.

Шляхи оптимізації діагностики, лікування та медичної реабілітації хворих на злоякісні пухлини порожнини носу та навколоносових пазух (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4835
Скачать документ

Академія медичних наук України

Державна установа “інститут отоларингології

ім. О.С.Коломійченка”

ПІОНТКОВСЬКА МАРИНА БОРИСІВНА

УДК 616.212:616.213-006-07-08

Шляхи оптимізації діагностики, лікування та медичної реабілітації хворих
на злоякісні пухлини порожнини носу та навколоносових пазух

(14.01.19 – оториноларингологія)

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі оториноларингології Одеського державного
медичного університету МОЗ України.

Науковий консультант: чл.-кор.АМН України, доктор медичних наук,
професор Заболотний Дмитро Ілліч, директор Державної установи “Інституту
отоларингології ім.О.С.Коломійченка АМН України”

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Лукач Ервін Венцелович, Державна установа “Інститут отоларингології ім.
О.С. Коломійченка АМН України”, завідувач відділу онкопатології

доктор медичних наук, професор

Дикан Ірина Миколаївна,

Науково-практичний центр

променевої діагностики АМН України, директор

доктор медичних наук, професор

Троян Василь Іванович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри отоларингології

Захист дисертації відбудеться “ 10 ” квітня 2008 року о 14год.00хв.
годині на засіданні спеціалізованої
вченої ради Д 26.611.01 в Державній установі “ Інститут отоларингології
ім. О.С. Коломійченка АМН України” за адресою: (03680, м. Київ , вул.
Зоологічна, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установі
“Інститут отоларингології ім. О.С.Коломійченка АМН України” (03680,

м. Київ , вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий “ 1 ” березня 2008 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради , доктор медичних наук

Т.А. Шидловська.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Діагностика і лікування хворих із пухлинами
ЛОР-локалізації залишається актуальною проблемою і сьогодні оскільки
кількість хворих на цю патологію в Україні продовжує зростати.

Аналіз захворюваності на злоякісні новоутворення носа та приносових
пазух впродовж 2002-2004 років показав, що щорічний показник
захворюваності на 100 тис. населення у цей період був в межах 0,59-0,65
випадків первинного виявлення на 100 тис. населення України. За цей
період всього в Україні було виявлено 883 первинних хворих зі
злоякісними новоутвореннями зазначеної локалізації. З них 563 чоловіків
та 320 жінок. 57,7 % хворих було виявлено в 3-й та 4-й стадіях
захворювання (Е.В.Лукач, 2005).

Діагностика, лікування і медична реабілітація злоякісних пухлин
порожнини носа (ПН) і навколоносових пазух (ННП) є складними і найменше
розробленими проблемами ЛОР-онкології (В. С. Процык, 1984; Р. А. Абызов,
1990; В. О. Ольшанский и соавт., 1998; А. А. Штиль, 2000; E. Rietzel et
al., 2000; T. Shouman, 2000), що зумовлено такими причинами (T. Briant,
M. Zorn, 1993; M. N. Becker, 1994; S. Chi Lee, 1996; A. D. Chowdhury, T.
Ijaz, S. El-Sayend, 1997; T. Babkina, M. Piontkovskaya, 2003):
топографо-анатомічні особливості лицьового скелета (тонкість кісткових
стінок пазух, наявність кісткових каналів і отворів між ННП і порожниною
черепа, близькість орбіти і основи черепа); різноманіття нозологічних
форм пухлин при відносній рідкості цієї патології (1 % від усіх
злоякісних пухлин людини); різна вихідна локалізація пухлин; можливість
інтракраніального, інтраорбітального, інтрасинусоназального
розповсюдження пухлин; розвиток пухлини супроводжується вираженими
різною мірою клінічними оториноларингологічними, офтальмологічними,
неврологічними, стоматологічними симптомами; хірургічне лікування
звичайно пов’язане з виникненням значних косметичних дефектів і
функціональних порушень.

З 1967 по 2001 рр. в Україні було виконано лише 4 докторські дисертації,
присвячені фундаментальному вивченню й розробці діагностичних і
лікувальних заходів для хворих із пухлинами порожнини носа і
навколоносових пазух: 1973 р. (М. П. Ковтуновский), 1984 р. (В. С.
Процык), 1987 р. (Н. К. Санжаровская), 1999 р. (Т. М. Бабкіна) в межах
спеціальностей “патологічна анатомія”, “онкологія”, “хвороби вуха, горла
і носа” і “променева діагностика, променева терапія” відповідно.

Інші дисертаційні дослідження (Г. А. Опанащенко, 1978; В. И. Троян,
1982; В. Л. Быков, 1989; Э. В. Лукач, 1991) того ж періоду мають дещо
іншу проблемну орієнтацію в розв’язанні окремих питань діагностики та
лікування злоякісних пухлин ЛОР-органів інших локалізацій.

Сучасні діагностичні, лікувальні, анестезіологічні технології сьогодні
істотно підвищили виживаність хворих після хірургічного лікування,
створили умови для виконання надрадикальних хірургічних допомог, проте
потребують розробки нових технологій та індивідуального підходу для
поєднання радикального лікування з можливостями надалі проводити повну
медичну реабілітацію. Якщо 15–20 років тому при поширеному раку цієї
локалізації одужання було можливим у 18–22 % хворих (А. В. Козлова и
соавт., 1979; А. А. Штиль, 1979), то сьогодні досягти клінічного
одужання можна у 30–40 % пацієнтів (В. С. Процык, 2003). Збільшити цей
найважливіший критерій ефективності лікування можливо при підвищенні
якості діагностики, яка надає все більш інформації про топографію
патологічного процесу, інвазію останнім життєво важливих анатомічних
структур, дозволяє верифікувати ураження за ступенем радіочутливості (А.
Г. Шаргородский, 1999; А. А. Штиль, 2000; В. И. Чиссов и соавт., 2001)
і яка може удосконалюватися тільки в порівнянні з операційними
знахідками, патоморфологічною структурою пухлин і результатами
лікування. Однак недоліки сучасного хірургічного лікування є причиною
появи великої кількості хворих працездатного віку з грубими косметичними
дефектами у ділянці обличчя, що потребує розробки системи
реабілітаційних заходів щодо поліпшення якості життя цього контингенту.

Променева терапія (ПТ) хворих зі злоякісними пухлинами порожнини носа і
навколоносових пазух залишається практично маловивченою галуззю
ЛОР-онкології. В Україні була виконана незначна кількість досліджень у
цьому напрямку (В. Л. Быков, 1989; Р. А. Абызов, 1990; О. В. Малев и
соавт., 2002; В. С. Процык, Т. В. Скоморохов, 2004; ).

У різних пацієнтів злоякісні пухлини одного морфологічного типу, розміру
і локалізації не однаково реагують на променевий вплив, що виявляється
різним ступенем їх регресії — від повної регресії до прогресування під
час лікування (Г. В. Голдобенко, С. В. Канав, 2000). Очевидно, що
місцево-регіонарна радіокурабельність бластом певною мірою залежить від
їх радіочутливості. Оцінка цього параметра до початку радіотерапії має
стати ступенем до індивідуалізації лікування хворого як щодо вибору
величин доз іонізуючого випромінювання, їх часового розподілу, так і за
призначенням радіомодифікуючих факторів, лікарських протипухлинних
засобів.

У вітчизняній ЛОР-онкології ультразвукові технології (А. Б. Рикберг и
соавт., 1981) представлені буквально двома підсумковими дослідженнями з
кріоультразвукової деструкції злоякісних пухлин (О. В. Молотов, 1995; В.
И. Троян, 1982).

Останніми роками запропонована ще одна ультразвукова технологія
лікування злоякісних пухлин — сонодинамічна терапія (Н. В. Андронова и
соавт., 2004; А. Л. Николаева, П. М. Раевский, 1998; Ю. В. Павлов и
соавт., 2001; Г. Н. Ворожцов и соавт., 2002; Yumita et al, 1990). Суть
технології полягає у введенні в новоутворення лікарського засобу
(соносенсибілізатора, що утворює тумороцидні вільні радикали в
ультразвуковому полі), з подальшим опромінюванням пухлини ультразвуком.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в
межах науково-дослідної роботи Одеського державного медичного
університету, затвердженої МОЗ України, “Диференціально-діагностичні
критерії та лікувальна тактика при алергічних, запальних і пухлинних
захворюваннях верхніх дихальних шляхів” (№ держреєстрації 0105U008575),
а також науково-дослідної роботи Інституту отоларингології ім. О. С.
Коломійченка АМН України “Вивчення КТ- та МРТ-критеріїв проростання і
проникнення пухлин навколоносових пазух до порожнини черепа” (№
держреєстрації 0100U003095).

Мета дослідження. Підвищення ефективності існуючих і розробка нових
способів діагностики, лікування і медичної реабілітації первинних хворих
зі злоякісними пухлинами порожнини носа і навколоносових пазух, способів
метафілактики, діагностики і лікування рецидивів.

Завдання дослідження.

1. Вивчити і розробити КТ- і МРТ-семіотику первинних і рецидивних
злоякісних пухлин порожнини носа і навколоносових пазух.

2. Розробити і впровадити елементи медичної реабілітації на всіх етапах
лікування цієї патології, включаючи хірургічний.

3. Оптимізувати променеву терапію злоякісних пухлин порожнини носа і
навколоносових пазух шляхом розробки способу оцінки радіочутливості
пухлинної тканини.

4. Розробити в експерименті і апробувати в клініці спосіб сонодинамічної
терапії і визначити показання до його застосування.

5. Дослідити особливості часової динаміки рецидивування різних
злоякісних пухлин порожнини носа і навколоносових пазух.

6. Розробити способи ранньої діагностики рецидивування злоякісних пухлин
після їх хірургічного і променевого лікування.

7. Розробити нетоксичний спосіб метафілактики ракової хвороби в
безрецидивний період і дослідити його клінічну ефективність.

8. Розробити елементи методології діагностики і лікування первинних
злоякісних пухлин, метафілактики і діагностики рецидивних пухлин.

Об’єкт дослідження: процес розвитку злоякісних пухлин порожнини носа і
навколоносових пазух.

Предмет дослідження: рентген-томографічні і магніторезонансні зображення
пухлинного розповсюдження, показники системи гомеостазу.

Методи дослідження: клінічні, патогістологічні, денситометричні,
скіалогічні, статистичні.

Наукова новизна результатів дослідження. Вперше в Україні і СНД на
представницькій групі з 619 хворих на основі єдиного методичного і
методологічного підходів вивчена і порівняна КТ- і МРТ-семіотика 28
морфологічних форм злоякісних пухлин порожнини носа і навколоносових
пазух.

Вперше:

— розроблено і впроваджено спосіб визначення радіочутливості пухлини
носа і навколоносових пазух;

— розроблено і впроваджено деякі елементи медичної реабілітації в
хірургії раку навколоносових пазух;

— розроблено і впроваджено спосіб орбітосинуальної екзентерації з
формуванням синергічного міжм’язового анастомозу для профілактики
контрактури нижньої щелепи;

— розроблено і апробовано в експерименті й клініці спосіб сонодинамічної
терапії злоякісних новоутворень;

— розроблено способи ранньої діагностики рецидивування злоякісних пухлин
після їх хірургічного і променевого лікування, що базуються на
вимірюванні індексу фільтрувальності крові і визначенні хронодинаміки
швидкості осідання крові;

— розроблено спосіб метафілактики рецидивування на основі використання
поліненасичених жирних кислот сімейства омега-3.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено клінічно
інформативний діагностичний алгоритм для топографо-анатомічної та
диференціальної діагностики запальних, незапальних і пухлинних уражень
порожнини носа і навколоносових пазух.

Оптимізовано відбір хворих на променеву терапію шляхом попереднього
визначення радіочутливості злоякісних пухлин за допомогою
денситометричного аналізу КТ-зображень новоутворень .

Розроблено і впроваджено елементи медичної реабілітації на всіх етапах
комбінованого лікування хворих зі злоякісними пухлинами носа і
навколоносових пазух.

Розроблено і впроваджено спосіб комбінованого протезування верхньої
щелепи з базисною основою для вмісту орбіти.

Розроблено і впроваджено спосіб фіксації орбітально-лицьового протеза
після орбітосинуальної екзентерації.

Розроблено методики сонодинамічної терапії злоякісних новоутворень і
встановлено показання для їх застосування.

Розроблено діагностичний алгоритм динамічного спостереження хворих після
хірургічного і променевого лікування в безрецидивний період для раннього
доклінічно помітного виявлення рецидивування.

Запропоновано спосіб лікарської метафілактики рецидивування злоякісних
новоутворень після їх клінічно ефективного хірургічного і променевого
лікування.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в
практику ЛОР-онкологічного і ЛОР-соматичного відділень Одеської міської
клінічної лікарні № 11, які є клінічними базами кафедри
оториноларингології ОДМУ, клініку кафедри променевої діагностики і
променевої терапії ОДМУ, рентгенорадіологічного відділу ДУ “Інститут
отоларингології ім. О. С. Коломійченка”, науково-практичного центру
променевої діагностики АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором був здійснений
патентно-інформаційний пошук, підібрана і проаналізована література.
Разом із науковим консультантом, д. мед. н., проф. Д. І. Заболотним
розроблені наукова концепція, програма, мета і завдання дослідження.
Дисертант особисто провів клінічні обстеження 570 первинних хворих зі
злоякісними пухлинами порожнини носа і навколоносових пазух, виконав
хірургічне лікування 112 первинних хворих, провів динамічне
спостереження за 248 хворими у безрецидивний період, прооперував 78
хворих із рецидивами.

Особисто проаналізував результати КТ-, МРТ-досліджень і променевої
терапії хворих.

Розробив і впровадив, як елемент медичної реабілітації, спосіб
комбінованого протезування верхньої щелепи з базисною основою для вмісту
орбіти, розробив і впровадив спосіб формування синергічного міжм’язового
анастомозу для профілактики контрактури щелеп після орбітосинуальної
екзентерації, розробив і обгрунтував спосіб сонодинамічної терапії і
показання до його застосування, провів лікування 57 хворих, розробив і
обгрунтував спосіб метафілактики рецидивування і довів його клінічну
ефективність, розробив способи ранньої діагностики рецидивування
злоякісних пухлин порожнини носа і навколоносових пазух й довів їх
клінічну інформативність.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися і обговорювалися на таких наукових форумах: ІІ З’їзд
онкологів країн СНД (Київ, 2000 р.); IX З’їзд оториноларингологів
України (Київ, 2000 р.); III Національний конгрес геронтологів і
геріатрів України (Київ, 2000 р.); Традиційна весняна конференція
Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Алушта,
2001 р.; Дніпропетровськ, 2003 р.; Київ, 2004 р.); Традиційна осіння
конференція Українського наукового медичного товариства
оториноларингологів (Луганськ, 2002 р.; Харків, 2004 р.; Одеса, 2005 р.;
Яремча, 2006 р.); Науково-практична конференція Інституту онкології АМН
України “Сучасні підходи до діагностики і лікування хворих на злоякісні
пухлини голови та шиї” (Судак , 2003 р.); Х З’їзд отоларингологів
України (Судак, 2005 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 23 статті в
спеціалізованих фахових наукових журналах, затверджених ВАК України, у
тому числі 5 самостійних, 25 статей та тез у матеріалах українських і
міжнародних з’їздів, симпозіумів, конгресів і конференцій, отримано 4
деклараційних патенти України на винаходи (зокрема 1 самостійний).

Структура і об’єм дисертації. Дисертація складається зі вступу, 8 глав,
закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури і
додатків. Основний матеріал викладений на 281 сторінці друкованого
тексту, ілюстрований 188 малюнками і 52 таблицями. Список літератури
містить 365 джерел: 243 роботи дослідників України, СНД, 122 — іноземних
авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Матеріали дисертації базуються на результатах діагностики, лікування і
моніторингу 619 хворих з доброякісними (32 пацієнти — 5,17 %) і
злоякісними (587 пацієнтів — 94,83 %) пухлинами ПН і ННП, отриманих у
клініках кафедри оториноларингології і кафедри рентгенології Одеського
державного медичного університету (373 пацієнти), рентгенорадіологічному
відділі ДУ “Інституту отоларингології ім. О. С. Коломійченка АМН
України”, науково-практичному центрі променевої діагностики АМН України
(всього 246 хворих) у період з 1997 по 2006 рр.

Розподіл хворих за нозологічними формами та локалізацією подано в табл.1

Клінічне обстеження хворих, КТ- і МРТ-дослідження проводилися за
такою схемою.

1. Паспортні дані хворого, цілеспрямовано зібраний анамнез.

2. Дані об’єктивного дослідження.

2.1. Оториноларингологічні симптоми: утруднене дихання через ніс
(одностороннє, двостороннє), виділення з носа (слизисті,
слизисто-гнійні, кров’яні, кровотечі), порушення нюху, біль у ділянці
ЛОР-органів; порушення секреції слизових оболонок, деформації лицьового
скелета, євстахіїт, синусит й ін.

2.2. Офтальмологічні симптоми: набряк повік, ретракція верхньої повіки,
біль в очній ямці, птоз, хемоз, диплопія, екзофтальм, обмеження руху
очного яблука, анестезія рогівки, зміни очного дна, підвищений
внутрішньоочний тиск, знижена гострота зору, репозиція орбіти,
сльозотеча, дакріоцистит, симптоми деформації та ін.

2.3. Неврологічні симптоми: головний біль, нудота, блювання, епілептичні
напади; симптоми ураження лицьового, проміжного, язикоглоткового,
блукаючого, додаткового, під’язикового, трійчастого, відвідного,
присінково-завиткового нервів; запаморочення, порушення рівноваги і
ходи, мнестичні розлади, галюцинації; симптоми Бурденка, Гарсена;
синдроми П’єтрантоні, Кушинга, Ердгейма та ін.

Таблиця 1

Розподіл хворих із доброякісними і злоякісними

пухлинами за морфологічними формами і локалізацією

Нозологічна форма ПН Пазухи Всього

ВШП ПРК ЛП КП

1 2 3 4 5 6 7

Остеома – 3 4 3 – 10

Гемангіома 2 1 – – – 3

Ангіофіброма 9 – – – – 9

Папілома 4 1 1

– 6

Кістково-фіброзна дисплазія – – 3 1 – 4

Всього 15 5 8 8 – 32

Злоякісні пухлини

Рак плоскоклітинний:

незроговілий

зроговілий

низькодиференційований

19

10

13

66

12

18

34

8

22

18

5

137

35

53

Рак: перехідноклітинний

анапластичний

базальноклітинний 7

1

7 38

6

8 13

4

6 –

– –

– 58

11

21

Аденокарцинома 2 2 12 – – 25

Цистаденокарцинома – 13 10 – – 23

Мукоепідермоїдний рак – 1 3 – – 4

Гемангіома капілярна проліферувальна 2 9 – – – 11

Гемангіоендотеліома 6 10 3 – – 19

Гемангіоперицитома 4 12 6 – – 22

Ангіолейоміома 1 – 2 – – 3

Парагангліома 4 2 6 – – 12

Естезіонейробластома 4 16 10 – – 30

Естезіонейроцитома – 1 2 – – 3

Неврилемома – – – – – 1

Меланома злоякісна 7 6 3 – – 16

Аденома плейоморфна 3 2 2 – – 7

Нейробластома 2 3 1 2 – 8

Папілома інвертована: плоскоклітинна

перехідноклітинна 3

4 6

5 – – – 9

9

Фіброма гістіоцитарна – 5 1 – – 6

Фіброміксома – – – – 1 1

Саркома гістіоцитарна – 5 12 – – 7

Хондросаркома 2 4 2 – – 8

Фібросаркома 3 – 1 – – 4

Хондробластома 2 2 2 – – 6

Остеобластома агресивна – 2 1 – – 3

Остеобластокластома – 4 1 1 – 6

Гістіоцитома фіброзна – 2 1 – – 3

Лімфома: лімфоцитарна

лімфобластна

лімфоплазмоїдна 1

1

– 2

4

4 2

3

2 1

1

– –

– 6

9

6

Плазмоцитома екстрамедулярна 2 1 1

– 4

Всього 125 286 175 32 1 619

2.4. Стоматологічні симптоми: обмеження рухливості нижньої щелепи,
зубний біль, тризм, розм’якшення альвеолярного відростка, твердого
піднебіння, розхитування зубів верхньої щелепи.

Відносно всіх симптомів і синдромів відзначалися тривалість їх наявності
і вираженість.

3. Магніто-резонансна томографія (МРТ).

4.Магнітоконтрастування.

5. Спіральна рентгенівська комп’ютерна томографія (КТ).

6. Рентгеноконтрастування.

7. Аналіз даних клінічних обстежень, діагностичних зображень і
обгрунтування діагнозу.

8. Планування обсягу хірургічного втручання.

9. Інтраопераційна візуальна діагностика.

10. Морфологічна верифікація.

Пацієнтів досліджували на КТ “Somatom Plus 4”,”Somatom Emotiun Duo” та
магнітно-резонансному томографі “Magnetom Vision” (“Siemens”,
Німеччина). Застосовувалася стандартна орбітомеатальна проекція або її
модифікації зі зміною кута нахилу голови. Наприклад, при необхідності
кращої візуалізації задньої черепної ямки кут нахилу голови зменшували
до – (10–15)°, для передньої черепної ямки голову хворого розгинали,
збільшуючи тим самим кут нахилу до + (10–15)°.

Денситометричний аналіз (статистична оцінка зони інтересу на основі
розгляду її мінімальної, середньоарифметичної, максимальної щільності,

стандартного відхилення) виконувався за допомогою функції “Evaluate
region of interest”.

Дослідження хворих методом МРТ проводилося на томографі “Magnetom
Vision” (“Сименс”, Німеччина). Основні технічні характеристики: індукція
магнітного поля 1,5 Т; діапазон частот 16–85 мГц; центральна робоча
радіочастота 63,6 мГц; довжина каналу магніту 200 см; діаметр каналу
90,5 см.

Дослідження з контрастуванням проводилися тільки після виконання
нативних МРТ і за наявності на них підозри на новоутворення. Для
контрастування МРТ зображень в наших дослідженнях використовувався
магневіст згідно інструкції до використання. Магневіст вводили
одноразово струменево внутрішньовенно із розрахунку 0,2 мл на 1 кг маси
хворого. Проводили МРТ через 3 хв після введення по 3-му етапу з
отриманням тільки Т1 зваженого зображення.

Аналіз КТ і МРТ діагностичних зображень проводився з урахуванням:
переліку найпоширеніших джерел помилок при інтерпретації томограм (И. П.
Королюк, 1996); індивідуальних психофізіологічних характеристик
променевого технолога (Л. С. Розенштраух, 1994).

Методики лабораторної діагностики. Швидкість осідання еритроцитів
визначали за уніфікованим мікрометодом Панченкова (В. В. Меньшиков,
1987). Вимірювання величини ШОЕ проводили кожні 5 хв шляхом визначення
часу проходження межею поділу фаз кожних 0,5 мм (катетометр КМ-6).

Для відтворення картин хронодинаміки ШОЕ дотримувалися таких умов:

1. За 2–3 дні до обстеження пацієнт не повинен був допускати якихось
“зигзагів” у харчуванні.

2. Термоадаптація пацієнта до температури приміщення t=(20±1) °С не
менше 25 хв.

3. Взяття крові в один і той самий час доби, вранці, натщесерце.

4. Заповнення капілярів кров’ю через точно фіксований час після її
взяття.

5. Пауза в часі при заповненні капілярів не більше 30–50 с.

,

де ШОЕмакс і ШОЕмін — максимальні і мінімальні показники ШОЕ за період
спостереження відповідно.

Індекс фільтрувальності крові. Використовували метод оцінки загальної
фільтрувальності крові при її пропусканні через міліпоровий фільтр з
розміром пор 5 мкм (С. Э. Акопов и соавт., 1996). Параметром, що
характеризує загальну деформованість формених елементів крові, є індекс
фільтрувальності крові (ІФК), величина якого дорівнює об’єму крові,
фільтрованому протягом 1 хв, з поправкою на величину гематокриту в
пробі. Тиск фільтрації задавали спеціальним відсмоктувачем в інтервалі
1–60 см вод. ст. Всі вимірювання повторювали тричі і розраховували
середнє значення.

Для реєстрації об’єктивного ефекту згідно рекомендації ВОЗ
використовували таку шкалу (табл. 2).

Таблиця 2

Шкала оцінки ефективності лікування

Ефект Об’єктивні клінічні показники

Повна регресія пухлини Зникнення всіх осередків ураження

Часткова регресія пухлини Зменшення розмірів всіх або окремих осередків
ураження на 50 % і більше за відсутності прогресування решти осередків

Стабілізація пухлинного росту Зменшення менше ніж на 50 % осередків за
відсутності нових уражень або збільшення їх не більше ніж на 25 %

Прогресування пухлинного росту Збільшення на 25 % і більше одного
осередку ураження або поява нових

Статична обробка кількісних показників проводилася за допомогою методів
статистики з пакетом програм “Statgraphics” версії 3.0 (США) з
використанням критеріїв Мана-Уітні, Вілкоксона та Спірмена. Надійність і
обґрунтованість способів діагностики визначалася наступними
загальноприйнятими показниками: чутливість, специфічність,
прогностичність.

Дослідження виконувалися у відповідності до правил та принципів
біоетики (В.М. Запорожан, 2002).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Рентгенівська компьютерна томографічна й магнітно-резонансна
томографічна диференціальна діагностика запальних, незапальних та
пухлинних захворювань порожнини носу і навколоносових пазух.
Проведені КТ- і МРТ-обстеження 619 хворих із 5 морфологічними формами
доброякісних новоутворень і 28 морфологічними формами злоякісних пухлин
порожнини носа і навколоносових пазух.

Тривалий досвід вивчення і опису 33 нозологічних форм новоутворень за
КТ- і МРТ-зображеннями дозволяє зробити висновок: для опису осередків
пухлинного росту, візуалізованих за допомогою КТ та МРТ, мабуть, цілком
досить використання класичних скіалогічних ознак: щільності (КТ),
інтенсивності (МРТ) зображень структури пухлини, оцінки гомогенності
(гетерогенності) структури, чіткості контурів, наявності м’якотканинного
компонента, звапнінь, крововиливів та ін.(табл. 3 та 4).

Аналіз результатів КТ-, МРТ-, (КТ+МРТ)-діагностики пухлин на основі
вивченої КТ- і МРТ-семіотики, їх інтраопераційна верифікація дозволили
визначити об’єктивні показники ефективності застосування КТ та МРТ
діагностики (табл. 5).

Таблиця 5

Показники діагностичної ефективності МРТ-, КТ-досліджень хворих із
новоутвореннями порожнини носа і навколоносових пазух

Показники КТ МРТ КТ+МРТ

Ч, % 93,2 96,8 100

С, % 98,1 98,8 98,2

Табліця 3

Частота (%) РКТ семіотики доброякісних і злоякісних

пухлин з гіпоцентром в порожнині носа і навколоносових пазухах

Нозологічна форма

Колі-чество боль-ных

Денситометричні характеристики

Структура

Контури

гипо-

изо-

гипер-

Щільність, ед. Х

гомо-генная

гетеро-генная

чіткі

нечет-кие

мин.

СА

З

макс.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Доброякісні пухлини: остеома

15

100

430

1493

295

3071

100

100

Гемангіома 3 – 100 – 18 34 9 51 100 – 100 –

Ангіофіброма 18 – 100 – 21 31 6 55 50 50 83,3 16,7

папілома 6 – 100 – 28 37 8 43 83,4 16,6 66,7 33,3

кістково-фіброзна дисплазія

4

75

25

37

51

18

103

100

100

Злоякісні пухлини:

рак плоскоклітинний нероговіючий

62

24,2

75,8

13

47

8

66

30,6

69,4

29

71

рак роговіючий 41 26,8 73,2 – 15 38 5 69 19,5 80,5 17 83

рак низько-диференційований

8

12,5

87,5

12

33

6

48

37,5

62,5

25

75

рак переходноклітинний

6

33,3

66,7

14

37

6

67

33,3

66,7

83,4

16,6

рак анапластичний 4 25 75 – 9 31 4 60 – 100 25 75

гемангіома капил-лярная пролиферуюча

5

40

60

10

34

8

66

20

80

40

60

гемангиперицитома 6 33,3 66,7 – 16 21 7 38 50 50 66,7 33,3

гемангиоэндотелиома 7 28,6 71,4 – 13 31 14 64 28,6 71,4 42,8 51,2

аденома плейоморфна 4 25 75 – 8 – – 39 – 100 25 75

аденокарцинома 6 – 100 – 20 64 13 98 – 100 33,3 67,7

цистаденокарцинома 14 35,7 64,3 – 13 33 8 46 14,3 85,7 21,4 78,6

естезіонейробластома 6 16,7 83,3 – 15 28 9 37 – 100 50 50

нейробластома 4 – 100 – 21 30 7 41 – 100 25 75

Папілома інвертована

плоскоклітинна

6

16,7

83,3

17

37

6

33

50

50

100

переходноклітинна 4 – 100 – 19 34 8 32 25 75 100 –

Меланома 4 – 100 – 13 48 12 78 25 75 – 100

Фіброма гістиоцитарна

3

100

9

33

7

38

100

100

Фіброміксома 3 – 100 – 24 12 14 48 – 100 – 100

Саркома гістіоцитарна

4

25

75

4

29

8

39

100

100

Хондросаркома 4 25 75 – 15 36 9 47 – 100 25 75

Лімфома: лімфоцитарная

5

100

18

38

12

48

100

100

Лімфобластна 4 – 100 – 16 51 4 61 – 100 – 100

лімфоплазмоїдна 3 – 100 – 12 40 4 49 – 100 – 100

Хондробластома 4 – 100 – 24 42 12 59 – 100 100 –

Остеобластома агресивна

3

66

34

29

47

15

75

100

66,7

33,3

Остеобластокластома 4 – 75 25 26 39 11 79 – 100 50 50

Гистіоцитома фіброзна

3

100

17

34

6

43

100

100

Всього: 273

Табліця 4

Частота (%) МРТ семіотики доброякісних і злоякісних

пухлин з гіпоцентром в порожнині носа і навколоносових пазухах

Нозологічна форма

Колі-чество боль-ных

Інтенсивність зображення

Структура

Контури

Т1 – зваженого Т2 – зваженого гомо-генная

гетеро-генная

чет-кие

нечет-кие

гипо-

изо-

гипер-

гипо-

изо-

гипер-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Доброякісні пухлини: остеома

3

100

100

100

100

1

Гемангіома 3 – 100 – – 100 – 100 – 100 –

Ангіофіброма 6 – 100 – – 100 – 67 33 67 33

папілома 3 – 100 – – 100 – 67 33 67 33

Злоякісні пухлини:

рак плоскоклітинний нероговіючий

29

24

76

100

100

100

рак роговіючий 20 20 80 – – 100 – 30 70 – 100

рак низько-диференційований

4

25

75

100

25

75

25

75

рак переходноклітинний

3

33

67

100

100

100

рак анапластичний 4 25 75 – – 100 – – 100 – 100

гемангіома капил-лярная пролиферуюча

3

100

100

33

67

33

67

гемангиоперицитома 4 – 100 – – 75 25 – 100 – 100

гемангиоендотеліома 4 – 100 – – 75 25 – 100 – 100

Аденома плеоморфна 3 – 100 – – 67 33 67 33 67 33

аденокарцинома 3 – 100 – – 67 33 33 67 33 67

цистаденокарцинома 6 – 100 – – 67 33 – 100 – 100

естезіонейробластома 4 25 75 – – 75 25 – 100 – 100

нейробластома 4 25 75 — – 75 25 – 100 25 75

Папілома інвертована

плоскоклітинна

3

33

67

100

100

100

переходноклітинна 4 – 100 – – 100 – – 100 100 –

Меланома 4 – 100 – – 100 – – 100 25 75

Фіброма гістиоцитарна

3

100

100

100

100

Фіброміксома 3 33 67 – – 67 33 – 100 – 100

Саркома гістіоцитарна

4

25

75

100

100

100

Хондросаркома 4 – 100 – – 75 25 – 100 – 100

Лімфома: лімфоцитарна

4

100

100

100

25

75

лімфобластна 4 – 75 25 – 100 – – 100 25 75

лімфоплазмоїдная 3 – 100 – – 67 33 – 100 67 33

Всього: 142

Хірургічне лікування злоякісних пухлин порожнини носу та навколоносових
пазух.

У ході виконання роботи хірургічний спосіб, як самостійний, так і в
комбінованих варіантах, був застосований у 136 хворих на злоякісні
пухлини ПН і ННП (ринотомія за Денкером — у 64 пацієнтів, за Муром — у
40, за Муром — Денкером — у 8, резекція верхньої щелепи — у 9,
орбітосинуальна екзентерація — у 11, геміфаціальна резекція — у 2).

Наші узагальнені клінічні спостереження дозволили визначити етапність
застосування елементів медичної реабілітації (МР) в процесі лікування.

Ми пропонуємо розглядати використання елементів МР в хірургії раку ННП
як 3-етапний алгоритм:

1-й етап — передопераційний;

2-й етап — інтраопераційний;

3-й етап — реконструктивно-пластичний під час і після виконання основної
операції.

Завдання 1-го етапу — обрати адекватний обсяг операції і/або скоротити
та оптимізувати останній для максимального збереження адаптивної
відновної здатності організму хворого.

Для реалізації мети етапу застосований і оцінений щодо доцільності й
пріоритетності спосіб уточнюючої діагностики з використанням спіральної
КТ у програмі VРТ-Qallery Carotid “SOLO”. Для контрастування
використовувався в/в контраст “Ultravist-370” (Шеринг), зі швидкістю
введення 3 мл/с дозою 60–100 мл (залежно від маси хворого) за допомогою
інжекторної установки. Метод дозволяє визначити ступінь радіочутливості
або резистентності пухлини за ступенем васкуляризації шляхом зміни
щільності утворення до і після введення контрасту, індивідуальні
особливості або аномалії будови стовбура а. carotis externa, що дозволяє
у деяких випадках уникнути як високотравматичних втручань, так і тих, що
призводять до каліцтва, з подальшим трудомістким протезуванням.

Мета 2-го етапу — максимальне збереження адаптивних можливостей
організму при неухильному дотриманні класичних правил онкохірургії —
абластики, антибластики, футлярності.

Одним із серйозних функціональних дефектів резекції верхньої щелепи і
орбітосинуальної екзентерації, при найбільш вдалому і оптимальному їх
виконанні, є тризм жувальної мускулатури, зумовлений блокадою m.
masseter, що прикріплюється до нижньої поверхні виличної кістки, частина
якої включається в блок тканин, що видаляється. Відсутність верхньої
точки фіксації m. masseter веде до порушення функції останнього (тобто
нерухомості нижньої щелепи під час жування і артикуляції, що, з одного
боку, викликає стійку прогресуючу контрактуру, а з другого боку — оголює
крилопіднебінну ямку. Для усунення цього дефекту ми формуємо штучний
міжм’язовий анастомоз між власне-жувальним m. masseter і
допоміжно-жувальним m. pterigoideus medialis на рівні fossa pterigoidea
основної кістки, що закриває оголену крилопіднебінну ямку, синергічно
забезпечує профілактику нерухомості нижньої щелепи і дотримання принципу
зональної футлярності в повному обсязі.

Мета 3-го етапу — скоротити період реабілітації хворих на рак ННП за
рахунок поєднання класичного радикального хірургічного втручання з
реконструктивною пластикою утворених зовнішніх лицьових дефектів і
раннім функціональним протезуванням у період перебування в стаціонарі.

Запропоновані методи удосконалення хірургічного лікування раку ННП
поліпшують функцію жувального апарату, створюють безперервність
залишкових фрагментів верхньої щелепи і утримують їх у правильному
анатомо-фізіологічному взаємовідношенні, створюють можливість у ході
радикальної операції проводити пластичну одномоментну реконструкцію,
перешкоджають розвитку деформації обличчя, покращують естетичний вид
хворого, скорочують адаптаційний період.

Елементи медичної реабілітації, використовувані в хірургії раку ННП,
повинні гармонійно поєднуватися з усіма класичними способами лікування
цієї патології в онкології і бути невід’ємною частиною будь-якого виду
комбінованого лікування.

Можливості повноцінної і своєчасної медичної реабілітації в хірургії
раку ПН і ННП слід враховувати і прогнозувати не тільки в ході операції,
але й заздалегідь, при розробці всього алгоритму лікування.

Для оптимізації хірургічних втручань у випадках розповсюдженого раку
верхньої шелепи Т4N0М0 запропоновані: обробка ложа видаленої пухлини за
СДТ технологією для доураження клітин пухлини; при орбітосінуальній
екзентерації для профілактиці післяопераційного тризму жувальних м’язів
формування синергічного міжм’язового анастомозу, приховуючого fossa
pterygoidea; використання артеріолізованого
шкірно-м’язово-апоневротичного клаптя з лобової ділянкі для покриття
оголеної клітковини збереженої орбіти; модифікована операція
Головіна-Філатова-Лисьонкова.

Оптимізація променевої терапії хворих на злоякісні пухлини порожнини
носу та навколоносових пазух.

Наш підхід до оптимізації променевої терапії полягав у певному
вдосконаленні відомих рутинних технологій за рахунок застосування РКТ на
етапах планування лікування і власне лікування.

Променева терапія як самостійний метод лікування проведена 246 пацієнтам
із первинними злоякісними пухлинами порожнини носа (66 спостережень),
верхньощелепної пазухи (54 спостережень) і пазух решітчастої кістки (123
спостереження). Безпосередні і віддалені результати лікування хворих
подано в табл. 6.

Для злоякісних пухлин порожнини носа максимальна тривалість
безрецидивного періоду зареєстрована при базальноклітинному і
низькодиференційованому раку, верхньощелепної пазухи — при
плоскоклітинному незроговілому раку, пазухах решітчастої кістки — при
цистаденокарциномі.

У 51 хворого для оцінки реакції пухлини на променеву терапію визначали
динаміку лінійних розмірів центрального перетину пухлини на КТ
зображеннях. Дослідження проводили до початку терапії, після отримання
хворим СОД=20 Гр і через 2,5 міс після закінчення терапії. Результати
променевого лікування хворих з 4 нозоформами злоякісних пухлин подано в
табл. 7.

На групі з 29 хворих із плоскоклітинним незроговілим раком
верхньощелепної пазухи показана можливість оцінки радіочутливості
пухлини за динамікою рентгенівської густини центрального перетину
новоутворення в процесі рентгеноконтрастування при КТ-дослідженні.
Розроблений спосіб визначення радіочутливості пухлини здійснюється таким
чином. До і після рентгеноконтрастування проводять гістографічний аналіз
рентгенівської щільності структури зображення пухлини діафрагмою площею
0,5 см2 і при підвищенні мінімальної, середньоарифметичної і
максимальної густини на 20 од. Х і більше, але не менше ніж на 4
центральних зрізах пухлини в аксіальній площині, визначають відносно
високу радіочутливість пухлини при дистанційній гамма-терапії. Трирічна
виживаність хворих без ознак рецидивування в групі з вірогідним
підвищенням густини більш ніж на 20 од. Х становила 46,7 %, в групі з
відсутністю або невірогідним незначним підвищенням густини — 28,6 %.

Експериментальне обгрунтування та клінічна апробація сонодинамічної
терапії .

Варіант сонодинамічної технології розроблений і апробований в
експерименті й клініці. Як соносенсибілізатор в експерименті на
лабораторних тваринах з прищепленими пухлинами (140 безпорідних щурів із
карциносаркомою Уокера і 60 безпорідних щурів із карциномою Герена)
вивчені димексид (фірма “Лубнифарм” , метронідазол (фірма “Біофарма”),
метиленовий синій (фірма “Вітаміни”) та їхні композиції. Застосовувалося
ультразвукове випромінювання в діапазоні частот 0,88–2,64 мГц густиною
0,4–0,6 Вт/см2 з експозицією 3–4 хв.

Таблиця 6

J

L

L

N

P

R

T

V

X

Z

\

^

`

x

|

?

|~?o

o

o

u

ue

$a$

Ikd?

a$

[

[

[

[

Ff?

oeoeoeoeoeneaOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOe

??

?????th?????Безпосередні й віддалені результати променевої терапії
хворих

зі злоякісними пухлинами порожнини носа і навколоносових пазух

Локалізація

Кількість

Повна регресія пухлини Тривалість безрецидивного періоду, міс

хворих нозоформ кількість нозоформ кількість хворих, % мін макс

Порожнина носа 66 16 14 45,5 12 25

Верхньощелепна пазуха 57 14 8 48,2 13 31

Пазухи решітчастої кістки 123 18 9 36,6 12 25

Таблиця 7

Безпосередні й віддалені результати променевої терапії хворих зі
злоякісними пухлинами

порожнини носа і навколоносових пазух чотирьох нозоформ

Повна регресія пухлини

Тривалість безрецидивного

Локалізація Кількість хворих кількість хворих періоду, міс.

абс. % мін макс

Порожнина носа

14 13 92,8 16 26

Верхньощелепна пазуха

19 13 68,4 17 26

Пазухи решітчастої кістки

18 12 66,7 13 19

Повне відторгнення пухлини спостерігалося при використанні димексиду в
75 % особин, димексиду і метронідазолу — у 80 %, димексиду,
метронідазолу і метиленового синього — у 90 %, димексиду і метиленового
синього — у 90 % особин. Тривалість життя лікованих тварин не менше ніж
втричі перевищувала тривалість життя особин контрольної групи.

Сонодинамічна терапія як самостійний метод лікування проведена у 57
хворих зі злоякісними пухлинами порожнини носа (23 пацієнти) і
верхньощелепної пазухи (34 пацієнти).

Результати лікування хворих подано в табл. 8 в порівнянні з результатами
застосування кріоультразвукової деструкції (О. В. Молотов, 1995).

Застосування більш “м’якого” і локального впливу на пухлину при
сонодинамічній терапії забезпечує проте вірогідне (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020