.

Стан системи гемостазу, центральної та периферичної гемодинаміки у дітей з тяжкими формами найбільш розповсюджених інфекційних хвороб (нейро-, респіра

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
2 2168
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім Л.В.Громашевського

ВОРОНОВ ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК: 616.-005.1-08:616.1]:616.9-036.17-053.2

Стан системи гемостазу, центральної та периферичної гемодинаміки у дітей
з тяжкими формами найбільш розповсюджених інфекційних хвороб (нейро-,
респіраторні та гострі кишкові інфекції)

14.01.13 – інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі дитячих інфекційних хвороб Національного
медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Крамарєв Сергій
Олександрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,
завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила
Іванівна, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої
імунології, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.
Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук Руденко Антоніна Олексіївна, завідувач відділу
нейроінфекцій Iнституту епідеміології та інфекційних хвороб ім.
Л.В.Громашевського АМН України

Провідна установа: Івано-Франківська державна медична академія МОЗ
України, кафедра інфекційних хвороб

Захист відбудеться 26.05.2005р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої
вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних
хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (01015, м.Київ, вул.Січневого
повстання, 23)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м.Київ,
вул. Амосова, 5)

Автореферат розісланий 23.04.2005 р.

Учений секретар Спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук

В.В.Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Інфекційні захворювання посідають провідне місце в
патології дітей. Майже 70 % усіх зареєстрованих хвороб в Україні мають
інфекційну природу, і є однією з провідних причин дитячої смертності
(Крамарєв С.О., 2002, 2004). Особливо актуальна ця проблема для дітей
першого року життя. Захворювання в цій віковій групі відзначаються
тяжкістю перебігу, частотою ускладнень та несприятливими наслідками
(Цибулькін Є.К., 2001; Мартинюк В.Ю., 2001; Шунько Є.Є.,2003; Donald
N.Medearis, 2000; Peter Lang, 1998).

До особливо тяжких відносяться інфекційні захворювання нервової
системи. Їхню тяжкість, несприятливі наслідки зумовлюють такі синдроми,
як інфекційний токсикоз, набряк головного мозку (Ісаков Ю.Ф., 2001;
Шостакович-Корецька Л.Р., 2001; Білобородова Н.В., 2000; Дашо М.Б.,
1999).

Актуальною проблемою залишаються гострі кишкові інфекції (ГКІ) у дітей,
які належать до найпоширеніших захворювань у багатьох країнах світу. В
Україні кожного року ГКІ реєструються у 40-50 тис. випадків. Серед
захворілих понад 50% – це діти перших років життя. Особливістю ГКІ у
зазначеній віковій групі є тяжкість захворювання, частота розвитку
ускладнень. В структурі дитячої смертності від інфекційних причин в
Україні ГКІ знаходяться на одному з перших місць (Бережний В.В., 2002;
Крамарєв С.О. 2002).

Частими ускладненнями тяжких форм інфекційних хвороб у дітей є
інфекційно-токсичний шок (ІТШ), розлади в системі гемокоагуляції й
фібринолізу та порушення центральної і периферичної гемодинаміки (
Бєлєбєзєв Г.І., 2004; Bone RC, 1998; Jon H.Fugate,1999 ).

В літературі відомі роботи, присвячені вивченню стану гемодинаміки у
дітей з неінфекційною патологією (пневмонії, гіпоксії різного
походження, кардіологічні захворювання). Існують поодинокі роботи з
вивчення розладів гемодинаміки при інфекційній патології у дорослих
(Пюрик В.Ф., 1999; Ющук Н.Д., 1999; Амосова К.М., 1998; Матяш В.І.,
1996]. Мають місце дослідження, в яких описані мікроциркуляторні
порушення при термінальних станах у дітей з тяжкими формами інфекційних
захворювань (Долецкий А.С., 1988; Бєлєбєзєв Г.І., 1992; Гуляєв Д.В.
1992.).

І хоча за останнє десятиріччя проведена велика кількість досліджень,
спрямованих на вивчення патогенезу тяжких форм інфекційних захворювань,
розробка підходів до їх патогенетичного лікування на даний час
залишається нагальною проблемою (Богадєльніков І.В., 2001; Георгіянц
М.А., 2001; Горєлов А.В., 2002).

Наведене вище зумовило вибір напряму досліджень, в якому вивчалася
патогенетична роль порушень в системах гемодинаміки, гемостазу та
фібринолізу при тяжких формах інфекційних захворювань у дітей та
удосконалення їх терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, тематиками. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри
дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім.О.О.
Богомольця, є фрагментом комплексної державної бюджетної теми (номер
держреєстрації 0101U000680).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – удосконалення
патогенетичної терапії тяжких форм інфекційних захворювань у дітей
першого року життя на основі вивчення додаткових ланок їх патогенезу
(система гемостазу і фибринолізу, центральна та периферична
гемодинаміка).

Для реалізації поставленої мети були сформульовані такі задачі:

Вивчити клінічні особливості та перебіг тяжких форм інфекційних
захворювань у дітей першого року життя.

Дослідити та оцінити стан центральної і периферичної гемодинаміки,
встановити їх значення у патогенезі тяжких форм інфекційних захворювань
у дітей першого року життя.

Дослідити і оцінити стан системи гемостазу при тяжких формах
інфекційних хвороб у дітей першого року життя.

Удосконалити патогенетичну терапію тяжких форм інфекційних захворювань у
дітей першого року життя.

Об’єкт дослідження: діти першого року життя, хворі на тяжкі форми
гострих респіраторних вірусних інфекцій, менінгококової інфекцї, гнійних
менінгітів, гострих кишкових інфекцій.

Предмет дослідження: тяжкі форми інфекційних хвороб у дітей першого року
життя, стан системи гемостазу, центральної та периферичної гемодинаміки.

Методи дослідження: клінічні – загальний стан хворого, загальний аналіз
крові, сечі, біохімічні, загальний аналіз ліквору, мікробіологічні,
вірусологічні, серологічні, показники системи зсідання та
фібринолітичної активності крові; інструментальні (ехокардіографія,
тетраполярна реографія, доплерографія); аналітично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведено комплексне
дослідження стану центральної та периферичної гемодинаміки, системи
гемостазу та фібринолізу у дітей першого року життя з тяжкими формами
інфекційних хвороб. Визначено їх значення в патогенезі розладів життєво
важливих функцій організму, перебігу та прогнозі захворювання.

Виділені три варіанти порушень кровообігу: гіпердинамічний,
гіперкінетичний та гіпокінетичний , які характерні для дітей з тяжкими
формами інфекційних захворювань.

Встановлено, що глибина та спрямованість гемодинамічних розладів чітко
корелює із стадією інфекційного токсичного шоку. Компенсована стадія
останнього супроводжувалась в основному гіпердинамічним варіантом
кровообігу, субкомпенсована стадія – гіперкінетичним варіаном
гемодинаміки, декомпенсована стадія – гіпокінетичним варіантом
гемодинаміки.

На основі вивчення стану системи гемостазу та фібринолізу при тяжких
формах інфекційних хвороб встановлено, що глибина порушень в цих
системах корелює із тяжкістю інфекційного процесу. Серед порушень
гемостазу при тяжких формах інфекційних захворювань у дітей відбуваються
порушення балансу між коагуляційним потенціалом та фібринолітичною
системами, що визначає перебіг захворювання, ускладнення та наслідки.

Вперше обґрунтована клінічна ефективність і доцільність застосування
препарату інстенон при нейроінфекціях та внутрішньовенного
низькоінтенсивного лазерного опромінення крові в комплексному лікуванні
дітей першого року життя з тяжкими формами нейроінфекцій, гострими
кишковими та респіраторними інфекціями.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження інструментальних
методів дослідження, таких як двомірна ехокардіографія та тетраполярна
реографія, біохімічні дослідження системи гемостазу, дає можливість
оцінити стан життєво важливих органів та системи гемостазу і фібринолізу
при тяжких формах інфекційних хвороб у дітей першого року життя та
визначити тактику диференційованого патогенетичного лікування залежно
від спрямованості виявлених порушень, зменшити кількість несприятливих
наслідків захворювання.

Випробуваний і запропонований для широкого впровадження метод
патогенетичного лікування тяжких форм інфекційних хвороб у дітей –
застосування внутрішньовенного низькоінтенсивного лазерного опромінення
крові, використання якого призводить до прискореної нормалізації
показників гемокоагуляційного потенціалу крові та зменшення проявів
інтоксикації (за показником лейкоцитарного індексу інтоксикації) на 3 –
5 добу лікування.

У патогенетичну терапію інфекційних захворювань нервової системи
запропоновано включення препарату – інстенон, в результаті застосування
якого підвищується скоротлива здатність міокарда та поліпшується
тканинна перфузія, що сприяє швидшому та повнішому відновленню функції
ЦНС.

Рекомендації, розроблені на основі проведених досліджень, були
впроваджені в роботу відділеннь нейроінфекції, краплинних інфекцій,
інтенсивної терапії та реанімації міської дитячої клінічної інфекційної
лікарні м.Києва, а також використовуються у навчальному процесі на
кафедрі дитячих інфекційних хвороб НМУ імені О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована вітчизняна і
зарубіжна література з даної проблеми, проведено інформаційний пошук,
самостійно виконано клінічне обстеження хворих, інструментальне
дослідження стану центральної і периферичної гемодинаміки методом
ехокардіографії, тетраполярної реографії й доплерографічного обстеження,
проаналізовані дані інструментальних та біохімічних досліджень і вивчена
клінічна ефективність застосування внутрішньовенного низькоінтенсивного
лазерного опромінення крові та інстенону в лікуванні тяжких форм
інфекційних захворювань у дітей. Проведена математично-статистична
обробка результатів дослідження, написані всі розділи роботи,
сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на науково-практичних
конференціях і пленумах Асоціації інфекціоністів України –
науково-практичній конференції “Актуальні проблеми педіатричної
кардіоревматології” (м.Київ, 1999), “ Нове в діагностиці і терапії
інфекційних хвороб”, (м.Львів,2000), “ Нейроінфекції та інші
розповсюджені вірусні хвороби” (м.Харків, 2001), “ Керовані інфекції”
(м.Івано-Франківськ, 2003), “ Актуальні питання дитячої
кардиоревматології” (м.Евпаторія, 2005).

Публікації. Результати наукових досліджень за темою дисертації
опубліковано у вигляді 7 наукових робіт. Із них 5 статей – у
наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертаційної роботи. Дисертація складається із
вступу, огляду літератури, розділу загальноклінічних та спеціальних
методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, заключення,
висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота
ілюстрована 37 таблицями, 11 рисунками. Список літератури включає 213
найменувань, у тому числі 109 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під наглядом перебували 170 дітей
першого року життя із тяжкими формами інфекційних хвороб. Серед них:
гострі кишкові інфекції діагностовані у 70 хворих, менінгококова
інфекція у 60 дітей, менінгіти неменінгококової етіології у 12 дітей,
гострі респіраторні вірусні інфекції, ускладнені енцефалічними реакціями
ЦНС у 28 хворих.

При встановлені діагнозу враховували епідеміологічні дані, клінічну
картину захворювання, загальні лабораторні дослідження, результати
бактеріологічних, вірусологічних та серологічних досліджень. Діагноз
встановлювали відповідно до Міжнародної класифікації хвороб МКХ10 (ВООЗ,
1985р.)

В результаті проведених досліджень виявили, що у 139 (82%) дітей
захворювання розвинулося на несприятливому преморбідному фоні. У 34
(20%) на фоні недоношеності, 21 (12,4%) пологової травми, 41 (24,1%)
гіпотрофії, 75 (44,1%) ексудативного діатезу, 65 (38,2%) паратрофії, 134
(78,9%) штучного або змішаного вигодовування, 22 (12,9%) раніше
перенесених кишкових інфекцій, 36 (21,2%) перенесених гострих
респіраторних вірусних інфекцій.

У перший день захворювання госпіталізовали 125 (73,53%) дітей, на 2-3
день – 35 (20,59%), 4-7-й день – 10 (5,88%) дітей. В перші три дні від
початку захворювання госпіталізовали 160 (94,12 %) дітей.

В групу з інфекційними ураженнями нервової системи віднесли 100
(58,82%), хворих на гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) з
енцефалічними реакціями – 28 (16,48%) дітей. З менінгококовою інфекцією
виявили 60 (35,29%) дітей були , із них: з гнійними менінгітами – 25
(14,71%), менінгококкемією 15 (8,82%), менінгококкемією з гнійним
менінгітом – 20(11,76%) хворих, з гнійними менінгітами неменінгококової
етіології було 12 дітей: пневмококовим – 9 (5,29%) і кандидозним – 3
(1,76%).

Групу хворих на гострі кишкові інфекції склали 70 (41,18%) дітей. У 41
(24,12%) хворого діагностовано сальмонельоз, 14 ( 8,24%) – шигельоз, у
12 (7,06%) гострі кишкові інфекції були спричинені умовно-патогенною
флорою та 3 (1,76%), у яких етіологію ГКІ розшифрувати не вдалося.

На основі клінічних та лабораторних показників у всіх дітей встановлено
тяжку форму захворювання.

Для реалізації мети та задач застосовували наступні методи досліджень:

Експрес-метод оцінки параметрів систем зсідання та фібринолітичної
активності крові. (Лєжен Т.І., 1998).

Для вивчення показників центральної та периферичної гемодинаміки
застосовували метод тетраполярної реографії. В роботі використано
реоаналізатор РА-5-01. На основі реєстрації диференційованих реограм
чотирьох серцевих комплексів ( тетраполярна реоплетізмограмма грудної
клітки) та введених з клавіатури показників росту, відстані між
електродами, артеріального тиску – автоматично проводилися розрахунки
показників: частота серцевих скорочень (ЧСС), середній артеріальний тиск
(САТ), ударний об’єм серця (УО), хвилиний об’єм кровообігу (ХО), ударний
індекс (УІ), серцевий індекс (СІ), а також визначався загальний питомий
судинний опір (ЗПСО), індекс м’язової роботи лівого шлуночка (ІМР).
Систолiчний та дiастолiчний артерiальний тиск (АТ) вимiрювали тонометром
за методикою Короткова.

Ехокардіографічне дослідження серця у дітей проводили на апараті Simens
Sonoline Sienna, за стандартними програмами фірми Simens. Для
дослідження дітей до 1 року використовувалися датчики з частотою
випромінювання ультразвукового променя 5-7 mHz. Вивчали такі показники:
кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР см),
кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка (КСР см), частота серцевих
скорочень (ЧСС хв), товщина задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ мм),
розраховували наведені далі показники: загальний периферичний судинний
опір (ЗПСО дин/см-5с) та хвилинний об’єм кровообігу (ХОК л/хв), фракція
викиду (ФВ%), систолічний індекс (СІ л/хв м2), ударний індекс (УІмл/хв
м2), середній артеріальний тиск (САТ мм.Hq), відсоток скорочення м’язів
лівого шлуночка серця (%Ds), швидкість викиду (VCF сек-1),
кінцево-систолічне напруження лівого шлуночка серця (КСН_ЛШ г/м2)
(Воробйов А.С., 1999).

Доплерографічне дослідження аорти та загальної сонної артерії проводили
на апараті Simens sonoline Sienna, частота датчика: 3,5-7,5 mHz. за
стандартними програмами фірми Simens.. Проводили розрахунки параметрів:
PS – максимальна систолічна швидкість (м/с), MD – максимальна
діастолічна швидкість (м/с), S/D – систоло-діастолічний коефіцієнт, PI –
пульсаторний індекс, RI – індекс резистентності, S – прискорення (м2).
Здійснювали розрахунки параметрів за стандартною програмою фірми
Simens.

Лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) (Альф-Каліф 2001).

В якості контролю в роботі використовували ехокардіографічні показники у
здорових дітей віком до 1 року з методичних рекомендацій “Ультразвукова
діагностика хвороб серцево-судинної системи у дітей” (під редакцією
член-кореспондента НАН, АМН, РАМН проф. В.М.Сідельнікова,
проф.О.П.Волосовця, проф. С.П.Кривопустова, 1997).

Для контролю стану гемостазу та фібринолізу було створено контрольну
групу дітей, до якої увійшло 30 дітей, госпіталізованих у хірургічне
відділення лікарні “Охматдит” на планові операції з приводу пахвинних
та пупкових кил. Усі діти тривалий час знаходились під наглядом
лікаря-педіатра, пройшли повне клінічне обстеження, яке включало
огляд лікаря, аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження крові.
Проведені дослідження дозволяли виключити у них наявність гострих та
хронічних запальних захворювань.

Одержані дані обробляли в базі даних, розробленій системою управління
базами даних Access. Результати обробляли за методами медичної
статистики з використанням універсальних статистичних пакетів до
персонального комп’ютера та “Statistica 6,0 for Windows”. Результати
досліджень статистично оброблялись за допомогою методу непрямих різниць,
обчислення коефіцієнта достовірності (t), значення вірогідності (p),
коефіцієнта рангової кореляції (r) та методом дисперсійного аналізу з
обчисленням Сx- факторіального розсіювання, Cy – загального розсіювання,
Cz – випадкового розсіювання, Сx/Cy- впливу на показник, Cz/Cy – впливу
неврахованих факторів, F – вірогідності, N – достовірної
вірогідності, поліхоричного показника зв’язку та c2.

Результати дослідження та їх обговорення. Стан систем гемостазу та
фібринолізу досліджували проводили у 103 дітей першого року життя з
тяжкими формами інфекційних захворювань, серед них у 65 з інфекційними
ураженнями нервової системи, у 38 з гострими кишковими інфекціями.

Параметри досліджуваних систем вивчали у три етапи: перший – при
госпіталізації до стаціонару, другий – на третю добу і третій – на п’яту
добу перебування у відділенні інтенсивної терапії та реанімації.

Як засвідчив проведений аналіз показників гемостазу, в гострому періоді
захворювання в усіх дітей з тяжкими формами інфекційних хвороб мали
місце порушення у зсідальній та протизсідальній системах крові. Залежно
від направленості виявлених змін, одержаних у першу добу госпіталізації
до стаціонару, хворих розподілили на три групи.

:

x

?

4

?

?

1/4

3/4

A

A

Ae

AE

E

a

ae

ae

[email protected]нгіт – 5, менінгіти кандидозної етіології – 1 дитина.

У даній групі хворих мали місце зростання часу та швидкості зсідання
крові (tg ?) в 1,4 раза порівняно з контрольною групою (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020