.

Систолічна та діастолічна функція лівого шлуночка у дітей у віддаленому періоді після хірургічної корекції природжених вад серця (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3329
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

БОЙЧЕНКО АЛЬОНА ДМИТРІВНА

УДК 616.124.2 – 053.2 – 089.168

Систолічна та діастолічна функція лівого шлуночка у дітей у віддаленому
періоді після хірургічної корекції природжених вад серця

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005 Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

СЕНАТОРОВА Ганна Сергіївна,

Харківський державний медичний
університет МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної педіатрії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

ОДИНЕЦЬ Юрій Васильович,

Харківський державний медичний
університет МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської
педіатрії;

доктор медичних наук, доцент,

КОНДРАТЬЄВ В’ячеслав
Олександрович,

Дніпропетровська державна медична
академія МОЗ України,

професор кафедри госпітальної
педіатрії №1.

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України,
кафедра педіатрії №2

м.Київ.

Захист відбудеться „ 20 ”___січня____ 2006 р. о _1100_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському
державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект
Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського
державного медичного університету (м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий „_19_”____грудня_____ 2005р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент
Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Природжені вади серця (ПВС) – одна з найчастіших
причин смертності, яка пов(язана з аномаліями розвитку. У країнах
європейського континенту народжуваність дітей з ПВС варіює від 0,7 до
1,7%. У сучасних екологічно несприятливих умовах цей показник досягає
4,15-5% (І.Н.Ступаков, І.В.Самородська, 2003; А.В.Зубаренко та ін.,
2004). За даними статистичної звітності, їх кількість в Україні складає
більше 40 тис. осіб, щороку вперше виявляється 5,0 – 6,0 тис. хворих,
на першому році життя гине біля 900 дітей (М.Ф.Зиньковський, 1997;
О.П.Волосовець, 1999; Р.О.Моїсеєнко, 2004). На сучасному етапі
серцево-судинні захворювання є актуальною не тільки медичною, але й
соціальною проблемою, оскільки призводять до ранньої інвалідизації
хворих, зниження якості та тривалості життя (M.R.Cowie et al., 1997;
O.M.Hess, 2000).

Останні досягнення хірургічної корекції ПВС відрізняються високим
рівнем. Відтворення нових анатомічних відношень, нормалізування
гемодинаміки та газообміну забезпечує нормальну тривалість життя та його
якості (М.Ф.Зиньковський, 1997). На віддалений результат операції
впливає кілька факторів: тяжкість вади (Т.Г.Горячева та ін., 1997;
Н.Н.Каган та ін., 2004), вираженість та тривалість артеріальної
гіпоксемії (М.Р.Туманян та ін., 2001), вид усунення анатомічних порушень
(паліативний чи радикальний), наявність залишкових звужень та шунтів,
присутність та стадія серцевої недостатності (СН), наявність у
прооперованих хворих супутніх захворювань серця та екстракардіальної
патології (Н.Н.Каган та ін., 2004), стан насосної функції лівого
шлуночка, порушення в провідній системі серця та інше (К.Ф.Лукушкіна,
1990; Л.О.Зубов, 2003). Незважаючи на задовільні результати хірургічної
корекції ПВС, у віддаленому періоді ще спостерігаються випадки миттєвої
смерті, що свідчить про важливість обговорення даної проблеми та пошуків
шляхів її профілактики. Причиною миттєвої смерті можуть бути аритмії
(В.П. Подзолков та ін., 2001).

Одним з найчастіших ускладнень корекції ПВС у віддаленому періоді є СН.
При цьому СН може виникати вже в передопераційний період, що далі
впливає на стан гемодинаміки у віддалений час після хірургічного
втручання (І.В.Леонтьєва, 2002). Порушення систолічної та діастолічної
функцій є важливим патогенетичним моментом багатьох серцевих захворювань
(Ю.Н.Бєлєнков та ін., 2000; Б.А.Сидоренко, 2001).

Отже, недостатньо вивчені адаптаційні можливості серцево-судинної
системи у віддаленому післяопераційному періоді, відсутні сучасні
критерії оцінювання її функціонального стану, стану систолічної та
діастолічної функцій лівого шлуночка, а також їх внесок у розлад
гемодинаміки, що призводить до розвитку СН, причини можливих
післяопераційних ускладнень, роль впливу гемодинамічних порушень на
подальший розвиток дитини. Усе наведене свідчить про недостатню
визначеність тактики ведення дітей у віддалені строки після хірургічної
корекції ПВС, що диктує необхідність подальшого розроблення цієї
проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота
виконана згідно з комплексною науково-дослідною роботою кафедр педіатрії
Харківського державного медичного університету “Медико-біологічна
адаптація дітей з соматичною патологією в сучасних екологічних умовах”
(N державної реєстрації 0102U001865) та є фрагментом кафедральної теми
“Стан здоров’я дітей, які були прооперовані з приводу природжених вад
серця”. Автором проведено вивчення клінічних особливостей ССС, стан
систолічної та діастолічної функцій ЛШ серця у дітей після хірургічної
корекції ПВС у віддалені строки спостереження.

Мета і завдання дослідження: удосконалення диспансерного спостереження
дітей, прооперованих з приводу природжених вад серця у віддаленому
періоді після хірургічної корекції на базі поглибленого вивчення
систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка серця.

Для досягнення поставленої мети потребували вирішення наступні завдання:

Оцінити клінічні та морфофункціональні особливості серцево-судинної
системи у дітей після хірургічної корекції природжених вад серця.

Вивчити стан систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка серця
за даними ДпЕХОКГ у віддаленому післяопераційному періоді.

Визначити прогностичні критерії ранньої діагностики розвитку серцевої
недостатності.

Провести аналіз ускладнень, які виникли після хірургічної корекції
природжених вад серця у віддаленому періоді.

Розробити шляхи удосконалення диспансерного спостереження дітей з
природженими вадами серця.

Об’єкт дослідження: функціональний стан серцево-судинної системи дітей,
прооперованих з приводу природжених вад серця.

Предмет дослідження: клінічні дані, морфофункціональні особливості ССС,
стан систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка серця,
ускладнення, які виникли у дітей після хірургічної корекції ПВС у
віддаленому періоді.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні методи дослідження: ЕКГ,
ФКГ, ЕХОКГ, ДпЕХОКГ. Функціональна адаптація ССС до фізичного
навантаження оцінювалася за результатами ВЕМ та/або проби за
Н.А.Шалковим.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчено особливості
клінічного та морфофункціонального стану ССС у дітей з ПВС у віддаленому
періоді після хірургічної корекції на базі допплерехокардіографічних
показників. Визначено внесок систолічної та діастолічної дисфункцій ЛШ
серця в розлад гемодинаміки при ПВС після хірургічної корекції. Подано
наукове обґрунтування доцільності динамічного проведення ЕХОКГ- та
ДпЕХОКГ-обстежень у дітей, прооперованих з приводу ПВС. Проведено аналіз
ускладнень, які виникли після хірургічної корекції ПВС у віддалені
строки спостереження.

Уперше показано ранні доклінічні прояви та визначено прогностичні
критерії прогресування та ризику розвитку СН у дітей, прооперованих з
приводу ПВС у віддалені строки спостереження.

Розроблено спосіб діагностики варіанту серцевої недостатності у дітей за
результатами допплерехокардіографічних показників, отриманих при
динамічному спостереженні (деклараційний патент України на винахід
№70259А).

Набула подальшого розвитку проблема диспансерного спостереження дітей,
прооперованих з приводу ПВС.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено доцільність
динамічного проведення ЕХОКГ- та ДпЕХОКГ-обстежень у дітей,
прооперованих з приводу ПВС, що дозволяє визначити морфофункціональний
стан міокарда, попередити розвиток, прогресування СН та своєчасне
призначення терапії. Обґрунтовано необхідність визначення показників
систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка серця з метою
підвищення якості діагностики, профілактики й лікування серцевої
недостатності у дітей після хірургічної корекції ПВС. Визначення
варіантів СН дозволяє підвищити якість ранньої діагностики, лікування
хронічної СН. Запропонована прогностична таблиця може бути основою для
формування груп динамічного спостереження залежно від ступеня ризику
розвитку СН. На підставі отриманих даних розроблено програму з
удосконалення диспансерного спостереження дітей після хірургічної
корекції ПВС.

Результати дослідження впроваджені в роботу Обласного дитячого
кардіологічного центру, організованого на базі Обласної дитячої
клінічної лікарні м. Харкова, 2-ої міської клінічної лікарні м.
Сімферополя, Центральної міської лікарні №6 м. Донецька, дитячої міської
клінічної лікарні №2 м. Дніпропетровська, дитячих відділень
Дворічанської, Богодухівської, Сахновщинської центральних районних
лікарень, що підтверджено відповідними актами впровадження. Результати
дослідження використовуються в учбовому процесі на кафедрі госпітальної
педіатрії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проведено підбір тематичних
хворих, їх амбулаторне та стаціонарне спостереження, лікування. За
особистої участі здобувача виконувалися інструментальні методи
дослідження (ЕКГ, ЕХОКГ та ДпЕХОКГ). Дисертант особисто проводила проби
з фізичним навантаженням (ВЕМ, проба за Н.А.Шалковим). Оцінювання та
аналіз результатів основних методів дослідження проводилися
безпосередньо здобувачем. Дисертантом сформована комп’ютерна база даних
обстежених пацієнтів, проведений статистичний аналіз. Здобувачем
обґрунтовано рекомендації по веденню дітей, прооперованих з приводу ПВС.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Результати дослідження були
оприлюднені на V( Міжнародному Українсько-Баварському Симпозіумі
“Медико-соціальна реабілітація дітей з обмеженими можливостями здоров(я”
(Євпаторія, 2003), II Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2003),
конференціях молодих вчених, присвячених 80-річчю ХМАПО (Харків, 2003)
та “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2004), Обласній
науково-практичній конференції лікарів-педіатрів “Актуальні питання
дитячої кардіоревматології” (Харків, 2004, 2005), Всеукраїнському
симпозіумі педіатрів “Вплив екопатологічних чинників на стан здоров(я
дітей” (Тернопіль, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Нейроімунно-ендокринні аспекти екопатологічних станів у дітей: шляхи
вирішення проблеми на сучасному етапі” (Запоріжжя, 2004),
науково-практичній конференції “Патологія сполучної тканини – основа
формування хронічних захворювань у дітей і підлітків” (Харків, 2004),
V(( національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004),
Х( з(їзді педіатрів України (Київ, 2004), Х(V міській науково-практичній
конференції лікарів-педіатрів (Харків, 2005), І Всеросійському з’їзді
аритмологів (Москва, 2005), науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми реконструктивної хірургії та реабілітації” (Шарм-Эль-Шейх,
2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт, у
тому числі 6 статей, 5 з яких у спеціалізованих журналах,
регламентованих ВАК України, 5 тез – у збірниках наукових конгресів та
конференцій, 1 деклараційний патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 154 сторінках,
складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів
дослідження, результатів власних досліджень та їх обговорення, аналізу
та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел літератури. Робота проілюстрована 25 таблицями, 15
рисунками та 4 витягами з історій хвороб. Список використаної літератури
містить 194 літературних джерела, з яких 127 – кирилицею та 67 –
латиницею, що складає 23 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач
проведено спостереження за 130 дітьми, прооперованими з приводу ПВС у
віці від 3 до 17 років, які проходили обстеження та лікування на базі
Обласної дитячої клінічної лікарні м. Харкова у кардіологічному
відділенні, де розміщено Обласний дитячий кардіологічний центр.
Контрольну групу склали 20 здорових дітей такого самого віку для
порівняння показників трансмітрального потоку.

Усього проведено 309 ехокардіографічних обстежень.

Програма дослідження містила ретельне вивчення анамнестичних даних,
загальноклінічне обстеження. Верифікація СН здійснювалася відповідно до
класифікації Н.О.Білокінь (1987) та за класифікацією, затвердженою
VI Національним Конгресом кардіологів України у 2000
році. Оцінка функціонального стану ССС проводилася на підставі
використання інструментальних методів дослідження: реєстрації ЕКГ, ЕХОКГ
в М- та В-режимах з розрахунком показників центральної гемодинаміки,
ДпЕХОКГ з визначенням параметрів, що характеризують діастолічну функцію
ЛШ серця. Ехокардіографічні дослідження виконували з посиланням на
загальноприйняті рекомендації (О.С.Воробйов, Т.Д.Бутаєв, 1999).
Діастолічну функцію ЛШ вивчали за методикою L.K.Hattle, B.Angelsen
(1985). Визначення можливостей адаптації ССС дітей до фізичного
навантаження проводилося за допомогою ВЕМ та/або проби за Н.А.Шалковим.
Статистичне опрацювання результатів було проведене за допомогою пакету
аналізу програми Microsoft Excel – 98.

Залежно від гемодинамічного режиму функціонування системи кровообігу
хворі були розподілені на групи: І гр. – діти, що мали ПВС зі
збагаченням малого кола кровообігу – 43,1%, ІІ гр. – зі збідненням
малого кола кровообігу – 22,3%, ІІІ гр. – з перешкодою кровотоку у
велике коло кровообігу – 12,3%, ІV гр. – хворі з комбінованими ПВС –
22,3% обстежених. Строки після операції – від 1 до 13 років. У 49,2%
(р0,05) дівчаток. Діти шкільного віку склали – 69,2% (р0,05) дітей. При проведенні двомірної ЕХОКГ виявлялися малі
структурні аномалії серця (пролабування мітрального клапана – 32,3% та
аномальні хорди ЛШ – 26,2%), що обумовлювали варіабельність шумів при
аускультації. У віддалені строки після корекції вади реканалізація ДМШП
була зафіксована у 6,2% хворих. Вторинний інфекційний ендокардит
розвинувся у 6,2% дітей. Двоє дітей після корекції комбінованих вад
серця перенесли міокардит з ознаками міокардіосклерозу та складними
порушеннями серцевого ритму.

При ЕКГ-дослідженні порушення серцевого ритму визначалися у 50,8%
хворих, процесів збудження міокарда – у 5,3%, порушення функції
провідності у 72,4% (частіше реєструвались після хірургічного втручання
з нагоди комбінованих вад типу Фалло). Синдром подовження інтервалу Q-T
мав місце у 26,2% хворих. У 50,7% дітей була зареєстрована
гіпертрофія шлуночків та дилатація передсердь. Порушення процесів
реполяризації міокарда шлуночків відмічено у 25,4% випадків.

За даними тестів з фізичним навантаженням (ВЕМ та/або проби за
Н.А.Шалковим) у 90,8% дітей нами було зафіксовано зниження рівня
фізичної працездатності.

51,5% пацієнтів потребували спостереження у невролога через вегетативну
дисфункцію, астено-невротичний синдром, цереброваскулярну недостатність,
що пояснює високий відсоток скарг неспецифічного астено-невротичного
характеру – 53,3% від усіх скарг. 23,3% дітей мали вогнище хронічної
інфекції. Інфікування туберкульозом було виявлено у 6,2% обстежених.
Частота виникнення супутньої патології у обстежених дітей свідчила про
необхідність спостереження у суміжних спеціалістів та проведення
відповідної корекції даних станів.

Таким чином, скарги, дані клінічного дослідження, ЕКГ, проби з фізичним
навантаженням, наявність супутньої соматичної та неврологічної патології
свідчили про необхідність подальшого дослідження морфофункціонального
стану серця у дітей, прооперованих з приводу ПВС.

При обстеженні хворих були визначені різні варіанти міокардіальної
дисфункції (табл. 1).

Таблиця 1

Варіанти міокардіальної дисфункції у обстежених дітей за даними

ЕХОКГ, ДпЕХОКГ (у % від кількості хворих)

Варіант міокардіальної дисфункції Всього I гр.

(n=38) II гр.

(n=15) III гр.

(n=10) IV гр.

(n=13)

Систолічна дисфункція 13,1 13,2 26,7 – 7,7

Діастолічна дисфункція 26,3* 23,6 40,0 30,0 15,4

Систоло-діастолічна дисфункція 14,5 13,2 13,3 10,0 23,1

Клінічні ознаки СН 34,2 21,1 53,3 50,0 38,5

Без патології 46,1 50,0 20,0 60,0 53,8

Примітка: * р0,05 >0,05

КСО, % 154,9±21,3 115,7±26,8 0,1

УО, % 93,3±11,2 106,1±18,7 >0,1 >0,1

КДІ, % 108,2±10,8 105,3±17,9 >0,1 >0,1

КСІ, % 101,3±8,4 88,5±16,0 >0,1 >0,1

УІ, % 90,9±13,1 111,8±14,4 >0,05 >0,1

СІ, % 82,0±15,1 97,0±19,8 >0,05 >0,1

ХОС, % 90,1±11,8 95,8±16,6 >0,1 >0,1

ФВ, % 90,0±4,0 101,5±2,7 0,1

(S, % 90,3±6,9 101,4±2,4 0,1

Vcf, % 74,0±12,4 100,9±9,3 0,1

ММ, % 120,5±21,6 105,5±16,8 >0,05 >0,05

ІММ, % 97,1±18,1 100,2±21,4 >0,05 >0,05

ЗПСО, % 112,2±24,9 96,0±22,9 >0,05 >0,05

ЧСС, % 100,3±7,9 101,0±3,8 >0,1 >0,1

У хворих I групи внаслідок припинення ліво-правого шунтування крові та
об’ємного навантаження на ПШ після корекції ДМШП, ДМПП і зменшення
перевантаження об(ємом ЛШ при ВАП, відбулися процеси зміни геометрії
камер серця, що призвело до збільшення їх лінійних розмірів. Збільшене
об’ємне навантаження на функціонально непідготовлений ЛШ наклало
відбиток на скорочувальну та насосну здатність міокарда (ФВ 89,6%,
р0,05) та зменшенням ЧСС до 96,8%. Компенсаторною
реакцією на зниження серцевого викиду була підтримка на адекватному
рівні ЗПСО (99,0%, р>0,1). Таким чином, в основі систолічної дисфункції
був гіподинамічний тип центральної гемодинаміки, що розвинувся внаслідок
зниження скорочувальної здатності функціонально непідготовленого ЛШ.

У 26,3% хворих I групи був наявний гіпердинамічний режим центральної
гемодинаміки, який підтримувався механізмом Франка-Старлінга та
активацією симпатико-адреналової системи, що можна вважати
компенсаторно-пристосувальною реакцією в нових гемодинамічних умовах. У
39,5% хворих СІ складав 76,5% (р0,05). Головним фактором у підтримці адекватного серцевого
об’єму була активація симпатико-адреналової системи, про що свідчила
тенденція до підвищення ЗПСО до 113,8% (р>0,1) від нормативу при
нормальній ЧСС (97,1%, р>0,1). Така гемодинамічна ситуація була
перехідною від компенсаторної до субкомпенсаторної, що потребувало
відповідної терапевтичної підтримки. У 34,2% дітей був нормодинамічний
режим центральної гемодинаміки.

Вірогідної відмінності між показниками центральної гемодинаміки та їх
нормативами залежно від строку, який пройшов після операції, не було, що
свідчило про задовільну функціональну здатність ССС на всіх етапах її
становлення, що потребувало проведення терапевтичних заходів спрямованих
не на її корекцію, а на підтримку її функції. При проведенні аналізу
взаємозв’язку між клінічними проявами СН у перші три роки після корекції
та розмірами ПШ було отримано кореляційний зв’язок середньої сили
(r=+0,48, р0,1) та КСО (141,1%, р>0,1) давали серцевий
викид, що відповідав нормативу, але адекватність кровозабезпечення
страждала. Це було обумовлено зниженим ХОС до 76,4% від нормативу
(р0,05) відносно нормативів у поєднанні
з підвищенням ЗПСО до 108,1% (р>0,1) та тенденцією до брадикардії більш
ніж у третьої частини обстежених свідчив про переважання у даній групі
дітей гіподинамічного режиму центральної гемодинаміки внаслідок зниження
скорочувальної здатності міокарда та підключенням вторинних механізмів
підтримки адекватного серцевого викиду у вигляді спазму периферичних
судин. Зниження насосної функції ЛШ було обумовлено вираженими
порушеннями внутрішньосерцевої гемодинаміки, кінетичними порушеннями
міжшлуночкової перетинки у вигляді її парадоксального руху у 60,0%
обстежених. Гіпокінезія міжшлуночкової перетинки зафіксована у 22,2%
пацієнтів, задньої стінки ЛШ – у 46,7% дітей. У таких хворих
терапевтичні заходи були спрямовані на підтримку міокарда з метою
підвищення СІ за рахунок покращення інотропної функції.

При аналізі показників центральної гемодинаміки було виявлено, що
адекватний серцевий викид, незалежно від строку після операції,
забезпечувався за рахунок збільшених об’ємних характеристик (КСО та
КДО, (р>0,1)), хоча СІ залишався нижче нормативу – 88,4% (р>0,05) – у
терміні 1-3 роки після операції та 85,3% (р>0,05) – у строки після
корекції ПВС більше трьох років. Це опосередковано свідчило про
переважання гіподинамічного режиму центральної гемодинаміки. ЗПСО на
всіх етапах становлення гемодинаміки був збільшений відносно нормативів
– 105,2% (р>0,1) та 110,6% (р>0,1). У перші три роки після операції в
ІІ групі ФВ та Vcf відповідали нормі за рахунок підключення механізму
Франка-Старлінга та, меншою мірою, активації симпатико-адреналової
системи, а через 4 та більше років – компенсаторні можливості ССС були
виснажені, що призвело до зниження контрактильних здібностей (ФВ 89,3%
(р>0,05) та Vcf 87,1% (р>0,05)). Така гемодинамічна ситуація була
негативним моментом і свідчила про напруження
пристосувально-компенсаторних механізмів ССС та у подальшому без
відповідної терапевтичної підтримки могла привести до розвитку
енергетично-динамічної СН.

У дітей ІІ групи з ізольованою діастолічною та систоло-діастолічною
дисфункціями визначені такі типи порушень трансмітрального потоку:
псевдонормалізація допплерівського спектру була наявна у 37,5%,
у 25,0% – рестриктивний тип діастолічної дисфункції,
змішаний – рестриктивно-псевдонормалізований тип – у 25,0% хворих. Це
були діти, які мали хірургічну корекцію вади після 4 років життя та в
терміні після операції до трьох років. Тобто ремоделювання як лівого,
так і правого шлуночків на цьому етапі було ще максимально вираженим, а
процеси гемодинамічної адаптації – незавершені. У однієї дитини, що
зазнала хірургічної корекції тетради Фалло у два етапи у віці 6
та 7 років, порушення діастолічної функції було у вигляді анормального
розслаблення, що можна пов’язати з дилатацією ЛШ з гіпертрофією його
стінки до 6мм як компенсаторна реакція на збільшене навантаження.

R

`

~

?

¬

Jn

4

8

R

T

V

X

Z

\

^

`

~

¬

®

0HJ?8

Zаміки, відбиваючи морфологічні зміни камер серця. У динаміці часові
показники (Дте/R-R, Тд/R-R) мали тенденцію до зменшення, а IVRT/R-R
наближалося до норми. Це свідчило про наявність “перехідного” типу
трансмітрального потоку на етапі становлення діастолічної функції, що
потребувало енергетичної підтримки з метою поліпшення комплайнсу камер
серця.

У III групі обстежених довготривале систолічне перевантаження ЛШ
призвело до збільшення його лінійних та об’ємних розмірів. Збільшення
ХОС (112,7%, р>0,1), УІ (114,6%, р>0,1) та СІ (118,7, р>0,1) у даної
категорії хворих вказувало на гіпердинамічний режим центральної
гемодинаміки, як маркер підключення адаптаційних механізмів. Показники
скорочувальної здатності міокарда були у межах нормальних величин.
Збільшення ММ (160,3%, р>0,1) та ІММ (140,2%, р>0,1) відносно вікових
нормативів свідчило про формування концентричної гіпертрофії ЛШ та було
обумовлено залишковими градієнтами тиску у місцях усунення КоАо та СтАо,
що мало відбиток на КДІ (112,4%, р>0,1). Ізольованої систолічної
дисфункції в III групі виявлено не було, що обумовлювалося достатніми
компенсаторними можливостями ССС у вигляді підключення механізму
Франка-Старлінга.

У 60,0% дітей III групи з терміном після операції до трьох років
визначався гіпердинамічний режим центральної гемодинаміки. Даний стан
був характерний для становлення гемодинаміки у перші 3 роки з активацією
механізму Франка-Старлінга та симпатико-адреналової системи у вигляді
збільшення об’ємних характеристик і тенденції до тахікардії. Така
гемодинамічна ситуація була компенсованою і не потребувала підключення
вторинних механізмів для підтримки адекватного серцевого викиду.
Збільшення ІММ відносно вікових нормативів свідчило про розвиток
гіпертрофії стінки ЛШ, яка практично не мала зворотного розвитку залежно
від давнини терміну після корекції.

Дилатація ЛП була наявна у 30,0% пацієнтів, що свідчило про підвищення
тиску у ЛШ за рахунок остаточних градієнтів тиску. Дилатація ЛШ з
гіпертрофією стінки до 5мм була у 40,0% хворих. У 30,0% дітей
зареєстровано остаточний градієнт тиску у низхідному відділі аорти від
25 до 37 мм рт.ст.

Порушення діастолічної функції було визначено у 20,0% хворих III групи –
за рестриктивним типом та у 10,0% – за типом псевдонормалізації
трансмітрального спектру. Такий тип діастолічних порушень свідчив про
погіршення наповнювання ЛШ в діастолу внаслідок збільшення жорсткості
міокарда за рахунок гіпертрофії стінки ЛШ. Систоло-діастолічна
дисфункція була наявна лише в одного хворого після корекції КоАо зі
стабільним гіпертензивним синдромом та клінічними проявами СН.

При аналізі показників центральної гемодинаміки у хворих ІV групи, було
виявлено, що величина СІ в середньому по групі наближалася до вікового
показника здорових дітей. Це характерно для нормодинамічного режиму
гемодинаміки, який забезпечував адекватний серцевий викид. Але ФВ та Vcf
мали тенденцію до зниження (94,5%, р>0,1 та 96,9%, р>0,1, відповідно),
на що вказувало зростання остаточного об’єму крові у ЛШ наприкінці
систоли (124,5%, р>0,1). Компенсація зниженої скорочувальної здатності
міокарда здійснювалася за рахунок тахікардії (106,9%, р>0,1) та
підвищення ЗПСО (105,2%, р>0,1). Це свідчило про більш активне
підключення компенсаторно-пристосувальних механізмів у вигляді активації
симпатико-адреналової системи, ніж механізму Франка-Старлінга.
Перевищування КДІ більш, ніж ІММ відносно нормативів, свідчило про
переважання дилатації порожнини ЛШ над його гіпертрофією. Таким чином,
порушення систолічної функції ЛШ було обумовлено морфологічними змінами
з боку камер серця. При цьому морфологічні зміни спостерігались як з
боку лівого, так і правого шлуночків у зв’язку з анатомічною комбінацією
вади. Було виявлено, що морфологічний стан ПШ може впливати на
інтегральні показники центральної гемодинаміки, такі як УО (r=+0,71) та
ХОС (r=+0,67), внаслідок особливості анатомічної комбінації вади. ДдПШ
був збільшено у 1,5 рази порівняно з віковими нормами (р(0,05).

У динаміці, через 4 та більше років після корекції ПВС у хворих ІV
групи, нормодинамічний режим центральної гемодинаміки (СІ 98,5%, р>0,1)
підтримувався за рахунок механізму Франка-Старлінга та активації
симпатико-адреналової системи (ЧСС 104,7%, р>0,05, ЗПСО 112,2%, р>0,1).
Про напруження механізмів компенсації свідчило зниження ФВ та Vcf
(94,2%, р>0,1 та 91,3%, р>0,1 відповідно).

Діастолічна дисфункція за типом псевдонормалізації трансмітрального
потоку та рестриктивно-псевдонормалізованої форми у хворих ІV групи
зустрічалась з однаковою частотою – по 40,0%. Рестриктивний тип
діастолічного наповнювання виявлено у 20,0% хворих. У перші три роки
після корекції показники трансмітрального потоку свідчили про
переважання гемодинамічної адаптації – анормального типу розслаблення,
пов’язаного з дилатацією та гіпертрофією ЛШ. Збільшення Е/А відносно
нормативу через 4 та більше років після операції свідчило про
прогресування діастолічної дисфункції, яку збільшувало тенденція до
зниження IVRT/R-R (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020