АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

імені М.М.АМОСОВА

На правах рукопису

ЖУК Ростислав Андрійович

УДК: 617.582 — 089.28:

616.136 — 005.6 — 039.12 — 089

Сучасні принципи хірургічного лікування пізніх тромбозів аорто-стегнових
протезів

14.01.04 –серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені
Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Кобза Ігор Іванович,

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ
України, завідувач кафедри шпитальної хірургії з курсом судинної
хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Мішалов Володимир Григорович,

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України,
проректор з лікувальної роботи, завідувач кафедри госпітальної хірургії
№2 з курсом грудної та судинної хірургії

доктор медичних наук, професор

Венгер Ігор Касьянович,

Тернопільська державна медична академія імені І.Я.Горбачевського МОЗ
України, професор кафедри шпитальної хірургії

Провідна установа: Інститут хірургії і трансплантології АМН України
(м.Київ)

Захист відбудеться “15“ березня 2005 р. о 1300 год на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д26.555.01 в Інституті серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул.
Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул.
Амосова, 6.

Автореферат розісланий “12“ лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Руденко А.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Майже півстолітній досвід реконструктивної
хірургії аорто-стегнової зони дозволив чітко окреслити реальні
можливості реваскуляризації ішемізованих кінцівок та забезпечення
належної якості життя пацієнтів з оклюзійно-стенотичними ураженнями
черевної аорти (ЧА) та її гілок [Ващенко М.А., 1999; Покровский А.В.,
Зотиков А.Е., 1996; Сухарєв І.І. та ін., 1997,2002; Brewster D.C., 1997;
Cron J.P. et al., 1994; Onohara T. et al., 2000].

Поряд з тим, широке впровадження аорто-стегнових реконструкцій зумовило
зростання числа пацієнтів з ускладненнями, пов’язаними з порушенням
функції протезів. Частота повторних реконструкцій збільшилась за останні
роки майже на 10% і складає до 1/3 усіх первинних операцій на
аорто-стегновій зоні [Доминяк А.Б., 1997; Никоненко А.С. и др., 2000;
Desgranges P. et al., 2002; SwedVasc, 1997]. Складні та
малостандартизовані, виконуються вони переважно з приводу рецидиву
ішемії нижніх кінцівок, який спостерігають у віддалені терміни після
реконструктивних операцій на ЧА та її гілках у 7,9-34,1% пацієнтів
внаслідок пізніх тромбозів аорто-стегнових протезів (ПТ АСП) [Богдан
В.В. и др., 2000; Гусак В.К. и др., 2002; Mate M. et al., 2001; Madiba
T.E. et al., 2000].

Важливу роль у визначенні показань до повторних реконструкцій відіграє
вираженість рецидиву недокрів’я, причому в 70-87% хворих розвивається
хронічна критична ішемія нижніх кінцівок (КІНК) [Восканян Ю.Э. и др.,
2000; Иваненко А.А. и др., 2002; Andziak P. et al., 1998]. Залежність
клінічного перебігу від причини ПТ АСП не встановлена, подальшого
вивчення потребує вагомість окремих факторів ризику їх розвитку [Гусак
В.К. та ін., 2001; Reed A. et al., 2003].

Адекватна оцінка операбельності вимагає встановлення не тільки
кількісних, а й якісних характеристик ураження, що зумовлює застосування
як інвазивних, так і неінвазивних методів діагностики [Гуч А.А., 2003;
Мішалов В.Г. та ін., 2000]. Доведена можливість виконання
аорто-стегнових реконструкцій без ангіографічного (АГ) обстеження, проте
придатність неінвазивного дуплексного ультразвукового скенування (УЗС)
для вирішення тактики повторних операцій залишається дискутабельною
[Bostrom Ardin A. et al., 2002; Van der Zaag E.S. et al., 1998].

Принципи хірургічного лікування ПТ АСП включають відновлення
центрального кровоплину по тромбованому протезу та адекватну
реконструкцію шляхів відтоку крові [Бойко В.В. и др., 2002; Сухарев И.И.
и др., 2002; Шор Н.А., Чумак Ю.Ф., 2000; De Vries S.O. et al., 1997].
Безпосередні результати засвідчують виправданість повторних втручань,
однак у віддаленому періоді кумулятивна прохідність становить 47-59% на
5-й рік, знижуючись до 25-35% після 7 років спостереження [Восканян Ю.Є.
и др., 2000; Гусак В.К. и др., 2002; Доминяк А.Б. и др., 2002; Otto M.
et al., 2000]. Необхідність додаткових стегново-дистальних реконструкцій
при ПТ АСП складає від 8,9% до 38,3%, що підтверджує неоднозначність
хірургічної тактики при багаторівневих ураженнях [Белов Ю.В. и др.,
2002; Otto S.J. et al., 1999]. Описані способи формування дистального
анастомозу (ДА) АСП малопридатні за потреби стегново-дистального
шунтування при дифузному ураженні глибокої артерії стегна (ГАС), що
нерідко розглядають як протипоказання до відновлюючої операції,
враховуючи недовговічність прямих аорто-підколінних реконструкцій
[Дадвани С.А. и др., 2000; Cardia G. et al., 2002].

Хірургічна тактика при ПТ АСП визначається також важкістю супутньої
серцево-судинної патології [Затевахин И.И. и др.,1997; Сухарев И.И. и
др., 1998]. Ризик і шляхи профілактики ускладнень, пов’язаних з ІХС, яку
виявляють у 43,2%-69,6% хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями ЧА та
її гілок, підкреслені рядом досліджень [Ващенко М.А., 1999; Мішалов В.Г.
та ін., 2002; Clement D.L., 2002]. Другу ж позицію серед причин
летальності у віддаленому періоді після імплантації АСП займають
ішемічні інсульти з частотою 11-16%, а доцільність, показання та
етапність хірургічної корекції поєднаних уражень БЦА остаточно не
встановлені [Barc P. et al., 2000; Poredos P., 2003].

Проблемою залишається висока частота післяопераційних судинних
ускладнень. Здебільшого, це ранні тромбози повторно реконструйованих
сегментів у 12,8-19,5% хворих [Венгер І.К., 1997; Максимов А.В. и др.,
2000] та прогресування ішемії нижніх кінцівок після реваскуляризації
через ГАС у 3,4-9% пацієнтів з ПТ АСП [Восканян Ю.Є., 2000; Zakhariev T.
et al., 2000]. Шляхи й доцільність їх медикаментозної профілактики та
корекції при вичерпаних можливостях реконструктивної хірургії остаточно
не встановлені [Геник С.М. 1998; Gruss J.D., 1997; Dormandy J.A et al.,
1996].

Отже, для покращення результатів хірургічного лікування необхідно
уточнити причини та особливості рецидиву ішемії, систематизувати і
вдосконалити методи повторних реконструктивних операцій при ПТ АСП,
оптимізувати профілактику та медикаментозну корекцію періопераційних
ускладнень. Шляхами впливу є детальне доопераційне вивчення стану різних
судинних басейнів, розробка та вибір раціональних способів оперативних
втручань, прогнозування та профілактика післяопераційних ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
при кафедрі шпитальної хірургії з курсом судинної хірургії Львівського
національного медичного університету та у відділенні судинної хірургії
Львівської обласної клінічної лікарні. Тема затверджена на засіданні
Вченої ради медичного факультету №2 Львівського національного медичного
університету (протокол засідання № 6 від 23.05.2001 р.) і є пов’язана з
комплексною темою науково-дослідної роботи кафедри шпитальної хірургії
Львівського національного медичного університету “Комплексне вивчення та
корекція порушень гомеостазу в серцево-судинній та абдомінальній
хірургії”, шифр 0100U002264.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращення результатів
хірургічного лікування ПТ АСП шляхом оптимізації комплексної
діагностично-лікувальної тактики та вдосконалення методів повторних
реконструктивних операцій відповідно до причин та характеру перебігу
рецидиву ішемії, а також профілактики післяопераційних ускладнень.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі:

Дослідити безпосередні причини та особливості клінічного перебігу
рецидиву ішемії нижніх кінцівок при ПТ АСП.

Встановити діагностичну цінність дуплексного УЗС та визначити його місце
в комплексі передопераційного обстеження хворих з ПТ АСП.

Оптимізувати тактику хірургічного лікування, виявити переваги окремих
методів повторних реконструктивних операцій, встановити доцільність і
показання до корекції поєднаних уражень БЦА у хворих з ПТ АСП.

Розробити ефективний спосіб реконструкції ДА при множинних
оклюзійно-стенотичних ураженнях дистального русла.

Визначити шляхи медикаментозної профілактики ретромбозів після повторних
реконструктивних операцій та встановити можливості консервативної
терапії резидуальної ішемії нижніх кінцівок при реваскуляризації через
систему ГАС.

Оцінити ефективність впровадженої комплексної діагностично-лікувальної
тактики при ПТ АСП згідно з безпосередніми та віддаленими результатами.

Об’єкт дослідження — хворі з оклюзійно-стенотичними ураженнями черевної
аорти та її гілок у віддалений період після імплантації АСП.

Предмет дослідження — рецидив ішемії нижніх кінцівок внаслідок ПТ АСП.

Методи дослідження — аналіз клініко-анамнестичних даних,
інструментальні інвазивні та неінвазивні методи діагностики, лабораторне
обстеження з опрацюванням статистичних даних на комп’ютері типу IBM PC.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі отримали подальший
розвиток дослідження етіопатогенезу ПТ АСП, що дозволило встановити
кореляцію причин та характеру клінічного перебігу рецидиву ішемії нижніх
кінцівок з окремими клініко-анамнестичними факторами, особливостями
первинної реконструкції, показниками реґіонарної гемодинаміки.

Встановлено діагностичну цінність дуплексного УЗС та доведено
можливість самостійного застосування методу в оцінці операбельності та
визначенні хірургічної тактики при ПТ АСП.

Доведено переваги окремих методів реконструкції ДА та шляхів відтоку на
основі порівняльного аналізу безпосередніх та віддалених результатів.

Розроблено спосіб реконструкції ДА при множинних оклюзійно-стенотичних
ураженнях дистального русла (Деклараційний Патент України 31730А від
15.12.2000).

Практичне значення одержаних результатів. Для встановлення причини та
вибору тактики хірургічного лікування ПТ АСП достатньо інформативним є
дуплексне УЗС.

Обґрунтовано переваги та уточнено показання до відновлення центрального
кровоплину шляхом аорто-стегнового репротезування та ретроградної ТЕ з
максимальним звільненням просвіту тромбованого протеза від псевдоінтими.

Оптимальні результати реконструкції ДА і шляхів відтоку отримані при
реваскуляризації інтактних сегментів ГАС без виділення попереднього
анастомозу. Розроблений спосіб реконструкції ДА за потреби
стегново-дистального шунтування при дифузному ураженні ГАС дозволяє
включити останню в кровоплин та уникнути виконання недовговічних прямих
аорто-підколінних реконструкцій.

Профілактична корекція поєднаної патології БЦА першим етапом до
реваскуляризації нижніх кінцівок у хворих з ПТ АСП доцільна при стенозах
ВСА понад 70%, а також при наявності ембологенного ураження.

Періопераційне застосування НМГ дозволяє запобігти раннім ретромбозам
після повторних реконструктивних операцій. При резидуальній ішемії
нижніх кінцівок після реваскуляризації через систему ГАС доцільне
призначення препаратів ПГ Е1.

Реалізація результатів дослідження. Методи діагностики та хірургічного
лікування хворих з ПТ АСП впроваджені в роботу відділень судинної
хірургії Львівської, Івано-Франківської та Тернопільської обласних
клінічних лікарень. Методи пропонуються для використання в
спеціалізованих відділеннях судинної хірургії.

Особистий внесок здобувача. Проаналізував літературні дані, виконав
набір матеріалу, вибір напрямку теоретичних та практичних досліджень.
Обстежив та брав участь в оперативному лікуванні 137 хворих з ПТ АСП,
які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні судинної хірургії
Львівської обласної клінічної лікарні. Провів систематизацію та аналіз
отриманих результатів, статистичне опрацювання, порівняв їх з даними
вітчизняних та зарубіжних дослідників. Сформулював висновки роботи та
практичні рекомендації. Забезпечив їх впровадження в практику та
відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної
роботи викладені та обговорені на міжнародній конференції
“Тромбоемболічні ускладнення в хірургії” (м. Київ, 09.1999); ХІХ З’їзді
хірургів України (м. Харків, 06.2000); XXVIII Міжнародному конгресі
торакальних і серцево-судинних хірургів (м. Краків, Польща, 09.2000);
конференції “Актуальні проблеми ангіології” (м. Львів, 09.2000);
ювілейній конференції Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика (м. Київ, 11.2001); Конференції Польського Товариства
судинної хірургії “Синтетичні імпланти в судинній хірургії” (м.
Джвіжино, Польща, 05.2003); засіданнях Львівського обласного наукового
товариства судинних хірургів (2001-2004; VII Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні питання серцево-судинної
хірургії” (м. Одеса, 06.2004); спільному засіданні кафедри шпитальної
хірургії Львівського національного медичного університету та Львівського
обласного центру серцево-судинної хірургії (2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, з
них 7 — у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; інші — у
матеріалах наукових конференцій та з’їздів; отримано Деклараційний
патент України 31730А від 15.12.2000.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках
друкованого тексту, ілюстрована 24 таблицями та 23 рисунками.
Складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень,
заключення, висновків, практичних рекомендацій і бібліографічного
показника літератури, який включає 288 найменувань використаних джерел,
у т. ч. 102 кирилицею та 186 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконане на основі
комплексного клінічного, інструментального та лабораторного обстеження й
аналізу безпосередніх та віддалених результатів проведеного хірургічного
лікування 137 хворих з ПТ АСП у відділенні судинної хірургії Львівської
обласної клінічної лікарні за період 1991-2001 рр.

Вік хворих сягав від 32 до 80 років (у середньому — 56,6 р.), більшість
склали чоловіки — 135 (98,5%) осіб. Атеросклероз діагностований у 125
(91,2%) пацієнтів, неспецифічний аорто-артеріїт — у 12 (8,8%) хворих.
Серед показань до первинної реконструкції домінувала хронічна КІНК у 90
(65,7%) випадках. У 114 (83,2%) пацієнтів виконали біфуркаційне
аорто-стегнове шунтування (протезування), у 23 (16,8%) осіб — однобічні
реконструкції.

Тривалість основного захворювання на момент тромботичної реоклюзії
становила 8,1+4,3 року. Серед загальновизнаних факторів ризику
атеросклерозу домінували чоловіча стать (98,5%) та нікотинова залежність
(97,1%). З-поміж супутніх захворювань виявили ІХС у 62,0% хворих (в т.
ч. перенесений інфаркт міокарда у 16,8%), артеріальну гіпертензію в
44,5% випадків, поєднані ураження БЦА в 32,1% осіб (в т. ч. перенесене
ГПМК у 3,6%), легеневу патологію в 53,5% пацієнтів.

Аналіз особливостей етіопатогенезу та клініки рецидиву ішемії нижніх
кінцівок, кумулятивної прохідності повторно реконструйованих сегментів
проводили згідно з числом ішемізованих кінцівок, яке становило 155,
враховуючи тромбоз обох бранш біфуркаційного протезу в 18 (13,1%)
хворих.

Основні причини ПТ АСП, особливості клініки та інструментальної
діагностики. Період від імплантації протезу до ПТ АСП сягав від одного
місяця до 17 років, у середньому — 44,8+42,9 місяця. Переважно реоклюзія
розвивалась у перші 5 років після первинної реконструкції (89,1%),
причому пік припадав на друге півріччя першого й другий роки
спостереження. У 77,4% випадків ПТ АСП виникав уперше, в 18,1% вдруге і
тільки в 4,5% — втретє і частіше. Виявлено, що термін функціонування
реконструкцій скорочувався удвічі й більше з кожною наступною реоклюзією
(p<0,05). У структурі безпосередніх причин тромботичної реоклюзії протезу переважала ГПНІ зони анастомозів в 42,3% хворих, а прогресуюче атеросклеротичне ураження - в 46,7% пацієнтів, причому домінувала патологія ДА та дистального русла (86,9%). Псевдоаневризми ДА ускладнились ПТ АСП у 6,6% випадків. Окрім того, спостерігали перегини протезу чи бранші в 4,4% осіб на ґрунті структурних змін та видовження. Порівняльний аналіз причини ПТ АСП та окремих клініко-анамнестичних факторів дозволив визначити більш частий розвиток ГПНІ в ранні терміни та після перенесених повторних реконструктивних операцій (p<0,05), проте залежності від способу накладання анастомозів при первинній операції не відзначили. Встановлюючи показання до повторних реконструктивних операцій, визначили відповідність характеру рецидиву недокрів’я нижніх кінцівок при ПТ АСП до критеріїв хронічної ішемії ІІБ-ІІІА ст. (за модифікованою класифікацією Fontaine R.) у 16 (10,3%) пацієнтів, КІНК (за критеріями Європейської робочої групи) у 113 (72,9%) хворих та гострої ішемії ІБ-ІІІА ст. (за класифікацією Савельєва В.С.) у 26 (16,8%) випадках (рис. 1). Рис. 1. Клініка рецидиву ішемії нижніх кінцівок при ПТ АСП Порівняльний аналіз особливостей клініки рецидиву ішемії нижніх кінцівок при ПТ АСП дозволив ствердити більш виражені прояви недокрів’я у пацієнтів, первинно оперованих з приводу КІНК і гострих тромбозів, а також при коротшому періоді до розвитку реоклюзії (p<0,05). Достовірної залежності від способу формування анастомозів ми не встановили. Загроза КІНК та ГІ зростала при непрохідності поверхневої стегнової артерії (ПСА) й артерій підколінно-гомілкового сегменту на момент імплантації протезу (p<0,05). У комплексі інструментальних обстежень порівняли діагностичну цінність рентгенконтрастної АГ та дуплексного УЗС при обстеженні шляхів притоку та відтоку крові (рис.2) Рис. 2. Рентгенконтрастна АГ та дуплексне УЗС при обстеженні шляхів притоку та відтоку крові у хворих з ПТ АСП. З’ясувалося, що чутливість та специфічність обох методів для оцінки ЧА, зони проксимального анастомозу та ходу протеза достовірно не відрізнялись, діагностична точність АГ та УЗС склала 86,7% та 88,0% відповідно (p>0,05). При дослідженні зони ДА та дистального русла
дуплексне УЗС виявилося достовірно інформативнішим, діагностична
точність становила 94,6% порівняно до 88,9% при АГ (p<0,05). Слід зауважити, що хибнопозитивні та хибнонегативні результати, отримані при застосуванні обидвох методів, були зумовлені станом ГАС, причому для ультразвукових заключень характерна переоцінка ураження останньої. Тактика хірургічного лікування хворих з ПТ АСП. Наше дослідження включає 155 повторних реконструкцій аорто-стегнової зони в 137 пацієнтів. Методом вибору при відновленні центрального кровоплину вважали непряму ретроградну тромбектомію (ТЕ) з протезу зі стегнового доступу, яку виконали в 61,9% випадків. Нами проведено 51 операцію за класичною методикою із застосуванням стріпперів для відшарування псевдоінтимальних та тромботичних напластувань, а також 45 втручань з використанням тільки балонних катетерів, тобто зі спробою зберегти цілісність внутрішнього шару. Порівняльний аналіз кумулятивної прохідності протезів засвідчив достовірно кращі показники при застосуванні класичної методики (p<0,05), що стверджує необхідність максимального звільнення просвіту протезу від псевдоінтими та можливих тромботичних решток. Серед ускладнень ретроградної ТЕ спостерігали інтраопераційну емболізацію контралатеральної бранші та артерій протилежної ноги в 16,7% випадків, причому в одного пацієнта довелось виконати високу ампутацію. В 9,0% хворих неадекватне відновлення кровоплину при ТЕ було зумовлене значною тривалістю реоклюзії та недіагностованою патологією шляхів притоку. Показання до аорто-стегнового репротезування чи заміни тромбованої бранші в 34,2% включали неадекватність ТЕ, неодноразові повторні реоклюзії, тотальний тромбоз протеза при блокаді шляхів притоку, а також структурні зміни з видовженням і перегином бранші. Серед технічних особливостей оправданим вважали формування проксимального анастомозу нового протеза в кінець аорти під нирковими артеріями, уникнення виділення попереднього анастомозу в рубцях. Недоліки методу полягають у високій травматичності, значній крововтраті та тривалості втручання, зростанні періопераційної летальності. Як альтернативу аорто-стегновому репротезуванню, а також при неадекватній ТЕ виконали екстраанатомічні реконструкції у 6 (3,9%) хворих, у тому числі 4 перехресні стегново-стегнові шунтування та 2 аксілярно-стегнові реконструкції. Екстраанатомічні шунтування технічно прості для виконання, нетривалі, малотравматичні. Серед недоліків - маніпуляції на прохідній протилежній бранші при перехресних реконструкціях та потреба дорогих, високоякісних, армованих протикомпресійною спіраллю протезів, для аксілярно-стегнового шунтування. Рис. 3. Кумулятивна прохідність протезів при різних методах відновлення центрального кровоплину при ПТ АСП. Порівняльний аналіз показників кумулятивної прохідності протезів у часі при різних методах відновлення центрального кровоплину виявив найкращі результати аорто-стегнового репротезування (рис. 3). Дещо нижчі, але подібні статистично показники після ретроградної ТЕ дозволяють стверджувати своєрідну рівноправність методів. Мала кількість спостережень після екстраанатомічних реконструкцій не дозволяє чітко визначити їх місце в хірургічному лікуванні ПТ АСП. Тому вважаємо можливим застосування їх як альтернативи до аорто-стегнового репротезування в пацієнтів з важкою супутньою патологією, а також після чисельних втручань на черевній порожнині. Реконструкцію шляхів відтоку крові визнаємо обов’язковим елементом адекватної реваскуляризації нижніх кінцівок при ПТ АСП. У 19,4% випадків прохідну ПСА включили в кровоплин шляхом дисталізації біфуркації стегнових артерій. У більшості пацієнтів залишалась прохідною тільки ГАС, що зумовило максимальне використання її для реваскуляризації 70,3% ішемізованих кінцівок. Частіше виконуємо реконструкцію ДА без виділення тромбованого анастомозу. Це зменшує травматичність маніпуляцій і гарантує розміщення нової лінії швів у межах переважно незмінених артеріальних сегментів ГАС, усуває ризик екстравазальної компресії анастомозу рубцево зміненими тканинами. Рис. 4. Кумулятивна прохідність протезів при реконструкціях з резекцією або виключенням ДА при ПТ АСП. При порівнянні показників кумулятивної прохідності та збереження кінцівок після 78 реконструкцій з резекцією ДА та 31 реваскуляризації без його виділення (рис. 4) підтвердили достовірно вищі результати в останній підгрупі (p<0,05). При дифузному ураженні ГАС на протязі, малому її діаметрі, недостатніх колатеральних зв’язках з підколінною артерією, в 10,3% випадків додатково виконували стегново-дистальне шунтування. Описані варіанти формування ДА малопридатні за потреби стегново-дистального шунтування при дифузному ураженні з облітерацією проксимального сегменту ГАС. Короткочасне функціонування прямих аорто-підколінних шунтувань, виконаних нами в 3 подібних випадках, змусило відмовитись від подібної методики. Запропоновано новий спосіб реконструкції ДА за потреби стегново-підколінного шунтування при поширеному ураженні з кальцинозом біфуркації стегнових артерій та стовбура ГАС до ІІ-ІІІ перфорантних гілок (Деклараційний Патент України №31730А від 15.12.2000 р.) (рис. 5). Рис. 5. Спосіб реконструкції ДА за потреби стегново-підколінного шунтування при дифузному ураженні ГАС. Після формування дистальних анастомозів двох аутовенозних сегментів з підколінною артерією та дистальним відділом ГАС проксимальні ділянки обох шунтів розсікаємо вздовж передньо-внутрішньої поверхні і зшиваємо нижні краї безперервним обвивним швом. ДА детромбованої бранші протезу накладаємо по типу кінець-в-кінець сформованого, як описано вище, аутовенозного співустя /\-подібної форми. Таким чином уникаємо застосування синтетичного матеріалу для реваскуляризації дистального відділу ГАС, де артерія малого діаметру, тонкостінна. Сформоване співустя має анатомічну конфігурацію, діаметр його відповідає перетинові бранші протеза. Рис. 6. Кумулятивна прохідність протезів за потреби стегново-дистальної реконструкції при ПТ АСП. Порівнюючи кумулятивну прохідність повторних реконструкцій, доповнених стегново-дистальним шунтуванням (рис.6), виявили подібні показники при запропонованому способі формування ДА та стандартному анастомозуванні аутовенозного шунта в бік бранші АСП. Наслідки прямих аорто-підколінних реконструкцій були достовірно гіршими. Рис. 7. Кумулятивна прохідність протезів залежно від характеру реконструкції ДА та шляхів відтоку. 4 Z ? A e $ O $ O - 8 f ????4 Z ? A e e O O O ???? Порівняльний аналіз віддалених результатів залежно від характеру реконструкції шляхів відтоку (рис.7) підтвердив оптимальні показники при максимальній реваскуляризації системи ГАС. Нижчу кумулятивну прохідність та збереження кінцівок при включенні в кровоплин обох стегнових артерій можна пояснити швидкими реоклюзіями на фоні розвитку непрохідності вже стенозованої ПСА. Найгірші результати при доповнюючих стегново-дистальних шунтуваннях стверджують своєрідне вичерпання можливостей повторної реконструктивної хірургії в цих хворих. Хірургічна тактика при ПТ АСП визначається також важкістю супутньої серцево-судинної патології. Як було згадано вище, перебіг рецидиву ішемії при ПТ АСП здебільшого відповідає критеріям КІНК. А власне при розвитку критичного недокрів’я майже в третини пацієнтів виявляють поєднані ураження БЦА, причому в більшості асимптомні. Відповідно зростає загроза періопераційних ГПМК при реваскуляризації нижніх кінцівок внаслідок потенційної нестабільності гемодинаміки. Окрім того, ішемічні інсульти займають другу позицію в структурі віддаленої летальності від серцево-судинної патології внаслідок генералізованого прогресування атеросклерозу. Показання до профілактичної КЕ перед реваскуляризацією нижніх кінцівок встановили в 17 (12,4%) пацієнтів з ПТ АСП при стенозах ВСА понад 70% у випадках неембологенних уражень (атеросклеротична бляшка однорідної структури з гладкою поверхнею) та у хворих з виявленими при УЗС ознаками нестабільності атеросклеротичної бляшки (негомогенність, виразкування поверхні). Реконструювали ВСА у 14 (21,5%) хворих основної групи та в 3 (4,2%) пацієнтів групи історичного контролю. Проводили класичну (5) або ретроградну (6) ендартеректомію з реімплантацією ВСА (за розробленою в клініці методикою), пластику латою з дакрону чи політетрафторетилену (4), магістралізацію кровоплину по зовнішній сонній артерії (1) та сонно-підключичне шунтування (1). У 9 пацієнтів реконструкцію ВСА виконали першим етапом, а у 8 хворих з прогресуючою КІНК та ГІ - одномоментно з реваскуляризацією нижніх кінцівок. Для анестезіологічного забезпечення у всіх випадках застосовували місцеву анестезію, що дозволило контролювати стан хворих безпосереднім контактом з ними та уникнути недоліків ендотрахеального наркозу. Мала кількість спостережень не дозволяє стверджувати переваг етапної чи симультанної тактики. Проте, враховуючи відсутність різниці в частоті ускладнень та летальності вважаємо показаними одномоментні реконструкції у пацієнтів з вираженою ішемією, коли відтермінування реваскуляризації нижніх кінцівок може призвести до незворотних змін. Необхідність виявлення та корекції поєднаних уражень БЦА підтвердили порівнянням частоти періопераційних ГПМК та летальних ішемічних інсультів у віддалений період у хворих з ПТ АСП основної та контрольної груп (рис.8). Рис. 8. Кумулятивні рівні ГПМК і пов’язаної з ними летальності. Періопераційних мозкових ускладнень у досліджуваній групі не спостерігали, а в групі історичного контролю ГПМК розвинулись у 2 (2,8%) пацієнтів після повторних реконструкцій (p<0,05). У віддалений період ішемічний інсульт призвів до смерті одного (1,6%) хворого основної групи та 5 (6,9%) осіб з контрольної (p<0,05) у різні терміни після відновлення прохідності АСП. Результати хірургічного лікування хворих з ПТ АСП. Шляхи профілактики післяопераційних тромботичних та ішемічних ускладнень. Згідно з вищеописаними клінічними спостереженнями та на ґрунті отриманих попередніх результатів випрацювали основи діагностично-лікувальної тактики у хворих з ПТ АСП: застосування дуплексного УЗС як базисного в комплексі передопераційних обстежень для встановлення причини ПТ АСП та визначення хірургічної тактики; звуження показань до аорто-стегнового репротезування на користь реконструкцій, обмежених стегновим доступом; обов’язкова реконструкція шляхів відтоку з максимально можливою реваскуляризацією ГАС; виконання реконструкції ДА в межах інтактних артеріальних сегментів без виділення попереднього анастомозу. Ефективність впроваджених положень визначали шляхом порівняльного аналізу результатів хірургічного лікування 72 хворих з ПТ АСП у період 1991-1995 рр. (група історичного контролю) та 65 пацієнтів у період 1996-2001 рр. (основна група), коли діагностично-лікувальна тактика зазнала вищеописаних змін (рис. 9). (*) – p<0,05 Рис. 9. Безпосередні результати хірургічного лікування хворих з ПТ АСП. Позитивні сторони запропонованого комплексного підходу насамперед підтверджені достовірним зростом показників реваскуляризації з 77,8% до 90,8%, потреба високих ампутацій знизилась від 19,4% до 6,1% (p<0,05). Періопераційна летальність зберігалась на статистично подібному низькому рівні, становлячи 2,8% у контрольній групі та 3,1% в основній. Серед місцевих судинних ускладнень переважали ретромбози повторно реконструйованих сегментів у 18 (25%) та 8 (12,3%) пацієнтів контрольної та основної груп відповідно. Безпосередніми причинами тромботичних ускладнень вважали тактико-технічні помилки в 9 (34,6%), переоцінку операбельності в 6 (23,1%) та гіперкоагуляційні або гіповолемічні стани в 11 (42,3%) випадках. Шляхом повторних реконструктивних (8) та відновних (11) операцій вдалось реваскуляризувати кінцівки тільки в 14 (58,3%) пацієнтів з післяопераційними ретромбозами. З профілактичною метою у початковий період дослідження 16 (11,7%) пацієнтів отримували нефракціонований гепарин у дозі 20000-30000 Од на добу протягом 5-7 діб після операції. Згодом ширшого застосування набули препарати НМГ різних виробників (фраксіпарин, клексан, фрагмін та ін.), які призначали 47 (34,3%) хворим у профілактичній (25 UI АXa/кг маси тіла 1-2 рази на добу) дозі протягом 5-7 діб після операції. Поряд з тим, 74 (50,3%) пацієнти отримували тільки препарати дезагрегантної дії (аспірин, дипірідамол, тіклопідин, клопідогрель) у стандартних дозах. Найкращі результати отримані у хворих, яким призначали НМГ - відсоток ретромбозів зменшився більш, ніж удвічі порівняно з іншими профілактичними методиками (p<0,05). Проте наведений аналіз певною мірою неоднозначний як внаслідок неоднорідності груп, так і різноманіття безпосередніх причин ранніх тромботичних ускладнень. До окремої категорії періопераційних ускладнень віднесли збереження або й прогресування проявів недокрів’я в 7 (9,7%) хворих контрольної та 6 (9,2%) пацієнтів основної груп після реваскуляризації через систему ГАС за відсутності умов для додаткової стегново-підколінної реконструкції. У 6 випадках для медикаментозної корекції недокрів’я застосували препарати простагландину Е1 (альпростадил). Більше, ніж у половини з них спостерігали регрес ішемії. Потреба високих ампутацій склала 16,7%. Ефективність терапії високими дозами пентоксифіліну в 7 хворих (до 1600 мг/добу) виявилась нижчою. Тільки в 42,8% пацієнтів досягнули позитивного ефекту при втраті кінцівки в 28,6% випадків. В основній групі відзначили тенденцію до зниження частоти як судинних (від 34,7% до 21,5%; p>0,05), так і несудинних локальних ускладнень (від
37,5% до 21,5%; p<0,05). Перше пов’язуємо з нижчим рівнем ретромбозів повторно реконструйованих сегментів (12,3% проти 25%, p<0,05), що, на нашу думку, зумовлене більш прецизійним підходом до реконструкції шляхів відтоку та широким застосуванням препаратів НМГ з профілактичною метою. Менша кількість несудинних ускладнень, ймовірно, є наслідком уникання травматичного виділення тромбованого ДА в рубцевих тканинах та виконання реконструкції шляхів відтоку поза зоною попереднього втручання. Тенденція до зниження рівня системних ускладнень від 18,1% до 13,9% (p>0,05) відображає звуження показань до аорто-стегнового репротезування
і ширше виконання менш інвазивних і короткотривалих повторних
реконструкцій, обмежених стегновим доступом.

Рис. 10. Кумулятивна прохідність та збереження кінцівок у хворих з ПТ
АСП.

Кумулятивна прохідність повторно реконструйованих сегментів у хворих
основної групи виявилась статистично достовірно кращою на всіх етапах
спостереження (рис. 10). Кумулятивне збереження кінцівок зберігалось на
подібних вищих цифрах, що пов’язуємо як з етапними реваскуляризаціями,
так і з прогресивним розвитком колатерального кровопостачання у часі.

ВИСНОВКИ

Дисертація містить теоретичне обґрунтування і практичне вирішення
актуального наукового завдання, спрямованого на покращення результатів
хірургічного лікування хворих з ПТ АСП.

Серед причин ПТ АСП переважають ГПНІ (42,3%) та прогресуюче
атеросклеротичне ураження (46,7%), причому домінуває патологія ДА й
дистального русла у 86,9% випадків. Клініка рецидиву ішемії при ПТ АСП
відповідає критеріям КІНК у 74,2% спостережень, здебільшого в пацієнтів,
первинно оперованих з приводу КІНК та ГІ нижніх кінцівок на фоні
непрохідності ПСА та артерій підколінно-гомілкового сегменту, при
коротшому періоді до розвитку реоклюзії та після попередніх
реконструкцій з приводу тромботичних ускладнень.

Дуплексне УЗС — високоінформативний метод, придатний до самостійного
застосування в діагностиці та виборі хірургічної тактики при ПТ АСП, що
підтверджується подібною діагностичною точністю порівняно з
рентгенконтрастною АГ при оцінці стану шляхів притоку (86,7% та 88,0%
відповідно, p>0,05) та достовірно вищою при дослідженні зони ДА та
дистального артеріального русла (94,6% та 88,9% відповідно, p<0,05). Найефективнішими методами відновлення центрального кровоплину при ПТ АСП є аорто-стегнове репротезування та ретроградна ТЕ зі звільненням просвіту тромбованого протеза від псевдоінтими, що підтверджується подібними рівнями кумулятивної прохідності. При реконструкції шляхів відтоку найрезультативніша реваскуляризація інтактного сегменту ГАС без виділення попереднього ДА, про що свідчать вищі показники кумулятивної прохідності порівняно до втручань з резекцією ДА (p<0,05). Оперативна корекція поєднаних уражень ВСА першим етапом показана в 12,4% пацієнтів і сприяє зниженню частоти періопераційних ГПМК та віддалених летальних ішемічних інсультів. Запропонований спосіб реконструкції ДА шляхом формування аутовенозного співустя /\-подібної форми ефективніший від прямих аорто-підколінних реконструкцій (p<0,05) і подібний за результатами до типового формування ДА за потреби додаткового стегново-підколінного шунтування (p>0,02),
дозволяє включити в кровоплин дистальну частину ГАС при дифузних її
змінах і уникнути використання синтетичного матеріалу.

Профілактичне застосування НМГ зменшує частоту післяопераційних
ретромбозів більше, ніж удвічі порівняно до системної гепаринотерапії чи
призначення дезагрегантів (p<0,05). При прогресуванні ішемії нижніх кінцівок після „неповної” реваскуляризації через систему ГАС доцільна терапія препаратами ПГ Е1. Застосування комплексної діагностично-лікувальної тактики з урахуванням вищезгаданих положень покращило відсоток безпосередніх позитивних результатів від 77,8% до 90,8% (p<0,05), зменшило необхідність високих ампутацій від 19,4% до 6,1% (p<0,05) при подібній низькій летальності (2,8% і 3,1%, p>0,05). Частота місцевих судинних та несудинних
ускладнень знизилась від 34,7% до 21,5% (p>0,05) та від 37,5% до 21,5%
(p<0,05) відповідно, а відсоток системних ускладнень - від 18,1% до 13,9% (p>0,05). Показники кумулятивної прохідності повторних
реконструкцій достовірно зросли за час спостереження (p<0,05). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для встановлення причини та вибору тактики хірургічного лікування ПТ АСП достатньо інформативним є дуплексне УЗС, обов’язкове застосування рентгенконтрастної АГ недоцільне. Для відновлення центрального кровоплину слід виконувати ретроградну ТЕ з максимальним звільненням просвіту протеза від псевдоінтими або аорто-стегнове репротезування. Екстраанатомічні реконструкції показані як альтернатива заміні протезу при важкій супутній патології та після чисельних абдомінальних операцій. Оптимальні результати отримані при реконструкції ДА шляхом інтерпозиції вставки з протезу й реваскуляризації ГАС без виділення попереднього анастомозу. Розроблений спосіб реконструкції ДА за потреби додаткового стегново-дистального шунтування при дифузному ураженні ГАС дозволяє включити останню в кровоплин та уникнути виконання недовговічних прямих аорто-підколінних реконструкцій. Профілактична корекція поєднаної патології БЦА першим етапом до реваскуляризації нижніх кінцівок показана при стенозах ВСА понад 70%, а також при наявності ембологенного ураження. Періопераційне застосування НМГ запобігає раннім ретромбозам після повторних реконструктивних операцій. При резидуальній ішемії нижніх кінцівок після реваскуляризації через систему ГАС доцільне призначення препаратів ПГ Е1. ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Кобза І.І., Жук Р.А., Орел Ю.Г., Солонинко І.І., Сорока Т.Г., Єлісєєв Г.Ю. Виконання повторних реконструктивних операцій з приводу пізнього тромбозу аорто-стегнового протеза // Клінічна хірургія. - 1999. - №9. - С.24. Жук Р.А. Хірургічна тактика при пізніх тромбозах аорто-стегнових протезів // Львівський медичний часопис - Acta Medica Leopoliensia. - 2000. - Том. 6, №3. - С. 19-21. Кобза І.І., Жук Р.А. Медикаментозна корекція прогресуючої критичної ішемії після неповної реваскуляризації нижніх кінцівок через глибоку артерію стегна // Шпитальна хірургія. - 2001. - №3. - С. 38-40. Кобза І.І., Жук Р.А., Ярка А.О., Кобза Т.І. Поєднані ураження брахіоцефальних артерій та їх корекція у хворих з пізніми тромбозами аорто-стегнових протезів // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. - 2001. - Вип. 14. - С. 208-210. Кобза І.І., Жук Р.А., Сорока Т.Г. Пізні ускладнення аорто-стегнових реконструкцій: принципи та результати хірургічного лікування // Український бальнеологічний журнал. - 2001. - №2. - С. 83-87. Кобза І.І., Жук Р.А., Орел Ю.Г., Сорока Т.Г., Солонинко І.І., Лебедєва С.А. Особливості хірургічного лікування пізніх тромбозів аорто-стегнових протезів у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Вип. 10, кн.4. - Київ, 2001. - С.859-863. Жук Р.А., Кобза І.І., Сорока Т.Г. Принципи хірургічного лікування пізніх ускладнень аорто-стегнових реконструкцій // Шпитальна хірургія. - 2002. - №1. - С. 17-20. Кобза І.І., Жук Р.А. Ранні та віддалені результати повторних реконструкцій при пізніх тромбозах аорто-стегнових протезів // Актуальные вопросы диагностики и лечения сосудисто-мозговой недостаточности и распостраненного атеросклероза (под ред. проф. Мишалова В.Г.) - Київ, 2003. - С. 63-64. Кобза І.І., Жук Р.А., Орел Ю.Г., Солонинко І.І., Сорока Т.Г., Кіхтяк А.Т. Хірургічне лікування пізніх тромботичних ускладнень аорто-стегнових реконструкцій // Матеріали ХІХ З’їзду хірургів України. - Харків. - 2000. - С. 204-205. Kobza I., Zhuk R., Orel Y., Solonynko I., Soroka T., Retvinsky A. Late aorto-femoral graft thrombosis: surgical tactics and outcomes // Chirurgia Polska. - 2000. - Supl.2, t. 2. - P. 115. Жук Р.А., Кобза І.І., Орел Ю.Г., Солонинко І.І., Сорока Т.Г., Лебедєва С.А. Критична ішемія нижніх кінцівок у хірургії пізніх тромбозів аорто-стегнових протезів // Матеріали конференції “Актуальні питання ангіології”, присвяченої 30-річчю клініки судинної хірургії у Львові. - Львів. - 2000. - C. 44-46. Кобза І.І., Жук Р.А., Сорока Т.Г. Хірургічна корекція пізніх ускладнень аорто-стегнових реконструкцій // Матеріали ХХ З’ізду хірургів України. - Том 1.- Тернопіль: “Укрмедкнига”. - 2002. - С. 665-668. Kobza I., Zhuk R., Solonynko I., Luzhanskyj V., Orel Y.,Sholomovych J., Solman D. Distal anastomotic reconstruction in the surgical management of late aorto-femoral graft thrombosis // Acta Angiologica. – 2003. – Vol. 9, Suppl. A. – P.21. ВИНАХОДИ. Спосіб лікування множинних оклюзійно-стенотичних уражень артерій нижньої кінцівки. Патент України 31730А від 15.12.2000 / Кобза І.І., Жук Р.А., Сорока Т.Г., Кіхтяк А.Т., Кобза Т.І. / Заявка № 98105674 від 28.10.1998. Промислова власність. Офіційний бюлетень. - 2000. - №7. - С. 1.44-1.45. АНОТАЦІЯ Жук Р.А. Сучасні принципи хірургічного лікування пізніх тромбозів аорто-стегнових протезів.– Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 – серцево-судинна хірургія. АМН України, Інститут серцево-судинної хірургії ім.М.М.Амосова, м. Київ, 2005. Дисертацію присвячено проблемі хірургічного лікування хворих з пізніми тромбозами аорто-стегнових протезів. Встановлено кореляцію причин та характеру клінічного перебігу рецидиву ішемії нижніх кінцівок з окремими клініко-анамнестичними факторами, особливостями первинної реконструкції, показниками реґіонарної гемодинаміки. Визначено діагностичну цінність дуплексного ультразвукового скенування та доведено можливість самостійного застосування методу в оцінці операбельності та визначенні хірургічної тактики. Доведено переваги реконструкції дистального анастомозу шляхом інтерпозиції вставки з протезу з реваскуляризацією глибокої артерії стегна без виділення попереднього анастомозу. Розроблено спосіб реконструкції дистального анастомозу при дифузному ураженні глибокої артерії стегна за потреби додаткового стегново-дистального шунтування. Уточнено показання та доведено доцільність профілактичної каротидної ендартеректомії у хворих з пізніми тромбозами аорто-стегнових протезів. Застосовано низькомолекулярні гепарини у профілактиці ранніх ретромбозів після повторних реконструктивних операцій та препарати простагландину Е1 при резидуальній ішемії після реваскуляризації через глибоку артерію стегна. Застосування комплексної діагностично-лікувальної тактики покращило відсоток безпосередніх позитивних результатів до 90,8%, зменшило необхідність високих ампутацій до 6,1%. Показники кумулятивної прохідності та збереження кінцівок склали, відповідно, 81,4% і 85,6% на 1-й рік та 56% і 67,8% на 5-й рік спостереження. Ключові слова: аорто-стегновий протез, тромбоз, ішемія нижньої кінцівки, повторні реконструктивні операції. АННОТАЦИЯ Жук Р.А. Современные принципы хирургического лечения поздних тромбозов аорто-бедренных протезов. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 – сердечно-сосудистая хирургия. АМН Украины, Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова, г. Киев, 2005. Диссертация посвящена проблеме улучшения результатов хирургического лечения больных с поздними тромбозами аорто-бедренных протезов путём оптимизации комплексной диагностически-лечебной тактики и усовершенствования методов повторных реконструктивных операций соответственно причинам и характеру рецидива ишемии нижних конечностей, а также профилактики отдельных послеоперационных осложнений.. На основании клинического обследования 137 пациентов установлено, что среди причин тромботической реокклюзии преобладали гиперплазия анастомотических зон (42,3%) и прогрессирующие атеросклеротические изменения (46,7%), причём доминировала патология путей оттока крови в 86,9% случаев. Клиника рецидива ишемии соответствовала критериям критической ишемии нижних конечностей в 74,2% наблюдений, большей частью у пациентов, первично оперированных на фоне непроходимости поверхностной бедренной и артерий подколенно-берцового сегмента, при более коротком периоде к развитию реокклюзии после предыдущих реконструкций по поводу тромботических осложнений. Для установления причины и выбора тактики хирургического лечения поздних тромбозов аорто-бедренных протезов достаточно информативным является дуплексное ультразвуковое сканирование, что подтверждается подобной диагностической точностью сравнительно с рентгенконтрастной АГ при оценке состояния путей притока (86,7% и 88,0% соответственно, p>0,05) и
достоверно высшей при исследовании зоны дистального анастомоза и
периферического артериального русла (94,6% и 88,9% соответственно,
p<0,05). Для восстановления центрального кровотока целесообразно выполнять ретроградную тромбэктомию с максимальным освобождением просвета протеза от псевдоинтимы или аорто-бедренное репротезирование. Экстраанатомические реконструкции показаны как альтернатива замене протезу при тяжелой сопутствующей патологии и после численных абдоминальных операций. При реконструкции путей оттока оптимальные результаты получены после реваскуляризации в пределах интактных сегментов глубокой артерии бедра путем интерпозиции вставки с протеза без выделения предыдущего дистального анастомоза. Предложен способ реконструкции дистального анастомоза путем формирования аутовенозного соустья /\-подобной формы при необходимости дополнительного бедренно-дистального шунтирования и диффузном поражении глубокой артерии бедра. Преимущество состоит в возможности включения дистального сегмента последней в кровоток и отказе от недолговечных прямых аорто-подколенных реконструкций, а также в избежании использования синтетического материала. Превентивные реконструкции внутренних сонных артерий первым этапом к реваскуляризации нижних конечностей выполнены у 12,4% пациентов при стенозах более 70%, а также при наличии эмбологенного поражения, что содействовало снижению частоты периоперационных острых нарушений мозгового кровообращения и отдаленных летальных ишемических инсультов. Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов уменьшает частоту послеоперационных ретромбозов больше, чем вдвое сравнительно к системной гепаринотерапией или назначением дезагрегантов. При прогрессировании ишемии нижних конечностей после “неполной” реваскуляризации через систему глубокой артерии бедра и невозможности бедренно-дистального шунтирования целесообразна терапия препаратами простагландина Е1. Применение комплексной диагностически-лечебной тактики с учетом вышеупомянутых положений улучшило процент непосредственных положительных результатов от 77,8% до 90,8%, уменьшило необходимость высоких ампутаций от 19,4% до 6,1% при подобной низкой летальности (2,8% и 3,1%). Показатели кумулятивной проходимости и сохранения конечностей возросли, составив, соответственно, 81,4% и 85,6% на 1-й год и 56% и 67,8% на 5-й год наблюдения. Ключевые слова: аорто-бедренный протез, тромбоз, ишемия нижней конечности, повторные реконструктивные операции. ANNOTATION Zhuk R.A. Modern principles of surgical treatment of late aorto-femoral graft thrombosis. - Manuscript. The dissertation for the scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.04 - cardiovascular surgery. Institute of cardiovascular surgery named after M.M.Amosov, Kiev, 2005. The dissertation is devoted to the problem of surgical treatment of late aorto-femoral graft thrombosis. Correlation of the reasons and character of a clinical course of leg ischemia recidive with separate clinical and anamnestic factors, features of primary reconstruction, regional hemodynamic parameters has been established. Diagnostic value of duplex ultrasound scanning has been determined and its independent application in the estimation of operability and definition of surgical tactics has been proved. Advantages of distal anastomotic reconstruction by deep femoral artery revascularization without allocation of previous anastomosis have been shown. The method of distal anastomotic reconstruction has been developed for the cases of severe deep femoral artery lesions and need for additional femoro-distal bypass. Efficacy of preventive carotid endarterectomy in patients with late aorto-femoral graft thrombosis has been proved. Low-molecular-weight heparins in prevention of early rethrombosis after redo reconstructive operations and prostaglandin Е1 at residual leg ischemia after deep femoral artery revascularization have been applied. Complex diagnostic and surgical tactics has improved early positive results up to 90,8 %, has reduced necessity of major amputations up to 6,1 %. Parameters of cumulative patency and preservation have made, accordingly, 81,4 % and 85,6 % on 1-st year and 56 % and 67,8 % on 5-th year of supervision. Key words: aorto-femoral graft, thrombosis, leg ischemia, repeated reconstructive operations. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГ – ангіографія АСП – аорто-стегновий протез БЦА – брахіоцефальні артерії ВСА – внутрішня сонна артерія ГАС – глибока артерія стегна ГІ – гостра ішемія ГПНІ – гіперплазія неоінтими ГПМК – гостре порушення мозкового кровообігу ДА – дистальний анастомоз ІХС – ішемічна хвороба серця КІНК – критична ішемія нижніх кінцівок НМГ – низькомолекулярний гепарин ПМК – порушення мозкового кровообігу ППК – порушення периферичного кровообігу ПСА – поверхнева стегнова артерія ПТ АСП – пізній тромбоз аорто-стегнового протезу ТЕ – тромбектомія УЗДГ – ультразвукова допплерографія УЗС – ультразвукове сканування ЧА – черевна аорта

Похожие записи