.

Стан діастолічної функції лівого шлуночка у хворих після гострого інфаркту міокарда (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3262
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ПОТАШЕВ Сергій Вікторович

УДК: 616.127-005.8-06:616.127-005.4:616.124

Стан діастолічної функції лівого шлуночка у хворих після гострого
інфаркту міокарда

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі кардіології і функціональної діагностики
Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Науковий керівник:

член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор
Бобров Володимир Олексійович, Київська медична
академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри
кардіології і функціональної діагностики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сичов Олег Сергійович, Інститут
кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач відділу
аритмій серця

доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри терапії і геріатрії

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м.
Дніпропетровськ.

Захист відбудеться „_20_” __жовтня__ 2005 р. о _15-30_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.08 при Національному
медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ
України (м. Київ, бул. Шевченка, 13).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.
Київ, пр. Перемоги, 34.

Автореферат розісланий „_20_” _____вересня_____________ 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
О.М. Барна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання та смертність, яку вони
спричиняють, залишаються об’єктом особливої уваги сучасної медицини. Це
зумовлено високою часткою причин смертності населення України (майже
60%), що в 2-3 рази вище, ніж в економічно розвинених країнах.
Смертність при загостренні перебігу ішемічної хвороби серця (ІХС), а
саме гострого інфаркту міокарда (ГІМ), залишається відносно високою
[В.З.Нетяженко, 2005; Е.Н.Амосова, 2005]. Разом з тим, навіть при
застосуванні сучасних методів лікування, таких як тромболітична терапія,
черезшкіряна коронарна ангіопластика та інші, в багатьох хворих
розвивається постінфарктна ішемія міокарда (ПІМ), що значно погіршує
перебіг та прогноз ГІМ [Г.В.Яновский, 2003; D.L. Brutsaert, 1998]. ПІМ
виникає в життєздатних ділянках ураженої зони або у віддалених ділянках
міокарда внаслідок стенозу неінфарктзалежних вінцевих артерій [М.М.
Долженко, 2003].

Даними багатьох досліджень, проведених в останні два десятиріччя,
доведено що показники варіабельності серцевого ритму (ВСР) свідчать про
порушення вегетативного контролю функції серця, а їх зниження є
несприятливою прогностичною ознакою у хворих, які перенесли Q-інфаркт
міокарда. Підвищення активності симпатичної вегетативної нервової
системи (ВНС) за даними Холтерівського моніторування (ХМ) ЕКГ у хворих з
ГІМ є інформативним незалежним критерієм прогнозування ризику як
загальної смертності серед цієї категорії хворих, так і ризику
виникнення раптової коронарної смерті (РКС) [О.С. Сичов, 1999; М.М.
Долженко, 2000].

Водночас з’явились повідомлення про діагностичну значимість оцінки
діастолічної функції лівого шлуночка (ЛШ) у визначенні подальшого
прогнозу у хворих після ГІМ [Л.А.Стаднюк, 1995; S.H. Poulsen, 2001] та
її кореляції з даними, що знаходять у цих хворих при ХМ ЕКГ, причому
чутливість визначення типу порушення діастолічної функції ЛШ при оцінці
наявності та ступеня ішемії ЛШ після ГІМ є порівняною з такими методами
дослідження, як велоергометрія (ВЕМ), та ХМ ЕКГ з оцінкою ВСР.

Відомо, що у хворих на ГІМ спостерігається феномен „ремоделювання” ЛШ,
тобто порушення його нормальної геометрії, яке призводить до порушення
його функції. Але часто, за достатньої маси життєздатного міокарда, в
таких хворих спостерігаєтся прогресування серцевої недостатності при
незмінній або незначно зниженій фракції викиду (ФВ ЛШ), тобто при
збереженні його систолічної функції [В.Г. Флоря, 1997]. Таким чином,
виникає діастолічна дисфункція (ДД), а саме порушення наповнення ЛШ на
тлі його ремоделювання [Е.Н. Амосова, 2001]. Порушення діастолічного
наповнення ЛШ у хворих з ПІМ, а саме параметрів раннього діастолічного
наповнення за даними доплерівського дослідження серця, може бути дуже
чутливим показником наявності міокардіальної ішемії у хворих, які
перенесли ГІМ [Л.А.Стаднюк, 2004; Б.А. Ходос, 1996]. Враховуючи
надзвичайну чутливість доплерівської оцінки внутрішньосерцевої
гемодинаміки в сукупності з двомірною ЕхоКГ з оцінкою скоротливості ЛШ
для виявлення наявності ішемії [Л.А.Стаднюк, 1995; G. Cerisano, 1999],
цей безпечний метод може бути дуже важливим у рутинній діагностиці та
подальшій оцінці віддаленого прогнозу у хворих з ГІМ.

Таким чином, існує необхідність визначення ефективності оцінки
діастолічної дисфункції лівого шлуночка як незалежного критерію
наявності ПІМ і вірогідного предиктора несприятливого прогнозу в цих
хворих.

Мета і задачі дослідження. Основна мета роботи – оптимізація лікування
хворих після ГІМ та обґрунтування запропонованих заходів протиішемічного
лікування на підставі ехокардіографічної оцінки діастолічної функції ЛШ
та її довгострокового спостереження, а також визначення впливу різних
варіантів ДД ЛШ на клінічний перебіг захворювання.

Беручи до уваги різноманітність патогенетичних чинників ГІМ та порушень
внутрішньосерцевої гемодинаміки було визначено наступні завдання:

Розробити додаткові діагностичні критерії постінфарктного ремоделювання
лівого шлуночка – розвитку дилатації та її реверсії у хворих після ГІМ.

Дослідити взаємозв’язок між формуванням діастолічної дисфункції та
розвитком різних форм ПІМ – ранньої постінфарктної стенокардії та
безбольової ішемії міокарда.

Визначити зв’язок стану симпатичної складової вегетативної нервової
системи і розвитку діастолічної дисфункції у хворих з ГІМ.

Дослідити прогностичну цінність порушень діастолічної функції міокарду
ЛШ у хворих після ГІМ з постінфарктною ішемією міокарда та без неї, а
саме її вплив на розвиток летальних виходів і реінфарктів протягом
5-річного спостереження.

Обґрунтувати вибір застосування диференційних підходів протиішемічної
терапії та з’ясувати її вплив на клінічний перебіг і прогноз у хворих із
порушенням діастолічної функції ЛШ після ГІМ.

Об’єкт дослідження: стан діастолічної функції ЛШ у хворих із первинним
гострим Q-інфарктом міокарда з діагностованою ПІМ та без неї.

Предмет дослідження: чинники розвитку і прогресування порушень
діастолічної функції ЛШ та їх взаємозв’язок з даними ВСР, методи
діагностики; шляхи профілактики та методи корекції ДД ЛШ.

Методи дослідження: визначені задачі вирішували за допомогою адекватних
методів дослідження.

Клінічне спостереження за перебігом підгострого періоду Q-інфаркту
міокарда та постінфарктного періоду.

ХМ ЕКГ з визначенням ішемії міокарду, порушень ритму та ВСР.

Двомірна ехокардіографія з доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої
гемодинаміки з метою дослідження процесів постінфарктного ремоделювання
ЛШ.

Довгострокове 5-річне спостереження за розвитком летальних виходів і
реінфарктів, динамікою процесів ремоделювання та стану діастолічної
функції ЛШ.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі поглибленого
дослідження постінфарктного періоду вперше встановлена частота виявлення
й механізми формування та додаткові критерії діагностики порушень
діастолічної функції ЛШ у хворих після ГІМ. Вперше встановлена чітка
кореляція індексів діастолічного наповнення ЛШ за даними
доплерехокардіографії та індексів ВСР за даними добового Холтерівського
моніторування ЕКГ та їх кореляція з наявністю ПІМ. Вперше досліджено
прогностичну цінність порушень діастолічної функції ЛШ у хворих після
гострого Q-інфаркту міокарда з ПІМ та без неї. Обґрунтовано
диференційоване застосування блокатора кальцієвих каналів – амлодипіну в
комплексній базовій терапії ІМ через 3-4 тижні після розвитку ГІМ, що
покращувало показники ремоделювання ЛШ після ГІМ і прогноз щодо настання
летального випадку та реінфаркту міокарда.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі 5-річного
проспективного дослідження, аналізу стану діастолічної функції та
показників ремоделювання ЛШ досліджено механізми формування ДД ЛШ у
хворих з різними формами ПІМ: з РПС і ББІМ. Розроблено науково
обґрунтовані кількісні ехокардіографічні критерії оцінки ДД ЛШ у хворих
з ПІМ та без неї, а саме показник постінфарктного ремоделювання ЛШ –
±?КДІ/t, зареєстрований Державним департаментом інтелектуальної
власності, як патент України на винахід № 57295 А (Деклараційний патент
на винахід від 16.06.2003 р. Бюл. № 6). Визначено вплив симпатичної
складової вегетативної нервової системи на розвиток ДД ЛШ у хворих з
ГІМ. Проведено порівняння прогностичної цінності ХМ ЕКГ та дослідження
діастолічної функції ЛШ за допомогою доплерівської ехокардіографії,
встановлена кореляція порушень ВСР і ДД ЛШ. На основі 5-річного
спостереження досліджено прогностичну цінність порушень діастолічної
функції міокарда ЛШ у хворих після ГІМ з ПІМ та без неї, а саме її вплив
на розвиток летального виходу та реінфаркту. На підставі аналізу змін
діастолічної функції ЛШ після ГІМ і розвитку КТ дослідження – летального
виходу та реінфаркту протягом 5 років обґрунтовано диференційоване
застосування блокатора кальцієвих каналів (БКК) – амлодипіну.

Результати дослідження були впроваджені в роботу відділення інфаркту
міокарда, кардіологічного відділення Запорізького центру екстремальної
медицини та швидкої допомоги, Запорізького обласного кардіодиспансеру,
кафедри кардіології та функціональної діагностики Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Сумського обласного
кардіологічного диспансеру, Полтавської обласної лікарні відновлюваного
лікування, Миколаївської обласної лікарні, Вінницького обласного
клінічного диспансеру радіаційного захисту населення, що підтверджують
акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Представлена дисертація є самостійним
дослідженням, переважна частина якого виконана особисто дисертантом.
Автор особисто здійснив аналіз наукової літератури,
патентно-інформаційний пошук, що дозволило визначити напрямок наукового
дослідження, встановити мету і завдання роботи, клініко-функціональні
дослідження, що включали аналіз клінічного перебігу та анамнезу
захворювання, даних 5-річного проспективного клінічного спостереження та
дослідження хворих через 10–15, 25-30 діб; 3, 12, 18 місяців, та 3 і 5
років після ГІМ. Самостійно проводилось клінічне обстеження та
ехокардіографія (ЕхоКГ) з доплерівським дослідженням внутрішньосерцевої
геодинаміки через 3 і 5 років від початку захворювання обстежених
хворих. Самостійно була створена база даних, проведена математична
обробка результатів, підготовка наукових даних до опублікування,
зроблено оформлення дисертації. Пошукачем не використовувалися ідеї або
розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертації викладені у вигляді доповідей і повідомлень IV міжнародного
конгресу студентів-медиків (Катовіце, Польща, 1998), Науково-практичної
конференції “Актуальные проблемы кардиологии” (Тюмень, 1999),
Української конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті акад. В.В.
Фролькіса (Київ, 2000, 2002), Об’єднаного пленуму правлінь українських
наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з
міжнародною участю „Серцева недостатність – сучасний стан проблеми”
(Київ, 2002), Четвертого конгресу франкомовних країн з інтервенційної
кардіології (Париж, 2002).

Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні 05.05.2005 р.
Апробаційної ради Національного медичного університету імені О.О.
Богомольця та кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Публікації

Матеріали дисертації викладені у 18 публікаціях, у тому числі в розділі
монографії, 8 статтях (оригінальні статті у фахових наукових виданнях,
затверджених ВАК України), 1 деклараційному патенті та 8 публікаціях у
матеріалах вітчизняних і міжнародних наукових з’їздів та конференцій.

Структура дисертації. Повний обсяг дисертації становить 151 сторінку.
Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних
досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних
джерел. Ілюстрована 19 рисунками та 19 таблицями. Список літератури
налічує 271 джерело, з них 198 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідженням був охоплений 201 хворий із
первинним Q-інфарктом міокарда, що знаходились на стаціонарному
лікуванні в інфарктному відділенні Запорізького центру екстремальної
медицини та швидкої допомоги у 1998-1999 роках. З дослідження
виключалися хворі із повторним інфарктом міокарда, дрібновогнищевим
інфарктом міокарда, серцевою недостатністю більше, ніж II-А стадії,
декомпенсованими супутніми захворюваннями, кардіогенним шоком, постійною
формою фібриляції передсердь. До групи обстеження увійшли 159 чоловіків
та 42 жінки в середньому віці 56,6?12,2 років.

У 120 (59,7%) хворих був діагностований великовогнищевий Q-інфаркт
міокарда, у решти хворих – 81 (40,3%) – трансмуральний Q-інфаркт
міокарда. Передній Q-інфаркт міокарда був виявлений у 90 (44,8%) задній
Q-інфаркт міокарда – у 111 (55,2%) хворих. У 94 хворих (46,8 %)
спостерігалася гіпертонічна хвороба I-II ст., тривалість якої в
середньому становила 8,8?4,1 років, серцева недостатність I-IIА ступеня
спостерігалась у 104 хворих (51,7%).

Усім хворим було проведено базисне лікування ІМ, яке включало
призначення бета-адреноблокаторів, нітратів, дезагрегантів,
антикоагулянтів, глюкозо-інсулін-калієвої суміші, інгібіторів АПФ.

За даними ХМ ЕКГ Усі пацієнти були поділені на дві групи. У першу групу
увійшли хворі без виявленої постінфарктної ішемії міокарда (без ПІМ), а
саме без наявної депресії сегмента ST (депресія сегмента ST була менше
1мм за даними ХМ ЕКГ або без появи хоча б одного нападу ангінозного
болю) – 132 (65,7%) хворих. Другу групу склали хворі з виявленою
постінфарктною ішемією міокарда, тобто з виявленою депресією сегмента ST
або з ангінозними болями протягом перших двох тижнів документованого ГІМ
– 69 (34,3%) хворих.

У свою чергу, хворі з постінфарктною ішемією міокарда були також
поділені на дві групи. У першу групу увійшли хворі з безбольовою ішемією
міокарда, в яких депресія сегмента ST була більше або дорівнювала 1 мм
(за даними ХМ ЕКГ), але не відмічалося больових епізодів – 22 (10,9%)
хворих, а в другу групу – хворі з ранньою постінфарктною стенокардією,
тобто хворі, в яких хоча б один раз спостерігався напад ангінозного
болю незалежно від підтвердження даними Холтерівського моніторування ЕКГ
– 47 (23,4%).

Перше дослідження проводилось в клініці на 10-15 добу від розвитку ГІМ,
потім на 25-30 добу, тобто перед випискою хворого з клініки.

За вимогами протоколу дослідження проводилися через три місяці після
розвитку ГІМ, тобто одного місяця після виписки з реабілітаційного
лікування в санаторії – місяця звичайної денної активності. Крім
ретельного аналізу анамнезу та клінічного перебігу захворювання, через
12, 18 місяців та 3 і 5 років хворим, що спостерігалися, проводилось
повторне ехокардіографічне обстеження з доплерівською оцінкою
внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Добове ХМ ЕКГ було проведено за допомогою триканальних рекордерів
Epicardia 3500 Ambulatory Monitoring System. Запис обробляли на
комп’ютері за програмним забезпеченням фірми “DRG Mediatric V2.5b (США).
З метою порівняння якостей методів розташування електродів застосовували
звичайно прийняте розташування електродів у позиціях відведень V1, V3,
V5, а також за С.М.Jespersen: трансторакальні V2, V9R відведення для
виявлення ішемії в передніх відділах. Застосовували модифіковане
двополюсне нижнє відведення для виявлення ішемії міокарда нижніх
відділів лівого шлуночка – ортогонального “Y” відведення.

Оцінювали показники динаміки сегмента ST (тривалість депресії сегмента
ST більше або рівної 1 мм у хвилинах (ST min); частоту виникнення
епізодів депресії сегмента ST більше або рівної 1 мм – кількість
епізодів – (ST ep.); глибину депресії сегмента ST в мм (STdep.);
тривалість максимального сегмента ST з глибиною депресії більше або
рівної 1 мм у хвилинах (ST mах). Крім того визначали загальну кількість
суправентрикулярних і шлуночкових порушень ритму різних градацій за
добу, максимальну, мінімальну і середню ЧСС за добу.

У процесi аналiзу даних ХМ ЕКГ визначали часові та спектральні показники
варіабельності серцевого ритму за рекомендаціями Робочої групи
Європейського товариства кардіології та Північноамериканського
товариства з кардіостимуляції і електрофізіології з використання
показників ВСР у клінічній практиці і в кардіологічних дослідженнях
(1996). Оцінювали стандартну (середньоквадратичну) похибку інтервалу RR
(SDNN), стандартне відхилення середніх інтервалів RR серед усіх NN
сегментів тривалістю 5 хвилин (SDANN), середнє значення Усіх SDNN
5-хвилинних сегментів за увесь час реєстрації (SDNN індекс), стандартне
(середньоквадратичне) відхилення різниці послідовних інтервалів NN
(RMSSD) і відсоток суміжних RR інтервалів, різниця між якими перевищує
50 мсек (pNN50), а також показники спектрального аналізу варіабельності
серцевого ритму (коливання ЧСС на високих частотах: HF – high frequency,
низькочастотну частину спектра – LF – low frequency та відношення LF/HF.

Внутрішньосерцеву гемодинаміку вивчали за допомогою ехокардіографії з
доплерівським дослідженням на апараті “Biomedica”. Використовували
загальноприйняту методику Комітету по стандартизації і номенклатурі
двомірної ехокардіографії Американської Асоціації Серця, запропоновану в
1981 р. Кінцево-систолічний (КСО) і кінцево-діастолічний (КДО) об’єми та
ФВ ЛШ вимірювались у апікальному двох- та чотирикамерному доступах
біплановим методом дисків за Симпсоном. Використовувалось середнє
арифметичне трьох вимірів. Кінцево-систолічний (КСІ) і
кінцево-діастолічний індекси (КДІ) розраховували як відношення,
відповідно КСО та КДО, до розрахункової площі маси тіла.
Імпульсно-хвильові доплерівські спектри швидкостей трансмітрального
кровопотоку були отримані з апікальної чотирикамерної позиції за
допомогою установки пробного об’єму між кінчиками стулок мітрального
клапану. Усі дані доплерівського дослідження були розраховані виходячи
із середніх даних п’яти послідовних серцевих циклів. При цьому оцінювали
такі параметри: час ізоволюмічної релаксації ЛШ (IVRT), амплітуди
швидкостей раннього і пізнього наповнення ЛШ та їх відношення (Е, А;
Е/A), час сповільнення ранньо-діастолічного наповнення ЛШ (DT), а також
часові інтеграли швидкостей раннього та пізнього наповнення ЛШ та їх
співвідношення до загального інтегралу діастолічного кровопотоку (Еl,
Al, Еl/Tl, Al/Tl). При встановленні пробного об’єму у війсті легеневих
вен, що візуалізуються, вимірювали швидкості антеградних систолічного і
діастолічного кровопотоку та порівнювали тривалість діастолічного
ретроградного кровопотоку з тривалістю хвилі А трансмітрального
кровопотоку для диференційної діагностики псевдонормального наповнення
ЛШ.

Для проведення розрахунків і динамічного спостереження за хворими була
розроблена комп’ютерна база даних за допомогою програмного забезпечення
EXСEL ХР (Місrosoft, USA) і статистичної програми Statistics for Windows
v.5.3 (Statsoft, USA). Статистичний аналіз динаміки одержаних параметрів
проводили за допомогою парного t-тесту, а порівняння параметрів у
клінічних групах – непарного t-тесту. Для оцінки достовірності
відмінностей у різних клінічних групах використовували тест Ст’юдента.
При р>D, PVA dur >A, S MVA dur); та 3) псевдономалізацією діастолічного
наповнення ЛШ – 15 (7,5%) хворих (E>A, S MVA dur). При
диференційній діагностиці псевдонормалізації потоку також враховувались
відносно нормальні швидкісні та часові індекси діастолічного наповнення
ЛШ, а також те, що Усі ці хворі мали значну систолічну дисфункцію ЛШ (ФВ
ЛШ

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020