МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

Шемякіна Наталя Миколаївна

УДК 618.3+616.523-022.6-036.65]-085

Сучасні методи лікування вагітних з рецидивуючим генітальним герпесом

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Чайка Володимир Кирилович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету
післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Сімрок Василь Васильович,

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства і гінекології та дерматовенерології
медичного факультету

доктор медичних наук, професор

Грищенко Ольга Валентинівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри перинатології та гінекології

Провідна установа

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ

Захист відбудеться 22 лютого 2006 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті
медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету
ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, просп.
Ілліча, 16).

Автореферат розісланий 19 січня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.М. Рогова

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Інфекція, збудником якої є вірус простого герпесу
(ВПГ), є одним з найбільш розповсюджених захворювань, що передаються
статевим шляхом, і в Європі посідає друге місце після трихомоніазу. В
наш час в світі спостерігається стійке збільшення кількості випадків
ВПГ-інфекції. В порівнянні з 80-и роками до кінця сторіччя число
зареєстрованих випадків генітального герпесу (ГГ) збільшилося в
Сполучених Штатах Америки на 13–40 %, в Європі — на 4–16 %, а в Росії за
5 років (з 1994 по 1998 рік) захворюваність збільшилася в 2 рази
(Т.Б. Семенова, 2001; WHO, 1996; R. Patel, 2000; R. Pebody et al.,
2004). Про розповсюдженість ВПГ-інфекції в Україні є окремі
повідомлення: в 1997–2000 роках за результатами серологічного типування
хронічне інфікування ВПГ 1 і 2 виявлено у 92 % жінок фертильного віку,
зокрема, вагітних (И.С. Марков и соавт, 2004). Найбільш поширеною та
агресивною формою ВПГ-інфекції як фактору інфікування плода під час
вагітності та в пологах, на думку більшості дослідників, є рецидивуючий
генітальний герпес (РГГ), який спостерігається у 2–56 % вагітних
(С.Н. Толкач, А.А. Писарев, 2002; И.С. Марков и соавт, 2004;
Г.Б. Матейко, 2004; Н.В. Орджоникидзе, Н.Г. Агаронян, 2005) і в 30–50 %
випадків визначає частоту самовільних абортів, завмерлої вагітності,
передчасних пологів, внутрішньоутробної загибелі плода або його
інфікування (Б.М. Венцківський та співавт., 1997; Л.Г. Назаренко,
В.В. Грабарь, 2002; І.С. Глазков, 2004).

Під час вагітності вибір лікарських препаратів, зокрема ациклічних
нуклеозидів, надто обмежений внаслідок можливого негативного впливу на
фетоплацентарну систему. Багато дослідників для лікування вагітних з РГГ
застосовують різні методи імунокорекції. Однак відсутні чіткі
діагностичні критерії визначення ступеня імунних розладів (СІР),
вимагають уточнення принципи вибору методу імунокорекції та чітке
обґрунтування доцільності його застосування.

В сучасній медицині велику увагу приділяють використанню методів
екстракорпоральної імунокорекції, зокрема, плазмаферезу. В акушерстві
такий метод також знайшов застосування, доведена його ефективність і
безпека для плода (В.И. Кулаков и соавт, 1998; В.В. Ветров, 2001). Однак
у вагітних з РГГ плазмаферез застосовується невиправдано рідко, не
розроблено критерії щодо його використання, недостатньо вивчені ефекти
впливу на гомеостаз вагітної та її плід.

Таким чином, залишається актуальним пошук нових методів діагностики і
лікування вагітних з РГГ, що дозволять знизити частоту ускладнень
гестаційного процесу та репродуктивні втрати.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом науково-дослідницьких робіт Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького МОЗ України “Розробка та впровадження
комплексу заходів, спрямованих на зниження частоти пологових ускладнень,
перинатальної захворюваності та смертності у вагітних з наявністю
інфекції” (№ держ. реєстрації 0100U066368, шифр теми МК 01.06.02) і
“Розробити та впровадити протоколи використання методів
екстракорпоральної гемокорекції в комплексному лікуванні патологічних
станів, що супроводжуються синдромом ендогенної інтоксикації в
акушерстві та гінекології” (№ держ. реєстрації 0102U006769, шифр теми
МК 03.06.08). Автор є співвиконавцем тем.

Мета дослідження. Знизити частоту ускладнень вагітності та пологів у
жінок з рецидивуючим генітальним герпесом шляхом удосконалення
методичного підходу до вибору метода лікування.

Завдання дослідження

Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз історій пологів у
жінок з ГГ для виявлення частоти РГГ. Проаналізувати перебіг і
завершення вагітності у жінок з РГГ.

Вивчити основні параметри імунної системи та вивести типову для вагітних
з РГГ формулу розладу імунної системи.

Визначити кореляційну залежність між ступенем розладу імунної системи та
тяжкістю РГГ.

З’ясувати особливості системи гемостазу у вагітних з РГГ.

Розробити та впровадити комплексний патогенетично обґрунтований метод
лікування вагітних з РГГ.

Оцінити ефективність розробленого комплексного метода терапії в
порівнянні з традиційним медикаментозним.

Об’єкт дослідження — рецидивуючий генітальний герпес у вагітних.

Предмет дослідження — стан імунної системи, показники системи гемостазу,
особливості перебігу гестаційного процесу та клінічних проявів РГГ у
вагітних, ефективність діагностичних і лікувальних методів.

Методи дослідження: клінічні, імунологічні, гемостазіологічні,
біофізичні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше у вагітних використано метод визначення СІР за відхиленням
індивідуальних імунологічних показників від контрольних.

Вперше отримано об’єктивне підтвердження наявності у здорових вагітних
фізіологічної імуносупресії, яка відповідає I СІР (за 67,6 % показників
клітинного імунітету, 54,2 % — гуморального імунітету, 46,2 % —
неспецифічного захисту організму), що не потребує імунокорекції.

Вперше у вагітних з РГГ метод визначення СІР адаптовано для системи
неспецифічного захисту організму.

Вперше встановлено найбільш інформативні показники клітинного,
гуморального імунітету та неспецифічного захисту організму, які
достовірно змінюються у вагітних з РГГ, на підставі чого виведена
формула розладу імунної системи, типова для вагітних з РГГ, і розроблені
критерії показання щодо проведення специфічної імунокоригуючої терапії.

Доповнено дані про гемостазіологічні порушення у вагітних з РГГ, які
характеризуються як хронічний синдром дисемінованого внутрішньосудинного
згортання, що вимагає коригуючої терапії.

На підставі кореляційного аналізу підтверджено наявність тісного
взаємозв’язку між ступенем тяжкості РГГ і відхиленням імунологічних
показників.

Об’єктивно доведено, що розроблений науково обґрунтований комплекс
лікувальних заходів з використанням плазмаферезу, імуноглобуліну для
внутрішньовенного введення, інтерферону (віферону) у вигляді свічок,
антиагрегантів або антикоагулянтів, антивірусних засобів місцевого
призначення при наявності локальних вражень дозволяє покращити стан
імунної системи та гемостазу у вагітних з РГГ, що сприяє поліпшенню
перебігу вагітності та зниженню репродуктивних втрат.

Практичне значення одержаних результатів. Визначена типова для вагітних
з РГГ формула розладу імунної системи, що включає тільки чотири найбільш
інформативних показника, використання якої дозволяє виявити наявність і
ступінь розладу імунної системи, виділити вагітних, які потребують
проведення імунокоригуючої терапії та знизити економічні витрати на
обстеження.

Розроблений комплексний метод лікування вагітних з РГГ із застосуванням
плазмаферезу, імуноглобуліну нормального людини для внутрішньовенного
введення, інтерферону (віферону) у вигляді свічок, антиагрегантів або
антикоагулянтів, антивірусних засобів місцевого призначення при
наявності локальних вражень дозволяє покращити стан імунної системи,
усунути гемостазіологічні порушення і таким чином, забезпечити ефективну
профілактику тяжких ускладнень гестаційного процесу, знизити частоту
репродуктивних втрат.

Результати дослідження впроваджені в Донецькому регіональному центрі
охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім’ї, Донецькому
обласному клінічному територіальному медичному об’єднанні. Результати
наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в
навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології
факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно складений та виконаний
план досліджень, проведений аналіз літературних джерел, зроблені
висновки. Дисертантом самостійно проводилося загальне клінічне
обстеження жінок з РГГ, спостереження за перебігом вагітності, ведення
пологів, виконання всіх маніпуляцій та оперативних втручань. Забір
матеріалу для лабораторних досліджень автор виконував самостійно. Значна
частина лабораторних досліджень проводилася за особистою участю
дисертанта. Самостійно розроблено та проведено комплексне лікування
вагітних з РГГ, а також впровадження методу в клінічну практику.
Кількісна, статистична обробка і аналіз отриманих даних здійснено
автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
представлено на Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Фармацевтична опіка в перинатології” (Харків, 2003), науково-практичній
конференції, присвяченій 80-річчю санітарних органів України “Актуальні
питання профілактичної медицини XXI століття” (Донецьк, 2003),
Міжнародній науково-практичній конференції “Экстракорпоральные методы
гемокоррекции в акушерстве, гинекологии и неонатологии” (Донецьк, 2004),
Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Критические состояния:
патогенез, диагностика, современные методы лечения” (Запоріжжя, 2005),
науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України
“Актуальні питання перинатології” (Львів, 2005), Міжнародній
науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького “Внутриклеточные
инфекции и состояние здоровья детей в XXI веке” (Донецьк, 2005) та на
об’єднаному засіданні вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї і кафедри
акушерства, гінекології та перинатології ФПО ДонДМУ (Донецьк, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них:
7 статей у часописах, затверджених ВАК України, 2 тези, отримано патент
України 6903 А на винахід в 2005 р.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена українською мовою на 137
сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури,
розділу матеріалів і методів дослідження та лікування, трьох розділів
власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який
включає 136 українсько- та російськомовних, а також 50 іноземних
авторів. Дисертація ілюстрована 29 таблицями та 5 рисунками.

Основний зміст РоБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення
поставлених задач проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз
832 історій пологів, що відбулися у жінок з ГГ, діагноз яким встановлено
на підставі імуноферментного аналізу. Від загальної кількості породіль
(7571) жінки з ГГ склали 11,0 %.

Проведено поглиблене клініко-лабораторне обстеження 103 вагітних із РГГ,
які були розподілені на дві групи. Основну групу склали 53 вагітних,
лікування яким проводилося за розробленим нами комплексним методом, до
групи порівняння увійшли 50 вагітних, які отримували лікування за
традиційною методикою згідно наказу № 503 МОЗ України “Про удосконалення
амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні” від
28.12.2002 р. Контрольна група — 30 жінок без обтяженого соматичного
анамнезу, з фізіологічним перебігом теперішньої вагітності.

Нами була розроблена схема комплексного обстеження пацієнток, яка
включала вивчення анамнестичних даних та клініко-лабораторне
дослідження. Для підтвердження клінічного діагнозу ГГ антигени ВПГ 1 і 2
типів виявляли в цервікальному слизу методом імуноферментного аналізу за
допомогою стрипової тест-системи герпес-скрин фірми “НИАРМЕДИК” (Росія).
Абсолютну та відносну кількість Т- і В-лімфоцитів та їх основні
субпопуляції досліджували за допомогою наборів відповідних
моноклональних антитіл виробництва інституту експериментальної
патології, онкології та радіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України із
застосуванням методу люмінісцентного мікроскопування. Ідентифікували
лімфоцити з фенотипами CD3 (загальна популяція Т-клітин), CD4
(Т-хелпери/індуктори), CD8 (Т-супресори/цитотоксичні клітини), CD16
(натуральні кілери), CD20 (В-лімфоцити). Розраховували імунорегуляторний
індекс (CD4/CD8). Концентрацію імуноглобулінів (Ig) класів А, М і G
досліджено методом радіальної імунодифузії за G. Mancini (1965),
специфічні Ig М і G визначали в сироватці крові за допомогою
імуноферментного аналізу з використанням тест системи “Вектор
ВПГ-Ig M-стрип” и “Вектор ВПГ-Ig G-стрип” ЗАТ “Вектор-Бест” (Росія).
Вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали у сироватці крові
та цервікальному слизу за допомогою поліетиленгліколю молекулярною масою
6 000 дальтон. Систему фагоцитозу оцінювали за фагоцитарною активністю
нейтрофілів (відсоток фагоцитозу (Ф%)), інтенсивністю фагоцитозу
(фагоцитарне число (ФЧ)), показником завершення фагоцитозу (ФЗ)) за
методом Е.А. Коста, М.И. Стенко (1975). Бактерицидну активність
нейтрофілів досліджували в тесті відновлення нітросинього тетразолія
(НСТ) вільним внутрішньоклітинним киснем за методом В.С. Нагоева,
М.Г. Шубича (1985). Кількість C3 і C4 компонентів комплементу в
сироватці крові визначали методом радіальної дифузії в гелі за
G. Mancini (1965). Вміст лізоциму в цервікальному слизу вивчали за
методом В.Д. Дорофейчук в модифікації О.В. Бухарина (1974) згідно
стандартизованому методу нефелометрії.

Для виявлення характеру та СІР використали формулу, що застосовується в
клінічній імунології (А.М. Земсков, В.М. Земсков, 1994):

Якщо розрахована величина знаходилася в інтервалі 1–33 % — це
розцінювали як I СІР, від 34 до 66 % — II СІР, понад 66 % — III СІР.
Якщо отримане значення має знак “мінус”, це означало, що у пацієнтки є
певний ступінь імунної недостатності, знак “+” — гіперфункція імунної
системи.

Використання такої формули дозволило нам визначити СІР кожної
індивідуальної імунограми. Типову для вагітних з РГГ формулу розладу
імунної системи (ФРІС) встановили шляхом вибору зі всіх вивчених
параметрів чотирьох, які найбільш відрізняються від норми.

Систему гемостазу оцінювали за визначенням кількості тромбоцитів і часу
їхньої агрегації, часу згортання крові за Лі-Уайтом, протромбінового
індексу (ПІ), тромбінового часу згортання, активованого часткового
тромбопластинового часу (АЧТЧ), концентрації фібриногену та розчинних
фібрин-мономірних комплексів (РФМК), активності антитромбіну III
(АТ III), етанолового тесту.

Для оцінки піхвового біоценозу у вагітних проводили відповідні
мікроскопічні та бактеріологічні дослідження.

Ультразвуковий скринінг стану плода та доплерометрію матково-плодового
кровообігу проводили на апараті Pro-sound SSD-3500 фірми ALOKA (Японія).
Вивчення функціонального стану плода доповнювалося зовнішньою
кардіотокографією на апараті Feta Safe 6 фірмы Kranzbuehler (Німеччина).

Статистичну обробку отриманих даних проводили методами варіаційної
статистики й кореляційного аналізу за допомогою пакету прикладних
програм “Microsoft Excel for Windows 2000” на персональному комп’ютері
“Pentium 4”. Статистичний аналіз проводили за стандартними методами з
використанням критеріїв Фішера та Ст’юдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений ретроспективний
аналіз 832 історій пологів у жінок з ГГ дозволив встановити, що
найчастішою формою у них був РГГ — 760 (91,3 %). З урахуванням високої
частоти та ступеня впливу на перебіг і завершення вагітності ці жінки
склали клінічну групу, яка має найбільший науковий та практичний
інтерес.

При клініко-анамнестичному обстеженні груп вагітних з РГГ, що
знаходились під нашим наглядом, різниці за віком, соціальним станом,
груповою та резус-приналежністю крові не спостерігалося. Всі вагітні
основної групи та групи порівняння мали герпетологічний анамнез з різною
давністю захворювання. Тільки 14 (13,6 %) вагітних перші прояви ГГ
відзначили біля року тому. Це підтверджує той факт, що жінки переносять
первинне інфікування з початком статевого життя, а більшість вагітних
має вже рецидивуючу форму ГГ. Навіть у тих жінок, які отримали
противірусну терапію до настання теперішньої вагітності, частота
загострень ГГ залишалася колишньою. Будь-яких відмінностей перебігу РГГ
під час вагітності більшість пацієнток не відзначала, але кожна 10-а
скаржилася на почастішання рецидивів та їх більш затяжний характер саме
під час вагітності. Як і більшість дослідників (И.Ф. Баринский и соавт.,
1986; Т.Г. Сухих и соавт., 1997; В.И. Кузьмин, 2000; В.Л. Тютюнник и
соавт., 2003; Н.В. Орджоникидзе, Н.Г. Агаронян, 2005), ми відзначали
значну частоту атипового перебігу РГГ — у 59 (57,3 %) жінок, діагноз
яким був встановлений тільки при цілеспрямованому специфічному
обстеженні. Легкий ступінь тяжкості РГГ мали 34 (33,0 %) вагітних,
тяжкий — 26 (25,2 %), а середній ступінь — більшість вагітних (43
(41,7 %)).

У більшості пацієнток з РГГ був обтяжений акушерсько-гінекологічний
анамнез, причому переважали запальні захворювання репродуктивного тракту
— у 57 (55,3 %) вагітних, що вказує на доцільність обстеження таких
жінок на ВПГ-інфекцію, особливо у випадках стійкого перебігу
захворювання та неефективності антибактеріальної терапії. Кожна 3-я
бажана вагітність у жінок з РГГ закінчилася самовільним абортом, і
загальні репродуктивні втрати склали 82 (47,4 %) випадки. Розродження
шляхом операції кесарева розтину відбулося у 10 (9,0 %) жінок з РГГ.

Первинне обстеження вагітних проводилося під час взяття під наш нагляд:
в I-му триместрі — 11 (10,7 %) жінок, в II-му — 92 (89,3 %), тобто у
переважної більшості вагітних обстеження, лікування та динамічне
спостереження проводилося з II-го триместру вагітності. Найчастішим
ускладненням теперішньої вагітності була загроза її переривання — у 59
(57,3 %) жінок з РГГ. Рецидив ГГ на час первинного огляду мали 29
(28,2 %) вагітних. Також зареєстровано блювоту вагітних у 47 (45,6 %),
анемію — 21 (20,4 %), гостру респіраторну вірусну інфекцію — 9 (8,7 %).

За результатами мікроскопічної картини виділення піхви встановлено, що
нормоценоз у вагітних з РГГ зустрічався в 5,8 рази рідше, ніж у жінок з
фізіологічним перебігом вагітності, бактеріальний вагіноз мали більш ніж
половина вагітних з РГГ, а вагініт — кожна четверта.

Згідно положенням сучасної науки, ВПГ розглядається як захворювання
імунної системи (В.И. Кулаков и соавт., 1997; А.В. Александровский,
Н.И. Кудашов, 2001; Т.Г. Сухих, Л.В. Ванько, 2003). При вивченні стану
імунної системи у вагітних з РГГ в порівнянні з контролем відзначено
достовірне (p<0,05) зниження (в 1,4 рази) абсолютної кількості CD3 та CD4 з одночасним підвищенням абсолютного вмісту CD8, що пояснює достовірне зниження (в 1,5 рази) у цих вагітних імунорегуляторного індексу (CD4/CD8). Достовірним було також зменшення абсолютної кількості CD20 (в 1,5 рази), що, можливо, зумовлено процесами антитілоутворення при тривалому впливі ВПГ. Концентрація основних класів імуноглобулінів у вагітних з РГГ була підвищеною (p<0,05), а вміст ЦІК в сироватці крові був вищим в 1,7 рази (p<0,05). Вилучення з організму ЦІК здебільшого здійснюється фагоцитарною системою, але усі показники неспецифічного захисту організму у вагітних з РГГ були достовірно зниженими (p<0,05), причому найбільш пригніченою виявилася фагоцитарна активність (Ф%) — в 1,5 рази. При таких обставинах фагоцитарна система не здатна вилучати ЦІК, а надлишкова їх концентрація не сприяє поліпшенню функціонування системи фагоцитозу та призводить до ряду функціональних порушень, в першу чергу — гемостазіологічних. Результати наших досліджень імунітету та неспецифічного захисту організму співпадають з даними інших авторів (В.И. Кулаков и соавт., 1997; Т.Г. Сухих и соавт., 1997; І.С. Глазков, 2004). Дослідження цервікального слизу у вагітних з РГГ виявило достовірне (p<0,05) підвищення вмісту ЦІК в 1,4 рази та зменшення лізоциму в 1,3 рази в порівнянні із здоровими вагітними. При оцінці імунного статусу звичайно використовуються середньостатистичні значення, за якими клініцисту важко визначити наявність і ступінь імунологічних порушень. Це спонукало нас застосувати методику з використанням формули, яка дозволяє визначити не тільки факт розладу імунної системи, але й ступінь її виразності. Згідно імунологічних правил, показниками реального розладу імунної системи є тільки високі ступені — ІІ та ІІІ СІР (А.М. Земсков, В.М. Земсков, 1994). Порівняння індивідуальних показників імунограм здорових вагітних з середніми показниками здорових жінок поза вагітністю (на етапі планування) виявило наявність у 26 (86,7 %) з них розладу імунної системи тільки I ступеня, якому відповідали 223 (67,6 %) із 330 вивчених показників клітинного імунітету, 65 (54,2 %) із 120 вивчених показників гуморального імунітету і 97 (46,2 %) із 210 показників неспецифічного захисту організму, що об’єктивно підтверджує фізіологічну імуносупресію вагітних, яка не потребує імунокорекції, неправомірне призначення якої може призвести до зриву адаптаційних механізмів. При порівнянні індивідуальних показників вагітних з РГГ із середніми значеннями відповідних показників вагітних контрольної групи виявлено ступінь безпосереднього впливу ВПГ на імунну систему. За параметрами клітинного імунітету в основній групі та групі порівняння II СІР зареєстровано відповідно за 203 (34,8 %) і 191 (34,8 %), а III — за 113 (19,4 %) і 99 (18,0 %) показниками. За параметрами гуморального імунітету II СІР встановлений за 74 (34,9 %) показниками в основній групі та 64 (32,0 %) — в групі порівняння, а III СІР — відповідно за 26 (12,3 %) і 21 (10,5 %). За показниками неспецифічного захисту організму II ступінь виявлено за 86 (23,2 %) показниками в основній групі і 79 (22,6 %) в групі порівняння, а III ступінь — за 45 (12,1 %) і 40 (11,4 %) відповідно. Таким чином, в найбільший мірі супресивна дія ВПГ спрямована на клітинний імунітет, а в найменшій — на систему неспецифічного захисту організму. Встановлено, що у вагітних з РГГ найбільший ступінь відхилення за клітинним імунітетом мали абсолютні показники CD4 та CD20. За CD4 II СІР виявлено більш ніж у половини — 56 (54,4 %) жінок з РГГ, III — у кожної 4-ї — 27 (26,2 %). Подібну тенденцію (53 (51,5 %) і 24 (23,3 %) відповідно) відзначено за значеннями CD20. Найбільш виражені СІР виявлено за показниками ЦІК в сироватці крові: II СІР — у 67 (65,0 %) і III — 29 (28,2 %). З параметрів неспецифічної резистентності організму найбільші відхилення виявив показник активності фагоцитозу — у 41 (39,8 %) і 22 (21,4 %) відповідно (табл. 1). Таким чином, найбільший ступінь відхилення за клітинним імунітетом мають абсолютні показники CD4 і CD20 (зі знаком “–”); за гуморальним імунітетом — надлишкова концентрація ЦІК в сироватці крові (зі знаком “+”), за неспецифічним захистом організму — активність фагоцитозу (Ф%) (зі знаком “–”). На підставі отриманих даних нами визначено типову для вагітних з РГГ ФРІС: Тх (–)В(–)ЦІКсироватки крові(+)Ф%(-). Використання в клінічній практиці такої формули має велику перевагу. По-перше, визначення тільки 4-х параметрів дає уявлення про наявність і ступінь вираженості імунних розладів і визначає показання до призначення імунокоригуючої терапії. По-друге, спрощується та здешевлюється обстеження, що робить його більш доступним: у порівнянні з вартістю обстеження за 23 параметрами економічний ефект складає біля 67 %. Проведений кореляційний аналіз свідчить про сильну пряму залежність між показниками ФРІС та тяжкістю перебігу РГГ: за CD4 (r=0,66, p<0,05), за CD20 (r=0,59, p<0,05), за фагоцитарною активністю (r=0,73, p<0,05), за ЦІК (r=0,64, p<0,05) * 2 6 @ ^ * , . 0 2 ?2 4 6 8 : < >

@

^

?

?

?двищення концентрації продуктів деградації фібриногену/ фібрину), що
характеризує перехід хронічного ДВЗ-синдрому в II стадію.

Таблиця 1

Ступені імунного розладу за деякими вивченими показниками у жінок
обстежених груп

Показник Контрольна група (n=30) До лікування Після лікування

Основна група (n=53) Група порівняння (n=50) Основна група (n=53) Група
порівняння (n=50)

I II III I II III I II III I II III I II III

CD3, абс. n 25 — — 24 19 10 24 17 9 39 12 2 30 17 3

% 83,3 — — 45,3 1 35,8 18,9 48,0 1 34,0 18,0 73,6 3 22,6 3,8 3 60,0 1
34,0 6,0

CD4, абс. n 26 — — 11 28 14 9 28 13 33 16 4 22 22 6

% 86,7 — — 20,8 1 52,8 26,4 18,0 1 56,0 26,0 62,3 1, 3 30,2 3 7,5 3
44,0 1, 3 44,0 12,0

CD8, абс. n 16 — — 32 12 9 29 12 9 45 8 — 38 11 1

% 53,3 — — 60,4 22,6 17,0 58,0 24,0 18,0 84,9 1, 3 15,1 — 76,0 1 22,0
2,0 3

CD16, абс. n 19 — — 31 13 9 29 14 7 45 8 — 37 12 1

% 63,3 — — 58,5 24,5 17,0 58,0 28,0 14,0 84,9 1, 3 15,1 — 74,0 24,0 2,0
3

CD20, абс. n 22 — — 13 27 13 13 26 11 35 15 3 21 23 6

% 73,3 — — 24,5 1 51,0 24,5 26,0 1 52,0 22,0 66,0 2, 3 28,3 2, 3 5,7 3
42,0 1 46,0 12,0

ЦІК крові n 22 — — 2 36 15 5 31 14 31 17 5 6 32 12

% 73,3 — — 3,8 1 67,9 28,3 10,0 1 62,0 28,0 58,5 2, 3 32,1 2, 3 9,4 2,
3 12,0 1 64,0 24,0

Ф% n 18 — — 20 22 11 20 19 11 47 5 1 40 7 3

% 60,0 — — 37,7 41,5 20,8 40,0 38,0 22,0 88,7 1, 3 9,4 3 1,9 3 80,0 1,
3 14,0 3 6,0 3

НСТ n 16 — — 36 10 7 34 10 6 48 4 1 40 7 3

% 53,3 — — 67,9 18,9 13,2 68,0 20,0 12,0 90,6 1, 3 7,5 1,9 3 80,0 1
14,0 6,0

Лізоцим n 7 — — 30 15 8 30 13 7 48 4 1 40 8 2

% 23,3 — — 56,6 1 28,3 15,1 60,0 1 26,0 14,0 90,6 1, 3 7,5 3 1,9 3 80,0
1, 3 16,0 4,0

Примітки:

1 — різниця достовірна (p<0,05) з показниками контрольної групи; 2 — різниця достовірна (p<0,05) між показниками основної групи та групи порівняння; 3 — різниця достовірна (p<0,05) між показниками до та після лікування. Таким чином, для значної кількості вагітних з РГГ характерна наявність початкових ступенів хронічного ДВЗ синдрому, який спричиняє високий ризик тромботичних і геморагічних ускладнень. Отримані особисті дані та вивчені літературні джерела стали підставою для розробки та впровадження патогенетично обґрунтованого лікувального комплексу (на спосіб отримано патент України 6903 А), який включав плазмаферез, імуноглобулін нормальний людини для внутрішньовенного введення, інтерферон (віферон) у вигляді свічок, антиагреганти або антикоагулянти, антивірусні засоби місцевого призначення при наявності локальних вражень. Аналіз результатів лікування виявив високу ефективність запропонованого методу терапії. Середньостатистичні показники клітинного імунітету в жінок основної групи наблизились до показників контролю, в той час, як в групі порівняння вони залишилися практично на тому ж рівні та мали достовірну (p<0,05) різницю не тільки з контрольною групою, але й з основною. Показники імуноглобулінів досягли норми (p>0,05) в обох групах
вагітних з РГГ. Вміст ЦІК в сироватці крові після лікування в обох
групах вагітних з РГГ достовірно відрізнявся від контролю, але у жінок
основної групи відбулося його зниження в 1,5 рази, в той час як після
традиційної терапії змін практично не відбулося. Як відомо, утворення
ЦІК є кінцевою ланкою імунологічного процесу та головним способом
виведення антигену з організму, і вони не повинні накопичуватися в
значній кількості. Концентрація ЦІК є інтегральним показником
ефективності функціонування імунної системи. Одним з позитивних моментів
запропонованої терапії є виведення ЦІК з організму, зменшення
навантаження на фагоцитарну систему, про що свідчить її активізація:
збільшення Ф%, ФЧ, ФЗ і НСТ, чого не спостерігалося в групі порівняння.
Вміст ЦІК у слизу цервікального каналу після лікування достовірно
збільшився як в основній групі — в 2,4 рази, так і в групі порівняння —
в 2,0 рази. Також зареєстровано збільшення рівня лізоциму в 1,3 рази в
обох групах вагітних з РГГ.

За показниками, які мали найбільш виражену СІР до лікування та увійшли
до ФРІС, виявлено, що комплексний метод в порівнянні з традиційним
сприяв більш значному зменшенню кількості ІІ і ІІІ СІР за показниками
CD4 — в 1,5 рази, CD20 — в 1,7 рази, ЦІК — в 2,1 рази, фагоцитарної
активності — в 1,8 рази (табл. 1).

Згідно ФРІС, до лікування II і III СІР мали 51 (96,2 %) жінка основної
групи та 45 (90,0 %) — групи порівняння. Після лікування відповідно
зберегли II і III СІР 22 (41,5 %) жінки основної групи (зниження в 2,3
рази) і 44 (88,0 %) жінки групи порівняння (зниження тільки на 2 %),
причому така різниця здебільшого зумовлена показниками ЦІК.

Відмічено позитивні зміни й у системі гемостазу. Кількість вагітних
основної групи з патологічною гіперкоагуляцією знизилася на 35,8 %, а
гіпокоагуляція не зафіксована, в той час, як у групі порівняння
кількість жінок з такими типами гемостазіограми знизилася лише на 18,0 і
4,0 % відповідно. Аналіз отриманих результатів показав, що позитивний
ефект запропонованого комплексного лікування здебільшого зумовлений
спроможністю плазмаферезу виводити з організму продукти деградації
фібриногену/фібрину, рівень яких значно збільшується при переході
хронічного ДВЗ-синдрому в II стадію. При лікуванні традиційним
медикаментозним методом елімінація продуктів деградації
фібриноген/фібрину здійснюється тільки фагоцитарною системою, яка у
даної категорії вагітних занадто навантажена та неспроможна забезпечити
цей процес.

Щодо клінічного перебігу захворювання, то запропонована терапія
дозволила досягти стійкої ремісії РГГ до часу розродження у 48 (90,6 %)
вагітних, в той час як після традиційного лікування — у 34 (68,0 %)
жінок, відповідно загострення клінічних проявів РГГ у жінок основної
групи відзначено в 3,4 рази менше — у 5 (9,4 %), ніж в групі порівняння
— у 16 (32,0 %).

Інтегральним показником ефективності метода лікування є завершення
вагітності. Проведена терапія не виявила належного ефекту тільки у 1
(1,9 %) вагітної основної групи (відбувся викидень у 18-тижневому
терміні), в той час як в групі порівняння самовільний аборт в II
триместрі гестації відбувся у 5 (10,0 %) жінок, що в 5,3 рази частіше.

Клінічний ефект проведеної терапії оцінено у 52 (98,1 %) жінок основної
групи і 45 (90,0 %) групи порівняння, що були під нашим спостереженням
до розродження. Ці вагітні мали ряд ускладнень перебігу гестаційного
процесу. Явища загрози переривання вагітності зберігалися у 8 (15,4 %)
жінок основної групи, що було в 2,3 рази рідше, ніж в групі порівняння
(16 (35,6 %)). Прееклампсію легкого ступеня спостерігали у 2 (3,8 %)
жінок основної групи, а в групі порівняння в 3,5 рази частіше — у 6
(13,3 %). Прееклампсії середнього та тяжкого ступеня у жодної жінки не
було. Не мав місця у вагітних обох груп з РГГ і тяжкий ступінь хронічної
фетоплацентарної недостатності, в той же час I ступінь (компенсований) у
вагітних основної групи виявлявся в 2,5 рази рідше, ніж у жінок групи
порівняння. Відповідно була меншою кількість жінок, у яких зафіксовано
деструктивні зміни в плаценті: в основній групі у 4 (7,7 %), а в групі
порівняння — у 9 (20,0 %) (табл. 2).

Пологи були своєчасними у 51 (98,1 %) жінки основної групи та у 41
(91,1 %) групи порівняння, відповідно передчасні пологи у жінок основної
групи відбулися в 4,7 рази рідше, ніж в групі порівняння. Природним
шляхом народили 43 (82,7 %) жінки основної групи і 30 (66,7 %) — групи
порівняння. Найчастішим ускладненням пологів було несвоєчасне
відходження навколоплідних вод. На значну частоту такого ускладнення
вказують багато дослідників, пояснюючи спроможністю ВПГ призводити до
запального процесу та некрозу плідних оболонок (В.И. Кулаков и соавт.,
1999; Т.М. Дрінь, 2003; Е.К. Ушницкая, Н.В. Орджоникидзе, 2004).

Таблиця 2

Гестаційні та перинатальні ускладнення у жінок обстежених груп

Показник Група

Основна (n=52) Порівняння
(n=45) Контрольна (n=30)

n % n % n %

Загроза переривання вагітності 8 15,4 2 16 35,6 — —

Хронічна фетоплацентарна недостатність 6 11,5 2 13 28,9 — —

Передчасні пологи 1 1,9 4 8,9 1 3,3

Патологічні пологи 11 21,2 1, 2 20 44,4 1 2 6,7

Патологічна крововтрата в пологах 11 21,2 1, 2 19 42,2 1 1 3,3

Несвоєчасне відходження навколоплідних вод 5 9,6 2 11 24,4 1 2 6,7

Асфіксія новонародженого 2 3,8 2 8 17,8 1 1 3,3

Синдром дихальних розладів 3 5,8 7 15,6 1 1 3,3

Синдром затримки розвитку плода 2 3,8 6 13,3 — —

Перинатальна смертність — — 2 4,4 — —

Примітки:

1 — різниця достовірна (p<0,05) з показниками контрольної групи; 2 — різниця достовірна (p<0,05) між показниками основної групи та групи порівняння. Розродження шляхом операції кесаревого розтину відбулося у 9 (17,3 %) жінок основної групи і 15 (33,3 %) — групи порівняння, що склало основну кількість патологічних пологів і спричинило патологічну крововтрату в пологах. Найчастішим показанням до операції була поєднана акушерська патологія, в той час як загострення РГГ з’явилося головним показанням до абдомінального розродження тільки у 1 (11,1 %) вагітної основної групи і 3 (20,0 %) — групи порівняння. Ми, як і більшість дослідників (В.Н. Кузьмин, 2000; С.Н. Толкач, А.А. Писарев, 2002; І.С. Глазков, 2004; В.Л. Тютюнник, 2004), вважаємо, що при РГГ показанням до абдомінального розродження є не сама інфекція, а поєднання ряду факторів. Пологи у всіх жінок завершилися народженням живого немовляти, причому недоношеною в основній групі народилася 1 (1,9 %) дитина, тоді як в групі порівняння їх було 4 (8,9 %). У 2 (3,8 %) новонароджених основної групи в пологах зафіксовано асфіксію легкого ступеня, тоді як у групі порівняння у 6 (13,3 %) немовлят мала місце асфіксія легкого ступеня, а у 2 (4,4 %) — середнього ступеня. Синдром дихальних розладів у новонароджених від матерів основної групи мав місце в 2,7 разі рідше, ніж у групі порівняння, а синдром затримки розвитку плода — в 3,5 рази. Гіпоксичне ураження центральної нервової системи зареєстровано в 1 (1,9 %) новонародженого від матері основної групи та в 5 (11,1 %) — з групи порівняння, відповідно кон’югаційна жовтяниця — у 6 (11,5 %) і 10 (22,2 %) (табл. 2). Внутрішньоутробне інфікування плода за даними пренатального обстеження запідозрили в 2 (4,4 %) жінок групи порівняння. У жодного з цих новонароджених клінічних проявів інфікування не було, однак під час дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції в слині був виділений антиген ВПГ, в зв’язку з чим було проведено профілактичне лікування. Випадків перинатальної смертності в основній групі не було, в той час як в групі порівняння 2 (4,4 %) дітей, які народилися на 30 і 32 тижні гестації, померли в ранньому неонатальному періоді (причиною смерті був синдром дихальних розладів). В основній групі загальні репродуктивні втрати спостерігалися в 1 (1,9 %) випадку, що на 12,1 % менше, ніж в групі порівняння — 7 (14,0 %). Проведені дослідження дозволили зробити такі висновки. Висновки У дисертації наведено нове рішення однієї з наукових задач сучасного акушерства — удосконалення діагностики та підвищення ефективності лікування вагітних з РГГ. На підставі вивчення клініко-анамнестичних даних, визначення ступеня імунного розладу та гемостазіологічних зсувів розроблено діагностичні критерії для використання запропонованого комплексного методу лікування вагітних з РГГ, що сприяло зниженню гестаційних ускладнень і репродуктивних втрат. Виявлено, що у вагітних з генітальним герпесом найчастішою формою є рецидивуюча, яка складає 91,3 %. Перебіг вагітності в жінок з РГГ характеризується високою частотою загрози переривання вагітності (57,3 %), загостренням процесу (герпетичні висипання) (28,2 %), гестаційною анемією (20,4 %), гострою респіраторною вірусною інфекцією (8,7 %). Доведено, що імунний стан у вагітних з РГГ характеризується найбільшим дефіцитом Т-клітинної ланки за CD4 — у 80,6 % вагітних, В-лімфоцитів (CD20) — у 74,8 %, активності фагоцитозу — у 61,2 % і збільшенням концентрації ЦІК у сироватці крові — у 93,2 %, на підставі чого виведена формула розладу імунної системи, типова для вагітних з РГГ: Тх(-)В(-)ЦІКсироватки крові(+)Ф%(-). Встановлено сильний прямий кореляційний зв’язок між ступенем тяжкості РГГ і ступенем імунних розладів за CD4 (r=0,66, p<0,05), за CD20 (r=0,59, p<0,05), за фагоцитарною активністю (r=0,73, p<0,05), за ЦІК (r=0,64, p<0,05). Підтверджена наявність гемостазіологічних зрушень у вагітних з РГГ як ознак хронічного ДВЗ-синдрому: I стадії (гіперкоагуляція) — у 35,9 % (збільшення ПІ в 1,3 рази, фібриногену — в 1,6 рази, зниження кількості тромбоцитів в 1,4 рази, скорочення часу згортання крові в 2,2 рази) та переходу в II стадію (гіпокоагуляція) — у 17,5 % жінок (зниження ПІ в 1,2 рази, фібриногену — в 1,6 рази, підвищення АТ III — в 1,4 рази, РФМК — в 2,5 рази). Встановлено, що розроблений комплексний метод лікування вагітних з РГГ, який включає плазмаферез, імуноглобулін нормальний людини для внутрішньовенного введення, інтерферон (віферон) у вигляді свічок, антиагреганти або антикоагулянти, антивірусні засоби для місцевого призначення при наявності локальних вражень, в порівнянні з традиційною терапією сприяв зменшенню кількості показників з високим ступенем імунних розладів (CD4 — в 1,5 рази, CD20 — в 1,7 рази, ЦІК — в 2,1 рази, фагоцитарної активності — в 1,8 рази) та нормалізації гемостазіограми (в 1,4 рази). Доведено, що запропонований комплексний метод терапії знижує частоту загрози переривання вагітності в 2,3 рази, хронічної фетоплацентарної недостатності — в 2,5 рази, передчасних пологів — в 4,7 рази, синдрому затримки розвитку плода — в 3,5 рази, асфіксії новонароджених — в 4,7 рази, синдрому дихальних розладів — в 2,7 рази та загальних репродуктивних втрат — на 12,1 %, а також попереджає випадки інфікування плода. Практичні рекомендації На етапі планування вагітності жінкам з обтяженим акушерським анамнезом, а також з наявністю запальних захворювань геніталій, особливо у випадках їх стійкого перебігу та неефективного лікування, показано обстеження на ВПГ-інфекцію. У вагітних з РГГ необхідно досліджувати: абсолютні значення Т-хелперів (CD4) і В-лімфоцитів (CD20), ЦІК у сироватці крові та Ф%, які складають формулу розладу імунної системи, типову для вагітних з такою патологією: Тх(-)В(-)ЦІКсироватки крові(+)Ф%(-). СІР за цими показникам слід розраховувати за формулою: Коли розрахована величина дорівнює від 34 до 66 % — це II СІР, понад 66 % — III СІР. Якщо хоча б один показник із 4-х відповідає II або III СІР, вагітна потребує проведення імунокоригуючої терапії: плазмаферез 2–3 курси по 3 сеанси із наступним внутрішньовенним введенням імуноглобуліну нормального людини (25 мл на 150 мл фізіологічного розчину), імуномодулюючу терапію у вигляді ректальних свічок, що містять інтерферон (віферон) на протязі 10 днів (після 16 тижнів вагітності) та при наявності локальних вражень місцеву противірусну — з використанням аплікацій 5 % крему віролекс 5 разів на добу. З метою ранньої діагностики ДВЗ-синдрому необхідний контроль гемостазіограми не рідше 1-го разу на місяць. В разі патологічного зрушення гемостазіологічних показників в бік гіперкоагуляції до схеми лікування слід додавати антиагреганти (трентал, аспірин чи інші), а при більш значних тромбофілічних станах — антикоагулянти (фраксипарин — 0,3 мг підшкірно в припупкову ділянку 1 раз на добу). Список опублікованих праць за темою дисертації Демина Т.Н., Говоруха И.Т., Чермных С.В., Шемякина Н.Н. Реабилитация пациенток с цитомегаловирусной и герпетической инфекцией на этапе планирования беременности // Медико-социальные проблемы семьи. — 2001. — Т. 6, № 3. — С. 70–74 (Провела підбір пацієнток, провела їх обстеження, взяла участь у підведенні підсумків результатів дослідження). Чайка В.К., Демина Т.Н., Шемякина Н.Н. Разработка и применение нового комплекса превентивного лечения с использованием центрифужного плазмафереза при хронической герпетической инфекции у беременных // Вестник гигиены и эпидемиологии. — 2002. — Т. 6, № 2. — С. 193–197 (Зробила огляд літератури та привнесла дані власних спостережень щодо розробки лікувального комплексу для вагітних з герпетичною інфекцією, проаналізувала отримані дані, сформулювала висновки, підготувала до друку). Шемякина Н.Н. Иммунограмма нормально протекающей беременности — зеркало окружающей среды и прогноз на будущее // Вестник гигиены и эпидемиологии. — 2002. — Т. 6, № 2 (додаток). — С. 48–51 (Виконала самостійно). Дьоміна Т.М., Говоруха І.Т., Шемякіна Н.М., Чермних С.В. Застосування інтравенозного імуноглобуліну в комплексному лікуванні вагітних, які страждають на герпетичну інфекцію // Клінічна фармація. — 2003. — Т. 7, № 3. — С. 67–69 (Обрала напрямок лікування, провела дослідження та статистичну обробку матеріалу, сформулювала висновки, підготувала до друку). Чайка В.К., Шемякина Н.Н. Применение дискретного плазмафереза для лечения беременных с рецидивирующим генитальным герпесом // Медико-социальные проблемы семьи. — 2004. — Т. 9, № 2. — С. 33–37 (Провела обстеження та лікування пацієнток, проаналізувала результати дослідження, сформулювала висновки, підготувала до друку). Шемякіна Н.М. Стан системи гемостазу у вагітних з рецидивуючим генітальним герпесом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2005. — № 5. — С. 89–92 (Виконала самостійно). Шемякина Н.Н. Дифференцированный подход к оценке общего иммунологического статуса у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. — К.: Інтермед, 2005. — С. 447–451 (Виконала самостійно). Чайка В.К., Дьоміна Т.М., Шемякіна Н.М. Патент України 6903 А, МПК7: A61B17/42, A61M1/38, 5/00. Спосіб лікування рецидивуючого генітального герпесу у вагітних жінок. — № 20041210808; Заявл. 27.12.2004; Опубл. 16.05.2005. — Бюл. 5 (Розробила та впровадила комплексний метод лікування на підставі визначення імунних порушень у вагітних з рецидивуючим генітальним герпесом, взяла участь у дискусії, разом зі співавторами оформила заявку на патент). Шемякина Н.Н. Риск тромбогеморрагических осложнений у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом // Патологія. — 2005. — Т. 2, № 3. — С. 43 (Виконала самостійно). Шемякина Н.Н. Профилактика перинатальной патологии у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького. — 2005. —С. 168–169 (Виконала самостійно). АНОТАЦіЯ Шемякіна Н.М. Сучасні методи лікування вагітних з рецидивуючим генітальним герпесом. — Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 — акушерство та гінекологія. — Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2006. Дисертація присвячена рішенню однієї з актуальних задач акушерства — зниженню частоти ускладнень вагітності та пологів у жінок з рецидивуючим генітальним герпесом (РГГ) шляхом удосконалення методичного підходу до вибору методу лікування. Вивчено особливості клінічного перебігу вагітності та пологів у 103 жінок з РГГ у співставленні з показниками імунологічних, гемостазіологічних і функціональних методів дослідження. Визначено чотири найбільш інформативних імунологічних показника, які склали формулу розладу імунної системи, типову для вагітних з РГГ. Доповнені дані про гемостазіологічні порушення у таких пацієнток. Розроблені та впроваджені практичні рекомендації для лікування вагітних з РГГ із застосуванням плазмаферезу, імуноглобуліну нормального людини для внутрішньовенного введення, інтерферону (віферону) у вигляді свічок, антиагрегантів або антикоагулянтів, місцевої антивірусної терапії при наявності локальних вражень, що дозволило покращити імунний стан та систему гемостазу, забезпечити ефективну профілактику тяжких ускладнень гестаційного процесу, знизити частоту репродуктивних втрат. Ключові слова: вагітність, рецидивуючий генітальний герпес, розлад імунної системи, діагностика, лікування, плазмаферез. АнНОТАЦиЯ Шемякина Н.Н. Современные методы лечения беременных с рецидивирующим генитальным герпесом. — Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 — акушерство и гинекология. — Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2006. Диссертация посвящена решению одной из актуальных задач акушерства — снижению частоты осложнений беременности и родов у женщин с рецидивирующим генитальным герпесом (РГГ) путем усовершенствования методического подхода к выбору способа лечения. На основании ретроспективного клинико-статистического анализа 832 историй родов у женщин с генитальным герпесом установлено, что наиболее частой его формой является рецидивирующая, которая зарегистрирована у 91,3 % беременных. С учетом большой частоты и высокой степени влияния на течение и исход беременности эти женщины составляют клиническую группу, имеющую наибольший научный и практический интерес. Течение настоящей беременности у 103 женщин с РГГ характеризовалось высокой частотой угрозы прерывания беременности (57,3 %), обострением герпетических высыпаний (28,2 %), гестационной анемией (20,4 %), острой респираторной вирусной инфекцией (8,7 %). При обработке результатов иммунологического обследования впервые использован метод определения степени иммунных расстройств у беременных. Получено объективное подтверждение наличия у здоровых беременных физиологической иммуносупрессии, не требующей иммунокоррекции. У беременных с РГГ выделены четыре наиболее информативных показателя, характеризующиеся наибольшим иммунным дефицитом Т-клеточного звена по CD4 у 80,6 % беременных, В-лимфоцитов (CD20) — у 74,8 %, активности фагоцитоза (Ф %) — у 61,2 % и увеличением концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови — у 93,2 %; которые составили формулу расстройства иммунной системы, типовую для беременных с РГГ: Тх(–)В(–)ЦИКсыворотки крови(+)Ф%(–). На основании корреляционного анализа подтверждено наличие тесной взаимосвязи между степенью тяжести РГГ и отклонениями иммунологических показателей. Дополнены данные о гемостазиологических сдвигах у беременных с РГГ, характеризующиеся как хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и требующие корригирующей терапии. Полученные результаты позволили разработать комплексный метод лечения беременных с РГГ, включающий плазмаферез, иммуноглобулин простой человеческий для внутривенного введения, интерферон (виферон) в виде свечей, антиагреганты или антикоагулянты, местную антивирусную терапию при наличии локальных поражений. Применение предложенной терапии способствовало уменьшению количества иммунологических показателей с высокой степенью расстройств и нормализации гемостазиограммы. Клинические эффекты разработанной комплексной терапии в сравнении с традиционной заключаются в снижении частоты угрозы прерывания беременности в 2,3 раза, хронической фетоплацентарной недостаточности — в 2,5 раза, преждевременных родов — в 4,7 раза, синдрома задержки развития плода — в 3,5 раза, асфиксии новорожденных — в 4,7 раза, синдрома дыхательных расстройств — в 2,7 раза и общих репродуктивных потерь — на 12,1 %. Ключевые слова: беременность, рецидивирующий генитальный герпес, расстройство иммунной системы, диагностика, лечение, плазмаферез. Summary Shemyakina N.N. Up to date methods of treatment for pregnant with recidive genital herpes. — Manuscript. The thesis for submitting an academic degree of candidate of medical science, specialty 14.01.01 — Obstetrics and Gynecology. — Scientific Research Institute of Medical and Social Family Problems Donetsk State Medical University named after M. Gorky MPH of Ukraine, Donetsk, 2006. Manuscript devotes to solvering on of the actual question in obstetrics to reduce the rate of complication during pregnancy and labour in women with recidive genital herpes (RGH) by performing of methodologic approach to the treatment choice. The peculiarities of clinical pregnancy duration and labour in women with RGH on the base of immunologic, haemostational and functional studying. Four more informative indicates compost the types formula of immunologic disorders in pregnant with RGH. Practical recommendation of treatment for pregnant with RGH were including (plasmapheresis using, intravenous infusion immunoglobulins, interferon (viferon), anticoagulants and antiagregants, local antiviruses treatment) carried out. These treatment leaves to normalization of immune system, to reduction of gestational complication and the rate of reproductive loses. Key words: pregnancy, recidive genital herpes, immune system disorders, diagnosis, treatment, plasmapheresis. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АТ III — антитромбін III АЧТЧ — активований частковий тромбопластиновий час ВПГ — вірус простого герпесу ГГ — генітальний герпес ДВЗ-синдром — синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання НСТ — нітросиній тетразолій ПІ — протромбіновий індекс РГГ — рецидивуючий генітальний герпес РФМК — розчинні фібрин-мономірні комплекси СІР — ступінь імунних розладів ФРІС — формула розладу імунної системи Ф% — відсоток фагоцитозу ФЧ — фагоцитарне число ФЗ — завершення фагоцитозу ЦІК — циркулюючі імунні комплекси CD3 — Т-клітини загальні CD4 — Т-хелпери CD8 — Т-супресори CD16 — натуральні кілери CD20 — В-клітини Ig A, M, G — імуноглобуліни класів A, M, G Підписано до друку 05.01.2006. Формат 60*84/16. Умовн. друк. арк. 0,9. Замовлення № 145. Тираж 100 примірників Друк RISO ТОВ “Вега–Прінт” Адреса: вул. Університетська, 78, м. Донецьк Телефон: (062)311–62–51 PAGE 1 PAGE 12

Похожие записи