МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО
СОБОЛЄВА ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА
УДК: 616.248-053.2/.6:612.176:616-08
Стан стрес–реалізуючої і стрес–лімітуючої систем у дітей з бронхіальною
астмою i способи корекції порушень в цих системах на різних етапах
реабілітації
14.01.10 – педіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Сімферополь – 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Кримському державному медичному університеті
ім. С. І. Георгієвського МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович,
Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ
України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету
післядипломної освіти.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Юліш Євген Ісаакович,
Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
пропедевтики дитячих хвороб;
доктор медичних наук, професор Дриневський Микола Павлович,
Український науково-дослiдницький iнститут дитячої курортології і
фізіотерапії МОЗ України, керівник відділення прогнозування, планування
і координації наукових досліджень.
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра госпітальної педіатрії №2.
Захист відбудеться „17” червня 2005 р. о 12.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному
медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).
Автореферат розісланий „17”травня 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченоi ради,
кандидат медичних наук, доцент
Смуглов Є.П.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) є однією з важливих проблем
сучасної медицини. Це пов’язано з тим, що в останнє десятиріччя в усьому
світі, у тому числі й в Україні, відзначається неухильний ріст даної
патології в структурі хронічних захворювань органів дихання (Фещенко Ю.
И., 2000; Ласица Е. И. с соавт.; 2001; Вельтищев Ю. Е. с соавт., 2001;
Балаболкин И. И., 2002). Епідеміологічні дослідження, проведені по
програмі ІSAAC, свiдчать про високу поширеність БА у дітей (Попова И. В.
с соавт., 2004; The Іnternatіonal Study of Asthma and Allergіes іn
Chіldhood (ІSAAC) Steerіng Commіttee, 1998; Asher M.І., 1998).
Підвищення частоти і важкостi астми у дітей може бути обумовлено
недостатньою адаптацією дитини до тривалого впливу ендо- та екзогенних
стресових чинникiв (Лук’янова Е.М. с соавт., 1995; Мозалевский А.Ф. с
соавт., 1999), особливе значення серед яких набувають психологічні
стреси, зміни біосфери, збільшення рівня антропогенного забруднення
ксенобiотиками (Каладзе Н.Н., 1994; Дука Е.Д., 1998; Чумак А.А., 1998;
Дриневский с соавт., 2002). Стрес є необхідним моментом процесу
адаптації, але в залежності від змін тривалості в часі і сили стресу,
адаптивні ефекти стрес-реакції можуть переходити в ушкоджуючi і
перетворюватися в загальну ланку патогенезу різних захворювань, у тому
числі і БА (Пшенникова М.Г., 2001). При дiп стресора у системi
нейроендокринної регуляцiп виникає активацiйний контур гормонального та
вегетативного забезпечення функцiй, який врiвноважується
складноорганiзованим стрес-лiмiтуючим регуляторним контуром, спрямованим
на пiдтримання гомеостатичних параметрiв. Як реалізація, так і обмеження
проявів стресу на рівні цілісного організму відбувається з обов’язковим
залученням у процес основних регулюючих систем – нервової, ендокринної
та імунної.
Незважаючи на успіхи сучасної медицини в розшифровці імунного механізму
хронічного запального процесу при БА (Чернушенко Е.Ф., 2000; Алешина
Р.М., 2000), недостатньо вивченими залишаються питання взаємозв’язків
нервової та ендокринної систем з імунним статусом. В останні роки
отримані нові дані про механізми, що забезпечують комплексну взаємодію
між даними системами (Камаев И.Т., 1997; Акмаев И.Г., 2001).
Передбачається, що інтегратором цієї взаємодії є епіфіз. Його основний
гормон, мелатонiн, бере участь у регуляції діяльності центральної і
вегетативної нервової систем, ендокринних органів і імунної системи, а
також здатний здійснювати захист від стресу на центральному і
периферичному рівні (Малиновская Н.К., 1998; Семичева Т.В. с соавт,
2000; Maestronі G.J. 1995). Питання про роль мелатонiну в патогенезі БА
у дітей вивчено недостатньо, що створює передумови для більш глибокого
вивчення патогенетичного зв’язку нейрогуморальних порушень з імунними
механізмами.
Актуальними є пошуки способів підвищення ефективності базисної терапії
(основні принципи якої, визначені Міжнародними консенсусами і
нормативними документами МОЗ України, враховують сучасну концепцію
патогенезу, фазу і ступінь важкостi захворювання), тому що не завжди
вдається отримати бажаний ефект від проведеного лікування.
Таким чином, вивчення патогенезу БА з урахуванням змін у стрес-залежних
системах організму, а також впровадження в практику нових способів
лікування, здатних потенціювати ефективність базисної терапії і
санаторно-курортного лікування, є актуальними і перспективними.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри педіатрії
з курсом фізіотерапії факультету післядипломноi освiти Кримського
державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України:
“Ефективність лікування поширених захворювань у дітей на різних етапах
реабілітації” (шифр 02/10, номер державної реєстрації 0102U006362).
Мета дослідження: підвищення ефективності базисної терапії бронхіальної
астми у дітей на підставі вивчення і корекції стрес-залежних змін
ендокринної, імунної, центральної і вегетативної нервової систем.
Завдання дослідження:
1.Дати оцінку змінам рівня “стресових” гормонів гiпофiзарно-наднирковоi
осі (АКТГ, кортизол) при бронхіальній астмі у дітей.
2.Виявити особливості добового ритму секреції мелатонiну у дітей, що
страждають на бронхіальну астму.
3.Вивчити функціональну інтеграцію гормональних компонентів
стрес-реалізуючої (АКТГ, кортизол) і стрес-лімітуючоi (мелатонiн) систем
при загостренні і в ремісії бронхіальної астми у дітей.
4.Оцінити показники психологічного і вегетативного статусу при
бронхіальній астмі з позиції стійкості дітей до стресу, виявити
залежність гормональних зрушень, імунного статусу і функції зовнішнього
дихання від психологічних особливостей особистості і вегетативної
регуляції.
5.Дати патофізiологічне обгрунтування доцільності використання та
оцінити клінічну ефективність застосування препаратів Три-Вi плюс і
глiцирам у комплексній терапії загострення, а також методу
бiорезонансноi вiбростимуляцiп в ремісії бронхіальної астми у дітей, на
санаторно-курортному етапі реабілітації.
Об’єкт дослідження: патогенетичні аспекти бронхіальної астми у дітей.
Предмет дослідження: особливості стрес-залежних змін ендокринної,
імунної, центральної і вегетативної нервової систем при бронхіальній
астмі у дiтей.
Методи дослідження: клінічні, лабораторні, функціональні (спірографія,
кардiоiнтервалографiя), гормональні, імунологічні, психологічні,
статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Результати дослідження розширюють
розуміння патогенетичної сутності БА у дітей, за рахунок розшифровки
стрес-опосередкованих змін ендокринної, імунної, центральної і
вегетативної нервової систем.
У дітей, що страждають на БА, доведено наявність системи
стрес-опосередкованоi регуляції функціональної інтеграції ендокринної,
імунноi, центральної і вегетативної нервової систем.
Вперше дана оцінка добового профілю секреції мелатонiну, як
стрес-лімітуючого фактора при БА у дітей.
Доведено залежність функції зовнішнього дихання та імунного статусу від
секреції АКТГ, кортизолу і мелатонiну, а також від психологічних
особливостей і вегетативного статусу при БА у дітей.
Дано наукове обгрунтування доцільності корекції дисбалансу
стрес-реалізуючих і стрес-лімітуючих факторів у дітей, хворих на БА.
Практичне значення отриманих результатів. Встановлено, що оцінка стану
стрес-реалізуючої і стрес-лімітуючої систем у дітей, що страждають на
БА, істотна при виборі диференційованої патогенетичної терапії
захворювання.
Доведено, що корекція стрес-опосередкованих змін ендокринної та імунної
систем (з використанням препаратів Три-Вi плюс і глiцирам) дозволяє
підвищити ефективність базисної терапії при загостреннi БА у дітей.
Доведено ефективність використання методу БРВС, з метою підвищення
стрес-резистентності у дітей з БА, на санаторно-курортному етапі
реабілітації.
Результати роботи впроваджені в практику роботи пульмонологічних
відділень I-го дитячого міського клінічного об’єднання та
Республіканської дитячої клінічної лікарні м. Сімферополя, I дитячої
лікарні м. Євпаторії, Мiжнародного дитячого медичного центру “Євпаторія”
м. Євпаторії, санаторію “Ювілейний” м. Євпаторії, Кримського
республiканського науково-дослiдного iнституту фiзичних методiв
лiкування i медичноi клiматологiп iм. I.М.Сеченова м. Ялти.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено
інформаційно-патентний пошук, підібрана і проаналізована література,
стосовно проблеми дослідження, що надало можливість сформулювати тему,
актуальність і дослідницьку програму роботи. Виконано індивідуальне
клінічне обстеження, збір і підготовка біологічного матеріалу для
подальшого дослідження з використанням методу iмуноферментного аналізу,
проведено психологiчне анкетування (тести Спiлбергера, Айзенка). Автором
самостійно проведена статистична обробка отриманих у ході дослідження
даних, теоретичний аналіз і узагальнення результатів досліджень,
сформульовані висновки і практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
повідомлені та обговорювались на засіданнях кафедри педіатрії з курсом
фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного
медичного університету ім. С. І. Георгієвського; щорічних наукових
читаннях – “День науки” (м. Сімферополь, 2003, 2004); III, IV, V
Республіканських Конгресах курортологів і фізіотерапевтів “Актуальные
вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии”
(м. Євпаторія, 2003, 2004, 2005); IV, V, VI науково-практичних
конференціях “Актуальные вопросы биорезонансной вибростимуляции” (м.
Євпаторія, 2003, 2004, 2005); міжнародній науково-практичній конференції
“Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного
загрязнения” (м. Євпаторія, 2003); III, IV Всеукраїнських
науково-практичних конференціях “Актуальные вопросы детской
кардиоревматологии” (Євпаторія, 2004, 2005); I науково-практичній
конференції “Биофизические и клинические эффекты ультрафиолетовой
радиации” (м. Євпаторія, 2004); міжнародній науково-практичній
конференції “Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов
антропогенного загрязнения” (м. Євпаторія, 2004); II Мiжнароднiй
науково-практичній конференції “Здорова дитина: здоровiй дитині –
здорове середовище” (м. Чернiвцi, 2004); щорічних наукових читаннях
лікарів Євпаторійського курорту “Аcta Eupatorica” (м. Євпаторія, 2004,
2005).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 праць, у тому числі: 9
статей у провiдних спеціалізованих журналах, 11 – у матеріалах з’їздів,
конгресів, конференцій, тезах доповідей.
Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 201
сторінці комп’ютерного тексту і складаються iз вступу, огляду
літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення та узагальнення
одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних літературних джерел (302 видання вітчизняних і
російськомовних, та 98–іноземних авторів). Робота ілюстрована 47
таблицями і 15 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. На базі пульмонологiчних відділень І
дитячої міської клінічної лікарні і Республіканської дитячої клінічної
лікарні м. Сімферополя, а також МДСОЦ ” Дружба” м. Євпаторії було
обстежено 119 дітей у віці 7-14 років, що страждають на БА, різного
ступеня важкості. 70 пацієнтів з БА обстежені у фазі загострення
(пiсляприступний період, середня тривалість 5,1 ± 0,4 дні). У фазі
клінічної ремісії БА (середня тривалість 3,24 ± 0,21 місяці) обстежено
49 пацієнтів.
Діагноз БА був верифiкований на підставі даних анамнезу, фiзикального
обстеження, лабораторних та інструментальних методів дослідження
(спірографія – з визначенням основних параметрів ФЗД: ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ1,
ПОШВ, МОШ25, МОШ50, МОШ75.). Оцінка ступеня важкості (iнтермiтуючий
перебiг, персистуючий – легкий, середньо-важкий і важкий) здійснювалася
відповідно до рекомендацій Міжнародних Консенсусів та Наказу МОЗ України
№ 499 вiд 28.10.2003 р.
Комплексні клініко-функціональні, лабораторні, гормональні, імунологічні
і психологічні дослідження проводилися в динаміці: при надходженні в
стаціонар (на 2-3 день) чи на санаторно-курортний етап реабілітації (на
5-6 день), і після закінчення повного курсу лікувально-реабілітаційних
заходів.
Методом твердофазного імуноферментного аналізу в сироватці крові
визначали кількісну концентрацію кортизолу (тест-системи ТОВ
“Хема-Медика”, м. Москва і “стероидІФА-Кортизол-01” ЗАТ “Алкор Био”, м.
Санкт-Петербург) і АКТГ (тест-системи “Sangui BioTech, Inc.”, USA і
“Biomerica”, USA). Про вміст в організмі мелатоніну судили по
концентрації його основного метаболіту 6-сульфатоксимелатоніну (6-СОМТ)
у денній (з 8.00 до 20.00 годин) та нічній (з 20.00 до 8.00 годин)
порціях сечі. Методом імуноферментного аналізу (тест-система “IBL”,
Hamburg, Germany), визначалась кількість 6-СОМТ в кожній із проб. Зразки
сироватки та сечі зберігались в замороженому стані при температурі –20
°С. Обстеження проводилось в осінньо-літній період (з квітня по липень),
з метою виключення сезонних коливань рівня даного гормону.
Для проведення медико-психологічного обстеження дітей були використані
наступні методики: Ч.Д. Спілбергера, Ю.Н. Ханіна – для кількісної оцінки
показників реактивної (РТ) і особистісної тривожності (ОТ) (Райгородский
Д.Я., 2001); тест – опитувальник Г. Айзенка (адаптований А.Г. Шмельовим)
для визначення психологічного типу особистості та стану емоційної
лабільності (Райгородский Д.Я., 2001).
Дослідження стану ВНС проводили шляхом реєстрації кардіоінтервалограм в
стані спокою та при проведенні кліноортостатичної проби (КОП) (Баевский
Р.М. и др., 2001). При цьому визначали: величину моди (Мо, с), амплітуду
моди (АМо, %), варіаційний розмах (?Х, с), індекс напруження (ІН, у.о.)
– за яким судили про вихідний вегетативний тонус (ВВТ); вегетативний
показник ритму (ВПР). Вегетативна реактивність (ВР) визначалась при
проведенні КОП по відношенню ІН2 в ортоположенні до ІН1 в стані спокою.
Для вивчення імунного статусу використовувався комплекс показників
клітинного і гуморального імунітету. Дослідження клітинної ланки
складалися із визначення абсолютної та відносної кількості субпопуляцій
лімфоцитів, що несуть на своїй поверхні наступні рецептори: CD3, CD4,
CD8, CD16, CD22, а також обчислення індексу імунорегуляції (СD4/СD8).
Для виявлення CD-маркерів використовувався метод непрямої реакції
поверхневої імунофлюоресценції (РІФ) з моноклональними антитілами.
Дослідження гуморальної ланки (кількісне визначення сироваткових
імуноглобулінів класів А і Е) проводилось за допомогою методу
твердофазного імуноферментного аналізу (тест-системи ЗАТ “Вектор-Бест”
м. Новосибірськ) з використанням моноклональних антитіл.
Препарати базисної терапiп призначалися з урахуванням важкості і фази БА
(“Iнструкцiя про дiагностку, клiнiчну класифiкацiю та лiкування
бронхiальноi астми” (Наказ МОЗ України №499 від 28.10.2003 р.))
Для потенціювання базисної терапії у фазі загострення, в стандартну
схему лікування була включена комбінація препаратів – Три-Ві плюс і
гліцирам. Препарат Три-Ві плюс призначався по 1 таблетці через день,
вранці, під час їжі. Гліцирам – по 0,02 г двічі на день, за 30 хвилин до
їжі. Курс терапії становив 14 днів.
Для підвищення ефективності санаторно-курортної реабілітації
застосовувався метод БРВС, з використанням апарата БРС-2М,
функціонуючого за принципом біологічного зворотного зв’язку (БЗЗ).
Терапевтичний вплив був спрямованний на область грудної клітки і
проекцію надниркових залоз. Курс лікування становив 8 щоденних процедур.
У залежності вiд запропонованих способів корекції були сформовані
наступні групи: у фазi загострення БА в умовах стаціонару 40 дітей
(група порівняння) одержували препарати базисної терапії в залежності
вiд ступеня важкості захворювання і 30 дітей (основна група), яким на
тлі базисної терапії призначалися препарати Три-Вi плюс і глiцирам.
Група дітей, що знаходилися в фазі клінічної ремісії БА (49 осiб), у
комплекс санаторно-курортного лікування (СКЛ) яким були включені сеанси
БРВС. Контрольну групу склала 21здорова дитина тогож вiку i статi.
Статистична обробка даних проводилась з використанням методів
непараметричної статистики за допомогою комп’ютерного пакета Statistica
v 6 (StatSoft, USA). Визначались основні статистичні характеристики:
середнє, помилка середнього і стандартне відхилення. Перевірка гіпотез
щодо рівності двох середніх виконувалась з використанням парного
критерію Вілкоксона і U-тесту Манна-Уїтні. Для оцінки ступеня
взаємозв’язків проводився кореляційний аналіз з обчисленням парних
коефіцієнтів кореляції Спірмена (r). Вивчення зв’язків між перемінними,
підбір лінійної моделі та оцінка її адекватності виконувалося методом
множинної покрокової регресії з використанням критерію Фішера (р)
(Гельман В.Я., 1999).
Результати досліджень та їх обговорення. За даними анамнезу, головними
стресовими факторами, що викликали загострення захворювання були:
фізичне (52,1 %) та психоемоційне навантаження (37,8 %), часті ГРВI
(37,8 %), зміна метеоситуацiп (32,8 %). У 28,6 % дiтей реєструвалися
різні комбінації факторів, а 35,3 % постійно підпадали під вплив
екологічно-несприятливого середовища. Приступи частіше виникали в нічнi
та ранковi години у 73,1 %, у ранкові і денні – у 14,3 %, а в 15
пацієнтів (12,6 %) – не залежали від часу доби.
Оцінка стану гормональних компонентів стрес-реалізуючої і
стрес-лiмiтуючої систем свiдчила про те, що у дітей, хворих на БА, мають
мiсце зміни в стрес-реалізуючій системі організму (табл. 1).
Таблиця 1
Показники гормональних компонентів стрес-реалізуючої системи
у дітей з БА (М±m)
Показники Здорові діти
Діти з БА
(загострення)
1
2
р2-1 Діти з БА
(ремісія)
3
р3-1 р2-3
Кортизол нмоль/л
289,59±12,89
235,81±15,84
n=20
n=65
р0,05 270,08 ± 39,28
n=15
р0,05
Мелатонін (6-СOMT) нг/мл- ніч
416,57 ± 5,58
299,71 ± 50,09
n=10
n=20
рE D ?X¤¦ID ph ???0??? ???0??? O ???0??? ???0??? O ???0??? ???0??? O ???s?? ???0??? ???0??? O `?? a a a phU взаємозв’язки між показниками імунного статусу і станом ВНС, психологічними особливостями особистості. У фазi загострення БА більш високі показники реактивності ВНС і значения ОТ прямо корелювали з показником СД4: ІН2 - СД4 % (r=0,475; р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
