначити характер травми
таза та стегна, що регламентує вибір методу лікування, і домінуюче
ушкодження, що регламентує тактику лікування; з іншого боку – оцінити
загальний стан постраждалого, що регламентує обсяг лікувальних заходів.
Практичне значення отриманих результатів. Продовжено розробку пристроїв
малоінвазивної технології, що дозволяє найменш травматично стабілізувати
ушкоджені сегменти в гострому періоді травми і здійснювати етапну
репозицію в ранньому і віддаленому періодах.
Застосування розробленого пристрою малоінвазивної технології для
позаосередкового остеосинтезу одночасних ушкоджень таза, ділянки
кульшового суглоба та стегна дозволяє мінімізувати травматичність
стабілізації ушкоджених сегментів у гострому періоді травми у
постраждалих у тяжкому і дуже тяжкому стані і знизити рівень летальності
постраждалих з одночасним сполученням ушкоджень таза, ділянки кульшового
суглоба та стегна на 23,5 %.
Застосування алгоритму лікувально-діагностичних заходів при наданні
медичної допомоги постраждалим з ушкодженнями таза та стегна в гострому
періоді травми регламентує діагностичний підхід і визначає тактику,
вибір методу лікування й обсяг лікувальних заходів у залежності від
тяжкості стану постраждалого з травмою таза і стегна в гострому періоді,
дозволило знизити летальність постраждалих із травмою таза, ділянки
кульшового суглоба та стегна на 13,1%.
Результати дослідження впроваджені в клінічну практику травматологічних
відділень Міської лікарні № 14 м. Донецька, Міської лікарні № 3 м.
Краматорська, Центральної міської лікарні м. Шахтарська, Центральної
районної лікарні м. Артемівська, Центральної районної лікарні м.
Амвросіївки Донецької області, Міської лікарні № 9 і Обласної клінічної
лікарні м. Луганська.
Особистий внесок автора. Особистий внесок автора полягає у визначенні
мети і задач дослідження, виборі методичних підходів, здійсненні
наукових досліджень, клінічному обстежені постраждалих сучасними
методами клініко-інструментальної діагностики, їхньому трактуванні й
аналізі. Автором розроблена бальна шкала порушень стабільності тазового
кільця (БШСТ) і бальна шкала порушень стабільності переломів стегнової
кістки (БШСС), описана методика розрахунку оцінки порушень стабільності
тазового кільця і переломів стегнової кістки. Автором створено алгоритм
лікувально-діагностичних заходів при наданні медичної допомоги
постраждалим з ушкодженнями таза і стегна в гострому періоді травми,
визначена послідовність діагностичних і лікувальних заходів постраждалим
з цією групою ушкоджень. Дисертант активно брав участь у діагностиці і
лікуванні постраждалих, проаналізованих у дослідженні.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
повідомлені на XII з’їзді ортопедів-травматологів України (Київ, 1996),
XIII з’їзді травматологів-ортопедів України (Донецьк, 2001),
науково-практичних конференціях: “Нове в ортопедії, травматології і
комбустіології” (Крим, Ялта, 1997), “Політравма – сучасна концепція
надання медичної допомоги” (Київ, 2002), науково-практичній конференції
з міжнародною участю, присвяченій 25-річчю кафедри травматології і
вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти
(Харків, 2003), Всеукраїнській конференції з міжнародною участю
“Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби” (Донецьк, 2003), I
Міжнародній науково-практичній школі-семінарі “Актуальні питання клініки
і лікування пошкоджень таза” (Донецьк-Слов’яногорськ, 2000), конференції
молодих вчених (Москва, 2000), засіданнях Донецького обласного наукового
товариства травматологів-ортопедів (1997, 1999, 2001, 2003).
Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано 18 наукових праць, з
них 6 у провідних наукових фахових виданнях, 12 – в матеріалах з’їздів
та конференцій.
Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків, списку
використаної літератури, додатка. Робота викладена на 184 сторінках
друкованого тексту, містить 70 рисунків, 5 таблиць, 1 формулу. Список
літератури включає 218 джерел, 127 українських авторів і країн СНД і 91
іноземних авторів.
ЗМІСТ РОБОТИ
У розділі 1 „Огляд літератури” наведено коротку характеристику множинної
і поєднаної травми таза і стегна в структурі травматизму. Відзначається
загальна тенденція до збільшення частоти цих ушкоджень за останні
десятиліття з 13,3 до 61,7 % (Дерябин И.И., 1987; Трубников В.Ф. та ін.,
1987; Шаповалов В.М. та ін., 2000; Pohlemann Т. et al., 2000), а також
рівня летальності, що досягає 41-58% (Черкес-Заде Д.И. та ін. 1990;
Perry J.F., 1980; Pohlemann Т. et al., 1996). За даними Калинкина О.Г.
(1998), первинна інвалідність при політравмі досягає 40%.
Аналіз літературних джерел оцінки стосовно тяжкості травми таза і стегна
здійснювали з урахуванням оцінки тяжкості загального стану постраждалого
і тяжкості ушкоджень тазового кільця і стегна – найчастіше
використовують методи ідентифікації тяжкості травм: індекси ISS та PTS,
шкала шокогенності травм Ю.Н. Цибіна зі співавт.
Визначення тяжкості ушкоджень тазового кільця і стегна ґрунтується на
наявних класифікаціях, що носять як описовий характер, так і
відображують порушення стабільності ушкоджених сегментів. Однак
різноманітність травми таза і стегна обумовлює необхідність розробки
експрес-методів оцінки порушень стабільності тазового кільця і переломів
стегнової кістки.
Рання стабілізація ушкоджень стегнової кістки та нестабільних переломів
кісток таза при політравмі із застосуванням зовнішньої фіксації є
значимим лікувальним заходом і пріоритетним кроком первинних втручань
(Бабоша В.А. та ін., 2001; Черкес-Заде Д.И. та ін., 1997; Buehren V. et
al., 1990; Tscherne H. et al., 1988; Vecsei V., 1988) і дозволяє
зменшити посттравматичний больовий синдром, вторинну крововтрату та
ушкодження м’яких тканин під впливом медіаторів запалення, а також
полегшує догляд за постраждалим в умовах інтенсивної терапії (Havemann
D. et al., 1989; Pohlemann T. et al., 2000).
Існує велика кількість конструкцій для роздільної зовнішньої фіксації
кісток таза і стегна, які створені на основі апаратів позаосередкового
остеосинтезу кісток кінцівок (Ілізарова, Калнберза) або побудовані на
модульному принципі з використанням поворотних шарнірів із точкою
кріплення за кінець стержня (апарати “ЧАС”, “СКИД”, КСТ-1, АО, Hoffmann,
Orthofix). Вони конструктивно складні та мають обмежені можливості
репозиції одночасних ушкоджень тазового кільця і переломів стегнової
кістки. Апарати для лікування одночасних ушкоджень таза та кульшової
западини Стельмаха, Калнберза мають репозиційні недоліки.
Успішне лікування постраждалих з політравмою залежить від швидкості і
точності діагностики, своєчасності і повноти терапії, правильної, чіткої
організації надання допомоги постраждалим, що визначається алгоритмами
(протоколами).
Аналіз представлених у літературі алгоритмів (протоколів) надання
допомоги постраждалим із травмою таза Г.В. Лобанова (1993), T. Pohlemann
et al. (2000), Німецької асоціації науково-медичних товариств (The
German Association of Scientific Medical Societies (AWMF) (2002),
протоколів лікування переломів стегнової кістки, H.C. Pape et al. (2002)
показує особливості лікувально-діагностичного комплексу при кожному
ушкодженні окремо, що визначає необхідність розробки алгоритму
(протоколу) лікування постраждалих з одночасною травмою таза і стегна з
урахуванням тяжкості загального стану й особливостей кожного з
ушкоджень.
Розділ 2 “Матеріали і методи дослідження”. Для проведення дослідження
нами було виділено дві клінічні групи постраждалих: основна (35
постраждалих) і контрольна (135 постраждалих).
У контрольну групу ввійшло 135 постраждалих з ушкодженнями кісток таза,
ділянки кульшового суглоба та ушкодженнями стегна, що знаходилися на
стаціонарному лікуванні з 1992 року по 1997 рік включно, а основну групу
склали 35 постраждалих з такими ж ушкодженнями, що знаходилися на
лікуванні з 1998 по 2003 рік. Такий розподіл по роках було обумовлено
зміною підходів до лікування постраждалих із множинною і поєднаною
травмою, розробкою пропонованої концепції надання допомоги постраждалим
з ушкодженнями таза, ділянки кульшового суглоба і стегна в гострому
періоді травми.
Найбільш частою причиною травми в постраждалих в основній і контрольній
групах є автодорожня травма – 21 (60%) і 78 (57%), падіння з висоти було
другою найбільш частою обставиною травми і відзначалося в 5 (14,3%)
постраждалих основної і 20 (14,8%) постраждалих контрольної групи.
Шахтна і виробнича травма займали відповідно третє (4 (11,4%) і 12
(8,9%) постраждалих) і четверте місце (3 (8,9%) і 9 (6,7%) постраждалих)
відповідно.
Травматичний шок відзначався в 26 (74,3%) і 96 (71,1%) постраждалих
основної і контрольної групи.
Поєднаний характер травми був в 23 (65,7%) і 92 (68,2%) постраждалих
основної і контрольної групи відповідно, при цьому в 12 (34,3%) і 53
(39,3%) відзначалася різного ступеня тяжкості ЧМТ; у 9 (25,7%) і 56
(41,5%) було ушкодження органів черевної порожнини; у 8 (22,9%) і 32
(23,7%) – множинні переломи ребер з розвитком гемопневмотораксу в 3 і 9
постраждалих відповідно; у 5 (14,3%) і 21 (15,6%) – ушкодження органів
малого таза (сечового міхура з ушкодженням уретри, розрив прямої кишки,
піхви, яєчника). У 4 (11,4%) постраждалих основної групи й у 17 (12,6%)
контрольної групи був множинний характер скелетної травми з ушкодженням
більше двох сегментів.
Хворі основної і контрольної групи в залежності від характеру і
сполучення ушкоджень таза, ділянки кульшового суглоба і травми стегна
були розподілені за категоріями поданими у таблиці 1.
Проведений порівняльний аналіз основної і контрольної групи постраждалих
за основними критеріями (стать, вік, характер анатомо-морфологічних
порушень, ступінь травматичного шоку) показав, що обидві групи
постраждалих порівнянні між собою. Таким чином, контрольна група може
бути використана для проведення порівняння результатів лікування в ній з
результатами лікування в основній групі.
Діагностику ушкоджень таза, ділянки кульшового суглоба і стегна
здійснювали на підставі даних, отриманих: при опитуванні; при клінічному
дослідженні, а також за результатами інструментального обстеження
постраждалого. Оцінку порушення стабільності таза і стегна оцінювали за
допомогою розрахункових методів і алгоритму аналізу рентгенограм.
Розраховували показники зсуву ушкоджених фрагментів тазового кільця і
стегнової кістки щодо горизонтальної, сагітальної і фронтальної площин
тіла людини. Розмітку і кількісний розрахунок рентгенограм та томограм
виконували з урахуванням масштабу і за допомогою графічного пакету
програм Corel DRAW 8.
Отримані матеріали досліджень обох груп постраждалих були згруповані у
вигляді бази даних в електронних таблицях і оброблені методами
математичної статистики з використанням пакетів прикладних програм
STATISTICA for Windows 5,0; Excel 2000.
Таблиця 1
Розподіл постраждалих контрольної й основної груп у залежності від
характеру
ушкоджень таза, ділянки кульшового суглоба і стегна
Категорії Контрольна група (1992-1997) Основна група (1998-2003)
Абс. % Абс. %
Т+С 37 27,41% 10 28,57%
Т+К 56 41,48% 8 22,86%
Т+К+С 8 5,93% 4 11,43%
Т+Вс 2 1,48% 0 0%
Т+К+Вс+С 2 1,48% 1 2,86%
Т+К+Вс 30 22,22% 12 34,29%
Усього 135 100% 35 100%
де Т – ушкодження таза,
К – ушкодження ділянки кульшової западини,
С – перелом стегнової кістки,
Вс – вивих стегна.
Розділ 3 “Кількісна оцінка порушень стабільності тазового кільця і
стегна”. В основу створення бальної шкали порушень стабільності тазового
кільця (БШСТ) було покладено: досвід діагностики і лікування
постраждалих із травмою таза; вивчення патомеханіки переломів кісток
таза; методику кількісної оцінки порушень стабільності тазового кільця
за Лобановим Г.В., (2000), алгоритм кількісного аналізу рентгенограм;
критерій нестабільності тазового кільця за класифікацією Н. М. Сгуег et
al. (1988) – діагностований вертикальний зсув або розходження відламків
у будь-якому місці тазового кільця, що дорівнює або більше 0,5 см;
розроблена в Донецькому НДІТО кількісна класифікація порушень
стабільності тазового кільця та положення, що мінімальним ушкодженням
таза, що не приводить до порушень стабільності, є перелом лобкової або
сідничої кістки без зсуву або крайовий перелом кісток таза без зсуву, і
приймається рівним 1 балові. У БШСТ представлені всі кісткові структури,
зчленування та ділянка кульшової западини, а також можливі зсуви, при
цьому кожному з ушкоджень і характерові зсувів надано бал (таблиця 2).
Таблиця 2
Бальна шкала порушень стабільності тазового кільця (БШСТ)
Лобкова кістка Сіднича кістка
Перелом без зсуву 1 Перелом без зсуву 1
Подвійний (фрагментарний)
перелом 2 Подвійний (фрагментарний) перелом 2
Перелом зі зсувом до 0,5 см +1 Перелом зі зсувом до 0,5 см +1
Перелом зі зсувом більше 0,5 см +2 Перелом зі зсувом більше 0,5 см +2
Клубова кістка Крижова кістка
Крайовий (авульсійний) перелом 1 Поперечний перелом нижче
рівня S3 діагональний перелом 2
Перелом, що не доходить
до сідничої вирізки 2 Перелом бічної маси крижової
кістки поза крижовими отворами 3
Перелом, що проходить
через сідничу вирізку 3 Перелом бічної маси крижової кістки,
що проходить через крижові отвори 4
Осколковий характер перелому +1 Імпресійний характер перелому +1
Перелом, що супроводжується зсувом у гори-
онтальній і (або) у фронтальній площинах +2
Зчленування кісток таза Кульшова западина
Розрив лобкового симфізу
з діастазом до 2 см 3 Поперечний перелом без зсуву 2
Розрив лобкового симфізу
з діастазом більше 2 см 4 Поперечний перелом зі зсувом
до 0,5 см +1
Розрив вентральної зв’язки
крижово-клубового зчленування 3 Поперечний перелом зі зсувом
більше 0,5 см +2
Розрив міжкісткової зв’язки
крижово-клубового зчленування 4 Перелом заднього краю (задньої колони)
без зсуву з шириною фрагмента до 10 мм 2
Повний розрив крижово-клубового зчленування 5 Перелом заднього краю
(задньої колони) без зсуву із шириною фрагмента більше 10 мм 3
Зсув у сагітальній площині +1 Перелом заднього краю (задньої колони)
зі зсувом до 5 мм +1
Зсув у горизонтальній і (або)
у фронтальній площині +2 Перелом заднього краю (задньої колони)
зі зсувом більше 5 мм +2
Наявність підвивиху +1
Наявність вивиху +2
Осколковий характер +2
Статистичний аналіз сум балів і зіставлення з результатами комп’ютерного
аналізу зсувів показав, що при сумі менше 6 ушкодження може оцінюватися
як стабільне і відповідає I і II групі ушкоджень відповідно до
класифікації, 6-7 балів – умовно стабільне і відповідає 1 ступеню
нестабільності III групи ушкоджень, більше 7 – нестабільне, відповідає
відповідно 2 і 3 ступеню нестабільності III групи ушкоджень.
В основу створення бальної шкали порушень стабільності переломів
стегнової кістки (БШСС) було покладено: аналіз досвіду оперативного і
консервативного лікування переломів стегнової кістки в різних її
відділах, класифікація АО переломів стегнової кістки (M.Muller (1990),
алгоритм кількісного аналізу рентгенограм, перебіг госпітального і
післягоспітального періоду, віддалених результатів лікування, і
положення, що мінімальним ушкодженням стегна, що не приводить до
порушень стабільності, є крайові або апофізарні переломи стегнової
кістки без зсуву, і приймається рівним 1 балові (табл. 3).
Таблиця 3
Бальна шкала порушень стабільності переломів стегнової кістки (БШСС)
№ Найменування ушкодження БАЛ
1 Крайові, апофізарні переломи стегнової кістки 1
2 Черезвертлюжний перелом без зсуву, вклинений перелом
шийки стегнової кістки 2
3 Перелом головки стегнової кістки (типу Pipkin’s)
або перелом шийки стегнової кістки 3
4 Діафізарний перелом стегнової кістки 4
5 Підвертлюжний перелом або перелом у н/3 стегнової кістки,
внутрішньосуглобний перелом виростків стегнової кістки 5
6 Незначні ушкодження м’яких тканин, зсув менш ніж на 0,5 см +1
7 Осколковий характер перелому, великі ушкодження м’яких
тканин, відкритий перелом, зсув більш ніж на 0,5 см +2
При бальній оцінці порушень стабільності переломів стегнової кістки
більше 3 пріоритетним методом є етапне консервативне лікування (скелетне
витягнення – гіпсова іммобілізація – функціональні пов’язки);
перевищення бальної оцінки більше 3 є показанням до оперативної
стабілізації переломів стегнової кістки.
Кількісний аналіз рентгенограм таза і стегна з метою визначення
характеру ушкоджень таза і стегнової кістки і підсумовування відповідних
балів за БШСТ і БШСС уніфікує оцінку порушень стабільності ушкоджень
таза та стегна, що регламентує вибір тактики лікування: оперативного або
консервативного.
Розділ 4 “Прогнозування тяжкості стану постраждалих з ушкодженнями таза,
ділянки кульшового суглоба і стегна в гострому періоді травми”. Для
оцінки загального стану постраждалих з політравмою і прогнозування
перебігу та наслідків травматичного шоку ми обчислювали критерій
прогнозу (±Т) на основі використання шкали шокогенності травм Ю.Н.
Цибина і И.В. Гальцевой та співавт. (1977), доповненої В.Н.Пастернаком
(1998) з урахуванням різного характеру травми тазового кільця.
Зроблено ретроспективний аналіз історій хвороб постраждалих основної і
контрольної груп із травмою таза, ділянки кульшового суглоба та стегна,
що надійшли в ДНДІТО в гострому періоді травми, склавши при цьому 15
(43%) і 89 (66%) постраждалих відповідно. Здійснено розрахунок критерію
Т, і в залежності від показника прогнозу постраждалі були розподілені на
три групи:
c°
¦
68?TH8
E
E
?V?|?~?,1/2B1/2¶1/2ytttttttl`
????
–kd
–kd/
–kd?
I?O¬OAOJOhcccc[O
1 група — постраждалі з нестабільними ушкодженнями таза та переломами
стегнової кістки в стані середньої тяжкості, із прогнозом, сприятливим
для оперативного лікування (0 24; Т
24; Т24; Т 24; Т 24; Т 24; Т
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
