МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІВАНОВ Валерій Павлович

УДК 616.12–008.318:616.12-008.46:616.132.2-008.64:616.12-008.331.1]-08

Роль аритмій в патогенезі прогресування серцевої недостатності при
ішемічній хворобі серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою,
оптимізація лікування

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Івано-Франківськ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті

ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Денисюк Віталій Іванович,
Вінницький

національний медичний
університет ім. М.І.Пирогова

МОЗ України, кафедра
госпітальної терапії №2,

завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Вакалюк Ігор Петрович, Івано-

Франківський державний медичний університет МОЗ України,
кафедра

госпітальної терапії №3 з курсом сестринської справи,
завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Воронков Леонід Георгійович,

Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, відділ
серцевої

недостатності, завідувач відділу

доктор медичних наук, професор Тащук Віктор Корнійович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України,
кафедра

кардіології та функціональної діагностики, завідувач кафедри

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра госпітальної терапії №1 і профпатології

Захист дисертації відбудеться “12” травня 2006 року о 11 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 в Івано-Франківському
державному медичному університеті МОЗ України (76018, м.
Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Івано-Франківського
державного медичного університету МОЗ України за адресою: 76018, м.
Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий “ 11” квітня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01

доктор медичних наук, професор
О.І.Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Серцева недостатність (СН) є найпоширенішою
причиною смертності та погіршення якості життя пацієнтів із
серцево-судинними захворюваннями (Л.Т.Малая, Ю.Г.Горб, 2002;
О.М.Пархоменко, 2005; Л.Г.Воронков, 2003,2006). СН спричиняє близько 20%
госпіталізацій у клініки і 30% усіх ліжкоднів (Ю.Н.Беленков и соавт.,
2000,2002; М.А.Гуревич, 2003; Б.А.Сидоренко и соавт., 2003). При
відсутності адекватної терапії біля половини пацієнтів помирає протягом
чотирьох років, а у випадках тяжкої та прогресуючої СН — протягом
першого року з моменту встановлення діагнозу (Л.Г.Воронков, 2003;
О.М.Пархоменко, 2005).

Особливу проблему для практичних лікарів становлять випадки
прогресування СН та поєднання СН з різними аритміями. Не піддається
сумніву, що в багатьох випадках саме аритмії призводять до “запуску”
прогресування міокардіальної дисфункції і загострення симптомів СН

(О.В.Коркушко и соавт., 2001; Л.Т.Малая, Ю.Г.Горб, 2002; М.А.Гуревич,
2003; О.С.Сычов и соавт., 2003). Однак питання стосовно
клініко-інструментальних предикторів та механізмів прогресування СН при
різних аритміях на сьогоднішній день залишаються нез’ясованими.

Аритмії значно ускладнюють перебіг СН та обумовлюють рефрактерність до
стандартної медикаментозної терапії, суттєво погіршують прогноз хворих
із СН та підвищують їх смертність переважно за рахунок раптової
кардіальної смерті та тромбоемболічних ускладнень (Л.Т.Малая, Ю.Г.Горб,
2002; Л.А.Бокерия и соавт., 2002; М.А.Гуревич, 2003; Л.Г.Воронков,
2003).

На сьогоднішній день практична медицина має конкретні рекомендації щодо
лікування аритмій у пацієнтів із СН, які розроблені на доказовій базі
(Л.Г.Воронков, 2003; Робоча група з серцевої недостатності Українського
наукового товариства кардіологів, 2003). Згідно цих рекомендацій,
базовими препаратами для лікування аритмій у хворих із СН вважають
в-адреноблокатори (в-АБ) та аміодарон. При цьому ставиться під сумнів
доцільність застосування в-АБ при загостренні перебігу СН внаслідок
можливого поглиблення її симптомів (Робоча група з серцевої
недостатності Українського наукового товариства кардіологів, 2003;
Л.Г.Воронков, 2003,2005). Залишаються не розробленими критерії
диференційованого підбору різних в-АБ у хворих із СН і аритміями серця
та не вивчені клініко-інструментальні предиктори ефективності препаратів
у різних категорій хворих. Не з’ясоване питання стосовно прогностичної
ефективності аміодарона в пацієнтів із прогресуючою СН і різними
аритміями, у переважній більшості досліджень ефективність препарату
вивчалась в пацієнтів із стабільною СН (S.A.Doggrell, 2003; М.А.Гуревич,
2003; О.С.Сычов и соавт., 2003).

Суттєвою проблемою для практичних лікарів є випадки аритмій,
рефрактерних до терапії аміодароном. Альтернативним рішенням у хворих із
СН є застосування комбінацій в-АБ з аміодароном (Task Force of the
European Society of Cardiology, 2001; О.С.Сычов и соавт., 2002;
P.Alboni, 2002; М.А.Гуревич, 2003). Однак залишаються невивченими
клінічна ефективність та вплив на виживання пацієнтів із СН комбінацій
в-АБ з аміодароном, не розроблені чіткі покази до застосування
комбінацій при різних аритміях, не з’ясовані критерії прогнозування
рефрактерності до аміодарона та комбінацій у даної категорії хворих та
ін.

Крім того, більш детального вивчення потребують питання стосовно
клініко-інструментальних предикторів розвитку аритмічних ускладнень, у
тому числі і раптової кардіальної смерті у хворих із СН. Останнє
відкриває шляхи для розробки методів стратифікації цієї категорії хворих
та проведення профілактичних заходів, спрямованих на їх попередження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна
робота виконана на базі Вінницької клінічної лікарні №1 та кафедри
госпітальної терапії №2 Вінницького національного медичного університету
ім. М.І.Пирогова протягом 1998-2005 років у рамках науково-дослідної
роботи кафедри “Структурно-функціональні, вегетативні та мембранні
процеси при ІХС, гіпертонічній хворобі, аритміях і інших захворюваннях
серця і методи підвищення ефективності і безпеки фармакологічних
коректорів” (№ держреєстрації 0104U000289).

Мета дослідження: розробка концепції прогнозування та оптимізації
лікування прогресуючої СН при ІХС у поєднанні з ГХ, ускладнених різними
аритміями, шляхом вивчення патогенетичних чинників прогресування СН,
предикторів розвитку деяких аритмій і раптової кардіальної смерті,
оцінки ефективності та фармакологічної безпечності різних варіантів
терапії, розробки диференційованого лікування даної категорії хворих.

Задачі дослідження:

Встановити особливості порушень функціонального стану серцево-судинної
системи при ІХС в поєднанні з ГХ, ускладнених прогресуючою СН і різними
аритміями.

Визначити клініко-інструментальні предиктори розвитку частих рецидивів
фібриляції передсердь та нападів шлуночкової тахікардії в даної
категорії хворих.

З’ясувати патогенетичні чинники прогресування СН в пацієнтів із
суправентрикулярними та шлуночковими аритміями.

Оцінити клінічну ефективність та фармакологічну безпечність застосування
метопрололу, карведилолу, аміодарона та їх комбінацій на тлі терапії
еналаприлом і діуретиками у хворих із прогресуючою СН і різними
аритміями протягом 2, 6, 12 і 24 місяців лікування.

Визначити клініко-інструментальні чинники, які впливають на ефективність
різних варіантів терапії в даної категорії хворих.

Проаналізувати частоту розвитку різних серцево-судинних ускладнень у
залежності від клінічної форми аритмії і варіанта застосованого
лікування та з(ясувати клініко-інструментальні предиктори розвитку
раптової кардіальної смерті.

Оцінити вплив різних варіантів терапії на функціональний стан
серцево-судинної системи протягом 6, 12 та 24 місяців лікування.

Обґрунтувати та розробити диференційоване лікування пацієнтів на ІХС в
поєднанні з ГХ, ускладнених прогресуючою СН і різними аритміями.

Об’єкт дослідження — хворі на ІХС в поєднанні з ГХ, ускладнених
прогресуючою СН і аритміями серця.

Предмет дослідження — функціональний стан серцево-судинної системи;
предиктори розвитку аритмій та раптової кардіальної смерті;
патогенетичні чинники прогресування СН; клінічна ефективність і
фармакологічна безпечність метопрололу, карведилолу, аміодарона та їх
комбінацій.

Методи дослідження — загальноклінічні методи дослідження; для визначення
кількісних критеріїв гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) та лівого
передсердя (ЛП), тривалості коригованого інтервалу Q-T і величини
дисперсії зубця Р та інтервалів QRS і Q-T проводилась стандартна ЕКГ в
12 відведеннях; для аналізу структури добової ЧСС, характеру та
циркадності аритмій, епізодів ішемії міокарда та їх зв’язку з різними
аритміями, варіабельності серцевого ритму (ВСР) та інтервалу Q-T —
холтерівське моніторування ЕКГ; для кількісної оцінки толерантності до
фізичного навантаження, реакції аритмії на фізичне навантаження —
велоергометрична проба; для оцінки стану внутрішньосерцевої гемодинаміки
— ехокардіографічне дослідження в М-, В- і Д-режимах.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі виявлені особливості
порушень функціонального стану серцево-судинної системи при ІХС в
поєднанні з ГХ, ускладнених прогресуючою СН і різними аритміями.
Доведено, що аритмії виступають в якості безпосереднього патогенетичного
чинника прогресування СН при ІХС в поєднанні з ГХ. Уперше з’ясовані
патогенетичні чинники прогресування СН в пацієнтів із
суправентрикулярними та шлуночковими аритміями. Уперше виділені
клініко-інструментальні предиктори розвитку частих рецидивів фібриляції
передсердь (деклараційний патент України №12050 16.01.2006) та нападів
шлуночкової тахікардії (деклараційний патент України №12037 16.01.2006)
в даної категорії хворих.

У дослідженні проаналізована клінічна ефективність застосування
метопрололу, карведилолу, аміодарона та їх комбінацій в пацієнтів із
прогресуючою СН і різними аритміями на тлі терапії еналаприлом і
діуретиками протягом 2, 6, 12 і 24 місяців лікування. Уперше показано,
що клінічна ефективність різних варіантів терапії в даної категорії
хворих, певним чином, залежить від клінічної форми аритмії. З’ясована
відносна фармакологічна безпечність та висока клінічна ефективність
застосування комбінацій метопрололу і карведилолу з аміодароном при
тривалому лікуванні. Оцінено вплив різних варіантів терапії на частоту
серцево-судинних ускладнень протягом двох років спостереження.

Уперше показано, що аміодарон поступається в-АБ та їх комбінаціям з
аміодароном у профілактиці різних серцево-судинних ускладнень в
пацієнтів на ІХС і ГХ, ускладнених СН і різними аритміями. З’ясовано, що
феномен “відходження від клінічного ефекта” був найбільш характерним для
тривалого лікування аміодароном.

У дослідженні вперше визначені чинники, які впливають на ефективність
різних варіантів терапії та розвиток раптової кардіальної смерті при ІХС
в поєднанні з ГХ, ускладнених прогресуючою СН і аритміями серця.
Показано, що в якості незалежного предиктора розвитку раптової
кардіальної смерті слід розглядати часті епізоди безбольової ішемії
міокарда.

Оцінений характер впливу різних варіантів терапії на функціональний стан
серцево-судинної системи протягом 6,12 та 24 місяців лікування.
З’ясована залежність характеру антиремоделюючої та гемодинамічної дії
тривалого лікування від типу структурно-геометричного ремоделювання
лівого шлуночка та варіанта дисфункції міокарда. Доведено різноплановий
вплив тривалого лікування на стан діастолічної та систолічної функцій
міокарда. Показано, що лікування карведилолом, на відміну від інших
варіантів терапії, супроводжується найбільш вираженим позитивним
гемодинамічним ефектом.

У роботі обґрунтована необхідність диференційованої терапії хворих на
ІХС і ГХ, ускладнених прогресуючою СН і різними аритміями.

Практичне значення одержаних результатів. У дослідженні розроблена
концепція прогнозування дестабілізації перебігу СН при ІХС в поєднанні з
ГХ, ускладнених різними аритміями, що дає можливість для проведення
профілактичних заходів, спрямованих на попередження прогресування СН в
цієї категорії хворих.

Визначена концепція оптимізації лікування хворих із прогресуючою СН і
різними аритміями. Обґрунтована необхідність диференційованого підходу
до лікування даної категорії хворих з урахуванням клінічного варіанта
аритмії, ймовірності розвитку частих рецидивів фібриляції передсердь,
нападів шлуноч-кової тахікардії та раптової кардіальної смерті,
клініко-інструментальних предикторів ефективності різних варіантів
терапії. Розроблено алгоритми диференційованого лікування пацієнтів із
прогресуючою СН і суправентрикулярними, шлуночковими та комбінованими
аритміями.

З’ясовані клініко-інструментальні критерії прогнозування клінічної
ефективності тривалої терапії метопрололом, карведилолом, аміодароном та
їх комбінаціями в пацієнтів на ІХС в поєднанні з ГХ, ускладнених СН і
різними аритміями, що дозволяє прискорювати підбір ефективного лікування
в даної категорії хворих.

Впровадження в практику. Результати дослідження впроваджені в практичну
роботу кардіологічних відділень Вінницької міської клінічної лікарні №1
і обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, клініку кардіології ВМЦ
ВПС України, терапевтичних відділень Вінницького обласного госпіталю
інвалідів ВВВ, Немирівського РТМО, відділень реабілітації
серцево-судинних захворювань санаторію “Хмільник” (м. Хмільник) і
“Авангард” (м. Немирів), що підтверджено відповідними актами
впроваджень. Матеріали дисертаційної роботи використовуються в
навчальному процесі терапевтичних кафедр Вінницького національного
медичного університету ім. М.І.Пирогова, Івано-Франківського державного
медичного університету, Національного медичного університету ім.
О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно обґрунтована
актуальність дослідження, визначені його мета та завдання. Самостійно
проведений пошук та аналіз наукової літератури, комплексне
клініко-інструментальне дослідження хворих, оцінка ефективності
лікування та динамічне спостереження за хворими протягом 2, 6, 12 та 24
місяців. На основі отриманого матеріалу дисертантом проведено формування
комп’ютерної бази даних (Microsoft Access 2003), статистична обробка,
аналіз та узагальнення отриманих даних, написання та остаточне
оформлення всіх розділів дисертації.

Апробація роботи. Основні положення та результати роботи доповідались,
обговорювались та були представлені тезами на III Національному конгресі
геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000 р.), ІІІ Республіканській
науково-практичній конференції “Досягнення, проблеми і перспективи
розвитку кардіології та пульмонології на рубежі століть” (Вінниця, 2000
р.), ІІІ Республіканській науково-практичній конференції “Новое в
клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних
органов” (Харків, 2000 р.), VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000
р.), Всеукраїнській із міжнародною участю науково-практичній конференції
“Актуальні проблеми пульмонології з супутньою патологією
серцево-судинної, нефрологічної систем, шлунково-кишкового тракту та
ЛОР-органів” (Київ, 2000 р.), Об’єднаному пленумі правління Українського
наукового товариства кардіологів та Асоціації лікарів-інтерністів “Нові
напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та
артеріальної гіпертензії” (Київ, 2001 р.), науково-практичній
конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез
до фактів” (Київ, 2001 р.), Республіканській науково-практичній
конференції “Роль первичной и вторичной профилактики основных
терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни” (Харків, 2001
р.), ІХ Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств
(Луганськ, 2002 р.), Пленумі правління Асоціації кардіологів України
“Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування” (Київ, 2005 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 42 наукові праці: 20
статей (із них 10 — у співавторстві) у фахових наукових виданнях,
рекомендованих ВАК України, 2 деклараційні патенти України, 1 практичний
посібник, 19 тез – у матеріалах наукових конгресів, з’їздів,
конференцій.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, характеристики обстежених хворих, методів дослідження і
статистичного аналізу, п’яти розділів власних досліджень, обговорення
отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних літературних джерел та додатків. Робота викладена на 299
сторінках друкованого тексту, ілюстрована 66 таблицями, 81 рисунком і 8
формулами. Список літератури включає 460 літературних джерел, із них 267
кирилицею і 193 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У дослідження включено 259 хворих (154
чоловіки і 105 жінок) на ІХС в поєднанні з ГХ, ускладнених СН і різними
аритміями, віком від 46 до 78 (середній вік — 63,0(0,8) років. Із них
163 пацієнти з прогресуючим перебігом СН склали основний клінічний масив
дослідження і 96 хворих зі стабільною СН ввійшли до контрольних груп.

Перебіг СН розглядали як прогресуючий у разі загострення симптомів
хронічної СН і збільшення її функціонального класу (ФК) протягом до двох
місяців, що характеризувалось появою набрякового синдрому, збільшенням
задишки і зменшенням толерантності до фізичного навантаження при
виключенні випадків, коли безпосередньою причиною прогресування СН
слугувала тривала тахіаритмія.

Тривалість симптомів хронічної СН в обстежених групах коливалась від 4
до 15 (в середньому – 8,1(0,7) років, термін прогресування ознак СН —
від 12 до 40 (в середньому — 20,8(1,1) днів. ФК та стадію СН
встановлювали згідно критеріїв New-York Heart Association та
рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів (2003) на
момент обстеження хворих. Відповідно до цих рекомен-дацій, у дослідження
ввійшли пацієнти з ІІ-IV ФК та 1-2а стадіями СН. При цьому серед
пацієнтів контрольних груп 1 та 2а ст. СН визначались однаково часто
(46,9% і 53,1% відповідно). У хворих основних груп частіше діагностували
2а ст. СН (75,5% проти 24,5%, р<0,012). Серед ФК СН у хворих контрольних і клінічних груп значно (р<0,043) частіше визначали ІІІ ФК (57,3% і 73,6% відповідно). Крім того, в основних групах спостерігали випадки (7,4%) з ІV ФК СН. Діагноз ІХС встановлювали на підставі клінічної картини стенокардії, наявності перенесеного Q-інфаркту міокарда та даних стрес-тестів згідно до наказу МОЗ України №54 (2002). Згідно цих вимог, у дослідження ввійшли пацієнти з післяінфартним кардіосклерозом і стабільною стенокардією напруги І-ІІІ ФК. При цьому перенесений Q-інфаркт міокарда визначався в 38,0% хворих контрольних і 48,0% пацієнтів клінічних груп. І ФК стенокардії діагностували в 2,1% хворих контрольних і 1,8% - основних клінічних груп, ІІ ФК – в 60,4% і 47,2% та ІІІ ФК – в 17,7% і 30,7% хворих відповідно. Діагноз та стадію ГХ визначали за рекомендаціями ВОЗ (1999). Згідно цих рекомендацій, у дослідження включені пацієнти на ГХ 2 та 3 стадій. Відсоток хворих з 2 та 3 ст. ГХ в основних клінічних і контрольних групах був практично однаковим і склав 56,3% і 43,7% та 51,5% і 48,5% відповідно. Клінічний варіант аритмії встановлювали згідно рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів (1999,2002). Визначений варіант аритмії був покладений в основу розподілу основного клінічного масиву хворих на п’ять клінічних груп. Характеристика клінічних груп наведена в таблиці 1. Таблиця 1 Характеристика основних клінічних груп хворих Клінічна група Кількість хворих (%) Клінічний варіант аритмії 1 32 (19,6%) Часта СЕ (більше 30 епізодів за одну годину моніторування ЕКГ) 2 52 (31,9%) Часта СЕ + напади СТ в анамнезі (ФП/ТП – 71,2%, вузлова реципрокна тахікардія – 21,2%, передсердна ектопічна тахікардія – 7,6%) Частота нападів СТ – 1 напад в 10,8±0,6 днів 3 34 (20,9%) Часта ШЕ (більше 30 епізодів за одну годину моніторування ЕКГ) 4 21 (12,9%) Часта ШЕ + напади ШТ в анамнезі Частота нападів ШТ - 1 напад в 33,4(4,6 дні 5 24 (14,7%) Комбіновані аритмії (часта СЕ і ШЕ – 29,2%, ФП/ТП і часта ШЕ – 58,3%, ФП/ТП і ШТ – 12,5%) Частота нападів ФП/ТП - 1 напад в 14,8(2,2 днів, частота нападів ШТ – 1 напад в 41,1(4,9 днів УСЬОГО 163 (100%) Примітка. СЕ – суправентрикулярна екстрасистолія, СТ – пароксизмальна суправентрикулярна тахіаритмія/тахікардія, ФП/ТП – пароксизмальна та персистуюча форми фібриляції/тріпотіння передсердь, ШЕ – шлуночкова екстрасистолія, ШТ – пароксизмальна шлуночкова тахікардія. За аналогічним принципом були виділені і контрольні групи дослідження (табл. 2). Таблиця 2 Характеристика контрольних груп хворих Контрольна група Кількість хворих (%) Клінічні форми аритмій 1 34 (35,4%) Часта СЕ без/або з нападами СТ в анамнезі (ФП/ТП – 47,0%, вузлова реципрокна тахікардія – 11,8%) Частота нападів СТ – 1 напад в 16,5(0,9 днів 2 34 (35,4%) Часта ШЕ без/або з нападами ШТ (ШТ – 17,6%) Частота нападів ШТ – 1 напад в 62,7±9,8 днів 3 28 (29,2%) Комбіновані аритмії (часта СЕ і ШЕ – 42,9%, ФП/ТП і часта ШЕ – 57,1%) Частота нападів ФП/ТП – 1 напад в 19,3±4,2 дні УСЬОГО 96 (100%) Примітка. Умовні скорочення приведені в таблиці 1. У дослідження не включали хворих із гострими формами ІХС та порушен-нями мозкового кровообігу, до 12 місяців після перенесеного інфаркту міокарда, АВ-блокадами та блокадами ніжок пучка Гіса, синдромом WPW та слабкості синусового вузла, СН 2б стадії, клінічно значимими супутніми захворюваннями дихальної системи та шлунково-кишкового тракту, цукровим діабетом та захворюваннями щитоподібної залози, а також хворих, які не бажали брати участь у дослідженні та виконувати комплайенс запропонованого лікування. Усім хворим клінічних та контрольних груп було проведено комплексне клініко-інструментальне обстеження за визначеним протоколом, який включав: 1) загальноклінічне обстеження; 2) стандартну ЕКГ в 12 відведеннях; 3) холте-рівське моніторування (ХМ) ЕКГ; 4) велоергометричну пробу (ВЕП); 5) ехо-кардіографічне (ЕхоКГ) дослідження в М-, В- і Д-режимах. Зазначений протокол обстеження застосовували як для вихідного дослідження, так і для оцінки динаміки функціонального стану пацієнтів протягом 6, 12 та 24 місяців лікування. ЕКГ реєстрували на 3-канальному електрокардіографі “Mingografe–34” (фірма “Siemens-Elema”, Швейцарія). ХМ ЕКГ здійснювали за допомогою програмно-апаратного комплексу “DiaCard” (“Сольвейг”, Україна) згідно стандартного протоколу. Аналіз ВРС проводили за допомогою програми “КардіоБіоритм” АОЗТ “Сольвейг” згідно рекомендацій робочої групи по вивченню варіабельності серцевого ритму (2002). Оцінка ВСР проведена на коротких (5-хвилинних) інтервалах у нічний час. Для створення стаціонарності стану та “вирівнювання” умов реєстрації інтервалів R-R оцінку ВСР проводили під час сну (Л.М.Макаров, 2000; Д.В.Абрамкин, 2004). Період сну визначали згідно щоденника пацієнта. При цьому використовувались три 5-хвилинні інтервали з мінімальною кількістю аритмій. Показники ВСР брались як середні з трьох розрахунків. Додатково визначали варіабельність фактичного інтервалу Q-T (QTv) в мс за формулою QTv=QTmax - QTmin, де QTmax – максимальна і QTmin – мінімальна тривалість інтервалу Q-T (Л.М.Макаров, 2000). Останній вимірювали на трьох 5-хвилинних інтервалах, на яких визначали показники ВСР. ВЕП проводили на велоергометричному комплексі “Corival” (фірми “Lode”, Нідерланди) за наступним протоколом: навантаження 25 Вт (3 хв) ( відпочинок (2 хв) ( навантаження 50 Вт (3 хв) ( відпочинок (2 хв) ( навантаження 75 Вт (3 хв) ( відпочинок (2 хв) ( навантаження 100 Вт (3 хв). У ході проведення ВЕП керувались загальноприйнятими принципами проведення стрес-тестів (О.Ю.Атьков, 1992). ЕхоКГ-дослідження проводили в М-, В- і Д-режимах на апараті “Aloka 800” і “Acuson 128XL” згідно загальновідомих рекомендацій (А.В.Струтынский, 2001). Крім стандартних показників визначали глобальну фракцію викиду лівого шлуночка в % за методикою В.І.Павлюка та співавт. (1997) і середній тиск в легеневій артерії в мм рт.ст. за методикою A.Kitabatake і співавт. (1983). Характер структурно-геометричного ремоделювання ЛШ визначали згідно принципу А.Ganau і співавт. (1992), тип дисфункції міокарда - згідно загальновідомих критеріїв (Л.Г.Воронков, 2003). Усім хворих основних клінічних груп (n=163) після відміни попереднього лікування була призначена базова терапія та різні варіанти антиаритмічної терапії. Базова терапія включала: 1) еналаприл (Енап, “KRKA”, Словенія) у дозі 20-40 мг/доб (отримували 55,2% хворих) або фіксовану комбінацію еналаприл + гідрохлортиазид у формі препарату Енап-Н (“KRKA”, Словенія) у дозі 2 табл./доб (37,4%). У разі непереносимості еналаприлу (виникненні кашлю) призначали ірбесартан (апровель, “Sanofi”, Франція) у дозі 150-300 мг/доб (7,4%); 2) ацетилсаліцилову кислоту (аспекард, “Stirol”, Україна) у дозі 100 мг/доб (100%); 3) фуросемід у дозі 40-160 мг/доб у вигляді епізодичних прийомів + спіронолактон (верошпірон, “Ріхтер Гедеон”, Угорщина) по 25 мг/доб постійно (72,4%); 4) при недостатньому антигіпертензивному ефекті додатково призначали амлодипін у дозі 5-10 мг/доб (15,3%); 5) при недостатньому антиангінальному ефекті - ізосорбіду динітрат (кардикет ретард, “Schwarz Pharma”, Німечинна) у дозі 40-120 мг/доб (12,9%). Призначення антиаритмічних препаратів проводилось поетапно в наступній послідовності: - перший етап – в-АБ: метопролол сукцинат (беталок-ZОК, “Astra Zeneca”, Швеція) у дозі 200 мг/доб (43,6%) або карведилол (коріол, “KRKA”, Словенія) у дозі 50 мг/доб (43,6%). Призначення в-АБ здійснювалось після попередньої рандомізації хворих, критеріями якої слугували: вік та стать хворих, клінічний варіант аритмії, ФК СН, наявність перенесеного інфаркту міокарда. Стартова доза метопрололу склала 25 мг/доб, карведилолу - 12,5 мг/доб. Темп титрування в-АБ до цільової дози визначали індивідуально; - другий етап (при неефективності в-АБ) – аміодарон (кордарон, “Sanofi”, Франція) у дозі 1400 мг/тиждень після проведення насичення препаратом (600 мг/доб протягом 2-3 тижнів) або його комбінація з в-АБ (аміодарон 1000 мг/тиждень + метопролол 100 мг/доб та аміодарон 1000 мг/тиждень + карведилол 25 мг/доб). Призначення аміодарона (27,0%) та комбінацій (33,7%) здійснювалось методом випадкового вибору; - третій етап - комбінація в-АБ з аміодароном (у разі неефективності аміодарона) (7,4%) та аміодарон (у разі розвитку брадикардії на тлі застосування комбінацій) (12,9%). У хворих з пароксизмальними ШТ в якості стартової антиаритмічної терапії застосовували комбінацію в-АБ з аміодароном (12,9%). Комбінацію підбирали після попередньої рандомізації за описаними вище критеріями. Оцінка ефективності призначеної терапії проводилась за клінічними даними через два місяці лікування. Ефект лікування вважали позитивним у разі виконання всіх перерахованих умов: 1) стабільність перебігу ІХС; 2) ста-білізація рівня АТ в межах 120-140/80-94 мм рт.ст.; 3) зменшення симптомів СН; 4) зменшення частоти нападів тахіаритмій на 50% і більше; 5) зникнення або зменшення екстрасистолії (зменшення загальної кількості екстрасистол на 50%, зменшення парних і групових ШЕ на 90% і повне зникнення епізодів ШТ) (Рекомендації Українського наукового товариства кардіологів, 2003). При наявності позитивного клінічного ефекта лікування та згоди хворого продовжувати запропоновану терапію її застосовували впродовж двох років. Критеріями виключення з дослідження слугували: 1) неефективність етапного лікування, що передбачало зміну тактики ведення пацієнта і призначення інших варіантів терапії, не передбачених запланованим дослідженням; 2) розвиток різних серцево-судинних ускладнень, які виступали в якості первинних кінцевих точок дослідження; 3) відмова хворих продовжувати дослідження. В якості первинних кінцевих точок дослідження розглядали: 1) серцево-судинну смерть; 2) раптову кардіальну смерть; 3) інфаркт міокарда; 4) інсульт; 5) госпіталізації з приводу нестабільної стенокардії і прогресуючої СН і 6) трансформацію персистуючої ФП/ТП в постійну форму. Додатково аналізували комбіновані кінцеві точки: К1 - випадки серцево-судинної смерті + нефатальний інфаркт міокарда + нефатальний інсульт + госпіталізації з приводу нестабільної стенокардії і прогресуючої СН, К2 - випадки серцево-судинної смерті + нефатальний інфаркт міокарда + нефатальний інсульт та К3 – випадки госпіталізацій з приводу нестабільної стенокардії і прогресуючої СН. Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою методів варіаційної статистики з використанням програм MicroSoft Exel 2003 i StatSoft “Statistica” v. 5.5 (ліцензійний № SN AXXR910A374605FA) згідно рекомендацій (С.Н.Лапач и соавт., 2000). Порівняння результатів дослідження проведено за допомогою критерію Пірсона ((2), критерію Шеффе, LSD-критерію, критерію Фрідмана та t-критерію Стьюдента для зв’язаних вибірок. Для встановлення зв’язку між параметрами був використаний кореляційний аналіз Пірсона, метод пошагової багатофакторної регресії (Stervice Variable Selection), однофакторний аналіз з визначенням шансів подій. Результати дослідження та їх обговорення Аналіз результатів клініко-інструментального дослідження пацієнтів основних клінічних і контрольних груп виявив, що у хворих із прогресуючою СН, на відміну від пацієнтів зі стабільною СН, визначаються ознаки більш тяжкого ураження структурно-функціонального стану серцево-судинної системи. При цьому виявлені порушення визначали певні особливості при різних клінічних варіантах аритмій. Так, у хворих із прогресуючою СН і суправентрикулярними аритміями (СА), на відміну від групи контролю, визначали достовірне (р<0,040) збільшення дисперсії інтервалу Q-T на 10,6% і зубця P на 17,4%. У пацієнтів із прогресуючою СН і шлуночковими аритміями (ША) спостерігали збільшення (р<0,010) тривалості коригованого інтервалу Q-T на 3,8%, дисперсії Q-T на 16,4% і QRS на 26,4%. Останні зміни носили більш виражений характер у хворих із нападами ШТ, що свідчило про наявність виражених ознак електричної нестабільності міокарда шлуночків і передсердь у цих пацієнтів. У пацієнтів із прогресуючою СН і комбінованими аритміями (КА) визначали (р<0,026) збільшення тривалості зубця Р на 27,4%, дисперсії Q-T на 33,6%, QRS на 23,9% і зубця Р на 23,5%. Результати аналізу ХМ ЕКГ свідчили, що в пацієнтів із прогресуючою СН і СА, у порівнянні з групою контролю, спостерігали достовірне (р<0,0001) збільшення середньої ЧСС в активний і нічний час на 10,1% і 25,3% відповідно та зменшення циркадного індексу на 5,0%. У пацієнтів із ША і КА реєстрували збільшення (р<0,044) середньої нічної ЧСС на 8,5% і 9,4% відповідно і зменшення циркадного індексу на 5,1% і 4,9% відповідно, зростання частоти парних та групових ШЕ на 67,3% і 34,1% відповідно, їх співвідношення до всіх зареєстрованих ШЕ на 3,0% і 8,2% відповідно, частоти реєстрації епізодів ШТ на 23,7% і 21,4% відповідно. Крім того, у пацієнтів із прогресуючою СН і ША, на відміну від групи контролю, протягом доби реєстрували достовірне (р<0,044) збільшення кількості та тривалості епізодів ШТ на 14,0% і 72,2% відповідно. Отримані дані свідчили, що “тяжкі” ША можуть розглядатись в якості аритмічних маркерів прогресування СН при ІХС і ГХ. За циркадним профілем аритмій у пацієнтів із прогресуючою СН, на відміну від груп контролю, визначали достовірне (р<0,002) зростання денних (для СЕ - на 31,8%, для епізодів СТ - на 26,9% і для ШЕ - на 31,1%) та зменшення нічних форм аритмій (на 15,7%, 20,0% і 31,0% відповідно), що свідчило про суттєвий внесок симпатоадреналової системи в “активацію” різних аритмій у пацієнтів із прогресуючою СН. У пацієнтів із прогресуючою СН і СА, у порівнянні з групою контролю, протягом доби визначали достовірне (р<0,030) збільшення частоти реєстрації епізодів ішемії на 20,3% та тривалості епізодів безбольової ішемії на 49,2%; у пацієнтів із прогресуючою СН і ША – збільшення частоти реєстрації епізодів ішемії на 28,2% та їх тривалості на 38,7%, збільшення тривалості епізодів больової ішемії на 66,6% і в пацієнтів із прогресуючою СН і КА - збільшення частоти реєстрації епізодів ішемії на 34,0% і їх тривалості на 64,8%, тривалості епізодів безбольової на 52,6% і больової ішемії на 79,5%, зменшення порогової ЧСС ішемії на 7,8%. Результати аналізу ВСР свідчили про суттєві порушення вегетативної регуляції серцевого ритму в пацієнтів із прогресуючою СН і різними аритміями, що характеризувалось достовірним (р<0,044) зниженням загальної ВСР (зменшення SDNN на 8,8-18,2%), симпатичної (LF на 7,1-16,5%) і парасимпатичної активності (RMSSD на 12,8-29,2%, pNN50 на 2,7-9,1% і HF на 14,5-20,9%) та гуморально-метаболічних впливів (VLF на 7,3-16,2%) у нічний час в порівнянні з групами контролю. Виняток склали пацієнти з СЕ і нападами СТ, в яких визначали лише достовірне (р<0,038) зниження парасимпатичної активності (HF на 11,6%) та гуморально-метаболічних впливів (VLF на 5,8%). Виявлені порушення ВСР відображали знижену чутливість серцевого ритму до вегетативних та гуморальних впливів у нічний час і характеризували наявність патофізіологічного феномену “вегетативної денервації серця”, притаманного для тяжкого ураження міокарда. Аналіз результатів ВЕП виявив, що у хворих із прогресуючою СН і СА, на відміну від групи контролю, спостерігали достовірне (р<0,024) збільшення часу відновлення ЧСС на 14,3-14,8% після проведення навантаження та зменшення на 13,7% величини подвійного добутку. Отримані дані показували про обмежені можливості компенсаторно-адаптаційних механізмів серцево-судинної системи та зниження толерантності до основних гемодинамічних (АТ і ЧСС) чинників у цих пацієнтів. У хворих із прогресуючою СН і нападами ШТ та КА, у порівнянні з контрольними групами, спостерігали значне (р<0,040) зменшення показників кількісної оцінки фізичної активності (загального часу навантаження на 32,5% і 21,1% відповідно, величини виконаної роботи на 49,6% і 41,3% відповідно та її індексу на 48,7% і 43,6% відповідно) та збільшення часу відновлення ЧСС на 21,1% і 13,3% відповідно. Останнє свідчило про більш тяжкі порушення толерантності до фізичного навантаження саме в цих групах хворих. У 25,4% пацієнтів із СА при проведенні ВЕП виявлено значне зростання частоти реєстрації аритмій. При цьому в 79,3% хворих зареєстровано зростання загальної кількості СЕ та в 20,7% – поява коротких епізодів СТ. Зростання частоти аритмії під час фізичного навантаження значно частіше виникало в основних клінічних групах на відміну від контрольної групи хворих (31,3% і 37,5% відповідно проти 5,9%, р<0,033). Така ж закономірність виявлена і в групах хворих із ША і КА. Отже, отримані дані свідчать про достовірне зростання частоти реєстрації аритмій при фізичному навантаженні у хворих із прогресуючою СН. Результати ЕхоКГ-дослідження показали, що у хворих із прогресуючою СН і СА, на відміну від контрольної групи, визначали достовірне (p<0,048) зменшення індексу екскурсії стінки аорти (іеА на 12,0%), ударного і систолічного індексів (УІ на 16,3-23,3% та СІ на 17,6-23,7%), сегментарної і глобальної фракції викиду (ФВ на 11,3-10,4% та ФВглоб на 24,6-29,4%), швидкості пізнього діастолічного наповнення ЛШ (VA на 7,7-10,3%) та збільшення індексу передньо-заднього розміру і об’єму ЛП (іЛП на 4,7-3,8% та іVлп на 6,5-5,6%), індексу маси міокарда ЛШ (іММЛШ на 10,3-10,7%) та середнього тиску в легеневій артерії (СТла на 19,3-16,5%). У пацієнтів із прогресуючою СН і ША спостерігали достовірне (р<0,039) зменшення величини індексу екскурсії стінки аорти (іеА на 12,5-29,2%), сегментарної і глобальної фракції викиду (ФВ на 9,9-21,5% та ФВглоб на 13,2-30,2%), швидкості пізнього наповнення ЛШ (VА на 9,8-22,0%), часу сповільнення раннього діастолічного потоку (DT на 9,0-23,4%) і фракції передсердного наповнення (ФПН на 11,9-23,8%) та збільшення індексу діаметра аорти (іdA на 3,6-4,5%), передньо-заднього розміру і об’єму ЛП (іЛП на 6,2-9,2% та іVлп на 6,7-9,0%), товщини міжшлуночкової перегородки (ТМШПд на 5,2-5,7%), індексу маси міокарда ЛШ (іММЛШ на 9,9-17,7%) і середнього тиску в легеневій артерії (СТла на 10,8-24,1%), швидкості раннього діастолічного наповнення ЛШ (VE на 10,5-17,7%) і співвідношення швидкостей раннього і пізнього діастолічного наповнення ЛШ (VE/VA на 20,0-32,3%). Аналогічні зміни виявлені і в групі хворих із прогресуючою СН і КА. Отже, отримані дані свідчили про більш тяжкі порушення структурно-функціонального стану ЛШ в пацієнтів із прогресуючою СН. Водночас порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки носили більш виражений характер у пацієнтів із нападами ШТ (достовірне зменшення іеА, ФВ, ФВглоб, VЛП/VКДО, іКСР, іКДР, іММЛШ, СТла, VА, DT і ФПН та збільшення VE і VE/VA, у порівнянні з хворими без нападів ШТ, р<0,045), що підтверджувало безперечну роль структурно-функціональних порушень міокарда у розвитку злоякісних ША. У хворих із прогресуючою СН і СА, на відміну від контрольної групи, визначали достовірне (р<0,015) зменшення випадків СН зі збереженою ФВ (ФВ ? 45%) на 30,7-39,6% і збільшення - з вираженою систолічною дисфункцією міокарда (ФВ < 30%) на 28,1-32,7%. Така ж закономірність відмічалась і в пацієнтів з іншими формами аритмій. Отримані дані переконували, що порушення систолічної функції ЛШ є патогенетичною основою прогресування СН при ІХС і ГХ. У свою чергу, у хворих з прогресуючою СН і СА співвідношення концентричної і ексцентричної гіпертрофії було майже однаковим (46,9-48,1% і 50,0-51,9% відповідно), у той час, як у пацієнтів з ША і КА, намічалась тенденція до збільшення відсотку ексцентричної гіпертрофії ЛШ (53,0-66,6%). У пацієнтів із прогресуючою СН і СА, на відміну від групи контролю, спостерігалась тенденція до зменшення гіпертрофічного (на 10,3-12,2%) і збільшення рестриктивного (на 13,2-15,1%) варіантів діастолічної дисфункції ЛШ. Аналогічні зміни визначались і у хворих із ШЕ. Водночас, у пацієнтів із нападами ШТ і КА зменшення частоти реєстрації гіпертрофічного варіанта набувало статистичної достовірності (на 39,3% і 33,3% відповідно, р<0,046). Відмічені зміни відбувались за рахунок збільшення відсотку як рестриктивного, так і псевдонормального варіантів. Останнє свідчило про певну негативну “еволюцію” порушень діастолічної функції ЛШ в пацієнтів із прогресуючою СН і показувало про взаємообумовлений характер порушень систолічної та діастолічної функцій міокарда. Результати проведеного багатофакторного аналізу свідчили, що на прогресування СН в обстеженої категорії хворих впливали дві основні групи чинників – аритмічні та структурно-функціональні. Останні мали принципові відмінності в пацієнтів із СА і ША, що вказувало на різні структурно-функціональні передумови прогресування СН в пацієнтів із різними формами аритмій. Так, для характеристики перебігу СН у хворих із СА була отримана наступна модель логістичної регресії: Y = 2,76 + 3,02·ВТМ - 0,05·ФВглоб - 1,90·ЦІ + + 0,046·dA - 0,01·HF + 0,016·Arhyt, (1) де Y – вихідний параметр, який характеризував характер перебігу СН (при Y ? 0,6 – перебіг СН розцінюється як прогресуючий і при Y < 0,6 – як стабільний); 2,76 – вільний коефіцієнт моделі; ВТМ – відносна товщина міокарда ЛШ в ум. од. (М-ЕхоКГ); ФВглоб – глобальна фракція викиду ЛШ в % (В- і Д-ЕхоКГ); ЦІ – циркадний індекс в ум. од. (ХМ ЕКГ); dA – діаметр аорти в мм (М-ЕхоКГ); HF – потужність коливань у діапазоні високих частот у нічний час у мс2 (оцінка ВСР); Arhyt – дискретна величина, яка характеризувала реакцію аритмії на фізичне навантаження (1 – навантаження призводило до зростання частоти реєстрації СЕ або розвитку епізодів СТ, 0 – навантаження не призводило до зростання частоти аритмій). Множинна кореляція моделі 1 була достатньо високою - R=0,95, p<0,00001. Отримана модель характеризувалась високим рівнем інформатив-ності (74%), чутливості (67%) та специфічності (82%). Поєднання високої специфічності з менш високою чутливістю свідчило про відхилення прогнозування в бік гіпердіагностики випадків зі стабільною СН. Достовірно значимий вплив (р<0,033) на вихідний параметр моделі 1 мали практично всі змінні. Вплив величини діаметра аорти на вихідний параметр був досить низьким (1,2%) і не мав статистичної достовірності (р=0,062). Згідно отриманої моделі, в якості аритмічних чинників прогресування СН у хворих СА виступили “стресові” форми аритмій (показник Arhyt), які виникали на тлі фізичного навантаження і симпатоадреналової активації. Останні, за результатами однофакторного аналізу, слід було розглядати в якості незалежних чинників прогресування СН (інформативність – 60%, чутливість – 74% і специфічність – 58%). Привертає увагу те, що чутливість показника Arhyt перевищила чутливість моделі 1 (74% проти 67%), однак поступалась їй у специфічності (58% проти 82%). Таким чином, урахування патогенетичної форми аритмій із великою часткою ймовірності дозволяє прогнозувати дестабілізацію перебігу СН, у той час, як урахування комплексу інструментальних чинників, виключити можливість прогресування СН у хворих із СА. У свою чергу, отримані дані переконують, що негативний вплив СА на перебіг СН відбувається лише при певних структурно-функціональних передумовах, а саме: наявності концентричної гіпертрофії (збільшення ВТМ) і систолічної дисфункції ЛШ (зменшення ФВглоб), порушеннях структури денної ЧСС (зменшення ЦІ) та зменшенні вагусних впливів у нічний час (зменшення HF). Таким чином, прогресування СН в пацієнтів із частою СЕ і нападами СТ з високою часткою ймовірності можливе при наявності концентричної гіпертрофії в поєднанні з систолічною дисфункцією ЛШ та ознаками вираженої симпатикотонії. Наступна модель 2 характеризувала перебіг СН у пацієнтів з ША: Y = - 3,84 + 0,59·VE + 0,045·ЛП + 0,29·Х1 – 0,02·LF + + 0,07·ТМШПд + 0,018·Х2 + 0,012·QRSd, (2) де Y – вихідний параметр, який характеризував характер перебігу СН (при Y ? 0,6 – перебіг СН розцінюється як прогресуючий і при Y < 0,6 – як стабільний); - 3,84 – вільний коефіцієнт; VE – швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ в м/с (Д-ЕхоКГ); ЛП – передньо-задній розмір ЛП в мм (М-ЕхоКГ); Х1 – натуральний логарифм від загальної кількості ШЕ, зареєстрованих за 24-годинне моніторування ЕКГ; LF – потужність коливань у діапазоні низьких частот у нічний час у мс2 (оцінка ВСР); ТМШПд – товщина міжшлуночкової перегородки в діастолу в мм (М-ЕхоКГ); Х2 – відношення кількості парних та групових екстрасистол до всіх зареєстрованих ШЕ в %; QRSd – дисперсія інтервалу QRS в мс (стандартна ЕКГ). Множинна кореляція моделі 2 була достатньо високою - R=0,92, p<0,00001. Отримана модель характеризувалась високим рівнем інформативності (69%), чутливості (65%) та специфічності (74%). Достовірно значимий вплив (р<0,038) на вихідний параметр моделі 2 мали показники: VE (36%), Х2 (23%), ЛП (20%), Х1 (10%) і LF (7%). Вплив показників ТМШПд і QRSd був низьким (3-1%) і не мав статистичної достовірності (р>0,071). Згідно моделі 2, в якості безпосередньо
аритмічних чинників дестабілізації перебігу СН в пацієнтів із ША
виступили: збільшення загальної кількості ШЕ та співвідношення парних і
групових до всіх ШЕ. Однак привертало увагу те, що ізольоване
застосування аритмічних чинників для прогнозування перебігу СН показало
низьку чутливість (30% і 44% відповідно) і специфічність (37% і 29%
відповідно) ознак та свідчило про малу ймовірність прогресування СН лише
при наявності частої та парної ШЕ. Отримані дані переконували, що
негативний вплив ША на перебіг СН відбувався лише за певних
структурно-функціональних передумов: при наявності псевдо-нормального та
рестриктивного варіантів діастолічної дисфункції ЛШ (збільшення VE),
дилатації ЛП та зменшенні симпатичної активності в нічний час (зменшення
LF). Отже, реалізація ША в якості провокуючого чинника дестабілізації
перебігу СН відбувалась лише за умов тяжкого структурного ураження
міокарда ЛШ.

Проведений багатофакторний аналіз виявив клініко-інструментальні
предиктори частих рецидивів ФП при ІХС в поєднанні з ГХ, ускладнених СН.
Ними виявились: величина індексу ЛП, дисперсії зубця Р, показника SDNN,
циркадного індексу та загальної кількості СЕ, зареєстрованих за
24-годинне моніторування ЕКГ. При врахуванні відмічених чинників
інформативність прогнозу склала 69%, чутливість – 71% і специфічність –
64%. Результати однофакторного аналізу показали, що в якості незалежних
предикторів розвитку частих рецидивів ФП можуть розглядатись: дисперсія
зубця Р >28 мс (чутливість – 73% і специфічність – 42%), циркадний
індекс >1,14 ум. од. (68% і 71%) та індекс розміру ЛП >21,6 мм/м2 (62% і
34%).

У свою чергу було отримано, що на розвиток нападів ШТ при ІХС в
поєднанні з ГХ, ускладнених СН, впливають: величина дисперсії інтервалу
Q-T, кількість виявлених за добу парних і групових ШЕ, перенесений
інфаркт міокарда, величина маси міокарда ЛШ, швидкості раннього
діастолічного наповнення ЛШ та кількість, виявлених за добу, епізодів
ішемії. Урахування зазначених чинників з інформативністю 66%, чутливістю
75% і специфічністю 64% дозволяє прогнозувати розвиток нападів ШТ в
даної категорії хворих. В якості незалежних і високочутливих предикторів
розвитку ШТ слід було розглядати: величину дисперсії коригованого
інтервалу Q-T>58 мс (чутливість — 100% і специфічність — 64%),
перенесений Q-інфаркт міокарда (83% і 54%), величину маси міокарда ЛШ
>413 г (87% і 49%) та кількість епізодів ішемії >1 за добу (62% і 71%).
Приведені дані свідчили, що розвиток стійких епізодів ШТ слід очікувати
в пацієнтів із перенесеним Q-інфарктом міокарда, вираженим
структурно-геометричним та електричним ремоделюванням ЛШ, епізодами
ішемії міокарда.

Аналіз проведеного лікування свідчив, що позитивний клінічний ефект
протягом двох років спостереження спостерігали в 114 (69,9%) обстежених
пацієнтів. 49 (30,1%) хворих були виключені з дослідження згідно
критеріїв наведених вище. Середній термін спостереження за хворими
основних клінічних груп склав 23,0±0,67 (від 4 до 41) місяці.

Результати проведеного лікування показали певну залежність ефективності
застосованих варіантів терапії від клінічної форми аритмії і відсутність
залежності від варіанта дисфункції міокарда та типу
структурно-геометричного ремоделювання ЛШ. Отже, слід думати, що
характер дисфункції міокарда та тип його ремоделювання не є ключовим
чинником у підборі ефективного лікування даної категорії хворих.

Аналіз клінічної ефективності карведилолу і метопрололу дав можливість
виявити невисоку ефективність препаратів протягом двох років лікування.
При цьому спостерігалась деяка різнонаправленність в ефективності
препаратів при різних клінічних варіантах аритмій. Так, клінічна
ефективність метопрололу була значно вищою, у порівнянні з карведилолом,
у пацієнтів з СА протягом всього періоду лікування. Останнє набувало
статистичної достовірності у хворих із нападами СТ на 6, 12 і 24 місяцях
лікування (31%, 27%, 27% проти 12%, 8% і 4% відповідно, р<0,047). У свою чергу, у пацієнтів із ШЕ клінічна ефективність карведилолу достовірно перевищила ефективність метопрололу на 12 і 24 місяці лікування (47% і 41% проти 18% і 12% відповідно, р<0,038). Результати лікування в-АБ показали відносну безпечність їх застосування протягом 24 місяців. Так, у цілому побічні реакції препаратів спостерігали в 23 (16,2%) випадках. Частота побічних реакцій у групі карведилолу та метопрололу була приблизно однаковою і склала 16,9% і 15,5% відповідно. Серед різних побічних реакцій дещо частіше (у 10,6% випадків) визначались синусова брадикардія та епізоди синоатріальної блокади 2 ст. Дещо рідше спостерігали неврологічні розлади (2,1%), які характеризувались виникненням безсоння і кошмарних сновидінь, та гіпотонію (3,5%). Клінічна ефективність аміодарона протягом 12 місяців лікування достовірно (р<0,05) перевищила ефективність метопрололу і карведилолу в пацієнтів із КА (70,0% проти 16,7% і 16,7% відповідно), метопрололу – у пацієнтів із ШЕ (46,2% проти 17,6%) і карведилолу – у хворих із СА (55,0% проти 13,3%). При більш тривалому застосуванні препарату (протягом 24 місяців) достовірність (р<0,05) в ефективності зберігалась лише відносно метопрололу – у пацієнтів із ШЕ (38,5% проти 11,8%) і карведилолу – у хворих із нападами СТ (40,0% проти 3,8%). У свою чергу, ефективність аміодарона достовірно (р<0,05) поступалась ефективності комбінації метопролол+аміодарон у хворих із нападами СТ на 24 місяці (40,0% проти 81,8%) та комбінації карведилол+аміодарон у пацієнтів із ШЕ на 12 і 24 місяці лікування (46,2% і 38,5% проти 88,9% і 77,8%). Водночас, лікування аміодароном, на відміну від інших варіантів терапії, супроводжувалось найбільш вираженим зниженням клінічної ефективності (на 54,2%) від 2 до 24 місяця. Феномен “ухилення від клінічного ефекта” при лікуванні препаратом характеризувався “відновленням” аритмологічної симптоматики (збільшенням частоти реєстрації екстрасистолії та нападів СТ), що обумовлювало перегляд тактики ведення пацієнтів. Отримані дані наводили на думку про доцільність тривалого застосування аміодарона в режимі “малих доз” (не більше 1400 мг/тиждень) та необхідність перегляду тактики тривалого лікування препаратом. Побічні реакції при лікуванні аміодароном спостерігали в 10 (15,4%) випадках. Серед них частіше (9,2%) визначався феномен фотосенсибілізації, який у жодному випадку не потребував відміни препарату. Синусову брадикардію спостерігали в 2 (3,1%) та ознаки аміодарон-індуційованої тиреопатії – ще в 2 (3,1%) випадках. Таким чином, при тривалому лікуванні аміодароном у режимі “малих доз” частота розвитку різних побічних реакцій не перевищує таку при застосуванні в-АБ (15,4% проти 16,2%). Безперечно, ключовим моментом проведеного дослідження була оцінка ефективності та безпечності застосування комбінацій в-АБ з аміодароном. Так, клінічна ефективність комбінацій достовірно (р<0,042) перевищила ефективність карведилолу і метопрололу протягом усього терміну лікування в пацієнтів із нападами СТ і КА, ефективність метопрололу – у хворих із ШЕ і карведилолу – у пацієнтів із СЕ. † ? ° 3/4 ° Ue t ‚ ¤ Z † ? ? ? ? ? A i 3/4 & ? ????????? ????????? $Ifa$ $ $ $ $ T®V®1/4®3/4®¶?I¶H?PA?AE0,13). У свою
чергу, застосування комбінації карведилол+аміодарон достовірно
перевищило частоту реєстрації брадикардії в порівнянні з монотерапією
препаратами (25% проти 9,9% для карведилолу і 3,1% для аміодарона,
р<0,027). Отримані дані свідчать про необхідність більш ретельного контролю за хворими при застосуванні комбінації карведилолу з аміодароном. Результати проведеного дослідження свідчать, що протягом двох років лікування в 47 (28,8%) пацієнтів були зареєстровані різні серцево-судинні ускладнення, які виступали в якості первинних кінцевих точок дослідження. При цьому достовірність була визначена лише при аналізі сумарної кількості серцево-судинних ускладнень (показники К1, К2 і К3). Так, у групі лікування аміодароном спостерігалось достовірне (р<0,04) збільшення показників К1 і К2 по відношенню до інших груп лікування (38,3% і 28,3% проти 5,6-16,2% і 0-10,8% відповідно) та показника К3 – до групи карведилол+аміодарон (15,0% проти 0%). Зростання сумарних ускладнень відбувалось за рахунок усіх, без виключення, складових. Таким чином, результати проведеного дослідження показали, що аміодарон суттєво поступається в-АБ та їх комбінаціям із аміодароном у попередженні різних серцево-судинних ускладнень в обстеженої категорії пацієнтів. Аналіз різних серцево-судинних ускладнень в основних клінічних групах хворих свідчив про тенденцію до зростання частоти ускладнень у пацієнтів із нападами ШТ і зменшення – у хворих із СЕ. При цьому достовірні відмінності в частоті різних ускладнень були виявлені лише при аналізі випадків серцево-судинної і раптової кардіальної смерті. Останні частіше реєстрували у хворих із нападами ШТ в порівнянні з іншими групами хворих (23,8% проти 3,1-5,9%, р<0,05). У 11 (6,7%) пацієнтів при дворічному спостереженні зареєстровані випадки раптової кардіальної смерті, які встановлювались ретроспективно за даними медичної документації та опитування родичів хворих згідно рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів (2003). Аналіз цих випадків виявив, що в якості незалежного предиктора розвитку ускладнення може розглядатись середня кількість епізодів безбольової ішемії міокарда, які реєструються при 24-годинному моніторуванні ЕКГ. При трьох і більше епізодах ішемії за добу інформативність прогнозу раптової смерті складає 68%, чутливість – 41% і специфічність – 94%. Отримані нами дані узгоджуються з думкою інших дослідників, які вважають часті епізоди безбольової ішемії міокарда провідною причиною раптової смерті і злоякісних ШТ (М.В.Сырцова, И.Г.Фомина, 2002; С.Ю.Марцевич и соавт., 2003). Результати багатофакторного аналізу показали, що в якості предикторів ефективності карведилолу слід розглядати: перенесений Q-інфаркт міокарда, діастолічну дисфункцію міокарда та структурне ремоделювання аорти (збільшення величини індексу діаметра аорти) (інформативність – 82%, чутливість – 68%, специфічність – 88%). У свою чергу, в якості предикторів ефективності метопрололу виступили: стенокардія високого ФК, збільшення величини індексу Кетле та зменшення величини індексу кінцево-діастолічного розміру ЛШ (інформативність – 72%, чутливість – 71%, специфічність – 74%). Спроба використання окремих чинників в якості незалежних предикторів ефективності різних в-АБ не дала можливість виявити достатньо чутливих показників. Наявність різних клініко-інструментальних чинників, які впливали на ефективність карведилолу і метопрололу, підтверджувала необхідність диференційованого підходу до призначення різних в-АБ у даної категорії хворих. В якості предикторів рефрактерності до лікування аміодароном слід було розглядати: гіпертрофію міокарда ЛШ, легеневу гіпертензію (збільшення середнього тиску в легеневій артерії) та структурне ремоделювання аорти (зменшення індексу екскурсії стінки аорти) (інформативність - 68%, чутливість - 73%, специфічність - 60%). Спроба застосування окремих чинників в якості незалежних предикторів прогнозування рефрактерності до лікування аміодароном показала низьку чутливість і специфічність ознак. Отже, отримані дані переконували, що не характер аритмії, а саме вираженість структурно-функціональних порушень серцево-судинної системи визначають клінічну ефективність аміодарона. В якості предикторів рефрактерності до лікування комбінаціями в-АБ з аміодароном слід було розглядати: зменшення величини циркадного індексу, збільшення частоти реєстрації парних та групових ШЕ відносно всіх зареєстрованих ШЕ та загальної тривалості зареєстрованих за добу епізодів ФП (інформативність - 75%, чутливість - 77%, специфічність - 69%). В якості незалежного предиктора рефрактерності до терапії комбінаціями виступив циркадний індекс <0,94 ум. од. (чутливість - 69% і специфічність - 72%). Звертає увагу те, що ефективність прогнозування за величиною циркадного індексу фактично не поступалась ефективності прогнозування за допомогою комплексу отриманих показників. Отже, для прогнозування ефективності комбінацій в-АБ з аміодароном у хворих із прогресуючою СН і різними аритміями слід враховувати, перш за все, величину циркадного індексу. Аналіз проведеного дослідження свідчить, що позитивний клінічний ефект лікування супроводжувався достовірним (р<0,0001) збільшенням середньої величини ФК СН на 6, 12 і 24 місяці (на 31,1-37,2%, 41,1-50,6% і 44,3-56,5% відповідно), у порівнянні з вихідною величиною, у всіх групах лікування. При цьому максимальний регрес симптомів СН визначали протягом першого року лікування. Застосування карведилолу та метопрололу супроводжувалось зменшенням (р<0,046) тривалості коригованого інтервалу Q-T на 4,4-6,6% та його дисперсії на 14,0-17,5% на 12 та 24 місяцях лікування. Терапія аміодароном призводила до збільшення (р<0,045) тривалості зубця Р на 10,7-15,9% і коригованого інтервалу Q-T на 11,0-14,2% протягом усього періоду спостереження, зменшення величини дисперсії Q-T на 16,4% на 6, зубця Р на 9,2-9,9% - на 6 і 12 та інтервалу QRS на 13,4-15,9% – на 12 та 24 місяцях лікування, що було пов’язано з безпосередньою електрофізіологічною дією препарату. Застосування комбінацій в-АБ з аміодароном, як і терапія аміодароном, призводило до збільшення (р<0,047) тривалості зубця Р на 8,0-14,4% і інтервалу Q-T на 6,5-12,9% протягом усього періоду терапії та зменшення дисперсії Q-T на 11,5-20,3% і зубця Р на 12,3-16,6% - на 12 місяці лікування. Зменшення (р<0,044) дисперсії інтервалу QRS на 12,3-14,7% визначалось лише при застосуванні комбінації карведилол+аміодарон. Усі застосовані варіанти терапії призводили до зменшення ЧСС (р<0,008) в активний (на 15,9-20,6%) та нічний час доби (на 13,7-21,2%) протягом усього терміну лікування. Водночас зміни (р<0,048) циркадного індексу (зменшення на 0,9-3,5%) були зареєстровані лише при лікуванні метопрололом та його комбінацією з аміодароном. Незалежно від варіанта терапії, проведене лікування супроводжувалось зменшенням (р<0,025) частоти реєстрації СЕ на 70,2-89,1%, ШЕ на 66,0-94,4%, частоти реєстрації та тривалості епізодів СТ і ШТ протягом доби. Аналіз динаміки епізодів ішемії міокарда свідчив про достатньо високий антиішемічний ефект проведеного лікування, що характеризувалось зменшенням частоти реєстрації на 7,1-31,7% та тривалості епізодів ішемії на 7,3-89,1%, тривалості епізодів больової на 8,0-87,7% та безбольової ішемії на 1,9-84,4%, зменшенням порогової ЧСС ішемії на 9,4-13,1%. Найбільш виражений антиішемічний ефект спостерігали при лікуванні в-АБ, що характеризувалось повним усуненням епізодів ішемії протягом доби (при застосуванні карведилолу цей ефект проявлявся вже на 6, а метопрололу - на 12 місяці лікування). Вплив проведеного лікування на стан вегетативної регуляції серцевого ритму характеризувався зростанням (р<0,05) загальної ВСР (збільшення SDNN на 42,3-72,0%), активності симпатичної (збільшення LF на 9,6-21,4%) та парасимпатичної ланок (збільшення RMSSD на 14,7-39,5%, pNN50 на 4,6-10,3%, HF на 7,5-24,6%) вегетативної нервової системи, активацією центральних гуморальних механізмів (збільшення VLF на 9,8-19,4%) регуляції серцевого ритму. Зростання загальної ВСР (збільшення SDNN) та парасимпатомодулюючий ефект (збільшення RMSSD, pNN50 і HF) виявили певну залежність від тривалості лікування. Застосування карведилолу, на відміну від інших варіантів терапії, не супроводжувалось симпатомодулюючим ефектом (відсутність достовірного зростання показника LF у порівнянні з вихідною величиною). Зменшення (р<0,027) варіабельності інтервалу Q-T визначали лише при лікуванні аміодароном та його комбінаціями з в-АБ (на 18,7-31,7%) протягом усього терміну лікування. Спостерігалось, що застосування аміодарона супроводжувалось зменшенням впливу на величину показника на 12 та 24 місяці лікування (31,7% проти 20,2-20,8%). Останній факт, можливо, пояснює послаблення антиаритмічної дії препарату при тривалому застосуванні. Динаміка результатів ВЕП свідчила про зростання кількісних показників толерантності до фізичного навантаження на тлі всіх варіантів терапії, що характеризувалось збільшенням загальної тривалості навантаження (р<0,015) на 33,8% - в 2,1 рази, виконаної роботи на 63,5% - в 3,1 рази і її індексу на 59,4% - в 3,4 рази та зменшенням подвійного добутку на 7,8-24,3% протягом усього терміну лікування. Виявлені ефекти визначали певну залежність від тривалості терапії. Значно вищий “гемодинамічний” ефект, який проявлявся збільшенням загальної тривалості навантаження, у порівнянні з іншими варіантами терапії, спостерігали при застосуванні карведилолу (збільшення на 99,8% - в 2,1 рази проти 55,4-80,2%, р<0,043). Лікування метопрололом супроводжувалось достовірним (p<0,043) зростанням часу навантаження лише відносно аміодарона. Аналіз динаміки ЕхоКГ-показників показав, що основою антиремоделю-ючої та гемодинамічної дії різних варіантів терапії було: зменшення абсолютного (на 2,8-6,7%, р<0,050) і відносного (на 7,7-14,3%, р<0,040) розмірів ЛП та збільшення фракції викиду ЛШ (на 8,8-18,2%, р<0,040), середнього тиску в легеневій артерії (на 15,1-29,8%, р<0,043), швидкості раннього (на 7,1-24,5%, р<0,043) і пізнього діастолічного наповнення (на 5,4-21,2%, р<0,040), часу сповільнення діастолічного наповнення ЛШ (на 1,6-17,1%, р<0,043). Серед усіх варіантів терапії найбільш виражений “релаксаційний” ефект виявлений при лікуванні карведилолом (збільшення показника VE на 24,5% проти 10,9-12,7%, р<0,021 при збільшенні співвідношення VE/VA на 3,8%). При інших варіантах терапії співвідношення VE/VA мало тенденцію до зменшення на 1,3-7,7%. Характер антиремоделюючої та гемодинамічної дії проведеного лікування виявив чітку залежність від типу структурно-геометричного ремоделювання ЛШ та варіанта його дисфункції. Так, у хворих із концентричною гіпертрофією та збереженою ФВ антиремоделюючий ефект лікування супроводжувався зменшенням товщини стінок ЛШ і розміру ЛП та збільшенням розмірів шлуночка переважно за рахунок КДР. Останнє свідчило за збільшення об’єму наповнення ЛШ під час діастоли. Тенденція до зменшення ММЛШ у цих пацієнтів визначалась лише на 24 місяці постійної терапії. Позитивний гемодинамічний ефект лікування проявлявся, насамперед, нормалізацією умов наповнення ЛШ за рахунок поліпшення релаксації міокарда. Переконливий “релаксаційний” ефект визначали лише на початку лікування (6 місяць). Відсутність зростання величини співвідношення швидкостей раннього і пізнього наповнення ЛШ (показник VE/VA) від 6 до 24 місяця демонструвала обмежені можливості впливу тривалої терапії на діастолічні властивості структурно зміненого міокарда. Збільшення глобальної ФВ від 6 до 24 місяця (при відсутності змін VE/VA) могло свідчити про безпосередній вплив проведеного лікування на інотропний резерв міокарда. Схема 1. Алгоритм диференційованого лікування при ІХС в поєднанні з ГХ, ускладнених прогресуючою СН і суправентрикулярними аритміями. Примітки: (тут і надалі) іЛП – індекс розміру лівого передсердя (М-ЕхоКГ); ЦІ – циркадний індекс (ХМ ЕКГ); ММЛШ – маса міокарда лівого шлуночка за формулою Pen Convention (М-ЕхоКГ); СрТла – середній тиск у легеневій артерії за методикою A. Kitabatake (Д-ЕхоКГ); іеА – індекс екскурсії стінки аорти - відношення амплітуди систолічної екскурсії стінки аорти до її діаметру (М-ЕхоКГ), іКДР – індекс кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка (М-ЕхоКГ); іdА – індекс діаметра аорти (М-ЕхоКГ). У хворих з ексцентричною гіпертрофією і зниженою ФВ (<45%) антиремоделюючий ефект лікування супроводжувався зменшенням розмірів ЛШ і ЛП та товщини стінок шлуночка. Позитивний гемодинамічний ефект лікування визначався зростанням скоротливої функції і збільшенням ФВ ЛШ, що супроводжувалось переорієнтацією трансмітрального діастолічного кровотоку в бік “ригідного” варіанта. Останнє могло бути “платньою” за компенсацію скоротливої здатності міокарда і ще раз підтверджувало умовність будь-якої компенсації при структурних ураженнях міокарда. Позитивний вплив терапії на скоротливу функцію ЛШ мав тенденцію до зростання при тривалому лікуванні, що, перш за все, супроводжувалось достовірним зростанням ФВ ЛШ. Враховуючи, що позитивний гемодинамічний ефект відбувався на тлі зменшення розмірів ЛШ (зменшення КСР і КДР), не можна виключити безпосередній інотропний ефект тривалого лікування. Висновки У дисертації представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення проблеми, пов’язаної з прогнозуванням і оптимізацією лікування прогресуючої СН при ІХС в поєднанні з ГХ і різними аритміями, на основі вивчення патогенетичних чинників прогресування СН, предикторів розвитку аритмій і раптової кардіальної смерті, оцінки ефективності та фармакологічної безпечності різних варіантів терапії, розробки диференційованого лікування даної категорії хворих. 1. Прогресування СН при ІХС в поєднанні з ГХ і аритміями серця, на відміну від стабільної СН, асоціюється з більш тяжким ураженням структурно-функціонального стану серцево-судинної системи, що характеризується збільшенням дисперсії та варіабельності інтервалу Q-T, дисперсії QRS і зубця Р, середньої ЧСС в нічний час та зменшенням циркадного індексу, зростанням денних і зменшенням нічних форм аритмій, збільшенням частоти реєстрації та тривалості епізодів ішемії міокарда, зниженням загальної ВСР, симпатичної і парасимпатичної активності та гуморально-метаболічних впливів у нічний час, зменшенням показників кількісної оцінки фізичної активності, зниженням показників насосної функції ЛШ, збільшенням відносного та абсолютного розмірів ЛП та маси міокарда ЛШ, наявністю ознак вираженого структурного ремоделювання аорти. Виявлені порушення виявляють певні особливості при різних клінічних варіантах аритмій. 2. В якості патогенетичних чинників прогресування СН у хворих із СА слід розглядати: “стресові” форми аритмій, концентричну гіпертрофію і систолічну дисфункцію ЛШ, порушення структури денної ЧСС і зниження вагусних впливів у нічний час. “Стресові” форми аритмій можуть виступати в якості незалежних чинників прогресування СН в пацієнтів із СА. В якості патогенетичних чинників прогресування СН у хворих із ША слід розглядати: загальну кількість ШЕ та співвідношення парних і групових до всіх ШЕ, псевдонормальний та рестриктивний тип діастолічної дисфункції ЛШ, дилатацію ЛП та зменшення симпатичної активності в нічний час. 3. В якості предикторів виникнення частих рецидивів ФП при ІХС в поєднанні з ГХ, ускладнених СН, можуть виступати: величина індексу ЛП, дисперсії зубця Р, показника SDNN, циркадного індексу та загальної кількості СЕ, зареєстрованих за 24-годинне моніторування ЕКГ. Незалежними предикторами розвитку частих рецидивів ФП можуть бути: дисперсія зубця Р>28 мс, циркадний індекс >1,14 ум. од. та індекс
ЛП>21,6 мм/м2.

4. Як предиктори розвитку нападів ШТ при ІХС в поєднанні з ГХ,
ускладнених СН, можуть виступати: величина дисперсії інтервалу Q-T,
кількість виявлених за добу парних і групових ШЕ, наявність перенесеного
інфаркту міокарда, величина маси міокарда ЛШ, швидкості раннього
діастолічного наповнення ЛШ та кількість, виявлених за добу, епізодів
ішемії. В якості незалежних предикторів розвитку ШТ слід розглядати:
дисперсію інтервалу Q-T >58 мс, перенесений Q-інфаркт міокарда, масу
міокарда ЛШ >413 г та кількість епізодів ішемії >1 за добу.

5. Позитивний клінічний ефект лікування протягом двох років
спостереження зареєстрований у 69,9% хворих основних клінічних груп.
Ефективність різних варіантів терапії виявила певну залежність від
клінічної форми аритмії.

6. Ефективність комбінації метопролол+аміодарон достовірно перевищила
ефективність усіх інших варіантів терапії в хворих із нападами СТ,
комбінації карведилол+аміодарон — в пацієнтів із ША. Ефективність
аміодарона достовірно перевищила ефективність в-АБ в пацієнтів із
нападами СТ і КА. Серед в-АБ метопролол виявив вищу клінічну
ефективність у пацієнтів із СА, а карведилол – у хворих із ШЕ. Феномен
“відходження від клінічного ефекта” був найбільш характерним для
тривалого лікування (>6 місяців) аміодароном.

7. Застосування комбінації метопролол+аміодарон характеризувалось
відносною безпечністю і не супроводжувалось суттєвим збільшенням
випадків брадикардій у порівнянні з монотерапією препаратами.
Застосування комбінації карведилол+аміодарон достовірно (р<0,027) перевищило частоту реєстрації брадикардії в порівнянні з монотерапією препаратами. 8. Лікування аміодароном протягом двох років спостереження, на відміну від інших варіантів терапії, супроводжується достовірним зростанням частоти сумарних серцево-судинних ускладнень і комбінованих кінцевих точок К1, К2 і К3. Вища частота розвитку випадків серцево-судинної і раптової кардіальної смерті протягом двох років спостереження зареєстрована в пацієнтів із нападами ШТ (р<0,05). Кількість епізодів безбольової ішемії міокарда (>2 за добу), які реєструються протягом
доби, слід розглядати в якості незалежного предиктора розвитку раптової
кардіальної смерті.

9. В якості предикторів ефективності карведилолу у хворих із
прогресуючою СН і різними аритміями слід розглядати: перенесений
Q-інфаркт міокарда, структурне ремоделювання аорти та діастолічну
дисфункцію ЛШ. Як предиктори ефективності метопрололу — ФК стенокардії,
величину індексу Кетле та кінцево-діастолічного розміру ЛШ. До
предикторів рефрактерності до лікування аміодароном слід віднести:
виражену гіпертрофію міокарда ЛШ, легеневу гіпертензію і структурне
ремоделювання аорти. До предикторів рефрактерності до терапії
комбінаціями в-АБ з аміодароном — низький циркадний індекс.

10. Позитивний клінічний ефект лікування пацієнтів із прогресуючою СН і
аритміями серця протягом 6, 12 і 24 місяців супроводжувався достовірним
збільшенням ФК СН, зменшенням частоти реєстрації СА і ША, дисперсії та
варіабельності інтервалу Q-T, дисперсії QRS і зубця Р, денної і нічної
ЧСС, частоти реєстрації та тривалості епізодів ішемії, зростанням
загальної ВСР, симпатичної та парасимпатичної активності та впливу
центральних гуморальних механізмів регуляції серцевого ритму,
збільшенням показників кількісної оцінки фізичної активності, зменшенням
абсолютного та відносного розмірів ЛП, поліпшенням показників
систолічної та діастолічної функції ЛШ.

11. Характер антиремоделюючої та гемодинамічної дії проведеного
лікування виявив чітку залежність від типу структурно-геометричного
ремоделювання та варіанта дисфункції ЛШ. Виявлені обмежені можливості
впливу тривалої терапії на діастолічні властивості міокарда, в той час,
як позитивний вплив на скоротливу функцію ЛШ достовірно зростає при
тривалому лікуванні.

12. Застосування карведилолу, на відміну від інших варіантів терапії,
супроводжується найбільш вираженим гемодинамічним ефектом, що
характеризується значно вищим приростом швидкості раннього діастолічного
наповнення ЛШ, співвідношення VE/VA та загального часу навантаження на
24 місяці лікування.

Практичні рекомендації

У роботі розроблена концепція прогнозування перебігу СН при ІХС в
поєднанні з ГХ, ускладнених аритміями серця, яка з високою часткою
ймовірності дозволяє виділити групи ризику по виникненню прогресування
СН у хворих із СА і ША. Останнє здійснюється при врахуванні розроблених
моделей логістичної регресії (наведені в тексті).

Для оптимізації лікування прогресуючої СН в пацієнтів на ІХС в поєднанні
з ГХ і різними аритміями слід застосовувати розроблені алгоритми
диференційованого лікування (схема 1-3), які враховують клінічний
варіант аритмії, чинники розвитку різних аритмічних ускладнень та
ефективності різних варіантів терапії в даної категорії хворих.
Розроблені алгоритми підвищують ефективність тривалого лікування та
зменшують термін його підбору.

У разі неефективності в-АБ перехід на комбінацію в-АБ+аміодарон
необхідно здійснювати наступним чином: дозу в-АБ зменшують удвічі (для
метопрололу 100 мг/доб і для карведилолу 25 мг/доб), насичення
аміодароном проводиться протягом 10-12 днів у дозі 400 мг/доб,
підтримуюча доза препарату складає 1000 мг/тиждень і менше.

У разі неефективності аміодарона перехід на комбінацію в-АБ+аміодарон
здійснюють наступним чином: дозу аміодарона зменшують до 1000 мг/тиждень
і менше, а в-АБ “титрують” до цільової дози (для метопрололу —
25?50?75?100 мг/доб, для карведилолу — 6,25?12,5?18,75?25 мг/доб), темп
“титрування” в-АБ визначається індивідуально.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Денисюк В.И., Іванов В.П. Клиническая фоно- и эхокардиография:
Практическое руководство.- Винница: Логос, 2001.- 206 с. (Здобувачем
написаний окремий розділ “Эхокардиография” та підрозділ 9 “Типы
ремоделирования левого желудочка при различных заболеваних сердца и
методы его коррекции”, проф. В.І.Денисюком написаний розділ
“Фокардиография”, проведено редагування посібника).

Варіабельність серцевого ритму у здорових мешканців міста Вінниці /
В.І.Денисюк, В.П.Іванов, Н.В.Коновалова та співавт. // Вісник
Вінницького державного медичного університету. – 1999.- №2.- С. 342-343.
(Здобувачем особисто проведений літературний пошук, обстеження хворих,
аналіз одержаних результатів, проф. В.І.Денисюк провів редагування
статті та висновків, інші співавтори оформили та підготували статтю до
друку).

Клініко-гемодинамічна характеристика хворих на гіпертонічну хворобу,
ускладнену часторецидивуючою формою миготливої аритмії / В.І.Денисюк,
В.П.Іванов, Н.В.Коновалова та співавт. // Галицький лікарський вісник.-
2000.- №4.- С.39-42. (Здобувач особисто склав план статті, провів
обстеження хворих та аналіз одержаних результатів, проф. В.І.Денисюк
допомагав на етапі корекції статті та формулюванні висновків, інші
співавтори допомогали на етапі обстеження хворих та підготовки статті до
друку).

Коновалова Н.В., Іванов В.П. Аналіз функціонального стану міокарда у
хворих на гіпертонічну хворобу з різними варіантами фібриляції
передсердь // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.
П.Л.Шупика.- Київ, 2001.- С. 611-616. (Здобувач представив власні дані,
провів аналіз одержаних результатів, сформулював висновки, аспірант
Н.В.Коновалова брала участь в обстеженні хворих, провела статистичну
обробку даних, оформила та підготувала статтю до друку).

Гаврилова О.В., Іванов В.П., Яковлева О.О. Нейрогуморальні ефекти
кордарону при застосуванні у хворих на ІХС, ускладнену частими
рецидивами миготливої аритмії // Вісник Вінницького державного медичного
університету.- 2001.- №1.- С. 103-106. (Здобувачем особисто надані
первинні дані, проведено узагальнення результатів, сформульовані
висновки роботи, аспірант О.В.Гаврилова брала участь в обстеженні
хворих, розробила план статті, провела статистичну обробку, оформила
статтю до друку, проф. О.О.Яковлева брала участь у корекції тексту
статті та її висновків).

Факторы, способствующие развитию сердечной недостаточности у больных
ишемической болезнью сердца, осложненной пароксизмальной формой
фибрилляции предсердий / В.П. Иванов, Н.В. Коновалова, Е.В. Гаврилова и
соавт. // Кардиология.- 2001.- №5.- С. 58-59. (Здобувачем надані власні
дані, складений план статті, проведений статистичний аналіз та
узагальнення результатів, іншими співавторами написано текст статті та
проведена її підготовка до друку).

Структурно-геометрическое ремоделирование левого желудочка сердца при
гипертонической болезни / В.П. Иванов., Н.В. Коновалова, Е.В. Гаврилова
и соавт. // Український кардіологічний журнал.- 2001.- №6.- С.90-93.
(Здобувачем особисто запропонована ідея класифікації типів
ремоделювання, проведений аналіз літератури та обговорення проблеми,
іншими співавторами проведено оформлення статті та її підготовка до
друку).

Гаврилова О.В., Яковлева О.О., Іванов В.П. Фармакодинамічна взаємодія
кордарону та метопрололу як спосіб підвищення ефективності превентивної
антиаритмічної терапії у хворих з часторецидивуючою формою миготливої
аритмії // Ліки.- 2001.- №3-4.- С.102-105. (Здобувачем надані власні
дані, особисто складений план статті, аспірант О.В.Гаврилова брала
безпосередню участь в обстеженні хворих, провела статистичну обробку
даних, оформлення статті до друку, проф. О.О.Яковлева брала участь у
редагуванні статті та сформулювала її висновки).

Гаврилова О.В., Іванов В.П., Яковлева О.О. Ефективність кордарону у
хворих на ІХС, ускладнену частими рецидивами миготливої аритмії //
Ліки.- 2001.- №1-2.- С.15-19. (Здобувачем надані власні дані, проведений
аналіз та узагальнення результатів, аспірант О.В.Гаврилова брала участь
в обстеженні хворих, склала план статті та підготувала її до друку,
проф. О.О.Яковлева провела редагування статті та сформулювала висновки
роботи).

Іванов В.П. Структура добової ЧСС у хворих на часто рецидивуючу
фібриляцію передсердь за даними холтерівського моніторування ЕКГ //
Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2002.– №2.- С.
447-449.

Іванов В.П. Клінічні форми часто рецидивуючої фібриляції передсердь у
хворих на ІХС та гіпертонічну хворобу // Галицький лікарський вісник –
2003.- №3.- С. 36-40.

Іванов В.П. Характер регуляції вегетативного тонусу у хворих з часто
рецидивуючою фібриляцією передсердь // Лікарська справа. – 2003.- №2.-
С. 24-28.

Іванов В.П. Стан парасимпатичної забезпеченості у хворих на гіпертонічну
хворобу, ускладнену фібриляцією передсердь // Галицький лікарський
вісник.- 2003.- №1/2.- С. 20-21.

Денисюк В.І., Іванов В.П. Аналіз епізодів безболісної ішемії міокарда у
хворих з клінічно нестабільними формами шлуночкової екстрасистолії //
Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2003.- №2/1.- С.
471-473. (Здобувачем надані власні дані, проведена їх статистична
обробка та аналіз одержаних результатів, оформлення статті до друку,
проф. В.І.Денисюк провів узагальнення даних та редагування статті).

Іванов В.П. Клініко-інструментальні предиктори та деякі механізми
дестабілізації перебігу серцевої недостатності при суправентрикулярних
аритміях // Вісник Вінницького національного медичного університету.-
2005.- №1.- С. 92-94.

Денисюк В.І., Іванов В.П., Білонько О.Ф. Клініко-інструментальні
предиктори та деякі механізми дестабілізації перебігу серцевої
недостатності при шлуночкових аритміях // Галицький лікарський вісник.-
2005.- №3.- С. 33-35. (Здобувачем надані власні дані, проведений їх
статистичний аналіз, узагальнення результатів та сформульовані висновки
дослідження, проф. В.І.Денисюк провів редагування статті, асистент
О.Ф.Білонько оформила статтю та підготувала її до друку).

Іванов В.П. Вплив різних варіантів терапії на розвиток серцево-судинних
ускладнень у пацієнтів на ІХС у поєднанні з гіпертонічною хворобою,
ускладнених прогресуючою серцевою недостатністю і аритміями серця //
Вісник Вінницького національного медичного університету.- 2005.- №2.- С.
252-257.

Іванов В.П. Предиктори рефрактерності до терапії аміодароном та
комбінаціями аміодарону з бета-адреноблокаторами у пацієнтів з ішемічною
хворобою серця у поєднанні з гіпертонічною хворобою, ускладнених
серцевою недостатністю і різними аритміями серця // Український
кардіологічний журнал.- 2005.- №6.- С. 74-80.

Іванов В.П. Клініко-інструментальні предиктори ефективності метопрололу
та карведилолу у пацієнтів на ІХС у поєднанні з гіпертонічною хворобою,
ускладнених прогресуючою серцевою недостатністю і аритміями серця //
Галицький лікарський вісник.- 2005.- №4.- С. 40-44.

Іванов В.П. Динаміка ехокардіографічних показників при різних типах
структурно-геометричного ремоделювання лівого шлуночка при тривалому
лікуванні // Лікарська справа.- 2005.- №8.- С. 22-27.

Іванов В.П. Клінічна ефективність бета-адреноблокаторів, аміодарону та
комбінацій бета-адреноблокаторів з аміодароном у пацієнтів з
прогресуючою серцевою недостатністю і суправентрикулярними аритміями //
Буковинський медичний вісник.- 2006.- №1.- С. 29-33.

Деклараційний патент № 12037 Україна, МКИ 7 А61В10/00. Спосіб
прогнозування виникнення нападів шлуночкової тахікардії у хворих на
ішемічну хворобу серця у поєднанні з гіпертонічною хворобою, ускладнених
серцевою недостатністю. Деклараційний патент України на винахід №12037,
МКИ 7 А61В10/00 / В.П. Іванов (Україна); ВНМУ ім. М.І. Пирогова.-

№ u 2005 07373; Заявл. 25.07.05; Опубл. 16.01.06, Бюл. №1.- 3 с.

Деклараційний патент № 12050 Україна, МКИ 7 А61В10/00. Спосіб
прогнозування виникнення нападів фібриляції передсердь у хворих на
ішемічну хворобу серця у поєднанні з гіпертонічною хворобою, ускладнених
серцевою недостатністю. Деклараційний патент України на винахід №12050,
МКИ 7 А61В10/00 / В.І. Денисюк, В.П. Іванов, О.Ф. Білонько; ВНМУ ім.
М.І. Пирогова.- № u 2005 07433; Заявл. 25.07.05; Опубл. 16.01.06, Бюл.
№1.- 3 с. (Здобувачем надані власні дані, проведена їх статистична
обробка та виділення інформативних прогностичних критеріїв, проф.
В.І.Денисюк надав ідею патенту, провів корекцію отриманих даних,
асистент О.Ф.Білонько брала участь у проведенні статистичного аналізу,
оформила патент до друку).

Іванов В.П., Гаврилова О.В., Коновалова Н.В. Дисперсія інтервалу QT у
людей похилого віку // Матеріали III Національного конгресу геронтологів
і геріатрів України (26-27 вересня, 2000 р.).- Київ, 2000.- С. 166-167.
(Здобувачем проведений підбір та аналіз даних, аспіранти О.В.Гаврилова
та Н.В.Коновалова брали участь в обстеженні хворих та оформленні тез до
друку).

Структурне ремоделювання лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну
хворобу похилого віку / В.І.Денисюк, В.П.Іванов, Н.В.Коновалова та
співавт. // Матеріали III Національного конгресу геронтологів і
геріатрів України (26-27 вересня, 2000 р.).- Київ, 2000.- С. 72.
(Здобувачем проведений аналіз одержаних даних, проф. В.І.Денисюк надав
ідею тез та визначив їх структуру, інші співавтори надали матеріали,
провели статистичну обробку та підготували тези до друку).

Іванов В.П., Коновалова Н.В. Структурне ремоделювання лівого шлуночка у
хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену пароксизмальною формою
миготливої аритмії // Досягнення, проблеми і перспективи розвитку
кардіології та пульмонології на рубежі століть: Матеріали ІІІ
Республіканської науково-практичної конференції (10-11 жовтня, 2000 р.)
— Вінниця, 2000.- С. 39-40. (Здобувачем надані власні дані, проведений
їх аналіз, аспірант Н.В.Коновалова оформила тези та підготувала їх до
друку).

Іванов В.П., Коновалова Н.В., Гаврилова О.В. Особливості клінічного
перебігу миготливої аритмії в залежності від характеру ремоделювання
лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу // Новое в клинической
фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов: Матеріали
ІІІ Республіканської науково-практичної конференції (16-17 листопада,
2000 р.)- Харків, 2000.- С. 144-145. (Здобувачем надані власні дані,
проведена їх статистична обробка та узагальнення результатів, аспірант
Н.В.Коновалова допомогала на етапі написання та оформлення тез, аспірант
О.В. Гаврилова брала участь у підготовці ілюстрацій для участі в
конференції).

Іванов В.П., Коновалова Н.В., Гаврилова О.В. Типи ремоделювання лівого
шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену часто рецидивуючою
формою миготливої аритмії // Новое в клинической фармакологии и
фармакотерапии заболеваний внутренних органов: Матеріали ІІІ
Республіканської науково-практичної конференції (16-17 листопада, 2000
р.).- Харків, 2000.- С. 145-147. (Здобувачем надані власні дані,
проведена їх статистична обробка та аналіз, аспірант Н.В.Коновалова
допомогала на етапі написання тез, аспірант О.В.Гаврилова брала участь у
редагуванні тез і їх оформленні до друку).

Денисюк В.И., Иванов В.П. Новая классификация типов ремодели-рования
левого желудочка при заболеваниях сердца и сосудов // Матеріали VI
Конгресу кардіологів України (18-21 вересня, 2000 р.).- Київ, 2000.- С.
243. (Здобувачем запропонований новий принцип виділення типів
ремоделювання лівого шлуночка, проведено оформлення тез до друку, проф.
В.І.Денисюк брав участь на етапі редагування тез та формулювання
висновків).

Гаврилова О.В., Іванов В.П., Яковлева О.О. Підвищення ефективності
кордарону в комбінації з метопрололом при частих рецидивах миготливої
аритмії / Актуальні проблеми пульмонології з супутньою патологією
серцево-судинної, нефрологічної систем, шлунково-кишкового тракту та
ЛОР-органів: Матеріали Всеукраїнської з міжнародною участю
науково-практичної конференції // Проблеми екології та медицини.- Київ,
2000.- Т.4, №4-6.- С. 14. (Автором надані власні дані, проведена їх
статистична обробка, аспірант О.В.Гаврилова надала ідею, провела
написання тез та їх оформлення, проф. О.О.Яковлева допомогала на етапі
редагування тез та формулювання висновків).

Денисюк В.І., Іванов В.П., Коновалова Н.В. Діагностична значимість
дисперсії зубця Р та інтервалу QT у хворих на гіпертонічну хворобу,
ускладнену фібриляцією передсердь / Актуальні проблеми пульмонології з
супутньою патологією серцево-судинної, нефрологічної систем,
шлунково-кишкового тракту та ЛОР-органів: Матеріали Всеукраїнської з
міжнародною участю науково-практичної конференції // Проблеми екології
та медицини.- Київ, 2000.- Т.4, №4-6.- С. 15. (Здобувачем надані власні
дані, проведено узагальнення отриманих результатів, проф. В.І.Денисюк
надав ідею тез і визначив їх структуру, провів їх редагування, аспірант
Н.В.Коновалова провела статистичну обробку, написання тез та їх
підготовку до друку).

Денисюк В.І., Іванов В.П., Гаврилова О.В. Ефективність превентивної
терапії кордароном у хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену
часторецидивуючою формою миготливої аритмії // Досягнення, проблеми і
перспективи розвитку кардіології та пульмонології на рубежі століть:
Матеріали ІІІ Республіканської науково-практичної конференції (10-11
жовтня, 2000 р.).- Вінниця, 2000.- С. 36. (Здобувачем надані власні
дані, проведений їх статистичний аналіз, проф. В.І.Денисюком надана ідея
тез, аспірант О.В.Гаврилова написала текст тез, підготувала їх до
друку).

Іванов В.П., Коновалова Н.В., Гаврилова О.В. Предиктори розвитку
часторецидивуючої форми фібриляції передсердь у хворих на гіпертонічну
хворобу // Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до
фактів: Матеріали науково-практичної конференції (17-19 квітня, 2001
р.).- Київ, 2001.- С. 88. (Здобувачем надані власні дані, проведена
статистична обробка та виділені найбільш інформативні предиктори
розвитку фібриляції передсердь, аспірант Н.В.Коновалова брала участь на
етапі оформлення тез до друку, аспірант О.В.Гаврилова брала участь у
підготовці ілюстрацій до доповіді).

Іванов В.П. Антиаритмічна ефективність метопрололу, соталолу та
аміодарону у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, ускладненою постійно
рецидивуючою формою миготливої аритмії // Нові напрямки профілактики і
лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії: Матеріали
об’єднаного пленуму правління Українського наукового товариства
кардіологів та Асоціації лікарів-інтерністів (26-28 вересня, 2001 р.).-
Київ, 2001.- С. 166.

Гаврилова О.В., Іванов В.П., Яковлева О.О. Ефективність кордарону у
хворих на ІХС, ускладнену частими рецидивами миготливої аритмії // Роль
первичной и вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний
в улучшении качества жизни: Матеріали Республіканської
науково-практичної конференції (19-20 квітня, 2001 р.).- Харків, 2001.-
С. 35-36. (Здобувачем надані власні дані, проведений статистичний
аналіз, аспірант О.В.Гаврилова брала участь в обстеженні хворих, склала
план тез та оформила їх до друку, підготувала матеріали та ілюстрації до
доповіді, проф. О.О.Яковлева брала участь на етапі їх редагування).

Іванов В.П., Гаврилова О.В., Яковлева О.О. Вплив кордарону на
варіабельність серцевого ритму // Роль первичной и вторичной
профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества
жизни: Матеріали Республіканської науково-практичної конференції (19-20
квітня, 2001 р.).- Харків, 2001.- С. 48. (Здобувачем надані власні дані,
проведений статистичний аналіз та узагальнення результатів, аспірант
О.В.Гаврилова оформила тези до друку, підготувала матеріали та
ілюстрації до конференції, проф. О.О.Яковлева брала участь на етапі
редагування тез та сформулювала висновки роботи).

Денисюк В.І., Іванов В.П., Коновалова Н.В. Фактори розвитку фібриляції
передсердь у хворих на ішемічну хворобу серця в поєднанні з
гіпертонічною хворобою // Матеріали ІХ Конгресу Світової федерації
українських лікарських товариств (19-22 серпня, 2002 р.).- Луганськ,
2002. – С. 183. (Здобувачем надані власні дані, проведено виділення
найбільш інформативних чинників розвитку аритмії, проф. В.І.Денисюком
складений план тез, сформульовані висновки, аспірант Н.В.Коновалова
підготувала тези до друку).

Іванов В.П. Аритмія напруги, як клінічний варіант часто рецидивуючої
фібриляції передсердь у хворих на ІХС та гіпертонічну хворобу //
Матеріали ІХ Конгресу Світової федерації українських лікарських
товариств (19-22 серпня, 2002 р.).- Луганськ, 2002. – С. 188.

Іванов В.П. Аналіз епізодів безболісної ішемії міокарда у хворих з часто
рецидивуючою фібриляцією передсердь за даними холтерівського
моніторування ЕКГ // Актуальні проблеми терапії: Матеріали
науково-практичної конференції (23-24 березня, 2003 р.) / Вісник
Вінницького державного медичного університету.- Вінниця, 2003.- №1/1.-
С. 138.

Денисюк В.І., Іванов В.П., Білонько О.Ф. Характер реакції аритмії на
фізичне навантаження у пацієнтів з різним перебігом серцевої
недостатності // Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування:
Матеріали Пленуму правління Асоциації кардіологів України (27-29
вересня, 2005 р.).- Київ, 2005.- С. 63-64. (Здобувачем надані власні
дані, зроблений їх статистичний аналіз, проф. В.І.Денисюк склав план тез
та провів їх редагування, асистент О.Ф.Білонько оформила тези до друку,
підготувала ілюстрації до доповіді).

Іванов В.П. Патогенетичний зв’язок епізодів ішемії міокарда з різними
порушеннями серцевого ритму // Порушення ритму серця: сучасні підходи до
лікування: Матеріали Пленуму правління Асоциації кардіологів України
(27-29 вересня, 2005 р.).- Київ, 2005.- С. 62-63.

Іванов В.П. Ефективність аміодарону та його комбінацій з
бета-адреноблокаторами у пацієнтів з пароксизмальною шлуночковою
тахікардією // Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування:
Матеріали Пленуму правління Асоциації кардіологів України (27-29
вересня, 2005 р.).- Київ, 2005.- С. 62.

Анотація

Іванов В.П. Роль аритмій в патогенезі прогресування серцевої
недостатності при ішемічній хворобі серця в поєднанні з гіпертонічною
хворобою, оптимізація лікування.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за
спеціальністю 14.01.11 – кардіологія.- Івано-Франківський державний
медичний університет; Івано-Франківськ, 2006.

У роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення
проблеми, пов’язаної з прогнозуванням і оптимізацією лікування
прогресуючої СН при ІХС в поєднанні з ГХ і аритміями серця. З’ясовані
патогенетичні чинники прогресування СН при СА і ША. Визначені
клініко-інструментальні предиктори частих рецидивів ФП і нападів ШТ у
даної категорії хворих. Показано, що ефективність різних варіантів
терапії у пацієнтів з прогресуючою СН і аритміями серця має певну
залежність від клінічних форм аритмій. Доведено, що лікування
аміодароном протягом двох років спостереження, на відміну від в-АБ та їх
комбінацій з аміодароном, супроводжується достовірним зростанням частоти
сумарних серцево-судинних ускладнень. З’ясовані клініко-інструментальні
предиктори ефективності карведилолу і метопрололу та предиктори розвитку
рефрактерності до лікування аміодароном та комбінаціями в-АБ з
аміодароном. Виявлено, що характер антиремоделюючої та гемодинамічної
дії тривалого лікування виявляє чітку залежність від типу
структурно-геометричного ремоделювання ЛШ та варіанта його дисфункції.

Ключові слова: серцева недостатність, ішемічна хвороба серця,
гіпертонічна хвороба, аритмії серця, раптова кардіальна смерть,
метопролол, карведилол, аміодарон, ехокардіографія, велоергометрія,
холтерівське моніторування ЕКГ, варіабельність серцевого ритму.

Аннотация

Иванов В.П. Роль аритмий в патогенезе прогрессирования сердечной
недостаточности при ишемической болезни сердца в сочетании с
гипертонической болезнью, оптимизация лечения.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по
специальности 14.01.11 – кардиология.- Ивано-Франковский государственный
медицинский университет; Ивано-Франковск, 2006.

В работе представлено теоретическое обоснование и новое решение
проблемы, связанной с прогнозированием и оптимизацией лечения
прогрессирующей сердечной недостаточности при ИБС в сочетании с
гипертонической болезнью и аритмиями сердца. Выявлены патогенетические
факторы прогрессирования сердечной недостаточности при аритмиях сердца.
Показано, что в качестве патогенетических факторов прогрессирования
сердечной недостаточности у больных с частой суправентрикулярной
экстрасистолией и приступами суправентрикулярных тахикардий/тахиаритмий
могут рассматриваться: “стрессовые” формы аритмий (аритмии, возникающие
при физической нагрузке и симпатоадреналовой активации), концентрическая
гипертрофия и систолическая дисфункция левого желудочка, нарушения
структуры дневной ЧСС и снижение вагусных влияний в ночное время.
Доказано, что “стрессовые” формы аритмий могут выступать в качестве
независимых факторов прогрессирования сердечной недостаточности у
пациентов с суправентрикулярными аритмиями. В качестве патогенетических
факторов прогрессирования сердечной недостаточности у больных с
желудочковой экстрасистолией и приступами желудочковой тахикардии
необходимо рассматривать: увеличение общего количества желудочковых
экстрасистол за сутки и соотношения парных и групповых ко всем
желудочковым экстрасистолам, псевдонормальный и рестриктивный тип
диастолической дисфункции левого желудочка, дилатацию левого предсердия
и уменьшение симпатической активности в ночное время. Выделены
клинико-инструментальные критерии прогнозирования частых рецидивов
фибрилляции предсердий и приступов желудочковой тахикардии. Показано,
что эффективность разных вариантов терапии у пациентов с прогрессирующей
сердечной недостаточностью и аритмиями сердца зависит от клинической
формы аритмии. Выявлено, что клиническая эффективность комбинации
метопролол + амиодарон превысила эффективность всех остальных вариантов
терапии у пациентов с приступами суправентрикулярных
тахикардий/тахиаритмий, комбинации карведилол + амиодарон – у больных с
желудочковыми аритмиями. Эффективность амиодарона превысила
эффективность (-адреноблокаторов у пациентов с приступами
суправентрикулярных тахикардий/тахиаритмий и комбинированными аритмиями
(суправентрикулярные + желудочковые). Среди (-адреноблокаторов
метопролол показал более высокую клиническую эффективность у больных с
суправентрикулярными аритмиями, а карведилол – у больных с желудочковой
экстрасистолией. Показано, что феномен “ухода от клинического эффекта”
был наиболее характерным для длительного лечения (>6 месяцев)
амиодароном.

Выявлено, что длительное применение комбинации метопролол + амиодарон
характеризовалось относительной безопасностью и не сопровождалось
существенным увеличением случаев брадикардий в сравнение с монотерапией
препаратами. Применение комбинации карведилол + амиодарон достоверно
(р<0,027) превысило частоту регистрации брадикардий в сравнение с монотерапией препаратами. Доказано, что лечение амиодароном на протяжении двух лет, в отличие от (-адреноблокаторов и их комбинаций с амиодароном, сопровождается достоверным (р<0,04) увеличением частоты суммарных сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистая смерть + нефатальный инфаркт миокарда + нефатальный инсульт + госпитализации по поводу нестабильной стенокардии и прогрессирующей сердечной недостаточности, сердечно-сосудистая смерть + нефатальный инфаркт миокарда + нефатальный инсульт, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии и прогрессирующей сердечной недостаточности). Показано, что в качестве независимого предиктора развития внезапной коронарной смерти необходимо рассматривать частые эпизоды безболевой ишемии миокарда (более двух за сутки), которые выявляются при суточном мониторировании ЭКГ. Выделены клинико-инструментальные предикторы эффективности карведилола и метопролола, предикторы возникновения рефрактерности к лечению амиодароном и комбинациями (-адреноблокаторов с амиодароном. Выявлено, что характер атиремоделирующего и гемодинамического эффектов длительного лечения зависит от типа структурно-геометрического ремоделирования и варианта дисфункции левого желудочка. Показано, что длительное лечение карведилолом, в отличие от других вариантов терапии, сопровождается наиболее выраженным позитивным гемодинамическим эффектом. Ключевые слова: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, аритмии сердца, внезапная коронарная смерть, метопролол, карведилол, амиодарон, эхокардиография, велоэргометрия, холтеровское мониторирование ЭКГ, вариабельность сердечного ритма. ANNotation Ivanov V.P. – The role of the cardiac arrhythmias in progress of the heart failure in ischemic heart disease in combination with essential hypertension, improvement of treatment. - Manuscript. The dissertation for scientific degree of a Doctor of Medical Sciences by speciality 14.01.11 - Cardiology. Ivano-Frankivsk State Medical University, Ivano-Frankivsk, 2006. The theoretical explanation and new solution of the problem connected with forecasting and improvement progressive heart failure treatment in ischemic heart disease in combination with essential hypertension and cardiac arrhythmias are presented in the work. It was determined pathogenetic factors of heart failure progressing in patients with supraventricular and ventricular arrhythmias. Clinic-instrumental criteria of progressing the frequent relapses of atrial fibrillation and attacks of ventricular tachyarrhythmias were stated. It was found out that the efficiency of different variants of therapy in patients with progressive heart failure and cardiac arrhythmias has some dependence from clinical forms of arrhythmias. It was proved that amiodaron treatment during two years of observation unlike other variants of treatment accompanied with reliable increasing of frequency of common heart-vessel complications. Clinic-instrumental predictors of carvedilol and metoprolol efficiency and predictors of firmness development to amiodaron and combinations of в-blockers with amiodaron treatment were stated. Character antiremodelling and haemodynamic influence of extended treatment denotes clear dependency on the type of remodeling of left ventricle and its dysfunctional variant. Key words: heart failure, ischemic heart disease, essential hypertension, cardiac arrhythmias, sudden cardiac death, carvedilol, metoprolol, amiodaron, echocardiography, veloergometry, Holter monitoring ECG, heart rate variability. Перелік умовних скорочень АТ - артеріальний тиск ВЕП – велоергометрична проба ВСР – варіабельність серцевого ритму ГХ - гіпертонічна хвороба ЕхоКГ - ехокардіографія іАПФ – інгібітор ангіотензинперетворюючого фермента ІХС – ішемічна хвороба серця КА – комбіновані аритмії ЛП - ліве передсердя ЛШ - лівий шлуночок РКС – раптова кардіальна смерть СА – суправентрикулярні аритмії СЕ – суправентрикулярна екстрасистолія СТ – суправентрикулярна тахіаритмія/тахікардія ФК – функціональний клас ФП – фібриляція передсердь ХМ ЕКГ – холтерівське моніторування ЕКГ ЧСС – частота серцевих скорочень ША – шлуночкові аритмії ШЕ - шлуночкова екстрасистолія ШТ – шлуночкова тахікардія в-АВ – бета-адреноблокатор Підписано до друку 04.04.2006 р. Замовл. № 381. Формат 60х90 1/16 Ум. друк. арк. 1,8 Друк офсетний. Тираж 100 примірників. Вінниця. Друкарня ВНМУ ім. М.І.Пирогова, Пирогова, 56. PAGE 1 Висока ймовірність роз-витку частих нападів ФП і дестабілізації перебігу основного захворювання Часті напади СТ Аміодарон Часта СЕ без нападів СТ Метопролол + Аміодарон Метопролол + Аміодарон Не ефективні Аміодарон Так Ні Метопролол Ні Так ФК стенокардії > 2 ФК

Індекс Кетле > 25,8 кг/м2

іКДР < 30,5 мм/м2 Наявність епізодів ішемії (!) ММЛШ > 390 г

СрТла > 26 мм рт. ст.

іеА > 0,29 ум. од.

Наявність епізодів ішемії (!)

Дисперсія зубця Р > 28 мс

іЛП > 21,6 мм/м2

ЦІ > 1,14 ум. од.

Ні

Так

Похожие записи