АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

ШАРМАЗАНОВА Олена Петрівна

УДК 616.073.916:612.75.3+616.053.2

Структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей з травматичними
пошкодженнями опорно-рухової системи за даними променевих методів
дослідження

14.01.23 – променева діагностика, променева терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі рентгенології дитячого віку Харківської
медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Спузяк Михайло Іванович, Харківська медична академія

післядипломної освіти, завідувач кафедри рентгенології дитячого віку

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Рогожин Володимир Олексійович, директор

клініко-діагностичного центра „Здоров’я літних людей”

доктор медичних наук Гончар Олексій Андрійович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика,

професор кафедри радіології

доктор медичних наук, професор, Левицький Анатолій Федосійович,

Начальник Медичного Управління Державного Управління Справами

Президента України

Провідна установа: Інститут медичної радіології ім. С.П.Григор’єва

АМН України, м.Харків.

Захист відбудеться 29.09.2004 року о 13годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в інституті онкології АМН
України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці інституту онкології АМН
України (м.Київ, вул.Ломоносова, 33/43)

Автореферат розісланий 27.08.2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.560.01,

кандидат медичних наук
Родзаєвський С.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

Травматичні пошкодження кісток і суглобів як у дорослих, так і у дітей
займають перші місця серед патології системи опори та руху на сучасному
етапі [Доклад Рабочей группы ВОЗ. — Серия 843, 1994; Дука Е.Д.,
Васильева Г.Л., Залесская В.В. 2000]. У дітей, на відміну від дорослих,
є свої особливості як в механізмі травм, частоті, локалізації, так і
видах ушкоджень опорно-рухової системи [Корж А.А., Бондаренко Н.С.,
1994; Chung KC, Spilson SV., 2001]. Виражена різниця цих показників за
даними літератури вимагає їх додаткового вивчення.

За результатами зарубіжних епідеміологічних досліджень відомо, що
розподіл частоти переломів має бімодальний характер з піками в молодому
та похилому віці [Риггз Б.Л., Мелтон Ш Л.Д., 2000; Chung KC, Spilson
SV., 2001]. Численними дослідженнями встановлено, що причиною другого
піку переломів у дорослих є остеопороз [Михайлов Е.Е., Беневоленська
Л.И., Анікін С.Г. та інш., 1999; Fordham J.N., 1996; Kanis J.A., Pitt
F.A., 1990, 1992]. І якщо у дорослих зв’язок між переломами та
остеопорозом, тобто змінами структурно-функціонального стану кісток, вже
ні у кого не викликає сумнівів, то у дітей вивченню цього питання
присвячені тільки поодинокі роботи [Durston W., Swartzentruber R., 2000;
Goulding A. et al. 1998, 2001].

Проте в останні роки деякі автори вже звертають увагу на прояви
неповноцінності кісткової тканини (без явних клінічних ознак) у виді
порушень кісткової архітектоніки, прискорення або відставання
енхондрального скостеніння від паспортного на 3-5-7 років, що звичайно
впливає на її міцність [Андрианов В.Л., 1993; Mazess R B., 2001].
Тихоненко Е.С. та співавт. (1996) підкреслюють, що у великих промислових
містах частота переломів хребта у дітей підвищилась у 8-10 разів,
збільшилась частина переломів від дії неадекватних за силою ушкоджуючих
факторів. Крім того, є думки, що навантаження, які може витримувати
кісткова тканина у дитини без пошкоджень, залежать від її біологічного
віку [Фокіна С.Є., Ковтюк Н.І., 2000]. Але незважаючи на значну
кількість дітей з травматичними ушкодженнями і збільшенням їх числа з
загальними змінами структури кісткової тканини, переконливого зв’язку
між ними не встановлено, фактори ризику виникнення переломів кісток з
боку їх структурно-функціонального стану не виявлені.

Між цим основними в прижиттєвій діагностиці структурно-функціонального
стану кісток (в тому числі і остеопорозу) залишаються рентгенівське
(рентгенографія, рентгенограмометрія та рентгеноденситометрія) і
ультразвукове дослідження, серед яких денситометричні методи вважають
провідними [Поворознюк В.В., 2000; Щеплягіна Л.А. та інш., 2001;
Gilsanz V., 1998; Sweeney A.T., Malabanan A.O., Blake M.A., 2002]. Але
ці методи у дітей розроблені явно недостатньо. До теперішнього часу
відсутні нормативні значення кількісних показників
структурно-функціонального стану кісток у віковому аспекті за даними
променевих методів дослідження, що вимагає їх розробки і удосконалення.
В останній час не проводилось вивчення формування рентгенологічного
кісткового віку, більш того у дітей з ушкодженнями опорно-рухової
системи ця проблема взагалі не розглядалася.

В 2000 р. офіційно об’явлена Всесвітня Декада кісток і суглобів на
2000-2010 роки, яка направлена на покращення якості життя людей з
патологією кістково-м’язової системи і активізацію досліджень з
профілактики, лікування і діагностики ряду станів, покращенню освіти в
цій області. Серед захворювань, які пропонують вивчати в першу чергу, є
остеопороз та травми кісток у дітей та дорослих [Генант Г.К., Купер С.,
Пур Г. и др., 1999; Эрдес Ш., 2000].

Таким чином, встановлення зв’язку між дитячим травматизмом та
структурно-функціональним станом кісток у дітей, тобто ступенем їх
осифікації, мінералізації і рентгенологічним кістковим віком,
удосконалення відомих та розробка нових рентгенограмометричних,
денситометричних та ультразвукових показників, які можуть відображати
цей стан, а також розробка факторів ризику виникнення переломів за
даними променевих методів є актуальними, сучасними, доцільними і
вимагають подальшого вивчення, що погоджується з рекомендаціями ВООЗ на
найближче десятиріччя. Вищезазначене стало основою для виконання даної
роботи.

Зв’язок роботи з науковими темами.

Проведене дослідження виконувалась згідно плану науково-дослідної роботи
Харківської медичної академії післядипломної освіти і є фрагментом теми
„Стан сполучної тканини та особливості її реакції в умовах патології”, №
державної реєстрації 0103U004137. Дисертація також є фрагментом
науково-дослідної теми Харківського національного університету
радіоелектроніки „Моделювання процесів діагностики, лікування та
забезпечення життя людини” (№ державної реєстрації 0198U004437 і
0101U001946), розділи „Створення систем діагностики остеопорозу” та
„Визначення стану кісткової системи людини у дітей, юнаків допризовного
віку та дорослих в нормі і патології з використанням технічних засобів
та комп’ютерних технологій”.

Мета роботи.

Підвищення ефективності променевої діагностики
структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей при
травматичних пошкодженнях опорно-рухової системи шляхом вивчення і
розробки комплексних рентгенологічних та ультразвукових показників і
визначення факторів ризику та прогнозування переломів кісток.

Завдання дослідження.

1. Вивчити структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей з
найчастішими травматичними пошкодженнями опорно-рухової системи за
допомогою променевих методів дослідження.

2. Провести епідеміологічне дослідження травматичних пошкоджень системи
опори та руху у дітей великого промислового центра (м. Харкова).

3. Вивчити загальний кістковий вік у дітей і відповідність його
паспортному за даними рентгенологічного дослідження при травматичних
пошкодженнях опорно-рухової системи та уточнити сучасні критерії норми.

4. Обґрунтувати принципи проведення рентгенограмометричних вимірів за
допомогою математичного моделювання трубчастих кісток та розробити на
цій основі нові способи оцінки структурно-функціонального стану
кісткової тканини.

5. Оцінити можливості використання рентгенограмометрії для визначення
структурно-функціонального стану кісток у дітей та розробити вікові
нормативні показники.

6. Провести аналіз структурно-функціонального стану хребетно-рухових
сегментів при травматичних пошкодженнях хребта у дітей різних вікових
груп.

7. Вивчити можливості ультразвукової денситометрії у дітей з
травматичними пошкодженнями опорно-рухової системи для визначення
структурно-функціонального стану кісткової тканини.

8. Визначити фактори ризику переломів та можливості прогнозування
травматичних пошкоджень кісток у дітей на основі показників
структурно-функціонального стану кісткової тканини.

9. Провести порівняльну оцінку рентгенологічного та ультразвукового
методів дослідження у вивченні структурно-функціонального стану
кісткової тканини у дітей.

Об’єкт дослідження – діти від немовлят до 17 років з травматичними
пошкодженнями опорно-рухової системи і без них.

Предмет дослідження – структурно-функціональний стан кісткової тканини у
дітей в нормі і при травматичних пошкодженнях.

Методи дослідження – для досягнення поставленої мети та вирішення
завдань використано клініко-епідеміологічний, рентгенографічний,
рентгенограмометричний методи, математичне моделювання взаємодії
рентгенівського випромінювання з трубчастою кісткою, програмну
комп’ютерну обробку рентгенограм, комп’ютерну денситометрію,
ультразвукову денситометрію. Обробка результатів дослідження проводилась
методами математичної статистики.

Наукова новизна дослідження.

Дисертаційна робота вирішує актуальну для променевої діагностики,
ортопедії-травматології та педіатрії наукову проблему – підвищення
ефективності діагностики структурно-функціонального стану кісткової
тканини у дітей в нормі та при травматичних пошкодженнях опорно-рухової
системи за допомогою використання комплексу сучасних променевих методів
дослідження (рентгенографії, рентгенограмометрії, математичного
моделювання, комп’ютерної денситометрії, ультразвукової денситометрії).

Вперше проведено математичне моделювання процесу взаємодії
рентгенівського випромінювання з трубчастою кісткою на зразку
запропонованої фізичної моделі другої п’ясткової кістки та визначений
новий кількісний діагностичний показник за денситограмами
рентгенівського зображення кистей, який підтверджений патентом України.

Вперше визначені нормативні рентгенограмометричні показники відповідно
віку дитини, як трубчастих, так і губчастих кісток (хребців), які
об’єктивно відображають розвиток остеопенії або затримки формування
кісткової тканини.

Вперше розроблені комп’ютерні програми для автоматизованого визначення
рентгенограмометричних розмірів та індексів, а також для визначення
істинної щільності кіркового шару кісток за допомогою комп‘ютерної
денситометрії, що підтверджено патентом України. Вперше вивчена
щільність компактної і губчастої речовини кісток кистей у дітей в нормі
та при травматичних пошкодженнях.

Вперше визначені строки формування кісток і кісткової маси у дітей
східної України та розроблені комплексні показники для визначення
загального рентгенологічного кісткового віку, вивчена відповідність
рентгенологічного кісткового віку паспортному у дітей з травмами.

Вперше на великому клінічному матеріалі уточнена частота, механізм
ушкодження та вікові особливості переломів кісток у дітей на сучасному
етапі, а також вперше встановлена залежність наявності переломів від
порушення структурно-функціонального стану кісток та виявлені фактори
ризику їх виникнення у дітей з боку кісткової тканини.

Вперше проведена порівняльна оцінка можливостей рентгенівського і
ультразвукового методів визначення структурно-функціонального стану
кісток у дітей, яка показала переваги рентгенівського методу. Вирішена
проблема застосування ультразвукової денситометрії у дітей з
травматичними пошкодженнями опорно-рухової системи, як предиктора
виникнення переломів кісток.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблені нормативні показники рентгенограмометрії, ультразвукової та
комп’ютерної денситометрії для дітей дозволяють рекомендувати ці методи
при проведенні масових обстежень, диспансеризації і для нозологічної
діагностики в педіатрії і ортопедії. Отримані результати про чинники
ризику переломів і поширеності порушень кісткової структури у дітей з
травматичними пошкодженнями опорно-рухової системи допоможуть при
створенні регіональних програм профілактики травматизму у дитячому віці
і профілактики остеопорозу у дорослих.

Застосування розроблених критеріїв променевої та ультразвукової
діагностики різних ступенів розрідження кісткової структури, а також
використання розробленої сучасної таблиці визначення рентгенологічного
кісткового віку у дітей східної України дозволяють підвищити
ефективність діагностики порушень розвитку і формування
структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей.

Використання результатів роботи в радіологічних,
ортопедо-травматологічних і педіатричних відділеннях буде оптимізувати
визначення стану кісткової системи при різних захворюваннях, в тому
числі і травматичних пошкодженнях опорно-рухової системи, що сприятиме
позитивному впливу на проведення профілактичних засобів для покращення
формування кісткової тканини і профілактики остеопорозу та поліпшення
перспективи життя пацієнтів у майбутньому.

Впровадження результатів роботи.

Результати роботи впроваджені у практичну діяльність рентгенологічних
відділень інституту патології хребта та суглобів АМНУ, інституту проблем
ендокринної патології АМНУ, міської багатопрофільної клінічної лікарні №
17 м. Харкова, обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні та
обласному клінічному діагностичному центрі м. Львова, обласної клінічної
лікарні і обласному медичному діагностичному центрі м. Чернівці.

Методи визначення структурно-функціонального стану кісток у дітей
впроваджені в навчальний процес кафедр рентгенології дитячого віку та
променевої діагностики Харківської медичної академії післядипломної
освіти.

Особистий внесок здобувача.

Дисертація є особистою науковою працею автора. Автором самостійно
визначено мету та завдання даного дослідження, здійснено інформаційний
та патентний пошук, проаналізовано літературу, присвячену даній
проблемі. Автор самостійно проводила аналіз результатів
клініко-епідеміологічних, рентгенологічних і ультразвукових досліджень.
Дисертантом розроблені рентгенограмометричні і денситометричні
показники, визначені можливості використання застосованих методів в
діагностиці порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини
у дітей з травматичними пошкодженнями та прогнозуванні ризику виникнення
переломів кісток. Особисто проведена статистична обробка результатів
дослідження, аналіз та узагальнення отриманих результатів, що дозволило
сформулювати наукові положення і зробити конкретні висновки даної
роботи.

Автор висловлює глибоку подяку керівнику відділу фізіології та патології
кісткової системи інституту геронтології АМНУ доктору медичних наук,
професору Поворознюку В.В. за допомогу при виконанні ультразвукової
денситометрії і співробітникам кафедри біомедичних електронних пристроїв
та систем Харківського національного університету радіоелектроніки
Головенко В.М., Скляр О.І., Авер’янової Л.О. за сумісне проведення
математичного моделювання та розробку комп’ютерних програм.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на
Українських конгресах радіологів (м.Київ, 15-18 травня 1995 і 27-30
жовтня 2003 р.), ІІІ національному конгресі геронтологів і геріатрів
України ( 26-28 вересня 2000 р., м.Київ), на ІІ конгресі неонатологів
України (13-14 листопада 2002 р., м.Харків), На 1 міжнародному
Радіоелектронному форумі „Прикладная радиоэлектроника. Состояние и
перспективы развития” (7-10 жовтня 2002 р., м.Харків), на ІІІ
міжнародному симпозиумі “Электроника в медицине. Мониторинг,
диагностика, терапия” (7-9 февраля 2002 г., г. Санкт-Перетербург), на
міжнародних науково-практичних конференціях „Кісткова тканина у дітей та
підлітків” (17-19 вересня 2001 р., м.Євпаторія) і „Актуальні проблеми
педіатричної остеології” (15-17 вересня 2003 р., м.Євпаторія), на
науково-практичних конференціях „Актуальні проблеми геріатричної
ортопедії” (25-27 листопада 1998 р., м.Київ, 3-5 червня 2002 р.,
м.Тернопіль), на науково-практичних конференціях „Остеопороз:
епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (14-16
травня 2001 р., м. Київ), „Вторинний остеопороз: епідеміологія, клініка,
діагностика, профілактика та лікування” (19-21 березня 2003 р., м.
Тернопіль), на науково-практичних конференціях асоціації радіологів
України, на конференції „Методологічні проблеми сучасної діагностичної
радіології” (3-4 жовтня 2003 р., м. Харків), на засіданнях Харківського
відділення АРУ.

Публікації.

За матеріалами дослідження опубліковано 47 наукових робіт, з них у
наукових фахових журналах — 27 статей (9 самостійних), 1 учбовий
посібник, 1 методичні рекомендації і 18 тез доповідей у збірниках
матеріалів українських і міжнародних з’їздів, конгресів, конференцій.
Отримано два патенти на винаходи.

Структура і обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 334 сторінках машинописного тексту, ілюстрована
87 рисунками (з них 24 графіка і 11 діаграм), 59 таблицями. Складається
з вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, обговорення
результатів дослідження, висновків, списку літератури, який містить 427
джерел (з них 199 вітчизняних та 228 закордонних) та 2 додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень.

Клініко-епідеміологічне та рентгенологічне дослідження проведено у 12115
дітей, які поступали у дитяче міське травматологічне відділення м.
Харкова після гострої травми у віці від 1 до 17 років. З них 2496 дітей
(1559 хлопчиків та 937 дівчаток) зверталися протягом 1991 року, 4345
травмованих (2849 хлопчиків та 1496 дівчаток) — протягом 1996 та 5274
пацієнта (3384 хлопчиків і 1890 дівчаток) — протягом 2000 року. Розподіл
пацієнтів за віком та статтю поданий в таблиці 1.

Таблиця 1.

Розподіл обстежених пацієнтів за віком і статтю (в абсолютних цифрах).

Вік, роки 1991 р. 1996 р. 2000 р. Взагалі

Д. Хл. Всього Д. Хл. Всього Д. Хл. Всього

1-5 217 306 523 198 228 426 423 442 865 1814

6-10 402 572 974 621 866 1487 603 857 1460 3921

11-15 318 675 993 673 1738 2411 845 2033 2878 6282

16-17 — 6 6 4 17 21 19 52 71 98

Всього 937 1559 2496 1496 2849 4345 1890 3384 5274 12115

Примітка: Д. – дівчатка, Хл. — хлопчики

В дослідження не включалися діти з відомими захворюваннями, які могли
приводити до змін кістково-суглобової системи, наприклад з недосконалим
остеогенезом, ендокринними захворюваннями, явними диспластичними змінами
кісткової тканини.

Всі обстежені пацієнти за даними клінічного і рентгенологічного
дослідження були розділені на дві групи: І — з травматичними
пошкодженнями кісток (переломами) — основна група; ІІ — з забоями м’яких
тканин, без пошкоджень кісток — контрольна група (таблиця 2).

Для визначення структурно-функціонального стану хребців у віковому
аспекті окремо вивчені рентгенограми шийного відділу хребта у 86
новонароджених, які обстежувалися в перінатальному центрі, та
рентгенограми хребта 254 хворих, які зверталися в міське дитяче
травматологічне відділення в 1993 році. Всім травмованим, які зверталися
за допомогою, крім клінічного огляду робили стандартні рентгенограми
ушкодженої ділянки в прямій та бічній проекціях, які є в травматології
загально прийнятою клінічною методикою.

Таблиця 2.

Розподіл досліджуваних пацієнтів за статтю і групами по роках.

Стать роки Кількість травмованих Всього

І група ІІ група

n % n % n %

Хлопчики 2000 1665 49,2 1719 50,8 3384 100

1996 1182 41,5 1667 58,5 2849 100

1991 845 54,2 714 45,8 1559 100

Всього 3692 48,3 4100 51,7 7792 100

Дівчатка 2000 817 43,2 1073 56,8 1890 100

1996 598 40 898 60 1496 100

1991 409 43,6 528 56,4 937 100

Всього 1824 42,3 2499 57,7 4323 100

Взагалі 5516 45,5 6599 54,5 12115 100

Для вирішення поставлених завдань дослідження з загальної кількості
обстежених пацієнтів для об’єктивного визначення
структурно-функціонального стану (СФС) кісток були застосовані
спеціальні методики:

1. Рентгенограмометрія кісток кистей та дистального відділу передпліч
проведена у 2265 дітей, хребців – у 298. Були визначенні абсолютні
розміри кісток кистей, включаючи зап’ясток, і абсолютні розміри
елементів хребетно-рухових сегментів (ХРС) – хребців, міжхребцевих
просторів, хребетного каналу, а також відносні показники, такі як
периферичний індекс Барнетта-Нордина (IN) та індекс Екстона (ІЕ), індекс
клиноподібності хребців (Іkl), індекс хребця (Іv), індекс диску (Іd),
індекс хребетного каналу (Ik) і атланто-аксіальний індекс (ІАА).

2. Визначення загального рентгенологічного кісткового віку виконано у
1960 пацієнтів, локального кісткового віку хребців – у 343. Визначення
загального кісткового віку проводили за відомими таблицями Перепуст Л.А.
(1975) в порівнянні з їх середніми значеннями. Локальний
рентгенологічний кістковий вік в хребті визначався за допомогою
візуального аналізу (вивчення форми та структури тіл хребців),
рентгенограмометричних показників та строків появи точок скостеніння і
синостозування апофізів тіл хребців за Садоф’євою В.А. (1990).

3. Проведено математичне моделювання процесу взаємодії рентгенівського
випромінювання з запропонованою фізичною моделлю п’ясткової кістки, яка
являє собою трубчасту гетерогенну структуру, де моделлю медулярної
порожнини є внутрішній однорідний циліндр, а моделлю кортикального шару
є зовнішній циліндр, які оточені третім (плоским) шаром

м’яких тканин. Запропонована фізична модель п’ясткової кістки адекватно
відображає її макроморфологічну структуру. Результатом взаємодії
рентгенівського випромінювання з об’єктом є утворений за ним променевий
рельєф, який фізично описується у вигляді розподілу інтенсивності (І)
рентгенівського випромінювання у площині детектору (рентгенівської
плівки). Величина інтенсивності випромінювання за об’єктом (I?(х))
пов’язана з інтенсивністю випромінювання джерела І0, яке проходить крізь
досліджуваний об’єкт у напрямку Y. Розподіл інтенсивності I?(х)
відображає закономірність ослаблення рентгенівського випромінювання
багатошаровим об’єктом у відповідності з його структурою та фізичними
властивостями кожного з його шарів (Рис.1). На основі
морфоденситометричного аналізу рентгенограми знайдено спосіб розрахунку
коефіцієнтів ослаблення випромінювання та побудови денситограм для
кожного окремого шару тканин діафізу довгих кісток.

Наявність об’єктивних ознак розмежування шарів тканин на денситограмі
рентгенівського знімку дає можливість визначити рентгеноморфометричні
розміри певних морфологічних структур. У відповідності до обраної моделі
об’єкта однозначно визначаються зовнішній розмір п’ясткової кістки та
розмір її медулярної порожнини.

Рис.1 Проходження рентгенівського випромінювання через досліджуваний
об’єкт з одержанням його рентгенівського зображення

1 – модель досліджуваного об’єкта, де r- радіус кістково-мозкової
порожнини, R – радіус кістки;

2 – денситограма об’єкта;

3 – рентгенівське зображення об’єкта.

Це дає можливість значно точніше розрахувати відомі діагностичні
показники, наприклад, індекс Barnett-Nordin. Крім цього, після
проведеного математичного аналізу нами отримано новий індекс визначення
остеопорозу для довгих трубчастих кісток:

, (1)

та його істинної товщини (R-r) до цієї товщини, на який отриманий
патент.

4. Визначення рентгенограмометричних показників (IN, IG) та мінеральної
щільності кісток кистей методом комп’ютерної денситометрії, яке
автоматизовано за допомогою розроблених комп’ютерних програм, проведено
у 87 дітей (44 основної і 43 контрольної групи).

Стандартом денситометричних значень був тест-об’єкт із 9 сходинок, кожна
з яких відрізняється від наступної по висоті на 1 мм. Тест-об’єкт
виготовлений із сплаву алюмінію, у вигляді букви “Л” або “П” (заявка
№2003098342 на оформлення корисної моделі від 10.09.2003, на яку
отримано позитивне рішення). Розміри його стандартизовані: кожна
сходинка 5х5 мм, мінімальна висота сходинки – 2 мм, максимальна – 10 мм,
довжина – 20 мм.

Використані плівкові рентгенограми 87 пацієнтів були перетворені у
цифрові шляхом сканування рентгенівського зображення за допомогою
сканеру AGFA Arcus II (слайдовий режим, апаратне розрізнення 600 dpi) у
комплексі з комп’ютером IBM (процесор Pentium ІV, об’єм оперативної
пам’яті 1 Gb). Плівкові рентгенограми аналізувались візуально, а
відповідні їм цифрові — за допомогою спеціалізованих програмних засобів
“Х-Rays V.3” та „OsteoGraf”. Щільність губчастої тканини розраховували
за допомогою алгоритму, запропонованого Жуковським М.А. і Бухманом А.І.
(1980).

5. Ультразвукова денситометрія кісткової тканини за допомогою приладу
„Achilles+” проведена у 85 дітей з переломами (29 дівчаток і 56
хлопчиків) і у 28 дітей з забоями м’яких тканин віком від 5 до 16 років.
Для контрольних показників ультразвукової денситометрії використовували
результати дослідження 295 дітей, обстежених при профілактичному огляді
в школі (у 106 школярів показники вивчені в динаміці через рік). Вивчені
наступні ультразвукові параметри: 1)швидкість поширення ультразвуку
(ШПУ, м/с), яка являє собою швидкість проходження ультразвуку крізь
кістку. 2)Широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц) – показник,
що характеризує втрату інтенсивності ультразвуку в середовищі його
поширення. 3)Індекс міцності кісткової тканини (ІМ, %), який
розраховується автоматично за допомогою комп’ютера на основі показників
ШПУ и ШОУ.

Результати досліджень були оброблені статистично за допомогою
персонального комп’ютера із використанням програм «Microsoft Excel» та
рекомендацій по обробці медичної інформації [Лапач С.Н., Чубенко А.В.,
Бабич П.Н., 2000; Пилипенко М.І., Радзішевська Є.Б., Книгавко В.Г.,
2001].

Результати дослідження та їх обговорення.

За нашими даними, у дітей віком до 6 років переломи (як і кількість
звернень) зустрічались приблизно з однаковою частотою у хлопчиків і
дівчаток, в період з 7 до 11 років з переломами в 2 рази частіше
звертались хлопчики, а у віці старше 11 років – практично в 3-5 разів
частіше. Встановлено, що частота переломів поступово збільшувалась з
віком, однак після 9 років у дівчаток, і після 10 — у хлопчиків
відмічалося різке збільшення кількості переломів. Але якщо у дівчаток
після 12 років частота травм значно зменшувалася, то у хлопчиків
продовжувався її ріст до 13-14 років. Тобто, за отриманими даними
максимальний пік травматизму у хлопчиків приходиться на 12-14 років, у
дівчаток — на 10-12 років. Відмітимо, що у дівчаток до 12 років питома
вага травм вище, ніж у хлопчиків і тільки після 12 років виникала
зворотна тенденція. Питома вага переломів у дівчаток до 5 років складала
21,6%, від 6 до 9 років – 29,5%, 10-12 років – 34,9%, 13-15 років – 15%.
У хлопчиків – 10,1%; 21,2%; 34%; 34,7% відповідно. Таким чином, у
дівчаток ризик виникнення переломів до 10 років був вище, ніж у
хлопчиків, після 12 років – навпаки. Таку ситуацію імовірно можна
пояснити тим, що після 12 років дівчатка не тільки рідше травмуються,
але й кісткова структура у них практично повністю сформована, тобто
міцніша.

Аналіз частоти різних видів травматизму у дітей виявив, що перше місце
за частотою займає вуличний травматизм (55,3%), потім побутовий (21,6%),
шкільний (12%), спортивний (10,6%) і дорожньо-транспортний (0,5%).
Причому частота вуличних і шкільних травми не залежала від статі.
Побутові травми вірогідно частіше відмічені у дівчаток (28,4% проти
17,8%), спортивні – у хлопчиків (12,8% проти 6,5%). Спортивний і
транспортний травматизм пов’язані зі значними по силі дії травмуючими
факторами, при побутовому, вуличному та шкільному, навпаки, в більшості
випадків (79,5%) зареєстрована „мала” травма – падіння з висоти росту
пацієнта без значного прискорення, наштовхування на нерухомі предмети та
інші, тобто приблизно у половини дітей основної групи (переломи
визначені тільки у 47,1% дітей, які звернулися) кісткові травми могли і
не трапитися, якщо б не було ще яких-небудь факторів ризику їх
виникнення. Значна кількість переломів у дітей, невідповідність ступеня
травматичних пошкоджень силі дії травмуючого фактору, завжди наводять на
думку про неповноцінність кісткової тканини, тобто про зміни її
структурно-функціонального стану.

У 2000 році порівняно з 1991 та 1996 роками вірогідно змінювалася тільки
частота переломів хребта, з інших локалізацій поділ переломів був
попередній. Найбільш часто в 2000 р. переломи відмічались в дистальному
відділі кісток передпліччя — 30,9%, в кістках кистей — 22,6%,
дистальному відділі гомілки – 10,8%, хребті – 9,4%, в кістках, які
утворюють ліктьовий суглоб – 6,6%, кістках стопи — 5,9%, ключиці – 5,3%,
в решті кісток — в поодиноких випадках. Із отриманих даних з’ясовано, що
переломи кисті і дистального відділу передпліччя склали більше половини
всіх ушкоджень – 53,5%, а всі переломи верхньої кінцівки — 67,1%, що
значно переважає інші локалізації. Серед переломів верхньої кінцівки в
2000 році найчастіше мали місце ушкодження дистального відділу
променевої кістки: в 37,8% у хлопчиків і 42,8% у дівчаток. П’ясткові
кістки вірогідно частіше ламали хлопчики (16,7%), ніж у дівчатка (3,1%),
серед ушкоджень фаланг суттєвої різниці не відмічено. Типовими за
частотою, локалізацією, виду і зміщенням зараз є переломи V п’ясткової
кістки, а також переломи проксимальної фаланги п’ятого пальця.

Виникнення переломів на протязі року як у хлопчиків, так і у дівчаток
було нерівномірним, але досить синхронним. Найбільш травмонебезпечними
місяцями для дітей були квітень (11,9% у хлопчиків і 12,5% у дівчаток),
травень (11,4% і 11,9% відповідно), вересень (9,7% і 10,8% відповідно),
а також жовтень (9,7%) у хлопчиків. На відміну від дорослих зимові
місяці для дітей були більш „спокійні”, травмобезпечні.

Загальний кістковий вік дітей у нормі та при травматичних
пошкодженнях.

При вивченні рентгенологічного кісткового віку (КВ) у дітей м. Харкова з
переломами (І — основна група – 838 пацієнтів) і без них (ІІ —
контрольна група – 753 чол.) за 2000 рік нами встановлено, що середнім
значенням строків скостеніння таблиці Перепуст Л.А. (1975) у дітей
контрольної групи відповідали тільки 42,1% дівчаток і 45,3% хлопчиків, в
основній групі – 47,4% та 42,9% відповідно. Прискорення скостеніння
відмічено у 44,9% дівчаток контрольної групи і 27,1% основної;
відставання – у 13,0% і 25,5% відповідно (p<0,01). У хлопчиків прискорення скостеніння спостерігалося у 36,8% випадків в контрольній групі і 22,2% в основній, відставання – 17,9% і 34,9% відповідно (p<0,01). Тобто середнім значенням вказаних таблиць дорівнювали менше 50% досліджуваних, що не відповідає вимогам статистичних стандартів. Зміни темпів скостеніння виявилися нерівномірними. Найбільш виражена різниця (в бік прискорення формування кісткової тканини) отримана в показниках дівчаток 7-8 та 13-15 років (від 60 до 94%) ІІ-ої групи, аналогічні дані отримані і в І-ій групі, але менш виражені (від 22 до 81%). Сповільнення темпів скостеніння у дівчаток ІІ-ої групи відмічено в 2-4 роки (від 33,3% до 55,6%), в І-ій групі в 1-6 років (від 33% до 52%) і в 13 років (47,8%). У хлопчиків найбільше прискорення темпів скостеніння спостерігалося в контрольній групі в 9-12 і 14-15 років (від 39% до 70%), в основній – в 9-11 років (від 28% до 59%); сповільнення скостеніння в обох групах відмічалося в 3-7 років (від 35% до 83%) і в 13 і 15 років (від 20 до 57%). Середнім значенням взагалі не відповідало 864 пацієнта (54,3%) обох груп, з них 41,5% дівчаток і 58,5% хлопчиків, причому практично у всіх пацієнтів дефіцит скостеніння переважав нормальне припустиме значення в 1 рік. Найменший дефіцит скостеніння відмічений у віці від 1 до 5 років (від 1,04±0,52 до 1,27±0,63 року), найбільший у віці від 11 до 15 років (від 1,97±0,53 до 2,4±0,93 року), де він в 2,5-3,5 рази переважав допустимий, що свідчить про значну затримку або прискорення темпів скостеніння. Після статистичної обробки отриманих результатів дітей контрольної групи за 2000 рік розроблена нова таблиця визначення строків скостеніння кісток кистей та дистального відділу передпліч, яка характеризує теперішній стан розвитку кісткової системи дітей м. Харкова (таблиця 3). Стандартне відхилення від середніх строків скостеніння та синостозування, за нашими даними, в основному складає 6-8 місяців. Таблиця 3. Строки скостеніння кісток кистей та дистального відділу передпліч у дітей м. Харкова (2000 р.) Точки скостеніння і синостози Хлопчики Дівчатка М ? М ? Головчаста і гачкувата кістки до 1 р. - До 1 р. - Дистальний епіфіз променевої кістки до 1 р. - До 1 р. - Епіфізи основних фаланг і п’ясткових кісток 1 р. 5 м. До 1 р. - Епіфізи середніх і кінцевих фаланг 1 р. 6 м. 6 м. До 1 р. - Проксимальний епіфіз 1 пальця 2 р. 7 м. 8 м. 1 р. 3 м. 6 м. Тригранна кістка 2 р. 9 м. 9 м. 1 р. 10 м. 6 м. Півмісяцева кістка 4 р. 2 м. 7 м. 3 р. 1 м. 4 м. Трапецієподібна кістка 5 р. 7 м. 8 м. 4 р. 6 м. 6 м. Човноподібна кістка 5 р. 10 м. 1 р. 5 р. 6 м. Дистальний епіфіз ліктьової кістки 7 р. 6 м. 5 р. 9 м. 4 м. Шилоподібний відросток ліктьової кістки 9 р. 10 м. 9 м. 6 р. 10 м. 6 м. Горохоподібна кістка 10 р. 6 м. 6 м. 8 р. 7 м. Сесамоподібні кістки 12 р. 6 м. 8 м. 9 р. 9 м. 10 м. Синостоз 1 п’ястковій кістці 14 р. 7 м. 8 м. 12 р. 6 м. 8 м. Синостози в дистальних фалангах 14 р. 8 м. 8 м. 12 р. 8 м. 8 м. Синостози в проксимальних фалангах 14 р.8 м. 8 м. 13 р. 6 м. Синостози в середніх фалангах 14 р.10 м. 8 м. 13 р. 3 м. 6 м. Синостози в 2-5 п’ясткових кістках 14р.10м 8 м. 13 р. 6 м. 6 м. Синостоз дистального епіфіза ліктьової кістки 16 р. 3 м. 8 м. 15 р. 6 м. Синостоз дистального епіфіза променевої кістки 16 р. 3 м. 8 м. 15 р.6 м. 5 м. Примітка: М- середнє значення, ? – стандартне відхилення Отримані дані значно відрізняються від крайніх строків скостеніння, які були визначені раніше і дозволяють використовувати рекомендації ВООЗ, згідно яким різницю між паспортним і кістковим віком менше ніж на 2 стандартних відхилення вважають за норму, більше – за патологію. Враховуючи дані таблиці, можна чітко визначати і „дефіцит скостеніння”, значення якого в нормі не переважає 1 року у дівчаток і 1,5 року у хлопчиків, тобто не більше 2-ох стандартних відхилень, що погоджується з рекомендаціями ВООЗ. У здорових дітей кістковий вік відповідає паспортному. Встановлено, що зараз відмічається збільшення інтенсивності росту при зменшення середньої тривалості окремих фаз скостеніння в порівнянні з даними 70-х років. Порядок появи точок скостеніння і синостозування залишилися тими ж, але спостерігається нерівномірне прискорення темпу скостеніння на 0,5-2 роки в різні вікові періоди: до 7 років у хлопчиків і до 6 років у дівчаток прискорення не спостерігалося, а появу горохоподібної і сесамоподібних кісток відмічено на рік раніше, як у дівчаток, так і у хлопчиків. Тривалість фаз скостеніння до синостозування у хлопчиків – 14 р. 7 міс., у дівчаток – 12,5 років. Диференціювання кісток кистей та дистального відділу передпліччя закінчується в середньому у хлопців в 16,3 роки, у дівчат – в 15,6 роки, що на 1,5-2 роки раніше, ніж за попередніми даними. При визначенні кісткового віку за розробленою таблицею середнім значенням відповідали 68,9% дівчаток основної і 75,8% контрольної групи, прискорення відмічалося у 6,5% і 9,9%, сповільнення – 24,3% і 14,3% відповідно (p<0,01). У хлопчиків середнім значенням дорівнювали 60,8% пацієнтів основної групи і 76,4% контрольної, прискорення – 4,3% і 5,6%; сповільнення – 34,9% і 18,0% відповідно (p<0,01). Структурно-функціональний стан кісток у дітей з травматичними пошкодженнями кистей та дистального відділу передпліч Для більш детального аналізу були вибрані дві кістки – ІІ п’ясткова (на якій рекомендується визначати остеопоротичні індекси у дорослих) і V п’ясткова, яка у дітей найчастіше ламається (1/4 серед всіх переломів кистей). На основі проведеного аналізу вимірів другої п’ясткової кістки у дітей контрольної групи встановлено, що довжина її збільшувалась з віком від 1 до 14 років у дівчаток з 29,1 до 67,8 мм і до 17 років у хлопчиків – з 28,3 до 72 мм зі стандартним відхиленням від 2 до 5 мм. Товщина діафізу з віком збільшувалась у дівчаток від 4,5 до 7,9 мм (?±0,2-0,8), у хлопчиків від 5 до 9,5 мм (?±0,3-0,8). Кістково-мозкова порожнина (КМП) II п’ясткової кістки варіювала у хлопчиків від 3,3 до 3,8 мм (?±0,4-0,9), у дівчаток від 3,1 до 3,3-2,8 мм (?±0,2-0,7), що свідчить про активні процеси як периостального, так і ендостального кісткоутворення, і мала тенденцію до збільшення у дітей основної групи. Довжина п’ятої п’ясткової кістки збільшувалась у дівчаток від 22 до 52,3 мм, у хлопчиків від 20,5 до 56 мм (? ±1,3-3 мм). Ширина V п’ясткової кістки збільшувалась у дівчаток від 4,9 до 7 мм (?±0,2-0,8), у хлопчиків – від 5,6 до 8,5 мм (?±0,4-0,7), вірогідних відмінностей між контрольною і основною групою не відмічено. КМП змінювалась у дівчаток від 3,77 до 4,6–3,5 мм (?±0,2-0,8), у хлопчиків від 4,5 до 4,9-4,2 мм (?±0,5-1), і мала чітку тенденцію до збільшення у дітей основної групи, а також вірогідно відрізнялася від ширини КМП II п’ясткової кістки у бік збільшення. Тобто кортикальний шар був значно тонше на V п’ястковій кістці, ніж на II-ій, навіть в контрольній групі. Оскільки кортикальний шар V п’ясткової кістки формувався пізніше, ніж другої, то така затримка його формування і була однією з причин її частих переломів. Довжина і ширина кісток зап’ястка у дівчаток і хлопчиків контрольної групи виявилися на 1-3 мм менше, ніж в 70-ті роки, крім горохоподібної і сесамоподібних кісток, розміри яких не змінилися. В основній групі у дівчаток і хлопчиків розміри кісток були менші, ніж в контрольній групі, але не вірогідно. На основі отриманих морфометричних розмірів п’ясткових кісток проведено визначення периферичного ІN другої п’ясткової кістки для кожної вікової групи. Встановлено, що індекс повністю корелює з віком (r=0,97 в контрольній групі і 0,95 – в основній, незалежно від статі) і має статистично різні значення, як для різних вікових груп однієї статі, так і між дівчатками та хлопчиками. У дівчаток контрольної групи індекс поступово зростав від 30,2% до 61% (?±2,7 – 5,9%), у хлопчиків - від 25% до 59% (? ± 4,1–6,4%); в основній групі – від 24,6 до 56,7% (?±3-6,4%) та від 23,8 до 58,9% (?±3,3-6,3%) відповідно. Причому у дівчаток вже в 8 років, у хлопчиків в 11 років середні значення ІN відповідають таким у дорослих, дорівнюючи 50%, але й потім індекс продовжував зростати до 13 років у дівчаток і до 17 років у хлопчиків. До 10 років ІN (аналогічно товщина і довжина кістки) у дівчаток збільшився на 67,4%, з 10 до 13 років – на 32,6%, після 13 років індекс практично не змінювався. У хлопчиків ІN до 10 років збільшився на 63,5%, з 10 до 17 років – на 36,5%. Ці дані свідчать, що формування кіркового шару проходить як у дівчат, так і у хлопчиків переважно до 10 років і вірогідно раніше відмічається у дівчат. На основі проведених досліджень вважаємо, що за норму ІN, враховуючи стандартне відхилення, слід прийняти значення 55%±5 (0,55±0,05), починаючи з 11 років у дівчаток і з 14 років у хлопчиків. До цього віку доцільно користуватися щорічними віковими нормами. Зменшення ІN в порівнянні з середньою нормою, більш ніж на -1 ( пропонуємо вважати ранньою ознакою остеопорозу (остеопенією або недостатньою зрілістю кісток у дітей відносно паспортного віку), більш ніж на -2-2,5 ? – вже значною незрілістю кісткової тканини (або вираженим остеопорозом). Таким чином, на основі ІN у всіх вікових групах можна визначати ступені остеопорозу. В основній групі за допомогою цього індексу визначалася затримка формування кіркового шару ІІ п’ясткової кістки: у дівчаток тільки після 13 років, а у хлопців після 14 років індекс ставав більше 50%, що на 4-5 років пізніше, ніж у дітей контрольної групи. Протягом 10 років у дітей простежується вірогідна тенденція до збільшення їх частини з остеопенічним синдромом (з 10,1% в 1991 р. до 21,7% в 2000 р. в контрольній групі і з 20% до 32,1% - в основній) та зменшення кількості дітей з ущільненням кісткової структури: з 35,9% до 19,7% в ІІ-ій групі і з 26,9% до 13,2% в І-ій. Крім того, потрібно відмітити, що в 1991 році вірогідно (р<0,01) переважала кількість дітей з ущільненням кісткової структури, в 2000 році, навпаки, – з її розрідженням, що вказує на загальне погіршення СФС кісткової тканини у дітей на сучасному етапі. І вірогідно частіше визначалися остеопенічні стани у дітей з переломами кісток і відсоток їх поступово збільшується. ІN V п’ясткової кістки як в контрольній (у дівчаток від 22,4% до 56%, у хлопчиків від 19,6% до 50,9%), так і в основній групі (у дівчаток від 22,4% до 45,9%, у хлопчиків – від 17,6% до 44,1%) був вірогідно менший, ніж другій п’ясткової кістки (p<0,001). Зменшення ІN V п’ясткової кістки – об’єктивний фактор більш тонкого кіркового шару, що приводить до зменшення її міцності і є однією з причин високої частоти переломів, крім біомеханічних факторів. При порівнянні розподілу питомої ваги переломів та частоти зниження ІN менше, ніж на -1 ( у дівчаток і у хлопчиків залежно від віку виявлена висока кореляція між цими показниками: у дівчаток r=0,76 в І групі і r=0,75 в ІІ-ій, у хлопчиків - r=0,85 в І групі і r=0,83 в ІІ-ій (рис.2, 3). Автоматизовані значення ІN в нормі вірогідно (р<0,05) відрізнялись від візуальних на 0,04-0,05 у хлопчиків і на 0,06-0,07 у дівчаток у бік зменшення. Автоматизовані значення ІG (0,71-0,84) порівняно з візуальним (0,6-0,7), навпаки, змінювались у бік збільшення на 0,1-0,13 у хлопчиків і на 0,15 у дівчаток (р<0,01) при практично однакових розкидах. Але ці показники у дівчаток до 10 років і у хлопчиків 11-13 років, а також дівчаток старше 11 і хлопців старше 14 років були практично однаковими, що вказувало на більш раннє формування кортикальної кісткової тканини у дівчаток і дозволило створити тільки три групи вікових нормативних рентгенограмометричних показників (1 – для хлопчиків менше 10 років; 2 – для дівчаток 5-10 років і хлопчиків 11-13 років; 3 – для дівчаток старше 11 і хлопчиків старше 14 років). Індекс Екстона у дівчаток коливався від 0,02 до 0,025, у хлопчиків від 0,02 до 0,028, що не дозволило отримати вірогідних відмінностей, як між статями, так і між віковими групами, тобто можна вважати його використання у дітей недоцільним. Рис.2. Графік розподілу частоти переломів та зниження ІN (<-1 ?) в основній і контрольній групах у дівчаток в залежності від віку Рис.3. Графік розподілу частоти переломів та зниження ІN (<-1 ?) в основній і контрольній групах у хлопчиків в залежності від віку Комп’ютерна денситометрія у визначенні щільності кісткової тканини На основі проведеного аналізу результатів комп’ютерної денситометрії встановлено, що щільність кортикального шару (ЩКШ) на рівні діафізу ІІ п’ясткової кістки і щільність губчастої речовини (ЩГР) на рівні центру головчастої кістки і у дівчаток і у хлопчиків збільшувалась з віком. Результати вимірів подані в таблиці 4. Значення ЩКШ і ЩГР в будь-яких вікових групах у дітей з порушенням формування кісткової тканини виявилося вірогідно нижче нормальних показників (р<0,001). Крім того, значення їх були менше, ніж середня вікова норма, на 2 стандартних відхилення, що свідчить про наявність значного відставання мінералізації кісток і, як наслідок, зменшення їх міцності у дітей з затримкою формування кісткової структури. Показники щільності кісткової тканини у дітей з недосконалою кістковою структурою наведені в таблиці 5. Встановлено, що мінеральна насиченість кісткової тканини у дітей з переломами була зниженою в 65,8% випадків, що прямо вказує на зменшення їх міцності. Таблиця 4. Показники нормальної мінеральної щільності кісток у дітей в залежності від віку Стать Вік, роки ЩКШ (г/см3) ЩГР (г/см3) Дівчатка 5-10 0,862±0,11 0,315±0,0,011 11 -15 1,1±0,11 0,323±0,012 Хлопчики 5-10 1,0±0,11 0,264±0,015 11-13 1,12±0,2 0,290±0,03 14-16 1,3±0,15 0,341±0,026 Таблиця 5. Показники щільності кісток у дітей з розрідженням кісткової структури Стать Вік, роки ЩКШ (г/см3) ЩГР (г/см3) Дівчатка 5-10 0,597±0,29 0,272±0,0,02 11 –15 0,86±0,2 0,260±0,012 Хлопчики 5-10 0,68±0,15 0,192±0,014 11-13 0,71±0,23 0,20±0,02 14-16 0,85±0,1 0,232±0,03 Структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей з травматичними пошкодженнями хребта. Загальна кількість виявлених переломів і вивихів хребта у дітей вірогідно не відрізнялася між роками, складаючи в 1991 р. – 56,1%, в 1993 р. – 59,5%; в 1996 – 50%; в 2000 р. – 50,1%, що в середньому дорівнювало 53,9%±4%. Але кількість їх за локалізаціями значно відрізнялася: в шийному відділі - 69,2%±2,6 дітей, в грудному – 63,6%±10,8, в попереково-крижовому – тільки 13,6%±7,3%. Серед травматичних пошкоджень шийного відділу хребта (ШВХ) найчастіше виявлені ротаційні підвивихи атланта – у 52,4% дітей в 1993 р. і у 61,5% дітей в 2000 р., причиною яких був незручний, різкий поворот голови або фізичні вправи. Вони рентгенологічно проявлялися асиметричним розташуванням зубоподібного відростка відносно бічних мас С1 (100%), причому у дітей в 4-7 років асиметрія була більш вираженою – до 5-7 мм, ніж у старших – 2-4 мм. Різна ширина щілин в бічних атлантоаксіальних суглобах визначалась у 96%, невідповідність замикаючих пластинок – в 84%, розширення суглобу Крювельє більше 2 мм - в 48%. У всіх пацієнтів з ротаційним підвивихом С1 клінічно і рентгенологічно відмічалася кривошия. 8 B 0 2 2 4 6 8 : < >

@

B

Z

?

?

x z | ~ e V

a

ae

ae

uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuiaa

IjJ?K¬K’L„MiiaiiOOOOOOOOOOOOOOOOOaa

~d~¬‰®‰AE‰occcccccccccccccccccccccoo

`„?a$

%

Ff.

`„?a$

»1/2N1/2oeOA®oY???“?u

`„7

eYYYMMMM

? у новонароджених, як прояв пологової травми, спостерігалося в 8,1%, С2
– 7%.

Серед травматичних пошкоджень грудного відділу хребта (ГВХ) визначались
тільки компресійні переломи тіл хребців, які складали 88,4% від всіх
компресійних переломів (на шийний і поперековий відділ приходилося по
5,8%). Переломи одного хребця виявлені в 30,8% випадків, переломи двох
хребців зустрічалися найчастіше – 38,4%, трьох – 24,2%; 4-ьох хребців і
більше — тільки в 6,6% при значних травмах. Найчастіша локалізація
переломів — тіла середньогрудних хребців: Т5 (18,3%), Т6 (26,7%), Т7
(23,3%), Т8 (11,7%), причому дані отримані аналогічні в 1993 і в 2000
роках з різницею в 2-4%. Рентгенологічними ознаками компресійних
переломів тіл грудних хребців були випрямлення або вгнутість краніальних
замикаючих пластинок (100%), в поодиноких випадках нижніх, кутова
деформація переднього контуру тіл хребців (78%); клиноподібна деформація
тіл хребців (84%); звуження судинного каналу (при його наявності – 56%),
посилення грудного кіфозу (63%). Розширення міжхребцевих просторів на
рівні ушкодження зустрічалися тільки у 36% пацієнтів. Зміни структури
тіл хребців (підвищена прозорість внаслідок тонких кісткових балок або
відсутність їх візуалізації із-за затримки їх формування) у дітей з
переломами виявлені в 57% випадків, в контрольній групі – в 23%
(р>0,01).

В поперековому відділі переломи тіл хребців виявлені в 10,2% випадків,
серед них переломи L1 відмічені в 38,9%, L2 -16,7%; L3 – 22,2%; L4 –
16,7%; L5 — 5,5%, тобто найчастіше, як і в дорослих, зустрічалися
переломи L1. Структура тіл поперекових хребців візуально виявилася
щільнішою, ніж в інших відділах, і при переломах не було виявлено
відмінностей від контрольної групи.

Затримку локального кісткового віку хребців в 1993 р. відмічено у дітей
основної групи 7-10 років в 40% випадків, в 11-15 років – 57%, в
контрольній групі – 25% і 40% відповідно (р<0,01). Те, що у дітей основної групи частіше спостерігалась затримка розвитку хребців, свідчить про їх недостатню міцність відповідно віку, що може бути причиною переломів хребців при незначних травмах. Відставання кісткового віку в різних відділах хребта за 2000 р. визначено в шийному відділі - всього у 16,7% дітей, серед них 21,9% – з І групи і 7,9% дітей - ІІ групи (р <0,001). В ГВХ в І групі затримка розвитку хребців визначена у 44,8%, в ІІ-ій групі – у 23,5% (р<0,01), в поперековому відділі: в основній групі – у 42,9%, в контрольній – 7,7% (р<0,01). Найчастіше затримка розвитку хребців виявлялась після 11 років незалежно від статі: в шийному відділі в 64,3%; в грудному – 71,4%; в поперековому – 80% випадків. Взагалі у дітей з пошкодженнями хребців затримка їх розвитку спостерігалася у 30% пацієнтів, у дітей контрольної групи – лише у 13,3% (р<0,01). Таким чином, затримка розвитку формування хребетно-рухових сегментів є одним із факторів ризику виникнення травматичних пошкоджень його елементів. При проведенні рентгенограмометричних вимірів були визначені абсолютні розміри різних елементів ХРС та темпи їх росту залежно від віку. Вертикальні розміри тіл хребців наростали нерівномірно з віком і неоднаковими темпами в різних відділах. Найшвидший приріст відмічений в шийному відділі до 5 років - від 20,6% - до 26,9% за рік (в абсолютних цифрах - 0,71-0,86 мм/рік). До 10 років в шийному і середньогрудному відділах приріст складав 0,62-0,66 мм/рік, що для ШВХ дорівнювало 9,8-9,3-8,4 % за рік, для середньогрудного – 4,7%/рік. В нижньогрудних і поперекових хребцях темп приросту вертикальних розмірів був від 0,81 до 1,18 мм/рік, що складало від 5,6% до 7,0% за рік. Сагітальні розміри тіл хребців також швидше збільшувались в шийному відділі до 5 років (18,5%), а потім зростали повільно – на 3,7% і 4,3% за рік в шийному відділі; 2,9-4,5% за рік в грудному; 5,4-2% за рік в поперековому. Розміри міжхребцевих просторів (дисків) в ШВХ збільшувались тільки до 11 років на 6,3-5,9%, а потім навіть зменшувались на 1,4-0,5%. В ГВХ – в передніх і середніх відділах міжхребцеві простори збільшувались від 2 до 4,8% за рік, в задніх відділах – зменшувались на 1,1-6,9% за рік. На відміну від інших відділів, в попереку спостерігався ріст міжхребцевих просторів від 9,1% за рік до 10 років до 5,3% після 11 років, темп приросту складав 0,56-0,41 мм/рік. При визначенні відносних рентгенограмометричних показників встановлено, що Ikl ШВХ мав пряму кореляцію з віком (r=0,86) і збільшувався з 74% до 93,6% при однаковому стандартному відхиленні 7-9%. В грудному відділі Ikl, (відношення передньої висоти тіл хребців до задньої) склав: 103-106,3% - у дітей до 5 років, а в нижньогрудних хребцях у дітей до 11 років – 102,7%, що свідчить про більш раннє формування передніх відділів тіл хребців. Потім темпи росту і скостеніння задніх відділів тіл хребців (6,8-10,5% за рік) випереджали передні (4,7-7,7% за рік). Ikl у дітей до 6 років, який розраховували як відношення середньої висоти тіла хребця до задньої, в нормі коливався від 107% до 114,7%±5%, а при наявності компресії тіл хребців - зменшувався до 100% і менше. В поперекових хребцях Ikl у дітей до 10 років також був більший за 100%, після 11 років - дорівнював 99%±2. Зменшення індексу менше вікової норми тільки в одному або двох хребцях розцінювалось як ознака компресійного перелому. Зменшення Ikl всіх хребців відділу свідчило про затримку їх темпів скостеніння, тобто локальну затримку кісткового віку. Індекс диска (Іd ) в ШВХ значно відрізнявся у новонароджених (0,82±0,02) від інших вікових груп (р>0,001), а після 11 років складав 0,37; що
свідчило про більший ріст хребців з віком, ніж дисків, підтверджуючи
наші дані про незначну зміну абсолютних розмірів міжхребцевих просторів.
В ГВХ Іd посередині міжхребцевих просторів дорівнював 0,25-0,28±0,03; в
поперековому відділі Іd складав 0,32-0,38±0,03.

На відміну від абсолютних показників, відносні, практично всі, крім
індексу хребетного каналу, вірогідно відрізнялися між основною і
контрольною групою, дозволяючи об’єктивізувати візуальні зміни.

Аналіз рентгенограм хребта у дітей з гострою травмою в анамнезі і
больовим синдромом дозволив виявити не тільки травматичні пошкодження –
переломи та підвивихи, а і інші структурно-функціональні зміни ХРС –
дегенеративно-дистрофічні (30,7%) або аномалії розвитку (11,3%).

Дегенеративно-дистрофічні зміни ХРС ШВХ виявлені в 33,8% дітей у 1993 р.
і в 44,6% — в 2000 р. (р<0,05). Найчастіше (в 28% випадків) виявлено деформуючий спондилоартроз переважно в сегментах С5-С6, С2-С3 з характерними рентгенологічними ознаками. В 26,2% у хворих відмічені ознаки деформуючого артрозу в бічних атланто-аксіальних суглобах, який проявлявся крайовими кістковими шпічкоподібними розростаннями та деяким випрямленням і потовщенням замикаючих пластинок. У 29% випадків було виявлено скостеніння передньої повздовжньої зв’язки і передньої атланто-потилочної мембрани на рівні передньої дуги С1. На інших рівнях змін зв’язкового апарату не відмічалося. При порівняні даних за 2000 та 1993 роки вірогідних відмінностей в розподілі дегенеративних змін не виявлено, крім збільшення частоти спондилоартрозу сегменту С1-С2 на 11,4% (р<0,05). При проведенні таким дітям функціональних рентгенограм після лікування в 62% була виявлена нестабільність сегмента С1–С2, у 24% дітей залишалося асиметричне розташування зубоподібного відростка відносно бічних мас С1, що дозволяло припустити у них наявність ротаційного підвивиху в анамнезі або нестабільності вказаного сегменту протягом декількох років. В ГВХ дегенеративно-дистрофічні зміни виявлені в 22,1% обстежених за 1993 р. і у 23% - за 2000 р. Найчастіше вони спостерігалися у дітей віком 13-15 років (58,5%), рідше - 11-12 років (26,8%), а у дітей до 10 років – лише в 14,6% випадках і характеризувалися ознаками диспластичного остеохондрозу. У хлопчиків ці зміни виявлені у 56,1%, у дівчаток – в 43,9%. У дітей віком до 10 років рентгенологічно спостерігались тільки ранні ознаки цієї хвороби: незначні звуження міжхребцевих просторів і клиноподібність тіл хребців, нерівність замикаючих пластинок з локальними прогинаннями на рівні 2-3 сегментів без посилення кіфозу. У дітей віком 11-12 років вже мали місце посилення (84%) або випрямлення (16%) грудного кіфозу, явне звуження міжхребцевих просторів, потовщення і нерівність замикаючих пластинок (100%), затримка розвитку структури тіл хребців (54%), наявність хрящових вузлів (поодиноких - 53,3% або численних - 26,7%). Клиноподібна деформація тіл хребців (84,9%) вірогідно відрізнялася від контрольної групи, так як і індекс диску (р<0,05). Слід відмітити, що описані зміни носили полісегментарний характер і у 17,8% розповсюджувались на поперековий відділ. Після 13 років всі симптоми посилювались і були більш вираженими. В поперековому відділі хребта дегенеративно-дистрофічні зміни виявлені втричі частіше, ніж переломи – від 37,1% (1993 р.) до 20,7% (2000 р.) і зустрічались, як і в інших відділах переважно у дітей віком 12-15 років (61,1%), рідше – 9-11 років (27,8%), до 9 років - лише в 5,6%. У 87% пацієнтів визначалися ознаки деформуючого спондилоартрозу і тільки в 13% – останній поєднувався з початковими ознаками остеохондрозу. При цьому деформуючий спондилоартроз спостерігався переважно у дітей з аномаліями суглобових відростків і визначався частіше в сегментах L4-L5, L5-S1. Ультразвукова денситометрія у дітей з травматичними пошкодженнями кісток У дітей контрольної групи відмічено достатньо рівномірне зростання показника ІМ з 9 до 16 років (від 1 до 4% щорічно), що свідчить про поступове формування кісткової тканини та збільшення її міцності. ІМ мав високий кореляційній зв’язок з віком в контрольній групі (r=0,93), вірогідно менший в основній групі (r=0,57). ШОУ також збільшувалось з 9 до 17 років. ШПУ, навпаки, не мала такої тенденції, Навіть різниця між її показниками у дітей 8 і 17 років не була вірогідною. Тому ШПУ не доцільно використовувати у дітей, як показник формування кісткової тканини, на відміну від ІМ та ШОУ. У дівчаток з переломами всі показники УЗДМ зростали нерівномірно, на відміну від контролю і ІМ був вірогідно менший, ніж в ІІ-ій групі. Причому значення його у дівчаток віком 13 років були нижче значень дітей 9-річного віку контрольної групи, що свідчить про порушення формування СФС кісток і затримку розвитку кісткової тканини і, як наслідок, зниження її міцності у дівчаток з переломами. ІМ в основній групі хлопчиків був вірогідно нижче, ніж в контрольній, починаючи з 9-річного віку дітей, а рівень його в основній групі ще в 14 років відповідав 10-річному дітей контрольної групи. У хлопчиків і дівчаток віком від 5 до 8 років з переломами низькі показники ІМ та відсутність їх щорічного наростання дозволили зробити висновок про затримку у них розвитку кісткової тканини. При порівнянні показників УЗДМ у дітей з переломами кінцівок і пошкодженнями хребта вірогідних відмінностей не відмічено, але простежується тенденція до більш низьких показників ІМ у дітей з переломами хребта, крім хлопчиків старше 14 років. При порівнянні ІМ у дітей з переломами хребців та забоями хребта різниця в показниках вже не викликала сумніву (р<0,05), що ще раз доказує наявність неповноцінної кісткової тканини у дітей з переломами хребців і доцільність застосування у них УЗДМ. Нормальні значення ІМ у дітей з переломами зустрічалися лише в 48,8%, остеопенія відмічена в 28,2%, остеопороз – в 23% випадків, всі ці значення вірогідно відрізнялися від показників контрольної групи (78,6%, 17,1% і 4,3% відповідно) (р<0,01). Тобто у дітей з переломами в 5,4 рази частіше зустрічався патологічний стан кісткової структури, що відповідав остеопоротичному. І переломи кісток у 51,2% дітей основної групи (у 42,9% дівчаток і 56% хлопчиків) спостерігалися на фоні зменшеної міцності кісткової тканини. Поділ переломів за механізмом травми на високоенергетичні (падіння зі значної висоти, спортивні та автодорожні травми) та низькоенергетичні (падіння з висоти, яка не перевищувала ріст пацієнта і без наявності значного прискорення) дозволив виявити значні вірогідні розбіжності показника ІМ. Низькоенергетичні переломи виявлені у 86,2% дівчат і 66,1% хлопчиків, яким була проведена УЗДМ, високоенергетичні - у 13,8% і 33,9% відповідно. ІМ при низькоенергетичних переломах у хлопчиків коливався від 71% до 80%, при високоенергетичних – від 82% до 120%. У дівчаток ІМ при низькоенергетичних переломах дорівнював 61,5-88%, при високоенергетичних – 76-105%. Таким чином, при недостатній міцності кісток, навіть незначні низькоенергетичні травми приводять до виникнення переломів, а показники УЗДМ, особливо ІМ, досить точно відображають стан кісткової структури у дітей, тому її корисно застосовувати при профілактичних оглядах. В результаті обстеження дітей контрольної групи встановлено, що переломи кісток в анамнезі зустрічались в 20,7% випадків: у 17,9% дівчаток і 25% хлопчиків. А у дітей зі зниженими показниками ІМ, відносно середніх, переломи визначалися в 36% випадків: у 33,3% дівчаток і у 40% хлопчиків, різниця з попередніми даними вірогідна (р<0,001). При зниженні ІМ на 1 стандартне відхилення відмічено збільшення частоти переломів в 1,5 рази, що ще раз свідчить про те, що ІМ доцільно використовувати для виділення груп ризику дітей з недостатньою міцністю кісткової тканини. Збільшення ІМ (в межах нормальних показників) виявилися лише у 10,4% пацієнтів основної групи, у 24,6% школярів з переломами в анамнезі, у 31,2% дітей без травматичних ушкоджень і у 43,5% дітей з забоями. Тобто у дітей з переломами не тільки вірогідно частіше зустрічаються остеопенічні стани кісток, але й вірогідно рідше відмічається підвищення міцності кісткової тканини (р<0,01). Значна кількість дітей з підвищенням ІМ в групі з забоями, свідчить про те, що збільшення міцності кісток є прямою профілактикою виникнення переломів без врахування механізму травми. Порівняння кількості низькоенергетичних переломів у дівчат і хлопчиків з показниками зниженої щільності кісток (42,9% і 56% відповідно) дозволило виявити прямий кореляційний зв’язок (r=0,58; r=0,84 відповідно). Порівняння розподілу частоти переломів у дітей зі зниженням ІМ в основній і контрольних групах залежно від віку не виявили такого сильного кореляційного зв’язку, як при порівнянні їх зі зниженими значеннями ІN, і були значними тільки у хлопчиків (r=0,6). Порівняльна оцінка рентгенологічного та ультразвукового методів дослідження при вивченні структурно-функціонального стану кісток у дітей. Для визначення змін СФС кісткової тканини у дітей з травматичними пошкодженнями були використані рентгенологічні методи (рентгенографія, рентгенограмометрія, рентгеноденситометрія) та ультразвукова денситометрія. При порівнянні цих методів найбільш чутливим, специфічним та точним виявився запропонований нами програмний ІG (96,9%; 83% та 88,6% відповідно), на другому місці – програмний ІN (84,4%; 87,2% та 86,1% відповідно), потім – візуальний IG (81,2%; 80,8%; 81%). Менш чутливим і точним виявився ІN визначений за допомогою лінійки (78,1%; 80,8%; 79,8%) і візуальна оцінка рентгенограм (64,6%; 83% і 75,9%). ІМ при більш високій чутливості (79%), ніж візуальна оцінка, виявився менш специфічним – 64,5%, тому точність його склала тільки 70%. В порівнянні з візуальною оцінкою рентгенограм всі рентгенограмометричні показники виявилися вірогідно більш чутливими, особливо індекси вираховані програмним засобом, внаслідок чого всі вони були і більш точними. Більш специфічним був тільки програмний ІN, всі решта не мали вірогідних відмінностей за специфічністю. При вивченні кореляційних зв’язків між отриманими показниками у дітей обох статей з нормальною кістковою структурою встановлено, що кістковий вік має значну позитивну кореляцію з показниками УЗДМ (r від 0,472 до 0,603) і помірну з рентгенограмометричними показниками (r від 0,333 до 0,416) і всі ці показники були вірогідно значущі (р<0,05). Кореляційні зв’язки показників з паспортним віком були на порядок нижчі, тобто кістковий вік більш об’єктивно відображає стан розвитку кісткової тканини у дітей. Таким чином, рентгенологічні методи визначення СФС кісток у дітей виявилися більш чутливими і точними, ніж показники ультразвукової денситометрії. Розроблені таблиці діагностичних значень різних клінічних, рентгенологічних і ультразвукових показників на основі проведеного дослідження дозволяють прогнозувати ризик виникнення переломів у дітей з високою точністю (77%). Висновки Проведене теоретичне узагальнення та досягнуте нове рішення наукової проблеми - удосконалення променевих методів дослідження структурно-функціонального стану кісток у дітей з травматичними пошкодженнями опорно-рухової системи та визначення факторів ризику переломів кісток у дітей різних вікових груп на основі рентгенологічних та ультразвукових показників. 1. На підставі проведених епідеміологічних досліджень встановлена частота травматичних пошкоджень різних відділів опорно-рухової системи в залежності від віку та статі. Найбільш травмонебезпечним віком для хлопчиків є 12-14 років, для дівчаток – 10-12 років, найбільш частою локалізацією переломів у дітей є дистальний відділ кісток передпліччя і довгі кістки кистей. Найбільш травмонебезпечна пора року у дітей – квітень, травень і вересень. 2. При визначенні рентгенологічного загального кісткового віку у дітей встановлено, що продовжується нерівномірне підвищення інтенсивності темпу росту при скороченні середньої тривалості окремих фаз скостеніння на 1,5-2 роки, що приводить до зменшення розмірів кісток кистей в порівнянні з попередніми даними і відповідає ознакам децелерації кісткової тканини. Розроблена нова таблиця строків скостеніння кісток кистей та дистального відділу передпліч у дітей характеризує теперішній стан розвитку кісткової системи, що дозволяє рекомендувати її для широкого використання в практичній роботі. Встановлено вірогідний зв’язок між недосконалим формуванням кісток у дітей і наявністю переломів: у хлопчиків в 34,9%, у дівчаток в 24,3% (в контрольній групі - 18% і 14,3% відповідно). 3. Обґрунтовані принципи проведення рентгенограмометричних вимірів на підставі математичного моделювання процесу взаємодії рентгенівського випромінювання з трубчастою кісткою на зразку другої п’ясткової кістки. На цій основі розроблено новий рентгенограмометричний показник ІG і метод комп’ютерної рентгеноморфометрії та комп’ютерної денситометрії п’ясткових кісток, який базується на застосуванні денситографічного аналізу цифрового рентгенівського зображення кисті. Встановлено, що мінеральна насиченість кісткової тканини у дітей з переломами була зниженою в 65,8% випадків, що вказує на зменшення їх міцності. 4. Рентгенограмометричні показники (ІN та ІG) мають сильну кореляцію з віком, тому їх доцільно використовувати у дітей, як для оцінки формування нормальної кісткової тканини, так і при діагностиці порушень розвитку кісткової структури (або остеопенії і остеопорозу). Встановлена тенденція до збільшення остеопенічних станів у дітей взагалі (з 10,1% в 1991 р. до 21,7% в 2000 р.), а особливо у дітей з переломами (з 20% до 32,1% відповідно). Зниження значень ІN більше ніж на „-1” стандартне відхилення має високу кореляцію з частотою переломів (r=0,75 – у дівчаток і r=0,85 у хлопчиків), тому цей індекс є провісником їх виникнення. 5. Аналіз структурно-функціонального стану хребетно-рухових сегментів у дітей при травматичних пошкодженнях хребта виявив, що травми хребців (найчастішою травмою в шийному відділі є ротаційний підвивих атланта, починаючи з новонароджених, в грудному відділі – компресійні переломи тіл хребців) часто визначалися на фоні затримки їх розвитку (30%) та наявності дегенеративно-дистрофічних змін (30,7%). Це свідчить про порушення формування хребетно-рухових сегментів у дітей та невідповідність їх структури звичайним навантаженням. Встановлені нормативні значення рентгенограмометричних показників, як абсолютних, так і відносних, допомагають об’єктивно визначати рівень розвитку хребців і виявляти патологічні зміни, особливо травматичні пошкодження. 6. Ультразвукова денситометрія - єдиний інструментальний об’єктивний метод визначення міцності кісток, який не дає променевого навантаження, достатньо точний (70%) та чутливий (79%), тому його доцільно використовувати при профілактичних оглядах у дітей. Показники ультразвукової денситометрії (особливо індекс міцності) у дітей з переломами кісток мали вірогідно нижчі значення, ніж у дітей без них. Остеопенічні стани виявлені у 42,9% дівчаток і 56% хлопчиків з переломами, що дозволяє вважати показники УЗДМ предикторами порушення формування міцності кісткової тканини у дитячому віці. 7. Основними чинниками ризику виникнення переломів у дітей є: затримка формування (відставання рентгенологічного кісткового віку від паспортного) та зниження мінеральної насиченості кісткової тканини, стоншення кіркового шару трубчастих кісток, зменшення рентгенограммометричних та ультразвукових показників, наявність в анамнезі переломів кісток. Критеріями для відношення дітей до групи ризику виникнення переломів і/або остеопорозу є зменшення кількісних показників структурно-функціонального стану кісток більше ніж на „-1” стандартне відхилення в порівнянні з віковою нормою. 8. Проведений порівняльний аналіз рентгенологічного і ультразвукового методів дослідження доказав перевагу рентгенологічного методу. Крім того, розроблені нами програмні рентгенограмометричні показники у визначенні структурно-функціонального стану кісток виявилися найбільш чутливими, специфічними та точними: ІG - 96,9%; 83% та 88,6%; ІN -84,4%; 87,2% та 86,1%; ІМ - 79%, 64,5% та 70% відповідно. 9. Запропоновані методи визначення структурно-функціонального стану кісток та рентгенологічного кісткового віку дають об’єктивну кількісну характеристику розвитку опорно-рухової системи у дітей, що дозволяє рекомендувати їх для широкого використання при проведенні рентгенологічних досліджень за різними показаннями, в тому числі при діагностиці травматичних пошкоджень. Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації: 1. Спузяк М.I., Шармазанова О.П., Вороньжев I.О. Рентгенодiагностика пологових ушкоджень шийного вiддiлу хребта у новонароджених // Український радіологічний журнал. -1996. - N 2. - С.119-121. Дисертантом відібрані рентгенограми новонароджених, проведені рентгенограмометричні виміри та їх математична обробка, зроблені висновки. 2. Спузяк М.I., Шармазанова О.П., Каніщева І.М. Рентгенологiчна картина шийного вiддiлу хребта у обстежених з приводу травм дiтей та підлітків // Український радіологічний журнал. – 1996. - N 3. - С.253-256. Дисертантом проведено рентгенологічне обстеження дітей та рентгенограмометричні виміри, встановлені особливості травм хребців залежно від локалізації, віку, механізму травми. 3. Спузяк М.I., Крамний I.О., Кущ П.I., Шармазанова О.П., Бiла Л.М. Вiк i особливостi рентгенологiчноi картини хребта при дистрофiчних ураженнях //Український радіологічний журнал. – 1997. - N 1. - С.42-46. Дисертантом проаналізовані рентгенограми хворих та проведена математична обробка отриманих даних. 4. Шармазанова О.П. Особливостi дегенеративно-дистрофiчних уражень хребта у дiтей i пiдлiткiв. // Променева дiагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт асоціації радіологів України. – 1997. - Вип.1. - С.121-123. 5. Шармазанова О.П. Особливостi травматичних пошкоджень хребта у дiтей i підлітків //Променева дiагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт асоціації радіологів України. – 1997. - Вип.1. - С.123-124. 6. Шармазанова О.П., Шармазанов А.В. Роль променевих методiв дослiдження в дiагностицi та лiкуваннi хворих з ускладненою травмою шийного вiддiлу хребта // Променева дiагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт асоціації радіологів України. – 1998. - Вип.2. - С.206-208. Дисертантом проаналізовані рентгенограми хворих і результати інших методів дослідження. 7. Шармазанова О.П. Остеопенiя i травматичнi пошкодження кiсток у дiтей // Променева дiагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт асоціації радіологів України. – 1998. - Вип. 3. - С.233-234. 8. Шармазанова О.П. Переломи кiсток у дiтей. Фактори ризику //Проблеми остеології. – 1998. - Т.1, N 2-3. - С.21-23. 9. Спузяк М.I., Шармазанова О.П. Променева дiагностика стенозу хребетного каналу //Український радіологічний журнал. – 1999. - N 3. - С.312-315. Дисертантом проведений аналіз літературних даних, присвячених стенозу хребетного каналу. 10. Шармазанова О.П. Можливостi сучасних променевих методiв дiагностики травматичних пошкоджень шийного вiддiлу хребта та спинного мозку у дiтей (огляд лiтератури) //Український радіологічний журнал. - 2000. - N 2. – С.171-175. 11. Спузяк М.I., Шармазанова О.П. Рентгенодiагностика травматичних ушкоджень шийного вiддiлу хребта у дiтей //Український радіологічний журнал. – 2000. - N 3. - С.291-297. Дисертантом проведений аналіз літературних даних, встановлені особливості травматичних пошкоджень шийних хребців. 12. Аверьянова Л.О., Скляр О.В., Шармазанова О.П. Автоматизоване визначення діаметру медулярної порожнини трубчастої кістки за її рентгенограмою //Электроника и связь. - 2000. - N 8, Т.2. - С.291-292 Дисертантом проведено рентгенограмометричні візуальні та комп”ютерні виміри та порівняння їх значень. 13. Шармазанова О.П., Авер’янова Л.О., Головенко В.М., Скляр О.І. Визначення стану кісткової тканини людини за морфометричними індексами другої метакарпальної кістки кисті //Проблеми остеології. – 2000. – Т.3, № 2-3. – С.29-33. Дисертантом розроблена фізична модель п’ясткової кістки, проведено порівняння чутливості запропонованих показників. 14. Спузяк М.І., Шармазанова О.П. Рентгенологічні дані про кіфоз грудного відділу хребта у нормі і патології //Український радіологічний журнал – 2000. – N 4. - с.382-386. Дисертантом проведений аналіз літературних даних щодо кіфозу грудного відділу хребта і проведені його виміри у дітей. 15. Спузяк М.И., Шармазанова Е.П., Лапонин И.В., Спузяк С.М. Данные ультразвуковой денситометрии у детей с травматическими повреждениями костей //Збірник наукових праць (ХІІІ з`їзд ортопедов-травматологів України, м.Донецьк 2001р.). – Київ-Донецьк. - 2001. - с.302-303. Дисертантом проведена ультразвукова денситометрія у дітей з травматичними пошкодженнями, математична обробка матеріалу та зроблені висновки. 16. Шармазанова О.П. Можливості рентгенограмометрії в об’єктивній оцінці остеопорозу //Проблеми остеології. – 2001. – Т.4, № 1-2. – С.27-31. 17. Шармазанова О.П., Поворознюк В.В., Віленський А.Б. Результаты ультразвуковой денситометрии у детей и подростков г. Харькова //Проблеми остеології. – 2001. – Т.4, № 1-2. – С.170-171. Дисертантом проведена ультразвукова денситометрія у дітей та оброблені результати дослідження статистичними методами. 18. Шармазанова О.П., Авер’янова Л.О., Головенко В.М., Скляр О.І. Метакарпальні індекси в об’єктивізації остеопорозу //Променева діагностика, променева терапія. Збірник наукових праць асоціації радіологів України. -2002. – Вип. 11. – С.97-106. Дисертантом проведена методологічна розробка використання рентгенограмометричних показників у дітей і порівняння візуальних і програмних значень рентгенограмометричних показників. 19. Шармазанова О.П. Роль периферичного індексу Барнетта-Нордина у вивченні структурно-функціонального стану кісток у дітей та підлітків // Український медичний альманах. – 2002. - № 2. – С.199-201. 20. Шармазанова О.П., Поворознюк В.В. Травматичні пошкодження кісток у дітей та їх залежність від структурно-функціонального стану кісткової системи (повідомлення І) //Проблеми остеології. – 2002. – Т.5, № 4. – С.64-71. Дисертантом проведений огляд літератури та обстеження дітей з травматичними пошкодженнями, проведена статистична обробка отриманих результатів. 21. Шармазанова О.П., Поворознюк В.В.Можливості ультразвукової денситометрії у вивченні міцності кісток у дітей //Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт асоціації радіологів України. УКР-2003. – Київ, 2003. – С.257-260. Дисертантом проведена УЗДМ у дітей з травматичними пошкодженнями і дітей контрольної групи, результати оброблені статистично, проведено їх порівняння, визначені фактори ризику виникнення переломів. 22. Шармазанова О.П. Некоторые статистические данные о травмах скелета у детей //Ортопедия, травматология и протезирование. – 2003. - № 1. – с.52-57. 23. Шармазанова О.П. Кістковий вік у дітей: визначення та зміни його на сучасному етапі //Український медичний альманах. – 2003. - № 5. – С.210-212. 24. Шармазанова О.П., Поворознюк В.В. Травматичні пошкодження кісток у дітей та їх залежність від структурно-функціонального стану кісткової системи (повідомлення ІІ) // Проблеми остеології. – 2003. – Т.6, № 4. – С.17-26. Дисертантом особисто проведене визначення рентгенологічного кістково віку у дітей і розроблена таблиця строків скостеніння кісток кистей та дистального відділу передпліч у дітей м. Харкова, проведені рентгенограмометричні виміри. 25. Спузяк М.І., Шармазанова О.П., Спузяк Р.М Метаболічні захворювання скелета (поняття, класифікація, термінологія, рентгенологічні ознаки) //Український радіологічний журнал. – 2003. - № 3. – С.357-361. Дисертантом проведений аналіз літературних даних про структуру кісток та виділені окремі рентгенологічні групи. 26. Спузяк М.І., Шармазанова О.П. Променеві методи визначення остеопорозу на сучасному етапі. Повідомлення І. Рентгенографія та рентгенограмометрія //Український радіологічний журнал. – 2003. - № 3. – с.361-364. Дисертантом проведений аналітичний огляд літератури щодо методів визначення остеопорозу, розраховані рентгенограмометричні показники у дітей. 27. Спузяк М.І., Шармазанова О.П. Променеві методи визначення остеопорозу на сучасному етапі. Повідомлення ІІ. Рентгенівська абсорбціометрія та ультразвукова денситометрія //Український радіологічний журнал. – 2003. - № 3. – с.364-366. Дисертантом проведений аналітичний огляд літератури щодо методів визначення остеопорозу. 28. Спузяк М.І., Шармазанова О.П. Рентгенодіагностика захворювань хребта. Навчальний посібник – Харків: Крокус, 2003. – 170 с. Дисертантом написаний розділ по рентгенанатомії хребта у віковому аспекті та травматичних ушкодженнях хребта. 29. Спузяк М.I., Шармазанова О.П., Шармазанов А.В Дiагностика деформуючого спондилоартрозу у дiтей та пiдлiткiв //Матеріали пленуму ортопедів-травматологів Украiни. - Киiв-Одеса. - 1998. - Роздiл 1. - С.161-163. Дисертантом проведений аналіз рентгенограм хребта і встановлена частота і ознаки деформуючого спондилоартрозу у дітей. 30. Шармазанова О.П., Аверьянова Л.О., Головенко В.М., Скляр О.І. Про метакарпальні індекси остеопорозу //Проблеми остеології. – 2001. – Т.4, № 1-2. – С.170-171. Дисертантом проведено вирахування метакарпальних індексів при діагностиці остеопорозу. 31. Шармазанов С.А., Шармазанова Е.П., Аверьянова Л.А., Головенко В.М., Скляр О.І. Програмний модуль для автоматизированного определения морфометрических индексов остеопороза //Медицина и ... – 2001. - № 1(7). – С.59-61. Дисертантом створена і проведена апробація комп’ютерної програми для визначення рентгенограмометричних індексів. 32. Шармазанова О.П., Шармазанов А.В. Рентгенологiчнi данi в оцiнцi травматичних пошкоджень хребта у дiтей i пiдлiткiв //І Конгрес Асоціації радіологів України. Тези доповідей. - Киев, 1995. - С.123. Дисертантом проведено аналіз рентгенограм у дітей з травматичними пошкодженнями, зроблені висновки. 33. Спузяк М.И., Шармазанова Е.П. Остеопения и травматические повреждения скелета у детей //Провизор. – 1997. - N 11. - С.23. Дисертантом проведені рентгенограмометричні виміри у дітей і встановлений зв’язок між травматичними пошкодженнями та остеопенією. 34. Шармазанова О.П. Стан кiсткової тканини у дiтей за даними рентгенограмометрії // Зб. Променева діагностика, променева терапія. – 1999. - Вип.4. - С.53. 35. Аверьянова Л.А., Бых А.И., Головенко В.М., Кривцов С.А., Скляр О.И., Скляр О.В., Шармазанова Е.П. Анализ рентгенограммы метакарпальной кости в диагностике остеопороза //"Итоги работы за 1998/1999 учебний год и задачи университета на 1999/2000 учебный год". - Харьков, 2000. - С.157-160. Дисертантом відібрані рентгенограми та проведений їх візуальний аналіз. 36. Шармазанова О.П., Аверьянова Л.О., Головенко В.М., Скляр О.I., Скляр О.В. Новi пiдходи до розрахунку морфометричних iндексiв остеопорозу //III Національний Конгрес геронтологiв i герiатрiв Украiни. Тези доповідей. - Київ, 2000. - С.134. Дисертантом проведено розрахунок нового морфометричного індексу. 37. Спузяк М.И., Шармазанова Е.П. Костный возраст детей и подростков г.Харькова в конце ХХ столетия // Материалы международной научно-практ.конф. "Костная ткань у детей и подростков", 17-19сентября 2001. - Проблеми остеології. – 2001. - Т.4, N 3. - С.85. Дисертантом розроблена таблиця строків скостеніння кісток кистей у дітей східної України. 38. Спузяк М.И., Шармазанова Е.П. Про доцільність використання рентгенограмометричних індексів у дітей //Материалы международной научно-практ.конф. "Костная ткань у детей и подростков", 17-19 сентября 2001. - Проблеми остеології. – 2001. - Т.4, N 3. - С.86. Дисертантом розроблені рентгенограмометричні показники у віковому аспекті у дітей. 39. Поворознюк В.В., Спузяк М.И., Шармазанова Е.П., Зеленецкий И.Б. Переломы костей у детей (статистические, рентгенологические и денситометрические данные) //Материалы международной научно-практ.конф. "Костная ткань у детей и подростков", 17-19 сентября 2001. - Проблеми остеології. – 2001. - Т.4, N 3. - С.85-86. Дисертантом проведено вивчення денситометричних та рентгенологічних показників у дітей з переломами, проведений їх статистичний аналіз. 40. Спузяк М.І., Шармазанова О.П., Спузяк С.М., Лапонін І.В., Ларичев В.Б. Порушення розвитку хребта – причина раннього старіння його елементів у дітей та підлітків //Матер. 2-ої науково-практичної конференції з міжнародною участю “Прискорене старіння та шляхи його профілактики” (Одеса, 18-19 жовтня, 2001). – 2001. – с.219-220. Дисертантом Проведений підбір і аналіз рентгенограм хребта. 41. Бых А.И., Семенов Н.И., Шармазанова Е.П. Использование современных компьютерных технологий в комплексной диагностике остеопороза //Доклады 4-ой международной конференции “Радиоэлектроника в медицинской диагностике”, 3-4 октября 2001г., Москва, Россия. – 2001. – С.44-46. Дисертантом проаналізовано стан проблеми і розроблені основні показники комп’ютерної програми. 42. Аверьянова Л.А., Головенко В.М., Скляр О.И., Шармазанова Е.П. О концепции мониторингового обследования состояния костной системы населения //Тез. докл. 4-ой междунар.конф. “Радиоэлектроника в медицинской диагностике 3-4 октября 2001г., Москва, Россия. – 2001. – С.44-46. Дисертантом запропонована система для обстеження кісткової тканини. 43. Поворознюк В.В., Спузяк М.І., Шармазанова О.П. Дані ультразвукової денситометрії у дітей з переломами //Променева діагностика, променева терапія. – Матеріали міжнародної конференції ”Ультразвукові дослідження в педіатрії”. – 2002. - № 2. – с.116. Дисертантом проведена ультразвукова денситометрія у дітей з переломами та проаналізовані отримані показники. 44. Поворознюк В.В., Шармазанова О.П. Стан кісток у дітей за даними ультразвукової денситометрії //Променева діагностика, променева терапія. – Матеріали міжнародної конференції ”Ультразвукові дослідження в педіатрії”. – 2002. - № 2. – с.116. Дисертантом проаналізовані дані ультразвукової денситометрії у школярів. 45. Спузяк М.І., Шармазанова О.П. Особливості рентгенанатомії шийного відділу хребта у новонароджених //Матеріали ІІ Конгресу неонатологів України. – Харків, 2002. – с.30-31. Дисертантом проведений аналіз рентгенограм новонароджених, та проведена їх статистична обробка. 46. Спузяк М.І., Шармазанова О.П. Травматичні пошкодження шийного відділу хребта при пологовій травмі //Матеріали ІІ Конгресу неонатологів України. – Харків, 2002. – с.31. Дисертантом вивчені рентгенограми новонароджених з травматичними пошкодженнями, проведена математична обробка отриманих даних. 47. Спузяк М.І., Шармазанова О.П.,Вороньжев І.О. Пологова травма шийного відділу хребта у новонароджених за рентгенологічними даними. Метод. рекомендації. – Харків: „Крокус, 2003. – 16 с. 48. Патент 52812 України, МКІ А61В6/00. Спосіб визначення мінеральної насиченості тканини кістки / Аверьянова Л.О., Головенко В.М., Скляр О.І., Шармазанова О.П. - № 2000074512; Заявлено 27.07.2000. Опубл. 15.01.2003. Промислова власність . – 2003. - №1. 49. Патент 60345 України, МКІ А61В5/107. Спосіб діагностики захворювання на остеопороз /Авер’янова Л.О., Скляр О.І., Головенко В.М., Шармазанова О.П. - № 2000042287; Заявлено 21.04.2000. Опубл.15.10.2003. Промислова власність.-2003.-№10 АНОТАЦІЯ Шармазанова О.П. Структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей з травматичними пошкодженнями опорно-рухової системи за даними променевих методів дослідження. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.23 – променева діагностика, променева терапія. – Інститут онкології АМН України, м. Київ, 2004. Робота присвячена проблемі діагностики структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей при травматичних пошкодженнях опорно-рухової системи за даними рентгенологічного методу і ультразвукової денситометрії. На основі проведеного математичного моделювання процесу взаємодії рентгенівського випромінювання з трубчастою кісткою обґрунтовані принципи проведення рентгенограмометричних вимірів, розроблений метод комп’ютерної рентгеноморфометрії і денситометрії п’ясткових кісток. Встановлена мінеральна щільність компактної і губчастої речовини кісткової тканини у дітей. Розроблені нормативні значення рентгенограмометричних показників та таблиця визначення рентгенологічного кісткового віку у дітей м. Харкова. Встановлені основні чинники ризику виникнення переломів у дітей: затримка формування та зниження мінеральної насиченості кісткової тканини, стоншення кіркового шару трубчастих кісток, наявність в анамнезі переломів кісток, зменшення рентгенограммометричних та ультразвукових показників. Створена таблиця прогнозування виникнення переломів у дітей. Ключові слова: структурно-функціональний стан, кісткова тканина, переломи кісток, діти, променева діагностика. АННОТАЦИЯ Шармазанова Е.П. Структурно-функциональное состояние костной ткани у детей с травматическими повреждениями опорно-двигательной системы по данным лучевых методов исследования. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук за специальностью 14.01.23 – лучевая диагностика, лучевая терапия. – Інститут онкології АМН Украины, г. Киев, 2004. Работа посвящена проблеме диагностики структурно-функционального состояния костной ткани у детей при травматических повреждениях опорно-двигательной системы по данным традиционной рентгенографии, рентгенограммометрии и рентгеноденситометрии, а также по данным ультразвуковой денситометрии. Проведено клинико-эпидемиологическое и рентгенологическое исследование у 12115 детей, которые поступали в детское городское травматологическое отделение м. Харкова после острой травмы в возрасте от 1 года до 17 лет. Для изучения структурно-функционального состояния костной ткани дополнительно была проведена рентгенограммометрия кистей у 2265 детей и позвонков у 298 пациентов. Были определены абсолютные размеры костей кисти, включая запястье, и абсолютные размеры элементов позвоночно-двигательных сегментов – позвонков, межпозвоночных пространств, позвоночного канала, а также относительные показатели, такие как периферический индекс Барнетта-Нордина (ІN), индекс Экстона, индексы клиновидности тел позвонков, индекс диска, позвонка, позвоночного канала). У 1960 пациентов изучен рентгенологический костный возраст по рентгенограммам кистей и у 343 пациентов изучен костный возраст позвонков. Результаты ультразвуковой денситометрии проанализированы у 85 детей с переломами, 28 детей с ушибами и у 295 школьников. На основании проведенного эпидемиологического исследования установлена частота, локализация и причины травматических повреждений у детей в зависимости от возраста и пола: наиболее травмоопасный возраст для мальчиков был 12-14 лет, для девочек – 10-12 лет, наиболее частой локализацией переломов - дистальный отдел костей предплечья и долгие кости кистей. Наиболее травмоопасное время года – апрель, май и сентябрь. На основании проведенного математического моделирования процесса взаимодействия рентгеновского излучения с трубчатой костью обоснованы принципы проведения рентгенограмометрических измерений, предложен новый индекс диагностики остеопороза (IG), разработан метод компьютерной рентгеноморфометрии и компьютерной денситометрии пястных костей. Установлена минеральная плотность компактного и губчатого вещества костной ткани кисти у детей в норме и при переломах. Определены нормативные значения рентгенограммометрических и денситометрических показателей у детей, разработана таблица определения рентгенологического костного возраста у детей г. Харькова. Выявлено, что переломы костей у детей часто возникают на фоне замедленного формирования костной ткани (у 34,9% мальчиков и у 24,3% у девочек). Снижение значения индекса Барнетта-Нордина больше чем на -1 стандартное отклонение высоко коррелировало с частотой переломов (r=0,75 – у девочек и r=0,85 у мальчиков). Кроме этого, у детей с переломами показатели ультразвуковой денситометрии (особенно индекс прочности) в 51,2% случаев имели достоверно более низкие значения, чем в контрольной группе. Остеопения выявлена у 42,9% девочек и 56% мальчиков с переломами, поэтому метод УЗДМ может быть предиктором нарушения формирования прочности костной ткани в детском возрасте. Анализ структурно-функционального состояния позвоночных сегментов у детей с травматическими повреждениями позвоночника позволил установить, что травмы позвонков определялись в 30% случаев на фоне задержки их развития и в 30,7% - при наличии дегенеративно-дистрофических изменений, что указывало на нарушение формирования элементов позвоночных сегментов и несоответствие их структуры обычным нагрузкам. Установленные нормативные значения рентгенограммометрических показателей, как абсолютных, так и относительных, помогают объективно определять уровень развития позвонков и выявлять патологические изменения позвоночно-двигательных сегментов, особенно травматические повреждения. Таким образом, основными причинами риска возникновения переломов у детей были задержка формирования (отставание костного возраста от паспортного) и снижение минеральной насыщенности костной ткани, истончение кортикального слоя трубчатых костей, наличие переломов костей в анамнезе, снижение рентгенограммометрических и ультразвуковых показателей ниже возрастной нормы. Критериями для выделения детей в группу риска получения переломов и/или развития остеопороза является уменьшение количественных показателей структурно-функционального состояния костной ткани больше чем на -1 стандартное отклонение в сравнении с возрастной нормой. Ключевые слова: структурно-функциональное состояние, костная ткань, переломы костей, дети, лучевая диагностика. Annotation Sharmazanova E.P. Structural-functional state of the osseous tissue in the children with the traumatic damages in the locomotor’s system according to the facts of the radiation methods research. – Manuscript. Dissertation for the scientific degree of a Doctor of Medical Science in speciality 14.01.23 – radiation diagnosis, radiotherapy. – Institute of oncology AMS of Ukraine, Kiev, 2004. This work is dealing with the questions of diagnosis of structural-functional state of the osseous tissue in the children with the traumatic damages in the locomotor’s system according to the results of X-rays and also ultrasound densitometry. Based on the held mathematical modeling of the process of interaction roentgen radiation and long bones the principles of holding roentgengramometry dimensions has been developed, the method of computer roentgenmorphometry and densitometry in metacarpal has been worked out and inculcated. Mineral density of compact and concellous bones in the children has been determined. A referent base according to the standard X-rays gramometry testify in the children has been created, a table of determination bones age in the children of Kharkiv worked out. Principal reasons of the risk of appearance the fractures in the children determined. They are: the delay of forming and lowering mineral density of the osseous tissue, thinning of the cortical bone, diminishing of the X-rays gramometry and ultrasound facts, the presence of fractures in the bones in anamneses. The table of prognoses the appearance of the fractures in the children has been built. Key words: structural-functional state, osseous tissue, children, fracture bone, radiation diagnosis. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ГВХ - грудний відділ хребта КМП - кістково-мозкова порожнина IM - індекс міцності КВ - кістковий вік СФС - структурно-функціональний стан УЗДМ - ультразвукова денситометрія ХРС - хребетно-руховий сегмент ШВХ - шийний відділ хребта ШОУ - широкосмугове ослаблення ультразвуку ШПУ - швидкість поширення ультразвуку ЩКШ - щільність кіркового шару кісток ЩГР - щільність губчастої речовини I - інтенсивність діючого рентгенівського випромінювання IG - індекс Головенко Іd - індекс диска Ikl - індекс клиноподібності ІN – індекс Барнетта-Нордина Iv - індекс хребця ( - стандартне відхилення PAGE 37

Похожие записи