МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

ІСАКОВА ОКСАНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 617.741-004.1-089+617.713-007.17-036]-07

Роль порушень регіонарної гемодинаміки та процесів вільнорадикального
окислення в розвитку ендотеліально-епітеліальної дистрофії рогівки при
хірургічному лікуванні катаракти

14.01.18 – офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України

Науковий керівник : доктор медичних наук, професор Завгородня Наталія
Григорівна Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідуюча кафедри очних хвороб.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Петруня Андрій
Михайлович, Луганський державний медичний університет МОЗ України,
професор кафедри очних хвороб.

доктор медичних наук, професор Павлюченко Костянтин Павлович,
Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України,
завідувач кафедри очних хвороб.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра очних
хвороб.

Захист відбудеться “_08_” ___червня____ 2006 р. о 12
00_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05
Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
МОЗ України за адресою: 03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3,
кафедра офтальмології НМАПО, “Центр мікрохірургії ока”.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розіслано “ 05 ” травня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент
Н.С. Лаврик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
РОБОТИ

Актуальність теми. Розвиток сучасних мікрохірургічних технологій в
лікуванні катаракти, застосування віскоеластиків, перехід на широке
використання задньокамерних інтраокулярних лінз (ІОЛ) значно поліпшили
якість лікування цієї розповсюдженої патології (Павлюченко К.П.,1990,
Сергиенко Н.М., Черняк С.Н,1998, Малюгин Б.Э., 2002, Венгер Г.Е, Венгер
Л.В., Кресюн Н.В, 2003; Азнабаев М.Т., Суркова В.К., 2005, Agarwal
2006). Однак частота виникнення післяопераційних рогівкових ускладнень,
які надалі призводять до розвитку ендотеліально-епітеліальних дистрофій
(ЕЕД) рогівки, залишається досить високою, що значно знижує медичну та
соціальну реабілітацію пацієнтів та є однією з причин інвалідності по
зору (Гундорова Р.А., 1990; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000; Анина Е.И.,
Мартопляс К.В., 2004; Егоров Э.В., Толчинская А.И. 2005).

На цей час ця проблема залишається до кінця не вирішеною. Насамперед, це
пов’язано з тим, що консервативні методи лікування на ранніх стадіях
захворювання здатні сповільнити або тимчасово стабілізувати дистрофічний
процес рогівки, але не ведуть до повного видужання (Сумарокова Е.С. с
соавт.,1992, Рыбакова Е.Г., Егорова Г.Б, 2001, Демин Ю.А., 2001), тому
виникає необхідність хірургічного лікування (Кондратенко Ю.Н з
співавт.1994, Гимранов Р.М.,2001, Каспаров А.А., Магден Ю., 2001).
Єдиним радикальним методом лікування ЕЕД є пересадка рогівки, однак вона
теж не завжди дає позитивний результат, що обумовлено найнижчим
відсотком прозорого приживлення рогівкового трансплантата при даній
патології (Ковшун Е.В ,1992, Комах Ю.А. з співавт.1997, Дрожжина Г.И.,
Жечева И.И., 2000).

Багато авторів провідним патогенетичним фактором в розвитку кератопатій
вважають дисфункцію ендотелію рогівки у відповідь на механічну
операційну травму (Сергиенко Н.М 1990, Hayashi K, 1996). Однак, відомі
випадки дисфункції ендотелію на очах, що не піддавалися оперативному
втручанню, при первинній ЕЕД рогівки. В той же час мають місце поодинокі
клінічні приклади, коли при грубих змінах в передньому відділі ока
(значні передні синехії, навіть прирощення опорних елементів ІОЛ до
рогівки) або при операціях із тривалими маніпуляціями в передній камері
не розвивається кератопатія і, навпаки, іноді при мінімальній
травматичності хірургічного втручання, відсутності ірідо- та
вітреокорнеальних контактів, в післяопераційному періоді розвивається
ЕЕД рогівки (Горгиладзе Т.У., Ивановская Е.В., Горгиладзе Л.Т., 1992) .

Працями багатьох авторів доведено, що різні запальні чи травматичні
пошкодження рогівки викликають порушення метаболічних, регенеративних та
репаративних процесів (Петруня А.М., 2002; Дрожжина Г.И, Драгомирецкая
Е.И., 2005). В той же час відомо, що катаракта розвивається на фоні
старіння організму, при змінах гормонального та метаболічного статусу,
змінах центральної та периферичної гемодинаміки. (Дрожжина Г.И., 1991;
Иванова Н.В., Воронова Н.Н, 2005). Незважаючи на активне вивчення
гемодинамічних, метаболічних процесів, кількісного та якісного складу
сльози в патогенезі різних захворювань рогівки, дотепер немає даних про
стан та роль цих показників в патогенезі розвитку рогівкових ускладнень
та про можливість їх прогнозування при хірургічному лікуванні катаракти,
що й зумовило актуальність проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної роботи
кафедри очних хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти
“Зміни органа зору при різних фізіологічних та інволютивних станах
організму і розробка методів їх ранньої діагностики та способів
лікування” (№ державної реєстрації № 0100V001178), де дисертант була
співвиконавцем.

Мета дослідження — підвищення ефективності хірургічного лікування
катаракти на основі визначення ролі порушень реґіонарної гемодинаміки та
процесів вільнорадикального окислення в розвитку післяопераційної ЕЕД
рогівки і розробка способів прогнозування та зменшення частоти даного
ускладнення.

Задачі дослідження:

1) вивчити особливості реґіонарної гемодинаміки ока за даними
комп’ютерної реоофтальмографії та якісно-кількісного складу сльози
методом кристалографії у пацієнтів з ЕЕД рогівки, що розвинулася після
проведення хірургічного лікування катаракти;

2) визначити особливості процесів вільнорадикального окислення ліпідів
та білків, стан антиоксидантної системи (АОС) у пацієнтів з ЕЕД рогівки,
що розвинулася після проведення хірургічного лікування катаракти;

3) вивчити особливості реґіонарної гемодинаміки ока за даними
комп’ютерної реоофтальмографії та якісно-кількісний склад сльози методом
кристалографії у хворих на катаракту в доопераційному періоді;

4) визначити особливості процесів вільнорадикального окислення ліпідів і
білків та стан АОС у хворих на катаракту в доопераційному періоді;

5) вивчити кореляційну залежність між показниками реґіонарної
гемодинаміки, кількісно-якісного складу слізної рідини у пацієнтів з ЕЕД
рогівки, що розвинулася після хірургічного лікування катаракти, та у
хворих на катаракту різного ступеня зрілості в доопераційному періоді;

6) визначити вірогідність розвитку ЕЕД рогівки в післяопераційному
періоді у хворих на катаракту в залежності від вихідного стану
реґіонарної гемодинаміки, кількісно-якісного складу слізної рідини,
перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), білків (ПОБ) та стану АОС;

7) розробити спосіб прогнозування розвитку післяопераційної ЕЕД рогівки;

8) дослідити можливість медикаментозної корекції метаболічних порушень у
хворих на катаракту до операції та в ранньому післяопераційному періоді.

Об’єкт дослідження — хворі на катаракту різного ступеня зрілості та
хворі на ЕЕД рогівки.

Предмет дослідження — гемодинаміка ока, кількісний та якісний склад
слізної рідини, стан ПОЛ, ПОБ, стан АОС, клінічний перебіг
післяопераційного періоду після проведення хірургічного лікування
катаракти.

Методи дослідження. Стандартні методи: візометрія (за допомогою таблиці
Сівцева), біомікроскопія (на щілинній лампі ЩЛ-2 та ЩЛ-2Б),
офтальмоскопія (офтальмоскоп фірми “KARL ZEISS”), кератопахіметрія (за
допомогою пахіметра Pocket II фірми Quantel Medical (Франція)),
тонометрія (з використанням індикатора внутрішньоочного тиску
портативного ІДГ-02 “ПРА”), кристалографія слізної рідини по методу
Колєдінцева М.М., проба Ширмера; електрофізіологічні: реоофтальмографія
(на комп’ютерному реографі “РЕОКОМ”), біохімічні: вміст продуктів ПОЛ і
ПОБ, а також антиоксидантів у сироватці крові методом спектрофотометрії
(спектрофотометр “Hitachi-4F” (Японія)).

Наукова новизна одержаних результатів:

• Вперше встановлено, що вторинна ЕЕД рогівки розвивається на тлі
виражених порушень реґіонарної гемодинаміки, які супроводжуються
зниженням рівня сльозопродукції та порушенням якісного складу сльози, а
також посиленням процесів ПОЛ і ПОБ на фоні зниження активності АОС, а
істотне зниження об’ємних показників кровотоку вже в першій стадії
захворювання може розцінюватися як один з пускових механізмів у розвитку
даного захворювання.

• Одержані нові дані про стан реґіонарного внутрішньоочного кровотоку у
хворих на катаракту різного ступеня зрілості. Вперше показано, що зміни
гемодинамічних показників при катаракті неоднорідні, у 82,4 % пацієнтів
— гемодинамічно не значимі та не супроводжуються змінами
кількісно-якісного складу сльози, а в 17,6 % випадків зниження об’ємних
показників кровотоку перевищує межі припустимих вікових коливань і
супроводжується зниженням сльозопродукції на 52,62 % і патологічними
кристалограмами слізної рідини, які співставимі з такими при ЕЕД
рогівки. Встановлено також, що у даної категорії хворих відмічається
порушення процесів вільнорадикального окислення і функції АОС, що в
сукупності забезпечує передумови до розвитку ЕЕД рогівки після
хірургічного лікування катаракти.

• Вперше, на підставі кореляційного аналізу, встановлено, що метод
кристалографії відображає гемодинамічні та метаболічні зміни, і слізна
рідина може бути використана для їх виявлення й прогнозування ризику
розвитку післяопераційної ЕЕД рогівки при хірургічному лікуванні
катаракти (Деклараційний патент України № А61F9/01).

• Запропоновано математичну формулу та номограму розрахунку ризику
розвитку рогівкових ускладнень при оперативному лікуванні катаракти.

Практичне значення отриманих результатів.

• На основі виявлених гемодинамічних та метаболічних порушень
запропонована медикаментозна схема корекції, що дозволяє знизити
кількість ЕЕД рогівки при хірургічному лікуванні катаракти на 73,9 % в
основній групі.

• Розроблена система оцінки кристалографії в балах (1-14), що відображає
ступінь порушення якісного складу слізної рідини та дозволяє на
доопераційному періоді виявити контингент, у якого можливо очікувати
розвиток ЕЕД рогівки. Запропонована номограма для розрахунку ризику
розвитку рогівкових ускладнень на основі математичної формули, яка
дозволяє використовувати цю методику в практиці.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику
очних відділень Запорізької обласної клінічної лікарні, 9-ої та 3-ої
міських лікарень м. Запоріжжя, в Дніпропетровській обласній
офтальмологічній лікарні та Миколаївській обласній офтальмологічній
лікарні.

Особистий внесок здобувача. В процесі роботи автором самостійно
сформульовані мета та наукові завдання дослідження, проведений
патентно-інформаційний пошук, аналіз джерел літератури. Автор брала
безпосередню участь в проведенні всіх клінічних досліджень та
оперативних втручань. Самостійно провела аналіз результатів дослідження
та статистичну обробку отриманих даних.

Запропонований спосіб прогнозування ризику розвитку рогівкових
ускладнень після проведення хірургічного лікування катаракти, що
базується на аналізі кристалограм слізної рідини та виражений
математичною формулою, розроблений з науковим керівником, завідувачем
кафедри очних хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти
д.мед.н., проф. Завгородньою Н.Г. Висновки дисертації та практичні
рекомендації сформульовані разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
доповідалися та обговорювалися на науково-практичних конференціях
Запорізької медичної академії післядипломної освіти (2002, 2003, 2004,
2005 рр.), на Х-ому з’їзді з рефракційної та катарактальної хірургії
(м. Київ, 2002 р.); на ІІІ-му Симпозіумі з катарактальної та
рефракційної хірургії (м. Київ, 2003 р.); на ІV-му Симпозіумі з
офтальмохірургії в Україні (м. Київ, 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, в тому числі 7
статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1
Деклараційний патент України. Виданий 1 інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою на
182 сторінках. Робота складається з вступу, огляду літератури, розділу
матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та списку
використаної літератури, що містить 254 джерел, з них 183 у виданнях
країн СНД і 71 джерел іноземних авторів. Робота містить 19 малюнків та
31 таблицю(з них 6 таблиць на окремих сторінках).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Клінічні дослідження проведено у 218
пацієнтів (263 ока). В роботі представлені результати дослідження
регіонарної гемодинаміки, якісно-кількісного складу слізної рідини та
процесів вільнорадикального окислення у 62 хворих (62 ока) з ЕЕД рогівки
(I-IV стадії), що розвинулась після оперативного лікування катаракти,
виконаних в різних відділеннях Запорізької області, та у 156 пацієнтів
(201 око) з катарактою різного ступеня зрілості, яким проводилися
операції екстракапсулярної екстракції катаракти (ЕЕК) чи
факоемульсифікації катаракти (ФЕК) з імплантацією ІОЛ з подальшим
вивченням особливостей клінічного перебігу післяопераційного періоду.
Вік хворих коливався від 53 до 87 років (в середньому 68,50 ± 2,41
років). Чоловіків було 114 осіб (52,29 %), жінок — 104 ( 47,71 %).

Офтальмологічне дослідження включало: візометрію, біомікроскопію, пряму
офтальмоскопію, кератопахіметрію, тонометрію. Для вивчення гемодинаміки
ока використовували метод комп’ютерної реоофтальмографії. Стан сумарної
сльозопродукції оцінювали за допомогою стандартної клінічної проби,
запропонованої O.Schirmer, а якісний склад слізної рідини досліджували
методом кристалографії. Під час виконання роботи нами була розроблена
система оцінки кристалограм сльози в балах, яка представлена в таблиці1.

Таблиця 1

Основні структурні параметри фації слізної рідини у балах

Зона кристалізації Специфічні особливості Кількість балів

Крайова (білкова)

— чітка 2

— нечітка 1

— відсутня 0

— рівномірне радіально-аркадне
розташування тріщин 2

— хаотичне розташування тріщин 1

— відсутність тріщин 0

Проміжна — чітка 2

— нечітка 1

— відсутня 0

— наявність дендритних структур типу папороті з багаточисельним
розгалуженням 2

— наявність дендритних структур типу папороті з діхотомічним
розгалуженням 1

Центральна

(сольова) — наявність багаточисельних чотирикутних кристалів 1

— кристали розташовані впорядковано 2

— наявність одиничних чотирикутних кристалів 2

— кристали розташовані хаотично 1

Співвідношення поясів кристалізації 1 : 3,5: 3 (норма) 1

— зміна співвідношення товщини поясів кристалізації в порівнянні з
нормою 0

Стан процесів ПОЛ оцінювали на підставі вивчення первинних і вторинних
продуктів: гідроперекисів, дієнових кон’югатів, триєнкетонів, малонового
діальдегіду, основ Шиффа. Про стан антиокислювальних механізмів судили
за концентрацією вітамінів А та Е, активності каталази. З огляду на
різноманіття факторів, які впливають на складові систем ПОЛ-АОС та
ПОБ-АОС і для оцінки запасу стабільності цих динамічних систем, ми
використали такий показник як інтегральний індекс стану ПОЛ і ПОБ, що
характеризується відношенням суми кількісних показників продуктів ПОЛ і
ПОБ до суми відповідних показників продуктів АОС. Біохімічні дослідження
проводили у міжкафедральній лабораторії Запорізької медичної академії
післядипломної освіти.

Оцінку клінічних ознак набряку рогівки в ранньому післяопераційному
періоді проводили за допомогою біомікроскопії, тонометрії та
кератопахіметрії за наступними ознаками — ступінь А — локальний набряк
рогівки, явищ десцеметиту немає, внутрішньоочний тиск у нормі,
збільшення товщини рогівки у центральній оптичній зоні за даними
кератопахіметрії на 10 %; ступінь В — помірний набряк на 1/2 — 1/3 площі
рогівки, поодинокі складки десцеметової оболонки, внутрішньоочний тиск у
нормі, збільшення товщини рогівки у центральній оптичній зоні за даними
кератопахіметрії від 10 % до 30 %; ступінь С — тотальний набряк рогівки,
виражені явища десцеметита, внутрішньоочний тиск у нормі чи підвищено,
збільшення товщини рогівки у центральній оптичній зоні за даними
кератопахіметрії понад 40 %. Статистична обробка результатів проводилась
з використанням критерію Ст’юдента та коефіцієнта кореляції – r за
допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0

Результати власних досліджень.

Стан регіонарної гемодинаміки та процесів вільнорадикального окислення у
хворих на ЕЕД рогівки. Проведені дослідження регіонарної гемодинаміки
методом комп’ютерної реоофтальмографії у 62 пацієнтів (62 ока) з різними
стадіями ЕЕД рогівки, яка розвинулась після хірургічного лікування
катаракти. В групу спостереження були включені тільки ті хворі, у яких
були відсутні дані про інтраопераційні ускладнення і не виявлено
органічних змін в передній камері. Аналіз отриманих результатів свідчив
про істотне погіршення внутрішньоочного кровотоку у даної категорії
хворих. Це проявлялося зниженням реографічного коефіцієнту (RQ) на 34,4
%, пульсового об’єму крові (ПОК) на 33,2 % та хвилинного об’єму крові
(ХОК) на 32,4 % в порівнянні з контрольною групою. Подальше дослідження
показало відсутність залежності показників об’ємного кровотоку в оці від
стадії ЕЕД рогівки, однак значне їх зниження було зареєстровано вже в
першій стадії захворювання.

Оскільки слізна рідина є індикатором обмінних розладів при захворюваннях
ока, то у даних пацієнтів проведено також її кількісний та якісний
аналіз, який виявив значне зниження рівня сльозопродукції. Так, середні
показники проби Ширмера у хворих на ЕЕД рогівки склали в середньому
(5,63+0,67 мм), що нижче нормальних значень на 62,2 % та вірогідно не
відрізнялися одне від одного в залежності від стадії захворювання.

Зміни якісного складу сльози у пацієнтів з ЕЕД рогівки оцінювали за
допомогою кристалографії, що відображує особливості системної
організації слізної рідини й характеризує її мінерально-білковий склад.
Характерними ознаками в кристалограмах сльози були зміна співвідношення
ширини поясів кристалізації відносно один до одного (100 %), відсутність
тріщин (44 ока, 70,96 %) або хаотичне їх розташування (18 очей, 29 %),
нечіткість контурів проміжної зони (41,93 %), наявність в проміжній зоні
дендритних структур типу папороті з дихотомічними короткими
розгалуженнями тільки першого порядку (55 очей, 88,7 %), наявність
множинних чотирикутних кристалів в центральній зоні, які розташовувались
хаотично (43 ока, 69,35 %). Середнє значення суми балів кристалографії
на очах з ЕЕД рогівки склало 6,10 ± 0,27, що на 57,2 % нижче, ніж в
контрольній групі (12,8±0,1), (p<0,05). Відомо, що виникнення багатьох захворювань організму, пов'язаних з порушенням регіонарної гемодинаміки і, як наслідок, гіпоксією тканин, супроводжується активацією процесів вільнорадикального окислення білків і ліпідів, які в свою чергу, значно впливають на функціональний стан клітинних мембран. В зв'язку з цим, у всіх 62 пацієнтів (62 ока) з ЕЕД рогівки проведене дослідження вмісту в плазмі крові продуктів ПОЛ, ПОБ, зокрема, їх карбонілірованих похідних, речовин, що характеризують стан АОС. Аналогічні дослідження, проведені у 25 пацієнтів (50 очей) контрольної групи без офтальмологічної патології, порівняних за віком, статтю й супутніми захворюваннями. Аналіз результатів дослідження свідчив про збільшення в сироватці крові хворих на ЕЕД рогівки рівня проміжних і кінцевих продуктів ПОЛ, що проявлялося підвищенням концентрації гідроперекисів на 82,72 %, дієнових кон’югатів на 88,83 %, триєнкетонів на 67,53 % і малонового діальдегіду на 14,8 % на тлі зниження вмісту Шиффових основ на 30,48 %. Поряд із цим відмічено також і посилення процесів ПОБ, про що свідчив підвищений вміст в сироватці крові карбонілірованих білків (на 22 % вище, ніж у контролі p <0,05). Посилення процесів пероксидації білків та ліпідів у пацієнтів з ЕЕД рогівки спостерігалося на фоні пригнічення власної АОС, що підтверджує зниження концентрації жиророзчинних вітамінів А та Е на 13,9 % і 16,3 % відповідно і свідчить про тенденцію до напруженісті АОС. Показник активності каталази, що бере участь в руйнуванні перекису водню, при ЕЕД на 25,54 % нижче, ніж в контролі. Збільшення інтегрального індексу ПОЛ до 0,48±0,02 (у порівнянні з 0,24±0,02 в контролі, p <0,05) та інтегрального індексу ПОБ до 0,08±0,01 (у порівнянні з 0,05±0,02 в контролі, p <0,05) також підтверджує дисбаланс в АОС у хворих на ЕЕД рогівки. Таким чином, результати даних досліджень свідчать про те, що розвиток та клінічний перебіг вторинної ЕЕД рогівки відбувається на тлі тісного взаємозв'язку порушень загального й місцевого метаболічного статусу з порушеннями реґіонарної гемодинаміки. Вплив порушень регіонарної гемодинаміки, кількісно-якісного складу сльози й процесів вільнорадикального окислення на особливості перебігу післяопераційного періоду та розвиток ЕЕД рогівки при хірургічному лікуванні катаракти. Оскільки невідомо, розвинулися ці зміни вторинно чи були присутні ще до операції й спровокували розвиток ЕЕД рогівки. У зв'язку з цим нами були проведені аналогічні дослідження у хворих на катаракту в доопераційному періоді та вивчені клінічні особливості післяопераційного перебігу з урахуванням виявлених порушень у 92 хворих (136 очей) на катаракту різного ступеня зрілості. При вивченні вихідного стану очного кровотоку у хворих на катаракту також виявлене значне зниження об'ємних показників гемодинаміки. Але звертав на себе увагу той факт, що об'ємні показники кровонаповнення змінювалися неоднорідно. В більшості випадків - у 76 пацієнтів (112 очей, 82,4 %), зниження зазначених показників не перевищувало 20 % від показників норми, що в ангіології прийнято вважати не значимим (в подальшому ці хворі були виділені в першу групу), і лише у 16 хворих (24 ока, 17,6 %) було відзначене істотне зниження даних показників, на 50 % і більше в порівнянні з віковою нормою (ці пацієнти склали другу групу спостереження). Відмічено, що об’ємні показники внутрішньоочного кровотоку в другій групі спостереження наближалися до таких показників у хворих на ЕЕД рогівки та склали RQ - 1,63+0,04 ‰, ПОК - 11,64+0,30 мм3, ХОК - 918+38,0 мм3/хв, що відповідно на 55,8 %, 55,2 % та 58,4 % нижче ніж в контрольній групі. Це свідчить про те, що у частини хворих на катаракту ще до операції існують гемодинамічні передумови розвитку ЕЕД рогівки З огляду на значну різницю в показниках комп'ютерної реоофтальмографії у хворих на катаракту, вивчення кількісного і якісного складу сльози та метаболічного статусу проводили також окремо в першій і другій групах спостереження. Так, середній показник сльозопродукції в першій групі спостереження, де зниження гемодинамічних показників було незначним, склав 10,28+0,12 мм, що на 31 % менше, ніж у контролі, а в другій групі, де виявлені значні порушення гемодинаміки, цей показник склав 7,06±0,10 мм, що на 52,62 % нижче в порівнянні з контролем. При аналізі кристалограм у пацієнтів з катарактою в першій групі спостереження, як і в контролі, чітко визначалося три пояси кристалізації: периферичний, проміжний і центральний. Їх співвідношення за шириною в середньому становило 1:3,5:3. Периферичний пояс виглядав аморфно, без диференціацій і являв собою гомогенну смужку. Для проміжного пояса була характерна перевага кристалів у вигляді папороті, представлених довгим прямим головним променем, від якого під прямим кутом відходять промені першого порядку. У полі зору кристали були розташовані часто й упорядковано, а орієнтовані - переважно радіально. Центральний пояс характеризувався наявністю темних кристалів середнього розміру чотирикутної або прямокутної форми, розташованих рідко й упорядковано. Середня сума балів кристалографії у даних пацієнтів склала 11,9±0,10, що практично не відрізняється від показників групи контролю, які були 12,8 ± 0,1 балів. Навпаки, в другій групі спостереження у хворих на катаракту, де відзначалися істотні гемодинамічні зміни регіонарного кровотоку, на 4-х очах (16,7 %) у кристалограмах взагалі була відсутня крайова білкова, а на 5 очах (20,8 %) - проміжна зона, що свідчить про наявність патологічних зв'язків, які утворилися, між мінеральними та білковими речовинами. В інших пацієнтів другої групи спостереження в кристалограмах зберігалася зональність і ступінь чіткості кристалізації, однак структурні одиниці крайового і проміжного поясів мали відмінності в порівнянні як з контрольною групою, так і з першою групою спостереження. Так, на 12 очах (50 %) у кристалограмах тріщини крайової білкової зони були відсутні зовсім, а на 8 очах (33,3 %) - розташовувалися хаотично, одночасно із цим проміжна зона в усіх зразках була представлена дендритними структурами типу папороті з дихотомічними розгалуженнями у вигляді прямих або вигнутих променів тільки першого порядку. Це й пояснює зниження середнього значення суми балів кристалографії в даній групі до 5,83±0,34, що на 54 % менше середнього значення суми балів кристалографії у пацієнтів першої групи спостереження. Одержані дані свідчать про те, що чим менше середнє значення суми балів специфічних ознак кристалографії слізної рідини, (таке спостерігається у пацієнтів з ЕЕД рогівки та пацієнтів з катарактою другої групи спостереження) тим більше виражені зміни якісного складу сльози, що побічно відображує обмінно-метаболічні зміни на місцевому рівні. Подальше дослідження вмісту в плазмі крові продуктів ПОЛ та ПОБ, а також вітаміну А, вітаміну Е, активності каталази, які характеризують стан АОС, у хворих на катаракту першої та другої групи спостереження показало, що концентрація первинних продуктів - гідроперекисів у хворих першої групи спостереження склала 6,04±0,70, а в другій - 5,06±0,38, що було відповідно на 37,3 % та 15 % більше, ніж в контролі (різниця показників достовірна, p<0,05). Одночасно зі збільшенням первинних продуктів ПОЛ в першій групі спостереження відзначався й зріст вмісту триєнкетонів, які відносяться до кінцевих продуктів ПОЛ, на 46,8 %. В другій групі спостереження даний показник вірогідно не відрізнявся від контролю. Концентрація проміжних продуктів ПОЛ - дієнових кон'югатів як в першій, так і в другий групах спостереження так само вірогідно не відрізнялася в порівнянні з показниками контрольної групи. Однак, при аналізі концентрації вторинних продуктів ПОЛ - малонового діальдегіду та Шиффових основ були виявлені істотні відмінності. З огляду на те, що малоновий діальдегід, який має виражену цитотоксичність, при взаємодії з аміновміщуючими з'єднаннями бере участь в утворенні Шиффових основ - інтактних речовин, ми проаналізували їх концентрацію у двох групах спостереження відносно один до одного. Так, в першій групі спостереження виявлене достовірне зниження рівня малонового діальдегіду, його концентрація склала 3,95±0,21 нмоль/л, що на 27,8 % нижче даного показника в контролі (5,47±0,34 нмоль/л), а концентрація Шиффових основ вірогідно не відрізнялася від показників в контрольній групі. Однак, в другій групі спостереження, концентрація малонового діальдегіду склала 5,78±0,34 нмоль/л, що не тільки не нижче, а навіть на 5,7 % вище даного показника в контролі (5,47±0,34 нмоль/л), проте паралельно із цим відзначене достовірне зниження концентрації Шиффових основ на 45,5 % в порівнянні з контрольною групою. Виявлені дані свідчать про більш глибокі зсуви в процесах пероксидації ліпідів і про гальмування процесу перетворення малонового діальдегіду в основи Шиффа, що подовжує його токсичну дію на мембрани клітин в другій групі спостереження, де нами виявлені гемодинамічно значимі зміни регіонарної гемодинаміки. По оцінці накопичення карбонілірованих білків можна так само судити про інтенсивність вільнорадикальних процесів в організмі. Рівень карбонілірованих білків у пацієнтів першої групи становив 3,69±0,17 од.оптич.щільності/л і вірогідно не відрізнявся від показників контрольної групи (3,3±0,12 од.оптич.щільності/л). Однак, в другій групі хворих відзначалося достовірне підвищення концентрації карбонілірованих білків до 4,47±0,27 од.оптич.щільності/л, що на 35,5 % вище, ніж в контролі, що ще раз підтверджує підвищену інтенсивність процесів пероксидації у хворих другої групи спостереження вже в доопераційному періоді. E I O ae 3/4 ae $ ^ & z ? ¬ ?"????????¬ ® E E I I ? e e mm ??????? ??????????????$?? ?? ????? ????? ??????? ????? ????? ??????? WПри оцінці стану АОС у хворих як першої, так і другої груп спостереження відзначалася недостовірна зміна концентрації жиророзчинних вітамінів А та Е (p>0,05). Одночасно з цим показник
активності каталази, яка приймає участь у руйнуванні перекису водню, в
першій групі спостереження вірогідно не відрізнявся від контрольної
групи й склав 45,12±2,48 кат·л-1·год.-1, що перевищує відповідний
показник в контролі на 5 %, а в другій групі даний показник був
вірогідно нижче, ніж в контролі (29,93±3,23 кат·л-1·год.-1), що у
відсотковому співвідношенні склало зниження на 30,4 % і може свідчити
про напруженість АОС у пацієнтів другої групи спостереження. У пацієнтів
другої групи реєструвалося збільшення показника інтегральний індекс ПОЛ
до 0,34±0,02 (проти 0,24±0,02 в контролі, p<0,05, що більше на 41,7 %) та інтегрального індексу ПОБ до 0,07±0,01 проти 0,05±0,02 у контролі (перевищує на 41 %, p<0,05), що підтверджує тенденцію до напруженості АОС. При цьому у пацієнтів першої групи спостереження значення інтегрального індексу ПОЛ та ПОБ відповідали віковій нормі й склали 0,25±0,01 і 0,05±0,01 відповідно (p>0,05).

Аналіз перебігу післяопераційного періоду у хворих першої групи показав,
що незалежно від методу хірургічного лікування, спостерігалося більш
швидке одужання . Так, у пацієнтів, яким зроблене видалення мутного
кришталика методом ЕЕК, при біомікроскопічному дослідженні на 1 добу
після операції спостерігалася реакція ступеню А з боку рогівки на 15
очах (57,7 %), помірний набряк рогівки з поодинокими складками
десцеметової оболонки (реакція ступеню В) на 11 очах (42,3 %). У
пацієнтів, яким проведена ФЕК — на 54 очах (72 %) відзначалися зміни з
боку рогівки, що відповідають ступеню А і в 21 випадку (28,0 %) зміни,
що відповідають ступеню В. Об’єктивно клінічні прояви післяопераційної
травми з боку рогівки оцінювали за допомогою кератопахіметрії. Так, в
підгрупі, де хірургічне лікування проходило без інтраопераційних
ускладнень і переважали пацієнти з мінімальними клінічними проявами
(ступінь А) відзначалося незначне збільшення товщини рогівки, а саме
після ЕЕК цей показник склав 580,3 ±7,7 мкм , що всього на 10 % більше
вихідної товщини (527,5±2,0 мкм), після ФЕК — середнє значення товщини
рогівки по даним кератопахіметрії було 538,9 ±6,2 мкм і вірогідно не
відрізнялося від вихідних показників (524,7 ±1,2 мкм). А вже на 14-й
день у хворих першої групи спостереження незалежно від виду операції в
більшості пацієнтів відмічалася тенденція до видужання, а саме на 21 оці
(80,70 %) після ЕЕК стан переднього відрізка відповідав нормі і тільки
на 5 очах (19,3 %) зберігався локальний набряк і відзначалися мінімальні
зміни з боку рогівки, що відповідало ступеню А. Товщина рогівки в
центральній зоні по даним кератопахіметрії становила 532,0±7,6 мкм і
вірогідно не відрізнялася від вихідних значень. У пацієнтів першої групи
після ФЕК на всіх 75 очах (100 %) було зареєстровано видужання. Набряк
рогівки був відсутній, середнє значення товщини рогівки в центральній
зоні становило 525,3±1,1 мкм, що вірогідно не відрізнялося від вихідних
значень (524,7±1,2 мкм).

На очах першої групи спостереження, де мали місце операційні
ускладнення, так само клінічні прояви операційної травми з боку рогівки
протікали більш сприятливо. Так, через місяць на тлі проведеного
лікування, незважаючи на важкість первинного стану рогівки після
проведених операцій, обтяжених ускладненнями, відзначалося повне
видужання в більшості пацієнтів. І тільки на 3-х очах (2 ока, 33,3 %)
після ЕЕК і на 1 оці (20 %) після ФЕК зберігався тривалий набряк рогівки
(товщина рогівки в центральній оптичній зоні в даних випадках становила
в середньому 726,2±5,8, що на 40 % перевищувало вихідні дані), який
привів до ендотеліально-епітеліальної декомпенсації і формування
кератопатії з наступним виходом в ЕЕД. Таким чином, через 6 місяців, в
першій групі спостереження, яка була представлена 112 очами (100 %), на
3 очах розвинулась ЕЕД рогівки, що склало 2,67 %.

При аналізі клінічного перебігу післяопераційного періоду в другій групі
спостереження були відзначені більше виражені за ступенем важкості та
тривалості за часом зміни з боку рогівки, які спостерігалися як у
пацієнтів, хірургічне лікування яких пройшло з ускладненнями, так і у
пацієнтів, де ускладнень в процесі операції не було. Так, у пацієнтів
після ЕЕК без інтраопераційних ускладнень на першу добу відзначалися
зміни з боку рогівки важкого (2 ока, 50 %) і середнього ступеня (2 ока,
50 %). Аналогічні зміни з боку переднього відділу ока спостерігалися у
пацієнтів другої групи і після неускладненої ФЕК: на 6 очах (54,5 %)
відзначався ступінь В, а на інших 5 очах (45,5 %) – ще більш значна
реакція — ступінь С. При наявності інтраопераційних ускладнень,
незалежно від методу оперативного втручання, реакція з боку рогівки була
ще більш виражена і на першу добу в усіх хворих (100%) відзначався
виражений набряк епітелію й строми рогівки, численні складки
десцеметової оболонки, ускладнення візуалізації структур передньої
камери, збільшення товщини рогівки (ступінь С). Так, у хворих після
проведення ЕЕК, незалежно від наявності інтраопераційних ускладнень,
відзначалося достовірне збільшення товщини рогівки за даними
кератопахіметрії на 32 % і 40 %. В групі, де були відсутні ускладнення,
цей показник склав 685,3( 26,4 мкм (у порівнянні з вихідним 519,0( 1,1
мкм), при наявності інтраопераційних ускладнень – товщина рогівки
збільшувалася з 519,4(1,0 мкм до 726,6(3,4 мкм (p<0,01). Аналогічні зміни спостерігалися в цій групі спостереження і у пацієнтів, яким видаляли катаракту методом ФЕК. Так, на очах, де операція пройшла без ускладнень, товщина рогівки за даними кератопахіметрії склала 681,4(15,0 мкм (при вихідній 521,9(1,2 мкм, p<0,01), а при наявності інтраопераційних ускладнень товщина рогівки на 1 добу після операції становила 730,8(2,6 мкм (при вихідній - 525,8(2,9 мкм, p<0,01). Незважаючи на проведення інтенсивного консервативного курсу лікування, на очах другої групи відзначалася дуже слабка динаміка. Навіть до 14-ї доби після операції були відсутні випадки одужання. А через місяць після оперативного втручання, навіть на тих очах, де не було інтраопераційних ускладнень, видужання спостерігалося тільки на 2-х очах (50 % ) після ЕЕК і на 2-х очах (18,2 %) після ФЕК. На 1-му оці (25 %) після ЕЕК і на 5-х очах (45,5 %) після ФЕК зберігалися легкого ступіня зміни рогівки з тенденцією на видужання, однак на 1-му оці (25 %) після ЕЕК і на 4-х очах (36,3 %) після ФЕК зберігався тривалий набряк рогівки, явища десцеметиту, середнє значення товщини рогівки в центральній зоні вірогідно відрізнялося від вихідних. У хворих після проведення ЕЕК цей показник склав 567,0(15,8 мкм, а після ФЕК - 565,6(17,4 мкм, що на 9 % і 8 % відповідно більше в порівнянні з вихідними значеннями, відзначалася тенденція до хронізації процесу й перехід у дистрофію рогівки. У пацієнтів другої групи через місяць після оперативного втручання з інтраопераційними ускладненнями схожі зміни спостерігались на 4 очах (80 % ) після ЕЕК та на 4 очах (100 %) після ФЕК, а достовірне збільшення товщини рогівки в центральній зоні за даними кератопахіметрії відзначалося на 33 % і 40 %. Через 6 місяців спостереження в другій групі, яка була представлена 24 очами, на 13 очах розвинулась ЕЕД рогівки, що склало 54,17 %. Таким чином, у пацієнтів другої групи, де початково виявлені гемодинамічні й метаболічні розлади, спостерігався важкий перебіг післяопераційного періоду та з більш вираженими рогівковими проявами навіть у пацієнтів, де не було інтраопераційних ускладнень в ході операції. Одночасно із цим інтраопераційні ускладнення ще значніше збільшували зміни морфо-функціонального стану рогівки в післяопераційному періоді, однак, як виявилося, не були єдиним домінуючим фактором, що сприяв розвитку ЕЕД рогівки в післяопераційному періоді. Розробка способу прогнозування ризику розвитку ЕЕД рогівки та вивчення можливостей медикаментозної корекції гемодинамічних та метаболічних порушень при хірургічному лікуванні катаракти. Вище показано, що у хворих на вторинну ЕЕД рогівки та приблизно у 17,6 % пацієнтів з катарактою ще до операції має місце зниження внутрішньоочного кровотоку, зміни кількісного та якісного складу слізної рідини, які побічно відображають метаболічні процеси органа зору та наявність оксидантного стресу. Встановлено також, що вони впливають і на перебіг післяопераційного періоду у хворих на катаракту, а при виявленні даних змін значно підвищується частота розвитку ЕЕД. Це може свідчити про те, що згадані патологічні зміни вже існують в доопераційному періоді у деяких хворих і не пов'язані з операційною травмою. Безсумнівно, що хірургічні втручання крім того, що наносять механічну травму, ще й поглиблюють виявлені порушення. Тому є доцільним визначення прогностичних критеріїв ризику розвитку рогівкових ускладнень при хірургічному лікуванні катаракти. На наш погляд, методика кристалографії сльози досить точно відображає всі патологічні процеси, що можуть сприяти розвитку ЕЕД. Щоб довести це, нами було проведено вивчення взаємозв'язків між даними кристалографічного аналізу і виявленими порушеннями гемодинаміки та оксидантного і антиоксидантного статусу організму шляхом проведення повного кореляційного аналізу. Ці результати у хворих на ЕЕД рогівки наведені в таблиці 2, а у хворих на катаракту – в таблиці 3. Таблиця 2 Коефіцієнти кореляції між якісним складом слізної рідини, об'ємними показниками гемодинаміки ока, рівнем сльозопродукції та показниками вільнорадикального окислення у пацієнтів з ЕЕД рогівки (r) Показник RQ ПОК ХОК Кристало-графія (КГ) Сльзо-продукція (СП) Інтегральний індекс (іі) ПОЛ ПОБ RQ * - - - - - - ПОК 0,94±0,03 * - - - - - ХОК 0,91±0,04 0,93±0,03 * - - - - КГ 0,74±0,11 0,78±0,10 0,84±0,07 * - - - СП 0,72±0,12 0,77±0,10 0,82±0,08 0,99±0,01 * - - іі ПОЛ -0,65±0,15 -0,65±0,15 -0,70±0,13 -0,86±0,07 -0,86±0,07 * - іі ПОБ -0,58±0,17 -0,56±0,17 -0,63±0,15 -0,70±0,13 -0,70±0,13 0,72±0,12 * Із наведених таблиць видно, що існує достовірна кореляційна залежність між показниками кристалографії сльози та регіонарної гемодинаміки (з RQ r= 0,69±0,09, з ПОК r=0,72±0,08, з ХОК r=0,78±0,07), кристалографії сльози та станом процесів пероксидації (з інтегральним індексом ПОЛ r=-0,80±0,06, з інтегральним індексом ПОБ r=-0,58±0,17), кристалографії сльози та її кількості (r=0,92±0,03) як у хворих на катаракту, так і при ЕЕД рогівки (з RQ r=0,74±0,11, з ПОК r=0,78±0,10, з ХОК r=0,84±0,07, коефіцієнт кореляції між показниками кристалографії в балах та інтегрального індексу ПОЛ r=-0,86±0,07, ПОБ r=-0,7±0,13). Це може свідчити про те, що зниження внутрішньоочного кровотоку приводить до змін в білково-мінеральному складі слізної рідини і проявляється відсутністю чи специфічністю структурних одиниць кристалоутворення та зниженням сумарної оцінки кристалограм в балах. Таблиця 3 Коефіцієнти кореляції між якісним складом слізної рідини, об'ємними показниками гемодинаміки ока, рівнем сльозопродукції та показниками вільнорадикального окислення у хворих на катаракту в доопераційному періоді (r) Показник RQ ПОК ХОК Кристало-графія (КГ) Сльзо-продукція (СП) Інтегральний індекс (іі) ПОЛ ПОБ RQ * - - - - - - ПОК 0,88±0,04 * - - - - - ХОК 0,85±0,05 0,87±0,04 * - - - - КГ 0,69±0,09 0,72±0,08 0,78±0,07 * - - - СП 0,66±0,10 0,70±0,09 0,76±0,07 0,92±0,03 * - - іі ПОЛ -0,59±0,11 -0,61±0,11 -0,64±0,10 -0,80±0,06 -0,80±0,06 * - іі ПОБ -0,55±0,12 -0,52±0,13 -0,58±0,11 -0,63±0,10 -0,63±0,10 0,66±0,10 * Одночасно активуються процеси пероксидації, які завжди чутливі до будь-яких порушень гемодинаміки, і це також відображається на якісному складі сльози. Таким чином, кристалографія сльози може бути маркером гемодинамічних та метаболічних змін у хворих на катаракту в доопераційному періоді. Для практичного використання нами розроблена математична модель прогнозування можливості розвитку рогівкових ускладнень в залежності від сумарної бальної оцінки даних кристалографії сльози з використанням рівняння найменших квадратів. На рисунку 1 представлена номограма, одержана шляхом розрахунку, по якій можна визначати вірогідність появи рогівкових ускладнень в післяопераційному періоді (сірий графік). Рис. 1. Номограма для розрахунку вірогідності розвитку ЕЕД рогівки при хірургічному лікуванні катаракти та співвідношення фактичного і розрахункового значення. Так, при сумарному значенні кристалографії від 14 до 11 балів, ризик розвитку ЕЕД рогівки ми оцінюємо як мінімальний (3 - 17 %), при 10 - 6 балах – вірогідність ризику розвитку цього ускладнення вже середня (32 - 89 %), і при сумарній оцінці кристалографії менше 6 балів ризик розвитку ЕЕД оцінюється як високий (90 -100 %). Порівнюючи розрахунковий відсоток ризику та фактичний відсоток розвитку рогівкових ускладнень (чорний графік) бачимо майже повне співпадання, що свідчить про високу вірогідність запропонованого способу. Виходячи з отриманих даних про стан реґіонарної гемодинаміки та місцевих і загальних метаболічних змін у хворих на катаракту, що можуть викликати розвиток ЕЕД рогівки в післяопераційному періоді, нами була запропонована схема медикаментозної корекції виявлених порушень, що включає в себе: епібульбарно - тіотріазолін 1% по 1-2 краплі 3-4 рази на день, відісік по 1-2 краплі 3-4 рази на день; внутрішньовенно - тіотріазолін 2,5 % 2,0 мл, аскорбінова кислота 5 % - 5,0 мл; ендоназальний електрофорез з нікотиновою кислотою 1 %, окювайт-лютеїн по 1 таблетці 2 рази на день. Дана схема призначалася в доопераційному та ранньому післяопераційному періоді 64 хворим (65 очей) у віці від 53 до 83 років (середній вік 69,5+1,32 років). Чоловіків було 29 (45,31 %), жінок - 35 (54,69 %). При застосуванні вище названої схеми лікування відмічалась нормалізація процесів вільнорадикального окислення і збільшення активності АОС. Так, показник інтегрального індексу ПОЛ та ПОБ до операції складав відповідно 0,51±0,04 та 0,13±0,01, а після проведеного лікування – 0,22±0,01 і 0,05±0,01 (p<0,05) відповідно, що характеризує зменшення значення інтегрального індексу ПОЛ майже на 112,5 % і ПОБ на 160 %. Одночасно з цим у даних пацієнтів з катарактою в післяопераційному періоді відзначалася мінімальна реакція зі сторони рогівки, швидке видужання, а вихід в ЕЕД рогівки склав всього 1,54 %, що на 73,9 % (p<0,05) менше, ніж в контрольній групі, де корекція метаболічних порушень не проводилася. ВИСНОВКИ 1. Незважаючи на постійне вдосконалення технології оперативних втручань при катаракті розвиток вторинної ЕЕД рогівки все ще залишається одним з найбільш важких ускладнень і зустрічається від 0,6 % до 13 % випадків, що знижує можливості медичної та соціальної реабілітації хворих і спричиняє необхідність пошуку методів прогнозування та профілактики даного ускладнення. 2. При ЕЕД рогівки має місце виражене зниження об'ємного кровотоку в оці, що проявляється зниженням реографічного коефіцієнта на 34,35 %, і сполучається з порушеннями якісного та кількісного складу сльози, що проявляється патологічними кристалограмами слізної рідини (сума балів спеціальних ознак дорівнює 6,1±0,27 проти 12,8±0,1 в контролі, p<0,05) і зниженням показника проби Ширмера на 62,2 % (p<0,05) незалежно від стадії захворювання. 3. У хворих на ЕЕД рогівки має місце посилення процесів пероксидації білків і ліпідів, що проявляється підвищенням концентрації карбонілірованих білків на 22 % (p<0,05), гідроперекисів на 82,72 % (p<0,05), дієнових кон’югатів на 88,83 % (p<0,05), триєнкетонів на 67,53 % (p<0,05) і малонового діальдегіда на 14,8 % при зниженні вмісту Шифових основ на 30,48% на тлі пригнічення власної АОС, про що свідчить збільшення інтегрального індексу ПОЛ на 100 % (p<0,05), інтегрального індексу ПОБ на 60 % (p<0,05). 4. Розвиток і прогресування катаракти відбувається на тлі достовірного зниження об'ємних показників кровотоку в оці (RQ, ПОК та ХОК) (p<0,05), однак гемодинамічні порушення неоднорідні й у більшості випадків (82,4 %) є гемодинамічно не значущими й не впливають на якісний склад сльози, що оцінювався по кристалографії, хоча й супроводжуються зниженням сльозопродукції на 31 % (p<0,05). 5. У 17,6 % хворих на катаракту мають місце гемодинамічно значимі порушення, що проявляється достовірним зниженням RQ на 55,8 %, ПОК на 55,15 %, ХОК на 58,4 % і сполучаються з патологічними кристалограмами (сума балів спеціальних ознак дорівнює 5,88±0,3 проти 12,8±0,1 у контролі, p<0,05) і зниженням рівня сльозопродукції на 52,62 % (p<0,05) 6. При катаракті в сполученні з гемодинамічно значущими порушеннями (дефіцит більше 20 %) регіонарної гемодинаміки ще в доопераційному періоді має місце посилення процесів пероксидації, що проявляється збільшенням показників інтегрального індексу ПОЛ на 41,6 % (p<0,05) і ПОБ на 40 % (p<0,05), в той час як у хворих з катарактою без гемодинамічно значимих змін внутрішньоочного кровотоку не відзначено порушень процесів ПОЛ і ПОБ. 7. Показники кристалографії слізної рідини мають високу кореляційну залежність з показниками регіонарної гемодинаміки і показниками, що характеризують процеси вільно-радикального окислення (коефіцієнти кореляції всюди 0,7-0,98) як при ЕЕД рогівки, так і у хворих на катаракту, що дозволяє використовувати метод кристалографії як скринінг-тест для виявлення гемодинамічних і метаболічних порушень. 8. У хворих на катаракту на тлі гемодинамічно значимих порушень очного кровотоку й активації процесів вільнорадикального окислення, незалежно від виду оперативного втручання та наявності інтраопераційних ускладнень, вторинна ЕЕД рогівки формується в 54,17 % випадків, що вірогідно частіше (p<0,01), ніж у хворих на катаракту без гемодинамічно значимих змін регіонарного кровотоку (2,67 % випадків). 9. При прогнозуванні ризику розвитку ЕЕД рогівки при хірургічному лікуванні катаракти можна використати дані кристалографії слізної рідини. Так, при сумарному бальному значенні кристалографії від 11 до 14 передбачається мінімальна ймовірність ризику розвитку ЕЕД рогівки (3 - 17%), при 6 - 10 балах - середня (32 - 89 %), а при сумі балів кристалографії менше 6 - відзначається висока ймовірність ризику розвитку ЕЕД рогівки (90 - 100 %). 10. Запропонована медикаментозна корекція метаболічних порушень при середньому і високому ризику розвитку рогівкових ускладнень сприяє зменшенню частоти формування ЕЕД рогівки в післяопераційному періоді на 73,9 % (p<0,05). СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Исакова О.А., Завгородняя Н.Г. Профилактика развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы после хирургического лечения возрастной катаракты // Зап. мед. журн. - 2006. - №1. – С. 66-70. (Дисертантом розроблена та запропонована профілактична схема лікування, проведена клінічна оцінка ефективності профілактичного лікування, описані отримані результати). Завгородняя Н.Г., Исакова О.А. Метаболические изменения и состояние гипофизарно-тиреоидной системы у больных с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. – Запоріжжя, 2005. – Вип. 68 (2). С. 85-90. (Дисертантом проведено обстеження метаболічного стану та гіпофізарно-тиреоідної системи у хворих на ЕЕД рогівки, аналіз, узагальнення результатів). Завгородняя Н.Г., Рудычева О.А., Исакова О.А., Луценко Н.С. Реоофтальмография в изучении гемодинамики глаз у здоровых лиц в зависимости от возраста // Зап. мед. журн. - 2004. - №2. – С. 44-46. (Внесок здобувача: проведено обстеження гемодинаміки у пацієнтів методом реоофтальмографії, проведена статистична обробка даних отриманих результатів, сформульовані висновки). Завгородняя Н.Г., Исакова О.А. Закономерности гемодинамических изменений и качественно-количественного состава слезы у больных с катарактой // Офтальмол. журн. – 2006. - № 1. – С. 40-43. (Дисертантом проведено обстеження гемодинаміки та якісно-кількісного складу сльози у хворих на катаракту, аналіз, узагальнення результатів). Завгородняя Н.Г., Исакова О.А. Состояние процессов свободнорадикального окисления у больных катарактой в дооперационном периоде в зависимости от нарушений регионарной гемодинамики // Зап. мед. журн.- 2006. - №2. – С. 44-46. (Дисертантом проведено обстеження вільнорадикального окислення в залежності від гемодинаміки у хворих на катаракту, аналіз, узагальнення результатів). Завгородняя Н.Г., Исакова О.А. Общая характеристика и клиническое значение особенностей системной организации слезной жидкости при хирургическом лечении катаракты // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – К., 2004. – Вип. 13 (4). - С. 86-90. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, аналіз, висновки). Завгородняя Н.Г., Исакова О.А. Ранняя диагностика синдрома “сухого глаза” по оценке качественного состава слезы // Офтальмол. журн. – 2005. - № 5. – С. 18-20. (Дисертанту належить клінічне обстеження хворих, аналіз даних, формулювання висновків публікації). Завгородняя Н.Г, Исакова О.А., Луценко Н.С. Кристаллография слезной жидкости как метод прогнозирования риска развития кератопатий при хирургическом лечении катаракты // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗМАПО. - Запоріжжя: Дике поле, 2004. - Вип. 65. - С. 115-118. Завгородняя Н.Г, Исакова О.А. Клинические проявления роговичных осложнений в послеоперационном периоде у больных с катарактой в зависимости от типа кристаллограмм слезной жидкости // 4-й Симпозіум з офтальмохірургії в Україні “Сучасні досягнення в хірургії переднього та заднього сегментів ока”: Тез. доп. - К., 2005. – С. 29-30. Спосіб прогнозування ризику розвитку рогівкових ускладнень при хірургічному лікуванні катаракти: Деклараційний патент № u 2005 05944 11809, A61F 9/01 / Н.Г. Завгородня, О.А. Ісакова. Заявлено 17.06.2005 р. Офіційний бюлетень промислова власність. – 2006. - № 1. АНОТАЦІЯ Ісакова О.А. “Роль порушень регіонарної гемодинаміки та процесів вільнорадикального окислення в розвитку ендотеліально-епітеліальної дистрофії рогівки при хірургічному лікуванні катаракти”. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – офтальмологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2006р. Проведені клінічні та біохімічні дослідження у 218 пацієнтів (263 ока). Встановлено, що розвиток ендотеліально-епітеліальної дистрофії (ЕЕД) рогівки відбувається на фоні порушень гемодинаміки ока і проявляється патологічними кристалограмами сльози. При цьому спостерігається посилення процесів пероксидації білків і ліпідів на фоні пригнічення власної антиоксидантної системи. Аналогічні зміни виявляються у 17,6 % хворих на катаракту ще в доопераційному періоді, що зумовлює більш тяжкий перебіг післяопераційного періоду та більш високу частоту розвитку ЕЕД рогівки (54,17 % випадків проти 2,67 % на очах пацієнтів, що не мають згаданих порушень). Встановлено, що метод кристалографії можна використовувати як скринінг-тест для прогнозування ризику розвитку ЕЕД рогівки при хірургічному лікуванні катаракти. Запропонована медикаментозна корекція метаболічних порушень при середньому і високому ризику розвитку рогівкових ускладнень сприяє зменшенню частоти формування ЕЕД рогівки в післяопераційному періоді на 73,9 % (p<0,05). Ключові слова: ендотеліально-епітеліальна дистрофія рогівки, катаракта, хірургічне лікування, ускладнення, гемодинаміка, вільнорадикальне окислення, кристалографія сльози, прогнозування ускладнень, медикаментозна корекція. АННОТАЦИЯ Исакова О.А. “Роль нарушений регионарной гемодинамики и процессов свободнорадикального окисления в развитии эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы при хирургическом лечении катаракты”. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – офтальмология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины. - Киев, 2006 г. В работе представлены клинические и биохимические исследования, проведенные у 218 пациентов (263 глаза). В результате анализа литературы и собственных исследований определена роль регионарной гемодинамики, и процессов свободнорадикального окисления в патогенезе эндотелиально-эпителиальных дистрофий (ЭЭД) роговицы. Установлено снижение регионарной гемодинамики, которое проявляется снижением реографического коэффициента на 34,4 %, изменением количественного и качественного состава слезы, что проявляется появлением патологических кристаллограмм и снижением пробы Ширмера на 62,2 % независимо от стадии ЭЭД. Установлено, что аналогичные гемодинамически значимые изменения кровотока сосудов глаза определяются у 17,6 % больных катарактой и так же сопровождаются метаболическими нарушениями в виде усиления процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и белков (ПОБ), ослабления системы антиоксидантной защиты, о чем свидетельствует увеличение интегрального индекса ПОЛ на 41,7 % (p<0,05), ПОБ на 41,0 % (p<0,05). У данной группы больных отмечается появление патологических кристаллограмм слезы, и более длительный и тяжелый послеоперационный период после удаления катаракты, независимо от метода оперативного лечения, что в 54,17 % случаев ведет к развитию эндотелиально-эпителиальной декомпенсации и формированию ЭЭД роговицы против 2,67 % на глазах пациентов с нормальными показателями регионарной гемодинамики. Установлено так же, что характеристики кристаллографии слезной жидкости имеют высокую корреляционную зависимость с показателями регионарной гемодинамики, и показателями, которые характеризуют процессы свободнорадикального окисления (коэффициенты корреляции 0,7-0,98) как при ЭЭД роговицы, так и у больных катарактой, что позволяет использовать метод кристаллографии как скрининг-тест для выявления гемодинамических и метаболических нарушений и может быть использован для прогнозирования риска развития ЭЭД роговицы при хирургическом лечении катаракты. Разработана математическая модель прогнозирования возникновения роговичных осложнений на основе балльной оценки кристаллографии методом наименьших квадратов. Так, при суммарном балльном значении кристаллограммы от 11 до 14 предвидится минимальная возможность развития ЭЭД роговицы (3 -17%), при 6 - 10 баллах - средняя (32 -89 %), а при сумме баллов кристаллографии меньше 6 – высокий риск развития ЭЭД роговицы (90 -100 %). Предложенная медикаментозная коррекция метаболических нарушений при среднем и высоком риске развития роговичных осложнений способствует уменьшению частоты формирования ЭЭД роговицы в послеоперационном периоде на 73,9 % (p<0,05). Ключевые слова: эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, катаракта, хирургическое лечение, осложнения, гемодинамика, свободнорадикальное окисление, кристаллография слезы, прогнозирование осложнений, медикаментозная коррекция. SUMMARY Isakova O.A. “The role of regional haemodynamics disorders and processes of free-radical oxidation in development of corneal endothelial-epithelial dystrophy in cataract surgery”. - Manuscript. Dissertation for a candidates degree of medical sciences by speciality 14.01.18 - ophthalmology.- National Medical Academy of Postgraduate Educations, Ministry of Health Care of Ukraine. - Kiev, 2006. Clinical and biochemical researches in 218 patients (263 eyes) were carried out. It is established, that development of corneal endothelial-epithelial dystrophy (EED) occurs on a background of eye haemodynamics disorders and is shown by pathological tear crystallograms. With all this there is an extension of proteins and lipids peroxides processes on the background of self-antioxidant system suppression. Similar changes become apparent in 17,6 % patients with cataract still in preoperative period that determines heavier course of the postoperative period and higher frequency of corneal EED development (54,17 % of cases against 2,67 % in eyes of patients which have not had mentioned disorders). It is established that the method of crystallography can be used as a screening-test for development of corneal EED risk forecasting in cataract surgery. The offered medicamentous correction of metabolic disorders at average and high risk of development of corneal complications promotes reduction of corneal EED formation frequency in the postoperative period to 73,9 % (p <0,05). Keywords: corneal endothelial-epithelial dystrophy, cataract, surgical treatment, complication, haemodynamics, free-radical oxidation, tear crystallography, forecasting of complications, medicamentous correction. . PAGE 22 -50 0 50 100 150 200 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Сумарна бальна оцінка Фактичне значення Прогнозне значення Вірогідність прояву ускладнень у %

Похожие записи