.

Роль генотипу шовковичного шовкопряда в прояві ефекту гетерозису, неспецифічної стійкості та успадкуванні кількісних ознак після електромагнітного опр

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3259
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

імені М.М.АМОСОВА

На правах рукопису

ЖУК Ростислав Андрійович

УДК: 617.582 – 089.28:

616.136 – 005.6 – 039.12 – 089

Сучасні принципи хірургічного лікування пізніх тромбозів аорто-стегнових
протезів

14.01.04 –серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені
Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Кобза Ігор Іванович,

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ
України, завідувач кафедри шпитальної хірургії з курсом судинної
хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Мішалов Володимир Григорович,

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України,
проректор з лікувальної роботи, завідувач кафедри госпітальної хірургії
№2 з курсом грудної та судинної хірургії

доктор медичних наук, професор

Венгер Ігор Касьянович,

Тернопільська державна медична академія імені І.Я.Горбачевського МОЗ
України, професор кафедри шпитальної хірургії

Провідна установа: Інститут хірургії і трансплантології АМН України
(м.Київ)

Захист відбудеться “15“ березня 2005 р. о 1300 год на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д26.555.01 в Інституті серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул.
Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул.
Амосова, 6.

Автореферат розісланий “12“ лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Руденко А.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Майже півстолітній досвід реконструктивної
хірургії аорто-стегнової зони дозволив чітко окреслити реальні
можливості реваскуляризації ішемізованих кінцівок та забезпечення
належної якості життя пацієнтів з оклюзійно-стенотичними ураженнями
черевної аорти (ЧА) та її гілок [Ващенко М.А., 1999; Покровский А.В.,
Зотиков А.Е., 1996; Сухарєв І.І. та ін., 1997,2002; Brewster D.C., 1997;
Cron J.P. et al., 1994; Onohara T. et al., 2000].

Поряд з тим, широке впровадження аорто-стегнових реконструкцій зумовило
зростання числа пацієнтів з ускладненнями, пов’язаними з порушенням
функції протезів. Частота повторних реконструкцій збільшилась за останні
роки майже на 10% і складає до 1/3 усіх первинних операцій на
аорто-стегновій зоні [Доминяк А.Б., 1997; Никоненко А.С. и др., 2000;
Desgranges P. et al., 2002; SwedVasc, 1997]. Складні та
малостандартизовані, виконуються вони переважно з приводу рецидиву
ішемії нижніх кінцівок, який спостерігають у віддалені терміни після
реконструктивних операцій на ЧА та її гілках у 7,9-34,1% пацієнтів
внаслідок пізніх тромбозів аорто-стегнових протезів (ПТ АСП) [Богдан
В.В. и др., 2000; Гусак В.К. и др., 2002; Mate M. et al., 2001; Madiba
T.E. et al., 2000].

Важливу роль у визначенні показань до повторних реконструкцій відіграє
вираженість рецидиву недокрів’я, причому в 70-87% хворих розвивається
хронічна критична ішемія нижніх кінцівок (КІНК) [Восканян Ю.Э. и др.,
2000; Иваненко А.А. и др., 2002; Andziak P. et al., 1998]. Залежність
клінічного перебігу від причини ПТ АСП не встановлена, подальшого
вивчення потребує вагомість окремих факторів ризику їх розвитку [Гусак
В.К. та ін., 2001; Reed A. et al., 2003].

Адекватна оцінка операбельності вимагає встановлення не тільки
кількісних, а й якісних характеристик ураження, що зумовлює застосування
як інвазивних, так і неінвазивних методів діагностики [Гуч А.А., 2003;
Мішалов В.Г. та ін., 2000]. Доведена можливість виконання
аорто-стегнових реконструкцій без ангіографічного (АГ) обстеження, проте
придатність неінвазивного дуплексного ультразвукового скенування (УЗС)
для вирішення тактики повторних операцій залишається дискутабельною
[Bostrom Ardin A. et al., 2002; Van der Zaag E.S. et al., 1998].

Принципи хірургічного лікування ПТ АСП включають відновлення
центрального кровоплину по тромбованому протезу та адекватну
реконструкцію шляхів відтоку крові [Бойко В.В. и др., 2002; Сухарев И.И.
и др., 2002; Шор Н.А., Чумак Ю.Ф., 2000; De Vries S.O. et al., 1997].
Безпосередні результати засвідчують виправданість повторних втручань,
однак у віддаленому періоді кумулятивна прохідність становить 47-59% на
5-й рік, знижуючись до 25-35% після 7 років спостереження [Восканян Ю.Є.
и др., 2000; Гусак В.К. и др., 2002; Доминяк А.Б. и др., 2002; Otto M.
et al., 2000]. Необхідність додаткових стегново-дистальних реконструкцій
при ПТ АСП складає від 8,9% до 38,3%, що підтверджує неоднозначність
хірургічної тактики при багаторівневих ураженнях [Белов Ю.В. и др.,
2002; Otto S.J. et al., 1999]. Описані способи формування дистального
анастомозу (ДА) АСП малопридатні за потреби стегново-дистального
шунтування при дифузному ураженні глибокої артерії стегна (ГАС), що
нерідко розглядають як протипоказання до відновлюючої операції,
враховуючи недовговічність прямих аорто-підколінних реконструкцій
[Дадвани С.А. и др., 2000; Cardia G. et al., 2002].

Хірургічна тактика при ПТ АСП визначається також важкістю супутньої
серцево-судинної патології [Затевахин И.И. и др.,1997; Сухарев И.И. и
др., 1998]. Ризик і шляхи профілактики ускладнень, пов’язаних з ІХС, яку
виявляють у 43,2%-69,6% хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями ЧА та
її гілок, підкреслені рядом досліджень [Ващенко М.А., 1999; Мішалов В.Г.
та ін., 2002; Clement D.L., 2002]. Другу ж позицію серед причин
летальності у віддаленому періоді після імплантації АСП займають
ішемічні інсульти з частотою 11-16%, а доцільність, показання та
етапність хірургічної корекції поєднаних уражень БЦА остаточно не
встановлені [Barc P. et al., 2000; Poredos P., 2003].

Проблемою залишається висока частота післяопераційних судинних
ускладнень. Здебільшого, це ранні тромбози повторно реконструйованих
сегментів у 12,8-19,5% хворих [Венгер І.К., 1997; Максимов А.В. и др.,
2000] та прогресування ішемії нижніх кінцівок після реваскуляризації
через ГАС у 3,4-9% пацієнтів з ПТ АСП [Восканян Ю.Є., 2000; Zakhariev T.
et al., 2000]. Шляхи й доцільність їх медикаментозної профілактики та
корекції при вичерпаних можливостях реконструктивної хірургії остаточно
не встановлені [Геник С.М. 1998; Gruss J.D., 1997; Dormandy J.A et al.,
1996].

Отже, для покращення результатів хірургічного лікування необхідно
уточнити причини та особливості рецидиву ішемії, систематизувати і
вдосконалити методи повторних реконструктивних операцій при ПТ АСП,
оптимізувати профілактику та медикаментозну корекцію періопераційних
ускладнень. Шляхами впливу є детальне доопераційне вивчення стану різних
судинних басейнів, розробка та вибір раціональних способів оперативних
втручань, прогнозування та профілактика післяопераційних ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
при кафедрі шпитальної хірургії з курсом судинної хірургії Львівського
національного медичного університету та у відділенні судинної хірургії
Львівської обласної клінічної лікарні. Тема затверджена на засіданні
Вченої ради медичного факультету №2 Львівського національного медичного
університету (протокол засідання № 6 від 23.05.2001 р.) і є пов’язана з
комплексною темою науково-дослідної роботи кафедри шпитальної хірургії
Львівського національного медичного університету “Комплексне вивчення та
корекція порушень гомеостазу в серцево-судинній та абдомінальній
хірургії”, шифр 0100U002264.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращення результатів
хірургічного лікування ПТ АСП шляхом оптимізації комплексної
діагностично-лікувальної тактики та вдосконалення методів повторних
реконструктивних операцій відповідно до причин та характеру перебігу
рецидиву ішемії, а також профілактики післяопераційних ускладнень.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі:

Дослідити безпосередні причини та особливості клінічного перебігу
рецидиву ішемії нижніх кінцівок при ПТ АСП.

Встановити діагностичну цінність дуплексного УЗС та визначити його місце
в комплексі передопераційного обстеження хворих з ПТ АСП.

Оптимізувати тактику хірургічного лікування, виявити переваги окремих
методів повторних реконструктивних операцій, встановити доцільність і
показання до корекції поєднаних уражень БЦА у хворих з ПТ АСП.

Розробити ефективний спосіб реконструкції ДА при множинних
оклюзійно-стенотичних ураженнях дистального русла.

Визначити шляхи медикаментозної профілактики ретромбозів після повторних
реконструктивних операцій та встановити можливості консервативної
терапії резидуальної ішемії нижніх кінцівок при реваскуляризації через
систему ГАС.

Оцінити ефективність впровадженої комплексної діагностично-лікувальної
тактики при ПТ АСП згідно з безпосередніми та віддаленими результатами.

Об’єкт дослідження – хворі з оклюзійно-стенотичними ураженнями черевної
аорти та її гілок у віддалений період після імплантації АСП.

Предмет дослідження – рецидив ішемії нижніх кінцівок внаслідок ПТ АСП.

Методи дослідження – аналіз клініко-анамнестичних даних,
інструментальні інвазивні та неінвазивні методи діагностики, лабораторне
обстеження з опрацюванням статистичних даних на комп’ютері типу IBM PC.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі отримали подальший
розвиток дослідження етіопатогенезу ПТ АСП, що дозволило встановити
кореляцію причин та характеру клінічного перебігу рецидиву ішемії нижніх
кінцівок з окремими клініко-анамнестичними факторами, особливостями
первинної реконструкції, показниками реґіонарної гемодинаміки.

Встановлено діагностичну цінність дуплексного УЗС та доведено
можливість самостійного застосування методу в оцінці операбельності та
визначенні хірургічної тактики при ПТ АСП.

Доведено переваги окремих методів реконструкції ДА та шляхів відтоку на
основі порівняльного аналізу безпосередніх та віддалених результатів.

Розроблено спосіб реконструкції ДА при множинних оклюзійно-стенотичних
ураженнях дистального русла (Деклараційний Патент України 31730А від
15.12.2000).

Практичне значення одержаних результатів. Для встановлення причини та
вибору тактики хірургічного лікування ПТ АСП достатньо інформативним є
дуплексне УЗС.

Обґрунтовано переваги та уточнено показання до відновлення центрального
кровоплину шляхом аорто-стегнового репротезування та ретроградної ТЕ з
максимальним звільненням просвіту тромбованого протеза від псевдоінтими.

Оптимальні результати реконструкції ДА і шляхів відтоку отримані при
реваскуляризації інтактних сегментів ГАС без виділення попереднього
анастомозу. Розроблений спосіб реконструкції ДА за потреби
стегново-дистального шунтування при дифузному ураженні ГАС дозволяє
включити останню в кровоплин та уникнути виконання недовговічних прямих
аорто-підколінних реконструкцій.

Профілактична корекція поєднаної патології БЦА першим етапом до
реваскуляризації нижніх кінцівок у хворих з ПТ АСП доцільна при стенозах
ВСА понад 70%, а також при наявності ембологенного ураження.

Періопераційне застосування НМГ дозволяє запобігти раннім ретромбозам
після повторних реконструктивних операцій. При резидуальній ішемії
нижніх кінцівок після реваскуляризації через систему ГАС доцільне
призначення препаратів ПГ Е1.

Реалізація результатів дослідження. Методи діагностики та хірургічного
лікування хворих з ПТ АСП впроваджені в роботу відділень судинної
хірургії Львівської, Івано-Франківської та Тернопільської обласних
клінічних лікарень. Методи пропонуються для використання в
спеціалізованих відділеннях судинної хірургії.

Особистий внесок здобувача. Проаналізував літературні дані, виконав
набір матеріалу, вибір напрямку теоретичних та практичних досліджень.
Обстежив та брав участь в оперативному лікуванні 137 хворих з ПТ АСП,
які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні судинної хірургії
Львівської обласної клінічної лікарні. Провів систематизацію та аналіз
отриманих результатів, статистичне опрацювання, порівняв їх з даними
вітчизняних та зарубіжних дослідників. Сформулював висновки роботи та
практичні рекомендації. Забезпечив їх впровадження в практику та
відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної
роботи викладені та обговорені на міжнародній конференції
“Тромбоемболічні ускладнення в хірургії” (м. Київ, 09.1999); ХІХ З’їзді
хірургів України (м. Харків, 06.2000); XXVIII Міжнародному конгресі
торакальних і серцево-судинних хірургів (м. Краків, Польща, 09.2000);
конференції “Актуальні проблеми ангіології” (м. Львів, 09.2000);
ювілейній конференції Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика (м. Київ, 11.2001); Конференції Польського Товариства
судинної хірургії “Синтетичні імпланти в судинній хірургії” (м.
Джвіжино, Польща, 05.2003); засіданнях Львівського обласного наукового
товариства судинних хірургів (2001-2004; VII Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні питання серцево-судинної
хірургії” (м. Одеса, 06.2004); спільному засіданні кафедри шпитальної
хірургії Львівського національного медичного університету та Львівського
обласного центру серцево-судинної хірургії (2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, з
них 7 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; інші – у
матеріалах наукових конференцій та з’їздів; отримано Деклараційний
патент України 31730А від 15.12.2000.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках
друкованого тексту, ілюстрована 24 таблицями та 23 рисунками.
Складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень,
заключення, висновків, практичних рекомендацій і бібліографічного
показника літератури, який включає 288 найменувань використаних джерел,
у т. ч. 102 кирилицею та 186 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконане на основі
комплексного клінічного, інструментального та лабораторного обстеження й
аналізу безпосередніх та віддалених результатів проведеного хірургічного
лікування 137 хворих з ПТ АСП у відділенні судинної хірургії Львівської
обласної клінічної лікарні за період 1991-2001 рр.

Вік хворих сягав від 32 до 80 років (у середньому – 56,6 р.), більшість
склали чоловіки – 135 (98,5%) осіб. Атеросклероз діагностований у 125
(91,2%) пацієнтів, неспецифічний аорто-артеріїт – у 12 (8,8%) хворих.
Серед показань до первинної реконструкції домінувала хронічна КІНК у 90
(65,7%) випадках. У 114 (83,2%) пацієнтів виконали біфуркаційне
аорто-стегнове шунтування (протезування), у 23 (16,8%) осіб – однобічні
реконструкції.

Тривалість основного захворювання на момент тромботичної реоклюзії
становила 8,1+4,3 року. Серед загальновизнаних факторів ризику
атеросклерозу домінували чоловіча стать (98,5%) та нікотинова залежність
(97,1%). З-поміж супутніх захворювань виявили ІХС у 62,0% хворих (в т.
ч. перенесений інфаркт міокарда у 16,8%), артеріальну гіпертензію в
44,5% випадків, поєднані ураження БЦА в 32,1% осіб (в т. ч. перенесене
ГПМК у 3,6%), легеневу патологію в 53,5% пацієнтів.

Аналіз особливостей етіопатогенезу та клініки рецидиву ішемії нижніх
кінцівок, кумулятивної прохідності повторно реконструйованих сегментів
проводили згідно з числом ішемізованих кінцівок, яке становило 155,
враховуючи тромбоз обох бранш біфуркаційного протезу в 18 (13,1%)
хворих.

Основні причини ПТ АСП, особливості клініки та інструментальної
діагностики. Період від імплантації протезу до ПТ АСП сягав від одного
місяця до 17 років, у середньому – 44,8+42,9 місяця. Переважно реоклюзія
розвивалась у перші 5 років після первинної реконструкції (89,1%),
причому пік припадав на друге півріччя першого й другий роки
спостереження. У 77,4% випадків ПТ АСП виникав уперше, в 18,1% вдруге і
тільки в 4,5% – втретє і частіше. Виявлено, що термін функціонування
реконструкцій скорочувався удвічі й більше з кожною наступною реоклюзією
(p0,05). При дослідженні зони ДА та дистального русла
дуплексне УЗС виявилося достовірно інформативнішим, діагностична
точність становила 94,6% порівняно до 88,9% при АГ (pZ?Ae $ O $ O - 8 f ????4Z?Ae e O O O ???? Порівняльний аналіз віддалених результатів залежно від характеру реконструкції шляхів відтоку (рис.7) підтвердив оптимальні показники при максимальній реваскуляризації системи ГАС. Нижчу кумулятивну прохідність та збереження кінцівок при включенні в кровоплин обох стегнових артерій можна пояснити швидкими реоклюзіями на фоні розвитку непрохідності вже стенозованої ПСА. Найгірші результати при доповнюючих стегново-дистальних шунтуваннях стверджують своєрідне вичерпання можливостей повторної реконструктивної хірургії в цих хворих. Хірургічна тактика при ПТ АСП визначається також важкістю супутньої серцево-судинної патології. Як було згадано вище, перебіг рецидиву ішемії при ПТ АСП здебільшого відповідає критеріям КІНК. А власне при розвитку критичного недокрів’я майже в третини пацієнтів виявляють поєднані ураження БЦА, причому в більшості асимптомні. Відповідно зростає загроза періопераційних ГПМК при реваскуляризації нижніх кінцівок внаслідок потенційної нестабільності гемодинаміки. Окрім того, ішемічні інсульти займають другу позицію в структурі віддаленої летальності від серцево-судинної патології внаслідок генералізованого прогресування атеросклерозу. Показання до профілактичної КЕ перед реваскуляризацією нижніх кінцівок встановили в 17 (12,4%) пацієнтів з ПТ АСП при стенозах ВСА понад 70% у випадках неембологенних уражень (атеросклеротична бляшка однорідної структури з гладкою поверхнею) та у хворих з виявленими при УЗС ознаками нестабільності атеросклеротичної бляшки (негомогенність, виразкування поверхні). Реконструювали ВСА у 14 (21,5%) хворих основної групи та в 3 (4,2%) пацієнтів групи історичного контролю. Проводили класичну (5) або ретроградну (6) ендартеректомію з реімплантацією ВСА (за розробленою в клініці методикою), пластику латою з дакрону чи політетрафторетилену (4), магістралізацію кровоплину по зовнішній сонній артерії (1) та сонно-підключичне шунтування (1). У 9 пацієнтів реконструкцію ВСА виконали першим етапом, а у 8 хворих з прогресуючою КІНК та ГІ - одномоментно з реваскуляризацією нижніх кінцівок. Для анестезіологічного забезпечення у всіх випадках застосовували місцеву анестезію, що дозволило контролювати стан хворих безпосереднім контактом з ними та уникнути недоліків ендотрахеального наркозу. Мала кількість спостережень не дозволяє стверджувати переваг етапної чи симультанної тактики. Проте, враховуючи відсутність різниці в частоті ускладнень та летальності вважаємо показаними одномоментні реконструкції у пацієнтів з вираженою ішемією, коли відтермінування реваскуляризації нижніх кінцівок може призвести до незворотних змін. Необхідність виявлення та корекції поєднаних уражень БЦА підтвердили порівнянням частоти періопераційних ГПМК та летальних ішемічних інсультів у віддалений період у хворих з ПТ АСП основної та контрольної груп (рис.8). Рис. 8. Кумулятивні рівні ГПМК і пов’язаної з ними летальності. Періопераційних мозкових ускладнень у досліджуваній групі не спостерігали, а в групі історичного контролю ГПМК розвинулись у 2 (2,8%) пацієнтів після повторних реконструкцій (p0,05), так і несудинних локальних ускладнень (від
37,5% до 21,5%; p0,05) відображає звуження показань до аорто-стегнового репротезування
і ширше виконання менш інвазивних і короткотривалих повторних
реконструкцій, обмежених стегновим доступом.

Рис. 10. Кумулятивна прохідність та збереження кінцівок у хворих з ПТ
АСП.

Кумулятивна прохідність повторно реконструйованих сегментів у хворих
основної групи виявилась статистично достовірно кращою на всіх етапах
спостереження (рис. 10). Кумулятивне збереження кінцівок зберігалось на
подібних вищих цифрах, що пов’язуємо як з етапними реваскуляризаціями,
так і з прогресивним розвитком колатерального кровопостачання у часі.

ВИСНОВКИ

Дисертація містить теоретичне обґрунтування і практичне вирішення
актуального наукового завдання, спрямованого на покращення результатів
хірургічного лікування хворих з ПТ АСП.

Серед причин ПТ АСП переважають ГПНІ (42,3%) та прогресуюче
атеросклеротичне ураження (46,7%), причому домінуває патологія ДА й
дистального русла у 86,9% випадків. Клініка рецидиву ішемії при ПТ АСП
відповідає критеріям КІНК у 74,2% спостережень, здебільшого в пацієнтів,
первинно оперованих з приводу КІНК та ГІ нижніх кінцівок на фоні
непрохідності ПСА та артерій підколінно-гомілкового сегменту, при
коротшому періоді до розвитку реоклюзії та після попередніх
реконструкцій з приводу тромботичних ускладнень.

Дуплексне УЗС – високоінформативний метод, придатний до самостійного
застосування в діагностиці та виборі хірургічної тактики при ПТ АСП, що
підтверджується подібною діагностичною точністю порівняно з
рентгенконтрастною АГ при оцінці стану шляхів притоку (86,7% та 88,0%
відповідно, p>0,05) та достовірно вищою при дослідженні зони ДА та
дистального артеріального русла (94,6% та 88,9% відповідно, p0,02),
дозволяє включити в кровоплин дистальну частину ГАС при дифузних її
змінах і уникнути використання синтетичного матеріалу.

Профілактичне застосування НМГ зменшує частоту післяопераційних
ретромбозів більше, ніж удвічі порівняно до системної гепаринотерапії чи
призначення дезагрегантів (p0,05). Частота місцевих судинних та несудинних
ускладнень знизилась від 34,7% до 21,5% (p>0,05) та від 37,5% до 21,5%
(p0,05). Показники кумулятивної прохідності повторних
реконструкцій достовірно зросли за час спостереження (p0,05) и
достоверно высшей при исследовании зоны дистального анастомоза и
периферического артериального русла (94,6% и 88,9% соответственно,
p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020