Державна установа „ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

ТЕРЗІЙСЬКИЙ Михайло Васильович

УДК 616.61-006.6-08-059

Ретроспективна оцінка комбінованих методів лікування місцевопоширеного
та генералізованого раку нирки

14.01.06 – урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі „Інститут урології АМН України”, м.
Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Державна установа „Інститут
урології АМН України”,

завідувач відділу онкоурології.

:

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри урології та нефрології;

доктор медичних наук, професор Щербак Олександр Юрійович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України, професор кафедри урології.

Захист відбудеться “18” березня 2008 р. о _13-00_ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 Державної установи „Інститут
урології АМН України”

за адресою: м Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи
„Інститут урології АМН України” за адресою: м Київ, вул. Ю.
Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий “__16_”_____02________ 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук
Л.М.Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні існування проблеми надання допомоги
хворим на злоякісні новоутворення визнано на державному рівні,
свідченням чого є затвердження Кабінетом Міністрів України програми
“Онкологія” на 2002–2006 роки. В достатній мірі це стосується
онкоурологічної нозології, де рак нирки за поширеністю займає третє
місце [Возианов А.Ф., Романенко А.М., Сайдакова Н.А., 2002; Пертия А.Р.,
Манагадзе Л.Г., 2006 ]. На його долю припадає близько 3 % в структурі
онкологічної захворюваності дорослого населення. Слід наголосити, що за
останні три роки (2004–2006) в Україні найбільш інтенсивним було
зростання вперше виявлених хворих на рак нирки (4,2 % проти 2,8 % при
раку передміхурової залози та стабілізації ситуації при раку сечового
міхура). Проблема привертає до себе увагу не тільки зростанням рівня
захворюваності, що особливо актуально для України, якщо брати до уваги в
тому числі вплив забруднення радіонуклідами її території внаслідок
Чорнобильської катастрофи [Возіанов О.Ф., Сайдакова Н.О., Павлова Л.П.,
Непомнящий В.М., 2000; Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О.,
2006]. Медико-соціальне значення її зростає, оскільки пік захворюваності
на рак нирки та смертність від нього припадає на працездатний вік. При
цьому, незважаючи на достатній арсенал діагностичних можливостей,
практично половина хворих виявляється вже на ІІІ – ІV стадіях
захворювання. З них 28,4 % помирає впродовж першого року від
встановлення діагнозу [Сайдакова Н.О., Старцева Л.М., Кравченко Н.Г.,
2006]. Наявність місцевопоширених форм захворювання та віддалених
метастазів значно обмежує вибір хірургічної допомоги та погіршує
результат. Адже у 15 – 30% хворих навіть за відсутністю метастазів до
операції після неї розвивається рецидив пухлини [Возіанов О.Ф., Клименко
І.О. та ін., 2000; Переверзєв О.С., Щукін Д.В., Мегера В.В., 2004].
Однією з форм є локальний рецидив, частота якого сягає 37 – 66 %
[Переверзев А.С., 2003; Матвеєв Б.П., 2006; Pantuck A.J., Zisman A.,
Belldegrun A.S., 2001; Matveev V.M., Davidov M., Matveev B. et al.,
2002; Jansen N.K., Kim H.Z., Belldegrun A.S., 2003; Zam J.S., Shvarts
O., Leppert J. et al., 2005]. Все це створює несприятливі передумови для
тривалості життя хворого та його якості. На підставі даних офіційної
статистики, за останні три роки кількість хворих, що перебувають на
обліку 5 і більше років, зросла тільки на 3,8 % і у 2006 р. становила
48,9 % [Cайдакова Н.О., 2007]. Зазначені положення вимагають
прискіпливого підходу до раннього виявлення патології, яка потребує як
застосування існуючих діагностичних можливостей, так і відповідної
обізнаності населення про ймовірний безсимптомний перебіг хвороби. Разом
з цим, суттєвим є рішення про вибір методу лікування, яке є складним,
особливо при раку ІІІ–IV стадіях. Воно потребує виваженого
індивідуального підходу. Цьому сприятимуть данні порівняльного аналізу
віддалених результатів різних видів і методів хірургічного лікування.
Зазначене спонукало до проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконувалась відповідно до плану НДР Державної установи „Інститут
урології Академії медичних наук України” і є фрагментом планової
науково-дослідної роботи “Методи комплексної біотерапії раку нирки на
підставі визначення чутливості пухлини до гормонів та вакцинотерапії” ,
№ державної реєстрації 0103U003301. Дисертант був співвиконавцем
названого наукового дослідження, брав безпосередню участь у плануванні
роботи, зборі та обробці первинної документації, клініко-статистичному
аналізі та узагальненні отриманих даних, написанні окремих розділів,
формуванні висновків, наукових положень, практичних рекомендацій. Тема
кандидатської дисертації затверджена на засіданні вченої ради Державної
установи „Інститут урології Академії медичних наук України” (протокол №
4 від 23.04.02). Робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження. Покращити якість надання спеціалізованої допомоги
хворим на рак нирки з місцевопоширеними та метастатичними його формами
на підставі вивчення віддалених її результатів за допомогою науково
обґрунтованої концептуальної моделі раціонального вибору діагностики,
лікування та диспансеризації.

Завдання дослідження:

1. Вивчити результати тільки хірургічного лікування хворих на рак
нирки.

2. Вивчити результати лікування хворих на рак нирки, яке
передбачало застосування в післяопераційному періоді променевої,
імунохіміотерапії, аутовакцинації, екстракорпоральної детоксикації та
ендолімфатичної імунотерапії.

3. Вивчити результати лікування хворих на рак нирки, які не
отримали спеціального лікування.

4. Удосконалити доступ для проведення радикального хірургічного
лікування хворих на рак нирки.

Провести порівняльний аналіз результатів різних видів лікування хворих
на рак нирки та

розробити концептуальну модель раціонального вибору тактики ведення з
урахуванням індивідуального підходу до стану хворих та поширеності
онкопроцесу.

Предмет дослідження: результати лікування хворих на рак нирки в III-IV
стадіях.

Об’єкт дослідження: хворі на рак нирки з місцевопоширеними та
метастатичними його формами.

Методи дослідження: обсяг діагностичних досліджень включав:
ультразвукове сканування, рентгенографію, екскреторну урографію,
комп’ьютерну і магнітно-резонасну томографію, загальноклінічні та
біохімічні аналізи крові та післяопераційне морфологічне дослідження
видалених пухлин. В роботі використовували системний, порівняльний,
аналітико-синтетичний аналізи, бібліосемантичний метод, описове
моделювання. Обробка отриманих результатів проводилась за допомогою
критеріїв Стьюдента та ?2.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше комплексно вивчено і
виявлено особливості віддалених результатів лікування хворих на рак
нирки з місцевопоширеними та метастатичними його формами, порівняльний
аналіз яких визначив ефективність різних його методів (тільки
хірургічного, хірургічного в комбінації з променевою,
імунохіміотерапією, аутовакцинацією, екстракорпоральною детоксикацією та
ендолімфатичною імунотерапією, а також лише спостереження з
симптоматичною терапією).

Виявлено ступінь впливу на віддалені результати лікування
місцевопоширеного та метастатичного раку нирки додаткових методів
лікування (променева, імунохіміотерапія, аутовакцинація,
екстракорпоральна детоксикація та ендолімфатична імунотерапія).

Подальшого розвитку набуло значення впливовості поширення процесу, його
метастазування, наявність первинно-множинних злоякісних новоутворень на
віддалені результати лікування місцевопоширеного та метастатичного раку
нирки.

Науково обґрунтована концептуальна модель діагностики, вибору
раціонального методу лікування та термінів нагляду після нього, яка
базується на комплексі даних, основними з яких є клінічна стадія,
ступінь злоякісності, загальний стан, віддалені результати.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонована концептуальна
модель діагностики та вибору раціонального методу лікування хворих на
рак нирки в III-IV стадіях, яка передбачає особливості поширення процесу
метастазування, наявність первинно-множинних пухлин, загальний стан, і
дозволяє покращити результати за частотою рецидування та зменшення
летальності.

За результатами віддалених наслідків різних видів та методів лікування
раку нирки в III та IV стадіях визначені переваги та недоліки кожного і
розроблені до них показання.

Доведено, що при визначені терміну диспансерного нагляду за хворими на
рак нирки в III та IV стадіях необхідно враховувати встановлену
залежність між строками і частотою виникнення рецидивів.

Удосконалена і запроваджена методика доступу для проведення радикального
хірургічного втручання.

Результати роботи впроваджені в науковий і навчальний процеси у відділі
онкоурології Державної установи „Інститут урології Академії медичних
наук України”, у медичну практику онкоурологічних відділень
Миколаївської міської лікарні, онкологічного центру м.Києва.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи належить науковому
керівнику. Автором персонально проаналізована література з проблеми,
визначені актуальні невирішені аспекти. Разом з науковим керівником
сформульовані мета, задачі дослідження, окреслена гіпотеза щодо
створення концептуальної моделі тактики ведення хворих на рак нирки,
обговорені наукові положення, висновки та практичні рекомендації.

Автор самостійно в багатофакторному аспекті проаналізував 234
історії хвороби хворих на рак нирки, безпосередньо провів клінічні
обстеження і лікування хворих. Запропонував удосконалений доступ для
виконання радикального хірургічного лікування. Здійснив порівняльний
аналіз результатів різних видів лікування хворих. Виконав первинну
обробку одержаних результатів, написав усі розділи роботи самостійно.
Запозичення результатів досліджень інших авторів відсутнє.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи обговорені на:

— ХІ з’їзді онкологів України в м. Судак.(2006);

— 2-му міжнародному з’їзді онкологів СНД (2002);

— засіданнях обласного товариства урологів (м. Миколаїв, 2003-2004);

— науково-практичній конференції ДУ „Інститут урології АМНУ” (м. Київ,
2006).

Впровадження. Результати дисертації впроваджено в клінічну практику
відділу онкоурології Державної установи „Інститут урології АМН України”;
три нововведення внесено до наукових пропозицій установ АМН, які
рекомендовано до впровадження в практику охорони здоров’я
(„Інформаційний бюлетень”, додаток до „Журналу Академії медичних наук
України”; Випуск 22., – К., 2007. – с. 148-149).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт, у тому
числі 4 статті в наукових фахових виданнях, 5 тез у збірниках
наукових праць, 1 деклараційний патент на корисну модель № 14320 від
15.05.06., Бюл. № 10, методичні рекомендації – 1.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 149 сторінках
друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, програми
та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, узагальнення
і висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел.
Дисертація включає 40 таблиць та 7 рисунків. Бібліографічний покажчик
містить 252 літературних джерела, з яких 171 – зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Об’єктом поглибленого вивчення були
результати обстеження, лікування та диспансерного спостереження 234
хворих на рак нирки в III (114 осіб) та IV (120 осіб) стадіях
захворювання. Це склало суцільну вибірку із 586 хворих на рак нирки, що
перебували на лікуванні в Миколаївській клінічній лікарні № 3 протягом
1995 – 2004 років. База дослідження обґрунтована доведеною типовістю
області за рівнем, тенденцією та характером змін процесів захворюваності
та поширеності раку нирки серед населення, а також основних якісних
показників медичної допомоги таким хворим. Вивченню підлягала наступна
первинна документація: медична карта стаціонарного хворого, амбулаторна
карта та карта диспансерного спостереження. Діагнози у всіх хворих були
верифікованими.

Серед загальної кількості хворих (234) переважали чоловіки (59,4±4,2 %
проти 40,6±3,0 % жінок; р < 0,05); більшість (68,4 %) була у віці 50-69 років. Частота захворюваності зростає з роками і стає меншою після 70 років. Серед жінок патологія частіше мала місце в більш похилому віці. У 50-59 років їх було 26,3±5,2 % проти 33,8±5,5 % чоловіків, а у 60-69 років та 70 і більше доля жінок становила 39,0±5,2 % та 22,1±1,9 % проти 36,7±5,1 % та 15,0±5,5 % - серед чоловіків відповідно. Кожний третій в анамнезі відмічав професійні шкідливості. Безсимптомний перебіг захворюванння спостерігався у 43,2±3,2 % випадків; 56,8 % хворих відмічали біль у поперековій дільниці, 5,1 % - підвищення температури тіла. У 14,1 % була анемія, 12,8 % - гематурія. Травму нирки відмічали 7,3 %, у 6,0 % хворих було варикозне розширення вен сім’яного канатика з боку ураженої нирки. Зниження маси тіла спостерігалося у 5,6 % випадків. Супутня патологія, яка ускладнює і обтяжує основні захворювання, мала місце у 223 (95,3 %) хворих, а у 85,7 % з них їх нараховувалось два і більше. Переважали серцево-судинні захворювання. Окремо наголосимо, що у 21 хворого (9 %) були злоякісні новоутворення іншої локалізації (рак молочної залози, тіла матки, губи, шкіри, щитовидної залози). За результатами обстеження не встановлено достовірної різниці ураження правої та лівої нирок (53,0±4,5 % та 44,0±4,8 % відповідно); онкопроцес обох нирок – 3 %. Однаково часто пухлини локалізувались у верхньому, нижньому і середньому сегментах (27,8±5,5 %, 26,5±5,6 % та 27,8±5,5 % відповідно; р > 0,05). У 26 (12,5 %) хворих пухлина була
мультифокальною, у 9 (3,8 %) виявлене тотальне ураження нирки. Розмір
пухлини від 10 до 340 мм був у 216 хворих і лише у 18 – вона була до 5
см.

Найчастіше (16,7 %) метастази були в регіональних лімфовузлах, 8,1 % –
в ложі нирки, 7,7 % – легенях, по 3 % – в печінці та кістках, 1,0 % – в
мозку, 5,6 % – іншої локалізації; у 9 % вони були множинні. Рецидивів в
ложі при IV стадії удвічі більше, ніж при III стадії. У 163 хворих (89,1
%) виявлено конвенційний рак нирки, у 13 (7,1 %) – хромофорний, у 7 (3,8
%) – папілярний. Ступінь ядерної градації визначено у 139 хворих, серед
них у 51 (32,2 %) була I ступінь, у 45 (32,4 %) – 2, у 28 (20,2 %) – 3,
у 15 (7,2 %) – 4 ступінь.

Гіпотеза дослідження полягала в тому, щоб на основі порівняльного
аналізу віддалених результатів різних видів та методів лікування виявити
певні особливості та закономірності, що стануть передумовою для розробки
заходів щодо покращення якості надання спеціалізованої допомоги хворим
на рак нирки з місцевопоширеними та метастатичними його формами.
Основними критеріями оцінки результатів служили наступні показники:
частота рецидивів і термін їх розвитку, летальність, динаміка тривалості
життя по роках спостереження (три роки) та питома вага хворих, що
прожили більше трьох років, із загальної кількості відібраних для
вивчення.

За видом допомоги хворі (234) були розподілені на наступні шість груп:
63 хворих (26,9 %) отримали тільки хірургічне лікування; комплексне
лікування з променевою терапією в післяопераційному періоді – 23 (9,8
%), з імунохіміотерапією – 51 (21,8 %), з ауто вакцинацією – 28 (12,0
%), з екстракорпоральною детоксикацією – 18 (7,8 %); виключно
симптоматичну терапію при активному спостереженні – 51 хворий (21,8 %).
Групи розподілу не відрізнялись за основними порівнювальними параметрами
за поодиноким винятком. Більшою мірою виділялась остання за віком,
супутньою патологією, поширеністю онкопроцесу.

Результати та їх обговорення. Виходячи з провідного хірургічного методу
лікування хворих на рак нирки, здійснено детальний аналіз доступів при
його виконанні в аспекті впливу їх на результат.

Виявлено, що найчастіше (72,1 % випадків) використовувались
заочеревинний, який з резекцією ребер виконувався у 77 хворих (58,3+4,3
%) та без резекції у 55 (41,7+4,3 %); p < 0,05. У кожного четвертого застосовувався черезочеревинний, при цьому перевага віддавалась підреберній модифікації (59,6±7,2 % проти 40,4±7,2 % – лапаротомній; р < 0,05). Характер пухлинного процесу потребував широкого операційного поля. Доведено, що кожний із доступів мав свої переваги та недоліки, оптимальним із яких для виконання радикальної нефректомії вважається черезреберний розтин з резекцією одного з ребер (IX-XI). Проте, значна травматичність методу обумовила необхідність його удосконалення. З метою збереження цілісності грудної порожнини під час тракції країв рани при виконанні радикального втручання запропонована резекція IX, X або XI ребра. На спосіб оперативного доступу при лікуванні органів заочеревинного простору одержано деклараційний патент на корисну модель - № 14320 від 15.05.2006 р., Бюл. № 10. Доведено на 206 випадках, що запропонований доступ може бути використаний як альтернативний іншим, а позитивний його результат забезпечується у разі дотримання умов виконання, основним із яких є необхідність розширеного на грудну порожнину доступу для виконання комбінованих операцій, зокрема, тромбектомії, проростанням пухлини нирки в діафрагму та легені. Разом з тим, за результатами дослідження зроблено висновок, що вибір доступу оперативного втручання вірогідно не впливає на віддалені його наслідки. Зменшення тривалості життя та частота прогресування пухлин у хворих на рак нирки в III та IV стадіях залежить від збільшення категорії пухлин (зі 100 % при Т1 до 75±3,2 % при Т2 до 71±3,3 % при Т3 до 67±3,4 % при Т4 та 0 % при Т1 до 5,5±1,6 % при Т2 до 7,8±1,2 % при Т3 до 10,4±2,2 % при Т4 відповідно), поширеності метастазів (від 23,5±5,9 % в групі комбінованого лікування з імунохіміотерапією до 94,4±5,4 % у разі застосування в післяопераційному періоді детоксикації), наявності первинно-множинних злоякісних новоутворень (від 3,6±1,8 % в групі комбінованого лікування з аутовакцинацією до 16,7±8,7 % з детоксикацією). Вищезазначене підтверджено за аналізом результатів лікування в кожній із груп спостереження. Крім того, були виявлені певні особливості та загальні тенденції. Цікавими виявились дані порівняння наслідків тільки хірургічного втручання з тими, що отримані при застосуванні симптоматичної терапії серед хворих, які з різних причин не були піддані спеціальному лікуванню. При безперечній перевазі першого, яка проявляється в меншій частці померлих впродовж кожного з трьох років спостереження, серед яких вірогідною різниця була лише в перший рік, а саме: 19,0±4,9 %, тоді як при симптоматичному – 29,4±6,3 %. Ще більша відмінність простежується по стадіях захворювання. Так, якщо при III стадії результати не вірогідні, то при IV – їх достовірність статистично доведена. Зазначене свідчить про необхідність прийняття цілеспрямованих заходів по строках та об’єму лікувально-діагностичних засобів, особливо в перший рік після встановлення діагнозу. За рахунок складу хворих зазначених груп можна пояснити як відмінності в результатах, так й визнання симптоматичного лікування, як альтернативного методу за певних умов. Головними серед яких є вік хворих, поширеність основного патологічного онкопроцесу та супутніх обтяжуючих його хвороб, суттєве значення при виборі лікування має також власне рішення пацієнта. Порівняльний аналіз результатів комбінованих методів лікування, а також останніх з лише хірургічним та активним спостереженням виявив, що летальність серед усіх груп хворих є найбільшою в перший рік і коливається від 7,1 % у разі застосування аутовакцинації в післяопераційному періоді до 29,4 % – при активному нагляді; в наступні два роки, за винятком, коли після хірургічного втручання використовували променеву терапію, показник вірогідно зменшувався і потім зростав в групах, де виконувалось тільки хірургічне лікування, як монотерапія, та в поєднанні його з променевою та імунохіміотерапією (6,5±3,1 %, 69,6±9,6 %, 4,9±3,0 % відповідно). В результаті трьохрічне виживання було таким: тільки після хірургічного втручання: 68,3±7,0 %, комбінованого з променевою терапією – 30,4±9,6 %, з імунохіміотерапією – 76,5±5,9 %, аутовакцинацією – 92,9±4,8 %, екстракорпоральною детоксикацією – 66,7±11,1 %, при активному спостереженні без спеціального лікування – 62,7±6,7 %. Таким чином, вірогідно гіршим показник був при комбінованому лікування з променевою терапією і кращим при аутовакцинації. За цією ознакою результати решти видів лікування достовірно не різнились. Наведені вище дані та інші результати лікування проілюстровані в табл. 1. Таблиця 1 Результати лікування хворих на рак нирки III та IV стадій в залежності від методу Вид лікування групи хворих Всього Частота рецидивів (1й рік) Динаміка тривалості життя по рокам % хворих, що залишились 1 рік 2 рік 3 рік % m % m % m % m % m Хірургічне 63 6,3 3,0 81,6 4,9 92,9 3,2 97,9 1,8 68,3 5,8 Симптоматичне 51 - - 70,6 6,4 91,7 3,8 97,0 6,2 62,7 2,4 Комбіновані методи з використанням в післяопераційному періоді: Променева терапія 23 4,3 4,2 73, 9,1 60,9 13,0 52,2 14,4 30,4 9,6 Імунохіміотерапія 51 5,9 3,3 86,3 13,7 93,2 6,8 100 76,5 5,9 Аутовакцинація 28 10,7 5,8 92,9 7,1 100 - 100 92,9 4,8 Екстракорпоральна детоксикація 18 22,2 9,7 88,9 7,4 93,7 5,7 80,0 9,4 66,7 11,1 Що стосується частоти та термінів виявлення рецидивів захворювання, доведено, що незалежно від виду та методів лікування в більшості своїй (від 67 % до 100 %) вони виникали впровдовж першого року. Частота їх розвитку лінійно залежить від поширеності метастазів та наявності первинно-множинних пухлин; найбільшою (10,7 % та 22,2 %) вона була в групах (комбінованого лікування з аутовакцинацією та екстракорпоральною детоксикацією), де перша ознака мала місце у 94,4 % та 64,3 % випадків, а друга досягала 16,7 %. Отримані дані свідчать про необхідність індивідуалізованого зваженого підходу до вибору лікування, що може забезпечити тільки комплексна оцінка даних поглибленого обстеження хворих на рак нирки в III-IV стадіях, спрямованих на об’єктивізацію загального стану та характеру онкопроцесу. Тільки за таких умов можливий вибір раціональної лікувальної тактики, після якої виникає потреба в активному динамічному спостереженні, від строків якого та обсягу діагностично-лікувальних заходів в рівній мірі залежать очікувані результати. За результатами дослідження виявилась необхідність у перегляді термінів нагляду, особливу увагу треба зосередити на першому році після лікування, коли найчастіше виникають рецидиви. 0 ` b d f h j l n p r t v x z | ~ – A Ae A 9a9¬:yyyyyyyooooeYeeeIAAA & D D I ?Fезпосередньо лікувального та диспансерного. Разом вони стають основою для вибору раціонального варіанту надання спеціалізованої допомоги. Незважаючи на те, що діагностичний аспект питання не був предметом спеціального вивчення, дані цього блоку є обґрунтованими за результатами ретроспективного аналізу 586 історій хвороби хворих на рак нирки, а також мета аналізу використаних відповідно до теми джерел інформації. При цьому наголосимо на значенні гістологічного заключення на підставі біоптатів, взятих з основи пухлини. Це є принципово важливим при визначенні стадії захворювання (критерій Т), ступеня злоякісності пухлин (критерій Y) в кожному випадку. Адже саме від гістологічного діагнозу залежить не тільки вибір методу хірургічного втручання, але й тактика подальшого лікування та спостереження. Крім того, вважаємо за потрібне окремо звернути увагу на необхідність проведення лікарям, особливо загальної практики, профілактичних обов’язкових заходів, під час бесід з хворим з’ясовувати наявність факторів ризику та спадковість онкозахворювань, що сприятиме вчасній діагностиці і активній позиції пацієнтів. З огляду на вкрай низький рівень виявлення хворих під час профоглядів (у 2006 р. лише 13,8 %), цьому аспекту діяльності при допомозі зазначеній категорії хворих треба постійно приділяти значення. Продовження рисунку 1 Рис. 1. Концептуальна модель тактики ведення хворих на рак нирки Наявність таких факторів (спадковість, куріння, барвники, нафтопродукти, струми СВЧ, промислові забруднення, супутні захворювання), тим більш їх сукупність впливає на ризик виникнення раку нирки. Тому першочергово необхідно проводити медичні профогляди серед працюючого населення і здійснювати широкомасштабну санітарно-освітню роботу серед всіх його груп. Тим більше, що у 2 % хворих на рак нирки він є наслідком спадкової схильності. Факторами несприятливого перебігу та прогнозу захворювання є такі паранеопластичні симптоми: схуднення, гематурія, нефрогенна гепатопатія, гіперкальціємія, синдром Штауффера, біль у підребер’ї та попереку, пальпована пухлина, збільшення лімфатичних вузлів, варикозне розширення вен калитки, патологічні переломи. На них необхідно звертати увагу, адже наявність цих симптомів спонукає до звернення до лікаря. Лікар загального профілю при наявності перелічених симптомів проводить первинне обстеження і по сукупності анамнезу та даних обстеження ставить попередній діагноз. Після чого направляє хворого на прийом до фахівця. Уролог-онколог проводить відповідно до стандартів детальне обстеження хворого з метою підтвердження попереднього діагнозу, уточнення та встановлення стадії процесу. В залежності від цього планується подальша діагностична та лікувальна тактика. Хворий направляється до спеціалізованого відділення, де після комплексної оцінки характеру онкопроцесу та загального стану хворого здійснюється оперативне втручання. У разі неможливості остаточного вирішення діагнозу та вибору раціонального лікування хворого направляють до фахівців спеціалізованого науково-дослідного інституту, де є можливість при показаннях здійснювати ангіографію, венокаваграфію, біопсію з морфологічним, імуногістохімічним дослідженням, цитогенетичні дослідження. А при необхідності використовуються високотехнологічні методи оперативних втручань. Таким чином, сукупність отриманих даних дає можливість встановити клінічний діагноз згідно з міжнародною класифікацією TNM 2002 року та запропонувати хворому необхідний адекватний об’єм оперативного втручання. Хірургічний підхід на сьогодні остається єдиним ефективним способом у лікуванні раку нирки. Роль хірургії за останні роки значно змінилась як по відношенню до локалізованих форм, так і по відношенню до хворих з генералізованими формами захворювання. З одного боку, значно зросли показання до органозберігаючих операцій у ранніх стадіях. З іншого боку, в зв’язку з розробкою нових схем ад’ювантної імунотерапії зросла також і роль хірургії у лікуванні хворих з метастатичними та місцево поширеними формами РН. Серед урологів у виборі оперативного доступу для виконання радикальної нефректомії при раку нирки єдиної думки немає, ці спори ведуться вже більш ніж сто років. На тепер основними видами доступу залишаються трансперитонеальний та трансабдомінальний. При його виборі необхідно враховувати мінімальну травматичність та максимальну доступність до об’єму операції. Разом з тим, за даними порівняльного аналізу, достовірних відмінностей в результатах лікування залежно від доступу не отримано. Принципи радикальної нефректомії зберігаються незмінними від коли вони були розроблені (C.S. Robson). Резекція нирки, на думку багатьох авторів, може бути альтернативним методом лікування за отриманими результатами у разі дотримання усіх принципів виконання операції, що дозволяє добитись відповідних результатів. Резекція нирки може бути виконана лапароскопічно, лапароскопічно + допомога хірурга або одним з видів перелічених доступів. На сьогодні у відношенні паліативної нефректомії доведено, що вона значно покращує загальний стан хворого та призводить до регресу або стабілізації онкопроцесу, а завдяки бурхливому розвитку фармакології та молекулярної біології, таргетної медицини допомогає подовжити життя хворим із запущеними стадіями раку нирки, які мають чутливість до цих видів лікування. Враховуючи, що приблизно у третини пацієнтів з вперше виявленим НКР є метастази, а перелічені терапевтичні процедури покращують результати лікування на 10-20 %, хірургічне лікування є найбільш успішною його формою. Ретельний відбір пацієнтів є необхідною умовою для проведення хірургічного лікування при метастатичному або рецидивному раку нирки. Хворим старечого віку та тим, які відмовляються від спеціального лікування або у разі неможливості його здійснення з різних причин, показано активне спостереження та симптоматична терапія. Всі наведені у схемі терапевтичні методи лише доповнюють хірургічне лікування хворих на рак нирки. Як відомо, активне спостереження має суттєве значення у подовженні життя хворих на рак нирки та збереженні його якості. Тому цьому аспекту приділялась особлива увага. Прокоментуємо лише ті особливості, які стосуються хворих, що стали предметом нашого поглибленого вивчення. Отримані в ході дослідження дані обґрунтували необхідність динамічного диспансерного спостереження з виконанням необхідного об’єму обстеження за показаннями, згідно стандартів діагностики раку нирки. Протягом першого року щомісячного спостереження можуть включати хворі, яким було виконано комбіноване або конверсійне за доступом оперативне втручання по видаленню метастазів та рецидивів пухлини. Комплекс діагностичних та лікувальних заходів повинен включати консультації суміжних спеціалістів в залежності від локалізації вторинного осередку. При ад’ювантному застосуванні методів біотерапії – хіміотерапії необхідно проводити корекцію лікування з врахуванням клінічних аналізів крові та імунограм, які повинні здійснюватись щотижнево протягом всього курсу лікування. Запропонована модель дає можливості значно покращити виявлення хворих на рак нирки, визначити адекватне до стану хворого та раціональне за технологією лікування та обрати індивідуальний метод активного динамічного спостереження, що сприятиме покращенню результатів оперативного втручання. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі – покращення якості надання спеціалізованої допомоги хворим на місцевопоширені та метастатичні форми раку нирки за допомогою раціонального вибору адекватного виду та методу лікування, індивідуалізованої тактики диспансерного спостереження. 1. Зменшення тривалості життя та частота прогресування пухлини у хворих на рак нирки в III та IV стадіях залежить від збільшення категорії пухлини (зі 100 % при Т1 до 75±3,2 % при Т2 до 71±3,3 % при Т3 до 67±3,4 % при Т4 та 0 % при Т1 до 5,5±1,6 % при Т2 до 7,8±1,2 % при Т3 до 10,4±2,2 % при Т4 відповідно), поширеності метастазів (від 23,5±5,9 % до 94,4±5,4 % по групам), наявності первинно-множинних злоякісних новоутворень (від 3,6±1,8 % до 16,7±8,7 % по групам спостереження); при цьому на результати лікування вибір доступу оперативного втручання вірогідно не впливає. 2. Простежено, що незалежно від виду та методів лікування хворих на рак нирки в III та IV стадіях у більшості (від 67 % до 100 % випадків) рецидиви захворювання виникали впродовж першого року. 3. Частота розвитку рецидивів у хворих на рак нирки в III та IV стадіях вірогідно залежить від поширеності метастазів та наявності первинно-множинних пухлин; найбільшою (10,7 % та 22,2 %) вона була в групах, де хірургічне лікування поєднувалось із детоксикацією та застосуванням аутовакцини і перша ознака мала місце у 94,4 % та 64,3 % випадків, а друга досягала 16,7 % відповідно. 4. Летальність хворих з місцевопоширеними та метастатичними формами раку нирки залежить від виду та методів їх лікування: найбільшою вона є у всіх в перший рік після лікування і коливається від 7,1 % у разі застосування ауто вакцинації після операції до 29,4 % - при активному нагляді, в наступні два роки, за винятком, коли в після операційному періоді використовували променеву терапію, показник вірогідно зменшується після чого зростає в групах, яким виконувалось тільки хірургічне втручання та поєднання його з променевою та імунохіміотерапією (6,5±3,1 %, 69,6±9,6 %, 4,9±3,0 % відповідно). 5. При використанні променевої терапії в післяопераційному періоді у хворих на рак нирки в III та IV стадіях спостерігаються найвищі показники летальності, які вірогідно зростають з роками (26,1±8,6 %, 39,1±10,1 %, 47,8±10,4 % та 69±9,0 %), застосування методу виправдано у разі поширення метастазів, наявності первинно-множинних пухлин та вираженого больового синдрому. 6. Встановлено, що вірогідно кращі результати 3-х річного виживання хворих на рак нирки в III-IV стадіях забезпечує застосування аутовакцинації в післяопераційному періоді (92,9±4,8 %), чого не спостерігається у разі імунохіміотерапії (76,5±5,9 %) та екстракорпоральної детоксикації (66,7±11,1 %), а також тільки хірургічного (68,3±7,0 %) та симптоматичного (62,7±6,7 %) лікування. 7. Запропоновано модифікований міжреберний екстраплевральний заочеревинний доступ в хірургічному лікуванні раку нирки, що дозволяє вважати його альтернативним існуючим доступам. 8. Обґрунтовані показання до окремих видів та методів хірургічного лікування, на основі чого запропонована концептуальна модель діагностики, лікування та диспансерного нагляду хворих на місцевопоширені та метастатичні форми раку нирки, яка дає можливість значно покращити виявлення хворих на рак нирки, визначити адекватне до стану хворого та раціональне за технологією лікування та обрати індивідуальний підхід до активного динамічного спостереження. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З метою вибору раціонального методу лікування хворих на рак нирки в III та IV стадіях захворювання запропонована концептуальна модель, якою передбачається врахування таких критеріїв, як поширеність метастазів, наявність первинно-множинних пухлин, больового синдрому, загального стану. 2. Пропонуються показання до різних видів та методів лікування на підставі віддалених його результатів. 3. Пропонується удосконалена методика доступу проведення радикального хірургічного лікування “Модифікований міжреберний екстраплевральний заочеревинний доступ в хірургічному лікуванні раку нирки”, що дозволяє вважати його альтернативним існуючим доступам”. 4. Запропонована інформаційно-аналітична система - комп’ютерна програма MIAS-D (Medical Informative Analytical System) для обробки клінічних даних. 5. При визначенні термінів спостереження при диспансерному нагляді хворих на рак нирки в III та IY стадіях треба враховувати виявлену залежність частоти розвитку рецидивів від періоду завершення лікування. Зазначена категорія хворих повинна підлягати активному спостереженню кожен місяць впродовж першого року та один раз на три місяці в подальшому. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ О.Ф.Возіанов, І.О.Клименко, В.М.Григоренко, М.В.Терзійський. Модифікований міжреберний екстраплевральний за очеревинний доступ в хірургічному лікуванні раку нирки // Урологія.- 2006. - № 3. - С. 5-7. Здобувачу належить участь в розробці хірургічного доступу, аналіз літературних джерел, обробка даних хірургічного лікування, аналіз результатів, підготовка статті до друку. 2. М.В.Терзійський, І.О.Клименко, В.М.Григоренко, Г.П.Потебня. Протипухлинна аутовакцина у лікуванні хворих на нирково-клітинний раку // Онкологія - 2006. - Т. 8. - № 4. - С. 372-374. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку. 3. М.В.Терзійський, І.О.Клименко, В.М.Григоренко. Екстракорпоральна детоксикація та ендолімфатична імунотерапія в лікуванні місцево-поширеного та генералізованого раку нирки // Онкологія. - 2006.- Т. 8. - № 4. – С. 281-283. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку. І.О.Клименко, В.С. Сакало, В.М.Григоренко, В.В.Мрачковський, А.В.Кондратенко, М.В.Терзійський. Імунохіміотерапія нирково-клітинного раку // Онкология. - 2003. - Т. 5. - № 2.- С. 153. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка матеріалів до друку. О.Ф.Возіанов, І.О.Клименко, В.М.Григоренко, М.В.Терзійський. Спосіб оперативного доступу при лікуванні органів заочеревинного простору. Деклараційний патент на корисну модель. №14320 від 15.05.2006, Бюл. № 10. Здобувачу належить участь в розробці хірургічного доступу, аналіз літературних джерел, аналіз результатів, підготовка та подання заявки на винахід. І.О.Клименко, В.С. Сакало, В.М.Григоренко, М.В.Терзійський. Сучасна діагностика раку нирки // Тези допов. ІХ Конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. - Луганськ-Київ-Чикаго, 2002. - С. 401. Здобувачу належить організація дослідження, обробка та аналіз результатів, підготовка матеріалів до друку. О.Ф.Возіанов, І.О.Клименко, В.С.Сакало, В.М.Григоренко А.В.Кондратенко, М.В.Терзійський Рак нирки: діагностика та лікування // Тези допов. Громадського форуму “Онкологія – ХХІ”. – Київ, 2003. - С. 31-32. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка матеріалів до друку. Раннє виявлення онкоурологічних захворювань при профілактичних оглядах з використанням скринінг-методик. Клименко И.А., В.М.Григоренко, В.С.Сакало, В.К.Запарін, М.В.Терзійський, Є.П.Українець. Методичні рекомендації. – К.: Знання України, 2004. – 12 с. Здобувачу належить обробка літератури та аналіз результатів, підготовка матеріалів до друку. М.В.Терзийський, И.А.Клименко, В.Н.Григоренко. Использование противоопухолевой вакцины при распространенном раке почки // Матеріали XІ з’їзду онкологів України, Крим, Судак, 2006.- С. 219. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку. М.В.Терзійский, І.О.Клименко, В.М.Григоренко. Комбіноване лікування місцевопоширеного та метастатичного раку нирки з використанням екстракорпоральної детоксикації та ендолімфатичної терапії // Матеріали XІ з’їзді онкологів України, Крим, Судак, 2006.- С. 220. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку. I.O.Klimenko, V.S.Sakalo, V.N.Grigorenko, M.V.Terziysky // Immunochemtherapy in complex management of renal cancer. Advan. in clin. and experim. med. – 2003. - Vol. 12, N 4. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка матеріалів до друку. Анотація Терзійський М.В. Ретроспективна оцінка комбінованих методів лікування місцевопоширеного та генералізованого раку нирки. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія – ДУ „Інститут урології АМН України”, Київ, 2008. Робота присвячена науковому обґрунтуванню концептуальної моделі тактики ведення хворих з місцевопоширеним та метастатичним раком нирки. Дослідження базується на вивченні віддалених результатів лікування 234 хворих із верифікованим діагнозом, які перебували в 1995-2004 роках в Миколаївській міській лікарні № 3. Виділено шість груп спостереження: хворі, що отримували тільки хірургічне лікування, комбіноване з післяопераційною променевою, імунохіміотерапією, аутовакцинацією, екстракорпоральною детоксикацією, а також виключно симптоматичну терапію під час активного спостереження. Виявлені особливості щодо частоти прогресування пухлин, виникнення рецидивів, летальності, трьохрічного виживання. Простежена залежність між критерієм оцінки та видом допомоги, оперативним доступом, загальним станом хворих та наявності у них первинно-множинних злоякісних новоутворень, поширеності метастазів, ступенем категорії пухлин. На підставі всебічного аналізу результатів лікування розроблено концептуальну модель, до складу якої увійшло три блоки: діагностичний, лікувальний, диспансерного нагляду. Застосування моделі сприяє ранній діагностиці, вибору раціонального методу лікування, адекватному індивідуалізованому за строками та обсягом обстеження диспансерному нагляду. Ключові слова: рак нирки, віддалені результати, концептуальна модель тактики ведення хворих. Аннотация Терзийский М.В. Ретроспективная оценка комбинированных методов лечения местнораспространенного и генерализованного рака почки. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология – ГУ “Институт урологии АМН Украины”, Киев, 2008. Работа посвящена изучению результатов лечения больных с местнораспространенным и метастатическим раком почки с обоснованием и разработкой концептуальной модели тактики ведения данной категории пациентов. Исследованию подвергнуты 234 истории болезни больных с верифицированным диагнозом, которые лечились с 1995 по 2004 годы в Николаевской городской клинической больнице № 3. За видом оказания помощи больные были разделены на шесть групп: только хирургическое лечение проведено 63 (26,9 %) пациентам, комбинированное с послеоперационной лучевой терапией – 23 (9,8 %), иммунохимиотерапией – 51 (21,8 %), аутовакцинацией – 28 (12,0 %), экстракорпоральной детоксикацией – 18 (7,7 %), лишь симптоматическое лечение при активном наблюдении – 51 (21,8 %) пациенту. Выявлены особенности частоты прогрессирования опухоли, развития рецидивов и сроков их возникновения, летальности по годам наблюдения, показатель 3-х годичного выживания. Прослежена зависимость между выделенными критериями оценки результатов и видом оказанной медицинской помощи, операционным доступом, общим состоянием больных, наличием у них первично-множественных злокачественных новообразований, метастазов и места их локализации, степени злокачественности. Установлено, что наиболее распространенным доступом при хирургическом лечении является забрюшинный с резекцией ребер. Автором предложен способ оперативного доступа при лечении органов забрюшинного пространства и получен на него Декларационный патент на полезную модель (№ 14320 от 15.05.2006, Бюл. № 10), преимущество воторого перед существующим заключается в возможности сохранения целостности грудной клетки при тракции краев раны для выполнения радикальной операции. Доказано, что уменьшение длительности жизни и частота прогрессирования опухоли зависит от категории последней (с 100 % при Т1 до 75,0±3,2 % при Т2 до 71,0±3,3 % при Т3 до 67,0±3,4 % при Т4, а также от 0 % при Т1 до 5,5±1,6 % при Т2 до 7,8±1,2 % при Т3 до 10,4±2,2 % при Т4 соответственно), распространенности метастазов (от 23,5±5,9 % до 94,4±5,4 % по группам), наличия первично-множественных злокачественных новообразований (от 3,6±1,8 % до 16,7±8,7 % по группам). Установлено, что независимо от метода лечения рецидивы заболевания возникали в течение первого года (от 67 % до 100 % случаев). Достоверно лучшие результаты лечения у данной категории больных обеспечивает применение аутовакцины в послеоперационном периоде. Обоснованы показания к отдельным видам лечения. Полученные результаты легли в основу предложенной концептуальной модели тактики ведения больных раком почки в III-IVстадиях. Она представлена тремя блоками – диагностическим, лечебным, диспансерным. Использование ее способствует ранней диагностике, выбору рационального метода лечения, адекватного индивидуализированного по срокам и объему лечебно-диагностических мероприятий диспансерному наблюдению. Ключевые слова: рак почки, отдаленные результаты, концептуальная модель тактики ведения больных. Annotation Terziyskiy M. V. – Retrospective assessment of combined methods of treatment in site-spread and generalized renal cancer. – Manuscript. The dissertation is presented for getting the scientific degree CANDIDATE OF MEDICAL SCIENCES on speciality 14.01.06 – urology – the State institution “Institute of Urology, AMS of Ukraine”, Kyiv, 2008. The work is designed to substantiate scientifically the conceptual model of tactics on managing the patients with locally spread and metastatic cancer of a kidney. The studies are based on reviewing the long-term results of treatment of 234 patients with the verified diagnosis between 1995-2004 at the Mykolaiv City Hospital N 3. The patients were divided into six groups: patients who received the combined treatment with postoperative radioactive immunochemical therapy, the autovaccination, the extracorporeal detoxication and also only the symptomatic therapy during the active follow-up. The peculiarities related to the incidence of tumor progression, the development of recurrences, lethality and the three year survival were defined. There was shown the dependence between the criteria of evaluation and the type of aid, the operative approach, the general state of patients and the presence in them of the primary-plural malignant neoplasms, the outspread of metastases, the stage and categories of tumors. Based upon the detailed analysis of treatment, there was elaborated the conceptual model which included three blocks: diagnostic, treating and dispensary supervisions. The use of the model promotes the early diagnosis, the choice of rational methods of treatment, the adequate individual and timely and fully performed examination of patients during dispensary supervision. Key words: cancer of kidney, ling-term results, conceptual model of tactics and managent of patients. PAGE 21 Клименко Іван Олександрович Диспансерне спостереження T1a-2NoMo T3a-4No-1Mo T1-4N1M1 1-й рік спостереження УЗД – раз у квартал загально-клінічні аналізи – раз у квартал біохімічні аналізи – раз у квартал Roe IГП – раз у 6 міс КТ – раз у 6 міс після 1-го року УЗД – раз у 6 міс загально-клінічні аналізи – раз у 6 міс біохімічні аналізи – раз у 6 міс Roe IГП – раз у рік КТ – за показаннями 1-й спостереження УЗД - щомісячно загально-клінічні аналізи – щомісячно біохімічні аналізи – щомісячно Roe IГП – раз у 6 міс КТ – раз у квартал імунограма – за показаннями спеціальне лікування – за протоколом консультації суміжних спеціалістів та лікування супутньої патології – за показаннями після 1-го року УЗД – раз у квартал загально-клінічні аналізи – раз у квартал біохімічні аналізи – раз у квартал Roe IГП – раз у рік КТ – раз у рік Комбіновані операції При рецидивах: обстеження та лікування за показаннями

Похожие записи