.

Сучасні підходи до оперативного лікування варикоцеле (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3170
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІІ

КОВАЛЬЧУК ЛАРИСА ІВАНІВНА

УДК:
616.12 – 009.72 – 08:615.272.4

Застосування симвастатину в лікуванні хворих

на вазоспастичну форму стенокардії: корекція кристалофізичних
властивостей ліпідів

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ПОЛЯКОВ Анатолій Євгенійович,
Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
факультетської терапії з курсом сестринської справи

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки
України, ЦЕЛУЙКО Віра Йосипівна, Харківська медична академія
післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
кардіології і функціональної діагностики

доктор медичних наук, професор КОВАЛЬ Олена
Акіндинівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, професор кафедри госпітальної терапії №2

Провідна установа:

Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України, м. Харків, відділ
атеросклерозу і його ускладнень

Захист відбудеться “ 06 ” грудня 2005 року о 13.00 годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 при Дніпропетровській
державній медичній академії МОЗ України та Інституту гастроентерології
АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, , 49074).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м.
Дніпропетровськ, 49001).

Автореферат розісланий “ 05 ” листопада 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
М.Б. Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) посідає важливе місце в
структурі серцево-судинних захворювань. Відповідно до сучасних уявлень,
клінічні прояви ІХС обумовлені не тільки локальним звуженням просвіту
артерій атеросклеротичними бляшками, але й динамічним стенозом внаслідок
спазму (Г.В. Дзяк, 1999; М.І. Лутай, 2004).

За допомогою контрастної коронарографії показано, що виникаючі без
зв’язку з фізичним навантаженням, напади стенокардії обумовлені
ангіоспастичними реакціями коронарних артерій серця. У частини
хворих ця форма стенокардії поєднується з типовою стенокардією
напруги, тобто також пов’язана з фізичним навантаженням (М.І.Лутай,
1995).

Наявність початкових проявів атеросклеротичного ураження є обов’язковою
умовою появи спастичних реакцій судин (К.М. Амосова,2002). Отже,
вазоспастична форма стенокардії є стадією в еволюції ІХС.

У даний час механізм спазму коронарних артерій розглядають як наслідок
дисбалансу впливу різних медіаторів, що викликають вазодилатацію або
вазоконстрикцію (А.А. Затєйщикова, 1998; М.І. Лутай, 2001). Однак
патогенез вазоспастичної стенокардії не можна вважати остаточно
з’ясованим.

Відомо (В.М.Тітов, 2002), що атеросклеротичні елементи містять
ліпіди, які при температурі внутрішнього середовища організму
людини перебувають у рідиннокристалічному стані. Як встановлено А.Є.
Поляковим (1997), рідиннокристалічні ліпіди ураженої атеросклерозом
інтими артерій є сегнето- й пьєзоелектриками і в умовах
життєдіяльності здатні спонтанно поляризуватися, внаслідок чого
відбувається активація клітинної проліферації та ініціюється фіброз, що
є суттю морфогенезу атеросклеротичної бляшки. Таким чином, завдяки
здатності до спонтанної поляризації, ліпідне ядро атеросклеротичних
бляшок спроможне конденсувати електричний заряд. Завдяки ізолюючим
властивостям фіброзної капсули, цей заряд може збільшуватися. Виникнення
електричного пробою неминуче приведе до скорочення гладкої мускулатури
артерій, викликаючи їхній спазм.

Симвастатин, будучи інгібітором метілглютаріл-коензим А-редуктази –
ключового ферменту синтезу холестерину, знижує рівень загального
холестерину в плазмі крові, а також концентрації ліпопротеідів
низької й дуже низької щільності (Г.В.Дзяк, 2004; М.І.Лутай, 2004).
Завдяки проведеним багатоцентровим дослідженням, таким як ESTABLISH,
REVERSAL, PROVE IT-TIMI 22, MIRACL, остаточно доведена ефективність
статинів в лікуванні дісліпідемій, але більшість сприятливих ефектів
статинів не можна пояснити лише їх гіполіпідемічною дією. Препарати
даної групи мають безліч плеотропних ефектів, які з’являються в різний
термін і в більшості випадків не пов’язані із зменшенням синтезу ХС в
організмі (J.Davignon, 2000; Д.М.Аронов,2005).

Одним з основних факторів, що визначають фазові переходи в ліпідах
(аморфний стан ? рідиннокристалічний стан) є частковий вміст
вільного й естерифікованого ХС. Таким чином, застосування похідних
статинів у хворих на вазоспастичну стенокардію, викликаючи
деестерифікацію інтими, супроводжується зміною кристалофізичних
властивостей ліпідного ядра атеросклеротичних елементів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Робота виконувалась відповідно до основного плану науково-дослідних
робіт кафедри факультетської терапії з курсом сестринської справи
Одеського державного медичного університету, затвердженого МОЗ України,
і є фрагментом теми: „Розробка нових методів діагностики і лікування
ішемічної хвороби серця й гіпертонічної хвороби з використанням лазерної
кореляційної спектроскопії й озонотерапії” (№ державної реєстрації
01020006586).

Мета дослідження – оцінка ефективності терапії
симвастатином хворих на вазоспастичну форму стенкардії і змішану
стенокардію протягом 24 тижнів по досягненню ліпідних цілей і корекції
кристалофізичних властивостей рідиннокристалічних ліпідів.

Завдання дослідження:

1.Дослідити вплив терапії симвастатином на ліпідний спектр плазми крові
у хворих на вазоспастичну та змішану стенокардію.

2.Оцінити клінічний плин вазоспастичної стенокардії й змішаної
стенокардії на тлі застосування симвастатину.

3.Встановити характер змін кристалофізичних властивостей сумарних
ліпідів плазми крові у хворих на вазоспастичну форму стенокардії й
змішану стенокардію на тлі застосування симвастатину.

4.Вивчити кристалофізичні й кристалохімічні властивості
рідиннокристалічних ліпідів артеріальної стінки та плазми крові при
атеросклерозі.

5.Виявити кристалохімічний і кристалофізичний критерії ефективності
застосування симастатина у хворих на вазоспастичну стенокардію й змішану
стенокардію.

Об’єкт дослідження: 54 хворих на вазоспастичну стенокардію, стенокардію
напруги II-III ФК і змішану стенокардію, а також 34 пацієнта з
облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: Кристалохімічні й кристалофізичні властивості
сумарних рідиннокристалічних ліпідів плазми крові у хворих на
вазоспастичну форму стенокардії й змішану стенокардію.

Методи дослідження. Для рішення поставлених завдань були використані
клінічний метод оцінки об’єктивного стану хворого, лабораторні
дослідження: імуноферментний метод для оцінки ліпідного спектра крові,
тести безпеки (АЛТ, АСТ, КФК), тонкошарова хроматографія плазми крові,
ділянок артеріальної стінки, інструментальні методи дослідження –
аналіз даних електрокардіографії, велоергометрії, добового
моніторування ЕКГ, виконано дослідження рідиннокристалічних
властивостей ліпідів артеріальної стінки методом вольт – фарадних
характеристик, математичні й статистичні методи для оцінки вірогідності
отриманих результатів, системний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Показано механізм плеотропного
ефекту симвастатину, що полягає в корекції кристалохімічних і
кристалофізичних властивостей рідиннокристалічних ліпідів плазми й
судинної стінки. Встановлено, що застосування симвастаину дозволяє
знизити величину електричного заряду ліпідного ядра атеросклеротичних
елементів судинної стінки в результаті зниження часткового вмісту
ліпідних фракцій, що перебувають у рідиннокристалічному стані.
Сформульовано електричну рідиннокристалічну концепцію вазоспастичної
стенокардії, що полягає в тому, що ліпідні рідиннокристалічні композиції
атеросклеротичних елементів людини, володіючи сегнето- і
п’єзоелектричними властивостями, здатні конденсувати електричний заряд,
величина якого є достатньою для стимуляції скорочення гладком’язових
кліток середньої оболонки артерій.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано необхідність і
ефективність застосування симвастатину у хворих на вазоспастичну форму
стенокардії й змішану стенокардію з метою корекції кристалохімічних та
кристалофізичних властивостей рідиннокристалічних ліпідів. Показано, що
критерієм ефективності корекції кристалохімічних і кристалофізичних
властивостей ліпідів у хворих на вазоспастичну форму стенокардії й
змішану стенокардію є позитивна дінамика коефіцієнту естерифікації
загального ХС плазми крові.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати
роботи впроваджені в лікувальну практику кардіологічного відділення
Одеської обласної клінічної лікарні (акт від 03.06.2005 р.),
терапевтичного відділення Одеського обласного госпіталю інвалідів ВВВ
(акт від 10.06.2005 р.), кардіологічного відділення Одеської міської
лікарні № 9 (акт від 31.05.2005 р.), у навчальний процес кафедр
терапевтичного профілю Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провела
патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури, організувала
клініко-лабораторне дослідження тематичних хворих, організувала
проведення біофізичних досліджень отриманих зразків, виконала аналіз,
узагальнення результатів дослідження і їхню математичну обробку,
сформулювала всі положення, висновки роботи. Автором самостійно
підготовлені наукові дані для публікацій, написані й остаточно оформлені
всі розділи дисертаційної роботи. Біофізичні дослідження проведені в
рамках спільної роботи з доцентом кафедри експериментальної фізики
Одеського національного університету ім. І.І. Мечникова О.П. Федчуком.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дослідження доповідались та обговорювались на III Міжнародній
конференції по рідких кристалах (Росія, Іваново, 1997), Республіканській
науково-практичній конференції “Атеросклероз і атеротромбоз: нове в
патогенезі, клініці, лікуванні” (Харків, 2001), Міжнародній конференції
“Історичні аспекти й перспективи розвитку Одеської школи
кардіоревматологів (до 100-річчя кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб
і терапії ОДМУ)” (Одеса, 2003), Всеукраїнській науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Сучасні методи діагностики і лікування
в клініці внутрішніх хвороб” (Вінниця, 2004), VII Національному конгресі
кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004), Південно-Українській
науково-практичній конференції “Метаболічний синдром – вектор спільних
зусиль у профілактиці й лікуванні серцево-судинних захворювань” (Одеса,
2004).

Публікації. За матеріалами досліджень опубліковано 14
друкованих праць, з яких 7 статей – у спеціалізованих наукових
виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття в міжнародному
медико-філософському журналі й 6 тез науково-практичних конференцій .

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена
українською мовою на 110 сторінках машинопису і складається із вступу,
огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох
розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури.
Дисертація ілюстрована 22 таблицями, 6 малюнками. Список використаної
літератури містить 221 джерела (125 – кирилицею, 96 – латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи роботи. В основу роботи покладені результати клініко
– лабораторно – інструментального обстеження 54 хворих (42 чоловіка,12
жінок) на вазоспастичну форму стенокардії, стенокардію напруги II-III ФК
(за Канадською класифікацією), а також змішану стенокардію, які
перебували на обстеженні та лікуванні в Одеській міській клінічній
лікарні № 10. Тривалість захворювання складала 1-5 (1,96 ? 0,21) років.
Основну групу складали 30 пацієнтів у віці 41 – 64 роки (середній вік
57,03 ? 0,94 роки): 11 хворих на вазоспастичну форму стенокардії, 19
хворих на стенокардію напруги II-III ФК, що сполучалася з
вазоспастичною формою стенокардії. Групу порівняння склали 24 хворих на
стенокардію напруги II-IIIФК у віці 62 – 73 роки (середній вік 66,5 ?
0,49 роки). Досліджена інтима і ліпідний спектр крові 34 хворих, які
перебували на лікуванні у відділенні судинної хірургії Одеської обласної
клінічної лікарні, оперованих з приводу облітеруючего атеросклерозу
артерій нижніх кінцівок. Вік пацієнтів коливався від 44 до 72 років,
середній вік складав (59,06 ? 1,39) років.

В 23 (42,59%) пацієнтів відзначена артеріальна гіпертензія,
з них в 14 (46,67%) пацієнтів основної групи й в 9 (37,5%) пацієнтів
групи порівняння. 3 (5,56%) пацієнта страждали цукровим діабетом 2-го
типу, з їх 2 (6,67%) пацієнта основної групи, і 1 (4,17%) групи
порівняння. За даними сімейного анамнезу, в 6 (11,11%) пацієнтів була
виявлена обтяжена спадковість по ІХС, з в 4 (13,33%) пацієнтів основної
групи, і в 2 (8,33%) пацієнтів групи порівняння. 9 (16,67%) хворих
вживали алкоголь регулярно в помірних кількостях. 33 (61,11%) пацієнта
не курили.

Діагноз ішемічної хвороби серця встановлювали відповідно до стандартних
клінічних критеріїв (наявність типових нападів стенокардії, даних
анамнезу й інструментальних методів дослідження – електрокардіографії,
велоергометрії, добового моніторування ЕКГ).

Діагноз вазоспастичної стенокардії встановлювали на підставі клінічної
картини захворювання, даних анамнезу, результатів добового моніторування
ЕКГ у пацієнтів із зареєстрованим зсувом сегмента ST з наявністю або
відсутністю болючого синдрому в спокої, у нічний або ранковий час, при
незначному приросту ЧСС (менш 10%), результатів холодової проби
(М.І.Лутай, Л.Г. Воронков, 1995).

Хворі отримували базисну терапію при ІХС, що включала: аспірин у дозі
100 мг на добу одержували 42 (78%) пацієнтів, блокатори кальцієвих
каналів (амлодіпін) 5-10 мг на добу (у середньому 8,06 ? 0,41 мг)
одержували 36 (67%) пацієнтів, ?-блокатори (бетаксолол) 5-20 мг на добу
(у середньому 11,11 ? 1,43 мг) – 18 (33%) пацієнтів, інгібітори
ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) (періндоприл) 4-8 мг на добу
(у середньому 6,02 ? 0,46 мг) – 20 (37%) пацієнтів, при наявності
нападів стенокардії напруги – сублінгвально 0,5мг нітрогліцерину.

Пацієнти основної групи отримували симвастатин у дозі 20 мг на добу
після 4 тижнів дієтотерапії. Ефективність терапії симвастатином
оцінювали залежно від досягнутого рівня зниження загального ХС:
успішна терапія – досягнення цільового рівня загального ХС 5 ммоль/л і
нижче (відповідно до Європейських рекомендацій по профілактиці й
лікуванню ІХС); частково успішна терапія – ціль не досягнута, але
зниження рівня загального ХС перевищувало 10% від вихідного; безуспішна
терапія – рівень загального ХС знизився менш чим на 10%. У випадку
безуспішної терапії пацієнтам було запропоновано збільшити дозу
симвастатину до 40 мг на добу.

Рівні загального ХС, ХС ЛПВЩ, ТГ визначали імуноферментним
методом на селективному біохімічному аналізаторі Express Plus (“Bayer”).
Контроль якості проводили з використанням контрольних сироваток фірми
“Boehringher Mannheim” (Німеччина). Рівень ХС ЛПНЩ обчислювали
розрахунковим методом по формулі: ХС ЛПНЩ=ХС – ХС ЛПВЩ – ТГ/2,2. Рівні
загального ХС, ЕХС, ФЛ, ЖК, ТГ визначали методом тонкошарової
хроматографії на пластинках “Silufol” UV-254 фірми “Chemapol”. Показники
записували на відеоденситометрі “Телехром” (ФРН). Коефіцієнт
естерифікації розраховували по формулі КЕ = ЕХС/ВХС (А.М.Клімов,
Н.Г.Нікульчева, 1999).

Контроль безпеки застосування симвастатину проводили шляхом визначення в
сироватці аспарагінової й аланінової трансаминаз, а також
креатінфосфокінази.

Добове моніторування ЕКГ із застосуванням системи Кардіотехника-4000АД
проводили 17 пацієнтам основної групи й 15 пацієнтам групи порівняння.
Дослідження пацієнтів проводили при первинному відборі та через 12 і 24
тижні терапії.

В 34 хворих на атеросклероз методом тонкошарової
хроматографії визначали вміст ліпідів у плазмі крові й ділянках
внутрішньої оболонки артерій. Фрагменти артерій нижніх кінцівок
одержували під час хірургічного втручання з приводу облітерируючего
атеросклерозу. Стадію атеросклеротичного процесу підтверджували
гістологічним дослідженням. Для ідентифікації й визначення вмісту
ліпідів одержували ліпідні екстракти досліджуваних фракцій по методу
Фолча (М.Кейтс, 1975). З ліпідного екстракту ліофілізованих ділянок
внутрішньої оболонки артерій і плазми крові методом тонкошарової
хроматографії розділяли ФЛ, ВХС, ВЖК, ТГ і ЕХС. Використовували
розрахункові показники ЗХС (ВХС + ЕХС), КЕ (ЕХС/ВХС), ОЛ (ФЛ + ВХС + ВЖК
+ ТГ + ЕХС). Метод тонкошарової хроматографії дозволяє одержувати ліпіди
з нативною структурою, що необхідно для наступного вивчення їхніх
фізико-хімічних властивостей.

Методом вольт-фарадних характеристик визначали поверхневу й об’ємну
концентрацію активних електрично заряджених центрів ліпідних екстрактів
плазми крові та препаратів інтімальної оболонки артерій. Величину
електричного заряду розраховували як тангенс кута ????нахилу лінійної
ділянки графіка залежності ємності зразка від зворотної напруженості
поля.

Статистична обробка результатів була проведена використанням методів
описової статистики з визначенням середніх значень, стандартних
відхилень, вибірки порівнювали за допомогою критерію Стьюдента. Ступінь
взаємозв’язку між парами незалежних ознак, виражених у кількісній шкалі,
визначали за допомогою коефіцієнта кореляції Пірсона. Оцінку
вірогідності коефіцієнта кореляції проводили, порівнюючи отримані
коефіцієнти з критичними. Обчислювання матеріалу проводили за допомогою
пакета прикладних програм “Statgraf”, “MS Exel-2000”.

Результати дослідження та їх обговорення. Відповідно до класифікації
D.Fredrickson (ВОЗ, 1970) хворі розподілилися в такий спосіб: тип IIA –
в 30 (55,56%) пацієнтів, тип IIB – в 24 (44,44%) пацієнтів. З їх тип IIA
в 14 (46,67%) хворих основної групи, і в 16 (53,33%) хворих групи
порівняння. Тип IIB в 10 (41,67%) хворих основної групи, і в 14 (58,33%)
хворих групи порівняння.

Проведено оцінку змін ліпідного спектру крові у хворих обох груп у
порівнянні з вихідним і через 12 і 24 тижні після початку лікування
симвастатином. Відзначено достовірне зниження рівня загального ХС у
пацієнтів основної групи. Вихідне значення загального ХС у середньому
становило 6,79?0,13 ммоль/л, через 12 тижнів терапії – 5,19?0,1? ммоль/л
(Рi>o>>@[email protected]®AOeAUF$GjM3/4MpQooooooeoYOYAe·Ae·Ae·Ae·Ae·ooooooooooooo!oo
ooooooooo?oo?ooooooo

B*

h

Zзходження динаміки електричних параметрів ліпідного екстракту плазми
крові не виявлені.

У 11 (34,38%) пацієнтів основної групи з наявністю епізодів
ішемії, які характеризувалися елевацією сегменту ST за результатами
добового моніторування ЕКГ величина електричного заряду ліпідного
екстракту плазми крові становила 0,041??0,027х 10-6Кл до перемикання, у
6 (19%) пацієнтів основної групи з наявністю епізодів як елевації, так і
депресії сегмента ST – 0,131?? 0,021х 10-6Кл і у 15 (46%) пацієнтів з
наявністю тільки епізодів депресії сегменту ST – 0,141?? 0,039х 10-6Кл

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020