.

Рецидиви раку прямої кишки. Багатофакторний підхід до прогнозування, поліпшення результатів хірургічного лікування (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
1 3055
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

ЧЕРІПКО ОЛЕГ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.351-006+616-002.193+616.089:615.849.1

Рецидиви раку прямої кишки. Багатофакторний підхід до прогнозування,
поліпшення результатів хірургічного лікування

14.01.07 – онкологІя

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Єфетов Володимир

Михайлович, Кримський державний
медичний університет

ім. С.І. Георгієвського МОЗ
України, завідувач кафедри онкології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Чорний В’ячеслав

Олександрович, Інститут онкології
АМН України, головний

науковий співробітник
науково-дослідного відділення

абдомінальної онкології, м. Київ.

доктор медичних наук, професор
Пойда Олександр

Іванович, Національный медичний
університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
професор кафедри

факультетської хірургії №1, м.
Київ.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика, кафедра
онкології, МОЗ України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “21” 09. 2005р. о 1300 годині на
засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 при Інституті онкології АМН
України

за адресою: 03022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інститута онкології АМН
України

(03022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43).

Автореферат розісланий 19.08.2005р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук
С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак прямої кишки (РПК) дотепер залишається однією з
локалізацій злоякісних новоутворень, що найбільш часто зустрічаються як
в Україні, так і в більшості країн світу. За даними Національного
канцер-регістру захворюваність на РПК в Україні в 2003 році склала 17,7
випадків на 100 тисяч населення, смертність – 11,5. У Криму ці показники
складають 18,1 і 10,7 випадків на 100 тисяч населення відповідно
(Федоренко З.П. та співавт., 2004).

Лікування хворих РПК є надзвичайно складною проблемою клінічної
онкології. У даний час досягнуті значні успіхи в лікуванні РПК.
Впровадження і широке поширення розширених і комбінованих оперативних
утручань, застосування сучасного анестезіологічного посібника, нових
високоефективних антибіотиків, а також комбінованих і комплексних
методів лікування дозволяють оперувати хворих, що ще недавно вважалися
неоперабельними. Однак ці досягнення дозволили істотно поліпшити лише
безпосередні результати лікування РПК. У той же час віддалені результати
лікування, що оцінюються п’ятирічною виживаністю, за останні три
десятиріччя практично не змінилися (Бондарь Г.В., Башеев В.Х., 1996;
Кныш В.И., 1997; Винник Ю.А. и соавт., 2000; Александров В.Б., 2001;
Кикоть В.А., 2003; Billingham B.P., 1994; Havenga К. et al., 1999).

Це обумовлено тим, що продовжує залишатися гострою проблема, зв’язана з
появою локо-регіональних рецидивів, що поряд з віддаленими метастазами є
головною причиною загибелі цієї категорії хворих (Федоров В.Д., 1987;
Кныш В.И., 1997; Винник Ю.А. и соавт., 2000; Бондарь Г.В. и соавт, 2001;
Кикоть В.О. та співавт., 2003; Horgan A. et al. 1999; Garcia-Aguiar J.
et al., 2001). Незважаючи на безліч робіт, присвячених профілактиці,
діагностиці і лікуванню рецидивів раку прямої кишки (РРПК), вивчення
цієї проблеми є дуже актуальним у зв’язку з їхньою високою частотою і
незадовільними результатами лікування (Севостьянов С.И., Воробьев Г.И.,
1996; Бондарь Г.В. и соавт, 2001; Кикоть В.О. та співавт., 2003; Шалімов
С.О. та співавт., 2003; Khol Н.Р. et al., 1997; Yamada K. et al., 2000;
Mannaerts G.H. et al., 2001; Bohm B. et al., 2001).

Відомості про частоту РРПК відрізняються значною різноманітністю,
обумовленою різним трактуванням поняття “рецидив”, характером
досліджуваного матеріалу (клінічний чи секційний), а також різними
методами комбінованого і комплексного лікування первинного РПК. Ці
обставини роблять дуже “строкатими” статистичні показники про частоту
рецидивів, що за даними клінічних спостережень варіює в межах від 7,2 до
30,9% (Воробьев Г.И. и соавт., 1992; Бондарь Г.В. и соавт., 1996; Кныш
В.И., 1997; Кикоть В.А., 2003; Yamamoto Y.T. et al., 1996; Law W.L., Chu
K.V., 2001), а по секційним даним – від 63,4 до 71,9% (Снешко Л.И.,
1976; Кныш В.И., 1997).

Відома безліч факторів, що впливають на частоту рецидивування (ЧР) РПК,
однак вони не систематизовані й існують розбіжності з приводу пріоритету
того чи іншого фактора і їхніх сполучень у розвитку рецидиву (Браун
Е.М., Кикоть В.А., 1996; Кныш В.И., 1997; Шальков Ю.Л. и соавт. 2001).
Проведення багатофакторного аналізу з визначенням сполучень факторів, що
грають вирішальну роль у розвитку рецидиву, має важливе практичне
значення, тому що дозволить прогнозувати появу рецидиву в кожного
конкретного хворого РПК і почати необхідні заходи направлені на його
ранню діагностику і своєчасне лікування.

Незадовільні результати лікування РРПК обумовлені труднощами їхнього
виявлення, у зв’язку з чим діагностика рецидивів на доклінічному етапі
надзвичайно важлива для проведення ефективного лікування (Дикан І.М,
1994; Перевощиков А.Г., 1996; Вашакмадзе Л.А. и соавт., 1999; Біленко
О.А., Соколов В.М., 2000). Для її здійснення є важливим вивчення
термінів появи і найбільш типових локалізацій рецидивів.

Так само, як і при РПК, при його рецидивах ведучим методом лікування є
хірургічний метод. Однак більш ніж у половини хворих, котрим виконують
операції з приводу рецидивів, виникають небезпечні інтраопераційні
(52,2%) і післяопераційні (62,2%) ускладнення (Севостьянов С.И.,
Воробьев Г.И., 1996). Найбільш часто інтраопераційні ускладнення
виникають при виконанні черевно-промежинних екстирпацій зведеної кишки
(ЧПЕЗК), при рецидивах після черевно-анальних резекцій (ЧАР) (Дедков
И.П., Владимиров В.А., 1982; Ожиганов Е.Л., Кныш В.И., 1986; Федоров
В.Д, 1987; Ефетов С.В., Романенко Н.Л., 1992). У даний час ще
недостатньо розроблені методики хірургічних втручань, що знижували б
частоту цих ускладнень.

Таким чином низька ефективність лікування РРПК обумовлена їх пізньою
діагностикою, несвоєчасним початком лікування і недостатньо розробленими
способами хірургічних втручань, що супроводжуються частими
ускладненнями. Вищеописане положення справ у сучасній онкопроктології
викликає необхідність різнобічного вивчення РРПК із метою підвищення
ефективності їхнього лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
згідно з тематичним планом наукових досліджень Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського і є фрагментом
науково-дослідної теми кафедри онкології: “Множинні злоякісні пухлини”
(№ держреєстрації – 0196U006759, шифр теми – 8.089).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих рецидивами
раку прямої кишки шляхом розробки багатофакторної системи їхнього
прогнозування з оптимізацією моніторінгу і ранньої діагностики, а також
удосконалювання хірургічної тактики.

Задачі дослідження:

1. Провести багатофакторний аналіз причин, що обумовлюють рецидивування
раку прямої кишки і визначити прогностичне значення кожного з факторів,
а також їхніх сполучень.

2. Вивчити локалізацію, джерела і терміни виявлення рецидивів.

3. Зробити аналіз безпосередніх і віддалених результатів лікування
рецидивів.

4. Розробити багатофакторну систему прогнозування розвитку рецидиву у
хворих раком прямої кишки після радикального лікування, що дасть
можливість планувати моніторінг і оптимізувати ранню діагностику
рецидивної пухлини.

5. Розробити спосіб операції при рецидивах у коло-анальному анастомозі
після черевно-анальних резекцій, що дозволив би знизити частоту
інтраопераційних і післяопераційних ускладнень.

6. Зробити оцінку ефективності лікування хворих рецидивами раку прямої
кишки за допомогою розробленої багатофакторної системи прогнозування і
нового способу хірургічного лікування.

Об’єкт дослідження – хворі, радикально оперовані з приводу раку прямої
кишки.

Предмет дослідження – рецидиви раку прямої кишки.

Методи дослідження – клінічний, ендоскопічний, ультразвуковий,
рентгенологічний, лабораторний, гістологічний, статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше за допомогою
багатофакторного дисперсійного аналізу (БДА) визначено і доведено
спільний вплив різноманіття факторів на розвиток рецидиву раку прямої
кишки. Уперше розроблена багатофакторна система прогнозування розвитку
рецидиву раку прямої кишки (БСП), що включає: метод кількісного
розрахунку ризику розвитку рецидиву з визначенням трьох ступенів ризику,
а також алгоритм моніторінгу в залежності від ступеня ризику з
оптимізацією діагностики, що дозволяє прогнозувати появу рецидивної
пухлини у радикально оперованих хворих і оптимізувати ранню діагностику.
Уперше розроблений і впроваджений спосіб хірургічного лікування
усередкишкових рецидивів раку прямої кишки після черевно-анальних
резекцій, що дозволяє знизити частоту інтраопераційних і
післяопераційних ускладнень (патент України № 57449, 16.06.2003).

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено багатофакторну
систему прогнозування розвитку рецидиву раку прямої кишки з оптимізацією
моніторінгу і діагностики, що має важливе значення для диспансеризації
радикально оперованих хворих. Дана система дозволяє скласти
індивідуальний прогноз появи рецидиву для кожного хворого раком прямої
кишки і почати необхідні заходи, спрямовані на його ранню діагностику і
своєчасне лікування. Використання багатофакторної системи прогнозування
дозволяє за рахунок ранньої діагностики і своєчасного початку лікування
підвищити резектабельність і виживаність хворих рецидивами раку прямої
кишки. Розроблено і впроваджено малотравматичний спосіб радикальної
операції при рецидивах раку прямої кишки, локалізованих в області
коло-анального анастомозу після черевно-анальних резекцій – промежинна
ампутація зведеної кишки з рецидивною пухлиною в сполученні з
колостомією, що дозволило значно знизити середню тривалість оперативного
втручання, обсяг крововтрати, частоту інтраопераційних і
післяопераційних ускладнень.

Особистий внесок здобувача. Планування і виконання наукових досліджень
проведено безпосередньо автором за період 2001-2004 рр. Автором
самостійно вивчена література за даною проблемою за останні 25 років;
поставлені мета і задачі дослідження, вивчені історії хвороб і
аналізовані віддалені результати лікування 1490 хворих, радикально
оперованих з приводу раку прямої кишки за 20-річний період; проведений
багатофакторний дисперсійний аналіз причин, зумовлюючих рецидивування
раку прямої кишки, на основі якого розроблена багатофакторна система
прогнозування розвитку рецидиву, що дозволяє скласти прогноз появи
рецидиву у хворих раком прямої кишки, а також планувати моніторінг і
оптимізувати діагностичні заходи. Автор вивчив локалізацію, джерела і
терміни діагностики рецидивів, а також зробив аналіз безпосередніх і
віддалених результатів їхнього лікування. У співавторстві з завідувачем
проктологічним відділенням Кримського республіканського клінічного
онкологічного диспансеру, кандидатом медичних наук Єфетовим С.В. і
лікарем Романенко Н.Л. розробив і впровадив новий спосіб хірургічного
лікування рецидивів раку прямої кишки. Автор самостійно провів збір і
статистичну обробку клінічного матеріалу, сформулював основні положення
і висновки роботи, брав безпосередню участь у хірургічному лікуванні
рецидивів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
представлені у виді доповідей і тез на науково-практичних конференціях:
“Лікування онкологічних хворих похилого віку” (м. Київ, 26-27 вересня,
2002 р); “Нове в діагностиці та лікуванні онкологічних захворювань
органів травлення” (м. Київ, 10-12 вересня 2003 р); “Сучасні проблеми
експериментальної та клінічної онкології” (м. Київ, 4-5 грудня 2003 р),
“Досягнення сучасної медицини” (м. Сімферополь, 15 квітня 2004 р) і ІІІ
з’їзді онкологів країн СНД (м. Мінськ, 25-28 травня 2004 р).

Публікації за темою дисертації. Результати дисертації опубліковані в 4
статтях наукових журналів, 2 збірниках наукових праць, 4 матеріалах і
тезах конференцій і з’їзду, і 1 деклараційному патенті України.

Упровадження результатів роботи в практику. Метод промежинної ампутації
зведеної кишки з рецидивною пухлиною в сполученні з колостомією при
усередкишкових рецидивах раку прямої кишки після черевно-анальних
резекцій, впроваджений у практичну діяльність Кримського
республіканського клінічного онкологічного диспансеру, Ялтинської
міської лікарні, Сімферопольської центральної районної клінічної
лікарні, Керченського онкологічного диспансеру, Євпаторійського МТМО, що
підтверджується актами упровадження від 26.06.03 р, 21.01.04 р, 26.08.04
р, 15.12.04 р, 24.02.05 р.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 4
розділів, закінчення, висновків і списку літератури. Викладена на 164
сторінках, містить 7 малюнків і 33 таблиці. Список літератури містить
269 джерел. З них 178 вітчизняних і 91 закордонних на 25 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Виходячи з мети і поставлених задач, був
розроблений наступний методичний підхід. Спочатку шляхом аналізу
віддалених результатів радикального лікування хворих РПК, оперованих за
20-річний період, були вивчені частота виникнення рецидивів і фактори,
що впливають на неї, локалізація, джерела, терміни діагностики
рецидивів, а також безпосередні і віддалені результати їхнього
лікування. Проведений аналіз дозволив оцінити недоліки існуючої системи
диспансеризації хворих РПК, а також способу хірургічного лікування
усередкишкових рецидивів після ЧАР (ЧПЕЗК) і визначити шляхи їхнього
поліпшення. Рішення цих питань дозволило досягти стабільної основи для
розробки нової багатофакторної системи прогнозування розвитку рецидивів
раку прямої кишки з оптимізацією моніторінгу і ранньої діагностики, а
також нового способу хірургічного лікування рецидивів, що дозволили
поліпшити безпосередні і віддалені результати лікування хворих РРПК.

Для з’ясування причин, що обумовлюють рецидивування РПК, нами були
піддані аналізу зведення про 1490 хворих, радикально оперованих із
приводу РПК у Кримському республіканському клінічному онкологічному
диспансері (КРКОД) за період з 1.01.79 р по 31.12.98 р, простежених у
віддалений термін. Пацієнти, яким були зроблені паліативні і
симптоматичні операції, нами не враховувалися. Вивчали ЧР у залежності
від: статі, віку, процентного вмісту лімфоцитів у загальному аналізі
крові, локалізації пухлини, форми її зросту, гістологічної будови і
морфологічної диференціровки пухлини, глибини інвазії пухлиною кишкової
стінки, стану регіонарних лімфовузлів, поширення пухлини по колу
кишкової стінки, наявності стенозу прямої кишки, рухливості пухлини, а
також виду й обсягу оперативного втручання і методу лікування РПК.

Серед 1490 хворих було 825 (55,4±1,3%) жінок і 665 (44,6±1,3%) чоловіків
у віці від 17 до 87 років (Р0,05

Чоловіки 76 46,9±3,9 79 45,9±3,8 >0,05

Жінки 86 53,1±3,9 93 54,1±3,8 >0,05

Наявність лімфопенії (0,05

Локалізація пухлини – ректосигмоїдний

(відділ прямої кишки) – верхньоампулярний

– середньоампулярний

– нижньоампулярний

– анальний 18

11,1±2,5

20

11,6±2,4

>0,05

34

21,0±3,2

40

23,3±3,2

>0,05

52

32,1±3,7

48

27,9±3,4

>0,05

50

30,9±3,6

54

31,4±3,5

>0,05

8

4,9±1,7

10

5,8±1,8

>0,05

Форма зросту – екзофітна

пухлини – змішана і ендофітна 92

56,8±3,9

110

64,0±3,7

>0,05

70

43,2±3,9

62

36,0±3,7

>0,05

Високо – і помірнонодиференційована аденокарцинома

123

75,9±3,4

140

81,4±3,0

>0,05

Низькодиференційовані і

плоскоклітинний раки

39

24,1±3,4

32

18,6±3,0

>0,05

Глубина інвазії – Т1-2

– Т3-4 15

9,3±2,3

20

11,6±2,4

>0,05

147

90,7±2,3

152

88,4±2,4

>0,05

Стан регіонарних – N0

лімфовузлів: – N1-2 112

69,1±3,6

122

70,9±3,5

>0,05

50

30,9±3,6

50

29,1±3,5

>0,05

Наявність циркулярної пухлини

зі стенозом прямої кишки

97

40,1±3,8

54

31,4±3,5

>0,05

Наявність малорухливої пухлини 36 22,2±3,3 46 26,7±3,4 >0,05

Вид операції з приводу РПК – ЧЧР

– ЧАР

– ОГ

– ЧПЕ 22

13,6±2,7

24

14,0±2,6

>0,05

39

24,1±3,4

47

27,3±3,4

>0,05

46

28,4±3,5

43

25,0±3,3

>0,05

55

33,9±3,7

58

33,7±3,6

>0,05

Комбіновані операції 23 14,2±2,7 17 9,9±2,3 >0,05

Комбінований метод лікування 62 38,3±3,8 60 34,9±3,6 >0,05

Статистичний аналіз отриманих результатів зроблений за допомогою методів
варіаційної статистики. Вірогідність розходження оцінювали за критерієм
Стьюдента, взаємозв’язок між параметрами – за коефіцієнтом кореляції
(Лакин Г.Ф., 1990; Лапач С.Н. и соавт., 2000). Аналіз виживаності хворих
РРПК робили за допомогою актуаріального методу (Двойрин В.В., Клименков
А.А., 1985).

Результати власних досліджень і їхнє обговорення. Спочатку дослідження
була зроблена систематизація організованих факторів шляхом поділу їх на
3 великі групи дисперсійних факторних комплексів (Фк): 1-а група (Фк1) –
фактори, зв’язані з біологічними особливостями організму: ф1 (стать), ф2
(вік), ф3 (процентний уміст лімфоцитів у загальному аналізі крові); 2-а
група (Фк2) – фактори, зв’язані з первинною пухлиною: ф1 (локалізація
пухлини), ф2 (форма зросту, гістологічна будова і ступінь морфологічної
диференціровки пухлинних клітин), ф3 (глибина інвазії пухлиною кишкової
стінки, стан регіонарних лімфатичних вузлів, поширення пухлини по колу
кишкової стінки і наявність стенозу прямої кишки, рухливість пухлини);
3-я група (Фк3) – фактори, зв’язані з характером проведеного лікування:
ф1 (вид операції), ф2 (обсяг операції), ф3 (метод лікування).

Основою формування дисперсійних комплексів з’явилося застосування
поняття градації фактора – значення фактора в його динамічному ряді, що
давало максимальне розходження в групах з рецидивами і без них. Аналізу
піддавався коефіцієнт градації фактора (G), що обчислювали за допомогою
розробленої нами формули (1). Коефіцієнт градації фактора являє собою
відношення частот аналізованого фактора в групах з рецидивами і без них:

G = Fr / Fnr = (Gі / Gr) / (Gі’ / Gnr)
(1)

Де: G – коефіцієнт градації фактора; Fr = (Gі / Gr) – частота
спостереження аналізованого фактора в групі з рецидивами; Fnr = (Gі’ /
Gnr) – частота спостереження аналізованого фактора в групі без
рецидивів; Gі – чисельність спостережень аналізованого фактора в групі з
рецидивами; Gі’ – чисельність спостережень аналізованого фактора в групі
без рецидивів; Gr – чисельність групи з рецидивами (у наших
спостереженнях Gr = 154); Gnr – чисельність групи без рецидивів (у наших
спостереженнях Gnr = 1336).

На наступному етапі дослідження був визначений внесок часток впливу
організованих і неорганізованих факторів у розвиток РРПК по кожному
факторному комплексу. У комплексі Фк1 внесок часток впливу
неорганізованих факторів склав 84,98%, організованих – 15,02% (Р0,05).

У результаті БДА була зроблена інтеграція отриманих даних у загальну
картину впливу факторів вивченого генерального комплексу (1490 хворих)
на рецидивування, а також визначена сприятлива і несприятлива градація
кожного фактора (табл.2). При цьому внесок окремого фактора був оцінений
за рівнем загального внеску в кожнім з дисперсійних комплексів і
позначений як коефіцієнт ризику розвитку рецидиву “К” (або коефіцієнт
рецидивування).

На підставі проведеного БДА і з урахуванням даних, представлених у табл.
2, нами був розроблений метод кількісного розрахунку ризику розвитку
рецидиву (формула 2). Ризик розвитку рецидиву (R) розраховувався шляхом
підсумовування попарних добутків коефіцієнтів сприятливості і
коефіцієнтів ризику розвитку рецидиву кожного окремого фактора (див.
табл. 2).

th

0

°

u

ue

th

?B

n

?

O

O

O

O

$

O

O

O

O

¶1/2A1/2Ae1/2U0?kdA

r??

O

O

O

O

O

O

$

O

O

O

O

O

O

????th????? (2)

Де: R – ризик розвитку рецидиву, виражений у %; kі – коефіцієнт
сприятливості і-го фактора (у попарному добутку приймає значення „0” при
сприятливій градації фактора і „1” – при несприятливій); Kі – коефіцієнт
ризику розвитку рецидиву і-го фактора (виражений у %); ? – сума попарних
добутків коефіцієнтів сприятливості (kі) і коефіцієнта ризику розвитку
рецидиву (Kі).

Таблиця 2

Вихідні дані для розрахунку ризику розвитку рецидиву

Оцінювані фактори Градація фактора

Сприятлива

(k=0)

Несприятлива

(k=1)

Коефіцієнт ризику розвитку рецидиву (К), %

Вік хворих Старші 40 років Молодші 40 років 7,83*

Відсоток лімфоцитів

в загальному аналізі крові Більше 19% Меньше 19% 4,74*

Локалізація

пухлини Ректосигмоїдний і верхньоампулярний відділи Середньоампулярний,
нижньоампулярний і

анальний відділи 6,68*

Форма зросту

пухлини Екзофітна Змішана і

ендофітна 20,84*

Гістологічна будова і ступінь морфологічної диференціровки пухлини
Високо – і помірно-

диференційована аденокарцинома Плоскоклітинний і низькодиференційо-вані
раки 18,33*

Поширення пухлини по колу кишки і стеноз Нециркулярна

(без стенозу) Циркулярна

(наявність стенозу) 0,48*

Рухливість пухлини Рухлива Малорухлива 3,24*

Т Т1-Т2 Т3-Т4 12,60*

N N0 N1- N2 16,08*

Метод лікування РПК Комбінований Хірургічний 4,21*

Обсяг операції Некомбінована Комбінована 4,44*

Примітка:* – вірогідність судження Р50%

Число хворих у групі 1061 398 31

Число хворих з рецидивами 37 88 29

Ризик розвитку рецидиву в групі (R), % 3,49±0,56*** 22,11±2,08***
93,55±4,41***

Примітка: *** – вірогідність розходження між групами – Р0,05

Середня 83 51,2±3,9 94 54,7±3,8 >0,05

Висока 8 4,9±1,7 9 5,2±1,7 >0,05

У хворих дослідної групи рецидиви були діагностовані в 23 із 162
(14,2±2,7%) випадків; у хворих контрольної групи – в 21 із 172
(12,2±2,5%, Р>0,05). Усередкишкові рецидиви діагностовані у 10
(43,5±10,3%) хворих дослідної, і у 11 (52,4±10,9%) – контрольної групи
(Р>0,05); позакишкові – у 13 (56,5±10,3%) і у 10 (47,6±10,9%) хворих
відповідно (Р>0,05).

Переважна більшість рецидивів (91,3%) в дослідній і контрольній групі
(81,0%), була діагностована протягом перших двох років спостереження
Середній термін діагностики усередкишкових рецидивів в дослідній групі
склав 8,2±1,4 міс., в контрольній – 16,5±1,8 міс. (Р0,05). У
жодному з 300 зрізів вивчених препаратів, по лініях резекції кишкової
стінки (проксимальної і дистальної) не було виявлено пухлинного зросту.
Отримані дані дозволили нам зробити припущення про те, що найбільш
ймовірним джерелом появи усередкишкових рецидивів після СЗО були ракові
клітини, що імплантувалися по лінії кишкових швів.

Більшість РРПК (74,7±3,5%) було діагностовано протягом перших двох років
спостереження після зробленого оперативного втручання. Нами була
виявлена залежність термінів діагностики рецидивів від методу лікування
РПК і виду оперативного втручання. Переважна більшість рецидивів –
98,5±1,5% після хірургічного лікування була виявлена в терміни до двох
років після операціїі і лише 1,5±1,5% пізніше двох років (Р0,05); 5-ти річна – 41,7±14,2% (5 із 12) і 42,9±18,7% (3 із 7)
відповідно (Р>0,05).

Таким чином,. розроблені нами багатофакторна система прогнозування
розвитку РРПК і спосіб хірургічного лікування рецидивів дозволяють
домогтися поліпшення результатів лікування за рахунок зниження частоти
інтраопераційних і післяопераційних ускладнень, а також підвищення
резектабельності і виживаності хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної
наукової проблеми – підвищення ефективності лікування хворих рецидивами
раку прямої кишки шляхом розробки багатофакторної системи їхнього
прогнозування з оптимізацією моніторінгу і діагностики, а також
удосконалювання хірургічної тактики.

1. У сучасних умовах незадовільні результати лікування хворих рецидивами
раку прямої кишки обумовлені пізньою діагностикою рецидивів,
несвоєчасним початком їхнього лікування і недостатньо розробленими
способами повторних хірургічних втручань.

2. Розроблена багатофакторна система прогнозування розвитку рецидиву
раку прямої кишки з оптимізацією моніторінгу і діагностики є ефективним
прогностичним критерієм що має важливе практичне значення для
диспансеризації хворих, радикально оперованих із приводу раку прямої
кишки.

3. Розроблений шляхом багатофакторного аналізу метод кількісного
розрахунку трьох ступенів ризику ризику розвитку рецидиву дозволяє
скласти індивідуальний прогноз появи рецидиву в кожному конкретному
випадку, а алгоритм моніторінгу стану хворих з оптимізацією діагностики
– почати необхідні заходи, спрямовані на його ранню діагностику і
своєчасне лікування.

4. Рецидиви після сфінктерзберігаючих операцій у більшості випадків
(79,2-85,0%) локалізуються по лінії швів анастомозів, і кукси прямої
кишки. Найбільш ймовірним джерелом їхньої появи є імплантовані на
раньових поверхнях ракові клітини, у зв’язку з чим профілактика
рецидивів повинна бути спрямована на попередження імплантації.

5. Після сфінктерзберігаючих операцій 80,9±4,2% рецидивів виявляється в
найближчі 18 міс., що свідчить про кращі можливості їхньої діагностики в
порівнянні з рецидивами після екстирпацій прямої кишки, 62,5±6,5% котрих
виявлені пізніше18 міс..

6. Розроблений спосіб промежинної ампутації зведеної кишки при рецидивах
після черевно-анальних резекцій дозволив скоротити в порівнянні з
черевно-промежинною екстирпацією зведеної кишки тривалість операції
вдвічі, зменшити обсяг крововтрати в 10 разів, уникнути інтраопераційних
ускладнень без збитку для радикалізму і показаний при локалізації
пухлини в області коло-анального анастомозу (верхній полюс котрої не
вище 7 см. від задньопроходного отвору), переважно у пацієнтів літнього
віку, з важкою супутньою патологією і з ускладненим перебігом
захворювання.

7. Використання багатофакторної системи прогнозування розвитку рецидивів
раку прямої кишки дозволило за рахунок ранньої діагностики і своєчасного
початку лікування підвищити резектабельність хворих із усередкишковими
рецидивами з 45,5±15,0% до 90,0±9,5% (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020