.

Реконструкція вихідного тракту правого шлуночка при операції росса (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2868
Скачать документ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХИРУРГІЇ

ім. М. М. АМОСОВА АМН УКРАЇНИ

РОМАНЮК ОЛЕКСАНДР МИКОЛАЙОВИЧ

УДК: 616.131-007.271-053.2:616.124.6]-089.844

Реконструкція вихідного тракту правого шлуночка при операції росса

14.01.04. – серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова
АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, ЄМЕЦЬ Ілля Миколайович,

Інститут серцево-судиної хірургії
ім. М.М.Амосова АМН

України, завідувач відділом
кардіохірургії новонароджених.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ЛАЗОРИШИНЕЦЬ

Василь Васильович, Інститут
серцево-судинної хірургії

ім. М.М.Амосова АМН України,
заступник директора по науковій

роботі

доктор медичних наук, професор,
ВІТОВСЬКИЙ

Ростислав Мирославович, Національна
медична академія

післядипломної освіти ім.
П.Л.Щупика МОЗ України, професор кафедри

хірургії серця та магістральних
судин.

Провідна установа: Інститут хірургії і трансплантології АМН України

Захист відбудеться 14.11.2006 р. о_13_годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул.
М.М. Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680,
м. Київ, вул. Миколи Амосова, 6.

Автореферат розісланий_29.09.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01,

доктор медичних наук, професор
А.В. Руденко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Операція Росса – один з методів заміни
аортального клапана (AV), при якому уражений аортальний клапан
замінюється власним легеневим клапаном – аутографтом (Ross D.N., 1967).
Використання аутолегеневого клапана має переваги над іншими методами
заміни AV при використанні його у пацієнтів молодшого віку, у пацієнтів
з вузькою аортою, а також у пацієнтів, що мають протипоказання до
застосування антикоагулянтів.

На теперішній час основною проблемою операції Росса, яка лімітує її
широке розповсюдження, є відсутність оптимального методу заміни PA, який
був пересаджений в аортальну позицію (Elkins R.C., 1999, Carr-White G.
S., 2001). Для створення вихідного тракту правого шлуночка (RVOT) при
операції Росса застосовують гомографти (донорські людські клапанні
кондуїти), ксенографти (клапанні кондуїти тваринного походження), та
аутотканинні методики (Albert J.D., 1993, Ross D. N., 1998, Forbess
J.M., 2004).

Гомографти створюють фізіологічні умови для правошлуночкової
гемодинаміки, мають атромбогенні властивості, легкі в приготуванні та
імплантації. Але у віддаленому періоді існує висока імовірність їх
дегенеративних уражень та кальцифікація (Tweddell J.S., 2000, Gerestein
C.G., 2001). Причиною обструкції гомографтів є також неможливість
їхнього росту під час соматичного росту пацієнта (Stark J., 1998).
Важливим фактором, який лімітує використання гомографтів є їх обмежена
доступність.

Альтернативою використання гомографтів є аутоканинні методи. Через
біологічну сумісність власних тканин, низьку схильність до кальцифікації
та атромбогенність, формування RVOT з їх використанням дозволяє уникнути
негативних аспектів використання чужорідних матеріалів (Forbess J.M.,
2004, Bernabei M., 2001). Але невелика кількість досліджень, присвячених
їх застосуванню, залишає невизначеними питання недоліків та переваг
аутотканинних методів, функції правого шлуночка в ранньому та
віддаленому післяопераційному періоді.

Виходячи з наведених міркувань, подальше вивчення результатів
реконструкції RVOT при операції Росса та розробка методів оцінки стану
правого серця в різні терміни післяопераційного періоду є актуальною і
практично важливою роботою.

Мета і завдання дослідження. Вдосконалити і впровадити в практику різні
методи реконструкції вихідного тракту правого шлуночка з метою
покращення безпосередніх та віддалених результатів операції Росса.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

Проаналізувати безпосередні результати операції Росса, визначити фактори
ризику госпітальної летальності і післяопераційних ускладнень.

Визначити вплив методів реконструкції легеневої артерії на характер і
частоту розвитку інтра- і післяопераційних ускладнень.

Оцінити ефективність застосування аутологічних тканин для реконструкції
RVOT.

Визначити переваги і недоліки використання гомографтів для заміни
пересадженого легеневого клапана.

Встановити покази до вибору методики реконструкції вихідного тракту
правого шлуночка при операції Росса.

Об’єкт дослідження: 50 пацієнтів, яким виконано операцію Росса з
використанням різних методів реконструкції вихідного тракту правого
шлуночка.

Предмет дослідження: пошук шляхів, спрямованих на підвищення
ефективності методів реконструкції легеневої артерії при операції Росса.

Методи дослідження: загальноклінічні, ехокардіографічні,
електрокардіографічні, рентгенографічні, катетеризація порожнин серця,
моніторинг показників центрального та периферичного кровообігу,
статистичні.

Зв’язок теми дослідження з планом основних наукових робіт інституту.
Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних
робіт Інституту серцево-судинної хірургії АМН України та є фрагментом
комплексної планової теми, „Розробити та впровадити хірургічне лікування
аортальних вад серця методом трансплантації аутолегеневого клапану”
(шифр теми 616.12-007; 616.12-089. № державної реєстрації 0101V002046),
строки виконання 2001-2003 рр. Автор дисертації є співвиконавцем цієї
теми.

Наукова новизна одержаних результатів. Представлена робота є першим
вітчизняним дослідженням, присвяченим операції по заміні аортального
клапана власним легеневим клапаном – операції Росса, та методам
реконструкції вихідного тракту правого шлуночка при цій операції.

Розроблена концепція „повністю аутологічної” операції Росса з
використанням власних тканин для реконструкції RVOT. Вперше була
проведена порівняльна оцінка методів реконструкції вихідного тракту
правого шлуночка – гомографтів та аутотканин, вивчена функція правого
шлуночка у віддаленому періоді.

Аналіз достатньо великого клінічного матеріалу дозволив виробити
оптимальний підхід до вибору методики реконструкції RVOT. Були визначені
покази до використання гомографтів та власних тканин, встановлені їх
переваги та недоліки.

На основі вивчення безпосередніх і віддалених результатів операції
проведена оцінка ефективності хірургічного втручання і причин
незадовільних результатів, оцінка ефективності використання методів
реконструкції стовбура легеневої артерії при операції Росса.

Дисертаційна робота дала подальший розвиток методам оцінки функції
правого шлуночка, був створений та використаний новий метод кількісної
оцінки правого шлуночка з використанням тканинної доплерографії.

Практичне значення результатів дослідження. В результаті проведених
досліджень в широку клінічну практику вперше в Україні впроваджена
операція заміни аортального клапана власним клапаном легеневої артерії
та її модифікації з використанням різних методів реконструкції вихідного
тракту правого шлуночка. Вироблений науково-обґрунтований підхід до
вибору оптимального метода формування легеневої артерії при операції
Росса, базований на оцінці здатності пересадженого легеневого клапана та
сформованого вихідного тракту правого шлуночка до зросту. Проведені
дослідження результатів „повністю аутологічної” модифікації операції
Росса продемонстрували переваги її використання у пацієнтів молодшого
віку, в яких використання гомографтів в якості метода реконструкції RVOT
супроводжується значною кількістю ускладнень та реоперацій.
Ідентифіковані фактори ризику летальності та розвитку ускладнень,
встановлені критерії вибору методів реконструкції вихідного тракту
правого шлуночка, що поліпшило безпосередні та віддалені результати
операції Росса.

Вдосконалення існуючих методів та впровадження власних модифікацій
формування нової легеневої артерії, використання розробленого
диференційного підходу до їх використання, вдосконалення хірургічної
техніки привело до зниження летальності, ускладнень та реоперацій.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати
дисертаційного дослідження впроваджені в практику і знаходять
застосування у відділах хірургії вроджених та набутих вад серця
Інституту серцево-судинної хірургії АМН України. Результати
дисертаційного дослідження впроваджені в практику і знаходять
застосування у відділах хірургії вроджених та набутих вад серця
Інституту серцево-судинної хірургії АМН України, відділенні
кардіохірургії обласного діагностичного центру м. Дніпропетровська,
діагностичному центрі Симферопольської дитячої лікарні, відділеннях
кардіохірургії та кардіології Науково-практичного медичного центру
дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним самостійним науковим
дослідженням Романюка О.М. Автором самостійно проведений літературний і
патентно-інформаційний пошук, сформульовані мета і завдання дослідження,
розроблені основні теоретичні і практичні положення роботи.

Автор самостійно зібрав клінічний і провів його аналіз. Дисертант брав
безпосередню участь в доопераційній підготовці, оперативному лікуванні і
післяопераційному веденні більшості пацієнтів, проводив їх обстеження у
віддалених термінах спостереження.

Результати дослідження співавторів в дисертації не приводяться. В
публікаціях та патентах, що підготовлені в співавторстві, дисертант
представив матеріал для дослідження, обґрунтував обстеження, способи
хірургічного лікування та підготовив висновки. Самостійно опрацював всю
клінічну частину дослідження. Науковий аналіз, статистична обробка
даних, узагальнення результатів дослідження, обґрунтування висновків і
практичних рекомендацій виконано безпосередньо дисертантом. Здобувачем
підготовлені до друку статті, написані всі розділи дисертаційної роботи
і автореферату, визначено характер, обсяг і розподіл ілюстрованого
матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були оприлюднені
на 6, 9-14 наукових конференціях Асоціації серцево-судинних хірургів
України 1998, 2001- 2006 рр, ІІ Об’єднаній Конференції Європейської
асоціації кардіоторакальних хірургів та Європейського товариства
торакальних хірургів (Вена, 2003), 6 З’їзді молодих вчених Наукового
центру серцево-судинної хірургії РАМН ім. О.М.Бакулєва (Москва, 2003),
ІV Всесвітньому конгресі дитячих кардіологів і кардіохірургів
(Буенос-Айрес, 2005).

Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні відділень і
лабораторно-діагностичних підрозділів Інституту серцево-судинної
хірургії ім. М.М. Амосова АМН України та кафедри хірургії серця та
магістральних судин Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Щупика 8 грудня 2005 року.

Публікації. За результатами роботи дисертантом опубліковано 11 наукових
праць у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 в міжнародних
виданнях, отримано 1 деклараційний патент на винахід, що безпосередньо
пов’язаний з темою дисертації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація побудована за класичним типом
та викладена на 156 сторінках машинописного тексту. Складається з
вступу, 7 розділів, заключення, висновків, списку використаних джерел
літератури, який містить 135 найменуваннь, 13 – на кирилиці, 122 – на
латиниці. Робота ілюстрована 26 рисунками, документована 29 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал дослідження склали 50 хворих з різними видами аортальних вад,
яким з травня 1996 по травень 2004 року в ІССХ ім. Н.М.Амосова АМН
України була виконана операція Росса. Середній вік пацієнтів складав
14,3 ± 4,5 років (0,5-52 р.). Основну групу, 44 хворих (88%), складали
пацієнти молодше 30 років. До педіатричної групи (віком до 18 років)
входило 37 пацієнтів – 74% від загальної кількості оперованих. Середня
вага складала 42,3±13,6 кг (6,5-73 кг). Хворих чоловічої статі було 35,
жіночої – 15. Вроджені ураження AV спостерігалися у більшості хворих – у
34 (68%), але значну долю складали хворі і з ревматичним ураженням AV –
10 (20%), і з інфекційним ендокардитом – 7 (14%) пацієнтів. Попередні
втручання були виконані у 14 пацієнтів. Чотирьом хворим попередньо було
проведено п’ять операцій зі штучним кровообігом. Трьом була виконана
аортальна вальвулотомія, одному хворому – пластика дефекту
міжшлуночкової перегородки та через 5 років – пластика аортального
клапана. Черезшкірна рентгенендоваскулярна балонна вальвулопластика
аортального клапана виконувалась у 10 пацієнтів. Аортальна вада із
переваженням стенозу спостерігалася у 23 (46%) хворих, з аортальною
недостатністю – 20 (40%) пацієнтів, у 7 (14%) – комбінована аортальна
вада.

Хірургічна техніка. Операція проводилася за допомогою серединної
стернотомії, з штучним кровообігом, в умовах помірної гіпотермії
(26-280С), з використанням комбінованої антеградної і ретроградної
холодової кристалоїдної кардіоплегії. В трьох випадках ми
використовували методику субкоронарної заміни AV, у всіх інших – заміну
кореня аорти з реімплантацією коронарних артерій.

Реконструкція PA у проводилась на працюючому серці після зняття
затискача з аорти під час поступового зігрівання пацієнта.

Створення RVOT здійснювалась двома методами – гомографтами (у 13
пацієнтів) та аутотканинними методиками (у 37 пацієнтів). Принцип
створення RVOT власними тканинами при операції Росса поклалав основу
розробленої нами концепції „повністю аутологічної” операції Росса. Суть
цього принципу в тому, що і аортальний клапан і клапан легеневої артерії
формувались власними тканинами – аортальний клапан замінювався
аутолегеневим, а клапан легеневої артерії – аутоперикардом. Дослідження
клінічної ефективності використання „повністю аутологічної” операції
Росса стало основною метою даної роботи.

Аутологічні методи реконструкції RVOT включали три розроблених нами
метода:

– прямий анастомоз між RV та PA з аутоперикардіальною моностулкою в
якості клапанного апарату;

– аутоперикардіальний кондуїт з моностулкою;

– прямий анастомоз між RV та PA з моностулкою із передньої стінки
стовбура PA.

Прямий анастомоз між RV і стовбуром PA був створений у 18 пацієнтів.
Після мобілізації біфуркації та гілок РА, задня стінка стовбура
підшивалась до верхньо-заднього краю правошлуночкового розрізу,
приблизно на півкільця отвору RV. Далі, в просвіт розрізу RV вшивалась
трикутної форми аутоперикардіальна моностулка. Ширина її вибиралась
такою, щоб довжина вільного краю моностулки складала половину довжини
окружності РА. Після вшивання моностулки передня стінка PA з’єднувалась
з передньо-нижнім краєм отвору RVOT аутоперикардіальною латкою, яка
формувала передню стінку вихідного тракту.

У 11 пацієнтів застосовувався аутоперикардіальний кондуїт. Перед
вшиванням кондуїту аутоперикардіальною моностулкою формувався клапанний
апарат PA Неперервним швом створювався спочатку дистальний анастомоз –
кондуїт підшивався до стовбура легеневої артерії, потім проксимальний –
трубка з’єднувалась з отвором вихідного тракту RV.

Методика прямого з’єднання RV із стовбуром PA із моностулкою, що
формувалась із передньої стінки стовбура PA, застосовувалася в 8
випадках. Стовбур PA підшивався безпосередньо до отвору RV, П-подібним
розрізом передньої стінки легеневого стовбура викроювалася моностулка.
Довжина вертикальних розрізів передньої стінки вибиралась таким чином,
щоб вільним краєм моностулка під час діастоли діставала задньої стінки
легеневої артерії чи шва задньої стінки та отвору правого шлуночка.
Дефект передньої стінки PA, який створювався за рахунок висіченої
моностулки, закривався аутоперикардіальною латкою.

Реконструкція PA у 13 пацієнтів відбувалась за допомогою донорського
клапанно-судинного протеза – гомографта. В 11 випадках використовувався
легеневий гомографт, в двох – аортальний, усі гомографти були
свіжоприготовленими антибіотикозбереженими.

Летальність. Госпітальна летальність серед 50 оперованих хворих склала
10% (померло 5 пацієнтів). У трьох хворих причинами летальних випадків
стали технічні помилки при пересадці коронарних судин (двоє пацієнтів)
та повітряна емболія судин головного мозку (один хворий), яка була
викликана порушенням протоколу профілактики повітряної емболії перед
зняттям затискача з аорти. Адаптуючи Edmunds’ Guidelines (Edmunds L.H.,
1998) до операції Росса, летальність у цих пацієнтів ми трактували як
аортально-залежну летальність, тобто летальність, яка була пов’язана з
процедурами на аортальному клапані та коронарних судинах. В одного
хворого причина летального випадку була пов’язана з відновленням
сполучення між RV та PA, цей випадок ми визначили як легенево-залежну
летальність, тобто летальність, як була спричинена процедурою формування
клапана легеневої артерії. Такий розподіл причин летальності в
залежності від оперованого клапана – легеневої артерії чи аортального –
дозволив визначити, що ризик операції Росса пов’язаний не тільки з
процедурами на аортальному клапані, як при інших методах заміни AV, а
також з реконструкцією RVOT. Тобто, сумарний ризик операції Росса вищий
за ризик заміни тільки аортального клапана.

Один летальний випадок внаслідок гострої серцевої недостатності через
недіагностовані коарктацію аорти та дисплазію мітрального клапана не
відносився до клапанно-залежної летальності.

Летальність при операції Росса була пов’язана в першу чергу з помилками
операційного етапу. В 1996-1998 роках, в період освоєння оперативної
техніки, летальність складала 21,4% – з 14 пацієнтів, що оперувались,
померло 3. Один з них був спричинений ушкодженням лівої коронарної
артерії при зупинці кровотечі з зони прямого анастомозу між РА та RV,
другий – перегином правої коронарної артерії (RCA). Починаючи з середини
1999 року у 29 хворих, з метою запобігання порушень кровотоку, ми
використовували власно розроблену техніку імплантації RCA. Після
створення проксимального анастомозу між аутографтом та аортою, тимчасово
відпускався аортальний затискач, висхідна аорта заповнювалась перфузатом
та на такій геометрично сформованій аорті вибиралось місце імплантації
RCA. Жоден з хворих, оперований за цей період не мав ускладнень,
пов’язаних з порушенням коронарного кровообігу по правій коронарній
артерії.

На покращання результатів вплинуло обмеження показів до операції у
хворих з міокардіальною дисфункцією та супутньою серцевою патологією.

Результатом пошуків оптимальної тактики, як хірургічної, так і
доопераційної, стало те, що в період 1999 – 2004 років госпітальна
летальність серед 36 оперованих склала вже 5,5% (2 пацієнта). Але, все ж
таки, ці два летальні випадки були теж пов’язані з технічними помилками.
Тому, подальше вдосконалення хірургічної техніки – єдиний шлях зниження
летальності при цій операції Росса.

Вплив методів реконструкції RVOT на перебіг операційного етапу та
раннього післяопераційного періоду. Для порівняльного аналізу всі
пацієнти, в залежності від способу реконструкції RVOT, були поділені на
2 групи: хворі, у яких використовувались аутологічні методи
реконструкції, склали групу І (37 пацієнтів – 74%). Хворі, яким
використовувались гомографти, склали групу ІІ (13 пацієнтів – 26%).

Час перетиску аорти був 124,4±38,8 хв (82-223), тривалість штучного
кровообігу – 215,2±53,6 хв (150-450). Загальний час проведення штучного
кровообігу та загальний час операції достовірно не відрізнялись в обох
групах, що свідчить про відсутність значущої різниці між часом
імплантації гомографта та часом створення аутологічного сполучення між
правим шлуночком та легеневою артерією.

Серцева слабкість зустрічалась у 37 (82,9%) хворих, 27 (57,8%) пацієнтів
мали подовжений період штучної вентиляції легень (ШВЛ). Середній час
інотропної підтримки в усіх пацієнтів складав 98,9±42,4 годин, більше 3
діб інотропна підтримка продовжувалась у 25 пацієнтів (20 хворих І групи
та 5 хворих ІІ групи, р=0.041). Середній час тривалості лікування
серцевої слабкості інотропними препаратами та кількість пацієнтів з
пролонгованою серцевою інотропною підтримкою в групі І достовірно
перевищували відповідні показники ІІ групи.

Середній час перебування пацієнтів у відділені інтенсивної терапії
(ICU), склав 137,1±53,2 годин та коливався від 43 до 336 год. Час
перебування в ICU пацієнтів І групи (155,2±30 год.) достовірно
перевищував тривалість пацієнтів ІІ групи (102,5±20 год.) (р? O „Ae`„Aea$ & ? ¬ .ae? ? ? & F Ехокардіографічне дослідження в ранньому післяопераційному періоді показало функціонуючу моностулку у всіх хворих групи І. Мінімальна (до 1+) недостатність клапана РА була виявлена у 19 хворих (59,4%) І групи, та в усіх пацієнтів ІІ групи, що достовірно відрізнялось від кількості хворих І групи (p=0.008). У 13 (40,6%) пацієнтів І групи недостатність PA оцінювалась як помірна – до 2+. У цих хворих відмічались триваліший час інотропної підтримки, час ШВЛ та перебування в реанімаційному відділенні. Так, у 13 хворих, які мали недостатність PA до 2+, середній час інотропної підтримки перевищував аналогічний показник як серед пацієнтів І групи, які мали недостатність моностулки до 1+ (133,3±34,6 проти 78,6±17,8 год, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020