Академія медичних наук України

Державна установа “інститут отоларингології

ім. О.С.Коломійченка”

ПІОНТКОВСЬКА МАРИНА БОРИСІВНА

УДК 616.212:616.213-006-07-08

Шляхи оптимізації діагностики, лікування та медичної реабілітації хворих
на злоякісні пухлини порожнини носу та навколоносових пазух

(14.01.19 — оториноларингологія)

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі оториноларингології Одеського державного
медичного університету МОЗ України.

Науковий консультант: чл.-кор.АМН України, доктор медичних наук,
професор Заболотний Дмитро Ілліч, директор Державної установи “Інституту
отоларингології ім.О.С.Коломійченка АМН України”

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Лукач Ервін Венцелович, Державна установа “Інститут отоларингології ім.
О.С. Коломійченка АМН України”, завідувач відділу онкопатології

доктор медичних наук, професор

Дикан Ірина Миколаївна,

Науково-практичний центр

променевої діагностики АМН України, директор

доктор медичних наук, професор

Троян Василь Іванович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри отоларингології

Захист дисертації відбудеться “ 10 ” квітня 2008 року о 14год.00хв.
годині на засіданні спеціалізованої
вченої ради Д 26.611.01 в Державній установі “ Інститут отоларингології
ім. О.С. Коломійченка АМН України” за адресою: (03680, м. Київ , вул.
Зоологічна, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установі
“Інститут отоларингології ім. О.С.Коломійченка АМН України” (03680,

м. Київ , вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий “ 1 ” березня 2008 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради , доктор медичних наук

Т.А. Шидловська.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Діагностика і лікування хворих із пухлинами
ЛОР-локалізації залишається актуальною проблемою і сьогодні оскільки
кількість хворих на цю патологію в Україні продовжує зростати.

Аналіз захворюваності на злоякісні новоутворення носа та приносових
пазух впродовж 2002-2004 років показав, що щорічний показник
захворюваності на 100 тис. населення у цей період був в межах 0,59-0,65
випадків первинного виявлення на 100 тис. населення України. За цей
період всього в Україні було виявлено 883 первинних хворих зі
злоякісними новоутвореннями зазначеної локалізації. З них 563 чоловіків
та 320 жінок. 57,7 % хворих було виявлено в 3-й та 4-й стадіях
захворювання (Е.В.Лукач, 2005).

Діагностика, лікування і медична реабілітація злоякісних пухлин
порожнини носа (ПН) і навколоносових пазух (ННП) є складними і найменше
розробленими проблемами ЛОР-онкології (В. С. Процык, 1984; Р. А. Абызов,
1990; В. О. Ольшанский и соавт., 1998; А. А. Штиль, 2000; E. Rietzel et
al., 2000; T. Shouman, 2000), що зумовлено такими причинами (T. Briant,
M. Zorn, 1993; M. N. Becker, 1994; S. Chi Lee, 1996; A. D. Chowdhury, T.
Ijaz, S. El-Sayend, 1997; T. Babkina, M. Piontkovskaya, 2003):
топографо-анатомічні особливості лицьового скелета (тонкість кісткових
стінок пазух, наявність кісткових каналів і отворів між ННП і порожниною
черепа, близькість орбіти і основи черепа); різноманіття нозологічних
форм пухлин при відносній рідкості цієї патології (1 % від усіх
злоякісних пухлин людини); різна вихідна локалізація пухлин; можливість
інтракраніального, інтраорбітального, інтрасинусоназального
розповсюдження пухлин; розвиток пухлини супроводжується вираженими
різною мірою клінічними оториноларингологічними, офтальмологічними,
неврологічними, стоматологічними симптомами; хірургічне лікування
звичайно пов’язане з виникненням значних косметичних дефектів і
функціональних порушень.

З 1967 по 2001 рр. в Україні було виконано лише 4 докторські дисертації,
присвячені фундаментальному вивченню й розробці діагностичних і
лікувальних заходів для хворих із пухлинами порожнини носа і
навколоносових пазух: 1973 р. (М. П. Ковтуновский), 1984 р. (В. С.
Процык), 1987 р. (Н. К. Санжаровская), 1999 р. (Т. М. Бабкіна) в межах
спеціальностей “патологічна анатомія”, “онкологія”, “хвороби вуха, горла
і носа” і “променева діагностика, променева терапія” відповідно.

Інші дисертаційні дослідження (Г. А. Опанащенко, 1978; В. И. Троян,
1982; В. Л. Быков, 1989; Э. В. Лукач, 1991) того ж періоду мають дещо
іншу проблемну орієнтацію в розв’язанні окремих питань діагностики та
лікування злоякісних пухлин ЛОР-органів інших локалізацій.

Сучасні діагностичні, лікувальні, анестезіологічні технології сьогодні
істотно підвищили виживаність хворих після хірургічного лікування,
створили умови для виконання надрадикальних хірургічних допомог, проте
потребують розробки нових технологій та індивідуального підходу для
поєднання радикального лікування з можливостями надалі проводити повну
медичну реабілітацію. Якщо 15–20 років тому при поширеному раку цієї
локалізації одужання було можливим у 18–22 % хворих (А. В. Козлова и
соавт., 1979; А. А. Штиль, 1979), то сьогодні досягти клінічного
одужання можна у 30–40 % пацієнтів (В. С. Процык, 2003). Збільшити цей
найважливіший критерій ефективності лікування можливо при підвищенні
якості діагностики, яка надає все більш інформації про топографію
патологічного процесу, інвазію останнім життєво важливих анатомічних
структур, дозволяє верифікувати ураження за ступенем радіочутливості (А.
Г. Шаргородский, 1999; А. А. Штиль, 2000; В. И. Чиссов и соавт., 2001)
і яка може удосконалюватися тільки в порівнянні з операційними
знахідками, патоморфологічною структурою пухлин і результатами
лікування. Однак недоліки сучасного хірургічного лікування є причиною
появи великої кількості хворих працездатного віку з грубими косметичними
дефектами у ділянці обличчя, що потребує розробки системи
реабілітаційних заходів щодо поліпшення якості життя цього контингенту.

Променева терапія (ПТ) хворих зі злоякісними пухлинами порожнини носа і
навколоносових пазух залишається практично маловивченою галуззю
ЛОР-онкології. В Україні була виконана незначна кількість досліджень у
цьому напрямку (В. Л. Быков, 1989; Р. А. Абызов, 1990; О. В. Малев и
соавт., 2002; В. С. Процык, Т. В. Скоморохов, 2004; ).

У різних пацієнтів злоякісні пухлини одного морфологічного типу, розміру
і локалізації не однаково реагують на променевий вплив, що виявляється
різним ступенем їх регресії — від повної регресії до прогресування під
час лікування (Г. В. Голдобенко, С. В. Канав, 2000). Очевидно, що
місцево-регіонарна радіокурабельність бластом певною мірою залежить від
їх радіочутливості. Оцінка цього параметра до початку радіотерапії має
стати ступенем до індивідуалізації лікування хворого як щодо вибору
величин доз іонізуючого випромінювання, їх часового розподілу, так і за
призначенням радіомодифікуючих факторів, лікарських протипухлинних
засобів.

У вітчизняній ЛОР-онкології ультразвукові технології (А. Б. Рикберг и
соавт., 1981) представлені буквально двома підсумковими дослідженнями з
кріоультразвукової деструкції злоякісних пухлин (О. В. Молотов, 1995; В.
И. Троян, 1982).

Останніми роками запропонована ще одна ультразвукова технологія
лікування злоякісних пухлин — сонодинамічна терапія (Н. В. Андронова и
соавт., 2004; А. Л. Николаева, П. М. Раевский, 1998; Ю. В. Павлов и
соавт., 2001; Г. Н. Ворожцов и соавт., 2002; Yumita et al, 1990). Суть
технології полягає у введенні в новоутворення лікарського засобу
(соносенсибілізатора, що утворює тумороцидні вільні радикали в
ультразвуковому полі), з подальшим опромінюванням пухлини ультразвуком.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в
межах науково-дослідної роботи Одеського державного медичного
університету, затвердженої МОЗ України, “Диференціально-діагностичні
критерії та лікувальна тактика при алергічних, запальних і пухлинних
захворюваннях верхніх дихальних шляхів” (№ держреєстрації 0105U008575),
а також науково-дослідної роботи Інституту отоларингології ім. О. С.
Коломійченка АМН України “Вивчення КТ- та МРТ-критеріїв проростання і
проникнення пухлин навколоносових пазух до порожнини черепа” (№
держреєстрації 0100U003095).

Мета дослідження. Підвищення ефективності існуючих і розробка нових
способів діагностики, лікування і медичної реабілітації первинних хворих
зі злоякісними пухлинами порожнини носа і навколоносових пазух, способів
метафілактики, діагностики і лікування рецидивів.

Завдання дослідження.

1. Вивчити і розробити КТ- і МРТ-семіотику первинних і рецидивних
злоякісних пухлин порожнини носа і навколоносових пазух.

2. Розробити і впровадити елементи медичної реабілітації на всіх етапах
лікування цієї патології, включаючи хірургічний.

3. Оптимізувати променеву терапію злоякісних пухлин порожнини носа і
навколоносових пазух шляхом розробки способу оцінки радіочутливості
пухлинної тканини.

4. Розробити в експерименті і апробувати в клініці спосіб сонодинамічної
терапії і визначити показання до його застосування.

5. Дослідити особливості часової динаміки рецидивування різних
злоякісних пухлин порожнини носа і навколоносових пазух.

6. Розробити способи ранньої діагностики рецидивування злоякісних пухлин
після їх хірургічного і променевого лікування.

7. Розробити нетоксичний спосіб метафілактики ракової хвороби в
безрецидивний період і дослідити його клінічну ефективність.

8. Розробити елементи методології діагностики і лікування первинних
злоякісних пухлин, метафілактики і діагностики рецидивних пухлин.

Об’єкт дослідження: процес розвитку злоякісних пухлин порожнини носа і
навколоносових пазух.

Предмет дослідження: рентген-томографічні і магніторезонансні зображення
пухлинного розповсюдження, показники системи гомеостазу.

Методи дослідження: клінічні, патогістологічні, денситометричні,
скіалогічні, статистичні.

Наукова новизна результатів дослідження. Вперше в Україні і СНД на
представницькій групі з 619 хворих на основі єдиного методичного і
методологічного підходів вивчена і порівняна КТ- і МРТ-семіотика 28
морфологічних форм злоякісних пухлин порожнини носа і навколоносових
пазух.

Вперше:

— розроблено і впроваджено спосіб визначення радіочутливості пухлини
носа і навколоносових пазух;

— розроблено і впроваджено деякі елементи медичної реабілітації в
хірургії раку навколоносових пазух;

— розроблено і впроваджено спосіб орбітосинуальної екзентерації з
формуванням синергічного міжм’язового анастомозу для профілактики
контрактури нижньої щелепи;

— розроблено і апробовано в експерименті й клініці спосіб сонодинамічної
терапії злоякісних новоутворень;

— розроблено способи ранньої діагностики рецидивування злоякісних пухлин
після їх хірургічного і променевого лікування, що базуються на
вимірюванні індексу фільтрувальності крові і визначенні хронодинаміки
швидкості осідання крові;

— розроблено спосіб метафілактики рецидивування на основі використання
поліненасичених жирних кислот сімейства омега-3.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено клінічно
інформативний діагностичний алгоритм для топографо-анатомічної та
диференціальної діагностики запальних, незапальних і пухлинних уражень
порожнини носа і навколоносових пазух.

Оптимізовано відбір хворих на променеву терапію шляхом попереднього
визначення радіочутливості злоякісних пухлин за допомогою
денситометричного аналізу КТ-зображень новоутворень .

Розроблено і впроваджено елементи медичної реабілітації на всіх етапах
комбінованого лікування хворих зі злоякісними пухлинами носа і
навколоносових пазух.

Розроблено і впроваджено спосіб комбінованого протезування верхньої
щелепи з базисною основою для вмісту орбіти.

Розроблено і впроваджено спосіб фіксації орбітально-лицьового протеза
після орбітосинуальної екзентерації.

Розроблено методики сонодинамічної терапії злоякісних новоутворень і
встановлено показання для їх застосування.

Розроблено діагностичний алгоритм динамічного спостереження хворих після
хірургічного і променевого лікування в безрецидивний період для раннього
доклінічно помітного виявлення рецидивування.

Запропоновано спосіб лікарської метафілактики рецидивування злоякісних
новоутворень після їх клінічно ефективного хірургічного і променевого
лікування.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в
практику ЛОР-онкологічного і ЛОР-соматичного відділень Одеської міської
клінічної лікарні № 11, які є клінічними базами кафедри
оториноларингології ОДМУ, клініку кафедри променевої діагностики і
променевої терапії ОДМУ, рентгенорадіологічного відділу ДУ “Інститут
отоларингології ім. О. С. Коломійченка”, науково-практичного центру
променевої діагностики АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором був здійснений
патентно-інформаційний пошук, підібрана і проаналізована література.
Разом із науковим консультантом, д. мед. н., проф. Д. І. Заболотним
розроблені наукова концепція, програма, мета і завдання дослідження.
Дисертант особисто провів клінічні обстеження 570 первинних хворих зі
злоякісними пухлинами порожнини носа і навколоносових пазух, виконав
хірургічне лікування 112 первинних хворих, провів динамічне
спостереження за 248 хворими у безрецидивний період, прооперував 78
хворих із рецидивами.

Особисто проаналізував результати КТ-, МРТ-досліджень і променевої
терапії хворих.

Розробив і впровадив, як елемент медичної реабілітації, спосіб
комбінованого протезування верхньої щелепи з базисною основою для вмісту
орбіти, розробив і впровадив спосіб формування синергічного міжм’язового
анастомозу для профілактики контрактури щелеп після орбітосинуальної
екзентерації, розробив і обгрунтував спосіб сонодинамічної терапії і
показання до його застосування, провів лікування 57 хворих, розробив і
обгрунтував спосіб метафілактики рецидивування і довів його клінічну
ефективність, розробив способи ранньої діагностики рецидивування
злоякісних пухлин порожнини носа і навколоносових пазух й довів їх
клінічну інформативність.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися і обговорювалися на таких наукових форумах: ІІ З’їзд
онкологів країн СНД (Київ, 2000 р.); IX З’їзд оториноларингологів
України (Київ, 2000 р.); III Національний конгрес геронтологів і
геріатрів України (Київ, 2000 р.); Традиційна весняна конференція
Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Алушта,
2001 р.; Дніпропетровськ, 2003 р.; Київ, 2004 р.); Традиційна осіння
конференція Українського наукового медичного товариства
оториноларингологів (Луганськ, 2002 р.; Харків, 2004 р.; Одеса, 2005 р.;
Яремча, 2006 р.); Науково-практична конференція Інституту онкології АМН
України “Сучасні підходи до діагностики і лікування хворих на злоякісні
пухлини голови та шиї” (Судак , 2003 р.); Х З’їзд отоларингологів
України (Судак, 2005 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 23 статті в
спеціалізованих фахових наукових журналах, затверджених ВАК України, у
тому числі 5 самостійних, 25 статей та тез у матеріалах українських і
міжнародних з’їздів, симпозіумів, конгресів і конференцій, отримано 4
деклараційних патенти України на винаходи (зокрема 1 самостійний).

Структура і об’єм дисертації. Дисертація складається зі вступу, 8 глав,
закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури і
додатків. Основний матеріал викладений на 281 сторінці друкованого
тексту, ілюстрований 188 малюнками і 52 таблицями. Список літератури
містить 365 джерел: 243 роботи дослідників України, СНД, 122 — іноземних
авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Матеріали дисертації базуються на результатах діагностики, лікування і
моніторингу 619 хворих з доброякісними (32 пацієнти — 5,17 %) і
злоякісними (587 пацієнтів — 94,83 %) пухлинами ПН і ННП, отриманих у
клініках кафедри оториноларингології і кафедри рентгенології Одеського
державного медичного університету (373 пацієнти), рентгенорадіологічному
відділі ДУ “Інституту отоларингології ім. О. С. Коломійченка АМН
України”, науково-практичному центрі променевої діагностики АМН України
(всього 246 хворих) у період з 1997 по 2006 рр.

Розподіл хворих за нозологічними формами та локалізацією подано в табл.1

Клінічне обстеження хворих, КТ- і МРТ-дослідження проводилися за
такою схемою.

1. Паспортні дані хворого, цілеспрямовано зібраний анамнез.

2. Дані об’єктивного дослідження.

2.1. Оториноларингологічні симптоми: утруднене дихання через ніс
(одностороннє, двостороннє), виділення з носа (слизисті,
слизисто-гнійні, кров’яні, кровотечі), порушення нюху, біль у ділянці
ЛОР-органів; порушення секреції слизових оболонок, деформації лицьового
скелета, євстахіїт, синусит й ін.

2.2. Офтальмологічні симптоми: набряк повік, ретракція верхньої повіки,
біль в очній ямці, птоз, хемоз, диплопія, екзофтальм, обмеження руху
очного яблука, анестезія рогівки, зміни очного дна, підвищений
внутрішньоочний тиск, знижена гострота зору, репозиція орбіти,
сльозотеча, дакріоцистит, симптоми деформації та ін.

2.3. Неврологічні симптоми: головний біль, нудота, блювання, епілептичні
напади; симптоми ураження лицьового, проміжного, язикоглоткового,
блукаючого, додаткового, під’язикового, трійчастого, відвідного,
присінково-завиткового нервів; запаморочення, порушення рівноваги і
ходи, мнестичні розлади, галюцинації; симптоми Бурденка, Гарсена;
синдроми П’єтрантоні, Кушинга, Ердгейма та ін.

Таблиця 1

Розподіл хворих із доброякісними і злоякісними

пухлинами за морфологічними формами і локалізацією

Нозологічна форма ПН Пазухи Всього

ВШП ПРК ЛП КП

1 2 3 4 5 6 7

Остеома — 3 4 3 — 10

Гемангіома 2 1 — — — 3

Ангіофіброма 9 — — — — 9

Папілома 4 1 1

— 6

Кістково-фіброзна дисплазія — — 3 1 — 4

Всього 15 5 8 8 — 32

Злоякісні пухлини

Рак плоскоклітинний:

незроговілий

зроговілий

низькодиференційований

19

10

13

66

12

18

34

8

22

18

5

137

35

53

Рак: перехідноклітинний

анапластичний

базальноклітинний 7

1

7 38

6

8 13

4

6 —

— —

— 58

11

21

Аденокарцинома 2 2 12 — — 25

Цистаденокарцинома — 13 10 — — 23

Мукоепідермоїдний рак — 1 3 — — 4

Гемангіома капілярна проліферувальна 2 9 — — — 11

Гемангіоендотеліома 6 10 3 — — 19

Гемангіоперицитома 4 12 6 — — 22

Ангіолейоміома 1 — 2 — — 3

Парагангліома 4 2 6 — — 12

Естезіонейробластома 4 16 10 — — 30

Естезіонейроцитома — 1 2 — — 3

Неврилемома — — — — — 1

Меланома злоякісна 7 6 3 — — 16

Аденома плейоморфна 3 2 2 — — 7

Нейробластома 2 3 1 2 — 8

Папілома інвертована: плоскоклітинна

перехідноклітинна 3

4 6

5 — — — 9

9

Фіброма гістіоцитарна — 5 1 — — 6

Фіброміксома — — — — 1 1

Саркома гістіоцитарна — 5 12 — — 7

Хондросаркома 2 4 2 — — 8

Фібросаркома 3 — 1 — — 4

Хондробластома 2 2 2 — — 6

Остеобластома агресивна — 2 1 — — 3

Остеобластокластома — 4 1 1 — 6

Гістіоцитома фіброзна — 2 1 — — 3

Лімфома: лімфоцитарна

лімфобластна

лімфоплазмоїдна 1

1

— 2

4

4 2

3

2 1

1

— —

— 6

9

6

Плазмоцитома екстрамедулярна 2 1 1

— 4

Всього 125 286 175 32 1 619

2.4. Стоматологічні симптоми: обмеження рухливості нижньої щелепи,
зубний біль, тризм, розм’якшення альвеолярного відростка, твердого
піднебіння, розхитування зубів верхньої щелепи.

Відносно всіх симптомів і синдромів відзначалися тривалість їх наявності
і вираженість.

3. Магніто-резонансна томографія (МРТ).

4.Магнітоконтрастування.

5. Спіральна рентгенівська комп’ютерна томографія (КТ).

6. Рентгеноконтрастування.

7. Аналіз даних клінічних обстежень, діагностичних зображень і
обгрунтування діагнозу.

8. Планування обсягу хірургічного втручання.

9. Інтраопераційна візуальна діагностика.

10. Морфологічна верифікація.

Пацієнтів досліджували на КТ «Somatom Plus 4»,»Somatom Emotiun Duo” та
магнітно-резонансному томографі “Magnetom Vision” (“Siemens”,
Німеччина). Застосовувалася стандартна орбітомеатальна проекція або її
модифікації зі зміною кута нахилу голови. Наприклад, при необхідності
кращої візуалізації задньої черепної ямки кут нахилу голови зменшували
до – (10–15)°, для передньої черепної ямки голову хворого розгинали,
збільшуючи тим самим кут нахилу до + (10–15)°.

Денситометричний аналіз (статистична оцінка зони інтересу на основі
розгляду її мінімальної, середньоарифметичної, максимальної щільності,

стандартного відхилення) виконувався за допомогою функції «Evaluate
region of interest».

Дослідження хворих методом МРТ проводилося на томографі «Magnetom
Vision» (“Сименс”, Німеччина). Основні технічні характеристики: індукція
магнітного поля 1,5 Т; діапазон частот 16–85 мГц; центральна робоча
радіочастота 63,6 мГц; довжина каналу магніту 200 см; діаметр каналу
90,5 см.

Дослідження з контрастуванням проводилися тільки після виконання
нативних МРТ і за наявності на них підозри на новоутворення. Для
контрастування МРТ зображень в наших дослідженнях використовувався
магневіст згідно інструкції до використання. Магневіст вводили
одноразово струменево внутрішньовенно із розрахунку 0,2 мл на 1 кг маси
хворого. Проводили МРТ через 3 хв після введення по 3-му етапу з
отриманням тільки Т1 зваженого зображення.

Аналіз КТ і МРТ діагностичних зображень проводився з урахуванням:
переліку найпоширеніших джерел помилок при інтерпретації томограм (И. П.
Королюк, 1996); індивідуальних психофізіологічних характеристик
променевого технолога (Л. С. Розенштраух, 1994).

Методики лабораторної діагностики. Швидкість осідання еритроцитів
визначали за уніфікованим мікрометодом Панченкова (В. В. Меньшиков,
1987). Вимірювання величини ШОЕ проводили кожні 5 хв шляхом визначення
часу проходження межею поділу фаз кожних 0,5 мм (катетометр КМ-6).

Для відтворення картин хронодинаміки ШОЕ дотримувалися таких умов:

1. За 2–3 дні до обстеження пацієнт не повинен був допускати якихось
“зигзагів” у харчуванні.

2. Термоадаптація пацієнта до температури приміщення t=(20±1) °С не
менше 25 хв.

3. Взяття крові в один і той самий час доби, вранці, натщесерце.

4. Заповнення капілярів кров’ю через точно фіксований час після її
взяття.

5. Пауза в часі при заповненні капілярів не більше 30–50 с.

,

де ШОЕмакс і ШОЕмін — максимальні і мінімальні показники ШОЕ за період
спостереження відповідно.

Індекс фільтрувальності крові. Використовували метод оцінки загальної
фільтрувальності крові при її пропусканні через міліпоровий фільтр з
розміром пор 5 мкм (С. Э. Акопов и соавт., 1996). Параметром, що
характеризує загальну деформованість формених елементів крові, є індекс
фільтрувальності крові (ІФК), величина якого дорівнює об’єму крові,
фільтрованому протягом 1 хв, з поправкою на величину гематокриту в
пробі. Тиск фільтрації задавали спеціальним відсмоктувачем в інтервалі
1–60 см вод. ст. Всі вимірювання повторювали тричі і розраховували
середнє значення.

Для реєстрації об’єктивного ефекту згідно рекомендації ВОЗ
використовували таку шкалу (табл. 2).

Таблиця 2

Шкала оцінки ефективності лікування

Ефект Об’єктивні клінічні показники

Повна регресія пухлини Зникнення всіх осередків ураження

Часткова регресія пухлини Зменшення розмірів всіх або окремих осередків
ураження на 50 % і більше за відсутності прогресування решти осередків

Стабілізація пухлинного росту Зменшення менше ніж на 50 % осередків за
відсутності нових уражень або збільшення їх не більше ніж на 25 %

Прогресування пухлинного росту Збільшення на 25 % і більше одного
осередку ураження або поява нових

Статична обробка кількісних показників проводилася за допомогою методів
статистики з пакетом програм “Statgraphics” версії 3.0 (США) з
використанням критеріїв Мана-Уітні, Вілкоксона та Спірмена. Надійність і
обґрунтованість способів діагностики визначалася наступними
загальноприйнятими показниками: чутливість, специфічність,
прогностичність.

Дослідження виконувалися у відповідності до правил та принципів
біоетики (В.М. Запорожан, 2002).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Рентгенівська компьютерна томографічна й магнітно-резонансна
томографічна диференціальна діагностика запальних, незапальних та
пухлинних захворювань порожнини носу і навколоносових пазух.
Проведені КТ- і МРТ-обстеження 619 хворих із 5 морфологічними формами
доброякісних новоутворень і 28 морфологічними формами злоякісних пухлин
порожнини носа і навколоносових пазух.

Тривалий досвід вивчення і опису 33 нозологічних форм новоутворень за
КТ- і МРТ-зображеннями дозволяє зробити висновок: для опису осередків
пухлинного росту, візуалізованих за допомогою КТ та МРТ, мабуть, цілком
досить використання класичних скіалогічних ознак: щільності (КТ),
інтенсивності (МРТ) зображень структури пухлини, оцінки гомогенності
(гетерогенності) структури, чіткості контурів, наявності м’якотканинного
компонента, звапнінь, крововиливів та ін.(табл. 3 та 4).

Аналіз результатів КТ-, МРТ-, (КТ+МРТ)-діагностики пухлин на основі
вивченої КТ- і МРТ-семіотики, їх інтраопераційна верифікація дозволили
визначити об’єктивні показники ефективності застосування КТ та МРТ
діагностики (табл. 5).

Таблиця 5

Показники діагностичної ефективності МРТ-, КТ-досліджень хворих із
новоутвореннями порожнини носа і навколоносових пазух

Показники КТ МРТ КТ+МРТ

Ч, % 93,2 96,8 100

С, % 98,1 98,8 98,2

Табліця 3

Частота (%) РКТ семіотики доброякісних і злоякісних

пухлин з гіпоцентром в порожнині носа і навколоносових пазухах

Нозологічна форма

Колі-чество боль-ных

Денситометричні характеристики

Структура

Контури

гипо-

изо-

гипер-

Щільність, ед. Х

гомо-генная

гетеро-генная

чіткі

нечет-кие

мин.

СА

З

макс.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Доброякісні пухлини: остеома

15

100

430

1493

295

3071

100

100

Гемангіома 3 — 100 — 18 34 9 51 100 — 100 —

Ангіофіброма 18 — 100 — 21 31 6 55 50 50 83,3 16,7

папілома 6 — 100 — 28 37 8 43 83,4 16,6 66,7 33,3

кістково-фіброзна дисплазія

4

75

25

37

51

18

103

100

100

Злоякісні пухлини:

рак плоскоклітинний нероговіючий

62

24,2

75,8

13

47

8

66

30,6

69,4

29

71

рак роговіючий 41 26,8 73,2 — 15 38 5 69 19,5 80,5 17 83

рак низько-диференційований

8

12,5

87,5

12

33

6

48

37,5

62,5

25

75

рак переходноклітинний

6

33,3

66,7

14

37

6

67

33,3

66,7

83,4

16,6

рак анапластичний 4 25 75 — 9 31 4 60 — 100 25 75

гемангіома капил-лярная пролиферуюча

5

40

60

10

34

8

66

20

80

40

60

гемангиперицитома 6 33,3 66,7 — 16 21 7 38 50 50 66,7 33,3

гемангиоэндотелиома 7 28,6 71,4 — 13 31 14 64 28,6 71,4 42,8 51,2

аденома плейоморфна 4 25 75 — 8 — — 39 — 100 25 75

аденокарцинома 6 — 100 — 20 64 13 98 — 100 33,3 67,7

цистаденокарцинома 14 35,7 64,3 — 13 33 8 46 14,3 85,7 21,4 78,6

естезіонейробластома 6 16,7 83,3 — 15 28 9 37 — 100 50 50

нейробластома 4 — 100 — 21 30 7 41 — 100 25 75

Папілома інвертована

плоскоклітинна

6

16,7

83,3

17

37

6

33

50

50

100

переходноклітинна 4 — 100 — 19 34 8 32 25 75 100 —

Меланома 4 — 100 — 13 48 12 78 25 75 — 100

Фіброма гістиоцитарна

3

100

9

33

7

38

100

100

Фіброміксома 3 — 100 — 24 12 14 48 — 100 — 100

Саркома гістіоцитарна

4

25

75

4

29

8

39

100

100

Хондросаркома 4 25 75 — 15 36 9 47 — 100 25 75

Лімфома: лімфоцитарная

5

100

18

38

12

48

100

100

Лімфобластна 4 — 100 — 16 51 4 61 — 100 — 100

лімфоплазмоїдна 3 — 100 — 12 40 4 49 — 100 — 100

Хондробластома 4 — 100 — 24 42 12 59 — 100 100 —

Остеобластома агресивна

3

66

34

29

47

15

75

100

66,7

33,3

Остеобластокластома 4 — 75 25 26 39 11 79 — 100 50 50

Гистіоцитома фіброзна

3

100

17

34

6

43

100

100

Всього: 273

Табліця 4

Частота (%) МРТ семіотики доброякісних і злоякісних

пухлин з гіпоцентром в порожнині носа і навколоносових пазухах

Нозологічна форма

Колі-чество боль-ных

Інтенсивність зображення

Структура

Контури

Т1 — зваженого Т2 — зваженого гомо-генная

гетеро-генная

чет-кие

нечет-кие

гипо-

изо-

гипер-

гипо-

изо-

гипер-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Доброякісні пухлини: остеома

3

100

100

100

100

1

Гемангіома 3 — 100 — — 100 — 100 — 100 —

Ангіофіброма 6 — 100 — — 100 — 67 33 67 33

папілома 3 — 100 — — 100 — 67 33 67 33

Злоякісні пухлини:

рак плоскоклітинний нероговіючий

29

24

76

100

100

100

рак роговіючий 20 20 80 — — 100 — 30 70 — 100

рак низько-диференційований

4

25

75

100

25

75

25

75

рак переходноклітинний

3

33

67

100

100

100

рак анапластичний 4 25 75 — — 100 — — 100 — 100

гемангіома капил-лярная пролиферуюча

3

100

100

33

67

33

67

гемангиоперицитома 4 — 100 — — 75 25 — 100 — 100

гемангиоендотеліома 4 — 100 — — 75 25 — 100 — 100

Аденома плеоморфна 3 — 100 — — 67 33 67 33 67 33

аденокарцинома 3 — 100 — — 67 33 33 67 33 67

цистаденокарцинома 6 — 100 — — 67 33 — 100 — 100

естезіонейробластома 4 25 75 — — 75 25 — 100 — 100

нейробластома 4 25 75 — — 75 25 — 100 25 75

Папілома інвертована

плоскоклітинна

3

33

67

100

100

100

переходноклітинна 4 — 100 — — 100 — — 100 100 —

Меланома 4 — 100 — — 100 — — 100 25 75

Фіброма гістиоцитарна

3

100

100

100

100

Фіброміксома 3 33 67 — — 67 33 — 100 — 100

Саркома гістіоцитарна

4

25

75

100

100

100

Хондросаркома 4 — 100 — — 75 25 — 100 — 100

Лімфома: лімфоцитарна

4

100

100

100

25

75

лімфобластна 4 — 75 25 — 100 — — 100 25 75

лімфоплазмоїдная 3 — 100 — — 67 33 — 100 67 33

Всього: 142

Хірургічне лікування злоякісних пухлин порожнини носу та навколоносових
пазух.

У ході виконання роботи хірургічний спосіб, як самостійний, так і в
комбінованих варіантах, був застосований у 136 хворих на злоякісні
пухлини ПН і ННП (ринотомія за Денкером — у 64 пацієнтів, за Муром — у
40, за Муром — Денкером — у 8, резекція верхньої щелепи — у 9,
орбітосинуальна екзентерація — у 11, геміфаціальна резекція — у 2).

Наші узагальнені клінічні спостереження дозволили визначити етапність
застосування елементів медичної реабілітації (МР) в процесі лікування.

Ми пропонуємо розглядати використання елементів МР в хірургії раку ННП
як 3-етапний алгоритм:

1-й етап — передопераційний;

2-й етап — інтраопераційний;

3-й етап — реконструктивно-пластичний під час і після виконання основної
операції.

Завдання 1-го етапу — обрати адекватний обсяг операції і/або скоротити
та оптимізувати останній для максимального збереження адаптивної
відновної здатності організму хворого.

Для реалізації мети етапу застосований і оцінений щодо доцільності й
пріоритетності спосіб уточнюючої діагностики з використанням спіральної
КТ у програмі VРТ-Qallery Carotid «SOLO». Для контрастування
використовувався в/в контраст «Ultravist-370» (Шеринг), зі швидкістю
введення 3 мл/с дозою 60–100 мл (залежно від маси хворого) за допомогою
інжекторної установки. Метод дозволяє визначити ступінь радіочутливості
або резистентності пухлини за ступенем васкуляризації шляхом зміни
щільності утворення до і після введення контрасту, індивідуальні
особливості або аномалії будови стовбура а. carotis externa, що дозволяє
у деяких випадках уникнути як високотравматичних втручань, так і тих, що
призводять до каліцтва, з подальшим трудомістким протезуванням.

Мета 2-го етапу — максимальне збереження адаптивних можливостей
організму при неухильному дотриманні класичних правил онкохірургії —
абластики, антибластики, футлярності.

Одним із серйозних функціональних дефектів резекції верхньої щелепи і
орбітосинуальної екзентерації, при найбільш вдалому і оптимальному їх
виконанні, є тризм жувальної мускулатури, зумовлений блокадою m.
masseter, що прикріплюється до нижньої поверхні виличної кістки, частина
якої включається в блок тканин, що видаляється. Відсутність верхньої
точки фіксації m. masseter веде до порушення функції останнього (тобто
нерухомості нижньої щелепи під час жування і артикуляції, що, з одного
боку, викликає стійку прогресуючу контрактуру, а з другого боку — оголює
крилопіднебінну ямку. Для усунення цього дефекту ми формуємо штучний
міжм’язовий анастомоз між власне-жувальним m. masseter і
допоміжно-жувальним m. pterigoideus medialis на рівні fossa pterigoidea
основної кістки, що закриває оголену крилопіднебінну ямку, синергічно
забезпечує профілактику нерухомості нижньої щелепи і дотримання принципу
зональної футлярності в повному обсязі.

Мета 3-го етапу — скоротити період реабілітації хворих на рак ННП за
рахунок поєднання класичного радикального хірургічного втручання з
реконструктивною пластикою утворених зовнішніх лицьових дефектів і
раннім функціональним протезуванням у період перебування в стаціонарі.

Запропоновані методи удосконалення хірургічного лікування раку ННП
поліпшують функцію жувального апарату, створюють безперервність
залишкових фрагментів верхньої щелепи і утримують їх у правильному
анатомо-фізіологічному взаємовідношенні, створюють можливість у ході
радикальної операції проводити пластичну одномоментну реконструкцію,
перешкоджають розвитку деформації обличчя, покращують естетичний вид
хворого, скорочують адаптаційний період.

Елементи медичної реабілітації, використовувані в хірургії раку ННП,
повинні гармонійно поєднуватися з усіма класичними способами лікування
цієї патології в онкології і бути невід’ємною частиною будь-якого виду
комбінованого лікування.

Можливості повноцінної і своєчасної медичної реабілітації в хірургії
раку ПН і ННП слід враховувати і прогнозувати не тільки в ході операції,
але й заздалегідь, при розробці всього алгоритму лікування.

Для оптимізації хірургічних втручань у випадках розповсюдженого раку
верхньої шелепи Т4N0М0 запропоновані: обробка ложа видаленої пухлини за
СДТ технологією для доураження клітин пухлини; при орбітосінуальній
екзентерації для профілактиці післяопераційного тризму жувальних м’язів
формування синергічного міжм’язового анастомозу, приховуючого fossa
pterygoidea; використання артеріолізованого
шкірно-м’язово-апоневротичного клаптя з лобової ділянкі для покриття
оголеної клітковини збереженої орбіти; модифікована операція
Головіна-Філатова-Лисьонкова.

Оптимізація променевої терапії хворих на злоякісні пухлини порожнини
носу та навколоносових пазух.

Наш підхід до оптимізації променевої терапії полягав у певному
вдосконаленні відомих рутинних технологій за рахунок застосування РКТ на
етапах планування лікування і власне лікування.

Променева терапія як самостійний метод лікування проведена 246 пацієнтам
із первинними злоякісними пухлинами порожнини носа (66 спостережень),
верхньощелепної пазухи (54 спостережень) і пазух решітчастої кістки (123
спостереження). Безпосередні і віддалені результати лікування хворих
подано в табл. 6.

Для злоякісних пухлин порожнини носа максимальна тривалість
безрецидивного періоду зареєстрована при базальноклітинному і
низькодиференційованому раку, верхньощелепної пазухи — при
плоскоклітинному незроговілому раку, пазухах решітчастої кістки — при
цистаденокарциномі.

У 51 хворого для оцінки реакції пухлини на променеву терапію визначали
динаміку лінійних розмірів центрального перетину пухлини на КТ
зображеннях. Дослідження проводили до початку терапії, після отримання
хворим СОД=20 Гр і через 2,5 міс після закінчення терапії. Результати
променевого лікування хворих з 4 нозоформами злоякісних пухлин подано в
табл. 7.

На групі з 29 хворих із плоскоклітинним незроговілим раком
верхньощелепної пазухи показана можливість оцінки радіочутливості
пухлини за динамікою рентгенівської густини центрального перетину
новоутворення в процесі рентгеноконтрастування при КТ-дослідженні.
Розроблений спосіб визначення радіочутливості пухлини здійснюється таким
чином. До і після рентгеноконтрастування проводять гістографічний аналіз
рентгенівської щільності структури зображення пухлини діафрагмою площею
0,5 см2 і при підвищенні мінімальної, середньоарифметичної і
максимальної густини на 20 од. Х і більше, але не менше ніж на 4
центральних зрізах пухлини в аксіальній площині, визначають відносно
високу радіочутливість пухлини при дистанційній гамма-терапії. Трирічна
виживаність хворих без ознак рецидивування в групі з вірогідним
підвищенням густини більш ніж на 20 од. Х становила 46,7 %, в групі з
відсутністю або невірогідним незначним підвищенням густини — 28,6 %.

Експериментальне обгрунтування та клінічна апробація сонодинамічної
терапії .

Варіант сонодинамічної технології розроблений і апробований в
експерименті й клініці. Як соносенсибілізатор в експерименті на
лабораторних тваринах з прищепленими пухлинами (140 безпорідних щурів із
карциносаркомою Уокера і 60 безпорідних щурів із карциномою Герена)
вивчені димексид (фірма “Лубнифарм” , метронідазол (фірма “Біофарма”),
метиленовий синій (фірма “Вітаміни”) та їхні композиції. Застосовувалося
ультразвукове випромінювання в діапазоні частот 0,88–2,64 мГц густиною
0,4–0,6 Вт/см2 з експозицією 3–4 хв.

Таблиця 6

J

L

L

N

P

R

T

V

X

Z

\

^

`

x

|

?

| ~ ? o

o

o

u

ue

$a$

Ikd?

a$

[

[

[

[

Ff?

oeoeoeoeoeneaOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOe

??

?????th?????Безпосередні й віддалені результати променевої терапії
хворих

зі злоякісними пухлинами порожнини носа і навколоносових пазух

Локалізація

Кількість

Повна регресія пухлини Тривалість безрецидивного періоду, міс

хворих нозоформ кількість нозоформ кількість хворих, % мін макс

Порожнина носа 66 16 14 45,5 12 25

Верхньощелепна пазуха 57 14 8 48,2 13 31

Пазухи решітчастої кістки 123 18 9 36,6 12 25

Таблиця 7

Безпосередні й віддалені результати променевої терапії хворих зі
злоякісними пухлинами

порожнини носа і навколоносових пазух чотирьох нозоформ

Повна регресія пухлини

Тривалість безрецидивного

Локалізація Кількість хворих кількість хворих періоду, міс.

абс. % мін макс

Порожнина носа

14 13 92,8 16 26

Верхньощелепна пазуха

19 13 68,4 17 26

Пазухи решітчастої кістки

18 12 66,7 13 19

Повне відторгнення пухлини спостерігалося при використанні димексиду в
75 % особин, димексиду і метронідазолу — у 80 %, димексиду,
метронідазолу і метиленового синього — у 90 %, димексиду і метиленового
синього — у 90 % особин. Тривалість життя лікованих тварин не менше ніж
втричі перевищувала тривалість життя особин контрольної групи.

Сонодинамічна терапія як самостійний метод лікування проведена у 57
хворих зі злоякісними пухлинами порожнини носа (23 пацієнти) і
верхньощелепної пазухи (34 пацієнти).

Результати лікування хворих подано в табл. 8 в порівнянні з результатами
застосування кріоультразвукової деструкції (О. В. Молотов, 1995).

Застосування більш “м’якого” і локального впливу на пухлину при
сонодинамічній терапії забезпечує проте вірогідне (Р<0,01) збільшення тривалості безрецидивного періоду на 6–7 міс порівняно з двома варіантами кріоультразвукової деструкції. Таблиця 8 Залежність тривалості безрецидивного періоду у хворих зі злоякісними пухлинами від способу лікування Локалізація Пухлина (кількість хворих) Тривалість безрецидивного періоду, міс Кріоультразвукова деструкція (О. В. Молотов, 1995) Порожнина носа і верхньощелепна пазуха П (n = 5) Р (n = 15) 10,4 ± 0,3 8,7±0,4 Імунотерапія + кріоультразвукова деструкція (О. В. Молотов, 1995) Порожнина носа і верхньощелепна пазуха П (n = 7) Р (n = 5) 13,7 ± 0,4 10,2±0,6 Сонодинамічна терапія Порожнина носа П (n = 12) Р (n = 11) 21,2 ± 0,1 19,9±0,1 Верхньощелепна пазуха П (n = 18) Р (n = 16) 18,8 ± 0,1 17,5±0,1 Примітка. П — первинна пухлина; Р — рецидивна. Метафилактика рецидивування, діагностика та лікування рецидивних злоякісних пухлин. Загально прийнято, що існують 4 найпоширеніші основні класичні технології лікування: хірургія, променева терапія, хіміотерапія та імунотерапія (Л. Г. Розенфельд и соавт. 1990). За останні 20 років сформувалася 5-та допоміжна технологія — корекція системи гемостазу, що знижує тромбогенний потенціал системи гемостазу онкологічних хворих, ризик утворення тромбоонкогенних емболів і метастазів (М. Павлицки, 1995). Саме до цієї технології певною мірою можна віднести за спектром фармакологічної активності використаний нами в безрецидивний період риб’ячий жир виробництва фірми “TEVA” та “Галичфарм”, основними компонентами якого є поліненасичені жирні кислоти сімейства омега-3 і, зокрема, ейкозопентаєнова кислота, що має антикахектичну, гіполіпідемічну, антихолестеринемічну і протизапальну дію (В. И. Циприян, С. И. Ялкут, 2000). Препарат приймали по 1 капсулі двічі на день перед іжею протягом 5 днів поспіль. Після паузи в 2 дні цикл повторювали. Кожні 2–3 міс пацієнти проходили контрольне обстеження. Тривалість 1-го безрецидивного періоду визначали як час між датою операції і датою останнього контрольного обстеження, на якому не було виявлено ознак рецидивування і регіонарного метастазування. Дослідження еритроцитів периферичної крові у хворих зі злоякісними пухлинами є перспективним напрямом розв’язання проблеми пошуку інформативних показників, що характеризують загальний стан організму (Л. М. Гуніна, 2002; А. В. Пивник, 2000; Д. И. Финько, 1994). Результати досліджень змін мембран еритроцитів неповні й суперечливі, але в цілому підтверджують існування залежності між їх станом і вираженістю симптомів ракової хвороби, ефективністю лікування (Л. М. Гуніна, 2002; П.И. Шелестюк и соавт., 1984). Індекс фільтрованості крові. Обстежено 12 здорових донорів і 19 хворих з|із| плоскоклітинним нероговіючим| раком верхньощелепної пазухи. Результати представлені|уявляти| в таблиці 9. Були отримані слідуючі діагностичні показники: чутливість, специфічність і прогностичність способу| визначення 1-го рецидиву, які склали 83,3%, 79,2% і 80% відповідно; 2-го рецидиву – 88,8%, 83,3% і 88,9% відповідно. Швідкість осідання еритроцитів. Дослідження інформативності і механізмів феномена осідання еритроцитів при різних патологічних станах організму практично давно припинені (Бурчинський Г.І.,1948; Чіжевський О.Л.,1973). Всі дослідники солідарні в тому, що прискорення ШОЕ в порівнянні з середньою ШОЕ червоної крові здорової людини може бути показником несприятливих станів в організмі. Таблиця 9 Індекс фільтрованості крові (мл/мін) при різних рівнях фільтраційного тиску Групи обстежувані Кількість хворих Тиск (см.возд..ст.) 10 20 60 Здорові донори 12 0,79±0,01 0,83±0,03 0,88±0,03 Хворі: первинні 19 0,34±0,03 0,56±0,02 0,73±0,03 після хірургічного лікування 10-12 міс. 15 0,43±0,02 0,61±0,02 0,77±0,02 20-24 міс. 13 0,51±0,02 0,68±0,01 0,76±0,02 1-й рецидив 16 0,31±0,03 0,48±0,02 0,62±0,02 після хірургічного лікування 10-12 міс. 12 0,39±0,01 0,56±0,03 0,69±0,02 20-24 міс. 10 0,42±0,01 0,61±0,02 0,71±0,03 2-й рецидив 10 0,27±0,02 0,37±0,03 0,58±0,03 після хірургічного лікування 10-12 міс. 10 0,37±0,01 0,51±0,01 0,63±0,01 В той же час при захворюваннях різного этіопатогенезу| спостерігають одну і ту ж величину ШОЕ. На шкалі ШОЕ від 15 до 90 мм/година хаотично нагромаджені всі нозологічні|нозологія| одиниці без якої-небудь співвідносної закономірності. Диференціально - діагностичне значення ШОЕ незначне. Проте|однак| нагадаємо про існування в медицині 2 методологічних підходів до вимірювання|виміру| діагностичних показників: гомеостатичний (вимірювання|вимір| у фіксований момент часу) і хронобіологічний| (вимірювання|вимір| показника з|із| певною частотою). Слід зазначити немонотонність осідання еритроцитів, виявлену ще (Чіжевський О.Л.,1973) при визначенні ШОЕ кожні 10-15 хв. Саме тому і було виконано дослідження інформативності динаміки ШОЕ у хворих з плоскоклітинним раком навколоносових пазух на різних етапах їх діагностики і лікування. Дослідження проведені на 12 практично здорових донорах; у 12 первинних хворих з плоскоклітинним раком верхньощелепної пазухи (7 спостережень), пазух рещітчатої кістки (3 спостереження), лобових пазух (2 спостереження); 10 хворих в період ремісії після хірургічного видалення плоскоклітинного раку верхньощелепної пазухи (8 спостережень) і пазух рещітчатої кістки (2 спостереження); 14 хворих за 4-6 міс. до клінічного прояву рецидиву плоскоклітинного раку верхньощелепної пазухи (10 спостережень) і пазух рещітчатої кістки (4 спостереження). Динаміка ШОЕ здорового випробовуваного і хворого на рак верхньощелепної пазухи на різних етапах лікування представлена|уявляти| на мал. 1. | КТ і МРТ діагностика рецидивних злоякісних пухлин. Досягнута нами чутливість алгоритму (КО + КТ) склала 95,1%, специфічність – 95,7%, алгоритму (КО + МРТ) – 95.3% і 98,2%, алгоритму (КО+МРТ+КТ) – 100,0% і 98,5% відповідно. Відзначимо ідентичність чутливості алгоритму (КО+МРТ+КТ) при діагностиці рецидивних пухлин аналогічному показнику такого ж алгоритму при діагностиці первинних пухлин. Результати лікування рецидивних злоякісних пухлин. Тривалість 1-го та 2-го безрецидивних періодів після хірургічного лікування цистаденокарцином, їх рецидивів складає (42,3 ± 2,4) міс і ( 28,3 ± 1,5) міс, після хірургічного лікування та СДТ – (53,3 ± 2,3) міс і (35,6 ± 0,9) міс, після хірургічного лікування, СДТ та метафилактики риб'ячим жиром – (50,6 ± 0,8) міс і (37,0 ± 0,6) міс відповідно; для площиноклітинного нероговіючого раку – (16,7 ± 1,2) міс і (14,9 ± 0,9) міс, (23,7 ± 1,3) міс і (23,1 ± 0,9) міс, (22,4 ±1,0) міс і (23,1 ± 0,9) міс відповідно; для анапластичного раку (17,6 ± 0,7) міс и (15,4 ± 0,8) міс, (23,6 ± 0,7) міс і (21,8 ± 0,6) міс, (22,2 ± 0,6) міс і (21,6 ± 0,5) міс відповідно. | Елементи методології діагностики, лікування, моніторінгу і метафілактики ракової хвороби. На базі аналізу власного матеріалу розвинена методологія пошуку рішень проблем діагностики і лікування хворих на первинні злоякісні пухлини порожнини носу та навколоносових пазух, моніторінга і метафілактики рецидивування у хворих в безрецидивні періоди, частково, сформульовані та обгрунтовані 5 принципів: простоти, суперпозиції, безперервності, прогнозування, оптимізації. Висновки На основі оптимізації сучасних діагностичних, лікувальних і реабілітаційних технологій розв’язана актуальна медико-біологічна проблема оториноларингології: розроблений і упроваджений ефективний комплекс діагностики, лікування і медичної реабілітації хворих зі злоякісними пухлинами порожнини носа і навколоносових пазух, моніторингу хворих у період ремісії, ранньої і своєчасної діагностики рецидивування та його метафілактики. 1. Використання у диференційній і топічній діагностиці злоякісних пухлин ННП вивченої КТ та МРТ-семіотики 5 морфологічних форм доброякісних пухлин і 28 форм морфологічних злоякісних пухлин, забезпечила чутливість та специфічність діагностичних досліджень: при КТ – 93,2 % і 98,1 %, при МРТ – 96,8 % і 98,85 %, при КТ + МРТ – 100 % і 98,2 % відповідно. 2. Використання способу визначення радіочутливості ракових пухлин верхньощелепної пазухи, засноване на денситометричному аналізі КТ-зображення пухлини до і після контрастування, показало 3-річну виживаність без рецидивів і метастазів після променевої терапії у 46,7 % хворих, в контролі — 28,6 %. 3. Для оптимізації хірургічних втручань у випадках розповсюдженого раку верхньої щелепи Т4N0М0 запропоновані: обробка ложа видаленої пухлини за СДТ технологією для доураження клітин пухлини; при орбітосінуальній екзентерації для профілактиці післяопераційного тризму жувальних м'язів формування синергічного міжм'язового анастомозу, приховуючого fossa pterygoidea; використання артеріолізованого шкірно-м'язово-апоневротичного клаптя з лобової ділянкі для покриття оголеної клітковини збереженої орбіти; модифікована операція Головіна-Філатова-Лисьонкова. 4. Розроблений у експерименті та апробований в клініці спосіб деструкції злоякісних пухлин на основі канцероцидної дії соносенсибілізаторів: димексида, метронідазола, метиленового синього показав: для первинних та рецидивних новоутворень ННП мінімальну тривалість безрецидивного періоду 15,5±0,8 міс та 17,3±0.9 міс відповідно, максимальну 27,0±1,0 міс і 27,0±0,8 міс відповідно. 5. Використання інтраопераційної сонодінамічної терапії вірогідно (р < 0,05) збільшує тривалість першого безрецидивного періоду до 23,7±1,3 міс. 6. У період ремісії можлива рання діагностика рецидивування шляхом вимірювань індексу фільтрувальності крові (ІФК) (чутливість — 83,3 %; специфічність — 79,2 %; прогностичність — 80 %) і швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) (84,2 %; 81,8 %; 88,9 % відповідно). 7. Використання у протирецидивній метафілактиці препаратів, вміщуючих N-стеароїлетаноламіни риб’ячого жиру сприяє збільшенню тривалості першого безрецидивного періоду до 22,4±1,0 міс (р < 0,05). 8. Тривалість 1-го та 2-го безрецидивних періодів після хірургічного лікування цистаденокарцином, їх рецидивів складає (42,3 ± 2,4) міс і ( 28,3 ± 1,5) міс, після хірургічного лікування та СДТ – (53,3 ± 2,3) міс і (35,6 ± 0,9) міс, після хірургічного лікування, СДТ та метафилактики риб'ячим жиром – (50,6 ± 0,8) міс і (37,0 ± 0,6) міс відповідно; для площиноклітинного нероговіючого раку – (16,7 ± 1,2) міс і (14,9 ± 0,9) міс, (23,7 ± 1,3) міс і (23,1 ± 0,9) міс, (22,4 ±1,0) міс і (23,1 ± 0,9) міс відповідно; для анапластичного раку (17,6 ± 0,7) міс и (15,4 ± 0,8) міс, (23,6 ± 0,7) міс і (21,8 ± 0,6) міс, (22,2 ± 0,6) міс і (21,6 ± 0,5) міс відповідно. Практичні рекомендації 1. Можливості повноцінної і своєчасної медичної реабілітації в хірургії раку порожнини носа і навколоносових пазух слід враховувати і прогнозувати не тільки в ході операції, але й при розробці плану лікування на діагностичному етапі. 2. Для прогнозування повної регресії плоскоклітинного раку Т2N0М0 верхньощелепної пазухи після променевої терапії слід до опромінювання провести РКТ-дослідження і гістографічний аналіз структури пухлини до і після рентгеноконтрастування: при підвищенні Пмін, Пса і Пмакс на 20 од. Х і більше пухлина визначається як радіочутлива і прогнозується її повний регрес після променевої терапії. 3. Нову технологію деструкції злоякісних пухлин — сонодинамічну терапію — слід застосовувати для лікування первинних і рецидивних новоутворень порожнини носа і навколоносових пазух для мінімізації ушкодження оточуючих здорових тканин, запобігання метастазуванню і рецидивуванню, ускладненням і загостренням супровідних захворювань, для досягнення повної епітелізації та епідермізації ушкоджених тканин і доброго косметичного ефекту. 4. Після клінічно ефективної променевої терапії або хірургічного видалення злоякісних новоутворень порожнини носа і навколоносових пазух у період ремісії для збільшення тривалості безрецидивного періоду доцільно проводити метафілактику риб’ячим жиром. Список робіт, опублікованих за темою дисертації 1. Пионтковская М. Б. Некоторые аспекты усовершенствования специфичности лучевой диагностики для идентификации характера поражения околоносовых пазух // Вестник морской медицины. — 2005. — № 4. — С. 224-227. 2. Піонтковська М. Б. Магніторезонансна томографія у визначенні ступеня інтракраніальної інвазії злоякісних пухлин решітчастого лабіринту // Одеський медичний журнал. — 2003. — № 2. — С. 60-62. 3. Пионтковская М. Б. Хирургическое лечение рецидивирующих цистаденокарцином полости носа и околоносовых пазух // Одеський медичний журнал. — 2005. — № 6. — С.77-79. 4. Піонтковська М. Б. Експериментальне та клінічне обгрунтування використання сонодинамічної терапії злоякісних новоутворень та перший досвід її використання в ЛОР-онкології // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. — 2003. — № 6. — С. 15-20. 5. Піонтковська М. Б. Інформативність визначення швидкості зсідання еритроцитів крові у хворих на високодиференційовані форми раку навколоносових пазух // Одеський медичний журнал. — 2004. — № 3. — С. 62-64. 6. Заболотний Д. І., Колотилов М. М., Піонтковська М. Б. Новоутворення носа і навколоносових пазух: клініка, діагностика, лікування (огляд авторефератів дисертацій) // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. — 1997. — № 4. — С. 1-15 (автор проаналізував автореферати дисертацій). 7. Заболотный Д. И., Пухлик С. М., Пионтковская М. Б. Новые возможности применения сонодинамической терапии в онкоринологии // Вестник оториноларингологии. — 2006. — № 3. — С. 23-27 (автор впровадив спосіб клінічно та проаналізував наслідки лікування). 8. Розенфельд Л. Г., Рогожин В.О., Колотилов М. М., Божко Г. Т., Піонтковська М. Б Нові підходи до прогнозування радіочутливості раку верхньощелепної пазухи з використанням можливостей комп'ютерної рентгенівської томографії // Одеський медичний журнал. — 2002. — № 4. — С. 61 – 63 (автор обгрунтував спосіб прогнозування і провів аналіз безпосередніх результатів). 9. Розенфельд Л. Г., Піонтковська М. Б., Божко Г. Т., Колотилов М. М. Пременева терапія хворих на злоякісні пухлини порожнини носа і навколоносових пазух// Одеський медичний журнал. — 2003. — № 1. — С. 70-72 (автор провів аналіз результатів лікування). 10. Розенфельд Л. Г., Рогожин В. А., Пионтковская М. Б. Диагностическое изображение — элемент описания нозологической формы в оториноларингологии. Сообщение 1 // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. — 2001. — № 2. — С. 373-377 (автор провів клінічний моніторинг хворих та аналіз наслідків лікування). 11. Розенфельд Л.Г., Бабкина Т.М., Колотилов Н.Н., Пионтковская М.Б. Диагностическое изображение – элемент описания нозологической формы в оториноларингологии. Сообщение 2 //Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2001. - №2. - С.26-29 (автор описав семіотику кіст навколоносових пазух, провів хірургічне втручання та клінічне обстеження). 12. Рогожин В.А., Колотилов Н.Н., Розенфельд Л.Г., Бабкина Т.М., Пионтковская М.Б. Диагностическое изображение — элемент описания нозологической формы в оториноларингологии. Сообщение 3 //Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2001 .- №5. - С.48-50 (автор описав семіотику остеом, провів клінічне обстеження та хірургічне лікування). 13. Розенфельд Л. Г., Рогожин В. А., Колотилов Н.Н., Бабкина Т.М., Пионтковская М. Б. Диагностическое изображение — элемент описания нозологической формы в оториноларингологии. Сообщение 4 // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. — 2001. — № 6. — С. 32-34 (автор описав семіотику неврином, провів клінічне обстеження та лікування). 14. Розенфельд Л. Г., Рогожин В. А., Колотилов Н.Н., Пионтковская М. Б. Диагностическое изображение — элемент описания нозологической формы в оториноларингологии. Сообщение 6 // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. — 2002. — № 6. — С. 43 – 46 (автор виконав постобробку зображень, провів клінічне обстеження та лікування хворих). 15. Бабкина Т. М., Пионтковская М. Б. Клиническая симптоматика краниофациальных опухолей с гипоцентром в околоносовых пазухах и орбите // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. — 2002. — № 6. — С. 47-50 (провів клінічне обстеження та хірургічне лікування) . 16. Бабкіна Т.М.,Пионтковская М.Б., Рогожин В. О., Колотилов М. М., Волосевич Л. И Микоз клиновидной пазухи, имитирующий опухоль // Вісник морської медицини. — 2002. — № 3. — С. 12-15 (автор виявив феномен імітації, провів клінічне обстеження та лікування). 17.Бабкіна Т.М., Колотилов М.М., Рогожин В.О., Розенфельд Л.Г., Піонтковська М.Б. Можливості денситометрії у диференційній діагностиці пухлин і непухлинної патології навколоносових пазух // Одеський медичний журнал. — 2003. — № 6. — С. 88-90 (автор розробив критерії розповсюдження пухлин в порожнину черепа, провів клінічне обстеження та лікування). 18. Babkina T., Piontkovskaya M. Possilities RCT and MRI in differentian diagnostics of the widespread malignant tumor of paranasalis cavitys and orbit // Evropian Congress of radiology. — Vienna, Austria. Current Date/Time: 9/19/2003. — Р. 688(автор виконав клінічне обстеження та узагальнив наслідки лікування). 19. Бабкіна Т. М., Розенфельд Л. Г., Рогожин В. О., Піонтковська М. Б., Колотилов М. М.Комп’ютерні рентгенівські і магніторезонансні томографічні критерії розповсюдження злоякісних пухлин у порожнині черепа // Одеський медичний журнал. — 2003. — № 6. — С. 88-91 ( здобувач провів клінічне обстеження та лікування). 20. Бабкіна Т. М., Піонтковська М. Б. Елементи методології променевої діагностики краніофаціальних пухлин // Український радіологічний журнал. — 1999. — Т. 7, вип. 2. — С. 192-194 ( автор провів клінічне обстеження та лікування). 21. Колотилов Н. Н., Пионтковская М. Б., Божко Г. Т. Инженерия знания: на пути к реальному спектру фармакологической активности лекарственных средств // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. — 2007. — № 2. — С.88-91 (автор провів апробацію відомих соносенсибілізаторів при лікуванні злоякісних пухлин ННП ). 22. Бабкіна Т. М., Колотилов М. М., Піонтковська М. Б. Магніторезонансна томографічна діагностика одонтогенних гайморитів // Вісник морської медицини. — 2003. — № 3. — С. 150-153( автор вивчив і описав семіотику одонтогенних гайморитів, імітуючих пухлини верхньої шелепи, провів клінічне обстеження та лікування). 23. Евчев Ф. Д., Пионтковская М. Б., Гаевский В. В. Возможности применения препаратов чистотела в онкориноларинорингологии // Вестник морской медицины. — 2004. — № 4. — С. 74-77 (автор провів аналіз використання препаратів у випадках лікування злоякісних пухлин ННП). 24. Деклараційний патент України на винахід № 2002097744 від 17.11.2003 р. Спосіб диференційної діагностики злоякісних пухлин навколоносових пазух за М. Б. Піонтковською / М. Б. Піонтковська. — Бюл. 11. 25. Деклараційний патент України на винахід № 2002075664 від 15.07.2003 р. Спосіб визначення радіочутливості раку верхньощелепної пазухи / Л. Г. Розенфельд, В. О. Рогожин, М. М. Колотилов, М. Б. Піонтковська. - Бюл. № 7 (здобувачем особисто розроблено спосіб). 26. Деклараційний патент України на винахід № 2002097745 від 15.05.2003 р. Спосіб топічної діагностики раку навколоносових пазух з тенденцією до інтракраніального розповсюдження / Л. Г. Розенфельд, В. О. Рогожин, М. Б. Піонтковська, Т. М. Бабкіна. — Бюл. № 5 (здобувач впровадив спосіб клінічно та оцінив цого ефективність). 27. Деклараційний патент України на винахід 2002032288 від 17.03.2003 р. Спосіб деструкції злоякісних пухлин / В. М. Запорожан, Д. І. Заболотний, Л. Г. Розенфельд, В. О. Рогожин, М. Б. Піонтковська. — Бюл. № 3.(здобувач розробив та впровадив спосіб клінічно та оцінив цого ефективність). 28. Заболотный Д.И., Рогожин В.А., Пеньковский Г.М., Пионтковская М.Б. Пути оптимизации диагностики рака околоносовых пазух. Мат. 2 сьезда онкологов стран СНГ.- Киев, 2000 г.,23-26 мая. - с. 426-427. 29. Заболотный Д.И., Пионтковская М.Б., Рогожин В.А., Пеньковский Г.М. Методологические элементы лучевой топической диагностики распространённого рака околоносовых пазух. Мат. 9-го сьезда оториноларингологов Украины. Киев.- 5-8 сентября 2000 г.- с. 267-268. 30. Заболотный Д.И., Рогожин В.А., Пеньковский Г.М., Пионтковская М.Б. Диагностическое обоснование показаний к экзентерации содержимого орбиты при распространённом раке околоносовых пазух. Мат. 9-го съезда оториноларингологов Украины. Киев.- 5-8 сентября 2000 г.- с. 268-269. 31. Пеньковский Г.М., Пионтковская М.Б. Уточняющая топическая диагностика злокачественных опухолей околоносовых пазух с тенденцией к прорастанию в полость черепа. //Журнал ушных, носовых та горловых болезней. Приложение. Тезисы к традиционной весенней научно-практической конференции украинского общества оториноларинологов. Луганск.- 12-14 мая 1999 г.- № 3.- с.164-165. 32. Пеньковский Г.М., Пионтковская М.Б. Мероприятия при острых обструктивных состояниях, вызванных опухолями верхних дыхательных путей, органными и внеорганными опухолями шеи // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2001. - № 3. Додаток. – с. 132-133. 33. Пеньковский Г.М., Пионтковская М.Б. Особенности неотложной терапии при опухолях краниофициальной области // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2001. - № 3. Додаток. – с. 133-134. 34. Пионтковская М.Б., Бабкина Т.М. Эффективность методики оценки радиочувствительности первичных и рецидивных опухолей околоносовых пазух. Тез.- Конгрес радиологів – 2002 р., с. 409-410. 35. Пионтковская М.Б. Наш опыт применения сонодинамической терапии злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух. Журнал вушних, носових та горлових хвороб. 5-с 2004 г.- с. 190-191. 36. Піонтковська М.Б., Пеньковський Г.М., Степанова Т.М. Удосконалення променевої діагностики злоякісних пухлин навколоносових пазух. Матеріали науково-практичної конференції інституту онкології АМН України “Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї”.- Судак, 23 травня 2003 р.- с. 125-127. 37. Пеньковский Г.М., Пионтковская М.Б. Повышение эффективности выявления злокачественных опухолей околоносовых пазух с помощью разработаного диагностического алгоритма. Материалы научной конференции “Современные проблемы ЛОР-онкологии”. 15-16 мая 1997г.- Одесса.- с. 40-41. 38. Пионтковская М.Б., Пилипюк Н.В. Элементы медицинской реабилитации в хирургии рака этмоидомаксиллярного угла. Материалы 10-го сьезда оториноларингологов Украины. 22-25 мая 2005 г., Судак.- с. 410-411. 39. Пеньковский Г.М., Піонтковська М.Б., Титаренко О.В. Використання 4-етапного алгоритму у раціональному плануванні обсягу хірургічного втручання при злоякісних пухлинах приносових пазух. Нові технології у навчальному процесі, теоретичній та клінічній медицині.- Одеса: Чорномор’я , 1999.- с. 278-279. 40. Пеньковський Г.М., Піонтковська М.Б. Доцільність використання ЛОР- онкологічної бази для викладання оториноларингології. //Журнал ушных носових та горлових хвороб.-№ 5-с.-2006.-с.63-64. 41. Пеньковский Г.М., Пионтковская М.Б., Кравченко Н.А. Компьютерная рентгеновская томография как способ распознавания обьёмных поражений околоносовых пазух различной этиологии со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями. Променева діагностика, променева терапія:Зб.наук.робіт асоціації радіологів України.- ІВО “Медицина України”,1998.- с.60-61. 42. Пионтковская М.Б. Магнитно-резонансная томография в определении степени распространения опухолей околоносовых пазух.Променева діагностика, променева терапія:Зб.наук.робіт асоціації радіологів України.- ІВО “Медицина України”,1998.- с. 62-63. 43. Пеньковский Г.М., Соколов В.Н., Пионтковская М.Б. Диагностический алгоритм топической и дифференциальной диагностики злокачественных опухолей околоносовых пазух. Променева діагностика, променева терапія: Зб.наук.робіт асоціації радіологів України.- ІВО “Медицина України”, 1998.- с. 60-61. 44. Пеньковский Г.М., Пионтковская М.Б. Алгоритм повышения эффективности диагностики злокачественных опухолей околоносовых пазух. Мат.ювілейної науково-практ.конф., присвяеної 100-річчю з дня народження проф. О.С.Коломійченка.- 1998.- с. 756-761. 45. Пеньковский Г.М., Титаренко О.В., Пионтковская М.Б. Возможность использования базы ЛОР-онкологической клиники для систематизации знаний студентов при опухолях ЛОР-органов. Научно-практическая конференция, посв. 100-летию проф. А.М.Рейнуса: Тез. докл. –Симферополь, 1997.- с. 23-25. 46. Пеньковский Г.М., Пионтковская М.Б. Повышение эффективности диагностики опухолей околоносовых пазух с помощью алгоритма последовательности диагностических методов. Конф. “Современные проблемы онкологии”: Тез.докл. 14-15 июля 1997.- Одесса, 1977. с.- 40. 47. Бабкіна Т.М., Піонтковська М.Б. Алгоритми променевої діагностики розпознавання злоякісних пухлин орбити та навколоносових пазух. Тез.- - Конгрес радиологів – 2003.- с.126-128. 48. Піонтковська М.Б., Беспоясна В.В. Можливості медикаментозного супроводження сонодинамічної терапії для деструкції злоякісних пухлин.-Тез.докл. міжн. М-фарм.конгр. “Ліки та життя.-С. 116-117. 49. Пионтковская М.Б. Современные подходы к хирургическому лечению цилиндромы решетчатого лабиринта с тенденцией к интраорбитальному росту.// Тез.докл. Трад.осенней конф. Украинского общества отоларингологов.-Одесса. 2005.-С.144-145. 50. Пионтковская М.Б., Асмолова А.А. К вопросу комбинированного протезирования после резекции верхней челюсти по поводу рака // Тез.докл. Трад.осенней конф. Украинского общества отоларингологов.-Одесса. 2005.-С.-148-149. 51. Пионтковская М.Б., Пилипюк Н.В., Юрин А.С. Хирургическая реабилитация при раке краниофациальной локализации //Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-№ 5-с.-2005.-С.64-65. 52. Пионтковская М.Б. Острые лучевые эпителииты верхних дыхательных путей у больных раком околоносовых пазух // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-№ 5-с.-2006.- С.63-64. Анотація Піонтковська М. Б. Шляхи оптимізації діагностики, лікування і медичної реабілітації хворих на злоякісні пухлини носа і навколоносових пазух. — Рукопис. Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.19 — хвороби вуха, горла і носа. – ДУ “ Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України”, Одеський державний медичний університет. — Київ, 2008. Робота розв’язує актуальну для оториноларингології проблему — підвищення ефективності діагностики, лікування і медичної реабілітації первинних хворих зі злоякісними пухлинами порожнини носа і навколоносових пазух, розробка способів метафілактики, діагностики і лікування рецидивів. Використання описаної КТ- і МРТ-семіотики злоякісних пухлин порожнини носа і навколоносових пазух забезпечує чутливість і специфічність діагностичних досліджень: при спіральній КТ — 93,2 і 98,1 %; при МРТ — 96,1 і 98,8 %; при КТ і МРТ в суперпозиції — 100 і 98,2 % відповідно. Розроблений у експерименті та апробований в клініці спосіб деструкції злоякісних пухлин на основі канцероцидної дії соносенсибілізаторів: димексида, метронідазола, метиленового синього показав: для первинних та рецидивних новоутворень ННП мінімальну тривалість безрецидивного періоду 15,5±0,8 міс та 17,3±0.9 міс відповідно, максимальну 27,0±1,0 міс і 27,0±0,8 міс відповідно. Використання інтраопераційної сонодінамічної терапії вірогідно (р < 0,05) збільшує тривалість першого безрецидивного періоду до 23,7±1,3 міс. У період ремісії можлива рання діагностика рецидивування шляхом вимірювань індексу фільтрувальності крові (ІФК) (чутливість — 83,3 %; специфічність — 79,2 %; прогностичність — 80 %) і швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) (84,2 %; 81,8 %; 88,9 % відповідно). Використання у протирецидивній метафілактиці препаратів, вміщуючих N-стеароїлетаноламіни риб’ячого жиру сприяє збільшенню тривалості першого безрецидивного періоду до 22,4±1,0 міс (р < 0,05). Тривалість 1-го та 2-го безрецидивних періодів після хірургічного лікування цистаденокарцином, їх рецидивів складає (42,3 ± 2,4) міс і ( 28,3 ± 1,5) міс, після хірургічного лікування та СДТ – (53,3 ± 2,3) міс і (35,6 ± 0,9) міс, після хірургічного лікування, СДТ та метафилактики риб'ячим жиром – (50,6 ± 0,8) міс і (37,0 ± 0,6) міс відповідно; для площиноклітинного нероговіючого раку – (16,7 ± 1,2) міс і (14,9 ± 0,9) міс, (23,7 ± 1,3) міс і (23,1 ± 0,9) міс, (22,4 ±1,0) міс і (23,1 ± 0,9) міс відповідно; для анапластичного раку (17,6 ± 0,7) міс и (15,4 ± 0,8) міс, (23,6 ± 0,7) міс і (21,8 ± 0,6) міс, (22,2 ± 0,6) міс і (21,6 ± 0,5) міс відповідно. Ключові слова: навколоносові пазухи, порожнина носа, злоякісні пухлини, спіральна КРТ, МРТ, медична реабілітація. Аннотация Пионтковская М. Б. Пути оптимизации диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных злокачественными опухолями носа и околоносовых пазух. — Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.19 — болезни уха, горла и носа. — Государственного учереждения “Киевский научно-исследовательский институт отоларингологии им. проф. А. С. Коломийченко”, Одесский государственный медицинский университет, Киев, 2008. Работа решает актуальную для оториноларингологии проблему — повышение эффективности диагностики, лечения и медицинской реабилитации первичных больных со злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух, разработка способов метафилактики, диагностики и лечения рецидивов. Использование описанной КТ- и МРТ-семиотики злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух обеспечивает чувствительность и специфичность диагностических исследований: при спиральной РКТ — 93,2 и 98,1 %; при МРТ — 96,1 и 98,8 %; при КТ и МРТ в суперпозиции — 100 и 98,2 % соответственно. Использование|употребление| способа определение радиочувствительности раковых опухолей верхнечелюстной пазухи, основанное на денситометрическом анализе КТ-изображения| опухоли до|до| и после контрастирования, показало 3-летнюю выживаемость без рецидивов|рецидива| и метастазов после лучевой терапии в 46,7 % больных, в контроле — 28,6 %. Для оптимизации хирургических вмешательств в случаях распространенного рака верхней челюсти Т4N0M0 предложенны: обработка ложа удаленной опухоли по СДТ технологии для допораження клеток опухоли; при орбитосинуальной экзентерации для профилактики послеоперационного тризма жевательных мышц формирование синергичного межмышечного анастомоза, укрывающего fossa pterygoidea; использование артериолизованного кожно-мышечного-апоневротического лоскута из лобной области для укрытия обнаженной клетчатки сохраненной орбиты; модифицирована операция Головина-Филатова-Лисенкова. Разработанный в эксперименте и апробированный в клинике способ деструкции злокачественных опухолей на основе канцероцидного| действия соносенсибилизаторов|: димексида|, метронидазола|, метиленового синего показал: для первичных и рецидивных новообразований|новообразования| ОНП минимальную длительность безрецидивного| периода 15,5±0,8 мес. и 17,3±0.9 мес. соответственно, максимальную 27,0±1,0 мес. и 27,0±0,8 мес. соответственно. Использование|употребление| интраоперационной сонодинамичной| терапии достоверно (р < 0,05) увеличивает длительность первого безрецидивного периода до 23,7±1,3 мес. В период ремиссии возможна ранняя диагностика рецидивирования путем измерений индекса фильтруемости| крови (ИФК) (чувствительность — 83,3 %; специфичность — 79,2 %; прогностичность| — 80 %) и скорости оседания эритроцитов|эритроцита| (СОЭ) (84,2 %; 81,8 %; 88,9 % соответственно). Использование|употребление| в противорецидивной метафилактике| препаратов, содержащих N-стеароилэтаноламины| рыбьего жира способствует|содействует| увеличению длительности первого безрецидивного| периода до 22,4±1,0 мес. (р < 0,05). Ключевые слова: околоносовые пазухи, полость носа, злокачественные опухоли, спиральная КТ, МРТ, медицинская реабилитация. Summary Pionttkovskaya M. B. The ways of optimization of diagnostics, treatment and medical rehabilitation of patient with malignant tumors caritas nasi and paranasal sinuses. — Manuscript. Thesis for a doctor of medical Sciences degree by specialty 14.01.19 – ear, throat and nose diseases. Kiev Research Institute of Otolaryngology named after Prof. A.I. Kolomiychenko, Odessa State Medical University, Kiev, 2008. This research solves an urgent problem of otolaryngology, that is the increase of efficiency of diagnostics, treatment and medical rehabilitation of initial patients with malignant tumors caritas nasi and paranasal sinuses; elaboration of new ways of metafilactics, diagnostics and relapse treatment. On the ground of special clinic check-up and suggested ways of treatment that were carried out in a ground of 619 patients suffering of non-malignant tumours of this localization we have worked out and described CT and MRI seniotics of 28 nosological forms of malignant tumours, elements of medical rehabilitation at the main stages of treatment, optimized X-Ray therapy by definition of radio-sensibility; approbation of sonodynamic therapy of malignant tumours and determined medical advice to its application; early ways of pre-clinic diagnostics; non-toxic ways of metophilactics at non-relapse period of observation. Application of CT and MRI semiotics of malignant tumours cavitas nasi and paranasal sinuses described provides sensability and specificity of diagnostic investigation: at spiral CT – 93,2 % and 98,1 %; at MRT – 96,1 % and 98,8%; at CT and MRI at superposition 100 % and 98,2 % corresponding. It was proved that densitometric definition of radiosensibility of cancer tumours provides 3 year survival without any relapse and metastases after X-Ray therapy at 46,7 % patients, in control – 28,6 %. This way of fixation of orbit contents after the resection of upper jaw and orbitosinualexenteration, creation of sinergetic inter-muscule anastamosis for prophylaxis of contracture of lower jaw, the ways of combined prothesis improves dynamic and cosmetic results of surgical treatment and promotes the rising in living conditions of patient suffering of malignant tumours cavitas nasi. Key words: paranasal sinuses, сavity of nose, malignant tumours, spiral CT, MRI, medical rehabilitation. Список умовних ПОЗНАЧЕНЬ І скорочень ВЩП — верхньощелепна пазуха ГЦ — гіпоцентр ДМС — димексид І+ — істинний позитивний висновок І– — істинний негативний висновок ІФК — індекс фільтрувальності крові Кg — коефіцієнт девіації КО — клінічне обстеження КС — клінічне спостереження ЛЗ — лікарський засіб ЛП — лобова пазуха М — метронідазол МРТ — магніторезонансна томографія МС — метиленовий синій ННП — навколоносові пазухи од. Х — одиниця Хаунсфілда КП — клиновідна пазуха ОСЕ — орбітосинуальна екзентерація ПН — порожнина носа ПРК — пазуха решітчастої кістки ПТ — променева терапія РЗ — реабілітаційні заходи КТ — рентгенівська комп’ютерна томографія РХТ — регіонарна хіміотерапія С — специфічність СДТ — сонодинамічна терапія Т — точність Х+ — хибнопозитивний висновок Х– — хибнонегативний висновок Ч — чутливість ШОЕ - швідкість осідання еритроцитів PAGE 1 11 15 18

Похожие записи