.

Стан ендотеліальної та гуморальної регуляції при серцевій недостатності у хворих на гіпертонічну хворобу у сполученні з ІХС старших вікових груп в дин

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
112 3421
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

МУЖЧИЛЬ Олеся Вікторівна

УДК 616.12-008.46-039-02:616.12-008.331.1:616.12.

-005.4:611-018.74:577.17]-053.89/.9-085

Стан ендотеліальної та гуморальної регуляції при серцевій недостатності
у хворих на гіпертонічну хворобу у сполученні з ІХС старших вікових груп
в динаміці лікування

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України.

Науковий доктор медичних наук, професор Валентина Петрівна

керівник: Гейченко, Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 та

профпатології

Офіційні доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і

опоненти: техніки України Володимир Григорович Дейнега,

Запорізька медична академія післядипломної
освіти МОЗ

України, завідувач кафедри терапії, фізіотерапії
і

курортології

доктор медичних наук, професор Олексій
Авраамович

Сюрін, Кримський державний медичний університет
ім.

С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра
госпітальної

терапії №2

Провідна Інститут терапії АМН України, відділ атеросклерозу та його

установа: ускладнень, м. Харків

Захист відбудеться “26” березня 2004 року о 1200 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному
медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України за адресою:
95006, м.Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006,
м.Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий “6” лютого 2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Сахалтуєв А.Д.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність (ХСН) завдяки зросту
розповсюдженості набуває характеру епідемії у промислово розвинутих
країнах та є однією з актуальних медико-соціальних проблем (Амосова
Е.Н., 2000). ХСН є основною причиною госпіталізації і смерті людей
похилого та старечого віку: від 45 % до 75 % пацієнтів з
серцево-судинними захворюваннями надходять до стаціонару з приводу
недостатності кровообігу, 1-річна та 5-річна смертність хворих похилого
віку після виписки з лікарні складає 34,7 % та 69,0 % відповідно
(Поляков С.В., Глезер М.Г., 1999).

Основними причинами ХСН, особливо в старших вікових групах, є
гіпертонічна хвороба (ГХ) та ішемічна хвороба серця (ІХС). На сучасному
етапі серед провідних патогенетичних факторів як ХСН, так і ГХ з ІХС,
вважають порушення ендотеліальної та гуморальної регуляції (Гейченко
В.П., 1991; Дзяк Г.В., Васильева Л.И., 1997; Малая Л.Т., Корж А.Н.,
Балковая Л.Б., 2000; Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001). Ці фактори
набувають особливого значення серед хворих похилого та старечого віку,
для яких характерним є дисбаланс ендотеліальної та гуморальної регуляції
діяльності серцево-судинної системи (Федірко М.І., 1994; Marin J.,
Rodriguez-Martinez M.A., 1999).

Застосування нейрогуморальних антагоністів при лікуванні ХСН підвищує
виживання хворих та поліпшує якість їх життя (Воронков Л.Г., 2002).
Ендотелій стає новою мішенню для терапевтичної дії у хворих з
серцево-судинною патологією (Визир В.А., Березин А.Е., 1999; Бувальцев
В.И., 2001). Прийняті стандарти лікування ХСН не розповсюджуються на
осіб старше 65 років, з діастолічним варіантом серцевої недостатності.
Перелічене визначає актуальність проблеми пошуку шляхів ефективного
лікування даної патології в осіб старших вікових груп.

Перспективним в лікуванні хронічної серцевої недостатності вважають
призначення засобів метаболічної терапії (Амосова Е.Н., 2000), які мають
цитопротекторні властивості, спроможні підвищувати адаптаційні резерви,
рекомендовані для використання у хворих на ХСН старших вікових груп
(Коркушко О.В., Бережницкий М.Н., Крыжановская И.И. и др., 1990; M.
Okada, K. Mitsunamy, T. Imebushi, M. Kinoshita, 1998). Доцільним є
індивідуалізований підхід до призначення медикаментозних засобів при
лікуванні ХСН (Remme W.J., Swedberg K., 2001). Сказане визначає напрямок
даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана
робота є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри
госпітальної терапії № 1 та профпатології Дніпропетровської державної
медичної академії “Клініко-патогенетичні механізми (нейро-гуморальні,
кардіогемодинамічні, мембранні) і терапевтичні аспекти гіпертонічної
хвороби та ІХС на етапах розвитку серцевої недостатності у хворих різних
вікових груп”. Державний реєстраційний номер 0199U002116. В рамках
зазначеної теми автором вивчений стан ендотеліальної та гуморальної
регуляції при ХСН у хворих на ГХ, сполучену з ІХС, старших вікових груп
на фоні різних варіантів фармакотерапії та розроблені рекомендації щодо
індивідуального вибору оптимальної схеми терапії для підвищення
ефективності лікування ХСН у цієї категорії хворих.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало підвищення ефективності
лікування серцевої недостатності у хворих на гіпертонічну хворобу у
сполученні з ІХС старших вікових груп на підставі визначення стану
ендотеліальної та гуморальної регуляції при серцевій недостатності у
цієї категорії хворих в динаміці лікування.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

Вивчити стан системи окису азоту, вазорегулюючої функції ендотелію
судин, екскреції альбумінів з сечею при серцевій недостатності у хворих
на гіпертонічну хворобу, сполучену з ІХС, старших вікових груп.

Вивчити показники гуморальної регуляції – кортизол та інсулін в
сироватці крові у даної категорії хворих.

Вивчити характер взаємовідношень між показниками клінічного стану
хворих, морфофункціонального стану міокарда, ендотеліальної і
гуморальної регуляції та ефективності лікування.

Виявити характер змін клінічної симптоматики, морфофункціонального стану
міокарда, ендотеліальної та гуморальної регуляції в процесі лікування
серцевої недостатності засобами базисної терапії (інгібіторами АПФ,
діуретиками, бета-адреноблокаторами) у хворих на ГХ, сполучену з ІХС.

Оцінити клінічну ефективність комплексного лікування хронічної серцевої
недостатності з включенням препарату метаболічного ряду (мілдронату),
характер змін морфофункціонального стану міокарда, ендотеліальної та
гуморальної регуляції. Визначити умови ефективності даного варіанту
фармакотерапії серцевої недостатності.

Об’єкт дослідження – хронічна серцева недостатність у хворих на
гіпертонічну хворобу, сполучену з ІХС, старших вікових груп.

Предмет дослідження – стан ендотеліальної та гуморальної регуляції в
динаміці різних варіантів лікування ХСН.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні та лабораторні.
Вивчали особливості клінічного перебігу ХСН; показники ендотеліальної
регуляції – концентрацію метаболіту окису азоту NO2- у сироватці крові
та еритроцитах з розрахунком їх співвідношення (біохімічний метод L.C.
Green et al., патент України № 98095152, 2000), вазорегулюючу функцію
ендотелію судин (допплерографія плечової артерії в пробі з реактивною
гіперемією та нітрогліцерином), мікроальбумінурію (метод гетерогенного
твердофазного одностадійного конкурентного рецепторного аналізу, патент
РФ № 2065746); показники гуморальної регуляції – концентрацію кортизолу
та інсуліну у сироватці крові (імуноферментний аналіз).

Наукова новизна одержаних результатів. З нових позицій досліджено
недостатньо вивчені механізми порушень стану ендотеліальної та
гуморальної регуляції при хронічній серцевій недостатності у зв’язку з
віком та вперше – з точки зору механізмів адаптації і відповідно до фаз
стрес-вік-синдрому. В процесі старіння хворих з ХСН визначено порушення
стану системи окису азоту у вигляді її депресії з виснаженням резервів,
порушення вазорегулюючої функції ендотелію судин з відносною
компенсаторною активацією неендотеліальних механізмів підтримки
вазодилятації, збільшення розповсюдження мікроальбумінурії. Виділені
патогенетичні варіанти зміни показників гуморальної регуляції за рівнями
кортизолу та інсуліну в крові. Доведено узгоджену взаємодію між
показниками ендотеліальної і гуморальної регуляції, морфофункціонального
стану міокарда, їх зв’язок з клінічним станом хворих та з ефективністю
лікування.

Вперше на фоні клінічної ефективності засобів базисної терапії ХСН
визначено ознаки надмірної активації процесу адаптації у вигляді
незбалансованих змін показників ендотеліальної та гуморальної регуляції.
Показане доцільним та перспективним в лікуванні ХСН призначення
препарату метаболічної дії – мілдронату пацієнтам із збереженням
резервів до адаптації. Вперше доведена нормалізуюча дія мілдронату на
параметри ендотеліальної та гуморальної регуляції, яка обумовлює
підвищення клінічної ефективності базисної терапії. Обгрунтована
необхідність індивідуального підходу до вибору оптимального варіанту
фармакотерапії ХСН в залежності від вихідного клінічного стану хворого.
Встановлено критерії діагностики та прогнозування результатів лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення одержаних
результатів полягає у розробці рекомендацій щодо підвищення клінічної
ефективності лікування ХСН у хворих на ГХ, сполучену з ІХС, старшого
віку. Рекомендовано проводити індивідуальний вибір оптимального варіанту
фармакотерапії ХСН в залежності від вихідного клінічного стану хворого.
Хворим із збереженням резервів до адаптації доцільно в комплексне
лікування ХСН включати мілдронат. Запропонований “Спосіб прогнозування
результатів лікування хронічної серцевої недостатності” на підставі
визначення вихідного клінічного стану хворого (заява на винахід).

Для оцінки ступеня досягнення клінічного ефекту лікування розроблений
“Спосіб оцінки клінічної ефективності лікування серцевої недостатності у
хворих на гіпертонічну хворобу, сполучену з ішемічною хворобою серця”
(Патент України № 58859 А, 2003).

Результати дослідження впроваджено в практичну діяльність обласної
клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова, обласного госпіталю інвалідів
Великої вітчизняної війни, обласного діагностичного центру м.
Дніпропетровська та у навчальний процес кафедр терапевтичного профілю
Дніпропетровської державної медичної академії та Запорізького державного
медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана під час
навчання в очній аспірантурі в Дніпропетровській державній медичній
академії. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук,
аналіз наукової літератури з обраної теми, підбір та клінічне обстеження
хворих. Дисертант особисто організувала та виконала частину
інструментальних та лабораторних досліджень згідно з розробленим
протоколом. Особисто виконано статистичне опрацювання та узагальнення
отриманих результатів. Самостійно проведено підготування наукових даних
до публікацій, написання й остаточне оформлення всіх розділів
дисертаційної роботи, автореферату. З 16 друкованих праць 10 написано у
співавторстві (дисертант забезпечувала підбір та обстеження хворих,
проводила математичну обробку отриманих даних, брала участь в
обгрунтуванні положень та висновків, оформлювала роботу).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались та обговорювались на: конференції студентів та молодих
вчених ДДМА (м. Дніпропетровськ, 2002); Міжнародній конференції
студентів та молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної
медицини” (м. Дніпропетровськ, 2001); I-й Міжнародній медичній
конференції студентів та молодих вчених “Психиатрия, клиническая
психология и психофармакология в XXI веке” (м. Дніпропетровськ, 2002);
VI-му Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (м.
Тернопіль, 2002); науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Клінічна фармакологія метаболічних коректорів та взаємодія ліків в
клінічній практиці” (м. Київ – Вінниця, 2002); III-й Міжнародній
конференції студентів та молодих вчених “Медицина – здоров’я – XXI
сторіччя” (м. Дніпропетровськ, 2002); Об’єднаному пленумі правлінь
Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та
кардіохірургів з міжнародною участю “Серцева недостатність – сучасний
стан проблеми” (м. Київ, 2002); Українській науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Нові напрямки в діагностиці, лікуванні
і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень” (м. Харків,
2002), 74-й підсумковій науковій конференції студентів та молодих вчених
ДДМА (м. Дніпропетровськ, 2003), Обласному товаристві терапевтів (м.
Дніпропетровськ, 2003).

Публікації. За темою дисертаційної роботи надруковано 16 наукових робіт,
із них 5 статей в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України,
1 – стаття у збірнику наукових праць, 9 – у матеріалах конгресів,
конференцій, пленумів, 1 – Патент України № 58859 А, 2003.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота виконана на 184
сторінках друкованого тексту (основний зміст роботи займає 147 сторінок)
і складається з вступу, 6 розділів (огляду літератури, матеріалів і
методів дослідження, результатів власних спостередень), заключення,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел,
додатків. Бібліографічний покажчик включає 262 джерела, з них 133
російською та українською мовами, та 129 джерел закордонних авторів, що
складає 24 сторінки. Дисертація ілюстрована і документована 23 таблицями
та 36 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проведено рандомізоване, відкрите,
контрольоване дослідження 105 хворих на ХСН (66 чоловіків та 39 жінок) з
безсимптомною діастолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ), I та IIА
клінічними стадіями із збереженою систолічною (порушеною діастолічною)
функцією ЛШ, I, II та III функціонального класу (ФК) пацієнтів
кардіологічного профілю віком від 45 до 86 років. Середній вік хворих
склав 65,6 ± 1,1 років. ХСН явилась ускладненням ГХ II та III стадій,
сполученої з ІХС: стабільною стенокардією напруги II та III ФК, дифузним
та/або постінфарктним кардіосклерозом, аритмією. Хворих ділили на групи
в залежності від віку: 75 пацієнтів старшого віку (40 похилого, 35
старечого) і 30 середнього віку (група порівняння), та в залежності від
варіанту фармакотерапії: 55 пацієнтів, що приймали засоби базисної
терапії (інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори, діуретики) і 50 хворих,
що додатково до засобів базисної терапії отримували препарат
метаболічної дії мілдронат. Період спостереження склав понад 30 діб. До
контрольної групи входило 18 практично здорових осіб середнього віку.

Вивчали особливості клінічного перебігу ХСН; показники ендотеліальної
регуляції – концентрацію метаболіту окису азоту NO2- у сироватці крові
та еритроцитах з розрахунком їх співвідношення (біохімічний метод L.C.
Green et al., патент України № 98095152, 2000) у 97 хворих та 16
практично здорових осіб, вазорегулюючу функцію ендотелію судин
(допплерографія плечової артерії в пробі з реактивною гіперемією та
нітрогліцерином) у 35 хворих та 6 практично здорових осіб,
мікроальбумінурію (метод гетерогенного твердофазного одностадійного
конкурентного рецепторного аналізу, патент РФ № 2065746) у 87 хворих та
7 практично здорових осіб, показники гуморальної регуляції –
концентрацію кортизолу та інсуліну у сироватці крові (імуноферментний
аналіз) у 33 хворих та 10 практично здорових осіб. Ефективність
лікування оцінювали за стандартними критеріями по показниках поліпшення
клініко-гемодинамічного стану, зниженню функціонального класу пацієнтів
кардіологічного профілю. Ступінь досягнення клінічного ефекту від
максимально можливого у кожного хворого оцінювали методом експертних
оцінок з розрахунком коефіцієнту ефективності лікування (КЕЛ) згідно з
разробленим нами способом (Патент України № 58859 А, 2003).

Виконували статистичну обробку отриманих даних методом варіаційної
статистики з розрахунком середніх арифметичних та геометричних величин,
проведенням кореляційного, регресивного, однофакторного дисперсійного
аналізів, оцінкою вірогідності різниць та коефіцієнтів кореляції за
непараметричним критерієм Манна-Уітні та t-критерієм Стьюдента,
вірогідності впливу фактору за F-критерієм Фішера, вивченням характеру
взаємозв’язків між факторами графічним методом трьохмірного плоттінгу,
проведенням послідовного прогностичного аналізу Вальда на персональному
комп’ютері за допомогою програм Microsoft Excel 2000, Biostat та SPSS
for Windows 10.0.

Результати дослідження і їх обговорення. З віком у хворих на ХСН
реєстрували зміни стану системи NO у вигляді її депресії з подальшим
виснаженням резервів та втратою адаптаційної функції медіатора (табл.
1).

Таблиця 1

Показники стану системи NO при ХСН у хворих на ГХ, сполучену з ІХС,
різних вікових груп ( M ( m )

Групи обстеження Показники

NO2– у сироватці крові, мкмоль/л NO2– в еритроцитах, мкмоль/л NO2–
сироватки / еритроцитів

Практично здорові середнього віку, n=16 121,95 ( 12,02 75,52 ( 8,16 1,39
( 0,10

Хворі середнього віку, n=27 109,08 ( 10,23 74,62 ( 9,61 1,59 ( 0,17

Хворі похилого віку, n=37 92,89 ( 5,90? 80,08 ( 6,76 1,32 ( 0,15

Хворі старечого віку, n=33 115,15 ( 4,97 89,70 ( 5,39 1,30 ( 0,09

Примітка. ? – p0,05) та зменшення
співвідношення NO2- сироватки / NO2- еритроцитів на 2,9 % (p>0,05)
порівняно з практично здоровими особами аналогічного віку. В той же час
у хворих з нормокортизолемією середнього віку реєстрували адаптаційні
зміни системи окису азоту – зменшення концентрації NO2- в еритроцитах
на 3,7 % (p0,05),
співвідношення швидкостей трансмітрального потоку Е/А з 0,65 ± 0,06 до
0,73 ± 0,05 (p>0,05). Вірогідно збільшувався розмір лівого передсердя з
3,56 ± 0,09 до 4,09 ± 0,15 см (p*Xoooev & ©B«lgggZZNN `„? ]„`„? & oocUIUUUcccccccccccccA ]„`„? & ?гіперстимуляцією вазорегулюючої функції ендотелію судин із збереженням схильності судин до спазму за даними підвищення напруження зрушення на ендотелії на 72,0 % у вихідному стані (p0,05), збільшення діаметру плечової артерії на 19,6 %
у спокої (p>0,05) та на 26,4 % при реактивній гіперемії (p0,05) та в еритроцитах
на 8,99 % (p>0,05).

Сумісний вплив засобів базисної терапії ХСН на стан гуморальної
регуляції реалізувався незалежно від його вихідного рівня у вигляді
пригнічення стрес-реалізуючої системи та незбалансованої активації
стрес-лімітуючої системи. Так, реєстрували тенденцію до зниження рівня
кортизолу в групі хворих з вихідною гіперкортизолемією на 23,77 % з
858,90 ± 97,51 нмоль/л до 654,75 ± 7,05 нмоль/л з наближенням
значенння показника до встановленої норми, зменшувалась кількість
хворих з гіперкортизолемією на 11 % (p>0,05). У хворих з вихідним
нормальним рівнем кортизолу у сироватці крові також реєстрували зниження
концентрації даного гормону на 38,57 % з 296,36 ± 40,96 нмоль/л до
182,06 ± 23,74 нмоль/л (p0,05), тобто мало місце
прогресування гіперінсулінемії, при вихідному нормальному рівні інсуліну
у сироватці крові лише на 1,52 % з 31,06 ± 3,08 пмоль/л до 32,67 ± 6,53
пмоль/л (p>0,05).

Поліпшення ниркової мікроциркуляції за критерієм зниження рівня
альбумінурії під час лікування хворих на ХСН засобами базисної терапії
відбувалось у 44 % хворих. У решти пацієнтів реєстрували збільшення
екскреції альбумінів з сечею в динаміці лікування, аналіз приросту
альбумінурії в цілому по групі показав його збільшення на 21 %, що може
свідчити про переважне гіперперфузійне ураження нирок, можливо,
внаслідок надмірної вазодилятації приносних артеріол ниркових клубочків
під впливом базисної терапії ХСН.

Включення мілдронату до терапії ХСН, за даними дисперсійного аналізу,
вірогідно впливало на підвищення ефективності лікування (Fф=12,77,
Fкр=3,98, p0,05), зниження швидкості кровотоку у плечовій
артерії на 2 % у спокої та на 6 % при реактивній гіперемії (p>0,05),
збільшення діаметру плечової артерії на 2 % у спокої та на 5 % при
реактивній гіперемії (p>0,05). Помірність зміни показників
вазорегулюючої функції ендотелію судин при комплексному лікуванні ХСН з
включенням мілдронату пояснює відсутність статистичної вірогідності
різниць. Зафіксовано збільшення ЕЗВД та ЕНВД, зниження ІАВ судин, які за
своїми значеннями наближувались до таких у практично здорових осіб.
Тобто, лікування ХСН з використанням мілдронату приводило до
нормалізації вазорегулюючої функції ендотелію судин, поліпшення
неендотеліальних механізмів регуляції судинного тонусу, відновлення
здібності судин до ауторегуляції свого тонусу. Зафіксовано помірне
збільшення концентрації NO2– у сироватці крові на 4,22 % (p>0,05) та
вірогідне зниження накопичення метаболіту NO в еритроцитах на 14,04
% (p0,05); збільшення
вмісту інсуліну у сироватці крові при його вихідному нормальному рівні –
на 13,23 % з 41,74 ± 5,56 пмоль/л до 47,27 ± 9,34 пмоль/л (p>0,05), при
вихідній гіперінсулінемії – лише на 2,18 % з 256,33 ± 45,30 пмоль/л до
261,93 ± 49,54 пмоль/л (p>0,05), тобто прогресування гіперінсулінемії
практично не спостерігали.

Поліпшення ниркової мікроциркуляції за критерієм зниження рівня
альбумінурії при призначенні мілдронату в складі комплексної терапії
реєстрували у 56 % хворих з ХСН. Аналіз приросту альбумінурії в цілому
по групі показав його зменшення на 10 %, що свідчить про переважно
нефропротекторний ефект даного варіанту фармакотерапії.

Підвищення клінічної ефективності лікування при додатковому призначенні
мілдронату обумовлено корекцією недоліків базисної терапії ХСН по
врівноваженню балансу ендотеліальної та гуморальної регуляції. Механізм
дії мілдронату підтверджує правомірність такого висновку: важливою
особливістю даного препарату є його властивість стимулювати продукцію
фізіологічно необхідної кількості окису азоту (Калвиньш И.Я., 2001).
Оскільки окис азоту, за сучасними даними, є не тільки ендотеліальним
фактором вазодилятації, а також медіатором NO-ергічної стрес-лімітуючої
системи, універсальним регуляторним фактором процесу адаптації (Малышев
И.Ю., Манухина Е.Б., 1998), нормалізація стану системи NO призводить до
відповідної нормалізації ендотеліальної та гуморальної регуляції з
врівноваженням процесу адаптації.

Виявили неоднакову чутливість хворих до призначення мілдронату,
обумовлену різною здібністю їх регуляторних систем до адаптації – при
збереженні адаптаційних резервів мілдронат виявлявся ефективним, а при
їх виснаженні, напроти, – неефективним. Аналогічних клінічних досліджень
в літературі нам знайти не вдалось.

Шляхом послідовного прогностичного аналізу Вальда (описаний Вороненко
Ю.В., 2000) виділили високоінформативні прогностичні ознаки вихідного
клінічного стану хворих, за якими можна проводити індивідуальний вибір
найбільш оптимального варіанту фармакотерапії ХСН з 95 % (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020