АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

„ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ імені академіка М.Д.СТРАЖЕСКА”

УРСОЛ НАТАЛІЯ БОРИСІВНА

УДК 616.89.611.1

Ревматоїдна міопатія: методи оцінки, фармакологічна та функціональна
корекція

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.12-ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Вінницькому національному медичному університеті

ім. М.І. Пирогова МОЗ України та Хмельницькій обласній лікарні МОЗ
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Станіславчук Микола Адамович, завідувач кафедри

факультетської терапії
Вінницького національного

медичного університету ім.
М.І.Пирогова.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бабиніна Лідія Яківна,

професор кафедри сімейної
медицини Національної

медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

Яременко Олег Борисович,

професор кафедри госпітальної
терапії № 1 Національного

медичного університету ім. О.О.
Богомольця

МОЗ України.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України,

кафедра пропедевтики внутрішніх
хвороб.

Захист відбудеться „26” вересня 2006 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному
науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска”
АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного наукового
центру „Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України
(03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий „22” серпня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ревматоїдний артрит (РА) як системне захворювання
сполучної тканини, характеризується значною поширеністю, неухильно
прогресуючим перебігом, ураженням багатьох органів та систем організму,
ранньою інвалідизацією хворих [В.М. Коваленко, 2002; J. Fransen et al.,
2002; A. Young, J. Dixey et al., 2002]. За даними експертів ВООЗ на РА
страждають в залежності від етнічної приналежності та соціального
прошарку від 0,6 до 7% населення, а захворюваність становить в
середньому 0,02% [A.J. Silman, J.E. Pearson, 2002; D. Symmons et al.,
2002]. В українській популяції поширеність РА складає 330 на 100 тисяч
населення [В.М. Коваленко, 2005]. Значні збитки, які несе суспільство у
зв’язку з ранньою інвалідизацією працездатного населення, робить РА не
тільки медичною, але й соціальною проблемою. Втрату працездатності
хворими на РА традиційно пов’язують з прогресуванням
ерозивно-деструктивних змін в суглобах, формуванням контрактур та
анкілозів [T. Uhlig et al., 2000; A. Young et al., 2000; T.K. Kvien,
2002]. В той же час, м’язова система, яка є складовою опорно-рухового
апарату і в значній мірі визначає фізичну і функціональну здатність, в
цьому контексті залишається поза увагою дослідників. Для РА є
характерним ранній розвиток аміотрофії, особливо поблизу запалених
суглобів [В.Н. Коваленко и др., 2001].

Клінічно м’язовий синдром при РА проявляється міалгіями, порушенням
тонусу (гіпотонія, гіпертонус), зменшенням м’язової маси (гіпотрофія,
генералізована аміотрофія), слабкістю скелетних м’язів [И.В. Иткина,
1995; Р.А. Хабиров, 1996; Е.А. Уланова и др., 2002; A. Hakkinen et al.,
2001, 2005]. Сьогодні обговорюється кілька механізмів ураження скелетної
мускулатури при РА: ревматоїдний імунокомплексний васкуліт, довготривала
імобілізація, вплив прозапальних цитокінів, які викликають міоліз [В.И.
Мазуров, А.М. Лила, 2000; L.C. Rall, R. Roubenoff, 2004], порушення
трофіки внаслідок ураження периферичної нервової системи [В.Н. Коваленко
и др., 2001; R.Rosenbaum, 2001]. Дещо рідше активний запальний процес
супроводжується міозитом з вогнищами некрозу м’язових волокон,
підвищенням рівня креатинкінази (КК), трансаміназ, альдолази [Р.М.
Балабанова, 1997]. Не виключене і ятрогенне походження міопатії,
оскільки остання може бути побічним ефектом тривалого застосування таких
препаратів як D-пеніциламін чи глюкокортикоїди [O. Miro et al., 1996; M.
Touno et al., 1996; O.R. Madsen, C. Egsmose, 2001]. У більшості хворих
існує сукупність патогенетичних чинників ураження скелетної мускулатури,
що і призводить до прогресуючої м’язової слабкості, яка є вагомим
додатковим фактором ранньої інвалідизації хворих на РА [В.А. Насонова,
Н.В. Бунчук, 2001; A. Hakkinen et al., 2001]. А тим часом основні
лікувальні заходи при РА спрямовані переважно на суглобовий синдром,
залишаючи поза увагою м’язовий компонент функціональної неспроможності
пацієнтів.

До теперішнього часу залишаються до кінця не з’ясованими патогенетичні
механізми ураження м’язів при РА, участь в них прозапальних цитокінів,
не вивчено зв’язок патології м’язів з активністю та стадією
захворювання, характером лікування. Не визначена роль ревматоїдної
міопатії в формуванні функціональної недостатності хворих, не розроблено
простих, але об’єктивних методів її оцінки, фармакологічної та фізичної
корекції. Наукові дослідження, присвячені цій проблемі, поодинокі і
носять суперечливий характер [Н.В. Чичасова и др., 2002; G. Stucki et
al., 1998; A. Hakkinen, 2004; D. Kane et al., 2004; A. Hakkinen et al.,
2005].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри
факультетської терапії Вінницького національного медичного
університету ім. М.І. Пирогова „Розробити комплекс заходів по
підвищенню ефективності реабілітації хворих на ревматоїдний
артрит на стаціонарному, амбулаторному та санаторно-курортному етапах”
(№ держреєстрації 0101 U 006178). Пошукувач є співвиконавцем теми.

Мета дослідження. На основі вивчення біохімічних, гістологічних та
функціональних маркерів ревматоїдної міопатії науково обґрунтувати нові
підходи до її фармакологічної та функціональної корекції.

Задачі дослідження.

В експерименті на моделі ад’ювантного артриту щурів оцінити стан м’язів
в процесі формування артриту та його розвитку, оцінити можливість
використання тіотриазоліну (ТТ), як засобу корекції ад’ювантної міопатії
та токсичного впливу метотрексату (МТ).

Запропонувати комплекс лабораторно-інструментальних діагностичних тестів
для виявлення ревматоїдної міопатії, визначення її важкості та основних
чинників прогресування.

Вивчити клінічні, біохімічні, гістологічні, в т. ч. ультраструктурні та
функціональні зміни м’язів у хворих на РА, їх зв’язок з активністю та
стадією захворювання, функціональним станом пацієнтів, характером та
ефективністю фармакотерапії.

Розробити простий і доступний для використання в амбулаторних умовах
метод оцінки функціонального стану м’язів у хворих на РА, визначення
величини необхідного ізометричного навантаження та контролю за
ефективністю реабілітації пацієнтів.

Розробити та запропонувати для клінічного використання комплекс
дозованого індивідуалізованого ізометричного навантаження, який може
застосовуватись у хворих незалежно від активності патологічного
процесу, глибини деструктивних змін в суглобах, наявності контрактур та
анкілозів.

Оцінити вплив вітчизняного препарату з політропними властивостями – ТТ
на ефективність лікування хворих на РА, побічні дії МТ та покращення
функціональної реабілітації пацієнтів з використанням ізометричного
навантаження.

Об’єкт дослідження – ад’ювантна міопатія у щурів, ревматоїдна міопатія у
хворих на РА.

Предмет дослідження – ефективність функціональної корекції ревматоїдної
міопатії дозованим ізометричним навантаженням та тіотриазоліном.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні, імуноферментні,
антропометричні, інструментальні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в вітчизняній практиці
оцінено роль аутоімунного запалення в розвитку міопатії та вивчено вплив
базисної терапії МТ на стан м’язів в процесі моделювання ад’ювантного
артриту щурів. В експерименті підтверджено двофазність формування
ад’ювантної міопатії з переважанням елементів запалення на ранніх етапах
і дистрофічно-склеротичних процесів в пізній стадії розвитку
ад’ювантного артриту. Встановлено, що застосування МТ не тільки не
зменшує прояви міопатії, але й справляє помірний міотоксичний вплив.

Удосконалено методи оцінки стану м’язової системи у хворих на РА шляхом
комплексного підходу, на різних рівнях (організму, тканини,
ультраструктури) з використанням інструментальних, біохімічних та
морфологічних методів дослідження. Встановлено, що у хворих на РА під
впливом хронічного аутоімунного запального процесу відбувається втрата
маси тіла переважно за рахунок його м’язового компоненту з відносним
накопиченням жиру і формуванням у частини хворих синдрому „кахектичного
ожиріння”. Оцінено взаємозв’язок між вираженістю ревматоїдної міопатії
та вмістом в крові прозапальних цитокінів (ТНФ-б, ІЛ-1в, ІЛ-6).
Встановлено, що втрата м’язової маси у хворих асоціюється з високим
вмістом в крові ТНФ-б, ІЛ-6 та ІЛ-1в. Максимальної сили зворотний
зв’язок виявлено між часткою м’язів в масі тіла та рівнем ТНФ-б.
Доведено, що маса м’язів та індекс м’язової сили разом з
рентгенологічною стадією захворювання є вагомими чинниками
функціональної здатності хворих на РА.

Вперше в вітчизняній клінічній практиці розроблено комплекс фізичної
реабілітації пацієнтів з використанням дозованого індивідуалізованого
ізометричного навантаження (ДІІМН). Показано, що виконання комплексу
ДІІМН супроводжується зниженням вмісту в крові прозапальних цитокінів,
які володіють катаболічними властивостями, що є одним з можливих
механізмів позитивного впливу ізометричного навантаження на синдром
міопатії у хворих на РА.

Виявлено здатність вітчизняного препарату з політропними властивостями
ТТ запобігати побічним діям МТ та формуванню аутоімунної міопатії.
Показано в експерименті та підтверджено в клініці, що ТТ володіє
помірною власною протизапальною активністю при РА.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано
лабораторно-інструментальний комплекс для оцінки стану м’язової системи
у хворих на РА, який дозволяє об’єктивізувати зміни опорно-рухового
апарату і визначити вклад м’язового компоненту в загальну втрату
функціональної здатності пацієнтів.

Створено прилади для визначення сили м’язових скорочень, тренувань
м’язів кінцівок та контролю за ефективністю лікування. Розроблено метод
фізичної реабілітації пацієнтів з ревматоїдною міопатією шляхом
використання дозованого ізометричного навантаження, який може
застосовуватись у хворих на РА незалежно від активності запального
процесу, важкості деструктивних змін в суглобах, наявності контрактур та
анкілозів.

Встановлено в експерименті на моделі ад’ювантного артриту щурів, що ТТ
зменшує негативний вплив МТ на печінку, справляє помірну протизапальну
дію, зменшує прояви ад’ювантної міопатії. На основі експериментальних
досліджень з метою профілактики та корекції ревматоїдної міопатії та
зменшення побічних дій МТ у хворих на РА обгрунтовано включення до
комплексу лікування ТТ, розроблено покази до його призначення.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали
дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику ревматологічних
відділень Хмельницької обласної лікарні, Хмельницької міської лікарні,
Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, Українського
державного науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено
патентно-інформаційний пошук, проаналізовано літературні дані,
сплановано і виконано моделювання ад’ювантного артриту, клінічні
дослідження. Експериментальну частину виконано на базі центральної
науково-дослідної лабораторії ВНМУ ім. М.І. Пирогова. Морфологічну
частину дослідження проведено під керівництвом доцента кафедри
гістології к. мед. н. А.П. Короля та за участі патанатома вищої
категорії Хмельницького державного патолого-анатомічного центру –
к.мед.н В.М. Сарнацького. Автором особисто проведено статистичну
обробку отриманих результатів, їх аналіз, написання усіх розділів
дисертації, формулювання висновків та практичних рекомендацій. В
роботах, опублікованих у співавторстві, автору належить основна ідея та
фактичний матеріал.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження
представлялись та доповідались на Всеукраїнській науково-практичній
конференції з міжнародною участю „Сучасні аспекти діагностики та
лікування захворювань внутрішніх органів”, Вінниця, 2003; Всеукраїнській
науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні методи
діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб”, Вінниця, 2004;
Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання
медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів”, Вінниця, 2004;
ІV Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю з
клінічної фармакології „Актуальні питання фармакології”, Вінниця, 2004;
Міжнародному конгресі в Единбурзі (Велика Британія) „The British
Society for Rheumatology Annual Meeting, Edinburgh,” 21-23 April 2004,
Міжнародному конгресі в Бірмінгемі (Велика Британія) „The British
Society for Rheumatology Annual Meeting, Birmingham”, 19-22 April 2005,
ІV Національному конгресі ревматологів України, Полтава, 2005.

Апробація результатів дисертації відбулась 29 грудня 2005 р. на
спільному засіданні кафедр факультетської терапії, госпітальної терапії
№1, загальної та біоорганічної хімії, гістології та клінічної фармації
Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 друкованих робіт,
в тому числі 4 статті в журналах, зареєстрованих ВАК України, 2
деклараційні патенти України на винахід та 7 тез у матеріалах наукових
конференцій та конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
193 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду
літератури, матеріалів, моделей і методів дослідження, трьох розділів
власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків,
практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Текст дисертації
ілюстровано 38 таблицями, 23 малюнками (з них 13 мікрофотографій).
Список літератури містить 281 джерело, з яких 88 кирилицею та 193
латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Експериментальна частина дослідження
проведена на 52 щурах популяції Вістар вагою 115-185 г. Модель
ревматоїдного артриту – ад’ювантний артрит (АА) щурів викликали
введенням під апоневроз підошви тварин 0,1 мл повного ад’юванта Фрейнда,
що містить 0,5 мг вбитої вакцини БЦЖ на вазеліновій олії з ланоліном в
співвідношенні 1:1. МТ чи ТТ тваринам вводили упродовж 2 тижнів – з
14-го по 28-й день експерименту. Було сформовано 5 груп
експериментальних тварин. Першу групу склали 8 здорових щурів, яким не
вводили лікарських препаратів (здоровий контроль). Друга група – АА без
лікування (17 тварин). Тварини 3-ої групи (9 щурів) упродовж 14 днів
отримували інтрагастрально МТ в дозі 0,1 мг/кг. Щурам 4-ї групи (10)
інтрагастрально вводили ТТ в дозі 25 мг/кг. Тварини 5-ї групи (8)
отримували комбіновану терапію MT та TT. З досліду тварин виводили
шляхом декапітації під легким ефірним наркозом: 9 тварин з групи АА без
лікування на 14-й день та решту – на 28-й день експерименту.

У тварин визначали масу м’язів стегна та активність КК в процесі
формування АА і при застосуванні різних варіантів лікування. Крім цього,
розраховували питому масу м’язів стегна, як відношення маси м’язів
стегна до загальної маси тіла, та проводили морфологічне дослідження
чотириголового м’язу стегна. Активність КК (КФ 2.7.3.2.
аденозинтрифосфаткреатинфосфокіназа) визначали з використанням
стандартного набору фірми „LACHEMA” (Чеська Республіка). Морфологічне
дослідження м’язів здійснювали загальноприйнятими методами після
фіксації матеріалу в формаліні і забарвлення гематоксилін-еозином та за
Ван-Гізон [Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перова, 1996]. Морфометричний аналіз
проводили за допомогою окуляр-мікрометра [Г.Г. Автандилов, 1980].

Ефективність лікування АА оцінювали за динамікою об’єму ураженої
кінцівки та порогу больової чутливості [Ф.П. Тринус, 1975; М.А.
Станіславчук, 1997].

В гомогенаті печінки визначали вміст загальних ліпідів за реакцією з
фосфорнованіліновим реактивом, фосфоліпідів за їх здатністю утворювати
гідрофобний комплекс з феротіоціанатом амонію [А.А. Пентюк та ін.,
1987]. Рівень відновленого глутатіону визначали ензиматичним методом [K.
Asaoka, K. Takahashi, 1981], загального білку – мікробіуретовим методом
[Г.А. Кочетов, 1980], малонового диальдегіду – за реакцією з
тіобарбітуровою кислотою [Ю.А. Владимиров, А.И. Арчаков, 1972],
активність запального процесу – за рівнем серомукоїду та сіалових кислот
в сироватці крові [В.С. Камышников, 2000].

В умовах клініки усім хворим та здоровим особам визначали композицію
тіла. Для визначення частки жирового компоненту користувались методом,
що ґрунтується на вимірюванні товщини жирових складок в 4 ділянках тіла
(в ділянці тріцепсів, біцепсів, підлопатковій та надклубовій). На основі
цих визначень вираховували щільність тіла за формулою J. Durnin, J.
Womersley (1974), а потім за формулою W.E. Siri (1961) знаходили частку
жиру в масі тіла. Масу м’язів визначали за добовою екскрецією
креатиніну [K. E. Yarasheski et al., 1999].

Силу максимального скорочення (СМС) згиначів та розгиначів в ліктьовому
та колінному суглобах з обох сторін вимірювали за допомогою спеціально
сконструйованого приладу (Патент № 59256 А, Патент № 70892 А).
Користуючись показником СМС, знаходили індекс м’язової сили (ІМС)
за формулою: СМС хворого /середню СМС обстежених здорових осіб Ч 100
(%). Статичну витривалість визначали як час (с), упродовж якого хворі
могли утримувати скороченими м’язи на рівні сили максимального
скорочення. На основі СМС та статичної витривалості вираховували
максимальну роботу згиначів та розгиначів, як добуток СМС та статичної
витривалості.

Активність хвороби оцінювали за шкалою активності (DAS), як описано van
der Heijde D.M. та ін. (1998), функціональну спроможність – згідно HAQ.
Ефективність терапії контролювали за динамікою клінічних, лабораторних
показників та на основі критеріїв Американської колегії ревматологів
(ACR-20,50) [D.T. Felson et al., 1995]. Контроль здійснювали на початку
лікування, через 4, 12 та 24 тижні.

Активність АлАТ (КФ 2.6.1.2), АсАТ (КФ 2.6.1.1),
гамаглутамілтранспептидази (КФ 2.3.2.2), рівень білірубіну, cечовини,
креатиніну та С-реактивного білку визначали уніфікованими методами [В.В.
Меньшиков, 1987]. В сироватці крові досліджували вміст метаболітів
оксиду азоту – нітритів та нітратів за реакцією з реактивом Гріса [И.М.
Коренман, 1975; С.Сиггиа, Д.Г.Ханна, 1983].

Рівень цитокінів – ІЛ-1в, ІЛ-6 та ТНФ-б визначали імуноферментними
методами [R. Smith, S.Bagloni, 1987; H. Brailly et al., 1994] з
використанням стандартних наборів „Протеиновый контур”,
Санкт-Петербург (Росія) на аналізаторі STAT FAX-4100.

Гістологічні дослідження м’язової тканини виконувались за традиційною
методикою після пункційної біопсії m. brachioradialis, m. biceps.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за
загальноприйнятими методами варіаційної статистики. Розрахунки проводили
на персональному комп’ютері за допомогою пакету статистичних програм
“Мicrosoft Excel” для “Windows 2000”.

В експерименті та клініці користувались фармакопейними препаратами –
метотрексатом (метотрексат фірми „Ebewe”, Австрія) /№ П.06.99/00728 від
25.06.1999/ та тіотриазоліном (тіотриазолін фірми „Галичфарма,” Україна)
/№ П.05.01/03132 від 25.05.2001/.

Клінічна характеристика обстежених хворих. У відповідності до мети та
завдань обстежено 120 хворих на РА. Контролем служили 97 здорових осіб
для визначення композиції тіла, у 31 особи додатково досліджували
функціональні та лабораторні показники. Діагноз РА встановлювали на
основі критеріїв Американської колегії ревматологів (ACR, 1987) і
формулювали згідно класифікації, прийнятої в Україні [В.М. Коваленко,
2002]. У зв’язку з наявністю суттєвих відмінностей в тілобудові між
чоловіками та жінками і переважною поширеністю РА серед осіб жіночої
статі до дослідження включались лише жінки з активними проявами
захворювання.

Середній вік обстежених нами хворих склав 50,4±10,2 (±() років. У 31
обстеженої (26%) мала місце мінімальна активність захворювання, у 70
(58%) помірна активність і у решти 19 (16%) – висока активність РА.
Згідно критеріїв O. Steinbrocker та ін. (1949) перша рентгенологічна
стадія була встановлена лише у трьох (2,5%) хворих, друга стадія
діагностована у 77 (64,2%) пацієнтів, третя – у 39 (32,5%) і четверта –
у 1 пацієнтки.

В залежності від отриманої терапії всі хворі були розподілені на чотири
групи. Пацієнти усіх груп в якості базисного засобу отримували МТ в
дозах 7,5-15 мг в тиждень, за потребою призначались нестероїдні
протизапальні препарати та/або преднізолон в добовій дозі до 10 мг/добу,
фолієва кислота в дозі 5-7 мг/тиждень, ЛФК [А.Ф Каптелин, И.П. Лебедева,
1995]. Такий лікувальний комплекс був базовий – його отримували хворі
першої, контрольної групи. Хворим другої групи додатково призначали ТТ в
дозі 300 мг/добу упродовж 4 тижнів, 200 мг/добу – до 12 тижнів і по 100
мг на день ще 12 тижнів (усього 24 тижні). Пацієнти третьої групи на тлі
базового лікування виконували розроблений нами комплекс ДІІМН з
величиною разового навантаження на рівні 75% від сили максимального
скорочення два рази на тиждень, який вони освоїли в стаціонарі і
продовжували в амбулаторних умовах. Пацієнти ІV групи отримували
додатково ТТ в комбінації з комплексом ДІІМН.

Всі пацієнти, включені до дослідження, дали свою згоду, що було схвалене
Комітетом з біоетики при Вінницькому національному медичному
університеті ім. М.І. Пирогова.

Результати роботи та їх обговорення. Оцінка стану м’язової системи у
експериментальних тварин показала, що при АА вже на 14-й день після
введення ад’юванта має місце зниження не тільки загальної маси м’язів
стегна, але й їх питомої маси, оскільки втрата маси м’язів випереджала
втрату загальної маси тварин (табл. 1). Застосування МТ в дозі 0,1 мг/кг
справляло помірний позитивний вплив на рівень КК крові, однак не
запобігало падінню маси тіла і м’язів, при цьому втрата загальної маси
щурів навіть дещо прискорювалась. Введення ТТ в дозі 25 мг/кг було більш
ефективним як стосовно втрати загальної маси, так і стосовно збереження
маси м’язів. Маса м’язів стегна у щурів цієї групи на 28-й день досліду
була достовірно більшою, ніж у тварин без лікування та у лікованих МТ.
При цьому більшою була не лише абсолютна, але й питома маса м’язів
стегна. За умов комбінованої терапії (МТ + ТТ) не вдалось запобігти
втраті загальної маси тварин, однак питома маса м’язів стегна була
достовірно вищою в порівнянні з тваринами без лікування та у лікованих
МТ.

Дослідження активності КК виявило двофазність її динаміки в процесі
формування АА. В розпал ад’ювантної хвороби (14-й день) реєструвалось
підвищення активності ферменту (до 59,0±5,1 МО/л), а на момент стихання
аутоімунного процесу (28-й день) креатинкіназна активність падала значно
нижче контрольних величин (39,6±4,9 МО/л).

Таблиця 1

Вплив МТ, ТТ та їх поєднання на динаміку маси тіла, масу
м’язів стегна та

активність креатинкінази крові щурів з АА (M±(; n = 8-10)

Групи тварин Динаміка маси тіла

14-28 дні, % Маса

м’язів стегна, мг Питома маса м’язів стегна,

мг/г маси Креатинкіназа, МО/л

Інтактні щурі, 28-й день 109,6±3,1 1345±147 8,46±0,37 53,3±4,4

АА, 14-й день — 1128±118 7,55±0,65 59,0±5,1

р

р<0,01 р<0,01 р<0,05 АА, 28-й день 96,3±3,5 1001±111 6,74±0,38 39,6±4,9 АА + МТ, 28-й день 93,6±3,6 995±63 7,21±0,62 43,5±3,1 АА + ТТ, 28-й день 100,6±3,8 1167±131*# 7,92±0,46*# 44,3±4,3 АА+МТ+ТТ, 28-й день 96,1±3,5 1096±107# 7,85±0,39*# 47,6±3,9*# Примітки: 1. * р<0,01 – порівняно з групою „АА, 28-й день”; 2. # р<0,05 – порівняно з групою „АА+МТ, 28-й день”. МТ та ТТ сповільнювали падіння активності ферменту, причому максимальний захисний ефект спостерігали в групі з комбінованою терапією. Тобто, розвиток аутоімунного системного запального процесу, яким є АА, характеризується формуванням ад’ювантної міопатії зі зниженням як абсолютної, так і питомої маси м’язів. Динаміка активності КК свідчить про двофазний характер перебігу ад’ювантної міопатії з переважанням на першому етапі процесів запалення, а в подальшому – дегенеративно-дистрофічних. Проведені нами морфологічні дослідження підтвердили наявність фазності змін в м’язовій системі. Максимальні деструктивні зміни м’язових волокон зі зникненням їх посмугованості, дезінтеграцією цитоплазми та наявністю в ній еозинофільних вакуолей спостерігали переважно на 14-й день досліду. При цьому в інтерстиції реєструвались морфологічні ознаки васкуліту зі збільшенням кількості лімфатичних фолікулів. На 28 добу експерименту у тварин з АА без лікування відмічали втрату посмугованості окремих м’язових волокон, а також їх розшарування та атрофію. Компенсаторна гіпертрофія волокон на цей термін досліду була більш виражена, ніж на 14-й день, що проявлялось в значно більшій варіабельності діаметрів м’язових волокон, більш вираженою була проліферація ядер сателітоцитів, проліферація фібробластів і розростання колагенових волокон в зоні перимізія. Застосування МТ та ТТ значно гальмувало діапедез лейкоцитів через стінки судин мікроциркуляторного русла, зменшувало фіброз та склероз в інтерстиції та прогресування дегенеративних змін в м’язових волокнах. Максимальний терапевтичний ефект справляло поєднання МТ з ТТ, що проявлялось мінімальними дегенеративними змінами в стінці судин та в м’язових волокнах. З огляду на виявлену нами здатність ТТ зменшувати прояви ад’ювантної міопатії, ми прослідкували вплив ТТ на ефективність та безпеку застосування МТ у щурів з АА. Було встановлено, що МТ справляє помірний гальмівний вплив на прогресування АА, про що свідчило деяке зменшення набряку суглобів та зростання порогу ноцицептивної реакції. Помірні протизапальні властивості при АА виявлено і в ТТ: під впливом ТТ зменшувався набряк суглобів. Поєднання МТ з ТТ забезпечило максимальну динаміку як клінічних проявів АА, так і лабораторних показників активності запального процесу. Було також встановлено, що введення щурам МТ викликало ураження печінки зі зростанням активності АлАТ, АсАТ та ГГТП. ТТ проявив себе активним гепатопротектором – зменшував виснаження запасів в печінці відновленого глутатіону, гальмував перекисне окислення ліпідів та їх накопичення в гомогенаті печінки, запобігав підвищенню рівня печінкових ферментів, обумовлених прийомом МТ. Таким чином, в експериментальній частині дослідження нами встановлено, що хронічний аутоімунний запальний процес характеризується ураженням не лише суглобів, але й формуванням синдрому ад’ювантної міопатії з розвитком запальних та деструктивно-дегенеративних змін в м’язах. Застосування ТТ в дозі 25 мг/кг дозволяє послабити прогресування міопатії, посилити терапевтичний ефект МТ і зменшити його негативний вплив на печінку. В клінічному блоці дослідження ми оцінили стан м’язової системи у осіб жіночої статі та можливість використання в ролі засобів корекції ревматоїдної міопатії ТТ та фізичних вправ в формі ДІІМН. Встановлено, що маса тіла хворих на РА була на 6 кг нижчою, ніж така у здорових осіб, через що мало місце 10-відсоткове зниження індексу маси тіла (ІМТ). При цьому процентильний розподіл ІМТ, частки м’язів та жиру у хворих на РА (рис. 1) вказує на вибіркову втрату м’язової маси наших пацієнтів. В той же час відсоток жиру істотно перевищував такий у здорових осіб, що свідчило про формування у хворих на РА „ревматоїдної саркопенії” та навіть „кахектичного ожиріння”. D v x z | ~ ? ? ? E e e i i I ???\ v z ? ? ?   ¤ ? 1/4 hs hs hs hs hs hs hs hs hs hs hs hs hs hs ?? hs hs hs hs hs hs hs hs hs hs hs ?? ??В???? ??В??'? ??В??'? ?E®E°E3/4EIEUEnaIIA ??В??'? ??В??'? ??В??'? ??В??'? hs hs hs hs ??В??'? U?r?r?+ hs hs ( hs hs hs hs hs hs hs (0,59 для ІЛ-6). Наявним був встановлений зв’язок і з іншими лабораторними маркерами активності РА, але він виявився менш тісним (r = –0,52 для серомукоїду; –0,47 для ШОЕ та –0,32 для СРБ). Оцінка функціонального стану м’язової системи засвідчила (табл. 2), що у хворих на РА має місце значна втрата не лише маси м’язів, але й сили м’язових скорочень. Таблиця 2 Показники функціонального стану м’язової системи у хворих на РА (M±() Показники стану м’язів Здорові n=31 Хворі на РА n=120 Індекс м’язової сили згиначів передпліччя, % 100 31,0±5,4* Статична витривалість згиначів передпліччя, с 9,3±1,96 4,35±1,53* Максимальна робота згиначів передпліччя, кг(с 114,1±41,8 16,5±6,9* Індекс м’язової сили розгиначів передпліччя, % 100 38,4±3,56* Статична витривалість розгиначів передпліччя, с 8,63±2,68 4,28±1,35* Максимальна робота розгиначів передпліччя, кг(с 94,1±51,8 17,5±5,99* Індекс м’язової сили згиначів гомілки, % 100 37,1±6,07* Статична витривалість згиначів гомілки, с 11,2±3,14 3,71±1,20* Максимальна робота згиначів гомілки, кг(с 167,3±66,5 20,8±8,1* Індекс м’язової сили розгиначів гомілки, % 100 34,8±11,1* Статична витривалість розгиначів гомілки, с 10,8±1,9 4,50±1,29* Максимальна робота розгиначів гомілки, кг(с 209,6±67,1 28,7±13,5* Загальний індекс м’язової сили, % 100 35,3±5,26* Питома сила м’язів, кгЧкг-1 2,56±0,52 1,35±0,17* Активність креатинкінази, мккат/л 0,64±0,16 0,36±0,06* Примітка: * р<0,001 — порівняно з групою „Здорові”. Причому виявились зниженими сила згиначів та розгиначів як передпліччя, так і гомілок. Сила згинання передпліччя у хворих на РА не сягала і третини від такої у здорових осіб, становлячи усього 31,0±5,4%. Індекс м’язової сили (ІМС) усіх груп м’язів коливався від 31 до 39%. При цьому загальний ІМС хворих в середньому склав 35,3±5,26%. Звертає на себе увагу факт зниження питомої сили м’язів (загальна сила м’язів розділена на масу м’язів), яка у хворих на РА склала 1,35±0,17, тоді як у здорових жінок цей показник був на рівні 2,56±0,52 кгЧкг-1. Як і частка м’язів в масі тіла, так і ІМС тісно корелювали з показниками активності запального процесу та функціональної здатності хворих. Зокрема, коефіцієнти кореляції ІМС з ТНФ-б, ІЛ-1в та ІЛ-6 були на рівні –0,66; –0,50 та –0,64, відповідно. ІМС виявився чутливим маркером функціональної здатності хворих, оскільки кореляційний зв’язок з індексом НАQ був найтіснішим (r = – 0,76). Він адекватніше відображав втрату функцій хворими, ніж навіть рентгенологічна стадія захворювання чи встановлена група інвалідності. Дані, отримані при проведенні світлової та електронної мікроскопії м’язів, підтвердили формування у хворих на РА ревматоїдної міопатії з переважанням ознак дегенерації та атрофії м’язових волокон. Ознаки запалення м’язової тканини зареєстровано лише у хворих з максимальною активністю запального процесу і невеликою тривалістю захворювання. З огляду на провідну роль в патогенезі РА та ревматоїдної міопатії прозапальних цитокінів було вивчено вплив одного сеансу ДІІМН на вміст в крові ТНФ-б, ІЛ-1в та ІЛ-6. Для цього ми відібрали 14 хворих з підвищеним рівнем цитокінів. Було встановлено, що після сеансу фізичного навантаження у хворих мало місце істотне зниження концентрації в крові усіх досліджуваних цитокінів. Максимальну чутливість до сеансу ДІІМН виявляв ТНФ-б. Його вміст в процесі навантаження знизився більш ніж на третину: на 35,0±10,7% (р<0,05), дещо менше знижувався вміст в крові ІЛ-6: на 27,8±10,1% (р<0,05). Динаміка ІЛ-1в була також значною, однак через виражені індивідуальні коливання концентрації різниця зі станом „до навантаження” не була достовірною. Таким чином, фізичне навантаження справляє відчутний вплив на рівень прозапальних цитокінів в крові хворих на РА. Ці результати дозволяють в дещо іншому світлі розглядати роль ДІІМН в реабілітації хворих на РА. Комплекси ізометричного навантаження, що виконували хворі на різні групи м’язів не рідше двох разів на тиждень в процесі спостереження, були на рівні 70-75% від сили максимального скорочення, що справляло відчутний тренувальний ефект і не призводило до виснаження м’язів. У зв’язку з виявленими глибокими патологічними змінами в м’язовій системі хворих на РА нами оцінено здатність ТТ та розробленого комплексу ДІІМН зменшувати прояви ревматоїдної міопатії. Динамічне спостереження за хворими проводилось упродовж 24 тижнів. Результати наведено в табл. 3. З’ясувалось, що показники композиції тіла зазнавали позитивних змін не лише під впливом ізометричного навантаження, але й за умов застосування ТТ. Достовірний приріст м’язової маси спостерігали у цієї категорії пацієнтів вже через 12 тижнів терапії, а через 4 тижні лікування достовірне збільшення маси м’язів мало місце лише в групі хворих „ТТ+ДІІМН”. Основним чинником, що забезпечив позитивні зміни в композиції тіла, виявився комплекс ДІІМН. Під його впливом за 24 тижні маса м’язів хворих в середньому зросла на 1,00(0,70 кг. Включення до комплексу лікування ТТ збільшило цей показник на 0,35 кг. Динаміка жирового компоненту мала дещо інше направлення. Якщо у хворих контрольної групи та групи „ТТ” мало місце помірне збільшення маси жиру, то в пацієнтів, що отримували комплекс ДІІМН чи його поєднання з ТТ, маса жиру зменшувалась і була мінімальною на 24-й тиждень лікування. Тобто, під впливом ДІІМН і особливо його поєднання з ТТ відбувалась така зміна показників композиції тіла, яка свідчила про зворотний розвиток синдрому „кахектичного ожиріння”. Таблиця 3 Динаміка показників композиції тіла та функціонального стану м’язової системи у хворих на РА в залежності від варіанту лікування (M±() Термін дослідження Контроль, n=30 ТТ, n=30 ДІІМН, n=30 ТТ+ДІІМН, n=30 Динаміка маси м’язів, кг 4 тижні 0,05(0,20 0,12(0,26 0,14(0,23 0,24(0,23* 12 тижнів 0,00(0,22 0,15(0,20* 0,63(0,50*# 0,77(0,36*# 24 тижні 0,02(0,22 0,37(0,65* 1,00(0,70*# 1,35(0,80*# Динаміка маси жиру, кг 4 тижні –0,04(0,16 0,00(0,13 –0,19(0,26*# –0,19(0,29*# 12 тижнів 0,14(0,49 0,06(0,32 –0,39(0,26*# –0,30(0,35# 24 тижні 0,26(0,71 0,23(0,63 –0,68(0,38*# –0,64(0,70*# Динаміка загального ІМС, % 4 тижні 1,2(0,67 2,7(1,1* 8,6(1,3*# 9,0(1,6*`# 12 тижнів 2,3(0,65 4,9(1,3* 15,7(2,3*# 17,0(2,7*# 24 тижні 3,8(0,75 7,2(1,2* 21,6(2,6*# 23,4(3,4*# Динаміка питомої сили м’язів, кгЧкг-1 4 тижні 0,04(0,04 0,08(0,06* 0,31(0,05*# 0,32(0,04*# 12 тижнів 0,09(0,04 0,17(0,06* 0,51(0,06*# 0,54(0,08*# 24 тижні 0,14(0,05 0,23(0,10* 0,66(0,07*# 0,69(0,12*# Примітки: 1. * р<0,05 – порівняно з групою „Контроль”; 2. # р<0,01 – порівняно з групою „ТТ”. Це супроводжувалось істотним зростанням сили м’язових скорочень і поступовим збільшенням загального ІМС. Якщо в контрольній групі він упродовж усього терміну залишався практично незмінним, а при застосуванні ТТ збільшився усього на 7%, то при застосуванні ДІІМН або ДІМН+ТТ він зростав, відповідно, на 21,6(2,6% та 23,4(3,4%. При цьому спостерігали істотне зростання питомої сили м’язів. ТТ подвоював приріст питомої сили, що реєструвався в контролі, однак, при застосуванні ДІІМН зростання цього показника було максимальним і складало 0,66(0,07 кгЧкг-1 проти 0,14(0,05 чи 0,23(0,1 кгЧкг-1 в групах „Контроль” чи „ТТ”, відповідно.Застосування ТТ та ДІІМН виявилось ефективним не лише стосовно показників стану м’язів. За умов такої терапії спостерігали позитивну динаміку суглобового синдрому, показників активності РА та функціональної здатності пацієнтів (табл. 4). ТТ зменшував прояви суглобового синдрому, і вже через 4 тижні терапії динаміка суглобового індексу Річі була достовірно вищою ніж в контролі. ДІІМН справляв більш виражений позитивний ефект і на суглобовий синдром, і на ефективність лікування загалом. Особливістю дії ДІІМН було посилення больового синдрому в перші 2 тижні лікування, однак в наступному динаміка його редукції була значно швидшою. В цілому, комплекс ДІІМН і його поєднання з ТТ дозволив прискорити зворотній розвиток показників суглобового синдрому та функціональної здатності хворих. Під впливом комплексної терапії ефективність лікування РА суттєво покращувалась, на що вказує показник ACR-20. Відсоток хворих, що відповідали критеріям ACR-20 в групі з комбінованою терапією за 24 тижні спостереження, майже втричі перевищував такий в контролі і вдвічі – в групі „ТТ”. Таблиця 4 Динаміка показників суглобового синдрому, активності захворювання та функціонального стану хворих на РА в залежності від варіанту лікування (M±() Термін дослідження Контроль, n=30 ТТ, n=30 ДІІМН, n=30 ТТ+ДІІМН, n=30 Динаміка індексу Річі 4 тижні –0,3(0,47 –1,0(0,45* –1,4(0,8* –1,6(0,86* 12 тижнів –1,2(0,38 –2,8(1,1* –3,1(1,2* –3,8(0,59*# 24 тижні –2,0(0,44 –3,9(1,7* –3,9(1,2* –4,8(1,1*# Динаміка DAS 4 тижні –0,12(0,04 –0,18(0,05* –0,13(0,06# –0,21(0,07*# 12 тижнів –0,26(0,10 –0,36(0,08* –0,42(0,05*# –0,53(0,08*# 24 тижні –0,35(0,10 –0,53(0,10* –0,58(0,05* –0,71(0,07*# Динаміка HAQ 4 тижні –0,20(0,03 –0,19(0,04 –0,20(0,03 –0,19(0,04 12 тижнів –0,20(0,05 –0,21(0,05 –0,41(0,07*# –0,48(0,10*# 24 тижні –0,25(0,04 –0,29(0,13 –0,46(0,07*# –0,65(0,20# Динаміка за ACR-20 4 тижні 10% (3) 13,3% (4) 10% (3) 16,6% (5) 12 тижнів 13,3% (4) 20% (6) 20% (6) 33,3% (10)* 24 тижні 23,3% (7) 30% (9) 36,6% (11) 60% (18)* #$ Примітки: 1. * р<0,05 — порівняно з групою „Контроль”; 2. # р<0,05 — порівняно з групою „ТТ”; 3. $ р<0,05 — порівняно з групою „ДІІМН.” Окрім цього, нами встановлено здатність ТТ істотно пом’якшувати побічні дії МТ. За умов застосування ТТ втричі зменшувалась кількість хворих, що скаржились на нудоту, ТТ запобігав підвищенню активності в крові ГГТП та трансаміназ, що підтверджувало наявність у препарату гепатопротекторних властивостей. Таким чином, включення до комплексу лікування хворих на ревматоїдний артрит реабілітаційного комплексу ДІІМН та ТТ дозволяє покращити композицію тіла, зменшити прояви ревматоїдної міопатії, а також підвищити ефективність та безпеку лікування цієї категорії пацієнтів. ВИСНОВКИ На підставі аналізу літературних джерел та власних досліджень у дисертації узагальнено теоретичні, практичні аспекти формування, розвитку і прогресування ревматоїдної міопатії та запропоновано використання з метою її корекції комплексу вправ, заснованих на дозованому ізометричному навантаженні в поєднанні з призначенням тіотриазоліну, який здатен зменшувати побічні дії метотрексату. У щурів з ад’ювантним артритом формується ураження м’язової системи, яке характеризується двофазністю з ознаками міозиту на початку захворювання та трансформацією в дистрофічно-склеротичні зміни на пізніх стадіях. Тіотриазолін в добовій дозі 25 мг/кг маси тіла інтрагастрально у щурів з ад’ювантним артритом виявляє помірну власну протизапальну активність, уповільнює прогресування ад’ювантної міопатії, запобігає гепатотоксичній дії метотрексату. У хворих на РА жіночої статі має місце перебудова композиції тіла зі зниженням загальної маси (на 10%) переважно за рахунок втрати м’язів (на 35%) і помірним (на 22%) збільшенням частки жиру в масі тіла. У частини хворих (42,5%) формується синдром „кахектичного ожиріння”, який характеризується збільшенням частки жиру в масі тіла більше 40% і зменшенням частки м’язів до 25% і нижче. Втрата м’язової маси у хворих на РА є чутливим маркером активності захворювання, оскільки асоціюється з високим вмістом в крові прозапальних цитокінів (ТНФ-б, ІЛ-1в та ІЛ-6). Встановлено тісний зворотний кореляційний зв’язок між часткою м’язів в масі тіла та вмістом в крові ТНФ-б (r = –0,68), ШОЕ (r = –0,47), СРБ (r = –0,32), кількістю болісних (r = –0,55) та набряклих суглобів (r = –0,54), індексом DAS (r = –0,63). Дефіцит м’язової маси у хворих на РА жіночої статі супроводжується значною втратою сили основних груп м’язів (до 35% від такої у здорових), що тісно асоціюється з втратою функціональної здатності хворих. ІМС є чутливим маркером втрати функціональної здатності хворих, оскільки тісно корелює з індексом НАQ (r = –0,76), групою інвалідності (r = 0,36) та функціональною недостатністю (r = –0,33). Розроблено вимірювач сили м’язів, який дозволяє визначати стан м’язової системи, виконувати комплекси ізометричних навантажень на основні групи м’язів, індивідуалізувати навантаження у відповідності зі станом кожного пацієнта, контролювати ефективність фізичної реабілітації та проводити корекцію величини фізичного навантаження в процесі лікування. Запропонований комплекс дозованого індивідуалізованого ізометричного навантаження може використовуватись в усіх хворих на РА незалежно від активності запального процесу, величини деструктивних змін в суглобах, наявних контрактур чи анкілозів. Включення його до комплексу лікування хворих на РА і застосування упродовж 24 тижнів істотно підвищує силу м’язових скорочень (понад 60%), змінює композицію тіла, збільшуючи частку м’язів і зменшуючи частку жиру в масі тіла, запобігаючи формуванню синдрому „кахектичного ожиріння”. Одним з можливих механізмів позитивного впливу ДІІМН у хворих на РА є його здатність істотно знижувати вміст в крові прозапальних цитокінів, причетних до формування ревматоїдної міопатії. Після виконання комплексу вправ вміст в крові ТНФ-б знижується на 35,0±10,7%; ІЛ-6 – на 27,8±10,1% . Включення до комплексу лікування хворих на РА тіотриазоліну підвищує ефективність лікування, суттєво зменшує побічні дії метотрексату. Максимальний ефект досягається при поєднанні ДІІМН та тіотриазоліну. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З метою вивчення стану м’язової системи у хворих на РА, контролю за ефективністю фізичної реабілітації та для корекції ізометричного навантаження в процесі лікування рекомендовано користуватись розробленими приладами для вимірювання сили м’язів та виконання комплексу ДІІМН. Для визначення глибини патології м’язів у хворих на РА до комплексу обстеження слід включати вивчення м’язової сили, маси м’язів та жиру, активності креатинкінази крові, морфологічне дослідження м’язових біоптатів. Пацієнтів з часткою м’язів менше 25%, а жиру – більше 40% слід розглядати як таких, у яких сформувався синдром „кахектичного ожиріння,” і які потребують комплексної фізичної реабілітації. З метою корекції ревматоїдної міопатії рекомендовано призначати комплекс ДІІМН з величиною разового навантаження на рівні 70-75% від сили максимального скорочення на основні групи м’язів не рідше двох разів на тиждень упродовж не менше шести місяців. Для зменшення частоти і вираженості побічних дій метотрексату та підвищення ефективності ДІІМН при міопатії у хворих на РА до комплексу лікування слід включати вітчизняний препарат з політропними властивостями – тіотриазолін. ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Урсол Н.Б., Станіславчук М.А. Вплив дозованого індивідуалізованого ізометричного навантаження на силу м’язів, функціональний стан хворих і показники активності ревматоїдного артриту // Український ревматологічний журнал. – 2006. – № 1 (23). – С.42–46 (здобувачем самостійно проведено підбір і обстеження хворих, аналіз та статистична обробка матеріалу, написання статті). Урсол Н.Б., Станіславчук М.А. Ревматоїдна міопатія: зв’язок з активністю захворювання та функціональною здатністю пацієнтів // Український ревматологічний журнал. – 2005. – №3(21). – С. 56–60 (здобувачем самостійно проведено клініко-інструментальне обстеження хворих, аналіз та статистична обробка отриманих даних, підготовка статті до друку). Урсол Н.Б., Станіславчук М.А., Король А.П. Ад’ювантна міопатія: вплив фармакотерапії метотрексатом та тіотриазоліном // Вісник морфології. – 2005. –Т. 11,№1. – С.76–81 (здобувачем самостійно проведено моделювання ад’ювантного артриту, статистичну обробку отриманих результатів, взято участь у аналізі морфологічних даних та написанні статті). Урсол Н.Б., Станіславчук М.А. Вплив тіотриазоліну на ефективність та побічні ефекти застосування метотрексату у щурів з ад’ювантним артритом // Вісник Вінницького національного університету. – 2005. – Т.9, №1. – С.159–163 (здобувачем самостійно проведено моделювання ад’ювантного артриту, моніторинг побічних дій МТ, статистичний аналіз отриманих даних, підготовка статті до друку). Деклараційний патент на винахід № 59256 А, Україна (51) 7 А61В5/22. „Вимірювач сили м’язів” / Урсол Н.Б. – № заявки 20021210344; Заявл. 20.12.2002; Опубл. 15.08.2003; Бюл. № 8. Деклараційний патент на винахід № 70892 А, Україна (51) 7 А61В5/00. „Спосіб вимірювання сили м’язів кінцівок” / Урсол Н.Б. – № заявки 20031213295; Заявл. 31.12.2003; Опубл. 15.10.2004; Бюл. № 10. Урсол Н.Б., Станіславчук М.А. Ефективність дозованого індивідуалізованого ізометричного навантаження у хворих на ревматоїдний артрит // Матеріали ІV Національного конгресу ревматологів України. – Полтава. – 2005. – С. 130–131 (здобувачем самостійно проведено клініко-інструментальне обстеження хворих, проаналізовано та статистично оброблено дані, підготовлено виступ і тези до друку). Урсол Н.Б., Станіславчук М.А. Сила ізометричного скорочення – об’єктивний показник функціональної здатності хворих на ревматоїдний артрит // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю „Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів” м. Вінниця – 2003. Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003. – №7(1). – С. 199 (здобувачем особисто проведено підбір та обстеження хворих, аналіз та статистична обробка даних, формулювання висновків, написання тез). Урсол Н.Б., Станіславчук М.А. Маса тіла у хворих на ревматоїдний артрит: зв’язок з активністю захворювання та функціональним станом // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю „Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб” 5-6 лютого 2004 року м. Вінниця. Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2004. – № 8 (1). – С. 40 (здобувачем особисто проведено клініко-інструментальне обстеження хворих, проаналізовано та статистично оброблено матеріали дослідження, взято участь у написанні тез). Станіславчук М.А., Урсол Н.Б. Оцінка функціональної здатності хворих на ревматоїдний артрит // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів.” – Вінниця. – 2004. – С. 111–117 (здобувачем особисто проведено підбір та обстеження хворих, взято участь у порівняльному аналізі опитувальників для оцінки функціонального стану хворих на РА, підготовлено статтю до друку). Урсол Н.Б., Станіславчук М.А. Вплив тіотриазоліну на побічні ефекти метотрексату у хворих на ревматоїдний артрит // Матеріали ІV Української науково-практичної конференції з міжнародною участю з клінічної фармакології „Актуальні питання фармакології”. – Вінниця. – 2004. – С. 148–149 (здобувачем особисто проведено підбір та обстеження хворих, моніторинг побічних дій МТ при монотерапії і в комбінації з ТТ, проведено статистичну обробку отриманих даних, підготовлено стендову доповідь і тези). Ursol N.B. Stаnislavchuk M.A. Muscle strength index is an objective indicator of the effectiveness of treatment of patients with rheumatoid arthritis // The British Society for Rheumatology Annual Meeting, 20-23 April 2004 & British Health Professionals in Rheumatology Spring Meeting, Edinburgh, 21-23 April 2004. – Rheumatol. –2004. – №43(2). – P. 139–140 (здобувачем особисто проведено збір та статистичний аналіз матеріалу, взято участь у написанні тез). Ursol N.B., Stanislavchuk M.A. Body composition and disease severity in patients with rheumatoid arthritis // The British Society for Rheumatology Annual Meeting, Birmingham, 19-22 April 2005 // Rheumatol. – 2005. – №44(1). – P. i105–106 (здобувачем особисто проведено підбір і обстеження хворих, аналіз і статистична обробка отриманих даних, взято участь у написанні тез). АНОТАЦІЯ Урсол Н.Б. Ревматоїдна міопатія: методи оцінки, фармакологічна та функціональна корекція (клініко-експериментальне дослідження). – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12 – ревматологія. Національний науковий центр „Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України, Київ, 2006. Дисертація присвячена корекції патологічних змін в м’язах при ревматоїдному артриті (РА) за допомогою ізометричного навантаження та тіотриазоліну (ТТ). На моделі ад’ювантного артриту щурів оцінено роль аутоімунного запалення в розвитку міопатії, вивчено вплив терапії метотрексатом (МТ) і можливість зменшення його негативних ефектів за допомогою ТТ. Встановлено, що у хворих на РА відбувається втрата маси тіла переважно за рахунок м’язового компоненту з відносним накопиченням жиру. Виявлено тісний кореляційний зв’язок між часткою м’язів та рівнем в крові прозапальних цитокінів. Доведено, що маса м’язів та індекс м’язової сили впливають на функціональні можливості пацієнтів. Для корекції ревматоїдної міопатії розроблено комплекс дозованого індивідуалізованого ізометричного навантаження, який виявився ефективним засобом нормалізації композиції тіла, покращення функціонального стану хворих. Показано в експерименті і підтверджено в клініці, що ТТ володіє власною протизапальною активністю при РА, підсилює позитивний вплив ізометричного навантаження, зменшує гепатотоксичну дію МТ. Ключові слова: ревматоїдна міопатія, м’язова маса, індекс м’язової сили, прозапальні цитокіни, ізометричне навантаження. АННОТАЦИЯ Урсол Н.Б. Ревматоидная миопатия: методы оценки, фармакологическая и функциональная коррекция (клинико-экспериментальное исследование). – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 – ревматология. Национальный научный центр „Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско” АМН Украины, Киев, 2006. Диссертация посвящена изучениию патологических изменений в мышечной системе при ревматоидном артрите (РА) и возможности их коррекции при помощи дозированной индивидуализированной изометрической физической нагрузки и препарата с политропным действием — тиотриазолина (ТТ). В эксперименте впервые на модели адъювантного артрита крыс определена роль аутоиммунного воспаления в развитии миопатии, изучено влияние базисного препарата метотрексата (МТ) на формирование синдрома миопатии. В ходе эксперимента показано умеренное противовоспалительное действие ТТ при АА, его способность уменьшать отрицательное влияние МТ на мышечную систему и печень экспериментальных животных. Установлено, что у больных РА женского пола уменьшается масса (на 10%) и меняется композиция тела. Потеря массы тела происходит преимущественно за счет мышечной ткани, количество которой падает на 35% с относительным увеличением жировой ткани (на 22%). При таком перераспределении компонентов массы тела у части больных формируется синдром так называемого „кахектического ожирения”. Степень утраты мышечной ткани является чувствительным маркером активности РА, поскольку ассоциируется с высоким содержанием в крови провоспалительных цитокинов. Дефицит мышечной ткани и аутоиммунный воспалительный процесс отрицательно сказываются на силе основных групп мышц. Индекс мышечной силы значительно снижается и составляет всего 35% по сравнению со здоровыми. Выявлена тесная обратная корреляционная зависимость между индексом мышечной силы и функциональными возможностями пациентов в соответствии с опросником HAQ (коэффициент корреляции: –0,76). Доказано, что масса мышц и индекс мышечной силы в значительной степени определяют функциональные возможности пациентов. Проведенные гистологические, в том числе электронно-микроскопические исследования подтвердили глубину патологических изменений в скелетних мышцах у больных РА. Впервые предпринята попытка включить в комплекс лечения больных РА физических упражнений, основанных на дозированной изометрической нагрузке. Для этого созданы специальные приспособления, позволяющие определять мышечную силу, контролировать эффективность реабилитации и индивидуализировать величину физических нагрузок в соответствии с возможностями каждого пациента. Доказано, что данный вид тренировок является эффективным средством нормализации композиции тела, повышения функциональных возможностей пациентов за счет увеличения мышечной массы и особенно мышечной силы. Прирост мышечной силы под влиянием дозированной индивидуализированной изометрической нагрузки в течение полугода составил 60%. Показано в эксперименте и подтверждено в клинических исследованиях, что ТТ обладает противовоспалительным действием при РА, уменьшает выраженность суставного синдрома, усиливает положительное действие физической изометрической нагрузки, уменьшает гепатотоксическое влияние МТ. Ключевые слова: ревматоидная миопатия, мышечная масса, индекс мышечной силы, провоспалительные цитокины, изометрическая нагрузка. ANNOTATION Ursol N.B. Rheumatoid myophaty: methods of assessment, pharmacological and functional correction (clinical-experimental research). – Manuscript. Dissertation on the science degree competition of the candidate of medical science on the speciality 14.01.12. – rheumatology. National Scientific Center „Institute of Cardiology named after M.D. Stragesko” of the Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, 2006. The dissertation is dedicated to study of pathological changes in the muscle system of RA patients and their correction by the isometric charge and thyotriazoline. The influence of autoimmune inflammatory process on the muscle system was studied on the model of adjuvant arthritis and ability of thyotriazoline to decrease negative influence of therapy with methotrexate was evaluated. It was shown, that RA patients have body mass decreasing at the expens of muscle tissue, for all that, part of fat is increasing. Correlate link to muscle mass in the body mass and the level of proinflammatory cytokines in blood is determined. It was proved, that muscle mass and index of muscle strength was formed the functional ability of patients. Сomplex of physical rehabilitation, based on the dozing individual isometric charge, was created. This complex shows the effectiveness of method of normalization of the body composition, the improvement of functional ability of RA patients by increasing of muscle mass and particularty muscle strength. It was shown in the experiment and it was confirmed in the practice, that thiotriazoline has antyinflammatory activity to RA, increases positive influence of physical isometric charge, decreases hepatotoxicity of methotrexate. Key words: rheumatoid myophaty, muscle mass, index of muscle strength, proinflammatory cytokines, isometric chargе. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АА АлаТ АсаТ ГГТП ДІІМН ІЛ ІМС ІМТ КК ЛФК МТ РА СМС СРБ ТНФ-б ТТ ШОЕ ACR-20, 50 DAS HAQ - ад’ювантний артрит - аланінамінотрансфераза - аспартатамінотрансфераза - гамаглутамілтранспептидаза - дозоване індивідуалізоване ізометричне навантаження - інтерлейкін - індекс м’язової сили - індекс маси тіла - креатинкіназа - лікувальна фізкультура - метотрексат - ревматоїдний артрит - сила максимального скорочення - „С”-реактивний білок - тумор-некротичний фактор альфа - тіотриазолін - швидкість осідання еритроцитів - критерії ефективності Американської колегії ревматології - шкала активності хвороби - опитувальник стану здоров’я

Похожие записи