МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТИЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ТАРАН ОКСАНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 618.1:612.015.036:618.13-089:618.177

Сучасні аспекти діагностики та профілактики післяопераційного спайкового
процесу у жінок репродуктивного віку (клініко-експериментальна робота)

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім.
М.І. Пирогова МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор Мазорчук Борис
Федорович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.
Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Пирогова Віра Іванівна, Львівський
національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПДО;

доктор медичних наук, професор Камінський В’ячеслав Володимирович,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології.

Захист дисертації відбудеться ”_15_” _березня_ 2008 року о _12_ годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04 при Львівському
національному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010,
м.Львів, вул.Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного
медичного університету ім. Данила Галицького (79010, м.Львів,
вул.Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий ”__14__” __лютого_ 2008 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04

кандидат медичних наук, доцент А.І.Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Утворення внутрішньоочеревиних і тазових спайок
спостерігається в 60-100 % випадків у відновлювальному періоді після
перенесених порожнинних операцій. Дана патологія характеризується
широкою поширеністю, яка не має істотної тенденції до зниження. У
гінекології ця проблема є особливо актуальною, тому що, розвиток
спайкового процесу (СП) призводить не тільки до погіршення якості життя
хворих через виникнення больового синдрому, збільшення ризику повторних
операцій, але й сприяє розвитку трубно-перитонеального безпліддя у
пацієнток репродуктивного віку (Мазорчук Б.Ф. і співав., 2005; Судома
І.А. і співав., 2005; Кулаков В.И., 2006; Исхакова Г.М., 2007; Хонина
Н.А., 2007, HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22A
lpay%20Z%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_Result
sPanel.Pubmed_RVAbstract» Alpay Z. et al., 2006; Efetie E.R., 2006
HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22E
fetie%20ER%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_Resu
ltsPanel.Pubmed_RVAbstract» ; HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22S
anders%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_Resu
ltsPanel.Pubmed_RVAbstract» Sanders B., 2006).

Частота безплідних подружніх пар з кожним роком зростає, що негативно
впливає на генофонд України. Так в Україні 15% сімей є безплідними.
Серед них частота жіночого безпліддя складає 50-60%. В структурі
жіночого безпліддя частота перитонеальних форм коливається від 9,2 до
34 % (Рудакова Е.Б. и соавт., 2004; Ліщук Г., 2007).

Як зазначалось вище, однією з основних причин безпліддя є наявність
перитубарних спайок. Важливим компонентом етіопатогенезу СП в малому
тазу цілий ряд авторів вважають ішемію очеревини та навколишніх тканин
(Пучков К.В., 2006; Baakdah H. et al., 2005; Senthilkumar M.P. et al.,
2006; Nappi C. et al., 2007; HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22S
ociety%20of%20Reproductive%20Surgeons%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=E
ntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract»
Society of Reproductive Surgeons 2007). Часто під час операції подібних
ситуацій уникнути неможливо (накладання затискачів, формування
анастомозів), тому вивчення механізмів впливу ішемії тканин на процес
формування післяопераційних спайок і можливих шляхів його профілактики є
надзвичайно актуальним.

Іншим важливим аспектом є діагностика СП. На даний час не існує
достовірних методів діагностування СП в черевній порожнині, а традиційні
способи, серед яких рентгенологічні, ультразвукові, ангіографічні
методики, є трудомісткими та малоінформативними. Єдиним достовірним
методом віріфікації СП є лапароскопічне дослідження, але використання
саме інвазивних методик і є причиною спайкоутворення. Такий стан
проблеми примушує шукати нові діагностичні методи для розв’язання
вказаної проблеми (Кулаков В.И. та співав., 2000, HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22P
ractice%20Committee%20of%20the%20American%20Society%20for%20Reproductive
%20Medicine%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubme
d.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus» Practice
??????????????????????????????????

Аналіз даних літератури, що стосуються вивчення терапевтичної дії
лікарських препаратів спрямованих на лікування та профілактику СП в
порожнині малого тазу, свідчить про відсутність таких засобів, які б
повністю відповідали сучасним вимогам клініки. Традиційні препарати
(лідаза, ФіБС, алое, аdcon-L, гідрокортизон та інші), що
використовуються для лікування СП в черевній порожнині, мають цілий ряд
недоліків: короткочасна та недостатня ефективність, вузька спрямованість
дії (тільки фібрінолітична, тільки протинабрякова або тільки
протизапальна тощо), відсутність аналгетичного ефекту (Кублинский К.С. и
соавт., 2007, HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22I
to%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsP
anel.Pubmed_RVAbstract»
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22It
o%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPa
nel.Pubmed_RVAbstract Ito T. et al., 2007; Metwally М. et al., 2007). В
останній час широке застосування знайшли суто ферментні препарати
(серта, вобензим, вобе-мугос Е та інші), однак, вони при тривалому
застосуванні призводять до підвищення вірогідності внутрішньочеревної
кровотечі та розвитку алергічних реакцій. Зазначені недоліки притаманні
як вітчизняним, так і зарубіжним препаратам.

Все це свідчить про актуальність вивчення проблеми СП, патофізіологічних
причин розвитку післяопераційних спайок малого тазу і пошуку нових
методів діагностики та реабілітації жінок з даною патологією.

У практиці необхідні доступні і прості методики, що дозволяють швидко
оцінити розповсюдження СП, підібрати ефективну терапію, прогнозувати
перебіг захворювання, знайти шляхи подальшої адекватної реабілітаційної
терапії.

Таким чином, залишаються актуальними і вимагають оптимізації і
подальшого вдосконалення з урахуванням сучасних знань і технічних
можливостей проблеми діагностики і лікування СП малого тазу.

Зв’язок роботи с науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри акушерства та
гінекології №1 Вінницького національного медичного університету (ВНМУ),
яка є складовою частиною цільової державної науково-технічної програми
“Прогнозування, профілактика та лікування морфофункціональних порушень у
жінок з ускладненим перебігом вагітності та обтяженим соматичним та
гінекологічним анамнезом (№ державної реєстрації 0106U000258). Дисертант
є співвиконавцем зазначеної науково-дослідної роботи.

Мета дослідження: розробка сучасних технологій прогнозування,
діагностики та комплексу лікувально-профілактичних заходів у жінок із
оперативними втручаннями на органах малого тазу на основі вивчення
патогенетичних механізмів розвитку СП .

Задачі дослідження:

Вивчити основні фактори ризику розвитку СП за даними ретроспективного
аналізу історій хвороб жінок з оперативними втручаннями на органах
малого тазу.

Дослідити стан мікроциркуляторного забезпечення черевної порожнини у
лабораторних тварин з післяопераційним СП (експериментальні
дослідження).

Вивчити стан мікроциркуляторного забезпечення жінок з СП.

Дослідити рівні цитокінів (інтерлейкіну – 10, фактора некрозу пухлини та
судинно-ендотеліального фактора росту) у жінок із спайковим процесом.

Вивчити патогенетичні механізми спайкоутворення за результатами
ультраструктурного дослідження.

На основі аналізу отриманих даних патогенетично обґрунтувати, розробити
і впровадити в практику комплекс лікуально-профілактичних заходів у
жінок після оперативних втручань на органах малого тазу.

Об’єкт дослідження: експериментальні та клінічні спайкові процеси в
порожнині малого тазу.

Предмет дослідження: фактори ризику розвитку СП, рівні цитокінів та стан
мікроциркуляторного забезпечення у жінок з СП, комплекс
антигомотоксичних препаратів.

Методи дослідження: клінічні, експериментальні, інструментальні,
імуноферментні, морфологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Отримано нові дані щодо основних
факторів ризику післяопераційного спайкоутворення при реалізації
нечітких алгоритмів розпізнавання медико-біологічних процесів.

Вперше виявлено, що процес спайкоутворення реалізується через
патогенетичні механізми, серед яких провідним є порушення
мікроциркуляторного забезпечення процесів загоєння в черевній порожнині,
гіпоксичний стан тканин, дизрегенераторні зміни та розвиток імунного
запалення, яке призводить до стимульованого колагеноутворення.

Принципово новим в роботі є визначення мікроциркуляторного забезпечення
малого тазу для діагностики СП.

Вперше обґрунтовано та доведено доцільність застосування комплексу
антигомотоксичних препаратів для профілактики розповсюдження СП в
черевній порожнині.

Вперше встановлено, що механізми профілактичної дії комплексу
антигомотоксичних препаратів пов’язані з стимулюючим впливом на
мікроциркуляторні процеси в ділянці ушкодження, активацією
протизапальних цитокінів та суттєвим зниженням рівня прозапальних
цитокінів.

Практична цінність роботи. Розроблена і впроваджена методика, яка
дозволяє за рівнем про- та протизапальних цитокінів, а саме —
інтерлейкіну –10 (ІЛ-10), фактору некрозу пухлини (ФНП) та
судинно-ендотеліального фактору росту (СЕФР) діагностувати СП малого
тазу.

Удосконалена методика визначення адекватного мікроциркуляторного
забезпечення процесів загоєння в черевній порожнині дозволяє
діагностувати наявність СП та контролювати ефективність профілактичних
заходів щодо розвитку СП.

Впровадження поряд із стандартною післяопераційною терапією, комплексу
антигомотоксичних препаратів в хірургічну та гінекологічну практику
дасть можливість розширити арсенал лікарських препаратів з
профілактичним антиспайковим ефектом.

Особистий внесок здобувача. Особисто здобувачем визначені мета і задачі
дослідження, обрані методологічні підходи експериментального та
клінічного вивчення СП в черевній порожнині, самостійно проведено
патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури по вибраній
темі. Автором особисто виконано всі експериментальні дослідження,
статистична обробка і аналіз отриманих результатів та оформлення їх у
вигляді таблиць та рисунків; разом з керівником сформульовано висновки
роботи, опубліковано основні положення дисертації. Ультраструктурні
морфологічні дослідження автором проведені при консультативній допомозі
завідувача кафедри патологічної анатомії ВНМУ ім. М.І. Пирогова
д.мед.н., проф. В.В.Біктімірова. Біохімічні дослідження виконано на базі
клінічної лабораторії ЦМіД та лабораторії клінічного пологового будинку
№1 м. Вінниці. Визначення мікроциркуляторного забезпечення
ранозагоювального процесу проведено при консультативній допомозі
д.мед.н., проф. Г.С. Белканія.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися
та обговорювалися на дев’ятій університетській (ХХХІХ вузівська)
науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця,
2003); десятій університетській (ХХХХ вузівська) науково-практичній
конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2004); ХІ
університетській (ХХХХІ вузівська) науково-практичній конференції
молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2005); всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства”
(Тернопіль, 2006); науково-практичній конференції “Актуальные вопросы
акушерства, гинекологии и перинатологии” (Судак, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових робіт, у
тому числі 8 статей в журналах, затверджених ВАК України, 6 тез в
матеріалах доповідей конференцій, 2 патенти України на корисну модель.

Структура і об’єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 184
сторінках машинописного тексту. Вона складається із вступу, 6 розділів,
аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій,
списку використаних джерел. Робота ілюстрована 18 рисунками, 21
таблицями. Список використаних джерел включає 251 бібліографічних
описів, із них – 110 кирилицею та 141 латиницею. Обсяг ілюстрацій,
списку використаних джерел становить 54 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Ретроспективний порівняльний аналіз
проведено за 117 історіями хвороб пацієнток, у яких раніше були
проведені різні оперативні втручання в черевній порожнині. Жінки були
оперовані в гінекологічному відділенні Вінницької обласної лікарні ім.
М.І. Пирогова у 2002 — 2004 роках. Аналіз проводився на основі історій
хвороб, операційних журналів.

У всіх пацієнток, з метою виявлення можливих детермінованих факторів
ризику виникнення післяопераційного СП в порожнині малого тазу, детально
вивчали анамнез, а саме: група та резус крові, тип статури, шкідливі
звички, професійні шкідливості, наявність СП у родичів і схильність до
утворення келоїдних рубців; перенесені захворювання (системні
захворювання сполучної тканини, порушення функції та захворювання
травного тракту, інфекційні захворювання в дитинстві, порушення обміну
речовин, захворювання серцево-судинної системи, захворювання
сечовидільної системи, синдром тазового болю); стан менструальної і
репродуктивної функцій (менархе, початок статевого життя, порушення
оваріоменструального циклу, кількість пологів та абортів, диспареунія);
гінекологічні захворювання (оофоріти, сальпінгіти, ерозії шийки матки,
кісти яєчників); перебіг попереднього оперативного втручання (обсяг та
час оперативного втручання, наявність в черевній порожнині крові, гною,
навколоплідних вод, характеристика шовного матеріалу, післяопераційна
санація черевної порожнини, початок відходження газів в
післяопераційному періоді, термін виписки зі стаціонару); лабораторні
дослідження в післяопераційний період (лейкоцитоз, тромбоцити, ШЗЕ,
загальний білок, глюкоза, фібриноген, протромбіновий індекс,
бактеріологічне дослідження виділень), які детально описані у власно
розроблених анкетах.

Для оцінки якості життя жінок до і після хірургічного лікування
використовували шкалу Nottingham Health Profile (NHP), модифіковану для
гінекологічних пацієнтів. Заповнювали анкети самі хворі, без допомоги і
навідних питань дослідника.

Діагностичні тести в умовах клініки, з метою виявлення можливих
патогенетичних ланок СП в порожнині малого тазу проводили у 90 жінок. У
50 з них під час оперативного втручання було віріфіковано СП в порожнині
малого тазу. Тестування проводилось відносно наступних можливих маркерів
СП: ІЛ-10, ФНП та СЕФР. Дослідження рівня ІЛ – 10 та ФНП проводили за
стандартною методикою з використанням тест-систем ProCon (ООО
«Протеиновый контур», Санкт-Петербург). Визначення рівня СЕФР проводили
за методикою фірми виробника, при допомозі набору реактивів BioSource
International, Inc., USA. Клінічні дослідження з ефективності
терапевтичної фармакопрофілактики здійснювалось шляхом комплексного
призначення препаратів “Лімфоміозот”, “Плацента Композитум”, “Ескулюс
Композитум” 30 хворим – основна група. Для об’єктивізації отриманих
результатів обстежено 20 прооперованих жінок які отримували стандартне
післяопераційне лікування (антибіотик – цефтріаксон, діклофенак,
метрогіл та інфузійна терапія — фіз. розчин, глюкоза) на протязі перших
трьох діб, специфічне лікування не призначалось, таких ми віднесли до
контрольної групи.

Ультразвукове дослідження СП в порожнині малого тазу проводили за
допомогою ультразвукової системи HDI 4000 (№4703-0037-01 Rev С 2002
(Philips Ultrasound P.O. Bothell WA98041 — 3003 USA)). Визначали
розміри, положення матки в малому тазу, стан додатків, наявність
пухлиноподібних утворень, об’єми рідинного вмісту утворень, вираженість
інфільтративного і СП в малому тазу.

Вимірювання електропровідності, за допомогою серійного приладу
“AGNIS-ВАТ02”, в проекції розповсюдження СП проводили послідовно на всіх
ділянках шкіри по передній черевній стінці. Після цього виміряні
первинні величини у відповідності до складеної схеми вносили в протокол
динамічного спостереження. При розподілі достовірно вірогідних
показників кровотоку шкіри на передній черевній стінці визначали як
збалансований, гіперемічний, ішемічний, дисциркуляторний та
незбалансований мікроциркуляторні стани післяопераційного репаративного
процесу. Морфологічна оцінка спайок виконувалась за допомогою
гістологічного дослідження. Препарати досліджували з застосуванням
електронного мікроскопу ТЕСЛА БС – 500.

Дослідження по моделюванню експериментальної спайкової патології
виконані на 80 білих нелінійних щурах жіночої статі вирощених в
розпліднику віварію Вінницького національного медичного університету
ім. М.І. Пирогова. На парієтальній очеревині робили два віконцеподібних
отвори, маткові роги десерозували до появи “кривавої роси”, з наступним
ушиванням лапаротомної рани наглухо. Стан мікроциркуляторного
забезпечення на черевній ділянці в експерименті оцінювали за величиною
показників електропровідності шкіри.

Для проведення імітаційного моделювання використовували лінійну нейрону
мережу, що побудована у середовищі Matlab 7,0.

Отримані в результаті експериментальних і клінічних досліджень дані
опрацьовані методом варіаційної статистики з використанням статистичних
програм “Біостатистика” та “Statgrafics” для персонального комп’ютера
ІВМ РС/АТ.

Результати дослідження та їх обговорення. В ході проведеного
ретроспективного дослідження встановлено, що розповсюдження СП у жінок з
попередніми оперативними втручаннями, було незначним (поодинокі спайки)-
51,3%, помірним (площинні спайки) — 29,1% і вираженим (щільні,
васкуляризовані спайки) — 19,7% (табл. 1).

Достатньо показовим був ретроспективний аналіз попередніх оперативних
втручань в черевній порожнині (табл. 2). Так, 97 пацієнткам операції
були проведені на матці і придатках, включаючи кесарів розтин, а в 20 —
тільки хірургічні операції.

На основі ретроспективного аналізу було відібрано 40 можливих факторів
ризику виникнення СП в черевній порожнині, які оброблялися за допомогою
нечітких алгоритмів керування на прикладі задачі прогнозування стану
розвитку післяопераційного СП в малому тазу у жінок. Прийняття рішення
під час виконання моделювання за допомогою нейроної мережі проводилось
на основі визначених вагових коефіцієнтів на математичній моделі. Згідно
проведених розрахунків, найбільш вірогідні прогностичні фактори ризику
виникнення СП в порожнині малого тазу у жінок були: порушення обміну
речовин (цукровий діабет, ожиріння); альгодісменорея; наявність крові,
навколоплідних вод в черевній порожнині; тривалість операції;
крововтрата під час операції; порушення функції та захворювання травного
тракту (гастрит, холецистит, панкреатит, коліт, ВХШ, ВХДК); шкідливі
звички (тютюнопаління, алкоголь).

Таблиця 1

Розподіл жінок залежно від розповсюдження СП

в малому тазу

Розповсюдження спайкового процесу Кількість пацієнток %

Спайок в малому тазу немає, але іноді зустрічаються спайки в черевній
порожнині 9 7,7

Спайки одиночні, мінімальні з маткою і придатками (яєчник і маткова
труба) 53 45,3

Спайки тонкі, площинні, численні, без судин, незначне розповсюдження на
матку і придатки (< 50% поверхні) 35 29,9 Спайки щільні, товсті, васкуляризовані, розповсюдження на матку і придатки (> 50% поверхні) 20 17,1

Спайки щільні, товсті, матка і додатки самостійно не візуалізуються 0 0

Поєднання із спайками черевної порожнини 64 54,7

Таблиця 2

Розподіл хворих по групах в залежності від розповсюдження
післяопераційного СП і характеру оперативного втручання

Вид оперативного втручання Розповсюдження СП

Незначне Помірне Виражене

Хірургічні операції 10 (8,5%) 6 (5,1%) 4 (3,4%)

Акушерські та гінекологічні операції: 52 (44,4%) 29 (24,8%) 16 (13,8%)

Тубектомія 24 (20,5%) 3 (2,6%) 2 (1,7%)

Резекція яєчника 12 (10,3%) 1 (0,85%) —

Кістектомія 10 (8,5%) 2 (1,7%) —

Аднексектомія 2 (1,7%) 5 (4,3%) 4 (3,4%)

Міомектомія 4 (3,4%) 2 (1,7%) —

Надпіхвова ампутація матки — 2 (1,7%) 4 (3,4%)

Кесарів розтин — 14 (12,0%) 6 (5,1%)

Наступним етапом роботи було визначення шляхів оптимізації своєчасної
діагностики хворих із спайками. Для цього у 90 жінок, що поступили на
оперативне лікування, було досліджено рівень цитокінів, які контролюють
процеси спайкоутворення на різних рівнях СП, а саме — ІЛ-10, ФНП та
СЕФР. Перша підгрупа складалася з 50 жінок з віріфікованим під час
операції СП в порожнині малого тазу — була віднесена до основної групи.
Друга підгрупа — 40 здорових жінок, в яких СП в порожнині малого тазу
був відсутній, віднесли до групи порівняння. У жінок основної групи
встановлено, що рівень протизапального цитокіну ІЛ-10 був меншим в 2,2
рази, а прозапального ФНП в 2,1 більше, ніж у жінок без СП в черевній
порожнині (табл. 3).

Таблиця 3

Концентрація ІЛ – 10, ФНП та СЕФР в сироватці крові у пацієнток з СП в
порожнині малого тазу (М±m)

Види цитокіну, пг/мл Основна група Група порівняння

Інтерлейкін – 10 3,2±0,6* 7,1±1,2

Фактор некрозу пухлини 48,5±3,8* 22,6±3,4

Судинно-ендотеліальний фактор росту 94,8±9,8 85,6±6,4

Примітка. *- статистично вірогідний результат відносно контролю при
р?0,05.

При подальшому проведенні клінічної частини дисертаційної роботи у жінок
із спайковим процесом були досліджені показники мікроциркуляторного
забезпечення за величиною кровотоку шкіри на передній черевній стінці. У
пацієнток з попередньо перенесеними оперативними втручаннями та
віріфікованим спайковим процесом в порожнині малого тазу переважно
діагностувався ішемічний, дисциркуляторний та незбалансований стани
мікроциркуляторного забезпечення за показниками кровотоку шкіри, які
становили відповідно 50,0%, 20,0% та 20,0%. У практично здорових жінок з
групи порівняння в основному спостерігався збалансований стан
мікроциркуляторного забезпечення за показниками кровотоку шкіри на
передній черевній стінці, на який приходиться 80,0% обстежених.

В рамках дисертаційної роботи було вивчено особливості ультраструктурних
змін спайок малого тазу. Згідно отриманих даних, основним пусковим
механізмом спайкоутворення є розлади гемомікроциркуляції внаслідок
гіпоксичного пошкодження. Про це свідчить ізольований венозний спазм,
так званий “венозний криз”, з формуванням лейкостазу, В дрібних венах та
венулах поряд з еритроцитами зустрічались денатурований білок,
тромбоцити. Вени з різко вираженим набряком. Периваскулярна сполучна
тканина різко розпушена набряковою рідиною. Спостерігалось пошкодження
паренхіматозно-стромальних елементів кровоносних судин з переважним
ураженням ендотеліоцитів. Денатурація білків плазми крові, утворення
вільного гемоглобіну, що призводить до накопичення продуктів метаболізму
в стінках судин з подальшим формуванням судинного гіалінозу.

Ми вважали актуальним подальше вивчення механізмів впливу десерозації
тканин і пошкодження паріетальної очеревини на процес формування
післяопераційних спайок в експериментальних умовах. Експеримент
проведено на 80 безпородних білих щурах масою 180-220г. Ступінь
розповсюдження СП визначався за наступними критеріями: значний —
багаточисельні спайки, які розповсюджуються за межі малого тазу (петля
кишечника, чепець та стінки тазу); помірний – множинні товсті спайки в
межах оперованого органу; незначний – поодинокі тонкі спайки, які легко
розриваються. При проведені експериментальної частини роботи був також
розроблений принципово новий спосіб діагностики СП за визначенням стану
мікроциркуляторного забезпечення. При значеннях до 30 у.о. діагностували
виражений СП, 30-60 у.о. – помірний СП, вище 60 у.о. – незначний СП.
Результати співставлялись з поширеністю СП в черевній порожнині після
релапаротомії.

Наступним кроком, в результаті проведених досліджень, була розробка
патогенетичнозумовленого комплексу лікувальних заходів, спрямованих, в
першу чергу, на профілактику та лікування СП. Для визначення
ефективності профілактичного лікування хворих з післяопераційними
порожнинними спайками співставили результати обстеження двох груп у
залежності від визначення СП в порожнині малого тазу (табл. 4). Перша
дослідна група складалася з 20 жінок з СП в порожнині малого тазу, які
не отримували специфічну протиспайкову терапію: їм призначали стандартне
післяопераційне лікування (цефтріаксон, діклофенак, метрогіл та
інфузійна терапія) на протязі перших трьох діб — була віднесена до
контрольної групи. Основна група складалась з 30 жінок з попередньо
віріфікованим СП в порожнині малого тазу, яким були призначенні
препарати “Лімфоміозот”, “Плацента Композитум” та “Ескулюс Композитум”
поряд з стандартною післяопераційною терапією на етапі раннього
післяопераційного періоду.

Таблиця 4

Покази до оперативного втручання жінок з СП малого тазу

Діагноз з приводу якого виконано оперативне втручання Кількість
пацієнток %

Позаматкова вагітність справа 8 16,0

зліва 12 24,0

Розрив кісти яєчника справа 15 30,0

зліва 7 14,0

Апоплексія яєчника справа 0 0

зліва 2 4,0

Дермоїдна кіста яєчника справа 5 10,0

зліва 1 2,0

Більшість жінок була прооперована в зв’язку з ургентними показаннями з
приводу позаматкової вагітності, що перервалась 20 (40,0%), розриву
кісти яєчника та апоплексії 24 (48,0%). Причому, позаматкова вагітність
спостерігалась переважно зліва (24,0%) проти справа (16%,0), а розриви
кісти яєчника, навпаки, 30,0% справа проти 14,0% зліва. В плановому
порядку, з приводу дермоїдної кісти було прооперовано 6 жінок, що
складало 12,0%.

Стосовно об’єму оперативного втручання, то в 48,0% застосовувалось
видалення пошкодженої маткової труби, 40,0% резекція яєчника в межах
здорової тканини, з наступним ушиванням тканини яєчника окремими
капроновими вузловатими швами та в 12,0% була виконана кістектомія.

¦

A

° Oe

D

b

?

?

?

?

 

c

¤

¦

A

i

&

`„A

?????????????

???????¤????

¤`„Aa$

???У процесі лікування оцінювали динаміку наступних суб’єктивних та
об’єктивних клінічних симптомів: ниючий біль внизу живота, біль в
епігастральній ділянці, наявність болю в колопупковій ділянці,
постпрандіальний біль та еквівалент болю у вигляді дискомфорту в
епігастрії; перистальтичні шуми та початок відходження газів.

При комплексній терапії вже з 3 доби спостерігалась відносно позитивна
динаміка зниження больового симптому, порівняно з хворими, які не
отримували специфічного лікування. Доцільно відзначити, що найбільший за
поширеністю був больовий симптом, – біль внизу живота та фланковий біль,
які становили на 3 добу лікування, відповідно в основній та контрольній
групах 33,3% та 75,0%. На 7 добу від початку лікування пацієнтки, які
отримували антигомотоксичну терапію, скаржились на біль внизу живота
(6,7%) та постпрандіальний біль (6,7%). У жінок контрольної групи
найбільш суттєві скарги були на дискомфорт в епігастрії (60,0%), біль
внизу живота (40,0%), постпрандіальний та фланковий біль відповідно по
30,0%.

На фоні застосування терапії препаратами “Лімфоміозот”, “Плацента
Композитум” та “Ескулюс Композитум” спостерігалось більш швидкий початок
аускультативно визначених перистальтичних шумів та відходження газів в
порівнянні з пацієнтками, які не отримували специфічної терапії. Початок
аускультативного визначення перших перистальтичних шумів у жінок
основної групи приходився на 13,7±3,4 год., проти 30,2±9,1 год. у хворих
контрольної групи. Початок відходження газів у досліджуваних групах
становив відповідно 25,2±4,2 і 59,7±8,4 год. Однак, потрібно відмітити
ще деякий дисонанс серед пацієнток, які не отримували специфічної
терапії, який характеризувався періодичністю і нерівномірністю змін від
гіпермоторики до гіпомоторики, що може свідчити про суттєві порушення
перистальтатики, які в подальшому можуть призвести до стійких змін
моторно-евакуаторної функції травного тракту.

Ефективність терапії, яка застосовувалась, оцінювали за допомогою
ультразвукової системи HDI 4000. Визначали непрямі ознаки вище
приведеного патологічного стану, такі як: відхилення матки в малому тазу
від осі, фіксація придатків до стінок матки та кишечника, наявність
вісцеро-парієтальних зрощень, рідина в міжпетлевому просторі і черевній
порожнині. При ультразвуковому дослідженні, вже на 7 добу в контрольній
групі в 70,0% відмічались відхилення матки вліво або вправо, в 50,0%
фіксовані яєчники до матки, задньо-бокової стінки та кишечником. Також,
у 40,0% пацієнток відзначались рідина в межпетлевому просторі і черевній
порожнині, у 60,0% обстежених визначались висцеро-парієнтальні зрощення
в черевній порожнині які проявлялися наявністю фіксованих до передньої
черевної стінки петель кишки, що не зміщуються відносно неї при активних
дихальних рухах, а також на різких перепадах діаметру кишкових петель. У
хворих, які отримували специфічну терапію препаратами “Лімфоміозот”,
“Плацента Композитум” та “Ескулюс Композитум”, вищенаведені
ультразвукові ознаки наявності СП в малому тазу в означений термін не
були виявлені. На 21 добу дослідження у хворих контрольної групи
відзначились в 50,0% відхилення матки від осі та у 40,0% обстежених цієї
групи – яєчники були підпаяні до задньо-бічної стінки.

Критеріями ефективності проведеного профілактичного лікування також
були: нормалізація імунологічних параметрів на третю та сьому доби
терапії (табл. 5).

Таблиця 5

Динаміка рівня цитокінів в сироватці крові жінок, М±m

Рівень цитокіну (пг/мл) Початкові показники Основна група Контрольна
група

3 доба 7 доба 3 доба 7 доба

ІЛ-10 7,1±1,2 18,6±2,2** 12,4±1,8** 2,2±0,4* 4,6±0,8

ФНП 22,6±3,4 30,4±3,8** 22,4±3,6** 53,7±4,6* 39,4±4,2*

СЕФР 85,6±6,4 106,4±6,8** 86,2±6,8** 146,5±10,4* 115,4±9,2*

Примітки:

*- статистично вірогідний результат відносно початкових показників при
р?0,05;

**- статистично вірогідний результат відносно контрольної групи при
р?0,05.

Підвищення концентрації ФНП в 2,4 рази та зниження ІЛ-10 в 3,5 рази,
відносно аналогічних показників до лікування, вже на третю добу
лікування, свідчать, що у хворих в контрольній групі спостерігається
активізація прозапальної дії ФНП, а також про неспроможність її
стабілізації і нейтралізації протизапальним цитокіном ІЛ-10. Водночас,
збільшення рівня ФНП у пролікованих хворих, хоча і не є достовірним, у
порівнянні з початковими показниками, може розцінюватись, як захисний
протизапальний механізм. На 7-у добу дослідження показники ФНП в
контрольній групі зменшуються. Подібний показник в групі пролікованих в
аналогічний термін досягає початкової величини. На третю добу лікування
він значно зменшується в контрольній групі, проте в основній групі майже
в 2,5 рази перевищує початкові показники.

Стосовно показників концентрації в сироватці крові СЕФР, слід відмітити,
що рівень цього фактору росту на 3-ю добу дослідження достовірно
підвищувався, відносно початкових показників і в контрольній, і в
основній групах. Подібний показник може бути пов’язаний з тим, що
відбувалась активація процесів ангіоґенезу в післяопераційній рані.

Головним пусковим механізмом утворення СП є гіпоксичні зміни в
операційній рані, що підтверджено при проведені морфологічного
дослідження. Гіпоксична індукція призводить до підвищення регуляції
СЕФР. На 7-у добу лікування рівень СЕФР надалі зменшувався, досягши
початкових показників в групі прооперованих жінок, які отримували
запропонований комплекс лікування. Таким чином, підвищення рівня
фактору некрозу пухлини та СЕФР свідчить про прогресування і
розповсюдження СП, високий рівень ІЛ-10 при нижчих рівня ФНП та СЕФР —
про регрес СП малого тазу.

Згідно отриманих попередніх експериментальних даних в дослідах на щурах
про діагностичну цінність визначення мікроциркуляторного забезпечення за
показниками електропровідності тканин, вирішили об’єктивізувати стан та
ступінь розповсюдження СП в черевній порожнині, після дії
фармакотерапевтичного комплексного лікування. Проведене дослідження
показало, що при призначенні, поряд з стандартною післяопераційною
терапією, комплексу препаратів “Лімфоміозот”, “Плацента Композитум” та
“Ескулюс Композитум” на етапі раннього післяопераційного періоду (1-7
доба) значно покращувався (в порівнянні з групою жінок, які не
отримували лікування) перебіг репаративних процесів (за показниками
мікроциркуляторного забезпечення), що проявлялось в посиленні кровообігу
в черевній порожнині. Протиспайкова дія цих препаратів супроводжувалась
зростанням показників мікроциркуляторного забезпечення післяопераційного
репаративного процесу, що було вже помітно з 3-ї доби дослідження у
50,0% хворих з гіперемічним станом післяопераційного репаративного
процесу (рис. 1).

Рис. 1. Ефективність профілактичних заходів за показниками
мікроциркуляторного забезпечення.

В контрольній групі вказані процеси спостерігатись лише з 7–ї доби
дослідження і мали менш інтенсивний перебіг. Однак, в контрольній групі
прооперованих жінок на 3-у добу спостереження – 50,0% припадало на
ішемічний стан післяопераційного репаративного процесу, який є одним з
маркерів прогресування гіпоксичних станів в порожнині малого тазу, які,
в свою чергу, призводять до уповільнення загоювальних процесів. На 5-ту
добу лікування в контрольній групі відмічалось превалювання
дисциркуляторного стану післяопераційного репаративного процесу, тоді як
в групі пацієнток, які отримували запропонований комплекс лікування в
45% відзначались збалансований та гіперемічний стан післяопераційного
репаративного процесу. Нарешті, на 7-у добу лікування в контрольній
групі переважав дисциркуляторний стан репаративного процесу (50,0%), в
основній групі зазначався збалансований стан (74,0%) післяопераційного
репаративного процесу. Зазначені зміни гемодинамічних зрушень в
контрольній і в основній групах розцінювали як прояв різного ступеня
активації мікроциркуляторних процесів в черевній порожнині. Слід
відмітити, що ступінь наростання електропровідності тканин в черевній
порожнині на ранньому післяопераційному періоді у всіх прооперованих
жінок співставлялась з рівнями маркерів інтенсивності розповсюдження СП.
Так, на 3 добу лікування, в основній групі, визначалось достовірне
збільшення протизапального цитокіну — ІЛ – 10, що в 8,4 та 2,6 рази
вище, ніж в контрольній та показника, який був нами прийнятий за
нормативний відповідно, помірне зростання ФНП та СЕФР, в той же час в
цій групі відзначався гіперемічний стан післяопераційного репаративного
процесу, тобто відбувалась активація мікроциркуляторних процесів в
порожнині малого тазу.

Для обґрунтування ефективності заходів реабілітації, були проаналізовані
дані про стан здоров’я, якість життя жінок після оперативного втручання.
Як показав аналіз анкет, 18 з 50 (36,0%) прооперованих жінок оцінювали
якість життя та свій стан здоров’я після проведення попереднього
оперативного лікування як незадовільні, причому всі ці жінки не
отримували комплексного антигомотоксичного лікування. Окрім цього, у 14
(28,0%) опитуваних жінок больовий синдром поєднувався з порушеннями сну,
зниженням працездатності, станом загального роздратування. Як
задовільний оцінили свій стан здоров’я та якість життя до операції 14
(28,0%) жінок. У цій групі жінок вираженість больового синдрому була
меншою, однак переважали порушення менструального циклу та невротизація
пацієнток. Отримані результати свідчать, що незалежно позитивні чи
негативні сильні емоційні переживання, супроводжуються психосоматичними
порушеннями, що було підтверджено при анкетуванні пацієнток.

Таким чином, отримані результати лікування, які відображають достатню
ефективність, є обґрунтованими з боку етіопатогенезу СП малого тазу у
жінок репродуктивного віку.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення
завдання по розробці ефективних способів діагностики та профілактики СП
у жінок після перенесених оперативних втручань на органах малого тазу,
впровадження нової концепції діагностики імунологічних порушень і
мікроциркуляторних розладів та методів профілактичного лікування.

1. За даними ретроспективного аналізу та результатами прогнозування за
правилами нечіткого логічного виведення основними факторами ризику
виникнення СП є: порушення обміну речовин (ожиріння, цукровий діабет,
ДНЗ); альгодісменорея; наявність крові, навколоплідних вод в черевній
порожнині; тривалість операції; крововтрата під час операції; порушення
функції та захворювання травного тракту (гастрит, холецистит,
панкреатит, ВХШ, ВХДПК); шкідливі звички (паління, алкоголь, наркотики).

Створений новий спосіб моделювання СП у дослідних тварин та встановлена
діагностична цінність визначення мікроциркуляторного забезпечення для
діагностики СП черевної порожнини. Так при значеннях до 30 у.о. –
діагностувався виражений СП, 30-60 у.о. – помірний, вище 60 у.о. –
незначний.

3. Визначення мікроциркуляторного забезпечення за показниками
електропровідності шкіри є інформативною методикою діагностики СП в
клінічних умовах. Критеріями наявності СП є визначення ішемічного,
незбалансованого та дисциркуляторного типу мікроциркуляторного
забезпечення.

4. При проведені морфологічних досліджень з’ясовано, що процес
спайкоутворення реалізується багаточисельними механізмами, серед яких
провідним є – пошкодження паренхіматозно-стромальних елементів
кровоносних судин з переважним ураженням ендотеліоцитів, гіпоксичний
стан, а також денатурація білків плазми крові, що призводить до розвитку
стромально-судинного накопичення у вигляді судинного гіалінозу. Також,
одним з головних механізмів утворення спайок є розвиток імунного
запалення, яке призводить до стимульованого колагеноутворення. При цьому
не спостерігались продукти завершення синтезу колагену, так як
деструкція колагенової тканини одночасно поєднується з її
новоутворенням.

5. При вивчені рівнів цитокінів у жінок з СП, встановлено, що рівень
протизапального цитокіну ІЛ-10 був меншим в 2,2 рази 7,1±1,2 пг/мл проти
3,2±0,6 пг/мл (

Похожие записи