МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

запорізький державний медичний університет

К У Л І Ш О В Сергій Костянтинович

УДК 616.12-005.4-071

Стан адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих ішемічною
хворобою серця із оборотною і безповоротною ішемією міокарда: механізми,
діагностика, обгрунтування терапії

14.01.11 — Кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Запоріжжя — 2004

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії, МОЗ
України.

Науковий консультант: член-кор. НАН, АМН України, доктор медичних наук,

професор Бобров Володимир
Олексійович, Київська медична

академія післядипломної
освіти ім. П.Л.Шупика, завідувач кафедри

кардіології і функціональної
діагностики.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Поливода Сергій Миколайович, Запорізький
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
госпітальної терапії-2;

доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович, Харківський
національний університет ім. В.Н. Каразіна, декан факультету
фундаментальної медицини, завідувач кафедри внутрішніх хвороб;

доктор медичних наук, професор Яновський Георгій Вікторович, інститут
кардіології ім. М.Д. Стражеска, головний науковий співробітник відділу
серцевої недостатності.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра госпітальної терапії № 1 та профпатології, м.
Дніпропетровськ.

Захист відбудеться “___22__”__вересня____2004 р. о _14_годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 у Запорізькому
державному медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, проспект
Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного
медичного університету (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).

Автореферат розісланий “___20__”___серпня___2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02,

доктор медичних наук, професор
Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Накопичення даних про механізми і критерії
діагностики адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів як в
експериментальних (Литвицкий П.Ф., 2002, Kodani E. et al., 2002,
Hasegawa S. et al., 2002, Lellouche N. et al., 2002), так i клiнiчних
дослiдженнях життєздатного міокарда (Bonow R. O., 2002, Fallavollita
J.A. et al., 2002, Goldberg L. et al., 2001, Moreno J.B. et al., 2002,
Zamorano J. et al., 2002), захисної передустановки серця до ішемії
(Edwards R.J., Marber M.S., 1998, Edwards R.J. et al., 2002, Grund F.,
2001), подальший розвиток оперативних методів ремоделювання судин і
серця (Bax J.J. et al., 2002, Kofoed K.F. et al., 2002), медикаментозної
корекції (Лутай М.І., Борсук Ю.Ю., 2000, Kuntscher M.V. et al., 2002,
Bonow R. O., 2002) свiдчить про актуальнiсть цього напрямку розвитку
кардiологiї. Крiм того, важливiсть такого пiдходу диктується i тим, що
зберiгається високий рiвень смертності, захворюваності, хворобливостi,
iнвалiдизацiї вiд IХС (Коваленко В.М., Дорогой А.П., 2003, Лутай М.І.,
Дорогой А.П., 2002, Коваленко В.М. та інші, 2003); зростає рiвень
серцево-судинних захворювань у лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї на
Чорнобильськiй атомнiй електростанцiї; осiб, якi проживають у зонi з
хронiчним iонiзуючим опроміненням (Бузунов В.О. та інші, 2003); в
зв’язку з постарiнням населення України. Необхiднiсть продовжити
розробку дослiдження ішемії, реперфузiї в клiнiцi обумовлено розривом
мiж великим обсягом експериментальних даних i невiдповiдним рiвнем
впровадження їх для дiагностики i лiкування хворих на IХС внаслiдок
недостатностi належної дiагностичної і лікувальної апаратури. Розробка
даних на стику експериментальних i клiнiчних дослiджень дозволить
одержати новi знання, синтезувати їх як на теоретичному, так i
прикладному рiвнi.

Зв’язок робот з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом комплексної теми “Вивчити в експерименті та клініці
вплив фізіологічно активних речовин антиоксидантної дії на процеси
адаптації і розвиток хронічної вікової патології і розробити
рекомендації на їх застосування як засобів фармакопрофілактики”,
(державний реєстраційний № 01-86.0042321), що входить до галузевої
науково-технічної програми в області медицині С.07. “Продовження життя”
і “Біоантиоксиданти”. Автор був виконавцем роботи.

Мета і задачі дослідження: покращити якість діагностики патогенетичних
механізмів адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих на
ішемічну хворобу серця як передумови до обгрунтування терапії. Беручи до
уваги, що в механізмах патогенезу ішемії-реперфузії, оглушення,
гібернації, захисної передустановки серця беруть участь гемодинамічні,
перекисно-антиоксидантні зрушення в якості предикторів, вважали можливим
обмежитись такими задачами:

1. Розробити пристрої і способи діагностики адаптаційних ішемічних і
реперфузійних синдромів у хворих на ІХС з клінічними синдромами
оборотної і безповоротної ішемії міокарда.

2. Визначити особливості внутрішньосерцевої гемодинаміки і скоротливої
здатності міокарда у хворих на ІХС з адаптаційними ішемічними і
реперфузійними синдромами за даними коронаровентрикулографії.

3. Визначити діагностичні критерії синдромів реперфузії споживання,
оглушення, захисту міокарда за даними компресії і декомпресії у хворих
на ІХС з клінічними синдромами оборотної ішемії міокарда.

4. Дослідити вплив факторів детермінації системних гемодинамічних
зрушень на периферичну постішемічну реперфузію у хворих на ІХС з
клінічними синдромами оборотної ішемії міокарда.

5. Вивчити особливості системних гемодинамічних зрушень у ліквідаторів
наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції з ІХС на
моделювання гострої судинної недостатності.

6. Окреслити діагностичні критерії системних прооксидантних і
антиоксидантних ефектів у хворих гострими формами ІХС.

7. Провести багатовимірне математичне моделювання алгоритмів діагностики
адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих на ІХС з
клінічними синдромами оборотної і безповоротної ішемії міокарда.

Об’єкт дослідження – хворі хронічною ішемічною хворобою серця, гострим
інфарктом міокарда.

Предмет дослідження – структурно-функціональні зміни серцево-судинної
системи після ішемії-реперфузії.

Методи дослідження – загальноклінічні та додаткові
лабораторно-біохімічно-інструментальні методи для встановлення
клінічного діагнозу, коронаровентрикулографія — для аналізу
внутрішньосерцевої гемодинаміки і скоротливої здатності міокарда,
тетраполярна грудна, мозкова, периферична реоплетизмографiя — для
визначення стану протиреперфузійного захисту серцево-судинної системи
від негативних наслідків периферичної постішемічної реперфузії,
пероксидації та антиоксидації – для вивчення факторів генералізації
захворювання.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше створена концепція
синдромів споживання, що узагальнює принципи «аварiйної» взаємодiї
реперфузії і протиреперфузійного захисту серця від негативних впливів,
прооксидації i антиоксидантної системи у хворих на IХС. Критерієм
синдрому реперфузії споживання у хворих на ІХС з клінічними синдромами
оборотної ішемії міокарда є депресія системної гемодинаміки на
периферичну післяішемічну реперфузію. Синдром пероксидації споживання у
хворих на гострий інфаркт міокарда характеризується ускладненим
перебiгом захворювання, загостренням супутнiх захворювань, підвищеним
рівнем дієнів і церулоплазміна крові на початковій стадії з подальшим
переважним збільшенням одного із цих показників, а потім зниженням як
рівня дієнів, так і церулоплазміна.

Вперше визначені критерії діагностики адаптаційних механізмів до
ішемії-реперфузії, вінцево-мікроциркуляторної недостатності,
атеросклерозу вінцевих артерій.

Вперше розроблені критерії діагностики оглушення міокарда периферичною
постішемічною реперфузією, захисної передустановки серця до периферичної
післяішемічної реперфузії, скринінгу хворих на ІХС з короткочасним та
довготривалим оглушенням, гібернацією серця вінцевого і / або системного
ішемічно-реперфузійного походження. Доведена залежність між зниженням
протиреперфузійного захисту і гострим оглушенням міокарда, а також між
підвищенням його активності і захисною передустановкою серця до
периферичної післяішемічної реперфузії.

Вперше встановлені фактори ризику погіршення реактивності
протиреперфузійного захисту серцево-судинної системи від негативних
впливів у хворих на ІХС: наявність імпедансного варіанту
кардіодепресивного ефекту Броуді, постінфарктного кардіосклерозу,
сполучення ІХС з артеріальною гіпертензією, збільшення класу стабільної
стенокардії напруження, віку, участь в ліквідації наслідків аварії на
ЧАЕС.

Вперше формалізовані механізми адекватного функціонування
реперфузійно-антиреперфузійної, прооксидантно-антиоксидантної систем.
Науково обгрунтовані нові способи діагностики адаптаційних ішемічних і
реперфузійних синдромів у хворих на ІХС. Запропоновані
символьно-комп’ютерні математичні моделі такої діагностики. Розроблені
методи дослідження стану протиреперфузійного захисту серця від
негативних впливів периферичної реперфузії у хворих на ІХС відрізняються
диференціюванням ішемічних та реперфузійних впливів.

Обгрунтовані нові технічні рішення, зокрема, запропоновані пристрої для
дiагностики стану гемодинамiки відрізняються від раніше відомих
можливістю одночасно змінювати, моделювати патологію периферичної
гемодинаміки, регіонарну ішемію і реєструвати реакцію серцево-судинної
системи на вихід із ішемії в реперфузію.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані наукові положення
мають значення для розв’язання проблеми механізмів патогенезу та
діагностики адаптаційних ішемічних та реперфузійних синдромів у хворих
на ІХС. Запропоновані методи і пристрої дозволяють діагностувати
адаптаційні ішемічні і реперфузійні синдроми у хворих на ІХС, а отримані
результати діагностики можуть бути передумовою до корекції лікування і
вторинної профілактики. Запропоновані пристрої і способи діагностики
впроваджені в навчальний процес, роботу кардіологічних, терапевтичних
відділень 12 областей України.

Особистий внесок здобувача. Подані в роботі наукові матеріали і фактичні
дані є особистим внеском здобувача в розроблену тему. Автором
дисертаційної роботи особисто розроблені програма і методологія
дослідження. Виконані всі біохімічні та інструментальні методики. Автор
провів аналіз архівних даних стану внутрішньосерцевої гемодинаміки і
скоротливої здатності міокарда у хворих на ІХС за даними
коронаровентрикулографії. Автором проведено статистичну обробку і аналіз
отриманого первинного матеріалу, математичне моделювання алгоритмів
діагностики адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих на
ІХС, сформульовані основні положення і висновки роботи. Текст
дисертаційної роботи і автореферату повністю написаний здобувачем
особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи
доповідали на обласній конференції і об’єднаному пленумі УРП-ОП ВНМТО
«Научно-технический прогресс и здоровье человека» (Полтава, 1987 ), III
з’їзді кардіологів УРСР (Чернівці, 1988), III Всесоюзній конференції
«Биоантиоксиданты» (Черноголовка, 1989), IV Всесоюзному з’їзді
анестезіологів і реаніматологів (Одеса, 1989 ), Всесоюзному симпозіумі
«Гериатрические средства: экспериментальный поиск и клиническое
использование» (Київ, 1990), I-му національному з’їзді фармакологів
України «Сучасні проблеми фармакології» (Полтава, 1995 р.), міжнародній
науково-методичній конференції «Роль ВУЗів у вирішенні проблем
безперервної освіти та виховання особистості (від шкільної до
післядипломної)» (Харків, 1995), V конгресі кардіологів України (Київ,
1997), республіканській науково-методичній конференції “Проблеми
підготовки медичних і фармацевтичних кадрів в Україні” (Полтава, 1998),
науково-методичній конференції “Сучасні проблеми підготовки фахівців у
вищих медичних та фармацевтичних навчальних закладах I-IV рівня
акредитації МОЗ України” (Тернопіль, 1999), науково-практичній
конференції “Сучасні підходи до оцінки якості наукової продукції у
медичній галузі” (Київ, 2003), науково-практичній конференції з
міжнародною участю “Нові технології в діагностиці і лікуванні
захворювань серцево-судинної системи” (Феодосія, 2003),
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Комп’ютерна
медицина-2004” (Харків, 2004), обласних науково-практичних конференціях
(Полтава, 1987-2004), підсумкових щорічних конференціях Української
медичної стоматологічної академії (1987-2004). Апробація дисертації
проведена на засіданні апробаційної Ради у вигляді міжкафедрального
засідання, семінару Української медичної стоматологічної академії, м.
Полтава (протокол №19), 18.11.2003 р.

Публікації. Матеріали, які увійшли до дисертації, були опубліковані в 1
науковій монографії (у співавторстві), у 23 статях у фахових виданнях,
рекомендованих ВАК України, (із них 20 без співавторів), 18 тезах
доповідей, 1 навчальному посібнику (у співавторстві), отримано 6
патентів, в тому числі 2 патенти СРСР, 1 — Росії.

Обсяг та структура дисертції. Робота викладена на 334 сторінках
машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури,
характеристики матеріалу і методів дослідження, 7 розділів власних
досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку цитованої
літератури, додатків. Робота ілюстрована 33 рисунками, містить 69
таблиць, 11 схем. Бібліографічний покажчик містить 453 джерел, із них
159 написано кирилицею та 294 — латиною.

основна частина

Матеріали і методи дослідження. В результатi скринiнгу iз масиву у 264
досліджених видiлили об’єкт дослiдження в 91 чоловіка, в тому числі 54
хворих на ХІХС 29- 78 років, а також 37 досліджених 18-57 років без
даних за ІХС за клініко-лабораторними даними, результатами
велоергометрії. Критерiями вiдбору були клiнiчнi данi опитування,
об’єктивного i додаткового обстеження, яке включало безперервну
ступеневу велоергометрiю, вертебральну ЕКГ пробу для виключення хворих з
остеохондрозом шийно-грудного відділу хребта з вертеброзалежними змінами
електричної активності серця, ехокардiографiю для підтвердження
перенесеного гострого інфаркту міокарда (ГІМ), реовазографію для
виключення ураження периферичних судин. Дiагностика стабiльної
стенокардiї напруження, її функцiонального класу грунтувалась на
«суворих» критерiях ВООЗ, а також розмiрi порогового навантаження,
«подвiйного добутку», iнотропного i хронотропного резервiв. ГIМ
визначали згiдно з рекомендацiями експертiв ВООЗ.

Дослiдження системних ефектiв периферичної реперфузiї проводилось у 91
дослідженого чоловiка, в тому числi 54 хворих IХС 29 -78 рокiв,
включаючи 20 — у вiцi 29-44 рокiв, 22 — 45-59 рокiв, 12 — 60-78 рокiв,
якi склали основну групу, а також 37 досліджених контрольної групи. За
необхiдністю для аналiзу одержаних результатiв дослiдження основну групу
роздiлили на пiдгрупи за рiзними критерiями: вiк, наявнiсть супутнiх
захворювань, ускладнень, участi в лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на
Чорнобильськiй атомнiй електростанцiї (ЧАЕС), особливостi методики
проведення дослiдження, характер вiдповiдi системної гемодинамiки на
гемодинамiчну стрес-пробу. За клiнiчними формами, супутнiми
захворюваннями, ускладненнями основна група iз 54 хворих IХС включала 21
хворого стабiльною стенокардiєю напруження (ССН) I- II кл., 30 — III
кл., 3 – іншими формами хронічної ІХС (аритмiчною, з серцевою
недостатнiстю, постінфарктного кардіосклерозу). 14 хворих IХС iз 54
перенесли гострий інфаркт міокарда, в тому числi у 1 була аневризма
серця. У 38 iз 54 була артерiальна гiпертензiя (АГ). У 10 хворих iз 54
визначили порушення ритму i провiдностi серця. Серцева недостатнiсть за
критеріями та класифікацією Українського наукового товариства
кардіологів: I ст. за М.Д. Стражеском, В.Х. Василенком, II
функціонального класу за класифікацією Нью-Йорської асоціації
кардіологів (NYHA, 1964) була у 28 хворих IХС iз 54, II А ст., II
функціонального класу за NYHA — у 10 iз 54. Периферичну судинну
недостатнiсть моделювали за допомогою манжет — реоплетизмографiчних,
осцилографiчних датчикiв шляхом п’ятихвилинної компресiї — позицiйного
стискання лiвого плеча i лiвої верхньої третини гомiлки у 40
досліджених, обох гомiлок — у 51. Сила компресiї кiнцiвок досягала суми
рiвня систолiчного артерiального тиску на правому плечi i 120-140 мм рт.
ст. Дослiдження системної гемодинамiки проводилось до, пiд час компресiї
кiнцiвок, відразу i через 10 хвилин пiсля декомпресiї. Данi центральної,
периферичної, мозкової гемодинамiки у вихiдному станi були контрольними
по вiдношенню до перiоду позицiйного стискання кiнцiвок i пiсля
декомпресiї. Дослiдження системної гемодинамiки проводилось методом
тетраполярної грудної, мозкової, периферичної реоплетизмографiї,
показники якої визначали i оцiнювали згiдно з вiдомими рекомендацiями:
ударний i хвилинний об’єми кровi — УОК i ХОК, ударний i серцевий iндекси
— УI i СI, загальний периферичний опiр — ЗПО, частка від поділу ЗПО до
площi тiла — ЗПО/S, центральний об’єм кровi — ЦОК, середнiй артерiальний
тиск — САТ, об’ємна швидкiсть мозкового кровобiгу – ОШМК, відсоткове
відношення швидкості мозкового кровообігу до хвилинного об’єму кровi –
ВВм/о, периферичний об’єм крові — ПОК на верхнiй третинi лiвої i правої
гомiлках, питомий пульсовий кровообiг на тому самому рiвнi обох гомiлок
— ПКК, тип центральної гемодинамiки. Визначали також приріст показників
системної гемодинаміки (частка від поділу приросту показника до
вихідного рівня з множенням на 100 для переводу у відсотки). Вибірково,
методом iнтегральної осцилографiї визначали стан магістрального
периферичного кровообiгу на рiвнi верхнiх третин гомiлок. Ознаками
периферичної ішемії внаслідок компресії кінцівок на рівні суми
систолічного артеріального тиску і 120-140 мм рт. ст. були такі дані —
суб’єктивні: відчуття стиснення , похолодання; об’єктивні: блідість
шкіри, зниження температури, відсутність периферичного пульсу нижче зони
компресії; додаткові: на осцилограмі — ізолінія, характерні зміни форми
і амплітуди об’ємної і диференціальної реоплетизмограми, що свідчать про
відсутність притоку і відтоку від кінцівок, що компресовані. Зокрема,
об’ємна реограма мала вигляд малоамплітудної дуги з повільним підйомом і
аналогічним зниженням за відсутністю додаткових хвиль, тобто замість
багатофазності вона була монофазною. Диференціальна реограма мала вигляд
синусоїди, амплітуда позитивної компоненти якої дорівнювала негативній,
що свідчить про фактичну відсутність артеріального притоку і венозного
відтоку. Ознаками периферичної реперфузії були такі дані — суб’єктивні:
зникає відчуття стиснення, з’являється відчуття потепління кінцівок;
об’єктивні: повернення звичайного кольору шкіри, а також температури,
периферичного пульсу до вихідного; додаткові: форма і амплітуда
осцилограми, об’ємної і диференціальної реограми повертаються до
вихідного стану, багатофазності кривих, з перевагою компонентів, що
відображають артеріальний приток до кінцівок.

В результатi скринiнгу iз масиву архівних даних у 800 обстежених за
допомогою селективної поліпозиційної коронарографії і лівої контрастної
вентрикулографії видiлили об’єкт дослiдження в 102 хворих на IХС.
Критерiями вiдбору були клінічні і коронаровентрикулографічні данi за
наявність атеросклерозу вінцевих артерій з оборотними і безповоротними
змінами міокарда, зрілий і середній вік (враховуючи значущість для
суспільства ураження ішемічною хворобою серця осіб працездатного віку),
чоловіча стать (враховуючи більшу захворюваність та смертність чоловіків
від ІХС, ніж жінок). Клінічна характеристика 102 чоловіків, хворих на
ІХС 35-59 років (в тому числі 35 — зрілого, 67 – середнього віку): 34
із 102 мали стабільну стенокардію напруження (ССН) II класу, 51 із 102 –
ССН III класу, 17 із 102 — ССН III-IV класу. 45 хворих на ССН із 102
перенесли ГІМ, в тому числі у 16 із 45 з аневризмою серця.

Проводили аналіз даних коронаровентрикулографії, зондування правих і
лівих відділів серця, аорти, вінцевого синусу у 102 хворих на ІХС.
Селективна поліпозиційна коронарографія і ліва контрастна
вентрикулографія була виконана, як правило, черезшкірним черезстегновим
доступом за методом M. Judkins. Дослідження починалось з лівої
вентрикулографії, що проводилась в правій косій проекції під кутом 30
градусів . Контрастну речовину вводили автоматичним ін’єктором “Симтрак”
зі швидкістю 12 мл/с. Синхронно з введенням контрасту проводилась
рентгенологічна кінозйомка на ангіографічному пристрої
“Пандорос-Оптиматик” фірми “Сіменс”. Запис електрокардіограми і
манометрії при зондуванні висхідної аорти і лівого шлуночка проводили до
і після вентрикулографії на апараті “Мінгограф-804” з використанням
перетворювача тиску (тип 746 фірми “Сіменс”). Селективну поліпозиційну
коронарографію проводили, як мінімум, в трьох проекціях для лівої і двох
– для правої вінцевої артерій. Інтерпретацію коронарограм проводили за
відомою класифікацією, і враховували показник сумарного ураження артерій
серця (СПАС). Згідно з класифікацією виділяють такі ступені ураження
вінцевих артерій: I – помірний (до 50%), II – виражений (до 75%), III –
різкий (більше 75%), IV – оклюзія. При оцінці коронарограм аналізували
стовбур лівої вінцевої артерії (ЛВА) і її гілки: передню
проміжшлуночкову (ППШГ) і діагональну (ДГ), огинаючу (ОГ ЛВА) і крайову
(КГ ЛКА), тупого краю серця; праву вінцеву артерію (ПВА) і її крайову
гілку (КГ ПВА) – гострого краю серця. Аналіз однопроекційної
кіновентрикулографії включав традиційну візуальну оцінку змін форми,
розмірів лівого шлуночка і руху його стінки. Для розрахунку деяких
параметрів використовували результати манометрії порожнин серця і
великих судин. За різницею кінцевого діастолічного об’єму (КДО) і
кінцевого систолічного об’єму (КСО) визначали ударний індекс (УІ),
відношення УІ до КДО – фракцію вигнання (ФВ). Розраховували середню
швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда (Vcf середня),
середню нормалізовану швидкість систолічного вигнання (MNSER),
систолічний (СТ) і кінцевий діастолічний тиск (КДТ) в лівому і правому
шлуночках, відношення СТ лівого шлуночка до кінцевого систолічного
об’єму – КСО, діастолічну жорсткість лівого шлуночка (ДЖ ЛШ). Кількісну
оцінку регіонарної контрактильності лівого шлуночка проводили за
відсотковим скороченням в систолу по відношенню до діастоли радіусів
шести загальноприйнятих сегментів (передньобазального – R1,
передньомедіального – R2, передньоапікального – R3, задньоапікального –
R4, задньомедіального – R5, задньобазального – R6) і довгої осі лівого
шлуночка (L). Для характеристики тяжкості сегментарної дисфункції стінки
лівого шлуночка використовували індекс асинергії (ІА) в модифікації,
враховуючи порушення локальної скоротливості в 6 сегментах і довгої
вісі, а також характер асинергії в балах (нормокінезія – 0 балів,
гіпокінезія – 1, акінезія – 2, дискінезія – 3). Сума балів і є
кількісною характеристикою ІА. Інтегральну скоротливість лівого шлуночка
оцінювали за рівнем індексу систолічного скорочення лівого шлуночка (ІСС
ЛШ) — середнім значенням відсоткового укорочення в систолу радіусів 6
сегментів і довгої вісі. Контрастну вентрикулограму при передсердній
стимуляції виконували як складову частину комплексного ангіографічного
дослідження для оцінки функціонального стану міокарда. Її проводили
через 10 хвилин після стандартної вентрикулографії, якщо при візуальному
контролі останньої не відмічалось грубих змін форми лівого шлуночка і
виражених порушень руху його стінок. Частота нав’язаного ритму під час
вентрикулографії була на 10-15 скорочень на хвилину нижче від порогової
при пробі зі стимуляцією передсердь до початку ангіографічного
дослідження, але не більше 140 скорочень. Проба з дозованим фізичним
навантаженням виконувалась на велоергометрі фірми “Годарт” в положенні
лежачи з величиною першого ступеня навантаження в 25 ватт з послідовним
підвищенням потужності на 25 ватт до появи ознаків її неадекватності. До
початку і після кожного ступеня на апараті “Мінгограф-34” реєстрували
електрокардіограму в стандартних, посилених від кінцівок і 6 грудних
відведеннях. Проба оцінювалась як позитивна за появою нападу стенокардії
і її еквівалентів, а також змін сегменту ST за ішемічним типом.

Стан перекисно-антиоксидантної системи визначали у 29 хворих ГIМ 46- 75
рокiв основної групи, в тому числi 13 — 46- 59 рокiв, 16 — 60-75 рокiв,
i 36 практично здорових осіб контрольної групи 35-80 рокiв. За статтю
хворi ГIМ розподiлились таким чином: 18 — чоловiкiв, 11 — жiнок, в
контрольній групi це спiввiдношення було 23 i 13, вiдповiдно.

За клiнiчними формами, супутнiми захворюваннями, ускладненнями основна
група розподiлилась таким чином: 20 хворих мали великовогнищевий ГIМ, 9
— дрiбновогнищевий. Ускладнений перебiг ГIМ спостерiгали у 10 iз 29
хворих ГIМ, що проявлявся затяжною, рецидивуючою формою, гострою
лiвошлуночковою недостатнiстю, тромбоемболiєю легеневої артерiї,
кардiогенним шоком, трiпотiнням, мерехтiнням передсердь,
атрiовентрикулярною блокадою II ст., Мобiтц I, гострою аневризмою серця,
гiпостатичною пневмонiєю, полiтопною шлуночковою екстрасистолiєю. В
анамнезi ГIМ мали 6 хворих iз 29, гостре порушення мозкового кровообiгу
— 1, струмектомiю з приводу гіпертиреозу — 1. ГХ III ст. була супутнiм
захворюванням у 17 хворих ГIМ iз 29, пiдкорковий енцефаліт — у 1,
тромбофлебіт вен нижнiх кiнцiвок — 1, хронiчний бронхіт — 2, цукровий
дiабет — 3, залiзодефицiтна анемiя — 1, нормохромна анемiя — 1. ГХ I, II
ст. виникла у 3 хворих ГIМ iз 29 за кiлька мiсяцiв, рiк до ГIМ. Хронiчна
серцева недостатнiсть за критеріями та класифікацією Українського
наукового товариства кардіологів: I ст. за М.Д. Стражеском, В.Х.
Василенком, II функціонального класу за NYHA була дiагностована у 13
хворих ГIМ iз 29, II А ст., II-III функціонального класу за NYHA — у 8.

Стан ПОЛ оцiнювали за рiвнем дiєнiв, активних продуктiв тiобарбiтурової
кислоти (ТБК -активнi продукти) до i пiсля iнкубацiї еритроцитiв,
вiдношення рiвня ТБК -активних продуктiв пiсля iнкубацiї до вихiдного
значення. Антиоксидантний захист (АОЗ) оцiнювали за результатами
дослiдження кровi на активнiсть супероксиддисмутази (СОД), рiвня
церулоплазміна, каталази, перекисного гемолiзу еритроцитiв (ПГЕ). Ефекти
споживання прооксидантів i антиоксидантiв дiагностували згiдно з нашими
попереднiми дослiдженнями, критеріями яких була збалансованість реакції
перекисно-антиоксидантної системи.

Статистичний аналіз включав двохвибірковий t критерій Ст’юдента для 2-х
незалежних вибірок варіабельностей з метою перевірки гіпотези за
прийняття або виключення нульової гіпотези за рівність середніх (за
програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc., 1989-1997).
Застосування t критерію Ст’юдента для 2-х вибірок вважали коректним за
рівності дисперсій, нормальності розподілу кількісної ознаки у
незалежних групах порівняння. Нормальність розподілу варіацій перевіряли
за значенням коефіцієнтів асиметрії й ексцесу, результатами
однофакторного тесту Колмогорова-Смирнова з корекцією за Lilliefors, W
тесту Shapiro-Wilks (за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS
Inc., 1989-1997). Якщо варіабельності не мали нормального розподілу, то
використовували непараметричні методи статистики (за програмою SPSS for
Windows Release 8.00, SPSS Inc., 1989-1997), зокрема, Mann-Whitney U,
Колмогорова-Смирнова, Wald-Wolfowitz. Розходження між залежними групами
визначали за допомогою непараметричних аналогів парному t критерію
Ст’юдента — це критерій знаків (КЗ) і парний тест Wilcoxon. Для
перевірки статистичної гіпотези за рівність генеральних середніх для 3-х
і більше груп застосовували дисперсійний аналіз (ANOVA — analysis of
variance — аналіз відхилень, варіацій за програмою SPSS for Windows
Release 8.00, SPSS Inc., 1989-1997) при лінійному характері залежності
варіабельностей. Якщо варіабельності відхилялись від нормального
розподілу, то використовували непараметричні еквіваленти ANOVA/MANOVA
тестів, зокрема, Kruskal-Wallis аналіз рангів, Jonckheere-Terpstra,
Median (за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc.,
1989-1997). Для дихотомічних варіабельностей використовували хі-квадрат
(за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc., 1989-1997). Для
оцінки розходжень категоріальних варіабельностей використовували
хі-квадрат тест (за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc.,
1989-1997), точний метод Фішера (ТМФ -за програмою Statistica for
Windows Release 5.1, 1984-1998 by StatSoft, Inc.). Окрім вищезгаданих
статистичних методів застосовували розвiдувальні тести, в тому числі
запропонований нами крокуючий з послідовним чергуванням фрактальний
аналіз, що базується на теорії множин Кантора, Мандельброта, фон Коха.
Для визначення залежності змін системної гемодинаміки у хворих на ІХС в
період периферичної післяішемічної реперфузії від розміру і характеру
приросту центрального об’єму крові, показників насосної функції серця,
об’ємної швидкості мозкового кровообігу, загального периферичного опору
під час компресії використовували модифікований нами крокуючий з
послідовним чергуванням фрактальний розвідувальний і відомі
підтверджуючі методи статистичного аналізу. Теорія множин Кантора,
Мандельброта, фон Коха була основою розвідувального фрактального
аналізу. Сукупність показників системної гемодинаміки хворих на ІХС до,
під час компресії, відразу і через 10 хвилин після декомпресії
розглядали як об’єкт для послідовного отримання великих, середніх, а
потім і малих груп досліджених подібно формуванню множин Кантора, фон
Коха після простої ітераційної процедури — поділу відрізка прямої (або
фігури). Порівняння і аналіз змін системної гемодинаміки в період
периферичної післяішемічної реперфузії проводили за допомогою ТМФ.
Вивчали корелятивний зв’язок промiж факторами за даними параметричного
(за Pearson) і непараметричного (за Spearman, Kendal) кореляційного
аналізу (за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc.,
1989-1997). З метою визначення ризику появи тих чи інших змін системної
гемодинаміки, перекисного окислення ліпідів у хворих на ІХС
використовували критерiй хi-квадрат, «модифiковане перехресне вiдношення
шансiв» i його натуральний логарифм, на підставi побудови довiрчих меж
вiдношення шансiв. Для виключення помилкових висновкiв розмiри вибірок
визначали статистичними методами за допомогою таблиць часток i
пропорцiй. Аналiз отриманих даних проводили також методом системного
моделювання з використанням символьної комп’ютерної математики (за
програмою Mathematica, version 4.1. for Windows Release, Wolfram
Research Inc., 1988-2000).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ, їх аналіз та обговорення

Внутрішньосерцева гемодинаміка і скоротлива здатність міокарда у хворих
на хронічну ішемічну хворобу серця з адаптаційними ішемічними і
реперфузійними синдромами і їх математичне моделювання

З метою визначення критеріїв діагностики адаптаційних ішемічних і
реперфузійних синдромів досліджували особливості внутрішньосерцевої
гемодинаміки і скоротливу здатність міокарда за даними
коронаровентрикулографії у 33 хворих на хронічну ІХС (ХІХС) з
функціональними асинергіями життєздатного міокарда, 24 хворих на ХІХС
без асинергій, 45 хворих на ХІХС з перенесеним ГІМ. Хворі на ХІХС з
органічними асинергіями мали виразні зміни функціонального стану
міокарда, а хворі з ішемічними асинергіями — помірні. Відсутність
асинергій у хворих на ХІХС супроводжувалась менш вираженими відхиленнями
рівня кінцевого діастолічного і систолічного об’ємів серця, кінцевого
діастолічного тиску до і після вентрикулографії і його приросту,
діастолічної жорсткості лівого шлуночка, показника сумарного ураження
вінцевих артерій, індексу асинергії (табл. 1).

Таблиця 1.

Показники функціонального стану міокарда лівого шлуночка у хворих ХІХС з
функціональними і органічними асинергіями і без таких за даними
контрастної вентрикулографії і манометрії (M( SEM, SD)

Показники Хворі ІХС

Без інфаркту міокарда в анамнезі З інфарктом міокарда в анамнезі (n=45)

З функціональними асинергіями (n=33) Без функціональних асинергій
(n=24)

1 2 3 4

КДО мл/м2 102,96 (4,47; 25,68; P1-2-3=0,038, P*1- 3, 2-3= 0,038;
P1-2-3kw=0,0001; P1-2 mw=0,005 84,4(4,39; 21,07; P2-3 mw = 0,0001
122,37(6,4; 42,95; P1-3 mw = 0,016

КСО мл/ м2 44,55(4,05; 23,28; P1-2-3<0,05, P*1- 3, 2-3<0,05; P1-2-3-kw = 0,0001; P1-2 mw = 0,0001 27,95(1,37; 6,6; P2-3 mw = 0,0001 67,63(6,31; 42,35; P1-3 mw = 0,001 УІ мл/ м2 57,18(1,7; 9,94 60,09(2,1; 10,1; P2-3 mw=0,028 54,29(1,56; 10,44 СІ л/хв/ м2 4,16((0,16; 0,92 4,17(0,16; 0,77; P2-3 mw=0,028 4,03(0,12; 0,82 ФВ, од. 0,57(0,02; 0,1; P1-2-3= 0,0001, P*1- 3, 1-2, 2-3= 0,0001; P1-2-3-kw=0,0001; P1-2 mw=0,0001 0,68(0,02; 0,06; P2-3 mw = 0,0001 0,47(0,02; 0,13; P1-3 mw = 0,0001 MNSER, с-1 1,94(0,1; 0,59; P1-2-3= 0,0001, P*1- 3, 1-2, 2-3= 0,0001; P1-2-3-kw=0,0001; P1-2 mw=0,0001 2,36(0,07; 0,35; P2-3 mw = 0,0001 2,46(0,83; 5,59; P1-3 mw = 0,011 Vcf середн., окр/с. 1,08(0,05; 0,27; P1-2-3= 0,0001, P*1- 3, 1-2, 2-3= 0,0001; P1-2-3-kw=0,0001; P1-2 mw =0,0001 1,54(0,07; 0,34; P2-3 mw = 0,0001 0,83(0,07; 0,4; P1-3 mw =0 ,001 Продовження таблиці 1. 1 2 3 4 КДТ мм рт. ст. до вентрикулографії 11,23(0,93; 5,16; P1-2-3= 0,0001, P*1- 3, 2-3= 0,0001; P1-2-3-kw = 0,045 8,8( 0,83; 3,8; P2-3 mw = 0,0001 14,98( 1,02; 6,85; P1-3 mw=0,011 КДТ мм рт. ст. після вентрикулографії 16,95(1,1; 6,14; P*2-3 = 0,0001; P1-2-3-kw=0,045 14,77(1,08; 4,97; P2-3 mw = 0,014 19,49(1,12; 7,53 СПАС 35,15(2,75; 15,78; P1-2-3= 0,0001, P*1- 2, 2-3= 0,0001; P1-2-3-kw=0,0001; P1-2 mw=0,0001 17,83(2,4; 11,85; P2-3 mw = 0,0001 38,56(2,35; 15,73 ІСС ЛШ 28,46(1,59; 9,14; P1-2-3= 0,0001, P*1- 2, 2-3= 0,0001; P1-2-3-kw=0,0001; P1-2 mw=0,0001 39,23(1,98; 9,27; P2-3 mw = 0,0001 24,79(1,57; 10,5 СТ/КСО мм рт. ст./мл/ м2 до вентрикулографії 2,95 (0,19; 1,12; P1-2-3= 0,0001, P*1- 2, 2-3= 0,0001; P1-2-3-kw=0,0001; P1-2 mw=0,0001 4,17 (0,23; 1,07; P2-3 mw=0,0001 2,36 (0,2; 1,33; P1-3 mw=0,007 СТ/КСО мм рт. ст./мл/ м2 після вентрикулографії 3,25 (0,23; 1,22; P1-2-3= 0,0001, P*1- 2, 2-3= 0,0001; P1-2-3-kw=0,0001; P1-2 mw=0,009 4,48 (0,3; 1,34; P2-3 mw=0,0001 2,53 (0,21; 1,37; P1-3 mw=0,007 ДЖ лівого шлуночка, мм рт. ст./мл 0,13(0,01; 0,06; P1-2-3-kw=0,001; P1-2 mw=0,031 0,11(0,02; 0,08; P2-3 mw =0,0001 0,15(0,007; 0,05; P1-3 mw=0,047 Примітки: M –середня, SEM – стандартна похибка, SD – стандартне відхилення. P1~2~3 – різниця між групами хворих на ІХС за даними дисперсійного аналізу варіабельностей з лінійним характером розподілу (ANOVA). P* – різниця між групами хворих на ІХС за даними однофакторного дисперсійного аналізу з множинними тестами порівнянь за критеріями Tukey HSD (tu), Scheffe (s), Bonferroni, якщо відхилення були гомогенними за тестом Levene, а в разі відсутності гомогенності - за критеріями Tamhane’s T2, Games-Howell. Pkw 1~2~3 – різниця між групами хворих на ІХС за даними непараметричних еквівалентів ANOVA/MANOVA тестів, зокрема, Kruskal-Wallis (kw) аналіз рангів (за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc., 1989-1997). Pmw– різниця між групами хворих ІХС за даними непараметричного еквіваленту до двохвибіркового t тесту Ст’юдента - тест Mann-Whitney (mw). Середня швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда, частка від поділу систолічного тиску до кінцевого систолічного об’єму до і після вентрикулографії, індекс систолічного скорочення лівого шлуночка, середня нормалізована швидкість систолічного вигнання, фракція викиду, ударного і серцевого індексу були найменшими у хворих ХІХС з органічними асинергіями в порівнянні з адаптаційними функціональними асинергіями або без таких (табл. 1). Функціональні ішемічні асинергії є відображенням адаптації життєздатного міокарда до атеросклеротичного ураження вінцевих артерій, зниження вінцевого кровообігу. Найбільша кількість атеросклеротично уражених артерій та ступінь їх обструкції були у хворих на ХІХС з постінфарктним кардіосклерозом, потім - у хворих з функціональними асинергіями і найменшими - у хворих на ХІХС без асинергій (P<0,02 за ТМФ). Колатеральний кровообіг був більш вираженим у хворих на ХІХС з наявністю асинергій міокарда, ніж у тих, у кого вони були відсутні (P<0,02 за ТМФ). Наявність органічних, функціональних асинергій частіше зустрічалась у хворих стабільною стенокардією напруження III-IV функціонального класу, ніж II (P<0,05 за ТМФ). Таким чином, наявність у хворих на ХІХС функціональних і органічних асинергій спрямована на збереження життєздатності міокарда, адаптації до ішемії-реперфузії, атеросклерозу вінцевих артерій, порушень вінцевого кровообігу. У хворих на ХІХС з функціональними ішемічними асинергіями відмічаються більш помірні порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки і скоротливих можливостей міокарда в порівнянні з хворими на ХІХС з постінфарктним кардіосклерозом. Функціональні асинергії у хворих на ХІХС є відображенням адаптації внутрішньосерцевої гемодинаміки, скоротливої активності міокарда до атеросклерозу вінцевих артерій, ішемії-реперфузії. Колатеральний кровообіг не попереджує кардіодепресивний ефект органічних і функціональних асинергій у хворих на ХІХС, є маркером вираженості ураження атеросклерозом вінцевих артерій. Кардіодепресивний ефект вентрикулографії як внутрішньосерцевого гемодинамічного стрес тесту за рівнем поділу систолічного тиску до кінцевого систолічного об’єму, кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку до і після вентрикулографії був найбільшим у хворих ХІХС з постінфарктним кардіосклерозом і помірним у хворих ХІХС з функціональними асинергіями. Відомо, що рівень кінцевого діастолічного тиску (КДТ) в лівому шлуночку до і після вентрикулографії є важливим показником скоротливої функції міокарда, що залежить від наявності у хворих на ІХС асинергій. Проте, цей показник може бути в межах норми і при тяжкому ураженні вінцевих артерій і вираженій сегментарній дисфункції міокарда, що обмежує його самостійне значення і потребує його використання в поєднанні з іншими параметрами. КДТ не є визначальним критерієм стану міокарда, бо відображає його скоротливість опосередковано. Це і обумовило необхідність дослідити коливання КДТ до і після вентрикулографії в залежності від рівня ФВ, наявності у хворих на ІХС асинергій. Хворі на ІХС з функціональними і органічними асинергіями не розрізнялись між собою за зниженим рівнем ФВ в поєднанні з підвищенням КДТ після вентрикулографії, проте, обидві ці групи відрізнялись від хворих на ІХС без асинергій (P<0,004 за ТМФ). Звідси, скринінг хворих ІХС на наявність асинергій, вінцево-мікроциркуляторної дисфункції міокарда за рівнем кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку до і після вентрикулографії в залежності від рівня ФВ можна звести до алгоритму (таблиця 2.). Таблиця 2. Алгоритм скринінгу хворих на ішемічну хворобу серця на наявність асинергій Зміни показників вентрикулографії в залежності від наявності у хворих на ішемічну хворобу серця асинергій Співвідношення рівня кінцевого діастолічного тиску (КДТ) в лівому шлуночку до і після вентрикулографії в залежності від рівня фракції викиду (ФВ): рівень фракції викиду Рівень КДТ в лівому шлуночку до вентрикулографії Рівень КДТ в лівому шлуночку після вентрикулографії Наявність у хворих на ішемічну хворобу серця асинергій зменшений збільшений; зменшений; в межах норми збільшений Вищезазначений алгоритм скринінгу хворих на ішемічну хворобу серця на наявність асинергій, вінцево-мікроциркуляторної дисфункції міокарда можна представити у вигляді символьної комп’ютерної математики - Mathematica 4.1. Застосування символьної комп’ютерної математики дозволило звести вищезгаданий алгоритм скринінгу хворих на хронічну ішемічну хворобу серця з асинергіями до представлення відібраних, патогноманічних показників у вигляді функцій, аргументів, систем рівнянь; визначення послідовності рішення рівнянь, отримання результатів підрахунків; зіставлення результатів підрахунків з межами норми; поєднання певних відхилень показників як відображення тих чи інших патогенетичних механізмів хвороби, синдромів. Вищезазначені системи функцiональних залежностей представлені у вигляді моделі алгоритму скринінгу за допомогою комп’ютерної символьної математики - Mathematica 4.1. Таким чином, скринінг хворих ІХС на наявність асинергій за рівнем кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку до і після вентрикулографії в залежності від рівня ФВ можна представити системою рiвнянь, функцiональних залежностей, алгоритму комп'ютерної символьної математики, що дозволяє конкретизувати одержанi результати у стислiй формi i в той же час абстрагувати їх. Системна гемодинаміка, механізми її дезадаптації, алгоритми діагностики адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих на ІХС На підставі розвідувального аналізу реакції системної гемодинаміки у досліджених на пробу з компресією-декомпресією визначили адекватний тип реакції. За останній свідчили позитивний або негативний приріст показників системної гемодинаміки (частка від поділу прироста показника до вихідного рівня з множенням на 100 для переводу у відсотки) в порівнянні з вихідним рівнем в таких межах: ( 14,99% УІ, СІ, ЗПО/S, ПКК, ОШМК; ( 24,99% ПОК; ( 5,99% ЦОК; ( 29,99% ВВм/о. Неадекватна реакція серцево-судинної системи характеризувалась надлишковим позитивним або від’ємним приростом понад вказаних меж цих показників. Надлишковий позитивний приріст показників системної гемодинаміки відображає гіперадаптаційну реакцію серцево-судинної системи, негативний - гіпоадаптаційну. Ці дані дозволяють аналізувати системні гемодинамічні реакції на моделювання периферичної судинної недостатності з метою діагностики резервних можливостей, стану протиреперфузійного захисту від негативних впливів постішемічної реперфузії, коливань об’ємів крові, вегетативно-нервового стресу. Первинна і вторинна профілактика, терапія серцево-судинних захворювань може базуватися на комплексному дослідженні та результатах індивідуальних змін системної гемодинаміки на компресію-декомпресію. У 40,5% хворих на ІХС 29-59 років відразу (P<0,032 за ТМФ) і у 35,7% через 10 хвилин після декомпресії ЗПО/S збільшилось на 15% і більше (P<0,043 за ТМФ) і у 16,2-18,9% в контрольній групі (P1<0,015, P2<0,024 і P1<0,032, P2<0,031 за ТМФ). Підвищення ЗПО/S відображає вплив компресії-декомпресії на артеріолярний тонус внаслідок коливань об’ємів крові, післяішемічної реперфузії. Зниження або пiдвищення ЦОК на 6% і більше (центральна гіповолемія або гіперволемія) під час компресiї спостерігали у 26,2% хворих IХС, відразу пiсля декомпресiї - у 52,4%, через 10 хвилин пiсля декомпресiї - у 40,5% (таблиця 3). Таблиця 3. Неадекватні зміни ЦОК на пробу з компресiєю-декомпресiєю у хворих IХС. Групи досліджених Абсолютна кiлькiсть i вiдсоток досліджених, у яких визначали зниження або пiдвищення ЦОК на 6% i бiльше - під час компресiї відразу після декомпресії через 10 хвилин після декомпресії 1 2 3 4 Хворi IХС 29- 59 рокiв (n=42) 11 (26,2%); P=0,0029 22 (52,4%); P=0,002 17 (40,5%); P=0,0324 Контрольна група досліджених 18-57 років (n=37) 1 (2,7%) 7 (18,9%) 7 (18,9%) Примiтка: Р – вiрогiднiсть рiзницi за ТМФ змiн ЦОК хворих IХС вiд контрольної групи. Таким чином, майже у кожного третього хворого IХС під час компресiї i кожного другого - після декомпресiї спостерiгаються суттєвi змiни ЦОК, тобто цей показник найбiльш чутливий в характеристицi реакцiї серцево-судинної системи у хворих IХС на моделювання периферичної судинної недостатностi. Дезадаптацiя серцево-судинної системи, зменшення скоротливих можливостей серця у хворих на ІХС - основа такої динамiки ЦОК. У 14,3% хворих IХС під час компресiї виникло виразне зниження ЦОК, гіповолемія, внаслідок виключення суттєвого об’єму крові із системної гемодинаміки. Така динамiка ЦОК відразу пiсля декомпресiї була у 26,2% хворих IХС (P=0,0033 за ТМФ) і у 2,7% в контрольній групі. В певних випадках – центральна гіповолемія супроводжується суттєвими змінами інших об’ємно-швидкісних показників системної гемодинаміки. Надлишкове збiльшення ЦОК було у 26,2% хворих IХС відразу пiсля декомпресiї, у 21,4% - як відразу, так i через 10 хвилин пiсля декомпресiї (P<0,039 за ТМФ). У одних хворих IХС – це прояв вiдносної адаптацiї, частiше всього супроводжується збiльшенням i інших об’ємних i швидкісних показникiв системної гемодинамiки, інколи – патологiчного пристосування до депресiї системної гемодинамiки. У 16 (36,36%) хворих IХС із 42 пiсля декомпресiї вiдбулось виразне зменшення СІ, в тому числі у 14 в поєднанні зі зниженням УІ на 15% і більше (P<0,01 за КЗ). Депресiя скоротливих можливостей міокарда у хворих на ІХС обумовлена оглушенням серця системними ішемічно-реперфузійними впливами. У 26,2- 28,6% хворих IХС відразу i через 10 хвилин пiсля декомпресiї виникло виразне погiршення центральної гемодинамiки у виглядi зниження УІ, СІ i пiдвищення ЗПО/S (таблиця 4). У 19% хворих IХС таке погiршення скоротливої здатностi мiокарда привело до зниження центрального об’єму кровi відразу пiсля декомпресiї (таблиця 4). Таблиця 4. Депресiя центральної гемодинамiки на пробу iз компресiєю-декомпресiєю у хворих IХС. Групи досліджених Абсолютна кiлькiсть i вiдсоток досліджених, у яких визначали одночасне зниження УІ, СІ i пiдвищення ЗПО/S на 15% i бiльше - Відразу пiсля декомпресiї Через 10 хвилин пiсля декомпресiї В поєднаннi зі зниженням ЦОК на 6% i бiльше відразу пiсля декомпресiї 1 2 3 4 Хворi IХС 29- 59 рокiв (n=42) 11 (26,2%); 12(28,6%); P=0,0067 8 (19,04%); P=0,0234 Контрольна група досліджених 18-57 років (n=37) 4 (10,8%) 2 (5,4%) 1 (2,7%) Примiтка: Р - вiрогiднiсть рiзницi за ТМФ змiн показникiв центральної гемодинамiки у хворих IХС вiд контрольної групи. З огляду на те, що оглушення, гібернація міокарда характеризується зниженням скорочувальної функції міокарда, визначили число хворих зі зменшенням СІ і УІ на 15% і більше при пробі з компресією-декомпресією. У 14 (33,33%) із 42 хворих на ІХС 29-59 років було зниження СІ і УІ на 15% і більше (P<0,0159 за ТМФ в порівнянні з контрольною групою) і у 4 (10,81%) із 37 досліджених 18-57 років контрольної групи. Зниження СІ і УІ на 15% і більше під час компресії, відразу ж і через 10 хвилин після декомпресії визначили у 4 (9,52%) із 42 хворих на ІХС і у 1 (2,7%) із 37 досліджених контрольної групи. Хворі на ІХС мали гіпокінетичний та еукінетичний типи кровообігу. Подальшу депресію центральної гемодинаміки у цих хворих при моделюванні периферичної судинної недостатності розцінювали як реакцію можливо гібернованого або хронічно оглушенного міокарда. Для уточнення дiагнозу потрiбно застосовувати ехокардіографію на фоні стресорного тесту з добутаміном, радіоізотопні методи, ядерно-магнітний резонанс. До проявів гострого оглушення міокарда відносили депресію СІ і УІ на 15% і більше після декомпресії у 9 (21,42%) із 42 хворих на ІХС незалежно від типу гемодинаміки, в тому числі по 4,76% з транзиторним зниженням СІ і УІ відразу після декомпресії і запізнілого зменшення цих показників через 10 хвилин після декомпресії. Можлива гібернація, оглушення міокарда супроводжувалась у деяких хворих на ІХС погіршенням об'ємно-швидкісних показників периферичної і/або мозкової гемодинаміки - зменшення ПКК і/або ОШМК, ПОК і/або ВВм/о. Отримані дані відповідають сучасним уявленням про ІХС, вінцеву і периферичну судинну недостатність, міокардіальну і скелетно-м'язову дисфункцію. На підставі відомих робіт і результатів наших досліджень можна визначити ІХС як сукупність синдромів переважно первинної вінцевої і подальшої периферичної недостатності в сполученні з міокардіальною, скелетно-м'язовою дисфункцією. Депресiя системної гемодинамiки - виразне зниження УІ; СІ; ПКК на обох гомiлках; ОШМК i пiдвищення ЗПО/S відразу пiсля декомпресiї було у 4,8% iз 42 хворих на ІХС, через 10 хвилин пiсля декомпресiї - у 9,5%. Депресiя центральної i периферичної гемодинамiки у виглядi виразного зниження УІ, СІ, ПКК на обох гомiлках i пiдвищення ЗПО/S відразу пiсля декомпресiї визначили у 11,9% хворих на ІХС, через 10 хвилин пiсля декомпресiї – у 14,3%, а одночасно i в перiод як відразу, так i через 10 хвилин пiсля декомпресiї - у 4,8%. Тотальне зниження системної гемодинамiки у всiх трьох судинних регiонах: центральному, мозковому i периферичному – це шокоподiбна реакцiя хворих IХС на моделювання периферичної судинної недостатностi, яку можна визначити як синдром реперфузiї споживання, в основi якого - споживання факторiв протиреперфузiйного захисту від негативних впливів i внаслiдок цього - зниження резерву серцево-судинної системи, системної гемодинамiки. Цей синдром може бути неповним, частковим: порушення гемодинамiки спостерiгаються в одному судинному басейнi, який вiддалений вiд мiсця, де провокується периферична iшемiя- реперфузiя або у двох iз трьох. Транзиторно-декомпресiйний варiант цього синдрому характеризується появою депресiї системної гемодинамiки відразу пiсля декомпресiї з частковим або повним вiдновленням кровообiгу до десятої хвилини пiсля декомпресiї. Вiдстрочений (запiзнений) синдром реперфузiї споживання - вищезазначенi змiни системної гемодинамiки з’являються на десятiй хвилинi пiсля декомпресiї. У 16,7% хворих IХС відразу пiсля декомпресiї i у 21,4% через 10 хвилин пiсля декомпресiї визначили виразне зниження УІ; СІ; ПКК на правiй або лiвiй гомiлцi (P<0,05 за ТМФ) в порівнянні з 2,7-5,4% досліджених контрольної групи. У 11,9% хворих на ІХС 29-59 років визначили виразне зниження ЦОК, УІ, СІ і підвищення ЗПО/S і ВВм/о відразу після декомпресії за відсутністю таких змін у досліджених контрольної групи (P<0,0377 за ТМФ). Депресія системної гемодинаміки у хворих на ІХС на пробу з компресією-декомпресією – критерій скринінгу на подальше дослідження експресії гострозапальних і жар-залежних шокових генів, необхідності відповідної корекції медикаментозної і немедикаментозної терапії, зокрема призначення зовнішньої контрапульсації. Порiвняння системної гемодинамiки під час компресiї i після декомпресiї кiнцiвок у хворих IХС дозволяє оцiнити вплив змiн перед- i пiслянавантаження, периферичної iшемiї, реперфузiї на серцево-судинну систему. У хворих на ІХС з виразним від’ємним приростом СІ під час компресії визначили значну депресію системної гемодинаміки після декомпресії в порівнянні з групами з серединним і виразним позитивним приростом СІ на компресію. Зокрема, 50-66,7% хворих на ІХС з виразним від’ємним приростом СІ під час компресії мали депресію центральної гемодинаміки у декомпресійний період, в тому числі 38,9% - в поєднанні з частковою депресією периферичної гемодинаміки, а у хворих на ІХС з серединним і виразним позитивним приростом СІ на компресію схожі зміни центральної гемодинаміки в період після декомпресії не перевищували 11,12% (Р<0,041 за ТМФ). У 38,9% хворих на ІХС з виразним позитивним приростом СІ під час компресії і 22,24% з серединним приростом СІ на компресію спостерігали збільшення швидкості мозкового кровообігу на 15% і більше через 10 хвилин після декомпресії за відсутністю таких змін у хворих на ІХС з від’ємним приростом СІ (Р<0,004 за ТМФ). Отож, виразність від’ємного приросту СІ, особливо у поєднанні з такою самою динамікою УІ під час компресії у хворих на ІХС, супроводжується більшою вірогідністю мати депресію системної гемодинаміки, переважно центральної, після декомпресії. Позитивний приріст СІ, особливо у поєднанні з такою самою динамікою ОШМК під час компресії у хворих на ІХС, підвищує вірогідність мати церебралізацію кровообігу після декомпресії. У 50% хворих на ІХС з негативним приростом ЦОК під час компресії визначили депресію центральної гемодинаміки у вигляді зниження УІ, СІ і підвищення ЗПО/S на 15% і більше через 10 хвилин після декомпресії і у 20% хворих на ІХС з позитивним приростом ЦОК під час компресії і у 16,67% хворих на ІХС з нульовим приростом ЦОК під час компресії (Р=0,028 за ТМФ). Депресію центральної гемодинаміки у поєднанні зі зменшенням ЦОК на 6% і більше відразу і через 10 хвилин після декомпресії спостерігали у 35,7- 42,9% хворих на ІХС з негативним приростом ЦОК під час компресії і до 20% хворих на ІХС з позитивним приростом ЦОК під час компресії (Р<0,025 за ТМФ) і у 6,67% хворих з нульовим приростом ЦОК під час компресії (Р=0,008 за ТМФ). У хворих на ІХС з від’ємним приростом ЦОК під час компресії у 64,3% відразу і 42,9% через 10 хвилин після декомпресії відмічали зниження ЦОК на 6% і більше, а у хворих на ІХС з позитивним і нульовим приростом ЦОК схожий ефект не перевищував 20% (Р<0,026 за ТМФ). Зниження ПКК на обох гомілках через 10 хвилин після декомпресії, підвищення ЦОК на 6% і більше відразу і через 10 хвилин після декомпресії було у 70% хворих на ІХС з позитивним приростом ЦОК під час компресії, а у хворих на ІХС з негативним і нульовим приростом ЦОК під час компресії схожі зміни були у 7,1- 28,6% (Р<0,0023 за ТМФ). У хворих на ІХС з нульовим приростом ЦОК в поєднанні з негативним або нульовим приростом СІ і УІ під час компресії частіше спостерігали зниження насосної функції серця в період після декомпресії. Вхід крові у депо крові під час компресії у хворих на ІХС супроводжується депресією центральної гемодинаміки, виразним зниженням ЦОК в період після декомпресії. Негативний або нульовий приріст СІ, УІ за нульовим приростом ЦОК під час компресії у хворих на ІХС супроводжується депресією центральної гемодинаміки в період після декомпресії. Вихід крові із депо (за виключенням кінцівок, які компресуються) під час компресії у хворих на ІХС супроводжується об’ємною централізацією, зниженням швидкості периферичного кровообігу в період після декомпресії. Оцiнка значущостi залежностi неадекватностi системної гемодинамiчної реакцiї на пробу з компресiєю-декомпресiєю i від наявності IХС проводилась за критерієм хi-квадрат, а ступеня зв’язку – за модифікованим перехресним вiдношенням шансiв. Модифiковане перехресне вiдношення шансiв свiдчить за ризик хворих IХС 29-59 рокiв мати депресiю центральної гемодинамiки через 10 хвилин пiсля декомпресiї в 5,82 раз частіше (при довiрчих iнтервалах 1,39-24,29) порівняно з контрольною групою (Рхі-квадрат<0,025). Про тісний зв’язок змін ЦОК і ІХС свідчить рівень відношення шансів мати виразні зміни ЦОК на пробу з компресією-декомпресією. Ризик зниження або підвищення ЦОК на 6% і більше при компресії у хворих на ІХС 29-59 років дорівнював 9,97 (довірчі інтервали: 1,72 – 57,98; Рхі-квадрат<0,01) порівняно з контрольною групою. Ризик подібних змін ЦОК відразу після декомпресії у хворих на ІХС до 78 років був рівним 4,46 (довірчі інтервали: 1,65 – 12,18; Рхі-квадрат<0,005). Таким чином, визначили значущiсть i високий ступiнь залежностi мiж неадекватністю змін ЦОК , транзиторною мiокардiальною недостатнiстю на пробу з компресiєю-декомпресiєю i IХС. У 34,2% хворих на ІХС в поєднанні з АГ проти 6,25% хворих на ІХС без такого сполучення спостерігали виразне підвищення ЦОК відразу і через 10 хвилин після декомпресії (Р=0,0297 за ТМФ). Зниження або підвищення ЦОК і ПОК на правій або лівій гомілці відразу після декомпресії мали 36,8% хворих на ІХС в сполученні з АГ проти 6,25% хворих на ІХС без такого поєднання (Р<0,02 за ТМФ). Таким чином, приєднання АГ до IХС погiршує перебiг захворювань, адаптацiйнi можливостi серцево-судинної системи, адекватнiсть роботи депо кровi. Сполучення гiпер- i гiпоактивацiї центральних i периферичних об’ємiв кровi свiдчить про “аварiйний” характер реакцiї системної гемодинамiки на пробу iз компресiєю-декомпресiєю, на периферичну iшемiю, реперфузiю, змiни перед- i пiслянавантаження. 4 6   ? r ? l x ¦ hx hx hx hx 6 b d ?d f h j l n p r t v x z | ~ ? c ¤ ¦ ? Oe r E d¬th hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx ?? ?? ? O oeUeIAIoIAIoIAIo?®?IAIoIAIoIAIoI??woIAIoIAIoIA! hx hx - hx hx * hx hx hx hx hx hx ±? hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx O O ±? hx hx hx hx ±? hx hx ! hx hx - hx hx * hx hx hx hx hx hx O O O O ? – ? ? O Ue TH ( , 4 6 @ B ae e o o hx hx hx hx hx ±? hx hx hx hx hx hx O hx hx hx hx hx hx hx ±? hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx # hx hx # hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx oaeaeYOOdOOOOokd ?0????? ?\??????? gZZZQZE ???\?????'? hx hx hx hx hx hx hx hx ?0???? ????l???? ?????? O O O O j]PGP; O O oiTH?A?A?A?A?A??A?A?A?A?A?A?A?A?i?A?A?i?i?A?A?i?A?A?A?A?A?iTHo®oTHi hx hx hx hx hx hx hx hx hx ????l???? ? ! ! ! hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx hx ???лодого і зрілого віку відмічається підвищення ЗПО/S на 15% і більше через 10 хвилин після декомпресії (Р=0,043 за ТМФ). У 45% хворих на ІХС середнього віку проти 10% молодого і зрілого віку спостерігали одночасне зниження УІ, СІ і підвищення ЗПО/S на 15% і більше через 10 хвилин після декомпресії (Р=0,012 за ТМФ). Отож, серцево-судинна система хворих IХС середнього вiку бiльш чутлива до iшемiї, реперфузiї, об’ємних змiн кровi, нiж молодих i зрiлих. Різні сполучення підвищення СІ, ОШМК і зниження ПКК на правій або лівій гомілці на 15% і більше в залежності від компресії, декомпресії визначили у 7,2% із 42 хворих на ІХС у віці 29-59 років і 41,7% із 12 хворих на ІХС у віці 60-78 років. Одні і ті самі хворі увійшли у кілька підгруп, а через те наведені далі кількісні дані відображають долю цих комбінацій системних гемодинамічних порушень. У 33,32% хворих на ІХС похилого і старечого віку визначили збільшення СІ на 15% і більше під час компресії і тільки у 4,76% - у молодому, зрілому, середньому віці (Р<0,018 за ТМФ). У 25% хворих на ІХС похилого і старечого віку схожі зміни центральної гемодинаміки супроводжувались підвищенням ОШМК і зниженням периферичного кровообігу у період після декомпресії проти 2,38% - у молодому, зрілому, середньому віці (Р=0,03 за ТМФ). У 25% хворих на ІХС похилого і старечого віку було поєднання збільшення СІ і зниження ПКК на правій або лівій гомілці на 15% і після декомпресії за відсутністю таких змін гемодинаміки у молодому, зрілому, середньому віці. У 25% хворих на ІХС похилого і старечого віку було збільшення СІ і зниження ПКК на правій або лівій гомілці, а також збільшення ОШМК на 15% і більше відразу після декомпресії і у 2,38% молодого, зрілого і середнього віку (Р=0,03 за ТМФ). Таким чином, збільшення СІ під час компресії в поєднанні зі зниженням периферичного пульсового кровообігу і підвищенням швидкості мозкового кровообігу після декомпресії – відображення централізації і церебралізації кровообігу, характерна особливість протиреперфузійного захисту у хворих на ІХС похилого і старечого віку. Зниження УІ, СІ і підвищення ЗПО/S на 15% і більше в поєднанні зі зменшенням ЦОК на 6% і більше відразу після декомпресії було у 20% хворих ІХС, які брали участь в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС і у 10,8% досліджених контрольної групи (Р<0,035 за ТМФ). Погiршення показникiв центральної гемодинамiки у хворих IХС пiсля декомпресiї пов’язано з низькими адаптацiйними можливостями серцево-судинної системи до об’ємних змiн кровi, периферичної iшемiї, реперфузiї. У 64% хворих IХС, лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї на ЧАЕС, спостерігали виразне зниження або пiдвищення ЦОК відразу після декомпресії і у 18,9% досліджених контрольної групи (Р=0,0004 за ТМФ). Такi змiни об'ємних показникiв центральної гемодинамiки свiдчать про дезадаптацiю серцево-судинної системи до моделювання периферичної судинної недостатностi. В одних випадках ця дезадаптацiя проявляється гiпоадаптацiйною, в iнших - гiперадаптацiйною реакцiєю. Реакцiя системної гемодинамiки на пробу з компресiєю-декомпресiєю у хворих IХС, лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї на ЧАЕС i тих, що не брали участi в цих заходах, була аналогiчною i зустрiчалась у тих самих пропорцiях, тобто статистичної рiзницi мiж ними не виявили. Таким чином, системна гемодинамiчна реакцiя на пробу з компресiєю-декомпресiєю у частини хворих IХС, лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї на ЧАЕС характеризується транзиторною мiокардiальною недостатнiстю, дезадаптацiєю об’ємних показників центральної гемодинамiки. У 64,3% хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом проти 25% хворих на ІХС без склеротичних вогнищевих уражень як відразу, так і через 10 хвилин після декомпресії було зниження ПКК на правій або лівій гомілці на 15% і більше (Р<0,01 за ТМФ). Отож, особливістю системної гемодинамiки на пробу з компресiєю-декомпресiєю у хворих IХС iз постінфарктним кардіосклерозом є виразне зниження пульсового кровообiгу гомiлок пiсля декомпресiї, яке обумовлене зменшенням пропульсивної активностi серця, централiзацiєю кровообiгу. У 7,9% хворих стабільною стенокардією напруження I-III функціонального класу із 51 була адекватна реакція системної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії. Надлишкову реакцію системної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії визначили у 23,5% хворих стабільною стенокардією напруження, переважно за рахунок швидкісних показників. Отож, 31,4% хворих стабільною стенокардією напруження із 51, які мали адекватну або надлишкову реакцію системної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії, вважали за таких, що мають захисну передустановку серцево-судинної системи до негативних впливів периферичної післяішемічної реперфузії. Функціональний клас стабільної стенокардії напруження був суттєвим відображенням такої захисної передустановки. 47,6% хворих стабільною стенокардією напруження I-II класу мали адекватну або надмірну реакцію системної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії проти 20% хворих з III класом (Р=0,037 за ТМФ). Надмірну реакцію системної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії спостерігали у 38,1% із 21 хворого стабільною стенокардією напруження I-II класу (Р<0,036 за ТМФ) проти 13,3% із 30 хворих стабільною стенокардією напруження III класу. Таким чином, захисна передустановка серцево-судинної системи до негативних впливів периферичної післяішемічної реперфузії характеризується адекватною і надлишковою реакцією системної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії, є проявом оптимального перебігу хвороби, більш характерна для хворих з менш вираженою вінцевою недостатністю. Ці дані збігаються з критеріями відбору хворих ішемічною хворобою серця до операції аорто-вінцевого шунтування, зокрема, хворих ССН з постійним III функціональним класом. Декомпенсаторні прояви вінцевої недостатності у цих хворих переважають над компенсаторними, захисними можливостями серця, вінцевого кровообігу. У 33,4% хворих стабільною стенокардією напруження III класу було зниження УІ, СІ і підвищення ЗПО/S на 15% і більше відразу після декомпресії, в тому числі у 29,2% в поєднанні зі зниженням ЦОК на 6% і більше проти 10,8% і 2,7% досліджених контрольної групи (Р = 0,0345 і 0,005 за ТМФ). Депресію центральної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії визначили у 25% хворих стабільною стенокардією напруження III класу і 5,4% досліджених контрольної групи (Р<0,04 за ТМФ). У 25% хворих стабільною стенокардією напруження III в період відразу після декомпресії і 29,2% - через 10 хвилин по тому спостерігали зниження УІ, СІ, ПКК на правій або лівій гомілці і 2,7%, і 5,4% - у контрольній групі (Р<0,014 за ТМФ). Депресія центральної і периферичної або ізольовано центральної гемодинаміки – найбільш патогноманічна ознака реакції системної гемодинаміки на моделювання периферичної судинної недостатності у хворих стабільною стенокардією напруження III класу. Таким чином, можна виділити осіб, схильних до шокоподібних реакцій – депресії системної гемодинаміки, транзиторної міокардіальної недостатності, а також підгрупу з відносно стабільною системною гемодинамікою, що необхідно враховувати при консервативному і оперативному лікуванні. Відомо, що у хворих гострим інфарктом міокарда істотно змінюються властивості внутрішньосерцевої, периферичної крові, що впливають на амплітуду зубців ЕКГ. У хворих хронічною ішемічною хворобою серця ефект Броуді короткочасний, що утруднює його діагностику. Вважали, що характерні зміни ЕКГ при ГІМ обумовлені підвищенням омічного опору міокарда, судин, крові. Ось чому досліджували частоту хворих на ХІХС з підвищенням міжелектродного периферичного, центрального імпедансу в поєднанні зі зменшенням амплітуди систолічної хвилі диференціальної центральної реограми у хворих на ХІХС на моделювання судинної недостатності. У 11 (57,89%) із 19 хворих на ХІХС з суттєвим зниженням СІ після декомпресії були саме такі зміни імпедансно-амплітудних характеристик реоплетизмографії проти 1 (2,86%) із 35 хворих ХІХС без депресії центральної гемодинаміки (P=0,001 за ТМФ). Це дало можливість вважати цих хворих ХІХС, як таких, що мають імпедансний варіант кардіодепресивного ефекту Броуді. Припустили, що захисний ефект до ішемії, реперфузії може бути обумовлений толерантністю фізико-хімічних властивостей серця до змін периферичного омічного опору. Ось чому досліджували частоту хворих ХІХС з підвищенням міжелектродного периферичного і від’ємним або нульовим приростом центрального імпедансу в поєднанні з підвищенням амплітуди систолічної хвилі диференціальної центральної реограми у хворих ХІХС на моделювання судинної недостатності. У 8 (47,06%) із 17 хворих ХІХС з захисною передустановкою до периферичної післяішемічної реперфузії були саме такі зміни імпедансно-амплітудних характеристик реоплетизмографії проти 4 (10,81%) із 37 хворих ХІХС без такої передустановки (P=0,005 за ТМФ). Це дало нам право вважати, що ці хворі мають захисний ефект Броуді. На підставi результатiв дослiдження запропоновано алгоритм дiагностики системних гемодинамiчних ефектiв, зокрема, депресорних, на моделювання синдрому позицiйного стискування кiнцiвок - суб’єктивні, об’єктивні, додаткові дані на користь ІХС і певні зміни системної гемодинамiки на пробу з компресiєю-декомпресiєю. Тотальне зниження системної гемодинаміки у всіх трьох судинних регіонах: центральному, мозковому і периферичному – шокоподібна реакція на моделювання периферичної судинної недостатності, синдром реперфузії споживання факторів антиреперфузійного захисту від негативних впливів. Цей синдром може бути неповним, частковим – порушення гемодинаміки спостерігаються у одному або у двох із трьох судинних басейнів. Транзиторний варіант цього синдрому – депресія системної гемодинаміки виникає відразу після декомпресії з частковим або повним відновленням кровообігу до десятої хвилини після декомпресії. Відстрочений синдром реперфузії споживання факторів антиреперфузійного захисту від негативних впливів – вище зазначені зміни системної гемодинаміки з’являються на десятій хвилині після декомпресії. Медикаментозна корекція синдрому реперфузії споживання факторів антиреперфузійного захисту від негативних впливів у хворих на ІХС повинна бути спрямована на покращення інотропної функції серця, оптимізацію системної гемодинаміки, формування захисної реакції серцево-судинної системи до ішемії, реперфузії. Центральну гемодинаміку можна поліпшити за рахунок призначення препаратів, що прямо або опосередковано поліпшують вінцевий кровообіг, метаболізм і скоротливі можливості міокарда. Вiдомо, що системна гемодинамiка є похідною центральної, периферичної i мозкової гемодинамiки. У свою чергу, центральна гемодинамiка залежна вiд рівня УІ, СІ, ЗПО/S, ЦОК. Периферична гемодинамiка є відображенням рівня ПОК, ПКК; мозкова – ВВм/о, ОШМК. I тодi системна гемодинамiка є віддзеркаленням рівня УІ, СІ, ЗПО/S, ЦОК, ПОК, ПКК, ВВм/о, ОШМК. В той же час, якщо аналiзувати функцiональну залежнiсть окремих показникiв системної гемодинамiки, то можна одержати бiльш детальну їх характеристику. Дослідимо це на прикладi показникiв центральної гемодинамiки. Так, згiдно з сучасними уявленями, УІ є похідною від перiоду вигнання, швидкостi кровообігу, площі отвору аорти. СІ є відображенням рівня УІ, частоти серцевих скорочень за хвилину. ЗПО/S залежний від рівня СІ, систолiчного, дiастолiчного артерiального тиску, площі тіла. Підсумовуючи вищевизначені компоненти, центральну гемодинамiку можна представити як похідну від рівня УІ, частоти серцевих скорочень за хвилину, систолiчного, дiастолiчного артерiального тиску, ЦОК. На підставі багатовимiрного математичного моделювання ефектiв периферичної реперфузiї на системну гемодинаміку у хворих на IХС запропоновані алгоритми діагностики адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів. Найбiльш суттєвим вiдображенням пiдвищеної чутливостi серцево-судинної системи до моделювання периферичної судинної недостатностi шляхом компресiї-декомпресiї у хворих IХС є депресiя центральної гемодинамiки, синдром реперфузії споживання. За результатами математичного моделювання, останню можна представити таким алгоритмом діагностики: У частини хворих IХС така депресiя супроводжувалась зменшенням центрального об'єму кровi, тодi до вище вказаного алгоритму потрібно внести відповідні корективи: Депресiя центральної гемодинамiки у певних хворих IХС поєднувалась з погiршенням периферичної i мозкової гемодинамiки. Таке зниження системної гемодинамiки у хворих IХС можна представити таким алгоритмом діагностики: Привертає увагу те, що УІ – основний показник цих алгоритмів, бо СІ і ЗПО/S є похідними від нього. Звідси, суттєве зниження УІ, тобто недостатність інотропної активності серця на моделювання гострої судинної недостатності, яка не компенсується відповідним збільшенням частоти серцевих скорочень внаслідок хронотропної дезадаптації, обумовлює депресію центральної гемодинаміки у хворих ІХС. Це в свою чергу негативно впливає на інші складові системної гемодинаміки – периферичний і мозковий кровообіг. Таким чином, математичне моделювання системних ефектів ішемії-реперфузії у хворих на IХС можна представити системою рівнянь, що дозволяє конкретизувати одержанi результати у стислiй формi i в той же час абстрагувати їх. Ці моделі представлені у вигляді прикладних програм за допомогою програм комп’ютерної символьної математики, зокрема Mathematica 4.1. Перекисно-антиоксидантна система, механізми її дезадаптації, алгоритми діагностики і обгрунтування терапії синдрому пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту у хворих гострим інфарктом міокарда За даними клiнiко-лабораторно-iнструментального дослiдження хворих ГIМ виявили особливостi синдрому пероксидацiї, якi пов’язанi iз вiком, статтю, характером перебiгу захворювання, наявнiстю супутнiх захворювань i ускладнень. У 28 хворих на ГIМ був виражений больовий синдром тривалiстю бiльше однієї години, у одного хворого ГIМ - пiвгодини. Інші суб'єктивнi, об'єктивнi, додаткові данi були типовими i вiдповiдали ГIМ, його ускладненням, супутнiм захворюванням, якi наданi в характеристицi об'єкту дослiдження. У 22 хворих ГIМ (75,9%) iз 29 (Р=0,01 за КЗ) визначили збiльшення паличкоядерних нейтрофілiв, якi беруть участь в створеннi перекисного потенцiалу при цьому захворюваннi. Наші дані відповідають сучасним уявленням концепцiї ГIМ як вогнища асептичного запалення. Перебiг цього запалення залежить від виразності стрес-реакцiї, лiпопероксидацiї i антиоксидантного захисту, активностi гуморального i клiтинного iмунiтету. Мiграцiя в зону iнфаркту мiокарда нейтрофілiв, якi генерують активнi форми кисню, що беруть участь у вiльно-радикальних реакцiях, сприяє активацiї ПОЛ. Така активацiя ПОЛ носить пристосувальний характер, тому що продукти ПОЛ - перекиси i вiльнi радикали відіграють роль “фагiв”, руйнують iшемiзованi кардiомiоцити i спричиняють їх елiмiнацiю з осередку некрозу. Швидкiсть i виразнiсть некротичних процесiв в мiокардi залежить вiд iнтенсивностi ПОЛ. Хворі ГІМ відрізнялися від контрольної групи досліджених підвищеним рівнем церулоплазміна (M – середня, SEM – стандартна похибка, SD – стандартне відхилення: 119,64 ( 8,29; 44,68; в контрольній групі: 94,8 ( 5,16; 30,5; P=0,014 за параметричним t-тестом; P= 0,026 за тестом Mann-Whitney), характером розподілу і зниженим рівнем каталазного показника (13,16 ( 0,75; 3,97; в контрольній групі -18,39 ( 0,45; 2,68; P=0,0001 за тестом Mann-Whitney), каталазного індексу (3,17 ( 0,34; 1,81; в контрольній групі -3,55 ( 0,08; 0,46; P=0,0001 за тестом Mann-Whitney). Згідно з літературними даними, низькій рівень церулоплазміна спостерігається у хворих з мультиорганною недостатністю, а відповідно його збільшення спрямоване на профілактику таких ефектів. Зменшена каталазна активність крові частково компенсується церулоплазміном. Відомо, що співвідношення рівня прооксидантів і антиоксидантів визначають характер перебігу ГІМ, включення в патологічний процес інших органів і систем. Поява множини вторинних вогнищ пероксидації поза серцем, ускладнений перебіг ГІМ характерні як при переважанні процесів пероксидації, так і при збільшенні рівня антиоксидантів. В першому випадку це обумовлено швидкою елімінацією некротичної тканини, а в другому – уповільненою. Найбільш патогноманічними показниками стану перекисно-антиоксидантної системи є рівень дієнів і церулоплазміна крові. Перший віддзеркалює схильність до індукції, генералізації ПОЛ, другий – до обмеження вогнищ уражень, і в той же час до гальмування вивільнення від ушкодженої тканини. Це і обумовило необхідність визначення співвідношення саме цих показників: у 26 із 29 хворих ГІМ визначили 3 варіанта відхилень в співвідношенні рівня дієнів і церулоплазміна крові: підвишення обох цих показників; переважання одного із них; зниження обох. Перший варіант характеризується інтенсивним утворенням проміжних продуктів ПОЛ з активацією антиоксидантного захисту. Другий варіант з переважанням рівня дієнів відображає схильність до генералізації ПОЛ. Переважне збільшення рівня церулоплазміна сприяє гальмуванню вивільнення міокарда і інших органів від ушкодженої тканини. Третій варіант обумовлений “споживанням” певними вогнищами прооксидантів, іншими – антиоксидантів. Зіставлення результатів клінічних, лабораторно-біохімічних, інструментальних досліджень дозволило нам сформулювати алгоритм діагностики синдрому пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту у хворих ГІМ: суб'єктивні, об'єктивні, додаткові дані на користь ГІМ; поява ускладнень ГІМ і / або загострень супутніх перекисно-залежних захворювань; паличкоядерний нейтрофільоз; зміни значень показників ПОЛ і АОЗ крові, що характерні для синдрому пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту: підвищення рівня дієнів і церулоплазміна крові на початковій стадії; переважне збільшення рівня дієнів або церулоплазміна в залежності від споживання антиоксидантів або прооксидантів; зниження рівня дієнів, церулоплазміна внаслідок споживання антиоксидантів і прооксидантів. Визначено, що синдром споживання характерний не тільки для коагулянтно-антикоагулянтної системи як коагулопатії споживання (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання - ДВЗ), але і для перекисно-антиоксидантної. З урахуванням літературних даних, результатів цього і попереднього досліджень, можна визначити синдром пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту як ліполітичний “вибух” на відміну від протеолітичного у хворих з ДВЗ синдромом. І якщо при ДВЗ синдромі розвиваються два протилежних процеси - підвищення згортання крові (тромбози) і активація фібринолізу (крововиливи), то синдром пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту супроводжується аналогічними змінами прооксидації (осередки з високим рівнем ПОЛ) і антиоксидантного захисту (осередки з виразним антиоксидантним ефектом). Відомо, що надлишкове ПОЛ призводить до швидкої елімінації ділянок некрозу, а зайва антиоксидантна активність уповільнює цей процес. У обох випадках збільшується ризик ускладнень на відміну від “нормостресового” перебігу ГІМ. Синдром пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту характеризується утворенням множини первинних і вторинних осередків споживання: одними - антиоксидантів, іншими - прооксидантів. До цього результату призводить активація і блокування ліполізу, фосфоліполізу, внутрішньосудинної пероксидації клітинних (еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів) і плазмових чинників крові (церулоплазмін, залізо, пірогенні протеїни та інші). Особливе значення мають продукти обміну арахідонової кислоти (лейкотрієни, ліпоксини, простагландіни), стабілізатори і дестабілізатори мембран клітин, лізосом. Проміжні продукти ПОЛ, зокрема, дієни відіграють головну роль в індукції і генералізації ПОЛ. При розпаді їх утворюються лізофосфатиди і діальдегіди. Останні зв'язують аміногрупи білків, формують міжмолекулярні зв’язки, блокують прооксидантні і антиоксидантні ферменти. При цьому генеруються і радикали ОН-, що гальмують активність простагландін-синтетази. Інтенсивне ПОЛ призводить до зниження фосфатиділетаноламіна, його основного субстрату. Споживання основних субстратів ПОЛ, антиоксидантів сприяє ускладненому перебігу захворювання, загостренню супутньої перекисно-залежної патології. Отримані дані відповідають результатам досліджень системного ефекту пероксидації через активацію генів, що визначають первинну імунну і запальну реакцію. Ці гени контролюють рівень оксиду азоту, чинника росту, цитокінів (туморнекротичного чинника, адгезивних молекул поліморфнонуклеарних лейкоцитів). ”Шокові” гени, протеїни (C-реактивний білок, фібриногени А, В, антипротеази) відіграють важливу роль в перебігу ГІМ, кардіогенного шоку, розвитку мультиорганної недостатності. Математичне моделювання системних ефектiв пероксидацiї у хворих на ГIМ базується на діагностиці синдрому пероксидацiї споживання. Основою цього синдрому є змiни активностi ПОЛ i АОЗ. Найбільш важливим тригерним чинником розгалуження ланцюгів, генералізації ПОЛ є рівень дієнів крові. Церулоплазмін попереджує розвиток мультиорганної недостатності, але здатний і знижувати вивільнення серця від некротичної тканини. Звiдси, лабораторно-біохімічну діагностику синдрому пероксидацiї споживання (СПП) можна звести до певного алгоритму (таблиця 5.). Таблиця 5. Алгоритм лабораторно-біохімічної діагностики синдрому пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту у хворих на гострий інфаркт міокарда Стадії синдрому пероксидації споживання: Рівні дієнів і церулопазміна крові Рівень дієнів Рівень церулоплазміна 1 2 3 Початкова збільшений збільшений Розгорнута зменшений збільшений в межах норми збільшений в межах норми зменшений збільшений зменшений збільшений в межах норми зменшений в межах норми Споживання прооксидантів і антиоксидантів зменшений зменшений Вищезазначений алгоритм діагностики синдрому пероксидацiї споживання представлено у вигляді символьної комп’ютерної математики - Mathematica 4.1. Застосування символьної комп’ютерної математики дозволило звести вищезгаданий алгоритм діагностики синдрому пероксидацiї споживання у хворих на ГІМ до представлення відібраних, патогноманічних показників у вигляді функцій, аргументів, систем рівнянь; визначення послідовності рішення рівнянь, отримання результатів підрахунків; зіставлення результатів підрахунків з межами норми; поєднання певних відхилень показників як відображення тих чи інших патогенетичних механізмів хвороби, синдромів. ВИСНОВКИ 1.В дисертації наведені теоретичні узагальнення і нові рішення науково-прикладної проблеми кардіології визначення механізмів і діагностичних критеріїв адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих на ІХС, що є передумовою до обгрунтування корекції лікування. Критеріями наявності адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів, зокрема життєздатного міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця за даними коронаровентрикулографії, є покращення скоротливості зон асинергії після провокації екстрасистолії, тахікардії внаслідок черезстравохідної електрокардіостимуляції. У хворих на хронічну ІХС з функціональними ішемічними асинергіями відмічаються помірні порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки і скоротливих можливостей міокарда. 2.У 75,5% хворих на хронічну ІХС з функціональними і 97,8% - з органічними постінфарктними асинергіями атеросклеротичне ураження 2-3 вінцевих артерій приводить до зниження скоротливості міокарда, що спрямоване на адаптацію до ішемії-реперфузії. Колатеральний кровообіг не попереджує кардіодепресивного ефекту органічних і функціональних асинергій у хворих на хронічну ІХС, проте є маркером вираженості ураження атеросклерозом вінцевих артерій. 3.Знижений рівень фракції викиду в поєднанні з підвищенням кінцевого діастолічного тиску до і після вентрикулографії є диференціально-діагностичними критеріями скринінгу на наявність функціональних асинергій у 73,6% хворих на хронічну ІХС і органічних асинергій - у 71,1%. Зниження інотропних можливостей серця у хворих на хронічну ІХС без функціональних асинергій обумовлене переважно стресорними дифузними ураженнями міокарда, помірним атеросклерозом вінцевих артерій. 4.Моделювання гострої судинної недостатності за допомогою запропонованих пристроїв дозволяє диференціювати вхід і вихід із ішемії в реперфузію за відповідними змінами форми і амплітуди об’ємної і диференціальної реограм. 5.Синдром реперфузії споживання факторів антиреперфузійного захисту від негативних впливів характеризується виразним зниженням центральної гемодинаміки ізольовано або в поєднанні з депресією периферичного, мозкового кровообігу на моделювання гострої судинної недостатності, що встановлено у 35,18% хворих на ІХС. Хронотропна і інотропна дезадаптація серця, знижений рівень протиреперфузійного захисту, оглушення міокарда периферичною постішемічною реперфузією є патогенетичною основою цього синдрому. 6.Критерiями скринiнгу на подальше обстеження на наявність довготривалого оглушеного, гібернованого серця вінцевого і системного ішемічно-реперфузійного походження є депресія центральної гемодинаміки як в період компресії, так і декомпресії у хворих на ІХС з гіпокінетичним та еукінетичним типами. Захищеність міокарда від негативних впливів постішемічної реперфузії характеризується адекватною або надлишковою системною гемодинамічною реакцією на моделювання гострої судинної недостатності, що встановлено у 31,4% хворих зі стабільною стенокардією напруження. 7.Чинниками ризику погіршення реактивності протиреперфузійного захисту серцево-судинної системи від негативних впливів у хворих на ІХС є наявність імпедансного кардіодепресивного ефекту Броуді у 57,9% досліджених, постінфарктного кардіосклерозу, сполучення з артерiальною гiпертензiєю, збільшення класу стабільної стенокардії напруження, віку, участь в ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції. 8.Математичне моделювання алгоритмів діагностики адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих на ІХС дозволяє представити патогноманічні показники у вигляді функцій, аргументів, систем рівнянь; визначити послідовність рішення рівнянь; зіставити результати підрахунків з межами норми; поєднати певні відхилення показників як відображення патогенетичних механізмів. 9.Синдром пероксидацiї споживання характеризується ускладненим перебiгом гострого інфаркту міокарда і/або загостренням супутніх перекисно-залежних захворювань, паличкоядерним нейтрофільозом, підвищеним рівнем дієнів і церулоплазміна крові на початковій стадії з подальшим переважним збільшенням одного із цих показників, а потім зниженням як рівня дієнів, так і церулоплазміна у 89,66% хворих на гострий інфаркт міокарда. ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ 1.Критеріями наявності адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів, зокрема життєздатного міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця при проведенні коронаровентрикулографії, є покращення скоротливості зон асинергії після провокації екстрасистолії, тахікардії внаслідок черезстравохідної електрокардіостимуляції. Погіршення внутрішньосерцевої гемодинаміки і скоротливих можливостей залежить від вираженості атеросклеротичного ураження вінцевих артерій, адаптації до ішемії-реперфузії. Колатеральний кровообіг є маркером вираженості ураження атеросклерозом вінцевих артерій, частіше спостерігається у хворих на ІХС з асинергіями. 2.Знижений рівень фракції викиду в поєднанні з підвищенням кінцевого діастолічного тиску до і після вентрикулографії є диференціально-діагностичними критеріями скринінгу на наявність функціональних і органічних асинергій у хворих на ІХС. 3.Дослiдження системної гемодинамiки до, під час компресії кінцівок на рiвнi суми систолiчного артерiального тиску i 120-140 мм рт. ст., відразу i через 10 хвилин пiсля декомпресiї дозволяє оцiнити стан протиреперфузiйного захисту вiд негативних впливiв периферичної реперфузiї, визначити iндивiдуальнi патогенетичнi механiзми IХС, вплив чинників, що ускладнюють перебiг IХС (поєднання ІХС iз артерiальною гiпертензiєю, постінфарктний кардіосклероз, середній вiк хворих, участь в ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції), а також бути передумовою до корекцiї медикаментозного і немедикаментозного, перед- і післяопераційного лікування, вторинної профiлактики, реабiлiтацiї. Iз дослiдження повиннi бути виключенi тi, хто мають захворювання периферичних судин, м'язiв, нервiв кiнцiвок. 4.Депресiя системної гемодинамiки в цiлому (зниження ударного і серцевого індексів, об’ємної швидкості периферичного і мозкового кровообігу i пiдвищення частки від поділу загального периферичного опору до площі тіла на 15% i бiльше в порiвняннi iз вихiдним рiвнем) або її окремих ланок у хворих на IХС пiсля декомпресiї - це критерiй дiагностики повного або неповного синдрому реперфузiї споживання чинників протиреперфузiйного захисту вiд негативних впливiв, оглушення серця. Захисна передустановка серця до периферичної післяішемічної реперфузії у хворих на ІХС характеризується адекватною і/або надлишковою реакцією окремих ланок серцево-судинної системи через 10 хвилин після декомпресії, яка частіше спостерігається у хворих зі стабільною стенокардією напруження I-II, значно рідше - III класу, і відображає оптимальний перебіг хвороби. 5.Дiагностика синдрому пероксидацiї споживання у хворих гострим інфарктом міокарда базується на появi ускладнень гострого інфаркту міокарда i/або загострення супутнiх захворювань, пiдвищеннi рiвня паличкоядерних нейтрофілів, дієнів і церулоплазміна крові на початковій стадії з подальшим переважним збільшенням одного із цих показників, а потім зниженням як рівня дієнів, так і церулоплазміна. Раннє лiкування гострого інфаркту міокарда i його ускладнень, профiлактика загострення супутнiх захворювань – передумова до корекцiї цього синдрому. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ за ТЕМою ДИСЕРТАЦІЇ 1.Бобров В.О., Кулішов С.К. Адаптаційні ішемічні і реперфузійні синдроми у хворих ішемічною хворобою серця: механізми, діагностика, обгрунтування терапії. – Полтава: Дивосвіт, 2004. - 240 с. Особистий внесок полягає в безпосередній участі в обстеженні частини хворих, лікуванні, аналізі клінічного матеріалу та написанні наукового видання. 2.Дудченко М.А., Потяженко М.М., Кулишов С.К. Результаты длительного электрокардиографического мониторирования у больных ИБС // Врач. дело. - 1988.- № 6. - С. 13-15. Особистий внесок полягає в безпосередній участі в обстеженні частини хворих, лікуванні, аналізі клінічного матеріалу та написанні статті. 3. Особенности электрокардиограммы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с остеохондрозом позвоночника / Дудченко М.А., Потяженко М.М., Кулишов С.К. и др. // Врач. дело.- 1991. - № 2. - С. 81-84. Особистий внесок полягає в безпосередній участі в обстеженні частини хворих, лікуванні, аналізі клінічного матеріалу та написанні статті. 4. Кулишов С.К. Значимость для реабилитации больных гипертонической болезнью гемодинамической пробы с компрессией-декомпрессией конечностей // Вестн. пробл. соврем. мед. - Харьков.- 1995. - № 5. - С. 24-27. 5. Кулишов С.К. Шансы депрессии системной гемодинамики у больных коронарной болезнью // Вісн. наук. досл. - Міжнародний науковий журнал. - 1995. - № 6.- реєстраційне свідоцтво: КВ № 264. 6. Кулішов С.К. Вікові особливості синдрому пероксидації у хворих на гострий інфаркт міокарда і шляхи його медикаментозної корекції // Ліки. - 1997. - № 1.- С. 58-61. 7. Кулишов С.К. Системная гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца, ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Лікар. справа. – 1997. - № 5. - С. 23-26. 8. Кулишов С.К. Особенности гемодинамической реакции на пробу с компрессией-декомпрессией конечностей у больных ИБС с очаговым поражением миокарда // Вестн. пробл. биол. и мед. - Полтава-Харьков. - 1998. - № 3.- С. 154-159. 9. Кулишов С.К. Диагностика синдрома пероксидации потребления у больных с острым инфарктом миокарда // Укр. кардіол. журн. - 1997.- № 5.- С. 49-51. 10. Кулишов С.К. Способ оценки антиреперфузионной защиты, адаптации организма к изменению объема крови при ишемической болезни сердца // Клін. хірургія. - 1998. – Т. 662, № 3. - С. 43-44. 11. Кулішов С.К. Захисна передустановка серцево-судинної системи до периферичної післяішемічної реперфузії - прояв оптимального перебігу стабільної стенокардії від напруги // Мед. перспект. - 1998. - Том III, № 1. - С. 43-45. 12. Кулішов С.К. Діагностика і напрями медикаментозної корекції синдрому реперфузії споживання у хворих на ішемічну хворобу серця // Мед. перспект. - 1998. - Том III, № 3. - С.24-26. 13. Кулишов С.К. Изменения гемодинамики у больных ИБС пожилого и старческого возраста при моделировании периферической сосудистой недостаточности // Пробл. старения и долголетия. - 1998. - Том 7, № 2.- С. 136-139. 14. Кулішов С.К. Технічне забезпечення моделювання судинної недостатності для діагностики патогенетичних особливостей серцево-судинних захворювань // Укр. журн. мед. техніки і технології. - 1998. - № 4. - С. 59-61. 15. Кулішов С.К. Значення моделювання судинної недостатності для індивідуалізації медикаментозної терапії хворих ішемічною хворобою серця в поєднанні із артеріальною гіпертензією // Клін. фармація. - Харків. - 1998. - № 3. - С. 18-20. 16. Кулішов С.К. Зміни системної гемодинаміки як критерії залучення фізіотерапевтичних методів до комплексного лікування хворих на стабільну стенокардію від напруги // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. - 1999. - 1 (17). - С. 15-17 17. Особливості діагностики та лікування хронічних гепатитів в поєднанні із серцево-судинною патологією / Воробйов Є.О., Кулішов С.К., Петренко В.О. і ін. // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ. – 2000. – С. 37-40. Особистий внесок полягає в безпосередній участі в обстеженні частини хворих, лікуванні, аналізі клінічного матеріалу та написанні статті. 18. Кулішов С.К. Периферична ішемія та реперфузія – як детермінанти об’ємно залежних змін системної гемодинаміки у хворих на ішемічну хворобу серця // Мед. перспект. – 2000. – Том 5, № 3. – С. 40-44. 19. Кулішов С.К. Спосіб оцінки стрес-антистресорної гемодинамічної реакції у хворих на ішемічну хворобу серця при моделюванні судинної недостатності // Одеський мед. ж. – 2000. - № 5 (61). – С. 55-57. 20. Кулішов С.К. Діагностика проявів післяішемічної реперфузії // Укр. мед. часопис. – 2001. - № 3 (23). – С. 92-95. 21. Кулишов С.К. Многомерное математическое моделирование системных эффектов реперфузии у больных ишемической болезнью сердца разного возраста // Пробл. старения и долголетия. - 2001.- Том 10, № 3.- С. 274-281. 22. Кулішов С.К. Особливості впливу системної гемодинаміки на моделювання периферичної судинної недостатності у хворих із стабільною стенокардією від напруги молодого і зрілого віку // Лікар. справа. – 2001. - № 4. - С. 34- 37. 23. Кулішов С.К. Особливості системної гемодинаміки при моделюванні гострої судинної недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця залежно від наявності або відсутності супровідної артеріальної гіпертензії // Одеський мед. журн. - 2002. - №2 (70). - С. 56-58. 24. Кулішов С.К. Внутрішньосерцева гемодинаміка і скоротлива здатність міокарда у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця як віддзеркалення адаптації до ішемії-реперфузії // Пробл. екології і медицини. – 2003. – Том 7, № 3-4. – С. 13 – 15. 25.Пат. №1811377 СССР МКИ А 61В 5/026 Устройство для диагностики состояния периферической гемодинамики: Пат. СССР №1811377 МКИ А 61В 5/026 / Кулишов С.К., Воробьев Е.А., Малич В.И.; Заявл. 12.03.91; Опубл. 23.04.93. - Бюл. № 15. Особистий внесок полягає в запропонуванні основної ідеї, проведенні патентного пошуку, клінічній апробації методу. 26.Пат. №1811378 СССР МКИ А 61В 5/026 Устройство для диагностики состояния периферической гемодинамики. Пат. СССР №1811378 МКИ А 61В 5/026 / Кулишов С.К., Воробьев Е.А., Звягинцева Л.А., Малич В.И.; Заявл. 12.03.91; Опубл. 23.04.93. - Бюл. № 15. Особистий внесок полягає в запропонуванні основної ідеї, проведенні патентного пошуку, клінічній апробації методу. 27.Пат. Российской Федерации №2019830 МКИ 5 G01 N 33/50 Способ прогнозирования обострения сопутствующего заболевания при активации основной патологии: Пат. Российской Федерации №2019830 МКИ 5 G01 N 33/50 / Кулишов С.К., Воробьев Е.А., Звягинцева Л.А., Борисова З.А.; Заявл. 02.07.91; Опубл. 15.09.94. - Бюл. № 17. Особистий внесок полягає в запропонуванні основної ідеї, проведенні патентного пошуку, клінічній апробації методу. 28.Пат. України №6640 МКІ 5 G01 N 33/50 Спосiб прогнозування загострення супутнього захворювання при активацiї основної патологiї: Пат. України №6640.- МКІ 5 G01 N 33/50 / Кулiшов С.К., Воробйов Є.О., Звягiнцева Л.А., Борисова З.О.; Заявл. 02.07.91; Надруковано 29.12.94. - Бюл. № 8-I. Особистий внесок полягає в запропонуванні основної ідеї, проведенні патентного пошуку, клінічній апробації методу. 29.Пат. України №13735 МКІ А 61В 5/026 Пристрій для діагностики стану периферичної гемодинаміки: Пат. України №13735 МКІ А 61В 5/026 / Кулiшов С.К., Воробйов Є.О., Звягiнцева Л.А., Маліч В.І.; Заявл. 12.03.91; Надруковано 25.04.97. - Бюл. № 2. Особистий внесок полягає в запропонуванні основної ідеї, проведенні патентного пошуку, клінічній апробації методу. 30.Пат. України №63766 А МКІ А 61В 5/0452 Спосіб математично-інформаційного аналізу електрокардіограм: Пат. України №63766 А МКІ А 61В 5/0452 / Кулішов С.К., Воробйов Є.О., Яковенко О.М, Малич В.О. Заявл. 20.06.2003; Надруковано 15.01.2004. - Бюл. № 1. Особистий внесок полягає в запропонуванні основної ідеї, проведенні патентного пошуку, клінічній апробації методу. 31. Дудченко М.А., Потяженко М.М., Кулишов С.К. Холтеровское ЭКГ мониторирование в диагностике реперфузионного кардиального синдрома при коронарной недостаточности // Тез. докл. обл. конф. и объединенного пленума УРП-ОП ВНМТО “Научно-технический прогресс и здоровье человека”. - Полтава . - 1987. - С. 30-31. Особистий внесок полягає в безпосередній участі в обстеженні частини хворих, лікуванні, аналізі клінічного матеріалу та написанні тез. 32. Диагностика реперфузионного кардиального синдрома при коронарной недостаточности / Дудченко М.А., Кулишов С.К., Потяженко М.М. и др. // Тез. докл. III съезда кардиологов УССР. - Черновцы. - 1988. - С. 106-107. Особистий внесок полягає в безпосередній участі в обстеженні частини хворих, лікуванні, аналізі клінічного матеріалу та написанні тез. 33. Экстракорпоральная и антиоксидантная терапия больных ИБС в сочетании с алиментарным ожирением / Кулишов С.К., Потяженко М.М., Казаков Ю.М. и др. // Тез. докл. пленума правления Республиканского научного общества терапевтов УССР “Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Экстракорпоральная, квантовая и микроволновая терапия в клинике внутренних болезней”. - Полтава. – 1989. – С. 129. Особистий внесок полягає в безпосередній участі в обстеженні частини хворих, лікуванні, аналізі клінічного матеріалу та написанні тез. 34. Электрокардиографический мониторинг при интенсивной терапии жизненно опасных нарушений сердечного ритма / Дудченко М.А., Потяженко М.М., Кулишов С.К. и др. // Тез. докл. IV Всесоюзного съезда анестезиологов реаниматологов. – Одесса. - 1989. - С. 32-34 . Особистий внесок полягає в безпосередній участі в обстеженні частини хворих, лікуванні, аналізі клінічного матеріалу та написанні тез. 35. Геропротекторы в комплексном лечении больных ИБС пожилого возраста / Кулишов С.К., Воробьев Е.А., Звягинцева Л.А. и др. // Тез. и рефераты докл. Всесоюзного симпозиума “Гериатрические средства: экспериментальный поиск и клиническое использование”. – Киев. -1990. - С. 100-101. Особистий внесок полягає в безпосередній участі в обстеженні частини хворих, лікуванні, аналізі клінічного матеріалу та написанні тез. 36. Коррекция нарушенного гомеостаза у больных ИБС с сопутствующей патологией / Потяженко М.М., Дудченко М.А., Казаков Ю.М., Кулишов С.К. и др. // Тез. Всесоюзн. конф. “Физиология и патология гемостаза” . – Полтава. – 1991. - С. 143-144. Особистий внесок полягає в безпосередній участі в обстеженні частини хворих, лікуванні, аналізі клінічного матеріалу та написанні тез. 37.Кулишов С.К. Особенности синдрома пероксидации при остром инфаркте миокарда // Тез. докл. наук. конф. присв. 75-річчю проф. М.А.Дудченка і 20-річчю кафедри факультетської терапії “Актуальні питання клінічної медицини”. – Полтава. - 1994. - С. 127-128. 38. Кулішов С.К. Діагностика та напрями медикаментозної корекції синдрому реперфузії споживання при вінцевій хворобі // Тез. доп. I-го національного з'їзду фармакології “Сучасні проблеми фармакології”. - Полтава. - 1995. - С. 90-91. 39. Кулішов С.К. Значення моделювання судинної патології в клініці для індивідуалізації медикаментозної терапії вінцевої хвороби // Тез. доп. I-го національного з'їзду фармакології “Сучасні проблеми фармакології”. - Полтава. - 1995. - С.91. 40. Багатовимірне моделювання у клініці як технологія навчання системній діагностиці / Кулішов С.К., Воробйов Є.О., Кітура Є.М. та ін. // Матер. міжнародної наук.-метод. конф. “Роль ВУЗів у вирішенні проблем безперервної освіти та виховання особистості (від шкільної до післядипломної)”. – Харків. - 1995. - С. 179. Особистий внесок полягає в формулюванні принципів багатовимірного моделювання у клініці, апробації методу в навчальному процесі та написанні тез. 41. Кулишов С.К. Велоэргометрия, реоплетизмографическая проба с компрессией-декомпрессией конечностей в диагностике реперфузионных эффектов у больных коронарной болезнью // Матер. доп. наук. конф. “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні”. – Полтава. – 1996. - С. 214-215. 42. Кулишов С.К. Синдром пероксидации у больных острой и обострением хронической коронарной болезни // Матер. доп. наук. конф. “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні”. – Полтава. - 1996. - С. 215. 43.Кулішов С.К. Діагностика синдромів споживання: реперфузії і пероксидації у хворих на вінцеву хворобу // Мат. V конгресу кардіологів України. – Укр. кардіол. журн.. - 1997.- Додаток до №3/1996. - С.53. 44. Моделювання патогенезу захворювань внутрішніх органів як метод оптимізації навчання діагностиці, лікуванню і реабілітації хворих / Воробйов Є.О., Дудченко М.А., Кулішов С.К. та ін. // Тез. доп. республ. Наук.-метод. конф. “Проблеми підготовки медичних і фармацевтичних кадрів в Україні”. – Полтава. - 1998. - С. 152. Особистий внесок полягає в формулюванні принципів моделювання у клініці, апробації методу в навчальному процесі та написанні тез. 45. Системно-антисистемний аналіз клініко-лабораторних даних в оптимізації навчання діагностиці синдромів реперфузії і пероксиадації споживання / Воробйов Є.О., Кулішов С.К., Дудченко М.А. та ін. // Матер. доп. наук.-метод. конф. “Сучасні проблеми підготовки фахівців у вищих медичних та фармацевтичних навчальних закладах I-IV рівня акредитації МОЗ України”. – Тернопіль. – 1999. – С. 187-188. Особистий внесок полягає в формулюванні принципів системно-антисистемного аналізу, апробації методу в навчальному процесі та написанні тез. 46.Аналіз збалансованості системної гемодинаміки, прооксидації і антиоксидації, реперфузії і антиреперфузії – як метод і організаційна форма навчання діагностиці ішемічної хвороби серця / Воробйов Є.О., Дудченко М.А., Кулішов С.К. та ін. // Матер. доп. навч.-метод. конф. “Дидактичні принципи навчання та їх реалізація у вищий медичній школі”. - Полтава. - 2000. - С. 17-19. Особистий внесок полягає в формулюванні принципів аналізу, апробації методу в навчальному процесі та написанні тез. 47. Кулішов С.К., Воробйов Є.О. Про нешаблонні підходи до оцінки якості наукової продукції. Сучасні погляди на вирішення проблеми // Матер. наук.-практ. конф. “Сучасні підходи до оцінки якості наукової продукції у медичній галузі”. – Київ. – 2003. – С. 58-60. Особистий внесок полягає в безпосередній участі в обстеженні хворих, лікуванні, аналізі клінічного матеріалу та написанні тез. 48.Кулішов С.К., Воробйов Є.О. Символьно-комп’ютерне моделюваняя алгоритмів діагностики оглушення міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця // Тез. докл Республ. научн.-практ. конф. с международным участием “Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердечно- сосудистой системы”. - Феодосия. - 2003.- С.29-30. Особистий внесок полягає в безпосередній участі в обстеженні хворих, лікуванні, аналізі клінічного матеріалу та написанні тез. 49. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О. Воробйов, М.А. Дудченко, В.М Ждан, Г.В. Волченко, Є.М. Кітура, С.К. Кулішов і ін. – Полтава: Дивосвіт, 2004. - С. 51-68. Особистий внесок полягає в безпосередній участі в написанні підрозділу навчального посібника, що містить дані дисертаційної роботи. Анотація Кулішов С.К. Стан адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих ішемічною хворобою серця із оборотною і безповоротною ішемією міокарда: механізми, діагностика, обгрунтування терапії. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія – Запорізький державний медичний університет, Запоріжжя, 2004. Дисертація присвячена проблемі діагностики патогенетичних механізмів адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих ішемічною хворобою серця. В роботі розвивається новий напрямок у кардіології, що базується на концепції синдромів споживання як загального біологічного принципу дезадаптації і діагностики життєздатного міокарда, оглушення, гібернації, захисної передустановки серця до ішемії-реперфузії (прекондиціонування) на підставі багатовимірного моделювання клінічних, біохімічних, інструментальних і коронаровентрикулографічних даних. Подальший розвиток знайшли розробки критеріїв життєздатності міокарда за даними стану внутрішньосерцевої, вінцевої гемодинаміки, наявності функціональних ішемічних і органічних асинергій, підвищення кінцевого діастолічного тиску після вентрикулографії в поєднанні зі зниженим рівнем фракції викиду. Встановлено, що моделювання гострої судинної недостатності у хворих на ІХС дозволяє діагностувати за депресією системної гемодинаміки синдром реперфузії споживання факторів антиреперфузійного захисту від негативних впливів, оглушення міокарда, а за адекватною або надлишковою реакцією - захисну передустановку серця до ішемії- реперфузії. Визначено, що синдром пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту у хворих гострим інфарктом міокарда характеризується ускладненим перебігом хвороби, загостренням супутніх захворювань, паличкоядерним нейтрофільозом, підвищеним рівнем дієнів і церулоплазміна крові на початковій стадії з подальшим переважним збільшенням одного із цих показників, а потім зниженням як дієнів, так і церулоплазміна. Основні результати роботи знайшли використання у діагностиці і лікуванні хворих на ІХС, навчанні студентів вищих медичних закладів, післядипломній підготовці лікарів. Ключові слова: ішемічна хвороба серця, адаптаційні ішемічні і реперфузійні синдроми. Аннотация Кулишов С.К. Состояние адаптационных ишемических и реперфузионных синдромов у больных ишемической болезнью сердца с обратимой и необратимой ишемией миокарда: механизмы, диагностика, обоснование терапии.- Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология – Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, 2004. Диссертация посвящена проблеме диагностики патогенетических механизмов адаптационных ишемических и реперфузионных синдромов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Исследование системных гемодинамических эффектов периферической реперфузии проводили методом тетраполярной грудной, мозговой и периферической реоплетизмографии у 91 мужчины, в том числе 54 больных хронической ИБС 29-78 лет и 37 исследуемых контрольной группы 18-57 лет. Результаты селективной полипозиционной коронарографии и левой контрастной вентрикулографии анализировали у 102 больных хронической ишемической болезнью сердца 35-59 лет. Состояние перекисно-антиоксидантной системы определяли у 29 больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) 46-75 лет и 36 исследуемых без ОИМ контрольной группы 35-80 лет. У больных ИБС с функциональными ишемическими асинергиями наблюдали умеренные нарушения внутрисердечной гемодинамики и насосной функции по сравнению с больными ИБС без асинергий. У больных постинфарктным кардиосклерозом отмечали наиболее выраженное снижение сократительных возможностей миокарда. Такие различия обусловлены тем, что атеросклеротическое поражение 2-3-х коронарных артерий, обструкция их более чем на 75% была у 75,8% больных ИБС с функциональными асинергиями и 97,8% больных постинфарктным кардиосклерозом, и 37,5% больных без асинергий. Значительное снижение центральной гемодинамики изолировано или в сочетании с депрессией периферического, мозгового кровотока у 36,36% больных ИБС является отражением синдрома реперфузии потребления факторов антиреперфузионной защиты сердца от негативных влияний. Сниженный уровень антиреперфузионной защиты сердца, его оглушение периферической постишемической реперфузией является патогенетической основой этого синдрома. Депрессия центральной гемодинамики как во время компрессии, так и после декомпрессии у больных ИБС с гипокинетическим и эукинетическим типами – критерий скрининга для дальнейшего обследования в отношении пролонгированного оглушения, гибернации сердца. Адекватная или избыточная системная гемодинамическая реакция на моделирование периферической сосудистой недостаточности у 31,4% больных стабильной стенокардией напряжения свидетельствует о защитной предустановке сердца к ишемии-реперфузии. У 64,3% больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и 25% больных ИБС без склеротических очаговых поражений миокарда отмечали выраженное снижение периферической гемодинамики после декомпрессии, что обусловлено снижением пропульсивной активности сердца, централизацией кровообращения. У 36,8% больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией и 6,25% больных ИБС без такого сочетания определили неадекватные изменения объемных показателей центральной и периферической гемодинамики. Импедансный вариант кардиодепрессивного эффекта Броуди характеризовался одновременным увеличением периферического и центрального импеданса и уменьшением амплитуды систолической волны центральной дифференциальной реограммы. Такой эффект наблюдался у 57,9% больных ИБС с выраженным снижением сердечного индекса после декомпрессии. У 47,6% больных стабильной стенокардией напряжения I-II класса встречалась защитная предустановка сердца к ишемии-реперфузии, а у 33,4% больных стабильной стенокардией напряжения III класса – депрессия системной гемодинамики. У 41,7% больных ИБС пожилого и старческого возраста наблюдали централизацию и церебрализацию гемодинамики на пробу с моделированием периферической сосудистой недостаточности. У 45% больных ИБС среднего возраста и 10% молодого и зрелого возраста наблюдали депрессию центральной гемодинамики на пробу с компрессией-декомпрессией. Синдром пероксидации потребления факторов антиоксидантной защиты у 89,66% больных острым инфарктом миокарда характеризуется осложненным течением болезни, обострением сопутствующих заболеваний, палочкоядерным нейтрофилезом, увеличением уровня диенов и церулоплазмина крови в начальной стадии с последующим преобладанием одного из этих показателей, а потом снижением как уровня диенов, так и церулоплазмина. Данный синдром был диагностирован у 89,66% исследуемых. Основные результаты работы применяются в диагностике и лечении больных ИБС, обучении студентов высших медицинских учреждений и последипломной подготовке врачей. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, адаптационные ишемические и реперфузионные синдромы. Summary Kulishov S.K. The state of the adaptive ischemic and reperfusive syndromes in the patients with ischemic heart disease and reversible and unreversible ischemia of the myocardium: mechanisms, diagnosis, substantiation of therapy.- Manuscript. The dissertation on competition of the Doctor of Medical Science degree in speciality 14.01.11 – cardiology – State Medical University, Zaporozhye, 2004. The dissertation is devoted to problem of the adaptive ischemic and reperfusive syndromes in the patients with ischemic heart disease. A new direction in the cardiology is based on the concept the effects, syndromes of the consumption as a common biological principle of desadaptation and diagnosis of the viable, stunned, hibernation myocardium and cardiac protective precondition on the basis of modeling of biochemical, instrumental, mathematical, coronaroventricularal data. The further development was received by criteria of vitality of a myocardium on the data of intracardiac, coronary hemodynamics, pump function, presence of the functional ischemic and organic asynergias, rising of a finite diastolic pressure after a ventriculography in a combination to the reduced level of a fraction of ejection. It set, that the modelling of acute vascular insufficiency in IHD patients allows to diagnose the consumption reperfusion syndrome, stunned heart by depression of systemic hemodynamics and cardiac protective precondition of cardio-vascular system for peripheral reperfusion by the adequate or excessive reaction. It is defined, that peroxidation consumption syndrome in the acute myocardial infarctics patients is characterised by the complicated intercurrence of the disease, manifestation of concurrent diseases stab cells neutrophilesis, rise of diens and ceruloplasmine blood robe at the primal stage with subsequent rise of one of this parameteres and later drop of diens together with ceruloplasmine. The results of the work have founded in the clinic, in diagnosis and treatment the patients with IHD, in education of the students, postgraduate education. Key words: ischemic heart disease, adaptive ischemic and reperfusive syndromes. Перелік умовних скорочень АГ - артеріальна гіпертензія АОЗ - антиоксидантний захист ВВм/о - відсоткове відношення швидкості мозкового кровообігу до хвилинного об'єму кровi ГІМ - гострий iнфаркт мiокарда ГХ - гiпертонiчна хвороба ДЖ ЛШ - діастолічна жорсткість лівого шлуночка ЗПО - загальний периферичний опiр ЗПО/S - ЗПО віднесений до площi тiла ІА - індекс асинергії ІСС ЛШ - індекс систолічного скорочення лівого шлуночка IХС – ішемічна хвороба серця КДО - кінцевий діастолічний об’єм КДТ - кінцевий діастолічний тиск КЗ – критерій знаків КСО - кінцевий систолічний об’єм НЦД - нейроциркуляторна дистонія ОШМК - об'ємна швидкiсть мозкового кровообігу ПГЕ - перекисний гемолiз еритроцитiв ПКК - питомий пульсовий кровообiг кінцівок ПОК - периферичний об’єм крові ПОЛ – перекисне окислення ліпідів САТ - середнiй артерiальний тиск СІ - серцевий iндекс СОД – супероксиддисмутаза ССН – стабільна стенокардія від напруги СТ - систолічний тиск ТБК - активнi продукти – продукти тiобарбiтурової кислоти ТМФ – точний метод Фішера УІ - ударний iндекс УОК - ударний об’єм крові ФВ - фракція вигнання ХІХС – хронічна ІХС ХОК - хвилинний об’єм крові ЦОК - центральний об'єм кровi ЧАЕС – Чорнобильська атомна електростанція MNSER - середня нормалізована швидкість систолічного вигнання Vcf - середня швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда PAGE 37 Зменшення УІ, СІ, підвищення ЗПО/S на 15% і більше в період після декомпресії Депресiя центральної гемодинамiки Зменшення УІ, СІ, підвищення ЗПО/S на 15% і більше, а також зниження ЦОК на 6% і більше в період після декомпресії Депресiя центральної гемодинамiки зі зменшенням центрального об'єму кровi Депресiя системної гемодинамiки Зменшення УІ, СІ, ПКК, ОШМК і підвищення ЗПО/S на 15% і більше в період після декомпресії

Похожие записи