.

Сучасні аспекти діагностики та лікування ускладнених форм хронічної венозної недостатності (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
120 3702
Скачать документ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ЄЛІСЄЄВ ГЕННАДІЙ ЮРІЙОВИЧ

УДК 616.14.-002-008.64-036.12-036.17-07-08

Сучасні аспекти діагностики та лікування ускладнених форм хронічної
венозної недостатності

14.01.03 – ХІРУРГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛЬВІВ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті
ім.Данила Галицького МОЗ України

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор Лоба Михайло Михайлович

доктор медичних наук, професор Кобза Ігор Іванович – завідувач кафедри
шпитальної хірургії Львівського національного медичного університету
ім. Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович – завідувач кафедри
госпітальної хірургії Ужгородського національного університету МОН
України

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Чернуха Лариса
Михайлівна – провідний науковий співробітник відділу магістральних судин
Інституту хірургії і трансплантології АМН України

Провідна установа:

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра
госпітальної хірургії, м.Київ

Захист відбудеться 19 квітня 2006 року о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному
медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010,
м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79000, м.
Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 18 березня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін
С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тривалий час ХВН нижніх кінцівок та її ускладнені
форми залишаються значною проблемою як із точки зору вивчення сутності
захворювання, так і методів його лікування. Поширеність ХВН оцінити
складно, але вважають, що у невибірковій західній популяції 10-50%
чоловіків і 50-55% жінок віком понад 15 років мають клінічні ознаки цієї
патології (Kistner R.L., 2003; Nicolaides A.N., 2004; Coleridge-Smith
P., 2005).

Прогресуючий перебіг ХВН обумовлює виникнення таких важких ускладнень як
гострий тромбофлебіт (ГТ) та дерматолімфангіоаденіт (ДЛА). Гострий
тромбофлебіт є основним ускладненням ХВН і в 10-25% пацієнтів обумовлює
тромбоз глибоких вен, а в 10% – тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА).
При цьому біля 50% хворих з проксимальними тромбозами глибоких вен
нижніх кінцівок мають безсимптомний перебіг ТЕЛА, а у 80% пацієнтів з
ТЕЛА діагностують безсимптомний перебіг тромбозного ураження вен
(Чернуха Л.М., 2002; Мішалов В.Г., 2003; Русин В.І., 2003).

У більшості розвинутих країн венозні тромбоемболічні ускладнення вийшли
на перше місце серед причин смертності. За даними Американської медичної
асоціації щороку стається більше 650000 випадків ТЕЛА із них фатальних
35% (Rutherford R.B., 2004).

Оцінка поширеності тромбозного ураження утруднена у зв’язку з малою
симптоматикою, обмеженістю методів діагностики та „німим” перебігом,
який часто закінчується фатальною ТЕЛА. Тому гострі тромбофлебіти
поверхневих та тромбози глибоких вен нижніх кінцівок і як їх небезпечний
вислід – ТЕЛА є актуальною проблемою сучасної хірургії (Bergan J.J.,
2004; Moneta G.L., 2004).

Незважаючи на те, що ГТ є поширеним захворюванням вен нижніх кінцівок,
ряд питань діагностики і тактики хірургічного лікування ще не знайшов
свого вирішення (Чернуха Л.М., 2002; Мішалов В.Г., 2003). Рання
діагностика тромбофлебітів поверхневих та тромбозів глибоких вен є
ключем для вирішення питань тактики лікування пацієнтів з ускладненими
формами ХВН (Дынник О.Б., 2003; Игнатьев И.М., 2003; Гуч А.А., 2004).
Особливо небезпечні „висхідні” тромбофлебіти варикозно-розширеної
великої підшкірної вени, які призводять до тромбоемболічних ускладнень у
5-12% випадків (Савельев В.С., 2001). У пацієнтів з варикозними змінами
підшкірних вен, які ускладнились ГТ та ДЛА, особливо дискутуються
питання діагностики, етапності, об’сягу операцій та активної хірургічної
тактики (Швальб П.Г., 2004).

Серед хворих з ХВН значний відсоток становлять пацієнти з
посттромбофлебітичною хворобою (ПТХ). Чернуха Л.М. (2004) вважає що ХВН
різного ступеня спостерігається у всіх пацієнтів, які перенесли
тромботичне ураження глибоких вен. Значна кількість пацієнтів з ПТХ
мають ускладнений перебіг захворювання з декомпенсацію венозного
кровоплину, що відбувається через клапанну неспроможність і варикозне
розширення підшкірних вен. При цьому ступінь реканалізації просвіту
ураженого сегмента вен та її функціональні характеристики можуть
свідчити про компенсаторні можливості глибоких вен нижніх кінцівок.
Водночас для вибору оптимальної лікувальної тактики у всіх клінічних
випадках необхідно здійснити оцінку стану венозної системи.

До нових перспективних та неінвазивних методів діагностики ускладнених
форм ХВН належить ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) судин
(Cavezzi A., 2005; Labropoulos N., 2005). За допомогою УЗДС можна з
високою вірогідністю встановити анатомо-функціональний стан венозного
кровоплину та визначити оптимальний спосіб проведення хірургічного
втручання і його обсягу. Встановлені з допомогою функціональних тестів
кількісні характеристики венозного кровоплину дозволяють чітко визначити
показання та види оперативних втручань на венах нижніх кінцівок
(Labropoulos N., 2003; Partsch H., 2003).

Проте не визначено показань для проведення венектомії
варикозно-розширеної великої підшкірної вени у пацієнтів з ПТХ. Також
дискутується застосування різних хірургічних методів перев’язки
перфорантних вен стегна та гомілки (Kistner R.L., 2004).

Комплексне лікування пацієнтів з ускладненими формами ХВН включає
використання диференціальної патогенетично обґрунтованої терапії, мета
якої зменшення кількості тромбоемболічних ускладнень, регрес клінічної
симптоматики та профілактика прогресування тромбозного ураження глибоких
вен (Bergan J.J., 2003; Gloviczki P., 2003).

Таким чином, стає зрозумілим, наскільки велика кількість пацієнтів з
ускладненими формами ХВН у нашій країні і якою важливою є проблема
визначення критеріїв сучасної ультразвукової діагностики та оптимізації
хірургічного лікування. Узагальнюючи дані літератури, які охоплюють
більш ніж десятирічний термін, слід зробити висновок, що діагностика та
лікування ускладнених форм ХВН залишається значною проблемою сучасної
хірургії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану НДР Львівського національного
медичного університету ім.Данила Галицького і є фрагментом НДР кафедри
шпитальної хірургії: „Вивчити сучасний стан проблеми порушень гомеостазу
при ішемічних ураженнях нижніх кінцівок, внутрішніх органів,
гнійно-септичних станах, цукровому діабеті та ускладненнях абдомінальної
хірургії” (державний реєстраційний №ІН.21.00.0003.96); „Комплексне
дослідження та корекція порушень гомеостазу в серцево-судинній та
абдомінальній хірургії” (державний реєстраційний №0100U002264).

Мета і задачі дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування
пацієнтів із ускладненими формами ХВН на підставі застосування
комплексної діагностично-лікувальної програми, яка базується на даних
УЗДС. Для досягнення мети дослідження визначено такі завдання
дослідження:

На передопераційному етапі визначити чутливість та специфічність УЗДС у
діагностиці поширеності тромбозного ураження у пацієнтів з варикозним
розширенням великої підшкірної вени, що ускладнилось гострим
тромбофлебітом.

На підставі даних УЗДС розробити оптимальну хірургічно-лікувальну
тактику в пацієнтів з варикозним розширенням великої підшкірної вени, що
ускладнилось гострим тромбофлебітом.

За даними УЗДС судин вивчити шляхи перебудови венозного кровоплину по
глибоких венах у пацієнтів з ускладненими формами посттромбофлебітичного
синдрому.

Розробити хірургічну тактику при ускладнених формах
посттромбофлебітичної хвороби залежно від змін регіонарної гемодинаміки
у глибоких та перфорантних венах нижніх кінцівок.

Визначити ефективність комплексного лікування хворих з гострим
тромбофлебітом варикозно розширеної великої підшкірної вени та
ускладненими формами ПТХ.

Об’єкт дослідження – хворі з ускладненими формами хронічної венозної
недостатності.

Предмет дослідження – клінічний перебіг, ультразвукове дослідження вен
нижніх кінцівок, комплексне лікування хворих з ускладненими формами ХВН.

Методи дослідження – фізикальні, лабораторні, інструментальні
(ультразвукове дуплексне сканування поверхневих та глибоких вен нижніх
кінцівок).

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше за допомогою комплексного
дослідження з використанням УЗДС визначено напрямки поширення венозної
гіпертензії та вивчено перебудову відпливу крові у хворих з ускладненими
формами ХВН. На основі вивчення клінічного перебігу та за допомогою УЗДС
судин у хворих з варикозним розширенням великої підшкірної вени (C2-5,
класифікація СЕАР, 1994), ускладненим ГТ уперше розпрацьовано схему
комплексного лікування цієї групи пацієнтів. Також уперше з урахуванням
об’єктивних даних та УЗДС вен розроблено способи комплексного лікування
пацієнтів з ускладненими формами ПТХ.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати мають
практичне значення, оскільки вивчення шляхів перебудови венозної
гемодинаміки у хворих з ускладненими формами ХВН, оцінка поширеності
тромботичного процесу в пацієнтів з ГТ дозволяють отримати інформацію
про анатомію, морфологію та функціональний стан вен і обрати оптимальну
схему лікувальної тактики. Потреба у передопераційному УЗДС вен нижніх
кінцівок у групах хворих з ураженням C2-5, ускладненим гострим
тромбофлебітом, полягає у можливості визначити доцільність тромбектомії
зі стегнової вени та забезпечити малу травматичність усіх етапів
хірургічної корекції ХВН у цієї складної групи пацієнтів. Проведення
УЗДС з позначенням ключових місць з’єднання поверхневих вен з глибокими
на передопераційному етапі дає можливість патогенетично підійти до
вирішення обсягу хірургічного втручання у пацієнтів з ураженням C2-5.
Використання розширеної класифікації СЕАР у хірургічній практиці дає
можливість об’єктивно оцінити результати лікування пацієнтів з
ускладненими формами ХВН. Скринінгові дослідження з використанням УЗДС
дозволяють оптимізувати лікувальну тактику.

Результати наукової роботи впроваджені в лікувальну практику відділень
хірургії №1 та №2 Львівської комунальної міської клінічної лікарні
швидкої медичної допомоги, відділень судинної хірургії Волинської,
Рівненської і Полтавської обласних лікарень, а також у навчальний процес
кафедр факультетської і шпитальної хірургії Львівського національного
медичного університету ім.Данила Галицького, кафедри госпітальної
хірургії Української медичної стоматологічної академіїї.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив
літературно-патентний пошук, визначив мету та завдання дослідження,
особисто клінічно обстежив усіх 370 хворих на ускладнені форми ХВН;
здійснив напрацювання основних теоретичних і практичних положень роботи;
оволодів та використав для обстеження сучасний метод дослідження
регіонарного кровообігу ? ультразвукове дуплексне сканування. Особисто
провів клінічні та інструментальні обстеження хворих, опанував та
виконував хірургічні втручання, сформував клінічні групи пацієнтів,
отримав наведені в роботі результати досліджень, виконав їх статистичну
обробку та аналіз. Самостійно сформулював висновки і практичні
рекомендації. У публікаціях, виконаних у співавторстві, основні ідеї та
матеріал належать дисертанту. Результати досліджень викладено у статтях,
публікаціях та представлено на засіданнях наукових з’їздів і
конференцій.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної
роботи представлено на 17 Всесвітньому з’їзді ангіологів
(Великобританія, Лондон, 1995 р.); 3 Міжнародному конгресі ангіологів
„Ангіо-95” (Франція, Париж, 1995 р.); Науково-практичній конференції,
присвяченій 25-річчю клініки судинної хірургії (Львів, 1996 р.); 2
Міжнародному конгресі флебологів (Греція, Корфу, 1996 р.); Міжнародному
симпозіумі ангіологів клініки Мейо (США, Міннесота, Рочестер, 1996 р.);
2 Міжнародному конгресі флебологів (Кіпр, Лімасол, 1998 р.); 1
Польсько-українських хірургічних днях (Польща, Люблін, 1998 р.); 59
з’їзді Товариства хірургів Польщі (Польща, Бидґощ, 1999 р.); 5
Міжнародній конференції ангіологів (Франція, Париж, 1999 р.);
Науково-практичній конференції „Актуальні питання ангіології”,
присвяченій 30-річчю клініки судинної хірургії (Львів, 2000 р.);
Науково-практичній конференції „Хронічна лімфовенозна недостатність у
практиці терапевта” (Львів, 2002 р.); 2 Українському конгресі фахівців з
ультразвукової діагностики (Київ, 2004 р.); Науково-практичній
конференції „Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології”
(Київ, 2005 р.).

Публікації. На тему дисертації видано 13 наукових праць, з них 5 – у
фахових наукових виданнях, 8 – у збірниках наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках
комп’ютерного тексту і складається із вступу, п’яти розділів, висновків,
списку використаних джерел літератури, який містить 358 найменувань,
додатків. Праця ілюстрована 20 таблицями та 44 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи досліджень. Протягом 1994-2004 рр. на базі кафедри
шпитальної хірургії ЛНМУ ім. Данила Галицького та відділення хірургії
судин ЛОКЛ проведено обстеження 370 пацієнтів з ускладненими формами
ХВН.

У процесі нашого дослідження використовувалась Міжнародна класифікація
хронічної венозної недостатності СEAP (C-clinic, E-etiology, A-anatomy,
P-pathophysiology) згідно з American Venous Forum International Society
of Vascular Surgery (Maui, Hawaii, 1994), яка враховує клінічні,
етіологічні, анатомо-морфологічні та патофізіологічні аспекти цієї
патології.

Класифікація хронічної венозної недостатності СEAP (Maui, Hawaii, 1994)

Клінічна класифікація (C): стадія 0 – відсутні симптоми хвороби вен;
стадія 1 – телеангіоектазії, ретикулярні вени, сіткоподібні варикси;
стадія 2 – варикозне розширення вен; стадія 3 – набряк; стадія 4 –
шкірні зміни, зумовлені захворюванням вен; стадія 5 – шкірні зміни,
вказані вище, та загоєна виразка; стадія 6 – шкірні зміни, вказані вище,
та активна виразка.

Етіологічна класифікація (E): EC – вроджені захворювання вен; EP –
первинні захворювання з невідомої причини; ES – вторинні захворювання з
відомої причини.

Анатомічна класифікація (A): поверхневі вени (S); 1 – телеангіоектазії,
ретикулярні вени; велика підшкірна вена 2 – вище коліна; 3 – нижче
коліна; 4 – мала підшкірна вена; 5 – немагістральна; глибокі вени (D); 6
– нижня порожниста вена; клубові вени; 7 – загальна; 8 – внутрішня; 9 –
зовнішня; 10 – вени таза; стегнові вени; 11 – загальна; 12 – глибока; 13
– поверхнева; 14 – підколінна; 15 – вени гомілки; 16 – м’язові –
литкові; перфорантні вени (P) 17 – стегна; 18 – гомілки.

Патофізіологічна класифікація (P): рефлюкс (PR); обструкція (PO);
рефлюкс + обструкція (PR, O).

Усі пацієнти з ХВН, відповідно до класифікації CEAP (1994), були
поділені на такі групи. Перша група – 128 (34,59%) хворих з варикозним
розширенням великої підшкірної вени (ВПВ), що ускладнилося гострим
тромбофлебітом, які відповідали за класифікацією C2,3EPAS2,3PR. Друга
група – 75 (20,27%) хворих, які мали трофічні зміни шкіри без відкритої
виразки та явища гострого тромбофлебіту в системі ВПВ, які відповідали
за класифікацією C4,5EPAS2,3PR. Усі 107 (28,92%) пацієнтів з
посттромбофлебітичними змінами поверхневої стегнової вени та явищами
варикозного розширення ВПВ мали в анамнезі ДЛА і були поділені на дві
групи (ІІІ та ІV групи). Третя група – 58 (15,68%) хворих, які мали
трофічні зміни шкіри, але без виразкового анамнезу і відповідали за
класифікацією C4ESAD13,14S2,3PRO. У 49 (13,24%) пацієнтів ІV групи була
загоєна виразка, що відповідало класифікації C5ESAD13,14S2,3PRO. П’ята
група, 60 (16,22%) хворих, була контрольною, за класифікацією
відповідала C2-5EPAS2,3PR. Хворі п’ятої групи також мали ГТ, проте у
лікувальному процесі УЗДС не використовувалось.

Вік хворих становив від 24 до 65 років, у середньому – 41,3(9,5 років.
Серед усіх хворих переважали пацієнти працездатного віку – від 30 до 55
років, відповідно 267 (72,16%) осіб. Жінки становили переважну більшість
– 290 (78,38%) осіб, чоловіків було 80 (21,62%).

Згідно з класифікацією CEAP (1994) в основі кількісної оцінки венозної
дисфункції нижньої кінцівки лежала сума трьох показників шкал:
анатомічної, клінічної та шкали зниження працездатності, в яких усі
перераховані клінічні ознаки оцінювалися в 1 бал. Відповідно до
анатомічної шкали кожен уражений сегмент глибоких, поверхневих та
перфорантних вен оцінювали також в 1 бал.

Оцінка за допомогою клінічної шкали була такою: біль; 0 – відсутній; 1–
помірний; 2 – сильний; набряк; 0 – відсутній; 1 – незначний/помірний; 2
– виразний; „венозна кульгавість”; 0 – відсутня; 1 – легка/помірна; 2 –
сильна; пігментація; 0 – відсутня; 1 – обмежена/локальна; 2 – поширена;
ліподерматосклероз; 0 – відсутній; 1 – обмежений/локальний; 2 –
поширений.

Шкала зниження працездатності.

0 – безсимптомний перебіг; 1 – наявність симптомів захворювання, хворий
працює і не використовує підтримуючих бандажів; 2 – хворий може
працювати протягом 8 годин, тільки використовуючи підтримуючий бандаж; 3
– хворий непрацездатний, незважаючи на використання підтримуючих
бандажів.

Клінічні ознаки ХВН були такі: біль, набряк, „венозна кульгавість”,
ліподерматосклероз, пігментація шкіри. На час надходження у клініку
оцінка венозної дисфункції у першій групі становила 7,39±1,18 балів, у
другій групі 11,21±2,31 балів. Вік хворих був від 28 до 62 років, у
середньому – 44,8(9,3 років. Професійно активних пацієнтів було 175
(86,2%), що свідчить про важливість швидкої реабілітації та продовження
трудової діяльності.

Усі 107 пацієнтів з ХВН на ґрунті посттромбофлебітичних змін поверхневої
стегнової вени мали прояви варикозного розширення у системі ВПВ на
стегні та гомілці та трофічні зміни шкіри. Вік хворих був від 28 до 62
років, у середньому – 44,8(10,2 року. Серед пацієнтів активно працювали
87 (81,31%), більшість із них постійно використовували компресійний
бандаж та проходили курси консервативної терапії. У пацієнтів з
ураженням C4,5ESAD13,14S2,3PRO клінічні ознаки ХВН були такі: біль,
набряк, венозна кульгавість, виражений ліподермасклероз та пігментація
шкіри. Під час надходження у клініку оцінка венозної дисфункції у третій
групі становила 12,45±1,32 балів й у четвертій групі 13,53±1,89 балів.

У п’яту (контрольну) групу включено 60 пацієнтів з ХВН на ґрунті
варикозного розширення підшкірних вен у системі великої підшкірної вени,
що ускладнилось ГТ, вона відповідала за класифікацією C2-5EPAS2,3PR. Вік
хворих становив від 48 до 66 років, у середньому – 56,8(10,3 року. Серед
пацієнтів активно працювали 47 (78,33%) осіб. У пацієнтів п’ятої групи
ХВН клінічно проявлялася такими симптомами: болем, набряками, венозною
кульгавістю, ліподермасклерозом та пігментацією шкіри. На час
наджодження оцінка венозної дисфункції у контрольній групі становила
9,76±1,54 балів.

Клінічні обстеження пацієнтів із хронічною венозною недостатністю нижніх
кінцівок проводили з використанням загальноприйнятих методів збору
анамнезу, огляду та пальпації. Лабораторні та інструментальні
дослідження включали загальні аналізи сечі та крові, визначення
біохімічних показників і коагулограму крові, електрокардіографію та
ехокардіографію. Як скринінговий метод усім 370 пацієнтам проводили
допплерівську флоуметрію. Наше дослідження виконували з допомогою
ультразвукових флоуметрів „D-800” (Швеція); „Vasoscan VL Sonicaid”
(Великобританія); „ІСКН” (Росія), використовували датчики із частотою 4
і 8 МГц. Кольорове дуплексне сканування вен нижніх кінцівок проводили на
обладнанні „ULTRAMARK-9” (США) і „ACUSON-128 XP” (США) з використанням
конвексних трансдюсерів із частотою 3,0-5,0 МГц для візуалізації нижньої
порожнистої та клубових вен і лінійних трансдюсерів із частотою 5,0-7,0
МГц для дослідження вен нижніх кінцівок.

Статистичні показники опрацьовували з допомогою пакета стандартних
програм „Медична статистика”. Обчислили середню арифметичну (М), середнє
квадратичне відхилення (у), стандартну похибку середньої арифметичної
(m), нормоване відхилення (t). Рівень вірогідності (p) встановлювали за
таблицею значень нормованого відхілення (t) – критерію Стьюдента.
Результати оцінювали як істотні (вірогідні), починаючи зі значень
pO? E I i O O ue ???????ue nE I o T V eeUAE??F“?znn ??????.?????????? B H \ ?.???????????період спостереження не відзначено. Також до трьох років віддалені результати простежені у 32 (53,3%) пацієнтів контрольної групи. При кумуляційному аналізі результатів лікування хворих на ГТ у контрольній групі виявлено, що за перший рік спостереження стабільність позитивних результатів становить 93%, на кінець другого року спостереження різко знижується до 84,6% і через 3 роки становить 68,5%. Таким чином, кумулятивний аналіз стабільності результатів хірургічного лікування пацієнтів з ГТ засвідчив, що проведення УЗДС вен нижніх кінцівок дозволяє поліпшити й оптимізувати хірургічне лікування цієї складної групи пацієнтів. Виходячи з викладеного, можна дійти висновку, що всі хворі з ГТ потребують проведення УЗДС венозної системи. Проаналізувавши результати лікування хворих першої та другої груп, слід відзначити позитивну тенденцію комплексної терапії. Значне зменшення больового синдрому, набряку та венозної кульгавості свідчить про ефективність обраної тактики лікування. Тому проведена програма комплексного лікування у поєднанні з хірургічним лікуванням ефективна й адекватна щодо цієї патології. Порівнюючи показники антеградного венозного кровоплину у хворих третьої та четвертої груп, слід відзначити такі тенденції, як підвищення середньої лінійної швидкості (СЛШ) у загальній та глибокій стегнових венах, зменшення СЛШ у підколінній вені. У загальній стегновій вені СЛШ зросла до 0,12±0,018 (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020