.

Саркома матки: особливостi клiнiко-морфологiчної дiагностики i тактики лiкування (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2581
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.М.ГОРЬКОГО

ШУМIЛО IЛЛЯ ОЛЕГОВИЧ

УДК 618.14-006.3.04-07-071-08-039

Саркома матки: особливостi клiнiко-морфологiчної дiагностики i тактики
лiкування

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім.М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук професор Семикоз Наталія
Григоріївна, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького,
професор кафедри онкології, променевих методів діагностики і лікування
факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук професор Коссе Валентин Анатолійович,
Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри онкології.

Доктор медичних наук професор Вінник Юрій Олексійович, Харківська
медична академія післядипломної освіти, професор кафедри онкохірургії та
онкогінекології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика, кафедра онкології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться „ 30 ” вересня 2005р. об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому державному
медичному університеті ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна,
м.Донецьк, пр.Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна,
м.Донецьк, пр.Ілліча, 16.

Автореферат розісланий „ 29 ” серпня 2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н. професор І.І.Солдак

Загальна характеристика роботи

В практиці онкогінеколога саркома матки виявляється відносно рідко, а
для лікарів загальної гінекологічної мережі ця патологія розцінюється як
казуїстика. У той же час, досвід показує, що саме в гінекологічних
відділеннях загального профілю первісно проходить лікування близько
половини хворих на саркому матки. Відсутність достатньо повних даних про
клініку, особливості діагностики і тактики лікування маткових сарком
призводить до великої кількості як діагностичних, так і подальших
тактичних лікувальних помилок під час ведення цих пацієнток (Урманчеєва
А.Ф., 1994).

Актуальність теми. Через низьку ефективність діагностичних тестів, якi
використовуються у сучасній онкогінекології, ні при жодній злоякісній
пухлині жіночих геніталій не зустрічається такої великої кількості
діагностичних помилок, як при саркомах матки (Бохман Я.В., 1996). В
результаті, близько половини пацієнток із саркомою тіла матки першої
стадії піддаються нерадикальному оперативному лікуванню в обсязі
надпіхвової ампутації (Вишневська О.Є., 1994). Виконання подібних
втручань, при недіагностованих саркомах, формує велику групу хворих на
саркому матки після нерадикальних операцій, які потребують надалі
лікування. Незважаючи на велику питому вагу хворих на саркому після
нерадикальних операцій, серед загальної кількості хворих на саркому, на
сьогоднішній день в онкогінекологів стандартна аргументована тактика
лікування цих хворих відсутня. В літературі, присвяченій саркомам матки,
існує ряд досліджень, в яких був вивчений вплив гістотипу пухлини і
стадії на прогноз захворювання (Prayson, 1997; Nola, 1999). Однак,
прогностичне значення адекватності лікувального впливу і факторів, які
характеризують біологічні властивості пухлини при саркомах матки, на
даний час не вивчено.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконана в рамках планової науково-дослідної роботи кафедри онкології
Донецького державного медичного університету ім. М.Горького “Розробка
методів, якi підвищують ефективність комбінованого і комплексного
лікування злоякісних пухлин основних локалізацій на основі
рандомізованих досліджень” (державний реєстраційний номер: 0101U007973,
шифр теми УН 02.04.08).

Автор брав безпосередню участь у плануванні, розробці і впровадженні
методів лiкування хворих на саркому матки.

Мета дослідження – розробити клініко-морфологічні критерії діагностики і
лікувальну тактику для пiдвищення ефективностi лікування хворих на
саркому матки.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі дослідження:

Виявити клініко-морфологічні особливості хворих на саркому матки.

Виявити основні фактори ризику розвитку і прогнозу захворювання.

Вивчити морфофункціональний стан різних тканинних компонентів кукси
матки у хворих на саркому в різний термін після нерадикальних операцій з
використанням сучасних гістохімічних, імуногістохімічних, морфометричних
методик і поляризаційно-оптичного методу дослідження.

4. Установити характер і структуру найтиповіших діагностичних і
тактичних помилок, допущених при обстеженні і лікуванні хворих на
саркому матки.

Розробити оптимальну тактику лікування хворих на саркому матки після
нерадикальних операцій.

Об’єкт дослідження: хворі на саркому матки.

Предмет дослідження: клінічні і біологічні особливості саркоми матки.

Методи дослідження: загальноклінічні – для вивчення стану хворих на
саркому матки після радикальних і нерадикальних методів лікування;
морфологічні, включаючи гістохімічні, імуногістохімічні, морфометричні
методики і поляризаційно-оптичний метод дослідження; статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатiв. Уперше на підставі результатів
клініко-морфологічного дослідження подано теоретичне обґрунтування
адекватності і доцільності кольпоцервікоектомії у хворих на саркому
матки після нерадикальних операцій. Показано, що виконання
кольпоцервікоектомії в пацієнток із саркомою матки після нерадикальних
операцій поліпшує 5-річне виживання хворих у середньому на 20%, у
порівнянні з променевою або хіміотерапією.

Уперше наведені клінічні і морфологічні обґрунтування доцільності і
необхідності виконання кольпоцервікоектомії у хворих на саркому матки
різного гістогенезу і ступеня диференціювання після нерадикальних
операцій.

Установлено, що факторами, які впливають на прогноз захворювання при
саркомах матки, є похилий вік (понад 50 років), неадекватне оперативне
лікування, низький ступінь катаплазії пухлини, інвазія пухлини в шийку
матки, пухлинна інвазія судин мiкрогемоциркуляторного русла (МГЦР).

Показано, що факторами ризику, котрі сприяють розвитку саркоми матки, є
первинна і вторинна безплідність, наявність міоми матки і
проліферативних процесів ендометрію.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений і впроваджений у
практичну охорону здоров’я метод лікування саркоми матки після
нерадикальних операцій. Запропонований метод комплексного лікування
саркоми матки може бути широко використаний в умовах онкологічних
центрів і диспансерів, а також у програмах викладання на кафедрах
онкології, гінекології і патологічної анатомії. Розроблений метод
лiкування хворих з саркомою пiсля нерадикальних операцiй застосовується
в Донецькому мiському онкологiчному диспансерi, Горлiвському мiському
онкологiчному диспансерi, Єнакiєвському мiському онкологiчному
диспансерi, що пiдтверджується актами впровадження вiд 5.10.04.,
19.11.04.,22.11.04.

Особистий внесок здобувача. Автору належить оригінальна ідея
клініко-морфологічного дослідження саркоми матки при різних методах
хірургічного лікування. Самостійно проведені:

патентний та інформаційний пошук з використанням пошукових систем
інтернету;

збір, вивчення й аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка
отриманих результатів, написання усіх розділів і формулювання висновків
дисертаційної роботи;

вивчення особливостей клінічної картини, зіставлення даних клінічного і
морфологічного досліджень, оцінка отриманих результатів;

вивчення й оцінка результатів комплексного лікування хворих на саркому
матки.

У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї
здобувача. Співавторами здійснювалася допомога в діагностиці і лікуванні
хворих. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів
публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації та її фрагментів
були повідомлені й обговорені на III науково-практичній конференції
“Злоякісні пухлини матки і трофобласта. Патогенез, діагностика і
лікування” (Київ, 1999), засіданні товариства онкологів м. Донецька і
Донецької області, спільній конференції відділень – радіологічного й
онкогінекологічного Донецького обласного протипухлинного центру.

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 6 статтях наукових
журналів.

Структура дисертації. Дисертація складається зi вступу, 6 роздiлiв,
заключення, висновкiв i списку лiтератури, який мiстить 261 джерело на
23 сторінках, представлена на 169 сторінках комп’ютерного тексту,
iлюстрована 44 рисунками на 22 сторінках i 23 таблицями на 11
сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Матеріалом для даного дослідження
послужили дані про 201 хвору на саркому матки, що склало 3,2% стосовно
всіх пацієнток з пухлинами жіночих внутрішніх статевих органів, які
знаходилися на лікуванні в Донецькому обласному протипухлинному центрі
(ДОПЦ) за період з 1976 по 2002 рр. Пацієнтки були розподілені на 2
досліджувані групи. У першу досліджувану групу ввійшли 97 (48,3%)
пацієнток із саркомою матки після нерадикальних операцій, яким на
початковому етапі в гінекологічних відділеннях загального профілю була
виконана надпіхвова ампутація матки (НАМ) з приводу припущеної
доброякісної патології матки або її придатків. Надалі, в умовах ДОПЦ, 61
(30,3%) хворій була виконана кольпоцервікоектомія, а 36 (17,9%) хворим
була проведена променева або хіміотерапія, без повторного оперативного
втручання. До другої досліджуваної групи були включені 104 (51,74%)
хворих на саркому матки, яким у ДОПЦ було первісно проведене стандартне
хірургічне лікування в обсязі екстирпації матки з придатками.

Відповідно до класифікації FIGO, розподіл хворих на саркому матки,
незалежно від гістогенезу, був таким: пацієнтки з I стадією склали
81,1%, з II – 7,4%, з III – 9,45%, з IV – 2,0%.

Нами проведено ретроспективне вивчення архівного гістологічного
матеріалу прозектури Донецького обласного протипухлинного центру за
період з 1976 по 2002 роки, що включає 201 спостереження сарком матки
різного гістогенезу. Рівень гістопатологічного диференціювання пухлинної
тканини лейоміосарком (ЛМС) матки оцінювався відповідно до критеріїв,
запропонованих Elston, Ellis (1991). Для детального морфологічного і
морфометричного вивчення були відібрані 59 випадків лейоміосарком, які
відповідно до цієї класифікації були розподілені таким чином:
високодиференційовані (ЛМС G1) – 16, помірнодиференційовані (ЛМС G2) –
15, низько- (ЛМС G3) – 14, і недиференційовані (ЛМС G4) лейоміосаркоми –
14 спостережень; а також 22 випадки ендометріальних стромальних сарком,
серед яких були виділені дві групи: високодиференційовані (ЕСС G1) – 12
спостережень і низькодиференційовані (ЕСС G2) – 10 спостережень.

Для уточнення гістогенезу сарком і верифікації діагнозу “лейоміосаркома”
нами використаний метод поляризаційної мікроскопії. Аналіз зображення
здійснювався на універсальному мікроскопі Hund H 500 з телевізійною
системою, з’єднаною з персональним комп’ютером 486 DX4 120.
Морфометричне вивчення здійснене за допомогою комп’ютерної програми
“Cruiz“, розробленої в Донецькому інституті штучного інтелекту.
Статистична обробка отриманих даних здійснювалася за допомогою програми
Excel на комп’ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium.

Морфологічне і морфометричне дослідження автором проведено самостійно на
базі відділу патоморфології ЦНДЛ Донецького державного медичного
університету ім. М.Горького (зав. відділом – професор Шлопов В.Г.).

Результати дослідження і їх обговорення. Встановлено, що найбільша
кількість клінічних помилок при діагностиці саркоми припадає на хворих,
які знаходяться в репродуктивному і передменопаузальному періодах:
велика частина (68,0%) хворих з недіагностованою саркомою були молодші
50 років. Більшість пацієнток (76,9%), в яких саркома була діагностована
клінічно або підтверджена гістологічно, були в менопаузі. Труднощі
клінічної діагностики сарком у хворих репродуктивного і
передменопаузального періоду обумовлені їх схожою клінічною картиною з
різними доброякісними захворюваннями матки, які часто зустрічаються в
цьому віці. У постменопаузі діагностика сарком значно полегшена,
оскільки такі симптоми як ріст матки і кровотечі в цьому віці традиційно
розглядаються як прояви злоякісного процесу.

Первинна і вторинна безплідність була виявлена у 24 (21,1%) хворих на
лейоміосаркому, 10 (16,1%) хворих на ендометріальну саркому, 3 (12,0%)
хворих з іншими гістотипами сарком, сполучення саркоми з міомою було
відзначено у 109 (54,2%) пацієнток, з них у 79 (69,3%) хворих з
лейоміосаркомою, у 26 (41,9%) з ендометріальною стромальною саркомою й у
4 (16,0%) з іншими гістотипами сарком. У 19,4% хворих з лейоміосаркомою
були виявлені проліферативні процеси ендометрію у вигляді поліпів,
залозистої, залозисто-кістозної і атипової гіперплазії ендометрію.
Наведені дані дають підставу розглядати первинну і вторинну
безплідність, міому матки і проліферативні процеси ендометрію, як
фактори ризику, що сприяють розвитку саркоми матки.

Симптоми матки мають певну залежність від гістологічної будови пухлини.
Патогномонічних симптомів для сарком матки нами не виявлено, але деякі з
них можуть вказувати на можливий пухлинний ріст. Провідними клінічними
проявами сарком були ациклічні маткові кровотечі – 83 (41,3%) і болі
внизу живота і попереку – 79 (39,3%). При лейоміосаркомах провідним був
больовий синдром, що мав місце в 58 (50,9%) хворих, у той час, як
ендометріальні стромальні саркоми в більшості випадків маніфестували
матковими кровотечами – 45 (72,6%). При інших гістотипах сарком також
переважали маткові кровотечі – 25 (84,0%), що пояснюється перевагою в
цій групі споріднених аденокарциномі ендометрію пухлин: карциносаркоми і
мезодермальної змішаної пухлини.

Швидкий ріст пухлини спостерігався у 22 (19,3%) із 114 хворих з
лейоміосаркомою обох досліджуваних груп. Часте трапляння швидкого росту
матки у хворих з лейоміосаркомою досліджуваної групи підкреслює
очевидність того, що цей симптом заслуговує на особливу увагу в плані
діагностики лейоміосаркоми.

Діагностичне вискоблювання порожнини матки (ДВПМ) дозволило запідозрити
або верифікувати пухлинний процес у 27,9% випадків. При цьому необхідно
відзначити, що найбільша ефективність ДВПМ відзначена при проведенні
диференціального морфологічного діагнозу цих пухлин з аденокарциномою
ендометрію, ендометріальною стромальною саркомою, карциносаркомою і
мезодермальною змішаною пухлиною, тому що ці пухлини найчастіше
представлені екзофітними поліповидними розростаннями. Враховуючи
інтрамуральне розташування вузлів лейоміосаркоми, яке зустрічається у
більшості випадків, ДВПМ не має великої діагностичної цінності при
цьому гістотипі сарком. УЗД геніталій дозволило запідозрити саркому
матки лише в 4,8% випадків, що свідчить про неефективність даного
методу при діагностиці цієї пухлини.

Аналіз розподілу хворих на саркому, в залежності від етапу встановлення
діагнозу, дозволив установити, що в 48,2%, тобто в кожної другої хворої
досліджуваної групи, саркома не була діагностована на клінічному етапі.
Особливо великі труднощі передопераційної діагностики при
лейоміосаркомах: тільки в 36,8% випадках діагноз був запідозрений до
операції. При ендометріальній стромальній саркомі передопераційна
діагностика була більш ефективною: правильний діагноз до операції був
виставлений у 59,7% випадків.

Макроскопічний вид пухлини дозволив запідозрити саркому в 35 (17,4%).
Лейоміосаркома інтраопераційно була запідозрена в 21 (28,4%) випадку,
тоді як у 51 (44,7%) зовнішній вигляд пухлини трактувався як міома і не
викликав у хірурга підозру у плані саркоматозного переродження. У 9
(14,5%) випадках при переважно низькодиференційованих глибокоінвазивних
формах ендометріальних стромальних сарком, що мали вигляд пухлинних
розростань, часто з вторинними зміненнями, інтраопераційна діагностика
не викликала труднощів. У той же час, у 16 (25,8%) випадках при
високодиференційованих варіантах пухлини в молодих жінок зміни в
ендометрії трактувалися як поліпоз або гіперплазія.

У хворих на саркому після НАМ злоякісний процес матки був запідозрений у
35 (17,4%) випадках під час первинного нерадикального оперативного
втручання. Однак, незважаючи на це, обсяг операції не був розширений до
гістеректомії.

Ряд авторів відзначає, що кольпоцервікоектомія у хворих на саркому після
нерадикальних операцій підвищує шанси на лікування в операбельних хворих
(Бохман Я.В., 1996; Рязанцев Е.Л., 1987). Результати проведеного
дослідження свідчать про те, що кольпоцервікоектомія є травматичним
хірургічним втручанням, яке характеризується великою кількістю інтра- і
післяопераційних ускладнень. Найбільша кількість інтраопераційних
ускладнень припала на пошкодження сечовивідних шляхів. З 61 хворої, якій
була виконана кольпоцервікоектомія, пошкодження сечовивідних шляхів
відзначене в 6 (9,8%) хворих: у 4 (6,5%) мало місце поранення сечового
міхура, у – 2 (3,3%) сечоводу. Висока травматичність
кольпоцервікоектомії обумовлює підвищену крововтрату, яка зустрічається
при цій операції. У зв’язку з підвищеною крововтратою, гемотрансфузії
під час операцій були проведені у 8 (13,1%) хворих. В 1 (1,6%) хворої, у
зв’язку з профузною кровотечею, була виконана перев’язка внутрішньої
клубової артерії.

Найбільша кількість післяопераційних ускладнень припадає на сечовивідні
шляхи, котрі знаходяться в зоні підвищеного ризику під час оперативного
втручання. Запальні захворювання і дисфункція сечовивідних шляхів були
відзначені у 24 (39,3%). Післяопераційні цистити спостерігалися в 13
(21,3%) випадках, висхідний пієлонефрит – у 5 (8,2%), атонія сечового
міхура – у 6 (9,8%) випадках. При проведенні променевої терапії у хворих
на саркому після нерадикальних операцій був виявлений високий відсоток
променевих реакцій і порушень функції сечового міхура і прямої кишки. У
процесі опромінення ранні променеві реакції спостерігалися в більшої
половини – 11 (55,0%) хворих. При цьому в 7 хворих був відзначений
цистит, у 1- ректит, у 3 – сполучення циститу і ректиту.

Показники виживання у хворих на саркому матки, за нашими даними, після
нерадикальних операцій, яким згодом була проведена кольпоцервікоектомія,
були значно вищими, ніж у хворих, що одержували тільки хіміо- чи
променеву терапію, і склали 68,8 ± 1,9% і 47,7 ± 2,2% (р? ????????¤???????чно всі основні показники тканинних параметрів пухлинної тканини, такі як щільність розподілу ядер гладком’язових клітин вiд 3261,6 до 4653,1 мм-2, мітотичний індекс вiд 18,9?1,7% до 27,1?2,6%, кiлькiсть патологічних форм мітозів вiд 28,8% до 64,7%, питомний обсяг осередків некрозу вiд 0,0607 до 0,0862(p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020