ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ
ім. В.П. ФІЛАТОВА
КОВАЛЬЧУК ОЛЕКСАНДР ГЕОРГІЙОВИЧ
УДК 617.7-001-06-079+534.292
ШВИДКІСТЬ ПОШИРЕННЯ УЛЬТРАЗВУКУ
В СКЛОВИДНОМУ ТІЛІ ОКА ЯК ДІАГНОСТИЧНИЙ ПОКАЗНИК СТУПЕНЯ ВНУТРІШНЬООЧНИХ ПОСТТРАВМАТИЧНИХ ЗМІН
14.01.18 Очні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
ОДЕСА 1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії
ім. В.П. Філатова АМН України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Логай Іван Михайлович,
Інститут очних хвороб і тканинної терапії
ім. В.П. Філатова, директор
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Боброва Надія Федорівна,
Інститут очних хвороб і тканинної терапії
ім. В. П. Філатова, керівник відділення дитячої офтальмології;
доктор медичних наук, професор Сухіна Людмила Олексіївна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідуюча кафедрою очних хвороб
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м.Київ
Захист відбудеться “17” червня 1999 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 270061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (270061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).
Автореферат розісланий “_17__” травня 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Àíàë³ç îïóáë³êîâàíèõ äàíèõ ïî ультразвуковій ä³àãíîñòèö³ î÷íèõ çàõâîðþâàíü ïîêàçóº, ùî âîíà ðîçâèâàºòüñÿ øëÿõом âñå á³ëüø ïîâíîãî âèòÿãó ç лунограм ê³ëüê³ñíî¿ ³íôîðìàö³¿ ïðî акустичні âëàñòèâîñò³ òêàíèí (спектральний аналіз, допплерографія). Âèêîðèñòàííÿ á³ëüø äîñêîíàëèõ компютеризованих ультразвукових ñêàíåð³â çàáåçïå÷óº äèôåðåíö³þâàííÿ ð³çíîìàí³òíèõ òèï³â внутрішньоочних òêàíèí, âèçíà÷åííÿ òîâùèíè внутрішньоочних îёáîëîíîê, îòðèìàííÿ обємного çîáðàæåííÿ патологічного óòâîðåííÿ, ê³ëüê³ñíå âèçíà÷åííÿ øâèäêîñò³ кровообігу â îêðåìèõ ñóäèíàõ îêà ³ îðá³òè [Coleman D.J., 1979, 1983, 1990, 1995, Ïàóíêñí³ñ À.²., 1980, Silverman R.H., 1995, Guthoff R.F., 1989, 1991].
Більшість травм ока супроводжується порушенням прозорості заломлюючих середовищ переднього відділу ока (набряк або інфільтрація рогівки, кров або ексудат в передній камері, помутніння кришталика), що ускладнює або робить неможливим діагностику стану скловидного тіла і внутрішньоочних оболонок за допомогою оптичних засобів дослідження.
Основним широко розповсюдженим засобом діагностики внутрішньоочної патології в цих випадках є одно- і дворозмірне ультразвукове дослідження [Мармур Р. К., 1987, Фрідман Ф. Є., 1989].
Однак при таких важких посттравматичних станах ока як ендофтальміт, масивний гемофтальм, початкова стадія субатрофії через дифузний інфільтративний характер процесу структурні лунографічні зміни в скловидному тілі незначні або є відображенням супутньої патології (відшарування сітківки, помутніння скловидного тіла, внутрішньоочне стороннє тіло).
Вірогідна діагностика важкості ендофтальміту та гемофтальму дуже важлива. Відомо, що при важкому ендофтальміті та масивному гемофтальмі ефективна проведена в ранні терміни вітректомія [Южаков А.М., 1981, Verbraeken H., 1988, Родін С.С., 1993, Логай І.М., Боброва Н.Ф., 1985, Гундорова Р.А., 1985, Мачехін В.А., Белянін А.Ф., 1987, Ромащенко А.Д., 1988]. При затримці з проведенням необхідного лікування за короткий час відбуваються незворотні деструктивні зміни внутрішніх оболонок ока, що в більшості випадків призводить до втрати перспектив на сприятливий наслідок захворювання.
Відомо, що найбільші труднощі в диференціальній діагностиці посттравматичної гіпотонії і субатрофії викликають випадки з незначним зменшенням передньо-задньої осі (ПЗО) травмованого ока. Воно може бути зумовлено як втратою скловидного тіла або гіпотонією внаслідок зменшення продукції водянистої вологи і збільшення її відтоку, так і бути результатом процесів атрофії. Диференціальна діагностика цих станів має велике практичне значення, оскільки при посттравматичній гіпотонії виправдані та ефективні лікувальні заходи по збереженню ока і підвищенню його зорових функцій.
Викладені дані визначають актуальність розробки нових більш ефективних засобів діагностики важкості посттравматичного ендофтальміту, гемофтальму та субатрофії очного яблука у випадках помутніння заломлюючих середовищ переднього відділу ока.
Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною науково-дослідної роботи вiддiлення реконструктивної мiкрохiрургiї пошкоджень ока Інституту ОХ і ТТ ім. В.П. Філатова: «Розробка нових методів діагностики і відновлюючого лікування хворих з тяжкими травмами очей» (номер держреєстрації UA01002983Р), що виконувалася в 1992 – 1995 роках на базi Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова.
Мета і задачі дослідження. Ìåòîþ роботи є підвищення ефективності ультразвукової діагностики важкості внутрішньоочних посттравматичних змін на основі розробки нового методу визначення øâèäêîñò³ поширенння ультразвуку (ШПУЗ) â скловидному ò³ë³.
Äëÿ äîñÿãíåííÿ цієї ìåòè â ðîáîò³ áóëè ïîñòàâëåí³ òàê³ çàäà÷³:
1. Розробити новий спосіб і пристрій для вимірювання швидкості поширення ультразвуку в скловидному тілі ока, визначити точність запропонованого методу дослідження і варіацію швидкості поширення ультразвуку в скловидному тілі в нормі.
2. Визначити залежність швидкості поширення ультразвуку від концентрації свіжої цитратної крові і сухої плазми крові у фізіологічному розчині.
3. Провести порівняльне дослідження вмісту загального білка в скловидному тілі очей, енуклейованих з приводу посттравматичної субатрофії очного яблука, і в скловидному тілі трупних очей людей, які не мали очних захворювань.
4. Вивчити залежність важкості наслідків травм ока, ускладнених ендофтальмітом чи гемофтальмом, від величини швидкості поширення ультразвуку в скловидному тілі в ранньому посттравматичному періоді.
5. Провести порівняльне дослідження швидкості поширення ультразвуку в скловидному тілі при ускладненнях травм ока, що супроводжуються різним ступенем розвитку сполучної тканини в скловидному тілі і внутрішньоочних оболонках.
6. Обгрунтувати доцільність застосування методу визначення швидкості поширення ультразвуку в скловидному тілі для оцінки важкості внутрішньоочної посттравматичної патології і дати рекомендації щодо його застосування в комплексі клінічних і інструментальних методів діагностики.
Наукова новизна одержаних результатів. Âïåðøå â офтальмології ñòâîðåíèé ïðèñòð³é äëÿ âèçíà÷åííÿ in vivo øâèäêîñò³ поширåííÿ ультразвуку â скловидному ò³ë³ (ïàòåíò Óêðà¿íè ¹20886À â³ä 7.10.97) ³ ðîçðîáëåíà ìåòîäèêà äîñë³äæåííÿ, ùî äîçâîëÿº çä³éñíèòè âèì³ð øâèäêîñò³ ультразвуку ç òî÷í³ñòþ 1,2 ì/ñ (відносна погрішність 0,08%).
Встановлений вузький діапазон варіації швидкості поширення ультразвуку в скловидному тілі в нормі 1541,21,6 м/с (M). Не виявлено достовірної розбіжності між величиною швидкості поширення ультразвуку у дітей і дорослих.
Встановлено, що швидкість поширення ультразвуку in vitro прямо пропорційна концентрації сухої плазми крові та свіжої цитратної крові в фізіологічному розчині. Градієнт підвищення швидкості ультразвуку на 1% збільшення концентрації складає 3,4 м/с для сухої плазми крові и 0,5 м/с для крові.
Вперше показано, що при величині швидкості поширення ультразвуку в скловидному тілі у хворих з посттравматичним ендофтальмітом і гемофтальмом понад 1550 м/с відзначаються несприятливі клінічні наслідки. Одержані дані дозволяють розглядати величину швидкості поширення ультразвуку як важливий неспецифічний об’єктивний інтегральний кількісний критерій важкості ендофтальміту і ступені гемофтальму.
Вперше встановлено, що в скловидному тілі субатрофічних очей відзначається значне підвищення швидкості поширення ультразвуку (в середньому на 22,3 м/с). Показано, що це зумовлено розростанням сполучної тканини в скловидному тілі і внутрішньоочних оболонках, оскільки трикратне підвищення вмісту загального білка в скловидному тілі субатрофічних очей (до 0,1%) не може викликати суттєвого збільшення швидкості поширення ультразвуку. Визначений рівень показника швидкості поширення ультразвуку в скловидному тілі 1549,2 м/с, який дозволяє виділити субатрофічні очні яблука із очей з іншими посттравматичними змінами (гіпотонія, увеїт, помутніння скловидного тіла, відшарування сітківки).
Обгрунтована відносна перевага показника швидкості поширення ультразвуку в скловидному тілі у порівнянні з величиною передньо-задньої осі в діагностиці початкової субатрофії очного яблука, яка проявляється суттєвими фіброзними змінами скловидного тіла та внутрішньоочних оболонок без значного зменшення розмірів ока.
Практичне значення одержаних результатів. Отримані в ході виконання дисертаційної роботи результати доводять, що вèçíà÷åííÿ øâèäêîñò³ поширåííÿ ультразвуку â скловидному тілі ïîêàçàíî â ðàííüîìó посттравматичному ïåð³îä³ ïðè ендофтальміті та гемофтальмі, ùî ïðîò³êàþòü з помутнінням заломлюючих середовищ ïåðåäíüîãî â³ää³ëó îêà, ç ìåòîþ встановлення їх важкості і â÷àñíîãî âèáîðó ì³æ ïðîäîâæåííÿì êîíñåðâàòèâíîãî ³ õ³ðóðã³÷íèì çàñîáàìè ë³êóâàííÿ. ³äîìî, ùî ïðè âàæêîìó åíäîôòàëüì³ò³ та ìàñèâíîìó гемофтальмі åôåêòèâíà ïðîâåäåíà â ðàíí³ òåðì³íè вітректомія.
Обгрунтована корисність дîñë³äæåííÿ øâèäêîñò³ поширåííÿ ультразвуку â скловидному тілі ïðè âñ³õ посттравматичних çì³íàõ î÷åé äëÿ ä³àãíîñòèêè початкової стадії àòðîô³¿, ùî ïðîÿâëÿºòüñÿ суттєвими фіброзними çì³íами скловидного ò³ëà та внутрішньоочних îáîëîíîê áåç значного çìåíøåííÿ ðîçì³ð³â îêà.
Äèôåðåíö³àльна ä³àãíîñòèêà посттравматичної ã³ïîòîí³¿ òà субатрофії ìຠâåëèêå ïðàêòè÷íå çíà÷åííÿ, îñê³ëüêè ïðè посттравматичній ã³ïîòîí³¿ âèïðàâäàí³ ³ åôåêòèâí³ ë³êóâàëüí³ çàõîäè ïî çáåðåæåííþ îêà ³ ï³äâèùåííþ éîãî çîðîâèõ ôóíêö³é.
Ðîçðîáëåíèé ñïîñ³á вèçíà÷åííÿ øâèäêîñò³ поширåííÿ ультразвуку â скловидному тілі âïðîâàäæåíèé ó ïðàêòè÷íó діагностичíó ðîáîòó â³ää³ëення ðåêîíñòðóêòèâíî¿ мікроõ³ðóð㳿 пошкоджень îêà і відділення вітреоретінальної хірургії ³íñòèòóòó î÷íèõ õâîðîá ³ тканинної терапії ³ì. Â.Ï. Ô³ëàòîâà АМН Óêðà¿íè, ùî äîçâîëèëî çíà÷íî ï³äâèùèòè ³íôîðìàòèâí³ñòü óëüòðàçâóêîâî¿ ä³àãíîñòèêè âàæêîñò³ внутрішньоочної патології хворих ç òðàâìàìè îêà.
Îñíîâí³ íàóêîâ³ ³ ïðàêòè÷í³ ïîëîæåííÿ ðîáîòè âêëþ÷åí³ â ïðîãðàìó ëåêö³é ³ ïðàêòè÷íèõ çàíÿòü передатестаційних циклів кафедри офтальмології факультету післядипломного íàâ÷àííÿ ë³êàð³â Одеського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. На основі вивчення літератури по ультразвуковій діагностиці і самостійних експериментальних досліджень теоретично обгрунтована можливість оцінки важкості внутрішньоочних посттравматичних змін при тяжких травмах ока та їх наслідках ïî величині øâèäêîñò³ ïîøèðåííÿ ультразвуку в скловидному тілі.
Обстеження хворих з травмами ока проведено у вiддiленнi реконструктивної мiкрохiрургiї пошкоджень ока за участю д-ра мед. наук, ст. наук. спiвробiтника, керiвника вiддiлення Красновид Т.А.
Здобувач Ковальчук О.Г. приймав участь в офтальмологiчному обстеженні хворих, самостійно провів експериментальні і лунографічні дослiдження, статистичну обробку отриманих результатів. Разом із співавторами був зроблений клiнiчний аналiз важкості наслідків травм ока у пацiєнтiв в залежності від рівня підвищення øâèäêîñò³ поширåííÿ ультразвуку â скловидному ò³ë³.
Пріоритетна ідея розробки ïðèëàäу äëÿ âèçíà÷åííÿ in vivo øâèäêîñò³ поширåííÿ ультразвуку â скловидному ò³ë³ в îäíàêîâ³é ì³ð³ належить науковому керівникові, д-ру мед. наук, проф. Логаю І.М., здобувачу Ковальчуку О.Г., д-ру мед. наук, ст. наук. співробітнику Красновид Т.А.
Апробація результатів дисертації. Результати дисертації були докладені на засіданнях Одеського обласного офтальмологічного товариства (1999), IХ зїзді офтальмологів України (м. Одеса, 1996 р.), IV міжнародній конференції з офтальмології (м. Київ, 1998 р.), на засіданнях вченої ради Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова (м. Одеса, 1996 1998).
Публікації. Основні результати дисертації викладені в 7 публікаціях. Із них один патент України, 4 журнальних статті в “Офтальмологічному журналі”, тези доповідей IX зїзду офтальмологів України і IV міжнародної конференції з офтальмології.
Обєм та структура роботи. Дисертація викладена російською мовою і складається з вступу, 5 розділів, заключення, висновків та списку використаних літературних джерел. Ілюстрована 6 таблицями і 23 малюнками. Список використаних літературних джерел 163.
Робота викладена на 129 сторінках машинопису, із них таблиці займають 4, малюнки 8, список використаних літературних джерел 16 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
За останні два десятиріччя в літературі є окремі повідомлення про вимір швидкості поширення ультразвуку (ШПУЗ) у тканинах людського організму з діагностичною метою: мозку [Kremkau F. W., 1979], печінці [Hayashi N., 1985], у жіночих грудях [Kossoff G., 1973].
Дослідження ШПУЗ у патологічно змінених структурах ока: в скловидному тілі [Затуліна Н. І., Попова-Кривопалова Л. А., 1991], в катарактальних кришталиках [Ширшиков Ю.К., 1984] – носять одиничний характер і проводилися лише in vitro.
Встановлено, що значення швидкості звука в більшості біологічних рідин і м’яких тканин перевищують швидкість звука у воді і більш високе значення ШПУЗ в одній тканині у порівнянні з іншою коррелює з більш високим вмістом у ній білков, особливо структурного коллагена [Goss S.A., Frizzell L.A., Dunn F., 1980].
По даним різних авторів при експериментальному ендофтальміті у кролів кількість загального білка в скловидному тілі зростає в 6 30 раз у порівнянні з нормою [Walstad R.A., 1987, Родін С.С., 1993].
Масивні гемофтальми, що носять, як правило, дифузний характер, повинні викликати підвищення рівня білка в скловидному тілі пропорційно відносному об’єму крові, вміст протеінів у якій в 500 разів вище і відрізняється достатньою стабільністю.
При посттравматичній атрофії в скловидному тілі відмічається розростання багатої колагеном сполучної тканини.
Наведені дані стали підставою для розробки в офтальмології принципово нового підходу в ультразвуковій діагностиці, який базується на вивченні не відбивних, а трансмісійних акустичних характеристик тканин ока.
Äîñë³äæåííÿ øâèäêîñò³ поширåííÿ ультразвуку â ð³çíèõ á³îëîã³÷íèõ ð³äèíàõ áóëè ïðîâåäåí³ â ñêëÿí³é кюветі, поміщеній â âîäÿíèé термостат ТПС, ïðè òåìïåðàòóð³ 37,0 Ñ.
 äîñë³äæåííÿõ âèêîðèñòîâóâàëàñÿ ñâ³æà цитратна êðîâ ³ суха плазма крові у âèãëÿä³ ñóõîãî ïîðîøêó, ùî â ïåâíîìó співвідношенні ðîçâîäèëèñÿ ô³ç³îëîã³÷íèì ðîç÷èíîì.
Âì³ñò çàãàëüíîãî білка â скловидному ò³ë³ âèâ÷åíèé â 8 î÷àõ, енуклейованих ç ïðèâîäó посттравматичної субатрофії, ³ 21 трупному îö³ людей, які не мали очних захворювань.
Êë³í³÷íà інформативність íîâîãî ìåòîäó ультразвукової ä³àãíîñòèêè âèâ÷åíà íà 214 õâîðèõ з âàæêèìè посттравматичними çì³íами îêà: ó 42 õâîðèõ (42 îêà) ç ãîñòðèì посттравматичним ендофтальмітом, 30 õâîðèõ (30 î÷åé) ç посттравматичним гемофтальмом, 27 õâîðèõ (27 очей) ç субатрофією î÷íîãî ÿáëóêà, 28 хворих (28 очей) ç посттравматичною ã³ïîòîí³ºþ, 36 хворих (38 очей) ç помутнінням скловидного ò³ëà, 24 хворих (24 ока) ç відшаруванням сітківки, 28 хворих (28 очей) ç увеїтом.
Á³ëüø³ñòü õâîðèõ áóëà ÷îëîâ³÷î¿ ñòàò³ 198 (92,5%). Ñåðåä íèõ çíà÷íó ÷àñòèíó складали îñîáè ìîëîäîãî, íàéá³ëüø ïðàöåçäàòíîãî â³êó (21 40 ðîê³â) 115 (53.7%)
Яê êîíòðîëü áóëà âçÿòà шâèäê³ñòü поширåííÿ ультразвуку â скловидному ò³ë³ â 58 çäîðîâèõ ïàðíèõ î÷àõ õâîðèõ ç внутрішньоочними пухлинами.
Ïðè îáñòåæåíí³ õâîðèõ çàñòîñîâóâàëèñü â³äîì³ ñïîñîáè ³ ïðèëàäè ïî çàãàëüíîïðèéíÿò³é ìåòîäèö³: ãîñòðîòà çîðó âèçíà÷àëàñÿ по òàáëèöÿõ Ãîëîâіíà-Ñіâöåâà òà Øåâàëüîâà; çàñòîñîâóâàëèñü біомікроскопія; непряма офтальмоскопія; îäíîрозì³ðíà ультразвукова лунографія (À-ìåòîä) íà луноофтальмоскопі “ЭОС-22” ³ ультразвуковому біометрі “HUMPHREY-820”; дворозмірне ультразвукове сканування (Â-ìåòîä) íà ïðèëàä³ “OCUSCAN – 400”.
Крім того, всім хворим був проведений вимір ШПУЗ в скловидному тілі за допомогою розробленого нами приладу (патент України №20886А від 7.10. 97).
Прилад виконаний у вигляді П-подібної розсувної скоби, на одній дужці якої встановлений високочастотний ультразвуковий приймально-випромінювальний перетворювач, а на іншій акустичний відбивач. Заздалегідь шляхом двукратної інстілляції 0,5% розчину дікаіна робиться поверхнева анестезія конюнктивальної порожнини. Під час проведення дослідження скоба заводиться в конюнктивальну порожнину на максимально можливу глибину таким чином, щоб ультразвуковий приймально-випромінювальний перетворювач розташувався зі скроневої сторони очного яблука, а відбивач з носової. Шляхом плавного переміщення за допомогою прецизійного влаштування дужки П-подібної розсувної скоби з ультразвуковим перетворювачем здійснюється фіксація очного яблука між відбивачем і ультразвуковим перетворювачем. В цих умовах здійснюється вимір ШПУЗ в передній половині скловидного тіла з застосуванням цифрової обробки одержаних луносигналів.
Дослідження займало кілька хвилин, переносилося добре. Тільки в деяких випадках хворі скаржились на неприємні відчуття в місцях контакту пєзоперетворювача і акустичного відбивача з очним яблуком.
Експериментально встановлено, що крива залежності ШПУЗ у фізіологічному розчині від температури в діапазоні температур від 22 до 42 С носить лінійний характер і значення температурного коефіціента швидкості (2 м/с/C) відповідає літературним даним. Це свідчить про те, що запропонований прилад при зміні температури зовнішнього середовища не вносить значних власних погрішностей в процес виміру, зв’язаних з температурними мікродеформаціями його конструктивних елементів, які можуть викликати зміну відстані між ультразвуковим пєзоперетворювачем і акустичним відбивачем.
В результаті експериментальних досліджень установлена пряма лінійна залежність (р0,05) між величиною ШПУЗ (м/с) і концентрацією сухої плазми крові і крові С (%) в фізіологічному розчині. Градієнт підвищення швидкості ультразвуку на 1% збільшення концентрації складає 3,4 м/с для сухої плазми крові и 0,5 м/с для крові.
Проведеними біохімічними дослідженнями в скловидному тілі енуклейованих субатрофічних очей було виявлено суттєве достовірне підвищення рівня загального білка до 0,1% в середньому в 2,8 раза більше від норми.
Встановлений відносно вузький діапазон коливань величини ШПУЗ в нормі від 1537,0 до 1543,1 м/с (0,4% від середнього значення, рівного 1541,21,6 (M)), що, на нашу думку, є відображенням високої стабільності фізико-колоідних параметрів скловидного тіла.
Визначено, що вимір ШПУЗ в скловидному тілі здорових очей може бути зроблений з точністю (1,20,2) м/с, що відповідає відносній погрішності 0,08%.
У всіх 42 хворих на ендофтальміт при ультразвуковому скануванні спостерігалось значне варіювання лунографічних признаків пораження скловидного тіла від локально розташованих одиничних акустично низької щільності згущень до характерних для ендофтальміту фіксованих і плаваючих структур різної величини та акустичної щільності, які часто зливалися в суцільний конгломерат.
ШПУЗ в скловидному тілі травмованого ока у цих хворих варіювала в широких межах: від 1542,3 до 1574,3 (1555,51,3) м/с і в середньому на (14,10,3) м/с перевищувала таку на парному здоровому оці (1541,30,2) м/с.
Аналіз динаміки зорових функцій і наслідків ендофтальмітів дозволив виділити дві групи хворих: в першій групі з 12 хворих, де ШПУЗ не перевищувала 1549,2 м/с, а різниця ШПУЗ на хворому і парному здоровому оці була менш 6,8 м/с, наслідки в основному виявилися сприятливими; в другій групі з 30 хворих, де ШПУЗ перевищувала 1550,0 м/с, а різниця ШПУЗ на хворому і парному здоровому оці була більше 8,4 м/с несприятливими.
В першій групі хворих не було жодної евісцерації та енуклеації, у 8 пацієнтів (67%) в результаті лікування був отриманий формений зір. В другій групі хворих у 15 пацієнтів (50%) з приводу прогресування ендофтальміту або субатрофії була проведена евісцерація або енуклеація травмованого ока, серед залишка хворих ні у кого не було отримано форменого зору.
У всіх 30 хворих з гемофтальмом при ультразвуковому скануванні в скловидному тілі виявлялися гомогенні акустично низької щільності дрібнодисперсні субстрати.
ШПУЗ в скловидному тілі травмованного ока у цих хворих варіювала від 1540,8 до 1566,3 (1551,20,6) м/с і була в середньому на (10,40,7) м/с вище, ніж на парному здоровому оку, де ШПУЗ склала (1541,00,2) м/с.
Всім їм проводилася консервативна розсмоктуюча терапія. Одному хворому через два тижні після травми внаслідок неефективності розсмоктуючої терапії була проведена вітректомія.
Аналіз динаміки зорових функцій і наслідків гемофтальмів дозволив виділити дві групи: в першій групі з 18 хворих, де ШПУЗ не перевищувала 1548,4 м/с, а різниця ШПУЗ на хворому та парному здоровому оці була менш 7,7 м/с, наслідки виявилися сприятливими; в другій групі з 12 хворих, де ШПУЗ перевищувала 1549,2 м/с, а різниця ШПУЗ на хворому і парному здоровому оці була більше 9,2 м/с в основному несприятливими.
В першій групі з 18 хворих у 12 пацієнтів в процесі лікування гострота зору підвищилася, у 6 – не змінилася. В результаті у 15 хворих (79%) був отриманий формений зір і лише у трьох при виписці зберігалось світловідчуття з правильною або неправильною світлопроекцією, зв’язане з патологічними змінами в задньому відділі ока. Всі хворі виписалися з спокійними очами, ні в одному випадку не відмічено гіпотонії та тенденції до розвитку гіпотонії ока.
В другій групі з 12 хворих у 5 осіб зорові функції в процесі лікування не підвищилися, в 6 – погіршилися і лише в одному випадку було відмічено поліпшення і отримано формений зір, рівний 0,03. Необхідно відзначити, що в останньому випадку хороший результат був досягнутий після субтотальної вітректомії, що була проведена в ранні терміни через 2 тижні після отримання травми. З 12 хворих у 5 пацієнтів (42%) розвинулась субатрофія очного яблука, з них у двох випадках в зв’язку з вялоплинним увеїтом очі були енуклейовані, у 2 пацієнтів (17%) розвинулась стійка гіпотонія очного яблука, у 1 (8%) вторинна глаукома.
На нашу думку, гірші наслідки травматичних ендофтальмітів і гемофтальмів при величині ШПУЗ понад 1549,2 м/с можуть бути пов’язані з тим, що при певному об’ємі запального ексудата та крововиливу виявляються недостатніми можливості місцевих систем гомеостаза по утилізації продуктів розпаду тканин, бактеріальних токсинів і крові. При цьому біологічна відповідь розвивається у відповідності з законом переходу кількості в якість: невеликі запальні ексудати та крововиливи розсмоктуються безслідно чи залишають після себе ніжні помутніння, масивні ж запальні ексудати та крововиливи за відносно короткий час призводять до грубих змін скловидного тіла і внутрішньоочних оболонок, нерідко закінчуються субатрофією ока.
Зрозуміло, в нашому дослідженні не можна виключити, що певний вплив на важкість течії та наслідки травми ока здійснювали такі фактори, як її характер, наявність внутрішньоочного сторонього тіла і строки його вилучення, наявність і обсяг відшарування сітківки.
Незважаючи на це, одержані дані дозволяють вважати величину ШПУЗ суттєвим неспецифічним об’єктивним інтегральним кількісним критерієм важкості ендофтальміту і гемофтальму.
Тому визначення ШПУЗ в скловидному тілі при ендофтальміті і гемофтальмі показане в ранньому посттравматичному періоді у випадках помутніння заломлюючих середовищ переднього відділу ока з метою вчасного вибору між продовженням консервативного та хірургічним методами лікування.
При ультразвуковому скануванні у хворих із помутнінням скловидного тіла, увеїтом, гіпотонією в скловидному тілі звичайно спостерігалися акустично низької і середньої щільності волокна, тяжи і шварти. У хворих з гіпотонією часто додатково відзначалося потовщення хоріоретинального шару. У хворих з відшаруванням сітківки в задньому відділі ока на більшому чи меншому протязі виявлялася характерна акустично високої щільності мембранна структура, що мала зв’язок з диском зорового нерву. У хворих з субатрофією в скловидному тілі спостерігалися всі вищезазначені зміни в різних комбінаціях.
При увеїті, відшаруванні сітківки, помутнінні скловидного тіла, гіпотонії виявлено помірне (в середньому на 2,7-4,2 м/с) достовірне збільшення ШПУЗ в скловидному тілі у порівнянні з нормою, причому в усіх випадках максимальне значення зміряної ШПУЗ не перевищило 1549,2 м/с. Навпаки, величина ШПУЗ в скловидному тілі субатрофічних очей значно (на 22,3 м/с) перевищила норму (p0,01), а також достовірно відрізнялася від середніх значень ШПУЗ (p0,01), отриманих при увеїті, помутнінні скловидного тіла, відшаруванні сітківки та гіпотонії.
На підставі отриманих результатів можна стверджувати, що значне підвищення ШПУЗ в скловидному тілі субатрофічних очей не може бути зумовлено такими посттравматичними змінами, як гіпотонія, увеїт, помутніння скловидного тіла, відшарувння сітківки, а пояснюється тим, що в скловидному тілі та оболонках очного яблука утворюються щільні фіброзні структури, в яких ультразвукові коливання поширюються значно швидше, ніж у нормальному скловидному тілі. В силу нерівномірності розвитку і різного ступеня виявлення в кожному конкретному випадку фіброзні зміни можуть викликати різний рівень підвищення ШПУЗ.
Підвищення ШПУЗ у скловидному тілі при субатрофії очного яблука можна також пояснити збільшенням у скловидному тілі вмісту загального білка внаслідок ураження гематооофтальмічного бар’єру, втрати їм своєї вибіркової проникності і виходом компонентів крові з кровоносного русла всередину ока. Нашими дослідженнями встановлено збільшення вмісту загального білка в скловидному тілі енуклейованих субатрофічних очей до 0,1%, але цього підвищення недостатньо для суттєвого збільшення ШПУЗ (на метри в секунду). Це показано нами в експериментальній роботі по вивченню залежності величини ШПУЗ від вмісту сухої плазми крові в фізіологічному розчині.
Нами виявлений високий рівень кореляційної залежності (r=0,68) ШПУЗ у скловидному тілі від ступеня зменшення довжини ока. Проте далеко не завжди зменшення передньо-задньої осі однозначно супроводжувалося підвищенням ШПУЗ. Величина кореляційного зв’язку між ШПУЗ у скловидному тілі і ступенем зменшення довжини ока різко знижується (до r=0,19) і вона стає недостовірною у випадках незначного зменшення (до 15%) розміру травмованного ока у порівнянні з парним здоровим. Це можна пояснити тим, що у більшості випадків в цих очах ще не почався процес заміщення фіброзною тканиною фізіологічно активних структур, а мала місце втрата скловидного тіла чи гіпотонія.
Показник ШПУЗ в скловидному тілі має відносну перевагу у порівнянні з величиною ПЗО в діагностиці початкової субатрофії очного яблука, що проявляється суттєвими фіброзними змінами скловидного тіла і внутрішньоочних оболонок без значного зменшення розмірів ока. Це зумовлено тим, що за його допомогою оцінюється ступінь розростання сполучної тканини в оці патогенетично більш ранній прояв атрофії, ніж зменшення розміру очного яблука.
Показник ШПУЗ по характеру змін, які вивчаються і оцінюються, суттєво зближає такі поняття як “атрофія” в гістології і “субатрофія” в клініці. Ми вважаємо, що дослідження ШПУЗ у скловидному тілі може бути корисним при всіх посттравматичних станах очей із зменшенням передньо-задньої осі для діагностики наступу атрофії.
Необхідно відзначити ряд особливостей запропонованого об’єктивного кількісного показника. По-перше, як показано в роботі, він носить неспецифічний (універсальний) характер і його величина в основному визначається вмістом у скловидному тілі загального білка незалежно від його походження. По-друге, цей показник являє собою інтегральний (сумарний) критерій ступеня дифузних змін у скловидному тілі, бо відбиває його патологію в об’ємі.
Важливим результатом проведених досліджень є встановлення для всіх вивчених посттравматичних станів ока, що суттєво відрізняються по характеру патологічних змін, однакового гранично допустимого рівня ШПУЗ в скловидному тілі (1549,2-1550,0 м/с), перевищення якого, як правило, свідчить про несприятливий розвиток захворювання.
Враховуючи високу діагностичну цінність величини ШПУЗ в обстеженні хворих з дифузною патологією скловидного тіла при помутнінні заломлюючих середовищ переднього відділу ока, доцільно рекомендувати впровадження способу визначення ШПУЗ у скловидному тілі як додаткового режиму роботи в існуючі офтальмологічні прилади для ультразвукової біометрії. Практично це лише потребує розробки додаткового високочастотного ультразвукового датчика і спеціальної програми для обробки відбитих луносигналів.
ВИСНОВКИ
1. Ультразвукова діагностика очних захворювань розвивається в сторону більш повного витягу кількісноі інформації з луносканограм (спектральний аналіз, допплерографія). Відсутність неінвазивних методів обєктивної кількісної оцінки важкості внутрішньоочних посттравматичних змін у випадках помутніння заломлюючих середовищ переднього відділу ока ускладнює вчасний вибір адекватних методів лікування посттравматичного ендофтальміту, гемофтальму та субатрофії очного яблука, що зумовлює гірші наслідки травм ока.
2. Вперше в офтальмології створений пристрій для визначення in vivo швидкості поширення ультразвуку в скловидному тілі (патент України №20886А від 7.10.97) і розроблена методика дослідження, що дозволяє здійснити вимір швидкості ультразвуку з точністю 1,2 м/с (відносна погрішність 0,08%).
3. Швидкість поширення ультразвуку in vitro прямо пропорційна концентрації сухої плазми крові та свіжої цитратної крові в фізіологічному розчині. Градієнт підвищення швидкості ультразвуку на 1% збільшення концентрації складає 3,4 м/с для сухої плазми крові и 0,5 м/с для крові.
4. Швидкість поширення ультразвуку в скловидному тілі в нормі має вузький діапазон варіації 1541,21,6 м/с (M). Не встановлено достовірної розбіжності між величиною швидкості поширення ультразвуку у дітей і дорослих.
5. Вперше показано, що при величині швидкості поширення ультразвуку в скловидному тілі у хворих з посттравматичним ендофтальмітом і гемофтальмом понад 1550 м/с відзначаються несприятливі клінічні наслідки. Отримані дані дозволяють розглядати величину швидкості поширення ультразвуку як важливий неспецифічний об’єктивний інтегральний кількісний критерій важкості ендофтальміту і ступеня гемофтальму.
6. Вперше встановлено, що в скловидному тілі субатрофічних очей відзначається значне підвищення швидкості поширення ультразвуку (в середньому на 22,3 м/с). Показано, що це зумовлено розростанням сполучної тканини в скловидному тілі і внутрішньоочних оболонках, оскільки трикратне підвищення вмісту загального білка в скловидному тілі субатрофічних очей (до 0,1%) не може викликати суттєвого збільшення швидкості поширення ультразвуку. Визначений рівень показника швидкості поширення ультразвуку в скловидному тілі 1549,2 м/с, який дозволяє виділити субатрофічні очні яблука із очей з іншими посттравматичними змінами (гіпотонія, увеїт, помутніння скловидного тіла, відшарування сітківки).
7. Ðåçóëüòàòè êë³í³÷íî¿ àïðîáàö³¿ çàïðîïîíîâàíîãî ïðèëàäó ³ ñïîñîáó âèçíà÷åííÿ øâèäêîñò³ поширåííÿ ультразвуку â скловидному ò³ë³ äîçâîëÿþòü ðåêîìåíäóâàòè éîãî ÿê äîäàòêîâèé ³íñòðóìåíòàëüíèé ìåòîä äîñë³äæåííÿ â êîìïëåêñí³é ä³àãíîñòèö³ важкості ñâ³æèõ òðàâì îêà òà ¿õ наслідків.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ковальчук А.Г. Определение скорости распространения ультразвука в стекловидном теле при посттравматических, воспалительных и опухолевых глазных заболеваниях //Офтальмол. журн. – 1997. – №1. – С. 56-61.
2. Логай И.М., Ковальчук А.Г., Красновид Т.А. Новый экспресс-метод ультразвуковой диагностики тяжести острого посттравматического эндофтальмита //Офтальмол. журн. – 1997. – №3. – С. 153-157.
3. Логай И.М., Ковальчук А.Г., Красновид Т.А. Ультразвуковая диагностика тяжести гемофтальма в раннем посттравматическом периоде //Офтальмол. журн. – 1998. – №4. – С. 302-306.
4. Ковальчук А.Г., Красновид Т.А., Коломийчук С.Г. Ультразвуковой количественный метод оценки выраженности внутриглазных фиброзных изменений при посттравматической субатрофии глазного яблока //Офтальмол. журн. – 1998. – №6. – С. 441-447.
5. Пат. №20886А Україна, МПК 6 А61В8/10. Пристрій для вимірювання швидкості поширення ультразвуку у біологічних тканинах /Логай І.М., Ковальчук О.Г., Красновид Т.А.; Заява №96072825 15.07.96; Опубл. 27.02.98; Бюл. №1; С.3.1.42-3.1.43.
6. Логай И.М., Ковальчук А.Г., Красновид Т.А. Новый ультразвуковой метод оценки тяжести эндофтальмита и гемофтальма в ранние сроки после травмы //Тези доп. IХ зїзду офтальмологів України. Одеса. – 1996. – С.310-311.
7. Ковальчук А.Г., Красновид Т.А., Коломийчук С.Г. Количественный метод оценки степени выраженности внутриглазных посттравматических фиброзных изменений //Тези доп. IV міжнародної конференції з офтальмології. – Київ. – 1998. – С.157-158.
АНОТАЦІЯ
Ковальчук О.Г. Швидкість поширення ультразвуку в скловидному тілі ока як діагностичний показник ступеня внутрішньоочних посттравматичних змін. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 очні хвороби. Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова, АМН України, Одеса, 1999.
Автором запропонований новий кількісний метод ультразвукової діагностики важкості внутрішньоочних посттравматичних змін (патент України №20886А від 7.10.97) при тяжких травмах ока та їх наслідках на підставі визначення швидкості поширення ультразвуку (ШПУЗ) в скловидному тілі. Обстежено 214 хворих (214 очей) з посттравматичним ендофтальмітом, гемофтальмом, субатрофією очного яблука, гіпотонією, увеїтом, помутнінням скловидного тіла, відшаруванням сітківки. В усіх випадках виявлено достовірне підвищення ШПУЗ у скловидному тілі у порівнянні з нормою. Показано, що підвищення ШПУЗ в основному зумовлено збільшенням в скловидному тілі вмісту загального білка. Вперше встановлено, що при величині ШПУЗ у скловидному тілі понад 1550 м/с у хворих з посттравматичним ендофтальмітом і гемофтальмом відзначаються несприятливі клінічні наслідки. В скловидному тілі субатрофічних очей виявлено значне підвищення ШПУЗ (в середньому на 22,3 м/с) і показано, що воно зумовлено розростанням багатої колагеном сполучної тканини в скловидному тілі та внутрішньоочних оболонках. Рівень показника швидкості поширення ультразвуку в скловидному тілі 1549,2 м/с і вище дозволяє виділити субатрофічні очні яблука із очей з іншими посттравматичними змінами (гіпотонія, увеїт, помутніння скловидного тіла, відшарування сітківки).
Ключові слова: травма ока, скловидне тіло, ультразвукова діагностика, швидкість поширення ультразвуку в скловидному тілі.
АННОТАЦИЯ
Ковальчук А.Г. Скорость распространения ультразвука в стекловидном теле глаза как показатель степени внутриглазных посттравматических изменений. Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 глазные болезни. Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова, АМН Украины, Одесса, 1999.
Ультразвуковая диагностика глазных заболеваний развивается в сторону все более полного извлечения из эхосканограмм количественной информации об акустических свойствах тканей (спектральный анализ, допплерография). Отсутствие неинвазивных методов объективной количественной оценки тяжести внутриглазных посттравматических изменений в случаях помутнения преломляющих сред переднего отдела глаза затрудняет своевременный выбор адекватных методов лечения посттравматичекого эндофтальмита, гемофтальма и субатрофии глазного яблока, что обуславливает худшие исходы травм глаза. Автором пpедложен новый количественный метод ультразвуковой диагностики выраженности внутриглазных посттравматических изменений (патент Украины №20886А от 7.10.97) при тяжелых травмах глаза и их исходах на основе опpеделения скорости распространения ультразвука (СРУЗ) в стекловидном теле. При анализе литературы выяснено, что значения скорости звука в большинстве биологических жидкостей и мягких тканей превышают скорость звука в воде и более высокое значение СРУЗ в одной ткани по сравнению с другой коррелирует с более высоким содержанием в ней белков, в особенности структурного коллагена. При посттравматическом эндофтальмите в стекловидном теле накапливается богатый белком воспалительный экссудат, при гемофтальме в стекловидное тело попадает кровь, содержание белка в которой в 500 раз выше. При посттравматической субатрофии глазного яблока в стекловидном теле и внутриглазных оболочках отмечается разрастание фиброзной соединительной ткани. Приведенные данные послужили основой для разработки нового метода ультразвуковой диагностики. Экспериментальными исследованиями in vitro установлено, что скорость распространения ультразвука прямо пропорциональна концентрации сухой плазмы крови и крови в физиологическом растворе. Градиент повышения скорости распространения ультразвука на 1% увеличения концентрации составляет 3,4 м/с для сухой плазмы крови и 0,5 м/с для крови. Биохимическими исследованиями в стекловидном теле энуклеированных субатрофичных глаз выявлено достоверное повышение содержания общего белка до 0,1% (в контрольных глазах этот показатель составил 0,035%), которое не может вызвать существенного увеличения скорости распространения ультразвука. Установлено, что скорость распространения ультразвука в стекловидном теле может быть измерена с точностью 1,2 м/с (относительная погрешность 0,08%). На 58 здоровых глазах определено, что скорость распространения ультразвука в стекловидном теле в норме имеет узкий диапазон вариации 1541,21,6 м/с (М). Обследовано 214 больных (214 глаз) с посттравматическим эндофтальмитом, гемофтальмом, субатрофией глазного яблока, гипотонией, увеитом, помутнением стекловидного тела, отслойкой сетчатки. При всех видах патологии обнаружено достоверное повышение СРУЗ в стекловидном теле по сравнению с нормой. Впервые установлено, что при величине СРУЗ в стекловидном теле более 1550 м/с у больных с посттравматическим эндофтальмитом и гемофтальмом отмечаются неблагоприятные клинические исходы, что позволяет рассматривать величину СРУЗ как важный неспецифический объективный интегральный количественный критерий тяжести эндофтальмита и степени гемофтальма. При увеите, отслойке сетчатки, помутнении стекловидного тела, гипотонии обнаружено умеренное (в среднем на 2,7 4,2 м/с) достоверное увеличение СРУЗ в стекловидном теле по сравнению с нормой, причем во всех случаях максимальное значение измеренной СРУЗ не превысило 1549,2 м/с. В группе больных с субатрофией величина СРУЗ в стекловидном теле значительно (на 22,32,2 м/с) превысила норму (р0,01), а также достоверно отличалась от средних значений СРУЗ (р0,01), полученных при увеите, помутнении стекловидного тела, отслойке сетчатки и гипотонии. Показано, что значительное повышение СРУЗ в стекловидном теле субатрофичных глаз обусловлено разрастанием богатой коллагеном соединительной ткани в стекловидном теле и внутриглазных оболочек, поскольку трехкратное повышение содержания общего белка в стекловидном теле субатрофичных глаз (до 0,1%) не может вызвать существенного увеличения скорости распространения ультразвука. Уровень показателя СРУЗ в стекловидном теле 1549,2 м/с и выше позволяет выделить субатрофичные глаза из глаз с другими посттравматическими изменениями (гипотония, увеит, помутнение стекловидного тела, отслойка сетчатки). Этот показатель по характеру изучаемых и оцениваемых изменений существенно сближает такие понятия, как “атрофия” в морфологическом и “субатрофия” в клиническом понимании. Показатель СРУЗ в стекловидном теле обладает преимуществом по сравнению с величиной ПЗО в диагностике начальной субатрофии глазного яблока, проявляющейся выраженными фиброзными изменениями стекловидного тела и внутриглазных оболочек без значительного уменьшения размеров глаза. Это обусловлено тем, что с его помощью оценивается степень разрастания соединительной ткани в глазу патогенетически более раннее проявление атрофии, чем уменьшение размера глазного яблока. Результаты клинической апробации предложенного устройства и способа определения скорости распространения ультразвука в стекловидном теле позволяют рекомендовать его в качестве дополнительного инструментального метода исследования в комплексной диагностике тяжести свежих травм глаза и их исходов
Ключевые слова: травма глаза, стекловидное тело, ультразвуковая диагностика, скорость распространения ультразвука в стекловидном теле.
ANNOTATION
Kovalchuk A.G. Ultrasound velocity in vitreous body as diagnostic indicator of the severity of intraocular posttraumatic changes. Manuscript.
Thesis for a candidate`s degree by speciality 14.01.18 eye diseases. The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, AMS of Ukraine, Odessa, 1999.
The author has developed a new quantitative method of ultrasonic diagnostics for evaluation of the severity of intraocular posttraumatic changes (patent of Ukraine №20886A of 7.10.97) in cases of heavy eye trauma based on the measurement of ultrasound velocity (USV) in vitreous body. 214 patients (214 eyes) with posttraumatic endophthalmitis, hemophthalmos, phthisis oculi, hypotony, vitreous opacity, uveitis, retinal detachment have been inspected. In all cases the considerable USV rise on comparison with the norm is revealed. It is shown, that the USV rise is caused mainly by increasing of common protein content. For the first time it is established, that unfavorable clinical outcomes are marked at patients with posttraumatic endophthalmitis and hemophthalmos when USV in vitreous body increase more than 1550 m/s. In cases of posttraumatic phthisis oculi the significant USV rise (on the average 22,3 m/s) is revealed and it is shown, that it is caused by growth of connective tissue in vitreous body and eye`s sheaths, which contains significant amount of collagen. The USV in vitreous body 1549,2 m/s and above allows to differentiate posttraumatic phthisis oculi from other posttraumatic changes (posttraumatic hypotony, vitreous opacity, uveitis, retinal detachment).
Key words: eye trauma, vitreous body, ultrasonic diagnostics, ultrasound velocity in vitreous body.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
