МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КРАСНОСЕЛЬСЬКИЙ Микола Віллєнович

УДК: 616.441 — 006.6 – 089.844.

Реконструктивно-пластичні операції у хворих з місцево-розповсюдженими
формами раку щитоподібної залози (експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 — хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті
Міністерства охорони здоров’я України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти:

чл.-кор. АМН України, доктор медичних наук,

професор Комісаренко Ігор Васильович, Інститут ендокринології та обміну
речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України, керівник відділу хірургії
ендокринних залоз

доктор медичних наук, професор

Багіров Мамед Мансурович,

професор кафедри пульмонології Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

доктор медичних наук, професор Шевченко Станіслав Іванович,

Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри
факультетської хірургії

Провідна установа:

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ
України,

кафедра факультетської хірургії.

Захист відбудеться «29» червня 2004 р., о 13.30 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському
державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м.
Харків, пр. Леніна 4, т.40-26-27.

3 дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

Автореферат розісланий ”21” травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема патології щитоподібної залози (ЩЗ) і,
зокрема, її вузлових утворень — далеко не нова, однак, якщо донедавна
вона була загальнобіологічною проблемою, частиною онкологічної, то в
останні роки — це одна з найактуальніших проблем як у хірургії,
онкології, епідеміології, ендокринології, так і в інших медичних
дисциплінах (Агєєв І.С., 1992; Павловський М.П. і співавт., 1992;
Валдіна Є.А., 1993; Гофман Д.Ж., 1994; Бронштейн М.Е., 1997; Цуканов
Ю.Т. і співавт., 1997; Комісаренко І.В. і співав., 2000).

Останнє десятиріччя характеризується зростанням числа захворювань ЩЗ,
частота яких збільшилася в 3,5 рази в дорослих і в 7,2 рази в дітей
(Огнерубов Н.А. і співавт., 1990; Аксель Е.М. і співавт., 1994; Пачес
А.І. і співавт., 1995; Cassoni A.M. і співавт., 1987; Grossenbacher R. і
співавт., 1994; Shaha A.R. і співавт., 1997). Основну частину патології
складають її вузлові утворення — 29%, тіреоїдіти — 32% і злоякісні
процеси — 12,8%.

Захворюваність злоякісними пухлинами ЩЗ має загальну тенденцію до
зростання як на території колишнього Радянського Союзу, так і в країнах
Західної Європи (Дємідчік Є.П., 1987; Валдіна Є.А., 1993; Двойрин В.В і
співавт., 1995; Комісаренко І.В. і співавт., 1997; Williams D., 1994).
Найвищий показник захворюваності раніше відзначався в гірських районах
Закарпаття (Мамєдов А.З. і співавт., 1972; Лукавецький О.В. і співавт.,
1997). Однак, після Чорнобильської катастрофи, після того як минуло 10
років, відзначається загальне зростання захворюваності на рак ЩЗ (РЩЗ) у
всіх районах України, Білорусії і деяких областях Росії, що зазнали
впливу радіоактивної хмари (Мамєдов А.З., 1986; Габунія Р.І. і співавт.,
1991; Галкін Р.А. і співавт., 1994; Гофман Д.Ж., 1994; Харченко В.П. і
співавт., 1994; Лукавецький О.В., Вовк В.І., 1997; Williams D. і
співавт., 1993; Cherenko S.M. і співавт., 2001).

Незважаючи на удосконалення методів діагностики, клініко-анатомічна й
морфо-функціональна неоднорідність як доброякісних, так і злоякісних
процесів ЩЗ створює труднощі для диференційної діагностики, і є
предметом вивчення щодо оптимального вибору методів лікування.

За даними статистичних досліджень від 47 до 80% хворих звертається в
стаціонари з ускладненими і запущеними формами РЩЗ (Демідов В.П. і
співавт., 1985; Галкін Р.А і співавт., 1994; Пачес А.І. і співавт.,
1995; Романчишен А.Ф., 1998; Комісаренко І.В. і співавт., 2000; Noguchi
M. і співавт., 1995; Goretzki P.E. і співавт., 1996). При неадекватно
обраних об’ємах оперативних втручань рецидив захворювання досягає 30-60%
(Пачес А.І. і співавт., 1982; Комардін Л.Н., Романчішен А.Ф., 1984;
Гендревич З.Е., 1994; Багатурія Г.О., Васільєв А.М., 1996; Simon D. і
співавт., 1996).

Особливе місце займають пацієнти з місцево-розповсюдженими формами РЩЗ
(МРФРЩЗ) (Т3-4N1abМ0, Т4N1abМ0), коли інвазія пухлини поширюється на
органи та анатомічні утворення, що знаходяться поруч (трахея, гортань,
шийний відділ стравоходу, судинно-нервовий пучок шиї, інтраторакальні
артерії і вени, м’які і покривні тканини шиї) (Seiler Ch. A. і співавт.,
1997; Nishida T. і співавт., 1997; Nakao K. і співавт., 1994; Melliere
D.J.M., 1993; McCaffrey T.V. і співавт., 1994).

Діагностика та лікування МРФРЩЗ мають істотні недоліки, не відповідають
пропонованим сучасним вимогам до даної проблеми й вимагають їхнього
перегляду. Так, у дослідженнях І.С.Агєєва (1992), З.Г.Гендревича (1994),
Н.М.Амірова (1996), у яких розглядаються питання діагностики та
лікування цієї категорії хворих, не відображені комплексні
патофізіологічно обґрунтовані підходи до проблеми вибору хірургічного
лікування. Крім того, згідно інших досліджень, відсутня єдина точка зору
при виборі тактики й об’єму оперативного лікування, ведення
післяопераційного періоду у хворих на МРФРЩЗ з урахуванням наявних
морфо-функціональних особливостей ЩЗ, адаптаційно-компенсаторних
можливостей організму, гормональних, імунологічних та інших змін систем
гомеостазу, особливостей ведення післяопераційного періоду (Романчішен
А.Ф., 1991; Пилипенко М.І. і співавт., 1993; Садиков Р.Г., 1996; Стегній
В.О., 1997; Романчішен А.Ф., 1998; Пінчук В.В. і співавт., 1998; Shaha
A.R. і співавт., 1995; Torre G. і співавт., 1996).

Якщо деякі питання діагностики та показання до оперативних втручань у
хворих з початковими й локалізованими формами РЩЗ розроблені та
достатньо освітлені в класичних посібниках (Валдіна Е.А., 1993; Пачес
А.І., Пропп Р.М., 1995; Брейдо І.С., 1998; Shah J.P., 1996), то проблема
застосування реконструктивно-пластичних операцій (РПО) при радикальних
втручаннях у хворих на МРФРЩЗ далека від вирішення.

Разом з тим, існують дані з провідних спеціалізованих центрів світу про
можливості використання відновлювальних операцій при залученні в
пухлинний процес органів й анатомічних структур голови, шиї і
середостіння (магістральних судин, трахеї, стравоходу й покривних
тканин) (Втюрін Б.М., 1973; Мордалішвілі К.М. і співавт., 1989;
Романчишен А.Ф., 1998; Grillo H.C. і співавт., 1992; McCarty T.M. і
співавт., 1997; Nikiforov Y.E. і співавт., 1997).

Як і раніше, залишаються невирішеними питання про перенесеність значних
за об’ємом хірургічних втручань у хворих на МРФРЩЗ. У зв’язку із
сучасними вимогами до соціальної адаптації хворих з онкологічними
захворюваннями ми не зустріли даних про ефективність хірургічного
лікування при МРФРЩЗ і якість життя з врахуванням одномоментного
виконання “руйнівного” та реконструктивно-пластичного етапів при
радикальних операціях.

Таким чином, на даний час, як у вітчизняній, так і в зарубіжній медичній
практиці не вирішена проблема вибору хірургічної тактики й об’єму
оперативних втручань з урахуванням поширеності процесу, індивідуальних
адаптаційно-компенсаторних особливостей організму та можливостей
застосування РПО при радикальних операціях у хворих на МРФРЩЗ.

Усе це спонукало нас до пошуку вирішення даної проблеми. Виконана робота
спрямована на створення системи ефективної медичної допомоги хворим на
МРФРЩЗ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Харківського
державного медичного університету, № 0101U001903: „Патофізіологічне
обґрунтування сучасних методів діагностики і хірургічної корекції
захворювань печінки, і внепечінкових жовчних шляхів, підшлункової і
щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу”.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є поліпшення безпосередніх і
віддалених результатів хірургічного лікування хворих на
місцево-розповсюджені форми раку щитоподібної залози шляхом
диференційованого вибору реконструктивно-пластичних операцій з
урахуванням оцінки ступеня поширеності й інвазії пухлинного процесу,
морфо-функціональних особливостей щитоподібної залози та
адаптаційно-компенсаторних можливостей організму при радикальних
втручаннях.

Для реалізації поставленої мети необхідне вирішення таких задач:

В експерименті розробити варіанти РПО на органах й анатомічних
утвореннях шиї (магістральних судинах, трахеї та стравоході) при
створенні операційної травми, що відповідає умовам радикальних операцій
при РЩЗ з урахуванням морфогенезу регенеративних процесів.

Створити діагностико-лікувальний алгоритм при інвазивних формах
захворювань ЩЗ для визначення тактики та вибору об’єму оперативного
втручання на основі особливостей клінічного перебігу, даних
клініко-інструментальних методів дослідження, характеру
топографо-анатомічних взаємовідносин пухлин ЩЗ з органами шиї і
середостіння, ступеня операційного ризику, з урахуванням
морфо-функціональних особливостей ЩЗ.

Вивчити величини показників, що характеризують адаптаційно-компенсаторні
можливості організму (імунологічні, гормональний статус, інтенсивність
процесів перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ)) і динаміку їх значень
при хірургічному лікуванні хворих на МРФРЩЗ.

Обґрунтувати показання до одномоментного застосування РПО при виконанні
радикальних втручань у хворих на МРФРЩЗ.

Розробити заходи, які спрямовані на поліпшення невідкладної хірургічної
допомоги хворим на МРФРЩЗ, ускладнені стенозом трахеї.

Вивчити кінетику пухлинних клітин у рані (на початку, наприкінці
операції) і центральній лімфі при хірургічному лікуванні (до й після
основного етапу) та особливості ультраструктурного патоморфоза при
кріогенній резекції РЩЗ.

На основі отриманих даних розробити програму профілактики місцевого й
лімфогенного метастазування.

Визначити ефективність хірургічного лікування хворих на МРФРЩЗ і дати її
порівняльну оцінку із застосуванням РПО.

Розробити індивідуальний прогностичний індекс (ІПІ) для прогнозу
безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих на РЩЗ.

На основі отриманих даних про три — і п’ятирічне виживання розробити
алгоритм прогнозу віддалених результатів хірургічного лікування й
визначити значимість факторів, що впливають на прогноз.

Об’єкт дослідження. Місцево-розповсюджені форми раку щитоподібної
залози.

Предмет дослідження. Розповсюдженість та ступінь пухлинної інвазії з
врахуванням морфо-функціональних змін ЩЗ. Адаптаційно-компенсаторні
можливості організму та показання до РПО при РЩЗ. Місцеве та лімфогенне
метастазування, а також їх профілактика. Фактори прогнозу.

Методи дослідження. Клінічні, імунологічні, біохімічні та гормональні –
для оцінки загального стану пацієнта й адаптаційно-компенсаторних
можливостей організму хворого до операції та у ранньому
післяопераційному періоді, інструментальні (ультразвукове дослідження
(УД) та ультразвукова доплерографія (УЗД), рентгенкомп’ютерна томографія
(РКТ), ангіографія, непряма і пряма ларінготрахеоскопія, езофагоскопія)
– для оцінки поширеності процесу та ступеня пухлинної інвазії,
морфологічні (цитологічні, гістологічні, імуноморфологічні й
ультраструктурні) – для вивчення регенеративних процесів в органах, що
реконструюються, уточнення діагнозу, визначення пухлинних клітин у лімфі
та змивах з операційної рани та змін органел пухлинних клітин після
кріодеструкції, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі розроблена
ефективна схема діагностики та хірургічного лікування хворих на МРФРЩЗ,
що дозволяє кардинально поліпшити безпосередні й віддалені результати.

Уперше в експерименті на тваринах, після створення різних за характером
операційних травм анатомічних структур шиї (артеріальні судини, шийний
відділ трахеї і стравоходу), розроблена модель РПО та вивчені результати
морфологічних змін регенеративних процесів. Дослідження показали, що
найбільш ранні терміни регенерації відзначалися при травмі стравоходу,
що до 21 доби після операції мав повну епітелізацію слизової. Вузловий
шов артеріальної судини до зазначеного терміну характеризувався
утворенням лише грануляційної тканини, а загоєння дефекту адвентиційного
шару артерії було більш раннім у випадках застосування аутовенозної
латки в порівнянні з вузловим швом. Загоєння різних дефектів трахеї було
більш пізнім у порівнянні з дефектами артерій і стравоходу. Застосування
васкуляризованих аутопластичних матеріалів (аутосальник і аутом’яз)
сприяло зниженню запальних процесів у зоні загоєння. При цьому
найкращими каркасними властивостями володіє аутом’яз, а пластичними —
аутосальник, що має більш виражені резистентні властивості.

На підставі комплексних досліджень створена діагностична програма, що
дозволяє оцінити ступінь поширеності процесу й пухлинної інвазії,
визначити хірургічну тактику та вибір об’єму оперативного втручання у
хворих на МРФРЩЗ (Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора ПА-4570
від 24.07.2001р. “Обґрунтування діагностики, хірургічної тактики та
вибору об’єму оперативних втручань у хворих з місцево-розповсюдженими
формами захворювань щитоподібної залози”).

На підставі результатів дослідження систем гомеостазу (імунологічної,
гормонального статусу, інтенсивності процесів ПОЛ) при хірургічному
лікуванні хворих на РЩЗ розроблена концепція індексу адаптації (ІА),
значення якого характеризує глибину розладів адаптаційно-компенсаторних
можливостей організму.

Обґрунтовано необхідність і доведено ефективність застосування РПО при
диференційованих МРФРЩЗ з урахуванням ступеня операційного ризику,
адаптаційно-компенсаторних можливостей організму та ступеня пухлинної
інвазії.

Розроблено алгоритм діагностики та корекції прохідності верхніх
дихальних шляхів (ВДШ) при інвазивних стенозах трахеї у хворих на
МРФРЩЗ.

Уперше вивчені особливості кінетики та характер злоякісних клітин в
операційній рані й центральній лімфі в ранньому післяопераційному
періоді та встановлено, що застосування цитосорбції лімфи з
використанням сорбенту СКМ-4М сприяє затримці пухлинних клітин і
збільшує імовірність їхнього виявлення (Свідоцтво про державну
реєстрацію прав автора ПА-4568 від 24.07.2001 р. “Цитосорбція пухлинних
клітин з біологічних середовищ організму як медико-біологічний спосіб
антибластики у онкологічних хворих”).

На підставі ультраструктурних досліджень виявлено, що кріогенна резекція
РЩЗ приводить до тромбозу дрібних кровоносних і лімфатичних судин,
викликає деструкцію всіх ультраструктурних компонентів клітин, включаючи
бластні клітини, сприяє зниженню викиду пухлинних клітин у кровоносне та
лімфатичне русло.

З огляду на результати дослідження про кінетику пухлинних клітин при
хірургічному лікуванні й кріопатоморфозі у хворих на РЩЗ, розроблена
програма профілактики місцевого та лімфогенного метастазування, що
підсилює антибластичний ефект радикальних операцій (Свідоцтво про
державну реєстрацію прав автора ПА-4569 от 24.07.2001г. “Спосіб
профілактики місцевого та лімфогенного метастазування при деяких
злоякісних новоутвореннях”).

На основі вивчення клінічних, клініко-інструментальних даних і
результатів морфологічного дослідження ЩЗ і лімфовузлів, особливостей
змін систем гомеостазу й адаптаційно-компенсаторних можливостей
організму до операції та в післяопераційному періоді розроблений
алгоритм прогнозу для безпосередніх (ІПІ) і віддалених результатів
хірургічного лікування хворих на РЩЗ.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено ефективну систему
діагностики й хірургічного лікування МРФРЩЗ, що включає в себе
адекватний вибір “руйнівного” і “відновлювального” етапів у залежності
від оцінки ступеня поширеності процесу й пухлинної інвазії навколишніх
органів, морфо-функціональних особливостей ЩЗ,
адаптаційно-компенсаторних можливостей організму, що дозволила оперувати
хворих, які раніше вважалися неоперабельними й нерезектабельними,
поліпшити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування, а
також якість життя.

Застосування розробленого алгоритму діагностики дозволяє адекватно
оцінити поширеність процесу й ступінь пухлинної інвазії в навколишні
органи та вчасно визначити тактику хірургічного лікування.

Розроблений та апробований алгоритм корекції прохідності ВДШ при
наявності пухлинного стенозу трахеї дозволяє запобігти розвитку
асфіксії, знизити передопераційну летальність та забезпечити оптимальну
підготовку хворого до основного оперативного втручання.

Запропонований ІА дає можливість об’єктивно оцінювати резерви
адаптаційно-компенсаторних можливостей організму, що необхідно
враховувати при визначенні ступеня операційного ризику, а динаміка його
значень у післяопераційному періоді свідчить про факт “перенесеності”
операційного втручання.

Диференційоване застосування РПО з урахуванням алгоритму діагностики й
індивідуальних адаптаційно-компенсаторних можливостей організму дає
можливість виконувати радикальні втручання у хворих на МРФРЩЗ.

Застосування кріогенної резекції ЩЗ і цитосорбції лімфи дозволяє
поліпшити віддалені результати хірургічного лікування хворих РЩЗ.

Використання алгоритму прогнозу безпосередніх і віддалених результатів
хірургічного лікування дає можливість визначити імовірність розвитку
несприятливих результатів лікування.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи хірургічних
відділень Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України,
Інституту медичної радіології АМН України, Центральної клінічної лікарні
№5 м. Харкова, обласних онкологічних диспансерів Луганська і Сум.

Основні наукові положення дисертації включені в лекційні матеріали та
практичні заняття зі студентами 5-6 курсу на кафедрі госпітальної
хірургії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація являє собою закінчене самостійне
наукове дослідження здобувача. Авторові належить вибір теми, визначення
мети і задач дослідження, розробка методичних основ її виконання.
Самостійно проведені експериментальні дослідження, у ході яких уперше
розроблені моделі РПО на анатомічних структурах шиї та вивчені механізми
регенеративних процесів при різних операційних травмах трахеї,
стравоходу, артерії.

Представлені в роботі дослідження різних систем гомеостазу організму є
особистим внеском у проблему, що розробляється. Самостійно розроблена
тактика та запропоновані ефективні методики хірургічного лікування
хворих на МРФРЩЗ. Автором особисто оперовані всі обстежені хворі.

Дисертантом проведені збір та обробка практичного матеріалу,
інструментальні дослідження, теоретичне узагальнення отриманих
результатів, сформульовані всі положення і висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
повідомлені на: Республіканських науково-практичних конференціях
„Проблеми діагностики та лікування щитоподібної залози” (Харків, 1993,
1995); науково-практичній конференції „Сучасні можливості хірургічної
корекції місцевих променевих ушкоджень” (Харків, 1994); засіданнях
Харківського медичного наукового товариства (Харків, 1998, 1999, 2004);
науково-практичній конференції хірургів Інституту загальної та
невідкладної хірургії АМН України (Харків, 1998); XIX з’їзді хірургів
України (Харків, 2000); науково-практичній конференції “Актуальні
питання невідкладної хірургічної допомоги населенню України” (Харків,
2002); науково-практичній конференції “Сучасні підходи до діагностики та
лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї” (Судак, 2003);
спільних засіданнях кафедр госпітальної та факультетської хірургії ХДМУ
(Харків, 1998, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опублікована 31 робота, зокрема 22
роботи у виданнях, що ввійшли до переліку ВАК України. Отримано 4
свідоцтва про державну реєстрацію прав автора.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 343 сторінках
машинописного тексту. Складається зі вступу, 9 розділів, висновків,
списку використаних джерел, який містить 539 посилань. Робота
ілюстрована 118 малюнками, має 25 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали та методи дослідження. Для обґрунтування різних варіантів РПО
при МРФРЩЗ були виконані експериментальні дослідження на 14 кролях
(порода Шиншила, вагою від 1,5 до 2 кг) і на 119 щурах (лінія Вістар,
масою від 300 до 350 г). Відповідно до поставлених задач тварини
розподілені на групи. Першу групу експерименту склали тварини (28
щурів), яким виконані варіанти відновлювальних операцій на стегновій
артерії, а не на сонній, з огляду на біологічні й анатомічні особливості
тварини. Оперативні втручання виконані у вигляді: денудації стінки
стегнової артерії з залишенням дефекту (сім щурів), денудації стінки з
укутуванням дефекту аутовеною (сім щурів), наскрізного розсічення стінки
судини з накладенням судинного шва (сім щурів) і циркулярної резекції
загальної стегнової артерії з аутовенозним протезуванням (сім щурів). У
другій групі (35 щурів, 14 кролів) виконані оперативні втручання на
шийному відділі стравоходу у вигляді: створення наскрізного дефекту з
накладенням вузлового шва (сім щурів), сегментарної резекції стравоходу
з аутоентеропротезуванням дефекту на мікросудинній ніжці (14 щурів, 14
кролів), укриття лінії вузлових швів стравоходу аутосальником ротаційним
способом (сім щурів) і укриттям лінії швів стравоходу аутом’язом (сім
щурів). У третій групі (42 щури) виконані варіанти відновлення різних
дефектів трахеї у вигляді: створення вікончатого дефекту й накладення
вузлового шва (сім щурів), створення вікончатого дефекту й укриття його
аутом’язом (сім щурів) або аутосальником на судинній ніжці (сім щурів),
зміцнення вузлового шва трахеї аутом’язом (сім щурів) або аутосальником
(сім щурів), сегментарної резекції трахеї з відновленням цілісності її
анастомозом кінець у кінець (сім щурів). Четверту групу склали 14
тварин, яким виконані реконструкції стравоходу і трахеї у зв’язку з
поєднаним ушкодженням стравоходу і трахеї у вигляді пристінкових
дефектів з подальшим накладенням вузлових швів на ділянці дефектів і
наступним укутуванням аутосальником (сім щурів) і аутом’язом (сім
щурів).

Ефективність відновлювального етапу оцінювали на підставі морфологічного
й імунно-морфологічного дослідження особливостей регенеративних процесів
ділянок загоєння трахеї, стравоходу й артерій на 7, 21 добу після РПО.
Для цього матеріал забарвлювали гематоксиліном й еозином, пікрофуксином
за Ван-Гізоном, за Малорі. Гістохімічно мукополісахариди ідентифікували
PAS-реакцією з контролем амілазою, РНК визначали реакцією Браше
(контроль із кристалічної рибонуклеазою), ДНК – реакцією
Фельгена-Росенбека (контроль – гідроліз із соляною кислотою).
Імуноморфологічні дослідження проводили методом Кунса за методикою
Brosman (1979). Імунні клітини диференціювали за допомогою
моноклональних антитіл до різних типів клітин фірми “Chemicon”, (USA).
Використовували LT8 (CD8), LT4 (CD4), LT3 (CD3), LT19 (CD19), LNK16
(CD16), LD18 (CD18). Колаген типували моноклональними антитілами до
колагенів I, III, IV типів (Novocastra Laboratiries Ltd, Великобританія
і IMTEK Ltd, Росія). Використовували F (ab)-2 – фрагменти кролячих
антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФИТЦ, як люмінісцентної
мітки. Клітини-носії Ig M, A, G визначали прямим методом Кунса з
люмінесцируючими антисироватками (виробництво НДІ ім. Гамалеї,
м.Москва). Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 з
використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3.

У роботі обстежено 102 хворих, що були оперовані з приводу РЩЗ з 1993 по
2002 роки в клініках Інституту медичної радіології АМН України й
Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України. Середній вік
хворих склав (45,1±1,56) років, а найбільшу кількість хворих склали
пацієнти у віці 40-60 років — 43,1%. Пацієнти у віці до 20 років склали
11,8%, наймолодшому пацієнтові було 8,5 років, а самого літньому — 73
роки. Щодо спостережень, то варто відзначити, що було більше жінок (71)
ніж чоловіків (31).

Щодо матеріалів 10-го перегляду ВОЗ (1998р.) про стадії злоякісного
процесу всі хворі мали запущену форму РЩЗ. З Т3-4N0М0 – 10 хворих,
Т4N0М0 – 10 хворих, Т3-4N1aМ0 – 30 хворих, Т3-4N1bМ0 – дев’ять хворих,
Т4N1aМ0 – 34 хворих, Т4N1bМ0 – сім хворих, Т4N1aМ1 – два хворих.
Папілярний РЩЗ відзначений у 70 хворих, фолікулярний – у 20 хворих,
медулярний – у дев’яти хворих і низькодиференційований РЩЗ – у трьох
хворих.

Використовували комплекс лабораторних та інструментальних методів
дослідження. З лабораторних: клінічний аналіз крові, сечі,
протеїнограма, коагулограма, біохімічні константи крові, концентрація
електролітів; із клініко-інструментальних: функція зовнішнього дихання,
електрокардіограма. Крім того, визначали клітинний і гуморальний
імунітет, виконували гормональні дослідження, інтенсивність процесів ПОЛ
і їхні зміни на 1, 3, 7 і 14 добу після операції.

Імунологічна реактивність оцінювалася у хворих за вмістом Т-лімфоцитів
та їх субпопуляцій імунофлюоресцентним методом (запропонований
лабораторією біотехнологій Інституту експериментальної патології,
онкології, радіології ім. Р.Е. Кравецького НАН України ) за допомогою
стандартних комерційних наборів, які містять моноклональні антитіла
(CD2, CD3, CD4, CD8). Комплементзалежну лімфоцитотоксичність визначали
за відсотковим вмістом загиблих лімфоцитів після інкубації з
досліджуваною сироваткою в присутності комплементу. Комплементарну
активність вивчали за допомогою стандартного методу. Циркулюючі імунні
комплекси оцінювали за методом V.Hascovas (1978) з використанням
ПЕГ-6000.

При гормональних дослідженнях визначали рівень кортизолу сироватки крові
за допомогою стандартного набору фірми “Corte t ДО-125” (Франція). Уміст
інсуліну крові досліджувався за допомогою радіоімунологічного набору, а
концентрація гормонів крові (кортизол, інсулін, Т3, Т4) – радіоімунним
методом за допомогою стандартних комерційних наборів.

Інтенсивність процесів ПОЛ визначалася за вмістом дієнових коньюгатів
(ДК) і кінцевого продукту ПОЛ – маалонового діальдегіду (МДА),
здійснювалася за методом І.Д. Стальної (1977).

Для розробки алгоритму діагностики МРФРЩЗ, що дозволяв оцінити
поширеність процесу й ступінь пухлинної інвазії, визначити
диференційований вибір тактики хірургічного лікування, вивчена
можливість різних діагностичних методів у вирішенні даних задач і
визначена їхня інформаційна цінність.

УД ЩЗ проводилося у 254 хворих з різною патологією ЩЗ, у тому числі у
102 хворих на МРФРЩЗ, на діагностичному томографі “Sal 77 A” фірми
Toshiba (Японія) у реальному масштабі часу з використанням конвексних
датчиків. РКТ ЩЗ виконана у 132 хворих з різною патологією ЩЗ, у тому
числі у 82 хворих на МРФРЩЗ, на комп’ютерному томографі СТ МАХ фірми
“General Electric” (США). При наявності клінічних ознак пухлинної
інвазії судин шиї та середостіння проводили ангіографічне дослідження
дуги аорти і її гілок, верхньої порожньої вени на ангіографічній
установці фірми “Siemens”-Triederos Optimatic 1000 шляхом серійної
зйомки на 70 мм плівці РФ-3 у різних проекціях у 32 хворих на МРФРЩЗ.
Уведення контрастної речовини здійснювалося автоматичним
щприц-інжектором ТМР ДS-IZ зі швидкістю від 4 до 12 мл за секунду. УЗД
судин шиї і середостіння виконана у 24 хворих на апараті Spectrodop-3 і
Ultramarc-9 у режимі дуплекс сканування кольоровим картуванням потоку.
Оцінка колатерального кровотіку головного мозку визначалася за станом
функції надблокових артерій протилежного боку методом компресії
загальної сонної артерії протягом першої хвилини. При наявності ознак
пухлинної інвазії ВДШ проводилася непряма й пряма
ларинготрахеобронхоскопія апаратом “Pentax” (Японія) під місцевою
анестезією із застосуванням 10% розчину новокаїну. У випадках пухлинної
інвазії шийного відділу стравоходу виконувалася фіброезофагоскопія за
допомогою відеоендоскопічної системи “Fujinon” серії W. Для вирішення
питання про доцільність призначення сполучено-променевої терапії,
виконувалася гамма-топографія ЩЗ із тіреотропним радіофармпрепаратом
(РФП) на сканері МВ-9200 (Угорщина). Для цього використовувався 131I
(активність 0,925мБк) і 99mТс-пертехнетат (активність 37мБк). За
підозрою на наявність метастатичного процесу виконували сцинтіграфію на
гамма-камері “OHIO NUCLEAR-110” із системою обробки “Sevies-160” (США) у
режимі статичних знімків із застосуванням туморотропних РФП, у якості
яких використовувалися 67Gа-цитрат (активність 74мБк), 111Jn-цитрин
(37-74мБк) і 75Se-метіонін (7,4-9,2мБк).

При проведенні експериментальних і клінічних досліджень використовувався
операційний мікроскоп (ОМ-2) з напільним штативом (збільшення 4–25
разів) і мікрохірургічний інструментарій.

При розробці програми профілактики місцевого та лімфогенного
метастазування використовувалася кріогенна резекція ЩЗ апаратом КАС-01 з
використанням модифікованого зонда й аплікаторів від апарата АКГ-01
(апарат для кріодеструкції гінекологічний). Як холодоагент
використовувався рідкий азот. Температура на робочій поверхні аплікатора
досягала мінус 70ос. Експозиція протягом 3 хвилин створювала промерзання
тканини на глибину до 5 см, а швидкість охолодження в зоні дії складала
(40-50)оС за хвилину й залежала від діаметра аплікатора. Для вивчення
кінетики та зниження рівня циркулюючих пухлинних клітин у центральній
лімфі застосовували дренування ГЛП, що дозволяло здійснити забір лімфи.
З метою виявлення ракових клітин у лімфі проводили цитологічне
дослідження з фарбуванням (5-10 стекол з кожної порції лімфи) за
Папенгеймом гематоксилін-еозином. Підрахунок числа клітин здійснювали
відносно одного лейкоцита або еритроцита в камері Горяєва й виражали у
вигляді відсоткового співвідношення.

Планове й експрес-гістологічне дослідження проводили в
патологоанатомічній лабораторії Інституту загальної та невідкладної
хірургії АМН України.

Для вивчення кріопатоморфозу виконували електронно-мікроскопічне
дослідження шматочків тканини ЩЗ, що після попередньої фіксації поміщали
в 2-4 % розчин глютарового альдегіду на 2-3 години при температурі 4°С.
Після промивання в буферному розчині шматочки тканини переносили для
остаточної фіксації в 1% розчин чотрирьохокису осмію на 2-3 години при
температурі 4°С. Дегідратацію тканини проводили в спиртах зростаючої
концентрації й ацетоні. Після полімеризації блоків при температурі 60°С
протягом двох діб, на ультрамікротомі УМТП-6 виготовляли ультратонкі
зрізи та після контрастування цитратом свинцю вивчали під електронним
мікроскопом ЕМВ-100 БР при прискорюючій напрузі 75 кВ. Збільшення
підбиралося адекватно цілям дослідження й коливалося в межах 20000 –
40000 разів.

Отримані результати порівнювалися із загальноприйнятими нормальними,
вихідними значеннями, а аналіз інформації (критерій Стьюдента)
оброблявся з використанням статистичних методів пакетом SPSS (USA,
Chicago) і кореляційного аналізу. Розрахунки робили на персональному
комп’ютері IBM. Усі приведені в роботі оцінки вірогідності середніх
значень проведені для рівня значимості Р<0,05. Основні результати досліджень. Метою експерименту була розробка оптимальних варіантів РПО після нанесення операційної травми у вигляді різних дефектів на артерії, стравоході і трахеї, умови якої відповідали умовам радикальних операцій при МРФРЩЗ. Проведені морфологічні дослідження й порівняльний аналіз термінів регенерації ран після різних виглядів травм артерій, трахеї і стравоходу показав, що найбільш ранні терміни загоєння відзначалися в стравоході, що до 21 доби після операції мав повну епітелізацію слизової. Регенеративні процеси в ділянці вузлового шва судини до зазначеного терміну характеризувалися утворенням лише грануляційної тканини, однак, повної епітелізації ендотелію не відзначалося. Загоєння ж дефекту адвентиційного шару судини було більш раннім при застосуванні аутовенозної латки, що відзначалося до 21 доби після операції. Терміни загоєння різних дефектів трахеї були більш пізніми в порівнянні з вищевказаними анатомічними структурами. Застосування пластичних матеріалів (аутосальника й аутом’яза) для закриття дефектів трахеї, а також лінії швів стравоходу й трахеї сприяло зниженню запальних процесів у зоні регенерації. При цьому, найкращі каркасні властивості мав аутом’яз, а аутосальник мав більш виражені резистентні характеристики. Отримані результати експерименту з урахуванням клінічних даних дозволили розробити адекватні варіанти РПО на органах шиї (Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора ПА-4570 від 24.07.2001р. “Обґрунтування діагностики, хірургічної тактики і вибору об’єму оперативних втручань у хворих з місцево-розповсюдженими формами захворювань щитоподібної залози”), до яких варто віднести: 1) при ураженні зовнішніх шарів артерії не більш її діаметра — денудацію в сполученні зі зміцненням аутовеною; при наскрізному пристінковому дефекті — вузловий шов артерії; при циркулярному – анастомоз кінець у кінець, а в умовах натягу – аутовенозне протезування; 2) при дефекті стравоходу, коли звуження його не перевищує 50% просвіту рекомендується вузловий шов; при відновленні дефекту, коли просвіт його звужений більш 50% показане накладення анастомозу кінець у кінець; при циркулярному дефекті рекомендується відновлення прохідності травної трубки одним з існуючих способів, включаючи пластику шийного відділу стравоходу аутоентеросегментом тонкої кишки на мікросудинній ніжці; 3) при малому вікончатому дефекті трахеї показане накладення вузлових швів; у випадках, коли дефект приводить до звуження більш 1/3 просвіту, показане відновлення цілісності її анастомозом кінець у кінець; 4) найкращими пластичними властивостями для закриття дефектів трахеї, а також лінії швів трахеї і стравоходу має аутом’яз, у той час як аутосальник має більш виражені макрофагальні властивості; 5) при поєднаних ушкодженнях трахеї і стравоходу доцільне накладення вузлових швів на ушкоджені органи з укриттям лінії швів аутосальником. Діагностика захворювань ЩЗ свідчить про труднощі клінічної діагностики РЩЗ, особливо на ранніх стадіях розвитку хвороби, а при наявності МРФРЩЗ – про складності в оцінці його поширеності та ступеня пухлинної інвазії навколишніх органів. Основними симптомами були: наявність на шиї пухлини й обмеження її в рухливості, виявлене в 71,6% спостережень (73 хворих), у 11,8% випадків (12 хворих) пухлина розташовувалася загрудинно. Загальна слабкість відзначена в 53 хворих (51,9%), дисфонія і парез голосових зв'язок — у 36 хворих (35,3%). Стридорозний подих з наростаючими явищами гострої дихальної недостатності відзначене в 5,9% спостережень (шість хворих), дисфагія — у 3,9% (у чотирьох хворих). Крім того, у шести хворих (5,9%) відзначений синдром верхньої порожньої вени, у двох хворих (1,9%) відсутність пульсації променевої артерії, у восьми хворих (7,8%) відзначено систолічний шум над сонною артерією й у шести хворих відзначений зв'язок пухлини зі шкірними покривами (5,8%). Основними видами дослідження хворих на МРФРЩЗ були УД, що виконане в 100% спостережень, рентгенологічне, яке включало рентген-дослідження органів грудної клітки виконане у 100% і рентген-томографію трахеї в 66,7%, РКТ шиї і середостіння – в 80,4%, і рентгенконтрастне дослідження стравоходу – в 11,8% спостережень. Ангіографічне дослідження судин шиї і середостіння виконані в 31,4% спостережень, а УЗД – в 23,5% спостережень. Радіологічне дослідження ЩЗ використовували в 31,4% випадків, однак, з огляду на низьку інформативність у визначенні ступеня інвазії, а також сформовані економічні труднощі, надалі це дослідження виконували для вирішення питання про доцільність проведення радіоактивної йод-терапії. Для розробки діагностичної програми з уточнення характеру та поширеності процесу, ступеня пухлинної інвазії проаналізовані результати інструментальних методів дослідження ЩЗ. Представлені дані про результати УД свідчать про те, що при запущених інвазивних формах РЩЗ найбільш важливими ехосимптоматичними ознаками були: наявність вогнища зі зміненою ехощільністю (частіше гіпоехогенністю), неоднорідність структури (у кожного другого пацієнта) з ділянками підвищеної ехогенністю, деформація залози і її капсули, наявність стертої межі між контурами залози і оточуючими її анатомічними утворами. Однак, дані про зниження або підвищення акустичної ехощільності, а також наявність ділянок зі зміненими контурами, не завжди були достатніми для встановлення діагнозу та ступеня інвазії. Тому для диференціальної діагностики необхідне виконання аспіраційної біопсії з наступними цитологічними дослідженнями отриманого матеріалу. Аспіраційна біопсія під контролем УД виконана у всіх 62 хворих з первинним РЩЗ та дозволила правильно установити діагноз тільки у 43 хворих (69,4%), а підозра на РЩЗ виникла в п’яти хворих (8,1%). Отже, чутливість методу склала 77,4%, а специфічність – 69,4%. Треба думати, що цей факт пов'язаний не з кваліфікацією цитолога й не з погрішностями самої технології аспіраційної біопсії, а з об'єктивними даними, що виникають при трактуванні змін у тканині ЩЗ. Аналіз результатів проведених РКТ дозволив зробити висновок, що при дифузних, вузлових і дифузно-вузлових утвореннях ЩЗ різного генезу РКТ дає можливість оцінити розміри, контури, структуру залози й надати інформацію про взаємовідносини пухлини з оточуючими органами та визначити ступінь поширеності процесу. Найбільш частими відмінними ознаками МРФРЩЗ є: наявність неоднорідної структури з відсутністю чітких контурів залози на межі із суміжними органами, присутність включень кальцинатів, а також виявлення збільшених лімфовузлів. Можливості РКТ у диференційній діагностиці в порівнянні з УД були вищими за рахунок більшої спроможності в оцінці зв’язку із суміжними анатомічними утворами шиї та ретростернального простору. Інформаційна цінність РКТ для уточнення поширеності процесу склала 94%, а специфічність – 78%. Однак судити про ступінь пухлинної інвазії не представлялося в повній мірі. На першому етапі роботи широко використовували аортоцервікальну ангіографію, що дозволяла оцінити стан дуги аорти, синтопію екстра- і інтраторакальних судин, їхнє відтискування медіально або латерально, ступінь звуження судин, задіяних у пухлинному процесі, що відзначено в семи з 10 хворих, у яких малася істинна інвазія каротид. Крім вивчення артеріального кровоплину проводили дослідження магістральних венозних судин із застосуванням одно - або двосторонньої верхньої каваграфії, що виконана в 10 хворих. З них у шести при наявності “синдрому верхньої порожньої вени” верхня каваграфія виявила виражену колатеральну венозну сітку при оклюзії правої і лівої брахеоцефальної вени на рівні впадання її у верхню порожню вену, а в чотирьох хворих оклюзію підключичної вени. Отже, ангіографічне дослідження судин шиї є високоінформативним методом оцінки ступеня судинної інвазії злоякісного процесу. Основною ознакою проростання пухлиною венозних судин є їхня оклюзія (10 з 10), частіше підключичної та брахіоцефальної вен. Непрямою ознакою інвазії артеріальних судин було відтиснення судини і стенозування. Однак, чітких критеріїв істинного проростання при ангіографічному дослідженні нами не виявлено (у семи з 10). Надалі, при наявності клінічних ознак залучення в пухлинний процес судин шиї, виконували УЗД, що дозволяло оцінити стан стінки артерії, об'ємний кровотік, максимальну й середню швидкість, діаметр судини і її товщину. При наявності пухлини з інвазією судини ознаки гемодинамічних порушень відзначені в 11 з 12 хворих, у яких визначалося істинне проростання судин шиї і верхньої апертури грудної клітки (сонні артерії – дев’ять з 10, підключична артерія – дві з двох). Отже, об’єктивна можливість методу у визначенні ступеня пухлинної інвазії склала 91,7%. За допомогою УЗД оцінювали стан колатерального кровотіку за комунікантними гілками Велізієвого кола на підставі асиметрії на надблокових артеріях, використовуючи пробу Матаса. У випадках наявності атеросклеротичної оклюзії на контрлатеральній стороні шиї, що виявили у двох спостереженнях, проба Матаса не проводилася. Наявність асиметрії менше 25%, що виявлено в одному спостереженні, стала показанням для відновлення цілісності судини кінець у кінець без використання тимчасового шунта. Відсутність асиметрії, що також спостерігалася в однієї хворої, дозволила виключити етап відновлення прохідності сонної артерії. Показанням до прямої та непрямої ларингоскопії вважали наявність дисфонії, сиплості голосу, обмежену рухливість пухлини щодо трахеї, а також ознаки утрудненого дихання. Під час огляду оцінювалася діяльність надгортанника, рухливість голосових зв'язок, що була обмежена в 38 (37,3%) з 102 обстежуваних. При огляді підскладочного простору й верхніх відділів трахеї у 24 (23,5%) хворих відзначене істинне проростання слизової й у 52 (50,9%) виявлені зміни слизової у вигляді набряку, гіперемії, що створювало враження про компресію трахеї ззовні. Езофагоскопія виконана у 12 хворих при наявності явищ дисфагії. З них у восьми спостереженнях була виявлена гіперемія слизової і звуження просвіту до 1/3. У двох спостереженнях — звуження просвіту на 1/2 з інфільтрацією слизової, довжину якої через звуження було неможливо простежити. У жодному випадку екзофітного зростання не виявлено. Отже, дані ендоскопічних досліджень з урахуванням операцій, виконаних на стравоході в дев’яти хворих, дозволили вважати ознаками пухлинної інвазії стравоходу звуження просвіту, гіперемію та набряклість слизової. Результати оцінки інформаційної цінності показали, що жоден із методів, що застосовувався дослідження не має 100% діагностичної здатності. Найбільш високою інформативністю для уточнення характеру й ступеня поширеності процесу варто вважати УД і РКТ, інформаційна цінність яких для оцінки поширеності процесу досягала 89 і 94%, а специфічність – 69,4%. Разом з тим, жоден із цих методів не дозволяв судити про ступінь пухлинної інвазії в навколишні органи. У цьому плані найбільш об'єктивними виявилися цілеспрямовані методи: при ураженні ВДШ – пряма ларінготрахеоскопія (100%); при інвазії артеріальних судин – УЗД (91,7%), ангіографія (сім з 10); при ураженні стравоходу – езофагоскопія (дев’ять з 12). Таким чином, аналіз проведених клінічних і клініко-лабораторних досліджень дозволив розробити алгоритм діагностики, визначити вибір тактики й об’єм оперативного втручання у хворих на МРФРЩЗ (ПА-4750 від 24.07.2001р.), що містить у собі: загальноклінічне обстеження хворих з акцентом уваги на розміри пухлини ЩЗ, її консистенцію, рухливість, швидкість зростання, характер локалізації й оцінку ступеня операційного ризику з урахуванням адаптаційно-компенсаторних можливостей організму; уточнення ступеня поширеності процесу шляхом томографічного дослідження (ультразвукове і рентгенівське) з аспіраційною біопсією. При встановленні факту зв'язку пухлини із суміжними анатомічними утвореннями вважаємо цілеспрямованим проведення наступних досліджень: при підозрі на зв'язок пухлини із судинами шиї і середостіння – УЗД та ангіографію уражених басейнів; при залученні в процес гортані і трахеї – огляд ЛОР-фахівця, пряму ларинготрахеобронхоскопію; при інвазії шийного відділу стравоходу – фіброезофагоскопію, доповнену при необхідності рентгенконтрастним дослідженням стравоходу. Характеристика адаптаційно-компенсаторних можливостей організму при хірургічному лікуванні МРФРЩЗ. Проблема “перенесеності” радикальних операцій у хворих на МРФРЩЗ є однієї з важливих складових для вибору об’єму лікувальної тактики як у передопераційному, так і в післяопераційному періодах. Багато питань цієї кардинальної проблеми дотепер залишаються невирішеними. Не існує загальноприйнятої ефективної адекватної класифікації критеріїв операційного ризику, а недосконалість наявних класифікацій приводить до того, що найчастіше операційний ризик прогнозується на основі суб'єктивного досвіду. Нами проведене вивчення функціональних систем організму, у першу чергу імунологічного, ендокринологічного статусу, інтенсивності процесів ПОЛ, результати яких дозволили розробити ІА, значення якого засноване на відношенні відносних значень до норми концентрацій кортизолу до рівня інсуліну на різних етапах дослідження (ІА = кортизол/інсулін). При дослідженні гормональної ланки встановлено, що гормони кори наднирників (кортизол) і підшлункової залози (інсулін) реагували на хірургічну агресію різким викидом їх у кров'яне русло на 1 добу після операції ((909+106) нмоль/л і (122+14) мкмоль/л). На 3 і 7 добу після операції відбувалося виснаження гормональних клітин, що працюють у режимі катаболічної фази постагресивного стану ((337+ 64) нмоль/л і (60+11,3) мкмоль/л), що в міру її компенсації та переходу у фазу анаболізму сприяло деякій гіперпродукції гормонів наднирників і підшлункової залози на 14 добу після операції ((426+24) нмоль/л і (119+16) мкмоль/л). Дослідження концентрації Т3 підлягали таким же закономірностям, однак, концентрація гормону на 3 добу (0,47+0,08) нмоль/л після операції була істотно нижче вихідних (1,08+0,06) нмоль/л, що компенсувалося до закінчення післяопераційного періоду (1,23+0,1) нмоль/л. Концентрація Т4, за винятком 1 доби після операції (84,7+10,6) нмоль/л, прогресивно зменшувалася протягом усього часу спостереження й була мінімальної до моменту виписки зі стаціонару (44,6+10) нмоль/л. З огляду на те, що у хворих на МРФРЩЗ, як правило, проводиться видалення всієї або майже всієї тканини ЩЗ, подібне явище, імовірно, пов'язано з безпосереднім впливом операції на ЩЗ. Треба гадати, що відсутність маси органу і є причиною зниження концентрації гормону. Післяопераційний період характеризувався пригніченням імунної відповіді, що проявлялося зниженням вмісту CD2, CD3, CD4 з паралельним підвищенням значень CD8 у 1 добу після операції по відношенню до вихідних, достовірним підвищенням значень CD2, CD3, CD4 і зниженням CD8 на 3 добу, і наступним достовірним зниженням аж до 14 доби CD2, CD3, CD4 і зниженням до мінімального значення до кінця дослідження CD8. Зміни показників ЦІК виявило, що максимум їхньої концентрації відзначений на 3 добу після операції, коли ЦІК перевищували вихідні дані на 45%. На наступних етапах дослідження, на 7 добу після операції відзначене зниження їхньої концентрації, а до кінця спостереження (на 14 добу після операції) її значення не відрізнялися від вихідних даних. Уміст комплементу на 1 і 3 добу після операції мало тенденцію до зниження в порівнянні з вихідними даними. Надалі, на 7 добу після операції, спостерігалося підвищення вмісту комплементу, що досягало свого максимуму на 14 добу після операції, перевищуючи вихідне значення на 24,7%. Лімфоцитотоксичність крові так само мала тенденцію до змін. Так, на 1, 3 добу після операції значення цього показника не відрізнялися від вихідних, а на 7 добу після операції, відзначалося достовірне його зниження. І на 14 добу значення цього показника було достовірно нижче вихідних ((65,4(7,1%) – до операції і (44,1(3,3%) – на 14 добу після операції). Дослідження інтенсивності процесів ПОЛ показали, що у хворих на МРФРЩЗ виявляється підвищений уміст ДК і МДА, як до операції, так і в ранньому післяопераційному періоді. Оперативне втручання приводить до збільшення концентрації продуктів ДК і МДА, що спостерігається у 1 ((2,44+0,01) ммоль/л і (6,31+0,12) нмоль/л), 7 добу ((3,32+0,1) ммоль/л і (7,8+0,1) нмоль/л) після операції, що відповідає катаболічній фазі постагресивної реакції організму та вказує на збереження можливості адаптаційних механізмів для компенсації розладів, викликаних основним захворюванням, хірургічним втручанням і знеболюванням. З урахуванням проведеного аналізу кореляційної залежності був розроблений індекс адаптації (ІА), значення якого засноване на відношенні відносних значень до стрес-норми концентрації кортизолу до рівня інсуліну на різних етапах дослідження. Сильна кореляційна залежність визначена між CD3 і CD4, між CD2 і реакцією комплементу, між відношенням кортизол/інсулін і Т3 і Т4. Теоретичною основою для розробки ІА послужили дані про наявність в організмі стрес-лімітуючих і стрес-реалізуючих систем, оцінити які можна за рівнем кортизолу й інсуліну, а їхнє відношення використовувати для визначення рівня напруження адаптації. Проведені дослідження показали, що різке збільшення концентрації кортизолу й інсуліну при паралельному зниженні функціональної активності ЩЗ на 1 добу (ІА – 1,14) після операції, сприймалося нами як стресова реакція на операційну травму. На 3 добу після операції відзначалося зниження значень ІА (0,8) за рахунок одночасного зниження рівня кортизолу й інсуліну. Очевидно ці зміни виникали внаслідок неврівноваженості процесів у стрес-реалізуючій і стресс-лімітуючій системах і були спрямовані на підвищене споживання енергетичних і пластичних процесів. На 7 (ІА – 0,86) і 14 добу (ІА – 0,55) після операції значення ІА зменшувалося, однак спостерігалася тенденція до підвищення гормональної тіреоїдної активності Т3 ((1,09+0,03) нмоль/л і (1,23+0,1) нмоль/л), до росту рівня інсуліну ((60+11,3) мкмоль/л і (119+16) мкмоль/л), що свідчило про стабілізацію обмінних процесів, а адаптаційно-компенсаторні можливості організму на цей період характеризувалися, як реакція “активації-тренування”. Це означало, що при виникненні стресорної реакції в даний момент, адаптаційні можливості організму знаходилися на етапі компенсації-субкомпенсації. 0 H J x " ??????" $ & ( * , . 0 H x ??&? ??&? 8порушення систем гомеостазу, а значення ІА – для характеристики адаптаційно-компенсаторних можливостей хворого. Хірургічне лікування МРФРЩЗ з інвазією в навколишні органи являє собою досить складну проблему. Одним з основних принципів при плануванні різних виглядів радикальних утручань вважали за необхідне виконання РПО при ушкодженні та залученні в пухлинний процес навколишніх органів і тканин. Причому роль цього фактора зростала зі збільшенням поширеності процесу при диференційованих формах РЩЗ. Із 102 хворих з МРФРЩЗ у 100 (98%) виконані радикальні операції, у двох (2,0%) – паліативні операції. Первинно оперовано 62 хворих, а повторно – 40. Звичайні радикальні операції проведені в 10 хворих (9,8%), розширені – у 39 хворих (38,2%), розширено-комбіновані – у 41 хворого (40,2%), комбіновані – у 10 хворих (9,8%). Променева терапія до операції у вигляді телегаматерапії (ТГТ) частіше проводилася в повторно оперованих – 15 хворих (37%), а в первинно оперованих хворих (дев’ять) вона виконана в 14,5% спостережень. Характеристика оперативних утручань, виконуваних на тканині ЩЗ, свідчила, що тиреоїдектомія проведена в 49 пацієнтів (48%) (з них, у двох хворих – паліативні тіреоїдектомії). Екстирпація залишкової тканини ЩЗ виконана в 40 повторно оперованих хворих (39,3%), і субтотальна резекція – у 13 первинно оперованих хворих (12,7%). Лімфодисекції виконані у 80 хворих (78,4%). З них у 47 первинно (75,8%) і в 33 повторно оперованих (82,5%) хворих. Найбільш розповсюдженим видом лімфодисекції була фасціально-футлярна лімфаденектомія (у 68 з 80 хворих (85%)). Одномоментно двосторонні фасціально-футлярні лімфаденектомії виконані в 12 хворих (11,8%), а в два етапи – у трьох первинно оперованих хворих (2,9%). Операція Крайля проведена у 12 хворих (11,8%), і вона в однаковій мірі виконувалась як у первинно (11,3%), так і в повторно оперованих (12,5%). Тораковісцеральні лімфодисекції виконані у восьми хворих (5,9%). З них – у семи хворих з однобічним ураженням лімфовузлів, і в одного повторно оперованого – при двосторонньому ураженні. Найбільш часто метастатичне ураження відзначене в повторно оперованих хворих (82,5%), а також при медулярному і фолікулярному РЩЗ у первинно оперованих хворих. У хворих на МРФРЩЗ особливого значення набувають розширено-комбіновані та комбіновані оперативні втручання, успіх яких залежить, насамперед, від якісного дотримання радикалізму, що визначається поширеністю процесу й характером “руйнівного” об’єму, структура якого представлена в таблиці 1. Пухлинна інвазія навколишніх органів спостерігалася в 90 хворих (88,2%). З них ураження окремих органів шиї при МРФРЩЗ або ізольовані ураження відзначені в 52 хворих (43,1%), а комбіновані – у 38 (37,3%). На першому місці виявлено ураження трахеї та гортані у 86 хворих, тобто у 95,6% від усіх уражень органів, і у 84% від усіх спостережень. I ступінь ларинго-трахеальної інвазії за H.Grillo відзначена в 62 пацієнтів (68%), а II-IV ступінь – у 24 хворих (23%). Наступними анатомічними структурами були магістральні екстра- і інтраторакальні судини, що відзначені у 25 хворих (24,5%). Оперативні втручання при пухлинній інвазії шкіри й м'яких тканин виконані в 13 хворих (12,7%). При цьому ізольоване ураження пухлиною шкірних покривів виявлено в одному спостереженні, м'яких тканин – у семи хворих, а комбіноване ураження шкіри і м'яких тканин — у п’яти спостереженнях. Проростання пухлиною ЩЗ шийного відділу стравоходу відзначено в дев’яти хворих (8,8%). Успіх виконання радикальних операцій визначався характером доступу, вибір якого залежав від розташування пухлини ЩЗ і типу конституції пацієнта. Згідно проведеного аналізу про клініко-анатомічні особливості, візуалізацію, показники, що характеризують ступінь простору операційної дії (кут операційної дії, індекс глибини рани й кут нахилення осі операційної дії), вважаємо за доцільне при розширених, розширено-комбінованих операціях і шийних варіантах МРФРЩЗ виконувати підковоподібний доступ, який необхідно доповнювати розрізами з урахуванням конституціональних особливостей пацієнта. При загрудинних інвазивних варіантах РЩЗ показаний шийно-черезгрудинний, а при внутрішньогрудних – повна стернотомія або бічна торакотомія. Виконували субтотальні резекції ЩЗ або тіреоїдектомії при наявності недиференційованих форм РЩЗ будь-якої стадії. При III-IV стадії диференційованого раку без поширення метастатичного процесу в регіонарні лімфовузли вважали за доцільне виконувати тіреоїдектомію. Об’єм субтотальної резекції ЩЗ виконували, в основному, у дітей і підлітків без зниження радикальності. Найбільш складними моментами у хворих на МРФРЩЗ були: етапи мобілізації залози від шийного відділу трахеї, стравоходу, поворотних нервів, судинно-нервового пучка, а у випадках загрудиного розташування пухлини – від екстра - і інтраторакальних артеріальних і венозних судин. Мобілізацію ЩЗ від трахеї здійснювали від перешийка і при наявності пухлинної інвазії задніх відділів тканина залози виділялася екстракапсулярно. У випадку наявності пухлинного проростання в паращитоподібні залози, що відзначено в 11 хворих (10,8%), останні видалялися в єдиному блоці з пухлинним конгломератом. При I ступені інвазії трахеї за H.Grillo у 62 хворих виконана методика “гоління” (60,8%). При II-IV ступенях ларинго-тахеальної інвазії у 24 хворих (25,7%) виконані різні види трахеогортанних резекцій (ТГР). Таблиця 1 Характеристика “руйнівних” об’ємів при різних видах оперативних втручань у хворих на МРФРЩЗ Тип ураження Зона ураження Об’єм руйну-вання Первинно оперовані хворі Повторно оперовані хворі Загаль-на кіль-кість звичайні розши-рені розши-рено-комбі-новані комбі-новані усього звичайні розши-рені розши-рено-комбі-новані комбі-новані Усього Ізольовані ураження трахея гоління 11 16 - - 27 1 11 - - 12 39 резекція - - 4 3 7 - - 2 - 2 9 судини резекція вен - - 2 - 2 - - 1 - 1 3 шкіра висічення - - 1 - 1 - - - - - 1 Комбіновані ураження трахея, судини денудація, резекція - - 7 1 8 - - 1 2 3 11 резекція, денудація - - - - - - - - 2 2 2 резекція, резекція - - - - - - - 2 1 3 3 Стра-вохід, тра-хея резекція, резекція - - 1 - 1 - - 3 1 4 5 трахея, шкіра, м'які ткани-ни гоління, висічення - - 5 ????? - 5 - - 4 **** - 4 9 трахея, стравохід м'які тканини резекція, резекція - - 2 - 2 - - - - - 2 трахея, стравохідсудини гоління, резекція, денудація - - - - - - - 2 - 2 2 трахея, судини, м'які тканини гоління, резекція, Крайль - - - - - - - 1 * - 1 1 резекція, денудація, Крайль - - 3 ** - 3 - - - - - 3 Без „руйнування” оточуючих органів - 6 - - 6 - 6 - - 6 12 Усього оперовано 11 22 25 4 62 17 16 6 6 40 102 Примітки: 1. * – кількість хворих, яким виконані операції Крайля; 2. ? – висічення шкіри і м'яких тканин. Для вибору різних об’ємів резекцій ми керувалися результатами морфологічних досліджень, які показали, що при II-IV ступеня інвазії пухлинний ріст йде всередину стінки трахеї, а не по довжині, тобто має екзофітне зростання. При цьому, перихондрій і хрящі трахеї не піддаються пухлинній трансформації, а наявність компресійного ефекту приводить до дистрофічних змін у хондроцитах і хондробластах, що супроводжується маляційними змінами стінки дихальної трубки, а хрящі трахеї перешкоджають інвазії пухлинного процесу по довжині. Це дозволило стверджувати, що межі резекції трахеї і гортані повинні розташовуватися на відстані не менш 5 мм від візуальної границі пухлини, а резекція повинна виконуватися в умовах прецизійної техніки. Показанням для ТГР або циркулярної резекції трахеї вважаємо наявність пухлинної інвазії довжиною більш трьох півкілець, а також звуження просвіту дихальної трубки більш ніж на 1/3 просвіту, що виникає в результаті видалення пухлини. Показанням для виконання малої вікончатої резекції вважали наявність аналогічної за глибиною інвазії, але довжиною менш трьох півкілець. Мобілізація судинних структур, залучених у пухлинний процес, мала свої особливості, що передбачають послідовне вивільнення пухлини на достатній відстані з виділенням проксимального та дистального відділів судини й узяттям зазначених відділів на турнікети, що служили профілактикою інтраопераційних кровотеч. Особливі труднощі відзначалися в шести хворих, коли первинна пухлина поширювалася в підщелепний і позащелепний простір. У цих спостереженнях ми застосовували розроблений нами хірургічний доступ, що дозволяє забезпечити необхідний операційний простір навколо внутрішньої сонної артерії аж до основи черепа, зберегти грудино-ключично-сосцеподібний м'яз, іннервацію і функцію глотки. Особливостями виділення ЩЗ з пухлиною від шийного відділу стравоходу були широка мобілізація пухлини в межах здорових тканин і чітка орієнтація шарів стравоходу за допомогою трансназально встановленого зонда, що полегшував тактильну орієнтацію й дозволяв визначити його герметизм. Основною доктриною виконання радикальних операцій у хворих на МРФРЩЗ вважали застосування в кожному конкретному спостереженні тих оперативних утручань, що гармонійно поєднують онкологічний принцип радикалізму та можливість соціальної реабілітації пацієнтів за рахунок розширення розроблених показань до виконання РПО. Найбільш частими анатомічними утвореннями, що вимагали відновлення за допомогою РПО, структура яких представлена в таблиці 2, були трахея та гортань. Циркулярна резекція трахеї виконана в шести первинно оперованих хворих, з яких у п’яти спостереженнях цілісність прохідності трахеї відновлена анастомозом кінець у кінець (один хворий – чотири півкільця, чотири хворих – п’ять півкілець) і в одному спостереженні (резекція восьми півкілець) була сформована кінцева трахеостома. Таблиця 2 Структура РПО, виконаних на трахеї та гортані у хворих на МРФРЩЗ Ураження Об’єм резекції Усього хворих Вид реконструкції Первинно оперовані Усього хворих Повторно оперовані Усього хворих Ізольовані циркулярна резекція 6 анастомоз до –5 трахеостома–1 6 (1) - - вікончата резекція 3 шов трахеї–1 1 шов трахеї–2 2 Комбіновані трахея судини ТГР 8 ТПА –2 2 ТПА –5 5 ТПЩА –1 1 трахея стравохід ТГР 7 ТПА –3 3 ТПА –3 3 ТЩА –1 1 Усього операцій 24 13 (1) 11 Примітки: 1. ТГР – трахеогортанна резекція; 2. ТПА – трахеоперснюватий анастомоз; 3. ТГА – трахеогортанний анастомоз; 4. ТПЩА – трахеоперстньощитоподібний анастомоз; 5. ТЩА – трахеощитоподібний анастомоз; 6. ( ) – кількість накладених трахеостом. ТГР виконана в 15 хворих. З них, у шести первинно оперованих хворих цілісність дихальної трубки в п’яти спостереженнях відновлена циркулярним ТПА й в одному спостереженні – косим ТПЩА. В інших дев’яти повторно оперованих хворих у восьми спостереженнях накладений циркулярний ТПА й в одному – циркулярний ТЩА. Мала вікончата резекція виконана в трьох хворих. З них в одного первинно оперованого й у двох повторно оперованих хворих з накладенням вузлових швів і зміцненням лінії швів аутом’язом. РПО, виконані на ВДШ, мали такі особливості, що передбачали необхідність забезпечення їх прохідності та адекватної вентиляції легень. У цьому зв'язку необхідність відновлення прохідності в ургентному порядку виникла в шести хворих на МРФРЩЗ, що ускладнився стенозом III-IV ступеня. У чотирьох хворих зроблена циркулярна резекція трахеї з відновленням цілісності анастомозом кінець у кінець, і у двох здійснена ТГР із накладенням ТПА. Досвід лікування первинних і вторинних стенозів, який був нами накопичений раніше, обумовлених пухлинною інвазією, дозволив розробити алгоритм корекції прохідності ВДШ, що містить у собі: визначення рівня компенсаторних можливостей кардіо-респіраторної системи, рівня, ступеня й довжини стенозу (застосування рентген-томографії трахеї та прямої ларинготрахеоскопії). При компенсованих станах рекомендується оротрахеальна інтубація по бронхоскопу з наступною РПО, а при декомпенсованих — декомпресійна резекція пухлинної ділянки з наступним відновленням прохідності ВДШ за допомогою створення системи „шунт-дихання” через створений дефект або накладену нижню трахеостому, які здійснюються під місцевою анестезією. Основною технічною особливістю РПО на ВДШ було формування цілісності трахеї. У залежності від форми й розмірів дефекту, що утворювався, (мала або велика вікончата, циркулярна резекція), краї його викроювали таким чином, щоб можна було відновити цілісність органу шляхом накладення швів або лінії швів анастомозу в косому, поперечному або фігурному напрямку. Наступною технічною особливістю РПО на ВДШ вважали створення двосторонньої плікопексії, яка здійснена у 12 хворих (через краніальний просвіт трахеї, що утворився в дев’яти, через ларінготомію – у трьох) шляхом двосторонньої фіксації голосових зв'язок в передніх і задніх відділах нитками, виведеними черезгортанно на поверхню шкіри. Фіксація ниток протягом 2,5-3 тижнів сприяла розвитку анкілозу черпалоподібних хрящів, що дозволило у всіх вищезгаданих хворих уникнути наростання явищ гострої дихальної недостатності в післяопераційному періоді. Показанням до накладення плікопексії вважали створення трахеощитоподібного або трахеоперстнещитоподібного анастомозу. РПО на судинах виконані в 17 з 18 хворих (табл. 3). Показанням для циркулярної резекції магістральних судин вважали наявність пухлинної інвазії по довжині, що після висічення ураженої ділянки приводило до звуження просвіту судини більш ніж на 1/3. Резекція внутрішньої сонної артерії виконана у 10 хворих. В одного хворого, коли пухлинне ураження було в межах 2 см, цілісність судини відновлена анастомозом кінець у кінець з використанням безперервного судинного шва за Карелем. При ураженні судини більш 2 см, що відзначено в дев’яти хворих, наявний дефект був протезований аутовеною у восьми спостереженнях, а в одному – краніальний і каудальний кінці судини ліговані. Показанням для застосування тимчасового шунта при відновленні цілісності внутрішньої сонної артерії вважаємо наявність асиметрії по надблокових артеріях більш 25% і ретроградного тиску в краніальному відділі судини менше 60 мм рт. ст. При відсутності цих даних тимчасовий шунт не використовувався. РПО при пухлинному ураженні магістральних судин верхньої апертури грудної клітки і середостіння виконані у восьми хворих. З них у двох спостереженнях виконана резекція підключичної артерії довжиною до 2 см з наступним відновленням цілісності судини анастомозом кінець у кінець. У шести хворих був відзначений синдром “верхньої порожньої вени”, що в трьох спостереженнях вимагав пристінкової резекції устя плечеголовної вени й верхньої порожнистої вени з наступним закриттям дефекту аутовенозною латкою й у трьох спостереженнях – циркулярної резекції плечеголовної і верхньої порожнистої вени з наступним протезуванням дефекту аутовенозним (два спостереження) і синтетичним трансплантатом (одне спостереження). РПО на стравоході виконані в дев’яти хворих (8,8%). З них у семи хворих виконана пристінкова резекція довжиною до 6 см з наступним ушиванням дефекта дворядним швом, і в двох – сегментарна резекція ураженої ділянки шийного відділу стравоходу з наступним заміщенням дефекту аутоентеросегментом на судинній ніжці, що викроювали з тонкого кишечнику. Таблиця 3 Структура РПО виконаних на екстра- і інтраторакальних артеріях і венах у хворих на МРФРЩЗ Уражен-ня Об’єм резекції Усього хворих Вид реконструкції первинно оперовані усього хворих повторно оперовані усього хворих Ізольовані Пристінкова резекція верхньої порожнистої вени 3 аутолатка–2 2 аутолатка–1 1 Комбіновані Трахея-судина резекція порожнистої вени 3 пластика–2 2 пластика–1 1 резекція сонної артерії 10 аутовенозна пластика–3 анастомоз кінець-в-кінець–1 4 аутовенозна пластика–5 лігування–1 6 резекція підключичної артерії 2 анастомоз–2 2 Усього пластик 18 10 8 (1) Примітка: 1. ( ) – кількість хворих без пластики. РПО з заміщенням великих дефектів шкіри у хворих на МРФРЩЗ виконані у шести хворих (5,9%). З них, у чотирьох спостереженнях використаний васкуляризований шкірно-м’язовий пекторальний клапоть, а у двох – шкірно-м’язовий з найширшого м'яза спини. З метою профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень при комбінованих ушкодженнях у шести хворих була використана васкуляризована ділянка великого сальника, яка підводилась на шию ротаційний способом, що дозволило вкрити великі поверхневі й глибокі дефекти, виконати контурну пластику, а його добрі пластичні властивості сприяли посиленню регенеративного потенціалу травмованих органів і тканин, особливо після променевої терапії. Результати хірургічного лікування хворих на МРФРЩЗ і недостатнє вивчення питань стану й оцінки кінетики пухлинних елементів на етапах хірургічного лікування й способів їхнього очищення, стали підставою для розробки комплексної корекції загальної та місцевої дисемінації злоякісних клітин. Оцінка місцевої й лімфогенної дисемінації проведена нами в 21 хворого на різнц форми РЩЗ, у тому числі, у 15 хворих на МРФРЩЗ шляхом цитологічних досліджень мазків-відбитків, змивів з операційної рани та центральної лімфи, отриманої шляхом дренування ГЛП на 1, 2, 3 і 7 добу після операції. На перших етапах дослідження був установлений факт присутності злоякісних клітин у лімфі лише в чотирьох хворих (під час операції), а на 1 і 3 добу післяопераційного періоду вже в шести. Після цитосорбції з використанням сорбенту СКН-4 М відзначений факт реєстрації пухлинних клітин у хворих, у яких ракові клітини раніше не визначалися (Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора ПА-4568 від 24.07.2001 р.). До програми профілактики метастазування входила кріодеструкція тканини ЩЗ, виконана у 12 з 21 хворого з РЩЗ автономним інструментом КАГ–01. Аналіз ультраструктурних досліджень показав, що кріоаплікація на тканину пухлини викликає деструкцію практично всіх ультраструктурних компонентів клітин. Найбільш чуттєвими до заморожування є ядра, зокрема ядерні мембрани та гранулярний ендоплазматичний ретикулум. Крім цього, при гістологічному дослідженні субопераційного матеріалу визначалися тромбози дрібних кровоносних і лімфатичних судин. Таким чином, застосування кріохірургічної резекції та цитосорбції пухлинних клітин із центральної лімфи приводять до “блокування” пухлини шляхом тромбозу дрібних кровоносних і лімфатичних судин та зниження викиду пухлинних клітин у лімфатичне русло й операційну рану, веде до некробіотичних змін бластних клітин, що дозволяє зробити припущення про застосування даної технології по посиленню антибластичного ефекту хірургічного лікування за рахунок зниження місцевого та лімфогенного метастазування (Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора ПА-4569 від 24.07.2001 р.). Ефективність хірургічного лікування хворих на МРФРЩЗ базувалася насамперед на безпосередньому результаті оперативного втручання. Під час виконання операції відзначалися ускладнення, у вигляді кровотечі з периферичних судин шиї та середостіння, що виникли в 51 хворого (50,0%), субопераційна травма магістральних судин шиї і середостіння виникла в шести хворих (5,9%), поранення ГЛП – у трьох (2,9%), поранення стінки стравоходу – у чотирьох (3,9%), ушкодження трахеї – у трьох (2,9%). У ранньому післяопераційному періоді ускладнення відзначені в 38 хворих (37,3%), структура яких наведена в таблиці 4. З них у 13 первинно оперованих і в 25 повторно оперованих. Загальна ж кількість ускладнень була набагато більшою й склала 83. Усього ускладнень з боку рани, включаючи локальні й функціональні, було 67 (27 ускладнень у первинно і 40 у повторно оперованих). З них локальних ускладнень з боку рани було 24 (28,9% від всіх ускладнень) і їхня частота істотно не відрізнялася як у первинно (9 з 62), так і в повторно оперованих (15 з 40). Найбільш загрозливим ускладненням, відзначеним у трьох хворих (2,9% від загальної кількості), що привело в одному спостереженні до летального результату (0,98%), з'явилася арозивна кровотеча з магістральних і периферичних судин шиї. Наступним ускладненням, що виникло в трьох хворих (2,9%), була тривала лімфорея, що в однієї хворої стала причиною ряду ускладнень, які призвели до летального результату (0,98%). Нагноєння операційної рани спостерігалося у восьми хворих (7,8%), що було достовірно нижче в первинно оперованих (3,2%), ніж у повторно оперованих (15%).Також частота локальних ускладнень була вірогідно вищою після розширено-комбінованих і комбінованих операцій (17 з 51 хворого – 33,3%), ніж після звичайних і розширених операцій (сім з 51 хворого – 13,7%). Необхідно відзначити, що на частоту розвитку локальних ускладнень у більшій мірі впливав факт повторного втручання й проведеної ТГТ до операції. Післяопераційні ускладнення виникли у 22 з 38 хворих, яким проведена ТГТ перед операцією. Парез зворотного нерва спостерігався у 24 хворих. З них у 10 первинно оперованих (16,1%) і у 14 повторно оперованих хворих (35%). Паращитоподібна недостатність відзначена у 19 хворих, (18,2%) і вона вірогідно частіше спостерігалася в повторно оперованих – 11 хворих (27,5%), ніж у первинно оперованих – вісім хворих (12,9%). Таким чином імовірність ускладнень з боку рани, включаючи локальні й функціональні, була вірогідно нижчою в первинно оперованих (43,5%) хворих ніж у повторно оперованих (100%). Гостра серцева недостатність виникла в трьох хворих, тобто в 2,9% від усіх хворих, і стала причиною смерті в одного пацієнта (0,98%). Гостра пневмонія розвилася в післяопераційному періоді у 13 хворих (12,7%) і частота розвитку її істотно не відрізнялася як у первинних (12,9%), так і в повторно оперованих хворих (12,5%). В післяопераційному періоді померло четверо хворих, таким чином летальність склала 3,9%. З них в одного хворого причиною смерті була арозивна кровотеча із сонної артерії на 7 добу після операції, у другого хворого - гостра серцева недостатність, у третього – поліорганна недостатність унаслідок розвитку нагноєння операційної рани, в однієї хворої – тривала лімфорея. Проведений аналіз віддалених результатів хірургічного лікування у хворих на МРФРЩЗ показав, що трирічна виживаність склала 77,8%, а п'ятирічна – 64,6%. Для оцінки прогнозу безпосередніх і віддалених результатів лікування РЩЗ був розроблений алгоритм прогнозу. Основою побудови прогностичної системи служить бальна оцінка сукупності факторів, що визначають результат оперативного втручання або захворювання в цілому (фактори, що характеризують компенсаторні можливості організму хворого; фактори, що характеризують особливості пухлини; фактори, що характеризують характер, об’єм і особливості лікувальних заходів). Прогностичний коефіцієнт відповідав кожному ступеню виразності різних факторів. Процедура постановки індивідуального прогнозу зводилася до підсумовування прогностичних коефіцієнтів: ІПІ=ПК1+ПК2+ПК3+.........+ПК10, де ІПІ – індивідуальний прогностичний індекс, Таблиця 4 Структура безпосередніх результатів хірургічного лікування у хворих на РЩЗ 3,9 лімфорея - 1* 1 - 2* - 1 - - 1 3 2,9 арозивні кровотеча - - 2* - 2* - - - 1* 1* 3 2,9 функціональні паращитов. недостат-ть - 2 3 3 8 1 4 4 2 11 19 18,6 парез зворотного нерва - 3 4 3 10 - 4 7 3 14 24 23,5 Поза зоною рани гостра серцева недостатність - 1 1* - 2* - 1 - - 1 3 2,9 пневмонія - 1 5 2 8 - 1 3 1 5 13 12,7 Усього ускладнень 10 19 8 37 1 14 20 11 46 83 81,4 Усього оперовано 11 (3) 22 (3) 25 (3) 4 62 (9) 1 17 (5) 16 (6) 6 (4) 40 (15) 102 (24) 37,3 [-] * [5] ** [5] [3] *** [13] [9] [11] [5] * [25] [38] Примітки: 1. ( ) – кількість хворих, що пройшли ТГТ; 2. [ ] – кількість хворих з післяопераційними ускладненнями; 3. * – кількість летальних випадків. Якщо ІПІ=10, то виникнення ускладнень у післяопераційному періоді було малоймовірно й складало не більш 5%. Якщо ж індивідуальний прогностичний індекс зростав за сумою бальної оцінки до 30, але не перевищував 40, то можливість розвитку ускладнень у післяопераційному періоді зростала до 20-30%, коли ж індивідуальний прогностичний індекс ставав більше 60 – імовірність розвитку ускладнень зростала до 80-90%, а при ІПІ більш 90 з'являлася реальна загроза летального результату. Для оцінки прогнозу віддалених результатів хірургічного лікування хворих з МРФРЩЗ і значимості факторів, що впливають на перебіг захворювання, був проведений аналіз з використанням стандартних статистичних методів застосовуваних для медико-біологічних даних. Цей аналіз, що включає в себе трьохрічний прогноз життя, дозволив провести оцінку всього об’єму інформації, включаючи якісні й кількісні параметри (вік, гістогенез пухлини, наявність метастазів у лімфовузлах і їхню кількість, локалізація пухлини, ступінь операційного ризику, наявність в анамнезі проведеної променевої терапії і т.д.). З метою вирішення питання про індивідуальне прогнозування у хворих із МРФРЩЗ необхідно підсумувати з урахуванням знака коефіцієнти ваги ознак, що характеризують конкретного пацієнта. При позитивному значенні суми (( > 0) коефіцієнтів можна
припустити більш сприятливий прогноз перебігу, а при негативному
значенні суми (( < 0) можна чекати несприятливий прогноз захворювання. Особливостями ведення післяопераційного періоду вважали включення в комплекс терапії аналгетиків, антибіотикотерапії, адекватне заповнення водних секторів, профілактику тромбоемболічних ускладнень, синдромальну терапію й адекватну вентиляцію легень. Порівняльна оцінка виживаності в залежності від вироблених видів радикальних втручань показала, що серед хворих, що перенесли звичайні й розширені операції протягом трьох років, залишилося жити 68,2%, а в групі, де виконані розширено-комбіновані й комбіновані з подальшим застосуванням РПО протягом трьох років вижило 77,8%, а п’яти – 64,6%. Якщо враховувати що менш розширені об'єми використовуються при менш поширених процесах, то представляється очевидною перевага розширено-комбінованих і комбінованих втручань із застосуванням РПО. ВИСНОВКИ Зростання захворювань ЩЗ, велика питома вага хворих із запущеними формами РЩЗ, високий відсоток рецидивів після нерадикально виконаних операцій, недосконалість підходів в оцінці поширеності процесу й ступеня пухлинної інвазії, морфо-функціональних змін тканин ЩЗ, відсутність єдиної тактики й вибору об'єму оперативних втручань при інвазивних формах РЩЗ, висока частота післяопераційних ускладнень і летальності є стримуючими чинниками в розв'язанні проблеми надання допомоги хворим з МРФРЩЗ. Однак єдиним ефективним методом лікування цих хворих є хірургічне втручання, перспективність якого полягає в диференційованому застосуванні РПО при радикальних втручаннях. Отримані в експерименті дані про терміни регенерації різних за характером травм трахеї, судин і стравоходу дозволили визначити адекватні варіанти відновлення ушкоджених органів, які з урахуванням результатів клінічних досліджень послужили методологією для розробки РПО у хворих з МРФРЩЗ. Діагностика МРФРЩЗ включає в себе наступні етапи: загальноклінічна оцінка хворого (розміри пухлини, консистенція, рухливість, швидкість зростання й характер локалізації); томографічне дослідження (УД і РКТ) з аспіраційною біопсією ураженої ділянки. При встановленні факту зв'язку пухлини з навколишніми анатомічними органами показане цілеспрямоване дослідження залучених структур (посередня й пряма ларинготрахеоскопія при інвазії гортані і трахеї; ангіографія і УЗД – при інвазії судин; фіброезофагогастроскопія, доповнена при необхідності рентгенконтрастним дослідженням при інвазії стравоходу). Для вибору хірургічної тактики й об'єму оперативного втручання після визначення ступеня поширеності процесу та морфологічної верифікації діагнозу необхідно оцінити ступінь операційного ризику з урахуванням індивідуальних особливостей адаптаційно-компенсаторних можливостей організму. Остаточним рішенням у виборі об'єму оперативного втручання потрібно вважати дані експрес-морфологічного дослідження. У хворих на МРФРЩЗ найбільш частим варіантом оперативних втручань варто вважати тіреоїдектомію та субтотальну резекцію ЩЗ, яка, особливо у дітей і підлітків, є операцією вибору. При диференційованих МРФРЩЗ необхідно виконувати розширені, розширено-комбіновані й комбіновані операції; які виконані у 38,2, 40,2 і 9,8% спостережень, відповідно. При низькодиференційованих МРФРЩЗ розширено-комбіновані й комбіновані операції не виправдані. ІА і динаміка його значень до операції і в післяопераційному періоді оцінюють індивідуальні адаптаційно-компенсаторні можливості організму, служать критерієм переносності радикальних операцій та обґрунтуванням вибору передопераційної підготовки, особливостей анестезіологічного захисту пацієнта під час хірургічного втручання й ведення післяопераційного періоду. Повернення значень ІА до початкових величин свідчить про переносність оперативного втручання. Наявність слабої кореляційної залежності між динамікою показників імунного статусу, що досліджуються, інтенсивності процесів ПОЛ і значеннями ІА, дозволяє використати параметри, що досліджуються для оцінки порушень систем гомеостазу, а ІА – для характеристики глибини розладів адаптаційно-компенсаторних можливостей хворого. Диференційований вибір РПО визначається характером і ступенем пухлинної інвазії, особливостями регенеративних процесів анатомічних утворень й органів шиї, імовірністю виникнення ускладнень в післяопераційному періоді. Розширення показань до використання РПО при розширено-комбінованих і комбінованих втручаннях істотно не впливає на збільшення частоти післяопераційних ускладнень (33,3%) в порівнянні із звичайними і розширеними (13,7%). Проведення ТГТ до операції (57,9%) і повторне оперативне втручання (100%) в більшій мірі впливають на розвиток післяопераційних ускладнень, ніж вік хворого й об'єм оперативного втручання. З метою профілактики розвитку післяопераційних ускладнень, особливо у хворих, що пройшли ТГТ до операції, а також у повторно оперованих, необхідно використати васкуляризовані аутопластичні матеріали (при денудації – аутовену, при травмі трахеї – аутом’яз, при комбінованих пошкодженнях трахеї та стравоходу – аутосальник, при ураженні покривних тканин шкіряно-м’язовий клапоть. Виконання оперативних втручань у хворих з МРФРЩЗ супроводжується місцевою та лімфогенною дисемінацією пухлинних клітин і їх фрагментів. Застосування кріодеструкції пухлини та цитосорбції лімфи від пухлинних елементів з використанням сорбентів марки СКН-4 істотно впливають на зниження дисемінації, викликають деструкцію бластних клітин, зменшують число циркулюючих ракових клітин в центральній лімфі і посилюють антибластичний ефект хірургічного лікування. Для оцінки прогнозу безпосередніх результатів хірургічного лікування потрібно використати ІПІ. При індивідуальному прогностичному індексі рівному 10 імовірність розвитку ускладнень в післяопераційному періоді досягає 5%. Коли індивідуальний прогностичний індекс більший за 30, але менший за 50 можливість розвитку ускладнень очікується у 25-30% випадків. У тому випадку, коли показник індивідуального прогностичного індексу більше 60, імовірність розвитку ускладнень очікується у 80-90% випадків. При показниках більше за 90 з'являється реальна загроза летальному випадку. Частота несприятливих віддалених результатів захворювання в більшій мірі залежить від гістологічної форми раку, ступені інвазії пухлинного процесу й кількостей метастатично змінених лімфатичних вузлів і в меншій – від віку хворого, локалізації пухлини, ступеня операційного ризику і від передопераційної ТГТ. У випадках, коли сума коефіцієнтів ваги ознак була більшою нуля (( ( 0) можна передбачати сприятливий прогноз, а при негативному значенні суми (( ( 0) варто чекати несприятливого наслідку. Досвід хірургічного лікування хворих з диференційованими МРФРЩЗ показав, що диференційований вибір РПО при радикальних втручаннях з урахуванням розробленого й випробуваного алгоритму діагностики та лікування, даних про індивідуальні адаптаційно-компенсаторні можливості організму, алгоритму прогнозу найближчих та віддалених результатів лікування дозволяє оперувати хворих, які раніше вважалися раніше неоперабельними й нерезектабельними, поліпшити якість життя з трьохрічною виживаністю в 77,8% хворих, а п’ятирічною – у 64,6%. Список праць, опублікованих за темою дисертації Викман Я.Э, Красносельский Н.В., Шептун А.Н. Ультразвуковое исследование в диагностике и тактике хирургического лечения заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 1996. – Вип. 1 (7). – С. 61-67. Красносельский Н.В. Цитокинетика опухолевых клеток в центральной лимфе у больных раком щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 1996. – Вип. 2 (8). – С. 56-59. Красносельский Н.В., Климова Е.М. Иммунологический мониторинг при хирургическом лечении у больных с местно распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 1996. – Вип. 3 (9). – С. 91-96. Красносельский Н.В. Создание модели реконструктивно-пластических операций при операционной травме органов шеи // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 1997. – Вип. 1. – С. 67-75. Красносельский Н.В. Профилактика местного и лимфогенного метастазирования при хирургическом лечении рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 1997. – Вип. 2. – С. 81-86. Красносельский Н.В. Клинико - анатомические параллели у больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 1997. – Вип. 3. – С. 142-149. Красносельский Н.В. Особенности реконструктивной хирургии магистральных сосудов при местно-распространенных формах опухолей шеи и средостения // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 1998. – Вип. 2 (16). – С. 178-187. Красносельский Н.В. Алгоритм диагностики у больных с местно-распространенными формами заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 1998. – Вип. 3 (17). – С. 187-195. Красносельский Н.В. Реконструктивно-пластические операции при местно-распространенных формах рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 1998. – Вип. 4 (18). – С. 267-275. Красносельский Н.В. Создание модели прогноза непосредственных результатов хирургического лечения больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 1999. – Вип. 1 (21). – С. 313-321. Красносельский Н.В. Диагностика и хирургическое лечение больных с местно-распространенными формами заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 1999. – Вип. 2 (22). – С. 219-229. Красносельский Н.В., Иванисов А.Н. Закрытие обширных дефектов кожных покровов при радикальных операцях у больных с опухолями головы и шеи // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 1999. – Вип. 3 (23). – С. 222-227. Красносельский Н.В. Пути рационального обеспечения радикальных и реконструктивно-пластических операций при местно-распространенных формах заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 2000. – Вип. 1 (15). – С. 248-268. Красносельский Н.В. Особенности оперативных доступов при хирургическом лечении местно-распространенных форм заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 2000. – Вип. 1 (27). – С. 149-153. Красносельский Н.В. Особенности выбора объема лимфодиссекций при местно-распространенных формах рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 2000. – Вип. 2 (28). – С. 277-281. Красносельский Н.В. Обоснование реконструктивных операций с использованием большого сальника у больных с местно распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 2000. – Вип. 3 (29). – С. 224-228. Красносельский Н.В. Интраоперационная профилактика нагноений послеоперационных ран у больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 2001. – Вип. 4 (36). – С. 118-122. Красносельский Н.В., Хижняк А.А., Иванисов А.Н. Индекс адаптации - как критерий оценки операционного риска // Український журнал екстремальної медицини. – 2001. – Т.2, №2. – С. 98-101. Хижняк А.А., Красносельский Н.В. Нестандартные подходы к обеспечению оперативных вмешательств при местно распространенных формах заболеваний щитовидной железы // Український журнал екстремальної медицини. – 2001. – Т.2, №3. – С. 68-71. Красносельский Н.В. Повышение эффективности хирургического лечения местнораспространенных форм рака щитовидной железы // Харківська хірургічна школа. – 2002. – №1(2). – С. 12-16. Красносельский Н.В., Нечитайло П.Е., Асамбаев А.Ф. Особенности неотложной хирургии ларинготрахеальных стенозов // Харківська хірургічна школа. – 2002. - №2(3). – С. 34-35. Бойко В.В., Красносельский Н.В., Костя П.И. Реконструкция шейного отдела пищевода при местно-распространенных формах рака щитовидной железы // Харківська хірургічна школа. – 2003. – №2(3). – С. 35-38. . Цитосорбція пухлинних клітин з біологічних середовищ організму як медико-біологічний спосіб антибластики у онкологічних хворих: Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА-4568 / Красносельського М.В. – За реєстр. 24.07.2001р. – 12с. Спосіб профілактики місцевого та лімфогенного метастазування при деяких злоякісних новоутвореннях: Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА-4569 / Красносельського М.В. – Зареєстр. 24.07.2001р. – 14с. Алгоритм прогнозів безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих з місцево-розповсюдженими формами раку щитоподібної залози: Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА-4571 / Красносельського М.В. – Зареєстр. 24.07.2001р. – 10с. Обґрунтування діагностики, хірургічної тактики та вибору об’єму оперативних втручань у хворих з місцево-розповсюдженими формами захворювань щитоподібної залози: Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА-4570 / Красносельського М.В. – Зареєстр. 24.07.2001р. – 15с. Красносельский Н.В., Хижняк А.А. Полиорганная недостаточность при радикальных операциях у больных с местно-распространенными формами заболеваний щитовидной железы. // ХІХ з’їзд хірургів України: Тез. докл. – Харків 2000. – С. 33-34. Красносельский Н.В. Экспериментальное обоснование реконструкции шейного отдела пищевода при местно-распространенных формах заболеваний щитовидной железы. // ХІХ з’їзд хірургів України: Тез. докл. – Харків 2000. – С. 281-282. Субоперационная профилактика местного и лимфогенного метастазирования рака щитовидной железы / Красносельский Н.В., Костя П.И., Нечитайло П.Е., Мушенко В.Е. // Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї: Тез. докл. науково-практичної конференції. – Судак 29-30 травня 2003 р. – Київ 2003. – С. 87-79. Реконструктивно-пластические операции при местно-распространенных формах рака щитовидной железы / Красносельский Н.В., Костя П.И., Нечитайло П.Е., Мушенко В.Е. // Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї: Тез. докл. науково-практичної конференції. – Судак 29-30 травня 2003 р. – Київ 2003. – С. 84-85. Особенности восстановления проходимости верхних дыхательных путей при операциях на шее в условиях острой дыхательной недостаточности /Красносельский Н.В., Бойко В.В., Хижняк А.А., Нечитайло П.Е., Асамбаев А.Ф., Мушенко В.Е. // Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї: Тез. докл. науково-практичної конференції. – Судак 29-30 травня 2003 р. – Київ 2003. – С. 85-87. Анотація Красносельський М.В. Реконструктивно-пластичні операції у хворих на місцево-розповсюджені форми раку щитоподібної залози (експериментально-клінічне дослідження). – Рукопис. Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2004. Дисертація присвячена проблемі диференційованого застосування реконструктивно-пластичних операцій у хворих на місцево-поширені форми раку щитоподібної залози, коли спостерігається ураження пухлинним процесом шийного відділу трахеї, стравоходу та магістральних судин шиї та середостіння. Для обґрунтування вибору тактики та об'єму оперативних втручань проведено експериментальне дослідження на тваринах з метою визначення оптимальних варіантів реконструктивно-пластичних операцій у залежності від моделі операційної травми органів шиї. У роботі розроблена і апробована технологія оцінки ступеня поширеності пухлинного процесу згідно створеного алгоритму діагностики. Вивчення особливостей динаміки порушень показань імунологічного, ендокринного та інтенсивності процесів ПОЛ системи крові встановило патогенетичні фактори, які впливають на адаптаційно-компенсаторні можливості організму, що дозволило сформулювати поняття індексу адаптації і визначити його прогностичне значення. На основі результатів експериментальних та клінічних досліджень сформульована лікувальна доктрина, яка обґрунтовує доцільність виконання радикальних втручань з проведенням реконструктивно-пластичних операцій. Їх ефективність доведена прийнятним рівнем післяопераційних ускладнень (37,3%), летальності (3,9% ), рівнем трьохрічної виживаності, що складає 77,8%, та п’ятирічної – 64,6%. Крім того, запропоновано індекс прогнозу безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування. Ключові слова: місцево-розповсюджений рак щитоподібної залози, діагностика, пухлинна інвазія, індекс адаптації, реконструктивно-пластичні операції, кріодеструкція, ультраструктура, ускладнення, виживаність. АННОТАЦИЯ Красносельский Н.В. Реконструктивно-пластические операции у больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы (экспериментально – клиническое исследование). - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2004. Диссертация посвящена проблеме диагностики и хирургического лечения больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы (МРФРЩЖ), когда отмечается опухолевая инвазия шейного отдела трахеи и гортани, пищевода, магистральных сосудов шеи и средостения, а также покровных тканей. Для обоснования путей решения проблемы были выполнены экспериментальные и клинические исследования. Экспериментальными исследованиями на животных определены оптимальные варианты реконструктивно-пластических операций при различных по характеру моделируемой операционной травмы (шейного отдела трахеи, пищевода, магистральных сосудов), которые наблюдаются при радикальных операциях на шее, с учетом морфологических особенностей регенеративных процессов поврежденных анатомических структур. Исследованиями было установлено, что наиболее ранние сроки регенерации отмечались в пищеводе, который к 21 суткам после операции имел полную эпителизацию слизистой. Регенерация узлового шва сосуда к указанному сроку характеризовалась лишь образованием грануляционной ткани, а заживление дефекта адвентиции было более ранним с применением аутовенозной заплаты. Сроки заживления дефектов трахеи были более поздними, по сравнению с вышеуказанными анатомическими образованиями. Применение васкуляризированных аутопластических материалов (мышца, сальник) способствовало уменьшению воспалительных процессов в зоне регенереции. В работе представлены сведения о сравнительных возможностях различных методов обследования для оценки распространенности и степени опухолевой инвазии щитовидной железы и предложен алгоритм комплексного обследования больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы. Последний включает в себя клинико-объективные данные, томографическое исследование (УЗИ или РКТ в зависимости от расположения опухоли) с применением аспирационной биопсии. При подозрении на экстратиреоидную опухолевую инвазию окружающих органов и образований показано целенаправленное исследование этих систем с применением прямой ларинготрахеоскопии при поражении верхних дыхательных путей; ангиографии и ультразвуковой допплерографии – при вовлечении сосудов шеи и средостения; эзофагоскопии, дополненную рентгенконтрастным исследованием пищевода – при вовлечении пищевода. Окончательный выбор программы лечения определяется на основании степени операционного риска с учетом адаптационно-компенсаторных возможностей организма, объем оперативного вмешательства – в зависимости от экспресс-морфологического исследования. Проведенные исследования иммунологического, эндокринного (ТЗ, Т4, кортизол, инсулин) статуса, а также интенсивности процессов ПОЛ (ДК и МДА) до операции и в раннем послеоперационном периоде позволили уточнить патогенетические звенья влияющие на систему адаптационно-компенсаторных возможностей организма и сформулировать понятие индекс адаптации, который необходим для оценки степени операционного риска, а динамика его значений позволяет определить переносимость операции. В работе обоснованы дифференцированные показания к применению реконструктивно-пластических операций, выбор которых определяется характером распространенности и степенью опухолевой инвазии, морфо-функциональными особенностями изменений ткани железы, а также особенностью регенеративных процессов в органах, вовлеченных в опухолевой процесс. Послеоперационный мониторинг больных, предусматривающий оценку комплекса факторов, отягощающих послеоперационный период, с учетом морфологических особенностей опухоли щитовидной железы, позволил разработать алгоритм прогноза непосредственных и отдаленных результатов лечения. Результаты исследований показали, что оперативные вмешательства, выполняемые по поводу различных форм рака щитовидной железы сопровождаются местной и лимфогенной диссеминацией, а применение криодеструкции рака ЩЖ и цитосорбции лимфы от опухолевых элементов, вызывают деструкцию и уменьшают число циркулирующих бластных клеток, тем самым усиливают антибластический эффект хирургического лечения. С учетом результатов экспериментальных исследований, разработанного алгоритма диагностики, индекса адаптации, а также алгоритма прогноза непосредственных и отдаленных результатов лечения, в клинике апробирована доктрина и технология дифференцированного применения реконструктивно-пластических операций, которая позволила радикально оперировать больных с МРФРЩЖ, которые ранее считались неоперабельными и нерезектабельными. При этом, частота послеоперационных осложнений составила 37,3%, послеоперационная летальность — 3,9%, трехлетняя выживаемость — 77,8% и пятилетняя – 64,6%. Ключевые слова: местно-распространенный рак щитовидной железы, диагностика, опухолевая инвазия, индекс адаптации, реконструктивно-пластические операции, криодеструкция, ультраструктура, осложнения, выживаемость. ABSTRACT. Krasnoselskiy N.V. Reconstructive operations in patients with locally expanded thyroid cancer (experimental and clinical study). - Manuscript. Thesis for conferring the scientific degree of Doctor of Medical Sciences by specialty -14.01.03 - surgery. - Kharkiv State Medical University, Ministry of Health Care of Ukraine, Kharkiv 2002, Ukraine. Thesis elucidates the differential use of reconstructive operations in patients with locally expanded thyroid cancer, when tumor invasion of cervical trachea, esophagus and vessels is observed. Experimental animal study was designed for detection of optimal types of reconstructive operations depending on model of operative trauma of neck structures. The technology of tumor expansion analysis due to created diagnostic algorithm was worked out and applied in patients with thyroid cancer. The investigation of immune and endocrine disturbances together with the processes of lipid peroxidation revealed pathogenic factors influencing adaptive possibilities of organism. It allows to form the concept of adaptation index and estimate its prognostic value. Results of experimental and clinical studies substantiated performance of radical interventions with reconstruction of neck structures. Their efficacy were confirmed by satisfactory morbidity (37.3%), mortality (3.9%), three-year survival (77.8%) rates and five-year – 64.6%. Besides, prognostic index of early and late outcomes of surgical treatment Key words: cancer of thyroid gland, diagnostics, tumor invasion, index of adaptation, reconstructive and plastic operation, cryosurgery, ultrastructure, complications, probability of survival. Перелік умовних позначень та скорочень ВДШ – верхні дихальні шляхи ДК – дієнові каньюгати ІА – індекс адаптації ІПІ – індивідуальний прогностичний індекс МДА – малонові діальдегіди МРФРЩЗ – місцево-розповсюджені форми раку щитоподібної залози ПОЛ – перекисне окислювання ліпідів РКТ – рентгенкомп’ютерна томографія РПО – реконструктивно-пластичні операціі CD – кластер диференціровки Т3 – трийодтіронин Т4 – тіроксин УД – ультразвукове дослідження УЗД – ультразвукова доплєграфія ЦІК – циркулюючі імунні комплекси ЩЗ – щитоподібна залоза ТГР – трахеогортанна резекзія ТГТ – телегаматерапія Підписано до друку 15.05.04. Формат 60х84/16 Папір офсетний. Друк. Різографія. Умовних друк. арк. 2,33. Тир. 100 прим. Зам. № 055-04. Надруковано у друкарні ПП “Стиль - Іздат”. 61022, м. Харків, майдан Свободи, 7. Т. (0572) 580-108. PAGE 1 PAGE 24 PAGE 26 PAGE 38 28

Похожие записи