.

Сучасні підходи до лікування обтураційної товстокишкової непрохідності (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2434
Скачать документ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АНГЕЛОВСЬКИЙ

Ігор Миколайович

УДК 616.345-007.272-089-085

Сучасні підходи до лікування обтураційної товстокишкової непрохідності

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАПОРІЖЖЯ 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Милиця Микола
Миколайович,

Запорізька медична
академія післядипломної

освіти МОЗ України,

завідувач кафедри
хірургії і проктології

Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор

Тищенко Олександр Михайлович

Інститут загальної і невідкладної хірургії

АМН України (м. Харків),

завідувач відділенням хірургії печінки і

жовчовивідних шляхів

– доктор медичних наук,
професор

Сирбу Іван Федорович

Запорізький державний медичний
університет,

завідувач кафедри загальної хірургії
з доглядом

за хворими і курсом анестезіології
та інтенсивної терапії

Провідна установа – Дніпропетровська державна медична
академія,

кафедра хірургічних
хвороб

Захист дисертації відбудеться “17” березня 2005р. о 14 годині.

На засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій
медичній академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я
України (69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної
академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я України
(69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20).

Автореферат розісланий “16” лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Гребенніков С.Є.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Обтураційна товстокишкова непрохідність (ОТКН)
залишається актуальною медико-біологічною та соціальною проблемою, а
методи її діагностики і лікування – суперечливими в сучасній ургентній
хірургії. (С.А.Алієв, 1998; В.Ф.Саєнко і співавт., 2000). Це обумовлено
ростом кількості хворих на рак ободової кишки, який на сьогодні займає
третє місце в структурі онкологічних захворювань, а його ускладнені
форми зустрічаються досить часто – у 42,6-83,3 % випадків (Tonus C. et
al., 1996; Алексеев В.О. с соавт., 2001; Голотюк І.А. із співав., 2001),
серед яких ОТКН складає 42,5-86,2 % (А.П.Радзіховський і співавт., 2002;
Б.С.Запорожченко і співавт., 2000; В.В.Бойко і співавт., 2003).

Досвід хірургічного лікування хворих на ОТКН показує, що на сьогодні не
існує одностайної думки про показання, тактику і обсяг оперативних
втручань, а також тривалість та характер передопераційної підготовки
(О.В.Чернобай, 1988; В.І. Лупальцев і співавт.,2000; В.М. Ектов і
співавт.,2001; Я.С.Березницький, 2004).

Лікування декомпенсованих форм ОТКН змушує вдаватися до термінового
хірургічного лікування на фоні ендогенної інтоксикації та перитоніту. Як
правило, в подібних ситуаціях виконуються вимушені багатоетапні
паліативні втручання з формуванням розвантажувальної колостоми.
Оперативні втручання, що здійснюються за цими показаннями
супроводжуються значною кількістю ускладнень 42-82 % (С.О.Шалімов і
співавт., 2000; І.Є.Соловйов і співавт, 2001; Ю.Б.Куцик і співавт.,
2003) і високою летальністю, яка коливається в межах від 21,8 до 81,8 %
(І.М. Іноятов і співавт.,1991; С.О. Алієв і співавт.,1997; В.О.Сипливий
і співавт.,2003). За даними О.Т.Топузова (1989) до 30 % хворих не
доживають до наступних етапів хірургічного втручання.

Відсутність єдиного погляду на вибір раціонального обсягу та методу
завершення оперативного втручання, велика частота гнійно-септичних
ускладнень, високі показники післяопераційної летальності вказують на
необхідність розробки оптимальних методів діагностики та лікування ОТКН
(Н.П.Макарова і співавт.,2000; В.В.Дарвін і співавт.,2002).

В той же час виконання реконструктивно-відновлювальних, комбінованих і
розширених операцій при хірургічному лікуванні ускладненого раку товстої
кишки є складною задачею (Г.І.Воробйов і співат.,1991; В.М.Книш, 1997).
На можливість виконання первинно-відновлювальних операцій при
компенсованій і субкомпенсованій товстокишковій непрохідності вказують
деякі автори (Г.В.Бондарь і співавт., 1991; Г.А.Клименко і співавт.,
2003; Б.М.Даценко і співавт.,2003; М.М.Велигоцький і співавт.,2004).

Але залишаються не до кінця вирішеними погляди на можливості підготовки
товстої кишки до і під час операції, способи захисту операційного поля
при евакуації кишкового вмісту, профілактики синдрому ендогенної
інтоксикації і транслокації бактеріальної флори, інтра- та
післяопераційних ускладнень.

У зв’язку з цим постала необхідність пошуку більш ефективної тактики
лікування хворих на ОТКН, удосконалення відомих і розробки нових засобів
хірургічного втручання з урахуванням стану імунного и антиоксидантного
захисту, які покращують безпосередні та віддалені результати, скорочуючи
період реабілітації цих хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом НДР Запорізької медичної академії
післядипломної освіти та має Державний реєстраційний номер
0101V001953.Тема затверджена Республіканською Проблемною комісією
“Хірургія” (12.04.2001р., протокол №5).

Мета роботи – удосконалення методів перед- та інтраопераційної
підготовки хворих на ОТКН, покращення результатів лікування шляхом
розширення можливостей для первинно-відновлювальних операцій.

Задачі дослідження:

1) вивчити результати хірургічного лікування хворих на ОТКН та характер
післяопераційних ускладнень;

2) розробити пристрій для передопераційної декомпресії, методику
інтраопераційної санації товстої кишки та післяопераційної детоксикації;

3) оцінити ступінь важкості ендогенної інтоксикації у хворих на ОТКН;

4) вивчити стан перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи,
їх зміни в ранньому післяопераційному періоді;

5) оцінити стан імунологічної реактивності у хворих на ОТКН, її зміни в
післяопераційному періоді;

6) на етапах динамічного спостереження пацієнтів на ОТКН оцінити
ефективність запропонованої тактики шляхом порівняння результатів
лікування основної і контрольної груп.

Об’єкт дослідження – 128 хворих на ОТКН, які знаходились на лікуванні в
9-й міській клінічній лікарні за період 2000-2003 рр.

Методи дослідження: клінічні, ендоскопічні, рентгенологічні, біохімічні,
імунологічні, морфологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено спосіб
передопераційної декомпресії товстого кишечника за допомогою пристрою
для проведення зонду (патент України № 54984А), що забезпечує можливість
виконання первинно-відновлювальних операцій, скорочує строки
реабілітації.

Доведена ефективність інтраопераційної декомпресії при ОТКН з
використанням оксигенованих розчинів і сорбентів, що сприяло зниженню
післяопераційних ускладнень і летальності.

На підставі проведених досліджень вперше дана комплексна оцінка ступеня
важкості ендогенної інтоксикації, стану перекисного окислення ліпідів і
антиоксидантного захисту, основних показників імунологічного гомеостазу
з урахуванням морфологічних змін стінки товстого кишечника та стадії
непрохідності.

Практичне значення отриманих результатів. Для покращення результатів
лікування хворих на ОТКН запропоновані методики перед-, інтра-,
післяопераційної декомпресії кишечнику і детоксикації оксигенованими
розчинами, що дозволяють знизити ступінь вираженості ендогенної
інтоксикації, бактеріальної транслокації, і провести у ряда хворих
первинно-відновлювальні операції.

На підставі результатів проведених досліджень у пацієнтів з ОТКН в
стадії декомпенсації і локалізації стенозуючої пухлини в прямій кишці
рекомендовано застосування запропонованого нами пристрою (патент України
№ 54984А) для проведення декомпресії супрастенотичного відділу товстої
кишки, що дозволило уникнути багатоетапних операцій. Результати
досліджень впроваджені в клінічну практику міських клінічних лікарень №
9, 5, 3 (м. Запоріжжя), Запорізької центральної районної лікарні, а
також використовуються в навчальному процесі на хірургічних кафедрах
ЗМАПО.

Особистий внесок здобувача. На підставі аналізу літературних даних і
патентного пошуку з теми роботи автором сумісно з науковим керівником
були обґрунтовані мета та задачі дослідження. Збір і обробка фактичного
матеріалу, клінічне обстеження хворих, виконання оперативних втручань,
практичне дослідження позначених положень, підготовка рукопису
дисертаційної роботи проведені автором самостійно.

Виконано аналіз клінічних досліджень і статистична обробка матеріалу, а
одержані дані докладені на конференціях, товариствах хірургів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
опубліковані, докладені, обговорені та схвалені на засіданнях
підсумкових науково-практичних конференціях Запорізького державного
інституту удосконалення лікарів (2000, 2002), міжобласних наукових
товариствах хірургів (Запоріжжя, 2001-2003), науково-практичній
конференції, присвяченій 80-річчю до дня народження
проф..Д.Ф.Скрипніченка “Нові тенденції в хірургії ХХІ століття” (Київ,
2001), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання
діагностики і лікування захворювань товстої кишки” (Київ, 2003),
Всеукраїнській конференції за міжнародною участю “Актуальні проблеми
відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт: 3
– в центральних медичних журналах, 7 – в збірниках, роботах з’їздів і
конференцій. Кількість публікацій в спеціалізованих журналах,
затверджених ВАК – 6.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 120
сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду
літератури, 3-х спеціальних розділів, заключення, висновків, практичних
рекомендацій. Бібліографічний покажчик містить 259 найменувань робіт, з
них російськомовних – 191 і 68 закордонних авторів. Робота містить 26
таблиць і 17 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика та методи дослідження. В основу дисертаційної
роботи покладені дані спостереження та хірургічного лікування 128 хворих
на ОТКН за період з 2000 по 2003 роки.

Всі пацієнти знаходились на лікуванні в хірургічних відділеннях 9-ї
міської клінічної лікарні, що є базою кафедри хірургії і проктології
Запорізької медичної академії післядипломної освіти. Вік хворих від 40
до 89 років. Переважали особи похилого і старечого віку – 100 (78,1 %)
пацієнтів. Чоловіків було 57 (44,5 %), жінок – 71 (55,5 %).

ОТКН у всіх пацієнтів була обумовлена пухлинним ураженням товстої кишки.
Рак лівої половини ободової кишки був причиною непрохідності у 113 (88,3
%) хворих.

В залежності від ступеня стенозу і клінічних проявлень кишкової
непрохідності хворі розподілені на дві групи: субкомпенсована кишкова
непрохідність – 45 (35,2 %) і декомпенсована – 83 (64,8 %) хворих.
Пацієнти в стадії компенсації були прооперовані в плановому порядку і в
дійсне дослідження не включались.

Найбільш постійною ознакою кишкової непрохідності був біль, якому у 104
(81,3 %) хворих передували ознаки дискомфорту (погіршення апетиту,
почуття важкості у верхніх відділах живота, нудота, блювота). Невдовзі
після виникнення болю у 117 (91,4 %) пацієнтів розвивалась затримка
стільця і газів.

При суккусії черевної стінки у 76,6 % випадків визначається шум
“плескоту” (симптом Склярова), а у 72,7 % хворих – симптом Валя.

При оглядовій рентгенографії у 103 (80,5 %) пацієнтів виявлена наявність
горизонтальних рівнів рідини, накопичення газів в тонкій і товстій
кишках.

Ургентно ірігоскопія виконана у 58 (46,8 %) пацієнтів, екстрена
фіброколоноскопія – у 14 (10,9 %) хворих, при якій виявлена пухлина
лівої половини ободової кишки. Важливим діагностичним методом у 21 (16,4
%) хворого була ректороманоскопія, при якій визначенні злоякісні
новоутворення прямої кишки і ректосігмоїдного відділу. У 29 (22,7 %)
випадках під час операції діагностовано віддалені метастази.

Керуючись метою і задачами дослідження пацієнти розділені на дві групи:
І (контрольна) – 86 хворих, ІІ (основна) – 42 пацієнти. За статтю,
віком, основними клінічними характеристиками групи були
репрезентативними.

Пацієнти контрольної групи прооперовані за загальноприйнятою методикою.
В основній групі лікувальна тактика була доповнена перед- або
інтраопераційною декомпресією кишечника з наступним введенням
оксигенованих розчинів і сорбентів в післяопераційному періоді.

Концентрацію молекул середньої маси (МСМ) в сироватці крові хворих
визначали методом спектрофотометрії.

Для характеристики імунної реактивності вивчали абсолютний і відсотковий
вміст лімфоцитів в крові, кількість Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, Th,
Ts-лімфоцитів, коефіцієнт супресії /Th:Ts/, імуноглобуліни класів G, А,
М, фагоцитарну активність нейтрофілів (ФАН), фагоцитарне число (ФЧ),
циркулюючі імунні комплекси (ЦІК).

Стан процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного
захисту характеризувались на підставі вивчення гідроперекису ліпідів
(ГПЛ); кількості загальних ліпідів; малонового діальдегіду (МДА); рівня
в крові ферментного антиокислювача каталази;. жиророзчинних
антиокислювачів: токоферолу (віт. Є), ретинолу (віт. А) і водорозчинного
антиокислювача – вітаміну С.

Інтраопераційно проводився забір біопсійного матеріалу з проксимальної і
дистальної ділянки товстого кишечника ( по відношенню до обтуруючої
пухлини). Операційний матеріал в усіх спостереженнях піддавався
гістологічному дослідженню. Зрізи фарбувались гематоксилін-еозіном, за
методом Ван-Гізона, Шиффа. Морфологічні дослідження проводились на
мікроскопі “ERMA BINOCULAR МIKROSCOPE, MODEL YM-1” (Японія).

Для оцінки ступеня важкості хворих застосовували бальну систему АРАСНЕ
ІІ, запропоновану W.A.Knaus et al. в модифікації А.П. Радзіховського і
співав. (1997).

Відповідно з модифікованою системою АРАСНЕ ІІ кількість фізіологічних
показників була обмежена тими, котрі були досяжні в клініці після
госпіталізації хворих (t тіла, середній артеріальний тиск, частота
серцевих скорочень, частота дихання, показник гематокриту, кількість
лейкоцитів, шкала Глазго). Не дивлячись на те, що сумарний бал за даною
системою в 1,7 – 2,1 рази нижче, ніж за класичною системою АРАСНЕ ІІ,
однофакторний аналіз середніх величин свідчив про те, що її застосування
продуктивне і дозволяє об’єктивно оцінити важкість стану хворих.

Хворих обстежили при надходженні, на 3-ю, 7-у та 10-12 добу
післяопераційного періоду. Контролем були 17 практично здорових людей
(донори).

Статистична оцінка цифрових показників проведена на комп’ютері ІВМ РС/ХТ
за програмою статистичної обробки результатів досліджень, включаючи
кореляційний аналіз. Порівняння вірогідності різниць проводилось за
t-критерієм Стюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. При встановленні діагнозу
ОТКН, не ускладненій перитонітом, лікування хворих починали за
загальноприйнятою методикою з консервативних заходів.

Лікувальна тактика визначалась в залежності від загального стану
хворого, ступеня ендогенної інтоксикації, локалізації пухлини і
тривалості захворювання.

Консервативні заходи включали: дизінтоксикаційну терапію, корекцію
водно-електролітного та білкового балансів, кислотно-лужної рівноваги,
евакуацію вмісту шлунка, санацію дистальних відділів товстого кишечника.

За допомогою консервативних заходів у 12 хворих першої групи вдалося
ліквідувати явища гострої кишкової непрохідності. Ці пацієнти були
оперовані у відстроченому порядку (через 2-4 доби) після додаткової
підготовки та обстеження. Їм виконана резекція ділянки товстої кишки з
пухлиною і накладено первинний анастомоз.

Безуспішність консервативної терапії на протязі 2-4 годин, або поява
перитонеальних симптомів були показанням до термінового оперативного
втручання. В останньому випадку інфузійна терапія виконувала задачі
передопераційної підготовки.

Екстрене оперативне лікування проведене у 74 хворих, котрим виконані
різні види операцій на товстій кишці (таблиця 1).

Характер оперативних втручань залежав від локалізації пухлини в ободовій
кишці та стадії онкопроцесу. Найбільша кількість операцій 75 (87,2 %)
виконана хворим, у яких пухлина локалізувалась в лівій половині ободової
і прямої кишки.

Післяопераційні ускладнення виникли у 41,9 % (36 хворих). Нагноєння
післяопераційної рани спостерігалось у 9 випадках, з них: у 4 –
параколостомічні, що призвело до евентерації кишечника, у 2 хворих – по
ходу лапаротомної рани. Неспроможність швів анастомозу виявлена у 3
пацієнтів (2 – після правосторонньої геміколектомії і одна – після
резекції сігмовидної кишки). Гіпостатична пневмонія відмічена у 6
пацієнтів. Післяопераційна летальність в цій группі склала 20,9 % (18
хворих).

Аналіз отриманих даних свідчить про те, що післяопераційна летальність
спостерігалась, головним чином, у осіб похилого і старечого віку з
важкою супутньою патологією, оперованих в екстреному порядку.

Таблиця 1

Характер оперативних втручань у хворих контрольної групи

Види операцій З накладенням Всього

стоми анастомозу

тер відстр тер відстр

Правостороння геміколектомія – – 6 1 7 (8,1%)

Резекція навперечно-ободової кишки 4 – – – 4 (4,7%)

Лівостороння геміколектомія 17 – – 5 22 (25,6%)

Резекція

сігмовидної кишки 19 – – 4 23 (26,7%)

Передня резекція прямої кишки – – – 2 30 (34,9%)

Операція Гартмана 24 – – –

Виведення двустовбурної колостоми 4 – – –

Ітого 68 – 6 (6,9%) 12 (14,0%) 86 (100%)

68 (79,1%) 18 (20,9%)

Примітки:

1. тер – термінові оперативні втручання.

2. відстр – відстрочені оперативні втручання.

За запропонованою нами методикою оперовано 42 хворих, що склали основну
групу.

В усіх хворих після встановлення діагнозу ОТКН лікування починали із
загальноприйнятих консервативних заходів. Передопераційна терапія у
хворих основної групи відповідала контрольній. Вважаємо, що цей період
не повинен перевищувати 2-3 години.

За допомогою загальноприйнятих консервативних заходів гострі явища
непрохідності вдалося ліквідувати у 5 (11,9 %) пацієнтів, що надійшли з
клінікою ОТКН. Після додаткової підготовки та обстеження цих хворих у
відстроченому порядку (через 2-4 доби) виконані операції в стадії
субкомпенсації кишкової непрохідності з резекцією пухлини і накладенням
первинного анастомозу.

При локалізації пухлини в ректосігмоїдному відділі та прямій кишці у 15
пацієнтів непрохідність вдалось вирішити за допомогою запропонованого
пристрою для проведення зонду за пухлину (патент України № 54984 від
17.03.2003, бюл. № 3).

Для визначення довжини і ступеня звуження просвіту кишки пухлиною
проводили рентген-контрастне дослідження з наступним проведенням зонду у
вищележачі відділи. Здійснювали адекватну декомпресію та лаваж товстої
кишки, що зменшувало ендогенну інтоксикацію і дозволяло виконати
операції у відстроченому періоді на підготовленому кишечнику.
Первинно-відновлювальні операції виконані у 11, операція Гартмана – у 4
пацієнтів цієї групи.

При неможливості здійснення даної маніпуляції у пацієнтів з проксимально
розташованими пухлинами виконували екстрені операції з інтраопераційною
декомпресією та санацією доводникових відділів кишки оксигенованими
розчинами. Останні готували ex tempore в розробленому нами оксигенаторі
під тиском 202,6 кПа (2 атм) на протязі 40 хвилин. Парціальний тиск
кисню в розчині при цьому збільшувався в 4 рази.

Особливістю оперативного втручання було переміщення мобілізованої
ділянки кишки з пухлиною за межі операційного поля, фіксації на ньому
стерильного поліетиленового “рукава”, введення через колостомічний отвір
двопросвітного зонду і здійснення промивання просвіту кишки.

Цим досягали зменшення напруження стінки кишки, покращення її
кровопостачання, більш раннє відновлення перистальтики в
післяопераційному періоді. Серед пацієнтів цієї групи первинне
відновлення безперервності кишечника вдалось провести у 8 випадках.

Додатково, при декомпенсованих формах ОТКН і наявності ентеральної
недостатності, інтубували тонкий кишечник назогастроінтестинальним
зондом з метою проведення детоксикації в післяопераційному періоді. При
цьому декомпресію і внутрішньокишковий діаліз оксигенованими розчинами
доповнювали ентеросорбцією. З цією метою використовували препарат
“Ентеросгель”.

З метою підтвердження можливості здійснення первинно-відновлювальних
операцій у відстроченому періоді нами виконано гістологічне дослідження
стінки товстої кишки у 83 хворих з обтураційною товстокишковою
непрохідністю. Хворих розділили на дві групи: І-у групу склали 56
пацієнтів з декомпенсованою кишковою непрохідністю, II-у – 27 хворих з
непрохідністю в стадії субкомпенсації.

Морфологічні зміни стінки субстенотичного відділу товстої кишки у хворих
обох груп мали однотипний характер: ознаки хронічного катарального
коліту з вогнищевою атрофією та дисплазією слизової оболонки.

В супрастенотичному відділі товстого кишечника просліджувались зміни,
викликані обтураційною непрохідністю, що розрізнялись за групами.

В результаті проведених морфологічних досліджень виходить, що у хворих
ІІ групи переважали гіперпластичні процеси з незначною хронічною
запальною інфільтрацією і достатньою регенераторною здатністю всіх шарів
стінки товстої кишки. Виявлені гістологічні зміни стінки кишки у
пацієнтів з ОТКН в стадії субкомпенсації вказують на можливість
проведення первинно-відновлювальних операцій у пацієнтів цієї групи.

Оперативні втручання з накладенням первинного анастомозу виконані 8
хворим в першу добу, 16 – на 2-4 добу після вирішення непрохідності.

Як видно з таблиці 2, в основній групі операції з формуванням первинного
анастомозу виконані у 24 (57,1 %) хворих. Післяопераційні ускладнення в
цій групі виникли у 10 (23,8 %) випадках.

Таблиця 2

Характер виконаних операцій у хворих основної групи

Види операцій З накладенням Всього

стоми анастомозу

тер відстр тер відстр

Правостороння геміколектомія — — 2 — 2 (4,8%)

Резекція навперечно-ободової кишки 1 — 1 — 2 (4,8%)

Лівостороння геміколектомія 5 — 4 — 9 (21,4%)

Резекція

b

E

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

L

E

f&

1/4

/////o//aeaeUOOOOOOIAAAA

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

aµ h

h

h

h

h

h

h

h

”y?

”y?

”y?

”y?

”y?

”y?

o?oaeOaeIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEIAEI
AeIAEIAE?AEIAEIAEaeOaeo?o?oae h

h

h

h

aµ h

h

h

h

h

h

„kdW

”y#

? ?\???????

??

”y#

EµUeµTHµ$¶(¶,¶0¶oe8oeoeoeoe1/2kdc

”y#

”y#

”y#

”y#

”y#

? ?????????’?

(38,1%) 42 (100%)

18 (42,8%) 24 (57,2%)

Примітки:

1. тер – термінові оперативні втручання.

2. відстр – відстрочені оперативні втручання.

Аналізуючи одержані дані виявлено, що ускладнення спостерігались у
хворих, оперованих в терміновому порядку. Так, нагноєння лапаротомної
рани було у 2 пацієнтів після резекції сігмовидної кишки. Неспроможність
швів анастомозу спостерігалась у 2 випадках після лівосторонньої
геміколектомії, що в одному з них призвело до формування тазового
абсцесу. Лівостороння нижньодолькова пневмонія розвинулась у одного
пацієнта.

На тлі важкості основного захворювання, в поєднанні з супутньою
патологією дихальної і серцево-судинної систем, у 2 хворих розвинулась в
післяопераційному періоді ОССН і в 2 випадках – ТЕЛА, що призвело до
летального виходу. Неспроможність швів анастомозу з формуванням абсцесів
черевної порожнини потребувала повторного оперативного втручання і
призвела до смерті одного хворого.

Проводячи порівнювальний аналіз післяопераційних ускладнень в групах
відмічено, що основна частина їх приходиться на пацієнтів, оперованих в
терміновому порядку. Але на частку екстрених операцій в контрольній
групі приходиться 86 %, а в основній – 52,4 %.

Для об’єктивізації оцінки ступеня важкості синдрому ендогенної
інтоксикації (СЕІ), в поєднанні зі стандартними клініко-лабораторними
критеріями, застосовували модифіковану систему АРАСНЕ ІІ і ряд
спеціальних показників: визначення в плазмі крові рівня МСМ,
лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), показник активності
вільно-радикального окислення – МДА, рівень ЦІК. СЕІ оцінювали за
стандартною класифікацією, що визначає три стадії його проявлень: I-
компенсації, II- субкомпенсації, III- декомпенсації.

Проведено обстеження 98 оперованих хворих на ОТКН пухлинного генезу: 56
пацієнтів першої групи та 42 – другої. Дослідження проведені при
надходженні, на 3-ю та 7-у добу після операції. Враховуючи вірогідність
відмінностей показників СЕІ, в основній групі виділено дві підгрупи –
IIA и IIБ. В першу підгрупу ввійшли 22 пацієнти, оперовані в терміновому
порядку, з інтраопераційною декомпресією та післяопераційною
детоксикацією оксигенованими розчинами, ентеросорбцією, а в другу – 20
хворих з передопераційною програмою, оперованих у відстроченому порядку
в стадії субкомпенсації ОТКН.

Проводячи порівняльний аналіз показників СЕІ між групами, виявлено, що
співвідношення параметрів ендогенної інтоксикації в І, ІІА та ІІБ групах
при надходженні вірогідно не відрізнялись один від іншого (р>0,05). В
післяопераційному періоді у хворих І групи встановлена неоднозначна
зміна параметрів ендотоксикозу.

Так, кількість МСМ залишалось вірогідно вище норми (в середньому в 2,5
рази) на протязі всього часу дослідження. Рівень ЛІІ на 7-у добу
післяопераційного періоду був вищим контрольних показників в 3,4 рази.
Вміст МДА в плазмі крові вірогідно не знижався і на 7-у добу
перевищувало норму на 22 %. Кількість ЦІК на 3-у добу післяопераційного
періоду знижувалась на 23 %, а на 7-у – на 32 % від вихідної величини,
але як і раніше залишалась вище контрольних показників.

Таким чином, у хворих, оперованих в терміновому порядку за традиційною
методикою, спостерігається виражена ендогенна інтоксикація не тільки при
надходженні, але і на протязі всього часу спостереження в
післяопераційному періоді, не дивлячись на стандартну терапію, що
проводилася.

При дослідженні параметрів СЕІ у пацієнтів ІІА групи із застосуванням
інтраопераційної декомпресії і промиванням кишечника оксигенованими
розчинами просліджується більш рання тенденція до нормалізації
показників в порівнянні з хворими І-ї групи.

Так, вміст МДА в плазмі крові вже на 3-у добу після операції
наближується до норми. Кількість МСМ хоч і залишається вище контрольних
показників в 1,6 раз на 7-у добу, але просліджується тенденція до їх
зменшення. Рівень ЛІІ на 7-у добу вище контрольних показників в 2,1 рази

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020