ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ТЕСЛЮК РОМАН СВЯТОСЛАВОВИЧ

УДК 618.3+611-013.85+616-053.1:612.2+616.8-009.2

Стан системи мати-плацента-плід при функціональних порушеннях дихання у
жінок з нейроциркуляторною астенією

14.01.01 — акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології
Академії медичних наук України

Науковий керівник:

доктор медичних наук

ПОДОЛЬСЬКИЙ ВАСИЛЬ ВАСИЛЬОВИЧ,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач
відділення

проблем здоров’я жінки фертильного віку

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, член-кореспондент НАН і АМН України

СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОСТЯНТИНІВНА,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, (м.Київ) МОЗ
України,

професор кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор

СЕНЧУК АНАТОЛІЙ ЯКОВИЧ,

Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, (м.
Київ) МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа — Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист відбудеться „ 08 ” лютого 2005 р. о 15.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями
„Педіатрія”, „Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ-50, вул.
Мануїльського,8).

Автореферат розісланий “4” січня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі материнської та перинатальної
захворюваності важливе місце посідає нейроциркуляторна астенія (НЦА)
(Л.Є.Туманова, 1997; В.М.Запорожан, 2001; В.В.Подольський, 2002). За
даними вітчизняних та закордонних авторів (В.В.Подольський, 1996;
В.Є.Дашкевич, 1997; Ю.П.Вдовиченко, 2000; P.Nayer, 2003) вагітність і
пологи у разі цієї патології часто ускладнюються гестозами, загрозою
переривання вагітності, передчасними пологами, плацентарною
недостатністю (ПН). Найбільш часто у жінок з цією патологією
зустрічається гіпоксія плода (до 32%) (В.В.Подольський, 1996;
Ю.П.Вдовиченко, 2000), що виникає внаслідок різних ушкоджуючих факторів,
у тому числі ендокринних, метаболічних, циркуляторних, гіпоксичних,
токсичних.

Одним із синдромів, який притаманний хворим на НЦА, є синдром
респіраторних невротичних розладів, які належать до функціональних
порушень зовнішнього дихання та зустрічаються в популяції жінок у 83-93%
(Є.В.Андрущенко, 1997; Т.К.Анохін, 1999; А.В.Маколкін, 2000).
Функціональні розлади вентиляційно-перфузійних взаємовідносин у
вагітних, хворих на НЦА, впливають на розвиток гіпоксії в організмі
жінки та плода.

В основі патогенезу НЦА лежить порушення стану функціональної рівноваги
між адренергічною та холінергічною системами, зокрема, істотне порушення
секреції та екскреції катехоламінів (Л.Є.Туманова, Н.Є.Читкайло, 1997).
Водночас, у літературі відсутні відомості щодо вивчення ролі
адренергічного та холінергічного дисбалансу у виникненні синдрому
респіраторних розладів у хворих на НЦА та його прогресування під час
вагітності. На сьогоднішній день практично не вивчені особливості
порушень метаболізму біогенних амінів, роль моноаміноксидази (МАО) у
виникненні та прогресуванні синдрому респіраторних розладів у разі НЦА,
розвитку гіпоксії плода. Не встановлені механізми адаптації та
дезадаптації систем протирадикального захисту, змін кислотно-лужної
рівноваги, а також морфо-функціональних властивостей еритроцитів у
патогенезі розладів метаболічного та респіраторного гомеостазу організму
хворих на НЦА під час вагітності.

Отже, патогенез гіпоксії у системі мати-плацента-плід у хворих на НЦА
вагітних із порушеннями функції зовнішнього дихання потребує подальшого,
більш глибокого вивчення, на підставі якого слід розробляти нові методи
диференційованого лікування з урахуванням варіанту перебігу
захворювання, наявності типу та ступеня вираженості синдрому
респіраторних розладів в умовах інтенсифікації процесів пероксидного
окиснення ліпідів (ПОЛ), респіраторного та метаболічного ацидозу,
пригнічення функціонування системи антиоксидантного захисту (АОЗ).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в інституті ПАГ АМН України і є фрагментом НДР: „Вивчити
репродуктивне здоров’я жінок фертильного віку та розробити систему
медичних заходів по підготовці до безпечного материнства” (№ держ.
реєстрації 0101U000249, шифр теми ВК 20.00.02.01).

Мета дослідження – удосконалити та впровадити комплекс
лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію
респіраторних, гемодинамічних, метаболічних та гемореологічних розладів
у разі функціональних порушень дихання у жінок з нейроциркуляторною
астенією, що буде сприяти зниженню частоти ускладнень вагітності і
пологів та перинатальної захворюваності.

Задачі дослідження:

Визначити характер функціональних порушень дихання у жінок з різними
формами НЦА та їх вплив на перебіг вагітності та пологів.

Дослідити особливості вегетативного тонусу, гемодинамічних змін та
функції зовнішнього дихання, легеневого газообміну та сонних апное у
вагітних, хворих на НЦА із синдромом дихальних розладів залежно від
терміну вагітності, варіанту захворювання та наявності ПН.

З’ясувати особливості стану кислотно-лужної рівноваги в динаміці
вагітності жінок з НЦА залежно від варіанту перебігу захворювання та
типу порушення функції зовнішнього дихання.

Вивчити інтенсивність процесів ПОЛ, ендогенної інтоксикації та стану
систем антиоксидантного захисту у вагітних, хворих на НЦА залежно від
варіанту перебігу захворювання та типу респіраторних розладів.

Дослідити морфофункціональні, катехоламіндепонуючі властивості
еритроцитів та особливості метаболізму катехоламінів у динаміці
вагітності у хворих на НЦА залежно від форми захворювання, типу
респіраторних розладів та наявності ПН.

Визначити особливості функціонування плацентарного комплексу у вагітних,
хворих на НЦА із синдромом респіраторних розладів за даними
доплерометрії матково-плацентарного кровотоку, кольпоцитографічного
дослідження та екскреції естріолу.

Провести клініко-параклінічні паралелі між вираженістю гіпоксичних змін
в організмі жінок з функціональними порушеннями дихання при НЦА та
станом плода і новонароджених за даними кардіотокографії та
доплерометрії кровотоку в основних судинах плода.

На основі виявлених змін розробити комплекс заходів для вагітних з
функціональними порушеннями дихання при НЦА для профілактики та
лікування гіпоксії в системі мати-плацента-плід.

Об’єкт дослідження: перебіг вагітності та пологів, стан плода у вагітних
жінок з функціональними порушеннями дихання, хворих на нейроциркуляторну
астенію.

Предмет дослідження: функція зовнішнього дихання, система
материнско-плодового кровообігу, морфо-функціональні властивості
еритроцитів, особливості метаболічного та респіраторного гомеостазу,
стан системи протиоксидантного захисту.

Методи дослідження: загальноклінічні, ендокринологічні, біохімічні,
морфометричні, цитохімічні, фільтраційні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У вагітних, хворих на НЦА
визначені особливості функціональних респіраторних розладів та їх вплив
на перебіг вагітності і пологів. З’ясовані особливості стану
кислотно-лужного гомеостазу в динаміці вагітності у жінок з НЦА залежно
від типу та ступеня порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД).
Встановлено взаємозалежність та взаємообумовленість порушень
морфофункціонального стану еритроцитів з підсиленням процесів ПОЛ,
ендогенної інтоксикації та декомпенсацією систем АОЗ у вагітних, хворих
на НЦА із синдромом респіраторних розладів. Встановлені особливості
депонування в еритроцитах та обміну катехоламінів у хворих на НЦА
залежно від варіанту перебігу захворювання, типу респіраторних розладів,
терміну вагітності та ускладнення вагітності ПН. Проведені
клініко-патогенетичні паралелі між вираженістю гіпоксії в організмі
вагітних, хворих на НЦА з функціональними порушеннями дихання, та станом
плода і новонароджених. Доведений позитивний вплив кралоніну та
нервохеелю на усунення клінічних проявів загострення НЦА у вагітних
жінок, метаболічного ацидозу, підсилення потужності системи АОЗ,
покращення мікроциркуляції, гальмування активності МАО, профілактики
ускладнень вагітності та пологів, а разом із актовегіном та інстеноном,
лікування ПН. Обґрунтована доцільність диференційованого призначення
актовегіну та інстенону залежно від варіанту перебігу НЦА, провідних
клінічних синдромів, типу респіраторних розладів.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтована необхідність
корекції респіраторних, метаболічних, реологічних розладів шляхом
відновлення фонду буферної ємності крові, підсилення системи АОЗ,
відновлення здатності еритроцитів до депонування катехоламінів,
встановлення рівноваги нейро-ендокринних та мембрано-рецепторних
комплексів з метою зниження респіраторної дисфункції та гіпоксії у
системі мати-плацента-плід. Визначення активності МАО, а також
морфофункціональних та катехоламіндепонувальних властивостей еритроцитів
рекомендоване для застосування в закладах охорони здоров’я як
скринінговий метод для виявлення загострення захворювання, діагностики
синдрому респіраторних розладів у хворих на НЦА.

Запропоновані та впроваджені у практику охорони здоров’я в якості
базисної терапії вагітних жінок, хворих на НЦА з порушенням ФЗД
медикаментозні комплекси антигомотоксичної (кралонін, нервохеель)
метаболічної та антигіпоксичної дій (актовегін, інстенон), що володіють
протиоксидантними властивостями, покращують реологічні властивості
крові, усувають мікроциркуляторні та респіраторні розлади. Це дало
можливість підвищити ефективність лікування загострень НЦА у вагітних,
попередити розвиток ПН та гіпоксії плода, зменшити кількість ускладнень
вагітності, пологів та перебування вагітних та породіль у стаціонарі.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації
використовуються у лекційному курсі для студентів, лікарів-інтернів,
практичних лікарів на кафедрах акушерства та гінекології Національного
медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України, Буковинської
державної медичної академії МОЗ України.

За матеріалами дисертації отримано Деклараційний патент України на
винахід за № 58166А „Спосіб профілактики утробної гіпоксії плода та
лікування нейроциркуляторної астенії у вагітних” (Опубл. 15.07.2003.-
Бюл. № 7), видано інформаційний лист № 210 — 2003 р. „Спосіб лікування
нейроциркуляторної астенії та профілактики утробної гіпоксії плода у
вагітних”, що впроваджений у практику відділень екстрагенітальної
патології пологових будинків № 6 м. Києва, № 1 та 2 м.Чернівців, № 5
м.Запоріжжя, та № 1 м.Херсон.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора є основним і полягає у виборі
теми, визначенні мети, формулюванні завдань дослідження, виборі
адекватних методів дослідження, проведенні інформаційного пошуку,
формуванні груп хворих, проведенні та аналізі результатів клінічних,
лабораторних та інструментальних досліджень, статистичній обробці
матеріалу, аналізі даних літератури, аналізі та узагальненні
результатів дослідження, підготовці наукових матеріалів до
опублікування. Особисто сформульовані висновки роботи, розроблені
практичні рекомендації і забезпечено їх впровадження у медичну практику.
У роботах, що опубліковані у співавторстві, здобувачем самостійно
зібрано матеріал, здійснено огляд літератури за темою роботи, проведено
статистичну обробку результатів дослідження, проведено аналіз, зроблено
узагальнення та висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки та
практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідалися на: наукових
конференціях співробітників Інституту ПАГ АМН України (Київ, 2000-2004
рр.), Асоціації акушерів-гінекологів України (Ужгород, 1999),
Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми
мікроциркуляції та гемостазу при патології внутрішніх органів”
(Чернівці, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції
„Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002),
Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання
сучасного акушерства” (Тернопіль, 2003), науково-практичній конференції
Асоціації акушерів-гінекологів України (Миколаїв, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з
яких 5 – у журналах, 1 стаття – у збірнику наукових праць Асоціації
акушерів-гінекологів України, один Деклараційний патент України на
винахід.

Обсяг і структура дисертації. Загальний обсяг дисертації складає 218
сторінок, основний зміст роботи викладено на 155 сторінках. Дисертація
складається з вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована
40 таблицями, 30 рисунками, які займають 35 сторінок. Список літератури
містить 324 джерела, що займає 28 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було
комплексно обстежено 120 вагітних, хворих на НЦА з функціональними
порушеннями дихання (основна група), у тому числі 40 хворих за
гіпертонічним типом (ГіперТТ), 40 – за гіпотонічним (ГіпоТТ) та 40 – за
кардіальним типом (КТ) НЦА. Тривалість захворювання становила від 1 до 7
років. Вік хворих – 19-35 років. Контрольну групу склали 30 здорових
вагітних (ЗВ). Основна група за принципом рандомізації була поділена на
дві групи хворих. Перша група (60 вагітних жінок) отримувала
загальноприйняту терапію. В другій групі (60 вагітних жінок) для
лікування загострення НЦА та профілактики ускладнень вагітності і
пологів призначалися препарати нервохеель та кралонін упродовж 14 днів,
для лікування та профілактики ПН призначалися актовегін та інстенон
упродовж 10 днів. Обстеження, лікування та динамічне спостереження за
вагітними жінками, хворими на НЦА із синдромом респіраторних розладів,
здійснювалося в умовах відділення для вагітних із серцево-судинною
патологією та відділення проблем здоров’я жінок фертильного віку
Інституту ПАГ АМН України (м.Київ) у 1999-2003 роках.

Крім загальноприйнятих клініко-інструментальних та лабораторних методів
дослідження для оцінки вегетативного тонусу використовували наступні
проби: Ашнера-Даньіні, Данієлопулу, та обчислювали індекси: вегетативний
індекс Кердо, індекс хвилинного об’єму крові (за таблицею
І.О.Касірського (1971); проводили ЕКГ-проби з гіпервентиляцією та
ортостатичним положенням. Для визначення типу вегетативної нервової
системи (ВНС), що переважає, використовували шкалу вегетативних
симптомів А.М.Вейна.

Особливості циркадіанних змін артеріального тиску (АТ) та частоти
серцевих скорочень (ЧСС) у вагітних жінок визначали шляхом проведення
24-годинного моніторування AT та ЧСС за допомогою апарату „BPM OSC
Compact 550” фірми „MBO IEG” (Німеччина). Одержані дані аналізували з
урахуванням щоденників хворих за комп’ютерною програмою „АВРМ base”.
Обчислювали наступні показники: середній систолічний, діастолічний,
пульсовий AT, індекс часу (ЧІ), ЧСС впродовж доби і окремо за денний та
нічний періоди. Функцію зовнішнього дихання у вагітних вивчали шляхом
проведення спірографії на комп’ютерному спірографі „Спіросіфт-2000” у
спокої та при фізичному навантаженні. Для вивчення переважання
вегетативного типу регуляції бронхіальної прохідності використовували
інгаляційні проби з беротеком та атровентом. Вивчали наступні показники:
дихальний об’єм, частоту дихання, хвилинний об’єм дихання, життєву
ємність легень (ЖЄЛ), форсовану життєву ємність легень (ФЖЄЛ), об’єм
форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), індекс Тифно, максимальну
об’ємну швидкість середини видиху на рівні 25%, 50%, 75% ФЖЄЛ (МОШ25%,
МОШ50%, МОШ75%), максимальну вентиляцію легень (МВЛ), коефіцієнт
використання кисню (КВО), поглинання кисню легенями (ПО2). Для виявлення
синдрому сонного апное (ССА) хворим на НЦА проводилось скринінгове
анкетування симптомів ССА, дослідження ФЗД, а також визначення частоти
та тривалості сонних апное впродовж нічного сну та за годину.

Інтенсивність процесів ПОЛ досліджували за вмістом у крові малонового
альдегіду (МА) за Ю.А.Владіміровим, О.І.Арчаковим (1972). Стан системи
АОЗ вивчали за вмістом у крові відновленого глутатіону (ВГ) за
О.В.Травіною (1955) у модифікації І.Ф.Мещишена, І.В.Петрової (1983);
активністю глутатіонредуктази (ГР) за І.Ф.Мещишеним (1982),
глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г6ФДГ) за A.Kornberg, B.L.Horeker (1955)
у модифікації Ю.Я.Захар’їна (1967), мідь, цинк-супероксиддисмутази (СОД)
за С.Чеварі та співавт. (1985). Рівень метаболічної інтоксикації вивчали
за вмістом у крові середньомолекулярних пептидів (СМП) методом
Н.І.Габріеляна (1983). Інтенсивність метаболізму катехоламінів визначали
за активністю МАО у крові (Г.А.Сиворакша, Ю.И.Сидельников, 1990).
Функціональний стан еритроцитів оцінювали за їх здатністю до деформації
(ІДЕ) та в’язкістю еритроцитарної суспензії (ВЕС) за З.Д.Федоровою,
М.А.Котовщиковою (1989), пероксидну та механічну резистетність
еритроцитів вивчали за А.Н.Григорович, А.С.Мавричевим (1989).
Дослідження вмісту катехоламінів у еритроцитах проводили цитохімічним
методом Г.І.Мардарь, Д.М.Кладієнко (1986). Стан кислотно-лужної
рівноваги вивчали шляхом визначення рН крові, парціального тиску
вуглекислоти (рСО2), надлишку кислот, вмісту стандартних бікарбонатів у
венозній крові за допомогою апарату „Bayer-238 CHIRON” (Німеччина).

Визначення функціональної активності фето-плацентарного комплексу
проводили за вмістом естріолу у добовій сечі (за С.Д.Булиенко, 1972) та
шляхом кольпоцитологічного дослідження із фарбуванням мазків з піхви
методом Шорра.

Комплексне динамічне спостереження за станом кровообігу у системі
мати-плацента-плід проводили за допомогою доплерометричного вимірювання
кривих швидкості кровотоку з використанням ультразвукового апарату
„Aloka SSD-2000” з блоком доплерівської пульсуючої хвилі. При цьому
обчислювали індекси судинного опору: систоло-діастолічне співвідношення,
індекс резистентності та пульсаційний індекс. Для діагностики порушення
матково-плацентарного кровообігу (МПК) проводили дослідження маткових та
спіральних артерій, фето-плацентарного кровообігу (ФПК) – артерії
пуповини та термінальних гілок артерії пуповини, кровообігу плода –
аорти та середньомозкової артерії плода. Кардіотокографічне дослідження
проводили на апараті фірми „Biomedica” за допомогою фетального монітора
„Somicaid FM-7 Fetal Monitor” (Великобританія). Визначали наступні
показники: базальну ЧСС (БЧСС), варіабельність БЧСС, амплітуду миттєвих
осциляцій (АМО), кількість, амплітуду та тривалість акцелерацій,
кількість, глибину та тривалість децелерацій. Оцінку кардіотокограм
проводили за шкалою W.Fisher (1973). Оцінку стану новонароджених
проводили за 10-бальною шкалою Апгар на першій та п’ятій хвилині після
народження, даними фізичного розвитку (маса, зріст) та особливостями
перебігу раннього неонатального періоду.

Статистичну обробку результатів досліджень проводили з використанням
методів варіаційної статистики за допомогою програмного забезпечення
„Microsoft Excel-XP” на комп’ютері „Intel Pentium IV” з обчисленням
критерію вірогідності різниці Ст’юдента, за критерієм
Колмогорова-Смірнова, коефіцієнта кореляції Спірмена.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз отриманих результатів
дослідження показав, що особливістю перебігу НЦА із синдромом
функціональних дихальних розладів при вагітності є прогресуюче зростання
ступеня тяжкості захворювання, що проявляється збільшенням кількості та
інтенсивності проявів основних клінічних синдромів НЦА у міру збільшення
терміну вагітності.

У вагітних жінок, хворих на НЦА із порушенням ФЗД, спостерігалися
наступні види ускладнень вагітності та пологів: при ГіперТТ переважали
гестози (40%), слабкість пологової діяльності (40%), кровотеча у
ранньому післяпологовому періоді (30%); при ГіпоТТ – загроза переривання
вагітності (72,5%), передчасні пологи (40%), стрімкі пологи (45%); при
КТ – слабкість пологової діяльності (52,5%). Для перебігу вагітності у
хворих на НЦА різних типів характерний розвиток ПН з гіпоксією плода
(43,3-52,0%).

Важливе місце у патогенезі гіпоксії у системі мати-плацента-плід у
хворих на НЦА вагітних жінок займають встановлені істотні зміни величини
та циркадіанних ритмів ЧСС, CAT, ДАТ впродовж доби. Перебіг ГіперТТ та
КТ НЦА супроводжується вірогідним збільшенням та значною лабільністю
ЧСС. Монотонність кривої AT найбільше виражена у хворих на КТ, а
найбільша лабільність його та абсолютні значення – при ГіперТТ,
мінімальні показники АТ — при ГіпоТТ. Пік АТ при ГіпоТТ зміщений до
13-14 години, при КТ – реєструється о 19-20 годині, у той час як у
здорових максимальне підвищення АТ впродовж доби реєструють о 9-11 та 17
годині зі зниженням АТ вночі у межах 15-25 мм рт.ст. Фізіологічне
зниження рівнів AT у нічний час характерне для всіх видів НЦА за
винятком КТ, при якому близько 20% нічного періоду пов’язане із
навантаженням тиском у межових із підвищеними значеннях.

Істотним внеском у розвиток гіпоксії в системі мати-плацента-плід у
хворих на НЦА із синдромом респіраторних розладів є порушення функції
вентиляційного апарату та газообміну, характер яких залежить від форми
захворювання. Згідно з даними дослідження ФЗД у вагітних, хворих з
ГіпоТТ, встановлено наявність зворотного бронхоспазму бронхів великого
та середнього калібру функціонального генезу (обструктивний тип) легкого
ступеня (зниження ОФВ1, МОШ50% у межах 70-80% від належних) з
приєднанням респіраторних розладів рестриктивного типу у ІІІ триместрі
вагітності (зниження ЖЄЛ у межах 75-80% від належних), а у вагітних,
хворих на НЦА за ГіперТТ та КТ – первинне переважання рестриктивного
типу порушення вентиляції легкого ступеня (зниження ЖЄЛ у межах 70-80%
від належних) з наявністю зворотного функціонального бронхоспазму
дрібних бронхів (зниження ОФВ1, МОШ75% у межах 75-80% від належних)
(рисунок 1).

Максимальне зниження ефективності ФЗД спостерігається при КТ. У
результаті виявлених порушень вентиляції в організмі вагітних з НЦА
спостерігаються вірогідні розлади газообміну, які виявляються переважно
при фізичному навантаженні. ПО2 та КВО2, які характеризують ефективність
легеневого газообміну у хворих на НЦА в стані спокою були вірогідно
нижчі (на 15-17%, р<0,05) за показники у ЗВ. ПО2 легенями у хворих на НЦА всіх груп при фізичному навантаженні вірогідно зростає у межах 12-15% (р<0,05), а КВО2, що вентилюється, зменшується (на 34-41%, р<0,05), поглиблюючи тканинну гіпоксію. Водночас, у хворих на НЦА спостерігаються не адекватні фізичному навантаженню парадоксальні зміни ПО2 порівняно з ЗВ, що зумовлено недостатністю компенсаторних механізмів регуляції судинного та бронхіального тонусу, які спричинюють зазначені респіраторні розлади. Важливою причиною виникнення гіпоксії в організмі вагітної є висока частота виникнення синдрому сонних апное у вагітних, хворих на НЦА (від 36,7% при ГіперТТ до 56,7% при ГіпоТТ), яка вірогідно перевищує показник у здорових вагітних (7,1%). При ГіпоТТ зареєстрована максимальна кількість хворих із виявленим ССА (56,7% (р<0,05)), максимальний відсоток хворих із ССА середнього (53%) та важкого ступеня (23,5%) тяжкості серед груп порівняння, максимальна кількість епізодів апное впродовж нічного сну (120,4 ± 12,71) та частота епізодів апное за 1 годину. При КТ зареєстрована максимальна середня тривалість епізодів апное (33,1±5,73с) та максимальна загальна тривалість апное впродовж нічного сну (14,1%). Доказом істотної ролі ССА в патогенезі гіпоксії у системі мати-плацента-плід у вагітних з НЦА є вірогідне збільшення показників загальної кількості десатурацій та індекса десатурації у порівнянні з хворими без ССА. Середнє значення показника мінімального рівня кисню в крові було найнижчим у групі хворих на КТ (79,7±3,12%) (при нормі >90%, ГіперТТ – 86,3±3,56%; ГіпоТТ – 82,4±2,35%), що свідчить
про внесок епізодів зупинки дихання під час сну у виникнення гіпоксії у
вагітних.

Дослідження стану кислотно-лужного гомеостазу у хворих на НЦА виявило у
26 тижнів вагітності компенсований метаболічний ацидоз, а у 36 тижнів –
частково компенсований метаболічний та респіраторний ацидоз, що
підтверджує наявність гіпоксії в материнському організмі і сприяє
розвитку гіпоксії плода. Максимально виражений ступінь частково
компенсованого метаболічного ацидозу у 36 тижнів вагітності встановлений
у хворих на ГіперТТ НЦА. Водночас, нами встановлений феномен
респіраторного ацидозу у хворих на НЦА усіх груп (зростання рСО2. у
межах 11-15% (р<0,05)), зумовлений зменшенням легеневої вентиляції внаслідок функціональних респіраторних розладів легкого та середнього ступеня тяжкості обструктивного, рестриктивного та змішаного типу. Зміщення КЛГ крові у III триместрі вагітності в бік частково компенсованого метаболічного та респіраторного ацидозу у вагітних з НЦА свідчить про стан некомпенсованої гіпоксії у організмі матері, що співпадає з результатами дослідження ФЗД, та корелює із ступенем гіпоксії плода. Підсилення процесів ПОЛ веде до накопичення у крові токсичних проміжних та кінцевих продуктів, які є джерелом синдрому ендогенної інтоксикації при вагітності. У хворих на НЦА всіх груп порівняння встановлено вірогідне підвищення вмісту в крові МА (у межах 20-46% (р<0,05)) із максимальним значенням в групі хворих на ГіперТТ. При ускладненні вагітності ПН встановлено вірогідне зростання вмісту МА у порівнянні з неускладненим перебігом вагітності (у межах 12-20% (р<0,05)) із максимальними значеннями у групі хворих на КТ. Аналіз результатів дослідження інтенсивності синдрому ендогенної інтоксикації у вагітних з НЦА показав, що явища інтоксикації та порушення регуляції судинного тонусу – взаємозалежні патологічні процеси. Зокрема встановлено вірогідне зростання вмісту в крові СМП у всіх групах спостереження (у межах 16-45% (р<0,05) у порівнянні з ЗВ), із максимальним значенням показника при ГіперТТ. Перебіг вагітності у хворих на НЦА, ускладнений ПН, супроводжується вірогідним підсиленням інтенсивності ендотоксикозу (р<0,05) як у порівнянні з ЗВ, так і у порівнянні з аналогічними групами без ПН. Процесам ПОЛ в організмі протидіє багатокомпонентна система АОЗ, яка, водночас, є детоксикуючою системою. Провідна роль у здійсненні детоксикації належить глутатіону та глутатіонзалежним ферментам. У вагітних з НЦА виявлено істотне зниження вмісту в крові ВГ (у межах 13-26% (р<0,05) у порівнянні з групою ПЗО), підвищення активності ГР (у межах 27-46% (р<0,05)), зниження активності Г-6-ФДГ (11-21% (р<0,05) ) і СОД (24-33% (р<0,05)). Зменшення вмісту ВГ у міру збільшення терміну вагітності можна пояснити зростанням потреби в глутатіоні, як в дезінтоксикаційній субстанції. Недостатність системи АОЗ є однією з причин, які призводять до зриву механізмів детоксикації та наростання ендотоксикозу. Пригнічення активності СОД у хворих на НЦА зумовлено гіпоксією в організмі матері, зростанням продукції АФК та окисненням функціональних тіолових груп фермента. Виявлена нами прогресія показника співвідношення МДА/СОД в динаміці вагітності при НЦА свідчить про значне пригнічення функціонування АОЗ та прогресування ендогенної інтоксикації. При вивченні показників ПОЛ у вагітних з НЦА встановлений щільний кореляційний зв’язок цих змін із ступенем порушення морфо-функціональних властивостей еритроцитів. У вагітних з НЦА відбувається зниження здатності еритроцитів до деформування (у межах 27-45%, (р<0,05)) та підвищення в’язкості еритроцитарної суспензії (25-30% (р<0,05)) у порівнянні з ЗВ, найбільш виражене у хворих на ГіперТТ НЦА із ускладненням вагітності ПН. Зменшення ІДЕ свідчить про те, що еритроцити стають більш ригідними, нещільно прилягають до стінок судин, погіршують перфузію газів в тканинах і підсилюють гіпоксію. При цьому виникають передумови для утворення мікротромбів та еритроцитарних агрегатів, які викликають порушення периферичного кровотоку. Про тісний взаємозв’язок між здатністю еритроцитів до деформування та процесами ВРОЛ свідчить показник кореляції між ІДЕ та МА (r=-0,879). Тканинна гіпоксія при НЦА із синдромом респіраторних розладів підтримує умови для генерації великої кількості АФК, які пошкоджують мембрану еритроцита. Мембрани стають більш чутливими до зовнішніх впливів і знижується їх здатність протистояти механічним та пероксидним впливам. Свідченням цього значне зниження механічної та пероксидної резистентності еритроцитів (68-92% (р<0,05)) у обстежених хворих, зростання контактного гемолізу еритроцитів, збільшення у периферичній крові передгемолітичних форм (ехіноцитів, стоматоцитів) (у 2,5-4,2 раза (р<0,05) у порівнянні з групою ЗВ), кількість яких вірогідно зростала при ПН (р<0,05). Це підтверджує наявність взаємозв'язку між розладами регуляції судинного тонусу, явищами гіпоксії, порушенням пероксидно-протипероксидної рівноваги та послідовністю змін реологічних властивостей еритроцитів, які замикають формування порочного кола. Зміни складу мембран еритроцитів внаслідок активації процесів ПОЛ, сприяють розбалансованості симпатико-адреналової регуляції судинного та бронхіального тонусу у хворих на НЦА. У вагітних із ГіперТТ та КТ у ранні терміни вагітності встановлено вірогідне зростання показника катехоламіндепонувальної функції еритроцитів відповідно на 27,4% (р<0,05) та на 21% (р<0,05) у порівнянні з ЗВ, у хворих на НЦА за ГіпоТТ – вірогідне зниження вмісту катехоламінів у еритроцитах (на 33,3% (р<0,05)). Ускладнення перебігу вагітності ПН сприяє зниженню депонування катехоламінів у еритроцитах у хворих усіх груп спостереження (р<0,05). У разі ГіперТТ НЦА збільшення вмісту в еритроцитах катехоламінів зумовлено, гіперпродукцією останніх, розладами їх екскреції, а також зростанням чутливості органів і тканин до дії катехоламінів при стресі, яким є вагітність. Зменшення катехоламіндепонувальної функції еритроцитів при ГіпоТТ можна пояснити первинним катехоламіновим дисбалансом, спадковим зниженням кількості та чутливості адренорецепторів, послабленням регулюючого впливу симпато-адреналової системи при вагітності. Зниження первинно підвищеного депонування катехоламінів у разі НЦА, а також змішаний тип респіраторних розладів можна вважати несприятливими прогностичними критеріями розвитку ПН. Вивчення активності МАО, яка каталізує реакції окиснювального дезамінування біогенних моноамінів, у хворих на НЦА вказує на вірогідне її зростання по мірі збільшення терміну вагітності у хворих всіх клінічних груп порівняння. Із зростанням активності МАО знижується вміст біогенних амінів у головному мозку і у крові внаслідок їх дезамінування, а також встановлена її роль у деструкції дофамінергічних нейронів. Зниження під впливом МАО рівня дофаміну, який гальмує утворення гідропероксидних сполук, призводить до активації ВРОЛ мембран клітин, і, у першу чергу, тих, що мають найвищий індекс проліферативної активності. У організмі вагітної жінки, поряд із клітинами крові, найшвидше проліферують клітини плаценти. Пошкодження мембран клітин плаценти АФК призводить до метаболічних розладів, порушення процесів мікроциркуляції, кисневого забезпечення та підсилення процесів апоптозу цієї тканини, що і є патоморфологічною основою розвитку ПН. Підтвердженням взаємозв’язку між дисбалансом катехоламінів та змінами активності МАО у хворих на НЦА, їх участі у формуванні ПН є встановлений зворотний кореляційний взаємозв’язок між активністю МАО крові та показником ОФВ1 (r =-0,628), МАО крові та показником ЖЄЛ (r=-0,715). Вірогідними діагностичними критеріями розвитку ПН у здорових вагітних доцільно вважати зростання активності МАО вище 40%, у хворих на НЦА усіх типів – вище 45%. < , P ? 1/4 ? O - " $ < ?< h j * , T ? A ` ° ? O ??????????сію. Виходячи з наведених даних, у обстежених вагітних вірогідне порушення кровообігу у системі мати-плацента-плід встановлено у 53,3% хворих. Згідно з класифікацією М.В.Медведева (1996), І (компенсований) ступінь порушення кровообігу у системі мати-плацента-плід мали 34 вагітні, що склало 37,7% від загальної кількості хворих, серед яких ІА ступінь (ізольоване порушення МПК при збереженому ФПК) встановлений у 11 хворих на ГіперТТ (50,0%), 7 хворих на КТ (31,8%), 4 хворих на ГіпоТТ (18,2%); ІБ ступінь (ізольоване порушення ФПК при збереженому МПК) встановлено у 7 хворих на ГіперТТ (58,3%), 3 хворих на КТ (25,0%), 2 хворих на ГіпоТТ (16,7%); ІІ (субкомпенсований) ступінь недостатності (одночасне порушення МПК та ФПК, що не досягають критичних значень) встановлений у 14 хворих (15,6%) , серед яких 7 хворих на ГіперТТ (50,0%), 4 хворих на КТ (28,6%), 3 хворих на ГіпоТТ (21,4%). Порушення матково-плацентарного кровотоку у вагітних з НЦА пояснюється змінами кровообігу у матці, зменшенням притоку крові до плаценти внаслідок гіпо- та гіпертензії у матері, (ангіодистонічний синдром, ангіоспазми, гестози), погіршенням венозного відтоку від матки. Внаслідок вищезазначених причин виникає зниження перфузії кисню до плода: у вагітних з НЦА за ГіперТТ та КТ внаслідок перепадів тиску та ангіоспазмів виникає зниження притоку крові до матки, зменшення кількості функціонуючих матково-плацентарних судин, локальна ішемія, активація коагуляційних механізмів, локальне тромбоутворення, розвиток мікроінфарктів у плаценті, недостатній притік крові до трофобласта, що за сукупністю факторів призводить до зниження перфузії кисню до плода; при НЦА за ГіпоТТ – за рахунок зниження об’ємної швидкості кровотоку, що сприяє розширенню міжворсинкового простору, варикозному розширенню вен матки і плаценти, пошкодженню судинної стінки, розвитку локальних тромбозів, недостатньому насиченню киснем крові, що надходить до трофобласта і, відповідно, до плода. Вираженість розладів МПК та ФПК у хворих на НЦА залежить від типу недостатності ФЗД. У хворих з порушенням МПК та ФПК I та II ступеня у 25% випадків реєструється рестриктивний, а у 75% - змішаний тип респіраторних розладів легкого ступеня (ОФВ1=70-80%, ЖЄЛ=70-80%). Даний факт вказує на ще одну причину розвитку гіпоксії плода при НЦА – гіпоксію материнського організму, яка виникає внаслідок прогресування встановлених респіраторних та мікроциркуляторних розладів. Важлива роль у регуляції процесів метаболізму та специфічних змін у системі мати-плацента-плід належить ендокринній функції плаценти, яка забезпечує умови для збереження та нормального перебігу вагітності. Аналіз результатів нашого дослідження вказує на вірогідне зниження екскреції естріолу у хворих на НЦА всіх груп у межах 26-34% (р<0,05) у порівнянні з ЗВ у 26, 32 та 36 тижнів вагітності, причому це зниження переважає при рестриктивному та змішаному типах порушення ФЗД. Встановлений прямий кореляційний зв’язок між показниками ЖЄЛ та ЕЕ (r=0,758), а також між ОФВ1 та ЕЕ (r=0,598) є істотним показником залежності стану утробного плода від наявності респіраторних розладів у матері. Зниження ЕЕ у хворих на НЦА у порівнянні із здоровими вагітними, а також недостатній відсоток приросту ЕЕ у міру зростання терміну вагітності вказує на погіршення стану утробного плода внаслідок порушення функції фето-плацентарного комплексу та свідчить про високу ймовірність розвитку ПН у хворих на НЦА. Проведений аналіз піхвових мазків став ще одним підтвердженням патологічних змін у ФПК у вагітних з НЦА.У більшості вагітних мазки з піхви не відповідали терміну вагітності, з’являлися патологічні типи мазків: естрогеновий, атрофічний, регресивний. Виявлені зміни свідчили про прогестеронову недостатності у вагітних з НЦА із синдромом респіраторних розладів, максимальний ступінь якої встановлений у вагітних з ГіперТТ. Оцінка реактивності автономної нервової системи плода, стану його міокардіального рефлексу та компенсаторних можливостей у вагітних з ГіперТТ НЦА (за даними кардіотокограми) вказує на максимальне вірогідне зростання БЧСС плода із тенденцією до тахікардії (р<0,05), вірогідне зниження варіабельності БЧЧС плода (р<0,05) із мінімальним значенням серед груп порівняння, зниження АМО (р<0,05), максимальне зниження кількості та тривалості акцелерацій (р<0,05), вірогідне зростання кількості, глибини та тривалості децелерацій (р<0,05), що свідчить про істотне порушення реактивності ССС плода і вказує на помірний ступінь його гіпоксії. У вагітних, хворих на ГіпоТТ, встановлено вірогідне зростання БЧСС плода (р<0,05), варіабельності БЧЧС плода (р<0,05), зниження АМО (р<0,05), помірне зниження кількості та амплітуди акцелерацій (р<0,05), вірогідне зростання кількості децелерацій (р<0,05), що свідчить про початкове порушення реактивності ССС плода і вказує на легкий ступінь його гіпоксії. У групі вагітних, хворих на КТ НЦА, встановлено вірогідне зростання БЧЧС плода(р<0,05), максимальні значення варіабельності БЧСС (р<0,05), максимальне зниження АМО (р<0,05), вірогідне зменшення кількості та тривалості акцелерацій (р<0,05), мінімальні значення їх амплітуди серед груп порівняння (р<0,05), максимальне збільшення кількості глибоких та пролонгованих децелерацій (р<0,05), що свідчить про помірний ступінь його гіпоксії. Залежно від варіанту перебігу НЦА оцінка кардіотокограм за бальною системою В. М.Фішера у хворих на ГіперТТ склала 5,7±0,21, КТ – 6,4±0,35, що вказує на гіпоксію плода середнього ступеня важкості; у хворих на ГіпоТТ НЦА – 7,1±0,28, що свідчить про легкий ступінь гіпоксії плода. Стан реактивності ССС плода залежить від типу респіраторних розладів НЦА у вагітних. При переважанні обструктивного типу встановлено легкий ступінь порушення стану реактивності ССС плода, при рестриктивному типі недостатності ФЗД – помірні порушення стану реактивності ССС плода, при змішаному – важкі розлади реактивності внаслідок гіпоксії. З метою корекції встановлених патологічних розладів як у материнському організмі, так і в організмі плода ми застосували засоби антигомотоксичної дії: кралонін та нервохеель. Ефективність кралоніну була вірогідно вища за інтенсивністю усунення тахікардії, кардіалгії, нормалізації АТ; нервохеелю – на зниження тривожності, дратівливості, цефалгій, запаморочення, приступів серцебиття, нормалізації сну. Курсове лікування кралоніном та нервохеелем вірогідно сприяло відновленню ейтонії у хворих на НЦА. Доказом протиоксидантної дії кралоніну є вірогідне зменшення вмісту МА у крові хворих на НЦА за ГіперТ та КТ (р<0,05), зростання вмісту в крові ВГ (р<0,05) та активності Г6ФДГ у всіх хворих основної групи (р<0,05), а також зниження МА/СОД у порівнянні з динамічними показниками в групі хворих, що отримували традиційну терапію (р<0,05). Наявність у кралоніну дезінтоксикаційних властивостей підтверджується вірогідним зменшенням вмісту СМП у крові у всіх групах спостереження як у порівнянні із вихідними даними (р<0,05), так і у порівнянні з контролем. Лікування кралоніном сприяло відновленню морфофункціонального стану мембран еритроцитів, покращенню їх реологічних властивостей, про що свідчить вірогідне зростання ІДЕ (р<0,05), зниження ВЕС (р<0,05), підвищення МРЕ (р<0,05) та ПРЕ (р<0,05). Після курсу лікування вагітних, хворих на НЦА, нервохеелем та кралоніном не лише зростало депо катехоламінів у еритроцитах (р<0,05), але і зменшувалася інтенсивність гемолізу (р<0,05). Показники ОФВ1 та ЖЄЛ після лікування нервохеелем достовірно зростали (р<0,05) у всіх групах хворих на НЦА. Нами доведено, що нервохеель вірогідно регулює тонус ВНС, сприяючи ейтонії, на тлі якої нормалізується ФЗД, зникають функціональні респіраторні розлади. Аналіз впливу кралоніну та неврохеелю на активність МАО вказує на те, що вони є неспецифічними інгібіторами МАО. Доказом цього є вірогідне зниження активності МАО (р<0,05) у хворих обох основних груп у динаміці лікування, причому максимальна ефективність зареєстрована у нервохеелю. Це сприяє реалізації його антидепресивних, анксіолітичних, гіпотензивних та нормалізуючих катехоламіновий дисбаланс властивостей. Результати застосування кралоніну у вагітних з НЦА вказують на вірогідну корекцію ацидозу (р<0,05) за рахунок поповнення фонду стандартних бікарбонатів. Це пояснюється наявністю у складі кралоніну бікарбонату калію, який є фондом буферної ємності крові. Розроблений нами спосіб профілактики гіпоксії плода та лікування НЦА у вагітних жінок полягає у призначенні препаратів нервохеель (по 1 таб. 3 рази на день сублінгвально) та кралонін (по 20 крапель 3 рази на день сублінгвально) протягом 10 днів. Для лікування гіпоксії материнського організму та плода додатково призначали препарат актовегін (160 мг у 5 % розчині глюкози – 500 мл) та інстенон (2 мл у 5 % розчині глюкози – 200 мл) внутрішньовенно крапельно, курсом 10 днів. Максимальний терапевтичний ефект на стан кровообігу у системі мати-плацента-плід встановлений у групі вагітних хворих на НЦА, що отримували інстенон, оскільки він вірогідно збільшує швидкість діастолічного кровотоку у матково-плацентарному (р<0,05), фето-плацентарному басейнах (р<0,05), сприяє децентралізації кровообігу плода (р<0,05), що є ознакою покращення його кисневого забезпечення. Препарат актовегін сприяє покращенню МПК та ФПК (р<0,05), однак не справляє вірогідного впливу на кровообіг плода при курсовому призначенні впродовж 10 днів (р>0,05).
Аналіз результатів дослідження добової екскреції естріолу у вагітних,
хворих на НЦА, у динаміці лікування ПН актовегіном та інстеноном показав
його вірогідне збільшення (р<0,05) у обох групах спостереження, причому максимальний ефект встановлено в актовегіну. Це вказує на вірогідне підвищення активності фето-плацентарного комплексу та збільшення синтезу естрогенів у печінці плода. Аналіз показників кардіотокограми плода у динаміці лікування інстеноном та актовегіном вказує на їх вірогідні антигіпоксичні властивості. Про цей факт свідчить вірогідне зростання АМО (р<0,05), кількості (р<0,05), тривалості (р<0,05) та амплітуди акцелерацій (р<0,05), зменшення кількості (р<0,05), глибини (р<0,05) та тривалості децелерацій (р<0,05) у хворих, що отримували актовегін та інстенон у порівнянні з показником до лікування. Максимальний ефект щодо усунення гіпоксії плода, встановлений у інстенону, хоча актовегін володіє теж вірогідними антигіпоксичними властивостями. Ефективність запропонованої нами комплексної терапії підтверджена проведеним аналізом перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених у вагітних з НЦА. Згідно з отриманими даними, у хворих ІІ та ІІІ основних груп спостерігався вірогідно нижчий відсоток (р<0,05) ускладнень прееклампсією, загрозою переривання вагітності, передчасними пологами, утробною гіпоксією плода, ніж у групі контролю. Зменшення частоти ускладнень вагітності та пологів у хворих на НЦА жінок, що отримували запропоновану комплексну терапію, зумовило зростання кількості народжених дітей у задовільному стані (р<0,05), а також вірогідне зниження кількості новонароджених із асфіксією середнього та важкого ступеня (р<0,05) у порівнянні з групою контролю. Таким чином, застосування у комплексній терапії хворих на НЦА препаратів антигомотоксичної та метаболічної дії покращило стан фето-плацентарного комплексу, сприяло підвищенню секреції гормонів фето-плацентарною системою, нормалізації стану утробного плода, що, у свою чергу, сприяло народженню живих, здорових дітей у більшості жінок основної групи. Висока ефективність запропонованої комплексної терапії у вагітних з НЦА дозволяє рекомендувати її для впровадження у практику практичної охорони здоров’я України. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання – обгрунтування та розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів, що попереджують та усувають розвиток гіпоксії у організмі матері та плода у разі НЦА шляхом корекції порушень функції зовнішнього дихання, оксидантно- протиоксидантного та кислотно-основного гомеостазу, процесів мікроциркуляції та обміну катехоламінів. Особливістю перебігу НЦА у вагітних є значна частота розвитку синдрому респіраторних розладів (92,5%) та зростання його ступеня тяжкості в міру збільшення терміну вагітності. Вагітність та пологи у цього контингенту жінок ускладнились у разі ГіперТТ – виникненням гестозів (40%), слабкості пологової діяльності (40%), кровотеч в ранньому післяпологовому периоді (30%); у разі ГіпоТТ – загрозою переривання вагітності (72,5%), передчасними пологами (40%), швидкими та стрімкими пологами (45%); у разі КТ – слабкістю пологової діяльності (52,5%). Для хворих на НЦА із функціональними дихальними розладами характерним є частий розвиток ПН (43-52%) з гіпоксією плода, про що свідчать вірогідне зниження екскреції естріолу, зниження темпів наростання екскреції естріолу у динаміці вагітності, непрямі ознаки прогестеронової недостатності, вірогідне порушення стану реактивності серцево-судинної системи плода (за даними кардіотокографії), зростання доплерографічних показників судинного опору при дослідженні матково-плацентарного, плацентарного кровообігу та у аорті плода, збільшення швидкості діастолічного кровоплину у середньомозковій артерії плода. Факторами ризику розвитку перфузійних розладів та гіпоксії у системі мати-плацента-плід у хворих на НЦА є значна лабільність показників та порушення циркадіанних ритмів АТ та ЧСС впродовж доби: зростання тривалості межової гіпертензії удень, тахікардія при гіпертонічному типі; зміщення піку АТ за добу до 13-14 години, гіпотензія та брадикардія – при гіпотонічному типі; монотонна крива АТ типу “non-dipper” із зростанням тривалості межової гіпертензії та відсутністю фізіологічного зниження АТ у нічний час, зміщення піку АТ до 19-20год. при кардіальному типі. Основною причиною, що сприяє виникненню гіпоксії у хворих на НЦА, є недостатність ФЗД: у хворих на гіпотонічний тип - обструктивного типу легкого ступеня (ОФВ1, МОШ50%=70-80%) з приєднанням у третьому триместрі вагітності респіраторних розладів рестриктивного типу; у хворих на гіпертонічний та кардіальний тип НЦА – первинного переважання недостатності ФЗД за рестриктивним типом легкого ступеня (ЖЄЛ=70-80%) з приєднанням зворотного функціонального бронхоспазму дрібних бронхів; максимального зниження ефективності ФЗД у хворих на кардіальний тип НЦА; а також значної частоти синдрому сонних апное у хворих на НЦА. У хворих на НЦА із функціональними респіраторними розладами у 26 тижнів вагітності встановлено компенсований метаболічний ацидоз, у 36 тижнів частково компенсований метаболічний та респіраторний ацидоз, що сприяє розвитку гіпоксії у системі мати-плацента-плід. Загострення НЦА при вагітності супроводжується підвищенням інтенсивності процесів ВРОЛ та ендогенної інтоксикації на тлі дезінтеграції факторів системи антиоксидантного захисту (АОЗ) (зниження в крові відновленого глутатіону, активності Г6ФДГ, супероксиддисмутаза (СОД)). Накопичення в крові токсичних метаболітів є однією із причин розвитку плацентарної недостатності. Неконтрольовані вільнорадикальні впливи, ендотоксикоз, метаболічний та респіраторний ацидоз, виснаження факторів системи АОЗ у вагітних, хворих на НЦА, призводять до порушення морфо-функціональних та реологічних властивостей еритроцитів, що сприяє розвитку гіпоксії у системі мати-плацента-плід. Катехоламіндепонуюча функція еритроцитів у вагітних, хворих на НЦА, змінюється залежно від типу респіраторних розладів: при обструктивному – знижується у межах 65-75% від належних, рестриктивному – зростає у межах 10-20% від належних, змішаному – знижується у межах 45-55% від належних, що сприяє розбалансованості регулюючого впливу симпато-адреналової системи, розвитку судинних, вентиляційних розладів та гіпоксії. Вірогідною причиною поглиблення катехоламінового дисбалансу і прогресування синдрому респіраторних розладів у вагітних, хворих на НЦА, є зростання активності моноаміноксидази, яка збільшується прямо пропорційно ступеню плацентарної недостатності. Вірогідними діагностичними критеріями розвитку ПН є зростання активності МАО у здорових вагітних вище 40%, у хворих на НЦА – вище 45%. Антигомотоксичні препарати кралонін та нервохеель у комплексному лікуванні хворих на НЦА вагітних, завдяки встановленим гемодинамічним, антиоксидантним, коригуючим вегетативний гомеостаз властивостям, сприяють відновленню реологічних, рецепторних та транспортних функцій еритроцитів, усувають мікроциркуляторні, метаболічні та респіраторні розлади. Диференційована терапія ФПН у хворих на НЦА (залежно від варіанту перебігу та типу респіраторних розладів) препаратами антигомотоксичної (кралонін, нервохеель) та антигіпоксантної дій (інстенон, актовегін) сприяє зниженню частоти ускладнень вагітності, пологів, перинатальної патології. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Вагітні, хворі на НЦА із функціональними респіраторними розладами є групою ризику за розвитком гіпоксії материнського організму та ПН. Вони потребують диспансерного нагляду акушером-гінекологом в умовах жіночої консультації впродовж усього терміну вагітності. Хворі на НЦА вагітні підлягають комплексному обстеженню в умовах стаціонару, яке, крім традиційного, повинно включати дослідження добового профілю АТ, функції зовнішнього дихання, показників кислотно-лужного гомеостазу, метаболічної інтоксикації, факторів системи АОЗ, вмісту катехоламінів у еритроцитах, активності моноаміноксидази в крові. Критеріями, що вказують на ризик розвитку гіпоксії у системі мати-плацента-плід, у вагітних з НЦА є - зростання АТ вище 140 та 90 мм рт.ст. удень, 120 та 80 мм рт. ст. вночі, тахікардія при гіпертонічному типі; зниження АТ нижче 90 та 60 мм рт. ст., зміщення піку АТ за добу до 13-14 години, брадикардія при гіпотонічному типі; монотонна крива АТ типу “non-dipper” із зростанням тривалості межової гіпертензії та відсутністю зниження АТ у нічний час, зміщення піку АТ до 19-20год., тахікардія при кардіальному типі; - зниження показників ЖЄЛ та (або) ОФВ1 спірограми нижче 80% від належних, збільшення частоти епізодів сонних апное більше 10 за 1 год.; - збільшення надлишку кислот у крові вище 80% від належних, зниження вмісту стандартних бікарбонатів нижче 80% від належних, зростання рСО2 вище 15% від належних і вище 50% у порівнянні з показником у ІІ триместрі вагітності; - збільшення вмісту МА та (або) СМП крові на 30% від належних, зменшення вмісту ВГ нижче 70% від належних, активності Г6ФДГ нижче 80% від належних, зростання індекса МА/СОД більше 2,0; - зменшення індекса деформабельності еритроцитів менше 75% від належних, збільшення в’язкості еритроцитарної суспензії більше 30% від належних; - зменшення середнього вмісту катехоламінів у 1 еритроциті менше 75% від належних, або збільшення - більше 20% від належних. 4. Вірогідними діагностичними критеріями розвитку плацентарної недостатності у здорових вагітних є зростання активності МАО крові вище 40%, у хворих на нейро-циркуляторну астенію із синдромом респіраторних розладів – вище 45% від належних. 5. Для корекції гемодинамічних, респіраторних, метаболічних, реологічних розладів, чутливості адрено-рецепторного апарату та обміну катехоламінів (активність МАО) задля профілактики розвитку гіпоксії у системі мати-плацента-плід у хворих на нейро-циркуляторну астенію після встановлення діагнозу та взяття на диспансерний облік рекомендується наступна комплексна терапія: психотерапія (суггестивна та автотренінг); рухові режими (фізичне навантаження та дихальні вправи залежно від форми НЦА та типу респіраторних розладів); курсове призначення препаратів нервохеель (по 1 табл. 3 рази на день сублінгвально за 15 хв. до вживання їжі) та кралонін (по 20 крапель 3 рази на день сублінгвально за 15 хв. до вживання їжі) впродовж 14 днів із повторенням курсу лікування через 6-8 тижнів за умов загострення основного захворювання. 6. Для корекції гіпоксичних змін у фетоплацентарному комплексі та покращення реологічних властивостей крові в комплексній терапії вагітних, хворих на НЦА з функціональними порушеннями дихання доцільно використовувати при гіпертонічній та кардіальній формі: актовегін (160 мг в/в крапельно у 500 мл 5% розчину глюкози), кралонін та нервохеель у вищенаведеній дозі впродовж 10 днів; при гіпотонічній формі – інстенон (2 мл в/в крапельно у 200 мл 5% розчину глюкози) та нервохеель (по 1 табл. 3 рази на день сублінгвально) у термін 32-36 тижнів вагітності. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Гіпоксія як один з патогенетичних механізмів виникнення ускладнень вагітності і пологів у жінок, хворих на нейро-циркуляторну астенію // Перинатологія та педіатрія.- 2001.- № 3.- С.61-64 (співавт. Подольський В.В.), (особистий внесок здобувача: збір матеріалу, наукова інтерпретація, підготовка до друку). 2. Функція зовнішнього дихання у вагітних з різними формами нейроциркуляторної астенії // Буковинський мед. вісник.- 2002.- Т. 6, № 2-3.- С.88-91 (співавт. Подольський В.В.), (особистий внесок здобувача: проведення досліджень, формування груп хворих, обробка і аналіз отриманих даних). 3.Стан кислотно-лужної рівноваги у вагітних з нейроциркуляторною астенією // Вісник наукових досліджень.- 2003.- №1.- С.79-81 (співавт. Подольський В.В.), (особистий внесок здобувача: збір матеріалу, обробка даних, та виклад тексту, формулювання висновків). 4. Особливості стану матково-плацентарного та фетоплацентарного кровообігу у вагітних з нейроциркуляторною астенією в залежності від порушень зовнішнього дихання // Вісник наукових досліджень.- 2004.- №2.- С.253-255.(співавт. Подольський В.В. Лук’янова І.С., Латишева З.М.), (особистий внесок здобувача: збір матеріалу, наукова інтерпретація результатів та формулювання висновків). 5. Перебіг вагітності та пологів у жінок з різними формами нейроциркуляторної астенії при функціональних порушеннях функції зовнішнього дихання // Збірник наукових праць асоціації акушерів гінекологів України.- К.: Інтермед, 2003.- С.508-512 (співавт. Подольський В.В.), (особистий внесок здобувача: збір матеріалу, наукова інтерпретація, підготовка до друку). 6. Спосіб профілактики утробної гіпоксії плода та лікування нейроциркуляторної астенії у вагітних жінок: Деклараційний патент України на винахід №58166А // Промислова власність.- 2003.- Бюл.№7. Опубл. 15.07.2003. (співавт. Подольський В.В.) (особистий внесок здобувача: вивчення ефективності лікування, оформлення документів). 7.Особливості лікування вагітних з нейроциркуляторною астенією (НЦА) антигомотоксичними препаратами Cralonin та Nervoheel // Биологическая терапия.- 2002.- №4.- С. 25-29. (співавт. Подольський В.В.), (особистий внесок здобувача: виконання досліджень, вивчення клінічної ефективності лікування, підготовка до друку). АНОТАЦІЯ Теслюк Р.С. Стан системи мати-плацента-плід при функціональних порушеннях дихання у жінок з нейроциркуляторною астенією.- Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. - акушерство та гінекологія.- Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2004. Основні положення дисертації містять порівняльний аналіз клінічних, гемодинамічних, біохімічних, гемореологічних, цитохімічних та гематоморфологічних показників при різних формах нейроциркуляторної астенії в динаміці вагітності, їх співвідношення та роль у виникненні синдрому гіпоксії у системі мати-плацента-плід залежно від типу та ступеня порушення функції зовнішнього дихання. Дисертація присвячена вивченню клінічних особливостей перебігу основного захворювання, вагітності та пологів, стану респіраторного та фето-плацентарного комплексу у 120 вагітних жінок, хворих на НЦА із синдромом функціональних дихальних розладів, залежно від показників інтенсивності процесів пероксидного окиснення ліпідів та ендотоксикозу, стану систем протирадикального захисту, кислотно-лужного гомеостазу, морфо-функціональних властивостей еритроцитів, процесів метаболізму та транспорту катехоламінів. Розроблено метод фармакологічної корекції виявлених гемодинамічних, реологічних та метаболічних змін за допомогою препаратів нервохеель та кралонін щодо запобігання розвитку ускладнень вагітності та порушень стану плода. Запропоновано комплекс диференційованих лікувально-профілактичних заходів для профілактики та лікування плацентарної недостатності, який включає препарати антигомотоксичної дії, а також засоби метаболічної, антигіпоксантної дії – інстенон та актовегін. Ключові слова: вагітність, нейроциркуляторна астенія, функція зовнішнього дихання, гемодинаміка, гіпоксія, фето-плацентарний комплекс, ендотоксикоз, еритроцит, катехоламіни, профілактика, лікування. АННОТАЦИЯ Теслюк Р.С. Состояние системы мать-плацента-плод при функциональных нарушениях дыхания у женщин с нейроциркуляторной астенией.- Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология.- Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2004. Основные положения диссертации содержат сравнительный анализ клинических, гемодинамических, биохимических, гемореологических, цитохимических показателей при различных формах нейроциркуляторной астении в динамике беременности, их соотношение и роль в возникновении синдрома гипоксии в системе мать-плацента-плод, в зависимости от типа и степени нарушения функции внешнего дыхания. Диссертация посвящена изучению клинических особенностей течения основного заболевания, беременности и родов, состояния респираторного и фето-плацентного комплекса у 120 беременных женщин, больных НЦА с синдромом функциональных дыхательных расстройств, в зависимости от показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и эндотоксикоза, состояния систем противооксидантной защиты, кислотно-щелочного гомеостаза, морфо-функциональных свойств эритроцитов, процессов метаболизма и транспорта катехоламинов. У больных на НЦА с функциональными дыхательными расстройствами установлено частое развитие плацентной недостаточности (43-52%) с утробной гипоксией плода, о чем свидетельствуют достоверное снижение экскреции эстриола, снижение темпов нарастания экскреции эстриола в динамике беременности, непрямые признаки прогестероновой недостаточности, достоверное нарушение состояния реактивности сердечно-сосудистой системы плода (по данным кардиотокографии), возрастание доплерографических показателей сосудистого сопротивления при исследовании маточно-плацентарного, плацентного кровообращения и аорты плода, увеличение скорости диастолического кровотока в среднемозговой артерии плода. Факторами риска развития перфузионных расстройств и гипоксии в системе мать-плацента-плод у больных на НЦА, есть значительная лабильность показателей и нарушение циркадианных ритмов АД и ЧСС на протяжении суток. Основной причиной возникновения гипоксии у больных с НЦА есть нарушение ФВД: у больных гипотонической формой НЦА по обструктивному типу легкой степени (ОФВ1, МОШ50%=70-80%) с присоединением в третьем триместре беременности респираторных расстройств рестриктивного типа; у больных гипертонической и кардиальной формой НЦА – первичного преобладания недостаточности ФВД по рестриктивному типу легкой степени (ЖЄЛ=70-80%) с присоединением обратимого функционального бронхоспазма мелких бронхов; максимального снижения эффективности ФВД у больных кардиальным типом НЦА; а также значительной частоты синдрома сонных апноэ у больных НЦА всех форм. У больных НЦА с функциональными респираторными расстройствами в 26 недель беременности установлен компенсированный метаболический ацидоз, в 36 недель частично компенсированный метаболический и респираторный ацидоз, что способствует развитию гипоксии в системе мать-плацента-плод. Обострение НЦА при беременности сопровождается повышением интенсивности процессов ПОЛ и эндогенной интоксикации на фоне дезинтеграции факторов системы АОЗ (снижение в крови восстановленного глутатиона, активности Г6ФДГ, СОД). Неконтролированное ПОЛ, эндотоксикоз, метаболический и респираторный ацидоз, истощение факторов АОЗ у беременных, больных НЦА, приводят к нарушению морфо-функциональных, реологических и катехоламиндепонирующих свойств эритроцитов, что способствует развитию гипоксии в системе мать-плацента-плод. Достоверной причиной катехоламинового дисбаланса и прогрессирования синдрома респираторных расстройств у беременных, больных НЦА, есть возростание активности МАО, которая увеличивается прямо пропорционально степени ПН. Достоверными диагностическими критериями развития ПН является возрастание активности МАО у здоровых беременных женщин выше 40%, у больных НЦА – выше 45% от исходных. Антигомотоксические препараты кралонин и нервохеель в комплексном лечении больных НЦА беременных женщин, благодаря установленным гемодинамическим, антиоксидантним, корректирующим вегетативный гомеостаз свойствам, способствуют восстановлению реологических, рецепторных и транспортных функций эритроцитов, устраняют микроциркуляторные, метаболические и респираторные расстройства. Дифференцированная терапия ПН у больных НЦА (в зависимости от варианта течения и типа респираторных расстройств) препаратами антигомотоксического (кралонин, нервохеель) и антигипоксантного действия (инстенон, актовегин) способствует снижению частоты осложнений беременности, родов, перинатальной патологии. Ключевые слова: беременность, нейроциркуляторная астения, функция внешнего дыхания, гемодинамика, гипоксия, фето-плацентный комплекс, эндотоксикоз, эритроцит, катехоламины, профилактика, лечение. SUMMARY Teslyuk R.S. State of mother- placenta- fetal system at functional breathing disturbance in women with a neurocirculatory asthenia.- Manuscript. Dissertation for the degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.01. - obstetrics and gynаecology.- Institute of pediatrics, obstetrics and gynаecology of Аcademy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2004. The substantive provisions of dissertation contain the comparative analysis of clinical, haemodynamic, biochemical, haemorheological indexes at the different forms of neurocirculatory asthenia in a dynamics pregnancies, their correlation and role in the origin of syndrome of hypoxia in mother-placenta-fetal system depending on a type and degree of function external breathing disturbance. Dissertation is devoted to the study of clinical features of basic disease, pregnancy and delivery, state of respiratory and fetal-placenta complex, in 120 expectant mothers, patients with the neurocirculatory asthenia with the syndrome of functional respiratory disorders, depending on the indexes of intensity of processes of lipoperoxidation and endotoxicose, state of the systems of antiradical defence, acid-basic homeostasis, morpho-functional properties of red cells, catecholamins metabolism and transport. Was grounded the possibility of pharmacological correction of haemodynamic, haemorheological and metabolic changes, by means of preparations of Nervoheel and Kralonin in relation to prevent the development of complications of pregnancy and violations of the fetus state. The complex of the differentiated treatment measures is offered for a prophylaxis and treatment of placenta insufficiency, and well-proven its efficiency, which includes preparations of antihomotoxical action, and also facilities of metabolic, antihipoxant actions – Instenon and Actovegin. Keywords: pregnancy, neurocirculatory asthenia, function of the external breathing, hemodynamics, hipoxia, fetal-placenta complex, endotoxicose, red cells, catecholamins, prophylaxis, treatment. Перелік умовних скорочень АМО - амплітуда миттєвих осциляцій АОЗ - антиоксидантний захист АТ - артеріальний тиск АФК - активні форми кисню БЧСС - базальна частота серцевих скорочень ВГ - відновлений глутатіон ВЕС - в’язкість еритроцитарної суспензії ВНС - вегетативна нервова система ГіперТТ - гіпертонічний тип ГіпоТТ - гіпотонічний тип ГР - глутатіонредуктаза Г6ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа ЖЄЛ - життєва ємність легень ІДЕ - індекс деформабельності еритроцитів КВО - коефіцієнт використання кисню КЛГ - кислотно-лужний гомеостаз КТ - кардіальний тип МАО - моноаміноксидаза МВЛ - максимальна вентиляція легень МПК - матково-плацентарний кровообіг МОШ 25%, 50%, 75% - максимальна об’ємна швидкість видиху на рівні 25, 50, 75% ФЖЕЛ НЦА - нейроциркуляторна астенія ОФВ1 - об’єм форсованого видиху за першу секунду ЗВ - здорові вагітні ПН - плацентарна недостатність ПО2 - поглинання кисню легенями ПОЛ - пероксидне окиснення ліпідів САС - симпато-адреналова система СМП - середньомолекулярні пептиди СОД - супероксиддисмутаза ССА - синдром сонних апное ФЖЄЛ - форсована життєва ємність легень ФЗД - функція зовнішнього дихання ФПК - фето-плацентарний кровообіг ЧД - частота дихання ЧІ - індекс часу ЧСС - частота серцевих скорочень рСО2 - парціальний тиск вуглекислоти

Похожие записи