.

Сучасні методи детоксикації та імунокорекції в хірургічному лікуванні хворих з обтураційною жовтяницею (клініко-експериментальне дослідження): Автореф

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3528
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім.П.Л.ШУПИКА

КЕБКАЛО Андрій Борисович

УДК: 616.36-008.811.4-08+616.366-089.86:615.246.2
СУЧАСНІ МЕТОДИ ДЕТОКСИКАЦІЇ ТА ІМУНОКОРЕКЦІЇ В ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ОБТУРАЦІЙНОЮ ЖОВТЯНИЦЕЮ
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ – 1999

Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика Міністерства охорони здоров’я України
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор
Мамчич Володимир Іванович,
завідувач кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
доктор медичних наук, професор
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Литвиненко Олександр Олександрович,
завідувач відділу передпухлинних захворювань і адювантної терапії Українського науково-дослідного інституту онкології і радіології МОЗ України
доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Копчак Володимир Михайлович,
завідувач відділу хірургії підшлункової залози і реконструктивної хірургії жовчних протоків Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України
ПРОВІДНА УСТАНОВА: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра факультетської хірургії
Захист відбудеться “29“ жовтня 1999 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (254112, вул.Дорогожицька, 9)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (м.Київ, вул.Дорогожицька,9)

Автореферат розісланий “28” вересня 1999 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
к.м.н., доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Актуальність проблеми лікування обтураційних уражень жовчних шляхів обумовлена їх широким розповсюдженням, важкістю клінічного перебігу‚ складністю діагностики‚ а також незадовільними результатами лікування, незважаючи на успiхи сучасної гепатологiї. Так, за даними ВООЗ (1990), захворювання гепатопанкреатодуоденальної зони‚ які супроводжуються печінковою недостатністю‚ що є причиною смертi населення, стоїть на восьмому мiсцi у світі серед інших захворювань [О.О.Шалімов та ін.‚ 1993]. Зростає кількість людей із захворюваннями печінки і жовчних шляхів‚ що ускладнені механічною жовтяницею [О.С.Кочнєв та ін., 1995; Д.Л.Піковський, 1996; Сsendes et al.‚1992].
В Українi частота жовчнокам’яної хвороби за останні сім років збiльшилась у 2 рази. Так, у хірургічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні щорічно лікується близько 535 хворих із патологією гепатобіліарної системи‚ а у 22% захворювання супроводжується механічною жовтяницею. Вона зустрічається у 2030% хворих жовчнокам’яною хворобою [Н.А.Лопаткiн, 1989; Г.А.Клименко, 1998; C.Y.Chen et al., 1998].
Результати лікування хворих з обтурацією жовчовивідних шляхів нині не можуть вважатися задовільними. Так, післяопераційна летальність у цих хворих при термінових операціях на висоті жовтяниці може досягати 2353% [І.І.Шіманко та ін., 1993; Ю.М.Панцирев та ін., 1994; F.Lacaine et al., 1995; S.S.Baijal et al., 1997].
За даними Ю.М. Дедерера (1990), гостра печінкова недостатність (ГПН) у гепатологічних хворих та оперованих хворих із патологією печінки, що є причиною смерті, стоїть на першому місці. При розвитку гепатоцеребральної недостатності традиційні методи терапії в більшості випадків є неефективними. Незважаючи на розвиток методів інтенсивної терапії, летальність при печінковій недостатності залишається надзвичайно високою (60100%) і не має тенденції до зниження [В.Г.Бруслік‚ 1984; Б.М.Даценко та ін., 1995; J.A.Payne, 1986; N.Arkadopoulos et al., 1998].
На думку низки авторів найперспективнішим засобом лікування ГПН є застосування печінкових клітин‚ які використовують як функціональні одиниці‚ що здатні заміщати втрачені функції печінки [І.І.Шіманко та ін.‚ 1986; Н.П.Суббота, 1997; M.Mito‚ 1986; S.C.Strom et al., 1997; V.Roger et al., 1998]. 10-річний досвід застосування багатьма дослідниками свіжовиділених ізольованих гепатоцитів доводить їхню найбільшу ефективність при печінковій недостатності тільки при прямому контакті крові хворого з донорськими клітинами печінки [М.С.Маргуліс та ін.‚ 1989; О.В.Береснєв та ін., 1993; В.І.Мамчич та ін., 1999; L.Makowka et al.‚ 1987; P.A.Rivas-Vetencourt et al., 1997; S.M.Riordan et al., 1998].
Водночас, у доступній нам літературі, ми не знайшли достатньо даних та відповіді на цілу низку запитань, повязаних із лікуванням інтоксикаційного синдрому при печінковій недостатності та імунокорекції при механічній жовтяниці, а
саме:
• Період, строки, спосіб уведення кріоконсервованих ксеногепатоцитів і фрагментів ксеноселезінки.
• Порівняльна характеристика загальноприйнятих методів детоксикації і використання кріоконсервованих ксеногепатоцитів та їхню комбінацію із фрагментами ксеноселезінки у хворих механічною жовтяницею.
• Детоксикаційний вплив використання комбінації екстракорпорального підключення кріоконсервованих ксеногепатоцитів і фрагментів ксеноселезінки з лапароскопічною декомпресією жовчний шляхів та їх санацією.
• Вплив кріоконсервованих гепатоцитів та фрагментів селезінки у хворих із механічною жовтяницею на імунний статус, детоксикаційні властивості, перебіг захворювання.
Звязок теми роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, номер Державної реєстрації теми №0197ІU003589.
Мета роботи. Для покращання результатів лікування хворих із механічною жовтяницею, розробити комплекс лікувальних заходів, які включають у себе хірургічне лікування, детоксикацію і імунокорекцію.
Задачі дослідження.
1. Вивчити імунний статус та рівень інтоксикації у хворих із механічною жовтяницею, ускладненою гострою печінковою недостатністю.
2. Експериментально вивчити допустимі строки введення ксеногепатоцитів та їхні комбінації з фрагментами ксеноселезінки, як засобів детоксикації та імунокорекції.
3. Експериментально провести порівняльну оцінку ефективності впливу використаних гепатоцитів, їхні комбінації з фрагментами селезінки на збереження функціонального резерву печінки та рівень неспецифічного імунітету.
4. Вивчити вплив лапароскопічної декомпресії жовчних шляхів на інтоксикаційний синдром та імунітет у хворих із механічною жовтяницею.
5. Вивчити ефективність застосування кріоконсервованих ксеногепатоцитів та фрагментів селезінки на імунний статус, детоксикаційні властивості, клінічний перебіг захворювання у хворих із механічною жовтяницею, ускладненою гострою печінковою недостатністю.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше було вивчено позитивний вплив кріоконсервованих ксеногепатоцитів, які мають специфічну біологічну дію, при експериментальній механічній жовтяниці‚ доведено їхню нетоксичність на тваринах.
Установлено під час дослідження, що до 10-ї доби експериментальної меха-
нічної жовтяниці усі щурі вмирають від гострої печінкової недостатності.
Виявлено, що трансплантація ксеногепатоцитів щурам на 7-му добу механіч-ної жовтяниці, яка ускладнена печінковою недостатністю, дозволяє зберегти життя тваринам у 89,3% випадків.
У роботі вперше на значному експериментальному матеріалі виявлено, що найкращим методом лікування ГПН на фоні механічної жовтяниці є комбіноване введення кріоконсервованих ксеногепатоцитів і фрагментів ксеноселезінки.
На значному клінічному матеріалі доведено, що при подовженому холестазі першим етапом хірургічного лікування має бути лапароскопічна декомпресія жовчних шляхів та застосування гемоперфузії через біологічні кріоконсервовані препарати для лікування гострої печінкової недостатності.
Вперше у хворих із обтураційною жовтяницею доброякісного генезу були застосовані в якості компонента детоксикаційного середовища кріоконсервовані гепатоцити та фрагменти селезінки, отримані з органів новонароджених поросят.
Доведено, що екстракорпоральне підключення кріоконсервованих ксеногепа-тоцитів і фрагментів ксеноселезінки є ефективним за наявності зниженого імунітету на фоні холестазу для лікування печінкової недостатності.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі отриманих даних стандартизовано та модернізовано тактику лікування хворих із важкими формами меха-нічної жовтяниці за допомогою широкого використання лапароскопічних методик і біогемосорбції, що дозволило скоротити тривалість лікування та зменшити кількість летальних наслідків.
Виявлено, що за наявності зниження імунітету та вираженій інтоксикації, хворим для лікування печінкової недостатності показано екстракорпоральне підключення кріоконсервованих ксеногепатоцитів і фрагментів ксеноселезінки, що значно покращило клітинний, гуморальний та неспецифічний імунітет, а також зменшило ступінь аутоімунної агресії організму.
Запропонований метод лікування із застосуванням сорбційно-детоксикаційних та стимулюючих середовищ різного композиційного складу у хворих із механічною жовтяницею доброякісного генезу дозволив поліпшити результати хірургічних втручань за рахунок посилення детоксикаційної функції печінки в післяопераційному періоді.
Вдосконалена лікувальна тактика при механічній жовтяниці доброякісного генезу завдяки можливості проведення одномоментних радикальних операцій.
Виявлено поліпшення найближчих та віддалених результатів хірургічних втручань за рахунок зменшення ризику операцій.
Розроблено спосіб лікування механічної жовтяниці в експерименті (рішення №27403 від 4.11.98 про видачу патенту на винахід за заявкою №98020983, поданою 25.02.98р.).
Розроблено спосіб екстракорпоральної біосорбції (заявка на винахід
№98126701 від 18.12.98р.).
Результати дисертації впроваджені в роботу Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України, в роботу хірургічних відділень обласної клінічної лікарні м.Києва, 2-ї міської клінічної лікарні м.Одеси, 2-ї міської клінічної лікарні м.Харкова, ТМО Дзержинського району м.Харкова, в навчальний процес на кафедрі хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти, кафедрі торакоабдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Автором особисто проаналізовано вітчизняну та закордонну літературу з проблеми, що вивчалася.
Усі експериментальні, клінічні дослідження виконувалися автором самостійно. Особисто був проведений аналіз результатів дослідження експериментального і клінічного використання гепатоцитів, суміші гепатоцитів і фрагментів селезінки.
Автор особисто впровадив у клініку комбіноване екстракорпоральне вико-ристання ксеногепатоцитів та фрагментів селезінки при механічній жовтяниці.
Брав участь у всіх оперативних втручаннях.
Експериментальні дослідження виконувались на матеріалі та за допомогою зав. відділом біохімії холодової адаптації Інституту проблем кріобіології і кріомедицини НАН України д.б.н. Субботи Н.П.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які включено до дисертації, були оприлюднені на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми хірургії” (до 75–річчя кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти, м. Київ, 20–21 листопада 1997р.), науковій конференції Актуальні питання хірургії печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози та судин (присвячена 80–річчю з дня народження академіка О.О.Шалімова, м. Київ, 20–22 січня 1998 р.), VI конференції хірургів-гепатологів Росії та країн СНД (м.Київ, 25–27 листопада 1998 р.), науковій конференції Хирургия заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы (м. Одеса, 10–11 червня 1999 р.), на спільному засіданні кафедр хірургії, торакоабдомінальної хірургії, хірургії та опікових хвороб, анестезіології та інтенсивної терапії, швидкої і невідкладної медичної допомоги Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчних шляхів Iнституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України (м.Київ, 21 травня 1999р.).
Публікації. Результати дисертації опубліковані у 16 друкованих працях. Із них 7 статтей у центральних фахових журналах, 9 робіт у вигляді тез доповідей на хірур-
гічних конференціях та з’їздах. За результатами дисертації отримано 1 патент
України на винахід і подано 1 заявку на винахід.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота проілюстрована 44 таблицями та 22 малюнками. Список використаних джерел включає 311 праць, в тому числі 178 робіт вітчизняних і 133 зарубіжних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Джерелом сировини для отримання кріоконсер-вованих ксеногепатоцитів (ККг) і фрагментів ксеноселезінки (ФКс) були відповідно печінка і селезінка новонарождених поросят (24 доби), які пройшли суворий ветеринарний відбір. Експериментальну роботу проводили на 273 щурах-самцях масою 200250 г. Моделювання експериментальної механічної жовтяниці (ЕМЖ) та ГПН у щурів проводили методом турнікетної перевязки загальної жовчної протоки (ЗЖП) та загальної печінкової артерії (ЗПА) за запропонованою нами методикою.
Для отримання ізольованих паренхиматозних клітин печінки в роботі використовувався метод, який включав ферментативну і механічну обробку печінки [R.Howard et al., 1967]. Для отримання фрагментів селезінки використовували метод механічної обробки.
Заморожування суспензії гепатоцитів і фрагментів селезінки проводили з використанням 2-етапного режиму: на першому етапі швидкість охолодження була 1С/хв. до -60С. На другому етапі контейнер із суспензією гепатоцитів або фрагментами селезінки розміщували в спеціальні касети і швидко занурювали в рідкий азот (-196С).
Усього було сформовано 4 експериментальні групи:
I. Група  контрольні тварини. Ця група складається з:
• контролю тварин  інтактні тварини (15 щурів);
• контролю ЕМЖ і ГПН  тварини без зняття лігатури (38 щурів), зі зняттям лігатури на 3 добу (28 щурів), 5 добу (28 щурів), 7 добу (24 щури) з моменту перевязки;
• контролю біопрепаратів, що вивчалися,  це інтактні тварини, яким вводили ККг одноосібно (24 щури) та в комбінації з ФКс (24 щури).
II. Група  тварини з ЕМЖ і ГПН, яким імплантувались ККг та знімали лігатуру з загального жовчного протоку на 5 добу (32 щури).
III. Група  тварини з ЕМЖ і ГПН, яким імплантувались ККг і вводились ФКс зі зняттям лігатури на 5 добу від моменту перевязки (32 щури).
IV. Група  тварини з ЕМЖ і ГПН, яким імплантувались ККг та знімали лігатуру з загального жовчного протоку на 7 добу (28 щурів).
Суспензію ККг при концентрації 2•107/мл уводили у вільну черевну порожни-
ну в дозі 0‚5мл/100г ваги тіла тварини. ФКс уводили внутрішньоочеревинно в дозі 1мл/100г маси тіла. Щоб отримати достатню кількість крові для дослідження, щурів забивали шляхом декапітації гільотиною.
У сироватці крові за загальноприйнятими методиками вивчали біохімічні та імунологічні показники: вміст білірубіну, холестерину, активність аланінаміно-трансферази (АлАТ)‚ каталази‚ рівень малонового діальдегіда (МДА), дієнових конюгатів (ДК), білка‚ ліпідів, Є-розеткоутворюючих клітин (Є-РУК), фагоцитарний індекс (ФІ), фагоцитарне число (ФЧ), рівень комплементу, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). У печінці визначали рівень МДА‚ супероксиддисмутази (СОД)‚ каталази‚ глутатіону.
Визначали гостру та хронічну токсичність уведених ККг. Гостру токсичність визначали за експрес-методом Т.В. Пастушенко на мишах та щурах при введені біопрепарату через рот, внутрішньочеревинно та внутрішньомязово. У тварин при введені ефективної дози (ЕД50) ККг вивчали хронічну токсичність методом відкритого поля, вимірювали частоту серцевих скорочень, температуру тіла, а також проводили біохімічні дослідження сироватки крові на маркерні ферменти ураження.
У роботі з 1996 по 1998 рр. проведено аналіз результатів лікування 79 хворих, у яких була механічна жовтяниця доброякісного генезу, ускладнена ГПН IIIII ст. Хворих до 44 років спостерігалось 11 (13,9%) чоловік, від 45 до 64 років  38 (48,1%) чоловік, понад 64 роки – 30 (38,0%) чоловік. Чоловіків було 35 (44,3%), жінок  44 (55,7%). Стан тяжкості хворих визначали за шкалою APACHE-II.
Усі хворі, яким проводилось лікування ГПН при механічній жовтяниці, були поділені на клінічні групи:
1. Хворі, яким у передопераційному періоді проводили лапароскопічне дренування жовчних шляхів (ЛДЖШ).
2. Хворі, яким проводили традиційну інтенсивну терапію.
3. Хворі, яким у післяопераційному періоді проводили екстракорпоральне підключення кріоконсервованих ксеногепатоцитів (ЕПККГ).
4. Хворі, яким у післяопераційному періоді проводили сеанс гемосорбції (ГС) за загальноприйнятою методикою.
5. Хворі, яким проводили екстракорпоральне підключення кріоконсервованих ксеногепатоцитів і фрагментів ксеноселезінки (ЕПККГіФКС).
Застосовувався такий алгоритм обстеження: анамнез, клінічне обстеження, лабораторні і спеціальні методи дослідження (ультразвукове дослідження, дуоденографія, фіброезофагогастродуоденоскопія, лапароскопія та дренування жовчовивідних шляхів із подальшою рентгенофістулографією, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія з папілосфінктеротомією).
У сироватці крові за загальноприйнятими методиками вивчались показники холестазу (білірубін та його фракції), цитолізу (-глутамілтранспептидаза [(ГТП),

АлАТ)], білкового обміну (протромбіновий індекс, загальний білок, альбуміни), азотистого обміну (креатинин, сечовина), інтоксикаційного синдрому [лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), рівень молекул середньої маси (МСМ)]. Також у сироватці крові визначали показники клітинного (В-лімфоцити, Т-лімфоцити та їхні фракції), гуморального (імуноглобуліни А, М, G) та неспецифічного (ФІ, ФЧ, комплементарна активність сироватки крові) імунітету. Проводили дослідження аутоімунних процесів у сироватці крові (аутоімунні антитіла, ЦІК).
Вивчення клініко-лабораторних даних проводилось безпосередньо перед та через 1 добу після операції, а також через 1, 5 діб після сорбції.
Статистичну обробку матеріалу прововодили за загальноприйнятими методиками за допомогою методу варіаційної статистики. Обробляли дані за допомогою пакета прикладних програм Microsoft Excel.
Результати дослідження та їхнє обговорення. На підставі проведеного експерименту ми отримали наступні дані.
Усі щури при моделюванні експериментальної механічної жовтяниці і гострої печінкової недостатності без відповідного лікування гинули на 10 добу.
При знятті лігатури з жовчовивідної протоки на 5 добу летальний наслідок від ГПН спостерігався в 7,14% випадків. При знятті лігатури на 7 добу ЕМЖ від ГПН загинуло 22 (91,7%) тварини.
Як показали наші дослідження, найкращий ефект від уведення кріоконсервованих ксеногепатоцитів і фрагментів ксеноселезінки спостерігається у групі щурів, котрим препарат уводили на 5 добу ЕМЖ, ускладненої ГПН. Рівень білка збільшився в 2,10 (р0,001) раза і досягав норми через тиждень. У той час, як при одноосібному введенні гепатоцитів вміст білка збільшився в 1,91 (р0,01) раза і залишався в 1,06 (р0,05) раза меншим за норму. В печінці тварин після введення ККг і ФКс через 7 днів усі показники досягали норми. А при трансплантації ККг рівень СОД, каталази залишався зменшеним на 7 добу в 1,14 (р0,05), 1,11 (р0,05) раза відповідно.
Імунокоригуюча дія була найбільш виражена при введені суміші гепатоцитів та селезінки, що проявлялось нормалізацією усіх показників неспецифічного імунітету і швидшим зниженням циркулюючих імунних комплексів. При комбінованному введенні рівень Є-РУК, ЦІК, комплементу в кінці експерименту дорівнював нормі, показники ФІ і ФЧ були в 1,15 (р0,05) і 1,07 (р0,05) раза вище за норму. При трансплантації ККг рівень ЦІК через тиждень залишався в 1,5 (р0,05) раза вище за норму, а вміст комплементу, показники ФІ, ФЧ були нижче норми в 1,11 (р0,05), в 1,06 (р0,05), в 1,05 (р0,05) раза відповідно.
Таким чином, уведення тільки гепатоцитів не приводить до нормалізації показників неспецифічного імунітету, хоча їхня імплантація сприяє подовженому збереженню функціонального резерву печінки, про що свідчить летальність 10,7% проти 91,7% у контрольній групі щурів після 7-добової експериментальної механічної жовтяниці.
Це повязане з їхньою біостимулюючою і імунокоригуючою дією, а також можливо з вибірковою сорбцією токсичних ендо- і екзотоксинів. Це свідчить про те, що гепатоцити новонароджених поросят мали достатню життєздатність і можливість виконувати специфічні функції, а також були придатними до використання в клініці.
Розвинутий холангіт при тривалій обтурації, а також гострий запальний процес гепатопанкреатобіліарної системи викликають грубі порушення функцій печінки, а в низці випадків мають незворотній характер. Супутні захворювання роблять ще ризикованішим радикальне хірургічне втручання у цій групі хворих. Тому виконане нами передопераційне дренування жовчних шляхів (черезшкірна, черезпечінкова холецистостомія або гепатостомія) з їхньою санацією сприяло усуненню гіпертензії в гепатобіліарній системі, покращанню загального стану хворих і функціональних показників печінки, нирок. Це дало можливість проведення радикального хірургічного втручання в сприятливіший період, який для даної групи хворих відповідає 78 добі декомпресії.
У групі хворих із механічною жовтяницею доброякісної етіології, яким у передопераційному періоді виконували ЛДЖШ, було 11 чоловік. Контрольною була група з 21 хворого, яким одразу виконувалась операція. До моменту хірургічного втручання клінічний стан хворих із ЛДЖШ був кращим, ніж у групі без дренування. Це підтверджено порівняльним аналізом результатів функціональних показників печінки  рівня цитолізу, холестазу, білкового обміну.
При дослідженні показників інтоксикації визначено, що значення ЛІІ, МСМ у групі хворих, яким було проведено передопераційну ЛДЖШ, зменшувались впродовж тижня в 1,25 (р0,05) і 1,46 (р0,05) раза відповідно, а в контрольній групі вірогідного зниження цих показників не відмічалось і вони залишалися в 8,0 (р0,05).
При комбінованій біогемосорбції відмічений більш виражений імуностиму-люючий ефект. При цьому спостерігається більш швидке зниження рівня аутоагресії, порівнюючи з хворими, яким використовували тільки ізольовані гепатоцити (р0,01).
Після біогемосорбції, проведенної в ранні строки після операції, спостерігалось підвищення показників імунітету одночасно зі стабілізацією або зменшенням рівня ЦІК, аутоантитіл. Механізм дії до кінця не вивчений, але можна припустити, що ксеногепатоцити відіграють роль чужорідної мішені. При цьому паралельно ксеногепатоцити та фрагменти ксеноселезінки сорбують на своїй поверхні і виводять із організму ЦІК і аутоімунні антитіла. Водночас відбувається стимуляція Т-супресорної ланки клітинного імунітету, причому комбіноване використання ксеногепатоцитів і фрагментів ксеноселезінки справляє найбільш виражений імуностимулюючий вплив, який сприяє покращанню репаративних процесів у печінці і відновленню її детоксикаційної функції.
Операція, безперечно, залишається головною ланкою в лікуванні механічної жовтяниці. Але вона є лише частиною в комплексі лікувальних засобів. При зростаючій холемії, прогресуючі порушення гомеостазу можуть бути настільки стрімкими, що тільки своєчасне використання активних методів детоксикації та імунокорекції, розроблених нами, здатне попередити летальний наслідок.
Після ЛДЖШ на фоні ГПН, при тривалій жовтяниці, на 35 доби після пе-ріоду покращання настало погіршення стану хворих і показників функцій печінки та нирок. Використання комбінованої БС у цей період дало позитивні наслідки з виведення хворих з печінково-ниркової недостатності та підготовки до операції.
Хворим, у яких були екстрені показання до операції, виконували її негайно. За наявності в післяопераційному періоді вираженого холемічного і гнійного ендотоксикозу, а також розвитку вторинного імунодефіциту і аутоімунного процесу в печінці, ми використовували екстракорпоральні методи детоксикації, найефективнішим із яких, за нашими даними, було комбіноване використання кріоконсервованих ксеногепатоцитів і фрагментів ксеноселезінки. Це дозволило вірогідно зменшити летальність серед цього надзвичайно складного контингенту хворих і покращити перебіг післяопераційного періоду.
ВИСНОВКИ
1. Використання ксеногепатоцитів і фрагментів ксеноселезінки є одним із ефективних сучасних методів детоксикації та імунокорекції в комплексному лікуванні хворих з обтураційною жовтяницею, ускладненою печінковою недостатністю, що сприяє зниженню післяопераційної летальності на 19,3% і дозволяє скоротити час перебування в стаціонарі на 2,8 дня.
2. Експериментально встановлено, що найкращий ефект від комбінованого введення кріоконсервованих ксеногепатоцитів та фрагментів селезінки спостері-гається у групі щурів, яким препарат уводили з 5 доби експериментальної механічної жовтяниці. Загибелі тварин у цій групі не було.
3. Введення тваринам суміші ксеногепатоцитів та фрагментів ксеноселезінки має більш виражену імунокоригуючу дію, ніж окреме введення гепатоцитів, що підтверджується нормалізацією усіх показників неспецифічного імунітету та зниженням циркулюючих імунних комплексів.
4. При вивченні впливу кріоконсервованих ксеногепатоцитів в експерименті доведено їхню нетоксичність у тварин, а також виражену стимулюючу дію на уражену печінку‚ про що свідчить летальність 10,7% проти 91,7% у контрольній групі щурів після 7-добової експериментальної механічної жовтяниці і гострої пе-чінкової недостатності. Це дало можливість клінічно вивчити даний біопрепарат.
5. У хворих із тривалою механічною жовтяницею знижується клітинний та не-специфічний імунітет (зменшення вмісту Т-лімфоцитів в 1,42 раза, комплементу в 1,57 раза, фагоцитарного індексу в 1,83 раза, фагоцитарного числа в 1,51 раза), на фоні підвищення рівня аутоімунної агресії (збільшення вмісту аутоімунних антитіл у 3,31 раза, циркулюючих імунних комплексів у 2,21 раза, із зменшенням Т-супресорів у 2,18 раза). Збільшення рівня середніх молекул у 4,8 раза при подовженому холестазі свідчить про великий ступінь інтоксикації у цих хворих.
6. При подовженому холестазі більше 14 діб, білірубінемії більше 150 мкмоль/л, рівню молекул середньої маси більше 1,0 од.опт.щільн. та відсутності вираженої імуносупресії і аутоімунних уражень першим етапом хірургічного лікування має бути лапароскопічна дозована декомпресія жовчних шляхів, що веде до покращання функцій гепатоцитів пацієнта. Якщо після лапароскопічної декомпресії жовчних шляхів на фоні гострої печінкової недостатності настає погіршення стану хворих і показників функцій печінки, то показана комбінована біогемосорбція в цей період, що дає позитивні наслідки з виведення хворих із печінково-ниркової недостатності та підготовки до операції.
7. При гострому вторинному імунодефіциті та вираженій інтоксикації хворим для комплексного лікування та профілактики печінкової недостатності показано екстракорпоральне підключення кріоконсервованих ксеногепатоцитів і фрагментів ксеноселезінки, що не тільки покращує клітиний, гуморальний та неспецифічний імунітет, але і знижує інтоксикацію, а також аутоімунну агресію організму. Показанням до біогемосорбції в післяопераційному періоді є стан хворих за шкалою APACHE-II – 15 балів і більше, рівень молекул середньої маси вищий за 1,2 од.опт.щільн., рівень Т-супресорів менше 10%.
8. Біогемосорбцію найдоцільніше проводити при гострій печінковій недостатності II ст., хоча її застосування при гострій печінковій недостатності III ст. також має велике практичне значення. При використанні біогемосорбції у хворих з ГПН II ст. летальності не було, а у хворих з ГПН III ст. летальність становила 20%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Суббота Н.П., Кебкало А.Б. Использование криоконсервированных ксеногепатоцитов при лечении экспериментальной механической желтухи // Проблемы криобиологии. – 1997. – №4. – С. 45–50.
2. Суббота Н.П., Кебкало А.Б. Применение клеточной терапии в лечении острой недостаточности печени // Лікарська справа. – 1998. – №3. – С. 35–39.
3. Лебедева Ю.Н., Суббота Н.П., Кебкало А.Б. Применение криоконсервированных гепатоцитов в комплексном лечении больных с острой печеночной недостаточностью // Лікарська справа. – 1998. – №7. – С. 67–70.
4. Мамчич В.І., Паламарчук В.І., Кебкало А.Б. Актуальні питання клітинної трансплантації при патології печінки // Український медичний часопис. – 1998. – №4(6). – С. 17–23.
5. Мамчич В.И., Суббота Н.П., Велигоцкий Н.Н., Шуляренко В.А., Паламарчук В.И., Гвоздяк Н.Н., Кебкало А.Б., Тарахонич А.И. Желтуха. Печеночная недостаточность. Методы коррекции // Вісник морської медицини. – 1999. – №2. – С. 131–132.
6. Мамчич В.І., Кебкало А.Б., Велігоцкий О.М., Суббота Н.П. Вплив кріоконсервованих ксеногепатоцитів та фрагментів селезінки на імунологічний статус хворих на механічну жовтяницю, ускладнену печінковою недостатністю // Шпитальна хірургія. – 1999. – №1. – С. 41–47.
7. Кебкало А.Б. Применение криоконсервированных ксеногепатоцитов новорож-денных поросят в хирургическом лечении острой печеночной недостаточности // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 1999. – №1(5). – С. 15–23.
8. Кебкало А.Б. Геронтологические аспекты диагностики и лечения больных с механической желтухой // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков. Материалы республиканской научно-практической конференции. Киев. – 1996. – С. 36–37.
9. Суббота Н.П., Паламарчук В.І., Деримедвідь Л.В., Кебкало А.Б. Вплив кріоконсервованих ксеногепатоцитів на обмінні процеси в печінці щурів при механічній жовтяниці // Тезисы докладов VII Українського біохімічного зїзду. – 1997. – Ч.II. – С. 165.
10. Мамчич В.И., Суббота Н.П., Паламарчук В.И., Кебкало А.Б., Деримедведь Л.В. Использование криоконсервированных ксеногепатоцитов при лечении экспериментальной механической желтухи // Новые технологии в хирургии. Сборник научных работ, посвященный 75-летию кафедры хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины. – К.: Арт График. – 1997. – С. 57–58.
11. Мамчич В.И., Суббота Н.П., Паламарчук В.И., Кебкало А.Б., Семиног В.И. Современные методы клеточной терапии в лечении печеночной недостаточности // “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії”. Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю академіка О.О.Шалімова. – К.: Клін. хірургія. – 1998. – С. 112 – 114.
12. Мамчич В.І., Суббота Н.П., Паламарчук В.І., Деримедвідь Л.В., КебкалоА.Б. Вплив кріоконсервованих алогепатоцитів на обмінні процеси та перекисне окислення в печінці при експериментальній механічній жовтяниці // Актуальні питання сучасної хірургії. Матеріали міжнародної наукової конференції присвяченої 100-річчю з дня народження професора О.В. Фединця. – Ужгород. – 1997. – С. 61.
13. Subbota N.P., Rozanova E.D., Pashinsky P.P., Kebkalo A.B. Content of low molecular proteins and nucleotides in biopreparations obtained by the cryoextraction method from // 35th Annual Meeting of the Society for Cryobiology Cryo98. – Pittsburgh (USA). – 1998. – P. 105.
14. Subbota N., Pashinsky P., Kebkalo A. Stimulation of reparative processes when treating wounds and burns using embryonic preparations // The 5th International Surgery Congress Wounds, Burns, Dressings. – Tel Aviv (Israel). – 1998. – P. 115.
15. Subbota N.P., Pashinsky P.P., Kebkalo A.B. Biological properties of liver cryoextractions // The First Combined Meeting European of Tissue Banks and Musculo Skeletal Transplantation. – Turku (Finland). – 1998. – P. 53.
16. Mamchich V.I., Subbota N.P., Kebkalo A.B., Palamarchuck V.I., Seminog V.I., Sarmah A. Use of cryopreserved xenohepatocytes in the treatment of experimentally induced mechanical jaundice // World Congresses of Gastroenterology. – Vienna (Austria). – 1998. – P. 569.
АНОТАЦІЯ
Кебкало А.Б. Сучасні методи детоксикації та імунокорекції в хірургічному лікуванні хворих з обтураційною жовтяницею (клініко-експериментальне дослідження). – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 03 – хірургія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 1999.
Дисертацію присвячено дослідженням особливостей застосування лапароскопічної методики, біогемосорбції в лікуванні хворих із механічною жовтяницею доброякісного генезу, що ускладнена гострою печінковою недостатністю (ГПН). Вивчено вплив кріоконсервованих ксеногепатоцитів, окремо та в комбінації з фрагментами ксеноселезінки, на біохімічні, імунологічні показники та тривалість життя щурів після пяти- і семидобової експериментальної механічної жовтяниці. В експерименті було використано 273 тварини. Висвітлено результати лікування 79 хворих, із них у 62 (79,1%) виявлена ГПН IIст., а у 17 (20,9%) – III ст. Хворим застосовували передопераційну лапароскопічну декомпресію жовчних шляхів, оперативне лікування, післяопераційне екстракорпоральне підключення кріоконсервованих ксеногепатоцитів окремо і в комбінації з фрагментами ксеноселезінки. На підставі отриманих результатів досліджень розроблена раціональна тактика лікування хворих із механічною жовтяницею доброякісного генезу, ускладненою гострою печінковою недостатністю. Застосування лапароскопічних методик та біогемосорбцій дозволило зменшити кількість ускладнень та летальних наслідків на 17,8% при оперативному лікуванні.
Ключові слова: механічна жовтяниця доброякісного генезу, гостра печінкова недостатність, лапароскопічна декомпресія жовчних шляхів, біогемосорбція, екстракорпоральне підключення кріоконсервованих ксеногепатоцитів, екстракорпоральне підключення кріоконсервованих фрагментів ксеноселезінки, гостра печінкова недостатність, механічна жовтяниця доброякісного генезу.
SUMMARY
Kebkalo A.B. Up-dated methods of detoxification and immunocorrection in surgical treatment of patients with obstructive jaundice (clinico-experimental study). – Manuscript.
A Thesis for a Scientific Degree of a Candidate of Medical Science (Ph.D) on a speciality 14.01.03 – Surgery. Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education named after P.L.Shupic. Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1999.
The Thesis is devoted to the research of peculiarities of using laparoscopic methods, biohemosorption in the treatment of patients with mechanical jaundice of benign genesis complicated by acute hepatic insufficiency (AHI). The influence of cryoconserved xenohepatocytes has been studied separately and in combination with the fragments of the spleen for biochemical, immunological values and rats span of life following five- and seven- day experimental mechanical jaundice. 273 animals were used in the experiment. The effects of the treatment of 79 patients were demonstrated. Grade II AHI was detected in 62 patients (79,1%) and Grade III AHI – in 17 patients (20,9%). These patients underwent preoperative laparoscopic decompression of biliary tracts, surgical treatment, postoperative extracorporal inclusion of cryoconserved xenohepatocytes separately and in combination with cryoconserved xenospleen fragments. On the basis of the obtained results an efficient treatment tactics for patients with mechanical jaundice of benign genesis complicated by AHI has been developed. The use of laparoscopic methods and biohemosorption allowed to reduce the number of complications and lethal outcome by 17,8% in surgical treatment.
Key words: mechanical jaundice of benign genesis, acute hepatic insufficiency, biliary tract laparoscopic decompression, biohemosorption, extracorporal inclusion of cryoconserved xenohepatocytes, extracorporal inclusion of cryoconserved xenospleen fragments.
АННОТАЦИЯ
Кебкало А.Б. Современные методы детоксикации и иммунокоррекции в хирургическом лечении больных с обтурационной желтухой (клинико-экспериментальное исследование). – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 1999.
Диссертация посвящена исследованиям особенностей использования лапароскопической методики, биогемосорбции в лечении больных с механической желтухой доброкачесного генеза, осложненной острой печеночной недостаточностью (ОПН). Изучено влияние криоконсервированных ксеногепатоцитов, отдельно и в комбинации с фрагментами ксеноселезенки, на биохимические, иммунологические показатели и длительность жизни крыс после пяти- и семисуточной экспериментальной механической желтухи (ЭМЖ). Экспериментальную работу проводили на 273 крысах-самцах массой 200-250 г. Моделирование механической желтухи и острой печеночной недостаточности проводили путем турникетной перевязки общего желчного протока и общей печеночной артерии по предложенной нами методике. Смерть от ЭМЖ наступала на 10 сутки. При разрешении механической желтухи на 5 сутки развивалась острая печеночная недостаточность с летальным исходом в 7,14% случаев. При разрешении семисуточной желтухи летальность была 91,7%. Как показали наши исследования лучший эффект наблюдался в группе животных, которым вводили на пятые сутки криоконсервированные ксеногепатоциты и фрагменты ксеноселезенки. Гепатоциты при концентрации 2•107/мл трансплантировали в свободную брюшную полость в дозе 1мл/100 г массы тела. Фрагменты селезенки вводили внутрибрюшинно в дозе 1мл/100г массы тела. При этом комбинированное введение препаратов оказывает более выраженое иммуно- и биостимулирующее действие, чем отдельная имплантация гепатоцитов. Однако, отдельное введение только гепатоцитов способствует сохранению функционального резерва печени и об этом свидетельствует летальность 10,7% против 91,7% в контрольной группе крыс после семисуточной экспериментальной механической желтухи. При определении острой и хронической токсичности введенных животным криоконсервированных ксеногепатоцитов патологических изменений не выявлено.
В работе отображены результаты лечения 79 больных, из них у 62 (79,1%) обнаружена ОПН IIст., а у 17 (20,9%) – III ст. Первой группе больных выполняли предоперационную лапароскопическую декомпрессию желчных путей с последующим оперативным лечением. Контрольной группой были больные которым после инфузионной подготовки выполняли сразу операцию. При длительном холестазе более 14 суток, билирубинемии более 150 мкмоль/л, уровне молекул средней массы (МСМ) более 1,0 ед.опт.плотн. и отсутствии выраженной иммуносупрессии, аутоиммунных сдвигов первым этапом хирургического лечения должна быть лапароскопическая декомпрессия желчных путей, направленная на улучшение функций гепатоцитов пациента. Вторая группа – больные, которым выполняли операцию, а потом в послеоперационном периоде проводили экстракорпоральное подключение криоконсервированных ксеногепатоцитов. Показанием к проведению биогемосорбции в послеоперационном периоде было тяжелое состояние больных, оцененное по шкале APACHE-II на 15 баллов и больше, уровень МСМ больше 1,2 ед.опт.плотн., уровень Т-супрессоров меньше 10%. Контрольной группой были больные, которым в послеоперационном периоде проводили гемосорбцию с использованием угля марки СКН-1К. Подключение криоконсервированных ксеногепатоцитов привело к более быстрой ликвидации интоксикационного синдрома и иммунокоррекции. Третья группа – больные, которым в послеоперационном периоде проводили екстракорпоральное подключение криоконсервированных ксеногепатоцитов и фрагментов ксеноселезенки. При комбинированной биогемосорбции отмечено более выраженный био- и иммуностимулирующий эффект. При этом наблюдалось более быстрое снижение уровня аутоагрессии в сравнение с больными, которым подключали только изолированные гепатоциты. Механизм действия до конца не изученый, но можно предположить, что ксеногепатоциты играют роль чужеродной мишени. При этом ксеногепатоциты и фрагменты ксеноселезенки сорбируют на своей поверхности и выводят из организма циркулирующие иммунные комплексы и аутоиммунные антитела. Одновременно выделяются вещества, которые стимулируют иммунный ответ, в том числе и Т-супрессорное звено клеточного иммунитета. На основе полученных результатов исследования разработана рациональная тактика лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза, осложненной острой печеночной недостаточностью. Использование лапароскопических методик и биогемосорбций позволило уменьшить количество осложнений и летальных исходов на 17,8% при оперативном лечении.
Ключевые слова: механическая желтуха доброкачественного генеза, острая печеночная недостаточность, лапароскопическая декомпресия желчных путей, биогемосорбция, экстракорпоральное подключение криоконсервированных ксеногепатоцитов, экстракорпоральное подключение фрагментов ксеноселезенки.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019