АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

БОРТКЕВИЧ Олег Петрович

УДК: 616.72-007.72+616.71]-036-037

Системні і локальні ураження кісткової тканини та суглобового апарата у
хворих на ревматичні захворювання суглобів, їх прогнозування та
моніторинг

14.01.12 – ревматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН
України (м. Київ).

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Коваленко
Володимир Миколайович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН
України, директор, керівник відділу некоронарогенних хвороб серця та
клінічної ревматології (м. Київ).

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович,
завідувач кафедри госпітальної терапії № 2 Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ).

доктор медичних наук, професор Ігнатенко Григорій Анатолійович,
завідувач кафедри пропедевтичної терапії і клінічної кардіології
Донецького державного медичного університету МОЗ України (м. Донецьк).

доктор медичних наук, професор Золотарьова Наталія Артемівна, професор
кафедри госпітальної терапії Одеського державного медичного університету
МОЗ України (м. Одеса).

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, м. Дніпропетровськ, кафедра госпітальної терапії № 1 та
профпатології.

Захист відбудеться “25” травня 2004 р. о_1000_годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім.
акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ-151, вул. Народного
ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології
ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ-151, вул. Народного
ополчення, 5).

Автореферат розісланий 14 квітня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої

ради Д 26.616.01
Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значна поширенність ревматичних захворювань суглобів
(РЗС), високі показники пов’язаних з ними тимчасової і стійкої
непрацездатності, надають вивченню цієї проблеми загальномедичне і
соціальне значення [Насонова В.А. и соавт., 2000; Шуба Н.М. та співавт.,
2001; Коваленко В.М. та співавт., 2002; Коваленко В.М., Шуба Н.М.,
2003]. Характерною ознакою РЗС, зокрема ревматоїдного артриту (РА),
остеоартрозу (ОА) і анкілозуючого спондилоартриту (АС), є невпинне
прогресування локальних і системних змін в кістковій тканині (Ктк) і
функціональної недостатності суглобів (ФНС) навіть на тлі суттєвого
клінічного покращання під впливом патогенетичного і симптоматичного
лікування [Агабабова Е.Р., 2002; Коваленко В.М. та співавт., 2002;
Коваленко В.М., Шуба Н.М., 2003; Uhlich T. et al., 2000; Emery Р. et
al., 2002; Miyazaki T. et al., 2002].

В останні роки відмічено підвищення інтересу до проблеми прогресування
локальних змін Ктк, що, зокрема, пов’язане зі збільшенням арсеналу
препаратів для патогенетичного лікування РЗС (пероральних та ін’єкційних
хондропротекторів, нових імуносупресантів, біологічних агентів,
бісфосфонатів) [Насонова В.А. и соавт., 2001; Namiki O. et al., 1998;
Strand V. et al., 1999; Sharp J.T. et al., 2000]. Це співпало з
впровадженням нових інструментальних методів оцінки стану Ктк, зокрема
ультразвукового дослідження (УЗД) і магнітно-резонансної томографії
(МРТ), що значно розширило можливості ранньої діагностики РЗС та
контролю за ефективністю їх лікування [Алешкевич А.И., 2002; Auley G.R.
et al., 2000; van der Heijde D.M., 2000; Backhaus М. et al., 2001].
Існує думка, що обмежена ефективність патогенетичної терапії РЗС
пов’язана з недостатнім, на сучасному етапі, вивченням закономірностей
прогресування локальних і системних змін Ктк в нерозривному зв’язку з
прогресуванням ФНС хворих, а також з браком інформативних методів
кількісної оцінки цих процесів [van der Heijde D.M., 2000; van der
Heijde D.M. et al., 2002; Scott D.L. et al., 2000].

Відсутність робіт стосовно комплексного дослідження локальних і
системних змін Ктк та суглобового апарата (СА) і ФНС у хворих
на РЗС, їх прогресування та прогнозування перебігу, обумовлює
необхідність виконання даної дисертаційної роботи, її
актуальність, мету і завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи відділу
некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології Інституту
кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України на тему: “Вивчити
взаємозв’язки між станом в системах імунітету, ліпідів, клітинних
мембран, системою гемостаза та клінічним перебігом ревматоїдного
артриту, розробити патогенетично орієнтовані підходи до його лікування”
(№ державної реєстрації ОК.17.0000.124.99). Здобувач є співвиконавцем
вказаного дослідження.

Мета дослідження. На основі проведення тривалого
клініко-інструментального моніторингу хворих на РЗС встановити
закономірності розвитку змін кісткової тканини, суглобового апарата та
функціональної недостатності суглобів, створити моделі прогнозу їх
прогресування, та розробити нові методики оцінки ранніх змін компонентів
суглобового апарата у цих хворих на основі клініко-інструментальних
методів дослідження.

Задачі дослідження.

Вивчити зміни кісткової тканини у хворих на РЗС. Оцінити вплив окремих
демографічних, клініко-лабораторних і інструментальних показників на ці
зміни.

Дослідити закономірності розвитку змін кісткової тканини та суглобового
апарата у хворих на РЗС і визначити типи їх прогресування.

Встановити у хворих на РЗС закономірності розвитку функціональної
недостатності суглобів на основі клініко-інструментального моніторингу
стану їх суглобового апарата та розробити моделі прогнозу цього процесу.

Провести моніторинг системних і локальних уражень кісткової тканини та
суглобового апарата в залежності від нозологічної форми та особливостей
перебігу РЗС.

Встановити взаємозв’язки між локальними змінами Ктк окремих суглобів з
клінічними проявами РЗС і з функціональною недостатністю суглобів у цих
хворих.

Визначити місце інструментальних методів (УЗД, МРТ) в ранній діагностиці
і оцінці прогресування локальних змін кісткової тканини та суглобового
апарата у хворих на РЗС.

Розробити на основі УЗД методи ранньої та диференційної діагностики РЗС
і УЗ-критерії оцінки суглобового апарата хворих на РА, ОА та АС.

Розробити на основі рентгенографічного дослідження методики оцінки
суглобових уражень хворих на РЗС та визначення їх прогресування.

Створити моделі прогнозу динаміки змін кісткової тканини та суглобового
апарата у хворого на РЗС на основі даних клініко-лабораторного та
інструментального досліджень.

Об’єкт дослідження: хворі на РА, ОА і АС.

Предмет дослідження: рання діагностика РЗС, локальні і системні зміни
Ктк та суглобового апарата, функціональна недостатність суглобів,
особливості їх прогресування.

Методи дослідження: клінічні (опитування, анкетування, фізікальне
обстеження, кількість хворобливих і запалених суглобів (КХС і КЗС),
кількість хворобливих і запалених ентезів (КХЕ і КЗЕ), візуальна
аналогова шкала (ВАШ), зріст, вага, тест Томайера, тест Шобера,
екскурсія грудної клітини), лабораторні (загальний аналіз крові,
ревматоїдний фактор (РФ)), інструментальні (рентгенографія, УЗД,
ультразвукова денситометрія, МРТ, термографія, динамометрія, обсяг рухів
в суглобах).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проспективно досліджені
взаємозв’язки системних і локальних змін Ктк і функціональної
недостатності суглобів у хворих на РЗС. Проаналізований взаємний вплив
початкових змін Ктк на їх прогресування у хворих на РЗС.

Вперше здійснене моделювання прогнозування клінічної ремісії за
критеріями American College of Rheumatology (ACR, Американської Колегії
Ревматологів) при ранньому РА (рРА).

Новим є проспективне спостереження за хворими на РА в розвинутій стадії
(рсРА) і пізній РА (пРА), вивчений вплив початкових демографічних,
клініко-лабораторних і інструментальних показників на прогресування змін
Ктк, суглобового апарата та функціональної недостатності у хворих на
рсРА і пРА, здійснене їх моделювання.

Знайдено особливості прогресування локальних деструктивних змін Ктк
окремих суглобів у хворих на РА різної тривалості і визначено роль
ураження великих і дрібних суглобів в формуванні функціональної
недостатності хворих на РА різної тривалості.

Встановлені особливості змін геометрії та прогресування зменшення висоти
рентгенологічної суглобової щілини (РСЩ) в тібіофеморальній (ТФО) і
пателофеморальній (ПФО) областях колінного суглоба у хворих на гонартроз
і їх причини. Виявлена роль змін геометрії кульшового суглобу в розвитку
і прогресуванні системних і локальних змін Ктк. Визначений кількісний
морфологічний діагностичний критерій коксартрозу на основі аналізу
висоти РСЩ. Встановлені взаємозв’язки між локальними змінами Ктк
колінних, кульшових суглобів і суглобів кистей з клінічними проявами
остеоартрозу цих локалізацій і з ФНС хворих.

Вперше на основі застосування УЗД визначені критерії прогресування
локальних змін Ктк у хворих на РЗС, а також диференційно-діагностичні
критерії ранніх стадій розвитку РА, ОА і АС. Створені моделі прогнозу
прогресування локальних змін Ктк і суглобового апарата у хворих на
гонартроз і коксартроз. Запатентовані власні методи кількісної і
напівкількісної оцінки локальних змін Ктк суглобів і їх прогресування у
хворих на РЗС.

Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність виконаних
досліджень полягає в тому, що на основі тривалого стандартного
клініко-лабораторного та інструментального (рентгенографія) моніторингу,
комплексного аналізу системних і локальних змін Ктк і функціональної
недостатності суглобів у хворих на РЗС сформовані нові уявлення про їх
розвиток, прогресування і співвідношення, створені моделі, що
дозволяють здійснити індивідуальний прогноз перебігу РЗС на основі
вихідних даних і оптимізувати медикаментозне лікування.

Розроблені і впроваджені методи оцінки стану Ктк, хряща і м’яких тканин
суглобів, які забезпечують своєчасну діагностику РЗС на ранніх стадіях,
а також дозволяють кількісно або напівкількісно оцінити прогресування
хвороби, що в комплексі забезпечує підвищення ефективності
патогенетичного лікування РЗС. Запропоновані методи можуть
використовуватись в клінічній практиці відділень (ревматологічних,
терапевтичних, ортопедичних), устаткованих обладнанням для
рентгенографії.

Практичне значення результатів даного дослідження підтверджується трьома
Деклараційними Патентами України на винаходи: „Спосіб диференційної
діагностики ревматоїдного артриту і остеоартрозу” №30985А (2000),
„Спосіб якісної діагностики прогресування остеоартрозу колінних
суглобів” №63074 (2003) і „Спосіб визначення прогресування ревматоїдного
артриту” №63586 (2003).

Результати дисертаційної роботи впроваджено в лікувально-діагностичний
процес відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології
Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України, Донецького
обласного клінічного територіального клінічного об’єднання,
Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, Київських міських
клінічних лікарень №6 та №7, Полтавської обласної клінічної лікарні ім.
М.Д.Скліфосовського, Тернопільської міської комунальної клінічної
лікарні №2, Чернівецького обласного клінічного кардіологічного
диспансеру, Українського Державного НДІ реабілітації інвалідів
(м.Вінниця), Університетської клініки Донецького Державного медичного
університету ім. М.Горького, Харківського Державного медичного
університету, міської лікарні №2 (м.Кривий Ріг), що підтверджене
відповідними актами впроваджень. Матеріали дисертації використовуються в
навчальному процесі Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика, Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача.
Внесок автора у її виконання полягає у виборі напрямку, об’єму і методів
дослідження, у формулюванні мети і завдань роботи, визначенні
контингенту дослідної і контрольної груп, проведенні клінічних і
інструментальних обстежень, створенні бази даних і й обробці отриманих
даних, узагальненні результатів дослідження, формулюванні висновків,
оформленні дисертації. Автор не запозичував ідеї та розробки співавторів
публікацій. Матеріали, положення та висновки кандидатської дисертації
автора не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу розглянуто і
рекомендовано до захисту на розширенному засіданні Апробаційної ради
Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України за участю
співробітників відділів некоронарогенних хвороб серця та клінічної
ревматології, клінічної фармакології з лабораторією функціональної
діагностики, серцевої недостатності, інфаркту міокарда та
відновлювального лікування, патоморфології, відділення фармакотерапії і
функціональної діагностики Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН
України та кафедри терапії та ревматології Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка (9 грудня 2003 року, протокол №
88).

Основні положення дисертаційного дослідження викладені на І Міжнародній
науково-практичній конференції “Глюкокортикоїд-індукований остеопороз:
клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ,
22-24 березня 2000 р.); Українському Конгресі радіологів (Київ, 15-18
травня 2000 р.); ІІІ Національному Конгресі ревматологів України
(Дніпропетровськ, 23-26 жовтня 2001 р.); науково-практичній конференції
“Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів”
(Київ, 14-16 березня 2001 р.); республіканській науково-практичній
конференції „Роль первичной и вторичной профилактики основных
терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни” (Харків, 19-20
квітня 2001 р.); ІІІ З’їзді ревматологів Росії (Рязань, 22-25 травня
2001 р.); Об’єднаному пленумі ревматологів і ортопедів-травматологів
України (Київ, 22-24 жовтня 2003 р.); науково-практичній конференції
„Вторинний остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика
та лікування” (Тернопіль, 19-21 березня 2003 р.); Всеросійському
Конгресі ревматологів (Саратов, 20-23 травня 2003 р.);
науково-практичній конференції „Остеопороз: епідеміологія, патогенез,
клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Одеса, 2-4 червня 2003
р.); школі ревматологів (2003 р.); підсумкових наукових сесіях Інституту
кардіології пам’яті академіка М.Д.Стражеска (2000-2003 рр.); спільних
засіданнях Асоціації ревматологів України та Київського наукового
товариства ревматологів; щорічних Конгресах Європейської Ліги
ревматологів (Глазго, 6-11 червня 1999 р., Стокгольм, 12-15 червня 2002
р., Лісабон, 18-21 червня 2003 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 48 наукових праць, в тому
числі 3 монографії, 1 розділ монографії, 27 статей, з яких 23 – у
фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них одноосібних – 8), 14
робіт містяться у матеріалах і тезах конференцій, отримано 3
деклараційних патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
478 сторінках друкованого тексту. Робота складається зі вступу, 7
розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів, 5
розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
літературних джерел, що містить 577 найменувань (145 кирилецею і 432
латиницею). Робота ілюстрована 125 таблицями і 68 рисунками, з яких 20
займають повні сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Під спостереженням
перебували 549 хворих на РЗС: 240 хворих на РА (26,25% чоловіків, 73,75%
жінок, середній вік 48,57±11,1 років, середня тривалість хвороби
5,43±3,5 років; у 62,92% знайдено серопозитивний варіант РА (СПРА); у
7,5% пацієнтів діагностовано нульову, у 10% – І, у 48,33% – ІІ, у 27,92%
– ІІІ і у 6,25% – IV рентгенологічну стадію РА; у 38,75% хворих виявлено
І , у 40,83% – ІІ і у 20,42% – ІІІ ступінь активності РА); 231 хворий на
ОА (24,49% чоловіків, 75,51% жінок, середній вік 58,71±5,8 років,
середня тривалість хвороби 6,84±1,8 років), з них ураження колінних
суглобів діагностовано у 158 (68,4%) хворих (у 10,76% пацієнтів – 0, у
15,19% – І, у 43,04% – ІІ, у 25,95% – ІІІ і у 5,06% – ІV
рентгенологічної стадії), ураження кульшових суглобів – у 76 (32,9%)
хворих на ОА (у 15,79% – нульової, у 18,42% – І, у 32,89% – ІІ, у 19,74%
– ІІІ і у 13,16% – IV рентгенологічної стадії), ураження суглобів кистей
– у 49 (21,21%) хворих на ОА (вузлики Бушара знайдені у 22,45%, вузлики
Гебердена – у 57,14%, вузлики Бушара і Гебердена – у 20,41%, 0
рентгенологічну стадію діагностовано у 18,37%, І – у 28,57%, ІІ – у
32,65%, ІІІ – 16,33% і ІV – у 4,08% хворих з ОА суглобів кистей); 78
хворих на АС (середній вік 42,3±11,2 років, середня тривалість хвороби
7,34±7,8 років, ураження периферичних суглобів знайдено у 46,15% хворих,
0 рентгенологічну стадію діагностовано у 8,97%, І – у 11,54%, ІІ – у
39,74%, ІІІ – у 23,08% і ІV – у 16,67% хворих на АС).

Діагноз РА встановлювали за критеріями ACR [Amett F.C. et al., 1988].
Для визначення клінічної ремісії РА використовували критерії ARА [Pinals
R.S. et al., 1981]. ОА колінних, кульшових суглобів і суглобів кистей
діагностували за критеріями ACR [Altman R.D., 1991]. При діагностиці АС
використовували Нью-Йоркські класифікаційні критерії [Bennet P.H. et
al., 1967]. Рентгенологічну стадію РА визначали за O. Steinbrocker
(1949), рентгенологічну стадію ОА – за J.H. Kellgren і J.S. Lawrence
(1957), при встановленні рентгенологічної стадії АС використовували
Нью-Йоркські критерії [Bennet P.H. et al., 1967].

Протокол обстеження хворих на РА включав визначення кількості
хворобливих (28) (КХС) і запалених (28) (КЗС) суглобів, 10 см ВАШ болю
[Huskisson E.C., 1982], Disease Activity Score (DAS, Індекс Активності
Хвороби), який розраховували за формулою: DAS=0,555? (КХС)+0,284?
(КЗС)+0,7Ln (ШОЕ)+0,0142*(ВАШ активності) [Scott D.L. et al., 1995],
визначення сили кисті за допомогою динамометра ручного плоскопружинного
ДРП-90, Health Assessment Questionnaire (HAQ, Анкета Оцінки Здовов’я) –
анкета оцінки функціонального стану хворих на РА [Fries J.F., et al.,
1980], загально-клінічні аналізи крові і сечі, біохімічний аналіз крові,
визначення РФ за допомогою латекс-тесту. Оцінка прогресування локальних
змін Ктк у хворих на РА проводилась за класичним методом Ларсена [Larsen
A. et al., 1977]. Згідно методу ступінь деструктивних змін визначають,
як суму оцінок в певних суглобах кистей і стіп в балах від 0 (норма або
зміни, що не притаманні РА) до 5 ((груба (мутилююча) деструкція (повне
руйнування суглобових поверхонь)); максимальний індекс Ларсена складає
160 балів. Крім того, з метою вивчення ролі визначення деструктивних
змін в великих суглобах ми адаптували метод Ларсена для колінних
суглобів (КС): індекс Ларсена для КС (ІЛКС) представляє собою суму
балів, розрахованих окремо для медіального і латерального відділів
кожного КС, помножену на 5. Отже, максимальний індекс Ларсена для КС
складає 100 балів [Патент України № 63586 А „Спосіб визначення
прогресування ревматоїдного артриту”]. Для уніфікації оцінки за Ларсеном
ми перераховували ІЛ і ІЛКС у відсотках від максимально можливого
ураження.

У хворих на ОА визначали ВАШ болю, амплітуду рухів в уражених суглобах.
Оцінку ФНС хворих на ОА колінних або кульшових суглобів здійснювали за
допомогою анкети Western Ontario and McMaster University osteoarthritis
index (WOMAC, Індекс Остеоартрозу Університету Вестерн Онтаріо і
Макмастер), у разі ураження суглобів кистей—за індексом Драйзера
[Dreiser R.L. et al., 1995]. У хворих на ОА колінних суглобів додатково
здійснювали оцінку болю при пасивних рухах (0 – є, 1 – відсутня), при
пальпації суглобової щілини (0 – є, 1 – відсутня), при натискуванні на
надколінок (0 – є, 1 – відсутня), а також наявність (0) або відсутність
(1) крепітацій. З метою визначення впливу надлишкової маси тіла на
прогресування ОА у хворих обчислювали індекс маси тіла (ІМТ) за
формулою: ІМТ=маса тіла, кг/(зріст, м)2. З метою оцінки прогресування
локальних змін Ктк у хворих на ОА ми використовували кількісну і
напівкількісну оцінку рентгенограм. Кількісну оцінку прогресування
гонартрозу здійснювали за власною методикою: за допомогою кронциркуля і
тонкої пластикової лінійки, градуйованій в 0,5 мм, вимірювали висоту РСЩ
в зовнішній (Ol), середній (Ml) і внутрішній (Il) точках латерального і
у відповідних точках (Om, Mm і Im) медіального відділів ТФО і ПФО
[Коваленко В.М., Борткевич О.П., 2003]. Напівкількісну оцінку
прогресування гонартрозу проводили з використанням власної скорінгової
методики, згідно якої окремо в ТФО і ПФО визначали ступінь певних
рентгенологічних феноменів ОА (звуження РСЩ, остеофітозу, остеосклерозу
і остеокістозу) в балах від 0 (відсутність ознаки) до 3 (значна
вираженість ознаки) [Патент України № 63074 А Спосіб якісної діагностики
прогресування остеоартрозу колінних суглобів]. Кількісну оцінку
прогресування коксартрозу виконували за допомогою кронциркуля і тонкої
прозорої пластикової лінійки, градуйованій в 0,5 мм, якими вимірювали
висоту РСЩ на рентгенограмах кульшових суглобів в стандартній прямій
проекції в точці найбільшого звуження. Прогресування локальних змін Ктк
суглобів кистей визначали, як прогресування рентгенологічної стадії за
J.H. Kellgren і J.S. Lawrence (1957).

Протокол обстеження хворих на АС був складений згідно рекомендацій
міжнародної робочої групи the ASessments in Ankylosing Spondylitis
(ASAS, Оцінки при Анкілозуючому Спондиліті) і включав наступні показники
[van der Heijde D. et al., 2002]: 10 см ВАШ болю; ВАШ активності хвороби
(оцінка лікаря і пацієнта); КХС (44) і КЗС (44), кількість хворобливих
(КХЕ) і запалених (КЗЕ) ентезів (всього 14 ентезів), Bath Ankylosing
Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI, Індекс Активності
Анкілозуючого Спондиліту) – індекс активності при АС, Bath Ankylosing
Spondylitis Functional Index (BASFI, Функціональний Індекс для
Анкілозуючого Спондиліту), що відображає функціональний стан хворих на
АС, Bath Ankylosing Spondylitis Radiographic Index (BASRI,
Рентгенологічний Індекс для Анкілозуючого Спондиліту) – скорінговий
метод комплексної оцінки локальних змін Ктк у хворих на АС, складається
з чотирьох частин – BASRI-крижово-клубових суглобів (BASRI-ККС),
BASRI-кульшових суглобів (BASRI-КС), BASRI-шийного відділу хребта
(BASRI-ШХ), BASRI-поперекового відділу хребта (BASRI-ПХ).

Системні зміни Ктк оцінювали двома методами: (1) у хворих на РА
використовували ультразвукову денситометрію (Узд) (ультразвуковий
денситометр «Achilles+», фірма «»Lunar Corp.», Madison, США, 1995); в
параметри приладу закладена можливість автоматичного визначення поряд з
показником МЩК та його похідними (Z- та Т-показники) наступних
параметрів: швидкість поширення ультразвуку (ШПУ) – характеризує
швидкість проходження ультразвуку крізь кістку (м/с), широкосмугове
ослаблення ультразвуку (ШОУ) – показник, що характеризує втрату
інтенсивності ультразвуку в середовищі його (дБ/МГц), індекс міцності
Ктк (ІМ, %) – вираховується за формулою ІМ = 0,5 х (nШОУ + nШПУ), де
nШОУ=(ШОУ-50)/75 х 100; nШПУ=(ШПУ-1380)/180 х 100); (2) у хворих на ОА і
АС здійснювали Узд та однофотонну абсорбціометрію (ОФА) (прилад
кістковий денситометр NK-364A, виробництво фірми «GAMMA Muvek Corp.»);
дані ОФА виражалися показниками мінеральної насиченості Ктк (МНК) –
змістом мінеральних речовин у Ктк (г/см), і мінеральної щільності Ктк
(МЩК), тобто проекційною мінеральною щільністю Ктк (г/см2), що, у свою
чергу, оцінювалися шляхом порівняння з відомими для кожної вікової групи
і статі величинами, використовуючи дві системи оцінки: Т-рахунок і
Z-рахунок. Стан Ктк на основі даних ОФА і Узд визначвся відповідно до
сучасної класифікації остеопеній і остеопорозу (ОП) [WHO Techn Rep.,
1994]: норма: зміна МЩК у межах 1 стандартного відхилення (SD) від
референсного значення (отриманого в результаті виміру МЩК в осіб не
старше 30 років – Т-індекса); зниження кісткової маси (остеопенія):
зниження МЩК >1 SD і <2,5 SD від референсного значення; остеопороз: зниження >2,5 SD від референсного значення; важкий остеопороз: зниження
МЩК >2,5 SD від референсного значення в сполученні з одним або більш
переломами кісток.

Для проведення ренттеноморфометричного аналізу застосовували індекс
Barnett-Nordin (метакарпальний індекс, МКІ), який обчислювали за
формулою: МКІ=TW–MW/TW, де TW — ширина (діаметр) II-ої метакарпальної
кістки, мм; MW — ширина (діаметр) медулярної порожнини цієї кістки на
рентгенограмі кісток кистей, мм.

УЗД опорно-рухового апарату виконувалося на апараті SONOLINE Omnia
(Siemens) з лінійним датчиком 7,5L70 (частота 7,5 МГц) і конвексним
датчиком (3,5 Мгц) і проводилося в режимі “ortho”, причому для кожного
суглоба застосовувалися стандартні позиціонування датчику. Оцінювалися
стан кісткових суглобових поверхонь (включаючи зміни поверхні
субхондральної кістки – наявність кист, ерозій, інших дефектів), оцінку
суглобових щілин, навколосуглобових м’яких тканин, наявність випоту,
кровотоку в синовіальній оболонці (СО), змін зв’язкового апарата, і
деякі інші параметри [M. Backhaus, еt al., 2001]. Дані УЗД зберігалися в
комп’ютерній архівуючій системі з використанням універсальної медичної
картотеки „УниМед 5.0” – електронного аналога медичної картки за
допомогою засобів мультимедіа (№ реєстрації в МЗ України 628/98).
Отримані зображення аналізувалися за допомогою вбудованої в програму
„Унимед 5.0” опції комп’ютерної підтримки аналізу зображень та
програмного пакета “Adobe Photoshop v.7.0”.

При проведенні МРТ досліджували СО, випіт у суглоби та теносиновіти, які
не можна оцінити при рентгенологічному дослідженні. МРТ домінуючої кисті
(з найбільшою вираженістю клінічних проявів) виконувалась на
МР-томографі Gyroscan NT (Philips, Netherlands) з напруженістю
магнітного поля 0,5 Тесла, використанням малої м?якої котушки для кисті.
Дослідження виконувалось з внутрішньовенним введенням контрастуючого
агенту Omniscan (Nycomed Amersham, England) при дозуванні 0,2 ммоль/кг
ваги хворого.

Статистичний аналіз даних в сформованій базі здійснювали за допомогою
критерію Стьюдента, кореляційного, багатофакторного дисперсійного
аналізу і покрокового логістичного регресійного аналізу з використанням
пакету програм “STATGRAPHICS”.

Результати досліджень і їх обговорення. Нами встановлена відповідність
УЗ-ознак і послідовності їхнього виникнення в залежності від стадійності
процесу за рентгенологічною класифікацією РЗС. Особливістю УЗД виявилося
раннє виявлення проліферативних змін СО, змін гіалінового суглобового
хряща та ерозивних змін. Дані симптоми були виявлені при 0-I
рентгенологічній стадії, коли встановити діагноз конкретному хворому не
можна ні за клінічними, ні за рентгенологічними ознаками.

Аналіз отриманих УЗ-даних дозволив нам розділити синовіт колінного
суглобу при РА на стадії: I стадія — розмір верхнього завороту 40,0 х
5,0 мм, локальне стовщення СО до 5 мм; II стадія — розмір верхнього
завороту 50,0 х 7,0 мм, локальне стовщення СО до 6-7 мм, дифузне — до 5
мм; III стадія — діаметр завороту більше 50,0 х 7,0 мм, локальне
стовщення СО більш 8 мм, дифузне — більше 5 мм.

При проведенні УЗ-моніторингу, випіт у великих суглобах хворих на РА і
АС реєструвався при повторних УЗД виключно при персистуючий активності
аутоімунного запального процесу, причому при тривалості останнього
загострення хвороби ?1,3±0,1 міс, а при ОА випіт знаходили переважно при
ІІ-ІІІ рентгенологічних стадіях. При гострому процесі він мав гомогенну
анехогенну ехоструктуру, а у хворих з клінічними ознаками персистуючого
запалення у суглобі – негомогенну, з наявністю включень різного розміру
і ехо-щільності. В той же час товщина СО збільшувалася з прогресуванням
РЗС, причому змінювалися її якісні характеристики: СО ставала
нерівномірно потовщеною, в ній формувалися вирости. Зміни
навколосуглобових м’яких тканин заключалися в гострій фазі РЗС в
зниженні їх ехогенності та збільшенні об’єму, а при тривалому перебігу –
втраті типової ехоструктури та збільшенні ехогенності (останнє було
характерним для зв’язкового апарату).

Найновітніший досвід ревматологів клініцистів показує, що на протязі
тривалого часу єдиними клінічними ознаками АС можуть бути ентезити,
навіть при відсутності болю в області крижа та/або спині або
периферичного артриту [Агабабова Э.Р., 2001]. Нами співставлені
результати клінічних, рентгенологічних і УЗ-ознак ентезитів у хворих на
АС. Клінічне дослідження дозволило виявити ентезити у 15,9% хворих на
АС, рентгенографія – у 10,1%, тоді як УЗД – у 57,8%. Частіше за все
виявляли набряклість і хворобливість ентезів в області Ахіллова
сухожилля (27,08%), рідше за все – в області гребнів клубових кісток
(6,25%). Клінічні ознаки ентезитів однаково часто знаходили як у хворих
з коротким анамнезом (?5 років), так і у тих, що хворіють тривало (>5
років). Однак у великого відсотка хворих (41,9%) ентезити мали
субклінічний перебіг. За даними дисперсійного аналізу тривалість хвороби
не впливала на КХЕ (р>0,05) або КЗЕ (р>0,05). За допомогою УЗД ми також
виявили ерозії Ктк в місці прикріплення сухожиль, зв’язок, апоневрозів в
6 разів частіше і ентезофітів в 5 разів частіше, ніж стандартна
рентгенографія тих самих областей. Ерозії Ктк в місцях ентезів виявляли
в 2 рази рідше за ентезофіти. Показник кількості ентезитів, виявлених
при УЗД, слабко корелював з тривалістю хвороби (r=0,2, р>0,05).
Кореляційний зв’язок між кількістю ентезитів, виявлених рентгенологічно
і при УЗД, був слабким (r=0,24, р>0,05).

Виявлено помірний кореляційний зв’язок між кількістю ерозій Ктк,
виявлених при УЗД, та такими параметрами, як: КЗС (r=0,32, p–0,03), КЗЕ
(r=0,45, p–0,0013), КХЕ (r=0,34, p–0,02), ВАШ активності (r=0,42,
р–0,003), BASDAI (r=0,47, р–0,0007), а також між кількістю виявлених при
УЗД ентезофітів і тривалістю АС (r=0,39, p–0,005), КЗС (r=0,35,
p–0,014), КХЕ (r=0,31, p–0,038), КЗЕ (r=0,5, р–0,0003), ВАШ активності
(r=0,38, р–0,008) і BASDAI (r=0,44, р–0,002).

УЗ-ознаками ентезиту, що найбільш часто виявляли у хворих на АС, були
потовщення сухожиль і ентезофітоз. Крім осифікації ентезів, знаходили
кальцифікати в сухожиллях і зв’язках поблизу місця прикріплення їх до
кістки, що може свідчити, з одного боку, про кінцеву стадію запалення, з
іншого – бути наслідком перенесеного іншого захворювання або травми.
Таким чином, найбільш об’єктивно наявність і особливості ентезитів можна
оцінити за даними УЗД.

Виявлено значну роль структурних змін кісток у розвитку локальних
уражень Ктк у хворих на ОА великих (кульшових та колінних) суглобів.
Щодо хворих на коксартроз, то при незначних коливаннях з боку маси тіла
по відношенню до зросту (показник ІМТ), мали місце такі зміни геометрії
проксимального відділу стегнової кістки: у жінок – зменшення довжини
шийки стегна та осьової довжини стегна, що досягали максимальних змін
при ІІ-ІІІ рентген-стадіях ОА, зменшення шийково-діафізарного кута та
вірогідне збільшення ширини шийки стегна (p<0,05), що мало результатом суттєве зменшення індексу шийки стегна. Для чоловіків було характерним вірогідне збільшення ширини шийки стегна (p<0,05) і суттєве зменшення індексу шийки стегна (p<0,05). Виявлений нами вплив змін геометрії кісток внаслідок їх ремоделювання на розвиток коксартрозу значною мірою пояснює суперечливі дані щодо МЩК, отримані різними дослідниками, в тому числі за допомогою найсучасніших методів дослідження (двофотонна рентгенівська денситометрія, DEXA). Якщо в досліджуваній зоні присутні остеофіти, або ж значно змінена геометрія кісток, це може спричинити значну похибку при вимірах МЩК. Виявлені у хворих на РЗС ознаки УЗ-патології умовно розділені нами на ураження самих суглобів, включаючи зміни висоти суглобових щілин, наявність випоту, змін контурів кортикального шару суглобових кісткових поверхонь; ураження сухожиль у вигляді теносиновіту і/чи порушення їхньої цілісності; і ураження периартикулярних м'яких тканин (табл. 1). Таблиця 1 Дані УЗД кистей при первинному обстеженні Характер уражень Нозологічна форма Число хворих / % хворих з наявністю змін РА (n=26) ОА (n=21) АС (n=8) КГ (n=50) Суглоби: -звуження суглобової щілини/щілин -розширення суглобової щілини/щілин -зміна контурів кортикального шару кісткових поверхонь -ерозії -остеофіти -випіт 0/0,0 26/100 12/46,1 8/30,8 0/0,0 26/100,0 10/47,6 13/61,9 8/38,1 0/0,0 2/9,5 13/61,9 0/0,0 8/100,0 5/62,5 1/12,5 0,0,0 8/100,0 18/36,0 0/0,0 11/22,0 0/0,0 6/12,0 0/0,0 Сухожилля: -теносиновіт -порушення цілісності 26/100,0 8/30,8 14/66,7 2/9,5 7/87,5 2/25,0 0/0,0 2/4,0 Периартикулярні ураження: -зниження ехогенності м'яких тканин -гіперехогенні утворення 26/100,0 4/15,4 10/47,6 2/9,5 8/100,0 0/0,0 0/0,0 0/0,0 Тривалий клініко-інструментальний моніторинг у хворих на РА показав, що не зважаючи на суттєву позитивну динаміку клінічних симптомів хвороби на тлі патогенетичної і симптоматичної терапії, мало місце прогресування локальних деструктивних змін Ктк суглобів за даними рентгенографії. Найбільш швидкі темпи прогресування деструкції Ктк суглобів спостерігали у пацієнтів з рРА. За три роки ІЛ у цих хворих збільшився від 6,07±7,4 до 18,73±14,6 (р<0,0001), тоді як у пацієнтів з рсРА – від 33,21±16 до 42,41±23,1 (р–0,007) і у пацієнтів з пРА – від 45,03±21,5 до 53,39±21,3 балів (р–0,015). Трирічний моніторинг показав, що у хворих на рРА в перший рік спостереження приріст ІЛ був найбільшим (на 6,53 бали, р<0,01), тоді як в наступні два роки, а також у хворих на рсРА і пРА на будь-яких етапах дослідження темп деструкції був майже вдвічі менший (2,79-3,22 балів/рік, р>0,05). Отримані результати підтверджують
необхідність дотримання стратегії ранньої патогенетичної терапії РА.

Важливий вплив на динаміку локальних деструктивних змін Ктк суглобів,
незалежно від тривалості РА, чинив сероваріант хвороби. Так, у разі
серопозитивного рРА приріст ІЛ за 3 роки (на 15,77±10,77 балів) майже
вдвічі перевищував такий у разі серонегативного рРА (на 9,2±8,8 балів,
р<0,01), причому, якщо в останньому випадку збільшення показника було поступовим, в першому – спостерігали його статистично вірогідний “стрибок” на першому році моніторингу. У хворих на рсРА і пРА темпи кісткової деструкції були більш повільними, як при серопозитивному, так і при серонегативному варінаті, розрив між приростом ІЛ у хворих з серопозитивним і серогенативним варіантом рсРА і пРА був значно меншим, ніж у хворих на рРА. Стратифікація результатів дослідження за статтю продемонструвала, що у жінок хвороба дебютує більш агресивно, в подальшому в них спостерігається більш несприятливий перебіг, що узгоджується зі свідченням літератури про негативний вплив жіночої статі на прогресування РА [Fex E. et al., 1996]. За нашими даними до початку дослідження у чоловіків і жінок, хворих на рРА, ІЛ не відрізнялись між собою (відповідно 5,85±7,1 і 6,59±8,3 балів, р>0,05), проте через три
роки середній ІЛ у жінок був вдвічі більший, ніж у чоловіків (відповідно
21,41±15,9 і 12,59±8,4 балів, р<0,05). У хворих на рсРА жінок ІЛ перевищував такий у чоловіків на всіх етапах спостереження, а його приріст був вдвічі більшим (відповідно на 10,47±7,1 і 4,85±7,5 балів (р<0,05)). У хворих на пРА ми не виявили значних розбіжностей динаміки локальних деструктивних змін Ктк суглобів в залежності від статі. Суттєвою детермінантою прогресування кісткової деструкції у хворих на РА виявився похідний ступінь деструкції, причому характер цього впливу залежав від тривалості РА на початку дослідження. Так, у хворих на рРА з початковим ІЛ<1 (тобто без ерозій на рентгенограмах) приріст показника за три роки в середньому склав 8,0±2,9 балів, у разі похідного ІЛ?1 його загальний приріст збільшився від від 10,63±6,9 до 26,78±14,7 (р<0,01), тобто його приріст дорівнював 16,16±10,3 балів і вдвічі перебільшував такий у хворих на рРА без ерозій на початку дослідження. При рРА спостерігали аналогічну закономірність: у хворих з початковим ІЛ ? 25 приріст показника (4,67±10,9) був значно меншим, ніж у хворих з індексом >25 (13,71±6,8, р<0,01). В той же час при пРА ми знайшли, що найбільший приріст ІЛ був у хворих зі стартовим показником 31-60 балів (10,15±5,1), у разі більш виражених деструктивних змін (стартовий ІЛ>60) – приріст
показника був дещо меншим (8,79±4,7); найменший приріст спостерігали у
хворих зі стартовим ІЛ ?30 балів (5,91±2,9).

Аналізуючи вплив характеру ураження суглобів в дебюті захворювання на
прогресування локальних деструктивних змін Ктк суглобів, ми виявили
суттєву залежність приросту ІЛ від кількості уражених великих суглобів
при рРА. У хворих з артритом ?3 великих суглобів на початку дослідження
приріст ІЛ значно переважав такий у решти пацієнтів (15,76±10,3 і
10,16±6,9 відповідно, р<0,05). Крім того, знайдено залежність прогресування локальних деструктивних змін Ктк суглобів у хворих на рРА від терміну призначення базисної терапії. У разі ініціації патогенетичного лікування через ?12 міс. від початку хвороби ІЛ збільшився від 4,67±3,3 до 14,5±10,3 (р<0,001) балів, якщо базисну терапію було ініційовано в термін 13-24 міс від початку хвороби – від 7,15±7,6 до 23,62±17,3 (р<0,001) балів. Отже, локальні деструктивні зміни в Ктк суглобів у разі призначення базисної терапії на першому році хвороби були значно меншими, ніж у разі її призначення на другому році (р<0,05). Актуальним аспектом нашої роботи було співставлення темпів локальних деструктивних змін Ктк великих і дрібних суглобів у хворих на РА. Ми виявили різнонаправленість темпів кісткової деструкції в дрібних і великих суглобах: в дрібних суглобах кистей і стіп спостерігали зменшення темпів деструкції з перебігом хвороби, в КС темпи деструкції з перебігом хвороби збільшувались. Аналіз отриманих даних дозволив створити логістичну регресійну модель прогресування локальних деструктивних змін Ктк суглобів у хворих на рРА і рсРА. Згідно моделі у пацієнтів з рРА незалежними предикторами прогресування вказаних змін (визначали, як ІЛ через 3 роки ?20) були: (1) наявність ерозій на рентгенограмі в ранній стадії (до 2 років) РА (р<0,01), (2) жіноча стать (р<0,05), (3) титр РФ ?1:40 (р<0,01), (4) артрит 3 та більше великих суглобів (р<0,01), (5) пізній початок базисної терапії (через >12 міс. після появи перших ознак артриту)
(р<0,01). Створена статистично вірогідна модель (р<0,01) дозволяє прогнозувати прогресування локальних деструктивних змін Ктк у хворих на рРА з імовірністю 91,23%. У хворих на рсРА незалежними предикторами локальних деструктивних змін Ктк суглобів (визначали, як приріст ІЛ за три роки ? 10 балів) були (1) початковий ІЛ >25 (р<0,01), (2) РФ ?1:80 (р<0,01). Створена статистично вірогідна модель (р<0,01) дозволяє прогнозувати прогресування вказаних змін у хворих на рсРА з імовірністю 53,23%. На прогресування локальних деструктивних змін Ктк у хворих на пРА вірогідно впливали ступінь локальних змін на початку дослідження, титр РФ, проте незалежних предикторів прогресування ми не знайшли. Базуючись на результатах проспективного дослідження і ретроспективного аналізу, ми виявили три типи прогресування локальних деструктивних змін Ктк у хворих на РА: І тип (швидкий) характеризується швидким прогресуванням локальних змін в Ктк, темпи якого зменшуються після 7 (медіана) року, а також стабільно високою активністю на протязі 8 (медіана) років, яка в подальшому також знижується, ІІ тип (повільний) характеризується повільним поступовим прогресуванням локальних змін Ктк на тлі постійно низької активності, в деяких випадках навіть у відсутності базисної терапії, ІІІ тип (невизначений) характеризується змінами періодів клінічного покращення періодами загострення того чи іншого ступеню інтенсивності і значними коливаннями темпів прогресування деструкції суглобів під час перебігу хвороби. Основною метою патогенетичного і симптоматичного лікування РА є збереження адекватної функціональної активності хворих, тому важливою частиною цієї роботи вважаємо вивчення закономірностей прогресування ФНС хворих з використанням HAQ. За отриманими даними, прогресування ФНС хворих на РА змінювалось в залежності від тривалості хвороби, не зважаючи на те, що у пацієнтів з рРА, рсРА і пРА стартові індекси HAQ статистично не відрізнялись між собою (дорівнювали відповідно 1,2±0,7, 1,24±0,5 і 1,35±0,5 балів, р>0,05). Ініціація патогенетичної і симптоматичної терапії при рРА
призводила до суттєвого покращення функціонального стану на 1 році
дослідження (HAQ зменшився до 0,84±0,6 балів, р<0,01), а в подальшому—до поступового і статистично не значного збільшення ступеню ФНС зі статистично не вірогідним щорічним приростом показника. У хворих на рсРА і пРА за період спостереження мало місце поступове збільшення ФНС за HAQ. Співставлення індексу HAQ з ІЛ і показниками, що характеризують запальну активність (КХС, КЗС, ВАШ болю, DAS) довзолило знайти пояснення виявленим закономірностям прогресування ФНС хворих на РА різної тривалості. Ми знайшли, що на ранній стадії РА ступінь ФНС визначається запальною активністю (міцний кореляційний зв’язок між DAS і HAQ r=0,73, р<0,01) і не залежить від ступеню локальних деструктивних змін Ктк (дуже слабкий кореляційний зв’язок між ІЛ і HAQ r=0,12, р>0,05), тоді як в
розвинутій і пізній стадії хвороби – як ступенем активності (помірний
кореляційний зв’язок між DAS і HAQ, r відповідно 0,49 і 0,41, р<0,01), так і ступенем кісткової деструкції (помірна кореляція між ІЛ і HAQ, r відповідно 0,37 і 0,32, р<0,01). Через брак досліджень впливу ураження великих і дрібних суглобів на ступінь ФНС хворих на РА [Scott D.L., 2000; van der Heijde D.M., 2001], ми здійснили порівняльний аналіз зв’язків між локальними деструктивними змінами в КС (ІЛКС) і дрібних суглобах кистей і стіп (ІЛ) і ступенем ФНС хворих (HAQ). Ми знайшли, що локальні деструктивні зміни в КС чинять більший вплив на функціональний стан хворих на РА, ніж в дрібних суглобах кистей і стіп: кореляція між ІЛКС і HAQ у хворих на рРА була слабкою, у хворих на рсРА і пРА – міцною (відповідно r=0,63 і r=0,73, р<0,01). На основі отриманих даних ми запропонували власну методику напівкількісної оцінки прогресування локальних деструктивних змін Ктк, яка дозволяє більш об’єктивно оцінювати результати патогенетичного лікування хворих на РА. Базуючись на результатах цього дослідження, ми створили логістичну регресійну модель прогнозування прогресування ФНС у пацієнтів з рРА і рсРА. У хворих на рРА незалежними предикторами розвитку ФНС (визначали, як HAQ через 3 роки ?1) були (1) HAQ ?1 в дебюті РА (р<0,01), (2) титр РФ ?1:80 (р<0,05), (3) артрит ?3 великих суглобів (р<0,05). Створена модель дозволяє прогнозувати ФНС у хворих на рРА з імовірністю 50,94%. При рсРА незалежними предикторами ФНС хворих були (1) титр РФ ?1:80 (р<0,01), (2) ураження ?4 великих суглобів (р<0,01), (3) початковий індекс HAQ ?1,35 (р<0,05). Дана модель дозволяє прогнозувати ФНС у хворих на рсРА з імовірністю 87,47%. Під час трирічного клініко-інструментального моніторингу 9 (16,07%) хворих на рРА мали 12 періодов клінічної ремісії за критеріями ACR (1997) (середня тривалість 17,33±11,6 міс, середній термін від дебюту хвороби до індукування ремісії – 14,78±4,2 міс). Вивчення впливу стартових клінічних, лабораторних і інструментальних показників на індукування клінічної ремісії у хворих на рРА дозволило створити логістичну регресійну модель прогнозування індукції клінічної ремісії за критеріями ACR, яка складається з двох незалежних предикторів ((індекс HAQ<0,7 балів (р<0,01) і тривалість хвороби до початку базисної терапії ?12 місяців (р<0,01)), і дозволяє прогнозувати ремісію з імовірністю 53,03%. З використанням власних методик кількісної оцінки прогресування локальних змін Ктк у хворих на гонартроз ми здійснили ретельний аналіз різних рентгенологічних феноменів ОА (зниження висоти РСЩ, остеофітоз, остеокістоз, остеосклероз) і простежили їх прогресування. В ТФО у хворих на ОА зниження висоти РСЩ в медіальному відділі знайдено у 90%, в латеральному – у 48%, з них двобічне – у 37%. В ПФО у цих хворих зниження висоти РСЩ діагностовано у 54% хворих, серед них унімедіальне – у 5%, унілатеральне – у 45%, а білатеральне – лише у 4% хворих. Аналіз результатів вимірювання висоти РСЩ на рентгенограмах колінних суглобів у хворих на гонартроз показав переважне звуження РСЩ в медіальному відділі ТФО і латеральному відділі ПФО (табл. 2). Знайдене можна пояснити відносним звуженням РСЩ в медіальному відділі ТФО і в латеральному відділі ПФО у здорових осіб, що спостерігали в контрольній групі. Таблиця 2 також демонструє розширення РСЩ в медіальному відділі ПФО, причому в зовнішній і середній точках вимірювання висота була вірогідно більшою, ніж у здорових осіб. Таке розширення РСЩ в медіальному відділі ПФО ми вважаємо компенсаторним і пов’язуємо з трикутной формою наколінка і відносною асиметрією РСЩ в ПФО в аксіальній проекції (табл. 2). Треба зазначити, що ураження ПФО частіше реєстрували у хворих з більшою рентгенологічною стадією за Kellgren i Lawrence. Так, з 24 пацієнтів з І стадією ОА рентгенологічні ознаки ураження ПФО знайдено у 9 (37,5%) хворих, з 30 хворих з ОА ІІ стадії – у 21 (70%), з 13 хворих з ОА ІІІ стадії – у 11 (4,62%), при IV стадії – у всіх 8 пацієнтів. Таблиця 2 Висота РСЩ в ТФО в контрольній групі і у хворих на гонартроз за даними рентгенографії Відділи колінного суглобу Точки вимірю-вання Висота РСЩ, мм (М±?) здорові особи (n=20) хворі на гонартроз (n=75) ТФО ПФО ТФО ПФО Медіальний Om 4,45±0,5 4,49±0,6 3,22±0,6* 5,47±1,4* Mm 4,55±0,5 3,79±0,6 3,34±0,6* 4,22±0,8** Im 5,74±0,4 2,78±0,6 4,56±0,8* 2,95±0,7 Латеральний Ol 5,46±0,3 3,18±0,5 4,74±0,8* 2,46±0,9* Ml 5,2±0,4 2,82±0,6 5,15±0,6 2,61±0,7 Il 5,66±0,3 2,62±0,5 5,04±0,7* 2,76±0,7 Примітка: * – р<0,01, ** – р<0,05 — відмінності між аналогічними показниками у хворих і здорових людей статистично достовірні. Кореляційний аналіз виявив суттєвий зворотній зв’язок між ВАШ болю і висотою РСЩ, як в медіальному, так і в латеральному відділах ТФО. Втім в ПФО знайдено вірогідний прямий зв’язок між ВАШ і розширенням РСЩ в медіальному відділі, проте зворотній зв’язок між звуженням РСЩ в латеральному відділі ПФО і ВАШ болю був дуже слабкий (табл. 3). Також варті уваги результати багатофакторного дисперсійного аналізу впливу рентгенологічних феноменів ОА, оцінених за скорінговою системою, на біль за ВАШ: в ТФО на ВАШ болю впливали звуження РСЩ (р<0,01) і остеофітоз (р<0,01), в ПФО знайдено вірогідний вплив остеофітозу на ВАШ болю (р<0,05). Таблиця 3 Результати кореляційного аналізу зв’язку між ВАШ болю і висотою РСЩ в ТФО і ПФО у хворих на гонартроз Області колінного суглобу Коефіцієнт кореляції r ВАШ болю з висотою РСЩ (мм) в точках вимірювання Om Mm Im Il Ml Il ТФО -0,5* -0,52* -0,52* -046* -0,42* -0,44* ПФО 0,27** 0,26** 0,23** -0,19 -0,15 -0,16 Примітка: * – p<0,01, ** – p<0,05 – кореляційний зв’язок статистично достовірний. Трирічний клініко-інструментальний моніторинг за хворими продемонстрував прогресування змін на рентгенограмах за Kellgren і Lawrence (на ? 1 стадію) спостерігали у 30% хворих на гонартроз. Найбільші зміни висоти РСЩ спостерігали в медіальному відділі ТФО (в зовнішній точці -1,07±0,5 мм, в середній –0,98±0,5 мм, у внутрішній –0,78±0,4мм), в меншому ступені – в латеральному (відповідно -0,63±0,4 мм, -0,61 мм, -0,54 мм). В ПФО ми спостерігали різнонаправлену динаміку показнику: в медіальному відділі – збільшення висоти РСЩ (в зовнішній точці +0,34±0,2 мм, в середній +0,28±0,2 мм, у внутрішній +0,17±0,2 мм), в латеральному—її звуження (відповідно -0,56±0,3 мм, -0,52±0,3 мм і -0,47±0,3 мм). Аналіз прогресування локальних змін Ктк КС при ОА за власною скорінговою системою показав, що вірогідне прогресування мало місце лише з боку остеофітозу в ТФО (р<0,05). Вивчення впливу клінічних і інструментальних показників суглобового синдрому у хворих на гонартроз дозволило створити логістичну регресійну модель прогнозування прогресування локальних змін Ктк КС, яке визначали, як збільшення стадії ОА на ? 1. Згідно моделі незалежними предикторами прогресування локальних змін Ктк у хворих на гонартроз були (1) наявність сполученого ураження медіального і латерального відділів ТФО (р<0,01), (2) ІМТ ? 30 кг/м2 (р<0,01), (3) ВАШ болю ? 4 (р<0,05). Створена модель дозволяє прогнозувати прогресування локальних змін Ктк КС при ОА з імовірністю 54,57%. Введення в дану прогностичну модель ще одного потенційного прогностичного фактору—персистування синовіту за даними УЗД – дозволило збільшити імовірність прогнозування до 91,19%. Остання модель складалась з наступних незалежних предикторів: (1) персистування синовіту за даними УЗД (р<0,01); (2) сполучене ураження медіального і латерального відділів ТФО (р<0,01); (3) ІМТ ? 30 кг/м2 (р<0,05). Необхідність УЗ-моніторування обмежує широку практичну значимість останньої прогностичної моделі, проте підкреслює значення персистування запалення в м’яких тканинах суглобів для прогресування локальних змін Ктк КС при ОА – навіть у разі наявності єдиного прогностичного фактору „персистуючий синовіт” імовірність прогресування локальних змін складає 71,49%. Функціональний стан хворих на гонартроз за WOMAC асоціюється з больовим синдромом (r = 0,46, р<0,01), ІМТ (r = 0,39, р<0,01), обсягом згинання в КС (r = -0,26, р<0,05), віком хворих (r = 0,25, р<0,01), рівнем освіти (r = -0,23, р<0,01), ступенем звуження РСЩ в ТФО за даними кількісної оцінки (в точці Mm r = -0,44, р<0,01, в точці Ml r = -0,36, р<0,01), а також всіма рентгенологічними феноменами ОА в ТФО за даними власної скорінгової системи (р<0,01). У зв’язку з дуже повільним прогресуванням ФНС при гонартрозі нам не вдалося створити для цього процесу прогностичну модель. . F N „J ^„J " $ & ( * , . F H J L N P ~ ? yy`„A ?????? ? ¶ YMMMMMMM ? Обмежена інформативність системи Келлгрена і Лоуренса в оцінці прогресування локальних змін Ктк при коксартрозі (у 1/3-1/4 хворих – атрофічна форма хвороби [T. Conrozier et al., 1998; J. Ledingham, et al., 1992; P. Dieppe, et al., 1995] спонукала нас на пошук інших діагностичних критеріїв. Ми знайшли, що найбільш вірогідною рентгенологічною ознакою коксартрозу є висота РСЩ кульшового суглобу в точці максимального звуження ? 3 мм, яку ми не знайшли у жодної здорової особи. Кореляційний аналіз виявив статистично значний зв’язок між висотою РСЩ в кульшовому суглобі і ВАШ болю (r = -0,82, р<0,01), індексом WOMAC (r = -0,76, р<0,01), обсягом згинання (r = 0,53, р<0,01), зовнішньої ротації (r = 0,49, р<0,01), внутрішньої ротації (r = 0,61, р<0,01) і відведення (r = 0,37, р<0,01). Повторне рентгенологічне обстеження кульшових суглобів через 3 роки після стартового комплексного клініко-інструментального обстеження виявило зменшення середньої висоти РСЩ у хворих на коксартроз – від 1,93±0,9 мм до 1,28±1 мм, p<0,01 (загальне звуження РСЩ – 0,69±0,5 мм, швидкість звуження – 0,23±0,2 мм/рік). Результати проспективного дослідження і ретроспективного аналізу рентгенограм тазу дозволили створити логістичну регресійну модель прогнозування прогресування локальних змін Ктк кульшових суглобів (визначали, як зниження висоти РСЩ за три роки ?0,5 мм). В цій моделі незалежними предикторами прогресування локальних змін були (1) середнє щорічне звуження РСЩ кульшового суглобу ?0,4 мм в минулому (р<0,01), (2) атрофічний тип „кісткової відповіді” (р<0,01), (3) супралатеральна міграція голівки стегнової кістки (р<0,05), (4) вік в дебюті хвороби ? 60 років (р<0,01). Створена модель дозволяє прогнозувати прогресування локальних змін Ктк кульшових суглобів при коксартрозі з імовірністю 70,52%. Вивчення рентгенограм кистей у хворих на ОА кистей показало, що в 4% ПМС з вузликами Бушара і 8% ДМС з вузликами Гебердена на рентгенограмах кистей ознаки ОА були відсутні – навпаки, висота РСЩ була дещо більшою, ніж у на контрольних рентгенограмах осіб без скарг з боку опорно-рухового апарату і без вузликів Бушара та/або Гебердена. Ми пояснюємо цей феномен набряком суглобового хряща на ранній стадії ОА, на який вказував J.C. Buckland-Wright (1994). Найбільш частою рентгенологічною ознакою ОА при наявності вузликів Бушара або Гебердена є зниження висоти РСЩ, інші ознаки реєстрували значно рідше – остеофітоз приблизно в 1/3 суглобів, остеосклероз – в 1/4, остеокістоз – в 10% суглобів. Ми знайшли повну дисоціацію між локальними змін Ктк в ПМС і ДМС за даними рентгенографії з клінічними проявами ОА (біль, порушення функції) та наявністю і ступенем вираженості вузликових змін. Лише у 14,29% хворих на ОА суглобів кистей спостерігали прогресування локальних змін Ктк за Келлгреном і Лоуренсом, що підтверджує існуючі дані про повільний перебіг цієї локалізації ОА [Cicuttini F.M., 1998; Kessler S., 2000; Vignon E., 2003]. Нам не вдалось створити прогностичну модель прогресування ОА суглобів кистей, що потребує більш тривалого спостереження за хворими. Трирічне спостереження за 48 хворими на АС продемонструвало вірогідне прогресування локальних змін Ктк лише в ККС: індекс BASRI для ККС збільшився від 2,65±0,8 до 2,92±0,8 балів (p<0,05). Результати багатофакторного дисперсійного аналізу продмонстрували відсутність впливу будь-якого фактору, що характеризує активність запалення у хворих на АС (КХС, КЗС, КХЕ, КЗЕ, ВАШ болю, ВАШ активності, BASDAI, ШОЕ) на приріст BASRI будь-якої локалізації (р>0,05). Втім
знайдено суттєву залежність приросту BASRI для кульшових суглобів від
віку в дебюті хвороби (р<0,01). Виявлено вірогідну асоціацію функціонального стану хворих на АС за BASFI з ВАШ болю (r = 0,58, p<0,01), BASRI-КС (r = 0,6, p<0,01), BASRI-ПХ (r = 0,58, p <0,01), BASRI-ШХ (r = 0,53, p<0,01), ВАШ активності хвороби (оцінка хворого) (r = 0,52, p<0,01), тестом Шобера (r = -0,51, р<0,01), ВАШ активності хвороби (оцінка лікаря) r = 0,49, р<0,01), загальним BASRI (r = 0,47, р<0,01), тестом Томайера (r = -0,46, р<0,01), BASDAI (r = 0,44, р<0,01), тривалістю хвороби (r = 0,4, р<0,01), КЗЕ (r = 0,4, р<0,01), КХС (r = 0,37, р<0,01), рівнем освіти (r = -0,35, р<0,05). На прогресування ФНС у хворих на АС за BASFI впливали наявність периферичної форми хвороби (р<0,01), ранній дебют АС (р<0,05). Крім того, виявлено вірогідний кореляційний зв’язок між прогресуванням ФНС цих хворих за BASFI зі стартовими BASRI-КС (r = 0,47, р<0,01), BASRI-ПХ (r = 0,46, р<0,01), BASRI-ШХ (r = 0,39, р<0,01). За даними багатофакторного дисперсійного аналізу вірогідний вплив на зайнятість хворих на АС чинили форма хвороби (р<0,01), її тривалість (р<0,01), рівень освіти (р<0,05), КЗС (р<0,05), ВАШ активності за оцінкою пацієнта (р<0,05) і загальний BASRI (р<0,05). Нам не вдалось створити моделі прогресування локальних змін Ктк суглобів і ФНС хворих на АС. Вивчення взаємозв’язку між системними і локальними змінами Ктк у хворих на РА показало, що при рРА відбуваються найбільш інтенсивні системні і локальні (рарефікація і деструкція) зміни. В перший рік дослідження мало місце вірогідне збільшення кісткової деструкції за Ларсеном (р<0,01) і зменшення системної МЩК (р<0,01) (рис. 1). В наступні два роки, а також у хворих на рсРА і пРА спостерігали поступове прогресування локальних деструкції і рарефікації і системної рарефікації Ктк. У хворих на рРА з приростом індексу Ларсена <10 балів за три роки МКІ був в середньому більший, ніж у хворих з приростом індексу Ларсена ?10 балів (відповідно 0,67±0,1 од. і 0,47±0,12 од., р<0,01). Кореляційний аналіз виявив помірний зворотній зв’язок між індексом Ларсена і МКІ (r=-0,41, р<0,01). Кореляція між стартовим Z-показником з одного боку і МКІ і індексом Ларсена на початку дослідження з іншого була слабкою (відповідно r=-0,04 i r=0,07, р>0,05 ). У хворих на рсРА і пРА на всіх етапах дослідження ми
спостерігали вірогідний зворотній кореляційний зв’язок між ІЛ і МКІ, ІЛ
і Z-показником, а також прямий зв’язок між МКІ і Z-показником.

Результати багатофакторного дисперсійного аналізу демонструють суттєвий
вплив стартового ІЛ на МКІ через 3 роки (р<0,05), стартового МКІ на ІЛ через 3 роки (р<0,01) при рРА. Вплив стартового Z-показника на ІЛ або МКІ через 3 роки, а також стартових ІЛ і МКІ на Z-показник через 3 роки був недостовірним (р>0,05). У хворих на рсРА на ІЛ через 3 роки суттєво
впливав стартовий Z-індекс (р<0,01) і стартовий МКІ (p<0,05), на Z-індекс через 3 роки вірогідно впливав стартовий ІЛ (p<0,01), а на МКІ через 3 роки – стартовий Z-індекс (р<0,01). При пРА виявлено вірогідний вплив стартового Z-показника на індекс Ларсена через 3 роки (р-0,004) і МКІ через 3 роки (р-0,007), стартового індексу Ларсена на Z-показник через 3 роки (р-0,005) і стартового МКІ на індекс Ларсена через 3 роки (р-0,032). Отримані результати підтверджують нещодавно опубліковані експериментальні свідчення про існування загальних механізмів системних і локальних змін Ктк при РА [Gravellese E.M. et al., 2000; Takayanagi H. et al., 2000]. Трирічний моніторинг системних змін Ктк у хворих на РА з використанням Узд показав, що незважаючи на суттєве покращання клінічних і лабораторних показників на тлі симптоматичної і базисної терапії у хворих на РА будь якої тривалості мало місце зменшення МЩК, причому найбільш інтенсивна втрата мінерального компонента відбувалась в групі хворих на рРА на першому році спостереження (p<0,01). Вивчення впливу різних чинників на прогресування системних змін Ктк при РА дозволило нам створити прогностичну модель для раннього РА, в котрій залежною змінною ми обрали рівень Z-показника через 3 роки ? -1. Покрокове вилучення статистично незначних прогностичних факторів дозволило нам отримати прогностичну модель, що складалась з наступних предикторів: кількість уражених великих суглобів ? 3 в дебюті хвороби (р<0,05), вік в дебюті хвороби ? 44 роки (р<0,05), жіноча стать (р<0,05). Отримана модель дозволяє прогнозувати втрату мінерального компоненту Ктк у хворих на рРА за даними Узд з імовірністю 55,67%. Рис. 1. Прогресування системних і локальних змін Ктк у хворих на рРА. При ОА порушення Ктк у виді остеопеній різного ступеня вираженості чи ОП спостерігалися в 59,7% осіб, остеопенії склали 41,6%, ОП – 18,1%. Хворі з залученням у процес багатьох суглобів (поліостеоартроз) мали вірогідно більш низьку МЩК. Показники МЩК-Z склали в групі хворих з поліостеоартрозом і моно- або олігоартрозами у губчастій речовині Ктк: –1,39±0,22 і –0,15±0,29 (p<0,01), a у компактному: –1,13±0,47 і +0,12±0,52, відповідно. Слід зазначити, що в 76,7% хворих з моно- або олігоартрозами МЩК була значно вище вікової норми. Отже, в останньої групи пацієнтів ОА має протективну дію у відношенні втрати кісткової маси. Найбільш низькі денситометричні показники (МЩК-Z) характерні для пацієнтів з ОА, що хворіють від 6 до 10 років (-0,33±1,09). У групі хворих із тривалістю ОА 1-5 років і >10 років кісткова маса трохи вище
(0,02±1,85 і 0,42±1,9, відповідно), хоча в цілому по групі не досягає
показників осіб того ж віку без патології з боку опорно-рухового
апарату, а також хворих на ОА, що хворіють менше 1 року (0,50±1,07).
Інтерес представляє тенденція до наростання МЩК у хворих ОА після 10
років захворювання. Ми припускаємо, що це обумовлено розвитком
компенсаторних процесів у Ктк, що знижують її метаболізм і сповільнюють
швидкість утрати нею мінерального компонента.

При первинному денситометричному дослідженні хворих на АС виявлене
статистично достовірне зниження МЩК у цілому по групі в порівнянні з
нормою (Z-показник у середньому по групі –1,08±0,67, p<0,05). Остеопенічний синдром виявлявся в 85% пацієнтів із тривалістю захворювання 1-5 років і тільки в 15% хворіючих <1 року. Становить інтерес тенденція до підвищення МЩК у ділянках виміру з перевагою компактної речовини Ктк, характерна переважно для пацієнтів з більшою тривалістю захворювання (>10 років), вираженими рентгенологічними
змінами в ККС, хребті з наявністю синдесмофітів і значною ФНС
(рентгенологічні стадії III-IV). Можна припустити, що це явище
обумовлене розвитком у довго хворіючих на АС пацієнтів вторинної
аксіальної, ектопічної кальцифікації та оссифікації, що підтверджується
даними, отриманими нами при аналізі частоти патологічних переломів у
хворих на АС. 11 з 62 (17,7%) обстежених пацієнтів мали один або більш
переломів хребців, підтверджених рентгенологічно, причому вони не
відрізнялися вірогідно за віком і ВАШ болю від хворих АС без переломів,
але мали значно більшу тривалість захворювання (12,4 і 9,3 роки,
відповідно, p<0,05). Таким чином, ОП і переломи кісток є досить частими, але погано діагностуємими ускладненнями АС, що погоджується з даними, отриманими V.Andre et al. (1999) і D.Mitra et al. (2000). Предикторами прогресування остеопенічного синдрому в хворих на АС були: тривале підвищення ШОЕ (відносний ризик 3,7/рік для персистуючих рівнів ШОЕ (30 мм/год.), тривалість захворювання до початку активної терапії, у тому числі і з застосуванням базисних засобів терапії (відносний ризик 1,5/рік при тривалості нелікованого АС 3-6 міс). Швидкість втрат Ктк мінерального компоненту найбільша в пацієнтів із залученням у процес периферичних суглобів (-12% у рік у губчастій речовині і -7,5% – компактній), тоді як при переважно аксіальному ураженні (центральна форма) ці показники складають, відповідно, -6% і +0,8%. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів дослідження і досягнуто нове вирішення наукової проблеми ревматології, а саме – на основі вивчення локальних і системних змін кісткової тканини і функціональної недостатності хворих на РЗС і закономірностей їх прогресування створені моделі прогнозу несприятливого перебігу РЗС, розроблені методи ранньої діагностики і визначені темпи прогресування локальних і системних змін кісткової тканини і функціональної недостатності у хворих на РЗС, що сприяє своєчасному призначенню адекватної патогенетичної терапії і збереженню функціональної активності пацієнтів з РЗС. Перебіг РА характеризується невпинним прогресуванням локальних деструктивних змін Ктк за даними рентгенографії, причому найбільші зміни відбуваються саме на ранній стадії – за 1 рік спостереження вони збільшились на 4,08% (р<0,01), в наступному – на 1,74-1,91%/рік (р>0,05)
від максимально можливого ураження. Темпи кісткової деструкції в дрібних
і великих суглобах при РА різнонаправлені: в дрібних суглобах кистей і
стоп темпи деструкції зменшуються з перебігом хвороби, тоді як в
колінних суглобах—збільшуються. Встановлено, що локальні деструктивні
зміни Ктк суглобів при РА відбуваються за трьома основними типами: І тип
(швидкий), ІІ тип (повільний), і ІІІ тип (невизначений).

Згідно створених прогностичних моделей при рРА незалежними предикторами
прогресування локальних деструктивних змін Ктк є наявність ерозій на
рентгенограмі в ранній стадії (до 2 років) РА, жіноча стать, титр РФ ?
1:40, артрит 3 та більше великих суглобів, початок базисної терапії
через >12 міс. після появи перших ознак артриту. При рсРА незалежними
предикторами локальних деструктивних змін Ктк суглобів є початковий ІЛ
>25, і РФ ? 1:80 (дані статистично достовірні). Незалежними предикторами
розвитку системних змін Ктк при рРА є кількість уражених великих
суглобів ?3 в дебюті хвороби, вік в дебюті хвороби ?44 роки, жіноча
стать (дані статистично вірогідні).

При рРА функціональний стан хворих визначається активністю процесу і не
залежить від ступеню локальних деструктивних змін Ктк, тоді як при рсРА
та пРА—залежить як від ступеню активності, так і від ступеню кісткової
деструкції. Деструктивні зміни в великих суглобах за даними
рентгенографії мають більший вплив на функціональну недостатність
суглобів хворих на РА, ніж ступінь кісткової деструкції в дрібних
суглобах.

Згідно створених прогностичних моделей при рРА незалежними предикторами
ФНС є HAQ?1 в дебюті РА, титр РФ?1:80, артрит ?3 великих суглобів. При
рсРА незалежними предикторами функціональної недостатності хворих є титр
РФ?1:80, ураження ?4 великих суглобів, початковий індекс HAQ?1,35. У
хворих на рРА незалежними предикторами індукування клінічної ремісії є
індекс HAQ<0,7 балів і тривалість хвороби до початку базисної терапії ?12 міс. (дані статистично достовірні). Прогресування локальних змін в ТФО колінного суглобу у хворих на гонартроз характеризується звуженням РСЩ переважно медіального відділу, в ПФО – звуженням РСЩ в латеральному відділі і розширенням РСЩ в медіальному відділі. Больовий синдром за ВАШ у цих хворих залежить від ступеню звуження РСЩ, остеофітозу в ТФО та ПФО колінного суглобу, що вірогідно впливає на прогноз. Згідно створеної прогностичної моделі незалежними предикторами прогресування локальних змін Ктк при гонартрозі є персистування синовіту за даними УЗД, сполучене ураження медіального і латерального відділів ТФО, ІМТ ?30 кг/м2 (дані статистично достовірні). Кількісним діагностичним критерієм коксартрозу є висота РСЩ кульшового суглобу в точці максимального звуження ?3 мм. Зниження висоти РСЩ в кульшових суглобах у хворих на коксартроз прогресує з швидкістю 0,23±0,2 мм/рік. Незалежними предикторами прогресування локальних змін Ктк кульшових суглобів у хворих на коксартроз є середнє щорічне звуження РСЩ кульшового суглобу ?0,4 мм в минулому, атрофічний тип „кісткової відповіді”, супралатеральна міграція голівки стегнової кістки, вік в дебюті хвороби ?60 років. Локальні зміни Ктк в ПМС і ДМС кистей за даними рентгенографії дисоційовані з клінічними проявами ОА (біль, порушення функції) та з наявністю і ступенем вираженості вузликових змін. При РА і АС УЗ-ознаки випоту у великих суглобах знаходили виключно при наявності активності запального процесу, а при ОА – майже виключно при ІІ і ІІІ рентгенологічних стадіях. При гострому процесі випіт мав гомогенну анехогенну ехоструктуру, при персистуванні запалення – негомогенну, з наявністю включень різного розміру і ехо-щільності. Для дебюту РЗС найбільш характерним при УЗД є теносиновіт сухожиль м'язів-згиначів і розгиначів пальців, що спостерігається в цілому, відповідно, у 74,5% і 58,2% випадків. УЗ-ознаки нечіткості (“розпушення”) кортикального шару кісткових суглобових поверхонь можуть служити предикторами розвитку ерозивних змін при РА й АС, а також продуктивних кісткових змін при АС; УЗ-ознаки нерівності кортикального шару – формування остеофітів у хворих з ОА; виявлення УЗ-ознак ентезитів є найбільш раннім вірогідним УЗ-симптомом АС. Основними УЗ-ознаками прогресування уражень дрібних суглобів кистей при РА є: персистуючий синовіт в одному або декількох суглобах з потовщенням СО і змінами ехогенних властивостей синовіальної рідини, теносиновіт сухожиль м'язів-згиначів і розгиначів пальців кистей зі збільшенням кількості уражених сухожиль, а також виявлене в дебюті захворювання “розпушення” кортикального шару кісткових суглобових поверхонь. При ОА системні порушення Ктк спостерігаються у 59,7% осіб (остеопенії – 41,6%, остеопороз – 18,1%. У хворих на ОА з залученням у процес багатьох суглобів (поліостеоартроз) МЩК вірогідно більш низька в порівнянні з хворими з моно- або олігоартрозами, в яких в 76,7% випадків МЩК значно вища за вікову норму. Прогресування зниження показників МЩК спостерігається у хворих з більш тривалим перебігом ОА (після 6 років захворювання). При АС виявлене зниження МЩК в порівнянні зі здоровими особами (середній МЩК-Z -1,08±0,67, p<0,05), причому остеопенічний синдром виявлявся в 85% пацієнтів із тривалістю захворювання більше 1 року. Швидкість втрат Ктк мінерального компоненту найбільша в пацієнтів із залученням у процес периферичних суглобів (-12% у рік у губчастій речовині і -7,5% – у компактній), тоді як при переважно аксіальному ураженні ці показники складають, відповідно, -6% і +0,8%. Тенденція до підвищення МЩК характерна переважно для пацієнтів з тривалістю захворювання >10 років,
вираженими рентгенологічними змінами в ККС і хребті, з наявністю
синдесмофітів і значним ступенем ФНС (рентген-стадії III-IV).

Предикторами прогресування остеопенічного синдрому в хворих на АС є:
персистуюче підвищення ШОЕ (відносний ризик 3,7/рік для персистуючих
рівнів ШОЕ (30 мм/год.), тривалість захворювання до початку активної
медикаментозної терапії, у тому числі і з застосуванням базисних засобів
(відносний ризик 1,5/рік при тривалості нелікованого АС 3-6 міс).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Застосування у хворих на РА клініко-лабораторного і рентгенологічного
моніторингу на основі запропонованих моделей дозволяє своєчасно
визначати несприятливий перебіг захворювання, в тому числі прогресування
локальних деструктивних змін Ктк та ФНС.

Виявлення у хворого на рРА критеріїв швидкого прогресування локальних
змін Ктк визначає необхідність раннього призначення агресивної
патогенетичної терапії. Для адекватного моніторингу її ефективності
рекомендується регулярна кількісна оцінка локальних змін Ктк в дрібних
суглобах кистей і стіп за ІЛ і в колінних суглобах за ІЛКС.

УЗД є перспективним методом дослідження опорно-рухового апарату, який
дозволяє з достатньою точністю оцінювати і виявляти точне місце
локалізації уражень як суглобів, так і навколосуглобових м’яких тканин,
а також ідентифікувати наявність ерозій і остеофітів. Перспективним є
використання УЗД і для проведення моніторингу ефективності
фармакотерапії РЗС.

У хворих на гонартроз рекомендується регулярне УЗ моніторування процесу
запалення м’яких тканин колінного суглобу, оскільки персистуюче
запалення за даними УЗД в суглобі має найбільше прогностичне значення
щодо прогресування локальних змін Ктк. Хворі на гонартроз з персистуючим
синовітом потребують більш агресивної протизапальної терапії для
попередження прогресування локальних змін Ктк в колінних суглобах.

Для оптимізації ранньої діагностики коксартрозу рекомендується
використовувати кількісний діагностичний критерій ОА кульшового
суглобу—ширина РСЩ в точці найбільшого звуження ? 3 мм, який забезпечує
ранню діагностику хвороби і своєчасне призначення патогенетичного
лікування в повному обсязі.

У значної частини хворих на коксартроз має місце неспівпадіння клінічної
(больовий синдром) та рентгенологічної симптоматики, що обмежує
використання рентгенографії на ранній стадії розвитку захворювання.
Високоінформативним методом діагностики ранніх стадій коксартрозу є УЗД
кульшових суглобів.

При раціональному виборі патогенетичного лікування у хворих на РА і ОА
рекомендується використовувати розроблені прогностичні моделі, які
дозволяють прогнозувати перебіг хвороби у певного хворого за умови
використання простих методик (клінічне обстеження, рентгенографія,
визначення титру РФ), доступних в клінічній практиці.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство.-
К.: Морион, 2003.- 448 с. (Здобувач самостійно провів пошук та огляд
літературних джерел, співставлення даних сучасної літератури з
отриманими власноруч даними, узагальнив матеріали, брав участь у
підготовці до друку).

Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение / В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба,
Л.Б. Шолохова, О.П. Борткевич / Под ред. В.Н.Коваленко.- К.: МОРИОН,
2001.- 272 с. (особисто провів огляд літературних джерел, співставлення
власних даних щодо діагностики та лікування ревматоїдного артриту та
його ускладнень, в тому числі локальних і системних змін кісткової
тканини, узагальнив отримані результати, брав участь у підготовці
монографії до друку).

Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты
диагностики и лечения / Коваленко В.Н., Шуба Н.М., Проценко Г.А.,
Борткевич О.П., Шолохова Л.Б. / Под ред. В.Н.Коваленко, Н.М.Шубы.- ООО
“Катран груп”, 2002.- 214 с. (самостійно опрацьовував літературні
джерела та проводив порівняння існуючих в світовій ревматологічній
практиці класифікацій з такими, які до останнього часу використовувались
в Україні, брав участь у розробці стандартів та програм лікування
ревматичних захворювань, які базуються на результатах, отриманих, в тому
числі, самим автором, і відображених в публікаціях, готував монографію
до друку).

Коваленко В.Н., Борткевич О.П., Зупанец И.А. Вторичный остеопенический
синдром при ревматических заболеваниях // Остеопороз: эпидемиология,
клиника, диагностика, профилактика и лечение: Монография.- Х.: Золотые
страницы, 2002.- С. 380-409. (особисто провів огляд літературних джерел,
дослідження хворих, результати якого увійшли в цей розділ, брав участь у
підготовці розділу до друку).

Борткевич О.П. Вторичный остеопенический синдром при анкилозирующем
спондилоартрите // Український ревматологічний журнал.- 2001.- № 2 (4).-
С. 52-54.

Борткевич О.П. Остеоартроз коленных суставов: сравнительная
рентгенологическая оценка локальных изменений в костной ткани //
Український ревматологічний журнал.- 2002.- № 2 (8).- С. 39-43.

Борткевич О.П. Изменения в суставах стопы и крестцово-подвздошных
суставах у больных с анкилозирующим спондилоартритом: сравнительная
оценка данных рентгенологической и ультразвуковой диагностики //
Український медичний часопис.- 2002.- № 6 (32) XI-XII.- С. 90-93.

Борткевич О.П. Прогресування локальних змін кісткової тканини суглобів у
хворих на ранній ревматоїдний артрит і прогнозування його перебігу //
Укр. ревматол. журнал.- 2003.- №3 (13).- С. 62-68.

Борткевич О.П. Клінічна та інструментальна оцінка тяжкості гонартрозу:
дані порівняльного аналізу // Галицький лікарський вісник.- 2003.- Т.10,
число 1.- С.27-29.

Борткевич О.П. Прогнозування прогресування системних змін в кістковій
тканині і функціональної недостатності опорно-рухового апарату у хворих
на ревматоїдний артрит на основі клініко-інструментального дослідження
// Український медичний часопис.- 2003.- №6 (38) XI-XII. — С. 100-105.

Борткевич О.П. Системні та локальні зміни в кістковій тканині хворих на
коксартроз // Галицький лікарський вісник.- 2003.- Т.10, число 3.- С.
14-16.

Борткевич О.П. Оцінка ураження суглобів кистей у хворих з ревматичними
захворюваннями суглобів на ранніх стадіях їхнього розвитку за даними
ультрасонографії // Вісник наукових досліджень.- 2003.- № 3.- С. 49-52.

Борткевич О.П., Клубова А.Ф. Клиническая систематизация
генерализованного остеопенического синдрома у больных с ревматическими
заболеваниями суставов // Буковинський медичний вісник.- 2002.- № 4.- С.
53-57. (узагальнив літературні дані з приводу генералізованого
остеопорозу, самостійно визначив мету роботи, провів поглиблене клінічне
обстеження пацієнтів, в тому числі ортопедичне, а також обробив отримані
результати і підготував статтю до друку).

Коваленко В.М., Борткевич О.П., Проценко Г.О., Шолохова Л.Б. Шляхи
оптимізації лікування остеоартрозу в старших вікових групах // Проблеми
остеології.- 2002.- Т.5.- № 2-3.- С. 61-63. (самостійно провів клінічний
та інструментальний моніторинг хворих на ОА на фоні проводимого
лікування за запропонованими авторами схемами, обробив результати,
узагальнив отримані дані, визначив критерії ефективності лікування
остеоартрозу, сформулював висновки).

Клубова А.Ф., Борткевич О.П. Влияние фармакотерапии на развитие
генерализованных изменений костной ткани у больных ревматоидным артритом
// Ліки України.- 2002.- № 9.- С. 8-10. (Здобувачем самостійно проведене
клінічне та інструментальне обстеження хворих, обробка результатів,
зроблені узагальнення та висновки, написана стаття).

Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Недифференцированный суставной синдром:
прогнозирование течения на основе данных клинико-инструментального
исследования // Український терапевтичний журнал.- 2002.- Т.4.- №4.- С.
53-56. (особисто визначені критерії відбору хворих для дослідження,
проведені трирічний клініко-інструментальний моніторинг пацієнтів та
обробка результатів, зроблені узагальнення та висновки).

Коваленко В.Н., Галицкая А.К., Клубова А.Ф., Борткевич О.П. Профилактика
и лечение остеопороза при ревматических заболеваниях суставов с
использованием препаратов кальция // Ліки України.- 2003.- № 1.- С.
21-23. (здобувач сформував досліджувані груп хворих на РЗС на основі
проведеного власноруч клініко-інструментального, в тому числі
денситометричного дослідження з встановленням діагнозу остеопорозу
згідно сучасних критеріїв ВООЗ, узагальнив отримані результати, провів
моніторинг ефективності фармакотерапії остеопорозу у хворих на РЗС,
сформулював висновки).

Коваленко В.Н., Высоцкая Ж.М., Борткевич О.П., Гармиш Е.А. Влияние
ингибиторов ЦОГ-2 на динамику клинико-инструментальных показателей и
качество жизни у пациентов с ревматическими заболеваниями суставов //
Український ревматологічний журнал.- 2003.- № 1 (11).- С. 10-14.
(самостійно проводив клінічне обстеження хворих та ультразвукове
дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг побічних дій препаратів,
статистичну обробку отриманих даних, узагальнення результатів
дослідження, а також підготував статтю до друку).

Коваленко В.М. Борткевич О.П. Вплив віку на локальні зміни кісткової
тканини у хворих на ревматоїдний артрит: результати 3-річного
спостереження // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-
2003.- Т.4.- №1.- С.17-21. (Здобувачу належить збір даних, аналіз
результатів дослідження, підготовка статті до друку. Також здобувач
самостійно провів трирічний моніторинг хворих з визначенням клінічних та
інструментальних показників, в тому числі динаміки стану кісткової
тканини в залежності від віку хворих).

Коваленко В.М., Борткевич О.П. Функціональний стан хворих на
ревматоїдний артрит різної тривалості: вплив активності запалення і
локальних змін кісткової тканини // Медичні перспективи.- 2003.- №2.- С.
29-33. (особисто провів тривалий клініко-інструментальний моніторинг
хворих на РА, визначив ступінь функціональної недостатності суглобового
апарата обстежених пацієнтів згідно сучасних критеріїв, провів
статистичну обробку матеріалу та зробив висновки, підготував роботу до
друку).

Шуба Н.М., Борткевич О.П., Мазуренко О.В., Гарміш О.О. Ураження
кісткової та хрящової тканини суглобів у хворих на ревматоїдний артрит:
порівняльна оцінка інструментальних методів дослідження // Збірник
наукових праць співробітників КМАПО.- 2003.- Вип.12.-Книга 2.- С.
125-131. (Здобувачу належить визначення мети роботи, аналіз і відбір
історій хвороб пацієнтів з РА, проведення клініко-інструментальних
досліджень та співставлень інформативності та доцільності застосування
МРТ та УЗД в оцінці локальних уражень Ктк та суглобового апарата на
різних стадіях хвороби, узагальнення отриманих даних).

Бабій Я.М., Мазуренко О.В., Борткевич О.П., Гарміш О.О., Удовиченко В.В.
Порівняльна оцінка магнітно-резонансної томографії та рентгенографії в
діагностиці ревматоїдного артриту // Збірка наукових робіт: „Променева
діагностика, променева терапія”.- Київ, 2003.- С. 243-249. (самостійно
проведено клінічне обстеження хворих, аналіз історій хвороб пацієнтів,
статистична обробка результатів, співставлення даних, отриманих за
допомогою рентгенографії та магнітно-резонансної томографії (МРТ) та їх
узагальнення, визначення місця застосованих в дослідженні
інструментальних методів в ранній діагностиці РА).

Коваленко В.Н., Проценко Г.А., Гармиш Е.А., Борткевич О.П. Оценка
эффективности и безопасности инъекционной и таблетированной формы
мелоксикама у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом //
Український ревматологічний журнал.- 2003.- № 2 (12).- С.50-54.
(Здобувач самостійно проводив клінічне та інструментальне обстеження
хворих, моніторинг побічних дій препаратів, статистичну обробку
отриманих даних, узагальнення результатів дослідження, а також
сформулював висновки).

Шуба Н.М., Борткевич О.П., Мазуренко О.В. Оптимізація моніторингу
перебігу ревматоїдного артриту на основі ультразвукового дослідження та
магнітно-резонансної томографії // Український медичний часопис.- 2003-
№ 5 (37) IX-X.- С. 61-64. (самостійно проведені клінічне обстеження
хворих та УЗД опорно-рухового апарату, статистична обробка результатів,
співставлення даних УЗД з МРТ та їх узагальнення).

Коваленко В.М., Борткевич О.П. Сучасна хондропротекторна терапія: оцінка
ефективності у хворих на остеоартроз // Ліки України.- 2003.- № 9.-
С.41-42. (особисто провів огляд літературних джерел, відбір хворих для
дослідження, клінічне та інструментальне обстеження пацієнтів на протязі
дослідження, оформив висновки та підготував матеріали до друку).

Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Значение клинических и инструментальных
методов в диагностике энтезитов у пациентов с анкилозирующим
спондилоартритом // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2003.- №
4.- С.57-61. (Здобувач самостійно проводив клінічне та інструментальне
обстеження хворих, статистичну обробку даних, узагальнення результатів
дослідження, а також сформулював висновки).

Коваленко В.Н., Шуба Н.М., Борткевич О.П. Глюкокортикоид-индуцированный
остеопороз: современные подходы к профилактике и лечению // Проблеми
остеології.- 2000.- Т. 3.- № 1.- С. 36-50. (особисто проведені аналіз і
узагальнення літературних даних, підготовка матеріалів до публікації).

Патент України № 30985 А Спосіб диференційної діагностики ревматоїдного
артриту і остеоартрозу / Коваленко В.М., Шуба Н.М., Борткевич О.П.,
Головков Ю.Ж., Клубова Г.Ф. // Бюл. ПВ. № 2.- 2000 (самостійно провів
дослідження, визначив ідею винаходу, провів аналіз і узагальнення
результатів роботи, аналіз літературних даних з визначенням аналогів та
прототипу винаходу, статистичну обробку).

Патент України № 63074 А Спосіб якісної діагностики прогресування
остеоартрозу колінних суглобів / Коваленко В.М., Борткевич О.П., Гарміш
О.О // Бюл. ПВ. №. 1. — 2004 (самостійно провів клінічне і
рентгенологічне дослідження, визначив ідею винаходу, провів аналіз і
узагальнення результатів роботи, аналіз літературних даних, статистичну
обробку, запропонував власну скорингову систему, яка вигідно
відрізняється від існуючих, в тому числі і за кордоном, аналогів).

Патент України № 63586 А Спосіб визначення прогресування ревматоїдного
артриту / Коваленко В.М., Борткевич О.П., Шолохова Л.Б., Гарміш О.О. //
Бюл. ПВ. №. 1. — 2004 (здобувач самостійно провів клінічне і
рентгенологічне дослідження, визначив ідею винаходу, провів аналіз і
узагальнення результатів роботи, аналіз літературних даних, статистичну
обробку, запропонував власний спосіб оцінки перебігу РА та запропонував
скорінгову систему, яка дозволяє вірогідно визначити індивідуальний
прогноз для конкретного пацієнта).

Борткевич О.П. Состояние минеральной плотности костной ткани при
остеоартрозе: данные фотонной абсорбциометрии // Променева діагностика,
променева терапія.- 2000.- № 2.- С. 27-30.

Шуба Н.М., Іваницька Л.М., Борткевич О.П., Галицька А.К., Шолохова Л.Б.
Нестероїдні протизапальні препарати при довготривалому застосуванні у
хворих з ревматичними хворобами суглобів: порівняльна оцінка
ефективності та безпечності // Врачебная практика.- 2000.- № 4.- С.
10-15. (Здобувачем самостійно зібраний клінічний матеріал, проведені
денситометричні дослідження, проведена обробка результатів, зроблені
узагальнення).

Коваленко В.М., Борткевич О.П. Вторинний остеопенічний синдром при
вибраних ревматичних захворюваннях: погляд на проблему // Врачебная
практика.- 2001.- № 4.- С. 22-30. (Здобувачем проведений аналіз та
оформлення сучасних літературних даних з проблеми вторинних
остеопенічних станів, які виникають на фоні ревматичних захворювань,
обробка та узагальнення результатів власних досліджень з цієї проблеми,
що увійшли в статтю, підготовка останньої до друку).

Kovalenko V.N., Shuba N.M., Golovatskiy I.V., Bortkevich O.P.,
Yasinskaya V.A. Estimation of efficacy of basic therapy of rheumatoid
arthritis on the basis of systemic enzyme therapy: results of five-year
monitoring // International Journal Immunotherapy.- 2001.- Vol. XVII.-
No 2/3/4.- P. 129-133. (Участь здобувача полягає в аналізі історій
хвороб пацієнтів, проведенні клініко-лабораторного та інструментального
моніторингу активності ревматоїдного артриту та функціонального стану
обстежених пацієнтів, узагальнення результатів та статистичної їх
обробки, перекладі статті англійською мовою).

Борткевич О.П. Вторичный остеопенический синдром при анкилозирующем
спондилоартрите // Матер. ІІІ Націон. Конгресу ревматологів України
(Дніпропетровськ, 23-26 жовтня, 2001 р.). Укр. ревматол. журнал.- 2001.
– Додаток.- С.21-22.

Борткевич О.П. Остеопенический синдром у больных остеоартрозом // Матер.
Української наук.-практ. конф. „Сучасні проблеми кардіології та
ревматології – від гіпотез до фактів”.- К.: Моріон, 2001.- С.147.

Борткевич О.П. Клинические проявления остеопороза на допереломной стадии
у ревматологической группы больных // Тез. ІІІ Съезда ревматологов
России.- Научно-практическая ревматология.- 2001.- № 3 –С.18.

Коваленко В.Н., Галицкая А.К., Борткевич О.П. Подходы к профилактике и
лечению остеопороза у ревматологических больных // Матер. научных трудов
Республиканской науч.-практ. конф. “Роль первичной и вторичной
профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества
жизни”.- Харьков.- С.65-67. (особисто встановив діагноз остеопорозу на
основі проведення денситометричного дослідження, провів
клініко-лабораторний та інструментальний моніторинг хворих протягом
застосування запропонованих схем фармакотерапії, статистичну обробка
матеріалу та підготував роботу до друку).

Галицька А.К., Борткевич О.П. Значення кальцію цитрату в корекції
вторинного остеопенічного синдрому у хворих ревматологічного профілю //
Матер. ІІІ Націон. Конгресу ревматологів України.- Український
ревматологічний журнал.- 2001. – Додаток.- С.55. (Здобувачу належить
встановлення наявності у хворих вторинного остеопенічного синдрому,
моніторинг хворих, аналіз результатів дослідження, їх статистична
обробка, формулювання висновків).

Шуба Н.М., Казимірко В.К., Борткевич О.П., Галицька А.К., Іваницька Л.М.
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) при довготривалому
застосуванні у пацієнтів з ревматичними хворобами суглобів: порівняльна
оцінка ефективності та безпеки // Матер. ІІІ Націон. Конгресу
ревматологів України.- Український ревматологічний журнал.- 2001. –
Додаток.- С.37. (власноруч провів клінічне та інструментальне
дослідження хворих на початку і в кінці дослідження, статистичну обробку
матеріалу та підготував роботу до друку).

Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеопенический синдром при остеоартрозе
// Тез. ІІІ Съезда ревматологов России.- Научно-практическая
ревматология.- 2001.- № 3.- С.52. (провів обстеження хворих, аналіз
результатів дослідження, їх статистичну обробку, сформулював висновки).

Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Методология оценки состояния костной
ткани у больных ревматоидным артритом // Тез. Конгресса ревматологов
России.- Научно-практическая ревматология.- 2003.- № 2 (приложение).-
С.60. (Здобувач обстежив в динаміці хворих клінічно та інструментально,
провів статистичну обробку матеріалу, зробив висновки щодо доцільності
та інформативності інструментальних методів визначення стану кісткової
тканини та суглобового апарата (в тому числі МРТ та УЗД), в залежності
від особливостей перебігу РА, оформив роботу).

Коваленко В.Н., Шуба Н.М., Мазуренко О.В., Борткевич О.П., Гармиш Е.А.
Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование в ранней
диагностике ревматоидного артрита: сравнительное исследование // Тез.
Конгресса ревматологов России.- Научно-практическая ревматология.-
2003.- № 2 (приложение).- С.55. (особисто провів клінічне та
ультразвукове обстеження хворих, статистичну обробку матеріалу,
сформулював висновки та підготував роботу до друку).

Kovalenko V., Bortkevich O., Golovkov Yu. Evaluation of osteoporosis in
rheumatic diseases and methods of correction // XIV European League
Against Rheumatism Congress “Rheumatic diseases – from genes to
therapy”.- Ann Rheum Dis.- Abstracts.- 1999.- P. 237. (Здобувач провів
клінічне та денситометричне обстеження хворих, встановив у обстежених
хворих наявність остеопенії чи остеопорозу у відповідності до критеріїв
ВООЗ, проводив оцінку ефективності фармакотерапії, статистичну обробку
матеріалу).

Kovalenko V.N., Bortkevich O.P. Osteopenia syndrome in osteoarthritis
patients // Ann Rheum Dis.- 2002.- Vol. 61.- Suppl. 1.- P. 459.
(Здобувачу належить збір даних, клінічне та денситометричне обстеження
хворих на остеоартроз, аналіз і узагальнення результатів дослідження).

Kovalenko V.N., Bortkevich O.P., Galitskaya A.K. The early RA:
estimation of corticosteroids’ influence on bone tissue state // Ann
Rheum Dis.- 2002.- Vol. 61.- Suppl. 1.- P. 243. (провів самостійно
оцінку стану кісткової тканини та співставлення останнього з
клініко-лабораторними та інструментальними параметрами хворих на ранній
РА, статистичну обробку матеріалу та здійснив підготовку роботи до
друку).

Kovalenko V.M., Bortkevich O.P., Sholokhova L.B. Generalized and local
changes in bone tissue of patients with hip osteoarthritis // Ann Rheum
Dis.- 2003.- Vol. 62.- Suppl. 1.- P. 516. (Здобувач особисто обстежував
хворих на ОА за допомогою як стандартних, так і запропонованих їм
особисто методик, зробив висновки відносно співвідношення системних та
локальних змін в Ктк та суглобовому апараті цих пацієнтів, встановив
роль змін геометрії суглобів у хворих на коксартроз в прогресуванні
захворювання, обробив отриманий матеріал та оформив роботу згідно з
вимогами EULAR).

Kovalenko V.M., Mazurenko O.V., Bortkevych O.P., Garmish O.O. MRI and
ultrasound changes in early rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis.-
2003.- Vol. 62.- Suppl. 1.- P. 515. (Здобувачу належить збір матеріалів,
клінічне та ультразвукове дослідження хворих, порівняльний аналіз
результатів дослідження, статистична обробка матеріалу та підготовка
роботи до друку).

АНОТАЦІЯ

Борткевич О.П. Системні і локальні ураження кісткової тканини та
суглобового апарата у хворих на ревматичні захворювання суглобів, їх
прогнозування та моніторинг.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за
спеціальністю 14.01.12 – ревматологія. Інститут кардіології ім. акад.
М.Д.Стражеска АМН України, Київ, 2004.

Дисертацію присвячено клініко-інструментальному дослідженню змін
кісткової тканини (Ктк), суглобового апарата (СА) і функціональної
недостатності суглобів (ФНС) у хворих на ревматичні захворювання
суглобів (РЗС) — ревматоїдний артрит (РА), остеоартроз (ОА) та
анкілозуючий спондилоартрит (АС), вивченню особливостей їх прогресування
і розробленню прогнозу розвитку. Визначено вплив на ці зміни
демографічних, клініко-лабораторних і інструментальних показників.
Встановлено закономірності розвитку змін Ктк, СА, та розвитку ФНС у
хворих на РЗС, визначено типи прогресування та розроблено моделі
прогнозу цих процесів. Виявлені взаємозв’язки між системними і
локальними змінами Ктк і їх прогресуванням зі ступенем ФНС хворих.
Визначене місце ультразвукового дослідження (УЗД) в ранній діагностиці і
оцінці прогресування локальних змін Ктк та СА при РЗС. На основі УЗД
створені методи ранньої та диференційної діагностики РА, ОА та АС, та
розроблені УЗ-критерії оцінки СА цих хворих. На основі
рентгенографічного дослідження розроблені нові методики оцінки уражень
суглобів та визначення їх прогресування у хворих на РЗС.

Ключові слова: ревматичні хвороби суглобів, кісткова тканина, суглобовий
апарат, функціональна недостатність суглобів, діагностика, моніторинг,
прогнозування, рентгенографія, ультразвукове дослідження.

SUMMARY

Bortkevych О.P. Systemic and local damages of bone tissue and joint
apparatus in the patients with rheumatic joint diseases, their
prediction and monitoring.- Manuscript.

Thesis for obtaining the scientific degree of Doctor of Medical Sciences
in speciality 14.01.12 — rheumatology. M.D.Strazhesko Institute of
Cardiology of AMS of Ukraine, Kyiv, 2004.

The given thesis is devoted to clinical and instrumental study of
changes in bone tissue (BT), joint apparatus (JA) and functional
disability (FD) in the patients with rheumatic joint diseases (RJD) –
rheumatoid arthritis (RA), osteoarthritis (OA) and ankylosing
spondyloarthritis (AS), features of their progression and elaborating of
the predictive models of their development. The influence of
demographic, clinical, laboratory and instrumental parameters on these
changes were showed. There were determined the patterns of progression
of changes in BT and JA, as well as development of FD in RJD patients,
determined types of their progression, and elaborated models of these
processes’ prediction. There were revealed interrelations between
systemic and local BT changes and their progression with patients’ FD.
The role of ultrasonography (US) in early diagnostics and estimation of
local changes in BT and JA in RJD patients is determined. On the basis
of US there were created methods of early and differential RJD
diagnostics and elaborated US-criteria of JA estimation in patients with
RА, ОА and AS. On the basis of standard X-ray research there were
developed new techniques of joint damage estimation and determining of
their progression in RJD patients.

Key words: rheumatic joint diseases, bone tissue, joint apparatus,
functional disability, diagnostics, monitoring, prediction, X-rays,
ultrasonography.

АННОТАЦИЯ

Борткевич О.П. Системные и локальные поражения костной ткани и
суставного аппарата у больных ревматическими заболеваниями суставов, их
прогнозирование и мониторинг.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по
специальности 14.01.12 – ревматология. Институт кардиологии им. акад.
Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена клинико-инструментальному исследованию костной
ткани (Ктк), суставного аппарата (СА) и функциональной недостаточности
суставов (ФНС) у больных ревматическими заболеваниями суставов (РЗС) –
ревматоидным артритом (РА), остеоартрозом (ОА) и анкилозирующим
спондилоартритом (АС), изучению особенностей их прогрессирования и
разработке прогноза их развития. В диссертации теоретически обобщены
результаты исследования и достигнуто новое решение научной проблемы
ревматологии, а именно – на основе изучения изменений Ктк, СА и ФНС,
закономерностей их прогрессирования – созданы модели прогноза
неблагоприятного течения РЗС, разработаны методы ранней диагностики, что
способствует своевременному назначению адекватной патогенетической
терапии и сохранению трудоспособности пациентов.

На основе длительного клинико-инструментального мониторинга больных РЗС
созданы индивидуальные модели прогноза динамики изменений Ктк и СА у
пациента с РЗС с помощью пошагового логистического регрессионного
анализа. Определены независимые предикторы прогрессирования локальных
изменений Ктк при раннем РА (рРА, длительность клинической симптоматики
6-24 мес.), РА в развернутой стадии (рсРА, длительность клинической
симптоматики 25 мес.-7 лет), ОА коленных и тазобедренных суставов, а
также независимые предикторы системных изменений Ктк при рРА. Согласно
прогностической модели при рРА независимыми предикторами
прогрессирования локальных деструктивных изменений Ктк являются наличие
эрозий на рентгенограмме в ранней стадии РА (до 2 лет от начала
клинической манифестации) (р<0,01), женский пол (р<0,05), титр РФ ?1:40 (р<0,01), артрит ?3 крупных суставов (р<0,01), начало базисной терапии через >12 мес. после появления первых признаков артрита (р<0,01). Выделены 3 типа прогрессирования локальных деструктивных изменений Ктк при РА: І (быстрый), ІІ (медленный) и ІІІ (неопределенный). Выполнено сопоставление системных и локальных изменений Ктк с функциональным состоянием больных РА, ОА и АС. Определены факторы, влияющие на степень ФНС, созданы прогностические модели прогрессирования ФНС у больных с рРА и рсРА. При рРА независимыми предикторами ФНС являются HAQ ?1 в дебюте РА (р<0,01), титр РФ ?1:80 (р<0,05), артрит ?3 крупных суставов (р<0,05). Разработана модель прогнозирования клинической ремиссии у больных рРА. На основе рентгенографического исследования созданы методики оценки поражений суставов и определения их прогрессирования при РЗС. При сопоставлении геометрии коленных и тазобедренных суставов здоровых лиц и больных ОА по данным рентгенографии определены взаимоотношения между изменениями геометрии суставов и закономерностями прогрессирования гонартроза и коксартроза. Изучены связи локальных рентгенографических и УЗ-изменений СА с клиническими проявлениями ОА. Показано, что у больных гонартрозом на болевой синдром (по ВАШ) влияют степень сужения РСЩ (р<0,01), остеофитоза в ТФО (р<0,01) и ПФО (р<0,05) коленного сустава. Предложен количественный диагностический критерий коксартроза (высота РСЩ тазобедренного сустава в точке максимального сужения ?3 мм). Изучены в динамике особенности УЗ-проявлений воспаления в тканях суставов при РА, ОА и АС, полученные результаты сопоставлены с данными клинического обследования, рентгенографии и МРТ (у больных РА). Выявлена значимость метода ультразвукового исследования (УЗИ) в ранней диагностике и оценке прогрессирования локальных изменений Ктк и СА при РЗС. На основе УЗИ разработаны критерии оценки СА больных РЗС в зависимости от нозологии и новые методики оценки ранних изменений компонентов СА у этих больных. Ключевые слова: ревматические болезни суставов, костная ткань, суставной аппарат, функциональная недостаточность суставов, диагностика, прогнозирование, рентгенография, ультразвуковое исследование. СПИСОК ОСНОВНИХ УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АС — анкілозуючий спонділоартрит ВАШ — візуальна аналогова шкала ДМС — дистальні міжфалангові суглоби ІЛ — індекс Ларсена ІЛКС — індекс Ларсена для колінних суглобів ІМТ — індекс маси тіла КЗЕ — кількість запалених ентезів КЗС — кількість запалених суглобів КС — колінні суглоби Ктк — кісткова тканина ККС — крижово-клубові суглоби КХЕ — кількість хворобливих ентезів КХС — кількість хворобливих суглобів МРТ — магнітно-резонансна томографія МЩК — мінеральна щільність кісткової тканини ОА — остеоартроз ОФА — однофотонна абсорбціометрія ОП — остеопороз ПМС — проксимальні міжфалангові суглоби пРА — ревматоїдний артрит в пізній стадії ПФО — патело-феморальна область колінного суглоба РА — ревматоїдний артрит РЗС — ревматичні захворювання суглобів рРА — ранній ревматоїдний артрит рсРА — ревматоїдний артрит в розвинутій стадії РСЩ — рентгенологічна суглобова щілина РФ — ревматоїдний фактор СА — суглобовий апарат СО — синовіальна оболонка ТФО — тібіо-феморальна область колінного суглоба УЗ — ультразвуковий Узд — ультразвукова денситометрія УЗД — ультразвукове дослідження ФНС — функціональна недостатність суглобів ACR — American College of Rheumatology (Американський Коледж Ревматологів ) ASAS — ASessments in Ankylosing Spondylitis (Оцінки при Анкілозуючому Спондилоартриті) BASDAI — Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (Індекс Активності Анкілозуючого Спондилоартриту) BASFI — Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (Функціональний Індекс при Анкілозуючому Спондиліті) BASRI — Bath Ankylosing Spondylitis Radiological Index (Рентгенологічний Індекс при Анкілозуючому Спондилті) BASRI-ККС — Bath Ankylosing Spondylitis Radiological Index (Рентгенологічний Індекс крижово-клубових суглобів) BASRI-КС — Bath Ankylosing Spondylitis Radiological Index (Рентгенологічний Індекс кульшових суглобів) BASRI-ПХ — Bath Ankylosing Spondylitis Radiological Index (Рентгенологічний Індекс поперекового відділу хребта) BASRI-ШХ — Bath Ankylosing Spondylitis Radiological Index (Рентгенологічний Індекс шийного відділу хребта) DAS — Disease Activity Score (Індекс Активності Хвороби) HAQ — Health Assessment Questionnaire (Анкета Оцінки Здоров’я) Il — внутрішня точка вимірювання РСЩ латерального відділу ТФО і ПФО Im — внутрішня точка вимірювання РСЩ медіального відділу ТФО і ПФО Ml — середня точка вимірювання РСЩ латерального відділу ТФО і ПФО Mm — середня точка вимірювання РСЩ медіального відділу ТФО і ПФО Ol — зовнішня точка вимірювання РСЩ латерального відділу ТФО і ПФО Om — зовнішня точка вимірювання РСЩ медіального відділу ТФО і ПФО WOMAC — Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index (Індекс остеоартрозу Університету Вестерн Онтаріо та Макмастер)

Похожие записи