МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

СКИБА ОЛЕКСАНДРА ВАСИЛІВНА

УДК 616.31:616.379-008.64

Структурно-метаболічні зміни в тканинах порожнини рота при цукровому
діабеті та їх профілактика

(експериментально-клінічне дослідження)

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України та в Інституті стоматології Академії медичних наук України.

Науковий керівник — доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН

України Косенко Костянтин Миколайович,

Інститут стоматології АМН України, директор

Офіційні опоненти:

— доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ

України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології

— доктор медичних наук, професор Кулигіна Валентина Миколаївна,

Вінницький національний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри терапевтичної стоматології

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава),

кафедра терапевтичної стоматології

Захист відбудеться “17” лютого 2006 року о 11.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04050, м.
Київ, вул. Пімоненка, 10-А.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ,

вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “12” січня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Волосовець Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед важливих проблем стоматології захворювання
слизової оболонки порожнини рота займають одне з провідних місць, що
пов’язано з великою кількістю етіологічних факторів, які їх викликають,
а також із проявами на слизовій оболонці порожнини рота соматичних
захворювань організму (А.І. Рибаков, 1965; О.В. Величко, Єпішев, 1971;
Є.В. Боровський, 1978; В.Ю. Скляр, 1983; В.Я. Скиба, 1996; В.М.
Почтарь, 1998; О.В. Дзяд, 2000; В.М. Кулигіна, 2002; О.Б. Македон,
2005).

У хворих на цукровий діабет, за даними багатьох авторів (Н.А.
Михайленко, З.А. Цюхно, 1989; А.І. Рибаков, 1991; А.В.Борисенко, А.В
Відерська. 1994; І.Г. Романенко 1997; Е.Н. Мохорт, 2000; О.А. Бабіна,
2000; Є.С. Оганян, 2001; М.Ф. Данілевський, В.К. Леонтьєв, 2002; О.І
Васильченко, 2002; Andre J.et al., 1990; Borgellі et al., 1993),
практично завжди присутня стоматологічна патологія, обумовлена
наявністю саме цього захворювання. Це пов’язано з тим, що при цукровому
діабеті порушуються всі види обміну речовин, насамперед вуглеводного і
ліпідного, відбувається пригнічення імунологічних захисних механізмів,
відзначається ранній прояв мікроангіопатій, нефро- і нейропатій, які
призводять до виникнення різного виду захворювань слизової оболонки
порожнини рота.

Цукровий діабет небезпечний не тільки хронічною гіперглікемією, але і
численними метаболічними порушеннями, що супроводжують діабет:
дисліпідемією, оксидантним стресом, порушеннями коагуляції і кровотоку.
Поряд з посиленням процесів утворення вільних радикалів при цукровому
діабеті знижується активність ферментів фізіологічної антиоксидантної
системи, представленої вітамінами Е, С, глутатіонзалежними ферментами,
супероксид-дисмутазою та каталазою.

Одними з ранніх симптомів цукрового діабету, які виявляють стоматологи,
є відчуття спраги, сухості і стягнення слизової оболонки порожнини рота,
пародонтити, грибкові стоматити.

Наявність у стоматологічних хворих цукрового діабету, приводить, в
одних випадках, до розвитку, а в інших випадках — до збільшення тяжкості
перебігу стоматологічної патології.

Незважаючи на те, що в останні роки значно збільшилася кількість
досліджень з вивчення структурно-метаболічних і функціональних порушень
в органах і системах організму при цукровому діабеті, дотепер
практично відсутні дані з вивчення змін у слизовій оболонці порожнини
рота і великих слинних залозах, що спостерігаються при цьому
захворюванні. Не розроблені спеціальні засоби з патогенетично
обґрунтованим складом, спрямовані на корекцію метаболічних порушень у
слизовій оболонці порожнини рота і слинних залозах цієї категорії
пацієнтів. Усе вищевказане визначило актуальність теми і послугувало
підставою для даного дослідження.

Як робочу концепцію дослідження нами прийнято наступне: цукровий діабет
супроводжують структурно-метаболічні і функціональні порушення слизової
оболонки порожнини рота, тканин пародонта і слинних залоз, обумовлених
патогенетичними факторами, серед яких найбільш важливе значення мають
порушення процесів перекисного окислення ліпідів.

Наведені в літературі данні про патогенез уражень, які виникають у
слизовій оболонці порожнини рота, не визначають домінуючої ролі тих чи
інших механізмів, що призводять до виникнення елементів уражень. У той
же час розвиток багатьох запальних захворювань слизової оболонки
порожнини рота супроводжується посиленням реакцій вільнорадикального
окислення ліпідів. Багато авторів розглядають його в якості одного з
провідних факторів ушкодження біологічних мембран, що призводять до
порушення метаболізму і структурно-функціональних властивостей тканин.

Останнім часом у стоматологічній клінічній практиці широко застосовують
антиоксиданти, мембранотропні препарати, адаптогени і вітаміни (В.Ю.
Скляр, 1983; Ю.Ф. Крилов і співавт., 1995; В.Я. Скиба, 1996; В.М.
Почтар, 1998; О.І.Васильченко, 2002; О.В.Дзяд, 2002; О.Б. Македон,
2005).

У той же час для лікування уражень слизової оболонки порожнини рота, що
виникають симптоматично при захворюваннях різних органів і систем, вони
не завжди є ефективними. Звідси перед дослідниками виникають задачі
вивчення патогенезу уражень слизової оболонки порожнини рота при
цукровому діабеті з використанням біохімічних, біофізичних і
морфологічних методів дослідження і подальший пошук нових лікувальних
засобів для профілактики для лікування уражень. Застосування цих
методів дослідження при моделюванні уражень слизової оболонки порожнини
рота дозволяє виявити динаміку розвитку дезінтеграційних змін у
клітинних структурах слизової оболонки порожнини рота, а їх корекція за
допомогою великої групи біологічно активних речовин може бути
передумовою для розробки патогенетичних засобів і методів їх лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних
робіт Інституту стоматології АМН України і є фрагментами комплексних
НДР: «Розробка принципів і методів лікувально-профілактичних засобів
захворювань порожнини рота» (шифр АМН 045.02, РК НДР 0102U000308) і
«Дослідження стуктурно-функционального стану тканин порожнини рота при
цукровому діабеті і шляху корекції їхніх порушень» (шифр АМН 060.05, №
ДР 0105U000919). Дисертантка була виконавцем окремих фрагментів НДР.

Мета і задачі дослідження — підвищення ефективності профілактичних
заходів, спрямованих на запобігання захворювань слизової оболонки
порожнини рота та слинних залоз у хворих на цукровий діабет.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні задачі:

1. В експерименті на моделі цукрового діабету вивчити
структурно-метаболічні зміни у слизовій оболонці порожнини рота і
великих слинних залозах у динаміці розвитку цукрового діабету.

2. Вивчити мікроциркуляцію у слизовій оболонці порожнини рота,
електрокінетичну рухомість ядер клітин букального епітелію, щільність і
атрофію кістки альвеолярного відростка щелеп в експерименті на білих
щурах у динаміці розвитку цукрового діабету.

3. Вивчити патоморфологічну картину в слизовій оболонці порожнини рота
при експериментальному цукровому діабеті.

4. Розробити гель, що містить біологічно активні сполуки для корекції
метаболічних порушень, що виникають у слизовій оболонці порожнини рота,
великих слинних залозах і кістках щелеп тварин з цукровим діабетом,
вивчити нешкідливість розробленого гелю.

5. Вивчити стан слизової оболонки порожнини рота і великих слинних
залоз, активність процесів вільнорадикального окислення ліпідів і стан
ферментів антиоксидантного захисту змішаної слини і електрокінетичну
рухомість ядер клітин букального епітелію хворих на цукровий діабет.

6. Провести корекцію виявлених порушень слизової оболонки порожнини рота
і великих слинних залоз у людей, хворих на цукровий діабет.

Об’єкт дослідження — білі щури, яким моделювали цукровий діабет,
слизова оболонка порожнини рота і великі слинні залози, альвеолярна
кістка щелеп, сироватка крові, слина хворих на цукровий діабет, слизова
оболонка, букальний епітелій.

Предмет дослідження — патогенетичні механізми, що обумовлюють розвиток
структурно-метаболічних змін у тканинах порожнини рота у динаміці
розвитку цукрового діабету в експерименті і клініці, корекція виявлених
порушень.

Методи дослідження: патофізиологічні — моделювання цукрового діабету;
біохімічні — вивчення рівня процесів вільнорадикального окислення
ліпідів, ферментів антиоксидантного захисту, активність гідролітичних
ферментів; морфологічні; морфометричні – визначення маси привушних,
піднижньощелепних та під’язикових слинних залоз, визначення атрофії
альвеолярного відростка щелеп; біофізичні — визначення швидкості
проходження ультразвукової хвилі в альвеолярних кістках щелеп,
електрокінетичної рухомості ядер клітин букального епітелію,
спектрофотометричні дослідження м’яких і твердих тканин порожнини рота;
клінічні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше показано, що у динаміці експериментального цукрового діабету в
слизовій оболонці порожнини рота і великих слинних залозах відзначається
посилення процесів вільнорадикального окислення ліпідів на тлі зниження
активності ферментів фізіологічної антиоксидантної системи. Аналогічні
зміни відмічені і у сироватці крові і залежать від стадії компенсації
цукрового діабету.

Встановлено, що у динаміці розвитку стрептозотоцинового цукрового
діабету знижується швидкість поширення ультразвукової хвилі у кістках
щелеп, збільшується атрофія альвеолярного відростка, змінюється маса
великих слинних залоз та знижується електрокінетична рухомість ядер
клітин букального епітелію слизової оболонки щоки.

Патоморфологічними дослідженнями встановлено, що при цукровому діабеті
відмічені дистрофічно-запальні зміни в усіх шарах слизової оболонки
порожнини рота, які початково призводять до вакуольної дегенерації
епітеліоцитів з подальшим утворенням пухирців. Зміни у товщі епітелію
носять вторинний характер, оскільки розвиваються у результаті порушення
кровообігу у слизовій оболонці.

Вперше розроблена рецептура гелю для порожнини рота, що містить комплекс
біологічно активних речовин, які сприяють нормалізації метаболічних
процесів у слизовій оболонці порожнини рота, великих слинних залозах і
в альвеолярних відростках щелеп.

Теоретично обґрунтована, підтверджена в експериментальних умовах і
клініці доцільність застосування для профілактики уражень слизової
оболонки порожнини рота і великих слинних залоз, що виникають при
цукровому діабеті, гелю «Софліпін», який містить комплекс біологічно
активних речовин (настоянку софори японської, ?-ліпоєву кислоту та
інулін цикорію).

Практичне значення роботи. Для практичного використання запропонований
гель „Софліпін” для порожнини рота, що містить біологічно активні
речовини. Експериментально і клінічно доведена ефективність корекції
метаболічних порушень, які відмічаються у слизовій оболонці порожнини
рота, великих слинних залозах і кістках альвеолярного відростка при
цукровому діабеті.

Розроблений гель „Софліпін” з успіхом застосовують для профілактики
уражень слизової оболонки порожнини рота у хворих з цукровим діабетом
типу І у клініці Інституту стоматології АМН України і стоматологічних
поліклініках м. Одеси.

Результати наукових досліджень використовують у навчальному процесі
Одеського державного медичного університету, на курсах інформації і
стажування в Інституті стоматології АМН України.

Особистий внесок автора. Дисертантом особисто проведений
інформаційно-патентний пошук, проаналізована наукова література з даної
проблеми, разом з керівником сформульовані мета і задачі дослідження.

Самостійно проведені експериментальні дослідження, клінічне обстеження
хворих на цукровий діабет.

Проведена математична обробка отриманих результатів, оформлення їх у
вигляді таблиць, проаналізовані і науково обґрунтовані результати усіх
досліджень, сформульовані висновки дисертації.

Дослідження виконані разом зі співробітниками лабораторії біохімії,
відділу гігієни порожнини рота, відділу стоматології дитячого віку та
ортодонтії Інституту стоматології АМН України, патоморфологічні в
Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН
України.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації доповідалися й
обговорювалися на науково-практичній конференції «Сучасні проблеми
терапевтичної стоматології» (Київ, 2003), V з’їзді Асоціації
стоматологів Бєларусі (Брест, 2004), науково-практичній конференції
«Актуальні проблеми дитячої стоматології» (Одеса, 2004), на ІІ (ІХ)
з’їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт, у тому
числі 5 статей у профільних журналах, рекомендованих ВАК України, 5 — у
вигляді тез матеріалів конференцій та з’їздів, оформлена заявка на
патент на склад гелю для порожнини рота “Софліпін” (№ U 2005 09394 від
06.10.2005).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду
літератури, матеріалів і методів досліджень, 6 розділів власних
досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій та списку використаних джерел. Загальний обсяг дисертації
складає 171 сторінку. Робота ілюстрована 36 таблицями і 24 малюнками.
Список використованих літературних джерел містить 209 джерел, у тому
числі 52 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Вирішення поставлених задач здійснювали
за допомогою експериментальних, клінічних і лабораторних методів
дослідження.

Було проведено клінічне і лабораторне обстеження 15 хворих на цукровий
діабет типу І віком 18-30 років і 10 практично здорових людей такого ж
віку.

В експериментальних дослідженнях було використано 182 білих щура лінії
Вістар, у яких моделювали цукровий діабет і проводили корекцію виявлених
змін у слизовій оболонці порожнини рота та великих слинних залозах.

Експериментальні дослідження. З метою вивчення структурно-метаболічних
порушень у слизовій оболонці порожнини рота, слинних залозах, твердих
тканинах зубів та кістках альвеолярного відростка при цукровому діабеті
та корекції виявленних порушень було проведено 2 серії експериментів, у
котрих моделювали стрептозотоциновий та алоксановий діабет. Відтворені
моделі діабету І типу запропоновані для використання Фармакологічним
комітетом МОЗ України при дослідженні препаратів гіпоглікемічної дії.
Тварин утримували на звичайному раціоні віварію, а експерименти на них
здійснювали відповідно до Міжнародних принципів “Європейської конвенції
про захист хребетних тварин, яких використовують для експериментів та в
інших наукових цілях” (Страсбург, 1986). Всього було проведено 3 серії
експериментів.

В першому експерименті, який був проведенний на 64 білих щурах, було
проведене вивчення структурно-метаболічних порушень у тканинах порожнини
рота у динаміці розвитку стрептозотоцинового діабету. Діабет моделювали
шляхом одноразового внутрішньоочеревинного уведення розчину
стрептозотоцину із розрахунку 60 мг/кг маси тіла. Тварин виводили з
експерименту кожні послідуючі 2 тижні (в віці 1,5; 2; 2,5; 3 та 3,5
місяців, тобто через 2, 4, 6, та 8 тижнів з моменту відтворення
діабету). У динаміці розвитку діабету вивчали електрокінетичну рухомість
ядер клітин букального епітелію, проводили вивчення швидкості
розповсюдження ультразвукової хвилі в альвеолярних відростках щелеп та
спектроколориметричну оцінку стану слизової оболонки порожнини рота та
твердих тканин зубів.

Після виведення тварин з експерименту для дослідження виділяли і
визначали масу великих слинних залоз (привушних, під нижньощелепних,
під?язикових), вичленяли блоки верхніх та нижніх щелеп для визначення
атрофії альвеолярного відростка. Біохімічні дослідження проводили у
сироватці крові та гомогенатах тканин.

У другому експерименті на 58 тваринах було проведене доклінічне вивчення
гострої та хронічної токсичності, подразнюючої, сенсибілізуючої та
алергизуючої дій запропонованого нами гелю „Софліпін”.

У третьому експерименті на 60 білих щурах, котрим моделювали алоксановий
діабет, було проведене вивчення можливостей корекції метаболічних
порушень, які відмічаються у тканинах порожнини рота при цукровому
діабеті. Алоксановий діабет моделювали шляхом внутрішньо-очеревиного
уведення розчину алоксану із розрахунку 100 мг на кг маси тіла. Тварини
були розподілені на 8 груп. 1 група – інтактні тварини; тваринам 2-ї
(діабет 2 неділі) та 3-ї групи (діабет 1 місяць) лікування не проводили.
Тваринам 4-8 груп, котрим моделювали діабет, щоденно протягом місяця на
слизову оболонку порожнини рота наносили гелі: 4-й групі –
гель-плацебо; 5-й групі – гель, що містив інулін цикорію; 6-й групі
наносили гель, який містив ?-ліпоєву кислоту; 7-й групі – гель, який
містив настоянку софори японської; 8-й групі – гель, до складу якого
входив комплекс цих біологічно активних речовин (настоянка софори
японської, ?-ліпоєва кислота та інулін цикорія).

Клінічні методи. Проведене обстеження 15 хворих на цукровий діабет типу
І та 10 практично здорових людей без супутньої патології віком 15-35
років.

Ретельне збирання анамнезу дозволило нам визначити термін захворювання,
який складав від 1 до 5 років, та скарги хворих. У всіх обстежених у
ранковий час, натщесерце, проводили забір нестимульованої ротової
рідини, вивчали електрокінетичну рухомість ядер клітин букального
епітелію та проводили спектроколориметричну оцінку стану слизової
оболонки порожнини рота та твердих тканин зубів.

Біохімічні методи дослідження проводили у надосадовій частині ротової
рідини людей, надосадовій рідині гомогенатів слизової оболонки
порожнини рота та великих слинних залоз, сироватці крові білих щурів. У
досліджуваних зразках визначали вміст загального білка (O.N. Lowry et
al., 1957), інгібітору трипсину (А.П. Левицький, 1976), малонового
діальдегіду (И.Д. Стальная, Т.Г. Гаришвили, 1977), активність
глутатіонпероксидази (В.А. Пахомова и соавт., 1982), активність кислої
фосфатази (Bessey et al., 1946), загальну протеолітичну активність (Р.Г.
Барабаш, А.П. Левицкий, 1973).

Морфологічні методи. Патоморфологічні методи дослідження слизової
оболонки порожнини рота здійснювали згідно з рекомендаціями Г.А.
Меркулова (1969).

Функціональні методи дослідження. Вивчення електрокінетичної рухливості
ядер клітин букального епітелію проводили по методиці В.І. Шахбазова
(1986).

Вивчення швидкості розповсюдження ультразвукової хвилі в альвеолярних
кістках щелеп та спектроколориметричну оцінку стану слизової оболонки
порожнини рота та твердих тканин зубів проводили за методами,
запропонованими М.Ф. Данилевським та О.В. Дєньга, (1997).

Результати досліджень та їх обговорення. Дані, отримані нами у першому
експерименті, свідчать про те, що вже через 4 тижні з моменту
відтворення діабету у 2,5-місячних тварин відмічене достовірне відноcно
інтактних тварин збільшення атрофії кісток альвеолярного відростка
нижньої щелепи (Р=0,05), яка у тварин віком 3,5 місяці (8 тижнів
діабету) ще більше усугубляється. У динаміці розвитку цукрового діабету
змінюється і маса слинних залоз. Найбільше зниження абсолютної і
відносної маси слинних залоз (Р=0,05) відзначалось нами через 6 тижнів
після моделювання цукрового діабету.

Збільшення маси привушних слинних залозах у тварин з стрептозотоциновим
діабетом, що спостерігається у перші строки дослідження, пов’язане,
по-перше, з компенсаторною реакцією на знижену функціональну активність
підшлункової залози, і, по-друге, з компенсаторним збільшенням
інсуліноподібних речовин, у зв’язку з різким зниженням продукції
інсуліну підшлунковою залозою.

Результати дослідження стану процесів вільнорадикального окислення
ліпідів, активності глутатіонпероксидази і катепсинів рН 3,5 у сироватці
крові, слизовій оболонці порожнини рота і великих слинних залоз у
динаміці розвитку стрептозотоцинового діабету свідчать про те, що вже
через 2 тижні і у наступні терміни дослідження після відтворення
захворювання, у сироватці крові спостерігють дворазове збільшення вмісту
малонового діальдегіду, кінцевого продукту перекисного окислення
ліпідів. Посилення процесів вільнорадикального окислення ліпідів
відбувається на тлі вірогідного зниження активності
глутатіонпероксидази, ферменту антиоксидантного захисту. Посилення
процесів вільнорадикального окислення ліпідів призводить до порушення
метаболізму ліпідів та порушення проникності клітинних мембран, про що
свідчить зниження активності кислої фосфатази – маркерного ферменту
лізосом, у слизовій оболонці порожнини рота та вірогідне її збільшення в
сироватці крові.

Таблиця 1

Біохімічні показники сироватки крові щурів у динаміці розвитку
стрептозотоцинового діабету (М ± м)

Групи тварин Вміст МДА,

мкмоль/л Активність

глутатіон- пероксидази, нмоль/с.л кислої фосфатази, мккат/л

Контрольна 0,511 ± 0,037 2,680 ± 0,085 1,665 ± 0,078

Цукровий діабет

2 тижні 1,187 ± 0,077

Р<0,001 1,746 ± 0,090 Р<0,001 2,699 ± 0,118 Р<0,001 Цукровий діабет 4 тижні 1,083 ± 0,043 Р<0,001 1,529 ± 0,060 Р<0,001 2,850 ± 0,079 Р<0,001 Цукровий діабет 6 тижнів 0,917 ± 0,063 Р<0,001 1,762 ± 0,099 Р<0,001 2,605 ± 0,198 Р<0,001 Цукровий діабет 8 тижнів 1,002 ± 0,075 Р<0,001 1,390 ± 0,117 Р<0,001 2,837 ± 0,131 Р<0,001 Примітка. Р – вірогідність розрахована по відношенню до показників контрольної групи. При вивченні процесів вільнорадикального окислення ліпідів у великих слинних залозах відмічені зміни, подібні до встановлених у слизовій оболонці порожнини рота. Про порушення фізіологічного рівня функціональних реакцій в організмі тварин з цукровим діабетом свідчить знижений відсоток електрокінетично рухомих ядер клітин букального епітелія до 27 % при нормі 45%. Спектроколориметричні дослідження слизової оболонки щоки щурів, у яких моделювали діабет, свідчать про збільшення у крові метгемоглобіну та вмісту зменшення оксигемоглобіну. Аналіз спектрів відображення світла у видимій області (380-720 нм) твердими тканинами зубів тварин свідчить про помітне зниження ступеня мінералізації зубів у тварин з діабетом. Отримані результати досліджень дали підставу для розробки і застосування препаратів, які знижують процеси вільнорадикального окислення ліпідів у слизовій оболонці порожнини рота при цукровому діабеті, а також стимулюють активність фізіологічної антиоксидантної системи і нормалізують метаболічні процеси у тканинах і органах порожнини рота. Відомо, що найбільш зручною формою пролонгованої дії нанесення лікарських речовин на слизову оболонку порожнини рота, є включення їх до складу гелів. Нами розроблені рецептури гелів, до складу яких включені фармакопейні засоби і їх комбінація, що сприяє корекції виявлених метаболічних порушень. В якості активних компонентів до складу гелів були уведені природні компоненти: біологічно активні сполуки, отримані шляхом спиртової екстракції плодів софори японської, ?-ліпоєва кислота та інулін з цикорію, а також комплекс цих речовин, комплексний гель, який одержав назву "Софліпін" Розроблений нами гель "Софліпін" містить такі компоненти (у мас. %): натрій карбоксиметілцелюлоза – 2,0-3,5; гліцерин - 20-27; ?-ліпоєва кислота - 0,5-1,5; інулін з цикорію – 1,5-2,5; настоянка софори японської - 2,5; бензоат натрію – 0,3-0,6; ароматизатор – 0,8-1,2; ментол – 0,05-0,15; вода – до 100. Z ^ v z ¦ ? ? ? ? 3/4 a ae B D T d v ? ’   oe ue th ????? ????? J L N P R T V X Z \ ^ v x z ? ????? ??????? ¬ ? ? 1/4 3/4 D   u ue th ???? ?? ?? ???-?????????????????????Ц???????????Ц?? ›0?:[email protected] ”kd ????? ?????? антимікробну дію по відношенню до грибів роду Candіda albіcans і помірну бактерицидну дію стосовно Staphylococcus aureus і Streptococcus Fecalіs. До того ж шестимісячний період зберігання гелю незначно відобразився на його бактерицидних властивостях. Він не викликає місцевої подразнюючої дії, сенсибілізації та алергійних реакцій. Дослідження з вивчення нешкідливості гелю „Софліпін” показали його повну нешкідливість, і дозволили зробити висновок про можливість застосування в експериментальних і клінічних дослідженнях. У 3 серії експериментів на 60 білих щурах лінії Вістар, яким моделювали алоксановий діабет, було проведене вивчення впливу розроблених нами гелів на стан процесів вільнорадикального окислення ліпідів і систему антиоксидантного захисту в тканинах і органах ротової порожнини тварин. При алоксановому цукровому діабеті у щурів як у сироватці крові, так і у слизовій оболонці порожнини рота відмічене підвищення вмісту малонового діальдегіду на тлі зниження активності ферментів антиоксидантного захисту. При цьому активність каталази знижувалася вірогідно (Р < 0,001). У слизовій оболонці порожнини рота, у підщелепних і привушних слинних залозах відмічається достовірне збільшення загальної протеолітичної активності, двохразове зниження вмісту інгібітору трипсину, і вірогідне зниження кількості водорозчинного білка, а також збільшення активності кислої фосфатази. Виходячи із отриманих у результаті досліджень даних можна зробити висновок, що розвиток експериментального діабету супроводжується посиленням процесів вільнорадикального окислення ліпідів в досліджуваних тканинах і зниженням активності ферментів системи антиоксидантного захисту. На тлі метаболічних розладів і оксидного стресу , які призвели до діабетичних мікроангіопатій у слизовій оболонці порожнини рота, можуть розвиватися зміни атрофічного, дистрофічного і запального характеру (А.В. Видерская и соавт., 1995). Викликані метаболічні розлади й ангіопатії при цукровому діабеті призводять до зниження резистентності усього організму, в тому числі і слизової оболонки порожнини рота, до частих виразкових стоматитів, проявів червоного плескатого лишаю, кандидозів (Л.Ю. Орехова и соавт., 2003). Це ставить перед дослідниками питання про призначення відповідної корегуючої терапії для профілактики уражень слизової оболонки порожнини рота і великих слинних залоз. Нанесення розроблених гелів на слизову оболонку порожнини рота тварин з експериментальним діабетом протягом місяця сприяло зниженню процесів вільнорадикального окислення ліпідів у слизовій оболонці порожнини рота і великих слинних залозах. Однак тільки при застосуванні гелю, який містив софору, і гелю „Софліпін” у тварин з діабетом відзначалося статистично вірогідне (Р<0,02) зниження вмісту малонового діальдегіда і активності кислої фосфатази у сироватці крові, що свідчить про стабілізацію клітинних мембран. Біохімічні дослідження сироватки крові тварин, яким щоденно наносили гелі свідчать про те, що проведена терапія майже не впливає на рівень загальної протеолітичної активності. При цьому відмічене збільшення вмісту інгібітору трипсину і, відповідно, їх співвідношення, що вказує на підвищення загальної резистентності організмів щурів. Зниження процесів вільнорадикального окислення ліпідів у слизовій оболонці порожнини рота проходило на тлі незначного підвищення активності ферментів антиоксидантного захисту глутатіонпероксидази і достовірного підвищення активності каталази. Нанесення на слизову оболонку порожнини рота гелю, який містив біологічно активні компоненти настоянки софори японської і гелю "Софліпін" призводило до підвищення в ній вмісту водорозчинного білка, зниження загальної протеолітичної активності, а також активності кислої фосфатази. Аналогічні дані отримані при дослідженні цих показників у піднижньощелепних слинних залозах. Проведені патоморфологічні дослідження свідчать про те, що у динаміці розвитку експериментального діабету у слизовій оболонці порожнини рота відмічені дистрофічно-запальні зміни, які розповсюджуються на усі її шари. При цукровому діабеті у слизовій оболонці відмічене звуження і облітерація артеріальних судин за рахунок дистрофії сполучнотканинної основи їх стінок. Зміни в епітелії мають вторинний характер, оскільки розвиваються у результаті судинних порушень. У малих слинних залозах слизової оболонки щоки структурні зміни зводяться до розвитку фокальної вакуольної дегенерації епітеліоцитів. Результати дослідження швидкості поширення ультразвукових хвиль в альвеолярному відростку щелеп у тварин досліджуваних груп також свідчить про те, що найбільшу профілактичну ефективність проявляв гель "Софліпін". Швидкість поширення ультразвукової хвилі в кістках верхньої і нижньої щелепи тварин, яким наносили на слизову оболонку порожнини рота гель "Софліпін", наближається до показників інтактних тварин. Проведені експериментальні дослідження дають підставу для застосування розробленого нами комплексного гелю для профілактики уражень тканин порожнини рота і слинних залоз у клініці у хворих на цукровий діабет типу І. Виходячи з мети і задач дослідження було проведене клінічне обстеження 15 пацієнтів-добровольців, які страждають на цукровий діабет типу І, і 10 практично здорових людей аналогічного віку без виявленої супутньої патології. В якості показників, що характеризують структурно-метаболічні процеси у тканинах порожнини рота, ми провели біохімічні дослідження ротової рідини і біофізичні дослідження слизової оболонки порожнини рота і твердих тканин зубів. Хворих, що страждають на цукровий діабет, обстежували двічі - при їх першому відвідуванні і наприкінці курсу профілактичних заходів, що складався з санації порожнини рота, навчання правилам догляду за ротовою порожниною і чищення зубів, і, що саме головне, щоденного дворазового нанесення на слизову оболонку порожнини рота розробленого нами гелю. Дослідження рівня процесів перекисного окислення ліпідів і активності ферментів антиоксидантного захисту в ротовій рідині хворих на цукровий діабет типу I свідчать, що в ній відмічається майже дворазове збільшення вмісту малонового діальдегіду на тлі збільшення активності ферменту антиоксидантного захисту - каталази. При цьому у ротовій рідині осіб, що страждають на цукровий діабет, визначається більш, ніж дворазове збільшення вмісту водорозчинного білка і восьмиразове збільшення активності маркерного ферменту лізосом - кислої фосфатази, що свідчить про порушення проникності клітин слизової оболонки і наявність у ній процесів запалення. Істотне підвищення вмісту малонового діальдегіду в ротовій рідині хворих на цукровий діабет свідчить про посилення процесів вільнорадикального окислення ліпідів, які ушкоджують клітинні мембрани слизової оболонки порожнини рота і великих слинних залоз, а також знижують їх резистентність до впливу різних етіологічних факторів. Таблиця 2 Біохімічні показники ротової рідини хворих на цукровий діабет І типу до та після лікування (М± м) Групи хворих Вміст Активність білка, г/л МДА, мкмоль/л загальна протеолітич-на нкат/л каталази, мкат/л кислої фосфатази, мккат/л Контроль 1,14±0,10 0,18±0,020 2,46±0,40 0,071±0,013 0,316±0,045 Хворі до лікування 2,66±0,25 Р<0,001 0,36±0,040 Р<0,001 21,93±3,982Р<0,001 0,196±0,0194 Р<0,001 2,433±0,37 Р<0,001 Хворі після лікування 2,22±0,29 0,25±0,04 Р1=0,08 10,76±3,30 Р1=0,04 0,212±3,31 Р1=0,08 1,057±0,26 Р1<0,001 Примітка: Р – вірогідність розрахована по відношенню до показників контрольної групи; Р1 – вірогідність розрахована по відношенню до показників хворих до лікування. При вивченні швидкості салівації у хворих на цукровий діабет встановлено, що вона знижується у 2 рази по відношенню до здорових людей. У хворих на цукровий діабет відмічається зниження ступеня мінералізаці зубів, про що свідчать проведені біофізичні дослідження з відображення світла видимої області (380-720 нм) центральними різцями. При спектроколориметричних дослідженнях слизової оболонки щоки у більшості хворих на цукровий діабет відмічається відсутність мінімуму поглинання на 500 нм у спектрі відображення світла, що свідчить про те, що у крові практично відсутній метгемоглобін та спостерігається висока концентрація оксигемоглобіну (про що свідчить чіткий мінімум в спектрі 575-580 нм). У хворих на цукровий діабет відмічене порушення функціональних реакцій слизової оболонки, про що свідчить зниження електрокінетичної рухомості ядер клітин букального епітелію до 32 % при нормі 65-70 %. Після проведеного протягом місяця комплексу гігієнічних заходів і щоденного дворазового нанесення на слизову оболонку порожнини рота розробленого гелю „Софліпін” спостерігали зміну усіх досліджуваних показників. Так вміст малонового діальдегіду в ротовій рідині пацієнтів на цукровий діабет типа І знижувався з 0,355±0,039 до 0,254±0,042 нмоль/л (Р=0,08), що свідчить про уповільнення процесів вільнорадикального окислення, що є важливим аргументом на користь доцільності застосування даного гелю для профілактики стоматологічної патології у осіб, що страждають на цукровий діабет. Курсове застосування гелю „Софліпін” призводило до суттєвого зниження рівня загальної протеолітичної активності й активності кислої фосфатази, що свідчить про пригнічення запальних процесів у слизовій оболонці. Про позитивні результати застосування гелю „Софліпін” у хворих на цукровий діабет свідчить і збільшення відсотку рухомості ядер букального епітелію з 32 до 55 % ( при нормі - 65 %). Суб'єктивно пацієнти відзначали зменшення дискомфорту в порожнині рота, пов'язаного зі збільшенням кількості секретуємої ротової рідини. Швидкість нестимульованого слиновиділення у пацієнтів після лікування збільшилась в 1,7 разів. ВИСНОВКИ В дисертації представлені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, пов’язаної з вивченням механізмів ураження слизової оболонки порожнини рота і слинних залоз при цукровому діабеті та розробкою лікувально-профілактичного гелю “Софліпін” для корекції встановлених структурно-метаболічних змін. 1. Експериментальний цукровий діабет, який моделювали у білих щурів, призводить до посилення процесів вільнорадикального окислення ліпідів (збільшенню вмісту малонового діальдегіду в 1,6 рази у сироватці крові і у тканинах порожнини рота), зниженню активності ферментів антиоксидантного захисту і збільшенню загальної протеолітичної активності в 2 рази). 2. Встановлено, що при експериментальному цукровому діабеті відмічені зміни фізичних властивостей кістки альвеолярного відростка щелеп, які полягають у зміні ступеня мінералізації, про що свідчить зниження на 22 % швидкості поширення ультразвукової хвилі, наслідком чого являється збільшення ступеня атрофії альвеолярного відростка щелеп до 30,6 % (при спонтанній атрофії у інтактних щурів – 17,3 %). 3. Патоморфологічними дослідженнями у слизовій оболонці щоки щурів з експериментальним цукровим діабетом виявлені дистрофічно-запальні зміни, які в першу чергу зводяться до вакуольної дегенерації епителіоцитів з наступним утворенням пухирців, які виникають внаслідок змін міжклітинних контактів. Зміни в епітелії мають вторинний характер і розвиваються в результаті судинних порушень. 4. Розроблена рецептура гелю “Софліпін”, до складу якого входять настоянка софори японської, ?-ліпоєва кислота і інулін цикорію, який має антиоксидантні, протизапальні і мембранотропні властивості (в результаті застосування гелю на 20 % знижується вміст малонового діальдегіду, підвищується на 34 % активність каталази, на 17 % глютатіонпероксидази, на 31 % знижується активність кислої фосфатази), що сприяє нормалізації структурно-метаболічних процесів у слизовій оболонці порожнини рота і слинних залозах при експериментальному цукровому діабеті. 5. У хворих на цукровий діабет відмічене більш ніж дворазове зниження швидкості нестимульованого слиновиділення, а також зміни ферментативної активності слини: дворазове збільшення вмісту малонового діальдегіду, більш ніж 7-ми разове підвищення активності кислої фосфатази і загальної протеолітичної активності, 2,5-разове підвищення активності каталази, зниження на 23 % швидкості поширення ультразвукової хвилі в кістці нижньої щелепи, пониження електрокінетичної рухомості ядер клітин букального епітелію слизової оболонки щоки (до 32 % при нормі 65-70 %). 6. Щоденне дворазове протягом місяця нанесення гелю “Софліпін” на слизову оболонку порожнини рота хворими на цукровий діабет типу I призводить до зниження процесів вільнорадикального окислення ліпідів (на 37 % знижується вміст малонового діальдегіду) і дворазовому зниженню загальної протеолітичної активності у ротовій рідині, збільшення швидкості поширення ультразвукової хвилі в кістці щелеп на 13 %, що свідчить про посилення мінералізації; підвищення електрокінетичної рухливості ядер клітин букального епітелію слизової оболонки щоки (до 55 %). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для лікування і профілактики уражень слизової оболонки порожнини рота в осіб, що страждають на цукровий діабет типу I, було запропоноване використання гелю “Софліпін”, до складу якого входять настоянка софори японської, інулін цикорієвий та ?-ліпоєва кислота. Запропонований гель має антиоксидантні, мембранотропні та остеотропні властивості. Розроблений гель рекомендують для використання хворим, які страждають на цукровий діабет першого типу, для профілактики уражень слизової оболонки ротової порожнини, слинних залоз та твердих тканин зубів. Методика використання: гель наносити на слизову оболонку ротової порожнини двічі на день – вранці після сніданку та чищення зубів і увечері перед сном. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Косенко К.Н., Скиба А.В. Изучение изменений массы слюнных желез и степени атрофии альвеолярного отростка в динамике развития экспериментального сахарного диабета // Вестник стоматологии. - 2003. - № 2. – С. 2-5. Участь здобувача полягає в проведені експерименту, аналізі результатів дослідження, статистичній обробці данних, написанні статті. 2. Скиба А.В., Косенко К.Н., Терешина Т.П., Россаханова Л.Н. Состояние процессов свободно-радикального окисления липидов в слизистой оболочке полости рта и больших слюнных железах в динамике развития аллоксанового диабета// Вісник стоматології. - 2005. - № 1. - С. 23-26. Автором були проведені експериментальні дослідження, аналіз результатів дослідження, статистична обробка даних, написання статті. 3. Скиба А.В., Косенко К.Н., Деньга О.В. Динамика изменений в костной ткани челюстей при аллоксановом диабете и патогенетическое обоснование методов их коррекции // Вісник стоматології. - 2005. - № 2. - С. 20-24. Особистий внесок здобувача полягає в проведенні експериментальних досліджень, аналізі результатів, написанні статті. 4. Скиба А.В., Вит В.В., Косенко К.Н. Патоморфологические изменения слизистой оболочки полости рта при экспериментальном сахарном диабете и их коррекция // Вісник стоматології. - 2005. - № 3. - С. 11-13. Автором були проведені експериментальні дослідження, написання статті. 5. Скиба О.В., Цисельський Ю.В., Левицький А.П., Терешина Т.П. Експериментальна сублінгвальна терапія алоксанового діабету // Одеський медичний журнал. - 2005. - №5. - С. 38-40. Участь здобувача полягає в проведені експерименту, аналізі результатів дослідження, статистичній обробці данних, участь в написанні статті 6. Скиба А.В., Косенко К.Н. Изменения тканей и органов полости рта при экспериментальном стрептозотоциновом сахарном диабете// Материалы 1 Международной славянской научно-практической конференции молодых ученых-стоматологов. – Одесса: Астропринт, 2002. – С. 9-10. Участь здобувача полягає в проведені експериментальних досліджень, аналізі результатів, написанні тез. 7. Скиба О.В. Вивчення активності вільнорадикального окислення в слизовій оболонці порожнини рота при експериментальному цукровому діабеті// Науково-практична конференція “Сучасні проблеми терапевтичної стоматології” Київ, 2003. – С. 144-145. 8. Скиба А.В. Изучение активности свободно-радикального окисления липидов и состояние микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта при экспериментальном сахарном диабете // Организация, профилактика и новые технологии в стоматологии. Материалы V съезда стоматологов Беларуси. – Брест, 2004. – С. 402. 9. Косенко К.М., Скиба О.В. Структурно-метаболічні зміни в слизовій оболонці порожнини рота при цукровому діабеті // Сучасні технології профілактики та лікування в стоматології. Матеріли ІІ (І?) з’їзду Асоціації стоматологів України. – К.: Книга плюс, 2004. – С. 303. Участь здобувача полягає в проведені експериментальних досліджень, аналізі результатів, написанні тез. 10. Скиба О.В., Терешина Т.П., Мозгова Н.В. Особливості зміни структурно-функціонального стану слинних залоз в умовах моделювання експериментального діабету // Сучасні технології профілактики та лікування в стоматології. Матеріли ІІ (І?) з’їзду Асоціації стоматологів України. – К.: Книга плюс, 2004. – С. 315. Участь здобувача полягає в проведені експериментальних досліджень, аналізі результатів, написанні тез. АНОТАЦІЯ Скиба О.В. Структурно-метаболічні зміни в тканинах порожнини рота при цукровому діабеті та їх профілактика (експериментально-клінічне дослідження). - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. – Інститут стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2006. Дисертація присвячена вивченню стану слизової оболонки порожнини рота, великих слиних залоз при цукровому діабеті в експерименті та кліниці з метою розробки засобів для корекції виявлених порушень. У експерименті встановлено, що цукровий діабет призводить до біохімічних та морфологічних змін у слизовій оболонці порожнини рота та великих і малих слиних залозах. При цьому одним із пускових механізмів структурно-метаболічних змін у тканинах порожнини рота є активація процесів вільнорадикального окислення ліпідів на тлі зниження активності ферментів антиоксидантного захисту. Наводені дані патоморфологічних досліджень слизової оболонки, що свідчать про дистрофично-запальні зміни, які в першу чергу зводяться до вакуольної дегенерації епителіоцитів з подальшим утворенням пухирців, які виникають внаслідок порушень міжклітинних контактів. Зміни в епітелії мають вторинний характер, тобто розвиваються у результаті судинних порушень. Встановлено, що при експериментальному цукровому діабеті відмічаються зміни фізичних властивостей кісток альвеолярного відростка щелеп, які полягають у зниженні ступеня мінералізації. Для корекції виявлених метаболічних порушень у тканинах порожнини рота при цукровому діабеті розроблена та запропонована рецептура гелю “Софліпін”, до складу якого входять настоянка софори японської, ?-ліпоєва кислота і інулін цикорія, який має антиоксидантні, протизапальні і мембранотропні властивості. Щоденне дворазове протягом місяця нанесення гелю “Софліпін” на слизову оболонку порожнини рота хворими на цукровий діабет типу I призводить до нормалізації структурно-метаболічних змін у тканинах порожнини рота. Ключові слова: слизова оболонка порожнини рота, слинні залози, цукровий діабет, структурно-метаболічні порушення, перекисне окислення ліпідів, гелі. АННОТАЦИЯ Скиба А.В. Структурно-метаболические изменения в тканях полости рта при сахарном диабете и их профілактика (экспериментально-клиническое исследование). – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Институт стоматологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2006. Диссертация посвящена изучению состояния слизистой оболочки полости рта, больших слюнных желез при сахарном диабете типа I в эксперименте и клинке с целью разработки средств для коррекции выявленных нарушений. В эксперименте установлено, что сахарный диабет приводит к биохимическим и морфологическим изменениям в слизистой оболочке полости рта, больших и малых слюнных железах. При этом одним из пусковых механизмов структурно-метаболических изменений в тканях полости рта при сахарном диабете является активация процессов свободнорадикального окисления липидов на фоне снижения активности ферментов физиологической антиоксидантной системы. Приводятся данные патоморфологических исследований которые свидетельствуют о развитии дистрофически-воспалительных изменений в слизистой оболочке полости рта которые, в первую очередь, сводятся к вакуольной дегенерации эпителиоцитов с последующим образованием пузырьков, возникающих вследствие изменений межклеточных контактов. Изменения в эпителии имеют вторичный характер и развиваются в результате сосудистых нарушений. При этом установлено изменение физических свойств костей альвеорлярного отростка заключающихся в снижении атрофии костей альвеолярного отростка челюстей и степени минерализации, о чем свидетельствует снижение скорости прохождения ультразвуковой волны через тело челюсти. Для коррекции выявленных метаболических нарушений в тканях полости рта при сахарном диабете разработана и предложенная рецептура геля "Софлипин", в состав которого входят биологически активные вещества плодов софоры японской, ?-липоевая кислота и инулин цикория, который имеет антиоксидантные, противовоспалительные и мембранотропные свойства. Проведенные экспериментальные исследование на животных с аллоксановым диабетом показали, что нанесение гелей в течение месяца на слизистую оболочку щеки с целью коррекции метаболических изменений, наблюдаемых в тканях слизистой оболочки полости рта и больших слюнных желез, приводило к снижению в них процессов свободно-радикального липидов и увеличению активности ферментов антиоксидантной защиты. При патоморфологических исследованиях слизистой щеки крыс с аллоксановым диабетом при применении геля структурных изменений во всех структурах щеки не выявлено. Ежедневное 2-х кратное в течение месяца нанесение геля "Софлипин" на слизистую оболочку полости рта больных сахарным диабетом типа I приводит к усилению скорости слюноотделения, нормализации ферментного спектра ротовой жидкости, нормализации структурно-метаболических изменений в тканях полости рта. Ключевые слова: слизистая оболочка полости рта, слюнные железы, сахарный диабет, структурно-метаболические нарушения, перекисное окисление липидов, гели. ANNOTATION Skyba A. V. Oral cavity tissues structural-metabolic changes in the presence of diabetes mellitus and its prophylaxis. – Manuscript. Dissertation for the candidate of medical sciences degree in speciality 14.01.22 – dentistry. – Kyiv medical academy of postgraduate education named after P.L. Shupyk, Kyiv – 2006. The dissertation is devoted to experimental and clinical studies of a oral mucous and salivary glands condition result in elaboration of medicines to correct abnormalities revealed. It is shown in experiment that diabetes mellitus provokes biochemical and morphological changes in oral mucous as well as in large and small salivary glands. Activation of lipid peroxidation and drop of antioxidant enzymes activity is one of trigger mechanisms of oral cavity structural-metabolic changes. Oral mucosa pathomorphological examinations data indicate the dystrophic-inflammatory changes (vacuolar degeneration with further vesicular formation) which arise owing to intercellular contacts breaches. To correct oral cavity metabolic disturbances in the presence of diabetes mellitus “Sophlipin” gel is elaborated and proposed the principles of its prescription. It consists of Tinctura Sophora japonica, Acidum lipoicum and Chicorial inulin. This gel has antioxidant, antiinflammatory and membranostabilizing properties. Application of the “Sophlipin” gel twice day one month duration on the oral mucosa of diabetic patients result in normalization of structural-metabolic changes of oral cavity tissues. Key words: oral mucosa, salivary glands, Diabetes mellitus, structural-metabolic changes, lipid peroxidation, “Sophlipin” gel.

Похожие записи