МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ.М.ГОРЬКОГО

ЗОЛОТУХIH CTAHICЛАВ ЕДУАРДОВИЧ

УДК 616.33- 006+616.34-006.6/053-89

Розповсюджений рак прямої кишки. шляхи пiдвищення ефективностi лiкування

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Донецьк – 2005 Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Семикоз Наталія
Григоріївна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького
МОЗ України, професор кафедри онкології, променевих методів
діагностики та лікування.

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор Вінник Юрій Олексійович, Харківська

медична академія післядипломної освіти, професор кафедри
онкохірургії та онкогінекології.

2. Доктор медичних наук, професор Коссе Валентин Анатолійович,
Дніпропетровський медичний інститут народної медицини, професор
кафедри клінічних дисциплін.

3. Доктор медичних наук, професор Костінський Іполит Юлійович,
Івано-Франківська медична академія, завідувач кафедри онкології.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л. Шупика, кафедра
онкології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “21” грудня 2005 р. об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому державному
медичному університеті ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м.
Донецьк, пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького за адресою: 83003, Україна, м.
Донецьк, пр. Ілліча,16.

Автореферат розісланий “19” листопада 2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук

професор
І.І. Солдак

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Упродовж останнього десятиліття відзначається стійка
повсюдна тенденція до зростання захворюваності на рак прямої кишки.
Особливо висока його частота відмічається в розвинутих країнах Західної
та Східної Європи, Америки, СНД. За даними більшості дослідників, рак
прямої кишки займає 3 — 4 місце в структурі онкологічної патології, а
разом з раком ободової кишки (колоректальний рак) в окремих регіонах
займає 1-е місце. Щороку реєструється близько 400 000 уперше захворілих
на рак прямої кишки й більше 200 000 смертей від нього (Двойрін В.В. і
співавт.,1995; Старинский В.В. і співавт.,1998; Чиссов В.И., 1998;
Simons A.S. et all.,1998). В Україні частота захворюваності на рак
прямої кишки в 2002 р. сягнула 18,8 на 100000 населення. Захворювання
рівною мірою проявляється як у чоловіків, так і у жінок (Шалимов С.А.,
2000; Чибисов Л.П. і співавт., 2000; Яринич В.Л. і співавт., 2001).
Усього було зареєстровано понад 10 000 захворілих, що на 20% перевищує
рівень 10-літньої давнини. У Донецькій області цей показник
характеризується найвищими середньорічними темпами зростання — 4,2%
(Думанський Ю.В. і співавт., 2000). Особливе занепокоєння останнім
часом викликає збільшення запущених нерезектабельних форм раку прямої
кишки. Причому ця ситуація характерна не тільки для регіонів з
нестабільним соціально-економічним положенням населення, але й для
цілком благополучних щодо цього країн Західної Європи. Відповідно
останнім літературним даним, від 20% до 55% уперше зареєстрованих хворих
на рак прямої кишки мають віддалене метастатичне або місцеве
інфільтративне поширення на сусідні органи й тканини, що не дозволяє
видаляти патологічне вогнище оперативним шляхом. З цієї ж причини більше
третини хворих на рак прямої кишки через занедбаність процесу в Україні
не піддаються не тільки радикальному хірургічному втручанню, але й
взагалі будь-якому спеціальному лікуванню. Це призводить до високої
летальності даного контингенту хворих уже в перші місяці хвороби. У
Донецькій області в 2002 році впродовж першого року життя, від моменту
встановлення діагнозу, померло 48% пацієнтів, які страждали на
розповсюджений рак прямої кишки. Слід зазначити й іншу негативну
особливість клінічного прояву розповсюджених форм раку прямої кишки —
майже 50% цих хворих мають ускладнені форми перебігу: перифокальне
запалення, розпад пухлини, кровотечу й анемію, кишкову непрохідність,
проростання в сусідні органи й тканини тощо (Бондар Г.В. і співавт.,
2000). Наявність ускладнень, у свою чергу, істотно обмежує можливість
не тільки виконання операції, але й застосування паліативних
хіміопроменевих методів лікування. У результаті лікувальні засоби не
відрізняються великою розмаїтістю — розвантажувальні колостомії з
наступним симптоматичним лікування. Немає необхідності детально
характеризувати негативні сторони життя даного контингенту хворих.
Постійне й нерегульоване відходження кишкового вмісту, складності
догляду за стомою на фоні інтоксикації, больового синдрому, розпаду
пухлини й кровотечі повністю виключають хворих із соціального життя,
призводять до важких фізичних і моральних страждань, різко зменшують
строк життя пацієнтів. У країнах Заходу популярними стали конференції,
присвячені паліативним методам лікування неоперабельних хворих на
колоректальний рак: підбор знеболюючих препаратів, спостереження
психологів, удосконалювання методів догляду й ін., що дозволяють
зменшувати страждання онкопроктологічних хворих аж до моменту відходу з
життя. Не заперечуючи важливість цих заходів, проте, варто констатувати,
що даний підхід абсолютно не вирішує проблему лікування нерезектабельних
розповсюджених форм раку прямої кишки. В останні роки вживають спроби до
впровадження нових протипухлинних препаратів (кампто, елоксатин,
томудекс й ін.) при розповсюджених метастатичних формах раку прямої
кишки, з метою проведення паліативної хіміотерапії. Ряд дослідників
убачають збільшення медіани виживаності порівняно з традиційними
хіміопрепаратами на 2-3 місяця. З огляду на незначне збільшення
виживаності, навряд чи, можна сьогодні вважати даний напрямок основним
і вирішальним. Існують й інші аспекти цієї проблеми. Якщо відносно
неоперабельних хворих на рак ободової кишки практично ні в кого не
викликає сумнів доцільність паліативних (циторедуктивних) резекцій з
переважним використанням первинновідновних способів операцій, то
стосовно раку прямої кишки існує стійке неприйняття такої тактики.
Виконання паліативних первинновіднововних і сфінктерозберігаючих
резекцій вважається протипоказаним через високу ймовірність обтурації
товстої кишки через подальше прогресування пухлинного процесу, хоча
публікації, що підтверджують цю думку на практиці, у літературі
відсутні. У той же час, досить рідко можна зустріти повідомлення про
виконання паліативних обструктивних резекцій і екстирпацій, що, у свою
чергу, додатково відбиває існуючу думку про недоцільність таких
операцій.

Таке положення справ свідчить про необхідність пошуку нових підходів і
методів лікування розповсюджених форм раку прямої кишки, які дозволяють
збільшити тривалість і поліпшити якість життя хворих.

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
у відповідності з планом науково-дослідної роботи кафедри онкології
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Вивчити
ефективність ендолімфатичної терапії в комплексному лікуванні злоякісних
пухлин основних локалізацій” (ІК 94.04.08), № держреєстрації 0195 V
000652, а також “Розробити методи комбінованого й комплексного
лікування раку основних локалізацій з використанням інтенсивної
ендолімфатичної поліхіміотерапії” (№ держреєстрації 0197 U 018401).
Автор брав безпосередню участь в розробці та впровадженні способів
комплексного, комбінованого та хірургічного лікування хворих на
розповсюджений рак прямої кишки.

Мета дослідження: визначити оптимальну тактику лікування хворих на
розповсюджений рак прямої кишки для підвищення тривалості та поліпшення
якості життя.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі.

1. Вивчити причини незадовільних результатів лікування розповсюджених
нерезектабельних форм раку прямої кишки.

2. Довести можливість приведення нерезектабельної пухлини у
резектабельний стан після застосування розроблених способів
комбінованого і комплексного лікування.

3. Удосконалити способи операцій, розробити нові інструменти і
пристосування при втручаннях із приводу розповсюдженого раку прямої
кишки.

4. Розробити комплекс профілактичних і лікувальних заходів, спрямованих
на зниження частоти інтра- й післяопераційних ускладнень при видаленні
розповсюджених пухлин прямої кишки.

5. На підставі безпосередніх, віддалених і функціональних результатів
лікування довести можливість виконання радикальних і паліативних
первинновідновних і сфінктерозберігаючих резекцій при розповсюдженому
раку прямої кишки.

6. Оптимізувати тактику неоад`ювантної, ад`ювантнї та паліативної
терапії при радикальних і паліативних резекціях прямої кишки з приводу
розповсюдженого раку.

7. Розробити ефективну тактику спеціальної паліативної терапії
неоперабельних хворих на рак прямої кишки.

Об’єкт дослідження – хворі на розповсюджений рак прямої кишки.

Предмет дослідження – безпосередні, віддалені й функціональні
результати лікування хворих на іммобільний і метастатичний рак прямої
кишки, залежно від використання розроблених способів комбінованого і
комплексного лікування, хірургічних втручань, технічних прийомів,
інструментів.

Методи дослідження. Клінічне обстеження використовувалося для
оцінки стану хворого при надходженні в стаціонар і в процесі лікування.
Ендоскопічне дослідження товстої кишки (ректороманоскопія,
фиброколоноскопія, інструментальне визначення рухливості пухлини)
використано для оцінки поширеності пухлинного процесу і біопсії пухлини
(для морфологічної верифікації діагнозу). Рентгенологічне дослідження
товстої кишки проводилося для виключення мультицентрічного росту пухлини
і з метою топометрії пухлини для проведення променевої терапії.
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки використовувалося для
виключення метастатичного ураження легенів. Ультразвукове дослідження і
комп’ютерна томографія органів черевної порожнини, малого таза і
заочеревинного простору застосовувалися для оцінки розповсюдження
пухлинного процесу, визначення ефективності лікування, діагностики
рецидивів і метастазів пухлини. Для статистичного аналізу одержаних
даних використано можливості Microsoft Excell 2000. Ефективність
лікування хворих оцінювалася п’ятирічною виживаністю за методикою,
запропонованою В.В. Двойріним.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на великому
дослідницькому матеріалі подано порівняльний аналіз результатів
застосування різних методів комбінованого і комплексного лікування
розповсюджених форм раку прямої кишки, запропоновано ефективну
лікувальну тактику приведення місцевопоширених нерезектабельних пухлин у
резектабельний стан. Уперше показано можливість й ефективність
хірургічного видалення розповсюджених пухлин прямої кишки. Уперше
доведено ефективність комплексного способу паліативної ендолімфатичної
хіміотерапії і променевого лікування неоперабельних хворих на рак
прямої кишки. Уперше проведено порівняльний аналіз ефективності
неоад`ювантних, ад`ювантних і паліативних методів лікування
розповсюджених форм раку прямої кишки. На підставі вивчення віддалених і
функціональних результатів уперше доведено помилковість видалення
замикаючого апарату, або виконання обструктивних резекцій при
розповсюджених формах раку прямої кишки, показано можливість й
ефективність виконання радикальних і паліативних первинновідновних і
сфінктерозберігаючих резекцій. На підставі віддалених результатів
доказано можливість збереження природного пасажу кишкового вмісту у
неоперабельних хворих на місцевопоширений рак прямої кишки.

Практичне значення одержаних результатів. У дослідженні доведено
можливість приведення в більшості випадків місцевопоширених
нерезектабельних ракових пухлин прямої кишки у резектабельний стан і
доцільність у цих випадках переважного виконання первинновідновних, і
сфінктерозберігаючих резекцій. Збереження природного пасажу кишкового
вмісту і досягнення задовільної кишкової функції дозволяє значно
покращити якість життя даного контингенту онкохворих.

Запропоновано комплекс заходів, спрямованих на ефективне
купіювання і профілактику ускладнень, що супроводжують розповсюджений
рак прямої кишки в передопераційному й післяопераційному періодах.
Розроблено ефективні способи профілактики інтраопераційних ускладнень
при розповсюджених формах раку прямої кишки. Дана тактика може бути
рекомендована для впровадження не тільки в спеціалізованих онкологічних
закладах, але і в загальнохірургічних установах.

Показано доцільність і ефективність нерадикальних паліативних
первинно-відновних і сфінктерозберігаючих резекцій прямої кишки, а у
більшості випадків невидального пухлинного процесу — можливість
збереження природного пасажу кишкового вмісту. Цьому сприяла розроблена
єфективна тактика хіміопроменевого лікування. Все це дозволило знизити,
або виключити інвалідизацію даного тяжкого контингенту хворих, зменшити
негативні соціальні, психологічні та економічні наслідки усе ще
зростаючої захворюваності населення на рак прямої кишки.

Оптимізовано тактику паліативної хіміопроменевої терапії як
первинно-неоперабельних хворих, так і пацієнтів після паліативних і
симптоматичних операцій з приводу розповсюдженого раку прямої кишки,
яка дозволяє отримувати більш високу виживаність, порівняно з
традиційними методами.

Отримані безпосередні, функціональні й віддалені результати після
застосування запропонованої тактики лікування розповсюдженого раку
прямої кишки дозволяють вважати її не тільки ефективною, а й кращою
порівняно з традиційними консервативними схемами терапії.

Розроблена тактика лікування розповсюдженого раку прямої кишки
може бути рекомендована для впровадження в онкологічні центри та
диспансери, спеціалізовані проктологічні відділення обласних і міських
лікарень. Запропонована тактика лікування розповсюджених форм раку
прямої кишки застосовується в онкологічних центрах, диспансерах і
онковідділеннях міст Артемівська, Маріуполя, Донецька, Горлівки,
Краматорська, Луганська, Дніпропетровська, Харкова, що підтверджується
актами впровадження від 15.02.2001, 04.06.2001, 15.07.01, 18.08.2002,
28.09.2002, 22.01.2003, 18.03.2003, 24.10.2003, 30.12.2004.

Особистий внесок здобувача. Автор брав активну й беспосередню
участь у теоретичному обґрунтуванні, розробці та практичному
застосуванні способів комбінованого й комплексного лікування раку прямої
кишки, способів первинно-відновних і сфінктерозберігаючих резекцій при
розповсюджених формах раку прямої кишки, виробленні оптимальної тактики
і розробці ефективних способів хіміопроменевої терапії після паліативних
і симптоматичних операцій. Самостійно виконав більше 200 хірургічних
втручань з приводу розповсюдженого раку прямої кишки. Провів збір і
оброблення дослідного матеріалу, сформулював основні положення і
висновки роботи. При написанні дисертації не використовувались ідеї та
розробки співавторів публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи
представлені на VI, VII, XI Міжнародних протиракових Конгресах (м.
Париж, 1996, 1997, 1999); 4, 5, 7 з’їздах онкологів
Центральноєвропейських країн (м. Брно, 1997, 1999; м. Каунас, 2002); 8 й
9 з’їздах онкологів Балканських країн (м. Афіни, 1996, 1997); 2
Міжнародній конференції з ад`ювантної терапії злоякісної меланоми (м.
Лондон, 1997); 7 Європейському Конгресі хірургів (м. Афіни, 1997); II
Конгресі хірургів України (м. Донецьк, 1998); IV щорічній зустрічі
Європейського товариства хірургів (м. Краків, 2000); ІV міжнародній
конференції по біології, профілактиці й лікуванню шлунково-кишкових
пухлин (м. Кельн, 2001); 39 Всесвітньому Конгресі хірургів (м. Брюссель,
2001); 5-й Всеросійській конференції колопроктологів з міжнародною
участю (м. Ростов-на-Дону, 2001); ХХІХ Конгресі Європейського
товариства медичної онкології (м. Відень, 2004); 10 з’їзді онкологів
України (м. Ялта, 2001); 20 з’їзді хірургів України (м. Тернопіль,
2002); 3 з’їзді радіологів України (м. Донецьк, 2003); 1 з’їзді
колопроктологов Росії (м. Самара, 2003); 1, 2, 3 з’їздах онкологів країн
СНД (м. Москва, 1996; м. Київ, 2000; м. Мінськ, 2004); засіданні
Донецького обласного товариства онкологів (м. Донецьк, 2001).

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 26 статтях
наукових журналів, 27 матеріалах і тезах конференцій, з`їздів,
конгресів, у 11 патентах України і Росії на винахід.

Структура та обсяг. Дисертаційна робота складається зі вступу, 8
розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій; викладена на
383 сторінках комп`ютерного тексту. Робота ілюстрована 88 таблицями на
38 сторінках й 22 рисунками на 22 сторінках. Список використаних джерел
містить 483 вітчизняних та іноземних джерел на 52 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. У період з 1989 по 2002 р. у
проктологічному відділенні Донецького обласного протипухлинного центру
перебували на лікуванні 4169 хворих на рак прямої кишки, з яких 2029
(48,7%) пацієнтів на момент госпіталізації мали первинні нерезектабельні
форми. Всіх ціх хворих було включено у дослідження. У це число ми не
включили пацієнтів, хворих на синхронний і метахронний рак прямої кишки,
які мали свої специфічні особливості перебігу пухлинного захворювання, а
також хворих з рецидивами захворювання, що одержували раніше яку-небудь
спеціальну протипухлинну терапію.

Чоловіків було більше, ніж жінок — 1104 (54,4%) і 925 (45,6%),
відповідно, що, на нашу думку, пояснюється умовно несприятливими
анатомо-топографічними особливостями будови чоловічого малого таза при
місцевому прогресуванні пухлин. Вік хворих коливався від 19,7 до 89,2
років, питома вага осіб похилого і старечого віку перевищувала половину
спостережень – 1163 (57,3%). Найбільш часто пухлинний процес уражав
дистальну половину прямої кишки, на частку локалізацій в середньо- і
нижньоампулярному відділах припало 1375 (67,8%) спостережень.
Морфологічна верифікація пухлини проводилася за стандартним методом
біопсії за допомогою ректероманоскопії, більш ніж у 90% випадків пухлини
мали будову аденокарциноми. Ускладнений характер перебігу відзначено в
241 (11,9%) спостереженні, однак, у це число ми не включили випадки
проростання до сусідніх органів, яке мала більша частина досліджуваних
хворих, що істотно могло б збільшити цю цифру. Супутню патологію
відзначено в 506 (24,9%) пацієнтів.

Неоперабельність хворих на рак прямої кишки визначалася як місцевою
нерезектабельністю пухлини, так і наявністю віддалених метастазів, у
деяких випадках одночасно ми спостерегали місцевий іммобільний і
віддалений метастатичний процес (табл.1).

Таблиця 1

Причини неоперабельності хворих на рак прямої кишки

Характер нерезектабельного пухлинного процесу Кількість хворих

абс.

%

Місцевий іммобільний процес без ознак віддаленого метастазування 1395
68,8

Віддалений метастатичний процес з місцеворезектабельною пухлиною 272
13,4

Місцевий іммобільний і віддалений метастатичний процес 362 17,8

Усього 2029 100,0

Незалежно від превалювання того, чи іншого пухлинного фактору, ми
визнали можливим, незважаючи на певні розбіжності з класифікаційними
вимогами, умовно віднести досліджуваних хворих до неоперабельної стадії
раку прямої кишки і не розглядати окремо розподіл за символами Т, N, М.
З 2029 хворих первинний діагноз нерезектабельності пухлинного процесу за
тою, чи іншою ознакою в 1663 (81,9%) спостереженнях був установлений за
допомогою рутинних методів діагностики, в 366 (18,1%) випадках
встановлено або підтверджено під час інтраопераційної ревізії. Вибір
тактики лікування хворих визначався характером і формою розповсюдженого
нерезектабельного пухлинного процесу, клінічною ситуацією на момент
встановлення діагнозу. Перевагу було віддано комбінованій і
комплексній терапії.

Показання до того, чи іншого виду лікування могли визначатися як у
плановому порядку, так і нерідко носили ситуаційний характер. Як
правило, планове призначення хіміопроменевої терапії з наступним
оперативним втручанням проводилося у випадках чіткого доопераційного
встановлення діагнозу нерезектабельного розповсюдженого пухлинного
процесу, у зв’язку з чим мало неоад`ювантний або паліативний характер.
Однак, досить часто діагноз неоперабельності раку прямої кишки
встановлювався, або уточнювався тільки після інтраопераційної ревізії, у
зв’язку з чим призначення спеціального лікування (ад`ювантного або
паліативного) відбувалося у післяопераційному періоді. І, нарешті,
нерідко виникала необхідність проведення хіміопроменевої терапії, як у
передопераційному, так і в післяопераційному періодах — у
неоад`ювантному, ад`ювантному або паліативному режимах. Всі ці
обставини змушували визначати особливий, індивідуальний вибір тактики
лікування, залежно від строку встановлення діагнозу, поширення
пухлинного процесу, обсягу оперативного втручання, або зовсім відмови
від нього, що, проте, незважаючи на все різноманіття виникаючих
клінічних ситуацій, дозволило нам виділити кілька стійких лікувальних
груп.

Першу групу склали неоперабельні пацієнти з доопераційним
встановленням діагнозу місцевонерезектабельного раку прямої кишки без
ознак віддаленого метастазування — 1169 (57,6%) спостережень. До неї
ввійшли пацієнти з первиннонерезектабельним обмежено мобільним або
іммобильним пухлинним процесом. У цих ситуаціях ми мали можливість з
самого початку проводити спеціальні лікувальні втручання, спрямовані на
ушкодження пухлини з метою приведення в мобільний резектабельний стан.

Друга група охопила пацієнтів з умовнорезектабельними формами
розповсюдженого раку прямої кишки — 251 (12,4%) випадків. До неї
віднесли хворих після ситуаційних циторедуктивних резекцій прямої кишки
за рахунок виявлених під час операції невидалених місцевих і
регіонарних пухлинних інфільтратів, а також віддалених метастазів.
Хворі не одержували спеціальної програми передопераційного впливу для
приведення пухлинного процесу в резектабельний стан. Всім пацієнтам було
розпочато післяопераційну хіміопроменеву терапію.

Третю групу склали неоперабельні пацієнти з генералізованими
формами раку прямої кишки — 609 (30,0%) спостережень, яким, з огляду на
поширеність пухлинного процесу, з самого початку відмовлено в
оперативному видаленні пухлини і застосовано консервативну тактику —
паліативну хіміопроменеву терапію і симптоматичне лікування.

Основою вибору явилися розроблені способи комбінованого,
комплексного і хірургічного лікування раку прямої кишки. Ми визнали за
необхідне представити результати дослідження окремо по групах
неоперабельних хворих на рак прямої кишки.

Результати дослідження та їх обговорення. У п`яти розділах
дисертаційної роботи представлено результати традиційних і розроблених
способів хірургічного, променевого і хіміопроменевого лікування хворих
на розповсюджений рак прямої кишки за різними ознаками поширеності
пухлинного процесу.

Доопераційне діагностування нерезектабельного обмеженого мобільного
або іммобільного пухлинного процесу прямої кишки без ознак віддаленого
метастазування стало можливим у 1169 хворих. Спеціальні лікувальні
заходи, розпочаті нами, не носили паліативний характер з метою
стримання, або стабілізації процесу, а були спрямовані на ураження і
зменшення розмірів новотворень. У випадках вираженої відповіді на
спеціальну терапію, ми розглядали можливість оперативного видалення
ураженої прямої кишки, що, на нашу думку, було найбільш радикальним
рішенням у даній ситуації. При досягненні цієї мети, ми застосовували
кілька схем хіміопрменевої терапії. Для приведення пухлини у
резектабельний стан на початковому етапі використовували відому
програму, засновану на так званих дрібнопротяжних (пролонгованих)
курсах променевої терапії — 156 випадків. Разова осередкова доза
становила 2,0 — 2,5 Гр, сумарна досягала 60 Гр. Інтервал оцінки після
лікування становив 4-6 тижнів. У деяких випадках променева терапія
об`єднувалася з введенням хіміопрепарату — 5-фторурацилу для
потенціювання променевого ефекту. Хіміотерапія проводилася як
традиційним внутрішньовенним способом (21 спостереження), так і
ендолімфатичним (41 спостереження), разова доза коливалася від 0,5 гр до
1,0 гр, сумарна не перевищувала 5 гр, тривалість курсу — 10 днів. З 156
пацієнтів для оцінки ефекту і визначення можливості оперативного
видалення пухлини з’явилися 95 (60,9%), 61 (39,1%) не з’явилися на
огляд і вибули з-під спостереження. Основною причиною неявки стало
погіршення загального стану, однак зустрічалися й інші обставини — страх
перед операцією, спроби лікування нетрадиційними методами й ін. Огляд
пацієнтів, котрі залишилися під спостереженням, визнав операбельними 77
(81,1%) пацієнтів, інші 18 (18,9%) хворих не були допущені до операції
через збереження іммобільності процесу, або прояву віддалених
метастазів. У визнаних операбельними хворих видалити пухлину стало
можливим в 54 (70,1%) випадках, при цьому було виконано 45 радикальних і
9 паліативних резекцій, в 23 (29,9%) спостереженнях обсяг операції був
симптоматичним, з причини нерезектабельності пухлинного процесу. При
оцінці ефективності різних способів дрібнопротяжного опромінення
місцевонерезектабельних пухлин щодо кількості хворих, які розпочали
лікування, отримано наступні результати (табл. 2).

Таблиця 2

Показники резектабельности після різних варіантів дрібнопротяжного
опромінення

Вид лікування Кількість спостережень

Радикальні

резекції

Паліативні

резекції

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Променева терапія 94 100 34 36,2 5 5,3

Променева терапія+хіміотерапія із них: 62 100 11
17,7 4 6,4

Променева терапія +
внутрішньовенна хіміотерапія 21 100 6 28,8 — —

Променева терапія + ендолімфатична
хіміотерапія 41 100 5 12,2 4 9,8

Від загального числа хворих (156 пацієнтів) у радикальному
обсязі видалення пухлини стало можливим лише в 28,8% спостереженнях, у
паліативному — 5,8%, усього резектабельность склала 34,6% . На
підтвердження вищепозначеної думки про можливе погіршення стану, як
основної причини неявки хворих на огляд після опромінення, слід
зазначити, що 27 (44,5%) з 61 вибулих з-під спостереження пацієнтів
померли протягом перших 6 місяців від моменту встановлення діагнозу і
початку лікування. Незначна кількість випадків з вилученими пухлинами не
дозволила окремо оцінити ефективність запропонованих комбінованого і
комплексних способів дрібнопротяжного опромінення для приведення
місцевонерезектабельних пухлин у резектабельний стан. Однак, ми можемо
констатувати той факт, що після чисто променевого методу лікування з 94
спостережень, видалення пухлини у радикальному і паліативному обсягах
стало можливим в 39 (41,5%) випадках, тоді як після хіміопроменевих
методів (62 спостереження), тільки в 15 (24,2%) випадках, що змушує
засумніватися в можливості потенціювання опромінення 5-фторурацилом
при даному способі променевого лікування. У загальній групі радикальних
резекцій після різних способів дрібнопротяжного опромінення
5-літня виживаність склала 44,5%, середня тривалість життя 3,3 роки.
Отримані результати змусили нас надалі відмовитися від даного способу
променевої і хіміопрменевої терпії при лікуванні місцевонерезектабельних
пухлин з метою приведення у резектабельний стан і приступити до пошуку
нових рішень. Одним з них ми визнали використання великих фракцій у
лікуванні місцевопоширеного раку прямої кишки. Наша клініка має
достатній досвід застосування крупнофракційного опромінення
резектабельних форм раку прямої кишки, що значно поліпшило безпосередні
та віддалені результати лікування. Це дозволило нам перенести основні
розроблені принципи терапії резектабельного раку на нерезектабельні
форми. Теоретична обґрунтованість використання крупнофракційного
опромінення при великих місцевопоширених пухлинах з низьким
пролиферативным пулом опирається на можливість прискорити вступ
спочиваючих клітин у мітотичний цикл, і тим самим підвищити
безпосередній ефект лікування, що виражається, крім регресії пухлини, у
значному зменшенні її обсягу. Також ні в кого не викликає сумніву
необхідність у цих випадках відстроченої оцінки променевого ефекту,
або “розщеплення” курсу променевої терапії на два етапи, тобто переносу
строку операції після променевої терапії. Практично припинилися дискусії
про параметри тривалості тимчасового періоду між закінченням опромінення
і оцінкою ефекту. Оптимальним визнано інтервал в 3-4 тижні, оскільки
саме за цей строк з’являються максимально виражені ознаки променевого
патоморфозу, значно зменшується обсяг пухлинного вогнища, вгасають
загальні й місцеві променеві реакції. Пухлинні клітини за цей період
ушкоджуються більшою мірою, ніж здорові тканини; здорові тканини за час
перерви у лікуванні регенерують швидше, ніж пухлинні. Слід зазначити,
що при досягненні вираженого ефекту, після великофракційного
опромінення, цілком обґрунтована ймовірність виконання радикальної
операції, а при недостатньому ефекті, при наступному опроміненні, є
можливість значно підвищити сумарну дозу, що, у свою чергу, підсилює
подальшу регресію пухлини і дає можливість знову винести показання до
оперативного втручання. Розроблена програма передопераційного впливу на
нерезектабельний місцевопоширений рак прямої кишки полягала в
наступному.

1. 1-й етап інтенсивного розщепленого курсу променевої терапії
(без хіміотерапії або з хіміотерапією).

2. Інтервал 3-4 тижня.

3. Оцінка мобільності пухлини й ухвалення рішення про можливість
операції або необхідність подальшого променевого лікування.

4. Другий етап інтенсивного розщепленого курсу променевої
терапії (без хіміотерапії або з хіміотерапією)

5. Інтервал 3-4 тижня.

6. Оцінка мобільності пухлини і ухвалення рішення про можливість
оперативного втручання або необхідність проведення паліативного і
симптоматичного лікування.

На першому етапі — інтенсивний курс променевої терапії великими
фракціями разовою дозою 5 Гр, сумарної — 25 Гр з наступною відстроченою
оцінкою мобільності пухлини через 3 — 4 тижні. При визначенні пухлини,
як мобільної, приймалося рішення про оперативне втручання, при її
іммобільності — подальше опромінення. При виборі режиму фракціонування
на другому етапі променевого лікування, ми враховували необхідність
досягнення порівняно високих доз іонізуючого випромінювання й
опромінення великих обсягів тканин. У зв’язку з цим, ми відмовилися від
великих фракцій при подальшому лікуванні на користь дрібнопротяжного
опромінення, маючи на увазі повідомлення про велику кількість
післяпроменевих ускладнень при повторному застосуванні
великофракційного опромінення. Разова доза опромінення склала 2 Гр,
сумарна досягала – 24 Гр. У цьому випадку променева програма відповідала
інтенсивному розщепленому курсу. Далі знову дотримувалися інтервалу в
3-4 тижні з наступною оцінкою мобільності пухлини. З появою мобільності
приймалося рішення про оперативне втручання, при збереженні обмеженої
мобільності або іммобільності проводилося паліативне лікування. Ми не
залишили спроб досягти потенціювання променевого ефекту хіміотерапією
5-фторурацилом, що у ряді випадків вводився внутрішньовенним шляхом. В
остаточному підсумку це склало дві незалежні групи лікування — променеву
і хіміопроменеву.

Передопераційному впливу за запропонованою програмою лікування
місцевонерезектабельних пухлин прямої кишки піддано 713 пацієнтів, з них
променевий метод застосовано у 618 (86,7%), хіміопроменевий — у 95
(13,3%) випадках. На етапах лікування не з’явилися на прийом для оцінки
променевого (хіміопроменевого) ефекту і, відповідно, вибули з-під
спостереження 188 (26,4%) пацієнтів, 525 (73,6%) залишилися під
спостереженням. З них резектабельним пухлинний процес був розцінений у
501 (95,4%) пацієнта, у зв’язку з чим було розпочато оперативне
втручання, в 24 (4,6%) випадках було відмовлено в операції через явний
прояв віддаленої генералізації або збереження іммобільності пухлинного
процесу. Із загальної кількості допущених до операції хворих радикальні
операції вдалося виконати в 340 (67,8%) випадках, паліативні — в
61 (12,2%) випадку. В 100 (20,0%) випадках втручання мали симптоматичний
характер. Щодо кількості хворих, які розпочали лікування (713),
загальний показник резектабельності після розробленої програми
передопераційного впливу склав 401 (56,2%). Ми також мали можливість
окремо оцінити ефективність променевого і хіміопрменевого способів
щодо початкової кількості хворих (табл. 3).

Таблиця 3

Показники резектабельності після комбінованих і комплексних способів
передопераційного впливу на місцевопоширені пухлини прямої кишки

Вид лікування Кількість спостережень

Радикальна резектабельність

Паліативна

резектабельність

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Променева

терапія 618 100 323 52,3 55 8,9

Променева терапія+хіміотерапія 95 100 17 17,9 6 6,3

Після променевого методу лікування радикальні операції вдалося
виконати в 52,3% випадках, паліативні — в 8,9%, загальний показник
резектабельності — 61,2%. Після сполучення променевої і хіміотерапії
показники резектабельності були значно нижчі, відповідно склали 17,9%,
6,3% і 24,2%.

Така обставина дозволяє вважати недоцільним внутрішньовенне
введення 5-фторурацилу в лікуванні масивних місцевопоширених пухлин
прямої кишки. Ретроспективний аналіз випадків неефективності
застосування розроблених передопераційних способів великофракційного
опромінення місцево-нерезектабельных пухлин переконав нас у тому, що
майже 90% з них ставилися до іммобильних форм, тобто, позитивний
результат, в основному, спостерігався при обмеженомобільних пухлинах.
Така обставина змусила нас надалі виділити іммобільні пухлини в окрему
групу і націлило на пошук нового рішення для підвищення ефективності
лікування. Найбільш обґрунтованим, на сьогоднішній день, у цих випадках
ми відзначили використання розробленого в клініці способу
ендолімфатичної хіміотерапії. За аналогією з попередньою тактикою
променевого лікування хворі піддавалися інтенсивному й інтенсивному
розщепленому передопераційному хіміопроменевому лікуванню з
використанням ендолімфатичного введення 5-фторурацилу — усього 300
випадків, що склало неоад`ювантну програму передопераційного впливу.
При її реалізації не з’явилися на прийом і вибули з-під спостереження
91 (30,3%) пацієнт. Серед залишившихся під спостереженням 209 хворих
неоперабельними були визнані 12 (5,7%) з причини прояву ознак віддаленої
метастатичної дисемінации, або збереження іммобільності пухлинного
процесу. Серед допущених до оперативного втручання 197 пацієнтів,
видалення пухлини стало можливим в 146 (74,1%) спостереженнях, причому,
в радикальному обсязі в 118, у паліативному — 28 випадках. До
кількості пацієнтів з іммобільною формою пухлини, почавших лікування за
даною програмою, співвідношення результатів було наступним (табл. 4).

Таблиця 4

Показники резектабельности після застосування неоад`ювантної програми
лікування іммобільних пухлин прямої кишки

Вид лікування Кількість спостережень

Радикальна

резектабельність

Паліативна

резектабельність

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Променева терапія+ендо-лімфатична хіміотерапія 300 100 118
39,4 28 9,3

Ефективність комплексного впливу променевого лікування й
ендолімфатичної хіміотерапії на іммобільні пухлини прямої кишки
відповідала наступним показникам резектабельності: у радикальному
обсязі — 39,4% випадків, у паліативному — 9,3%, загальна
резектабельність — 48,7%.

Таким чином, розробленим програмам великофракційного впливу, у
тому числі з різними варіантами сполучення з хіміотерапією, було
піддано 1013 пацієнтів з місцевонерезектабельними пухлинами прямої
кишки. Це дозволило видалити пухлину в радикальному і паліативному
обсягах в 547 (54,0%) випадках. Аналізуючи результати цілеспрямованого
застосування всіх способів передопераційного впливу на обмежено
мобільні й іммобільні пухлини прямої кишки, можна зробити обґрунтований
висновок про більш високу ефективність великофракційного опромінення
порівняно з відомим дрібнопротяжним (пролонгованим) методом променевої
терапії (табл. 5).

Таблиця 5

Ефективність променевих методів передопераційного впливу на
місцевонерезектабельний рак прямої кишки

Спосіб опромінення Питома вага спостережень (%)

Резектабельність

Радикальні

резекції

Паліативні

резекції

Дрібнопротяжне

34,6 28,8 5,8

Великофракційне

54,0 45,2 8,8

Розроблена програма великофракційного променевого впливу на
обмежено мобільні й іммобільні пухлини прямої кишки дозволила підвищити
резектабельність на 19,4%, у тому числі радикальну — на 16,4%,
паліативну — на 3,0%.

Всупереч сталій думці про недоцільність виконання
первинновідновних і сфінктерозберігаючих резекцій прямої кишки після
видалення масивних місцевопоширених пухлин через умовну радикальність
подібних операцій, а, тим більш, при збереженні невидальних пухлинних
вогнищ, тобто, в паліативному обсязі, у переважній більшості випадків
нами виконано втручання зі збереженням природного пасажу кишкового
вмісту. Подібна тактика відбиває повною мірою прагнення нашої клініки до
підвищення якості життя онкологічних хворих. Характер радикальних
оперативних втручань відображено у табл. 6.

Таблиця 6

Види радикальних резекцій у хворих на місцевопоширений рак прямої кишки

Види оперативних втручань Кількість хворих

абс.

%

Черезчеревна резекція 8 1,6

Черевнонаданальна резекція 39 7,8

Проксимальна резекція 14 2,8

Черевноанальна резекція 434 86,2

Операція Гартмана 4 0,8

Операція Іноятова 4 0,8

Усього 503 100,0

Питома вага первинновідновних і сфінктерозберігаючих резекцій
склала 495 (98,4%), найбільша частина припала на черевноанальні
резекції. Частка обструктивних резекцій склала лише 8 (1,6%)
спостережень. Ми не побачили значного підвищення частоти
післяопераційних ускладнень при видаленні масивних місцевопоширених
пухлин. Частота останніх склала 25,2%, післяопераційна летальність —
3,0%.

Аналогічною була ситуація і при виконанні паліативних резекцій, при
цьому характер невидальних пухлинних вогнищ був різним. Оперативні
втручання в переважній більшості випадків — 97,0% — також були
первинновідновними сфінктерозберігаючими (табл. 7).

Таблиця 7

Види паліативних резекцій у хворих на місцевопоширений рак прямої кишки

Види оперативних втручань Кількість хворих

абс.

%

Черезчеревна резекція 2 2,0

Черевнонаданальна резекція 6 6,2

Проксимальна резекція 3 3,1

Черевноанальна резекція 84 85,7

Операція Гартмана 2 2,0

Операція Іноятова 1 1,0

Усього 98 100,0

Частота післяопераційних ускладнень склала 31,6%, післяопераційна
летальність — 8,2%, що не перевищує сучасні літературні дані
безпосередніх результатів хірургічного лікування раку прямої кишки.

Віддалена виживаність після радикальних операцій, залежно від
локалізації пухлини, коливалася в межах 60%, середня тривалість життя
досягла 4 років. Відсутність метастатичної поразки регіонарних
лімфовузлів дозволила досягти 5-літньої виживаності 67,6%, середньої
тривалості життя 4,05 роки; при ураженні регіонарних лімфовузлів ці
показники склали, відповідно, 43,8% і 3,58 роки. Ми не побачили
позитивного впливу ад`ювантної хіміопроменевої терапії після видалення
місцевопоширених пухлин, як у випадках відсутності регіонарних
метастазів, так і при морфологічному підтвердженні останніх.

Наявність невидальних пухлинних вогнищ закономірно знизила
віддалені результати після паліативних резекцій. Проте, ми змогли
одержати більш ніж 30% 3-літню і 14% 5-літню виживаність. Середня
тривалість життя при цьому склала 2,27 роки. Найбільш ефективним
способом післяопераційної паліативної терапії після нерадикальних
резекцій прямої кишки, ми відзначили ендолімфатичну хіміотерапію
5-фторурацилом, 3-літня виживаність при цьому досягла 38,4%, 5-літня —
17,3%, середня тривалість життя — 2,61 роки.

У групі хворих, яким видалення пухлини було неможливим (включені
хворі після симптоматичних операцій і які вибулі з-під спостереження),
ми не побачили значного впливу різних видів паліативної хіміотерапії на
віддалену виживаність. Проте, отриманий досить високий показник
середньої тривалості життя — 1,47 року (18 місяців), змусив нас думати
про позитивний вплив саме передопераційного опромінення. У цьому
аспекті найбільш ефективним способом консервативної терапії виявився
розроблений спосіб інтенсивного розщепленого опромінення у сполученні з
ендолімфатичною хіміотерапією, який дозволив досягти середньої
тривалості життя 1,91 року (23 місяця). Даний спосіб і його показники
виходять за межи нашого дослідження, тому що являють собою нове
рішення консервативної терапії раку прямої кишки без ознак віддаленого
метастазування не тільки у разі іммобільної форми, але й при
резектабельних пухлинах, наприклад, у випадку відмови від оперативного
втручання. Слід також зазначити, що нерезектабельність місцевопоширеної
пухлини прямої кишки не передбачає обов’язкового формування превентивної
колостоми – в 71,8% випадків неоперабельні хворі прожили
післяопераційний період з природним пасажем кишкового вмісту.

Оцінка функції товстої кишки здійснювалася протягом 12 місяців від
моменту операції і містила в собі опитування пацієнтів на предмет
задоволеності пасажем кишкового вмісту. Крім цього, у групі
черевноанальних резекцій ми визнали за необхідне використати
сфінктерометрію у зв’язку з втручанням на замикальному апараті. Залежно
від способу виконаної операції, у групах радикальних і паліативних
резекцій частота задовільних результатів досягала 41,7% — 98,1%
випадків.

У контексті остаточної відповіді на питання про доцільність
виконання умовно-радикальних і паліативних первинновідновних і
сфінктерозберігаючих операцій у разі масивних місцевопоширених форм
раку прямої кишки, ми простежили подальшу долю пацієнтів відносно
характеру і частоти оперативних втручань у віддаленому періоді. Подібну
інформацію вдалося одержати на 386 радикально оперованих хворих. Усього
було виконано 73 (18,9%) повторних втручань на дану кількість хворих,
обсяг і характер яких коливався від незначного і мінімального (висічення
лігатурних абсцесів), до розширених операцій видалення рецидивів і
метахроних пухлин. Однак, слід зазначити, що лише в 15 (3,9%)
спостереженнях виникла необхідність формування колостоми, з яких тільки
в 10 (2,6%) спостереженнях причиною стало продовження захворювання.
Після паліативних резекцій інформацію про повторні втручання вдалося
одержати на 71 пацієнта. Необхідність додаткових хірургічних втручань
у віддаленому періоді виникла в 15 (21,1%) випадках, характер і обсяг
яких, аналогічно з радикальними резекціями, був різним. Лише в 7 (9,8%)
спостереженнях виникла необхідність формування розвантажувальних
колостом, причому, в 2 випадках, на третьому і четвертому роках
спостереження. Таким чином, переважна більшість пацієнтів після
радикальних і паліативних первинновідновних і сфінктерозберігаючих
резекцій прожила післяопераційний період з природним пасажем кишкового
вмісту.

Окремим розділом відбито інформацію про розроблені способи
паліативного видалення розповсюджених пухлин прямої кишки без
спеціальної програми приведення останніх у резектабельний стан. У
більшості цих випадків, вдаючись до оперативного втручання й припускаючи
можливість радикального видаленя пухлини, ми виявляли під час ревізії
невидальні місцеві (регіонарні) інфільтрати або віддалені метастази, що
стало наслідком неточної передопераційної диагностики, чим і
обумовлювався циторедуктивный характер виконуваної операції. Слід
зазначити, що в ряді випадків ми свідомо вдавалися до подібних втручань,
керуючись прагненням максимально допомогти хворому. І, нарешті, у деяких
випадках, ми змушені були провести оперативне втручання через розвиток
ускладнень. Не маючи на сьогоднішній день чітких критеріїв можливості
виконання циторедуктивних резекцій прямої кишки залежно від поширеності
нерезектабельного пухлинного процесу (подібні відомості в дослідницькій
літературі відсутні), ми, проте, керувалися відомими рекомендаціями
безпосередньої хірургічної доцільності видалення пухлин. Дані операції
виконано 251 хворому (табл. 8).

Таблиця 8

Причини виконання циторедуктивних резекцій прямої кишки

Характер невидального пухлинного процесу Кількість хворих

абс.

%

Місцева поширеність без ознак віддаленого метастазування 69 27,5

Метастатичний процес у печінці 130 51,8

Місцева поширеніть і віддалена метастатична дисемінація 52 20,7

Усього 251 100,0

hHS

U

U

U

????t??

(

.

>

?>

@

@

~

?

¤

?

?

??????

?

?

на вважати задовільними показниками з огляду на важкість контингенту
хворих. Віддалена виживаність у випадках ситуаційного циторедуктивного
видалення пухлини має першорядне, не тільки практичне значення, тому що
визначає доцільність останніх, але й принципове значення з огляду на
сучасну дискутабельність цього питання. У загальній групі хворих середня
тривалість життя склала 1,81 року (22 місяця). Лише в 32 (12,4%)
спостереженнях ми знайшли можливість застосувати післяопераційну
паліативну променеву терапію. У зв’язку з цим, основний лікувальний
вплив мала паліативна хіміотерапія — у всіх випадках застосовувався
5-фторурацил. Найбільш ефективним способом ми відзначили ендолімфатичну
хіміотерапію, що дозволила досягти середньої тривалості життя 2,43
роки.

Таблиця 9

Види циторедуктивних резекцій у хворих на розповсюджений рак прямої
кишки

Види оперативних втручань Кількість хворих

абс.

%

Черезчеревна резекція 50 19,9

Черевнонаданальна резекція 16 6,4

Проксимальна резекція 10 4,0

Черевноанальна резекція 153 61,0

Операція Гартмана 18 7,1

Операція Іноятова 4 1,6

Усього 251 100,0

З огляду на неприйняття більшістю онкологів можливості виконання
циторедуктивних первинновідновних і сфинктерозберігаючих резекцій прямої
кишки, через сталу думку про неминуче здавлення просвіту товстої кишки
прогресуючими пухлинними комплексами, ми визнали за необхідне вивчити
частоту повторних оперативних втручань у пізньому післяопераційному
періоді. Інформацію вдалося одержати про 181 пацієнта. Додаткові
операції були потрібні в 19 (10,5%) випадках, при цьому необхідність
колостомування виникла лише у 4 (2,3%) спостереженнях. Інші пацієнти
жили з природним пасажем кишкового вмісту.

Також окремо відбито інформація про розроблені способи
консервативної терапії неоперабельних хворих на рак прямої кишки. У
дослідження включено 609 пацієнтів, яким через велике місцеве і
віддалене пухлинне ураження відмовлено в радикальному оперативному
втручанні, або спробі приведення пухлини у резектабельний стан. Питома
вага даних випадків склала 30,0% від загальної кількості
первиннонеоперабельних хворих на рак прямої кишки, які перебували на
лікуванні в зазначений період. Найбільш частою причиною неоперабельності
хворих виявилася місцева й віддалена генералізація — 50,9%
спостережень (табл. 10). Більш ніж у половині випадків під час лікування
знадобилися симптоматичні оперативні втручання.

Таблиця 10

Характер неоперабельності хворих на розповсюджений рак прямої кишки

Причина неоперабельності Кількість хворих

абс.

%

Місцева поширеність 157 25,8

Віддалена метастатична дисемінація 142 23,3

Місцеве й віддалене поширення 310 50,9

Усього 609 100,0

Паліативна терапія даного контингенту хворих містила в собі як
спеціальне лікування, так і симптоматичні втручання. Вид і доза
спеціальних методів лікування (а мова йде про хіміопроменеву терапію)
відрізнялися залежно від характеру неоперабельного пухлинного процесу,
загального стану хворих, наявності ускладненого перебігу й інших
факторів. Обов’язковою для всіх була хіміотерапія 5-фторурацилом. В 353
(58,0%) спостереженнях, незалежно від характеру поширення пухлинного
процесу, ми порахували за можливе додатково використати локальний
променевий вплив на первинне вогнище. При цьому найбільш радіологічно
обґрунтованим у цих випадках відзначили дрібнопротяжне опромінення. В
256 (42,0%) випадках, через вираженість пухлинного ураження, у
променевому компоненті лікування було відмовлено, у зв’язку з чим,
єдиним методом спеціального лікування стала хіміотерапія. Досить
широке використання, поряд з традиційним внутрішньовенним способом
хіміотерапії, знайшов ендолімфатичний шлях введення хіміопрепарату — в
220 (36,1%) спостереженнях. Таким чином, у даному дослідженні склали дві
великі досліджувальні групи — з використанням хіміопроменевого
лікування в одній, і тільки хіміотерапії в іншій. Проведення
порівняльного аналізу ефективності лікування цих двох методів ми
визнали за некоректне, у зв`зку з наявністю суб’єктивного фактору у
відмові або призначенні променевої терапії, тому що при цьому
враховувалися виразність віддаленої дисемінації, ускладнений перебігу
або загроза його розвитку, загальний слабкий стан пацієнтів й ін. У той
же час, це не заважало нам судити про ефективність або неефективність
запропонованих методів лікування порівняно з літературними даними.

Наявність великої кількості спостережень цілеспрямованого
використання паліативної комбінації променевої і хіміотерапії при
нерезектабельних дисемінованих формах раку прямої кишки є досить
унікальним явищем на сьогодні, тому що використання локального
променевого фактору в умовах віддаленого метастатичного ураження
повсюдно вважається недоцільним. З 353 подібних спостережень в 238
(67,4%) випадках було достовірне підтвердження віддаленої метастатичної
дисемінації до початку лікування, у більшості залишившихся спостереженнь
віддалені метастази були діагностовані у най-ближчому періоді. З 353
випадків паліативного комплексного хіміопроменевого впливу на
нерезектабельний пухлинний процес прямої кишки в 162 (45,5%)
спостереженнях променеву і хіміотерапію було проведено в послідовному
режимі, в 191 (54,1%) спостереженні застосовували одночасно (табл.11).

Таблиця 11

Віддалена виживаність неоперабельних хворих на рак прямої кишки залежно
від режиму проведення хіміопроменевої терапії

Режим хіміо-променевої терапії Кіль-кість хворих (абс.) Виживаність
(%)

1-літня

2-літня

3-літня

5-літня

Середня тривалість

життя (роки)

Послідовний 162 34,0 19,3 15,0 7,2 1,31?0,32

Паралельний 191 41,2 17,8 9,6 4,3 1,27?0,27

Усього 353 38,0 18,4 12,0 5,6 1,29?0,27

Значущої різниці між двома режимами виявлено не було, загальна
середня тривалість життя склала 1,29 року (16 місяців). Цей показник
абсолютно не поступає літературним даним виживаності неоперабельного
контингенту хворих на рак прямої кишки після застосування нового ряду
препаратів — кампто, елоксатин й ін. Дослідження ефективності
хіміопроменевої терапії залежно від способу введення 5-фторурацилу
показало, хоч і статистично недостовірну перевагу ендолімфатичної
хіміотерапії (табл. 12).

Таблиця 12

Ефективність хіміопроменевої терапії залежно від способу введення

5-фторурацилу

Спосіб введення Кіль- кість

хворих

(абс.) Виживаність (%)

1-літня

2-літня

3-літня

5-літня

Середня тривалість

життя (роки)

Внутршньо-венний 215 37,8 17,7 9,3 4,1 1,23?0,39

Ендолімфа-тичний 138 38,3 18,9 13,8 6,5 1,41?0,34

Середня тривалість життя при ендолімфатичному введенні
хіміопрепарату склала 1,41 року (17 місяців).

У групі хворих з використанням тільки хіміотерапевтичного методу
ми не одержали статистично достовірної різниці залежно
від способу введення 5-фторурацилу (табл. 13).

Таблиця 13

Ефективність паліативної хіміотерапії неоперабельних хворих на рак
прямої кишки

Спосіб введення Кіль- кість

хворих

(абс.) Виживаність (%)

1-літня

2-літня

3-літня

5-літня

Середня тривалість

життя (роки)

Внутршньо-венний 174 15,5 6,7 3,3 1,7 0,80?0,43

Ендолімфа-тичний 82 23,4 10,9 9,0 7,0 1,04?0,53

Усього 256 20,8 9,5 7,1 5,0 0,96?0,35

Загальний низький і незадовільний показник середньої тривалості
життя був наближений до 12 місяців і збігається з основними
літературними даними. Тенденція до збільшення виживаності після
ендолімфатичної хіміотерапії вселяє певний оптимізм, однак,
вимагає розширення лікувальної моносхеми 5-фторурацилом, який на
сьогоднішній день вичерпав себе як препарат паліативної хіміотерапії
раку прямої кишки.

ВИСНОВКИ

1. Причиною незадовільних результатів лікування розповсюджених
нерезектабельних форм раку прямої кишки є низька ефективність
застосовуваних методів хіміопроменевої терапії. Існуючі програми
передопераційної хіміопроменевої терапії, що базуються на
дрібнопротяжному (пролонгованому) опроміненні, не дозволяють досягти
резектабельного стану розповсюджених пухлин більш ніж у третини
пацієнтів; при цьому основними хірургічними способами видалення пухлин є
черевнопромежинні екстирпації або обструктивні резекції, що призводять
до каліцтва.

2. Найбільш ефективним передопераційним лікувальним впливом на
обмежено мобільні й іммобільні пухлини прямої кишки виявилися розроблені
комбіновані й комплексні способи великофракційної променевої терапії,
які дозволяють видалити пухлину в 54,0% випадках, при цьому в
радикальному обсязі в 45,2%, у паліативному — в 8,8% випадків.

3. Переважне використання (в 96,9% — 98,4% випадках) радикальних
і паліативних первинновідновних і сфінктерозберігаючих резекцій при
місцевопоширеному раку прямої кишки після розроблених способів
передопераційного впливу виявилося повністю виправданим завдяки
отриманим безпосереднім, віддаленим і функціональним результатам:

а) частота післяопераційних ускладнень склала 25,2% — 31,6%,
післяопераційної летальності 3,4% — 8,2% випадків.

б) 5-літня виживаність і середня тривалість життя після радикальних
резекцій склали: за відсутності метастатичного ураження регіонарних
лімфовузлів 67,6% й 4,05 роки, за наявності регіонарних метастазів 43,8%
й 3,58 роки, відповідно; застосування ад`ювантної хіміопроменевої
терапії виявилося недоцільним; найбільш ефективним методом лікування
після паліативних резекцій став розроблений спосіб ендолімфатичної
хіміотерапії, який дозволяє досягти 5-літньої виживаності в 17,3%
випадках, середньої тривалості життя 2,61 роки.

в) використання первинновідновних і сфінктерозберігаючих резекцій прямої
кишки при місцевопоширених пухлинних процесах дозволило досягти
задовільної функції товстої кишки в групах хворих від 61,1% до 98,1%
спостережень.

4. Застосування первинновідновних і сфінктерозберігаючих резекцій
при місцевопоширеному раку прямої кишки не призводить в подальшому до
неминучого здавлювання кишкового просвіту рецидивним або прогресуючим
пухлинним процесом; необхідність формування у віддаленому періоді
розвантажувальної колостоми виникла: після радикальних резекцій в 3,9%,
після паліативних у 9,8% спостережень.

5. Розроблені способи хіміопроменевої терапії з використанням
великофракционного опромінення є схемою вибору консервативного
лікування нерезектабельного місцевопоширенного раку прямої кишки без
ознак віддаленого метастазування, які дозволяють досягти
середньої тривалості життя 1,47 роки (18 місяців).

6. Виконання ситуаційних циторедуктивних первинновідновних і
сфінктерозберігаючих резекцій при розповсюджених формах раку прямої
кишки є тактично виправданим, підтвердженням чому є задовільні
безпосередні, віддалені й функціоналні результати:

а) частота післяопераційних ускладнень склала 29,9% випадків,
післяопераційна летальність 10,7%;

б) найбільш ефективною схемою паліативного лікування виявилася
ендолімфатична хіміотерапія, яка дозволила досягти середньої тривалості
життя 2,43 роки.

в) використання первинновідновних і сфінктерозберігаючих способів
циторедуктивних резекцій дало змогу досягти в групах хворих задовільні
функціональні результати в 71,5% — 86,3% випадках.

7. Виконання первинновідновних і сфінктерозберігаючих
ситуаційних циторедуктивних резекцій прямої кишки не супроводжується в
подальшому неминучим здавлюванням кишкового просвіту прогресуючим
пухлинним процесом. Необхідність формування у віддаленому періоді
розвантажувальних колостом виникла у 2,3% спостережень.

8. Найбільш ефективною схемою паліативного лікування
неоперабельних хворих на дисемінований рак прямої кишки виявився
комплексний вплив локальної променевої терапії й ендолімфатичної
хіміотерапії, який дозволяє досягти середньої тривалості життя 1,41
року (17 місяців).

9. Розроблені способи комбінованого і комплексного лікування
розповсюдже-ного раку прямої кишки знайшли впровадження в
онкологічних центрах, диспансерах і онковідділеннях міст Артемівська,
Маріуполя, Донецька, Горлівки, Краматорська, Луганська,
Дніпропетровська, Харкова.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При обмежено рухливих пухлинах прямої кишки перевагу варто віддавати
великофракційному інтенсивному або інтенсивному розщепленому опроміненню
з відстроченим виконанням операції. Потенціювання променевого ефекту
внутрішньовенною хіміотерапією 5-фторурацилом у цих ситуаціях є
неефективним.

У випадках іммобільних пухлинних процесів прямої кишки варто сполучати
великофракційне опромінення з ендолімфатичною хіміотерапією
5-фторурацилом.

Найбільш діючим лікувальним рішенням проблеми розповсюдженого раку
прямої кишки, як і раніше, варто вважати хірургічний метод — радикальне
або паліативне видалення пухлини

Виконання первинновідновних і сфінктерозберігаючих резекцій прямої
кишки з приводу розповсюдженого раку варто вважати повністю виправданим,
тому що останні не супроводжується підвищенням частоти післяопераційних
ускладнень і летальності.

Виконання паліативних первинновідновних і сфінктерозберігаючих резекцій
прямої кишки необхідно вважати принципіально важливим, тому що дозволяє
зберегти високу якість життя. Імовірність здавлювання просвіту товстої
кишки і необхідність формування розвантажувальної колостоми у
віддаленому періоді мінімальне.

У випадках нерезектабельності розповсюдженого пухлинного процесу прямої
кишки, виявленого під час інтраопераційної ревізії, формування
протиприродного ануса варто вважати не обов’язковим, тому що у
більшості хворих до кінця життя зберігається природний пасаж кишкового
вмісту. Формування колостоми виправдане лише у випадках ускладненого
перебігу пухлинного процесу.

Ад`ювантна хіміотерапія 5-фторурацилом після радикального видалення
місцевопоширених пухлин прямої кишки, які піддавалися високодозному
передопераційному опроміненню, варто вважати неефективною.

Найбільш діючим способом паліативної терапії після нерадикальних
резекцій прямої кишки варто вважати ендолімфатичний шлях введення
хіміопрепарату.

При виборі консервативного способу лікування місцевонерезектабельного
раку прямої кишки перевагу варто віддавати інтенсивному розщепленому
опроміненню великими фракціями у сполученні з ендолімфатичною
хіміотерапією.

У разі дисемінованого раку прямої кишки для підвищення ефективності
лікування треба віддавати перевагу комбінації локального
великофракційного опромінення первинного вогнища з системною
хіміотерапією.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Выполнение брюшноанальной резекции прямой кишки по поводу рака ее
нижнеампулярного отдела, распространяющегося на заднепроходный канал /
Г.В.Бондарь, В.Х. Башеев, С.Э. Золотухин, А.В. Борота, Г.Г. Псарас //
Клінічна хірургія. — 1998. -№ 5. – С. 13-15. Автором оцінено
функціональні результати лікування поширеного на замикаючий апарат раку
прямої кишки.

2. Comparative Evoluation of the Complex Treatment of Rectal Cancer
Patient / Bondar G.V., Borota A.V., Yakovets Y.I., Zolotukhin S.E. //
Drags under experimental and clinical Research. – 1998. – Vol. 24, №
5/6. — P. 221-226. Автором доведено необхідність використання
крупнофракційного опромінення у сполученні з ендолімфатичною
хіміотерапією у лікуванні місцевопоширеного раку прямої кишки.

3. Брюшноанальная резекция прямой кишки с гемирезекцией
заднепроходного канала / Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев, С.Э. Золотухин, А.В.
Борота, Г.Г. Псарас, В.А.Лыков // Клінічна хірургія. – 1998. — № 6. — С.
17-18. Автором оцінено безпосередні і віддалені результати лікування
поширеного на сфінктерний апарат раку прямої кишки.

4. Профилактика некроза низведенной кишки после брюшно-анальной
резекции / Г.В. Бондарь, С.Э. Золотухин, А.А. Попадинец, А.В. Борота,
Н.Г. Семикоз, В.Л.Донец, О.Е. Ефимочкин, Г.Г. Псарас // Архив
клинической и экспериментальной медицины. – 1999. – Т. 8, № 2. – С.
226-230. Автором встановлено необхідний термін, при якому є ефективною
методика дозведення трансплантата при некрозі зведеної кишки після
хірургічного видалення місцевопоширених пухлин прямої кишки.

5. Комбинированные резекции кишки и мочевого пузыря по поводу
колоректального рака / Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев, С.Э. Золотухин, А.В.
Борота, В.Л. Донец, А.И. Ладур // Архив клинической и экспериментальной
медицины. – 1999. – Т. 8, № 2 (Приложение). — С. 98-102. Автором
оцінено функціональні і віддалені результати після видалення поширених
на січовий міхур пухлин прямої кишки.

6. Формирование трансплантата для низведения на промежность при
выполнении сфинктерсохраняющей операции у больных с рассыпным типом
кровоснабжения сигмовидной ободочной кишки / Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев,
С.Э. Золотухин, А.А.Попадинец, В.Л. Донец, А.В. Борота, О.Е. Ефимочкин,
Г.Г. Псарас, М.В.Ярошенко // Клінічна хірургія. – 2000. — № 1. — С.
18-19. Автором розроблено способи інтраопераційної оцінки життєздатності
сформованого товстокишкового трансплантата при виконанні черевноанальних
резекцій з приводу розповсюдженого раку прямої кишки.

7. Пути развития сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки.
Очерк истории / Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев, С.Э. Золотухин, А.А.
Попадинец, О.В.Совпель, О.Е. Ефимочкин, В.Л. Донец, Г.Г. Псарас, М.В.
Ярошенко // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2000. – Т.
9, № 2. – С. 304-307. Автором визначено місце проксимальної резекції
прямої кишки серед інших сфінктерозберігаючих операцій у хворих на
розповсюджений рак прямої кишки.

8. Применение брюшно-наданальной резекции прямой кишки по поводу рака
прямой кишки / Г.В. Бондарь, Г.Г. Псарас, М.В. Ярошенко. С.Э.
Золотухин // Клінічна хірургія. – 2000. – № 2. — С. 41-43. Автором
проведено статистичний аналіз віддалених результатів після видалення
місцевопоширених пухлин за даним способом.

9. Бондарь Г.В., Псарас Г.Г., Золотухин С.Э. Хирургическая реабилитация
больных осложненным раком толстой кишки // Международный медицинский
журнал. – 2000. — Т. 6, № 3. — С. 79-81. Автором проведено аналіз
функціональних і віддалених результатів первинновідновних хірургічних
втручань після видалення місцевопоширених пухлин з ускладненим перебігом
захворювання.

10. Резекция прямой кишки и мочевого пузыря по поводу рака / Г.В.
Бондарь, В.Х.Башеев, С.Э. Золотухин, А.А. Борота, В.Л. Донец, Г.Г.
Псарас // Клінічна хірургія. – 2000. — № 3. – С. 12-14. Автором оцінено
віддалені результати лікування після сфінктерозберігаючих резекцій з
приводу поширеного на січовий міхур раку прямої кишки.

11. Непосредственные и отдаленные результаты лечения рака толстой кишки
/ Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев, С.Э. Золотухин, С.В. Бухтеев, Г.Г. Псарас,
О.Е.Ефимочкин, В.Л. Донец // Архив клинической и экспериментальной
медицины. – 2000. – Т. 9, № 4. – С. 552-556. Автором оцінено віддалені
результати лікування хворих на розповсюджений рак товстої кишки.

12. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции
Гартмана / Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев, С.Э. Золотухин, С.В. Бухтеев, А.В.
Борота, Г.Г. Псарас, О.Е. Ефимочкин // Клінічна хірургія. – 2000. – №
5. — С. 39-41. Автором оцінено віддалені результати відновних
хірургічних втручань після операції Гартмана з приводу розповсюдженого
раку товстої кишки з ускладненим перебігом.

13. Способ инверсионного закрытия временной колостомы / Г.В.
Бондарь, В.Х. Башеев, С.Э. Золотухин, Г.Г. Псарас, А.В. Борота,
О.Е. Ефимочкин, С.В. Бухтеев // Клінічна хірургія. – 2000. — № 6. –
С. 15-17. Автором вироблено оптимальну техніку мобілізації тканин,
розташованих навколо стоми при виконанні відновних оперативних втручань
після видалення розповсюджених пухлин товстої кишки.

14. Современные аспекты лечения рака толстой кишки, осложненного
непроходимостью кишечника. Часть I. Классификация, хирургическая
тактика, результаты лечения / Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев, Г.Г. Псарас,
С.Э. Золотухин, А.В. Борота, О.Е. Ефимочкин // Клінічна хірургія. –
2000. — № 8 – С. 48-49. Автором проаналізовано різні класифікації
кишкової непрохідності у хворих на розповсюджений рак товстої кишки.

15. Современные аспекты лечения рака толстой кишки, осложненного
непроходимостью кишечника. Часть 111. Лечение рака прямой кишки,
осложненного непроходимостью кишечника / Г.В. Бондарь, В.Х.
Башеев, Г.Г. Псарас, С.Э. Золотухин, А.В. Борота, О.Е. Ефимочкин //
Клінічна хірургія. – 2000. — № 10. – С. 28-29. Автором визначено місце
черевноанальної резекції прямої кишки у хворих на розповсюджений рак,
ускладнений кишковою непрохідністю.

16. Интенсивная терапия и тактика ведения больных раком прямой кишки
после низведения ободочной кишки на промежность / Г.В. Бондарь,
А.В. Борота, С.Э. Золотухин, К.Н. Олейников, Г.Г. Псарас, С.Д. Васильев
// Клінічна хірургія. – 2000. – № 12. — С. 26-28. Автором ророблено
тактику перед- і післяопераційної інтенсивної терапії у хворих на
розповсюджений рак прямої кишки.

17. Восстановление непрерывности толстой кишки после выполнение
операции Гартмана // Г.В. Бондарь, Г.Г. Псарас, С.Д. Васильев, С.Э.
Золотухин, С.В. Бухтеев, А.В. Борота // Клінічна хірургія. – 2001. – №
10. — С. 56-57. Автором оцінено функціональні результати застосування
розробленого способу колоректального анастомозу після видалення
розповсюджених пухлин прямої кишки.

18. Методи хірургічної корекції некрозів низведеної кишки після
виконання сфінктерозберігальних операцій / Г.В. Бондар, В.Х.
Башеєв, С.Е. Золотухін, О.О. Попадинець, О.В. Борота, О.Є. Ефімочкін,
В.Л. Донець, Г.Г. Псарас, О.В. Совпель, М.В. Ярошенко // Шпитальна
хірургія. – 2001. — № 1. – С. 128-131. Автором проведено статистичний
аналіз існуючих способів хірургічної профілактики некрозів зведеної
кишки після виконання сфінктерозберігаючих операцій з приводу
розповсюдженого раку прямої кишки.

19. Профилактика несостоятельности анастомоза при хирургическом лечении
больных осложненным раком толстой кишки / Г.В. Бондарь, Г.Г.
Псарас, А.В.Борота, С.Э. Золотухин // Вестник гигиены и эпидемиологии. —
2001. – Т.5, №1.- С. 103-107. Автором оцінено функціональні результати
після застосування розроблених способів формування анастомозів після
видалення розповсюджених пухлин товстої кишки.

20. Применение эндолимфатической терапии путем катетеризации
лимфатичес-ких сосудов бедра в комплексе лечения онкологических
заболеваний / Ю.И.Яковец, А.Г. Гончар, А.В. Борота, С.Э. Золотухин, Г.Г.
Псарас, Е.Ю.Мирошниченко. — Клінічна хірургія. – 2001. – № 2. — С.
30-32. Автором доведено функціональну й анатомічну доцільність
використання лімфатичних судин зони стегна для ендолімфатичної терапії
при лікуванні злоякісних пухлин основних локалізацій.

21. Бондарь Г.В., Псарас Г.Г., Золотухин С.Э.. Лечение меланомы
толстой кишки // Клінічна хірургія. – 2001. – № 1. — С. 38-40. Автором
доведено можливість використання сфінктерозберігаючих резкцій при
низьких місцевопоширених злоякісних пухлинах прямої кишки.

22. Низкая брюшно-анальная резекция в лечении больных раком прямой кишки
/ Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев, Г.Г. Псарас, С.Э. Золотухин, А.В. Борота,
Е.А.Колесник, М.В. Ярошенко, С.Д. Васильев // Онкология. – 2002. – Т.
4, № 1. – С.59-61. Автором оцінено безпосередні результати після
застосування розробленого способу низької черевноанальної резекції у
разі місцевопоширеного раку прямої кишки.

23. Оценка с помощью межфазной тензиометрии эффективности
про-тивовоспалительного лечения больных раком прямой кишки / Г.В.
Бондарь, А.В. Борота, С.Э. Золотухин, Г.Г. Псарас, Е.А. Колесник, Д.В.
Трухин // Онкология. — 2002. — Т.4, № 2. — С. 121-122. Автором оцінено
безпосередні результати антибактеріальної терапії місцевопоширеного раку
прямої кишки, ускладненого перифокальним запаленям за допомогою
міжфазної тензіометрії.

24. Реконструкция толстой кишки после обструктивных резекций у больных
колоректальным раком / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, А.В. Борота,
С.Э.Золотухин // Вестник неотложной и восстановительной медицины. —
2003.- Т.4, № 1. — С. 46-48. Автором оцінено функціональні результати
застосування розроблених способів відновлення кишкового тракту у
віддаленому періоді після обструктивних резекцій з приводу ускладненого
розповсюдженого раку прямої кишки.

25. Повторные оперативные вмешательства по поводу осложненного и
местно-распространенного рака толстой кишки / Г.В. Бондарь, А.В.Борота,
С.Э.Золотухин, Н.В. Бондаренко // Клінічна хірургія. – 2003. – № 11
(Додаток). — С.68-70. Автором оцінено безпосередні і віддалені
результати лікування після повторних втручань з приводу розповсюдженого
раку товстої кишки.

26. Борота О.В., Золотухін С.Э., Кияшко О.Ю. Ендолімфатична
анти-біотикотерапія з включенням ципринолу в лікуванні загальних
ускладнень раку товстої кишки // Клиническая антибиотикотерапия. —
2004. — №1. — С. 30-31. Автором оцінено безпосередні результати
лікування ускладненого розповсюдженого раку товстої кишки.

27. Пат. 17557А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб хірургічного
лікування раку прямої кишки / Г.В. Бондар, В.Х. Башеєв, С.Е. Золотухін,
Н.Г. Семикоз, О.В.Борота, Г.Г. Псарас (Україна); Донецький державний
медичний ун-т ім. М. Горького. — № 96093622; Заявл. 19.09.96; Опубл.
31.10.97, Бюл. № 5. – 6с.

28. Пат. 21115А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб хірургічного
лікування раку прямої кишки / Г.В. Бондар, В.Х. Башеєв, С.Е. Золотухін,
О.В. Борота, Г.Г. Псарас (Україна); Донецький державний медичний ун-т
ім. М.Горького. — № 96020450; Заявл. 06.02.96; Опубл. 27.02.98, Бюл. №
1. – 5с.

29. Пат. 23160А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб формування
трансплантату для низведення при черевно-анальній резекції прямої кишки
/ Г.В. Бондар, В.Х.Башеєв, О.Є. Єфімочкін, С.Е. Золотухін, Г.Г. Псарас,
О.В. Борота (Україна); Донецький обласний протипухлинний центр. — №
96093624; Заявл. 19.09.96; Опубл. 31.08.98, Бюл. № 4 – 2с.

30. Пат. 32982А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб евагінації кукси
прямої кишки / Г.В. Бондар, Г.Г. Псарас, В.Х. Башеєв, Н.Г. Семикоз,
С.Е. Золотухін (Україна); Донецький обласний протипухлинний центр (UA).
— № 98095056; Заявл. 28.09.98; Опубл. 15.02.2001, Бюл. № 1. – 2с.

31. Пат. 32983А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб захисту трансплантата
від пошкодження під час зведення у разі черевно-анальної резекції прямої
кишки / Г.В. Бондар, Г.Г. Псарас, В.Х. Башеєв, С.Е. Золотухін, Н.Г.
Семикоз (Україна); Донецький обласний протипухлинний центр. — №
98095057; Заявл. 28.09.1998; Опубл. 15.02.2001, Бюл. № 1. – 2с.

32. Пат. 32984А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб ізоляції пухлини у
разі черевно-анальної резекції прямої кишки / Г.В.Бондар, Г.Г. Псарас,
В.Х. Башеєв, С.Е. Золотухін, Н.Г. Семикоз (Україна); Донецький обласний
протипухлинний центр. — № 98095058; Заявл. 28.09.98; Опубл. 15.02.01,
Бюл. № 1. – 2с.

33. Пат. 40914А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб тимчасового закриття
отвору кишки при перфорації пухлини під час мобілізації прямої кишки /
Г.В.Бондар, Г.Г. Псарас, С.Е. Золотухін, М.В.Ярошенко (Україна);
Донецький обласний протипухлинний центр. — №2000106127; Заявл.
31.10.2001; Опубл. 15.08.2001, Бюл. № 7. – 2с.

34. Пат. 2181263 Россия, МКИ А 61 В 17/00, 17/11. Способ защиты
трансплантата от повреждения во время низведения при брюшно-анальной
резекции прямой кишки / Г.В. Бондарь, Г.Г. Псарас, В.Х. Башеев, Н.Г.
Семикоз, С.Э. Золотухин (Украина); Донецкий областной противоопухолевый
центр. — № 2000124304/14; Заявл. 27.09.00; Опубл. 20.04.02, Бюл. № 11. –
2с.

35. Пат. 69100А Україна, МКИ А 61 N 15/10. Спосіб комплексного лікування
місцево – розподвсюдженого раку прямої кишки / Н.Г. Семикоз, С.Е.
Золотухін, М.В. Бондаренко, О.В. Борота, О.Ю. Кияшко (Україна);
Донецький обласний протипухлинний центр. — № 20031210987; Заявл.
04.12.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл. № 8. – 3c.

36. Пат. 69945А Україна, МКИ А61 В 17/00. Спосіб лікування
неоперабельного місцеворозповсюдженого раку прямої кишки / Г.В. Бондар,
О.В. Борота, Г.Г.Псарас, О.В. Бондар, С.Е. Золотухін, О.Ю. Кияшко
(Україна); Донецький обласний протипухлинний центр. — № 20031211706;
Заявл. 16.12.2003; Опубл. 15.09.2004, Бюл. № 9. – 3с.

37. Пат. 5442 Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб формування постійної
превентивної колостоми у разі неоперабельного раку прямої кишки / Г.В.
Бондар, С.Е. Золотухін, О.В. Борота, М.В.Бондаренко, Г.Г. Псарас, О.Ю.
Кияшко (Україна); Донецький державний медичний ун-т ім. М. Горького.- №
20040604377; Заявл. 07.06.04; Опубл. 15.03.05, Бюл. № 3. – 4с.

38. Метод ремукозации анального канала при раке прямой кишки / В.Х.
Башеев, С.Э. Золотухин // Республіканська конференція “Шляхи
впровадження найбільш ефективних методів обліку та лікування онкохворих”
(Донецьк, 23-24 вересня 1993 р.): Тези доповідей ( 23-24 вересня 1993
р.). – К., 1993. — С. 40.

39. 5-Fluoracil (5 FU) systemic chemotherapy versus 5 FU endolymphatic
as treatment for metastatic rectal cancer / Bondar G., Chistiakov A.,
Psaras G., Zolotuhin S., Borota A., Gonchar A., Lysenko I. // VI
Intern. Cong. on Anti – Cancer Treatment. — Paris (France), 1996. – P.
219, Abc. 662.

40. Endolymphatic therapy of patients with complicated colorectal
cancer. / Bondar G., Chistiakov A., Borota A., Zolotukhin S., Gonchar A.
// J. of B.U.O.N. — 1996. — Vol. 1, № 1. — Abs. P. 161.

41. Тактика хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки
/ Ю.И. Яковец, С.Э. Золотухин, А.В. Борота, А.А. Чистяков, Г.Г.Псарас
// I съезд онкологов стран СНГ (3-6 декабря 1996г.). — Москва, 1996. –
Ч. ІІ. — С. 369.

42. Adjuvant chemotherapy in the management of malignant melanoma of
anus / Bondar G.V., Dumanskiy Y.V., Basheev V.K., Zolotuhin
S.E., Psaras G.G., Borota A.V., Semikoz N.G., Chistiakov A.A. // 2nd
international conference on the Adjuvant therapy of malignet melanoma. –
London, 1997. — P. 8.

43. Abdominoperineal resection with hemiresection of anal canal in
treatment of rectal carcinoma / Bondar G.V., Basheev V.K., Zolothukhin
S.E., Seimikoz N.G., Psaras G.G. // 4th Centr. Europ.Cong. of
Coloproctology and Viscerosynthesis. — Brno (Czech Republic), 1997. —
P. 103, Abs.78.

44. Improvement of the Immediate Results of the Rectum Cancer Surgical
Treatment / Bondar G.V., Borota A.V., Jakovets Y.I., Basheev V.K.,
Zolotukhin S.Е. // Br. J. Surg. — 1997. — Vol. 84, Suppl. 2. — P. 26.

45. Реконструкция замыкательного аппарата прямой кишки после
брюшно-анальной резекции по поводу рака / Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев,
С.Э. Золотухин, А.В. Борота, Н.Г. Семикоз, А.А. Попадинец, В.В Бережной,
Г.Г Псарас // II конгресс хірургов України: Збірник наукових робіт.-
Донецк, 1998. — С. 502-504.

46. The Complex Treatment of Patients Suffering From The Rectum Cancer /
Bondar G., Borota A., Jakovets Y., Nowicky J., Zolotukhin S. // VIII
Intern. Cong. on Anti-Cancer Treatment. — Paris (France), 1998. — P.
139, Abs. 16.

47. Comparative estimation of the surgical component as element of the
cancer recti complex treatment / Bondar G.V., Borota A.V., Jakovets
Y.I., Nowicky J.W., Zolotukhin S.E. // J. of B.U.O.N. — Izmir, Turkey.
-1998. — Vol. 3, Suppl. A. — P. 52, Abs. 64.

48. Restoration of Large Intestine Continuity after Hartman Resection
Using Duhamel Operation / Bondar G.V., Basheev V.Kh., Zolotukhin S.E.,
Borota A.V., Jakovets Y.I., Psaras G.G., Yaroshenko M.V. // IX Intern.
Cong. on Anti-Cancer Treatment. — Paris (Francе), 1999. — P. 271, Abs.
24.

49. Basheev V.H., Zolotuhin S.E., Borota A.V. The experience of the
treatment of patients with rectal cancer complicated with perifocal
inflammation // 5th Centr. Europ. Cong. of Coloproctology and
Viscerosynthesis. — Brno (Czech Republic), 1999. — P. 108, Abs. 8.

50. Паллиативные резекции прямой кишки по поводу рака с метастазами в
печень / С.Э. Золотухин, Г.Г. Псарас, О.Е. Ефимочкин, А.Ф. Забудкин,
В.В. Бережной // Онкология 2000: Тезисы II съезда онкологов стран СНГ
(23-26 мая 2000 г.). — Киев, 2000. — Тез. 732.

51. Рак прямой кишки с генерализацией процесса. Результаты паллиативных
резекций / С.Э. Золотухин, В.Л. Донец, Н.Д. Мельник, Л.А. Башеева //
Тез. II съезда онкологов стран СНГ. — Киев, 2000. — Тез.733.

52. Combined resection of the rectum and bladder in patiens with
rectal cancer / Bondar G., Basheev V., Zolotukhin S., Borota A.,
Psaras G, Yefimochkin O., Boohteev S. // Przeglad Lekarski. — 2000. —
T. 57, Supl. 6. — P. 59, Abc. 288.

53. The methods of sphincter-saving resection in the treatment of the
rectal cancer patient / Bondar G., Borota A., Basheev V., Zolotukchin S.
Yefimochkin O., Psaras G. // 39 World Cong. of Surg.: Intern. Surgical
Week ISW 2001. — Brussels (Belgium), 2001. — P.118, Abs. 472.

54. The results of application of dublicate invaginate anastamos in
restoration of the intestinal continuity after Hartmann operation /
Bondar G.V., Buhteev S.V., Zolotuhin S.E., Psaras G.G., El-Dhaiby
M.K. // 4 Intern. Conf. On Biology, Prevention and Treatment of
Gastrointestinal Malignanciens. — Koln (Germany), 2001. – P.100.

55. Распространенный рак прямой кишки. Результаты паллиативных
сфинк-терсохраняющих резекций / Г.В. Бондарь, Ю.В.Думанский., С.Э.
Золотухин, О.Е. Ефимочкин, Г.Г. Псарас // V Всеросcийская конференция с
международным участием: Тезисы докладов (10-12 октября 2001 г.). —
Ростов-на-Дону, 2001. — С.107.

56. Псарас Г.Г., Золотухин С.Э., Ефимочкин О.Е. Хирургическое лечение
осложненного рака толстой кишки // Х з`їзд онкологів України: Материали
з`їзду (Крим,10-12 жовтня 2001 р.). — Крим, 2001. — С. 127.

57. Профилактика и лечение воспалительных осложнений рака прямой кишки
/ Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, А.В. Борота, В.Х. Башеев,
С.Э. Золотухин, Г.Г Псарас // Матеріали ХХ з`їзду хірургів України. –
Тернопіль, 2002.- Т. 2. — С.335-336.

58. Cancer of the rectum with hepatic metastasis. Results of
palliative interventions / Zolotukhin S., Popadinets A., Marin R.,
Efimochkin O., Bubnov S., Bulatova M. // 7 Central Cong. of
Coloproctology and Viscerosynthesis. Ilalian-Baltic Week. — Kaunas
(Lithuania), 2002. — P. 206, Abs. C8.

59. Місцевопоширений рак прямої кишки: шляхи підвищення ефективності
лікування / Г.В. Бондар, В.Х. Башеєв, Ю.І. Яковець, С.Е. Золотухін,
О.В. Борота // Український Радіологічний журнал. — 2003. -№ 2. — С.
149 — 150.

60. Местно-распространеный рак прямой кишки. Пути повышения
эффективнос-ти лечения / Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев, Ю.В. Думанский,
Н.Г. Семикоз, С.Э.Золотухин. // Науково-практична конференція з
міжнародною участю “Онкологія-ХХI” : Тези доповідей (9 – 10 жовтня
2003). — Київ, 2003. — С. 108-109.

61. Отдаленные результаты лечения рака нижнеампулярного отдела прямой
киш-ки после сфинктеросохраняющих резекций / Г.В. Бондарь, В.Х.
Башеев, С.Э.Золотухин, А.В. Борота, Л.А Башеева // Актуальные вопросы
колопроктологии: Тезисы Первого съезда колопроктологов России с
международным участием. – Самара, 2003. — С. 183-184.

62. Регионарная химиотерапия в лечении печеночных метастазов
колоректаль-ного рака / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, А.В. Борота,
С.Э.Золотухин, И.В.Колосов // Злоякісні новоутворення. Зб. наук. робіт
– Київ, 2003. — Вип. 6. — С. 12.

63. Результаты циторедуктивных резекций прямой кишки по поводу
неопера-бельного рака / Г.В.Бондарь, В.Х. Башеев, Н.Г. Семикоз, С.Э.
Золотухин, Е.И. Осауленко // Ш съезд онкологов и радиологов СНГ:
Материалы съезда (25 – 28 мая 2004 г.). – Минск, 2004. Ч. 1. — С. 359.

64. Radiotherapy (RT) with intravevenous and endolymphatic infusion
5-Fluorouracil (5 FU) inadvanced inoperable rectal cancer / Bondar G.V.,
Psaras G.G., Basheev V.H., Zolotukhin S.E., Bulatova M.A., Dolgova M.V.
// Annals of Oncology. — 2004.- Vol.15, Suppl.3. — P.80, Abs. 299.

Золотухін С.Е. Розповсюджений рак прямої кишки. Шляхи
підвищення ефективності лікування. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за
спеціальністю 14.01.07 – онкологія. – Донецький державний медичний
університет ім. М. Горького, Донецьк, 2005.

Диссертація присвячена актуальним питанням лікування
розповсюдженого нерезектабельного раку прямої кишки. У роботі розкрито
принципово новий підхід до лікування обмеженомобільних і іммобільних
форм пухлини, який полягає у переведенні місцевонерезктабельного
процеса у резектабельний стан, що дозволяє у більшості випадків виконати
радикальні та паліативні резекції. При цьому отримані задовільні
безпосередні, віддалені і функціональні результати при переважному
виконанні первинновідновних і сфінктерозберігаючих втручань. Доведено
доцільність виконання циторедуктивних первинновідновних і
сфінктерзберігаючих резекцій, які виконувались ситуаційно після ревізії
черевної порожнини і діагностування невидальних пухлинних осередків.
Окрім збереження високої якості життя пацієнтів, отримано задовільні
віддалені результати, які значно перевищують аналогічні показники
після консервативних методів лікування. У випадках лікування
нерезектабельних генералізованих форм раку прямої кишки, які не
підлягають радикальним оперативним втручанням, встановлено високу
ефективність розробленого способу поєднання променевого лікування і
ендолімфатичної хіміотерапії. Отримані результати значно перевищують
аналогічні показники після застосування сучасних схем хіміотерапії.
Результати роботи знайшли широке використання у терапії розповсюдженого
раку прямої кишки.

Ключові слова: розповсюджений рак прямої кишки, комплексне і
комбіноване лікування, результати лікування.

Золотухин С.Э. Распространенный рак прямой кишки. Пути повышения
эффективности лечения. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук
по специальности 14.01.07 – онкология. — Донецкий государственный
медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 2005.

Диссертация посвящена проблеме лечения неоперабельных больных
раком прямой кишки. За период с 1989 по 2002 годы на лечении находились
2029 пациентов с различными формами нерезектабельного опухолевого
процесса. Время и условия установления диагноза, клиническая ситуация
диктовали различный подход к выбору тактики лечения. В 1169 случаях
диагноз местнонерезектабельного рака прямой кишки без признаков
отдаленного метастазирования был установлен на дооперационном этапе, в
связи с чем было предпринято лучевое и химиолучевое воздействие с целью
приведения нерезектабельной опухоли в резектабельное состояние. Не
удовлетворившись результатами использования известного метода
дробнопротяженного пролонгированного облучения (радикальная и
паллиативная резектабельность составили 34,6%), мы применили
разработанную программу крупнофракционного облучения с использованием
интенсивных и интенсивных расщепленных курсов с отсроченой оценкой
эффекта лечения. В ряде случаев, для потенцирования лучевого эффекта,
применена внутривенная химиотерапия 5-фторурацилом. Разработанной
программе предоперационного лучевого и химиолучевого воздействия
подверглись 713 пациентов местно нерезектабельным раком прямой кишки.
Лучевой метод лечения применен у 618 (86,7%) пациентов, химиолучевой – у
95 (13,3%) пациентов. Радикальные операции удалось выполнить в 340
случаях, паллиативные – в 61 случае, общая резектабельность составила
401 (56,2%). Мы не увидели положительного влияния сочетания лучевого
лечения с химиотерапией — удалить опухоль при этом способе в
радикальном и паллиативном объемах стало возможным в 24,2% случаев,
тогда как после чисто лучевого лечения этот показатель достиг 61,2%,
что даёт нам основание говорить о нецелесообразности использования
внутривенной химиотерапии в лечении местнораспространенных опухолей
прямой кишки. Ретроспективный анализ неудачных исходов предоперационного
воздействия на опухоль показал, что эффективность разработанных способов
была выражена при ограниченно мобильных формах и практически
отсутствовала при так называемых иммобильных “вколоченных” опухолях. В
этих случаях мы применили для потенцирования лучевого лечения
эндолимфатическую химиотерапию, так же использовался 5-фторурацил.
Аналогично предыдущей программе 300 пациентов были подвержены
интенсивному и интенсивно-расщепленному крупнофракционному облучению,
которое сочеталось с эндолимфатической химиотерапией. В общем итоге
удаление опухоли стало возможным: в радикальном объеме — в 39,4%, в
паллиативном – в 9,3% случаев (общая резектабельность – 48,7%). В общем
итоге использование разработанных методов предоперационного
крупнофракционного облучения местнораспространенных опухолей позволило
повысить резектабельность до 54,0%.

В структуре радикальных и паллиативных оперативных вмешательств
основной удельный вес составили первично-восстановительные и
сфинктерсохраняющие резекции – 98,4% и 97,0%, соответственно. Частота
послеоперационных осложнений составила 25,2% и 31,6%, летальность 3,0%
и 8,2% соответственно. Отдаленная выживаемость после радикальных
резекций превысила 60% рубеж, средняя продолжительность жизни достигла 4
лет. После паллиативных резекций средняя продолжительность жизни
составила 2,27 года, наиболее эффективным способом паллиативного
послеоперационного лечения явилась эндолимфатическая химиотерапия,
позволившая достичь средней продолжительности жизни 2,61 года. В группе
больных с неудаленными местнораспространенными опухолями наиболее
эффективной лечебной схемой явился интенсивный расщепленный курс лучевой
терапии в сочетании с эндолимфатической химиотерапией, позволивший
достичь средней продолжительности жизни 1,91 года. Необходимость
колостомирования в позднем послеоперационном периоде в результате
продолжения заболевания возникла: после радикальных резекций в 3,9%,
после паллиативных — в 9,8% случаях.

В 251 наблюдении циторедуктивные (паллиативные) резекции выполнены
ситуационно, т.е., без специальной предоперационной программы
воздействия на опухоль. Наиболее часто отмечалось метастатическое
поражение печени — 51,8% случаев. Основной удельный вес составили
первичновосстановительные и сфинктерсохраняющие резекции – 91,2%
наблюдений. Частота послеопера-ционных осложнений составила 29,9%,
послеоперационная летальность – 10,7% случаев. Средняя продолжительность
жизни составила 1,81 года. Наиболее эффективным способом паллиативного
лечения мы сочли эндолимфатическую химиотерапию, позволившую достичь
средней продолжительности жизни 2,43 года. Необходимость
колостомирования в позднем послеоперационном периоде из-за
прогрессирования опухолевого заболевания возникла лишь в 2,3%
наблюдений.

В 609 случаях неоперабельного рака прямой кишки, ввиду обширного
опухолевого поражения, единственным методом лечения явилась паллиативная
химиолучевая терапия. Наиболее частой причиной отказа от радикальных
пособий явилась местная и отдаленная опухолевая диссеминация — 50,9%
наблюдений. В 58,0% наблюдений, несмотря на отдаленное метастатическое
поражение, использована химиолучевая терапия. Сочетание локального
лучевого фактора и системной химиотерапии позволило достичь средней
продолжительности жизни 1,29 года (16 месяцев), при этом
эндолимфатический путь введения химио-препарата повысил выживаемость до
1,41 года (17 месяцев). Использование только химиотерапевтического
метода было неэффективным, средняя продол-жительность жизни не превысила
12 месяцев.

Разработанная активная тактика лечения неоперабельных больных
раком прямой кишки обладает выраженным преимуществом перед
существующим консервативным подходом.

Ключевые слова: распространенный рак прямой кишки, комплексное и
комбинированное лечение, результаты лечения.

Zolotukhin S.E. – Advanced cancer of the rectum. Ways to
increase the treatment efficiency. — Manuscript.

Thesis for Medical Doctor`s Degree on Speciality 14.01.07 —
Oncology. — Donetsk State Medical University named after M. Gorky,
Donetsk, 2005.

The Thesis is dedicated to actual questions of the treatment of
the advanced inoperable cancer of the rectum. The thesis reveals a
principal new approach in the treatment of the limit-mobile and immobile
tumors forms, concluding in the translation of local-inoperable process
in operable (resectable) condition, allowing in most of the cases
execution of radical and palliative resections. Satisfactory immediate,
follow-up and functional results after the execution of
primary-reconstruction and sphincter-preserving surgical interventions
were received. Proved practicability of the execution of citoreductive
primary-reconstruction and sphincter-preserving resection, executed
situational after revision of the abdominal cavity and diagnosis of
inoperable metastatic lesions. Aside from conservation of a high quality
to life in patients, were received satisfactory follow-up results,
vastly exceeding similar factors after conservative methods of
treatment. In the treatment events of inoperable and general forms of
rectal cancer not suggest to radical operative interventions, is
installed high efficiency of the developed method – the combination of
irradiation and endolymphatic chemotherapy. The got results vastly
exceed similar after using of the modern schemes of chemotherapy. Main
results of the work have found broad use in the therapy of the advanced
cancer of the rectum.

Key words: advanced cancer of the rectum, complex and combined
treatment and results treatment.

PAGE \* Arabic 1

Похожие записи