МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ВЕЛІГОЦЬКИЙ ОЛЕКСІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.36/.37+616.342]-089

Тактика хірургічного лікування обструктивних захворювань органів
панкреатодуоденальної зони та їх ускладнень

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Запоріжжя – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Бойко

Валерій Володимирович,
Харківський

інститут загальної та
невідкладної хірургії

АМН України, директор.

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки та техніки України,

доктор медичних наук,
професор Даценко

Борис Макарович, Харківська
медична

академія післядипломної
освіти МОЗ

України, завідувач кафедри
хірургії та

проктології;

заслужений діяч науки та
техніки України,

доктор медичних наук,
професор

Березницький Яків
Соломонович,

Дніпропетровська державна
медична

академія МОЗ України,
завідувач кафедри

факультетської хірургії та
хірургії інтернів;

доктор медичних наук,
професор

Криворучко Ігор Андрійович,
Харківський

державний медичний
університет МОЗ

України, завідувач кафедри
факультетської

хірургії;

Провідна установа: національна медична академія післядипломної

освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, м.
Київ

Захист відбудеться „_07__”__червня______2007 р., о _14__ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій
медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (69096, Україна, м.
Запоріжжя, бул. Вінтера, 20).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Запорізької медичної
академії післядипломної освіти МОЗ України (69096, Україна, м.
Запоріжжя, бул. Вінтера, 20).

Автореферат розісланий „_05__”__травня_____________2007 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради С. Є.
Гребенніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. До обструктивних патологічних процесів
панкреатодуоденальної зони (ПДЗ) належить низка доброякісних та
злоякісних захворювань: хронічний панкреатит, стенозуючий папіліт,
рубцеві стріктури та пухлини термінального відділу холедоху, пухлини
головки підшлункової залози (ПЗ), Фатерова соска, дванадцятипалої кишки
(ДПК). Всі ці захворювання об’єднює прогресуюча обструкція панкреатичної
та загальної жовчної проток (ЗЖП), просвіту Фатерова соска і ДПК (Avisse
C. et al., 2000, Adkins R.B. Jr. et al., 2000, Brooks A.D. et al., 2002,
Johnson C.D., Imrie C.W., 2004, Tranter S.E. et al., 2000, Акилов Х.А.
та співавт., 2003, Дронов А.И. та співавт., 2006, Sultana A. et al.,
2006).

Розвиток обтураційної жовтяниці при обструктивних процесах в органах ПДЗ
обумовлює виникнення патологічних змін не тільки в печінці, але й в
інших органах з розвитком поліорганної недостатності (ПОН), що
призводить до високої (41-53%) летальності (Криворучко І.А. та співавт.,
2000, Rodrigues C.M., Steer C.J., 2000, Knisely A.S., 2000, Lillemoe
K.D., 2000, Sewnath M.E. et al., 2002, Василюк М.Д. та співавт., 2003,
Sarr M.G., 2003, Ничитайло М.Ю. та співавт., 2006, Ратчик В.М., 2006,).

Частіше за інші причинами обструкції ПДЗ є онкологічні захворювання
(Данилов М.В. и соавт., 1997, Shao Y.F. et al., 2005, Hammel P., 2006,
Traverso L.W., 2006), частота виявлення яких в останні роки, як в
Україні, так і в усьому світові, має тенденцію до зростання від 3 до
15,5 на 100 000 населення (Geer R.G., Birkmeyer J.D. et al., 2002,
Шалимов А.А., 2003, Малярчук В.И., 2003, Корпан М.М., 2006, Tempero
M.A., 2006).

Незважаючи на високий технічний рівень сучасних засобів діагностики,
встановлення правильного діагнозу з визначенням рівня та розповсюдження
процесу в ПДЗ залишається складною проблемою (Saldinger P.F. et al.,
2000, Jiminez R.E. et al., 2000, Tilleman E.H. et al., 2001, Nieveen Van
Dijkum E.J. et al., 2003, Копчак В.М. та співавт., 2003, Gouma D.J.,
2003, Fingerhut A., 2003, Alexakis N., Neoptolemos J.P., 2003, Ярешко
В.Г. та співавт., 2005, Traverso L.W., 2006). Удосконалюються засоби
дослідження етіопатогенезу цих захворювань, однак важливі аспекти
фіброгенезу в органах ПДЗ при їх обструкції залишаються маловивченими
(Buchler M.W. et al., 2002, Johnson C.D., Imrie C.W., 2004,
Dominguez-Munoz J.E., 2005, Tempero M.A., 2006).

Низький відсоток радикальных операцій 15-26% (McMahon P.M. et al., 2001,
Lim J. et al., 2003, Запорожченко Б.С. та співавт., 2005, Heinemann V.,
2006) та високий рівень післяопераційних ускладнень 21-50% і летальності
7-17 % (Jane I. Tsao et al., 2000, Gouma D.J. et al., 2000, Buchler M.
et al., 2000, Bassi C. et al., 2001, Halloran C. et al., 2002,
Pedrazolli S., 2006, Ничитайло М.Ю. та ін., 2006, Огородник П.В. та ін.,
2006) спонукають шукати шляхи подальшого удосконалення хірургічної
техніки, методів доопераційної підготовки та післяопераційного ведення
хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ (Шалімов О.О. та ін.,
2002, Бойко В.В. та ін., 2003, Копчак В.М. та ін., 2005, Запорожченко
Б.С. та ін., 2005, Поліщук В.Т. та ін., 2005, Саєнко В.Ф. та ін., 2005,
Hammel P., 2006, Haddad L.B. et al., 2006, Березницкий Я.С., Дука Р.В.,
2006, Дронов А.И. та ін., 2006, Ничитайло М.Ю. та ін., 2006, Iqbal N. et
al., 2006, Haddad L.B. et al., 2006, Smeenk H. et al., 2006, Sultana A.
et al., 2006).

Незважаючи на велику кількість публікацій про лікування захворювань ПДЗ,
відсутня єдина класифікація цих захворювань.

Не вирішені остаточно питання про показання, протипоказання, терміни та
обсяги виконання оперативних втручань в цій зоні, у тому числі
малоінвазійних та етапних, питання об’єму доопераційного та
інтраопераційного обстеження, прогнозу і лікування ймовірних ускладнень,
немає чіткого систематизування післяопераційних ускладнень і програми їх
періопераційної профілактики.

Поряд з розробкою нових способів оперативного лікування, стає очевидною
необхідність вивчення стану гомеостаза, імунологічного та
морфофункціонального стану органів ПДЗ до, під час та після оперативних
втручань, що дозволить виробити патогенетично обгрунтовану програму
прогнозування, профілактики та лікування післяопераційних порушень та
ускладнень.

Вищевказані спірні та невирішені питання хірургії обструктивних
захворювань органів ПДЗ дають підставу вважати удосконалення хірургічної
тактики лікування цих захворювань та їх ускладнень актуальною
науково-практичною проблемою на сучасному етапі розвитку хірургії, що й
визначило мету нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри
торако-абдомінальної хірургії та ЦНДЛ Харківської медичної академії
післядипломної освіти і є фрагментом комплексної теми “Етапна тактика
діагностики та хірургічного лікування обструктивних захворювань органів
панкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею та
поліорганною недостатністю”, номер державної реєстрації 0103U004134, а
також фрагментом фундаментально-прикладної теми “Стан сполучної тканини
та особливості її реакції в умовах патології”, номер державної
реєстрації 01U004137. Автор є виконавцем фрагментів указаних тем.

Мета дослідження: поліпшення результатів хірургічного лікування
обструктивних захворювань органів ПДЗ шляхом удосконалення оперативних
методик і розробки комплексної програми періопераційної профілактики
післяопераційних ускладнень із застосуванням сучасних прогностичних
факторів, етапної хірургічної тактики, малоінвазійних і
органозберігаючих хірургічних технологій.

Завдання дослідження:

1. Обгрунтувати необхідність виділення єдиної групи різноманітних
обструктивних патологічних процесів органів ПДЗ, які супроводжуються
однотипними тяжкими ускладненнями на тлі прогресуючої механічної
жовтяниці та фіброзних процесів підшлункової залози.

2. Розробити класифікацію захворювань органів ПДЗ, яка придатна для
клінічного застосування, узагальнює вивчення захворювань цієї області,
дозволяє встановлювати показання до адекватного оперативного лікування.

3. Удосконалити діагностику обструктивних захворювань ПДЗ та їх
періопераційних ускладнень з комплексним застосуванням інструментальних
методів: комп’ютерної томографії, ультразвукового дослідження,
ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії, відеолапароскопії, а
також низки лабораторних досліджень з вибором найбільш інформативних
прогностичних маркерів.

4. З метою виявлення найбільш інформативних прогностичних маркерів
розвитку післяопераційних ускладнень вивчити показники системи
цитокінів: TNFб, интерлейкінів (IL) 1в, 2, 4, 6, 8; вміст в сироватці
крові пацієнтів імуноглобулінів (Ig) А, М, G, циркулюючих імуних
комплексів (ЦІК), антитіл до тканини підшлункової залози (АТ ПЗ),
онкомаркера Са-19-9, фермента підшлункової залози – еластази.

5. Провести гістоморфологічне дослідження тканини підшлункової залози і
печінки з метою виявлення ранніх ознак розвитку фіброзу при
обструктивних захворюваннях ПДЗ, що мають важливе значення щодо вибору
хірургічної тактики, а також для прогноза розвитку післяопераційних
ускладнень, найближчих та віддалених результатів оперативних втручань.

6. Провести оцінку ризику розвитку післяопераційних ускладнень у хворих
на обструктивні захворювання ПДЗ з виділенням груп різного ступеню
ризику на підставі лабораторних і клінічних критеріїв розвитку синдрому
системної запальної відповіді та поліорганної недостатності.

7. На підставі аналізу прогностичних факторів та виділення груп ризику
розвитку післяопераційних ускладнень розробити і впровадити програму
періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень у хворих на
обструктивні захворювання ПДЗ.

8. Розробити та удосконалити методики менш травматичних і органошкодуюих
оперативних втручань на органах ПДЗ при їх обструкції з виробкою
показань щодо етапної хірургічної тактики для зменшення
післяопераційних ускладнень, пов’язаних з травматичністю операцій на
органах ПДЗ та тяжкістю стану пацієнтів.

9. Розробити алгоритми діагностики і хірургічного лікування
обструктивних захворювань ПДЗ, а також прогнозу ризику розвитку
післяопераційних ускладнень з вибором хірургічної тактики.

10. Вивчити найближчі та віддалені результати хірургічного лікування
хворих на обструктивні захворювання ПДЗ з метою вироблення тактики їх
післяопераційного ведення для швидкого відновлення втрачених функцій
шлунково-кишкового тракту та інших органів і систем, зменшення
інвалідування, поліпшення якості життя хворих.

Об’єкт дослідження – 304 хворих на обструктивні захворювання органів
панкреатодуоденальної зони, яким проведено хірургічне лікування.

Предмет дослідження – хірургічні втручання з приводу обструктивних
захворювань ПДЗ та їх післяопераційні ускладнення.

Методи дослідження – лабораторні: клінічні, біохімічні, імунологічні;
морфологічні: гістоімунохімічні та електронно-мікроскопічні дослідження
біоптатів підшлункової залози і печінки; інструментальні: ультразвукові
дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, фіброгастродуоденоскопія,
ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ),
інтраопераційна холангіографія, спіральна комп’ютерна томографія (КТ).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблена і впроваджена у
клінічну практику узагальнююча класифікація захворювань ПДЗ з виділенням
групи прогресуючих обструктивних процесів, що дозволяє визначати
показання до хірургічного лікування цих захворювань.

Розроблена і впроваджена до клінічної практики науково обгрунтована
програма періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень у
хворих на обструктивні захворювання ПДЗ.

Вперше виділені 4 ступеня низького, середнього, високого і максимального
ризику розвитку післяопераційних ускладнень у хворих на обструктивні
захворювання ПДЗ. На підставі проведених комплексних лабораторних,
клінічних та імунологічних досліджень проведена оцінка ступеня
напруженості та резервів адаптації на рівні реакцій міжклітинної
взаємодії, клітинних механізмів, відповіді імунної системи. З цією метою
визначались показники ключових этапів реакції тканини на пошкодження:
вміст в сироватці крові пацієнтів цитокінів TNFб, IL 1в, 2, 4, 6, 8,
антитіл до тканини ПЗ, онкомаркера Са-19-9, фермента ПЗ – еластази.
Доведена можливість використання цих показників у якості ранніх
прогностичних факторів ризика розвитку локальних, деструктивних і
системно-поліорганних ускладнень обструктивних захворювань ПДЗ.

Вперше показано, що наявність попередників розвитку фіброзу — “stellate
сells” у тканині ПЗ і печінки грає важливу роль у визначенні лікувальної
тактики і прогнозу ускладнень обструктивних захворювань
панкреатодуоденальної зони.

На підставі проведених досліджень науково обгрунтовано застосування
етапної хірургичної тактики у хворих IV-го ступеня максимального ризику
розвитку післяопераційних ускладнень з виконанням на І-му етапі
протокової декомпресії, на ІІ-му – детоксикації крові хворих, на ІІІ-му
етапі – остаточної операції, або, в залежності від клінічної ситуації, в
іншому порядку: І етап – протокова декомпресія, ІІ – остаточна операція,
ІІІ – детоксикація.

Розроблені нові та удосконалені малоінвазійні і органозберігаючі
хірургічні методики протокової декомпресії, біосорбції та оперативних
втручань на органах ПДЗ: спосіб імуностимуляції (патент України № 10328
А – 1996), спосіб екстракорпоральної біосорбції (патент України № 32058А
– 2001), спосіб гемосорбції (патент України № 32062А – 2001), спосіб
діагностики дуоденохоледохеального рефлюкса (патент України № 19398 –
2006) спосіб відеолапароскопічної холецистостомії (патент України №
20333 – 2007), спосіб панкреатоєюностомії при панкреатодуоденальній
резекції (ПДР) (патент України № 20334 – 2007), спосіб розширеної
папілектомії (патент України № 20389 – 2007), локальної
панкреатодуоденальної резекції (патент України № 20392 – 2007).

Проведений порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування хворих
на обструктивні захворювання органів ПДЗ з використанням запропонованих
методів і тактики хірургічного лікування відповідно розробленій програмі
періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень і традиційних
методів оперативного лікування підтвердив обгрунтованість запропонованих
нововведень. Фрагменти проведених досліджень занесені до реєстру
нововведень України за 2002 рік.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена класифікація
захворювань ПДЗ дозволяє більш обгрунтовано визначати показання до
оперативного лікування.

Визначені та науково обгрунтовані показання до застосування етапної
хірургічної тактики у хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ із
різним ступенєм ризику розвитку післяопераційних ускладнень.

На підставі проведених комплексних досліджень виділені прогностичні
критерії розвитку синдрому системної запальної відповіді та ПОН у хворих
на обструктивні захворювання органів ПДЗ.

На основі цих критеріїв виділені 4 ступеня ризику розвитку
післяопераційних ускладнень у хворих на обструктивні захворювання
органів ПДЗ.

Визначені показання до проведення протокової декомпресії та детоксикації
як до, так і після остаточного оперативного втручання.

Визначені об’єм, терміни та інтенсивність консервативного лікування
хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ на до- та
післяопераційному етапах відповідно розробленій програмі
періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень.

Розроблені і впроваджені до клінічної практики нові способи біосорбції,
відеолапароскопічної холецистостомії, локальної ПДР, прецизійного
панкреатоєюноанастомоза (ПЄА), розширеної трансдуоденальної
папілектомії.

Розроблені та впроваджені в практику закладів охорони здоров’я алгоритми
прогнозу ризику розвитку післяопераційних ускладнень, діагностики та
хірургічного лікування з вибором тактики у хворих на обструктивні
захворювання органів ПДЗ.

Теоретичні положення дисертації та практичні рекомендації впроваджені в
педагогічний процес та лікувальну практику кафедри торакоабдомінальної
хірургії, кафедри хірургії та проктології Харківської медичної академії
післядипломної освіти, кафедри факультетської хірургії, кафедри
госпітальної хірургії Харківського державного медичного університета,
хірургічних відділень міських клінічних лікарень м. Харкова (№ 26, 2,
17, швидкої та невідкладної медичної допомоги), обласної клінічної
лікарні м. Харкова, м. Суми (№ 1, 5), Харківського військового шпиталя,
Інститута загальної та невідкладної хірургії АМН України, Інститута
хірургії і трансплантології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Представлені автором у дисертаційній роботі
результати отримані ним особисто. Автором особисто проаналізована
література і проведено інформаційний пошук. Спільно з науковим
консультантом обговорені та сформульовані мета і завдання дослідження,
розроблені нові способи оперативних втручань, запронована класифікація
захворювань ПДЗ.

Автором самостійно проведено клінічне обстеження тематичних хворих.
Дисертант приймав безпосередню участь у виконанні більшості операцій
(біля 80 %), у третині випадків був оперуючим хірургом.

Автором запропоновані концепції програми періопераційної профілактики
післяопераційних ускладнень у хворих на обструктивні захворювання ПДЗ,
трьохетапної хірургічної тактики із застосуванням авторських методик
відеолапароскопічної холецистостомії та біосорбції.

Первинна обробка отриманих результатів, написання огляду літератури,
розділів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій
виконано автором самостійно. Основний матеріал опублікованих наукових
робіт був отриманий автором. Участь співавторів у наукових роботах,
опублікованих за темою дисертації, полягала в консультативно-технічній
допомозі, участі в лікувально-діагностичному процесі.

Матеріали кандидатської дисертації автора при написанні докторської
роботи не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дисертації повідомлені на IV міжнародному хірургічному конгресі “Раны,
ожоги, повязки” (Тель-Авив, Израиль, 1996), II Конгресі анестезіологів
України (Харків, 1996), конференції „Нові технології в хірургії” (Київ,
1997), конференції „Сучасні аспекти невідкладної допомоги” (Львів,
1997), I конгресі гепатологів України (Київ, 1999), симпозіумі
«Лiкування розповсюджених злоякiсних новоутворень пiдшлункової залози та
заочеревинного простору» (Киiв, 1999), конференції „Актуальні питання
торакоабдомінальної хірургії” (Харків, 1999, 2005), 8th International
Congress of Endoscopic Surgery (Nice, France, 2000), ХІХ з’їзді хірургів
України (Харків, 2000), конференції “Перспективи розвитку торакальної та
абдомінальної хірургії” (Донецьк, 2002), конференції “Актуальні питання
невідкладної хірургічної допомоги населенню України” (Харків, 2002), ХХ
з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), Всеукраїнській конференції з
міжнародною участю „Сучасні аспекти хірургічного сепсису” (Запоріжжя,
2003), конференції “Нерешенные и спорные вопросы
гепатопанкреатобилиарной зоны” (Одеса, 2003), IV школі-семінарі
“Мініінвазійні технології в сучасній хірургії” (смт. Славсько Львівської
обл., 2003), конференції “Хірургічне лікування захворювань підшлункової
залози” (Київ, 2003), 10-й Юбилейной международной конференции
хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Тула, 2003), науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Сепсис: патогенез, диагностика и
терапия” (Харків, 2004), 1 всеукраїнській науково-практичній конференції
“Актуальні прооблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній
хіругії” (Львів, 2004), XXI з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005),
конференції „Актуальні питання абдомінальної хірургії” (Полтава, 2006),
науково-практичній конференції пам’яті акад. О.О.Шалімова “Актуальні
проблеми невідкладної хірургії” (Харків, 2006), науково-практичній
конференції „Актуальні питання хірургічної гепатопанкреатології” (Одеса,
2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 57 наукових робіт, з них 24
– у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України (8 — особисто),
інші – в збірках наукових робіт, матеріалах конференцій і з’їздів.
Одержано 8 патентів України, видані 1 методичні рекомендації МОЗ
України, 1 нововведення.

Об’єм и структура дисертації. Дисертація викладена на 374 сторінках
друкованого тексту, ілюстрована 84 таблицями, 27 рисунками. Складається
з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 6
розділів власних досліджень, аналізу і обговорення отриманих
результатів, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних
джерел містить 394 посилань, у тому числі 188 – кирилицею, 206 –
латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота виконана на основі аналізу
результатів хірургічного лікування 304 хворих на обструктивні
захворювання органів ПДЗ, яким було проведено 345 оперативних втручань,
на клінічній базі кафедри торакоабдомінальної хірургії Харківської
медичної академії післядипломної освіти з 1989 по 2005 роки. Чоловіків
було 231 (75,9%), жінок – 73 (24,1%). Вік хворих — від 18 до 92 років.
Серед обстежених особи більше 65 років складали 52,6%.

Для об’єктивізації обстеження хворих були виділені 2 групи:

І група (група порівняння) – 171 (56,3%) хворий на
обструктивні захворювання органів ПДЗ, якому у період лікування з 1989
по 1998 рр. були проведені стандартні дослідження у передопераційному
періоді з традиційним підходом до лікування;

ІІ група (основна) – 133 (43,7%) хворих на обструктивні
захворювання органів ПДЗ, яким у період лікування з 1999 по 2005 рр.
були проведені додаткові лабораторні і морфологічні дослідження та
застосована удосконалена тактика хірургічного лікування з використанням
програми періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень.

Найбільш частою причиною обструкції ПДЗ був рак головки ПЗ – 137 (45,1%)
хворих, далі частіше зустрічався хронічний панкреатит – 67 (22,1%),
стенозуючий папіліт – 38 (12,5%), рак Фатерова соска – 36 (11,8%), рак
холедоха – 13 (4,3%), стріктура холедоху – 12 (3,9%), рак ДПК – 1
(0,3%). Розподіл хворих за причинами обструкції ПДЗ представлено в табл.
1.

Механічна жовтяниця спостерігалась у більшості випадків обструкції
панкреатодуоденальної зони – у 228 хворих (75,0%).

Таблиця 1

Причини обструкції ПДЗ у обстежених хворих (n=304)

Вид патології Кількість %

І гр ІІ гр Всього І гр ІІ гр Всього

1. Хронічний панкреатит

2. Стенозуючий папіліт

3. Стріктура холедоху

4. Рак головки ПЗ

5. Рак Фатерова соска

6. Рак холедоха

7. Рак ДПК 27

19

7

85

24

9

— 40

19

5

52

12

4

1 67

38

12

137

36

13

1 15,8

11,1

4,1

49,7

14,1

5,2

— 30,1

14,3

3,8

39,1

9,1

3,1

0,8 22,1

12,5

3,9

45,1

11,8

4,3

0,3

ВСЬОГО 171 133 304 56,3 43,7 100

Формування рівноцінних за тяжкістю основного захворювання і наявністю
обтяжуючих факторів груп хворих створило реальні можливості їх
порівняння і в той же час дозволило об’єктивно визначити ефективність
запроваджених лікувальних заходів.

Усі хворі піддавались загальноклінічному обстеженню, що включало
клінічний аналіз крові, сечі, дослідження системи зсідання крові,
біохімічні дослідження крові, визначення показників інтоксикації:
пептидів середньомолекулярної маси (ПСММ), лейкоцитного індексу
інтоксикації (ЛІІ), гематологічного показника інтоксикації (ГПІ).

Програма додаткових лабораторних досліджень включала імуноферментне
визначення основних прогностичних маркерів розвитку системних порушень
при обструктивних захворюваннях органів панкреатодуоденальної зони у
перед- і післяопераційному періодах: IL 1в, 2, 4, 6, 8, цитокіну TNF(,
антитіл до тканини ПЗ, фермента ПЗ – еластази, онкомаркера СА-19-9, Ig
А, М, G, ЦІК. Додаткові лабораторні дослідження проводились у
Центральній науково-дослідницькій лабораторії ХМАПО під керівництвом
завідуючого ЦНДЛ – канд. біол. наук С. Б. Павлова.

Морфологічні дослідження з вивченням особливостей фіброгенеза у тканині
ПЗ і печінки проводились на інтраопераційно отриманих препаратах тканини
ПЗ і печінки у пацієнтів на обструктивну патологію органів ПДЗ за
допомогою електронної, світлової та полярізованої мікроскопії із
застосуванням гістохімічних реакцій. Гістологічні дослідження
проводились у морфологічній лабораторії Харківського інститута патології
суглобів і хребта АМН України під керівництвом завідуючого лабораторії –
доктора біол. наук, професора Н.В.Дедух.

Статистичний аналіз. Отримані у цифровому вигляді результати клінічних,
лабораторних та інструментальних досліджень були статистично оброблені
за допомогою стандартного офісного пакету комп’ютерних програм
„Microsoft Office XP” з додатком пакету „Microsoft Excel” і статистичних
програм для медико-біологічних досліджень „Biostatistics” (Statistical
Graphics Corp., USA, Version 4.03 для Windows). Формування груп
проводилось за алгоритмами, що забезпечували мінімізацію випадкової
помилки. До всіх груп застосовувались однакові критерії
включення-виключення. Розподіл на групи проводився з урахуванням
максимально можливої рандомізації.

Результати дослідження. У групі порівняння на основі проведених
досліджень традиційно були виділені 2 підгрупи хворих з низьким і
високим ризиком розвитку післяопераційних ускладнень: 46 (26,9%) и 125
(73,1%) пацієнтів відповідно. Основним критерієм розподілу хворих на
підгрупи була наявність ускладнень до операції.

На відміну від традиційних підходів в групі порівняння, у основній групі
розподіл на підгрупи ризику розвитку післяопераційних ускладнень було
проведено на основі не тільки загальноклінічних, але й додаткових
лабораторних досліджень. Традиційні показники – такі, як Ig А, М, G і
ЦІК, практично, не змінювались у передопераційному періоді, а такі
показники, як цитокіни IL 1в, 2, 4, 6, 8, TNF(, антитіла до тканини ПЗ,
фермент ПЗ – еластаза, онкомаркер СА-19-9 значно змінювались в
залежності від тяжкості локальних та (або) загальносоматичних ушкоджень
організму хворих до операції. Висока прогностична цінність даних
показників підтверджувалась проведеними дослідженнями звисокою
вірогідністю визначення вказаних показників, приведених у таблиці 2, що
підтверджувалось наявністю передопераційних ускладнень, які відповідали
показникам додаткових лабораторних досліджень, що дозволило виділити 4
підгрупи ризику розвитку післяопераційних ускладнень (таблиця 2): І
підгрупа – 19 (14,3%) хворих без вихідних запальних змін в ПДЗ – низький
ризик післяопераційних ускладнень; ІІ підгрупа – 56 (42,1%) хворих із
запальними процесами в ПДЗ (панкреатит, холангіт і т.д.) без деструкції
– середній ризик; ІІІ підгрупа – 38 (28,6%) хворих з розвитком
деструктивних процесів у ПДЗ (гнійний холангіт, осередковий
панкреанекроз, постнекротична кіста ПЗ і т.д.) – високий ризик; IV
підгрупа – 20 (15,1%) хворих із системними порушеннями на тлі високого
ризику розвитку поліорганної недостатності – максимальний ризик розвитку
післяопераційних ускладнень.

На підставі прогнозу ризику розвитку післяопераційних ускладнень
визначався вибір хірургічної тактики. Важливим моментом при цьому був
стан основних двох органів – ПЗ і печінки, порушення функції яких, з
одного боку, траплялось при обструкції ПДЗ в першу чергу. З іншого боку,
від морфофункціонального стану цих органів залежав стан всього організму
пацієнтів, що обумовлювало прогноз захворювання.

Таблиця 2

Групи ризику розвитку післяопераційних ускладнень

Вивчені

показники 1-низький ризик 2 — середній

ризик 3- високий

ризик 4 -максим.

ризик

IL – 1в, пг/мл

(N: 25 – 47) < 50 50 – 200 200 – 450 > 450

IL – 2, пг/мл

(N: 5 – 47) 30 – 110 110 – 500 500 – 1000 > 1000

IL – 4, пг/мл

(N: 23 – 49) < 10 10 – 210 210 – 330 > 330

IL – 6, пг/мл

(N: 8 – 30) < 5 5 – 30 30 – 45 > 45

IL – 8, пг/мл

(N: 0 – 35) < 200 200 – 350 350 – 550 > 550

TNFб, пг/мл

(N: 28 – 44) 100 – 150 150 – 200 200 – 400 > 400

АТ ПЗ, Од. опт.щ.

(N: 0,093 – 0,198) 0,110 – 0,180 0,180 – 0,240 0,240 – 0,340 > 0,340

Еластаза, Од/мл

(N: 0 – 49) 40 – 90 90 – 130 130 – 240 > 240

СА-19-9, Од/мл

(N: 0,3 – 37,3) 130 – 350 350 – 440 440 – 840 > 840

Загальний білірубін

МкМ/л (N: 8,5-20,5) < 110 110 – 140 140 – 200 > 200

АсАТ, ммоль/л(год

(N: 0,1-0,45) > 1 > 1,4 > 1,9 > 1

АлАТ, ммоль/л(год

(N: 0,1-0,68) > 2 > 2 > 2 > 1,8

А/Г-коефіцієнт

Ед. (N: 1,17-1,63) < 0,9 < 0,85 < 0,85 < 0,9 Сечовина Моль/л (N: 2,45-7,47) 8,6(0,74 7,6(0,68 8,7(0,72 7,8(0,81 Креатинин Мкмоль/л (N: 44-110) 113,4(2,1 115,7(2,2 116,5(1,3 115,4(1,2 ЛІІ (N<1) 1,96(0,25 2,35(0,29 2,28(0,16 2,17(0,15 ГПІ (N<1) 1,81(0,25 2,18(0,28 3,56(0,19 3,1(0,19 ПСММ-коефіцієнт (N>1) 0,81(0,15 0,78(0,14 0,79(0,13 0,95(0,14

Були проведені морфологічні дослідження інтраопераційно отриманих
препаратів тканин вказаних органів у пацієнтів з обструктивною
патологією органів ПДЗ за допомогою електронної, світлової та
полярізованої мікроскопії з використанням гістохімічних реакцій. У
більшості препаратів були знайдені “stellate cells” — зірчаті клітини
(попередники фібробластів), колаген I і ІІІ типів, міофібробластоподібні
клітини, що свідчило про активацію фіброзно-склеротичних процесів,
збільшення числа і рівня синтетичної активності колагенпродуктуючих
клітин, що підтверджувало дані про активацію процесу фібрілогенезу
паралельно із запальними і онкологічними процесами при обструкції ПДЗ.
Можна припустити, що розвиток післяопераційних ускладнень, в тому числі
ПОН, у дослідних хворих у значній мірі був обумовлений виявленими
змінами.

На підставі аналізу періопераційних ускладнень і причин, що їх
викликали, проведена систематизація ускладнень з виділенням 5 основних
груп: І – ускладнення, пов’язані зі станом гепатобіліарної системи; ІІ –
підшлункової залози; ІІІ – шлунково-кишкового тракту; IV – інших органів
і систем; V – ускладнення, пов’язані з операцією.

При систематизації періопераційних ускладнень враховувалась також їх
структура, яка характеризувалась відповідними характером и об’ємом
патологічного ураження, в результаті чого було виділено 3 основних вида
ускладнень: I вид – ускладнення запального характера: Іа – з локальним
ураженням органів ПДЗ в зоні обструкції, Іб – із системними запальними
проявами; II вид – ускладнення деструктивного характера: ІІа – з
локальним ураженням, ІІб – із системними проявами; III вид – ускладнення
поліорганного характера.

З урахуванням даної систематизації була розроблена робоча клінічна
класифікація, що узагальнює захворювання ПДЗ із введенням
патофізіологічних понять “прогресуючого” деструктивного і обструктивного
процесів у ПДЗ і встановленням показань до оперативного лікування.

РОБОЧА КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ

ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ПАНКРЕТОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ,

ЩО ПОТРЕБУЮТЬ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ

І. Прогресуючі деструктивні процеси: 1) інфікований панкреонекроз; 2)
інфіковані деструктивні процеси у парапанкреатичній клітковині; 3)
прогресуючий біліарний панкреатит; 4) постнекротичні псевдокісти і
абсцеси підшлункової залози і парапанкреатичних просторів.

ІІ. Прогресуючі обструктивні непухлинні процеси, які вражають холедох,
Вірсунгову протоку, Фатерів сосок, дванадцятипалу кишку: 1)
обструктивний фіброзний, кістозно-кальцинозний, хронічний панкреатит; 2)
стенозуючий папіліт; 3) рубцова стріктура холедоху; 4) холедохолітіаз,
вклинені конкременти у дистальному відділі холедоху і Фатерова соска.

ІІІ. Прогресуючі обструктивні пухлинні процеси у підшлунковій залозі,
Фатеровому соску, холедоху, дванадцятипалій кишці.

IV. Інші діагностовані пухлини без клінічних ознак обструкції.

Рис. 1. Алгоритм прогнозу розвитку післяопераційних

ускладнень з вибором хірургічної тактики

На підставі проведених загальноклінічних, біохімічних, імунологічних
досліджень із виділенням 4-х груп ризика розвитку післяопераційних
ускладнень, а також з урахуванням систематизації ускладнень та
застосування робочої клінічної класифікації обструктивних захворювань
ПДЗ розроблена програма періопераційної профілактики післяопераційних
ускладнень. Ця програма забезпечувала застосування відповідної
універсальної схеми передопераційної підготовки, оперативної тактики та
післяопераційного відновлення у кожній групі.

На підставі виділення груп ризику розвитку післяопераційних ускладнень у
хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ складено алгоритм
прогнозу розвитку цих ускладнень з вибором хірургічної тактики, що
представлено на рис. 1.

Прогноз ступеня ризику визначав хірургічну тактику, яка при обструкції
ПДЗ часто носила етапний характер. Основними критеріями застосування
етапної тактики була тяжкість стану хворого, а також впровадження
малоінвазійних, ефективних технологій протокової декомпресії та
загальної детоксикації. В той же час розвиток хірургічних технологій з
розробкою органозберігаючих та малоінвазійних методів корекції
обструкцій ПДЗ та причин, що визвали їх розвиток, навпаки, дозволяло
скоротити етапність оперативних втручань та частіше застосовувати
одноетапну хірургічну тактику.

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ПРИ ОБСТРУКЦІЇ ПДЗ

Одноетапна – одномоментна остаточна операція, що дозволяє усунути
причини обструкції ПДЗ і (або) ліквідувати механічну жовтяницю.

Двухетапна хірургічна тактика при ОЗ ПДЗ:

І етап – протокова декомпресія:

— жовчна декомпресія: холецистостомія; лапароскопічна
холецистостомія; ендоскопічна папілосфінктеротомія; назобіліарне
дренування; черезшкірна черезпечінкова холангіостомія під контролем
ультразвукового сканування; паліативна шунтуюча операція (обхідний
анастомоз);

— панкреатична декомпресія: вірсунготомія, пункційне дренування
кісти підшлункової залози під контролем УЗД, лапароскопічне пункційне
дренування кісти.

ІІ етап – радикальна операція: панкреатодуоденальна резекція, економна
панкреатодуоденальна резекція, розширена трансдуоденальна папілектомія
та інші методи остаточної хірургічної ліквідації причини обструкції ПДЗ.

В тих випадках, коли у хворих були вихідні системні порушення, що
дозволяло виділити їх у IV групу максимального ризику розвитку
післяопераційних ускладнень поліорганного характера, розроблена так
звана трьохетапна хірургічна тактика, застосування якої пропонується у
двох варіантах.

1-й варіант: І етап – протокова декомпресія; ІІ етап – підготовка до
остаточного хірургічного втручання у виді екстракорпоральної
детоксикації та імунокорекції; ІІІ етап – остаточне хірургічне
втручання.

2-й варіант: І етап – протокова декомпресія; ІІ етап – остаточне
хірургічне втручання; ІІІ етап – детоксикація (біосорбція, плазмаферез,
гемодіаліз, квантова гемотерапія).

На підставі проведених клініко-лабораторних досліджень і приведеного
алгоритму прогнозу розвитку післяопераційних ускладнень у хворих на
обструктивні захворювання ПДЗ був складений алгоритм діагностики та
хірургічного лікування, представлений на рис. 2. Згідно представленому
алгоритму, діагностику ПДЗ починали з проведення УЗД органів черевної
порожнини з подальшим виконанням ендоскопічної фіброгастродуоденоскопії
(ФГДС) та оглядом Фатерова соска, його канюлюванням та біопсією.

Рис. 2. Алгоритм діагностики і лікування обструктивних

захворювань ПДЗ

ФГДС виконували в умовах рентген-кабінету, щоб відразу провести
ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ) з введенням
водорозчинного контрасту в біліарні та панкреатичну протоки. При ЕРХПГ у
більшості випадків визначався рівень і характер обструкції ПДЗ. При
виявленні після ЕРХПГ стріктур термінального відділу загальної жовчної
протоки (ЗЖП), пухлин ЗЖП, великого дуоденального соска (ВДС), головки
ПЗ, ДПК, хронічного панкреатиту (ХП), кіст ПЗ на протязі найближчих
15-30 хв. виконувли спіральну комп’ютерну томографію з контрастним
посиленням в присутності вже введенного під час ЕРХПГ контрастного
препарату в протокових системах ПДЗ для визначення об’єму, локалізації,
рівня та операбельності обструкції. Якщо після КТ з контрастним
внутріпротоковим посиленням и болюсним контрастуванням виявлялись
стріктури термінального відділу ЗЖП та неоперабельні пухлини ПДЗ з
прорастанням у суміжні органи, корінь брижи, магістральні судини та
(або) віддалені метастази, то у цих хворих виконувались паліативні
хірургічні втручання.

З урахуванням алгоритму прогнозу розвитку післяопераційних ускладнень у
хворих І-ІІІ підгруп ризику розвитку цих ускладнень виконували шунтуючі
жовчовідвідні оперативні втручання з накладанням обхідних
холецистоєюноанастомозів (ХЄА), гепатікоєюноанастомозів (ГЄА),
гастроентероанастомозів (ГЭА). У хворих IV підгрупи максимального ризику
розвитку післяопераційних ускладнень поліорганного характера виконували
малоінвазійні жовчовивідні операції з виведенням жовчі зовні у виді
холецисто-, холангіо- і гепатікостоми, наложених під місцевою анестезією
відкритим або пункційним способом під контролем УЗД.

При сумнівних даних про операбельність обструктивних процесів ПДЗ
виконували відеолапароскопію, що дозволяла візуально визначити
расповсюдженість пухлинного процесу та його метастазування, а також
провести під контролем лапароскопу безпечну біопсію. При
лапароскопічному визначенні неоперабельності пухлинного процесу у
хвороих I-IV підгруп ризику та при тотальному псевдотуморозному ХП у
хвороих IV-ї підгрупи ризику оперативні втручання закінчували
накладанням малоінвазійних лапароскопічних холецистостомій.

При лапароскопічному визначенні операбельності пухлини ПДЗ у хворих I-II
підгруп ризику виконували перехід до відкритих одномоментних радикальних
оперативних втручань: ПДР при пухлинах термінального відділу ЗЖП,
головки ПЗ, ВДС (ІІІ-ІV стадії), розширеної трансдуоденальної
папілосфінктеротомії – рак ВДС I-II стадії. У хворих III-ї підгрупи
високого ризику розвитку ускладнень деструктивного характеру частіше
застосовували двохетапну хірургічну тактику з використанням протокової
декомпресії та санації на 1-му етапі та радикальної операції на другому.
У хворих IV-ї підгрупи максимального ризику розвитку післяопераційних
ускладнень поліорганного характеру частіше застосовували трьохетапну
хірургічну тактику с виконанням протокової декомпресії малоінвазійними
методами на 1-му етапі, на 2-му етапі – детоксикації та медикаментної
підготовки хворих із застосуванням біосорбції протягом 3-5 діб до
радикальної операції, яку виконували на 3-му етапі.

При виявленні у хворих псевдотуморозного ХП головки ПЗ в I-II підгрупах
низького і середнього ризику розвитку післяопераційних ускладнень
запального характеру виконували радикальні операції: пілорозберігаючі
або економні ПДР, операції Фрея, Бегера. У хворих III-ї і IV-ї підгруп
ризика притримувались етапної хірургічної тактики (аналогічно – при
операбельних пухлинах ПДЗ).

При виявленні у хворих кіст ПЗ, що пов’язані з Вірсунговою протокою, в
I-II підгрупах низького і середнього ризику розвитку післяопераційних
ускладнень запального характера виконували операцію внутрішнього
дренування кісти шляхом накладання панкреатоцистоєюноанастомоза (ЦЄА). У
хворих III-ї и IV-ї підгрупп ризика притримувались етапної хірургічної
тактики (аналогічно – при операбельних пухлинах).

При виявленні у хворих кіст ПЗ, не пов’язаних з Вірсунговою протокою, в
I-IV підгрупах ризику розвитку післяопераційних ускладнень виконували
операції зовнішного дренування кіст шляхом лапароскопічного і
черезшкірного пунктування кіст под контролем УЗД.

Одним із найактуальніших питань є зниження післяопераційних ускладнень,
кількість яких при операціях на ПДЗ, за даними літератури, коливається
від 40 до 60 %. За нашими даними, у групі порівняння кількість
післяопераційних ускладнень дорівнювало 43,3%. Ці ускладнення, з нашої
точки зору, слід відрізняти за 3-ма групами: І група – доопераційні
ускладнення захворювань ПДЗ, які утворились ще до операції та переходили
на післяопераційний період (механічна жовтяниця, особливо тривалих
термінів з високим рівнем білірубінемії, ендогенна інтоксикація, ознаки
печінкової недостатності, печінково-ниркової недостатності, розвинута
ПОН, хронічний панкреатит з екзо- та ендокринною недостатністю та ін.);
ІІ група – операційні ускладнення, які утворюються під час проведення
операції (підвищена кровоточивість, як правило, внаслідок холемії,
надмірна крововтрата, підвищена травматизація ПЗ при мобілізації,
розсіченні, прошиванні, особливо при наявності м’якої, соковитої або
жирної ПЗ, велика тривалість операції та ін.); ІІІ група – ускладнення
самого післяопераційного періоду (гострий післяопераційний панкреатит,
просочування секрету ПЗ крізь шви, неспроможність швів
панкреатоєюноанастомозу (ПЄА), перитоніт, формування панкреатичної
нориці, неспроможність біліодигестивного анастомозу, білома, формування
біліарної нориці, внутрічеревні кровотечі та тромбоемболічні ускладнення
та ін.).

З метою виявлення і профілактики цих ускладнень у дослідній групі
використовувались розроблені критерії раннього прогнозу більшості з цих
ускладнень із застосуванням розробленої програми періопераційної
профілактики.

Відповідно до цієї програми на підставі розподілу хворих за
запропонованими ступенями ризику розвитку вказаних ускладнень ще у
доопераційному періоді застосовувались сучасні медикаментні схеми
пригнічення надмірної ферментації ПЗ, деесколаційна антибіотикотерапія,
гепатопротектори, детергенти, дезагреганти, ентеросорбенти,
антихелікобактерна терапія, блокатори протонної помпи і т.д. з вибором
етапної хірургічної тактики і виконанням протокової декомпресії та
детоксикації з метою підготовки хворих до остаточного оперативного
втручання. При цьому віддавали перевагу виконанню відеолапароскопічної
холецистостомії (патент України 20333) з попередньою ревізією черевної
порожнини з метою виявлення метастазів (рис. 3). В якості детоксикації
крім інфузійної терапії та ентеросорбції застосовували екстракорпоральні
еферентні методики з перевагою до біосорбції (патенти України 10328,
32058А, 32062А).

Рис. 3. Відеолапароскопічна холецистостомія

(патент України № 20333)

$

&

(

,

:

< 8 z < h ? , TH ]"q?tbzu}4E?8‚L?L„0†O‡¬‰a??‘4“@•\?-™O?6«j®l®?®8?°?oeeoeoeeoeoeoeoeoeoeo eoeoeoeoeoeoeoeoeaUIoe X Ykd  Ykd, o oe $ & . 2 4 6 < >

L

N

b

d

z

|

?

?

®

Ae

E

O

Oe

TH

ae

e

e

o

oe

u

ue

6

8

:

< B D F H P R l n v ‚ „ ? ? ? ? ? 3/4 A I ? O U Ue TH o u ???З метою зниження ризику неспроможності ПЄА запропонована зберігаюча методика інвагінаційного ПЄА (рис. 4) з накладанням бокових опорних швів із захватом парапанкреатичної клітковини і капсули ПЗ, застосуванням мінімальної кількості проколів тканини залози (патент України 20334), використанням тефлонових прокладок, тахокомбу, атравматичних голок, а також розсмоктуючогося шовного матеріала з тривалим терміном абсорбції (3-4 міс.). Рис. 4. Методика ПЄА при ПДР (патент України № 20334) Рис. 5. Модифікована методика відновлювального етапу ПДР При наявності пухлини в інтрапанкреатичному відділі холедоху, а також при невеликих пухлинах у верхньому або нижньому квадрантах головки ПЗ застосовували розроблену парціальну ПДР (рис. 6) з повним перетином ДПК, вшиванням у куксу її Вірсунгової протоки, накладанням холецисто- або гепатікоєюноанастомозу і гастроентероанастомозу (патент України 20392). Рис. 6. Методика парціальної верхньо-локальної ПДР (патент України № 20392). Рис. 7. Методика розширеної трансдуоденальної папілектомії (патент України № 20389). При розташуванні онкопроцесу в Фатеровому соску з інвазією у стінку основи соска і високим ступенєм ризику виконання класичної ПДР застосовували розроблену методику розширеної трансдуоденальної папілектомії (рис. 7) з перев’язкою у глибині рани холедоху, коагуляційною обробкою і частковим висіченням оточуючої тканини головки ПЗ, вшиванням у стінку ДПК Вірсунгової протоки та накладанням холецистодуодено- або холецистоєюноанастомозу (патент України 20389). Застосування алгоритмів прогнозу ускладнень, діагностики та хірургічного лікування обструктивних захворювань ПДЗ зі збільшенням кількості етапних оперативних втручань від 3,6 % у групі порівняння до 24,5 % у хворих основної групи, відповідного збільшення відсотку малоінвазійних втручань від 6,7 % до 38,7 %, ендоскопічних – від 4,7 % до 20,4 %, пункційних – від 1,1 % до 10,9 %, появою лапароскопічних (2,6 %) і сорбційних (4,5 %) втручань дозволило скоротити кількість повторних операцій від 7,8 % до 2,6 % (таблиця 3). Таблиця 3 Види і кількість операцій у хворих групи порівняння (n=171) та основної групи (n=133) Групи порівняння дослідна Види операцій К-ть % К-ть % Одномоментні Етапні Малоінвазійні: - ендоскопічні - лапароскопічні - пункційні - сорбційні Повторні 178 7 13 9 - 2 - 15 92,2 3,6 6,7 4,7 - 1,1 - 7,8 111 37 59 31 4 17 7 4 71,6 24,5 38,7 20,4 2,6 10,9 4,5 2,6 ВСЬОГО 193 100 152 100 Комплексний підхід до хірургічного лікування обструктивних процесів ПДЗ з об’еднанням їх в єдину групу захворювань, розробкою класифікації цих захворювань, систематизацією періопераційних ускладнень, розробкою прогнозу ризику розвитку післяопераційних ускладнень і програми їх періопераційної профілактики, використанням алгоритму діагностики і хірургічної тактики при обструкції ПДЗ, а також впровадженням модифікованих методик малоінвазійних і зберігаючих оперативних втручань на органах ПДЗ дозволив скоротити кількість післяопераційних ускладнень з 43,3 % у групі порівняння до 24,1 % у основній групі зі скороченням кількості тяжких системних та поліорганних ускладнень з 27,8 % у групі порівняння до 14,3% у основній групі, летальність зменшилась з 9,9 % у групі порівняння до 4,5 % у основній групі. Аналіз результатів застосування у основній групі програми періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень з раннім прогнозом ризику розвитку цих ускладнень і відповідним вибором хірургічної тактики з виконанням малоінвазійних і зберігаючих оперативних вручань у хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ свідчить про поліпшення результатів їх лікування. Впровадження розроблених алгоритмів і способів оперативних втручань в практику охорони здоров’я дозволить поліпшити результати діагностики і лікування цієї тяжкої категорії хворих. ВИСНОВКИ Дисертаційна робота містить новий підхід до рішення складної наукової проблеми поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на обструктивні захворювання органів панкреатодуоденальної зони та їх ускладнень шляхом обгрунтування етапної хірургічної тактики, визначення прогнозу розвитку до- і післяопераційних ускладнень за рахунок проведення додаткових клініко-лабораторних, імунологічних і гісто-морфологічних досліджень, наукового обгрунтування, оптимізації та розширення використання етапних, малоінвазійних і органошкодуючих технологій. 1. Необхідність об’єднання складних патологічних процесів, які обтурирують протокові системи термінальних відділів холедоху, підшлункової залози і просвіт дванадцятипалої кишки, в єдину групу обструктивних захворювань ПДЗ обгрунтована однотипними клінічними, анатомічними, патофізіологічними ознаками з розвитком тяжких ускладнень у виді механічної жовтяниці, деструктивного панкреатиту, поліорганної недостатності, що потребують складних і тривалих оперативних втручань, впровадження етапної хірургічної тактики, протокової декомпресії, детоксикації, імунокорекції та застосування спеціальних методів профілактики періопераційних ускладнень. 2. Розроблена класифікація захворювань ПДЗ дозволяє, з одного боку, узагальнити в єдину систему патологію органів ПДЗ, з іншого боку, ця класифікація дозволяє деталізувати патологічні процеси в цій зоні, виділити прогресуючі деструктивні та обструктивні процеси та на основі цього визначити показання до хірургічного лікування та вибору оптимального оперативного метода. 3. Діагностика обструктивних процесів ПДЗ повинна бути побудована на комплексному одночасному виконанні ЕРХПГ, УЗД і спіральної КТ з контрастним посиленням для більш чіткого визначення локалізації та розмірів патологічного процесу, визначення рівня обструкції, а також – на передопераційному застосуванні відеолапароскопії для вирішення питань операбельності, паліативної або етапної хірургічної тактики. При цьому протокову декомпресію у виді лапароскопічних або пункційних біліостомій і панкреатоцистостомій необхідно проводити обмежено за суворими показаннями. В інших випадках необхідно намагатися виконувати одноетапні операції. 4. При додаткових лабораторних дослідженнях у дослідних хворих на обструктивні захворювання ПДЗ встановлено, що цитокіни 1в, 2, 4, 6, 8, TNFб, онкомаркер Са-19-9, антитіла до тканини підшлункової залози, фермент підшлункової залози – еластаза є найбільш інформативними прогностичними факторами розвитку післяопераційних ускладнень запального, деструктивного, системного та поліорганного характера. 5. Знаходження зірчатих клітин (stellate сells) у біоптатах підшлункової залози і печінки у дослідних хворих свідчить про активацію процесу фібрілогенеза паралельно із запальними та онкологічними процесами при обструкції ПДЗ, що призводить до формування фіброзу у неушкодженій обструктивним процесом частині підшлункової залози. Морфологічні зміни в печінці та підшлунковій залозі з переважанням колагену 1 типу сопроводжуються значними змінами цитокінового профілю, що свідчить про зниження, а в низці випадків вичерпування, резервів адаптації, тим самим обумовлює розвиток післяопераційних ускладнень, в тому числі поліорганної недостатности у цієї групи хворих. 6. Наявність процесів прогресування фіброзу в органах ПДЗ при їх обструкції, підтверджене знаходженням зірчатих клітин, є важливим прогностичним фактором, що дозволяє більш активно проводити радикальні оперативні втручання на менш уразливій щодо хірургічного травмування тканині підшлункової залози. З іншого боку, прогресування процесів фіброзу у тканині підшлункової залози і печінки призводить до погіршення функції цих органів у післяопераційному періоді, сприяє розвитку таких патологічних процесів, як хронічний фіброзний панкреатит, хронічний гепатит, цироз печінки, ендо- та екзокринна недостатність підшлункової залози, що погіршує перебіг післяопераційного періода та якість життя у віддаленому періоді. 7. Виділення інформативних імунологічних, лабораторно-клінічних, морфологічних прогностичних факторів ризика розвитку післяопераційних ускладнень дозволяє виявити у хворих на обструктивні захворювання ПДЗ 4 ступеня ризику розвитку післяопераційних ускладнень низького, середнього, високого і максимального рівня, що є найбільш обгрунтованим підхідом до прогнозу їх розвитку та передопераційної підготовки хворих до оперативного втручання з диференційованим застосуванням у кожній групі ризику оптимальної програми періопераційної профілактики до- і післяопераційних ускладнень. 8. Проведена систематизація періопераційних ускладнень обструктивних захворювань ПДЗ і розроблений алгоритм прогнозу розвитку ускладнень дозволяє узагальнити ці ускладнення, деталізувати причини їх розвитку та визначити основні напрями їх діагностики, профілактики та лікування у до- та післяопераційному періодах. Розроблена програма періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень дозволяє охопити хворих усіх груп ризика з урахуванням найбільш важливих прогностичних факторів розвитку цих ускладнень різного ступеню тяжкості для виробки методів їх доопераційної корекції, інтраопераційної хірургічної тактики, післяопераційного ведения хворих на обструктивні захворювання ПДЗ. 9. Етапна тактика із застосуванням малоінвазійних декомпресійних і сорбційно-детоксикаційних методик дозволяє підготувати тяжких хворих з вихідними системними та поліорганними ускладненнями до радикальних втручань, зменшити ризик післяопераційних ускладнень, прискорити період відновлення і поліпшити якість життя. 10. Розроблені модифікації ПДР, в тому числі парціальної ПДР, розширеної трансдуоденальної папілектомії у виді органошкодуючих хірургічних втручань на таких легко уразливих органах, як підшлункова залоза, дванадцятипала кишка та Фатеров сосок, дозволяє більш широко ставити показання до радикальних операцій у хворих у важкому соматичному стані з високим ризиком післяопераційних ускладнень. 11. Проведений аналіз комплексного хірургічного лікування дослідних хворих на обструктивні захворювання ПДЗ показав, що ранній прогноз і відповідна профілактика післяопераційних ускладнень на доопераційному етапі за допомогою запропонованих інформативних лабораторних критеріїв, з вибором хірургічної тактики в залежності від запропонованих груп ризика розвитку прогнозованих післяопераційних ускладнень, з включенням малоінвазійних і органозберігаючих технологій, дозволили знизити кількість післяопераційних ускладнень з 43,3% у групі порівняння до 24,1% у основній групі, значно зменшивши їх тяжкість, скоротивши ліжко-день і поліпшивши якість життя хворих дослідної групи у віддаленому післяопераційному періоді, скоротивши післяопераційну летальність з 9,9% у групі порівняння до 4,5% у хворих основної групи. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Для уточненої діагностики обструктивних захворювань ПДЗ доцільно використовувати одночасне виконання ЕРХПГ, спіральну КТ і УЗД з внутріпротоковим контрастним посиленням. 2. У передопераційному періоді у хворих на обструктивні захворювання ПДЗ доцільно враховувати велику кількість імовірних післяопераційних ускладнень. Для цього ефективним є їх прогнозування за допомогою використання додаткових лабораторних факторів розвитку системних і поліорганних порушень: інтерлейкінов 1в, 2, 4, 6, 8, цитокіна TNFб, онкомаркера Са-19-9, антитіл до тканини ПЗ, фермента ПЗ – еластази. 3. З урахуванням вказаних показників, а також клініко-лабораторних і анамнестичних даних доцільним є виділення у хворих на обструктивні захворювання ПДЗ 4 груп ризику розвитку післяопераційних ускладнень запального, деструктивного, системного и поліорганного характеру с низьким, середнім, високим і максимальним ступенями операційного ризику. 4. Розподіл хворих з обструктивними захворюваннями ПДЗ на 4 групи з різним ступенєм ризику розвитку післяопераційних ускладнень дає можливість диференційовано підходити до проведення передопераційної підготовки та вибору хірургічної тактики. Згідно запронованому алгоритму діагностики та лікування обструктивних захворювань ПДЗ у хворих І-ІІ груп ризику доцільно проведення одномоментних остаточних операцій, у хворих ІІІ групи ризику – двохмоментне хірургічне лікування з виконанням протокової декомпресії на І-му етапі, остаточної операції – на ІІ-му етапі. У хворих ІV-ї групи ризику доцільно застосування 3-етапної хірургічної тактики з виконанням на І-му етапі протокової декомпресії, на ІІ-му етапі – детоксикації та імунокрекції, на ІІІ-му етапі – остаточної операції. 5. Вибір хірургічної тактики дозволяє здійснити запронована програма періопераційної профілактитки післяопераційних ускладнень, яка основана на індивідуалізації застосування сучасних медикаментозних препаратів і етапного хірургічного лікування, що дозволяє малоінвазійними методами забезпечити достатню протокову декомпресію при ОЗ ПДЗ, підготувати хворого до остаточної операції по ліквідуванню обструкції ПДЗ та уникнути тяжких післяопераційних ускладнень. 6. В якості малоінвазійного засобу протокової декомпресії при ОЗ ПДЗ доцільно використовувати розроблену методику відеолапароскопічної холецистостомії. Одночасно відеолапароскопічна ревізія органів черевної порожнини дозволяє візуально оцінити резектабельність онкологічного обструктивного процесу, безпечно, із застосуванням електрокоагуляційного гемостазу, провести біопсію або пункцію обструктивного процесу ОЗ ПДЗ з діагностичною та лікувальною метою, адекватно підготувати хворого до основного оперативного втручання завдяки ефективній протоковій декомпресії. При неоперабельності процесу можна обмежитись остаточним жовчевивідним паліативним малоінвазивним хирургічним втручанням і, таким чином, запобігти зайвої відкритої інвазійної операції. 7. Для оцінки ступеню ушкодження печінки, ПЗ, ВДС, від стану яких залежить витривалість хворими ОЗ ПДЗ радикальної операції, а також перебіг найближчого та віддаленого післяопераційного періоду, доцільно проводити морфологічне дослідження біоптатів цих органів доопераційно або під час операції з дослідженням маркерів розвитку фіброзу – зірчатих клітин (stellate cells). Ступінь фіброзних змін у паренхиматозних органах і активність склеротичного процесу є важливим прогностичним критерієм, що визначає вихід виконаного оперативного втручання та якість життя пацієнта у віддаленому післяопераційному періоді. 8. Для визначення хірургічної тактики і виконання оперативних втручань слід додержуватися вибору малоінвазійних і органозберігаючих, в тому числі запропонованих автором, хірургічних методик лікування обструктивних захворювань органів ПДЗ, які дозволяють зменшити кількість і тяжкість післяопераційних ускладнень, пов’язаних з інтраопераційним травмуванням органів ПДЗ. СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Сандомирський Б.П., Гальченко С.Є., Бизов В.В., Грищенко В.І., Мамонтова А.В., Велігоцький М.М., Велігоцький О.М. Заготівля, кріоконсервування та клінічне застосування фрагментів селезінки свиней та екстракту з них // Методичні рекомендації. - Харків. МОЗ України. - 2001. - 10 с. (Дисертант брав участь у дослідженні й отриманні клітинних препаратів,клінічному впровадженні методик). 2. Велигоцкий А.Н. Тактика хирургического лечения рака органов панкреатодуоденальной зоны в зависимости от риска возникновения послеоперационных осложнений // Клінічна хірургія. – 2006. – № 9 (додаток) – С. 11-14. 3. Велигоцкий А.Н. Хирургическое лечение обструктитвных заболеваний органов периампулярной зоны // Запорожский медицинский журнал. - № 6. – 2005. – С. 39-42. 4. Велигоцкий А.Н. Систематизация послеоперационных осложнений при обструктивных процессах панкреатодуоденальной зоны // Харківська хірургічна школа. – 2005. – № 2.1(17). – С. 47-50. 5. Велигоцкий А.Н. Программа периоперационной профилактики послеоперационных осложнений у больных с обструктивными процессами панкреатодуоденальной зоны. // Вісник морської медицини - № 2 (21) – 2003. – С. 67-72. 6. Велигоцкий А.Н. Программа профилактики послеоперационных осложнений при обструкции панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии – Т.8 - №2 - 2003 – С. 273-274. 7. Велигоцкий А.Н. Выбор хирургической тактики у больных механической желтухой с высоким риском развития полиорганной недостаточности // Вестник неотложной и восстановительной медицины – 2002. – Т.3. - № 2. – С.223-225. 8. Велигоцкий А.Н. Профилактика печеночной недостаточности до и после операций по поводу механической желтухи // Вicник морської медицини. – 1999. – № 2. – С. 144-145. 9. Велигоцкий Н.Н., Арутюнов С.Э., Велигоцкий А.Н., Маслов С.П., Горбулич А.В., Оклей Д.В., Шептуха А.А. Дифференцированный подход к выбору миниинвазивных эндоскопических технологий у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной патологией внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Харківська хірургічна школа. – 2006. – № 1 (20). – С. 148-152 (Дисертанту належить ідея дослідження, набір матеріалу, аналіз і написання статті). 10. Велігоцький М.М., Оклей Д.В., Велігоцький О.М., Арутюнов С.Е. Вибір метода хірургічного лікування хронічного панкреатиту, ускладненого псевдокистою підшлункової залози // Актуальні проблеми сучасної медицини – Т.6. - Вип. 1-2 (13-14). – 2006. - С. 38-39 (Дисертантом проведений аналіз результатів оперативного лікування, запропоновані заходи профілактики, написана стаття). 11. Велигоцкий Н.Н., Арутюнов С.Э., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В., Маслов С.П. Особенности лечения желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Харківська хірургічна школа. – 2005. – № 2. – С. 21-25 (Дисертантом зібраний клінічний матеріал, проведений аналіз і написання статті). 12. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В. Профилактика послеоперационных осложнений при хирургическом лечении обструктивных заболеваний панкреатодуоденальной зоны // Клінічна хірургія. – 2003. - № 1. – С.12-13 (Дисертанту належить ідея впровадження методики профілактики, набір і аналіз матеріалу, написання статті). 13. Велігоцький М.М., Велігоцький О.М. Варіанти накладання панкреатоєюноанастомозу при панкреатодуоденальній резекції // Практична медицина. – 2003. – Т.9. - № 1. – С.89-91 (Дисертантом проведений патентний пошук, приймав участь у вдосконаленні методик панкреатоєюностомії). 14. Велігоцький М.М., Маслов С.П., Дмитрієва Л.Ю., Велігоцький О.М., Горбулич О.В., Оклей Д.В., Обуобі Р.Б. Роль ЕРХПГ у виборі методу лікування обструктивних захворювань панкреатодуоденальної зони // Практична медицина. – 2002. – Т.8. - № 2. – С.168-169 (Дисертант приймав участь в обробці результатів дослідження, їх аналізу, написанні статті). 15. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Обуоби Р.Б., Оклей Д.В., Маслов С.П., Комарчук В.В. Выбор хирургической тактики у больных механической желтухой с высоким риском развития полиорганной недостаточности // Клінічна хірургія. - 2001.- № 7.- С. 10-13 (Дисертанту належить ідея дослідження, запропоновані методики лікування, здійснений аналіз, написана стаття). 16. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Оклей Д.В., Маслов С.П. Хирургическое лечение обструктивных заболеваний панкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой // Вісник морської медицини. - 2001.- № 2. - С. 67-70 (Дисертантом проведений аналіз результатів оперативного лікування, запропоновані заходи профілактики, написана стаття). 17. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Обуоби Р.Б., Оклей Д.В. Актуальные вопросы хирургии заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны // Харківська хірургічна школа. – 2001. – № 1. – С. 70-73 (Дисертантом проведений аналіз літератури, зібраний матеріал, написана стаття). 18. Лагода А.Е., Гринченко С.В., Петренко Г.Д., Береснев А.В., Зыбин В.М., Гарагатый И.А., Велигоцкий А.Н., Павличенко С.А., Свирепа П.В., Молотягин Г.Е., Петренко А.С. Применение эфферентных методов детоксикации и иммунокоррекции в комплексе лечения острого сепсиса // Клiнiчна хiругiя. – 1999. - № 10. – С. 12-13 (Дисертантом зібраний клінічний матеріал, проведений аналіз і написання статті). 19. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В. Выбор метода хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. - Т. 3. - № 3 – 1998. – С. 216-217 (Дисертантом зібраний клінічний матеріал, проведений аналіз і написання статті). 20. Береснев А.В., Велигоцкий А.Н., Сипливый В.А., Хабусев В.К., Гринченко С.В. Применение биосорбции у больных с перитонитом // Клiнiчна хiрургiя. - № 2-3. – 1996. – С. 9 (Дисертантом запропоновано методику лікування, зібраний матеріал, проведений аналіз, брав участь в оформленні статті). 21. Патент України на корисну модель № 20333 А61В 17/00. Спосіб холецистостомії у хворих на механічну жовтяницю / Велігоцький О.М. Заявлено 28.07.2006; Опубл. 15.01.2007. // Бюл. № 1. 22. Патент України на корисну модель № 20392 А61В 17/115. Спосіб локальної панкреатодуоденальної резекції / Велігоцький М.М., Велігоцький О.М. Заявлено 07.08.2006; Опубл. 15.01.2007. // Бюл. № 1 (Дисертантом проведений патентний пошук, розроблено методику, вивчені результати). 23. Патент України на корисну модель № 20334 А61В 17/00. Спосіб панкреатоєюностомії при панкреатодуоденальній резекції / Велігоцький М.М., Велігоцький О.М. Заявлено 28.07.2006; Опубл. 15.01.2007. // Бюл. № 1 (Дисертантом проведений патентний пошук, розроблено методику, вивчені результати). 24. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Комарчук В.В., Трушин А.С. Прогноз и тактика при обструкции протоков в панкреатодуоденальной зоне // Клінічна хірургія. – 2007. - № 2-3. – С. 67-68 (Дисертант забезпечував підбір літературних джерел та клінічне обстеження пацієнтів, брав участь в оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обгрунтування отриманних результатів). 25. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В. Профилактика послеоперационных осложнений при выполнении панкреатодуоденальной резекции // Клінічна хірургія. – 2005. - № 11-12. – С.68 (Дисертант забезпечував клінічне обстеження пацієнтів, брав участь в оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обгрунтування отриманних результатів). 26. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В., Зайцев А.М. Анализ хирургического лечения обструктивных заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны // Харківська хірургічна школа. – 2005. – № 2.1(17). – С. 22-24 (Дисертант брав участь у клінічному обстеженні пацієнтів, в оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обгрунтування отриманних результатів). 27. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В., Арутюнов С.Э. Хирургическое лечение обструктивных процессов периампулярной зоны // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України. – Запоріжжя. - 2005. – Т. 2. - С. 132-134 (Дисератнтом проведений аналіз хірургічного лікування, написання статті). 28. Велигоцкий А.Н. Роль биосорбции в лечении больных с обструктивными заболеваниями панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии – Т.8 - №2 - 2003 – С. 273. 29. Велигоцкий А.Н. Тактика антибактериального лечения острого деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии – Т.8 - №2 – 2003 – С. 274-275. 30. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В. Комплексное хирургическое лечение хронического панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. – Т. 8. - № 2 – 2003. – С. 189 (Дисертантом проведений патентний пошук, брав участь у відборі матеріалу, аналізі й оформленні статті). 31. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н. Значение ЭРХПГ в выборе метода лечения обструктивных заболеваний панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. – Т. 8. - № 2 – 2003. – С. 275-276 (Дисертант брав участь у впровадженні методик дослідження, збору й аналізу матеріала, написанні статті). 32. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н. Способ наложения панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции // Вісник морської медицини. – 2003. – № 2. – С. 72-74 (Дисертант забезпечував підбір літературних джерел та клінічне обстеження пацієнтів, брав участь у розробленні модифікованих методів виконання панкреатодуоденальної резекції). 33. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В. Опыт выполнения панкреатодуоденальной резекции // Клінічна хірургія. – 2003. - № 1. - С. 56-57 (Дисертантом проведено збирання матеріалу, аналіз результатів, написання статті). 34. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Маслов С.П., Оклей Д.В., Трушин А.С., Комарчук В.В. Операции II этапа при билиарно-панкреатической обструкции // Клінічна хірургія. – 2002. - № 5-6. – С. 34-35 (Дисертанту належить ідея етапного лікування на основі одержаних результатів, збирання матеріалу, написання статті). 35. Велигоцкий А.Н. Маслов С.П., Оклей Д.В., Трушин А.С. Хирургическое лечение обструктивных заболеваний панкреатодуоденальной зоны и их осложнений // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. – Тернопіль. – 2002. – Т. 2. – С. 144-146 (Дисертантом проведений аналіз хірургічного лікування, впроваджені заходи профілактики, аналіз і написання статті). 36. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Маслов С.П., Оклей Д.В., Трушин А.С., Комарчук В.В., Зайцев А.М. Возможности малоинвазивных методов в диагностике и хирургии билиарно-панкреатических обструкций // Харківська хірургічна школа. – 2002. – № 2 (3). – С. 37-38 (Дисертантом запропоновані методики лікування, здійснений аналіз, написана стаття). 37. Велігоцький М.М., Винниченко І.А., Велігоцький О.М., Лазуткіна О.А., Горбулич О.В., Оклей Д.В. Низькомолекулярні гепарини в профілактиці і лікуванні тромбоемболічних ускладнень при хірургічному лікуванні захворювань стравоходу і підшлункової залози // Практична медицина. – 2002. – Т. 8. - № 2. – С. 170-171 (Дисертантом проведений патентний пошук, вивчені результати, участь у написанні статті). 38. Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В., Обуоби Р.Б., Юнис И.А. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности до и после операций по поводу механической желтухи различного генеза // Матеріали ХІХ з'їзду хірургів України. – Харків. – 2000. – С. 11-12 (дисертант запропонував методи лікування, здійснив аналіз матеріалу, написав статтю). 39. Veligotsky N.N., Datsenko B.M., Kramarenko K.A., Veligotsky А.N. Endoscopic drainage in cholanghitis and choledocholithiasis // Abstracts, 8th International Congress of Endoscopic Surgery. – Nice. – 2000. – P. 109 (Дисертантом зібраний клінічний матеріал, проведений аналіз і написання статті). 40. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В. Хирургическое лечение рака панкреатодуоденальной зоны // Материалы конференции "Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии" – Харьков, 1999. – С. 41-44 (Дисертантом зібраний клінічний матеріал, проведений аналіз і написання статті). 41. Велигоцкий А.Н., Обуоби Р.Б., Юнис И.А. Малоинвазивные методы профилактики и лечения полиорганной недостаточности до и после операций по поводу механичсекой желтухи различного генеза // Материалы конференции "Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии" – Харьков, 1999. – С. 75-77 (Дисертанту належить ідея дослідження, запропоновані методики лікування, здійснений аналіз, написана стаття). 42. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В., Юнис И.А., Обуоби Р.Б. Опыт хирургического лечения больных раком панкреатодуоденальной зоны // Матеріали наукового симпозіуму "Лiкування розповсюджених злоякiсних новоутворень пiдшлункової залози та заочеревинного простору" - Киiв, 1999. – С. 16-19 (Дисертантом проведений аналіз результатів оперативного лікування, запропоновані заходи профілактики, написана стаття). 43. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В., Юнис И.А., Обуоби Р.Б. Профилактика послеоперационного панкреатита при хирургическом лечении онкозаболеваний органов панкреатодуоденальной зоны // Вicник морськоi медицини. – 1999. – № 2. – С. 70-72 (Дисертанту належить ідея дослідження, набір і аналіз матеріалу, написання статті). 44. Сипливий В.О., Береснєв О.В., Велігоцький О.М. Сорбцiйно-клiтинний спосiб лiкування хiрургiчних хворих // Матеріали науково-практичної конференції „Сучаснi аспекти невiдкладноi медичної допомоги”. - Львiв, 1997. – Книга І. – С. 159-160 (дисертанту належить ідея дослідження, запропоновані методики лікування, здійснений аналіз, написана стаття). 45. Велігоцький О.М., Береснєв О.В., Хабусєв В.К., Гринченко С.В. Поєднане застосування клітинних препаратів у хворих на перитоніт // Матеріали науково-практичної конференції „Сучаснi аспекти невiдкладноi медичної допомоги”. - Львiв, 1997. – Книга І. – С. 58-59 (Дисертантом зібраний клінічний матеріал, проведений аналіз і написання статті). 46. Береснев А.В., Велигоцкий А.Н., Гринченко С.В., К.Г.Михневич, Хабусев В.К. Сочетанное применение криоконсервированных срезов ксеноселезенки и плазмафереза в программе лечения больных сепсисом // Сборник научных работ „Новые технологии в хирургии”. – Киев, 1997. – С. 158 (Дисертантові належить ідея застосування методу лікування, зібраний клінічний матеріал, проведений аналіз і написання статті). 47. Береснев А.В., Сипливый В.А., Велигоцкий А.Н., Хабусев В.К. Сорбционно-клеточная детоксикация в программе интенсивной терапии больных сепсисом // Матеріали II конгресу анестезіологів України. – Харків – 1996. – С. 152 (Дисертант відбирав матеріал, брав участь в аналізі й оформленні статті). 48. Береснев А.В., Велигоцкий А.Н., Сипливый В.А., Гринченко С.В., Хабусев В.К. Биосорбция у больных с полиорганной недостаточностью // Там же. – С. 179 (%дисертантові належить ідея впровадження методу лікування, відбір хворих, участь в написанні статті). 49. Суббота Н.П., Велигоцкий А.Н. Сорбционно-клеточный метод лечения с использованием криоконсервированных клеток // Материалы IV международного хирургического конгресса "Раны, ожоги, повязки" - Тель-Авив, 1996. - С. 267-268 (Дисертантом запропоновані методики лікування, здійснений аналіз, написана стаття). 50. Береснев А.В., Гринченко С.В., Велигоцкий А.Н., Тарасов В.Ф. Применение перфузата фрагментов ткани криоконсервированной ксеноселезенки в лечении больных с гнойносептическими осложнениями // Матеріали науково-практичної конференції „Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии”. – Харьков, 1995. – С. 192-193 (Дисертант брав участь в діагностиці і лікуванні хворих, провів аналіз, написав статтю). 51. Береснев А.В., Гринченко С.В., Сипливый В.А., Велигоцкий А.Н., Тарасов В.Ф. Применение криоконсервированных ксеноспленоцитов в комплексном лечении больных с сепсисом // Там же. – С. 193-195 (Дисертант брав участь у відборі клінічного матеріалу, аналізі й оформленні статті). 52. Патент України на корисну модель № 20389 А61В 17/22. Спосіб розширеної трансдуоденальної папілектомії / Велігоцький М.М., Велігоцький О.М. Заявлено 07.08.2006; Опубл. 15.01.2007. // Бюл. № 1 (Дисертантом проведений патентний пошук, розроблено методику, вивчені результати). 53. Патент Ураїни на корисну модель № 19398 А61В 1/00. Спосіб діагностики дуоденохоледохеального рефлюкса / Велігоцький М.М., Арутюнов С.Е., Велігоцький О.М., Трушин О.С., Горбуліч О.В., Маслов С.П., Крамаренко К.А., Шептуха А.О. Заявлено 16.06.2006; Опубл. 15.12.2006. // Бюл. № 12 (Дисертантом проведений патентний пошук, розроблено методику, вивчені результати). 54. Патент України на винахід № 32058 А, А61/М 1/03. Спосiб екстракорпоральної бiосорбцiї / Велігоцький О.М., Кебкало А.Б., Субота Н.П. Заявлено 18.12.1998; Опубл. 15.12.2000. // Бюл. № 7-ІІ (Дисертантом розроблений спосіб, участь в оформленні заявки на винахід). 55. Патент України на винахід № 32062 А, А61/М 1/03. Спосiб гемосорбцiї / Велігоцький О.М., Кебкало А.Б., Субота Н.П. Заявлено 18.12.1998; Опубл. 15.12.2000. // Бюл. № 7-ІІ (Дисертантом розроблений і впроваджений спосіб). 56. Патент України на винахід № 10328 А, А61К 31/00. Спосiб iмуностимуляцiї / Береснєв О.В., Гарагатий I.А., Хабусев В.К., Тарасов В.Ф., Велігоцький О.М., Сипливий В.О. Заявлено 11.04.1996; Опубл. 25.12.1996. // Бюл. № 4 (Дисертанту належить ідея способу, здійснене його впровадження). 57. Велігоцький М.М., Велігоцький О.М., Комарчук В.В., Трушин О.С., Сєроштанов О.І. Сучасні технології детоксикації, біосорбції та хірургічного лікування захворювань гепатобіліарної і панкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею з ризиком розвитку поліорганної недостатності (Реєстр № 124/16/02) // Реєстр галузевих нововведень. – 2002. – Випуск 16-17. – С. 67-68 (Дисертанту належать ідеї методик дослідження і лікування, аналіз результатів). АНОТАЦІЯ Велігоцький О.М. Тактика хірургічного лікування обструктивних захворювань органів панкреатодуоденальної зони та їх ускладнень. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України – Запоріжжя, 2007. Проаналізовані результати хірургічного лікування 304 хворих на обструктивні захворювання органів панкреатодуоденальної зони, які дисертант об’єднав у єдину групу складних патологічних процесів, що обтурують протокові системи термінальних відділів холедоху, підшлункової залози та просвіт дванадцятипалої кишки. Розроблена робоча класифікація цих захворювань. Вивчені частота, структура та причини розвитку післяопераційних ускладнень при обструкції панкреатодуоденальної зони і произведена їх систематизація за допомогою додаткових лабораторних досліджень найбільш інформативних прогностичних факторів: цитокінів 1в, 2, 4, 6, 8, TNFб, онкомаркеру Са-19-9, антитіл до тканини підшлункової залози, еластази, а також морфологічних досліджень біоптатів підшлункової залози та печінки з виявленням ранніх ознак розвитку фіброзу в зоні обструкціі, а саме – зірчатих клітин (stellate сells). Розроблено алгоритм прогнозу развитку післяопераційних ускладнень з вибором хірургічної тактики, алгоритм діагностики та хірургічного лікування обструктивних захворювань органів панкреатодуоденальної зони із застосуванням розроблених трьохетапної хірургічной тактики, малоінвазійних та органозберігаючих оперативних втручань, програми періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень. Впровадження вказаних хірургічних методик та раціональна тактика дозволили скоротити кількість післяопераційних ускладнень від 43,3% до 24,1%, значно зменшивши їх тяжкість, а також знизити післяопераційну летальність від 9,9% до 4,5%. Ключові слова: обструктивні захворювання органів панкреатодуоденальної зони, післяопераційні ускладнення, етапна хірургічна тактика, прогностичні критерії, програма періопераційної профілактики. АННОТАЦИЯ Велигоцкий А.Н. Тактика хирургического лечения обструктивных заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны и их осложнений. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины. – Запорожье, 2007. Проанализированы результаты хирургического лечения 304 больных с обструктивными заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны, объединенных диссертантом в единую группу сложных патологических процессов, обтурирующих протоковые системы терминальных отделов холедоха, поджелудочной железы и просвет двенадцатиперстной кишки, на основании однотипных клинических, анатомических, патофизиологических признаков с развитием тяжелых осложнений в виде механической желтухи, деструктивного панкреатита, полиорганной недостаточности, требующих сложных и длительных оперативных вмешательств. Разработана рабочая классификация заболеваний панкреатодуоденальной зоны, позволяющая, с одной стороны, обобщить в единую систему патологию органов данной зоны, с другой стороны, данная классификация позволяет детализировать патологические процессы в этой зоне, выделить прогрессирующие деструктивные и обструктивные процессы и на основании этого определить показания к хирургическому лечению. Изучены частота, структура и причины развития послеоперационных осложнений при обструкции панкреатодуоденальной зоны и произведена их систематизация. На основании дополнительных лабораторных исследований установлено, что цитокины 1в, 2, 4, 6, 8, TNFб, онкомаркер Са-19-9, антитела к ткани поджелудочной железы, фермент поджелудочной железы – эластаза являются наиболее информативными прогностическими факторами развития послеоперационных осложнений воспалительного, деструктивного, системного и полиорганного характера. На основании данных прогностических критериев выделены 4 степени риска развития послеоперационных осложнений низкого, среднего, высокого и максимального уровня, разработана программа периоперационной профилактики до- и послеоперационных осложнений. В результате морфологических исследований с использованием электронной микроскопии и гистоиммунохимических методик обнаружены звездчатые клетки (stellate сells) в биоптатах поджелудочной железы и печени у исследуемых больных, что свидетельствовало об активации процесса фибриллогенеза параллельно с воспалительными и онкологическими процессами при обструкции панкреатодуоденальной зоны с формированием фиброза в непораженной обструктивным процессом части поджелудочной железы. Эти данные позволяли более активно проводить радикальные оперативные вмешательства на менее уязвимой к хирургической травматизации ткани поджелудочной железы, а также прогнозировать течение послеоперационного периода и качество жизни в отдаленном периоде. На основании проведенных исследований разработаны алгоритм прогноза развития послеоперационных осложнений с выбором хирургической тактики, а также алгоритм диагностики и хирургического лечения обструктивных заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны. Усовершенствованы диагностические методики путем комплексного одновременного выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, УЗИ и спиральной КТ с внутрипротоковым контрастным усилением, а также предоперационным применением видеолапароскопии для решения вопросов резектабельности или паллиативной декомпрессии при этапной хирургической тактике. Разработаны органощадящие модификации панкреато-дуоденальной резекции, в том числе парциальной ПДР, расширенной трансдуоденальной папиллэктомии, которые позволили более широко ставить показания к радикальным операциям у больных в тяжелом соматическом состоянии с высоким риском послеоперационных осложнений. Проведенный анализ комплексного хирургического лечения наблюдаемых больных с обструктивными заболеваниями панкреатодуоденальной зоны показал, что ранний прогноз и соответствующая профилактика послеоперационных осложнений на дооперационном этапе с помощью предложенных информативных лабораторных критериев, с выбором хирургической тактики в зависимости от степени риска развития прогнозируемых послеоперационных осложнений, включающей малоинвазивные и органощадящие технологии, позволили снизить количество послеоперационных осложнений с 43,3% до 24,1%, значительно уменьшив их тяжесть, сократив койко-день и улучшив качество жизни больных в отдаленном периоде, сократив послеоперационную летальность с 9,9% до 4,5%. Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений, приведены данные об их эффективности. Ключевые слова: обструктивные заболевания органов панкреатодуоденальной зоны, послеоперационные осложнения, этапная хирургическая тактика, прогностические критерии, программа периоперационной профилактики. ANNOTATION Veligotsky A.N. Tactics of surgical treatment of obstructive diseases of pancreatoduodenal zone and their complications. - Manuscript. The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. - Zaporozhye medical academy of postgraduate education MPH of Ukraine. - Zaporozhye, 2007. The results of surgical treatment 304 patients with obstructive diseases of pancreatoduodenal zone incorporated in uniform group of complex pathological processes, with obturation of terminal departments of biliary and pancreatic ducts and duodenal gleam are analysed. The working classification of these diseases is developed. There are investigated frequency, the structure and reasons of development of postoperative complications at obstruction of pancreatoduodenal zone and is made their ordering with the help of additional laboratory researches of the most informatic prognostic factors: citokines 1(, 2, 4, 6, 8, TNF(, oncomarker Са-19-9, antibodies to pancreas, elastase, and also morphological researches of pancreatic and liver byoptates with revealing of early attributes of phibrosis development in obstructive zone, namely - stellate сells. The algorithm of the forecast of development of postoperative complications with a choice of surgical tactics, and also algorithm of diagnostics and surgical treatment of obstructive diseases of pancreatoduodenal zone with application developed of 3-steps surgical tactics, miniinvasive and bodiesaving operative procedures, program of perioperative preventive maintenance of postoperative complications is developed. Introduction of the specified surgical techniques and rational tactics have allowed to reduce quantity of postoperative complications from 43,3 % up to 24,1 %, considerably by reducing their weight, and also postoperative mortality from 9,9 % up to 4,5%. Key words: obstructive disease of pancreatoduodenal zone, postoperative complications, 3-steps surgical tactics, prognostic criterion, program of perioperative preventive maintenance. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ ВДС ГЕА ГЄА ДПК ЕПСТ ЕРХПГ ЗЖП КТ ПДЗ ПДР ПЗ ПЄА ПОН УЗД ХЄА ЦІК Ig IL – великий дуоденальний сосок – гастроентероанастомоз – гепатікоєюноанастомоз – дванадцятипала кишка – ендоскопічна папілосфінктеротомія – ендоскопічна ретроградна холангіо-панкреатографія – загальна жовчна протока – комп’ютерна томографія – панкреатодуоденальна зона – панкреатодуденальна резекція – підшлункова залоза – панкреатоєюноанастомоз – поліорганна недостатність – ультразвукове дослідження – холецистоєюноанастомоз – циркулюючі імунні комплекси – імуноглобуліни – інтерлейкіни Підписано до друку 29.03.2007. Формат 60x84 1/16. Папір офсетний. Об’єм 1,9 ум. др. арк. Замовл. № 138. Тираж 100 прим. Віддруковано у копіювально-розмножувальному центрі ВАТ „УЦЕБОПнафтогаз” 61085, м. Харків, вул. Продольна, 2. PAGE 4

Похожие записи