.

Стан ендотелійзалежних чинників та їх корекція під впливом метаболічної терапії у новонароджених з гіпоксичним пошкодженням міокарду (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2360
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГИЄВСЬКОГО

ФІЛІМОНЕНКОВА ВЕРОНІКА АНДРІЇВНА

УДК 616-053.31+616.127+616-018.74:615.03-036

Стан ендотелійзалежних чинників та їх корекція під впливом метаболічної
терапії у новонароджених з гіпоксичним пошкодженням міокарду

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2005Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгіївського МОЗ України.

Науковий керівник:

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Іванова Маргарита Василівна, Кримський державний медичний університет
ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, завідуюча кафедри госпітальної
педіатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шунько Єлизавета Євгенівна, Київська
державна медична академія післядипломної освіти ім.. П.Л. Щупика МОЗ
України, завідуюча кафедри неонатології;

доктор медичних наук, професор Дриневський Микола Павлович, Український
НДІ дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України, керівник
відділення прогнозування, планування і координації наукових досліджень

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
госпітальної педіатрії

Захист відбудеться 16.12.2005 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь,
бул. Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006,
м.Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

Автореферат розісланий 14.11.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Є.П. СмугловЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дотепер проблема гіпоксії новонароджених не втрачає
своєї актуальності, займаючи провідне місце в структурі перинатальної
захворюваності і смертності (Шунько Є.Є., 2002, Суліма О.Г. 2001, 2002).

Одним з проявів перенесеної перинатальної гіпоксії є розвиток
гіпоксичного ураження серцево-судинної системи, який за даними різних
авторів зустрічається у 40-70% новонароджених, що піддавались дії
гіпоксичних факторів в анамнезі (Котлукова Н.П., 1996, 2001, Кривопустов
С.П., 1996, 2004, Волосовець О.П., 1999, 2002).

На сьогодні з’ясовані основні клінічні прояви та електрокардіографічні
ознаки ушкодження серцево-судинної системи новонароджених (Прахов А.В.,
1996, 2001, Лукина Л.І., 1996, Третьякова О.С., 2004). В цей же час,
незважаючи на велику кількість наукових праць, присвячених даній
патології (Кривопустов С.П., 1996-2004, Прахов А.В., 1998, 2001,
Котлукова Н.П., 1998), багато аспектів цієї проблеми залишаються
дискусійними. Це можна пояснити неспецифічністю клінічної картини
гіпоксичного ушкодження серцево-судинної системи, що призводить до
несвоєчасного трактування й діагностики цього стану (Симонова Л.В.,
2000, 2002). Наслідком цього є неадекватна терапія, що погіршує перебіг
захворювання і його прогноз. Дотепер основна увага в терапії
постгіпоксичних пошкоджень приділяється ліквідації станів, що загрожують
життю пацієнта (Безкаpавайний Б.Д., 1995, Жарінов О.Й., 1997, Шевченко
Л.І., Знаменська Т.К., 2001, Чекман І., 2003). Погляди на необхідність
застосування метаболічної терапії залишаються неоднозначними
(Кривопустов С.П., 2004).

Активно розвиваються уявлення щодо стану ендотелію судин, його
функціонуванню в умовах дефіциту кисню (Hislop A.A., 1996, Chillion
J.M., 1996, Berger R., 2000, Robertson C. M., 2000, Cotton J.M., 2001,
Kaye D.M., 2002). Незважаючи на вивчення порушень мікроциркуляції й
реологічних властивостей крові (Белозеров Ю.М., 1994-1998, Котлукова
Н.П., 1996-2001), потребує деталізації комплексна картина взаємозв’язку
функціонального стану ендотелію та активності ендотелійзалежних
факторів, що, в остаточному підсумку, визначає перебіг і прогноз при
гіпоксичному ушкодженні серцево-судинної системи.

Виходячи з вищезазначеного, необхідність уточнення ланок патогенезу
гіпоксичного ушкодження серцево-судинної системи, виявлення
інформативних лабораторних ознак та поліпшення метаболізму гіпоксично
ушкоджених тканин обумовлює актуальність вивчення цієї проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи
кафедри госпітальної педіатрії: “Сучасні технології діагностики й
лікування гіпоксичних уражень перинатального періоду” (шифр 02/7, №
державної реєстрації 0105U002783).

Мета дослідження: патогенетичне обґрунтування застосування препаратів
метаболічної дії в терапії гіпоксичних ушкоджень серцево-судинної
системи у новонароджених на підставі вивчення функціонального стану
ендотелію і рівня активності ендотелійзалежних факторів.

Завдання дослідження:

Визначити характер і виразність гіпоксичного пошкодження міокарду на
підставі комплексного клініко-інструментального дослідження
новонароджених.

Встановити основні закономірності змін синтетичної функції ендотелію
новонароджених в умовах гіпоксії, шляхом вивчення рівня
ендотелійзалежних факторів і функціонального стану тромбоцитів.

Виявити взаємозв’язки між ступенем зрілості ендотелію у новонароджених
різного гестаційного віку та активністю його синтетичної функції.

Зіставити характер і особливості взаємозв’язку ендотеліальних факторів у
плазмі крові з показниками тромбоцитарного гемостазу.

Оцінити вплив різних форм гіпоксії на стан ендотелійзалежних факторів та
тромбоцитів.

Оцінити ефективність метаболічної терапії карнітином гіпоксичного
ушкодження серцево-судинної системи новонароджених.

Об’єкт дослідження – гіпоксичне ушкодження серцево-судинної системи у
новонароджених.

Предмет дослідження – стан серцево-судинної системи новонароджених в
умовах гіпоксії: особливості клінічного перебігу, патогенетичні
механізми формування ушкодження ендотелію, динаміка клінічних,
біохімічних, інструментальних змін під впливом метаболічної терапії.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні (вивчення рівня
ендотелійзалежних факторів у плазмі, молекул адгезії, функціонального
стану тромбоцитів), інструментальні (ЕКГ, ЕхоКГ, ДехоКГ), статистичні.

Наукова новизна роботи. Вперше проведено дослідження системи
ендотелійзалежних чинників у комплексі зі змінами коагуляційних і
реологічних властивостей крові у новонароджених з гіпоксичним
пошкодженням міокарда.

Вперше встановлені ендотелійзалежні патогенетично значимі механізми
формування гіпоксичного ушкодження серцево-судинної системи
новонароджених в умовах клінічних досліджень.

Проведено патогенетичне обґрунтування та оптимізація метаболічної
терапії карнітином з метою зниження глибини і тяжкості гіпоксичного
ушкодження.

Практичне значення одержаних результатів. Проведено оптимізацію
кардіопротекторної терапії, застосування якої на практиці дозволяє
знизити тяжкість гіпоксичного ушкодження ССС, поліпшити прогноз,
зменшити тривалість перебування в стаціонарі. Виявлено інформативні
лабораторні показники гіпоксичного ушкодження ССС: ендотелін-1, оксид
азоту, синтаза оксиду азоту, фактор Віллебранда, Е-селектин, встановлено
їх вікові нормативи у новонароджених. Проведено клінічну апробацію
препаратів метаболічної спрямованості („L-карнітин”, „Кардонат”) у
новонароджених, що перенесли гіпоксію. Розроблено та впроваджено в
практику роботи відділень Республіканської клінічної лікарні показання
до застосування в комплексній терапії гіпоксичних ушкоджень ССС
метаболічних препаратів карнітину, критерії їхньої ефективності, дози
введення. Показано ефективність впливу й доцільність застосування
карнітину в комплексній терапії гіпоксичних ушкоджень ССС. Підготовлено
методичні рекомендації із застосування препаратів карнітина у
новонароджених.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи
впроваджені в практику закладів охорони здоров’я: відділень недоношених
новонароджених, патології новонароджених Республіканської дитячої
клінічної лікарні АР Крим. Основні положення дисертації використовуються
в педагогічному процесі кафедри госпітальної педіатрії КДМУ ім.
С.І.Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведений
патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури, сформульовані мета та
завдання дослідження, визначено методичний підхід до їхнього рішення,
сформовані групи спостереження.

Самостійно проведене клінічне обстеження й спостереження новонароджених
дітей з гіпоксичним ушкодженням ССС, аналіз ЕКГ даних. Автором проведене
дослідження біохімічних параметрів (ендотелійзалежних чинників,
Е-селектину, показників функціонального стану тромбоцитів), самостійно
здійснені оцінка й аналіз отриманих даних, позначено взаємозв’язок,
проведені статистична обробка і узагальнення отриманих результатів,
написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки, практичні
рекомендації, підготовлені наукові публікації.

Апробація результатів дослідження. Основні результати дослідження й
положення дисертації викладені і обговорені на Міжнародному медичному
конгресі студентів і молодих учених “Клініко-морфологічні аспекти
серцево-судинної системи” (Дніпропетровськ, 2000), 5-м міжнародному
медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2001),
конгресі педіатрів України “Актуальні проблеми й напрямки розвитку
педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2003), XI з’їзді педіатрів України,
“Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2004),
міжнародній науково-практичній конференції “Динаміка наукових
досліджень” (Дніпропетровськ, 2002), міжнародній науково-практичній
конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Євпаторія,
2004, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Новые
технологии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний”
(Феодосія, 2003), всеукраїнській науково-практичній конференції “Стан
системи гемостазу у новонароджених, норма й патологія” (Полтава, 2003),
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Неотложные
состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и педиатра”
(Феодосія, 2005), 1-ой науково-практичній школі-семінарі “Актуальні
питання неонатології” (Київ, 2003), науково-практичній конференції,
присвяченій 105-річчю від дня народження С.І. Георгіївського
(Сімферополь, 2003), науково-практичної школі-семінарі “Актуальні
питання профілактики та лікування респіраторного дистрес-синдрому
новонароджених” (Судак, 2004), науково-практичної конференції “Актуальні
питання акушерства, гінекології й перинатології” (Судак, 2005),
науково-практичної конференції “Метаболічні розлади у дітей та
підлітків: діагностика, профілактика, лікування” (Київ, 2005), “Днях
науки” кафедри госпітальної педіатрії Кримського державного медичного
університету ім. С.І.Георгіївського (2002, 2003, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 22 роботи в наукових
журналах и збірниках праць (із них 7 статей у виданнях, рекомендованих
ВАК України).

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладено на 191
сторінці тексту, ілюстровано 52 таблицями, 39 рисунками. Дисертація
складається із вступу, 5 розділів, обговорення результатів дослідження,
висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Список
літератури займає 21 сторінку тексту, містить 280 джерел, 150 з них –
російсько-українських, 130 – англомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. До обстеження включено 152
новонароджених, вік яких на початок спостереження коливався від 3 годин
до 10 діб життя, 20 з них склали контрольну групу здорових
новонароджених. На лікуванні у відділенні патології новонароджених,
недоношених новонароджених або реанімаційному відділенні перебували 132
дитини. Хворих, які мали вроджені вади серця та спадково обумовлену
патологію, до обстеження не включали.

Критеріями залучення до обстеження служила наявність:

анамнестичних факторів формування гіпоксії (захворювання матері,
ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез, патологічний перебіг
вагітності і/або пологів);

клінічних ознак ушкодження серцево-судинної системи (блідість шкіри, її
мармуровість, загальний, періоральний, періорбітальний ціаноз,
акроціаноз, артеріальна гіпотонія, приглушення або глухість серцевих
тонів, порушення серцевого ритму, порушення частоти дихання);

ЕКГ- маркерів ішемії міокарду (ізоелектричність або інверсія зубця Т,
депресія сегменту ST більш ніж на 1,5 мм від ізолінії, які реєструвалися
одночасно в 2-х і більше прекардіальних відведеннях, патологічні зміни
комплексу QRS – зменшення амплітуди зубців, їх розщеплення).

Електричну активність серця досліджували за допомогою електрокардіографа
“Аксіон” ЭК1Т-Т-07, у стандартних відведеннях, посилених однополюсних
відведеннях від кінцівок і 6 прекардіальних відведеннях (V1 -V6) зі
швидкістю руху стрічки 50 мм/с. Реєстрацію ЕКГ проводили в динаміці: на
момент надходження до стаціонару та через 2 тижні від початку терапії.
Відповідно наявності електрокардіографічних критеріїв тяжкості
гіпоксичного ушкодження міокарду (Прахов А.В., 1997) у 63,6% дітей
відзначався помірний ступінь ушкодження міокарду, у 36,4% – виражений.

Для вивчення функціонального стану міокарду, показників центральної й
периферичної гемодинаміки проводилося ЕхоКГ дослідження за допомогою
ультразвукового сканера HDI-1500 (ATL), допплерографічне дослідження
транстрікуспідального діастоличного потоку здійснювалося в
імпульсно-хвильовому режимі сканування із 4-х камерної позиції. При
наявності змін ритму серця проводилося холтерівське моніторування ЕКГ.

З метою виявлення порушення синтетичної функції ендотелію проводилося
дослідження наступних факторів: оксиду азоту, ендотеліну-1, сінтази
оксиду азоту (імуноферментними методами, за допомогою наборів реактивів
фірм “R&D Systems”, UK, USA, Peninsula Laboratories, inc. USA), фактору
Віллебранда (фотоколориметричним методом за З.С. Баркаганом, 2001). Про
функціональний стан ендотелію судили по наявності маркерів його
активації – молекул адгезії сімейства селектинів – Е-селектина
(імуноферментним методом за допомогою набору реактивів фірми Chemicon®
Human E-Selectin, USA). Для дослідження функціонального стану
тромбоцитів вивчали тривалість кровотечі за Дуке, спонтанну агрегацію
(за методом Wu, Choak, 1974, у модифікації В. А. Лапотникова із
співавт., 1980), адгезивність кров’яних пластинок (за Т. А. Одеською та
співавт., 1978).

Клініко-лабораторний контроль стану дітей проводився в динаміці: на
момент надходження до стаціонару і через 2 тижні від початку лікування.

Усі хворі (132) одержували стандартну терапію із приводу перинатального
ушкодження ЦНС і ССС гіпоксичного ґенезу. Крім респіраторної підтримки
вона включала інфузійну терапію, корекцію електролітів крові,
симптоматичну терапію (гемостатики, протисудомні, седативні,
протинабрякові, знеболюючі засоби), препарати крові, антибактеріальні
препарати – за показаннями. Інотропна підтримка проводилася дофаміном,
добутаміном.

Препарати карнітину застосовували в комплексній терапії у 40 немовлят,
що склали основну групу. Вони одержували капсули “L-карнітин” або
“Кардонат” перорально з розрахунку, відповідно, 50 мг/кг/доб та 10
мг/кг/доб (за карнітином).

Результати клінічних, лабораторних і інструментальних досліджень
оброблялися математичними методами статистики за допомогою комп’ютерних
програм “MS Exell” і “Statisticа 6.0”. Вірогідність визначалася за
критерієм Ст’юдента (t), достовірними вважалися результати при Р 4 n P R T oooiiiiaOoooiiiii?iiAeAe T V X Z \ ‚ ° ooooieeaaUEEU1/4U?¬U1/4 ¤ ????????????????$?T?‚1/4o?OAOAeAxUn”o0o–ooeoeiaOOiioeo
eoeIiiiEAe??

„A`„Aa$

думку це свідчить про більш виражене ушкодження ендотелію при гіпоксії
у недоношених, ніж у новонароджених, що народилися в строк, у зв’язку з
морфологічною незрілістю ендотелію у перших.

Гіпоксія викликає стійкі судинно-тромбоцитарні реакції у новонароджених,
спрямовані на підтримку адекватного периферичного кровообігу. У
обстежених новонароджених зміни судинно-тромбоцитарного гемостазу
проявлялися у вигляді:

а) тромбоцитопенії, яка відзначалася у 56,34%, з них у 37 дітей
кількість тромбоцитів була менш ніж 100 * 109/л. Спираючись на
літературні дані, ці зміни можливо розцінити, як “тромбоцитопенію
споживання”, що виникає при напруженому функціонуванні системи гемостазу
у новонароджених під впливом гіпоксії.

б) збільшення спонтанної агрегації тромбоцитів до 44,10±4,48% у
недоношених і до 29,91±3,78% у доношених (при значенні в контрольній
групі 17,45±3,56%, РЗакінчення таблиці 1 1 2 3 4 5 Ознаки перевантаження міокарду 82,50±6,01 5,00±3,45 83,70±3,85 16,30±3,85* Депресія ST у прекардіальних відведеннях 67,50±7,41 5,00±3,45 68,48±4,84 19,57± 4,14* Примітка: 1 – блідість чи мармуровість шкіряних покровів, наявність локального чи тотального ціанозу; * – вірогідність відмінностей між групами після лікування РПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ: ГПМ ЕКГ ЕхоКГ ДВЗ ДехоКГ ЕТ-1 ЕЗФ ПНПГ ПШ ССС ФВ ХВУГ ЦНС ЧД ЧСС еNOS iNOS NO - гіпоксичне пошкодження міокарду - електрокардіографія - ехокардіографія - дисеминоване внутрішньосудинне згортання - доплерехокардіографія - ендотелін-1 - ендотелійзалежні фактори - права ніжка пучка Гіса - правий шлуночок - серцево-судинна с истема - фактор Віллебранда - хронічна внутрішньоутробна гіпоксія - центральна нервова система - частота дихання - частота серцевих скорочень - ендотеліальна синтаза оксиду азоту - індуцибельна синтаза оксиду азоту - оксид азоту Підписано до друку 07.11.2005 Формат 60*84/16. Об’єм 0,9 ум. друк. арк. Наклад 100 прим. Замовлення № 117. Віддруковано ЧП Демкович, м.Ялта, вул.Гоголя, 31 PAGE \* Arabic 1 PAGE \* Arabic 23

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020