Міністерство охорони здоров’я України

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Шаповал Микола Віталійович

УДК 618.2/3:616.89-008.441.33:577.171.53

Стан систем гомеостазу під час вагітності, пологів та післяпологового
періоду у жінок, які вживають наркотичні препарати

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий консультант: заслужений діяч науки та техніки України, доктор
медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович,

Одеський державний медичний університет, завідувач

кафедри акушерства і гінекології № 2.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,

Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет
МОЗ України, м. Київ, професор кафедри акушерстви та гінекології № 1.

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,

професор Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний
університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №
1.

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології.

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення
екстрагенітальної патології, м. Київ.

Захист відбудеться “10” травня 2006 р. о_10_ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному
медичному університеті МОЗ України за адресою: 65082, м. Одеса, пров.
Валіховський, 2.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Одеського державного
медичного університету (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 3).

Автореферат розісланий “__06_” _квітня_ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н.
Старець О.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Надзвичайно широке розповсюдження наркоманії
наприкінці ХХ та на початку ХХІ століття визначило низку глобальних
соціальних і медичних проблем у політиці збереження здоров’я населення
для більшості країн світу (Иванец Н.Н. и соавт., 2002; Finnegan L.P.,
1995; Kistin N., Handler A., Davis F., 1996; Kuhu L., Levin B., Susser
M., 2002). Зростання захворюваності на наркоманії в Україні
простежується з 80-х років (Бітенський В.С., 1991; Пятницкая И.Н.,1994;
Гражданов і співавт., 2001), з різким збільшенням її в 90-ті роки і
подальшим зростанням в 2000-2005 роки (Беспалько В.В., 2003; Казначеев
В.П. и соавт., 2004). З урахуванням латентності даного захворювання
реальна чисельність людей, які вживають наркотики, у 10 разів більше
зареєстрованої (Гойда Н.Г., Чебан В.І., 2002; Герасименко Т.В., 2004).
Велику тривогу викликає зростання кількості ускладнень, пов’язаннях з
вживанням наркотиків (Вдовиченко Ю.П. і співавт.,1998). Серед носіїв ВІЛ
більше 90% хворих на наркоманію (Rodriguez E.M. et al., 1996; Запорожан
В.Н., Аряев Н.Л., 2003). Під час вивчення епідеміології наркоманії в
різних регіонах світу показано, що кількість вагітних, дітей та
підлітків серед хворих на наркоманію досить значна і ця тенденція
постійно збільшується (Chasnoff I.J.,1989; Little L.M. et al., 1990;
Казначеев В.П., Трофимов А.В., Теркулов Р.А., 2004). У цілому, на
частку жінок припадає до 20-25% хворих, а 89% із них молодші 30 років
(Москаленко В.Д., 1991; Ивасюк В.П., Филиппович С.А., 1997).

У США середня кількість жінок, що вживають наркотики під час вагітності,
наближається до 11% (Vinner E. et al., 2003). В окремих дослідженнях
показано, що у вагітних ііз наркотичною залежністю відзначається великий
відсоток мимовільних абортів, передчасних пологів, передчасного відтіка
навколоплідних вод, передчасного відшарування плаценти, прееклампсії,
розвитку плацентарної недостатності (ПН), синдрому затримки розвитку
плода (СЗРП), амніоніту, гестаційного діабету (Зелінський О.О., Кожухар
Г.В., 1998; Ney J.A. et al., 1990; Franklin C., Christensen M.D., Jose
I., 2001). Антенатальна смертність становить майже 80‰, частота
мертвонароджень знаходиться в межах від 20 до 70‰, рання неонатальна
смертність 30 – 100‰. У цілому, смертність серед новонароджених, матері
яких вживали наркотичні препарати до і під час вагітності й не
отримували пренатальної медичної допомоги, дорівнює 75% у разі
героїнової та 82% при метадоновій наркоманії (Berghella V. et al., 2003;
Sharpe C., Kuschel C., 2004).

Неконтрольований прийом наркотиків вагітними призводить до розвитку у
новонароджених неонатального наркотичного абстинентного синдрому (ННАС),
який у разі полінаркоманії зустрічається у 100%, мононаркоманії у – 85%
(Москаленко В.Д., 1991; Finnegan L.P., Kaltenbach K., 1992).

Одним із найбільш частих ускладнень у вагітних ііз наркотичною
залежністю є передчасні пологи. Недоношені та незрілі новонароджені
значно підвищують показники перинатальної смертності (60-75%), до 75%
випадків фізичної та психічної патології у дітей пов’язано з їх
недоношеністю (Behnke M., Eyler F.D., 1993; Финнеган Л.П., 1994;
Горячев П.И., 1995). Крім акушерських ускладнень, у цієї категорії жінок
підвищена частота анемій, бактеріємій, ендокардиту, хвороб сечового
тракту, гепатиту, гіпертензії, флебіту, сифілісу, СНІДу (Кияшко Г.П.,
1998; Гуревич М.А., Тазина С.Я., 1999; Герасименко Т.В., 2004; Жилка
Н.Я., 2005), соціальних й психологічних проблем (Бітенський В.С., 1991).

Недостатність надання пренатальної допомоги жінкам із наркоманіями в
значній мірі пов’язана з практичною відсутністю наукової інформації про
функціональний стан основних гомеостатичних систем під час вагітності. У
першу чергу це стосується стану центрального, регіонарного, органного,
материнсько-плодового кровообігу, системи гемостазу, гормонального
гомеостазу, фетоплацентарного гомеостазу, ролі інфекційних, автоімунних
чинників у розвитку акушерських ускладнень перебігу вагітності та
пологів. Вищевказане може становити необхідну основу для розробки
діагностичних і терапевтичних алгоритмів, створення системи заходів для
поліпшення пренатальної допомоги вагітним із наркоманіями і знизити у
них акушерські ускладнення, перинатальну захворюваність та смертність.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Обраний
напрямок дослідження тісно пов’язаний з плановою міжкафедральною
науково-дослідною темою Одеського державного медичного університету:
„Проблеми материнства, дитинства та сім’ї в сучасних
соціально-економічних умовах України”(№ держреєстрації О196U018907), а
також науково-дослідною темою „Перебіг вагітності, пологів та
післяпологового періоду і стан основних систем гомеостазу у жінок, які
вживають наркотичні препарати” (№ держреєстрації О196U018907).

Мета роботи. Метою даної роботи стало створення основних принципів
ведення вагітності та пологів у жінок, які страждають на наркоманію, на
підставі вивчення функціонального стану основних фізіологічних систем,
що забезпечують гомеостаз організму під час гестаційного періоду.

Задачі дослідження. Для досягнення мети в роботі поставлені такі
задачі:

Виконати проспективне дослідження перебігу вагітності, пологів,
післяпологового періоду, стану плода та новонародженого у жінок із
наркотичною залежністю.

Вивчити у вагітних із наркоманіями стан центральної та регіонарної
гемодинаміки в ІІІ триместрі вагітності.

Провести оцінку стану системи гемостазу та характеру її зміни у
вагітних із наркоманіями в ІІІ триместрі вагітності.

Визначити рівень автоантитіл до мембран фосфоліпідів і їх роль у
функціональному стані системи гемостазу та матково-плацентарно-плодового
кровообігу за наявності ПН і СЗРП.

Провести клінічний, морфометричний, морфологічний аналіз стану
фетоплацентарного комплексу (ФПК) і спіральних артерій у вагітних із
наркотичною залежністю у разі передчасних пологів та пологах у термін.

З’ясувати особливості функціонального стану ФПК у вагітних із
наркоманіями на основі проведення ультрасонографічних, гормональних,
кардіотокографічних та бактеріологічних досліджень.

Визначити особливості стану та розвитку новонароджених, а також дітей
першого року життя, народжених від жінок із наркоманіями.

Обґрунтувати концепцію патогенезу розвитку фетоплацентарних порушень і
стану плода на підставі результатів морфологічних, морфометричних,
гемодинамічних, гемостазіологічних, гормональних та інших досліджень
стану плаценти, плода та новонародженого.

Розробити і впровадити в клінічну практику та оцінити ефективність
патогенетично обґрунтованих підходів до корекції стану систем гемостазу
та гемодинаміки в системі мати-плацента-плід у жінок із наркоманіями в
ІІІ триместрі вагітності з метою зниження частоти акушерських і
перинатальних ускладнень.

Об’єкт дослідження. Особливості систем гомеостазу під час вагітності,
пологів і післяпологового періоду у жінок, які вживають наркотичні
препарати.

Предмет дослідження. Перебіг вагітності, пологів, післяпологового
періоду, стан систем гомеостазу, гемодинаміки, гормональний гомеостаз у
жінок із наркотичною залежністю.

Методи дослідження: клінічні, клініко-лабораторні,
клініко-інструментальні, клініко-статистичні, морфологічні,
морфометричні, радіоімунологічні, імуноферментні, ультразвукові,
допплерографічні, реографічні, кардіотокографічні, гормональні,
біохімічні, гістологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на підставі результатів
комплексного обстеження виявлені раніше невідомі особливості перебігу
вагітності та пологів у жінок, які страждають на наркоманії, в
залежності від вживання різних наркотичних речовин у співвідношенні з
функціональним станом основних систем, що забезпечують гомеостаз
організму. Визначені акушерські та перинатальні ускладнення, які
найбільш часто зустрічаються при вживанні вагітною наркотичних
препаратів.

Уперше проведена оцінка стану центральної та регіонарної гемодинаміки
мозку, нирок і вивчено її взаємозв’язок з порушеннями в системі
мати-плацента-плід.

Вперше за результатами морфометричних, морфологічних досліджень
визначені основні патоморфологічні критерії, які характеризують у
вагітних із наркоманіями стан плаценти, міометрія, спіральних артерій,
амніона, пуповини і проявляються структурними змінами в центральних і
парацентральних зонах плаценти, розвитком облітеруючої патології судин.

На підставі результатів ультразвукових, допплерометричних, гормональних,
кардіотокографічних, імунологічних, бактеріологічних досліджень
проведено комплексне вивчення стану ФПК у співвідношенні зі станом
гемостазу та кровообігу в системі мати-плацента-плід.

Уперше з’ясована роль антифосфоліпідних антитіл (АФА) в генезі
мікроциркуляторних порушень у вагітних із наркоманіями та їх зв’язок з
тромбофілічними станами, що є етіопатогенетичною основою морфологічних
змін плаценти.

Встановлено, що вживання наркотиків під час вагітності супроводжується
не тільки розвитком ННАС, а й у подальшому суттєво впливає на розвиток у
цих дітей протягом перших трьох років життя психопатологічних розладів,
захворювань центральної нервової системи, що потребує постійного
диспансерного нагляду за ними.

На підставі вивчення стану кровообігу, гемостазу в системі
мати-плацента-плід запропоновано диференційні підходи до використання в
комплексній терапії ПН, СЗРП, фраксипарину, мілдронату, які дозволяють
зменшити рівень перинатальної захворюваності та перинатальних втрат у
жінок із наркоманіями та покращити перебіг неонатального періоду.

Новизна проведених досліджень підтверджується патентами на винаходи №
29155 А Україна, А61К36/00 „Спосіб лікування загрози передчасних пологів
у жінок-наркоманок”, опублікований 16.10.2000, бюлетень № 5-11; винахід
№ 40026 А Україна, А61К31/24 „Спосіб лікування фетоплацентарної
недостатності у жінок-наркоманок”, опублікований 16.07.2001, бюлетень №
6; винахід № 56895 А Україна, А61К33/00 „Спосіб лікування новонароджених
з неонатальним наркотичним абстинентним синдромом та метаболічними
порушеннями”, опублікований 15.07.2003, бюлетень № 5.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена висока
інформативність дослідження стану судинно-тромбоцитарної та
фібринолітичної ланок системи гемостазу в розвитку фетоплацентарних
порушень у вагітних із наркоманіями. В алгоритмі обстеження у вагітних
із наркоманіями доведена доцільність визначення рівня антифосфоліпідних
антитіл (АФА), з послідуючою діагностикою розвитку у них
антифосфоліпідного синдрому (АФС). Встановлена необхідність
застосування фраксипарину для профілактики внутрішньосудинного
згортання крові, корекції реологічних, гемодинамічних зрушень та з
метою лікування хронічної гіпоксії плода.

Визначення типів центрального кровообігу, стану регіонарної
гемодинаміки мозку, нирок, ступеня гемодинамічних зрушень
матково-плацентарно-плодового кровообігу може використовуватися для
визначення об’єму інфузійної терапії у жінок із наркоманіями у разі
виникнення акушерських ускладнень під час вагітності та пологів. Уперше
запропоновано і впроваджено в практику патогенетичний метод
застосування мілдронату з метою корекції гемодинамічних порушень у
функціональній системі мати-плацента-плід, що дозволяє його
рекомендувати для застосування в комплексному лікуванні ПН у ІІІ
триместрі вагітності при наркоманіях і використовувати для профілактики
та лікування функціональних порушень розвитку ЦНС плода, пов’язаних з
його хронічною гіпоксією. Розроблений і впроваджений в клінічну
практику алгоритм надання акушерської та перинатальної допомоги
вагітним, роділлям, породіллям із наркоманіями та їх новонародженим.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в
клінічну практику родопомічних установ міста Одеси та Одеської області,
міста Миколаєва, спеціалізованої установи „ЧВК-74”. Матеріали дисертації
використовуються в навчальному процесі на кафедрах акушерства і
гінекології, педіатрії Одеського державного медичного університету для
студентів медичного факультету, слухачів курсів післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблені програма та
методологія дослідження, проведено клініко-епідеміологічний
ретроспективний і проспективний аналіз перебігу вагітності, пологів та
післяпологового періоду у жінок, які вживали наркотичні препарати, а
також періоду адаптації новонароджених із ННАС. Здобувачем особисто
проведено більшість клінічних і біофізичних досліджень, ведення,
лікування, розродження обстежених вагітних.

Наукові та клінічні результати, що представлені в роботі й виносяться на
захист, отримані автором особисто.

Статистична обробка, аналіз і узагальнення результатів дослідження,
оформлення дисертаційної роботи, публікація наукових праць виконані
автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до
дисертації, оприлюднені на 2-й науково-практичній конференції
лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку України (Одеса, 1995);
Х з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); науково-практичній
конференції асоціації акушерів-гінекологів України „Невиношування
вагітності” (Чернівці, 1997); науково-практичній конференції Асоціації
акушерів-гінекологів України „Кесарів розтин в сучасному акушерстві”
(Сімферополь, 1998); науково-практичній конференції Асоціації
акушерів-гінекологів України „Акушерські кровотечі” (Ужгород, 1999);
обласній науково-практичній конференції „Невиношування вагітності”
(Одеса, 1999); ІІІ Міжнародному конгресі „Актуальні питання інфектології
в акушерстві і гінекології” (Одеса, 2000); науково-практичній
конференції Асоціації акушерів-гінекологів України „Пізні гестози
вагітних” (Івано-Франківськ, 2000); ХІ з’їзді Асоціації
акушерів-гінекологів України „Репродуктивне здоров’я населення України:
проблеми та шляхи вирішення” (Київ, 2001); науково-практичній
конференції Асоціації акушерів-гінекологів України „Питання
гемотрансфузіології в акушерстві” (Миколаїв, 2002); науково-практичній
конференції Асоціації акушерів-гінекологів України „Питання
амбулаторно-поліклінічної допомоги та реабілітації в акушерстві та
гінекології” (Очаків, 2003); І Євроазіатському конгресі
акушерів-гінекологів (Санкт-Петербург, 2004); науково-практичній
конференції Асоціації акушерів-гінекологів України „Хірургічні методи
лікування в акушерстві та гінекології” (Харків, 2004);
науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України
„Актуальні питання перинатології” (Львів, 2005).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 37 наукових роботах, у
тому числі в 2 монографіях (у співавторстві), 22 статтях у наукових
журналах, затверджених ВАК України і збірниках наукових праць (9 з них –
без співавторів), решта робіт – у матеріалах конференцій та конгресів.

Обсяг і структура дисертації. Текст дисертації викладений на 396
сторінках машинописного тексту, ілюстрований 66 таблицями і 48
рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису
матеріалів і методів досліджень, 6 розділів власних досліджень, аналізу
й узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку
використаних джерел (276 – роботи вітчизняних та російських і 239 –
іноземних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Нагляд та обстеження вагітних
проводилися нами в клінічному пологовому будинку № 5, жіночій
консультації № 1 міста Одеси та у медико-санітарній частині жіночої
Чорноморської виправної колонії („ЧВК-74”), з якої вагітні
направляються у ІІІ триместрі вагітності для лікування та розродження до
пологового будинку № 5. За період 1995-2004 рр. було обстежено 276
вагітних жінок із наркоманіями та їх новонароджених (основна група) і
158 вагітних жінок із подібним спектром акушерської та соматичної
патології без наркоманій (група порівняння). Контрольну групу склали 102
вагітні жінки та їх новонароджені з неускладненим перебігом вагітності.
У відповідності із завданнями дослідження вагітні були розподілені на
кілька рандомізованих підгруп при вивченні стану центральної,
регіональної гемодинаміки, системи гемостазу, плодово-плацентарного
гомеостазу, матково-плацентарно-плодового кровообігу, бактеріоскопічних
та імунологічних досліджень. Діагностика СЗРП базувалася на виявленні
зниження параметрів фетометрії, нижче 10-20 перцентиля [Савельева Г.М. и
соавт., 1991; Стрижаков А.Н. и соавт., 1988]. Передбачувана маса плода
вираховувалася за формулою Shepard M. et al. (1982).

Оцінка терапевтичної дії мілдронату при І, ІІ, і ІІІ ступенях порушення
матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу проведена у 39
жінок (група Іа). Результати порівнювалися з даними вивчення стану
гемодинаміки у 46 жінок із наркоманіями, в яких використовувався
традиційний медикаментозний комплекс лікування ПН (група Іб).

Вивчення ефективності використання фраксипарину за наявності АФС
проведено у 48 вагітних із ПН у термін 32-35 тиж (підгрупа Ів)
порівняно з 45 вагітними (підгрупа Іг), в яких антикоагулянти не
застосовувались.

З метою вивчення особливостей нервово-психічного розвитку дітей від
хворих на наркоманії матерів нами було проведене порівняльне
клініко-діагностичне дослідження 100 дітей від 0 до 3 років, які
знаходились і виховувались в умовах дитячого будинку при “ЧВК-74” (48
дітей – від хворих на наркоманії матерів, 52 – від матерів без ознак
наркоманії).

У 212 новонароджених від матерів основної групи та 105 – контрольної
вивчали параметри фізичного розвитку, особливості перебігу періоду
адаптації.

Дослідження плацент проведено у 236 (84,06%) жінок основної групи та у
30 – контрольної групи за методиками А.П. Милованова і О.П.
Брусиловського в модифікації К.П. Калашникової (1996). Оцінка стану
спіральних артерій та міометрію здійснювалась за класифікацією I.
Brosens i M. Renaer (1988) на підставі вивчення біоптатів плацентарного
ложа та позаплацентарного майданчика, отриманих під час операції
кесаревого розтину.

Проводили бактеріоскопічне вивчення чистоти піхвових мазків і
бактеріологічне дослідження піхвових виділень з розрахунком показника lg
КОЕ/мл, імуноферментний скринінг на найбільш поширені захворювання, які
передаються статевим шляхом (хламідіоз, мікоплазмоз, уреаплазмоз,
бактеріальний вагіноз, ВІЧ-інфекція, трихомоніаз, гонорея). При
проведенні мікробіологічних досліджень для виявлення різниці між
показниками просвітного та пристінкового компонентів мікрофлори піхви,
цервікального каналу використовували вишкрібання зі слизової оболонки
шару поверхневих епітеліальних клітин. Виконували аміно-тест і рН-метрію
піхвових виділень, кольпоцитологічні дослідження.

Стан системи гемостазу вивчали уніфікованими і стандартизованими
методами за тестами гемостазіограми, показниками коагулограми та
тромбоеластограми (ТЕГ).

За імуноферментним методом (ELISA) проводилося визначення наявності
антитіл до кардіоліпіну (аКЛ), ізотипів IgG та IgM, в2-глікопротеїну-1
(в2-ГП-1), ізотипів IgG та IgM вовчакового антикоагулянту (ВА).
Результати методу ELISA оцінювалися в одиницях MРL та GPL.

У 63 жінок із неускладненим перебігом вагітності в ІІІ триместрі залежно
від рівня їх тривожності вивчено взаємозв’язок психофізіологічного
стану та стану системи гемостазу, для чого досліджувалися проста
сенсомоторна реакція на світловий стимул і реакція на рухомий об’єкт.
Результати порівнювалися зі станом системи гемостазу у вагітних із
наркоманіями та у жінок з неускладненим перебігом вагітності в ІІІ
триместрі.

Ультразвукове дослідження (УЗД) проводили на апараті DORNIER-2200,
„SONOACE 6000 C” фірми Medison, „Alloka SSD — 260”. Ультразвукова
плацентографія включала вивчення розташування, товщини і структури
плаценти, ступеня її зрілості за P. Grannum et al. (1979),
характеристику навколоплідних вод.

Біофізичний профіль плода (БПП) оцінювали за методикою A. Vintzileos et
al. (1983). Під час допплерометрії (DORNIER-2200, „SIEMENS-SL-250”),
оцінювали кровотік у материнських судинах, спіральних артеріях,
пуповині, середній мозковій артерії плода (Alfirevic Z., Neilson I.P.,
1995, Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 1997).

Вивчення стану центральної гемодинаміки у жінок проводилося за допомогою
методики тетраполярної реографії (Р4-02) (Савицкий Н.Н., 1974) та при
динамічному ехокардіографічному дослідженні за допомогою комп’ютерного
сонографа „Acuson 128R/F” (USA A) .

Типи кровообігу визначали на основі середніх значень УІ і СІ:
еукінетчний (УІ від 24,7 до 61,6 мл/м?, СІ від 2,4 до 5,0 л/(хв•м2)),
гіперкінетичний (УІ більше 61,6 мл/м2, СІ більше 5,0 л/(хв•м2)),
гіпокінетичний (УІ менше 24,7 мл/м2, СІ менше 2,4 л/(хв•м2)).

Допплерометричне дослідження кровотоку в нирковій артерії та її
внутрішньоорганних гілках виконували комп’ютерним сонографом „Acuson
128R/F” (USA A) при положенні вагітної лежачи на лівому боці, а стан
судинної системи та кровообіг в екстракраніальних судинах (ЗСА, ЗовСА,
ВСА та НадБА) – за допомогою сонографа „Vasoflow-3C” фірми „Sonicaid”
(Англія).

Моніторинг серцевої діяльності плода з урахуванням добових ритмів
здійснювали під час зовнішньої кардіотокографії (КТГ) за допомогою
апарата „Sonicaid FM7” (Великобританія) з комп’ютерною обробкою даних.

Гормональну функцію ФПК вивчали шляхом динамічного визначення
радіоімунним методом вмісту естріолу (Е3), прогестерону (ПГ) і
плацентарного лактогену (ПЛ) за допомогою стандартних наборів реактивів
KIA-hCG (Польща), РІА-Е3-125І, РІА-ПГ-125І і РІА-ПЛ-125І (Білорусь).

Вивчення особливостей нервово-психічного розвитку дітей від хворих на
наркоманії матерів проведено методои порівняльного
клініко-діагностичного дослідження 100 дітей від 0 до 3 років, які
знаходились і виховувалися в умовах дитячого будинку при “ЧВК-74”.

Діагностика рівня психомоторного розвитку дітей до 1 року проводилася
за допомогою скануючої кількісної оцінки вікового психомоторного
розвитку, розробленої Л.Г. Журбою і К.М. Мастюковою (1991).

Для визначення рівня психічного розвитку обстежуваних дітей
використовувалася методика скринінг-дослідження дітей раннього віку
(Козловская Г.В., Кириченко Е.И., Кремнева Л.Ф., 1994).

Статистичну обробку одержаних кількісних та якісних ознак проводили на
персональному комп’ютері PC Pentium 4 CPU 2.4 MHz (256 Mb RAM) в
електронних таблицях Microsoft Exсel Windows – 2000.

Кореляційний аналіз здійснювали за допомогою критерію узгодження Персона
(для кількісних варіант) і Спірмена (для рангових варіант).

Результати досліджень та їх обговорення. Вік обстежених із наркоманіями
основної групи коливався від 16 до 36 років і, в середньому, дорівнював
(23,2±2,1) року, тимчасом як у жінок порівняльної групи він становив
(24,2±2,9), а у контрольній групі – (25,3±3,3).

Із 276 вагітних 89 вказували на одночасне чи паралельне вживання різних
наркотичних речовин, при цьому відмічалось одночасне формування
залежності від кожної з них.

Переважна більшість вагітних як в основній, так і в групі порівняння
були у віці 20-29 років. Зріст жінок основної групи дорівнював
(162,30±0,28) см, групи порівняння (165,80±0,64) см, в контрольній
(167,30±0,82) см. Середня маса тіла до вагітності у першій групі
(60,30±0,89) кг, у жінок групи порівняння (72,40±1,15) кг, у контрольній
(71,40±1,21) кг. Середня маса новонароджених в основній групі становила
(3580±42) г, у вагітних групи порівняння (3184±52) г, у контрольній
групі (3285±48) г. Доношеними народилися 226 (81,88%) основної групи та
150 (94,94%) жінок групи порівняння, у тому числі за допомогою
кесаревого розтину 9 (3,26%) і 7 (4,43%) жінок відповідно.

Раннє та пізнє встановлення менструальної функції у вагітних основної
групи виявлялося частіше, ніж у жінок групи порівняння та контрольної.
Середній вік менархе становив у жінок основної групи (13,82±0,90) року,
у групі порівняння – (12,4±0,06) років, контрольної – (11,0±0,05).
Початок менструацій після 14-15 років відзначено у 49 (17,17%), 16
(10,13%) і 8 (7,84%) жінок відповідно. Порушення менструальної функції
спостерігалось у 242 (87,68%) в основній, 99 (62,60%) – в групі
порівняння та в 32 (31,37%) – у контрольній групі. Серед інших порушень
менструальної функції дисменорея зареєстрована у 110 (39,80%) жінок
основної групи проти 16 (10,13%) жінок другої групи і 8 (7,84%)
контрольної; олігоменорея — у 35 (12,68%), 5 (3,16%) і 3 (2,94%),
аменорея – у 52 (18,84%), 9 (5,70%) та 5 (4,5%), а тривалість циклу
понад 33 дні у 42 (15,22 %), 12 (7,59 %) та 5 (4,09 %), відповідно.

Середній вік початку статевого життя в основній групі становив
(17,40±0,22), у другій групі (19,50±0,28), у контрольній (19,60±0,24)
років. Відмічається часта зміна статевих партнерів у кожної другої
жінки основної групи – 138 (50 %) і тільки у 25 (15,82%) жінок другої та
10 (9,8%) контрольної групи. Застосування методів контрацепції, як
правило, протягом короткого часу зареєстровано тільки у 12 (4,38%) жінок
основної групи, тимчасом як у групі порівняння цей показник становив
6,33%, в контрольній – 8,82%.

Першовагітних було 138 (50%), першородящих 165 (59,78%), що майже не
відрізнялось від аналогічного показника у вагітних групи порівняння та
контрольної. Першородящих жінок, в яких попередня вагітність перервана
за допомогою штучного аборту, було 99 (35,86%) у першій групі, 24
(15,19%) у другій, 12 (11,76%) у групі контролю (р<0,05). Ускладнення штучного переривання вагітності в основній групі були у 55 (19,93%), а в групі порівняння – тільки у 13 (8,22%), у контрольній – у 10 (9,8%). Серед ускладнень переривання вагітності – високий рівень послідуючих порушень менструальної функції. Негативні пренатальні наслідки в минулому були у кожної другої жінки основної групи проти 16 (10,13%) в групі порівняння і 8 (7,84%) у групі контролю (р<0,01). Мимовільні аборти трапилися у 47 (17,03%), 22 (13,92%) і 6 (5,88%) жінок відповідно за групами. Народження дітей з низькою масою тіла спостерігалося у 25 (9,06%) жінок основної, 11 (6,96%) другої і 3 (2,94%) групи контролю. Передчасні пологи були в 22 (7,97%), 8 (5,06%) і в 2 (1,96%), а народження дітей з низькою масою тіла – у 49 (17,75%), 14 (8,86%) та 6 (5,88%) відповідно. Мертвонародження відзначеноу 4 (14,49‰) – основної, 1 (6,32‰) – групи порівняння. Неонатальна смертність зареєстрована у 7 (25,6‰) – жінок основної і в 1 (6,36‰) групи порівняння. Кожна третя вагітна жінка основної групи (33,33%) мала екстрагенітальну патологію. У групі порівняння цей показник дорівнював 79 (50%), у групі контролю – тільки 22 (21,57%). Серед найбільш частих захворювань необхідно відмітити хвороби серцево-судинної системи у 55 (19,93%) жінок основної групи, 19 (12,02%) – групи порівняння і у 4 (3,92%) групи контролю, запальні захворювання нирок, сечовивідних шляхів – у 69 (25%), 19 (12,02%), 4 (3,92%) та порушення жирового обміну – у 41 (14,55%), 16 (10,13%), 6 (5,8%) відповідно. Спектр перинатальної патології нараховував до двадцяти нозологічних форм, які виявлялися частіше в поєднаному варіанті. Осередки хронічної інфекції виявлені у 110 (39,85%) жінок основної, 31 (19,61%) групи порівняння та 8 (7,84%) групи контролю відповідно (р<0,01). Загальна гінекологічна захворюваність становила в основній групі 118 (44,75%), групі порівняння 7,44 (27,77%), групі контролю 12 (11,76%). Найбільш частою гінекологічною патологією були запальні захворювання, що, можливо, пов’язано з раннім початком статевого життя, більш високим рівнем штучного переривання вагітності та ускладнень, частою зміною статевих партнерів. В основній групі майже всі досліджувані до і під час вагітності палили, тимчасом як у групі порівняння тільки 12 (7,59%), а в контрольній 2 (1,96%) (р<0,01). Порівняльна характеристика частоти ускладнень вагітності обстежених пацієнток свідчить, що у вагітних основної групи достовірно частіше спостерігалися прееклампсія легкого ступеня (р<0,05), загроза переривання вагітності (р<0,05), гострого пієлонефриту та гострих респіраторних вірусних інфекцій (р<0,01), анемій вагітних (р<0,01). Плацентарна недостатність діагностована за даними клінічного обстеження та ульстрасонографії в 2/3 жінок основної групи, а в групі порівняння вона була в кожному четвертому випадку за відсутності її в групі контролю (р<0,05). Цікавим є той факт, що серед 206 вагітних, які отримували лікування з приводу ПН і СЗРП, позитивна динаміка спостерігалася лише у 31 (15,05%) випадку, а при проведені аналогічного лікування у жінок порівняльної групи позитивна динаміка спостерігалася у 62 (39,24%) випадків р<0,05. Нормалізації стану вагітних вдалося досягти в основній групі в 72 (26,09%), у групі порівняння в 62 (39,24%) жінок. У 103 (50%) жінок із наркоманіями на фоні терапевтичних заходів спостерігалося прогресування ПН. В основній групі показник передчасних пологів становив 31,88% проти 6,97% у групі порівняння (р<0,05). Переважна більшість жінок групи порівняння й абсолютна більшість із групи контролю мали пологи в термін 37-40 тиж , в основній групі пологи в термін були лише в 67% (р<0,05). Пологи у 32-33 тиж відбулися у 16 (5,79%) жінок основної групи, у 2 (1,27%) – у групи порівняння; 34-36 неділь у 72 (26,09%) основної, 9 (5,70%) – у групи порівняння і в 1 (0,98%) – контрольної групи; у 37-40 тиж у 185 (67,03%) основної, 142 (89,87%) другої і 98 (96,08%) – у контрольної групи. Кесарів розтин в основній групі виконано у 33 (11,95%), у групі порівняння у – 30 (18,98%) та у 3 (2,94%) пацієнток в групі контролю. Високий показник кесаревого розтину в основній та порівняльній групах обумовлюється чималим відсотком хронічної ПН за відсутності клінічного ефекту під час застосування традиційної терапії з розвитком і прогресуванням гіпоксії плода. Оперативне розродження проводилося при прееклампсії тяжкого ступеня, передчасному відшаруванні плаценти, наявності неповноцінного рубця на матці й аномалій пологової діяльності. Гіпоксія плода у сумі з іншими показниками становила в основній групі 105 (38,04%), у групі порівняння 41 (25,95%); кесарів розтин при тазовому передлежанні проведений у 14 (5,07%) та в 11 (6,96%) відповідно. Середня тривалість пологів в основній групі та групі порівняння була достовірно меншою порівняно з групою контролю (р<0,05). Так, перший період пологів в основній групі дорівнював (7,12±0,14) год, у групі порівняння (9,05±0,33) год (р<0,05) за рахунок більшої питомої ваги стрімких пологів. Слабкість пологової діяльності діагностовано у 20 (7,25%) жінок основної, 14 (8,86%) – групи порівняння і 14 (13,72%) – контрольної групи (р<0,05). Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод було у 91 (32,97%) роділлі – І група, 35 (22,15%) – ІІ група та в 2 (1,96%) – ІІІ група, епізіо- та перинеотомія проведена у 105 (38,04%) – І група, 32 (20,25%) – ІІ група і в 2 (1,06%) – ІІІ група. Післяпологові кровотечі спостерігалися в 5(1,81%) – І група, 9 (5,69%) – ІІ група та 5 (4,9%) – ІІІ група. Середня маса тіла доношених новонароджених дорівнювала (2520,74±21,00) г – І група, (2690,37±13,00) г – ІІ група; маса тіла недоношених дорівнювала (1422,0±20,00) г – І група і (1690,0±43,00) г – ІІ група. Зріст, відповідно, становив (46,4±0,2) см та (47,9±0,5) см, а ПІ – 2,06±0,012 і 2,40±0,01. Визначено деяку залежність між зменшенням ПІ (<2,2%) та гестаційними ускладненнями, в тому числі загостренням інфекції сечовивідних шляхів і післяпологовими кровотечами. В асфіксії різного ступеня народилося 165 (59,78%) дітей І групи, 76 (48,10%) ІІ групи та 4 (3,92%) – контрольної групи. Визначена чітка тенденція до зростання перинатальної смертності у жінок із наркоманіями. Перинатальні втрати дорівнювали в основній групі 60,68‰, у групі порівняння 47‰ і у контрольній групі 6‰ . У структурі перинатальної смертності мертвонародження становили 39% (І група) та 30% (ІІ група); ранні перинатальні втрати були відповідно у 18 та 13‰ жінок. У породілей з наркоманією ступінь гіпотрофії становив: І ступінь – 55 (19,93%); ІІ ступінь 83 (37%); ІІІ ступінь 138 (50%), а у жінок групи порівняння – 111 (70,25%), 38 (24,05%) і 9 (5,70%) відповідно. У жінок основної групи достовірно вищою була частота порушень гемоліквородинаміки головного мозку, синдрому збудження або пригнічення ЦНС, гіпертензивно-лікворного, гідроцефального синдромів, морфофункціональної незрілості, синдрому дихальних розладів, кон'югаційної жовтяниці. Максимальна втрата маси тіла у новонароджених на 5-ту-7-му добу відмічалась у 124 (44,93%) дітей від жінок І групи, у 47 (29,75%) – ІІ групи, тимчасом як у контрольній групі вона була у 82 (30,39%) на 2-гу-3тю добу (р<0,01). У 77 (27,89%) дітей з СЗРП і у 6 (5,88%) здорових втрата маси тіла перевищувала 8% у 16 (10,13%) (р<0,01). Втрата маси тіла спостерігалась у 41 (14,85%) із СЗРП у жінок із наркоманіями і у 10% СЗРП групи порівняння, при цьому у контрольній групі втрата маси тіла спостерігалось лише у 2 (1,06%) (р<0,01). У цілому, середня втрата маси тіла становила (130,63±0,3) г, проти (138,35±2,80) г у дітей від жінок групи порівняння та (100,34±3,16) г у контрольній групі (р<0,01). Усі діти із СЗРП від жінок із наркоманіями були переведені на другий етап виходжування, тимчасом як у групі порівняння в дитячу лікарню була переведена кожна третя дитина із СЗРП. Аналіз викладених даних свідчить, що застосування традиційного лікування ПН у вагітних із наркоманіями малоефективне, оскільки позитивний ефект терапії СЗРП досягається тільки в кожному 7-му випадку лікування, а при гіпоплазії та гіпотрофії плода позитивні результати лікування не досягаються в жодному випадку. Морфометричні та морфологічні дослідження плацент у жінок із наркоманіями, які народили в термін 38-40 тиж , показали, що середня маса плаценти, порівнюючи із жінками з неускладненим перебігом вагітності, дорівнювала (550,23 ±25,40) г, проти (572,66±15,60) г, об’єм плаценти – (286,18±18,46) і (434,55±9,89) см3, площа материнської поверхні – (212,66±14,85) і (362,11±2,91) см2, ППК – 0,18 і 0,182±0,016, товщина в центральних ділянках (3,01±0,04) і (3,28±0,03) см, у крайових (1,32±0,14) і (1,84±0,12) см відповідно. Макроскопічно для жінок із опійною наркоманією та з полінаркоманією характерна неправильна форма плаценти на відміну від округлої форми при неускладненій вагітності. Дефіцит маси, об’єму та площі материнської поверхні плаценти останніх дорівнював відповідно у доношених: (57,7±1,7); (34,3±0,7) та (58,4±0,5) см2. Дані морфометрії плаценти свідчать, що циркуляторні порушення, інволютивно-дистрофічні процеси виражені більше в центральній зоні, інфаркти переважають у парацентральній зоні – (4,72±1,74)%. Виявлено негативний зв’язок маси плаценти та вмісту крові у міжворсинчастому просторі. У мікроциркуляторному руслі судин плаценти відмічаються виразні ознаки дисоційованого внутрішньосудинного згортання у вигляді сладжу еритроцитів, формування фібриново-лейкоцитарних тромбів. Міжворсинчасті гематоми, за даними мікроскопії, виникають у вигляді “первинного” осередку сладжованих материнських еритроцитів і тромбоцитів у центрі котиледона. У разі народження нормотрофічних дітей при морфологічному дослідженні спостерігалося збільшення питомого об’єму судин у поєднанні зі зниженням питомого об’єму хорального епітелію і строми ворсинок. При народженні гіпотрофічних дітей відмічено зворотну залежність. Морфологічне дослідження плацент у жінок, які народили в 32-37 тиж , свідчить про достовірне зниження показників маси, об’єму та площі материнської поверхні плаценти, дефіцит останніх склав (77,42±3,01), (52,10±2,11), (58,60±0,13) см2. Варіант дисоційованого розвитку плаценти при передчасних пологах у жінок із наркоманіями свідчить про початкову затримку формування деяких котиледонів. При вивченні морфологічного стану міометрія та спіральних артерій у матці у вагітних із наркоманіями констатовано, що кровоносні судини міометрія переповнені гіперагрегованими еритроцитами. Якщо в нормі діаметр судин дорівнює 150-180 мкн у жінок з неускладненим перебігом вагітності (72,50±2,10)%, то у жінок із наркоманіями такі судини при гістологічному дослідженні становлять (38,53±3,32)%, що може бути основою для раннього розвитку гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід. Стінки судин матки розширені та набряклі, просвіт судин венулярної ланки збільшується до розміру венозних судин в нормі у (89,32±4,54)%, а у жінок із наркоманіями (76,31±4,73)%, при цьому ендотелій виражений, у третині випадків на більшості ділянок спостерігається його десквамація зі зміщенням відростків у просвіт судин. Еластична мембрана в артеріях і венах при фізіологічному перебігу вагітності (ФПВ) наявна у (39,74±1,83)% випадків, а у жінок із наркоманіями майже не виявляється. Гладкі міоцити в стінці венозних судин гіпертрофовані. У судинному шарі – фіброцити та тканинні базофіли в терміні 33-37 тиж , питома вага яких у вагітних із наркоманіями значно більша. Якщо в спіральних артеріях при ФПВ просвіти розширені, м'язово-еластичні шари заміщені нешироким шаром фібриноїду, то в біоптатах 10 жінок не виявлено гестаційних змін у спіральних артеріях, якщо в їх вузьких просвітах зберігалася внутрішня еластична мембрана або її фрагменти. М’язова оболонка цих артерій широка, волокна гіпертрофовані. Одночасно дослідження плацент показало їх відносну незрілість у всіх випадках, про що свідчила будова ворсинок із наявністю у них ішемічних інфарктів, які займали в сумі 18-28% материнської поверхні. Типовою була наявність опорних ворсинок з некротизованим епітелієм і судинами зі стазом плодових еритроцитів, а також обмеження розповсюдження некрозу судин септами, що підтверджує ішемію в межах цілого котиледона. Отже, можна зробити висновок, що при наркоманіях у терміні вагітності 34-37 тиж спостерігається другий тип морфофункціонального стану ворсинок за класифікацією I. Brosens i M. Renaer (1988), який проявляється відсутністю або недостатністю їх гестаційних змін. Таким чином, уперше виявлена група облітеруючої патології спіральних артерій у жінок із наркоманіями, яка характеризується зниженням материнського кровотоку до ворсинок плаценти та загибеллю мікроворсинок синцитіотрофобласта, реологічними порушеннями у міжворсинчастому просторі і великими ішемічними некрозами ворсинок, часто в межах котиледона. Це супроводжується вираженою гіпоплазією плаценти, незрілістю строми капілярів ворсинок або склерозом строми зі стисненням плодових капілярів, що може стати субстратом для підвищення кровотоку в капілярному руслі ворсинок. Вивчення стану центрального кровообігу та периферичної судинної резистентності у ІІІ триместрі було проведено у 60 жінок, які приймають наркотичні речовини, і з них у 34 тиж – у 24; 37-40 – тиж у 26; 22 жінки утворили підгрупу вагітних із наркоманіями та гестозом другої половини вагітності; 27 жінок – групу з хронічним пієлонефритом (ХПН). Ці дані порівнювалися з результатами обстеження стану центральної гемодинаміки у 30 вагітних із ФПВ і у 36 жінок із гестозом другої половини вагітності в аналогічні терміни. Порівняльна характеристика типів кровообігу показує, що якщо при ФПВ еукінетичний тип кровообігу виявлено у 11 та 12 жінок із терміном вагітності 34-36 і 37-40 тиж , гіперкінетичний – у 4 та 3 вагітних відповідно за відсутності гіпокінетичного типу, то у жінок із наркоманіями гіперкінетичний тип спостерігався тільки у 4 (2 у терміні 37-40 тиж та 2 у терміні 34-36 тиж ), еукінетичний тип – у 17 і 16 вагітних, а гіпокінетичний – у 5 і 8 жінок відповідно за термінами вагітності. У жінок із наркоманіями та гестозом показники АТ серед., мм рт. ст.; УІ мм/м2, СІ л/(хв·м2) мають тенденцію до зменшення, у порівнянні з неускладненим перебігом вагітності. У 17 (62,96±9,47)% вагітних із наркоманіями і ХПН переважав гіперкінетичний тип кровообігу, еукінетичний – у 7 (25,3±8,60)%, а гіпокінетичний – в 3 (11,11±6,16)% випадках. Під час допплерометричного дослідження кровотоку в системі сонних артерій у вагітних із наркоманіями без прояву гестозу і патології нирок порівняно з жінками із неускладненим перебігом вагітності достовірної різниці між показниками в терміні вагітності 34-40 тиж не зареєстровано. У всіх випадках перебігу вагітності у жінок із наркоманіями з приєднанням гестозу та наявністю ХПН визначалося підвищення периферичної резистентності судин (ПРС) головного мозку, найбільше – у внутрішній сонній артерії (ВСА), пульсаційного індексу (ПІ) – на 59%, а індексу резистентності (ІР) – на 21,1%, що при погіршенні волемічних показників та функції нирок сприяє прогресуванню порушень кровообігу мозку, тобто існує прямо пропорційна залежність між функціональним станом нирок при ХПН і станом церебральної гемодинаміки. При допплерографічному спостереженні за кровообігом у ниркових артеріях та їх внутрішньоорганних гілках у вагітних із наркоманіями зміни ПРС у порівнянні з ФПВ спостерігаються у 44,44% випадків. Це виявляється зниженням діастолічного компонента кровотоку з паралельним зниженням систоло-діастолічного відношення (СДВ). Допплерометричне дослідження стану гемодинаміки в системі мати-плацента-плід у жінок із наркоманіями з визначенням показників СДВ, ІР, ПІ, маткових, спіральних та артерій пуповини визначило чітку тенденцію до зниження матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку, який не завжди збігається зі станом центрального кровообігу і високою питомою вагою СЗРП. Так, при високих рівнях еукінетичного та гіперкінетичного типів центрального кровообігу, який переважно зустрічається у жінок з фізіологічним перебігом вагітності, більше як у 2/3 вагітних наркоманок виявляються значні морфологічні зміни в плаценті та розвиток СЗРП, останнє підтверджує переважання регіонарних гемодинамічних порушень, механізм розвитку яких мало пов’язаний зі станом центральної гемодинаміки. Аналіз клінічного перебігу вагітності і пологів у жінок із наркоманіями висуває низку протиріч, які з позицій постулатів сучасної гемореології і гемостазу вельми важко піддаються логічним висновкам. По-перше, це практична відсутність у даної категорії жінок тромбоемболічних ускладнень у пологах. По-друге, у вагітних, які вживають наркотичні препарати, визначається достовірно менша крововтрата у пологах і в післяпологовому періоді, що свідчить про стан відносної гіперкоагуляції. По-третє, це відсутність у них (за рідкісним винятком) гіпотонічних і коагулопатичних кровотеч, за наявності багатьох чинників високого розвитку хронічного перебігу ДВЗ-синдрому, передчасного відшарування плаценти, тромбоемболій. За даними тромбоеластограм (ТЕГ), достовірно змінюються дані хронометричної та структурної коагуляції, про що свідчить зменшення показників R, K, I, R/K, R+K та зростання МА, ТПС, Е, Сі. Гіперфункція тромбоцитів, підвищення їх адгезивної та агрегаційної здатності, відносна гіперкоагуляція у плазмовій ланці системи гемостазу створює основу для тромбоутворення з появою інфарктів у плаценті, які, в свою чергу, відбивають порушення плацентарного кровообігу, розвиток ПН і гіпоксичних станів плода. Дані проведених морфологічних досліджень плацентарного комплексу свідчать про високий рівень ендотеліальних уражень судин матки та трофобласта. Відомо, що пусковим фактором міркроциркуляторної недостатності плаценти є ураження ендотелію судин АФА ендогенного й екзогенного походження. В окремих дослідженнях показано, що у вагітних із кокаїновою наркоманією визначається підвищений рівень АФА. Наявність високого інфекційного індексу та чимала мозаїчність спектра генітальних інфекцій, виявлена у цієї категорії жінок, також створюють умови для розвитку при наркоманіях екзогенної форми АФС. Із 60 вагітних із наркоманіями у терміні 32-40 тиж підвищений рівень антитіл до фосфоліпідів та фосфоліпідозв?язуючих білків за рівнем їх визначення в межах 20-60 МРL U/ml констатований у 42 вагітних (середньопозитивний), у 8 вагітних концентрація АФА була менше 20 МРL і вище 10 МРL U/ml (результат низькопозитивний). У цілому рівень аКЛ – IgG коливався від 1,8 до 115 GPL, середній рівень аКЛ – IgG становив (19,8±3,2) GPL, а рівень антитіл до кардіоліпіну – IgM коливався від 2,7 до 74,3 MPL, середній рівень аКЛ – IgM становив (17,2±2,5) MPL. Рівень в2-ГП-1 – IgG коливався від 1,7 до 24,9 U. Середній рівень в2-ГП-1 – IgG дорівнював (7,2±0,5) U; рівень в2-ГП-1 – IgM коливався від 1,4 до 19,7 U, а середній рівень становив (2,9±0,8) U. У вагітних із наркоманіями і підвищеним рівнем АФА відмічені зміни в плазмовій ланці гемостазу – підвищення рівня активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) на 10% й активованого часу рекальцифікації (АЧР) на 5%, що свідчить про наростаючу гіперкоагуляцію. Така ж тенденція відмічена на тромбоеластограмі: показники хронометричної коагуляції R+K, параметри MA та величина ITП вищі, ніж при фізіологічному перебігу вагітності. У тромбоцитарній ланці гемостазу відмічається статистично достовірне підвищення агрегації і зростання гіперфункціональних типів кривих при дії слабкими стимуляторами, що характеризує стійку гіперактивність тромбоцитів при наркоманіях за наявності АФА. У вагітних з АФС відсутнє підвищення блокуючої дії інгібітора активатора плазміногену (ІАП1) та плацентарного ІАП2, а максимальне підвищення ІАП в окремих випадках становило 9,7 ОД/мл (N=0,3-3,5 ОД/мл) на фоні високої активності й вмісту плазміногену – основного фібринолітичного субстрату (112-115% та 15,3-16,3 г/л при N = 75-150% та 8 г/л). Ранні ознаки патологічної активності системи гемостазу (тромбінемія) у ІІІ триместрі порівняно з неактивним комплексом антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ) відмічені тільки в поодиноких випадках, що підтверджує фактично внутрішньосудинну генерацію прокоагулянтної активності. Дослідження компонентів протизгортального механізму в системі гемостазу встановило велику варіабельність вмісту протеїну С (Р2С), у більшості випадків – зниження його рівня залежно від терміну вагітності. Максимальна активність Р2С не перевищувала 97%, у більшості випадків – 53-78% (N=70-140%). Індивідуальний аналіз вмісту ІАП у ІІІ триместрі вагітності дав можливість виявити різке підвищення ІАП до 75 ОД/мл. Тільки в одному випадку при цьому спостерігалося поєднане підвищення ІАП з вираженою патологією АТ ІІІ. В усіх інших випадках вміст ІАП коливався від 0,6 до 13,7 ОД/мл, у середньому 4,7 (0,08 ОД/мл). У ІІІ триместрі вміст ІАП також залишався низьким, коливання його становили від 0,8 до 10,7 ОД/мл, у середньому 3,2 (0,04 ОД/мл, і тільки в одному випадку – 16,6 ОД/мл). Враховуючи, що різке підвищення вмісту ІАП впливає на зниження фібринолітичної активності та локальне тромбоутворення (за рахунок придушення репаративного фібринолізу), відмічені нами факти можна розглядати як відсутність реакції ендотелію судинної стінки, який направлений на синтез ендотеліального компонента ІАП1, та відсутність, що більш важливо, продукції судинами плаценти системи плацентарного компонента ІАП2 у вагітних із наркоманіями та АФА. Пояснити відмічені факти можна порушенням функції ендотеліальних клітин, і в першу чергу, судин плаценти, можливо, за рахунок фіксації на ендотелії комплексів антиген-антитіло. Звертає на себе увагу суттєве зниження активності Р2С у ІІІ триместрі вагітності (на 29% нижче контрольного рівня). Активність плазміногену як показника стану фібринолітичної системи в ІІІ триместрі в більшості випадків була високою і коливалась від 104 до 234% (норма 126,8 – 159,9%); концентрація від 10,8 до 16,3 г/л, у середньому (14,50± 0,11) г/л. Таким чином, фібринолітичний потенціал у вагітних з АФС достатньо високий. Вміст основного інгібітора фібринолізу б2-макроглобуліну (б2Мg) був досить високим (відповідно від 2,9 до 6,2 г/л, в середньому 3,82 (0,14 г/л). Оскільки б2-Mg належить до буферних інгібіторів повільної непрямої дії, його вплив на активацію фібринолітичної системи в умовах високого вмісту плазміногену проявився зниженням гемостатичного потенціалу у вагітних з АФА. Із 60 вагітних із наркоманіями аКЛ виявлені у 22 і у 20 – ВА, поєднане визначення аКЛ і ВА було у 18 вагітних. При підвищенні рівня аКЛ і ВА виявлено достовірне збільшення в крові кількості активних тромбоцитів – від (15,9±0,3)% (р<0,01) при аКЛ до (20,1±0,5)% (р<0,01) при ВА. Ініціація тромбоцитарної ланки підтверджувалася достовірним збільшенням кількості тромбоцитів, які втягувалися в агрегацію від (7,9±0,1)% (р<0,01) при аКЛ і до (8,6±0,3)% (р<0,01) при ВА. Циркуляція ВА супроводжувалася достовірним подовженням часу згортання крові та АЧТЧ, одночасно відмічалося скорочення ПТІ до (90,5±0,4)% (р<0,05). В цілому концентрація фібриногену в плазмі достовірно перевищує нормальні показники в 1,3 разу. Таким чином, за наявності АФА відмічено пригнічення фібринолізу та наявність тромботичної тенденції як у вагітних у ІІІ триместрі, так і при пологах до терміну. - : th * 1/4 ue ? U ?????& - 8 : h th * f ? ? ? U ????? P з 5 (7,57%) до 13 (19,69%) у цервікальному каналі (р<0,05); стафілококів (з 29 (43,94%) до 49 (74,24%) у піхві (р<0,05) і з 23 (34,85%) до 33 (50%) у цервікальному каналі (р<0,05); пептострептококів (з 33 (50%) до 40 (60,61%) в піхві: превотел від 0 до 4% (6,06%) у піхві і від 2 (3,03%) до 7 (10,61%) у цервікальному каналі (р<0,05); актиноміцет від 0 до 4 (6,06%) у піхві, бактероїдів від 7 (10,60%) до 17 (25,76%) (р<0,05) і бацил від 4 (6,06%) до 7 (10,60%) у цервікальному каналі (р<0,05). Тенденція до знижень частоти висівання була відмічена при посівах з просвітного компонента виділень слизової оболонки піхви до її поверхневого епітелію для коринебактерій, пропіонібактерій та ентеробактерій (р<0,05), у цервікальному каналі для пептострептококів з 33 (50%) до 23 (34,85%) і грибів роду Candida від 16 (24,24%) до 10 (15,15%) (р<0,05). Із слизу просвітного цервікального каналу та з епітелію його слизової оболонки з однаковою частотою висівалисяь лактобактерії, коринебактерії, клостридії, пропіонібактерії та ентеробактерії, пептострептококи і гриби роду Candida домінувала у слизі з просвіту цервікального каналу. Аналіз результатів імунологічного обстеження показав, що у пацієнток із наркоманіями відмічається зниження рівня IgG (0,059 мг/мл), підвищення кількості IgA (0,038 мг/мл) у слизовому шарі цервікального каналу. У жінок групи порівняння і у пацієнток із фізіологічним перебігом вагітності кількість імуноглобулінів знаходилась приблизно на тому ж рівні як у слизовому шарі цервікального каналу, так і в піхвовому секреті (IgG 0,075-0,07 мг/мл; IgM 0,011-0,015 мг/мл; IgA 0,021 мг/мл ), sIgA в більшій кількості виявлявся в слизовому шарі цервікального каналу (0,032–0,024 мг/мл). Виявлені сильні кореляційні зв’язки між дисбіозом статевих шляхів у вагітних із наркоманіями та розвитком маловоддя (r=+0,71), гіпоплазії плаценти (r=+0,68), передчасними пологами (r=+0,81), передчасним вилиттям навколоплідних вод (r=+0,84), розвитком плацентитів (r=+0,73). Діагностика дизбіотичних процесів у піхві та цервікальному каналі у вагітних із наркоманіями повинна бути невід’ємною частиною ведення вагітності. У вагітних із наркоманіями спостерігається суттєве зниження рівня естріолу в 32-37 тиж (53,00±1,26) нмоль/л (р<0,01) та (61,27±1,39) нмоль/л (р<0,05) – у 38-40 тиж . Помітна чітка тенденція до його зниження на початку передчасних пологів. При гіпоплазії плаценти його рівень становить (48,56±1,49) нмоль/л у 32-36 тиж та (58,52±1,54) нмоль/л (р<0,01) у 37-40 тиж вагітності, найнижчий рівень естріолу у вагітних із наркоманіями та при АФС. Спостерігається достовірне зниження рівня ПЛ, починаючи з 32 тиж вагітності (р<0,05). За наявності АФС рівень ПЛ при його легкій формі дорівнював (189,39±5,40) і (169,14±4,28) нмоль/л. Рівень ПЛ чітко корелює з народженням дітей з малою масою тіла (r=+0,70). Вміст прогестерону достовірно знижується і становить (330,32±20,08) нмоль/л у 32-36 тиж та (432,34±16,09) нмоль/л та 37-40 тиж відповідно. Зниження концентрації естріолу призводить до зменшення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку (r=+0,69) і СЗРП (r=+0,91). Ультразвукова оцінка плаценти у вагітних із наркоманіями виявила у 6,67% випадків гіпоплазію плаценти (р<0,01); гіперплазію плаценти – у 9,05% (р>0,05); передчасне дозрівання плаценти – 32,25%; набряк плаценти
– у 18,48%, низьку плацентацію – у 17,39%, розширення синусів базальних
вен міжворсинчастих просторів – у 34,42%; гіпертонус матки – у 34,06%.
Патологічна незрілість плаценти спостерігалася в кожному 5-му випадку у
вагітних із наркоманіями та в половини жінок із наявністю АФА.
Результати плацентографії підтверджують дані, одержані під час вивчення
морфологічної структури плацент. Найбільш характерними ультразвуковими
симптомами є зміни об’єму міжворсинчастого простору та велика кількість
ехонегативних та ехопозитивних структур.

Дані плацентографії в 32-37 та 38-40 тиж, в цілому, за групою вказують
на можливість розвитку ПН, ризик якої у жінок з АФС майже абсолютний.

При допплерометричному дослідженні встановлено перевагу поєднаних
порушень кровотоку в спіральних артеріях і артеріях пуповини плода у
69,92% досліджень. Ізольоване порушення кровообігу в спіральних артеріях
було виявлене в 28,98% випадків. Окрім цього, ізольовані порушення
кровообігу були знайдені в артерії пуповини у 6 випадках. У всіх цих
пацієнток в післяпологовому періоді були констатовані ті чи інші
аномалії розвитку пуповини у вигляді відсутності вартонових драглів,
звуження діаметра артерій і вени пуповини тощо.

Порівняльні результати реєстрації кривих швидкостей кровотоку (КШК) в
маткових артеріях та в артерії пуповини плода, за даними показників СДВ,
ІР свідчать про достовірне підвищення судинної резистентності у жінок із
наявністю АФА з 32-го тижня, яка зберігається з незначними змінами до
кінця гестації (р<0,05). При застосуванні комплексного лікування з введенням фраксипарину в безперервному режимі 1 раз на добу підшкірно із розрахунку 150 ICU/кг у 48 вагітної (підгрупа Ів) в термін 32-35 тиж вагітності порівняно із 45 жінками, які не приймали антикоагулянти (підгрупа Іг), спостерігається тенденція до зменшення судинного опору та підвищення кровотоку як в матковій та спіральних артеріях, так і в артерії пуповини плода. Найбільш значне покращання кровотоку спостерігається у вагітних із наркоманіями, в яких не були виявлені АФА та клініка АФС, про те ці дані все ж таки відрізняються від аналогічних показників у жінок з неускладненим перебігом вагітності. При проведенні лікування в усіх обстежених жінок із наркоманіями, в першу чергу у вагітних з підвищеним рівнем антитіл до кардіоліпіну і розвитком АФС, відмічена позитивна динаміка параметрів кардіотокографії (КТГ). Спостерігалося зменшення середньої величини базального ритму серцевих скорочень плода, що є показником прояву гіпоксичного стану, за рахунок підвищення резервних можливостей плода. Так, якщо до лікування базальний ритм у вагітних без аКЛ становив (153,40±1,68) уд/хв, то після терапії він зменшився до (144,20±1,70) уд/хв (р<0,05). За наявності у жінок із наркоманіями підвищеного титру антитіл до кардіоліпіну він знизився від (161,2±1,9) до (146,80±1,81) уд/хв (р<0,05). За варіабельністю базального ритму патологічний „німий” тип був відмічений у однієї жінки (5,55%) без автоантитіл і у 6 (14,28%) з іх наявністю аутоантитіл і перебігом АФС легкого ступеня. Після застосування фраксипарину у вагітних без антитіл вказаних змін не спостерігалось, а у жінок з АФА і АФС легкого ступеня монотонний ритм був зареєстрований в одному випадку (2,38%). При інтерпретації КТГ встановлено, що нестресовий тест у жінок без наявності антитіл має від 77,78 до 83,33% інформативності. До проведення терапії з використанням фраксипарину у вагітних без АФА реактивний нестресовий тест спостерігався у 6 жінок (33,33%), а після закінчення курсу терапії – в однієї вагітної (5,55%) (р<0,05). До застосування терапії у вагітних із наявністю АФА реактивний нестресовий тест відзначався 20 (47,62%) жінок, тимчасом як після застосування запропонованого комплексу він був зареєстрований тільки у 2 (4,76%) вагітних (р<0,05). Достовірним результатом після закінчення курсу лікування у вагітних було чітке збільшення амплітуди та тривалості повільних акцелерацій. При цьому спостерігалося зменшення кількості низькоамплітудних акцелерацій, які характерні для „німого” типу варіабельності і базального ритму. У вагітних з АФА середня амплітуда акцелерацій збільшилася від (16,90±1,01) до (20,90±1,18) уд/хв (р<0,05), а у вагітних ііз наявністю АФА від (14,2±1,1) до (20,3±1,31)уд/хв (р<0,01). Позитивна динаміка зміни на КТГ після лікування виявлялася також тенденцією до зменшення кількості децелерацій у двох третин обстежених. У вагітних із наркоманіями рідко зустрічалася варіабельність децелерацій типу Dip ІІІ. Разом з тим збільшувала частота пікоподібних спорадичних децелерацій типу Dip 0. Після лікування спостерігається достовірне зниження амплітуди децелерацій з (18,6±1,62) до (14,3±2,1)уд/хв, (р<0,05) у вагітних без АФА та з (18,1±0,6) до (15,1±0,8) уд/хв (р<0,05) у вагітних з АФА. Оцінка КТГ за шкалою W.M. Fischer et al. (1976) у вагітних із наркоманіями без АФА дорівнює (6,60±0,41) балів, при цьому у 8 (44,44%) вагітних зареєстрована оцінка нижче 6 балів. Після лікування оцінка зросла до (9,00±0,31) балів (р<0,05), а некомпенсований стан плода (6 балів і нижче) не спостерігався. Цей фактор розцінений нами, як достовірне зниження загрозливої прогностичної ознаки – дистресу плода (р<0,001). У вагітних із наявністю АФА до лікування середня оцінка дорівнювала (6,3±0,52) бали, при цьому у 8 (19,05%) – 6 балів і нижче. Після проведення курсу лікування у вагітних із АФА спостерігалося достовірне збільшення бальної оцінки КТГ, яка становила (8,31±0,28) бала (р<0,05). Після проведення лікування у жінок без АФА зміна базального ритму збільшувалася з (14,8±1,0)% до (24,90±1,42)% (р<0,05), а у пацієнток із наявністю АФА зростала з (12,70±1,26) до (24,30±2,21)% (р<0,05). Вихідна сумарна оцінка БПП у обстежених вагітних така: у жінок без АФА, а також із наявністю АФА до лікування відповідно: (7,03±0,21) і (6,85±0,19) баліа. У вагітних із наркоманією (48 жінок), яким проводилася традиційна терапія ПН і загрози передчасних пологів, БПП до лікування становив (6,81±0,20) бала. Результати обстеження пацієнток показали, що в більшості випадків за наявності АФА до лікування традиційним комплексом без антикоагулянтів БПП був сумнівним (6-7 балів) і патологічним (5 балів і менше). Практично в усіх 20 (90,9%) вагітних визначали СЗРП, при чому у 13 (59,09%) у терміні вагітності до 37 тиж , що вказує на передчасне їх дозрівання. У 4 (18,18%) вагітних при ультразвуковій фетометрії та плацентометрії була виявлена асиметрична форма СЗРП І ступеня, у 4 (18,18%) – СЗРП ІІ-ІІІ ступеня, кістозні зміни та петрифікати плаценти – 8 (36,36%), багатоводдя – у 3 (13,63%). Отже, очевидним стає той факт, що закінчення вагітності і пологів для плода на фоні традиційних медикаментозних методів лікування стало несприятливим в більшості випадків. Так, 9 (40,91%) новонароджених народилися в стані асфіксії І-ІІ ступеня і заслуговували на особливу увагу через недоношеність, у 10 (45,45%) спостерігались ускладнення раннього неонатального періоду з порушенням гемоліквородинаміки І-ІІ ступеня у 3 (13,63%), гіпотрофія ІІ ступеня – у 6 (27,27%), 6 (27,3%) новонароджених народилися в задовільному стані, ранній неонатальний період у них перебігав без ускладнень, решта 14 (63,63%) потребували додаткового догляду. У групі вагітних без АФА відмічена перевага задовільного (8-9 балів) БПП. Патологічний БПП не спостерігався. При аналізі сумнівних (7 балів) результатів БПП зміни з боку плода і плаценти виявлені у 4 (22,22%) із 18 спостережень. Асиметрична форма СЗРП І ступеня була у 1 (5,56%), СЗРП ІІ ступеня у 2 (11,11%), СЗРП III ступеня у 15 (83,33%) пацієнток, петрифікати і зміни плаценти у 12 (66,67%), багатоводдя у 1 (5,56%), маловоддя у 8 (44,44%). Не дивлячись на задовільну оцінку БПП у 7 (38,89%), пацієнток перебіг перинатального періоду для 5 (27,78%) плодів і новонароджених був незадовільним. Застосування комплексної терапії з використанням фраксипарину у 48 вагітних з наркоманією із наявністю АФА привело до покращання показників стану новонародженого. Так, 20 (46,67%) дітей знаходились у стані асфіксії І-ІІ ступеня, серед них 10 (20,83%) недоношених. Із 45 вагітних з АФА, які не приймали фраксипарин, у стані асфіксії народилась 32 (71,11%) новонароджених (р<0,05), у тому числі 9 (20,0%) недоношених. Ускладнення раннього неонатального періоду з порушенням гемоліквородинаміки було у 3 (6,25%) – у групі Ів і у 12 (26,67%, р<0,01) – у групі Іг, гіпотрофія ІІ ступеня – у 7 (14,58%) і у 16 (35,55%) відповідно; 12 дітей (група І в) і тільки 4 (група І г) народились у задовільному стані (ранній неонатальний період перебігав у них без ускладнень), решта потребували додаткового нагляду. Вказане свідчить про позитивний вплив комплексного лікування з застосуванням фраксипарину на перинатальні наслідки. Результати досліджень стану гемодинаміки в системі мати-плацента-плід свідчать про розвиток у плода, при наркоманіях матері, стану хронічної гіпоксії, а саме її гемодинамічної форми. Враховуючи дані експериментальних і окремих клінічних досліджень антигіпоксичної, антиоксидантної, тромболітичної, ангіопротекторної та імунотропної дії мілдронату, нами проведено вивчення впливу препарату на функціональний стан плода і кровообіг у системі мати-плацента-плід. Дослідження проведено у 39 жінок (підгрупа Іа) шляхом внутрішньовенного введення 5,0 мл 10%-го розчину на 0,9%-му розчині хлориду натрію (200,0). У 13 вагітних проводилось одноразове і в 12 – багаторазове (від 4 до 10 разів) введення препарату за наявності плацентарної дисфункції та СЗРП. Результати порівнювалися з даними стану геодинаміки у 46 вагітних (підгрупа Іб), яким здійснювалася традиційне комплексне лікування СЗРП за наявності АФА. Усі обстежені жінки були розподілені залежно від ступеня тяжкості порушень плодово-плацентарного кровотоку. Так, у 9 жінок (підгрупа Іа) і у 11 (підгрупа Іб) був діагностований I ступінь гемодинамічних порушень, II ступінь – у 18 жінок (Іа) і у 22 (Іб). У 17 жінок (Іа) і 13 (Іб) виявлено III ступінь гемодинамічних порушень з централізацією мозкового кровообігу у плода. За I ступеня гемодинамічних порушень після введення мілдронату спостерігалося зниження резистентності судин в артерії пуповини (АП), що проявлялося нормалізацією величин СДВ та ІР у цих судинах до фізіологічних значень (р<0,01). Виявлено підвищення церебро-плацентарного відношення (ЦПВ) на 8% за наявності достовірної взаємної кореляції між величинами СДВ у АП і ЦПВ. При ІІ ступені гемодинамічних порушень інфузія мілдронату також сприяла нормалізації кровообігу в АП (р<0,05). Показники СДВ і ІР у цих судинах зменшувалися на 8,5 та 6,2% за наявності достовірної прямої кореляції між цими показниками. Більш значно, порівнюючи з I ступенем порушень гемодинаміки, підвищувалося ЦПВ (на 18,0%, р<0,05). Найбільш виражені зміни кроовообігу після введення препарату спостерігались у жінок з III ступенем порушення гемодинаміки. Після введення мілдронату відзначалося зниження судинного опору в АП, що проявлялось достовірним зменшенням СДВ та ІР на 36 і 9,7% відповідно. Одночасно спостерігалося достовірне підвищенні СДВ та ІР у середньомозковій артерії (на 52 і 22% відповідно) з одночасним підвищенням до нормальних значень на 34% ЦПВ (р<0,01). Достовірних змін стану матково-плацентарного кровообігу не спостерігалося. Порівняльна характеристика вивчення типів гемодинаміки у вагітних, які приймали традиційний лікувальний комплекс без мілдронату, виявила нормалізацію величин СДВ та ІР тільки в 4 випадках при І ступені гемодинамічних порушень, у 2 – при ІІ ступені за відсутності позитивних змін у вагітних з ІІІ ступенем гемодинамічних порушень (р<0,001). Динаміка показників, які характеризують кровообіг у досліджуваній системі після багаторазових інфузій мілдронату, мала односпрямованих характер, який не відрізнявся від такого ж при одноразовому застосуванні препарату, в той же час спостерігався більш подовжений позитивний ефект. Так, при І ступені гемодинамічних порушень відмічалась нормалізація показників плодово-плацентарного кровообігу, як і при одноразовому введенні препарату. При ІІ ступені порушення кровообігу позитивна динаміка спостерігалася серед показників, які характеризують як плодово-плацентарний (зменшення СДВ КШК на 31,9% і ІР на 9,9% в АП), так і матково-плацентарний (зниження СДВ у маткових артеріях на 15,2%) кровообіг. При цьому кровотік в АП нормалізувався повністю, як це спостерігалось при одноразовому введенні мілдронату, при більш виразній позитивній динаміці параметрів, порівнюючи з одноразовою інфузією препарату. Найбільш суттєві зрушення показників відбуваються при III ступені порушення гемодинаміки. Спостерігалося зниження СДВ КШК в АП на 37,9% та ІР на 7,1%; підвищувалося СДВ КШК та ІР у середній мозковій артерії плода на 38,0 та 11,2% відповідно, а ЦПВ збільшувалося на 19,1%, що було більш значушим порівняно з одноразовим введенням мілдронату. Таким чином, під впливом багаторазових інфузій препарату спостерігається позитивна динаміка показників кровообігу, навіть при тяжких ступенях його порушення. Але повна нормалізація кровообігу у функціональній системі мати-плацента-плід не досягається. Порівняльні результати застосування мілдронату свідчать, що в жодному випадку при ІІІ ступені гемодинамічних порушень розродження оперативним шляхом не проводилося, проти 6 операцій кесаревого розтину, виконинаних у жінок групи порівняння (Іб). Народились в асфіксії І ступеня 10 дітей (підгрупа Іа) і 21 – І, ІІ, ІІІ ступенів (підгрупа Іб). Ці данні свідчать про можливість і доцільність застосування мілдронату для лікування хронічної гіпоксії плода протягом ІІІ триместру, включаючи, безпосередньо, передпологовий період. Особливості нервово-психічного розвитку дітей хворих на наркоманії матерів визначені при порівняльному клініко-діагностичному дослідженні 100 дітей від 0 до 3 років, які після пологів виховувались в умовах дитячого будинку при “ЧВК-74” (48 дітей хворих на наркоманії матерів, 52 – дітей від матерів без ознак наркоманії). Серед жінок основної групи 25 (52,08%) надійшли колонії вагітними, припиняли систематично вживати наркотичні препарати і під час вагітності, решта 23 (47,92%) вживали наркотики епізодично. У 98,2% дітей основної групи виявлені численні стигми дизембріогенезу, як краніоцефальні (мікроцефалія, блефароспазм, коротка спинка носа, антимонголоїдний розріз очей, епікант, дисплазія вушних раковин), так і соматичні (пренатальна і постнатальна гіпотрофія, диспропорціональне відкладання підшкірно-жирової клітковини, аномалії серцево-судинної, м’язової, статевої систем, аномалії зросту, зміни борозен кистей рук). Згідно з даними результатів дослідження, за методикою „скінуючої кількісної оцінки психомоторного розвитку” (Журба Л.Т., Мастюкова И.М., 1991), (52,08±7,21)% дітей хворих на наркоманії матерів належать до безумовної групи ризику та (12,50±4,77)% – до групи „чітка затримка розвитку” а (6,25±3,49)% – до групи з тяжкою загальною затримкою розвитку. Наприкінці 1-го і протягом 2-го тижня життя у 7 (14,58%) дітей виникли патологічні прояви, які можна зарахувати до ознак ННАС. При вивченні оцінки психомоторного розвитку дітей від 0 до 12 міс затримка розвитку в основній групі склала 34 (70,83±6,56)%, у контрольній 20 (38,46±6,75)%; неспецифічна – 11 (22,92±6,06)%; у контрольній – 10 (19,23±5,46)%; специфічна – 26 (54,17±7,19)%; у контрольній – 7 (13,46±4,73)%; легкого ступеня 9 (18,75±3,83)%, проти 4 (7,69±3,69)%, середнього ступеня 13 (27,08±6,41)% проти 2 (3,84±2,66)%, тяжкого ступеня в основній групі – 4 (8,33±3,98)%, а в контрольній не виявлено. Отже, в основній групі діти частіше розвиваються із затримкою розвитку (р<0,001). При цьому переважає специфічна тотальна затримка середнього і тяжкого ступенів. У процесі динамічного обстеження дітей з специфічною затримкою психомоторного розвитку було відмічене поступове структурування клінічної картини з виділенням у віці 8-12 міс провідного патологічного синдрому. Синдром гіперзбудливості достовірно частіше виявлялвся серед дітей основної групи – у 12 (46,15±9,97)% (р<0,05). Гіпертензійно-гідроцефальний синдром траплявся однаково часто серед дітей основної і контрольної груп (26,92(8,87) та (28,57(18,44)%, відповідно. Судомний синдром спостерігався у 2 (7,69(5,33)%. Церебрастенічний синдром достовірно частіше зустрічався у дітей основної групи – (42,30(9,88)% проти (14,28(14,28)% (р<0,05) у дітей контрольної групи. Синдром розладів руху проявляється однаково часто у дітей основної та контрольної груп (11,53(6,39) та (14,28(14,2)% відповідно. За частотою виявлення синдрому вегетативно-вісцеральних дисфункцій відмічалася тенденція до збільшення в основній групі – (46,15(9,97)%, а в контрольній (28,57(18,44)%. В основній групі цей синдром в ізольованому вигляді не зустрічався, тимчасом як у контрольній групі він не поєднувався з жодним іншим патологічним синдромом. Синдром вродженого або рано набутого недоумства визначений тільки у 4 (15,38(7,21)% дітей із основної групи. Нервово-психічний розвиток 12 (25,00(6,25)% дітей із основної і 40 (76,92(5,84)% із контрольної групи відбувався у відповідності з віковими нормами. Неспецифічна затримка психічного розвитку виявлялась у дітей основної групи удвічі частіше, ніж у дітей контрольної групи (18,75(5,63) та (9,61(4,08)% відповідно. Продовження динамічного спостереження за дітьми основної і контрольної груп показало, що психопатологічні синдроми, як правило, зустрічаються у дітей, зарахованих до “безумовної групи ризику”, до групи з “чіткою затримкою розвитку” і до групи з “тяжкою загальною затримкою розвитку”. В основній групі патологічні синдроми виявлялися частіше, ніж у контрольній, причому на одну дитину припадало значно більше патологічних синдромів (у середньому 3,37 проти 1,92 у контрольній групі). Достовірно частіше в основній групі представлені: гіпердинамічний синдром (68,75(8,19)%, синдроми афективних розладів (90,62(5,15)%, синдроми порушення потягів (15,62(6,42)% і судомні синдроми (9,37(5,15)%. Найрозповсюдженішим серед психопатологічних синдромів у досліджених дітей були афективні розлади – у 29 (90,62(5,15)% дітей із основної групи і 13 (56,52(10,57)% дітей із контрольної групи. На другому місці за частотою серед дітей основної групи (68,75(8,19)% і на третьому – серед дітей контрольної групи (30,04(9,77)% знаходився гіпердинамічний синдром. Однаково часто серед дітей основної 15 (46,87(8,82)% та контрольної 9 (39,13(10,40)% груп виявлявся синдром невропатії або "вродженої дитячої нервозності". Цей синдром найбільш характерний для раннього дитячого віку відповідно до біогенетичної теорії етапності індивідуального розвитку (0-3 роки – соматовегетативний рівень розвитку, на якому організм відповідає на ті чи інші пошкодження переважно соматовегетативним порушенням). Синдроми порушення розвитку мовлення були у (34,37(8,39) та (17,39(8,08)% відповідно. Гіпертензивно-гідроцефальний синдром зустрічався у 3 (13,04(7,18% дітей контрольної групи та 5 (15,62(6,42)% дітей основної групи. Порівняно з розповсюдженістю цього синдрому у дітей до 1 року, від 1 до 3 років він мав тенденцію до зниження частоти виявлення. Перераховані патологічні синдроми значною мірою впливали на розвиток дітей і обумовили розумову відсталість і затримку психічного розвитку. Безпосередні та віддалені результати спостереження розвитку дітей, які народилися від матерів із наркоманіями, свідчать про наявність багатьох особливостей сомато-неврологічного і психічного їх розвитку. Це потребує виділення таких дітей в окрему диспансерну групу і створення комплексу організаційних, соціальних, медичних і реабілітаційних заходів (рис. 1), спрямованих на зменшення частоти проявів психопатологічних синдромів і порушень психічного розвитку цієї категорії дітей. ВИСНОВКИ У дисертації розв’язано актуальну проблему сучасного акушерства, рзроблено основні принципи та алгоритм ведення вагітних, роділей та породілей із наркоманією. Вивчено функціональний стан основних фізіологічних систем, що забезпечують гомеостаз організму в гестаційний період в цієї категорії жінок. За сучасних умов південного регіону України спостерігається чітка тенденція до зростання кількості вагітних, що страждають на наркоманію. Перебіг вагітності в них супроводжується високою частотою загрози переривання вагітності (64,49%), передчасних пологів (21,01%), розвитком фетоплацентарної недостатності та хронічної гіпоксії плода з формуванням синдрому затримки його розвитку (47,46%), народження дітей у стані асфіксії різного ступеня (59,7%), синдрому втрати плода (18%) та значно підвищеним рівнем розвитку перинатальної і неонатальної патології (98,19%). Стан центральної гемодинаміки у вагітних із наркоманіями у ІІІ триместрі вагітності характеризується зростанням частоти гіпокінетичного типу кровообігу. За наявності хронічного пієлонефриту частіше – у (62,96±9,47)% випадків – гіперкінетичний тип, а при проявах гестозу другої половини вагітності (легкої та середньої тяжкості) – гіпокінетичний і еукінетичний типи. Дані типи кровообігу патофізіологічно пов’язані з формуванням і розвитком плацентарної, фетоплацентарної недостатності та синдрому затримки розвитку плода. Стан системи гемостазу у вагітних із наркоманіями характеризується розвитком у ІІІ триместрі хронічного синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання, що морфологічно підтверджується характером змін стану мікроциркуляторного русла у спіральних артеріях матки і судинах плаценти. У розвитку плацентарної недостатності й затримки розвитку плода патогенетичне значення мають антитіла до мембранних фосфоліпідів, які виявляються у 48,2% вагітних. Поряд із порушенням стану системи гемостазу високий рівень антифосфоліпідних антитіл, СЗРП, гіпоксія плода дозволяють стверджувати про розвиток у цих вагітних антифосфоліпідного синдрому, який перебігав в легкому і середньому ступенях тяжкості. Патогенетичні механізми розвитку АФС пов’язані як з прийомом наркотичних речовин при полінаркоманіях з появою АФА, так і високим рівнем інфікування фетоплацентарного комплексу. У вагітних із наркотичною залежністю провідну роль у розвитку плацентарних порушень і ПН відіграють патологічні зміни спіральних артерій, які проявляються облітеруючою формою патології, зниженням материнського кровотоку до ворсинок плаценти, загибеллю мікроворсинок синцитіотрофобласта, реологічними порушеннями в міжворсинчастому просторі, великими ішемічними некрозами ворсинок у межах котиледона, що супроводжується вираженою гіпоплазією плаценти, незрілістю строми капілярів ворсинок або будовою строми. Матково-плацентарний кровообіг при існуючому, у жінок із наркоманіями, гіпокінетичному типі кровообігу в ІІІ триместрі вагітності характеризується значним зниженням кровотоку в матковій артерії, артерії пуповини і проявляється підвищенням систоло-діастолічного співвідношення, індексу резистентності та пульсаційного індексу під час допплерографії. Патогенетичні механізми зміни матково-плацентарного кровообігу пов’язані з прогресуючими порушеннями стану системи гемостазу та розвитком тромбофілічних станів у плацентарному комплексі, патологічними змінами структури плаценти, облітерацією капілярів. У жінок, що вживають наркотичні речовини під час вагітності, спостерігаються патологічні зміни гормональної функції плаценти, а саме прогресуюче в ІІІ триместрі зниження вмісту в крові плацентарного лактогену, естріолу, і меншою мірою прогестерону, що є однією зі складових у виникненні синдрому затримки розвитку плода. Гормональні зміни супроводжуються зниженням параметрів біофізичного профілю плода і розвитком хронічної гіпоксії плода. У новонароджених і дітей першого року життя спостерігається висока частота краніоцефальної дисморфії, симптомів соматичного дизонтогенезу, затримки психомоторного розвитку, патологічних синдромів, які проявляються впродовж 1-3 років життя дитини. Порушення функціонального стану центральної та регіонарної гемодинаміки, системи гемостазу та фетоплацентарної системи, розвиток антифосфоліпідного синдрому, реологічних зрушень у вагітних із наркоманіями являють собою патогенетичні механізми гестаційних ускладнень перебігу вагітності, пологів, патологічних станів плода, новонароджених і дітей першого року життя. Застосування диференційованих лікувальних підходів до корекції стану системи гемостазу (фраксипарин) і стану матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку (мілдронат) у вагітних із наркоманіями протягом ІІІ триместру сприяє підвищенню ефективності комплексної терапії плацентарної недостатності та хронічної гіпоксії плода у 1,9 разу, що проявляється покращанням показників морфофункціонального стану фетоплацентарного комплексу, зменшенням ускладнень вагітності в 3,16 разу, частоти передчасних пологів у 2,7 разу, СЗРП в 1,5 рази. Використання розроблених алгоритмів перинатальної охорони плода у вагітних із наркоманіями в кожному другому випадку сприяє поліпшенню перинатальних наслідків, зменшенню захворюваності новонароджених, нормалізації нервово-психічного розвитку дітей перших років життя, що дозволяє рекомендувати їх в практику родопомічних закладів і перинатальних центрів. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Вагітних, які страждають на наркоманію, необхідно зарахувати до групи високого пренатального ризику розвитку синдрому втрати плода, загрози переривання вагітності, передчасних пологів, декомпенсованих форм фетоплацентарної недостатності, хронічної гіпоксії плода з формуванням затримки його розвитку, перинатального інфікування, передчасного вилиття навколоплідних вод, народження дітей у стані асфіксії різного ступеня, появи у дітей протягом перших трьох років життя патологічних синдромів і затримки психомоторного розвитку, що робить необхідним їх госпіталізацію в критичні періоди вагітності та в періоди активного формування основних функціональних органів і систем плода у пологові стаціонари з проведенням диференційних профілактичних курсів терапії. 2. Високий рівень у вагітних із наркоманіями неконтрольованих передчасних пологів, перинатальної захворюваності та розвиток у новонароджених неонатального наркотичного абстинентного синдрому потребує госпіталізації дітей в перинатальні центри, пологові стаціонари із наявністю відділень інтенсивної терапії та реанімації новонароджених. 3. Перинатальний нагляд за вагітними із наркоманіями повинен включати повне лабораторне обстеження, діагностику ТОRCH інфекцій та захворювань, які передаються статевим шляхом, визначення функціонального стану плода, ступеня порушень гемодинаміки в системі мати-плацента-плід, характеру ускладнень вагітності з визначенням плану подальшого спостереження та лікування. 4. Розвиток і прогресування у вагітних із наркоманіями порушень матково-плацентарного-плодового кровообігу потребує періодичного проведення допплерометричних досліджень та комплексної терапії з включенням вазоактивних препаратів. Враховуючи ангіопротекторну, антигіпоксичну, антиоксидантну, тромболітичну та нейропротекторну дію мілдронату, його можна призначати шляхом внутрішньовенного введення по 5,0 мл 10%-го розчину на 0,9%-му розчині хлориду натрію (200,0) курсом від 4 до 10 разів у І, ІІ та ІІІ триместрах вагітності. 5. З метою своєчасної діагностики та корекції синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання, тромбофілічних станів рекомендується визначати показники судинно-тромбоцитарної та плазмової ланки системи гемостазу, починаючи з І триместру вагітності, у пологах і в післяпологовому періоді. 6. Розвиток при опійній та полінаркоманіях антифосфоліпідного синдрому потребує періодичного визначення рівня у вагітних антифосфоліпідних антитіл і вовчакового антикоагулянту. 7. Наявність у вагітних прогресуючих форм фетоплацентарної недостатності, синдрому затримки розвитку плода й антифосфоліпідного синдрому потребує включення в комплексну терапію фраксипарину безперервним курсом до нормалізації параметрів матково-плацентарного, плодово-плацентарного кровообігу та системи гемостазу. 8. За наявності високого рівня перинатального інфікування оперативне розродження суттєво не позначається на рівні перинатальних втрат, що при підвищеному рівні гнійно-септичних захворювань у новонароджених і перинатальних уражень ЦНС дозволяє рекомендувати ведення пологів при передчасних і пологах у термін через природні пологові шляхи. 9. Новонароджені та діти перших років життя від жінок із наркоманіями потребують створення системи постійного диспансерного нагляду педіатрами, психоневрологами з визначенням обсягу та проведенням відповідних реабілітаційних заходів, спрямовані на профілактику у них затримки психомоторного розвитку. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Зелинский А.А., Венцковский Б.М., Шаповал Н.В., Голота В.Я., Попов А.Г. Течение хронической урогенитальной инфекции, вызвавшей перинатальное инфицирование фетоплацентраного комплекса у женщин, болеющих наркоманией и ВИЧ-инфицированных. // Кесарево сечение Т2, Последствия операции.- Одесса: ОКФА, 2002. – 272 с. (Підготував самостійно даний розділ). Акушерские и перинатальные аспекты наркомании.- Одеса: Чорномор’я, 1998. – 112 с. (у співавт. з Зелінським О.О., Бітенським В.С., Кожухар Г.В., Горячевим П.І). (Провів інформаційний пошук, написав 3 розділи). Шаповал М.В. Стан матково-плацентарного кровотоку у жінок із наркоманіями. // Одеський медичний журнал. – 2005. – №3 (89). – С. 73-76. Шаповал М.В. Особливості перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок, які страждають на героїнову наркоманію // Одеський медичний журнал. – 2005. – №4 (90) – С.46-48. Шаповал М.В. Стан системи гемостазу у вагітних із наркоманіями та наявністю в крові антифосфоліпідних антитіл. // Вісник психіатрії та психофармакотерапії – 2005. – №1 (7). – С. 31-33. Шаповал М.В., Горячов П.І. Віддалені результати спостереження за розвитком дітей, що народилися від матерів із наркоманіями у південному регіоні України // Вісник морської медицини. – 2005. – № 2. – С. 3-8. (Провів дослідження, аналіз отриманих результатів, літературне оформлення). Шаповал М.В. Стан центральної гемодинаміки у вагітних з наркоманіям. // Вісник психіатрії та психофармакотерапії – 2004. – №2 (6). – С. 81– 85. Шаповал М.В. Оцінка біофізичного профілю плода у вагітних ііз наркотичною залежністю // Одеський медичний журнал. –2004. – №1 (81). – С. 79-81. Шаповал М.В. Стан центрального кровообігу у вагітних із наркотичною залежністю // Вісник Вінницького державного медичного університету. –2003. – №1/1. – С. 106-108. Шаповал М.В. Оцінка функцій фетоплацентарного комплексу у вагітних з наркоманією // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – 2003. – С. 332-336 Зелінський О.О., Шаповал М.В., Андрієвський О.Г. Гормональна функція фетоплацентарного комплексу у вагітних із наркотичною залежністю // Вісник морської медицини. – 2001. – № 3 (15). – С. 51-58. (Провів добір тематичних хворих, аналіз результатів, їх статистичну обробку, літературне оформлення). Шаповал М.В. О морфологической интерпретации плацентарной недостаточности у женщин с наркоманией и герпетической инфекцией // Буковинський медичний вісник. – 2001. – №2. – Т. 5 – С. 157-159. Зелінський О.О., Шаповал М.В., Андрієвський О.Г. Стан місцевого імунітету при фізіологічному перебігу вагітності та у жінок із наркотичною залежністю друк // Вісник морської медицини. – 2002. – № 2 (18). – С. 21-24. (Провів інформаційний пошук, брав участь у обгрунтуванні мети, проаналізовані показники місцевого імунітету слизової оболонки тіла матки, здійснив літературне оформлення). Зелінський О.О., Шаповал М.В., Андрієвський О.Г., Фортуна І.О. Клінічне значення дослідження внутрішньоплацентарного кровотоку у жінок з фізіологічним перебігом вагітності та ускладненою наркотичною залежністю. // Вісник морської медицини. – 2000. – № 3. – С. 44-48. (Провів дослідження, аналіз результатів, літературне оформлення). Зелінський О.О., Кожухар Г.В., Шаповал М.В. Вживання наркотиків під час вагітності: вплив на респіраторну систему плода і новонародженого // Одеський медичний журнал. – 1999. – № 3 (53). – С. 70-73. (Провів статистичну обробку даних, літературне оформлення). Зелінський О.О., Кожухар Г.В., Шаповал М.В. До проблеми наркоманії у вагітних жінок // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1999. – № 1. – С. 74-76. (Провів інформаційний пошук, літературне оформлення). Шаповал М.В., Зелінський О.О., Ігнатенко М.І., Ігнатенко О.С. Патент на винахід № 56895 А Україна, А61К33/00. Спосіб лікування новонароджених з неонатальним наркотичним абстинентним синдромом та метаболічними порушеннями. Опубл. 15.05.2003. Бюл. № 5. (Провів дослідження, аналіз результатів, літературне оформлення). Кожухар Г.В., Зелінський О.О., Шаповал М.В. Патент на винахід № 40026 А Україна, А61К31/24. Спосіб лікування фетоплацентарної недостатності у жінок-наркоманок. Опубл. 16.07.2001. Бюл. № 6. (Провів дослідження, аналіз результатів, літературне оформлення). Зелінський О.О., Шаповал М.В., Кожухар Г.В., Патент на винахід № 29155 А Україна, А 61К31/00. Спосіб лікування загрози передчасних пологів у жінок-наркоманок. Опубл. 16.10.2000. Бюл. № 5-11. (Провів дослідження, аналіз результатів, літературне оформлення). Шаповал М.В. Менструальна функція в жінок з героїновою наркоманією // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2005. – С. 675-678. Шаповал М.В. Безпосередні результати спостереження за розвитком дітей, що народилися від матерів із наркоманіями. // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2004. – С. 730-732. Шаповал Н.В., Андриевский А.Г. Влияние психологической дезадаптации беременных с наркотической зависимостью на течение беременности и исходов родов друк.// Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Фенікс, 2001. – С. 684-685. (Провів інформаційний пошук, обгрунтування мети, статистичну обробку). Зелінський О.О., Шаповал М.В., Кожухар Г.В. Морфологічна та морфометрична характеристика плацент вагітних із наркотичною залежністю // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2000. – № 1. – С. 23-24. (Провів інформаційний пошук, літературне оформлення). Зелінський О.О., Шаповал М.В., Кожухар Г.В. Перебіг вагітності та пологів у жінок з наркоманією та ВІЛ-інфекцією // Нові технології у навчальному процесі, теоретичній та клінічній медицині (додаток до “Одеського медичного журналу”). – 1999. – С. 251-252. (Провів добір тематичних хворих, аналіз отриманих результатів, їх статистичну обробку). Кожухар Г.В., Шаповал М.В. Морфологічні особливості плаценти при наркоманії // Вісник Асоціації акушерів-гінекологів України. – 1999. – № 1. – С. 43-46. (Провів дослідження, аналіз морфологічних особливостей структури плацент, літературне оформлення). Зелинский А.А., Кожухарь А.В., Шаповал Н.В. Состояние фетоплацентарной системы при беременности, осложненной употреблением наркотиков // Проблемы медицины. – 1998 – № 3 (3). – С. 30-31. (Провів дослідження, аналіз результатів, літературне оформлення). Зелинский А.А., Шаповал Н.В. О влиянии наркотических препаратов, употребляемых во время беременности, на потомство // Новое в науке и практике. – 1998. – № 2. – С. 31-32. (Провів дослідження, аналіз результатів, літературне оформлення). Шаповал М.В. Стан новонароджених, вилучених шляхом кесарського розтину у жінок, хворих на наркоманію. // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України – Сімферополь, 1998. – С. 383-385. Кожухар А.В., Шаповал Н.В. Диагностика плацентарной недостаточности у беременных, страдающих наркоманией, по данным ультразвуковой плацентографии // Новое в науке и практике. – 1998. – № 2. – С. 36. (Провів дослідження, аналіз результатів, літературне оформлення). Кожухар Г.В. Шаповал М.В. До питання передчасного переривання вагітності у жінок, хворих наркоманією друк. // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України – К., 1997. – С. 187-189. (Провів статистичну обробку даних, літературне оформлення). Shapoval N.V. Direct and Far-reaching Results of Children Neuro-Psychological Development from Women Opium Drug-Users // The events of the year gynecology and obstetrics 1st Euro-Asian Congress, 2004. – Vol 2. – P. 72. Шаповал Н.В., Кожухарь А.В., Друца И.О., Цыбульский В.Н Частота заболеваемости в послеродовом периоде, связи ее с микрофлорой родовых путей и иммунным статусом родильниц. // Материалы международного конгресса. “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”. – 1998. – Т 2. – С. 20-21. (Провів дослідження, аналіз результатів, літературне оформлення). Шаповал М.В. Вміст деяких гормонів в навколоплодових водах під час пологів у жінок із наркоманіями // Тези робіт. 10-го з’їзду акушерів-гінекологів України. – Одеса. – 1996. – С. 25-26. Шаповал М.В., Кожухарь Г.В. Особливості перебігу пологів у вагітних, які страждають наркоманією // Тези робіт. 10-го з’їзду акушерів-гінекологів України. – Одеса. – 1996. – С. 26-27. (Провів дослідження, аналіз результатів, літературне оформлення). Шаповал Н.В., Кожухарь А.В. Роды у несовершенолетних, страдающих токсикоманиями // Актуальні питання гінекології дітей та підлітків: Тези 2-ої науково-практичної конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку України. 1995. – Т 2. – С. 70. (Провів клінічний аналіз, статистичну обробку, літературне оформлення). Шаповал Н.В. К обоснованию необходимости изучения проблемы беременности и родов при токсикомании // Актуальні питання гінекології дітей та підлітків: Тези 2-ої науково-практичної конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку України. 1995. – Т 2. – С. 68-69. Шаповал Н.В. Состояние местного иммунитета нижних отделов половых путей в ІІІ триместре беременности у несовершеннолетних, страдающих токсикоманиями // Актуальні питання гінекології дітей та підлітків: Тези 2-ої науково-практичної конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку України. 1995. – Т 1. – С. 76-77. анотаціЯ Шаповал М.В. Стан систем гомеостазу під час вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, які вживають наркотичні препарати. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Одеський державний медичний університет МОЗ України, м. Одеса, 2006. У дисертації наведено вивчення стану системи центральної та регіонарної гемодинаміки, гемостазу, гормонального, плодово-плацентарного гомеостазу у вагітних із наркоманіями, а також ролі бактеріологічних, імунологічних чинників у розвитку акушерських ускладнень, плацентарної недостатності, СЗРП та розробки диференційованих способів їх лікування. Обстежено 276 вагітних жінок та їх новонароджені. Встановлено, що патомеханізми розвитку акушерських ускладнень ПН і СЗРП включають порушення центрального, матково-плодово-плацентарного кровообігу, які виникають на фоні розвитку тромбофілічних станів, антифосфоліпідного синдрому, зниження рівня продукції плодово-плацентарних гормонів, високого рівня інфекційних захворювань і перинатального інфікування ФПК, наслідком яких є розвиток гіпоплазії, склерозуючих та деструктивних змін у плаценті та спіральних артеріях. Вживання наркотиків призводить до високого рівня ускладнень у неонатальному періоді в новонароджених і затримки психомоторного розвитку дітей протягом перших трьох років життя. Застосування диференційованих лікувальних підходів до корекції стану гемостазу (фраксипарин) та матково-плацентарно-плодового кровотоку (мілдронат) сприяє підвищенню ефективності комплексної терапії плацентарної недостатності та хронічної гіпоксії плода, що проявляється покращанням показників морфофункціонального стану фетоплацентарного комплексу, зменшенням ускладнень вагітності, частоти передчасних пологів, СЗРП, захворюваності новонароджених. Ключові слова: вагітні із наркоманіями, функціональні гомеостатичні системи організму, антифосфоліпідний синдром, антикоагулянти, вазопротектори, стан здоров'я новонароджених і дітей перших років життя. АННОТАЦИЯ Шаповал Н.В. Состояние систем гомеостаза во время беременности, родов и послеродового периода у женщин употребляющих наркотические препараты. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Одесский государственный медицинский университет, МЗ Украины, г. Одесса, 2006. В диссертации изучались состояние центральной и регионарной гемодинамики, системы гемостаза, гормонального, плодово-плацентарного гомеостаза у беременных с наркоманиями, а также роль бактериологических, иммунологических факторов в развитии акушерских осложнений, плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода. Представлены данные по коррекции существующих у этой группы беременных гемостазиологических и гемодинамических нарушений. Обследовано 276 женщин с наркоманиями, а также их новорожденные (основная группа). Группу сравнения составили 158 женщин, не употреблявших наркотики, рандомизированных с основной группой по уровню соматической заболеваемости, акушерских осложнений, невынашивания, преждевременных родов, ПН, СЗРП. Контрольную группу составили 102 женщин с неосложненным течением беременности. Установлено, что патомеханизмы развития акушерских осложнений, ПН и СЗРП включают изменения состояния центрального (гипокинетический тип), почечного, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения с развитием в фетоплацентарной системе гемодинамических нарушений преимущественно ІІ, ІІІ типов на фоне деструктивных, склерозирующих изменений в центральных и парацентральных зонах плаценты, ее гипоплазии, изменений морфофункционального состояния спиральных артерий. Течение беременности при наркоманиях сопровождается высоким уровнем угрозы прерывания беременности (64,49%), преждевременных родов (21,01%), развитием ФПН, хронической гипоксии плода и СЗРП (47,46%), рождением детей в состоянии асфиксии (59,7%), высоким уровнем перинатальной и неонатальной патологии (98,19%). Состояние системы гемостаза у беременных с наркоманиями характеризуется гиперактивностью тромбоцитов, повышением фибринолитической активности с развитием в ІІІ триместре синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что морфологически подтверждается состоянием микроциркуляторного русла в спиральных артериях матки и сосудах плаценты. Патомеханизмы развития нарушений состояния системы гемостаза связаны с наличием при полинаркоманиях антифосфолипидных антител, которые обнаруживаются у 48,2% женщин с последующим развитием АФС. Наряду с употреблением наркотических средств, экзогенные факторы развития АФС включают в себя высокий уровень перинатального инфицирования плацентарного комплекса. Характерным для ПН при наркоманиях является значительное снижение в крови беременных уровня плацентарного лактогена, эстриола при незначительном снижении прогестерона. Изменение продукции гормонов коррелирует с результатами определения биофизического профиля плода и типами КТГ, свидетельствующих о развитии хронической гипоксии плода. Оценка терапевтического действия милдроната при І, ІІ, и ІІІ степени нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения проведена у 39 женщин (группа Іа). Результаты сравнивались с данными состояния гемодинамики у 46 женщин с наркоманиями, у которых использовался традиционный медикаментозный комплекс лечения ПН (группа Іб). Установлена нормализация кровообращения в артерии пуповины и тенденция к улучшению гемодинамики средней мозговой артерии плода при отсутствии достоверных изменений в маточно-плацентарном кровообращении. Изучение эффективности применения фраксипарина при наличии АФС проведено у 31 беременной в сроки 32-35 нед (подгруппа Ів). Сравнительный анализ показал достоверное увеличение массы тела новорожденных (р<0,05) и уменьшение частоты асфиксий при рождении (р<0,01). Результаты наблюдения за состоянием новорожденных и детей первого года жизни свидетельствуют о высокой частоте развития у них симптоматики соматического дизонтогенеза, краниоцефальной дисморфии и задержки психомоторного развития. Синдром неонатальной наркотической абстиненции развивается у 14,58%, задержка психомоторного развития (0-12 мес) у (70,83±6,56)%, синдром гипервозбудимости у (46,15±9,97)%, гипертензивно-гидроцефальный у (26,92±8,87)%, церебрастенический у (42,30±9,88)%, синдром двигательных расстройств у (11,53±6,39)%, синдром вегетативно-висцеральной дисфункции у (46,15±9,97)% детей. Эти результаты свидетельствуют о необходимости выделения детей, родившихся у женщин с наркоманиями, в отдельную диспансерную группу и создания комплекса мероприятий, направленных на уменьшение частоты развития у них психопатологических синдромов и нарушения психического развития. На основании проведенных исследований разработан алгоритм оказания акушерской и перинатальной помощи беременным, роженицам, родильницам с наркоманиями, а также их новорожденным. Ключевые слова: беременные с наркоманиями, функциональные гомеостатические системы организма, антифосфолипидный синдром, антикоагулянты, вазопротекторы, состояние здоровья новорожденных и детей первых лет жизни. SUMMARY Shapoval M.V. The homeostasis systems state during pregnancy, labors and puerperium in women drug-users. – Manuscript. Dissertation for the doctor of medical science degree in speciality 14.01.01 – Obstetrics and Gynecology. Odessa State Medical University, Odessa, 2006. The dissertation deals with the investigation of central and regional hemodynamic system, hemostasis, hormonal, feto-placental homeostasis state in women drug-users, along with the bacterial and immune factors role in the obstetrical complications, placental insufficiency (PI), fetal growth retardation syndrome development (FGRS) and their differential treatment methods workout. 276 pregnant women and their newborns were examined. It has been found that obstetrical complications, PI and FGRS development pathomechanisms includes central and uterine-fetal-placental circulation disorders, which appear on the background of trombophilic states, antiphospholipid syndrome development, feto-placental hormones production level decrease, infectious diseases and FPC perinatal infectioning high level, which result in hypoplasia, sclerotic and destructive changes development in placenta and spiral arteriolas. The narcotics use leads to the high level of complications in neonatal period in newborns and children psychomotoric development retardation during first three years of life. The use of the differential treatment lines for the hemostasis state (Fraxiparine) and utero-placento-fetal circulation state (Mildronate) correction helps the placental insufficiency and fetal chronic hypoxia complex therapy effectiveness increase, that manifests in FPC morpho-functional state figures improveness, and decrease of obstetrical complications, preterm labors rate, FGRS and newborn morbidity. KEY WORDS: pregnant women drug-users, functional homeostatic organism systems, antiphospholipid syndrome, anticoagulants, vasoprotectors, health state of newborns and first years of life children. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ аКЛ - антитіла до кардіоліпіну АП - артерія пуповини АТ ІІІ - антитромбін ІІІ АФА - антифосфоліпідні антитіла АФС - антифосфоліпідний синдром АЧР - активований час рекальцифікації АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час БПП - біофізичний профіль плода ВА - вовчаковий антикоагулянт ІАП - інгібітор активатора плазміногену ІР - індекс резистентності КТГ - кардіотокографія КШК - крива швидкості кровотоку МВП - міжворсинчастий простір НадБА - надблокова артерія ННАС - неонатальний наркотичний абстинентний синдром ПІ - пульсаційний індекс ПЛ - плацентарний лактоген ПН - плацентарна недостатність ППК - плодовоплацентарний коефіцієнт ПРС - периферична резистентність судин СДВ - систоло-діастолічне відношення СЗРП - синдром затримки розвитку плода СІ - серцевий індекс ТЕГ - тромбоеластограма УІ - ударний індекс ХПН - хронічний пієлонефрит ЦПВ - церебро-плацентарне співвідношення ФПК - фетоплацентарний комплекс ФПН - фетоплацентарна недостатність ФПВ - фізіологічний перебіг вагітності Р2С - протеїн С б2-Mg - б2- макроглобулін в2-ГП-1 - в2-глікопротеїн-1 PAGE 2 PAGE 36

Похожие записи