Міністерство охорони здоров’я України

Нацiональна медична академiя пiслядипломної освiти

iм. П.Л.Шупика

Сабрі АБДУЛДЖАбБАР МОхАМмЕД Аль-НАдарі

УДК: 616-002.951.21-072.1: 615.849.19

Сучасні методи лікування ехінококозу печінки

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006 рiк

Дисертацією є рукопис

Рoбота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник: д.мед.н., професор Грубник Володимир Володимирович,
Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Радзiховський Анатолiй Павлович,
завiдувач кафедри хiрургiї i опiкової хвороби Нацiональноп медичноп
академiп пiслядипломноп освiти iм. П.Л.Шупика МОЗ Украпни.

доктор медичних наук, професор, Дронов Олексiй Iванович, завiдувач
кафедри загальної хiрургiї №1 Нацiонального медичного унiверситету
iм.О.О.Богомольця МОЗ Украпни.

Провідна установа:

Науково-дослiдний Iнститут хірургiї та трансплантологiї АМН України
(м.Київ).

Захист дисертації відбудеться «_19_»__травня______ 2006 р. о_12_годині
на засiданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Нацiональнiй
медичнiй академiї пiслядипломної освiти iм. П.Л.Шупика МОЗ України
(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Нацiональнiй медичнiй
академiї пiслядипломної освiти iм. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий «_19_»___квiтня___ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Захворюваність на ехінококоз постійно зростає і за
даними ВООЗ (1996 р.) коливається у ендемічних регіонах від 0,8% до
12,3%. Частота рецидивів захворювання складає від 0,2% до 15,2%. У
зв’язку з високою частотою рецидивування і множинною поразкою органів,
захворювання нерідко закінчується летально, навіть у осіб молодого віку
[Петровський Г.В. та співавт., 1985, Anadol D. та співавт., 2001,
Maiocchi та співавт., 2001]. Ріст захворюваності пов’язаний з існуванням
ендемічних районів, зокрема, на Україні — Одеська область [Гелер І.Ю.,
1989, Шабловська Е.А. та співавт., 1989, Campos-Bueno A. та співавт.,
2000].

Проблема діагностики, хірургічного лікування і профілактики рецидивів
здобуває все більшу актуальність, через частішу діагностику даної
патології, що зв’язано з паразитологічною насторожкістю лікарів та з
впровадженням у практику нових методів діагностики [Чукаліна Н.В., 1996,
2000, Biava M.F. та співавт., 2001].

Актуальність проблеми пояснюється збільшенням частоти ускладнених форм
захворювання, хірургічне лікування яких значно важче, а прогноз у плані
попередження рецидивування ехінококозу при цьому погіршується
[Альперович Б.І., 1997, Гілевич Ю.С., 2002, Sharma B.G., 2000, Ничитайло
М.Є., 2001].

Питання вибору методу, обсягу і техніки оперативного втручання з
урахуванням фази життєдіяльності паразита, локалізації і розмірів кіст є
дискусійними, що пояснюється неоднаковою інтерпретацією
клініко-морфологічних проявів захворювання, різноманітними підходами до
вибору обсягу і методу хірургічного втручання. Дотепер не існує єдиної
методики видалення паразита й обробки залишкової порожнини, чітких
показань до використання різноманітних видів операцій [Вафін А.З., 2000,
Бабур А.А. та співавт., 2004, McManus D.P., 2003].

Основним показником успішного хірургічного лікування захворювання є
гарні віддалені результати, і в першу чергу відсутність рецидивів. Тому
профілактика рецидивів є одним з найактуальніших питань хірургії
ехінококозу [Назиров Ф.Г. та співавт., 2004, Gollackner B. та співавт.,
2000]. З огляду на те, що рецидиви виникають частіше внаслідок засіяння
органів при розриві кісти, неповному видаленні дочірніх міхурів,
технічних погрішностях операції, удосконалення методики операції є
однією з найважливіших проблем [Аліев М.А. та співавт., 1999, Волобуєв
Н.Н. та співавт., 2004, Buttenschoen K. та співавт., 2003].

Однією з серйозних проблем хірургії ехінококозу печінки є ліквідація,
або зменшення обсягу залишкової порожнини, а також вибір принципів її
дренування і післяопераційної обробки. Запропоновані методики капитонажу
залишкової порожнини недосконалі. При їхньому застосуванні відбувається
деформація печінкової паренхіми, ушкодження судин, захоплювання в шов
жовчних проток з формуванням жовчних нориць. Найбільше вираженими ці
недоліки бувають при ехінококектомії великих паразитарних кіст, а також
при локалізації паразиту в проекції великих судин [Гайбатов С.П. та
співавт., 1999, Utkan N.Z. та співавт., 2001]. Не відпрацьована тактика
лікування хворих із множинним і дисемінованим ехінококозом [Назиров Ф.Г.
та співавт., 1999, Глухов А.А. та співавт., 2000].

В останні роки для хірургічного лікування ехінококозу печінки почали
застосовувати малоінвазивні методики хірургічних втручань –
лапароскопічні операції. Проте ці дослідження знаходяться на початковій
стадії і немає чітких рекомендацій щодо використання цих операцій
[Арутюнян Ю.А. та співавт., 1999, Горемикін І.В., 1999, Ємельянов С.І.
та співавт., 2000]. Не відпрацьовані критерії, що дозволяють
об’єктивізувати вибір методу малоінвазивного оперативного втручання в
залежності від розмірів і локалізації кісти, фази життєдіяльності
паразиту, наявності ускладнень. Не знайдені прийоми, що перешкоджають
дисемінації ехінококових сколексов під час ендоскопічних оперативних
втручань, методи обробки і закриття залишкової порожнини.

Зв’язок теми з планом наукових досліджень. Дисертаційна робота виконана
як складова галузевої програми Одеського державного медичного
університету за темою: “Клініко-ендоскопічна оцінка безпосередніх та
віддалених результатів консервативного і хірургічного лікування масивних
гастродуоденальних кровотеч”, держреєстрація №0199U002023.

Мета і задача дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на
ехінококоз печінки на основі розробки і впровадження лапароскопічних
оперативних втручань.

визначити найбільш інформативні методи скринінгу та уточнюючої
діагностики ехінококозу печінки;

вивчити частоту рецидивування і післяопераційних ускладнень при
стандартних оперативних втручаннях з приводу ехінококозу печінки;

розробити оптимальні методики обробки стінок залишкової порожнини після
ехінококектомії з використанням хімічних антисептиків і лазерного
випромінювання;

розробити методики лапароскопічних ехінококектомій, визначити показання
до їх використання, відпрацювати методики профілактики дисемінації
ехінококових сколексів і способи дренування залишкової порожнини;

провести порівняльний аналіз найближчих і віддалених результатів
оперативного лікування ехінококозу печінки з застосуванням класичних
методик і лапароскопічних операцій.

Об’єкт дослідження. Пацієнти, хворі на ехінококоз печінки.

Предмет дослідження. Хірургічне лікування хворих на ехінококоз печінки з
використанням лапароскопічних оперативних втручань.

Методи дослідження. Загальноклінічні, імунологічні, інструментальні,
рентгенологічні, ендоскопічні, бактеріологічні.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі проведених досліджень
розроблені нові малоінвазивні лапароскопічні методики лікування
ехінококозу печінки, відпрацьовані методи обробки залишкової порожнини
після ехінококектомії, заходи щодо профілактики дисемінації паразитарних
сколексів під час операції і способи дренування залишкової порожнини
після ехінококектомії.

Практичне значення роботи. Застосування нових методик малоінвазивних
лапароскопічних оперативних втручань у хворих на ехінококоз печінки
дозволило значно поліпшити результати лікування цих хворих. За рахунок
мінімальної травматичности лапароскопічних операцій знижена тривалість
перебування хворих у стаціонарі, скорочений період соціальної і трудової
реабілітації в 2 — 3 рази. Розроблено показання до вибору необхідної
методики оперативного лікування в залежності від локалізації, розмірів
кісти, фази життєдіяльності паразита, наявності ускладнень.

Розроблені методи лікування хворих на ехінококоз печінки впроваджені в
практичну роботу регіонального центра хірургічної паразитології, що
функціонує на базі Одеської обласної клінічної лікарні, обласної дитячої
клінічної лікарні і розташованих на цих базах хірургічних кафедрах
Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Мета і задача дослідження визначені автором.
Усі результати досліджень отримані дисертантом особисто. Здобувач
обстежив і лікував значну кількість хворих на ехінококоз печінки, що
знаходилися на лікуванні в регіональному центрі хірургічної
паразитології, брав участь у виконанні хірургічних втручань. Автор
розробив і удосконалив методики лапароскопічного хірургічного лікування
хворих на ехінококоз печінки. Здобувач самостійно проаналізував
безпосередні і віддалені результати лікування. Основний матеріал
опублікованих наукових праць одержав здобувач особисто. Дисертант
самостійно виконав статистичний аналіз і узагальнення результатів
досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
викладені на наступних конференціях: науково-практична конференція
«Актуальні питання невідкладної ендовідеохірургії» (Санкт-Петербург,
2000 р.); 8th Іnternatіonal Congress of European Assocіatіon for
Endoscopіc Surgery (Ніца, Франція, 2000 р.); І-й з’їзд
лікарів-ендоскопистів України (Київ, 2000 р.); 5-й Московський
міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії (Москва, 2001 р.); 2001 a
SAGES Odyssey meetіng (Сент-Луїс, США, 2001 р.); 9th Іnternatіonal
Congress of European Assocіatіon for Endoscopіc Surgery (Маастріхт,
Голандія, 2001 р.); міжнародна науково-практична конференція
«Малоінвазивна хірургія без кордонів» (Тернопіль, 2001 р.);
науково-практична конференція «Актуальні питання
гепатодуоденопанкреатобіліарної хірургії» (Одеса, 2001 р.); 39th World
congress of surgery. Іntеrnаtіоnаl surgісаl week (Брюссель, Бельгія,
2001 р.); ІІ-й Український конгрес з малоінвазивної та ендоскопічної
хірургії (Київ, 2001 р.); науково-практична конференція, присвячена
80-річчю з дня народження проф.Д.Ф.Скрипніченка «Нові тенденції в
хірургії ХХІ сторіччя» (Київ, 2001 р.); 10th Іnternatіonal congress of
European Assocіatіon for endoscopіc surgery (Лісабон, Португалія, 2002
р.); 11th Іnternatіonal congress of European Assocіatіon for endoscopіc
surgery (Глазго, Великобританія, 2003 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць,
серед них 4 статті в наукових професійних виданнях, рекомендованих ВАК
України, 3 Патенти України, 10 тез доповідей на наукових конференціях і
конгресах.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, 6 тематичних
розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота
викладена на 130 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 9
таблицями, 20 малюнками. Список літератури, що складається із 301
джерела, включає 99 робіт авторів країн СНД і 202 — зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилися
163 хворих на ехінококоз печінки. Чоловіків було 72 (44,2%), жінок – 91
(55,8%). Середній вік пацієнтів склав 36,5±1,9 роки. Наймолодшій
пацієнтці було 8 років, найстаршому хворому — 75 років. Переважна
кількість хворих були у віці від 21 до 50 років. 116 (71,2%) пацієнтів
проживали в ендемічних по ехінококозу районах Одеської області і 47
(28,8%) поза ендемічних регіонів. У 49 (30,1%) хворих ехінококоз печінки
був виявлений випадково при УЗД і захворювання носило безсимптомний
характер. У 14 хворих (8,6%) паразитарну поразку печінки було виявлено
при динамічному спостереженні за хворими, які раніш були оперовані з
приводу ехінококозу цієї ж або іншої локалізації.

Клінічні прояви захворювання залежали від локалізації паразиту, стадії
його життєдіяльності і наявності ускладнень. На характер симптоматики у
26 пацієнтів (13,2%) впливала супутня паразитарна поразка легень. Хворі
з печінковою локалізацією паразита найчастіше пред’являли скарги на біль
у правому підребер’ї (14,1%) і епігастральній ділянці (6,7%), лихоманку
(11,7%). Збільшення розмірів живота при великих розмірах паразитарних
кіст або при їхній великій кількості було у 6 хворих (3,7%).

При вивченні показників загального аналізу крові виявлене підвищення
рівня еозинофілів периферийної крові тільки у 66 (40,5%) хворих. Трохи
вище цей показник був у пацієнтів із сполученим ураженням печінки та
легень – 46,2%. Середній рівень еозинофілів периферичної крові склав
4,3±0,7 (від 0 до 28). Більш специфічним для ехінококозу печінки був
показник швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ). Так, підвищеним він був у
105 пацієнта з ехінококозом печінки (64,4%) і в 69,2% хворих із
сполученим ураженням печінки і легень. Високі рівні ШЗЕ (від 30 до 60
мм/год) були у хворих з ускладненим нагноєнням ехінококозом печінки,
показники від 15 до 30 мм/год характерні для рецидивного і
дисемінованого ехінококозу. Середній рівень ШЗЕ склав 23,1±2,7 мм/год
(від 2 до 68 мм/год).

При вивченні локалізації паразитарних кіст у печінці встановлено, що
права частка уражалася в 76,8% випадків (VII сегмент — 28,2%, VI —
20,5%), ліва частка — в 23,2% (ІІІ сегмент — 9,6% і ІV — 9,5%).
Кількість ехінококових кіст коливалося від 1 до 20 і більше при
дисемінованому ехінококозі (7 хворих, 4,3%). Найбільш часто в пацієнтів
була одна паразитарна кіста (87 хворих, 53,4%). Множинні паразитарні
кісти печінки були у 76 хворих (46,6%). Розміри кіст коливалися від 0,5
см і до гігантських розмірів (7,5 літрів), середній розмір склав 8,5±2,7
см.

Сполучене паразитарне ураження різних органів виявлено у 37 хворих
(22,7%): ураження печінки і легені — у 26 хворих (16,0%), печінки й
органів черевної порожнини — у 4 (2,5%), печінки, легені й органів
черевної порожнини — у 1 (0,6%). У 2 хворих (1,2%) уражалася селезінка,
у 2 (1,2%) діагностовано паразитарне ураження нирки. Ускладнений
ехінококоз печінки був у 54 хворих (33,1%): нагноєння кісти — у 22
хворих (13,5%), реактивний плеврит — у 7 хворих (4,3%). У 5 хворих
(3,1%) була механічна жовтяниця, що у 3 хворих (1,8%) була обумовлена
проривом паразитарної кісти в жовчні протоки, а в 2 — сдавлением
магістральних проток кістою, що розташована у воротах печінки. Прорив
паразитарної кісти в черевну порожнину із симптоматикою перитоніту був у
4 хворих (2,6%). При обстеженні у 37 пацієнтів (22,7%) з ехінококозом
печінки діагностовано супутню патологію.

Обстеження хворих на ехінококоз печінки проводили комплексно, вивчаючи
анамнестичні дані, клінічний перебіг хвороби, дані лабораторних і
інструментальних досліджень. Хворим в обов’язковому порядку проводили
загальноклінічне обстеження. Для діагностики первинного ехінококозу
печінки, а також рецидивів захворювання у віддаленому періоді (через 2 —
3 роки) використовували РІФА з антигеном однокамерного ехінококу.

Усім хворим на ехінококоз печінки в обов’язковому порядку виконували УЗД
органів черевної порожнини, нирок, позаочеревинного простору за
допомогою ультразвукового апарату «Aloka-650». Вивчення клінічної,
ультрасонографічної симптоматики і морфологічних даних дозволило
удосконалити існуючу класифікацію ехінококових кіст печінки. Нами
виділено 6 типів: І тип — моновезикулярна кіста; ІІ тип —
моновезикулярна двоконтурна кіста; ІІІ тип — мультивезикулярна кіста; ІV
тип — помилкова пухлина; V тип — кіста з кальцинозом; VІ тип —
ускладнена нагноєнням або проривом паразитарна кіста.

Ретельно виконане УЗД дозволяло вірогідно встановити діагноз ехінококозу
печінки у більшості хворих, визначити кількість, розміри і локалізацію
кіст, вибрати оптимальний вид оперативного лікування (лапаротомне, або
лапароскопічне). У 28 хворих нами використане інтраопераційне УЗД за
допомогою ультразвукового апарату «Aloka-500» з інтраопераційним
датчиком.

При ускладненні ехінококозу механічною жовтяницею і холангітом у 3 з 5
хворих виконана ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, під
час якої був уточнений генез жовтяниці, діагностовано прорив
паразитарної кісти в жовчні протоки. В одного хворого з вираженим
гнійним холангитом і сепсисом виконане назобіліарне дренування протягом
3 діб, що дозволило зменшити септичні прояви і підготувати пацієнта до
оперативного втручання.

У 45 пацієнтів для діагностики ехінококозу печінки, а також сполученого
ураження легень і печінки використана комп’ютерна томографія. Цей метод
дозволяє чітко візуалізувати невеликі по розмірах (від 5 мм) ехінококові
кісти, як у печінці, так і в легені, уточнити топографію кіст і звести
до мінімуму частоту невиявлених під час операції ехінококових кіст при
множинній поразці.

Для визначення життєздатності сколексов у промивних водах із залишкової
порожнини робили світлову мікроскопію осаду після центрифугування
отриманої рідини. Живі протосколексы були рухливими, округлої форми, при
фарбуванні 0,1% розчином еозину не сприймали барвник. Мертві
протосколексы протягом однієї хвилини офарблювалися в червоний або
червоно-бурий колір. У пацієнтів з нагноєнням ехінококових кіст
виконували бактеріологічне дослідження мазків зі стінок фіброзної
капсули, а також рідини з дренажів з ідентифікацією збудника і
визначенням його чутливості до антибіотиків за стандартною методикою.

Усі пацієнти були розподілені на 2 групи в залежності від виду
оперативного лікування: І група — лапаротомні оперативні втручання (124
хворих), ІІ група — лапароскопічні ехінококектомії з печінки (39
хворих).

При хірургічному лікуванні ехінококозу печінки ми використовували
переважно органозберігаючий і органощадячий підхід. У більшості хворих
виконана ехінококектомія з печінки з зовнішнім дренуванням залишкової
порожнини. Використовували ендотрахеальний наркоз. Для виконання
лапаротомних оперативних втручань використовували переважно
верхньо-серединну лапаротомію (98 операцій), у 26 хворих – підреберний
правобічний доступ.

У залежності від розмірів залишкової порожнини, її локалізації, відстані
від поверхні печінки, наявності ускладнень ехінококозу вибирали спосіб
завершення операції. У більшості хворих — 64 (51,6%) виконували зовнішнє
дренування залишкової порожнини. Поверхнево розташовані залишкові
порожнини невеликого розміру і на безпечній відстані від магістральних
жовчних проток і судин закривали методом капітонажу (5 операцій, 4,0%),
при 12 операціях (9,7%) з додатковим дренуванням залишкової порожнини.
При поверхневій локалізації залишкових порожнин зі стоншеною над ними
печінковою паренхімою проводили часткову перицистектомію. У 13 хворих
(10,5%) виконали резекцію печінки з паразитарною кістою. У 13 хворих
(10,5%) оперативне втручання проводили з приводу розповсюдженого
ехінококозу органів черевної порожнини і позаочеревинного простору. При
наявності механічної жовтяниці у 5 хворих (3,1%) виконали холедохотомію,
санацію жовчних проток і їхнє зовнішнє дренування за Кером. У двох
хворих при сполученому ураженні селезінки виконали спленектомію, у двох
хворих із супутньою жовчнокам’яною хворобою – холецистектомію.

Дренування залишкової порожнини проводили протягом 5 — 47 діб в
залежності від її розмірів і наявності таких ускладнень, як нагноєння
ехінококової кісти, наявності в післяопераційному періоді жовчних фістул
і нагноєння залишкової порожнини. Дренаж з залишкової порожнини видаляли
після обов’язкового ультразвукового контролю або фістулографії.

Результати дослідження. На підставі вивчення результатів 124
лапаротомних оперативних втручань при ехінококозі печінки ми
проаналізували особливості виконання операцій, оцінили їх недоліки та
ускладнення, що спостерігаються під час операцій і у післяопераційному
періоді.

Ми виділили наступні етапи виконання ехінококектомії з печінки: 1)
виділення кісти з відокремлюванням операційного поля від кісти; 2)
пункція кісти з евакуацією рідкого вмісту; 3) знезаражування вмісту
кісти розчином антисептику; 4) розтин стінки кісти; 5) видалення
хітинових оболонок паразита; 6) додаткове знезаражування стінок
залишкової порожнини; 7) ревізія залишкової порожнини; 8) ліквідація
залишкової порожнини або її зовнішнє дренування.

На першому етапі виконання оперативного втручання після візуалізації
кісти і визначення її співвідношення з магістральними судинами, жовчними
протоками і розташованими поруч органами ми обкладали зону навколо кісти
серветками, що змочували 1% розчином повідон-іоду (бетадіну). Це
дозволяло попередити дисемінацію інвазийного матеріалу при випадковому
виливанні ехінококової рідини або хітинових оболонок.

При вивченні in vitro сколексоцидної активності різних антисептиків нами
встановлено, що найбільш ефективним є застосування водних розчинів
колоїдного йоду (бетадіну) при значній широті використовуваних розведень
(від 0,5 до 5 %), а концентрація препарату у 1% не має дратівної дії на
очеревину.

Після цього виконували пункцію паразитарної кісти товстою голкою на
електровідсмоктувачі, видаляли рідкий вміст кісти і вводили в її
порожнину 1% розчин бетадіну. Після сколексоцидної обробки протягом 5
хвилин цілком видаляли з кісти рідкий вміст і обробку повторювали.
Надалі знову видаляли рідкий вміст кісти, розсікали її стінку, видаляли
хітинові оболонки і проводили додаткову антипаразитарну й
антибактеріальну обробку залишкової порожнини розчином бетадіну. Для
полегшення процесу видалення хітинових оболонок і, особливо дочірніх
ехінококових міхурів, використовували електровідсмоктувач з товстим
(діаметром 10 — 12 мм) робочим елементом, що не забивається хітином.

Далі проводили ревізію залишкової порожнини для контролю за повнотою
видалення хітинових оболонок. Цей етап операції є принципово важливим,
оскільки залишення дочірніх паразитарних міхурів, ехінококових
сколексов, обривків хітинових оболонок приводить у післяопераційному
періоді до розвитку ускладнень і рецидивів захворювання.

У більшості хворих ми проводили зовнішнє дренування залишкової
порожнини. Це найбільш безпечний і швидкий спосіб завершення
оперативного втручання, але при його використанні існує імовірність
вторинного інфікування і нагноєння залишкової порожнини за рахунок
післяопераційного інфікування по дренажах. Адекватне дренування
залишкової порожнини після ехінококектомії попереджає розвиток
билиарного перитоніту при наявності недіагностованих і неліквідованих
під час операції перфоратних жовчних нориць. Для зменшення обсягу
залишкової порожнини при поверхневій локалізації паразитарної кісти
виконуємо висічення стоншених ділянок паренхіми органа разом з ділянками
стінки кісти. Дренажі в таких випадках ми встановлюємо в черевну
порожнину навколо залишкової порожнини на незначний термін (2 — 5 діб).
У 10 хворих з локалізацією паразитарних кіст по вісцеральній поверхні
передніх сегментів печінки використовували тампонаду залишкової
порожнини пасмом великого чепця на ніжці.

При виявленні перфоратних жовчних проток діаметром 0,5 — 2 мм виконували
їхню ліквідацію за допомогою електродіатермокоагуляції або лазерної
коагуляції (Патент 38906А України МПК7 А61N5/06 Спосіб закриття
перфоратних жовчних проток при виконанні ехінококектомії з печінки.
Заявка 2000116587. Заявлено:21.11.2000. Опубл.:15.05.2001. Бюл.№4.
Пріор.21.11.2000. – 2 с.).

Дуже складним є лікування хворих з первинно множинним або дисемінованим
ураженням печінки й інших органів черевної порожнини. При цьому в
частини цих хворих ми змушені були використовувати етапні оперативні
втручання через резідуальний характер паразитарних кіст. При прориві
нагноєних паразитарних кіст у пацієнтів розвивається розповсюджений
гнійний перитоніт, що являє безпосередню загрозу для життя цих хворих.
При множинній ехінококовій поразці невеликими по розмірах паразитарними
кістами лівої частки печінки ми використовували лівосторонню латеральну
сегментектомію або гемігепатектомію.

При лапаротомних ехінококектоміях загальний обсяг крововтрати склав, у
середньому, 307,1 ( 38,9 мл. Підтікання у черевну порожнину вмісту
ехінококової кісти відбулося у 12 випадках (9,7%). Тривалість виконання
операції склала 92,7 ± 7,3 хвил. На протязі 3 — 7 діб хворим
призначалися знеболюючі препарати (у середньому, 4,7 ± 0,9 діб).
Перистальтика відновлювалася через 2,9 ± 0,8 доби.

Неадекватність обробки залишкової порожнини після ехінококектомії,
неефективне її дренування приводить у післяопераційному періоді до
розвитку нагноєння залишкової порожнини, що є самим розповсюдженим
ускладненням післяопераційного періоду (у 14 (11,3%) оперованих хворих).
На частоту виникнення нагноєння залишкової порожнини впливають ряд
факторів: стадія життєдіяльності паразита, наявність нагноєння або
інфікування кісти у доопераційному періоді, наявність цистобіліарних
нориць, спосіб обробки стінок залишкової порожнини і спосіб її закриття
або дренування.

Найчастіше нагноєння залишкової порожнини спостерігається при старих,
великих за розмірами мультивезікулярних паразитарних кістах із загиблим
паразитом, товстою і ригідною фіброзною капсулою. Імовірність нагноєння
залишкової порожнини підвищується при наявності цистобіліарних нориць,
особливо при неадекватному дренуванні. З 14 хворих, у яких було
діагностовано нагноєння залишкової порожнини, 12 (85,7%) можна віднести
до цієї групи.

Важливим фактором попередження нагноєння залишкової порожнини після
ехінококектомії є ефективна бактерицидна обробка її стінок. З цією метою
використовували 1% розчин бетадіну, яким виконуємо знезаражування
вмісту кісти й обробку стінок залишкової порожнини після видалення
вмісту кісти з експозицією в 5 хвил двічі. До нагноєння залишкової
порожнини у частини пацієнтів приводить неповне видалення хітинових
оболонок, що порушує нормальну роботу дренажу.

Тривалість дренування залишкової порожнини вибиралася індивідуально в
залежності від її розмірів, стадії життєдіяльності паразиту, наявності
ускладнень, ультрасонографічної динаміки зменшення розмірів залишкової
порожнини (в середньому, 18,5(3,8 діб, від 7 до 43 діб). Важливою є
санація залишкової порожнини 1% розчином бетадіну з 3 — 4 доби
післяопераційного періоду і до видалення дренажу.

Середня тривалість перебування хворих у стаціонарі склала 10,1 ± 2,5
доби. Після лапаротомних операцій пацієнти залишалися непрацездатними
від 6 до 10 тижнів (у середньому, 47,6 ± 10,2 доби).

Рецидив ехінококозу в терміни спостереження до 12 місяців діагностовано
у 7 хворих (5,6%). У терміни від 12 до 24 місяців рецидив діагностовано
ще у 3 хворих. Ці 3 випадки ми відносимо за рахунок реінвазії
ехінококозу. Один випадок був місцевим рецидивом ехінококозу через
неадекватну сколексоцидну обробку залишкової порожнини. Два випадки
рецидивних паразитарних кіст на поверхні оперуємого органа, можливо
пов’язати з імплантацією сколексів при порушенні принципів
апаразитарності виконання оперативного втручання. Ще 4 випадки
рецидивних паразитарних кіст, які ми знайшли протягом першого року після
операції в іншій ділянці печінки, ніж первинна паразитарна кіста, є, на
нашу думку, резідуальними кістами, які ми не знайшли до або під час
операції.

Ще одним ускладненням віддаленого післяопераційного періоду є розвиток
спайкової хвороби з частковою кишковою непрохідністю, який спостерігався
у 5 хворих (4,0%). Двоє з них були оперовані з приводу гострої кишкової
непрохідності через 18 і 23 місяця після оперативного лікування
ехінококозу.

?

Ue

D „

?

e

o

o

?

? ???????¶

?

:

?

|

:астота післяопераційних ускладнень; відсутність можливостей для
повноцінної ревізії залишкової порожнини; тривалий час стаціонарного
лікування і реабілітації; висока частота рецидивів у віддаленому
післяопераційному періоді.

Лапароскопічні оперативні втручання у хворих на ехінококоз печінки
виконані у 39 хворих. Показаннями до лапароскопічної ехінококектомії
служило поверхневе розташування кіст по вісцеральній або діафрагмальній
поверхні печінки, кісти лівої частки печінки. Протипоказанням ми вважали
інтрапаренхиматозне розташування паразитарних кіст, гігантські кісти,
локалізація кіст у базальних відділах VII, VIII і I сегментів печінки.

Операції робили під ендотрахеальним наркозом. Найчастіше використовували
3 троакари: 2 — діаметром 10 мм і 1 – діаметром 5 мм. Троакар діаметром
10 мм вводили в околопупочной ділянці. Через цей порт вводили лапароскоп
зі скошеною під кутом 30є оптикою й оглядали черевну порожнину. При
локалізації кісти по піддіафрагмальній поверхні печінки розсікали
фіброзні шварти, що були між стінкою кісти і діафрагмою. Додаткові
троакари вводили під лапароскопічним контролем у підреберній області, у
крапці, що безпосередньо знаходилася над кістою (10 мм троакар) і по
передній пахвовій лінії (5 мм троакар). При наявності декількох
паразитарних кіст вводили додаткові 5 мм троакари, через які виконували
маніпуляції і дренування залишкових порожнин.

Після цього в черевну порожнину вводили турунди, змочені 1% розчином
бетадіну, якими обкладали зону навколо кісти. Цими ж турундами ізолювали
піддіафрагмальний або підпечінковий простір у залежності від локалізації
кісти. Виконували пункцію кісти товстою голкою з повною аспірацією
вмісту кісти електровідсмоктувачем та двократною антипаразитарною
обробкою порожнини кісти 1% розчином бетадіну.

Для запобігання підтікання ехінококової рідини в черевну порожнину і
можливого її засіяння ехінококовими сколексами нами розроблена
оригінальна методика ізоляції паразитарної кісти від черевної порожнини
за допомогою спеціального присоска (Патент 38857А України МПК7 А61
В17/34 В17/00. Присосок для виконання видеоендоскопічної ехінококектомії
легень і печінки. Заявка 2000116210. Заявлено: 02.11.2000. Опубл.:
15.05.2001. Бюл.№4. Пріор.02.11.2000).

На наступному етапі операції стінку кісти в її найбільш стоншеному і
високо розташованому місці розкривали за допомогою електрокоагуляційних
ножиців. Висікали надлишки фіброзної капсули зі стоншеною печінковою
паренхімою. При поверхневій локалізації невеликих за розмірами
паразитарних кіст висікали частину їх стінки. Для попередження
дисемінації елементів ехінококової кісти по черевній порожнині з метою
видалення хітинових оболонок і залишків рідкого вмісту кісти ми
використовували товстий (10 — 12 мм у діаметрі) електровідсмоктувач. При
створенні негативного тиску в системі до 1,0 атмосфери настає
фрагментація хітинових оболонок і їхнє повне видалення без дисемінації
по черевній порожнині. Важливим етапом лапароскопічної ехінококектомії є
ревізія залишкової порожнини. Для цього в порожнину кісти вводили
лапароскоп. Скошена оптика дозволяла обстежувати практично всю поверхню
фіброзної капсули, контролювати повноту видалення хітинових оболонок
паразиту й ехінококових сколексів.

Виникнення після виконання ехінококектомії жовчних нориць, що
відкриваються в залишкову порожнину, є досить частим ускладненням, що
при невеликих розмірах фістули і відсутності билиарной гіпертензії не
вимагає ніякої додаткової корекції крім адекватного дренування
залишкової порожнини. В одному випадку при наявності великої фістули ми
були змушені виконати зовнішнє дренування холедоху за Кером.

Стінки фіброзної капсули обробляли розчином бетадіну (24 хворих) або
використовували термічні методики обробки (15 хворих), що доцільно
використовувати при ускладненому ехінококозі печінки і при старих
ехінококових кістах з товстою й ушкодженою фіброзною оболонкою. У цих
випадках життєздатні ехінококові сколекси можуть перебувати за межами
хітинової оболонки в товщі некротичного шару фіброзної капсули. Для
термічної обробки ми використовували розфокусоване лазерне
випромінювання неодімового АІГ-лазеру при щільності потужності
випромінювання 150 — 250 Вт/см2 і поглиненій дозі 300 — 400 Дж/см2.

На наступному етапі ми виконували дренування залишкової порожнини
поліхлорвініловими трубками для запобігання накопичення в ній ексудату і
для санації в післяопераційному періоді. Капітонаж залишкової порожнини
ми не проводили через великий ризик поранення судин і жовчних проток.
Потім з черевної порожнини видаляли турунди, якими обкладали зону біля
кісти.

Нами проведена порівняльна оцінка ефективності використання
лапаротомного і лапароскопічного методів хірургічного лікування
ехінококозу печінки у 163 хворих (табл. 1).

Таблиця 1.

Порівняльна ефективність різних видів оперативних втручань з приводу
ехінококозу печінки

Показники Лапаротомні операції, n = 124 Лапароскопічні операції, n = 39

Інтраопераційна крововтрата, мл 307,1 ( 38,9 137,3±21,4, р<0,05 Частота випадків порушення апаразитарності, абс., % 12 (9,7%) 2 (5,1%) р<0,05 Частота інтраопераційних ускладнень, абс., % 14 (11,3%) 5 (12,8%), p>0,05

Тривалість операції, хвил 92,7 ( 7,3, 48,5 ( 6,4, р<0,05 Тривалість больового синдрому, діб 4,7 ± 0,9 2,1 ± 1,2, p<0,05 Терміни відновлення перистальтики, діб 2,9 ± 0,8 1,5 ± 0,4, p<0,05 Тривалість дренування залишкової порожнини, діб 18,5 ( 3,8 12,5 ( 3,5 p>0,05

Частота жовчних нориць, абс., % 8 (6,5%) 2 (5,1%), p>0,05

Частота нагноєння залишкової порожнини, абс., % 14 (11,3%) 3 (7,7%)

p<0,05 Тривалість перебування в стаціонарі, діб 10,1 ( 2,5 3,4 ( 1,1, p<0,05 Тривалість періоду реабілітації, діб 47,6 ( 10,2 18,2 ( 4,1, p<0,05 Частота рецидивів ехінококозу на протязі 2 років після операції, абс., % 7 (5,6%) 1 (2,6%), p<0,05 Частота розвитку спайкової хвороби, абс., % 5 (4,0%) 0, p<0,05 При виконанні більшості лапароскопічних ехінококектомій загальний обсяг крововтрати склав від 20 до 80 мл. Завдяки прецизійності виконання оперативного втручання, збільшення операційного поля на екрані монітора, практично без крововтрати вдавалося виконувати мобілізацію ехінококових кіст із розсіченням зрощень між печінкою і діафрагмою, або іншими органами. Лише в 4 хворих загальний обсяг крововтрати перевищував 200 мл, що привело до збільшення середнього показника до 137,3±21,4 мл. На відміну від лапароскопічних втручань, при лапаротомному доступі загальний обсяг крововтрати (307,1 ( 38,9 мл, p<0,05) збільшувався за рахунок втрати крові при виконанні лапаротомии, особливо при підреберних доступах з розсіченням м'язів передньої черевної стінки. При виконанні ехінококектомії з лапароскопічного доступу ми в меншій кількості випадків спостерігали порушення принципів апаразитарности (підтікання ехінококової рідини або випадкове потрапляння хітинових оболонок у вільну черевну порожнину). Так, при лапароскопічному доступі це спостерігалося в 2 випадках (5,1%), при лапаротомному – у 12 випадках (9,7%). Серед інших інтраопераційних ускладнень нами спостерігалася кровотеча і наявність біліарних фістул, що було як при лапароскопічних, так і при лапаротомних втручаннях майже з однаковою частотою 12,8% і 11,3% відповідно (p>0,05).

Важливим показником, що характеризує технічну складність оперативного
втручання, є тривалість його виконання. При лапаротомному доступі значно
збільшують загальний час проведення операції етапи виконання лапаротомії
й ушивання лапаротомного розрізу. Зменшує тривалість операції більш
ефективна візуалізація за допомогою ендоскопу зони операції при
проведенні гемостазу й інших маніпуляцій. Завдяки цьому при
лапароскопічних операціях ми скоротили їх тривалість в 1,9 рази у
порівнянні з лапаротомними (48,5 ± 6,4 хвил, 92,7 ± 7,3 хвил відповідно,
p<0,05). Ехінококектомія з печінки викликає незначний больовий синдром у післяопераційному періоді. Більш інтенсивно впливає на післяопераційні болі розріз тканин передньої черевної стінки при виконанні лапаротомії або введенні троакарів. При лапароскопічних операціях із приводу ехінококозу ми розсікали лише шкіру, і в жодному випадку не розширювали троакарний канал розсіченням апоневрозу і м'язів. При лапароскопічних операціях ми зовсім не призначали наркотичних анальгетиків, а ненаркотичні використовували протягом 2 - 4 діб (у середньому, 2,1 ± 1,2 доби). На відміну від цього при лапаротомних втручаннях, особливо при виконанні підреберного розрізу черевної стінки спостерігався значний по інтенсивності і тривалості больовий синдром уздовж 3 - 8 діб (у середньому, 4,7 ± 0,9 доби, p<0,05). Термін відновлення перистальтики також був вірогідно більшим при лапаротомному доступі (1,5 ± 0,4 доби і 2,9 ± 0,8 доби відповідно, p<0,05). Тривалість дренування залишкової порожнини і частота виникнення жовчних нориць у післяопераційному періоді вірогідно не відрізнялися у хворих, оперованих з використанням лапароскопічного або лапаротомного доступів: тривалість дренування залишкової порожнини склала 12,5 ± 3,5 доби і 18,5 ± 3,8 доби відповідно, р>0,05, частота жовчних нориць — 5,1% і 6,5%,
p>0,05).

У 5 пацієнтів (12,8 %) після лапароскопічних операцій спостерігали
ускладнення: у 2 — підтікання жовчі по дренажах з залишкової порожнини.
В одного хворого жовчовитікання припинилося самостійно на 3 добу після
операції, а в 1 пацієнта була виконана ендоскопічна
папілосфінктеротомія, після чого жовчна фістула закрилася. Нагноєння
залишкової порожнини діагностовано у 3 хворих. Частота нагноєння була
меншою при лапароскопічному доступі – 7,7% (11,3% при лапаротомних
операціях, p<0,05). Це можна пояснити ретельною ендовідеоскопією залишкової порожнини після ехінококектомії при лапароскопічних операціях. У 2 хворих це ускладнення зажадало пункції та додаткового дренування порожнини під контролем УЗД, після чого настало видужання. В однієї пацієнтки нагноєння ліквідовано шляхом санації її 1% розчином бетадіну протягом 5 діб. Завдяки мінімальної травматичності лапароскопічних оперативних втручань при ехінококозі, зменшенню тривалості й інтенсивності больового синдрому, більш швидкому відновленню перистальтики ми мали можливість виписувати хворих на амбулаторне лікування переважно на 2 - 5 добу після операції (у середньому, 3,4 ± 1,1 доби), що було достовірно нижче, ніж тривалість лікування при лапаротомному доступі - 10,1 ± 2,5 доби (p<0,05). Важливим показником, що характеризує доцільність лапароскопічного доступу при лікуванні ехінококозу є тривалість періоду соціальної реабілітації. Так, при виконанні лапароскопічних операцій хворі поверталися до звичайної роботи на 2 - 3 тиждень після виконання операції (у середньому, 18,2 ± 4,1 доби). Після лапаротомії пацієнти залишалися непрацездатними від 6 до 10 тижнів (у середньому, 47,6 ± 10,2 доби, p<0,05). У віддаленому післяопераційному періоді у хворих, оперованих з лапароскопічного доступу, ми не спостерігали розвитку спайкової хвороби й інших неспецифічних ускладнень оперативних втручань на органах черевної порожнини. Частота рецидивів ехінококозу в післяопераційному періоді при спостереженні за хворими протягом двох років після виконання операції була нижче в групі пацієнтів, оперованих лапароскопічно (1 хворий, 2,6%), ніж при лапаротомному доступі (7 хворих, 5,6%, p<0,05). Це був випадок місцевого рецидиву після лапароскопічної ехінококектомії, виконаної з приводу старої, мультивезікулярної паразитарної кісти діаметром 10 см, розташованої в VI – VII сегментах печінки. Причиною рецидиву, на нашу думку, була неефективна сколексоцидна обробка стінок залишкової порожнини після ехінококектомії, які при старих паразитарних кістах покриті товстим шаром фібрину. Таким чином, лапароскопічний доступ при лікуванні поверхнево розташованих паразитарних кіст печінки є оптимальним. Ретельне дотримання методики операції дозволяє попереджати виникнення інтраопераційних і післяопераційних ускладнень. Можливість ендоскопічної ревізії залишкової порожнини, особливо при великих її розмірах і м'яких стінках паразитарної кісти дозволяє видалити всі елементи паразитарної кісти і попередити рецидивування ехінококозу. Висновки У дисертації наведено нове вирішення наукового завдання – лікування хворих на ехінококоз печінки з використанням малоінвазійних лапароскопічних операційних втручань. Найбільш інформативним методом скринінгу ехінококозу печінки є УЗД органів черевної порожнини, уточнюючої діагностики – УЗД з доплерівським дослідженням судин, жовчних проток, КТ та визначення рівня IgG до ехінококового антигену в сироватці крові. При стандартних оперативних втручаннях із приводу ехінококозу печінки спостерігається висока частота післяопераційних ускладнень і рецидивів ехінококозу у віддаленому післяопераційному періоді (відповідно 17,8% і 5,6%). Для обробки стінок залишкової порожнини після ехінококектомії неускладнених паразитарних кіст оптимальним є використання 1% розчину повідон-іоду, при нагноєних кістах хімічну обробку необхідно комбінувати з лазерними методиками лікування ехінококозу. Методики лапароскопічних ехінококектомій показані при наявності поверхнево розташованих паразитарних кіст із локалізацією в II, III, IV, V, VI і в передніх відділах VII і VIII сегментів печінки. Обов'язковим при лапароскопічній ехінококектомії є використання заходів щодо профілактики дисемінації ехінококових сколексов, адекватна обробка стінок залишкової порожнини та її ефективне дренування. Використання лапароскопічних оперативних втручань при ехінококозі печінки дозволяє зменшити інтраопераційну крововтрату в 2,2 рази (p<0,05); тривалість операції в 1,9 рази (p<0,05); больового синдрому, що вимагав призначення знеболюючих препаратів – в 2,2 рази (p<0,05); перебування в стаціонарі – в 3,0 рази (p<0,05); періоду реабілітації – в 2,6 рази (p<0,05); частоту рецидивів ехінококозу печінки з 5,6% при лапаротомном доступі до 2,6% при лапароскопічному (у 2,2 рази, p<0,05). Список опублікованих праць за темою дисертації Грубник В.В., Кошель Ю.Н., Четвериков С.Г., Бойко А.В., Сабри Аль Нидари Лапароскопические и пункционные вмешательства при эхинококкозе печени // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. - 2000 – Випуск 9, кн. 4. – С. 702 – 705. Грубник В.В., Четверіков С.Г., Сабрі Аль Нідарі Технічні аспекти виконання лапароскопічної ехінококектомії при лікуванні ехінококозу печінки // Шпитальна хірургія. – 2001. - №2. – С.33-36. Грубник В.В., Кошель Ю.Н., Четвериков С.Г., Сабри Аль Нидари Использование лазерного излучения в хирургическом лечении эхинококкоза печени // Вісник морської медицини. – 2001. - №2 (14). – С. 101 – 103. Грубник В.В., Четверіков С.Г., Сабрі Аль Нідарі Використання лапароскопічної техніки при лікуванні ехінококозу печінки // Клін. хір. – 2001. – №7. – С. 19 – 21. Грубнік В.В., Четверіков С.Г., Свиридова О.М., Сабрі Аль Нідарі Патент 38906А України МПК7 А61 N 5/06 Спосіб закриття перфорантних жовчних проток при виконанні ехінококектомії печінки. Заявка 2000116587. Заявлено: 21.11.2000. Опубл.: 15.05.2001. Бюл.№4. Пріор.21.11.2000. – 2 с. Грубнік В.В., Четверіков С.Г., Свиридова О.М., Сабрі Аль Нідарі Патент 38857А України МПК7 А61 В17/34 В17/00. Присосок для виконання відеоендоскопічної ехінококектомії легень та печінки. Заявка 2000116210. Заявлено: 02.11.2000. Опубл.: 15.05.2001. Бюл.№4. Пріор.02.11.2000. – 2 с. Грубнік В.В., Четверіков С.Г., Свиридова О.М., Сабрі Аль Нідарі Патент 38858А України МПК7 А61 N5/06. Спосіб лікування ехінокококозу печінки. Заявка 2000116211. Заявлено: 02.11.2000. Опубл.: 15.05.2001. Бюл.№4. Пріор.02.11.2000. – 2 с. Грубник В.В., Четвериков С.Г., Кошель Ю.Н., Сабри Аль Нидари Хирургическое лечение эхинококкоза печени: Тез. докл. науч.-практ. конф. “Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии”. – Санкт-Петербург, 2000. – С. 58 – 61. Grubnik V.V., Chetverikov S.G., Sharma P., Vijay K., S.Al Nidary Laparoscopic treatment of hepatic hydatid disease: Proceedings of the 8th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery. Proceedings Mondussy. – Nice, France. – 2000. – P. 245 – 253. Грубник В.В., Четвериков С.Г., Кошель Ю.Н., Бойко А.В., Сабри Аль Нидари Малоинвазивные и лапароскопические вмешательства в лечении эхинококкоза печени: Тез. докл. І-го съезда эндоскопистов Украины. – Киев, 2000 // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2000. – Vol.4, №3. – С. 51. Грубник В.В., Четвериков С.Г., Кошель Ю.Н., Герасимов Д.В., Сабри Аль Нидари Использование эндоскопических вмешательств на желчных протоках при осложненном эхинококкозе печени: Сб. докл. 5-го Московского междунар. конгресса по эндоскопической хирургии. – Москва, 2001. – С. 228 – 230. Grubnik V.V., Chetverikov S.G., Sharma P., S.Al Nidary Video-endoscopic treatment of hepatic and lung hydatid disease: Final program. 2001 a SAGES Odyssey meeting. – St.Louis, Missouri, USA, 2001. – P. 142. Grubnik V.V., Chetverikov S.G., Sharma P., S.Al Nidary Minimal invasive operations for treatment of hepatic echinococcosis: Abstracts of 9th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery. – Maastricht. The Netherlands, 2001. – P. 97. Grubnik V.V., Chetverikov S.G., Sharma P., S.Al Nidary Efficiency of minimal invasive operations in treatment of hepatic disease: Abstracts of 39th world congress of surgery. International surgical week. – Brussels, Belgium, 2001. – P. 9. Грубник В.В., Четвериков С.Г., Сабри Аль Нидари Лапароскопическая эхинококкэктомия в комплексном лечении эхинококкоза печени: Тез. докл. II съезда эндоскопистов Украины. – Киев, 2001 // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001. - Vol.5, №3. – С. 19. Grubnik V.V., Losev A.A., Chetverikov S.G., S.Al Nidary Features of laparoscopic operations for the liver echinococcosis: Abstracts of 10th International congress of European Association for endoscopic surgery. – Lisboa, Portugal, 2002. – Р. 47. Grubnik V.V., Losev A.A., Chetverikov S.G., S.Al Nidary Liver echinococcosis: a laparoscopic approach: Abstracts of 11th International congress of European Association for endoscopic surgery. – Glasgow, Scotland U.K., 2003. – Р. 45. АНОТАЦІЯ Сабрі Аль Нідарі Сучасні методи лікування ехінококозу печінки. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – . Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на ехінококоз печінки шляхом використання малоінвазивних лапароскопічних операційних втручань. Проаналізовані безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування 163 хворих на ехінококоз печінки, на підставі чого розроблено оригінальні методики лапароскопічних ехінококектомій. Доведено, що найбільш інформативним методом скринінгу ехінококозу печінки є УЗД органів черевної порожнини, уточнюючої діагностики – УЗД з доплерівським дослідженням судин, жовчних проток, КТ та визначення рівня IgG до ехінококового антигену в сироватці крові. Для обробки стінок залишкової порожнини після ехінококектомії неускладнених паразитарних кіст оптимальним є використання 1% розчину повідон-іоду, при нагноєних кістах хімічну обробку необхідно комбінувати з лазерними методиками лікування ехінококозу. Методики лапароскопічних ехінококектомій показані при наявності поверхнево розташованих паразитарних кіст із локалізацією в II, III, IV, V, VI і в передніх відділах VII і VIII сегментів печінки. Використання лапароскопічних оперативних втручань при ехінококозі печінки дозволяє зменшити інтраопераційну крововтрату в 2,2 рази, тривалість операції в 1,9 рази, больового синдрому в 2,2 рази, перебування в стаціонарі в 3,0 рази, періоду реабілітації в 2,6 рази, частоту рецидивів ехінококозу печінки у 2,2 рази (p<0,05). Ключові слова: ехінококоз печінки, лапароскопічні ехінококектомії. АННОТАЦИЯ Сабри Аль Нидари Современные методы лечения эхинококкоза печени. - Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - . Под нашим наблюдением находились 163 больных с эхинококкозом печени, мужчин было 72 (44,2%), женщин – 91 (55,8%). Средний возраст пациентов составил 36,5±1,9 года. У 49 (30,1%) больных эхинококкоз печени был выявлен случайно при ультразвуковом обследовании и заболевание носило бессимптомный характер. При изучении локализации паразитарных кист в печени установлено, что правая доля печени поражалась в 76,8% случаев, левая - в 23,2%. Множественные паразитарные кисты печени были у 76 больных (46,6%). Сочетанное паразитарное поражение разных органов выявлено у 37 больных (22,7%). Осложненный эхинококкоз печени диагностирован у 54 больных (33,1%). Чаще всего наблюдалось нагноение кисты - у 22 больных (13,5%), реактивный правосторонний, или левосторонний плеврит в зависимости от локализации нагноившейся кисты печени - у 7 больных (4,3%), механическая желтуха - у 5 больных (3,1%), прорыв паразитарной кисты в брюшную полость с симптоматикой перитонита - у 4 больных (2,6%). Изучение клинической, ультрасонографической симптоматики и морфологических данных позволило усовершенствовать существующую классификацию эхинококковых кист. Все пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от оперативного доступа: І группа - лапаротомные оперативные вмешательства (124 больных), ІІ группа - лапароскопические эхинококкэктомии из печени (39 больных). При хирургическом лечении эхинококкоза печени нами использовался преимущественно органосохраняющий и органощадящий подход. У большинства больных выполнена эхинококкэктомия из печени с наружным дренированием остаточной полости и брюшной полости. Нами установлено, что для обработки стенок остаточной полости после эхинококкэктомии неосложненных паразитарных кист оптимальным является использование 1% раствора повидон-иода, при нагноившихся кистах химическую обработку необходимо комбинировать с разработанными нами лазерными методиками лечения эхинококоза. Дренирование остаточной полости проводилось на протяжении 5 - 47 суток в зависимости от ее размеров и наличия таких осложнений, как нагноение эхинококковой кисты, наличия в послеоперационном периоде желчных фистул и нагноения остаточной полости. Дренаж остаточной полости удалялся после обязательного ультразвукового контроля или фистулографии. Мы выделяем следующие этапы выполнения эхинококкэктомии из печени: 1) выделение кисты с отграничением операционного поля от кисты; 2) пункция кисты с эвакуацией жидкого содержимого электроотсосом; 3) обеззараживания содержимого кисты раствором антисептика; 4) разрез стенки кисты; 5) удаления хитиновых оболочек паразита; 6) дополнительное обеззараживание стенок остаточной полости; 7) ревизия остаточной полости; 8) ликвидация остаточной полости либо ее наружное дренирование. Показаниями к лапароскопической эхинококкэктомии служили небольшие размеры кист, их поверхностное расположение по висцеральной или диафрагмальной поверхности печени, кисты левой доли печени. При выполнении большинства лапароскопических эхинококкэктомий общий объем кровопотери составлял от 20 до 80 мл (в среднем, 137,3±21,4 мл). При лапаротомном доступе общий объем кровопотери (307,1 ( 38,9 мл, p<0,05) увеличивался за счет потери крови при выполнении лапаротомии, в особенности при подреберных доступах с рассечением мышц передней брюшной стенки. При выполнении эхинококкэктомии из лапароскопического доступа мы в меньшем количестве случаев наблюдали нарушение принципов апаразитарности (подтекания эхинококковой жидкости или случайное попадание хитиновых оболочек в свободную брюшную полость). Так, при лапароскопическом доступе это наблюдалось в 2 случаях (5,1%), при лапаротомном – в 12 случаях (9,7%). При лапароскопических операциях мы сократили время их выполнения в 1,9 раза по сравнению с лапаротомными (48,5 ± 6,4 минуты, 92,7 ± 7,3 минуты соответственно, p<0,05). При лапароскопических операциях мы совсем не назначали наркотических анальгетиков, а ненаркотические использовали на протяжении 2 - 4 суток (в среднем, 2,1 ± 1,2 суток). В отличие от этого при лапаротомных вмешательствах наблюдался значительный по интенсивности и продолжительности болевой синдром на протяжение 3 - 8 суток (в среднем, 4,7 ± 0,9 суток, p<0,05). С продолжительностью болевого синдрома коррелирует время, необходимое для восстановления перистальтики, которое также было достоверно большим при лапаротомном доступе (1,5 ± 0,4 суток и 2,9 ± 0,8 суток соответственно, p<0,05). Частота нагноения остаточной полости после эхинококкэктомии в нашем наблюдении была меньшей при лапароскопическом доступе – 7,7% (11,3% при лапаротомных операциях, p<0,05). Выписывали больных на амбулаторное лечение после лапароскопических операций преимущественно на 2 - 5 сутки (в среднем 3,4 ± 1,1 суток), что было достоверно ниже, чем продолжительность лечения при лапаротомном доступе - 10,1 ± 2,5 суток (p<0,05). Больные возвращались к обычной работе на 2 - 3 неделю после выполнения операции (в среднем 18,2 ± 4,1 суток). После лапаротомии пациенты оставались нетрудоспособными от 6 до 10 недель (в среднем 47,6 ± 10,2 суток, p<0,05). Частота рецидивов эхинококкоза в послеоперационном периоде при наблюдении за больными на протяжении двух лет после выполнения операции была ниже в группе пациентов, оперированных лапароскопически (1 больной, 2,6%), чем при лапаротомном доступе (7 больных, 5,6%, p<0,05). Таким образом, лапароскопический доступ при лечении поверхностно расположенных паразитарных кист печени является оптимальным. Тщательное соблюдение методики операции позволяет предупреждать возникновение интраоперационных и послеоперационных осложнений. Возможность эндоскопической ревизии остаточной полости, в особенности при больших ее размерах и мягких стенках паразитарной кисты позволяет удалить все элементы паразитарной кисты и предупредить рецидивирование эхинококкоза. Ключевые слова: эхинококкоз печени, лапароскопические эхинококкэктомии. SUMMARY Sabri Al Nidari. Modern methods of treatment of hepatic echinococcosis. - Manuscript. The dissertation to obtain a scientific degree of the candidate of medical sciences on speciality 14.01.03 - surgery. - . The dissertation is dedicated to increase the efficacy of surgical treatment of patients with hepatic echinococcosis by minimal invasive laparoscopic operations. The proximate and distant results of surgical treatment of 163 patients with hepatic echinococcosis on the basis of working out original methods of laparoscopic echinococcectomy of these patients are analyzed. The most informative method of screening hepatic echinococcosis is ultrasound examination of organs of abdominal cavity, define more precisely diagnosis - ultrasound with doppler examination of vessels, bile ducts, CT and definition of rate of IgG in serum blood. Walls of a fibrous capsule of not complicated echinococcal cysts we processing by 1 % solution of povidon-iodin, in pyesis of cysts these processing is necessary to combine with laser methods of treatment of echinococcosis. Laparoscopic echinococcectomy methods are indicating in cases with superficial localization hydatid cyst in II, III, IV, V, VI and anterior regions of VII and VIII segments of the liver. Use of laparoscopic operations in treatment hepatic echinococcosis allows to reduce intraoperative lose of blood in 2,2 times, operative time in 1,9 times, time of pain syndrome in 2,2 times, time of hospital stay of patients in 3,0 times, duration of the period of rehabilitation is reduced in 2,6 times, frequency recurrences of hepatic echinococcosis in 2,2 times. Key worlds: echinococcosis of liver, laparoscopic echinococcectomy.

Похожие записи