МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М.І. ПИРОГОВА

ПАВЛИК ІГОР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.33/.342-002.44-089+616.33/.342-005.1

Тактика комплексного лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними
кровотечами виразкової етіології

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім.
М.І. Пирогова МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор Шапринський Володимир Олександрович,
Вінницький національний медичний університет

ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Кулачек Федір Григорович, Буковинський
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної
та оперативної хірургії з топографічною анатомією;

доктор медичних наук, професор Шепетько Євген Миколайович, Національний
медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри
факультетської хірургії №2.

Захист відбудеться ”___23____” __жовтня__ 2007 року о __14_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому
національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України за
адресою: 21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21018,
м.Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий ”__20__” __вересня___ 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01

доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виникнення рецидиву кровотечі з виразок шлунку та
дванадцятипалої кишки після спонтанної, медикаментозної або
ендоскопічної зупинки кровотечі представляє собою один із найбільш
проблемних моментів в лікуванні гострих гастродуоденальних виразкових
кровотеч. Відомо, що зупинка виразкової кровотечі самостійно або під
дією лікувальних заходів відбувається у 85-95% хворих (Гостищев
В.К.,Ивсеев М.А., 2004). Застосування системної гемостатичної терапії,
ефективних антисекреторних засобів, широке впровадження в клінічну
практику методів ендоскопічного гемостазу та популярна в останній час
ерадикація Helicobacter Pylory дозволяє більшості терапевтів та багатьом
хірургам сподіватися виключно на консервативний варіант гемостазу та
передачу даної категорії хворих на лікування в терапевтичні клініки.
Однак, інший загальновідомий факт, а саме виникнення рецидиву
виразкової кровотечі у 12 – 35% хворих при дуоденальній та більш ніж у
40% хворих при шлунковій локалізації виразки (Фомін П.Д., Шепетько Є.М.,
та співав., 2007; Бойко В.В. та співав., 2007; Гостищев В.К., Ивсеев
М.А., 2004; Дзюбановський І.Я., Басистюк І.І., 2007; Кондратенко П.Г. та
співав., 2007), робить такі надії, у всякому разі на сьогоднішній день,
вельми сумнівними.

Актуальність вивчення сутності рецидиву виразкової кровотечі, його
впливу на гомеостаз та можливих варіантів кінцевого гемостазу
визначається вкрай високим рівнем післяопераційної летальності, яка
досягає при рецидиві гострої гастродуоденальної виразкової кровотечі
від 30 до 75%.( Саенко В.Ф. и соавт., 1997; Братусь В.Д., Фомин П.Д.,
2007; Кулачек Ф.Г. та співав., 2001; Ohman C., and ather, 2000, Palmer
K.R. et al, 2002) Тому, очевидною є особлива значущість прогнозування
та профілактики рецидиву виразкових кровотеч.

Втручання при рецидиві кровотечі відомий радянський хірург С.С. Юдін
називав „операциями отчаяния”, оскільки „это те случаи, когда после
неоправдавшихся надежд на консервативное лечение … при повторных
кровотечениях брали больных без пульса, почти всегда без сознания, в
таких степенях анемии, что надеяться можно было не столько на операцию,
сколько на чудо” (Юдин С.С., 2003).

Сутність рецидиву гострої гастродуоденальної кровотечі виразкової
етіології припускає наявність певного морфологічного субстрату. (Аруин
А.А. и соавт.,1998; Саенко В.Ф. и соавт., 1997; Гостищев В.Д., Исаев
М.А., 2004,Ohman C., and ather, 2000).

Добре відомим фактом є наявність значних порушень кровообігу в стінці
органу при кровотечі. Так, при зниженні АТ на 50 мм.рт.ст. кровотік в
слизовій оболонці зменшується на 33%, що відповідно призводить до
зниження оксигенації тканин на 40-60%. Це і стає причиною появи поряд з
хронічною кровоточивою виразкою декількох гострих виразок, ерозій. Отже,
рецидив ГРШКК в своїй патофізіологічній основі має прогресуючий
локальний ішемічний некроз на тлі хронічної гіпоксії периульцерозної
зони. Дія кислотно-пептичного фактору, на погляд деяких авторів,
вторинна, що вони підтверджують виникненням ГРШКК виразкової етіології
при медикаментозній ахілії (Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я., 2007).

Виявлені зміни системи гемостаза у хворих з ГРШКК виразкової етіології,
по існуючих в даний час уявленнях можна трактувати як гіперкоагуляційний
синдром. Однак, по інших даних при ГРШКК у таких хворих наявна
гіперкоагуляційна фаза ДВЗ-синдрому. Розвиток гіпокоагуляційної фази
ДВЗ-синдрому припадає в середньому на 2-5 добу після ГРШКК. Ці дані не
дозволяють погодитися з твердженням про лізис тромбу всередині судини та
виникнення рецидиву виразкової кровотечі. А гіпокоагуляційна фаза
ДВЗ-синдрому після первинної, навіть масивної геморрагії не розвивалась
(Гостищев В.Д., Исаев М.А., 2004, Rollhauser C., Fleisecher D.E., 2002).

Протягом досить тривалого часу вивчалися зміни загальної імунологічної
реактивності організму, описані явища дизімуноглобулінемії та зміни
співвід-ношення захисних клітин організму. Однак, в останній час, широко
вивчається стан аутоімуноагресії при виразковій хворобі, особливо
вироблення антитіл до власної судинної стінки, стінки шлунку, легень і
ін. органів (Шапкин Ю.Г., 2003, Дзюбановський І.Я., 2007, Cheah W.K.,
2005).

Революційні зміни у характері лікування ВХ, в тому числі і ускладненої,
спричинили дослідження австралійського клініциста Маршала і спів., 1986,
який висунув мікробний патогенез виникнення виразкової хвороби. Поряд з
застосуванням сучасних антисекреторних препаратів лікарі почали
застосовувати антибіотики для ерадикації Helicobacter Pylory, що сприяє
швидкому загоєнню виразки. Найдієвіші схеми використання противиразкових
препаратів зафіксовані у відомих Маастрихтських угодах (Лапина
Т.Л.,1999, Исаев Б.Г., 2004, Graham D.E.,2004).

В останній час в Україні було створено ряд спеціалізованих клінік в усіх
регіонах країни, так звані центри шлунково-кишкових кровотеч, які
забезпечили швидку діагностику джерела кровотечі, а також надання
невідкладної допомоги на досить високому рівні. Якщо взяти до уваги
зведені дані ВООЗ у країнах, де свого часу не було створено таких
спеціалізованих клінік для цієї категорії хірургічних хворих, то
спостерігається велика різниця у результатах лікування (Саенко В.Ф. и
соавт., 1997; Братусь В.Д., 2004, Фомін П.Д., 2007).

Нові дані про причини ГРШКК, патогенез ВХ, а також широкий спектр
сучасних медикаментозних препаратів поступово привели до значного
обмеження показань до оперативного втручання при виразковій хворобі,
ускладненій гастродуоденальною кровотечею (Никишаев В.И., и соавт.,
2007;Imhof M., Ohmann C. et al., 2005). Скорочення кількості операцій
також вдається досягти завдяки появі та постійному удосконаленню
способів ендоскопічного гемостазу (орошення джерела кровотечі, його
інфільтрація, електро та фотокоагуляція, механічне кліпування) (Barkun
A., Bardou M., 2003; H.J. Lin et al., 2002;).

Однак, оперативне лікування, на даний момент, залишається єдиним
превентивним методом профілактики ГРШКК, а активна хірургічна тактика,
яка базується на елементах прогнозу ГРШКК, залишається на сьогоднішній
день стратегією вибору лікування хворих на ГРШКК виразкової етіології.

Невирішені на даний момент завдання. Не зважаючи на довготривалі наукові
дослідження щодо рецидиву кровотечі виразкової етіології, до сьогодні не
має єдиної чіткої думки про сутність цього процесу, про патогенез
розвитку.

Не вироблено чітких прогностичних критеріїв рецидиву кровотечі, що
обумовлює необхідність більш детального вивчення причин виникнення ГРШКК
виразкової етіології з напрацюванням відповідних ефективних методик
прогнозування рецидиву кровотечі.

Потребує удосконалення програма комплексного лікування хворих з
рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії
Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова
„Розробка і вдосконалення сучасних методів діагностики, профілактики і
лікування легеневих ускладнень при хірургічних захворюваннях органів
грудної і черевної порожнини” (№ держреєстрації – 0105V004080).

Мета дослідження: покращити результати лікування хворих з рецидивними
гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології шляхом
прогнозування рецидиву кровотечі та оптимізації тактики комплексного
лікування таких хворих.

Завдання наукового дослідження:

Дослідити особливості гістологічної структури виразок шлунку та
дванадцятипалої кишки, ускладнених рецидивною шлунково-кишковою
кровотечею.

Дослідити показники ендогенної інтоксикації та імунологічний статус
хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової
етіології.

Проаналізувати результати лікування хворих з рецидивними
гастродуоденальними кровотечами та на їх основі розробити прогностичні
критерії можливого виникнення рецидиву кровотечі.

Визначити ефективність ендоскопічних способів зупинки гастродуоденальних
кровотеч.

На основі отриманих результатів досліджень оптимізувати тактику та вибір
оптимальних способів лікування гастродуоденальних кровотеч виразкової
етіології.

Об’єкт дослідження – рецидивні гастродуоденальні кровотечі виразкової
етіології.

Предмет дослідження – лікування та профілактика рецидиву
гастродуоденальних кровотеч виразкової етіології.

Методи дослідження: в роботі були використані наступні методи:
загальноклінічні; лабораторні, біохімічні; визначення ендогенної
інтоксикації, імунологічні; морфологічні та статистичні методи.

Наукова новизна дослідження. На основі проаналізованих результатів
лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами
виразкової етіології виявлені прогностичні критерії рецидиву кровотечі
та розроблена відповідна прогностична шкала. Проведено порівняння
специфічності, чутливості та інформативності різних прогностичних шкал
між собою. Запроваджено диференційований підхід до їх використання при
лікуванні хворих на ВХ ускладнену ШКК.

В результаті проведених патоморфологічних досліджень узагальнено
особливості гістологічної структури виразок шлунку та дванадцятипалої
кишки, ускладнених рецидивною шлунково-кишковою кровотечею.

Встановлено залежність змін імунологічного статусу організму хворих на
виразкову хворобу ускладнену гострою рецидивною шлунково-кишковою
кровотечею не лише в залежності від ступеню крововтрати, але і в
залежності від наявності шоку на момент поступлення.

При виборі тактики лікування хворих з ШКК виразкової етіології вперше
враховується не лише ризик рецидиву кровотечі, але і ризик можливих
летальних наслідків. На основі цього оптимізована та впроваджена тактика
комплексного лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними
кровотечами виразкової етіології.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті наукових
досліджень створено та запроваджено у практичну діяльність органів
охорони здоров’я:

— шкала прогнозування рецидиву шлунково-кишкової кровотечі у хворих на
виразкову хворобу;

— науково – оптимізована тактика комплексного лікування хворих з
рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології.

Розроблено методичні рекомендації по наданню медичної допомоги хворим на
виразкову хворобу, ускладнену шлунково-кишковою кровотечею затверджені
МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Здобувач провів аналіз літератури, наукових
джерел і виявив актуальність проблеми та невирішені питання за темою
дисертації. Самостійно оглядав хворих, що поступали в клініку з
шлунково-кишковими кровотечами, набирав та контролював якість проведення
лабораторних досліджень, приймав пряму участь в лікувальному процесі
(консервативному та оперативному) хворих з шлунково-кишковими
кровотечами виразкової етіології. Зібрав і статистично обробив первинний
матеріал. Виявив прогностичні критерії розвитку рецидиву кровотечі та
смерті у хворих з шлунково-кишковими кровотечами та розробив відповідну
прогностичну шкалу. Самостійно провів апробацію шкали та порівняв її
ефективність з іншими шкалами. Здобувачем самостійно проведено аналіз і
узагальнення отриманих результатів, написано всі розділи дисертації.
Інтерпретація результатів основних положень і висновки також належать
автору.

Апробація результатів дослідження. Результати наукового дослідження
обговорювались на: науково-практичній конференції „Нове в хірургії 21
століття” (Київ, 2003); науковій конференції студентів та молодих вчених
з міжнародною участю (Вінниця, 2003); науково-практичній конференції
„Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки (терапевтичні,
хірургічні та онкологічні аспекти) (Київ, 2004); Всеукраїнській
науково-практичній конференції „Сучасні підходи до лікування ургентної
хірургічної патології” ( Тернопіль, 2004); науковій конференції
студентів та молодих вчених з міжнародною участю (Вінниця, 2005);
Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання
діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів
черевної порожнини” (Маріуполь, 2005); ХІ Конгресі Світової Федерації
Українських Лікарських Товариств (СФУЛТ) (Полтава, 2006); Симпозіумі
„Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч”, присвяченому
25-річчю створення Київського міського центру по наданню медичної
допомоги хворим з шлунково-кишковими кровотечами і 90-річчю з дня
народження В.Д. Братуся (Київ, 2007); науково-практичній конференції з
міжнародною участю „Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків,
2007); науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною
участю (Вінниця, 2007); ІІ Українська науково-практична конференція
„Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних
захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк – Маріуполь, 2007).

Публікації. За темою дослідження опубліковано 18 робіт, серед них у
фахових виданнях затверджених ВАК України 13 статей, опубліковано 1
деклараційний патент на винахід.

Структура та об‘єм дисертації. Дисертація надрукована на 199 сторінках
та складається з вступу, огляду літератури, власних досліджень,
обговорення отриманих результатів, заключення, висновків та практичних
рекомендацій, списку використаної літератури. В роботі представлено 50
таблиць, 17 фотографій, 13 графіків. Список використаних джерел
літератури складає 272 робіт (з них – 169 надруковано кирилицею, 103 —
латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Клінічна частина досліджень
проводилась в клініці госпітальної хірургії (обласний центр
шлунково-кишкових кровотеч) та клініці хірургії медичного факультету №2
Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова і
включала в себе дослідження 616 хворих на виразкову хворобу, ускладнену
шлунково-кишковою кровотечею.

Серед обстежених хворих чоловіків було – 432, жінок – 184, що становило
відповідно 70,1 % та 29,9 % від загальної кількості.

Вік обстежених хворих знаходився в інтервалі від 17 до 88 років.
Переважну більшість, понад 60%, становили хворі працездатного віку, що
свідчить про велике соціальне і економічне значення проблеми. Хоча
чималу частку становили особи похилого віку.

При проведенні ФГДС встановлено, що джерело кровотечі знаходилось у ДПК
у 467 хворих, в шлунку — у 114 хворих, пептична виразка
гастроентероанастомозу у 18 хворих. Подвійне джерело кровотечі,
одночасно з виразками шлунку та ДПК, було знайдено у 17 хворих.

Серед досліджуваного контингенту хворих виразки невеликих та середніх
розмірів (діаметр до 2 см) були відмічені у 469 осіб. Великі виразки
(більше 2 см) діагностовані у 147 хворих.

На момент госпіталізації кровотеча тривала (Forest IA, IB) у 172 хворих.
У решти 444 хворих кровотеча самостійно зупинилась. Нестабільний (Forest
IІA, IІB, IІ С) гемоcтаз було знайдено у 351 пацієнтів, стабільний
гемостаз (Forest ІІІ) — у 93 хворих.

Наукове дослідження складалося з двох частин. В першій його частині ми
визначали прогностичні фактори, які впливали на розвиток ГРШКК. Під
нашим спостереженням знаходилось 317 хворих з гастродуоденальними
кровотечами виразкової етіології. Всі хворі були поділені на 2 групи:
1-ша група – хворі на ВХ, ускладнену одним епізодом кровотечі (тобто
рецидиву кровотечі у таких хворих не було (ШККбР) – 95 пацієнтів та 2-га
група хворих з ВХ, ускладненою ГРШКК – 222 пацієнта. Друга група була
поділена ще на 2 підгрупи: 2а – хворі, які видужали (141 пацієнт), та 2б
– хворі з летальним наслідком (81 пацієнт). Такий поділ на групи був
потрібний для того, щоб визначити фактори ризику розвитку ГРШКК, а також
фактори ризику летальності у таких хворих. Для визначення таких факторів
до уваги бралися наступні загальнодоступні дані: вік, стать, локалізація
виразки, група крові та резус-фактор, тривалість виразкового анамнезу,
наявність виразкових кровотеч та оперативних втручань з-приводу ВХ в
анамнезі, термін госпіталізації в стаціонар від моменту виникнення
епізоду ШКК, зовнішні прояви кровотечі з врахуванням їх комбінацій, стан
гемодинаміки на момент поступлення (пульс, артеріальний тиск, шоковий
індекс), наявність інших ускладнень ВХ крім кровотечі, дані про джерело
кровотечі, його локалізацію, розміри, а також ступінь гемостазу на
момент огляду ФЕГДС, лабораторні показники, наявність та важкість
супутньої патології. Всього було досліджено 32 показники.

Для побудови моделі прогнозування рецидиву ШКК був застосований
логістичний регресійний аналіз. Знаходження параметрів моделі, як і
тестування гіпотез щодо їх властивостей, здійснювалось в середовищі
пакету Mathcad 7.0 Professional.

Друга частина дослідження складалася з оцінки чутливості та
специфічності, отриманої прогностичної моделі, а також визначалися
особливості лікування хворих з ГРШКК. Для оцінки розробленої моделі ми
порівнювали її діагностичну чутливість, специфічність та інші показники
з прогностичною моделлю Rockall у 299 хворих.

Ми порівняли результати лікування хворих на виразкову хворобу,
ускладнену ГРШКК, які лікувалися І група – в 1996 році, коли
використовувалася активна тактика – 24 хворих, ІІ група – в період з
1999 по 2001 рік, коли використовувалася індивідуально-вичікувальна
тактика – 142 хворих та ІІІ група з використанням активної
індивідуально-раціональної тактики – в 2005 – 2006 роках – 57 хворих.
Основними характеристиками результатів лікування були кількість операцій
проведених на висоті кровотечі, загальна летальність, післяопераційна
летальність та летальність серед неоперованих. Також, визначалися
оперативні методики, які найбільш доцільно використовувати при
хірургічному лікуванні хворих на висоті кровотечі.

При госпіталізації у всіх хворих було проведено ретельне фізикальне
обстеження (загальний стан, свідомість, стан шкірних покривів і слизових
оболонок, симптоми гіпоксії головного мозку, частота дихання,
аускультація легень, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск,
наявність мелени, тощо).

Клініко-лабораторні дослідження включали визначення кількості
еритроцитів і лейкоцитів, концентрації гемоглобіну, швидкості осідання
еритроцитів (ШОЕ), кольорового показника, гематокриту. При біохімічних
дослідженнях визначали концентрацію білка і сечовини, оцінювали стан
системи зсідання крові (коагулограма).

Кожному хворому виконувалася фіброезофагогастродуоденоскопія. По потребі
проводилися додаткові методи дослідження (ЕКГ, рентгенографія органів
грудної порожнини, УЗД), консультація суміжних спеціалістів для
визначення важкості супутньої патології.

В подальшому проводилася оцінка ймовірності виникнення рецидиву
кровотечі по розробленій прогностичній моделі, а також ризик можливої
летальності.

Визначення ЕІ та ІС організму визначали у 40 хворих, серед них 10 склали
групу контролю, яка складалася з гриженосіїв, пролікованих в плановому
порядку в умовах ВОКЛ ім. М.І. Пирогова, та 30 – хворих на ВХ,
ускладнену ГРШКК. Для визначення ЕІ ми використовували методику
визначення молекул середньої маси, лейкоцитарний індекс інтоксикації,
рівень сечовини.

Для визначення показників ІС ми використовували наступні показники:
абсолютну кількість лімфоцитів, кількість Т- та В-лімфоцитів, оцінювали
субпопуляційний склад лімфоцитів, визначали сироваткові імуноглобуліни,
рівень циркулюючих імунних комплексів, титр комплементу.

Патоморфологічні дослідження проводили 44 хворим на ВХ, ускладнену
ГРШКК, шляхом вивчення патоморфологічного субстрату видаленого під час
оперативного лікування на висоті кровотечі. Забарвлення препаратів
проводили наступними барвниками: гематоксиліном — еозином; альциановим
синім; для визначення ШИК – реакції пікрофуксином за ван-Гізон.
Препарати проглядали під мікроскопом з збільшенням об’єктива x100 та
x400.

Для об’єктивної оцінки результатів клінічних, лабораторних і
патоморфо-логічних досліджень їх дані опрацьовували методом варіаційної
статистики.

Розрахунки проводились за допомогою стандартного програмного пакету
“STATISTIKA 5.5” для Windows (належить ЦНТІТ Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова, ліцензійний №XXR910A374605FA).

Для оцінки достовірності відмінностей між групами хворих застосовували
критерій відповідності хі-квадрат (?2), тобто міру оцінки достовірності
відмінностей між вибірковою сукупністю шляхом визначення відповідності
між емпіричними і теоретичними розподілами чисельності груп порівняння.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведене патогістологічне
дослідження виразок 44 хворих на ВХ, ускладнену ГРШКК, виявило певні
особливості: відсутність зони вертикальних капілярів у 68% випадків,
переважно горизонтальне розташування судин у 83% випадків на тлі слабко
вираженої зона ексудації та більш глибокої зони фібриноїдного некрозу з
низькою активністю регенераторних процесів в ділянці країв виразок у 94%
випадків. У випадках з виразками шлунку характерною була наявність
хронічного активного атрофічного периульцерозного гастриту з великою
кількістю лімфоїдних агрегатів у 86% хворих. Для виразок 12-палої кишки
характерною була переважно лімфоїдна інфільтрація слизової оболонки з
розвитком хронічного атрофічного дуоденіту та гіперплазією бруннерових
залоз. З боку судинного русла для виразок шлунку та 12-палої кишки, які
ускладнилися рецидивною кровотечею, характерними були наступні
морфологічні зміни: а) порушення судинної проникності у вигляді
багаточисельних крововиливів у слизовому, підслизовому шарах та в зонах
фібриноїдного некрозу; б) гіперплазія інтими артерій, фіброз м’язового
шару судин з облітерацією просвіту; в) паретично розширені вени, венули
з формуванням еритроцитарно-фібринових тромбів. Ураження інтрамуральної
нервової тканини проявлялося у вигляді невроматозних розростань з
дегенеративними змінами та периневритом, при чому у випадках виразкової
хвороби шлунку вони були більш інтенсивніші та мали генералізований
характер. Дані патологічні зміни, характерні для виразок ускладнених
ГРШКК, створюють вкрай несприятливі умови для тромбування судини в дні
виразки, що призводить до розвитку рецидиву кровотечі.

Показники ІС організму та ЕІ вивчали у 40 хворих. Було виявлено, що
виникнення ЕІ пов’язане не тільки з ступенем крововтрати, а також і з
наявністю шоку при поступленні. Вищими показники ЕІ були у хворих з
кровотечею, що продовжувалась на момент поступлення, тобто у хворих, які
поступали в шоковому стані. Показники ЕІ чітко корелюють з показниками
імунологічного статусу організму. З збільшенням ступеня крововтрати
відбувалося зниження питомої ваги Т-лімфоцитів в крові, що можна логічно
пояснити втратою формених елементів крові. Однак, вивчаючи субпопуляції
Т-лімфоцитів встановлено, що рівень Т-хелперів, як і загальний рівень
Т-лімфоцитів, також зменшується при збільшенні ступеня крововтрати, а
рівень Т-супресорів навпаки, збільшується, що вказує на порушення
клітинної ланки імунітету при ГРШКК виразкової етіології у вигляді
збільшення клітин, що інгібують клітинний імунітет. На це, також, вказує
індекс Т-хелпери/Т-супресори, який зменшується із зростанням крововтрати
та наближається до 1 при ІІІ ступені крововтрати. При збільшені ступеня
крововтрати відмічається зниження кількості В-лімфоцитів, що можна
логічно пояснити втратою формених елементів крові під час кровотечі.
Однак, при дослідженні рівня імуноглобулінів спостерігається чітка
дизімуноглобулінемія: відмічається зниження рівня Ig A при збільшенні
ступеню крововтрати, а рівень Ig М та Ig G навпаки підвищується при
збільшенні ступеню крововтрати. На основі чого можна зробити висновок
про значне порушення гуморальної ланки імунітету у хворих з РШКК
виразкової етіології. Наявність шоку на момент поступлення у хворого
впливає на імунологічний статус організму. Так, більш глибокі порушення
в клітинній та гуморальній ланці імунітету виявлені у хворих, в яких
кровотеча продовжувалася на момент поступлення. Виявлено, що даний вплив
є сильнішим на субпопуляцію Т-хелперів (кореляційний зв’язок складає
r=0,65, р<0,05) ніж на субпопуляцію Т-супресорів (кореляційний зв'язок r=-0,31, р>0,05). Вплив шоку на гуморальну ланку імунітету визначається
як рівномірний на всі показники. При порівнянні показників ІС організму
у хворих, які поступали з явищами шоку та без нього, і в залежності від
крововтрати, показники статистично достовірно відрізнялися між
підгрупами з ІІ ступенем крововтрати, тобто можна зробити висновок, що
з більш вагомим впливом явища шоку діяли на хворих з меншим ступенем
крововтрати (табл. 1).

Таблиця 1

Показники ендогенної інтоксикації та імунологічного статусу у пацієнтів
з різним ступенем гемостазу на момент поступлення в залежності від
ступеня крововтрати

Показник Кровотеча продовжується Кровотеча зупинилася

ІІІ ст.

крововт. ІІ ст.

крововт. Середній

показник ІІІ ст.

крововт. ІІ ст.

крововт. Середній

показник

1 2 3 4 5 6 7

ЛІІ 5,03±

0,18 4,06±

0,15 4,59±

0,53* 4,70±

0,36 3,81±

0,42 4,10±

0,62*

МСМ 0,57±

0,02* 0,49±

0,02 0,53±

0,05* 0,51±

0,04* 0,47±

0,04 0,48±

0,05*

Сечовина 15,38±

15,2 7,20±

3,04 11,66±

11,72 10,37±

3,75 7,11±

2,89 8,09±

3,65

Лімфоцити 18,83±

3,19 20,40±

2,30 19,54±

2,81* 20,14±

3,08 21,45±

2,87 21,16±

3,01*

Т-лімфоц 35,83±

0,81 37,16±

0,56* 36,44±

0,97* 37,31±

0,89 40,10±

1,75* 39,32±

2,35*

Т-хелпери 19,50±

0,81 21,62±

0,79* 20,46±

1,34* 21,41±

0,86 25,20±

1,15* 23,94±

2,29*

Т-супрес 16,33±

0,11 15,54±

0,26 15,97±

0,45* 15,90±

0,94 14,90±

1,33 15,38±

1,29*

Т-х/Т-с 1,19±

0,05 1,39±

0,07* 1,28±

0,12* 1,35±

0,12 1,70±

0,16* 1,57±

0,22*

В-лімфоц 11,50±

0,40 14,02±

0,75* 12,64±

1,43* 12,83±

0,65 16,21±

0,82* 15,17±

2,16*

1 2 3 4 5 6 7

Ig-A 0,63±

0,09 0,75±

0,05 0,68±

0,09* 0,70±

0,06 0,80±

0,05 0,77±

0,09*

Ig-M 0,57±

0,03 0,56±

0,02 0,56±

0,03* 0,52±

0,03 0,49±

0,05 0,50±

0,04*

Ig-G 14,62±

0,89 13,44±

0,72 14,09±

0,99* 13,43±

0,89 12,74±

0,75 12,99±

0,83*

Примітка. * — р<0,05. При оцінці імунологічного статусу в динаміці показники пацієнтів, які поступали без явищ шоку, через тиждень більше наближались до показників групи контролю. Однак, на 7 день перебування в стаціонарі нормалізувалася лише питома вага лімфоцитів та рівень імуноглобуліну G в цій групі. В групі пацієнтів, у яких на момент поступлення відмічалися явища шоку, через тиждень після рецидиву кровотечі мали глибокі імунологічні порушення як в ланці клітинного, так і в ланці гуморального імунітету. Таким чином, дані особливості наводять на думку про наявність певного патологічного субстрату у хворих на виразкову хворобу, ускладнену гострою шлунково-кишковою кровотечею, який, з одного боку, створює вкрай несприятливі умови для тромбування судини в дні виразки та розвитку рецидиву кровотечі, а з іншого - рецидив кровотечі виникає на тлі глибоких порушень імунологічного статусу організму та показників ендогенної інтоксикації. Узагальнюючи ці дані, можна сказати що, профілактикою рецидиву кровотечі у хворих на виразкову хворобу, ускладнену шлунково-кишковою кровотечею, може бути тільки видалення патологічного вогнища оперативним шляхом. Однак, визначення такого рівня структурних змін в ділянці виразки можливе лише шляхом вивчення операційного матеріалу. А, також, враховуючи те, що визначення імунологічних показників та показників ендогенної інтоксикації є високовартісним та довготривалим для швидкого скринінгу хворих з високим ризиком розвитку ГРШКК виразкової етіології, нами був проведений аналіз факторів ризику виникнення ГРШКК. Ретроспективно досліджено 317 історій хвороб хворих на ВХ, ускладнену ШКК, у яких визначали 32 загальнодоступних показників. Для включення до моделі прогнозу, ми визначили які саме предиктори являються інформатив-ними використавши дисперсійні оцінки логістичної повної моделі регресії. Суттєво (p<0,05) на ризик розвитку рецидиву кровотеч впливали такі фактори, як гемостаз (?2 = 42.9 р<0.0001), розмір виразки (?2 = 8.0 р=0.0180), рівень гемоглобіну на момент поступлення (?2 = 11,4 р=0.0034). На основі цих факторів розроблена прогностична модель визначення ризику рецидиву кровотечі. В основу моделі була покладена формула: r = {1+exp(-(-4.8246 + 3.6319*(гемостаз Ф2с) + 3.9199*(гемостаз Ф2б) + 4.0320*(гемотаз Ф2а) + 5.1472*(гемостаз Ф1б) + 6.2921*(гемостаз Ф1а) + 1.9528*(розмір виразки 1-2см) + 1.9619*(розмір виразки > 2 см) +
1.9125*(Hb 71-90г/л) + 2.8288*(Hb < 70 г/л))}-1 , де r > 0,9 – високий ризик рецидиву кровотечі; 0,7 > r < 0,9 – ризик середнього ступеня; r < 0,7 – ризик низького ступеня. Для зручності використання прогностичної моделі була побудована прогностична шкала. Наявність комбінації двох прогностичних факторів у хворого згідно розробленої шкали дозволяє оцінити ступінь ризику розвитку рецидиву шлунково-кишкової кровотечі при виразковій хворобі. Використання такої шкали не потребує складних математичних розрахунків, вона є простою у використанні та може використовуватися широким колом хірургів (табл. 2). Таблиця 2 & @ ~ Ae ¶ Ue ????? & T @ ? ¶ Ue ????th???? Ooiiiiiaiiiiiiiiiiiiiiiiii ?&? 0Шкала прогнозу розвитку рецидиву шлунково-кишкової кровотечі у хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки Ступінь ризику Прогностичні фактори Високий Фактори гемостазу Ф1а, Ф1б, Ф2а, Ф2б; розміри виразки більше 2 см; гемоглобін нижче 70 г/л Середній Фактори нестабільного гемостазу Ф2а, Ф2б; розміри виразки 1-2 см; гемоглобін нижче 90 г/л Низький Фактори гемостазу Ф2с, Ф3; розміри виразки до 2 см; гемоглобін вище 70 г/л Порівнюючи операційні характеристики розробленої шкали для прогнозу розвитку ГРШКК та шкали Rockall, яка є найбільш популярною в світі, відмічаємо, що діагностична чутливість розробленої шкали складає 78.18%, тоді як для шкали Rockall 69,1%; діагностична специфічність 91.8% та 72.5% відповідно. Площа під ROC - кривою – 90.3 та 71.9 відповідно. Враховуючи результати порівняння, можна зробити висновок, що розроблена шкала має високу інформативність, чутливість та специфічність для прогнозування ймовірності виникнення ГРШКК. Однак, інформативність, чутливість та специфічність шкали Rockall є високою у випадку прогнозування ймовірності виникнення летальних наслідків у хворих з ШКК. Однією з провідних ланок успішного лікування хворих з ШКК є раннє проведення ФЕГДС та правильна інтерпретація результатів дослідження з подальшою можливістю проведення ЕГТ при необхідності. Для оцінки ефективності базових методик ЕГТ нами досліджена група пацієнтів з ШКК виразкової етіології, яка складалася з 56 пацієнтів. Показами для проведення ЕГТ були: І – кровотеча, що продовжується та ІІ – видима тромбована судина або наявність пухкого свіжого тромбу в дні виразки. Для досягнення первинного ендоскопічного гемостазу використовували кліпування судини в дні виразки, а також ендоскопічну ін'єкційну терапію (ЕІТ): 0.001% розчином адреналіну, 0.9% розчином натрію хлориду та спирт (70%) – новокаїновою (0.5%) сумішшю 1:1. В І групі ЕГТ проводилася з метою зупинки кровотечі, в ІІ групі – з метою профілактики розвитку рецидиву кровотечі. Рецидив виник у 19,6% (11) хворих обох груп, з них, в І групі - у 41,7% (5) пацієнтів, в ІІ групі - у 13,6% (6) хворих. При вивченні розвитку ГРШКК в залежності від застосування певної методики ЕГТ визначено, що у І групі хворих найкращий гемостатичний ефект був досягнутий при застосуванні ЕІТ адреналіном 1:10000 (25% рецидив кровотечі), в ІІ групі хворих – при обколюванні виразки спирт-новокаїновою сумішшю (11.7% ГРШКК). Загальна летальність серед хворих, яким проводили ЕГТ склала 3,6%. Оперативне лікування було проведено 2 пацієнтам І групи. Виконано висічення виразки з подальшою дуоденопластикою на висоті ГРШКК. Таким чином ендоскопічна гемостатична терапія при ВХ, ускладненій ШКК, може бути альтернативним оперативному методу у пацієнтів з високим ризиком можливих летальних наслідків. Але варто відмітити, що спроби ендоскопічної зупинки кровотечі, яка продовжується, часто виявляються неефективними і призводять до затримки операції, тому повинні розглядатися як тимчасові при підготовці хворого до операції. Завдяки розширенню можливостей медикаментозного гемостазу, а також широкого впровадження ендоскопічних методів зупинки кровотечі, з’явилася можливість перегляду тактики лікування хворих на ВХ, ускладнену ШКК, та більш чітко визначитися з комплексом дій хірурга у випадку ГРШКК. Проведений нами статистичний аналіз факторів, які впливають на розвиток ГРШКК, дає підстави акцентувати увагу на першочергове проведення наступних діагностичних процедур: ургентної ФЕГДС з можливим проведенням ендоскопічних засобів зупинки кровотечі, лабораторних показників червоної крові, а також огляду суміжних спеціалістів на наявність та важкість супутньої патології. З наступною оцінкою ризику розвитку ГРШКК за допомогою розробленої прогностичної моделі, а також оцінкою можливих летальних наслідків за допомогою шкали Rockall. Поряд з проведенням ургентних діагностичних процедур хворому показано проведення медикаментозної гемостатичної, інфузійної терапії, при потребі - протишокової, гемотрансфузії. У випадку рецидиву кровотечі, враховуючи дані прогностичних шкал, потрібно проводити інтенсивну протишокову терапію, яка одночасно вважається передопераційною підготовкою хворого, з подальшим вирішенням на користь ургентного оперативного втручання чи використання альтернативної ЕГТ. Така активна індивідуально-раціональна тактика з нашої точки зору є найбільш прийнятною, на даний момент. Ми порівняли результати лікування хворих на ВХ, ускладнену ГРШКК, І група, з використанням активної тактики (1996 р.), ІІ група, з використанням індивідуально-вичікувальної тактики (з 1999 по 2001 рік), та ІІІ група, з використанням активної індивідуально-раціональної тактики (2005 – 2006 р.). Порівнюючи результати лікування хворих трьох груп, з різними підходами до лікування ми спостерігаємо значні зміни у показниках: кількості прооперованих хворих на висоті кровотечі, загальної, післяопераційної летальності та летальності серед неоперованих хворих. Відсоток прооперованих хворих знизився майже вдвічі, в порівнянні з І та ІІ групами хворих – 36,8% проти 66,7% та 66,9% відповідно. Також, відмічаємо зменшення загальної летальності серед хворих з ГРШКК виразкової етіології – 15,8% проти 29,2% та 29,6% відповідно. Післяопераційна летальність в групі хворих, де використовувалася активна тактика лікування, дорівнювала 25%, тоді як летальність серед неоперованих – 37,5%. В ІІ групі хворих, де лікування проводилося згідно індивідуально-вичікувальної тактики, післяопераційна летальність була 16,7%. Значне зниження цього показника зумовлене більш диференційованим підходом до вибору хірургічного лікування та його показів, однак при цьому летальність серед неоперованих склала 56,5%. В ІІІ групі хворих, які лікувалися згідно активної індивідуально-раціональної тактики, ми відмітили незначне зниження післяопераційної летальності – 14.3%, що зумовлено з більш раціональним вибором методу хірургічного лікування у хворих на ВХ, ускладнену ГРШКК. Летальність серед неоперованих знизилася до 16,7%. Завданням оперативного лікування на висоті ГРШКК при ВХ шлунку та ДПК є проведення максимально простого, швидкого, патогенетично обумовленого оперативного втручання, яке б дозволило не тільки зупинити кровотечу, але й попередити її розвиток у післяопераційному періоді. Об’єм оперативного втручання при ВХ шлунку, ускладненій ГРШКК, залежав від локалізації виразки, її розмірів, а також стану хворого. При наявності виразки шлунку невеликих розмірів (до 2см.) та невеликої інфільтрації тканин навколо, виконували висічення виразки шлунку в межах здорових тканин (6 хворих, в т.ч. 1 хворий ІІІ групи ), у випадку наявності виразкового дефекту більше 2 см та локалізації виразки в ділянці тіла шлунку виконували секторальну резекцію шлунку (12 хворих, в т.ч. 1 хворий ІІІ групи). При наявності виразки великих розмірів (більше 2 см) в антральному та пілоричному відділах шлунку, а також інших ускладнень ВХ користувалися резекційними методами оперативних методик, а саме виконували резекцію шлунку за Більрот – І (6 хворих, в т.ч. 1 хворий ІІІ групи), резекцію шлунку в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (2 хворих, в т.ч. 1 хворий ІІІ групи). Найбільші технічні складнощі виникають у хворих на ВХ шлунку з локалізацією виразки в кардіальному та субкардіальному відділах шлунку. Така локалізація виразки зустрічалася у 2-х хворих І групи та у 2-х хворих ІІ групи. Пацієнтам І групи виконували ушивання кровоточивої судини в дні виразки з деваскуляризацією зони виразки. Оперативне втручання пацієнтам ІІ групи, при ГРШКК, полягало у висіченні та деваскуляризації зони виразки (пере‘вязка лівої шлункової артерії). Даний об‘єм операції, на наш погляд, відповідає всім вимогам до оперативних втручань на висоті кровотечі. Основним втручанням при ВХ ДПК вважаємо органозберігаючі операції, які включаюли в себе висічення та екстериторизацію виразки з подальшою дуодено- або пілородуоденопластикою та проведенням одного із видів ваготомії. Висічення застосовували коли виразка розташовувалась на передній, передньо-верхній або передньо-нижній стінках, де були ділянки неглибоких пенетрацій (48 хворих, в т.ч. 7 хворих ІІІ групи). У випадку глибоко пенетруючих виразок проводили екстратериторизацію виразки за просвіт дванадцятипалої кишки (10 хворих, в т.ч. 5 хворих ІІІ групи). З нашої точки зору даний метод радикальний, так як виразка, яка знаходиться за межами просвіту шлунково-кишкового тракту ніякої загрози по відношенню до рецидиву кровотечі не має. Такі виразки переважно розташовуються на задній стінці цибулини, а також в постбульбарному відділі дванадцятипалої кишки. При наявності виразки гігантських розмірів, тобто більше 2 см. в діаметрі, інших ускладнень, крім кровотечі, а також множинних виразок та виразок подвійних локалізацій віддавали перевагу резекційним методам оперативного лікування з видаленням виразки або виведенням виразки за контур (ектери-торизація виразки). Таких хворих було 40, з них резекція шлунку в модифікації Більрот-І виконана 15 хворим, в модифікаціях Гофмейстера – Фінстерера, Болфура, Вітебського 25 хворим. Причому, в ІІІ групі пацієнтів РШ по Більрот-І виконана 3 хворим, в модифікації Гофмейстера – Фінстерера 1 пацієнту. У випадку виникнення ГРШКК у хворих на ВХ, які раніше оперувалися з приводу ускладнень виразкової хвороби, вважаємо за доцільне використовувати резекційні методи оперативного лікування (1 хворий ІІ групи). Отже, підсумовуючи вище сказане, вважаємо що найбільш доцільною тактикою лікування хворих на виразкову хворобу, ускладнену гострою рецидивною шлунково-кишковою кровотечею, є активна індивідуально-раціональна тактика, яка дозволила знизити післяопераційну летальність з 25% до 14.3%, летальність серед неоперованих з 37,5% до 16.7% та загальну летальність з 29,6% до 15.8%. Незважаючи на значні досягнення консервативної гемостатичної терапії та ендоскопічних методик зупинки кровотечі, раннє превентивне оперування хворих з високим ризиком розвитку рецидиву кровотечі залишається і на сьогодні єдиним методом профілактики рецидиву кровотечі. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення та вирішення наукового завдання, яке полягає у покращенні результатів лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології шляхом прогнозування ризику рецидиву кровотечі та оптимізації тактики комплексного лікування таких хворих. Це завдання вирішено комплексом клінічних, ендоскопічних, гематологічних, біохімічних, клініко-фізіологічних, морфологічних та статистичних досліджень. У хворих на ВХ, ускладнену ГРШКК, виявлено такі особливості патоморфологічної структури виразок: перевага горизонтального розташування судин в 83% випадків на тлі більш глибокої зони фібриноїдного некрозу, наявність великої кількості лімфоїдних агрегатів у 86% випадків та лімфоїдної інфільтрації слизової оболонки, а також гіперплазія інтими артерій та фіброз м’язового шару судин, які створюють вкрай несприятливі умови для тромбування судини в дні виразки, що призводить до розвитку рецидиву кровотечі. На момент розвитку ГРШКК виразкової етіології виявлено високі показники ендогенної інтоксикації та глибокі імунологічні порушення, які проявляються Т- та В – лімфопенією, вираженим дисбалансом субпопуляційного складу Т – клітин, дизімуноглобулінемією. Дані зміни мали більш виражений характер не тільки при збільшені ступеня крововтрати, але й наявності на момент поступлення шоку у хворого, і не нормалізувалися на 7 добу після зупинки кровотечі. На ризик розвитку ГРШКК суттєво (p<0,05) впливають наступні фактори: гемостаз в дні виразки (?2 = 42.9 р<0.0001), розмір виразки (?2 = 8.0 р=0.0180) та рівень гемоглобіну (?2 = 11,4 р=0.0034) на момент поступлення. Розроблена прогностична модель для визначення ризику ГРШКК в порівнянні з шкалою Rockall є високоінформативною (площа під ROC-кривою – 90.3% та 71.9% відповідно), високочутливою (діагностична чутливість 78.18% та 69.1% відповідно), високоспецифічною (діагностична специфічність 91.8% та 72.5% відповідно). Але варто відмітити, що інформативність (площа під ROC-кривою 91%), діагностична чутливість (90%) та діагностична специфічність (92%) шкали Rockall є високою у випадку прогнозування виникнення летальних наслідків у хворих на ВХ, ускладнену ШКК. Рецидив кровотечі після досягнення гемостазу ендоскопічними методиками виникав у 41.7% пацієнтів з кровотечею, що продовжується (Форрест 1б) та у 13.6% хворих з ознаками нестабільного гемостазу (Форрест 2а – 2б). Таким чином ендоскопічна гемостатична терапія, часто виявляється неефективною і веде до затримки операції, тому повинна розглядатися як тимчасова при підготовці хворого до операції. Однак вона може бути альтернативою оперативному методу у пацієнтів з високим ризиком летальних наслідків. Найбільш доцільною тактикою лікування хворих на виразкову хворобу, ускладнену гострою рецидивною шлунково-кишковою кровотечею, є активна індивідуально-раціональна тактика, яка дозволила знизити післяопераційну летальність у таких хворих з 25% до 14.3%, летальність серед неоперованих з 37,5% до 16.7% та загальну летальність з 29,6% до 15.8%. Враховуючи патоморфологічні особливості та імунологічні передумови у хворих на ВХ, ускладнену ГРШКК, а також беручи до уваги прогностичні критерії ризику розвитку ГРШКК вважаємо раннє превентивне оперативне лікування хворих високого ризику єдиним методом попередження розвитку ГРШКК виразкового генезу. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Отримані в ході дослідження результати дозволяють рекомендувати наступний алгоритм лікування хворих на виразкову хворобу, ускладнену шлунково-кишковою кровотечею: Всім хворим з шлунково-кишковою кровотечею виразкової етіології при поступленні в ургентних умовах потрібно провести ФЕГДС, визначити лабораторні показники крові та забезпечити консультацію суміжних спеціалістів для визначення наявності та важкості супутньої патології; Визначити ймовірність виникнення рецидиву кровотечі та летальності за наявними прогностичними шкалами. Одночасно з проведенням ургентних діагностичних процедур всім хворим показане проведення ендоскопічної гемостатичної терапії, медикаментозної гемостатичної, інфузійної терапії, при потребі протишокової, гемотрансфузій. Проведення даної терапії може бути одночасно і передопераційною підготовкою до проведення екстреного хірургічного лікування хворого за життєвими показами. Оперативне лікування за життєвими показами в екстреному порядку показано у випадку кровотечі, що продовжується, при неефективності ендоскопічних та консервативних засобів гемостазу, рецидиві кровотечі у стаціонарі. Відстрочене оперативне лікування (протягом 12-48 годин знаходження в стаціонарі) показане з превентивною метою у випадку наявності високого ризику рецидиву кровотечі хворим з зупиненою кровотечею. Оперативне лікування в плановому порядку або відповідно до конкретної клінічної ситуації показане у випадку наявності інших показів до оперативного лікування, які зумовлені перебігом виразкового процесу. Хворим з високим ризиком рецидиву кровотечі та високим ризиком летальних наслідків показана консервативна терапія з проведенням ендоскопічної гемостатичної терапії. У випадку рецидиву кровотечі перевага надається повторній ендоскопічній гемостатичній терапії. Обов'язковою умовою оперативного лікування на висоті ГРШКК при ВХ шлунку та ДПК є проведення максимально простого, швидкого та патогенетично обумовленого оперативного втручання, яке б дозволило не тільки зупинити кровотечу, але й попередити її розвиток у післяопераційному періоді. Для профілактики розвитку пізнього рецидиву шлунково-кишкової кровотечі (після виписки хворого з стаціонару) всім хворим на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки проводити курс антихеліко-бактерної терапії. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Критерії оцінки важкості шлунково-кишкової кровотечі / В.О. Шапринський, С.В. Сандер, О.А. Камінський, Н.О. Швецова, І.В. Павлик // Хірургія України.- 2003.- №2(6).- С. 70-72. Дисертанту належить статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку. 2. Механізми виникнення та клінічні прояви ендогенної інтоксикації при шунково-кишкових кровотечах виразкової етіології (огляд літератури) / В.О. Шапринський, І.В. Павлик, С.І. Андросов, А.О. Ширкін // Вісник Морфології.- 2003.- №2(9).- с. 468-471. Дисертанту належить виконання інформаційно-патентного пошуку, написання статті та підготовка її до друку. 3. Визначення параметрів ендогенної інтоксикації при шлунково-кишкових кровотечах виразкової етіології / В.О. Шапринський, С.І. Андросов, І.В. Павлик, С.В. Сандер, М.В. Мазур // Хірургія України.- 2003.- №3(7).- С. 11-13. Дисертанту належить підбір хворих, виконання дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку. 4. Імунологічні аспекти виразкової хвороби ускладненої шлунково-кишковою кровотечею / В.О. Шапринський, С.І. Андросов, І.В. Павлик, І.В. Шапринська, О.Л. Бобело // Хірургія України.- 2004.- №2(10).- С. 60-62. Дисертанту належить підбір хворих, виконання дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку. 5. Зміни імунологічного статусу організму при шлунково-кишкових кровотечах виразкової етіології / В.О. Шапринський, І.В. Павлик, І.В. Шапринська, О.Л. Бобело // Вісник Вінницького національного медичного університету.- 2004.- №8(1).- С. 152-153. Дисертанту належить підбір хворих, виконання дослідження, статистична обробка отриманих результатів. 6. Аналіз результатів лікування хворих з рецидивними шлунково-кишковими кровотечами виразкової етіології / В.О. Шапринський, О.О. Камінський, І.В. Павлик, Н.В. Швецова // Шпитальна хірургія.- 2005.- №1.- С.45-49. Дисертанту належить підбір хворих, аналіз результатів їх лікування, статистична обробка отриманих результатів. 7. Результати лікування хворих з рецидивними шлунково-кишковими кровотечами виразкової етіології / В.О. Шапринський, І.В. Павлик, О.О. Камінський, С.І. Андросов // Харківська хірургічна школа.-2005.- №1.1.- С. 348-350. Дисертанту належить підбір хворих, аналіз результатів їх лікування, статистична обробка отриманих результатів. 8. Сучасні підходи до лікування шлунково-кишкових кровотеч виразкової етіології (огляд літератури) / В.О. Шапринський, І.В. Павлик, В.М. Коваль, А.А. Найчук // Хірургія України.- 2005.- №2(14).- С. 147-153. Дисертанту належить виконання інформаційно-патентного пошуку, підготовка статті до друку. 9. Деякі аспекти прогнозування виникнення рецидиву шлунково-кишкової кровотечі виразкової етіології / В.О. Шапринський, О.А. Камінський, В.Ф. Білошицький, І.В. Павлик // Український журнал малоїнвазивної та ендоскопічної хірургії.- 2007.- Vol.11, №1.- С. 29-30. Дисертанту належить підбір хворих з шлунково-кишковими кровотечами виразкової етіології в період з 1996 по 2003 роки, аналіз та визначення факторів ризику, статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку. 10. Особливості порушень деяких гематологічних показників у хворих з рецидивною шлунково-кишковою кровотечею виразкової етіології / В.О. Шапринський, І.В. Павлик, О.Л. Бобело, І.В. Шапринська // Вісник Вінницького національного медичного університету.- 2007.- №11(1/2).- С. 414-419. Дисертанту належить підбір хворих, виконання дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку. 11. Морфологічні зміни слизових оболонок шлунку та дванадцятипалої кишки при виразковій хворобі ускладненій рецидивною шлунково-кишковою кровотечею / В.О. Шапринський, І.В. Павлик, В.М. Вернигородський, В.В. Масьондз, І.В. Голуб‘єв // Вісник морфології.- 2007.- №13(1).- С. 109-114. . Дисертанту належить підбір хворих, виконання дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку. 12. Аналіз та комплексна оцінка чинників, які впливають на розвиток рецидиву шлунково-кишкової кровотечі виразкової етіології / В.О. Шапринський, О.А. Камінський, В.Ф. Білошицький, І.В. Павлик // Харківська хірургічна школа.- 2007.- №2.- С. 246-252. Дисертанту належить ідея дослідження, підбір хворих з шлунково-кишковими кровотечами виразкової етіології в період з 1996 по 2003 роки, аналіз та визначення факторів ризику, статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку. 13. Шапринський В.О., Павлик І.В., Камінський О.А. Тактика лікування хворих на виразкову хворобу ускладнену гострою рецидивною шлунково-кишковою кровотечею // Харківська хірургічна школа.- 2007.- №4.- С. 188-194. Дисертанту належить ідея дослідження, підбір хворих, аналіз визначення факторів ризику, статистична обробка отриманих результатів. 14. Деклараційний патент на винахід № 25395, МПК (2007) А61В 10/00. Спосіб прогнозування розвитку рецидиву шлунково-кишкової кровотечі у хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки / Шапринський В.О., Павлик І.В. Заявка № u 2007 02732; Заявл. 15.03.2007. Опубл. 10.08.2007. Бюл. №12, 2007. Дисертанту належить ідея дослідження, підбір хворих, аналіз та визначення факторів ризику, побудова та апробація прогностичної шкали, статистична обробка отриманих результатів. 15. Павлик І.В. Ендогенна інтоксикація при шлунково-кишкових кровотечах виразкової етіології // Матеріали до наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю. Нова Книга.- 2004.- С. 257-259. 16. Павлик І.В., Рауцкіс В.А., Найчук А.А.. Рецидивні шлунково-кишкові кровотечі виразкової етіології – аналіз результатів лікування // Мат. до ХІ університетської наук.-практ. конф. молодих вчених та фахівців.- Вінниця, 2005.- С. 58-59. Дисертанту належить ідея дослідження, підбір хворих з шлунково-кишковими кровотечами виразкової етіології, аналіз та визначення факторів ризику, статистична обробка отриманих результатів. 17. Павлик І.В. Рецидивні шлунково-кишкові кровотечі виразкової етіології – аналіз результатів лікування за 5 років // Тез. доп. ХІ Конгр. світової фед. Українських лікарських товариств.- Полтава – Київ – Чікаго, 2006.- С.511. 18. Павлик І.В. Оптимізація тактики комплексного лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології // Мат. до ХІІІ університетської наук.-практ. конф. молодих вчених та фахівців.- Вінниця, 2007.- С.- 48-49. АНОТАЦІЯ Павлик І.В. Тактика комплексного лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології.- Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2007. Дисертація присвячена покращенню результатів лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології шляхом прогнозування рецидиву кровотечі та оптимізації тактики комплексного лікування таких хворих. Виявлено прогностичні критерії рецидиву кровотечі та розроблена відповідна прогностична шкала. Проведено порівняння різних прогностичних шкал між собою та визначено місце їх використання в лікуванні таких хворих. Узагальнено особливості гістологічної структури виразок ускладнених рецидивною кровотечею. Встановлено залежність змін імунологічного статусу в залежності від наявності шоку на момент поступлення. При виборі тактики лікування враховується не тільки ризик рецидиву кровотечі але і ризик можливих летальних наслідків. Оптимізована та впроваджена комплексна тактика лікування хворих з рецидивними кровотечами виразкової етіології, яка дозволила знизити загальну летальність до 15.8%. Ключові слова: виразкова хвороба, рецидив кровотечі, тактика лікування, прогнозування. АННОТАЦИЯ Павлик Игорь Васильевич. Тактика комплексного лечения больных с рецидивными гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.- Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.03 – хирургия. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова МОЗ Украины, Винница, 2007. Диссертационная работа посвящена улучшению результатов лечения больных с рецидивными гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии путем прогнозирования рецидива кровотечения и оптимизации тактики комплексного лечения таких больных. Для изучения предпосылок возникновения рецидива кровотечения изучали патоморфологическую структуру язв, эндогенную интоксикацию и иммунологический статус у больных с рецидивными гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. При изучении патоморфологической структуры язв у больных язвенной болезнью осложненной рецидивным кровотечением выявлены особенности, а именно, преимущество горизонтального расположения сосудов в 83% случаев на фоне более глубокой зоны фибриноидного некроза, наличие большого количества лимфоидных агрегатов в 86% случаев и лимфоидной инфильтрации слизистой оболочки, а также гиперплазия интимы артерий и фиброз мышечного слоя сосудов, которые создают крайне неблагоприятные условия для тромбирования сосуда в дне язвы, что приводит к развитию рецидива кровотечения. Кроме того на момент развития рецидива кровотечения язвенной этиологии обнаружены глубокие иммунологические нарушения, которые проявляются Т- и В – лимфопенией, выраженным дисбалансом субпопуляционного состава Т – клеток, дисимуноглобулинемией; а также высокими показателями эндогенной интоксикации. Данные изменения имели более выраженный характер не только при увеличении степени кровопотери но и наличии на момент поступления шока у больного и не нормализировались на 7 сутки после остановки кровотечения. Определение такого уровня структурных изменений в области язвы возможно только путем изучения операционного материала. А определение иммунологических показателей и показателей эндогенной интоксикации является дорогим и долговременным нами был проведен анализ факторов риска возникновения рецидива кровотечения. На риск развития рецидива кровотечения существенно (p<0,05) влияют следующие факторы: гемостаз в дне язвы (?2 = 42.9 р<0.0001), размеры язвы (?2 = 8.0 р=0.0180) и уровень гемоглобина (?2 = 11,4 р=0.0034) на момент поступления. Разработанная прогностическая модель на основе факторов риска, в сравнении со шкалой Rockall для определения риска рецидива кровотечения является высокоинформативной (площадь под ROC-кривой – 90.3% и 71.9% соответственно), высокочувствительной (диагностическая чувствительность 78.18% и 69.1% соответственно), высокоспецифической (диагностическая специфичность 91.8% и 72.5% соответственно). Информативность (площадь под ROC-кривой 91%), диагностическая чувствительность (90%) та диагностическая специфичность (92%) шкалы Rockall является высокой для прогнозирования возникновения летальных последствий у больных язвенной болезнью осложненной рецидивным кровотечением. Изучены возможности эндоскопических методик гемостаза для остановки кровотечения. Рецидив кровотечения, после достижения гемостаза эндоскопи-ческими методиками, возникал у 41.7% пациентов с диффузным кровотечением из язвы (Форрест 1б). У пациентов с наличием нестабильного гемостаза (Форрест 2а – 2б) - 13.6% случаев. Попытки эндоскопической остановки кровотечения, которое продолжается часто оказываются неэффективными и ведут к задержке операции, поэтому должны рассматриваться как временные при подготовке больного к операции. Эндоскопическая гемостатическая терапия при язвенной болезни осложненной острым желудочно-кишечным кровотечением может быть альтернативным оперативному методу у пациентов с высоким риском возможных летальных последствий. На основе полученных данных была оптимизирована тактика лечения больных язвенной болезнью, осложненной острым рецидивным желудочно-кишечным кровотечением. Активная индивидуально-рациональная тактика позволила снизить послеоперационную летальность у таких больных с 25% до 14.3%, летальность среди неоперированных с 37,5% к 16.7% и общую летальность с 29,6% до 15.8%. Учитывая патоморфологические особенности и иммунологические предпосылки у больных язвенной болезнью, осложненной острым рецидивным желудочно-кишечным кровотечением, а, также, принимая во внимание прогностические критерии развития рецидива кровотечения считать раннее превентивное оперативное лечение больных высокого риска единственным методом предупреждения развития рецидива кровотечения язвенного генеза. Ключевые слова: язвенная болезнь, острое рецидивное гастродуоденальное кровотечение, тактика лечения, прогнозирование. SUMMARY Pavlyk I.V. Tactic of medical treatment of patients with ulcer disease complicated by the acute recurrent gastrointestinal bleeding.- Manuscript. Dissertation for the scientific degree of a candidate of medical science by specialty 14.01.03 – surgery.- Vinnytsya national medical university named by M.I. Pirogov Ministry of Public Health of Ukraine, Vinnytsya, 2007. The improvement of medical treatment of patients with ulcer disease complicated by the acute recurrent gastrointestinal bleeding was the purpose of our research. Conducted patomorfological data is give us the ground to consider the presence of special patomorfological substrat of ulcers complicated the acute recurrent gastrointestinal bleeding which arises on a background deep violations of immunological status of organism and indexes of endogenous intoxication. We investigate 317 patients on ulcer disease complicated with gastrointestinal bleeding. Clinical predictors of increased risk for rebleeding included ulcer size, endoscopes findings; low initial hemoglobin level. Scoring system have been developed to predict the risk of rebleeding or death in patients with upper gastrointestinal bleeding. Active individual-rational tactic is the most expedient tactic for treatment of such patients. Keywords: ulcer disease, acute recurrent gastrointestinal bleeding, tactic of treatment, risk scores. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ВХ – виразкова хвороба ГРШКК – гостра рецидивна шлунково-кишкова кровотеча ДПК – дванадцятипала кишка ЕІ – ендогенна інтоксикація ЕІТ – ендоскопічна ін'єкційна терапія ЕГТ – ендоскопічна гемостатична терапія ІС – імунологічний статус ЛІІ – лейкоцитарний індекс інтоксикації МСМ – молекули середньої маси ОЦК – об’єм циркулюючої крові ШКК – шлунково-кишкова кровотеча ФЕГДС - фіброгастродуоденоскопія Ig А – імуноглобулін А Ig М – імуноглобулін М IgG – імуноглобулін G Hb - гемоглобін Тх – Т-хелпери Тс – Т-супресори Тх/Тс – індекс Т-хелпери/Т-супресори PAGE 1

Похожие записи