МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С. І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

ДОЛЯ ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА

УДК 616.1+616.248+616.12-008.331.1-08:615.03

Стан серцево-судинної системи у хворих на бронхіальну астму та при її
поєднанні з артеріальною гіпертензією і ефективність медикаментозної
корекції

14.01.11 — кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті
ім. С. І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дудар Лариса
Вікторівна, Кримський державний медичний університет
ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, кафедра терапії № 1 з курсом
ендокринології, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Колчин Юрій
Миколайович, Луганський державний медичний університет МОЗ України,
кафедра внутрішньої медицини № 1, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, Київська медична
академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра
кардіології та функціональної діагностики.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска АМН України,
відділ серцевої недостатності, м. Київ

Захист відбудеться “20” січня 2006 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01. Кримському державному медичному
університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006,
м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного
медичного університета ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006,
м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

Автореферат розісланий “18” грудня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Є.П.Смуглов ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) є однією з найбільш актуальних
проблем медицини. Бронхіальна астма, як причина смерті, займає одне з
перших місць у багатьох країнах світу. В Україні захворюваність на БА
складає 21,2 на 100 тис. населення, смертність — 3,8 на 100 тис.
населення (Кубишкін В. Ф. , Солдатченко С. С. , 1995; Фещенко Ю. І. ,
2000, 2003). Кардіогемодинамічні порушення, що виникають при
бронхіальній астмі, мають істотний вплив на перебіг бронхіальної астми
(Солдатченко С. С. , 1995; Чучалін О. Г. і співавт., 2003).

Основним фактором, що зумовлює порушення функції серця при бронхіальній
астмі, є гіпоксія міокарда як прояв системної гіпоксії. Гіпоксія є
потужним стимулом активації синтезу тромбоксану А2, що в поєднанні з
підвищенням гематокриту зумовлює розвиток порушень мікроциркуляції та
погіршення кровотоку в серцевому м’язі (Гаврисюк В. К. , 2004). У
зв’язку з цим клінічний перебіг БА ускладнюється порушеннями ритму та
провідності, артеріальною гіпертензією у 15 %–62,5 % хворих (Ненашева
Т. М. та співавт., 1995; Симоненко В. Б. та співавт., 2001). За даними
Яблокова Д. Д. та співавт. у 12 % хворих на бронхіальну астму
діагностується артеріальна гіпертензія (АГ). Бобров В. А. та співавт.
(1995) розцінювали підвищення АТ у хворих на БА як компенсаторну
реакцію, спрямовану на ліквідацію киснево-метаболічного дефіциту в
життєво важливих системах організму. Існують й інші точки зору на
патогенетичну сутність АГ у хворих на БА. Велике значення приділяють
зростанню периферичного опору, наростанню легеневої гіпертензії,
вважаючи, що гіпертонія пов’язана з венозним застоєм в гіпоталамусі та
нирках, гіпоксемією або з порушенням обміну вазоактивних речовин (Manes
A. , 2005, Weitzenblum E. , 2005).

За даними Шевченка Ю.Л. та співавт. (2002), у хворих на БА спочатку
з`являється гіперфункція правого шлуночка (ПШ) с розвитком гіпертрофіі
ПШ, а по мірі прогресування захворювання — гіпертрофія м’яза лівого
шлуночка (ЛШ). Геометрія ЛШ відіграє центральну роль в нормальній його
функції та в процесі ремоделювання серця. Ремоделювання серця передує
клінічним проявам серцевої недостатності та супроводжує їх, воно може
самостійно поглиблювати систолічну та діастолічну дисфункцію шлуночків
(Флоря В. Г. , 1997, Budev M. M. , 2003). Лівошлуночкова недостатність
діагностується у 26,9 % хворих із середньотяжким і у 51,4 % хворих з
тяжким перебігом БА. У 18 % хворих на бронхіальну астму було виявлено
ішемічну хворобу серця (Адон’єв Б. І. , 1990, Ненашева Т. М. та
співавт., 1995). За даними електрокардіографії, у 15,8 % хворих на БА
було виявлено ознаки порушення реполяризації та ішемії міокарда
(Семенова Н. І. , Гайворонська Т. Ю. та співавт., 1999, Zanoni L. Z. ,
2005). У хворих діагностуються різні порушення ритму, найчастіше
спостерігаються надшлуночкові аритмії (70%), шлуночкові аритмії
виникають рідше (26%), поява складних порушень серцевого ритму свідчить
про несприятливий найближчий прогноз (Козлова Л.І., 2001). Солопов
В. А. і співавт. (1994) з розвитком гострих аритмій пов’язують
підвищення частоти раптової смерті серед цієї категорії пацієнтів.

Порушення ритму та їх з’вязок з виникненням АГ і ії впливом на перебіг
БА вивчено недостатньо, що обумовлює подальше вивчення та необхідність
пошуку шляхів корекції АГ з метою профілактики серцево-судинних
ускладнень у хворих на БА.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є частиною планової науково-дослідної роботи кафедри
факультетської терапії № 1 з курсом ендокринології і госпітальної
терапії № 1 Кримського державного медичного університету
ім. С. І. Георгієвського на тему “Клінічні методологічні аспекти
діагностики та лікування некоронарогенних і ішемічних серцево-судинних
захворювань і синдромів” (№ держреєстрації 0102U006246).

Мета дослідження : виявити особливості стану серцево-судинної системи у
хворих на бронхіальну астму та при ії поєднанні з артеріальною
гіпертензією і можливості корекції артеріальної гіпертензії інгібіторами
АПФ.

Основні задачі дослідження :

Визначити особливості змін серцево-судинної системи та їх зв’язок з
порушеннями ритму й артеріальною гіпертензією залежно від ступеня
важкості та тривалості бронхіальної астми.

Виявити особливості структурно-функціональних змін серцево-судинної
системи у хворих на бронхіальну астму з ознаками хронічного легеневого
серця.

Виявити особливості структурно-функціональних змін серцево-судинної
системи у хворих на бронхіальну астму з ознаками легеневої гіпертензії.

Виявити особливості змін серцево-судинної системи у хворих на
бронхіальну астму з артеріальною гіпертензією в залежності від ступеня
артеріальної гіпертензії.

Визначити тип порушення добових коливань артеріального тиску у хворих на
бронхіальну астму залежно від наявності артеріальної гіпертензії.

Вивчити клінічну ефективність застосування і-АПФ (еналаприла) для
корекції артеріальної гіпертензії і порушень серцевого ритму у хворих на
бронхіальну астму з артеріальною гіпертензією.

Об`єкт дослідження — бронхіальна астма в поєднанні з артеріальною
гіпертензією та без неї.

Предмет дослідження — показники структурного та функціонального стану
міокарда, дані ЕКГ, доплерехокардіографії, холтерівського моніторування
ЕКГ, добового моніторування артеріального тиску у хворих на бронхіальну
астму та при її поєднанні з артеріальною гіпертензією, оцінка
ефективності терапії і-АПФ.

Методи дослідження — клініко-анамнестичні дані, результати
загальноклінічного обстеження, електрокардіографія, холтерівське
моніторування ЕКГ, доплерехокардіографія та добове моніторування
артеріального тиску (ДМАТ), статистичні дані.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі на підставі комплексного
дослідження серцево-судинної системи за допомогою методів холтерівського
моніторування ЕКГ, ехокардіографії у хворих на бронхіальну астму та при
її поєднанні з артеріальною гіпертензією встановлені особливості
ремоделювання міокарда лівого шлуночка у вигляді розширення його
порожнини і збільшення товщини стінок з порушенням діастолічної функції,
ступінь виразності яких залежав від ступеня важкості бронхіальної астми.
Дані зміни супроводжувалися порушеннями ритму у вигляді надшлуночкової і
шлуночкової екстрасистолії.

У хворих на бронхіальну астму з ознаками хронічного легеневого серця
виявлені структурно-функціональні зміни лівих відділів у вигляді
розширення порожнини лівого передсердя, збільшення товщини стінки лівого
шлуночка, підвищення індексу маси міокарда лівого шлуночка, порушення
його діастолічної функції. При поєднанні бронхіальної астми з
артеріальною гіпертензією ці зміни були більш виразними.

Ознаки легеневої гіпертензії 1 ступеню реєструються значно частіше
(84 %) у групі хворих на бронхіальну астму при її поєднанні з
артеріальною гіпертензією. Встановлено взаємозв’язок між підвищенням
тиску в ЛА та збільшенням кількості ранніх шлуночкових екстрасистол.
Встановлено прямий помірний взаємозв’язок між підвищенням тиску в
легеневій артерії та розширенням порожнини правого шлуночка у хворих на
бронхіальну астму.

Вивчений вплив артеріальної гіпертензії на показники порушень серцевого
ритму, структурно-функціонального стану міокарда у хворих на бронхіальну
астму. У хворих на бронхіальну астму з підвищенням артеріального тиску 2
ступеню, порівняно з 1 ступенем, більшими були показники індексу маси
міокарда лівого шлуночка та його діастолічної дисфункції, які
супроводжувалися латентними порушеннями ритму серця у вигляді
шлуночкової екстрасистолії.

Досліджено вплив бронхіальної астми на показники добового профілю АТ у
вигляді типу non-dipper для систолічного та діастолічного АТ. При
поєднанні БА з АГ частіше реєструються профілі у вигляді типів
non-dipper і night-peaker для систолічного АТ і non-dipper для
діастолічного АТ.

Вивчено вплив 6-місячного прийому еналаприлу: реєструвалося зниження
надшлуночкової і шлуночкової екстрасистолії високих градацій, зменшення
рівня легеневої гіпертензії, зниження середньодобових та середньоденних
показників систолічного та діастолічного АТ, нормалізація добових ритмів
АТ, які супроводжувалася поліпшенням функціонального стану міокарда.

Практичне значення отриманих результатів. Застосування холтерівського
моніторування ЕКГ, доплерехокардіографічного дослідження, добовий
моніторинг АТ дозволяють оцінювати ступінь ураження серцево-судинної
системи у хворих на бронхіальну астму та при її поєднанні з артеріальною
гіпертензією.

Враховуючи зміни добового ритму АТ у хворих на бронхіальну астму та при
ії поєднанні з артеріальною гіпертензією, всім хворим необхідно
проведення добового моніторування АТ, що важливо для індивідуального
підбора терапії та оцінці ефективності лікування.

Застосування методу терапії еналаприлом у хворих на бронхіальну астму
та при ії поєднанні з артеріальною гіпертензією дає можливість досягти
клінічного ефекту у вигляді нормалізації показників артеріального тиску,
профілактиці латентних порушень серцевого ритму та поліпшення функції
міокарда.

Впровадження результатів дослідження у практику. Основні результати
проведеного дослідження впроваджено в практику алергологічного
відділення РКЛ ім. М. А. Семашко та пульмонологічного і кардіологічного
відділень 7 міської лікарні.

Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на
кафедрі терапії № 1 з курсом ендокринології і кафедрі терапії та
сімейної медицини ФПО Кримського державного медичного університету
ім. С. І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Автор сформулював мету та завдання роботи,
самостійно здійснив пошук літературних джерел і аналіз літературних
даних. Допплерехокардіографічні дослідження повністю виконані всім 124
обстеженим. Здобувач проводив відбір хворих, клінічне й інструментальне
обстеження, статистичну та математичну обробку даних, а також аналіз
отриманих результатів. Особисто автором написано всі розділи дисертації,
сформульовано основні положення, висновки та практичні рекомендації,
забеспечено впровадження їх у клінічну практику та відображено в
опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, включених у
дисертацію, доповідались на: Республіканській науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Нові технології в діагностиці та
лікуванні серцево-судинних захворювань” (Феодосія, 2003), “Нові
технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці захворювань органів
дихання” (Євпаторія, 2004), “Невідкладні стани в кардіоревматології в
практиці терапевта та педіатра” (Феодосія, 2005).

Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні кафедр
терапевтичного профілю Кримського державного медичного університету
ім. С. І. Георгієвського.

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано у 13 роботах, в том числі
5 статей в виданнях, рекомендованих ВАК України. Сукупність матеріалів,
що містяться в публікаціях, відображає основні положення і висновки
дисертаційної роботи.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 178 сторінках
машинописного тексту та складається з переліку умовних скорочень,
вступу, 5 розділів, у яких викладено огляд літератури, характеристики
матеріалу та методів дослідження, результати роботи та їх обговорення,
висновків, практичних рекомендацій, списку літератури та додатків.
Дисертація містить 25 таблиць, ілюстрована 23 малюнками. Список
використаної літератури складається з 295 робіт вітчизняних і іноземних
авторів, що складає 30 сторінок.

OCНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач нами
обстежено 93 хворих на бронхіальну астму (67 жінок і 26 чоловіків), які
знаходилися на стаціонарному лікуванні у алергологічному відділенні РКБ
ім. М. А. Семашко, віком від 26 до 55 років (середній вік 43,4±1,0
років). Усі обстежені були розділені на дві групи: до 1 групи увійшли 48
хворих на бронхіальну астму, до другої — 45 хворих на бронхіальну астму
з артеріальною гіпертензією. Групи обстежених були однорідними за віком
і статтю. Згідно з наказом № 499 від МОЗ України (2003 рік) хворі на
бронхіальну астму були поділені на хворих з персистуючим захворюванням
середнього (3 ступінь) і тяжкого ступеня (4 ступінь) тяжкості (43 і 50
хворих відповідно).

Контрольну групу склали 31 особа без виявленої соматичної патології (21
жінка та 10 чоловіків), середній вік яких становив 32±3,7 років.

Діагноз БА встановлювався після ретельного клініко-інструментального й
анамнестичного обстеження згідно з наказом № 499 МОЗ України 2003 року.
У дослідження не залучали хворих з хронічним легеневим серцем у стадії
декомпенсації, хронічною серцевою недостатністю II Б — III

стадії, цукровим діабетом, печінковою та нирковою недостатністю.

Усім залученим до дослідження проводилося загальне клінічне обстеження,
робився аналіз клініко-анамнестичних даних, клінічні аналізи крові та
сечі, визначення глюкози, електролітів, холестерину, сечовини,
креатиніну, електрокардіограму.

ХМ ЕКГ здійснювали згідно з рекомендаціями експертів Європейського
кардіологічного товариства та Північноамериканського товариства
кардіостимуляції й електрофізіології (1996 р.) на апараті “ДіаКард” АТ
“Сольвейг” (Україна) на початку стаціонарного лікування. Аналізували
характеристики та джерело ритму, середню, максимальну та мінімальну ЧСС
за добу, кількість і характеристики екстрасистолії, рівень елевації та
депресії сегменту ST у залежності від фізичної, емоційної активності,
прийому медикаментів.

Визначались наступні показники артеріального тиску за допомогою того ж
апарату “ДіаКард” АТ “Сольвейг” (Україна): середні добові (СрДб), денні
(СрДн) і нічні (СрН) САТ, ДАТ, пульсовий (П) АТ, ЧСС, індекси
варіабельності для САТ, ДАТ, ЧСС, добові індекси САТ, ДАТ, індекси
навантаження часом для САТ, ДАТ, індекси площі „гіпертензивного
навантаження”.

Доплерехокардіографічне обстеження за допомогою апарату HDI-1500 (ATL)
виконано всім хворим при надходженні до стационару і після 6-місячного
лікування еналаприлом. Ехокардіографічні вимірювання здійснено згідно з
рекомендаціями Американського ехокардіографічного товариства (АSE). У
В-контрольованому М-режимі з парастернального підходу по довгій осі ЛШ
визначали передньо-задній розмір лівого передсердя (ЛП), товщину МШП і
задньої стінки ЛШ в діастолу, кінцево-діастолічний розмір (КДР) ЛШ, ФВ
ЛШ за методом L. Teichholz (1976), КДР ПШ, товщину його стінки, ФВ ПШ за
методом одноплощинного еліпса.

Масу міокарда ЛШ (ММ ЛШ) обчислювали за формулою ASE:

ММ ЛШ=1,04*(КДР+МШП+ЗСЛШ)3-1,04*КДР3-13,6.

Індекс ММ ЛШ (ІММ ЛШ) – за формулою: ІММ ЛШ = ММ ЛШ/ППТ, де ППТ – площа
поверхні тіла.

Діастолічну функцію шлуночків вивчали за допомогою пульсового
доплерівського методу. Проводилася оцінка наступних параметрів потоків
через атріовентрикулярні клапани: пікових швидкостей ранньодіастолічного
(Е) і пізньодіастолічного (передсердного) (А) наповнення, співвідношення
Е/А, часу сповільнення ранньодіастолічного наповнення (DT), тривалості
періоду ізооб’ємметричного розслаблення ЛШ (IVRT). Вимірювали також час
прискорення систолічного потоку в ЛА як непрямий показник тиску в ній.

Розлади діастолічного наповнення ЛШ класифікували як (1) тип порушеного
розслаблення (ПР), який характеризувався подовженим DT (>240 мс) і/або
Е/А<1, довгим IVRT (>100 мс), (2) псевдонормальний тип (ПНТ) — Е/А від 1
до 2, DT 140-240 мс і (3) рестриктивний тип діагностичними критеріями
якого були Е/А>2 або Е/А>1 i короткий DT (<140 мс) та IVRT (<70 мс). Аналогічно за співвідношенням Е/А класифікували розлади діастолічного наповнення ПШ. Усі хворі БА у фазі загострення отримували в2-агоністи короткої дії на вимогу, інгаляційні глюкокортикоїди, еуфілін, хворі БА з важким персистуючим перебігом - ті ж препарати в більшій дозі та, додатково, отримували глюкокортикоїди per os і теофілін. Для лікування АГ у хворих бронхіальною астмою призначався еналаприл, доза якого підбиралася індивідуально під контролем ДМАТ. Статистичний аналіз результатів дослідження здійснювали за допомогою стандартних пакетів ліцензійних програм MicroSoft Excel 2000. Результати вважалися достовірними при значеннях р<0,05. Результати дослідження та їх обговорення. При вивченні порушень ритму у хворих методами ЕКГ і ХМ ЕКГ було виявлено, що частота порушень ритму в 3 рази частіше зустрічалася при проведенні ХМ ЕКГ у вигляді сінусової тахікардії, надшлуночкової екстрасистолії (НЕ) і шлуночкової екстрасистолії (ШЕ). Характеризуючи порушення ритму у хворих на БА і БА з АГ, було виявлено залежність підвищення частоти порушень ритму у хворих на БА від ступеня тяжкості БА. У хворих з тяжкою персистуючою БА, у порівнянні з хворими із середньо-тяжкою БА, було виявлено більшу перевагу кількості шлуночкових порушень ритму, що може свідчити про погіршення функціонального стану серцево-судинної системи та підвищення ризику частоти раптової смерті. Шлуночкова екстрасистолія більш високих градацій зафіксована в 9 (19 %) хворих на БА і в 11 (24 %) хворих БА при поєданні АГ. У хворих на БА при поєднанні АГ відзначалося збільшення кількості ранніх ШЕ залежно від ступеня тяжкості захворювання (Мал. 1). Частота діагностованих порушень серцевого ритму зростала по мірі збільшення ступеня важкості БА, що пов’язано зі збільшенням добової дози викоростаних в2-агоністів короткої дії та еуфіліну. Для хворих на БА в період загострення характерна синусова тахікардія в денні та нічні години. Порушення функції провідності діагностовано за допомогою методу ЕКГ у 5 хворих на БА. Нами не було виявлено кореляційного зв'язку між збільшенням частоти, перевагою в структурі життєзагрожуючих порушень ритму та збільшенням тривалості перебігу понад 10 років у хворих на БА при її поєднанні з АГ та без неї. Було встановлено, що частота діагностованих порушень ритму зростає в міру збільшення систолічного тиску в легеневій артерії. При поєднанні ознак АГ і ЛГ в 22 % хворих на БА відзначалося збільшення кількості ранніх ШЕ при наявності легеневої гіпертензії 1 ступеню. При вивчені впливу АГ на показники порушень серцевого ритму було виявлено, що у хворих на БА з 2 ступенем АГ у порівнянні з 1 ступенем АГ частіше реєструються поодинока ШЕ у вигляді бігемінії (17%), ШЕ типу R на T (25 %). Мал. 1. Характеристика порушень серцевого ритму у хворих на бронхіальну астму й у хворих на бронхіальну астму з артеріальною гіпертензією Проведення доплерехокардіографії у хворих на БА із середньо-тяжким і тяжким персистуючим перебігом виявило достовірні зміни правих відділів серця у вигляді розширення порожнини ПШ і початкової гіпертрофії тільки в пацієнтів з тяжким персистуючим перебігом захворювання. У хворих на БА з АГ із середньо-тяжким і тяжким персистуючим перебігом виявлено достовірні зміни правих відділів серця у вигляді розширення порожнини ПШ до 2,8±0,11 см і тенденції до збільшення товщини стінок ПШ (5,6±0,30 см) тільки в пацієнтів з середньо-тяжким персистуючим перебігом. Час уповільнення раннього діастолічного наповнення (Dt) ПШ був достовірно підвищений у всіх хворих на БА, що свідчить про підвищення кінцевого-діастоличного тиску і порушення діастолічного розслаблення ПШ. Дані зміни зустрічалися частіше у хворих на БА з АГ зі середньо-тяжким персистуючим перебігом в 16,7 % випадках і з тяжким персистуючим перебігом в 15 %. Це супроводжувалося підвищенням тиску в ЛА в середньому до 33 мм рт. ст. у всіх пацієнтів. Достовірні зміни правих відділів у хворих на БА та при її поєднанні з АГ були у хворих на БА з персистуючим перебігом середнього ступеню. При вивченні хворих на БА та при її поєднані з АГ з різною тривалістю, у всіх хворих виявляли зазначені вище зміни ПШ, кореляційно не пов'язані з тривалістю захворювання. У хворих БА з тяжким персистуючим перебігом і у хворих БА з АГ з персистуючим середньо-тяжким перебігом і тривалістю захворювання більше 10 років відзначаються ознаки ремоделювання міокарда у вигляді збільшення розміру ЛП, стовщення стінки та збільшення об'єму ЛШ, індексу маси міокарда ЛШ. У хворих на БА з АГ більш розповсюдженими були достовірні порушення діастолічної функції ЛШ у вигляді зменшення Ve в 1,4 разу та співвідношення Е/А в 1,4 разу. Ці зміни супроводжувалися збільшенням IVRT в 1,3 разу, що свідчить про порушення діастолічного розслаблення ЛШ. У хворих на БА з тяжким персистуючим перебігом порушення діастолічної функції ЛШ зустрічається в 3,5 разу частіше, у хворих БА з АГ цей показник змінювався рівною мірою. j ? ” ¦ ? ¶ o " . ^ ` b d f f h j ’ ” A Ae :D;ununnneeYYEE»Y?¤¤¤¤ & 8D;Z[email protected][email protected]@V?X?ZO\?^v`thdee”hEiooaeOOIOOOOOOOOOOOOOO
OOO

&

орих із ХЛС (35±2,43 мм рт.ст.). У хворих на БА з ознаками ХЛС було
діагностовано збільшення товщини стінки ЛШ. У хворих БА з ознаками ХЛС
було виявлено достовірне (р<0,001) збільшення ІММ ЛШ. Було виявлено ознаки порушення діастолічної функції ЛШ у хворих на БА з ознаками ХЛС (Таб.). У хворих на БА з АГ з ознаками ХЛС достовірно вище показники розширення порожнини ПШ (до 3 см). Серед обстежених хворих на БА частота наявності ЛГ склала 65 %, серед них 1 ступінь ЛГ спостерігався в 28 пацієнтів (57 %), 2 ступінь в 4 (8 %). У хворих на БА при поєднанні її з АГ 88,5 %: пацієнтів з 1 ступенем ЛГ 37 пацієнтів (84 %) і 2 ступенем ЛГ — 2 (4,5 %). У всіх хворих на БА, незалежно від наявності ЛГ, виявлено структурні та функціональні зміни серцево-судинної системи. У хворих на БА із ЛГ виявлено достовірні зміни правих відділів серця у вигляді розширення порожнини ПШ і гіпертрофії ПСПШ. Було виявлено прямий помірний кореляційний зв'язок між підвищенням систолічного тиску в ЛА та розширенням порожнини ПШ (r=0,66). Таблиця Гемодинамічні параметри лівого шлуночка у хворих бронхіальною астмою та при її поєднанні з артеріальної гіпертензії з ознаками хронічного легеневого серця Показники БА n=26 БА з ХЛС n=22 БА з АГ n=22 БА з ХЛС з АГ n=23 Р1 Р2 Р3 Р4 КДР (см) 4,7+0,11 4,8+0,07 4,9+0,10 4,9+0,08 - - - - КДО (мл) 106+5,55 110+4,09 116+6,20 118+4,36 - - - - КДІ (мл/м2) 60+2,81 61+2,43 62+2,82 62+1,92 - - - - КСР (см) 2,9+0,08 3+0,08 3+0,10 3+0,09 - - - - КСО (мл) 34+2,21 39+2,56 42+3,37 45+2,83 - - - - КСІ (мл/м2) 20+1,24 22+1,38 22+1,61 23+1,23 - - - - МШП (см) 0,8+0,02 0,9+0,03 1+0,03 1,1+0,03 0,05 0,05 0,001 0,01 ЗСЛШ (см) 0,9+0,03 1+0,03 1+0,03 1,05+0,03 0,05 0,05 0,01 0,05 ІММЛШ (г/м2) 91+5,20 105,6+5,89 121+12,10 139,7+18,16 - - 0,01 - ЛП (см) 3+0,09 3,5+0,08 3,5+0,10 3,8+0,08 0,05 0,05 - 0,05 УО (мл) 73+3,89 71+3,05 75+3,76 74+3,47 - - - - УІ (мл/м2) 41+1,96 40+1,99 40+1,79 39+1,61 - - - - ХО (л/хв) 5,3+0,30 5,2+0,28 5,6+0,29 5,3+0,33 - - - - ФВ (%) 67+1,10 65+1,25 64+1,42 62+1,70 - - - - Ve (м/с) 0,8+0,02 0,7+0,04 0,7+0,05 0,6+0,03 0,01 - 0,01 - Va (м/с) 0,6+0,02 0,6+0,02 0,6+0,03 0,6+0,03 - - - - E/A 1,3+0,03 1,2+0,06 1,1+0,07 1+0,06 - - 0,01 - IVRT (мс) 80+1,03 84+1,24 82,5+1,43 83+1,67 0,05 - - - Dt (мс) 190+2,59 201+3,28 194+3,74 206+4,39 0,05 - - - ЧСС (уд/хв) 75+3,50 74+2,29 74+2,28 71+2,93 - - - - Примітки:Р1 — вірогідність відмінностей між показниками БА та БА з ХЛС; Р2 — вірогідність відмінностей між показниками БА та БА з ХЛС при поєднанні з АГ; Р3 — вірогідність відмінностей між показниками БА та БА при поєднанні з АГ; Р4 — вірогідність відмінностей між показниками БА з АГ і БА з ХЛС при поєднанні з АГ. У хворих на БА з наявністю 1 ступенем АГ виявлено тенденцію до розширення порожнини ПШ (у 59% - ознаки дилатації ПШ), у 45% хворих ознаки гіпертрофії міокарду ПШ, порушення його діастолічної функції (28 % хворих), підвищення тиску в ЛА (35+1,81 мм рт. ст.), достовірні зміни (р<0,01) лівих відділів у вигляді збільшення маси міокарда ЛШ, порушення діастолічної функції ЛШ (в 50 % випадках) за рахунок зниження піків Е/А, збільшення IVRT, Dt. У хворих БА з наявністю 2 ступеню АГ у порівнянні з групою контролю відзначалося у всіх пацієнтів розширення ПШ, збільшення Dt, гіпертрофія міокарда ЛШ, збільшення ІММ ЛШ, діастолічна дисфункція ЛШ. У цій категорії хворих частіше реєструвалися гіпертрофія ЛШ. При порівнянні показників 1 і 2 ступеню АГ у хворих на БА не було виявлено достовірних змін. У процесі стаціонарного лікування хворі отримували комплексну терапію БА, яка включала глюкокортикостероїди (інгаляційні і системні), в2-агоністи короткої дії, еуфілін. Хворі на БА при її поєднанні з АГ додатково отримували еналаприл у дозі від 5 до 20 мг/доб, доза якого підбиралася індивідуально методом титрування під контролем ДМАТ. У 2-х (4 %) пацієнтів при прийманні еналаприлу виник сухий кашель, що вимагало відміни препарату. Після припинення прийому еналаприлу кашель припинився. В інших пацієнтів інших побічних дій не спостерігалося. А Б Мал. 2. Характеристика хворих на бронхіальну астму з артеріальною гіпертензією за добовим індексом систолічного артеріального тиску до (А) і після (Б) лікування. А Б Мал. 3. Характеристика хворих на бронхіальну астму з артеріальною гіпертензією за добовим індексом діастолічного артеріального тиску до (А) і після (Б) лікування. Під впливом проведеної 6-місячної антигіпертензивної терапії відзначалося достовірне (р<0,01) зниження систолічного тиску в ЛА від 33,5±1,71 мм рт.ст. до 28,3±1,40 мм рт.ст. Дані зміни супроводжувалися зниженням поодиноких НЕ з 72 % до 14 %, поодинокої ШЕ з 62 % до 35 %, зникненням ШЕ за типом бігемінії, групової ШЕ, ШЕ типу „R на T”. Вивчення динаміки показників ДМАТ на фоні антигіпертензівної терапії еналаприлом проводилося до та після лікування. Аналіз результатів ДМАТ у хворих БА продемонстрував розходження цих параметрів у хворих БА з АГ у порівнянні як з контрольною групою, так і з групою хворих БА без АГ. Було виявлено достовірні розходження (р<0,001) середніх, максимальних і мінімальних показників САТ, ДАТ, ПАД, ВарАТ, ВарАТ і ІП, ДІ. Згідно ДІСАТ у хворих на БА переважає тип non-dipper, у хворих на БА з АГ типи non-dipper і night-peaker, за типом ДІДАТ у всіх хворих на БА та хворих на БА з АГ переважав тип non-dipper. За даними ДМАТ між стадіями АГ у хворих на БА реєструвалися достовірні розходження середньодобових САТmin, ДІСАТ, ІПСАТ, ДАТ, середньоденних САТmin, ВарСАТ, ІПСАТ, ІПДАТ, середньонічних САТ, САТmax, САТmin, ІПСАТ, ДАТ, ДАТmin, ІПДАТ, ПАТ. На фоні проведеного лікування еналаприлом відзначалося зниження середньодобових показників САТ і ДАТ. Про позитивну динаміку антигіпертензивної терапії свідчить зменшення кількості пацієнтів у групі із ДІ САТ night-peaker (Мал.2,3). Отримані результати ХМ ЕКГ, доплерехокардіографії, ДМАТ свідчать про позитивний вплив застосування і-АПФ (еналаприлу) на частоту розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих БА при поєднанні з АГ. ВИСНОВКИ У дисертації вивчені особливості ураження серцево-судинної системи у хворих на бронхіальну астму та при її поєднанні з артеріальною гіпертензією, обґрунтовані необхідність і ефективність медикаментозної корекції артеріальної гіпертензії і порушень серцевого ритму. За результатами доплерехокардіографії у хворих на бронхіальну астму з артеріальною гіпертензією було виявлено особливості ремоделювання міокарда у вигляді розширення порожнини лівого передсердя, збільшення товщини стінок лівого шлуночка, ознаки діастолічної дисфункції лівого шлуночка (у 58 % випадків), що супроводжувалася порушеннями ритму у вигляді надшлуночкової екстрасистолії (69 %) і шлуночкової екстрасистолії (58 %), ступінь виразності яких залежав від ступеня важкості бронхіальної астми. Особливістю ремоделювання міокарда у хворих на бронхіальну астму з ознаками хронічного легеневого серця були: збільшення товщини стінки лівого шлуночка, підвищення індексу маси міокарда лівого шлуночка, порушення діастолічної дисфункції лівого шлуночка (у 56,5 % випадках), підвищення тиску в легеневій артерії. У групі хворих на бронхіальну астму з артеріальною гіпертензією легенева гіпертензія 1 ступеня реєструється значно частіше (84 %). Встановлено прямий помірний взаємозв'язок між підвищенням тиску в легеневій артерії та розширенням порожнини правого шлуночка у хворих на бронхіальну астму без артеріальної гіпертензії. 4. За даними доплерехокардіографії у хворих на бронхіальну астму з 2 ступенем артеріальної гіпертензії у порівнянні з 1 ступенем достовірно вище показники індексу маси міокарда лівого шлуночка та порушенням його діастолічної функції, що супроводжувалося порушеннями ритму у вигляді шлуночкової екстрасистолії одиничної (67 % проти 50 %), по типу бігемінії (22 %) і типу R on T (25 % проти 11 %). Бронхіальна астма при ії поєднанні з артеріальною гіпертензією впливає на добові ритми АТ у вигляді типів non-dipper і night-peaker для систолічного АТ і non-dipper для діастолічного АТ. Застосування еналаприлу дозволило достовірно знизити середньодобові та середньоденні показники систолічного та діастолічного АТ, нормалізувати добові ритми АТ і поліпшити функції міокарда у вигляді зниження частоти порушень ритму (надшлуночкової екстрасистолії на 58 %, шлуночкової екстрасистолії одиничної на 27 % і типу R on T на 100 %) і зниження рівня легеневої гіпертензії (у 28 %). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Як стандарт клініко-інструментального обстеження хворих на бронхіальну астму можна рекомендувати комплекс діагностичних досліджень, який включає доплерехокардіографію правих і лівих відділів серця, для оцінки ектопіческой активності міокарда за даними холтерівського моніторування ЕКГ, і у випадках поєднання бронхіальної астми з артеріальною гіпертензією додатково ДМАТ, які дозволяють оцінювати ступінь змін серцево-судинної системи у хворих на бронхіальну астму та при її поєднанні з артеріальною гіпертензією. З огляду на часті зміни артеріального тиску, які виявляються у хворих на бронхіальну астму, всім хворим показано проведення ДМАТ, що дозволяє уточнити добовій профіль АТ, що важливо для підбора терапії та оцінці ефективності лікування. Хворим на бронхіальну астму з артеріальною гіпертензією показано застосування інгібіторів АПФ (еналаприлу) у дозі до 20 мг/доб з метою нормалізації середньодобових показників АТ і добового профілю артеріального тиску, зниження тиску в легеневій артерії, поліпшення показників діастолічної функції лівого шлуночка на тлі відсутності зростання побічної дії препарату у вигляді сухого кашлю. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Доля Е.М. Влияние артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой на показатели суточного мониторирования артериального давления // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Тр.Кр.гос.мед.университета им. С.И.Георгиевского – 2005. – Том 141, часть v. - С.52-57. Доля Е.М. Нарушение сердечного ритма у больных бронхиальной астмой // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна, Харьков - 2005. - №658. – С. 68-72. Доля Е.М. Особенности гемодинамики у больных бронхиальной астмой // Сборник КМАПО, Киев– 1 книга, вып.№14. – С. 311-317. Доля Е.М. Ремоделирование миокарда у больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией в зависимости от наличия легочной гипертензии и хронического легочного сердца // Таврический медико-биологический вестник. – 2005.- Том 8, №4. – С.61-65. Доля Е.М. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией на фоне лечения эналаприлом // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Тр.Кр.гос.мед. университета им. С.И.Георгиевского – 2005. – том 141, часть IV. – С. 22-26. Дударь Л.В., Доля Е.М. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой (обзор литературы) // Таврический медико-биологический вестник. – 2003. – Том 6, №2. – С. 233 – 238. (Пошукачем особисто проведений аналіз літературних джерел) Доля Е.М. Особенности ремоделирования миокарда у больных бронхиальной астмой // ”Компьютерная медицина 2005”. - Харьков, 23-25 июня 2005г. – С. 110-111. Дударь Л.В., Доля Е.М. Влияние эналаприла на частоту нарушений ритма сердца у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием ”Неотложные состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и педиатра”. – Феодосия. - 2005. – С. 104. Дударь Л.В., Доля Е.М. Нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой // Республиканская научно-практическая конференция с международным участием ”Новые технологии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний”. – Феодосия. - 2003. - С.17-18. Дударь Л.В., Доля Е.М., Паневская Г.Н., Жукова Н.В., Пономаренко Л.П. Вариабельность ритма сердца у больных бронхиальной астмой // Материалы 13 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург. - 2003 г. – С. 53. Дударь Л.В., Доля Е.М., Паневская Г.Н., Пономаренко Л.П. Клиническое применение суточного мониторирования артериального давления у больных бронхиальной астмой // Матеріали XV з`їзду терапевтів України. – Київ. -2004р. - С.40. Дударь Л.В., Доля Е.М., Паневская Г.Н., Жукова Н.В. Применение суточного мониторирования артериального давления у больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией // Материалы Республиканской научно-практической конференции ”Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов дыхания”. – Евпатория. - 2004. – С. 110-111. Дударь Л.В., Доля Е.М. Структура нарушений ритма у больных бронхиальной астмой // Материалы конференции ”Кардиостим-2004”. – Санкт-Петербург. - 2004. – С. 62. АНОТАЦІЯ Доля О. М. Стан серцево - судинної системи у хворих на бронхіальну астму та при ії поєднанні з артеріальною гіпертензією і ефективність медикаментозної корекції. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 — кардіологія. — Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського Сімферополь, 2006 р. МОЗ України. Дисертація присвячена вивченню актуальної проблеми — виявленню особливостей стану серцево - судинної системи у хворих на бронхіальну астму (БА) з артеріальною гіпертензією (АГ) і порушень серцевого ритму. Доведено необхідність застосування комплексної діагностики даних порушень сучасними неінвазивними інструментальними методами (доплерехокардіографії, холтеровського моніторування ЕКГ, добового моніторування АТ (ДМАТ)) з метою динамічної оцінки стану серцево-судинної системи та корекції проведеної терапії інгібітором-АПФ (еналаприлом). Встановлено, що у обстежених хворих на БА, як з АГ, так і без АГ, було виявлено особливості ремоделювання міокарда у вигляді розширення порожнини лівого пересердя, збільшення товщини стінок лівого шлуночка (ЛШ), ознаки діастолічної дисфункції ЛШ, що супроводжувалася порушеннями ритму, ступінь виразності яких залежав від ступеня важкості бронхіальної астми, наявності ознак хронічного легеневого серця, легеневої гіпертензії (ЛГ) і ступені АГ. За даними ДМАТ було виявлено зміну середньодобових показників АТ та показників добового індексу АТ залежно від наявності АГ і ступені АГ у хворих БА. Встановлений позитивний вплив інгібіторів — АПФ на рівень ЛГ, показники діастолічної функції ЛШ, частоту порушень серцевого ритму, середньодобові показники САТ і ДАТ та добові профілі АТ. Ключові слова: серцево-судинна система, бронхіальна астма, артеріальна гіпертензія, холтерівське моніторування ЕКГ, доплерехокардіографія, добове моніторування АТ, інгібітори-АПФ. АННОТАЦИЯ Доля Е.М. Состояние сердечно-сосдистой сисемы у больных бронхиальной астмой и при ее сочетании с артериальной гипертензией и эффективность ее медикаментозной коррекции. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 — кардиология. — Крымский государственный медицинский универсистет им. С. И. Георгиевского МЗ Украины, Симферополь, 2006. Диссертация посвящена изучению актуальной проблемы — выявлению особенностей состояния сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой (БА) с сопутствующей артериальной гипертензией (АГ). Доказана необходимость применения комплексной диагностики данных нарушений современными неинвазивными инструментальными методами (допплерэхокардиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ), суточного мониторирования АД (СМАД)) с целью динамической оценки состояния сердечно-сосудистой системы и коррекции проводимой терапии. Обоснована целесообразность применения антигипертензивной терапии ингибитором- АПФ (эналаприлом) у больных БА с АГ. Обследовано 93 больных бронхиальной астмой. Все больные БА были разделены на 2 группы в зависимости от наличия АГ с целью изучению влияния на ремоделирование миокарда (1 группа — 48 больных БА, 2 группа — 45 больных БА в сочетании с АГ). Контрольную группу составили 31 человек, сопоставимые по полу и возрасту, без соматической патологии. Все больные были обследованы с использованием анализа клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных методов иследования, ЭКГ, допплерэхокардиографии, ХМ ЭКГ, СМАД. Установлено, что у больных БА выявлены особенности ремоделирования миокарда в виде расширения полости левого предсердия, увеличение толщины стенок левого желудочка (ЛЖ), признаки диастолической дисфункции ЛЖ (в 58 % случаев), что сопровождалась нарушениями ритма (по данным ХМ ЭКГ) в виде суправентрикулярной экстрасистолии (69 %) и желудочковой экстрасистолии (58 %), степень выраженности которых зависела от степени тяжести бронхиальной астмы. У больных БА с АГ наблюдались те же особенности ремоделирования миокарда, выраженность которых так же зависела от степени тяжести БА и не зависела от длительности заболевания. Особенностью ремоделирования миокарда у больных БА с признаками хронического легочного сердца являлись увеличение толщины стенки левого желудочка, расширения полости левого предсердия, повышение индекса массы миокарда левого желудочка, нарушения диастолической функции левого желудочка (в 56,5 % случаях), повышения давления в легочной артерии. У больных БА с АГ наблюдалась более выраженная тенденция к увеличению вышеуказанных данных показателей. В группе больных БА с АГ легочная гипертензия 1 степени регистрируется значительно чаще (84 %) в сравнении с больными БА без АГ (57 %). Была выявлена прямая умеренная взаимосвязь между повышением давления в легочной артерии и расширением полости правого желудочка. При изучении влияния степени АГ у больных БА на показатели ремоделирования миокарда было выявлено увеличение индекса массы миокарда левого желудочка и диаметра левого предсердия, что сопровождалось нарушениями ритма в виде желудочковой экстрасистолии одиночной (67 % против 50 %), по типу бигеминии, тригеминии (22 %) и типа R on T (25 % против 11 %). По данным СМАД было выявлено изменение среднесуточных показателей АД в зависимости от наличия АГ и степени АГ у больных БА. При анализе показателей суточного индекса АД (СИАД) у больных БА без АГ было выявлено нарушение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в виде non-dipper, у больных БА с АГ в виде non-dippers и night-peakers для САД и non-dippers для ДАД. В процессе стационарного лечения больные получали комплексную медикаментозную ступенчатую терапию бронхиальной астмы соответственно степени ее тяжести. Больные БА с АГ дополнительно получали эналаприл в дозе от 5 до 20 мг/ сут, доза которого подбиралась индивидуально под контролем СМАД методом титрования и зависела от стадии АГ. Использование ингибитора-АПФ позволило снизить уровень легочной гипертензии (у 28 %), улучшить диастолическую функцию ЛЖ, уменьшить частоту нарушений ритма (суправентрикулярной экстрасистолии на 58 %, желудочковой экстрасистолии одиночной на 27 % и типа R on T на 100 %), снизить среднесуточные показатели САД и ДАД, уменьшить число пациентов с патологической реакцией в виде night-peaker, что позволяет рекомендовать дальнейший длительный прием эналаприла у данной категории больных. Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, холтеровское мониторирование ЭКГ, допплерэхокардиография, суточное мониторирование АД, ингибиторы-АПФ. SUMMARY Dolya E.M. Сondition of сardiovascular systems in patient with bronchial asthma and its combination with arterial hypertension and effectiveness of medicamentous correction. – Manuscript. The thesis to compete of a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on Speciality 14.01.11 – Cardiology. – The Crimea State Medical University named after S.I. Georgievsky (Ministry of Health Care Of Ukraine), Simferopol, 2006. The dissertation is devoted to investigation of actual problem – detection of peculiarities of condition of cardiovascular systems in patient with bronchial asthma (BA), and arterial hypertension (AH), and disorders of cardiac rhythm. The necessity of usage of complex diagnostic of above – mentioned disorders was confirmed by modern non – invasive instrumental methods (Doppler-echocardiography (ECHO), Holter monitoring of ECG (HMECG), daily monitoring of BP (DMBP)) with purpose of estimation of condition of cardiovascular system and correction of performed therapy by inhibitor of ACE (i-ACE). At has been determined that peculiarities of myocardium remodeling in patient with BA and AH, and also in patients with BA without AH, such as dilatation of left atrium cavity, increase of left ventricle (LV) walls thickness, signs of diastolic dysfunction of LV accompanied by disorders of cardiac rhythm (by HMECG data) and degree of their expressiveness depended of degree of severity of BA, presence of sings of chronic pulmonary heart, pulmonary hypertension (PH) and degree of AH. According DMBP it was estimated the changes of average daily data of BP and data of daily index of BP are in depending of AH and degree of AH in patient with BA. Positive influence of i – ACE on level of PH, signs of diastolic function of LV, frequency of infringements of cardiac rhythm, average daily data of BP and data of daily index of BP is established. Key words: сardiovascular system, a bronchial asthma, arterial hypertension, Holter monitoring of electrocardiogram, Doppler echocardiography, daily monitoring BP, inhibitor-ACE. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГ — артеріальна гіпертензія АТ — артеріальний тиск АПФ – ангіотензинперетворюючий фермент БА — бронхіальна астма ЛГ — легенева гіпертензія ВарАТ — варіабельність артеріального тиску ДАТ — діастолічний артеріальний тиск ДМАТ – добовий моніторинг артеріального тиску ІММ — індекс маси міокарда КДО — кінцевий діастолічний об`єм КСО — кінцевий систолічний об`єм ЛШ — лівий шлуночок МШП — міжшлуночкова перегородка НЕ — надшлуночкова екстрасистолія ПШ – правий шлуночок САТ — систолічний артеріальний тиск ФВ — фракція викиду ХЛС — хронічне легеневе серце ХМ — холтерівське моніторування ХО — хвилинний об`єм ЧСС — частота серцевих скорочень ШЕ — шлуночкова екстрасистолія DT — час гальмування максимальної швидкості в період раннього діастолічного наповнення IVRT — час ізоволюметричного розслаблення PAGE 21

Похожие записи