МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Ільченко Федір Миколайович

УДК 616-007.43: 617-089.168.1+617.55+617-089

Реконструктивна хірургія післяопераційних гриж черевної стінки

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Сімферополь – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Кримському державному медичному університеті ім. С.І.
Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор
медичних наук, професор Жебровський Віктор Вікторович, Кримський
державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,
завідувач кафедри хірургії № 1.

Офіційні опоненти: лауреат Державної премії України, доктор медичних
наук, професор, Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії і
трансплантології АМН України, завідувач відділом лапароскопічної
хірургії і холедохолітіазу;

доктор медичних наук, професор Десятерик Володимир Іванович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри хірургії, травматології і ортопедії факультету
післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Сипливий Василь Олексійович, Харківський
державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної
хірургії з курсом оперативної хірургії і топографічної анатомії.

Провідна установа: Інститут загальної і невідкладної хірургії АМН
України, м. Харків.

Захист відбудеться 21.03.2007 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 52.600.02 при Кримському державному
медичному університеті ім. С.І. Георгієвського (95006, Україна, АР Крим,
м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського (95006, Україна, АР Крим,
м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розіслано 19.02.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Г.О. Мороз

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Наука про грижі — герніологія переживає в даний
час етап бурхливого розвитку. Теоретичною і практичною базою цього стали
роботи К.Д. Тоскіна, В.В. Жебровського (1982, 1990), R.E. Stoppa et al.
(1983, 1994), L.M. Nyhus (1995, 1998), М.П. Черенько і співавт. (1995),
М.П. Дерюгиной (1999), J.P. Chevrel, A.M. Rath (2000), В.В. Жебровського
(2000, 2006), Я.П. Фелештинського (2000, 2005), В.І. Белоконева і
співавт. (2000, 2005), В.В. Грубника і співавт. (2002), В.Н. Єгієва і
співавт. (2002, 2003), В.Д. Федорова і співавт. (2002), В.Ф. Саєнко,
Л.С.Белянського (2003, 2006), А.Д. Тімошина, А.В. Юрасова (2003, 2004) і
інших авторів. Інтерес до проблеми не випадковий. Перш за все, це
пов’язано з надзвичайною поширеністю патології. Світова статистика
свідчить, що на це захворювання страждає близько 6-8% дорослого
населення, що робить грижосічення найбільш частим оперативним втручанням
(15-20%) в загальній хірургії (A.N. Kingsnorth, 2001).

Найбільш проблемною в лікувальному і економічному аспектах є група
хворих з післяопераційними грижами черевної стінки, які серед інших форм
гриж складають 20-25% (В.И. Белоконев та співавт., 2004; К.Д. Тоскин,
В.В. Жебровский, 1990). До теперішнього часу вони залишаються достатньо
частим післяопераційним ускладненням в абдомінальній хірургії навіть у
високо технологічно розвинених країнах. Так, в США щорічно виконується 4
— 5 мільйонів лапаротомій і в той же час 200 тис. грижосічень з приводу
ПГЧС, в Нідерландах, при виконанні 100 тис. лапаротомій, щороку
виконується близько 4000 таких операцій (M.G. Franz, et al., 2001).
Таким чином, не менше 4-5 %, а за деякими даними і до 20% пацієнтів, що
перенесли лапаротомію, в подальшому знов оперуються у зв’язку з
розвитком грижі в ділянці післяопераційного рубця. З них повторні
рецидиви виникають у 20-40% хворих (R.T. Lewis, F.M. Wiegand, 1989; N.C.
Hodgson, 2000; J. Hoer et al., 2002). Такий високий рівень
захворюваності і рецидивів при даній патології, у виникненні якої
істотне значення має ятрогенний чинник і значні подальші фінансові
витрати, необхідні для забезпечення її хірургічної корекції (H.J.
Sugerman et al., 1996), роблять досягнення високої ефективності операції
при ПГЧС сучасною актуальною хірургічною проблемою.

Проте результати лікування цієї категорії хворих залишаються частіше
маловтішними, не дивлячись на розробку і широке впровадження останнім
часом в клінічну практику протезуючих “натяжних” і “не натяжних” методик
операцій із застосуванням різних біосумісних імплантатів (В.Н. Егиев і
співавт., 2003; T. Liakakos, et al., 1994; T Anthony. et al., 2000; M.
Korenkov et al., 2002). Так, в Україні, за даними Я.П. Фелештинського і
співавт. (2004), на 100 тис. операцій з приводу гриж живота, які
виконуються щорічно, частота рецидивів зберігається на рівні від 10-15
до 35% і більше при гігантських, рецидивних і защемлених ПГЧС. Загальна
летальність складає 0,2-1%, проте її рівень при защемлених грижах
досягає неприйнятних для сучасного рівня розвитку хірургії значень —
8-25% (П.Д. Фомін, 2006).

Аналізуючи причини такої несприятливої ситуації, при вивченні останніх
публікацій виразно простежується значна розбіжність хірургів в поглядах
на наукову обгрунтованість і практичну доцільність використання в
клініці різних методик передопераційного обстеження, підготовки і
післяопераційного ведення, а також на вибір оптимальної технології
хірургічного лікування хворих з різними типами ПГЧС. Разом з тим, в
медичній літературі і на науково-практичних конференціях активно
обговорюються питання необхідності стандартизації хірургічних методів
лікування різної патології. На з’їзді хірургів України в жовтні 2005
року в Запоріжжі було підкреслено, що в умовах бурхливого розвитку
медичних технологій розробка і впровадження в практику стандартів
лікування – одне з ключових питань хірургії (В.Ф. Саенко, 2005). Це
підтверджує перспективність і актуальність такого наукового напряму і з
проблеми ПГЧС.

В зв’язку з цим, для покращення результатів хірургічного лікування ПГЧС
практично необхідною є розробка нової науково обгрунтованої концепції
тактики реконструктивної хірургії при даній патології відповідно до
сучасного рівня розвитку медичної науки. Для обгрунтування такої
концепції необхідне рішення ряду теоретичних, клінічних і
соціально-економічних питань, що відносяться до проблеми ПГЧС. Зокрема:
уточнення патогенезу захворювання, розробка класифікації захворювання,
розробка оптимальних підходів до передопераційного обстеження і
підготовки до операції, обгрунтування диференційованого вибору способів
аутопластики, протезуючої відкритої або лапароскопічної герніопластики,
оптимізація післяопераційної реабілітації хворих із забезпеченням
достатнього рівня якості життя та інші. Всі вони з’явилися предметом
вивчення в даній роботі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Кримського
державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського в рамках
наукової тематики кафедри хірургії № 1. Робота є фрагментом теми:
“Діагностика і лікування хірургічних захворювань черевної стінки,
черевної порожнини та їх найважливіших ускладнень”. Шифр теми: 2.217. №
державної реєстрації: 0101U004461.

Мета дослідження: клініко-експериментальна розробка і впровадження в
практику оптимальної тактики реконструктивних операцій при
післяопераційних грижах черевної стінки, що дозволяє покращити
результати лікування хворих з даною патологією.

Завдання дослідження.

Розробити оптимальний алгоритм обстеження і підготовки хворих з
післяопераційними грижами до реконструктивної операції.

Визначити достовірні критерії оцінки стану тканин черевної стінки при
післяопераційніх грижах з використанням клініко-функціональних і
гістологічних методів, УЗД, комп’ютерної термографії і томографії.

Вивчити у хворих з післяопераційніми грижами патоморфологічні
особливості різних шарів черевної стінки і кишківника, залученого в
злуковий процес, у тому числі і при рецидивах після протезуючої
операції.

Вивчити в експерименті на моделі післяопераційної грижі для уточнення
патогенезу захворювання динаміку змін в тканинах черевної стінки при
формуванні грижі і після герніопластики, розробити способи
консервативної корекції виявлених патологічних змін.

Вивчити у хворих з післяопераційними грижами, які ускладнені злуковою
непрохідністю кишківника, особливості патогенезу ендогенної
інтоксикації, розробити способи її профілактики та корекції.

Запропонувати нові критерії класифікації післяопераційних гриж з
урахуванням даних УЗД і комп’ютерної томографії про характер порушення
топографії черевної стінки. Обгрунтувати роль цих критеріїв в розробці
плану реконструктивної операції.

Розробити класифікацію реконструктивних операцій при післяопераційних
грижах з позицій морфофункціональної обгрунтованості.

Оптимізувати покази до застосування і техніку різних аутопластичних,
протезуючих відкритих і лапароскопічних способів планових і екстрених
реконструктивних операцій залежно від класифікаційного типу
післяопераційної грижі.

Визначити лікувальну тактику у хворих з післяопераційною грижею в
післяопераційному періоді. Удосконалити методи профілактики, діагностики
і лікування ускладнень з боку рани. Розробити алгоритм реабілітації.

Вивчити ефективність запропонованої тактики шляхом порівняльного
аналізу результатів хірургічного лікування хворих з післяопераційною
грижею, зокрема на підставі оцінки рівня “якості життя”.

Об’єкт дослідження – післяопераційні грижі черевної стінки.

Предмет дослідження – патогенез захворювання, методи діагностики і
хірургічного лікування, реабілітація в післяопераційному періоді хворих
з післяопераційною грижею черевної стінки.

Методи дослідження – клінічні, функціональні, гістологічні, біохімічні,
імунологічні, УЗД, комп’ютерна томографія, термографія, полярографія,
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В експерименті вперше
встановлено, що утворення післяопераційної грижі пов’язано з формуванням
після лапаротомії патологічного типу рубця черевної стінки з місцевими
змінами кровообігу, набряком тканин, тканинною гіпоксією. Після операції
ці зміни сприяють затяжному перебігу запально-проліферативної фази
раневого процесу, є об’єктивними причинами порушення загоєння рани і
чинниками ризику розвитку раневих ускладнень і рецидиву грижі.

Розроблена нова методика передопераційної підготовки, що забезпечує
швидше відновлення об’єму кровотоку, усунення набряку тканин і тканинної
гіпоксії після пластики в тканинах черевної стінки, що свідчить про
вплив такої підготовки на підвищення функціональних здатностей тканин до
регенерації.

Вперше на підставі морфологічних і імунологічних критеріїв доведено, що
етіологічними чинниками синдрому ендогенної інтоксикації у хворих з
післяопераційною грижею є ентеральна недостатність і бактерійна
транслокація, що розвивається унаслідок прогресування при формуванні
захворювання злукової хвороби і кишкової непрохідності.

Вперше запропоновано застосування при післяопераційніх грижах комплексу
заходів, що забезпечують інактивацію та ефективний кліренс токсичних
метаболітів з кишківника, що сприяє зниженню виразної специфічної
антигенної стимуляції імунної системи, індукції викиду цитокінів у
відповідь на бактерійну транслокацію ендотоксинів і тим самим зменшенню
ризику розвитку після реконструктивної операції місцевої і системної
запальної відповіді і ускладнень запального характеру.

На підставі клінічних і експериментальних даних розроблена запальна
концепція патогенезу післяопераційної грижі черевної стінки.

Вперше при післяопераційних грижах розроблені з урахуванням даних
сучасних методів візуалізації – УЗД і комп’ютерної томографії достовірні
критерії оцінки морфофункціонального стану тканин черевної стінки і
вивчені варіанти порушення її топографії, що найбільш часто
зустрічаються, що дозволило виділити 4 класифікаційних типи
захворювання.

Вперше систематизовані радикальні і паліативні способи реконструктивних
операцій при післяопераційних грижах за ступенем відновлення
м’язово-апоневротичних структур черевної стінки в ділянці грижового
дефекту.

Вперше встановлено, що діагностика типу післяопераційної грижі з
використанням даних УЗД і комп’ютерної томографії дозволяє до операції
об’єктивно визначити наявність технічних умов і патогенетично
обгрунтувати доцільність виконання радикального способу герніопластики,
або паліативної корекції грижового дефекту (пластики “без натягу”).

Вперше у хворих з післяопераційною грижею розроблений алгоритм
реабілітації і забезпечення достатнього рівня “якості життя” після
операції і доведена його ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований комплексний
підхід до вибору тактики реконструктивної операції при післяопераційній
грижі залежно від результатів доопераційного обстеження, клінічної
характеристики грижі і ступеня операційного ризику, дозволяє зменшити
число післяопераційних ускладнень і рецидивів захворювання.

Розроблений діагностичний алгоритм, з використанням УЗД при
післяопераційних грижах, дозволяє до операції оцінити стан тканин
черевної стінки в ділянці грижового дефекту і своєчасно діагностувати
післяопераційні раневі ускладнення в ранньому і віддаленому періодах
після герніопластики.

При виявленні до операції у хворих з післяопераційними грижами проявів
ендогенної інтоксикації, яка є чинником ризику розвитку різних
післяопераційних запальних ускладнень і несприятливим прогностичним
чинником для загоєння рани після герніопластики обгрунтована практична
доцільність включення в програму передопераційної підготовки
детоксикаційної, протизапальної та імунокорегуючої терапії.

Запропоновані нові способи реконструктивних операцій при
післяопераційних грижах, зокрема герніопластика з “мінімальним натягом”,
яка дозволяє понизити ризик ускладнень з боку органів дихання і
кровообігу, пов’язаних з критичним підвищенням внутрішньочеревного тиску
після пластики і в той же час збільшуюдь радикальність операції з
позицій повнішого відновлення анатомії черевної стінки.

Запропонована лікувальна тактика у хворих із защемленою післяопераційною
грижею, дозволяє проводити диференційований вибір способу операції з
урахуванням клінічної форми і тривалості захворювання, наявності
ускладнень і ступеня операційного ризику.

Використання обгрунтованих в роботі показань до застосування
лапароскопічної технології при герніопластиці післяопераційних гриж
дозволяє підвищити якість надання допомоги хворим і знизити
травматичність операції.

Розроблені нові способи діагностики і хірургічного лікування
післяопераційних гриж, захищені 9 патентами України.

Матеріали і основні положення дисертаційної роботи впроваджені в
навчально-педагогічний процес і використовуються для читання лекцій і
проведення практичних занять на кафедрах хірургії № 1, № 2, загальної
хірургії і кафедри хірургічних хвороб ФПО КДМУ ім. С.І. Георгієвського,
а також впроваджені в роботу хірургічних відділень ВКЛ на ст.
Сімферополь; Луговській ЦКРЛ Сімферопольського району; 6-ої клінічної
лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги м. Сімферополь; 7-ої
клінічної лікарні м. Сімферополь; Херсонської обласної лікарні;
Республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка.

Особистий внесок здобувача. Мета і задачі дослідження були сформульовані
автором самостійно. Ним був проведений інформаційно-патентний пошук,
аналіз літературних джерел і визначені актуальні проблеми за темою
дисертації, а також проведені збір і аналіз експериментального і
клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих даних. Автор
оперував самостійно або брав участь як асистент в більшості операцій (до
70%), які увійшли до дисертації. Наукові положення і висновки роботи є
особистим внеском автора в подальшу розробку проблеми ПГЧС, хоча вони
були б неможливі без участі в цій роботі колективу кафедри хірургії № 1
КДМУ ім. С.І. Георгієвського під керівництвом професора В.В.
Жебровського. Автор запропонував практичні рекомендації, забезпечив їх
впровадження в хірургічну практику і відобразив в опублікованих роботах.
Участь співавторів в наукових роботах, опублікованих за темою
дисертації, полягала в консультативно-технічній допомозі, участю в
лікувально-діагностичному процесі і частково в текстовому викладі
отриманих результатів досліджень.

Матеріали кандидатської дисертації автора при написанні докторської
роботи не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
повідомлені на: конференції, присвяченій 75-річчю професора К.Д. Тоскіна
“Актуальные вопросы неотложной хирургии” (Євпаторія, 1997); науковій
конференції, присвяченій 40-річчю кафедри торакоабдомінальної хірургії
ХМАПО, заснованої академіком О.О. Шалімовим (Харків, 1999); XX зїзді
хірургів України (Тернопіль, 2002); науково-практичній конференції
“Лікування хірургічних ран” (Київ, 2002); I Всеукраїнській
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові технології в
хірургічному лікуванні гриж живота” (Київ, 2003); науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Лікування гриж. Хірургічна інфекція
м’яких тканин” (Київ, 2003); I міжнародній конференції “Современные
методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных
имплантатов” (Москва, 2003); II Всеукраїнській науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування гриж живота з
використанням сучасних пластичних матеріалів” (Алушта, 2004);
конференції “Актуальные вопросы герниологии” (Москва, 2004);
міжнародному хірургічному конгресі “Новые технологии в хирургии”
(Ростов-на-Дону, 2005); XXI з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005);
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання
малоівазивної хірургії” (Тернопіль, 2005); III Всеукраїнській
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові технології в
хірургічному лікуванні гриж живота” (Київ, 2006); науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Современные методы хирургического
лечения вентральных грыж и эвентраций” (Алушта, 2006);
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рани, ранова
інфекція, ранні післеопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній
хірургії” (Київ, 2006

Публікації. За темою дисертації опубліковано 52 наукові праці, з них у
виданнях рекомендованих ВАК України – 26 (9 — особисто), інші в збірках
наукових робіт, матеріалах конференцій і з’їздів. Одержано 9 патентів
України на винахід. Видана в співавторстві 1 монографія.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 408 сторінках і
включає: вступ, огляд літератури, опис матеріалів і методів дослідження,
4 розділа власних досліджень, аналіз і обговорення отриманих
результатів, висновки, практичні рекомендації. Дисертаційна робота
ілюстрована 187 малюнками і 29 таблицями (займають 57стор.). Список
використаних джерел містить 402 публікації, з яких 239 робіт вітчизняних
і 163 зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Відповідно до поставлених задач робота
включає клінічний і експериментальний розділи дослідження.

Клінічний розділ роботи грунтується на вивченні досвіду хірургічного
лікування 756 хворих з ПГЧС (674 планових хворих і 82 з защемленими
формами), оперованих на клінічних базах хірургічних кафедр КДМУ ім. С.І.
Георгієвського з 1996 по 2006 роки. Всі планові обстежені хворі
розподілені на 2 групи. У 1-ій групі герніопластику виконували частіше
аутопластичними (298 хворих) і рідше протезуючими (52 хворих) способами.
У 2-й групі нами переважно застосовувалися протезуючі методики
герніопластики з використанням синтетичних сітчастих матеріалів
(поліпропіленові сітки фірм “Етікон”, “Лінтекс”, сітки “Vypro-II”,
вітчизняна синтетична сітка). У роботу включений також аналіз
результатів лікування 58 хворих з ПГЧС, у яких була виконана протезуюча
герніопластика з використанням лапароскопічної технології.

Обстеження хворих з ПГЧС включало клінічні, функціональні і лабораторні
методи дослідження. Аналіз клінічного матеріалу проводили з
використанням класифікацій ПГЧС Тоскіна — Жебровського і Chevrel – Rath
(SWR – classification). Стан гемодинаміки оцінювали за показниками АД,
ЕКГ і тетраполярної грудної реографії за Kuibicek, яку проводили з
використанням чотирьохканального реографа Р4 – 02, і трьохканального
кардіографа Х – 326 Cardimax (Японія). Функцію зовнішнього дихання
оцінювали за даними комп’ютерного аналізу спірограми і кривий
“потік-об’єм” з використанням комплексу апаратури “Erich Eger”
(Німеччина), а також даними пневмотахометрії.

Для інтегральної оцінки фізичного стану хворих використовували
класифікацію ступенів операційного ризику “American Society of
Anesthesiologists” – ASA (W.D. Mens et al., 1978).

УЗД передньої черевної стінки для діагностики ПГЧС і оцінки стану тканин
в ділянці ГД проводили ультразвуковим сканером SSA-90 фірми Toshiba
(Японія) з лінійними датчиками, що працюють в режимі від 3,5 до 11 Мгц.
У 67 хворих проведена комп’ютерна термографія з використанням комплексу
“SIT — INFRA – II” (Київ, Україна). Комп’ютерна томографія ПЧС і
черевної порожнини виконана у 21 хворого.

Вимірювання ВЧТ проводили шляхом його непрямого визначення в сечовому
міхурі за G. Malbrain (1997) до і після операції.

Концентрацію загальних імуноглобулінів (IgG, IgM і IgA) визначали
мікротурбідиметричним методом, специфічні антиендотоксинові антитіла
класів А, М і G (відповідно анти-ЛПС-IgА, анти-ЛПС-IgМ, анти-ЛПС-IgG)
визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу за А.І.
Гордієнком і співавт. (2002, 2003). Концентрацію ФНП-(, ІЛ-6 в сироватці
крові визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу за
допомогою комерційного тест-системи виробництва ТОВ “Протеиновый контур”
(Санкт-Петербург, Росія). Рівень СМО визначали за Н.І. Габрієляном
(1983), значення ЛІІ за Кальф-Каліфом.

У 68 хворих з ПГЧС до і після реконструктивної операції вивчені
показники “якості життя” за допомогою короткої форми загального
опитувальника SF-36 (J.E.Ware et al.,1988).

Для вивчення патоморфологічних особливостей змін в ПЧС при ПГЧС, з
видалених у 63 хворих під час операції тканин ділянці грижі, виготовляли
парафінові зрізи завтовшки 8–10 мікрометрів, які забарвлювали
гематоксилин–еозином, за ван Гізон, за Маллорі, за Граммом–Вейгертом. У
16 хворих вивчені морфологічні особливості різних шарів тонкої кишки,
втягненої в злуковий процес, що знаходиться в грижовому мішку або в
черевній порожнині. У 10 хворих проведений ультраструктурний аналіз
тканин ПЧС, узятих під час операції, після забарвлення препаратів за
Рейнольдс на електронному мікроскопі «Jem 1010» (JEOL).

Статистичну обробку отриманих в результаті клінічних досліджень
показників проводили за допомогою програми Microsoft Excel 2000 з
урахуванням рекомендацій, викладених в роботі Гордієнка А.І. і співавт.,
2000.

Експериментальний розділ роботи включав проведення дослідів в 4 серіях
на 32 лабораторних тваринах (кролях). У 1-й серії (10 дослідів)
проводилася фіксація блоку електродів в черевну стінку і вивчалася
тканинна реакція на їх імплантацію. У 2-й серії (22 досліди) крім цього
моделювали післяопераційну грижу. У 3-й і 4-й серіях експерименту в
терміни 3-6 місяців після моделювання ПГЧС, виконували пластику ГД без
передопераційної підготовки (10 дослідів) і на тлі передопераційної
підготовки з використанням комплексу препаратів, що вводяться
внутрішньовенно (12 дослідів): реополіглюкіну (8-10 мл/кг),
пентоксифіліну (1,5 мг/кг) і тіотріазоліну (25 мг/кг). У всіх серіях
експерименту за допомогою фіксованого в тканинах ПЧС електродного блоку
реєстрували об’ємну швидкість локального кровотоку методом водневого
кліренсу, реактивність судин на підставі визначення вазодилятаторного
коефіцієнта реактивності у відповідь на інгаляцію 7% суміші СО2 з
повітрям (Т.І. Демченко, 1981), вивчали динаміку зміни напруги кисню в
тканинах за допомогою полярографії (В.А. Березовский, 1975).
Водно-електролітний баланс тканин вивчали методом високочастотної
електроімпедансометрії (А.И Бекетов та співавт., 1998). Дослідження цих
параметрів проводили в терміни: 1, 3, 5, 10, 15, 30 і 45 діб після
операції. У ці ж терміни брали ділянки тканин черевної стінки для
морфологічного дослідження.

При математичній обробці результатів експериментальних досліджень,
отримані абсолютні дані виражали в ±% до початкового рівня. Відносні
величини піддавали статистичній обробці з використанням критерію
Ст’юдента.

Результати дослідження і їх обговорення. Алгоритм обстеження і
підготовки до реконструктивної операції хворих з ПГЧС, розроблений в
клініці, включав наступні етапи.

I етап: комплексне обстеження хворого. На цьому етапі у всіх обстежених
хворих застосовувалися клінічні, лабораторні і функціональні методи
дослідження (біохімічні, імунологічні, моніторинг серцево-судинної
системи, комп’ютерна спірографія, інтегральна реографія та інші).
Проводилася також поглиблена оцінка морфофункціонального стану тканин
черевної стінки у ділянці грижі за допомогою УЗД, комп’ютерної
томографії і термографії.

II етап: аналіз і оцінка результатів комплексного обстеження хворого з
ПГЧС і патогенетичним обгрунтуванням способів зниження операційного
ризику і ризику виникнення післяопераційних ускладнень.

III етап: передопераційна підготовка. Проводилися заходи, направлені на
профілактику розвитку післяопераційних раневих і екстраабдомінальних
ускладнень.

IV етап: вибір терміну і способу грижосічення. На підставі комплексного
обстеження і оцінки результатів передопераційної підготовки визначили
можливість виконання, терміни і план найбільш оптимальної в конкретній
клінічній ситуації реконструктивної операції.

Загальна клінічна характеристика обстежених хворих була наступною. Жінок
було 515 (76,4%), чоловіків – 159 (23,6%). Більшість хворих були у віці
40-60 років – 336 (49,9%), а пацієнтів у віці старше 60 років — 293
(43,4%). Відповідно до класифікацій Тоскіна — Жебровського і Chevrel –
Rath (SWR – classification) найбільше число хворих було з обширними
розмірами грижового випинання – 378 (56,1%) і з шириною ГД від 5 до15 см
(W2-W3) — 512 хворих (76%). Необхідно відзначити, що на думку авторів
SWR – classification, ширина ГД – основний критерій складності операції
при ПГЧС. У 481 (71,7%) хворого спостерігалася серединна локалізація
грижі (М), у 104 (15,4%) — бічна (L), у 89 (13,2%) — поєднана (МL).
Рецидивні грижі були виявлені у 292 (43,3%) хворих. Один рецидив (R1)
спостерігався у 193 хворих; два (R2) – у 69; три (R3) і більш – у 30.
484 пацієнта (71,8%) мали різні супутні захворювання. Найпоширеніше
поєднання було наступним: грижа — серцево-судинне захворювання —
ожиріння. Велика частина хворих (412 – 61,1%) перенесла у минулому від 2
до 4-5 і більш операцій на органах черевної порожнини і черевній стінці.
У 494 (73,2%) хворих розвитку грижі передували гнійно-запальні раневі
ускладнення – нагноєння, лігатурні нориці, запальні інфільтрати. Окрім
цього, у 37 з них перебіг післяопераційного періоду ускладнився
перитонітом, у 12 – евентрацією, 39 хворих перенесли релапаротомію. Під
час надходження до стаціонару у цих хворих часто спостерігалися різні
трофічні розлади шкірних покривів у ділянці грижі, мацерації і виразки
(39 хворих), лігатурні (67 хворих) і кишкові нориці (15 хворих). Частим
було поєднання ПГЧС з грубим келоїдним рубцем черевної стінки (96
хворих). Клінічні прояви ЗКН були виражені у 163 хворих (24,2%). У 12,5%
пацієнтів була симультанна хірургічна патологія. До 8% пацієнтів, що
потребують хірургічного лікування післяопераційної грижі, страждали на
цироз печінки, онкопатологію, мали в анамнезі інфаркт міокарду, гостре
порушення мозкового кровообігу, інші захворювання, що серйозно обтяжують
їх стан і значно підвищують ризик планової реконструктивної операції.

Таким чином, загальна клінічна характеристика обстежених хворих з ПГЧС
дозволяє зробити висновок про те, що дана патологія має достатньо велике
число варіантів клініки, що відповідно визначає і необхідність
індивідуального вибору лікувальної тактики у кожному випадку.

Важливим компонентом діагностичного алгоритму у хворих з ПГЧС була
оцінка до і після реконструктивної операції стану різних шарів
анатомічних структур ПЧС за допомогою сучасних методів візуалізації.

Ехоанатомія ПЧС вивчена у 34 здорових осіб і у 516 хворих з ПГЧС. У
здорових осіб вона відповідала відомим даним анатомії черевної стінки.
При ПГЧС до операції УЗД черевної стінки дозволяло отримати наступну
інформацію, часто не доступну при звичайному фізикальному обстеженні: 1)
визначити точну локалізацію, дійсні розміри і форму основного ГД, а
також виявити додаткові грижові ворота; 2) вивчити форму і вміст
грижового мішка: наявність петель кишківника, великого чепця, стінки
сечового міхура та інших органів черевної порожнини; 3) вивчити
особливості злукового процесу в грижовому мішку і черевній порожнині; 4)
дослідити особливості зміни топографії м’язово-апоневротичних структур
передньої черевної стінки, визначити наявність і виразність атрофії
тканин; 5) виявити симультанну хірургічну патологію органів черевної
порожнини.

Цілеспрямовано при скануванні тканин у ділянці грижі виявляли ОХЗ у
вигляді хронічних запальних інфільтратів, навколошовних гранулем,
абсцесів, лігатурних нориць, “кіст” імплантата. Прояви хронічного
запального процесу в тканинах, що оточують грижу, набагато частіше
зустрічалися у хворих з рецидивними ПГЧС, тих, що вже перенесли раніше
грижосічення. У них ультразвукові ознаки запальної інфільтрації у
ділянці грижі виявлялися при скануванні більше, ніж у половини хворих —
53,2 %. Тоді як при первинних ПГЧС вони мали місце у 22,3 % хворих.

КТ живота проведена у 21 хворого з ПГЧС. Перевагою КТ перед УЗД черевної
стінки є чіткіша і об’ємніша візуалізація анатомічних структур черевної
стінки. У той же час УЗД можливо виконати декілька разів без спеціальної
підготовки пацієнта, що робить методику практично зручнішою і
доцільнішою в умовах хірургічного стаціонару.

Інформативними відносно діагностики запальних змін в тканинах черевної
стінки були результати комп’ютерної термографії. Ідентифікація з її
допомогою наявності і виразності запального процесу в колі ГД дозволяла
прогнозувати можливу запальну тканинну реакцію після виконання
герніопластики і обгрунтовувала необхідність проведення протизапальної
терапії.

Ступінь операційного ризику у хворих з ПГЧС визначали залежно від ряду
функціональних і лабораторних показників їх фізичного стану, які
характеризували компенсаторні можливості різних органів і систем. Крім
оцінки стану гемодинаміки і функції зовнішнього дихання у всіх хворих
проводили лабораторні дослідження з оцінкою загальноприйнятих клінічних
і біохімічних показників. У наших спостереженнях з 1-м ступенем
операційного ризику за класифікацією ASA було 28 (3,7%) хворих; з 2-м
ступенем – 204 (30,3%); з 3-м ступенем – 344 (51,0%). Відносно велике
число хворих з ПГЧС було з 4-м ступенем ризику – 126 (18,7%). Хворі з 4
ступенем операційного ризику за ASA вимагали додаткової об’єктивної
оцінки фізичного статусу і відповідної передопераційної підготовки
безпосередньо в хірургічному стаціонарі.

Основні показники клітинного імунітету вивчені у 35 хворих. Залежно від
клінічної картини захворювання хворі були розподілені на 2 групи. До
першої групи (16 осіб) увійшли пацієнти, у яких захворювання протікало
без розвитку ускладнень. Другу групу (19 осіб) склали хворі з явищами
злукової хвороби і ЗКН, або виявлялися ОХЗ в тканинах черевної стінки.
Було встановлено, що у хворих з ускладненим перебігом захворювання є
істотні імунологічні зрушення. Вони характеризуються Т-клітинною
лімфопенією і дисбалансом складу субпопуляції Т-лімфоцитів, із зниженням
кількості CD4+-лімфоцитів, зростанням числа CD8+-лімфоцитів та інверсією
імунорегуляторного індексу (CD4/CD8). Зміни, виявлені в системі
імунітету у хворих з ускладненим перебігом захворювання, супроводжуються
також зменшенням вмісту CD16+-, CD25+- і CD95+-лімфоцитів. Все це
свідчить про те, що у хворих з ПГЧС ускладнений перебіг захворювання
пов’язаний, разом з іншими причинами, з дисфункцією клітин Т-системи
імунітету. Однією з причин імуносупресії Т-лімфоцитів може бути хронічна
ЕІ, в значній мірі обумовлена розвитком синдрому ЗКН і хронічним
запальним процесом в м’яких тканинах ПЧС в ділянці грижі.

Враховуючи отримані в наших дослідженнях дані про показники фізичного
стану хворих з ПГЧС і найбільш значущими чинниками ризику розвитку
післяопераційних ускладнень, основними напрямами в передопераційній
підготовці цих хворих є:

підвищення резервних можливостей системи дихання і кровообігу, зокрема з
їх адаптацією до можливого підвищення ВЧТ після виконання
герніопластики;

проведення санації трофічних розладів шкіри і вогнищ ОХЗ тканин в
ділянці грижі;

проведення заходів щодо профілактики і корекції загострень хронічних
екстраабдомінальних захворювань;

підготовка кишківника, проведення заходів щодо профілактики парезу
кишки;

усунення синдрому ЕІ, імуномодулююча терапія;

комплексна корекція гомеостазу.

Найважливішим завданням у хворих з ПГЧС під час обстеження і підготовки
до операції вважали прогнозування та профілактику розвитку раневих
ускладнень. Для уточнення їх патогенезу і розробки заходів профілактики
розвитку були вивчені патоморфологічні особливості тканин ПЧС у хворих з
ПГЧС, проведений хронічний експеримент з вивченням змін в тканинах ПЧС в
динаміці формування післяопераційної грижі, вивчені механізми
ентерогенної токсемії та її роль у розвитку запальної відповіді після
герніопластики.

При гістологічному вивченні тканин ПЧС, видалених під час операції,
запальний характер змін в них мав місце у 39 з 63 обстежених хворих. З
них 9 пацієнтів було з рецидивними грижами після протезуючих операцій.
При цьому у одного і того ж хворого в різних відділах черевної стінки в
ділянці грижі були різноспрямовані патоморфологічні зміни, що вказує на
те, що при ПГЧС всі шари черевної стінки зазнають виражених структурних
змін.

При вивченні тканин в зоні проведеної раніше імплантації характерною
була наявність в одних ділянках хронічного продуктивного запалення, а в
інших зонах навколо поліпропіленового волокна спостерігалася активна
запальна реакція. Однією з особливостей, що відображає запальний
характер процесів в ділянці імплантації, було утворення між ендопротезом
і навколишніми тканинами “хронічних” сером або “кіст” імплантата. У
гістологічних препаратах стінка такої “кісти” представлена
сполучнотканинною септою, що містить фрагментовані волокна
поліпропіленової нитки. При цьому в умовах вираженого запалення мало
місце колагеноутворення з хаотичним розташуванням колагенових волокон.
Це вказує на “незавершеність” процесів регенерації і відсутність
оптимальної інтеграції імплантата з навколишніми тканинами, не дивлячись
на значні терміни з моменту попередньої операції.

Морфологічні зміни в тонкій кишці на тлі злукового процесу
характеризувалися розвитком грубих змін структури всіх її шарів. Крім
порушень в стінці кишки, пов’язаних з її залученням в прогресуючий
злуковий процес, виявлялися також зміни, обумовлені явищами ЗКН. Вони
виявлялися дистрофічними змінами ентероцитів, набряком і дифузною
лейкоцитарною інфільтрацією слизової; вираженим міжм’язевим набряком
стінки кишки, частковою деструкцією ворсин та десквамацією їх епітелію;
крововиливами, безліччю розширених судин. Ці зміни ми розцінювали як
патоморфологічний субстрат ентеральної недостатності та однією з причин
розвитку у хворих з ПГЧС ентерогенної токсемії, що значно підвищує ризик
виникнення післяопераційних запальних ускладнень (Т.С. Попова і
співавт.,1991).

При проведенні експериментальних досліджень, направлених на вивчення
особливостей змін в тканинах ПЧС при формуванні грижі, динаміка
тканинних реакцій в черевній стінці характеризувалася тим, що в терміни
10-15 діб після операції були виражені процеси активного запалення, а
пізніше за цей термін ексудативна реакція змінювалася проліферативною.
Це супроводжувалося інтенсивним фібрилогенезом, формуванням гранулем і
появою гігантських клітин чужорідних тіл. До 45 діб і в пізніші терміни
в тканинах ГД виявлялися вогнища дезорганізації сполучної тканини, що
свідчило про хронізацію в них запальних і наявності дистрофічних
процесів. При цьому формування запальних вогнищ в ділянці ГД в 2 серії
експерименту супроводжувалося місцевими порушеннями кровообігу та його
регуляції, набряком тканини, тканинною гіпоксією. На це вказувало
прогресивне зниження рівня таких показників як КТ, КРСО2 і РО2 в
порівнянні з їх початковими значеннями.

Виявлені особливості зміни кровообігу в тканинах ділянціі ГД після його
пластики в 3 серії експерименту характеризувалися повільним відновленням
показників КТ і РО2 в терміни до 30 діб, що вказувало на низьку
васкуляризацію тканин черевної стінки, використаних для пластики ГД.
Крім того, більш інертні зміни показників КРСО2 і виражені явища набряку
в зоні пластики свідчили про збереження після операції явищ хронічного
запалення в тканинах черевної стінки.

При використанні в яккості передопераційної підготовки комплексу
препаратів відновлення кровотоку і усунення тканинної гіпоксії в зоні
пластики ГД мало місце в ранні терміни. В цей же період усувалися явища
порушення регуляції кровообігу і набряку тканин. Це свідчило про
збільшення морфофункціонального ресурсу і зростання репаративного
потенціалу тканин в зоні пластики при використанні такої підготовки.

У 62 хворих з ПГЧС вивчені особливості патогенезу ентерогенного
компоненту ЕІ на підставі аналізу взаємозв’язку рівня ЕІ з показниками
специфічного антиендотоксинового імунітету і цитокинового профілю.
Ознаки ЕІ до операції були виявлені у 41 з 62 обстежених хворих, у яких
вміст в крові МСМ і ЛІІ був вищий, ніж в контрольній групі (p<0,05). Відповідно до цього, для подальших досліджень, хворі були розподілені на 3 групи: 1 групу склали 21 хворий без ЕІ, яким проводили звичайну схему передопераційної підготовки (очисні клізми, дотримання дієти і т.п.); у 2 групу було включено 15 хворих з ЕІ, передопераційну підготовку яких проводили за тією ж схемою, що і для хворих 1 групи; до 3 групи увійшло 26 хворих з ЕІ, у яких в передопераційну підготовку була включена ентеросорбція в поєднанні з СДК і застосуванням імуномодулятора тіотриазоліну. Було виявлено, що до операції у всіх хворих з ЕІ (2 і 3 групи) має місце підвищення рівня антиендотоксинових антитіл класів G і A на тлі недостатності антиендотоксинових антитіл класу M, а також збільшений вміст в периферичній крові прозапальних цитокінів ФНО-( і ІЛ-6. У терміни до 3 діб після операції також у всіх хворих, незалежно від якості передопераційної підготовки виявлялось зниження рівня анти-ЛПС-IgG, анти-ЛПС-IgA і анти-ЛПС-IgM. Вміст ФНО-( і ІЛ-6 навпаки зростав, але якщо у хворих 2 групи ці показники збільшувалися відповідно в 5,7 і 2,1 рази, то у хворих 3 групи вони підвищувалися відповідно в 4,2 і 1,7 рази щодо початкових значень. Істотне збільшення рівня досліджуваних показників напруженості специфічного ЛПС імунної відповіді мало місце у хворих 2 групи в терміни 10-12 діб після операції. У той же час в 3 групі підвищення рівня показників напруженості специфічного ЛПС імунної відповіді в ці терміни після операції було виражено незначно. Аналогічною для 2 і 3 груп хворих з ПГЧС була і динаміка зміни рівня ФНО-( і ІЛ-6. Таким чином, формування ПГСС з розвитком явищ ЗКН може супроводжуватися розвитком хронічної ентеральної недостатності, що призводить до посилення БТ і формуванню ендотоксемії ентерогенного походження. Циркуляція в системному кровотоку токсинів ентерогенного походження у хворих з ПГЧС супроводжується адекватною імунною відповіддю, що виявляється у цих хворих характерними змінами рівнів антиендотоксинових антитіл класів A, M і G і є результатом антигенної стимуляції імунної системи. Це обгрунтовує необхідність профілактики БТ у хворих з ПГЧС з ЕІ, оскільки виявлена нами підвищена продукція прозапальних цитокінів ФНО-( і ІЛ-6, основним індуктором синтезу яких є ЛПС, у свою чергу, може бути істотним чинником ризику і причиною розвитку місцевої або системної запальної реакції у вигляді нагноєння рани, післяопераційної пневмонії, урогенних ускладнень, перитоніту, абдомінального сепсису та інших післяопераційних ускладнень. У наших дослідженнях застосування передопераційної підготовки, яка забезпечує інактивацію і кліренс токсичних метаболітів в кишківнику, сприяло зниженню специфічної антигенної стимуляції імунної системи ендотоксинами і зменшенню вмісту прозапальних цитокінів. Це підтверджує ефективність комплексного застосування ентеросорбції, селективної декантомінації кишківника та імуномодулючих препаратів у хворих з ПГЧС за наявності явищ ЕІ. Приведені вище дані експериментальних досліджень, власні клінічні спостереження і аналіз літератури дозволили нам розглядати патогенез післяопераційної грижі з позицій концепції прогресуючого у ділянці рубця при формуванні дефекту черевної стінки запального процесу. Така запальна концепція патогенезу ПГЧС полягає в наступному. Післяопераційна грижа – це результат патологічного типу формування післяопераційного рубця після лапаротомії, внаслідок пролонгованого перебігу I фази раневого процесу – фази запалення. Вона поступово набуває характеру прогресуючого хронічного процесу, який може бути зупинений тільки хірургічним втручанням. Окрім цього, у хворих з ПГЧС крім локального патологічного процесу в ПЧС мають також місце і прогресуючі системні порушення з формуванням різних патологічних синдромів. При прогресуванні злукового процесу, розвиток явищ ЗКН та ентеральної недостатності потенціює формування синдрому ентерогенної токсемії і підвищену продукцію прозапальних цитокінів, що є істотним чинником ризику розвитку місцевої або системної запальної реакції, що негативно впливають на раневий процес після реконструктивної операції. Відповідно до цього в комплекс передопераційної підготовки у таких хворих, крім загальноприйнятих заходів, обгрунтовано включення дезінтоксикаційної, протизапальної та імуномодулючої терапія, СДК і ентеросорбції. Розробляючи підходи до оптимізації показів до застосування і техніки різних аутопластичних, протезуючих відкритих і лапароскопічних способів планових і ургентних реконструктивних операцій ми використовували наступну класифікацію операцій при ПГЧС. I. Відкрита герніопластика. 1. Відкрита герніопластика з використанням власних тканин хворого (аутопластика): 1) фасціально-апоневротична; 2) м’язово -апоневротична; 3) герніорафія. 2. Відкрита протезуюча герніопластика з використанням біологічних або синтетичних імплантатів (алопластика). 3. Відкрита комбінована герніопластика з використанням біологічних або синтетичних імплантатів і власних тканин хворого (краї ГД, клапті грижового мішка, великий чепець, шлунково-ободова зв'язка та інше). II. Лапароскопічна герніопластика. При плануванні оперативного втручання у хворих з ПГЧС виділяли радикальні і паліативні втручання. Радикальними вважали операції, при яких усунення ГД супроводжувалося зближенням, півставленням та пошаровою адаптацією його країв і відновленням нормальної топографо-анатомічної будови черевної стінки. При паліативній герніопластиці проводили усунення ГД без зближення і півставлення його країв – пластику “без натягу”. В цьому випадку нормальна анатомія передньої черевної стінки не відновлювалася. Як об'єктивні критерії для визначення наявності або відсутності технічних умов можливості виконання радикальної або паліативної герніопластики при ПГЧС ми використовували дані про особливості порушення топографії черевної стінки у ділянці ГД, отримані за допомогою УЗД і КТ у 364 хворих . Не дивлячись на різноманіття особливостей зміни будови черевної стінки найчастіше зустрічалися наступні варіанти: варіант 1 - ГД по середній лінії живота утворений медіальними краями прямих м'язів, роз'єднаними внаслідок руйнування при формуванні грижі білої лінії, без порушення цілісності самих м'язів; варіант 2 - топографія ГД характеризується не тільки руйнуванням білої лінії, але і порушенням анатомічної цілісності і безперервності прямих або бічних м'язів черевної стінки та їх апоневротичних футлярів; варіант 3 - топографія ГД має ознаки першого і другого варіанту, але відрізняється обширним за площею дефектом тканин черевної стінки (15х15 см і більше), неправильною формою і вираженими явищами атрофії і стоншеванням м'язів і апоневротичних структур. Особливості порушення топографії черевної стінки в діляеці ГД, виявлені на підставі УЗД і КТ, а також розміри грижового випинання (за класифікацією Тоскіна-Жебровського) і його локалізація стали обгрунтуванням для виділення 4 класифікаційних типів ПГЧС. До I типу ми віднесли малі, середні, обширні та гігантські післяопераційні грижі серединної локалізації, для яких був характерний 1 варіант порушення топографії черевної стінки в ділянці ГД, тобто, зруйнована тільки біла лінія живота, а анатомічна цілісність м'язів черевної стінки і їх апоневротичних футлярів збережена. Цей тип гриж ми спостерігали у 249 (72 %) з 364 обстежених хворих. До II типу віднесли обширні і гігантські післяопераційні грижі також серединної локалізації, але для яких було характерно 2 варіант порушення топографії черевної стінки, з руйнуванням не тільки білої лінії живота, але і порушенням анатомічної цілісності м'язів черевної стінки і їх апоневротичних футлярів (був відсутній анатомічний фрагмент черевної стінки). Даний тип ПГЧС був виявлений у 32 (8,8%) хворих. У 61 (16,8%) обстежених хворих мав місце III тип ПГЧС, в якого ми включили грижі бічної локалізації різної величини (малі, середні, обширні і гігантські), для яких також, як і для гриж II типу, був характерний 2 варіант порушення топографії черевної стінки в ділянці ГД. До IV типу віднесли тільки обширні і гігантські ПГЧС всіх локалізацій, для яких був характерний 3-й варіант порушення топографії черевної стінки, що відрізняється від 1 і 2 варіанту обширнішим за площею ГД. Цей тип спостерігався у 22 (6,0%) обстежених хворих. При I типі ПГЧС технічно завжди була можлива радикальна операція, яка полягала в реконструкції білої лінії живота. З 249 хворих вона була виконана у 229. Паліативна корекція черевної стінки в цій групі була виконана у 20 хворих у зв'язку з високим операційним ризиком. У 18 хворих з II типом ПГЧС крім реконструкції білої лінії живота було потрібно і відновлення безперервності прямих м'язів живота, що дозволило відновити анатомію черевної стінки і виконати радикальну операцію. У решти випадків проведена паліативна корекція. При бічних грижах (III тип ПГЧС) радикальні операції виконані у 49, паліативні у 12. При IV типі ПГЧС, у зв'язку з руйнуванням великої за площею ділянки черевної стінки і значним натягненням країв ГД при їх півставленні, у всіх хворих проводилась паліативна операція. Таким чином, діагностика типу ПГЧС з використанням даних УЗД і КТ, дозволила до операції визначити наявність технічних умов тапатогенетично обгрунтувати доцільність виконання радикального способу герніопластики у 289 (76,9%) хворих, а у 89 (23,1%) - паліативної операції – пластики “без натягу”. Аутопластічні методи герніопластики з 1996 до 2001 року були виконані у 298 хворих. З 2001 року аутопластику застосовували тільки при первинних грижах або при одноразово рецидивних грижах, коли півставлення тканин не сопровождалось їх натягом з шириною ГД по SWR – classification – W1 (до 5 см). Виконання у 19 хворих з такою клінічною характеристикою аутопластики проводили з використанням прецизійної техніки шва і сучасних шовних матеріалів. У цих випадках створювали дубликатуру тканин або виконували герніорафію безперервним швом з використанням монофіламентних синтетичних ниток розміром 1/0 або 2/0. Протезучі відкриті способи герніопластики виконані у 318 хворих. Обгрунтованість вибору методу протезуючої герніопластики у хворих з ПГЧС проводилася на підставі об'єктивної оцінки ступеня ризику розвитку рецидиву грижі за В.А. Юрасовим (2002). При комп'ютерному аналізі розрахункова вірогідність рецидиву - більше 21% була виявлена на підставі комплексного аналізу чинників ризику рецидиву у 234 (92,1%) з 254 обстежених за цією методикою хворих. Це стало аргументованим обгрунтуванням для застосування у всіх цих хворих імплантатів. Надапоневротічне розміщення імплантата (у onlay-позиції) було проведено у 73 (23,0%) хворих. У 39 хворих імплантат розміщували в onlay-позиції після зшивання країв ГД безперервним проленовим або одиночними швами. Методику використовували у разі відсутності натягу при півставленні країв рани при необхідності скоротити час операції у хворих з підвищеним операційним ризиком. При неможливості виконання радикальної операції (16 хворих) проводили паліативну корекцію. Спосіб Ramirez з таким же розміщенням імплантата виконаний у 2 хворих, Lesli при пароколоностомічних грижах у 6 хворих. & 4 AE ae oeeUUUUUUUUUIUUUUUUUUUU $ $ $ $ & $ dh ¤1$a$ a ae „o d? ¤1$^„o „o d? ¤1$^„o O?P(R R TBUthXN[a]?a???THIIIIIIIIII??????? & 7(10-15 см і більше), натяг країв дефекту при їх повному півставленні, високий ризик підвищення ВЧТ. Не дивлячись на те, що повне півставлення країв ГД під час цієї операції не проводилося, у 7 обстежених хворих в терміни 6 місяців після такої операції за даними УЗД діастаз прямих м'язів живота не перевищував 1–2 см. Це вказує на те, що дана методика в значній мірі наближається за своїми результатами до радикальних способів герніопластики, оскільки відстань між не повністю півставленими під час операції краями ГД з часом зменшується внаслідок скорочення розмірів фіксованого сітчастого імплантата. Це знайшло віддзеркалення і в нашій класифікації відкритих способів операцій при ПГЧС, де методику герніопластики з мінімальним натягом ми визначили як проміжну між радикальними і паліативними способами. Ретромускулярна і преперитонеальна відкрита герніопластика (методика sublay) в нашій роботі застосовувалася найчастіше - у 195 хворих (61%). Спосіб Rives - Stoppa з деякими змінами був виконаний у 169 хворих з 195, а у решти хворих сітка розміщувалася преперитонеально. При виконанні операції Rives - Stoppa для досягнення надійного результату і запобігання рецидиву дотримувались розроблених на підставі даних літератури і власних досліджень наступні правила: - виконували пластику всього післяопераційного рубця, а не тільки зони ГД; - з метою формування ложа для імплантата після розтину передньої стінки піхви прямого м’язу живота по краях грижового дефекту проводили широку препаровку ретромускулярного простору; - широко перекривали імплантатом (не менше ніж на 5 см) не тільки діляну ГД, але і оточуючі його здорові тканини черевної стінки на всіх напрямках: по периметру ГД, позаду мечовидного відростка, в підребер’ях, у ділянціі пупка, нижче дугоподібної лінії, і у ділянціі лонного зчленування; - імплантат обов'язково фіксували до тканин черевної стінки безперервним або вузловими швами по бічних краях ГД. а по верхньому і нижньому краях вважали це не обов'язковим при його розміщенні за методикою sublay. За даними J. Conze et al. (2004), найчастіше рецидив після таких операцій формується по верхньому краю розміщення імплантата, де він фіксується безпосередньо до краю грижового дефекту за методикою inlay. Тому, для розташування сітки згідно сучасних принципів з розміщенням імплантата в sublay-позиції і в цій зоні, ми по верхньому і нижньому краях ГД розтинали на 4-5 см задній листок піхви прямого м'яза паралельно білої лінії живота з обох боків без порушення її цілісності в подовжньому або поперечному напрямах. Імплантат, таким чином, вдавалося розміщувати вище за верхній або нижній краї ГД, позаду непошкоджених опорних тканин білої лінії. Такий же принцип розміщення імплантата ми використовували і при локалізації ГД у верхній третині післяопераційного рубця, коли його верхній край йшов вище за мечовидний відросток. В цьому випадку після препаровки ретромускулярного простору до підреберної лінії за Rives розтинали задній листок піхви прямого м'яза живота в поперечному напрямі з обох боків. Потім препарували преперитонеальний простір, обережно відшаровувавши парієнтальну очеревину від діафрагми вглиб до 4-5 см. У створеному таким чином “ложі” розміщували імплантат, не фіксуючи його по верхньому краю. Після розміщення імплантата в ретромускулярному просторі у 172 хворих відновлювали цілісність переднього листка піхви прямого м'яза живота безперервним швом з використанням проленової нитки 1/0 або 0/0. При виникненні натягу країв рани прагнули дотримувати принцип ненатяжної пластики, з максимально можливою реконструкцію linea alba, як медіальної точки опори для всіх м’язово-апоневротичних структур ПЧС. Для цього у 23 хворих при натягу країв ГД зшивали передній листок піхви прямих м'язів живота не на всьому протязі, а тільки по верхньому і нижньому краю, що дозволяло зменшити діастаз прямих м'язів живота і тим самим підвищити “радикальність” операції. Необхідно відзначити, що така методика нами віднесена до одного з варіантів герніопластики з мінімальним натягом, техніка якої при розміщенні за методикою onlay приведена вище. У 29 хворих при ширині ГД 5-15 см (W2 - W3) імплантат розташовували безпосередньо з боку черевної порожнини з відмежуванням від кишківника клаптем великого чепцаа або шлунково-ободової зв'язки (патент України № 60845 А). Розміщення імплантата в onlay-sublay позиції використовували у 4 хворих з гігантськими ПГЧС, коли досягти ефекту надійної протезуючої операції вдалося лише застосувавши два клапті з ППС. Розміщення імплантата під передньою поверхнею прямого м'язу живота використовували у 6 хворих при хірургічному лікуванні нижньосерединних ПГЧС (патент України № 66546 А), які частіше утворювалися після гінекологічних операцій, що виконуються з нижньосерединного доступу. Їх особливістю було те, що мало місце перетин прямих м'язів в поперечному напрямку, що підтверджувалося даними УЗД. Inlay-техніка виконана у 6 хворих. У 3 з цих пацієнтів дану методику застосовували як перший етап реконструкції черевної стінки, а після періоду адаптації хворого виконували радикальну герніопластику (патент України № 38429 А). Лапароскопічні операції виконані у 58 хворих з різними формами ПГЧС. У 10 пацієнтів герніопластика виконана як самостійна операція. У 22 - як симультанний етап: при пахвинних грижах (1 хворий), жовчнокам'яній хворобі (19 хворих), гінекологічних операціях (2 хворих). У 26 хворих за допомогою лапароскопії виконували вісцероліз, а герніопластику проводили відкритим способом. У 49 хворих грижі локалізувалися по середній лінії живота, у 5 – в правій клубовій області і у 4 – в правому підребер'ї. За SWR- classification грижі відносилися до групи W2 (ширина ГД складала 5-10 см). Безпечне введення першого троакара для виконання лапароскопічної герніопластики забезпечували диференційованим вибором місця ендоскопічного доступу на підставі оцінки вираженості і топографії злукового процесу з використанням УЗД живота і широким використанням методики “відкритої” лапароскопії за допомогою троакара Hasson. Створення оптимальних умов для виконання лапароскопічної герніопластики залежило від правильного вибору таких параметрів, як “поле огляду”, “доступність огляду”, “глибина операційної дії”, “кут операційної дії”, “зона доступності”. Лапароскопічну герніопластику з виділенням грижового мішка і розміщенням ендопротеза преперитонеально застосовували у хворих з розмірами ГД до 5 см (W1). При ГД 5-10 см (W2) застосовували інтраперитонеальне розміщення сітчастого ендопротеза з перитонізацією його великим чепцем. Для розробки оптимальної тактики у хворих із защемленими ПГЧС були проаналізовані результати виконаних операцій залежно від використаного способу герніопластики і ступеня операційного ризику. Аутопластичні операції були виконані у 44 (53,7%) хворих, а протезуючі способи у 38 (46,3%) хворих. З них паліативна корекція за методикою onlay проведена у 23 (60,5%), а радикальна герніопластика - у 15 (39,5%). Обгрунтованість переважного вибору не натяжних методик в таких ситуаціях підтверджувалася тим, що в групі хворих з супутньою патологією і старше 65 років (19 хворих) такі операції супроводжувалися не ускладненим перебігом післяопераційного періоду, не дивлячись на високий ступінь оперативного ризику. Разом з тим, в цілому по групі показник летальності достовірно залежав від фізичного стану пацієнта за класифікацією ASA (P<0,01), яка не враховує травматичність втручання. Виявлено також, що не тільки летальність, але і частота ускладнень збільшується в залежності від початкового функціонального статусу пацієнта: 1 (6,3%) випадок, 14 (35,9%), і 13 (48,1%) для II, III і IV ASA-класу відповідно (P < 0,01). У післяопераційному періоді у хворих з ПГЧС проводилася комплексна корекція гомеостазу і профілактика ускладнень з використанням заходів яки починали до операції. Особливу увагу при виконанні реконструктивних операцій ми приділяли змінам ВЧТ. Дренування рани трубчастими дренажами при протезуючій герніопластиці з використанням синтетичних імплантатів було проведено у 165 хворих при аутопластиці, та у 54 хворих з наявними вогнищами хронічного запалення в м'яких тканинах ділянці грижі. Переважно використовували активні способи дренування ран, зокрема у 23 оперованих хворих з обширними і гігантськими ПГЧС була використана аспіраційна система “Unovac”. Контроль стану рани здійснювали за допомогою УЗД черевної стінки. При виявленні в ділянці післяопераційної рани порожнинного утвору того, що містить рідину більше 2,5-3 см або множинних утворах меншого розміру під контролем УЗД проводили його пункцію і аспірацію вмісту. Використання такої тактики віявилося ефективним способом профілактики нагноєння рани у 97,1% хворих, що перенесли реконструктивну операцію. Післяопераційні ускладнення були виявлені у 55 (18,4%) хворих після аутопластичних операцій та у 40 (14,6%) - після протезуючих. Летальні результати спостерігали у 6 хворих. Летальних результатів, пов'язаних з операцією, у хворих з ПГЧС ми не спостерігали. Рецидиви в групі хворих з аутопластичними операціями, виконаними в період з 1996 по 2000 роки, були виявлені у 12 хворих з 154 обстежених в післяопераційному періоді в терміни 1-5 років, що склало 7,8%. У групі хворих, що оперувались в період з 2001 по 2006 роки, віддалені результати були вивчені диференційовано. Хірургічна тактика в цій групі залежала від результатів доопераційного обстеження тавизначалася клінічною характеристикою грижі і ступенем операційного ризику. Залежно від цього були виділені клінічні групи хворих за наступними критеріями: 1 група – хворі з первинними грижами малих розмірів I або III типа, шириною грижового дефекту до 5 см, з операційним ризиком 1-2 ступеня; 2 група – хворі з грижами середніх і обширних розміріва. I або III типом, шириною грижового дефекту до 10 см, а також з рецидивними малими грижами, з операційним ризиком 2-3 ступеня; 3 група – хворі з первинними і рецидивними грижами обширних і гігантських розмірів I-IV типу, шириною грижового дефекту більше 10 см3, операційним ризиком 3-4 ступеня. У 1 групу були включені 28 хворих, у яких виконувалися переважно аутопластичні методи (19 хворих) Сапежко, Генріха, модифікації цих способів або лапароскопічна герніопластика. Рецидивів в цій групі не було. У 2 групу були включені 119 хворих, що оперувалися з використанням протезуючих радикальних методів герніопластики. Рецидиви в цій групі виявлені у 4 (4,3 %) хворих з 92 обстежених. 145 хворих склали 3 групу, де застосовували диференційовано радикальні і паліативні способи герніопластики в залежності технічних умов і ризику підвищення ВЧТ після пластики. Віддалені результати в терміни від 1 до 5 років простежили у 98 хворих. Рецидиви виявлені у 6 (6,1%) пацієнтів. В цілому по групі частота рецидивів склала – 4.6%. Враховуючи, що ПГЧС – одна з основних нозологічних форм ускладнень операцій на органах черевної порожнини, що часто приводить до інвалідності (С.В. Афанасьев, 2004), був розроблений алгоритм медичної реабілітації цих хворих в післяопераційному періоді. При використанні розробленого алгоритму реабілітації у 69 (88,5%) обстежених хворих з обширними і гігантськими ПГЧС після виконання реконструктивної операції був отриманий задовільний результат із забезпеченням достатнього рівня ЯЖ, який оцінювали з використанням короткої форми опитувальника SF-36. З них у 18 в ранньому післяопераційному періоді та у 3 в віддаленому виникли ускладнення, які були своєчасно усунені та істотно не вплинули на результати операції. Незадовільні результати у зв'язку з розвитком рецидиву захворювання мали місце у 4 (5,1%) хворих. Ще 5 (6,4%) хворих після обстеження в післяопераційному періоді були направлені в медико-соціальну експертну комісію за відсутності ознак рецидиву в зв'язку з наявністю у них іншої супутньої патології (злукова хвороба, кишкова нориця). У цих хворих показники ЯЖ не відрізнялися від їх значень до операції. Таким чином, на підставі проведених досліджень витікає, що ісхід і результати реконструктивної операції при ПГЧС багато в чому залежать від правильного вірішення проблеми вибору найбільш раціональної лікувальної тактики у конкретного хворого. ВИСНОВКИ Дисертаційна робота містить нове рішення актуальної наукової проблеми, яка полягає в клініко-експериментальній розробці і впровадженні в практику оптимальної для сучасного рівня розвитку тактики хірургічного лікування різних форм післяопераційних гриж черевної стінки, яка дозволяє покращити результати реконструктивних операцій при цій патології із значним зниженням числа рецидивів. У передопераційному періоді для визначення оптимальної лікувальної тактики доцільно виділення 3 клінічних груп: 1 – хворі з первинними грижами малих розмірів, I або III типу, шириною грижового дефекту до 5 см, з операційним ризиком 1-2 ступеня; 2 – хворі з грижами середніх і обширних розмірів, з I або III типу, шириною грижового дефекту до 10 см, а також з рецидивними малими грижами, з операційним ризиком 2-3 ступеня; 3 – хворі з первинними і рецидивними грижами обширних і гігантських розмірів, I-IV типу, шириною грижового дефекту більше 10 см, операційним ризиком 3-4 ступеня. Комплексна діагностика післяопераційної грижі і оцінка стану тканин в ділянці грижового дефекту з використанням клініко-функціональних методів, таких як УЗД, комп'ютерна термографія і томографія черевної стінки істотно підвищує технологічний рівень і якість обстеження хворих з даною патологією і дозволяє об'єктивніше і обгрунтовано визначати оптимальну лікувальну тактику. У хворих з післяопераційною грижею при морфологічному дослідженні тканин черевної стінки, у всіх її шарах в ділянці грижових воріт, грижовому мішку і спаяних петлях тонкої кишки, що знаходяться в ньому, та у великому чепцю виявляються виражені запально-дистрофічні зміни. Це обгрунтовує необхідність при проведенні передопераційної підготовки корекції цих змін з метою створення умов для оптимальної інтеграції імплантата після герніопластики і профілактики післяопераційних раневих ускладнень. При моделюванні післяопераційної грижі в зоні сформованого грижового дефекту в терміни 10-15 діб після операції протікають процеси активного запалення, а до 30-45 діб ексудативна реакція змінюється проліферативною, що супроводжується інтенсивним фібрилогенезом, поліморфноклітинною інфільтрацією з формуванням гранулем і появою гігантських клітин чужорідних тіл. При цьому зберігаються вогнища дезорганізації сполучної тканини, що, загалом, свідчить про хронізацію запальних процесів. В експерименті після герніопластики з використанням в якості передопераційної підготовки комбінації таких препаратів як пентоксифілін, тіотріозолін і реополіглюкін відновлення об'єму кровотоку, усунення набряку тканин і тканинної гіпоксії в ділянціі післяопераційної рани відбувається швидше порівняно з контролем, що свідчить про збільшення морфофункціонального ресурсу і зростання репаративного потенціалу тканин в зоні пластики. Одним з етіологічних чинників синдрому ендогенної інтоксикації у хворих з післяопераційною грижею є ентеральна недостатність і бактерійна транслокація, що розвивається внаслідок прогресування злукової кишкової непрохідності. Застосування у таких хворих пропонованої передопераційної підготовки, забезпечує інактивацію і ефективний кліренс токсичних метаболіттів в кишківнику, що сприяє зниженню вираженої специфічної антигенної стимуляції імунної системи та індукції викиду прозапальних цитокінів. Ідентифікація типу післяопераційної грижі з використанням даних УЗД і комп'ютерної томографії, відповідно до розробленої класифікації, дозволяє до операції визначити наявність технічних умов і патогенетично обгрунтувати доцільність виконання радикального способу герніопластики (76,9% хворих) або паліативну корекцію – пластику “без натягу” (23,1% хворих). При виконанні протезуючої герніопластики найбільш доцільним є розміщення імплантата у позиції sublay. Надапоневротичне розміщення імплантата (onlay) виправдане у хворих з високим ступенем операційного ризику для зниження травматичності операції. Герніопластіка onlay з “мінімальним” натягом дозволяє значно зменшити діастаз прямих м'язів живота і більшою мірою, ніж при паліативної корекції, відновити анатомію передньої черевної стінки. Застосування лапароскопічної герніопластики з виділенням грижового мішка і розміщенням сітчастого імплантата преперитонеально показане у хворих з шириною грижового дефекту до 5 см, за відсутності спайок або незначної їх вираженості. При розмірах грижового дефекту більше 5 см раціональним є інтраперитонеальне розміщення імплантата з перитонізацією його великим чепцем. У хворих з післяопераційною грижею профілактика раневих ускладнень з використанням розробленого комплексу патогенетично обгрунтованих заходів, які включають протизапальну, детоксикаційну і імунокоригуючу терапію при своєчасній діагностиці та усуненні за допомогою малоінвазивних способів неінфікованих сером, дозволяє зменшити число цих ускладнень до 2,9%. Застосування розробленого алгоритму реабілітації у хворих з інвалідизуючими формами післяопераційних гриж дозволяє після виконання реконструктивної операції отримати задовільний результат, який забезпечує достатній рівень “якості життя” і відновлення працездатності у 88,5% пацієнтів. Використання розробленої в клініці тактики реконструктивних операцій при післяопераційних грижах призводить до зниження числа рецидивів в різних клінічних групах, що виділенї в залежності від типу грижі і ступеня операційного ризику. У хворих з критеріями 1-ої клінічної групи вона склала 0%; з критеріями 2-ої клінічної групи – 4,3%; з критеріями 3-ої клінічної групи – 6,1%. Загальна частота рецидивів в цих групах, де проводився диференційований вибір способу герніопластики, в порівнянні з групою хворих, де виконувалися переважно аутопластичні операції, знизилася з 7,8% до 4,6%. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. У хворих з первинними післяопераційними грижами малих розмірів, шириною грижового дефекту до 10 см, I або III типів, операційним ризиком 1-2 ступені доцільно використання аутопластичних способів (Сапежко, Генріха та їх модифікацій) або лапароскопічної герніопластики; у хворих з грижами середніх і обширних розмірів, шириною грижового дефекту до 10-15 см, а також з рецидивними малими грижами, з I або III типів, операційним ризиком 2-3 ступеня показані радикальні протезуючі способи герніопластики; у хворих з грижами обширних і гігантських розмірів, шириною грижового дефекту 10-15 см і більше, з I-IV типами, операційним ризиком 3-4 ступеня обгрунтовано диференційоване застосування радикальних або паліативних протезуючих способів залежно від технічних умов та ступеня підвищення внутрішньочеревного тиску після операції. 2. При виборі радикальної або паліативної реконструктивної операції у хворих з післяопераційною грижею доцільно грунтуватися на виявленому за допомогою УЗД і комп'ютерної томографії характері порушення м’язево-апоневротичних структур черевної стінки, як об'єктивному критерії технічної можливості їх відновлення. 3. Для досягнення надійного результату операції і попередження рецидиву захворювання при застосуванні протезуючої герніопластики з ретромускулярним розміщенням імплантата (sublay-техніка) необхідне дотримання наступних умов: 1) широке (не менше 4-5 см) перекриття імплантатом не тільки ділянці грижового дефекту, але і оточуючої його здорової тканини черевної стінки на всіх напрямках: по периметру дефекту, позаду мечовидного відростка, в підребер’ях, в області пупка, нижче дугоподібної лінії, та в ділянці лонного зчленування; 2) проведення пластики всього післяопераційного рубця, а не тільки зони дефекту; 3) виконання широкої препаровки ретромускулярного простору; 4) проведення максимально можливої реконструкція linea alba, як медіальної точки опори для всіх м’язово-апоневротичних структур черевної стінки. 4. При виконанні операції у хворих із защемленою післяопераційною грижею доцільно використовувати найменш травматичний, але в той же час достатньо надійний для забезпечення стабільності черевної стінки в післяопераційному періоді спосіб операції. Цим вимогам відповідає протезуюча герніопластика з надапоневротичним розміщенням імплантата (onlay-техніка). 5. З метою прогнозування і ранньої діагностики порушень гемодинаміки і дихання виконання герніопластики у хворих із защемленою післяопераційною грижею доцільно проводити під контролем рівня внутрішньочеревного тиску з подальшим моніторингом його в післяопераційному періоді. При високому ризику підвищення внутрішньочеревного тиску і розвитку “компартмент” синдрому доцільно використання методики паліативної герніопластики “без натягу”. Дана методика обгрунтована у випадку ускладнення защемленої післяопераційної грижі гострою кишковою непрохідністю і перитонітом і зокрема при інтубації кишечника. Протипоказанням для її використання є флегмона грижового мішка і черевної стінки. 6. Безпечне введення першого троакара при виконанні лапароскопічної герніопластики може бути забезпечене: 1) диференційованим вибором способу і точки ендоскопічного доступу на підставі оцінки вираженості і топографії злукового процесу з використанням УЗД живота; 2) ширшим застосуванням методик “відкритої” лапароскопії за допомогою троакара Hasson. 7. При лапароскопічній протезуючій герніопластиці необхідний адекватний розкрій сітчастого імплантата з широким заходом (на 4-5 см) за межі грижового дефекту. Для надійної фіксації сітки показане накладення частих трансапоневротичних швів з інтраопераційним контролем дозованого натягнення сітки. При цьому можлива відмова від герніостеплера і використання інтракорпорального шва. 8. Для лікування сером і гематом у хворих з післяопераційною грижею при об'ємі порожнини, що містить рідину, в ділянці післяопераційної рани більше 8-10 см3, або множинних утворах меншого розміру показаний малоінвазивний пункційний метод під контролем УЗД. Використання такої тактики є ефективним способом профілактики нагноєння рани у 97,1% хворих, що перенесли реконструктивну операцію. Список публікацій ЗА темОЮ дисертації Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Атлас операций при грыжах живота. – Симферополь : Эльиньо, 2004. – 315 с. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, написання части глав, редакція та оформлення роботи, підготовка до друку). Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Ильченко Ф.Н., Воробцова Т.С., Каминский И.В., Кисляков В.В., Фролов А.Г., Казакова В.В. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 1996. – № 2. –С.105-108. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, збір та аналіз части матеріалу, підготовка статті до друку). Ильченко Ф.Н. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике и лечении грыж живота // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КМИ им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 1996. – Т. 132, Ч. 2. – С. 65 - 73. Казакова В.В., Ильченко Ф.Н., Каминский И.В. Использование антиоксидантов для коррекции эндогенной интоксикации у больных со сложными грыжами живота // Клінічна хірургія. – 1997. – № 2. – С. 16 - 17. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, проведено аналіз та статистична обробка матеріалу, формулювання висновків, написання статті). Каминский И.В., Ильченко Ф.Н. Некоторые особенности системного кровообращения у больных со сложными формами грыж живота // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КМИ им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 1997. – Т. 133, Ч. 1. – С. 15 – 20. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, формулювання висновків, підготовка статті до друку). Каминский И.В., Ильченко Ф.Н., Лунин А.Г. Предоперационная подготовка больных со сложными формами грыж живота // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КМИ им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 1998. – Т. 134, Ч. 2. – С. 16 – 20. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному отборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізу матеріалу, підготовці статті до друку). Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Мохамед Махмуд Салем. Осложнения заживления раны после операций по поводу грыжи живота и их профилактика // Клінічна хірургія. – 1999. – № 12. – С. 26 – 28. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, збір та аналіз части матеріалу, формулювання висновків, підготовка статті до друку). Ильченко Ф.Н. Диагностика и лечение очагов хронического воспаления в мягких тканях живота при послеоперационных и рецидивных грыжах // Таврический медико-биол. вестн. – 1999. – № 1 - 2. – С. 120 – 124. Ильченко Ф.Н. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении осложнений со стороны раны после грыжесечения // Таврический медико-биол. вестн. – 2000. – № 1 - 2. – С. 147 – 150. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Лунин А.Г., Каминский И.В. Гигантские послеоперационные вентральные грыжи // Таврический медико-биол. вестн. –2000. – № 3 - 4. – С. 205 – 212. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, збір та аналіз части матеріалу, підготовка статті до друку). Ильченко Ф.Н. Лунин А.Г., Чемоданов Е.Б. Диагностика и лечение спаечной непроходимости у больных с послеоперационными вентральными грыжами // Таврический медико-биол. вестн. –2001. – № 3 - 4. – С. 7-9. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, проведено аналіз та обробка матеріалу, формулювання висновків, написання статті). Ильченко Ф.Н., Жебровский В.В., Загорулько А.К., Новиков Н.Ю. Патоморфологические изменения мягких тканей живота при экспериментальной послеоперационной грыже // Буковинський мед. вісн. – 2001. – № 3-4. – С. 157 – 159. (Здобувачу належить ідея, матеріал дослідження, забезпечення морфологічної обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті). Ильченко Ф.Н., Сапегин И.Д. Новые методические подходы к патогенетическому обоснованию предоперационной подготовки к грыжесечению на основании изучения кровообращения в области грыжевых ворот при послеоперационной вентральной грыже в эксперименте // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И. Георгиевского. –Симферополь, 2001. – Т. 137, Ч. 1. – С. 150 - 154. (Здобувачу належить ідея, матеріал дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті). Ильченко Ф.Н., Том Мохамед Эль Башир, Сапегин И.Д., Астахова И.Р. Применение компьютерной термографии в диагностике очага хронического воспаления и определении показаний к использованию антибиотиков до выполнения операции у больных с послеоперационной грыжей брюшной стенки // Клінічна хірургія. – 2001. – № 7. – С. 48 – 51. (Здобувачу належить ідея, матеріал дослідження, обробка матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті). Ильченко Ф.Н. Профилактика воспалительных осложнений заживления раны у больных с послеоперационной грыжей живота // Клінічна хірургія. – 2002. – № 11 - 12. – C. 31 – 33. Ильченко Ф.Н. Особенности нарушения кровообращения и его регуляция в области раны после грыжесечения при экспериментальной послеоперационной грыже // Таврический медико-биол. вестн. –2002. – № 2. – С. 69 – 72. Ильченко Ф.Н., Оценка экспрессии некоторых маркеров СД и антигенов HLA в прогнозировании послеоперационных раневых осложнений у больных с послеоперационными грыжами брюшной стенки // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И. Георгиевского. –Симферополь, 2002. – Т. 138, Ч. 1. – С. 100 - 103. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. О критериях классификации и современных принципах хирургического лечения послеоперационных грыж брюшной стенки // Клінічна хірургія. – 2003. – № 7. – С. 25 - 29. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, аналіз та формулювання висновків, підготовка статті до друку). Ильченко Ф.Н., Салах Ахмед М.С., Гордиенко А.И., Бакова А.А. Особенности патогенеза энтерогенной токсемии и ее коррекция с использованием энтеросорбции у больных с послеоперационными грыжами брюшной стенки // Таврический медико-биол. вестн. –2003. – № 3. – С. 66 – 70. (Здобувачу належить ідея, матеріал дослідження, аналіз та формулювання висновків, підготовка статті до друку). Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Салах Ахмед М.С. Эксплантация синтетических сетчатых материалов при лечении послеоперационной грыжи брюшной стенки больших размеров // Клінічна хірургія. – 2004. – № 1. – С. 27 - 29. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, проводив клінічний відбір хворих та їх лікування, обробку отриманих результатів, узагальнення даних, підготовку статті до друку). Ильченко Ф.Н. Состояние клеточного иммунитета у больных с послеоперационными грыжами брюшной стенки // Аллергол. Иммунол. – 2004. – № 2. – С. 57-60. Каминский И.В., Ильченко Ф.Н., Салах Ахмед М.С. К вопросу о профилактике тромбогеморрагических осложнений у больных с гигантскими грыжами живота // Вестн. неотложной и восстановительной медицины. – 2004. – Т.5, №. 2. – С. 355 - 356. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі матеріалу, підготовці статті до друку). Жебровський В.В., Ільченко Ф.М., Сербул М.М., Пузако В.В., Гривенко С.Г. До питання про особливості хірургічного доступу при лапароскопічній та відеоасистованій герніопластиці // Шпитальна хірургія. – 2005. – №. 2. – С. 35-39. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті). Ильченко Ф.Н. Влияние характера предоперационной подготовки на выраженность воспалительного ответа у больных с послеоперационными грыжами брюшной стенки // Таврический медико-биол. вестн. –2005. – №. 2. – С.35-39. Пузако В.В., Ильченко Ф.Н., Чемоданов Е.Б. Видеассистированная протезирующая герниопластика без вскрытия грыжевого мешка при послеоперационных вентральных грыжах // Харківська хірургічна школа. – 2006. – № 1. – С. 250-252. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі та обробці матеріалу, написанні та підготовці статті до друку). Ильченко Ф.Н. Реабилитация и оценка качества жизни пациентов с послеоперационной грыжей брюшной стенки до и после выполнения реконструктивной операции // Клінічна хірургія. – 2006. – № 9. – С. 30-34. Ильченко Ф.Н., Деркач Н.Н., Усенко А.Ю. Факторы риска послеоперационных осложнений и неблагоприятного исхода операции у больных с ущемленными послеоперационными грыжами брюшной стенки // Гастроэнтерология. – 2006. – Вып. 37. - С.502-508. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті). Патент 38429 А. Спосіб хірургічного лікування післяопераційних гриж живота / Ільченко Ф.М., Лунін О.Г., Мохамед Том Єль Башир. – Заявл. 04.07.00; Опубл. 15.05.01. –Бюл. № 4. (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі,обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу). Патент 49176 А. Спосіб діагностики змінної пахвинної грижі / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, В.В. Кісляков. – Заявл. 19.04.01; Опубл. 16.09.02 . –Бюл. № 9. (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі,обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу). Патент 48604 А. Спосіб діагностики післеопераційних гнійно-септичних ускладнень / Жебровський В.В., Камінський И.В., Сейдаметов Р.Р., Ільченко Ф.М. – Заявл. 23.10.01; Опубл. 15.08.02. – Бюл. № 8 . (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі,обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу). Патент 61507 А. Спосіб профілактики післяопіраційних ускладнень з боку рани передньої черевної стінки / Ільченко Ф.М., Іванов А.Г., Камінський І. В. – Заявл. 18.02.03; Опубл. 17.11.03. –Бюл. № 11. (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі,обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу). Патент 60845 А. Спосіб комбінованої герніопластики при післяопераційних грижах черевної стінки / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, Абдул Валі. – Заявл. 04.03.03; Опубл. 15.10.03. –Бюл. № 10. (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі,обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу). Патент 66546 А. Спосіб хірургічного лікування післяопераційних гриж черевної стінки / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, Салах Ахмед Мосхен, В.В. Кісляков. – Заявл. 15.07.03; Опубл. 17.05.2004. –Бюл. №. 5. (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі,обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу). Патент 7915 U. Спосіб гернніопластики при післяопераційних грижах черевної стінки / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, Салах Ахмед Мосхен, – Заявл. 14.12.2004 ; Опубл. 15.07.2005 . – Бюл. №. 7. (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі, обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу). Патент 9168 U. Спосіб хірургічного лікування післяопераційних гриж живота / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, В.В. Пузако. – Заявл.о 07.02.2005; Опубл. 15.09.2005. –Бюл. №. 9. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, збір та аналіз частини матеріалу, формулювання опису винаходу). Патент. Спосіб герніопластики при післяопераційних грижах живота / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, В.В.Пузако. – Заявл.07.02.2005 ; Опубл. 15.11.2005. –Бюл. №. 11. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, збір та аналіз частини матеріалу, формулювання опису винаходу). Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н, Воровский С.Н., Беловидов А.С. Вопросы профилактики п/о раневых осложнений и интоксикации у больных с грыжами живота // Актуальные проблемы неотложной хирургии: Матер. конф., посвящ. 75-летию засл. деят. наук, проф. Тоскина К.Д.– Симферополь, 1997. – С. 7-9. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі та статистичній обробці матеріалу, написанні та підготовці статті до друку). Ильченко Ф.Н, Оценка результатов грыжесечения по данным УЗИ передней брюшной стенки // Матер. I учеб-метод. и научн. конф. завуч. каф. хир. бол. стом. ф-тов мед. вузов Украины. – Полтава, 1997. – С. 50-51. Ильченко Ф.Н, Матулевич С.Г., Ермак В.Т., Воровский С.Н. Аспекты ультразвуковой и термографической диагностики очагов хронического воспаления в мягких тканях живота при послеоперационных грыжах // Тез докл. III съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. – М., 1999. – С. 168. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробці матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті). Ильченко Ф.Н., Каминский И.В., Казакова В.В., Лунин А.Г. Клинико-патогенетические параллели нарушений гемодинамики при симультанной хирургической патологии органов брюшной полости. // Актуальные вопросы торокоабдоминальной хирургии: Сб. науч. работ, посвящ. 40-летию кафедры торакоабдоминальной хирургии ХМАПО, основанной акад. А.А. Шалимовым. – Харьков, 1999. – С.101-103. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті). Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Выбор способа реконструкции брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи с использованием данных ультразвукового сканирования // Клінічна хірургія. –2002. – № 5-6. –С. 11. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті). Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н, Лунин А.Г., Каминский И.В. Антибиотики в профилактике и лечении осложнений со стороны раны после операций по поводу грыж живота // Материалы XX съезда хирургов Украины. – Тернопіль, 2002. – С. 341-343. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті). Ильченко Ф.Н., Жебровский В.В. Дифференцированный выбор способа герниопластики при послеоперационных грыжах брюшной стенки // Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота: Матер. 1 Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнарод. участю. – К., 2003. – С. 66-67. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті). Ильченко Ф.Н. Тактика хирургического лечения послеоперационной грыжи брюшной стенки // Клінічна хірургія. – 2003. – № 11. – С. 18 - 19. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Салах Ахмед М.С. Применение сетчатых имплантатов при вентральных грыжах больших размеров // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: Матер.I международ. конф. –М., 2003. – С. 43 – 44. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі матеріалу, підготовці статті до друку). Ильченко Ф.Н., Сербул М.М. Особенности лапароскопической герниопластики при послеоперационных грыжах брюшной стенки // Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів: Матер. II Всеукр. наук.-практ. конф. з міждународ.участю. – Алушта, 2004.– С. 98-100. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі матеріалу, підготовці статті до друку). Ильченко Ф.Н., Сербул М.М. Лапароскопическая герниопластика при послеоперационных грыжах брюшной стенки // Герниология. – 2004. – № 3. – С. 24 – 25. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі матеріалу, підготовці статті до друку). Ильченко Ф.Н., Пузако В.В. Видеоассистированная и лапароскопическая герниопластика при вентральных грыжах // Новые технологии в хирургии: Матер. международ. хирургического конгресса. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 404-405. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі матеріалу, підготовці статті до друку). Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Пузако В.В. Проблема выбора лапароскопических, видеоассистированных и "открытых" методов протезирующей герниопластики при послеоперационных грыжах // Материалы XXI съезда хирургов Украины. – Запорожье, 2005. – С.307-310. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті). Ильченко Ф.Н. Особенности патогенеза послеоперационной грыжи брюшной стенки // Сучаснi способи хiрургiчного лікування гриж живота: Матер. III Всеукр. наук.-практ. конф. з міждународ. участю. –К., 2006.– С. 104-105. Ильченко Ф.Н., Пузако В.В. Тактика реконструктивных операций при послеоперационных грыжах // Современные методы лечения вентральных грыж и эвентраций: Матер. науч.-практ. конф. с междунар. участием. –Алушта, 2006. – С. 97-99. (Здобувачу належить ідея, матеріал дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті). Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Торотадзе Н.Н. Комплексная профилактика послеоперационных воспалительных осложнений с учетом показателей антиэндотоксинового иммунитета иммуноцитогенеза // Клінічна хірургія. –2006. – № 11-12. –С. 15-16. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті). АНОТАЦІЯ Iльченко Ф.М. Реконструктивна хірургія післяопераційних гриж черевної стінки– Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2006. Дисертаційна робота присвячена актуальній проблемі – клініко-експериментальній розробці та впровадженню у практику оптимальної тактики хірургічного лікування різноманітних форм післяопераційних гриж Робота включає клінічний (756 хворих) та експериментальний розділи дослідження (32 кроля). Розроблено диференційований підхід до вибору тактики реконструктивної операції при даній патології. Встановлені достовірні критерії оцінки стану тканин у області грижового дефекту із застосуванням УЗД, комп’ютерної термографії та комп’ютерної томографії. Відокремлені три найбільш частіше зустрічающихся варіанта порушення її топографії та запропоновані 4 класифікаційних типа післяопераційних гриж. У експерименті з’ясовано, що утворення грижі супроводжується місцевими порушеннями кровообігу, набряком тканин, тканинною гіпоксією. Запропонована методика іх усунення до операції. Обґрунтовано відокремлення радикальних та паліативних способів реконструктивних операцій при післяопераційних грижах в залежності від ступеня відновлення м’язово-апоневротичних структур в області грижового дефекту. Запропонована класифікація реконструктивних операцій при післяопераційних грижах. Вперше розроблено алгоритм реабілітації та забезпечення достатнього рівня “якості життя” у хворих с “інвалідізуючими” формами захворювання. Застосування розробленої у клініці тактики реконструктивних операцій при післяопераційних грижах дозволило знизити число рецидивів у різних клінічних групах от 6,1 до 0% та в цілому по групі до 4,6%. Ключові слова: післяопераційна грижа черевинної стінки, лікувальна тактика, патогенез, діагностика, радикальні та паліативні операції, реабілітація та оцінка якості життя. АННОТАЦИЯ Ильченко Ф.Н. Реконструктивная хирургия послеоперационных грыж брюшной стенки – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МЗ Украины, Симферополь, 2006. Диссертация посвящена актуальной проблеме – клинико-экспериментальной разработке и внедрению в практику оптимальной тактики хирургического лечения различных форм послеоперационных грыж брюшной стенки. Работа включает клинический и экспериментальный разделы исследования. Клинический раздел основывается на изучении опыта хирургического лечения 756 больных с послеоперационными грыжами (674 плановых больных и 82 с ущемленными формами). Разработан дифференцированный подход к выбору тактики реконструктивной операции при данной патологии. Доказана целесообразность выделения в клинической практике для определения оптимальной лечебной тактики и выбора наиболее рационального способа герниопластики 3 групп больных в зависимости от величины грыжи, ширины грыжевого дефекта и частоты рецидивов в соответствии с критериями классификаций Тоскина-Жебровского и SWR – classification, а также в зависимости от типа грыжа и степени операционного риска по ASA. Установлены достоверные критерии оценки состояния тканей в области грыжевого дефекта с использованием современных методов визуализации – УЗИ, компьютерной термографии и компьютерной томографии брюшной стенки. Выделены три наиболее часто встречающихся варианта нарушения ее топографии и предложены 4 классификационных типа послеоперационных грыж. В эксперименте на 32 лабораторных животных (кролики) выявлено, что при образовании послеоперационной грыжи в брюшной стенке прогрессируют воспалительные и дистрофические процессы, которые сопровождаются местными нарушениями кровообращения и его регуляции, отёком ткани, тканевой гипоксией. После герниопластики с использованием в качестве предоперационной подготовки комбинации таких препаратов как пентоксифиллин, тиотриозолин и реополиглюкин характерно более быстрое по сравнению с контрольной группой восстановление этих показателей, что свидетельствуют об увеличении морфофункционального ресурса и возрастания репаративного потенциала тканей в зоне пластики. Установлено, что этиологическими факторами синдрома эндогенной интоксикации у больных с послеоперационной грыжей является энтеральная недостаточность и бактериальная транслокация, развивающиеся вследствие прогрессирования при формировании грыжи спаечной кишечной непроходимости. Применение у таких больных энтеросорбции, селективной декантоминации кишечника и иммуномодулирующих препаратов обеспечивает инактивацию и эффективный клиренс токсических метаболитов в кишечнике, что способствует снижению выраженной специфической антигенной стимуляции иммунной системы и индукции выброса провоспалительных цитокинов. Обосновано выделение радикальных и паллиативных способов реконструктивных операций при послеоперационных грыжах в зависимости от степени восстановления мышечно-апоневротических структур в области грыжевого дефекта. Установлено, что диагностика типа послеоперационной грыжи с использованием данных УЗИ и КТ позволяет до операции объективно определить наличие технических условий и патогенетически обосновать целесообразность выполнения радикального способа герниопластики, или паллиативную коррекцию грыжевого дефекта (пластику “без натяжения”). Предложена классификация реконструктивных операций при послеоперационных грыжах. Уточнены и сформулированы основные патофизиологические принципы протезирующей герниопластики, обеспечивающие надежный результат и предотвращение рецидива послеоперационной грыжи. Разработаны способы и изучена эффективность малоинвазивных способов объективного контроля течения раневого процесса и лечения осложнения со стороны раны у больных с послеоперационной грыжей. Впервые разработан алгоритм реабилитации и обеспечения достаточного уровня “качества жизни” у больных с “инвалидизирущими” формами заболевания. Использование разработанной в клинике тактики реконструктивных операций при послеоперационных грыжах позволило снизить числа рецидивов в различных клинических группах. У больных с критериями 1 клинической группы она составила 0%; с критериями 2-й клинической группы - 4,3%; с критериями 3-й клинической группы - 6,1%. Общая частота рецидивов в этих группах, где проводился дифференцированный выбор способа герниопластики, по сравнению с группой больных, где выполнялись преимущественно аутопластические операции, снизилась с 7,8% до 4,6%. Ключевые слова: послеоперационная грыжа брюшной стенки, лечебная тактика, патогенез, диагностика, радикальные и паллиативные операции, реабилитация и оценка качества жизни. ANNOTATION Ilchenko F.N. Reconstructive surgery postoperative hernias of abdominal wall – Manuscript. Dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.03 – Surgery. Crimea state medical university named after S.I. Georgievsky МHC of Ukraine, Simferopol, 2006. Dissertation devoted to actual problem – clinic-experimental working out and introduction to the practice optimal tactics of surgical treatment different forms of postoperative hernias. Scientific work include clinical (756 patients) and experimental sections of investigation (32 rabbits). Elaborate differential approach to the selection of tactics of reconstructive operation at this pathology. Establish hard criteria’s estimation condition of soft tissues at the region of hernia defect with using of ultrasound, computer thermography and computer tomography. Distinguish three most spread variants injury of its topography and proposed 4 classification types of postoperative hernias. At experiment was revealed, that formation of hernia accompanied by local circulatory injury’s, oedema of soft tissues, hypoxia of soft tissues. Was proposed methods of its elimination before operation. Was founded detachment of radical and palliative methods of reconstructive operations at postoperative hernias depending on degree of reconstruction of muscular-aponeurotic structures at the region of hernia defect. Was proposed classification of reconstructive operations at postoperative hernias. For the first time was elaborated algorithm of rehabilitation and providing with satisfactory level “quality of life” at the patients with “disabling” forms of disease. Using of working out at clinic tactics of reconstructive operations at postoperative hernias allow to decrease recurrence rate in different clinical groups from 6.1% till 0% and generally in the group till 4.6%. Key words: postoperative hernia of abdominal wall, treatment tactics, pathogenesis, diagnostic, radical and palliative operations, rehabilitation and estimation quality of life. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ТА ПОЗНАЧЕНЬ БТ - бактерійна транслокація ВЧТ - внутрішньочеревний тиск ГД - грижовий дефект ЕІ - ендогенна інтоксикація ІЛ-6 - інтерлейкін-6 КРСО2 – реактивність судин КТ - об'ємна швидкість локального кровотоку ЛІІ - лейкоцитарний індекс інтоксикації ЛПС - ліпополісахариди ОХЗ - осередки хронічного запалення ППС - поліпропіленова сітка ПЧС - передня черевна стінка ПГЧС - післяопераційна грижа черевної стінки РО2 - парціальний тиск кисню СДК - селективна деконтамінація кишечника ЗКН - спайкова кишкова непрохідність СМО - середньомолекулярні олігопептиди ФНП-( -фактор некрозу пухлини ЯЖ - якість життя

Похожие записи