ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ім. В.П.ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

ПУТІЄНКО ОЛЕКСІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ

УДК 617.735-007.281-092-079-085-089

Регматогенне відшарування сітківки, не ускладнене та ускладнене
розвинутими стадіями проліферативної вітреоретинопатії (патогенез,
діагностика, клініка, хірургічне лікування)

14.01.18 – Офтальмологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім.
В.П.Філатова АМН України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Пасєчнікова Наталія Володимирівна,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П.Філатова АМН України, директор

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Дмитрієв Сергій Костянтинович,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П.Філатова АМН України, керівник відділу

хірургічного лікування катаракти

доктор медичних наук, професор

Панченко Микола Володимирович,

Харківський державний медичний
університет МОЗ

України, професор кафедри
офтальмології

доктор медичних наук, професор

Петруня Андрій Михайлович

Луганський державний медичний університет МОЗ

України, професор кафедри офтальмології

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, кафедра офтальмології, м. Харків

Захист відбудеться “ 23 ” травня ” 2007 р. о 10
годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в
Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України
за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і
тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України (65061, Україна, м.
Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “ 23 ” квітня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук, професор Метеліцина І.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Первинне регматогенне відшарування сітківки (РВС) у
9% випадків є причиною зниження зору та сліпоти [Макаров П.Г. із
співавт., 1989]. Середня частота розвитку цього захворювання на Україні
складає 3 випадки на 10000 осіб (Анина Е.И. , Мартопляс К.В., 2005(.

В основі патогенезу РВС лежить розрив, після формування якого у
порожнину склоподібного тіла потрапляють клітини пігментного епітелію
сітківки, подальша трансформація яких у фібробласти з наступним синтезом
колагену і фіксацією його на поверхні сітківки приводить до розвитку
головного ускладнення РВС – проліферативної вітреоретинопатії (ПВР)
(Ryan S.J., 1985; Glaser B.M. et al. 1989; Charteris D.G., 1995, 2002(.

Ступінь виразності цього процесу є основною у визначенні терміну — РВС,
ускладнене і не ускладнене розвинутими стадіями ПВР. Випадки тільки з
наявністю клітин пігментного епітелію у вітреальній порожнині (стадія
А), формуванням рубцевих змін краю розриву (стадія В), розвитком
поодиноких фіксованих складок сітківки (стадія СР 1 — 3 тип 1,2)
відносяться до РВС, не ускладненого розвинутими стадіями ПВР.
Прогресування проліферативних змін, проявами яких є розвиток множинних
фіксованих зморшок сітківки, що розташовані позаду від екватора (стадія
СР 4 – 12, тип 2) і попереду від нього (стадія СА 1–12, тип 4,5)
відносяться до РВС, ускладненого розвинутими стадіями цього процесу
(Machemer R. et. al., 1991(.

Незважаючи на удосконалення технологій хірургічного лікування,
прилягання сітківки у випадках, не ускладнених розвинутими стадіями ПВР,
після першої операції складає 76 – 88%, а при наявності цього
ускладнення не перевищує 60 — 75% [Koerner F., 1995; Ishida M. et. al.,
1996; Scott I.U. et. al., 2003; Бочаров В.Е. із співавт., 2005; Рубан
А.Н. , Рыков С.А., 2005] .

Прилягання сітківки не більш ніж у 10% випадків, супроводжується
відновленням гостроти зору у межах 0,7–1,0 і може бути досягнуте у
пацієнтів із не відшарованою до операції макулою або при тривалості РВС
не більше 7 днів. У 85 – 90% випадків функціональні результати після
втиснень склери не перевищують 0,25–0,3, а після інтравітреальних
втручань знаходяться у межах 0,05 — 0,1 [Koerner F. et. al., 1995;
Diddie K.R., 1996; Korobelnik J.F. et. al., 1998; Ross W.H., 2002;
Hassan T.S. et. al., 2002; Council M.D. et al., 2005; Ahmadieh H. et
al., 2005; Quiram P.A. et al., 2006; Lui F. et al., 2006].

Незворотні патологічні процеси, що розвиваються у сітківці протягом її
відшарування, безумовно, є головними у ступені відновлення гостроти зору
після її прилягання. Разом з тим, існує ціла низка перед-, інтра- та
післяопераційних факторів та їх сполучень, які можуть впливати на
кінцеву гостроту зору і потребують свого вивчення.

Майже не вивчена роль задньої гіалоїдної мембрани (ЗГМ) в патогенезі
розвитку рецидивів РВС. У літературі є єдине повідомлення, про те, що у
випадках з неповним відшаруванням ЗГМ, рецидиви РВС, а також
неприлягання сітківки спостерігаються достовірно частіше [Capeans C. et
al. 1998].

Не має даних про частоту зустрічаємості неповного відшарування ЗГМ у
хворих з РВС, відсутні показання до проведення того чи іншого типу
втручання залежно від положення ЗГМ.

У літературі відсутній єдиний підхід до хірургії РВС, що ускладнене
увеальним синдромом. Особливістю перебігу післяопераційного періоду у
таких пацієнтів є виражена ексудативна реакція, вітреальні крововиливи
і, як наслідок цього, розвиток і прогресування ПВР — до 40% випадків.

Класичні операції втиснень склери дозволяють тільки у 32,4-52,1%
досягнути позитивного анатомічного результату у хворих з РВС,
ускладненим увеальним синдромом. Комплексні інтравітреальні втручання
підвищують ефективність лікування до 66,7%. Поодинокі повідомлення про
хірургію цієї патології на фоні прийому високих доз гормонів призводять
до зниження запальної реакції у ранньому післяопераційному періоді, при
цьому віддалені результати лікування не покращуються [Yang C.M. із
співавт., 1997; Ghoraba H.H., 2001; Sharma T.et. al., 1998, 2005].

Існуючі в літературі дані про патогенез ПВР свідчать про
багатокомпонентність механізмів розвитку цього ускладнення.

ПВР являє собою процес надмірного колагеноутворення, яке починається при
сполученні великої кількості клітин пігментного епітелію сітківки у
вітреальній порожнині, спроможних до проліферації, з достатньою
кількістю запальних факторів, що стимулюють процеси їх метаплазії у
фібробласти [Балашова Л.М., 1995; Salzmann J., 2000; Charteris D.G.,
2002; Asaria R.H., Charteris D.G., 2006].

Виходячи з цих даних, є доцільним застосування засобів, що блокують
поділ клітин та їх метаплазію у сполученні з протизапальними факторами.
Незважаючи на високу ефективність в експериментальних умовах препаратів,
що розроблені на цих принципах, у клініці антипроліферативний ефект
відсутній. Це свідчить про необхідність диференційованого підходу до
лікування з урахуванням стадії патологічного процесу у порожнині ока на
момент оперативного втручання.

Дані, що базуються на вивченні незначної кількості епіретинальних
мембран (ЕРМ), видалених підчас інтравітреального втручання, мають
фрагментарний характер і не дають чіткої уяви про характер та ступінь
прогресування проліферативного процесу у хворих з ПВР [Jerdan J.A.,
1989; Charteries D.G., 1998, 2006; Laudanska-Olszewska I., 2006].

Розробка адекватної моделі відшарування сітківки, ускладненого ПВР, може
бути значним внеском у вивчення патогенезу цього процесу.

Процеси, які моделюються на теперішній час, можуть бути тільки частково
порівняні з тими, що спостерігаються у хворих з відшаруванням сітківки,
тому що розвиваються виключно в результаті проліферативної активності
субстратів, що вводяться.

Розвиток епімакулярної тканини у післяопераційному періоді у хворих з
відшаруванням сітківки суттєво знижує функціональні результати лікування
[Cox M.S., 1995; D’Hermies F., 1999; Council M.D. et al., 2005].
Вивчення причин формування епіретинальної тканини у макулярній області
раніше не проводилося. Результати поодиноких досліджень у цьому напрямку
не дозволяють розробити чітку тактику лікування цієї патології.

Найбільш дискутабельним залишається питання про речовини для тривалої
внутрішньої тампонади вітреальної порожнини. Велика кількість рецидивів
відшарування сітківки після операцій з використанням силіконової олії —
до 77%, ставить під сумнів можливість широкого використання цього агента
у хірургії ПВР [Jonas J. B., 1999, Тахчиди Х.П., 1999, Берадзе И.Н. із
співавт., 2000, Bassat I.B., 2000, Казайкин В.Н., 2000, 2005].

Наведені дані переконливо свідчать про необхідність подальшого
удосконалення і розробки нових методів лікування хворих з цією
патологією.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН
України і була частиною трьох НДР, в усіх роботах автор був
відповідальним виконавцем:

1. “Стан структур ока при інтраокулярній газовій і силіконовій тампонаді
(1995 – 1997 роки), № державної реєстрації 0195U010623.

2. “Вивчення ролі порушень систем гемостазу та імунологічної
реактивності організму в розвитку проліферативної вітреоретинопатії”
(1998 – 2000 роки), № державної реєстрації 0198U002536.

3. “Застосування пневматичної ретинопексії та ретинопротекції в
лікуванні регматогенного відшарування сітківки із центральними
розривами” (2001 – 2003 роки), № державної реєстрації 0101U000845.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи: підвищення ефективності
лікування хворих з РВС, не ускладненим та ускладненим розвинутими
стадіями ПВР, на основі вивчення патоморфологічних особливостей структур
сітківки і склоподібного тіла при експериментальному моделюванні РВС,
вивчення природної резистентності організму, особливостей клінічного
перебігу, розробки і удосконалення технологій хірургічного лікування.

Задачі дослідження:

1. Розробити експериментальну модель РВС, ускладненого ПВР, що дозволяє
максимально наближено до клініки відтворити цей процес в оці кроля.

2. Вивчити наявність взаємозв’язку між ступенем патологічних змін в
сітківці, порожнині склоподібного тіла і тривалістю РВС в експерименті.

3. Вивчити наявність взаємозв’язку між станом
моноцитарно-макрофагальної системи, ступенем сенсибілізації до антигенів
сітківки та судинної оболонки і стадіями ПВР у хворих з РВС.

4. Розробити диференційований підхід до хірургії РВС, не ускладненого
розвинутими стадіями ПВР, на підставі вивчення положення ЗГМ (повне
відшарування ЗГМ, часткове відшарування ЗГМ, відшарування ЗГМ відсутнє).

5. На підставі результатів порівняльного аналізу втиснень склери і
інтравітреальних втручань розробити індивідуальний підхід до хірургії
РВС, ускладненого увеальним синдромом.

6. З використанням методу багатофакторного аналізу виявити систему
ознак, що дозволяють з високим ступенем вірогідності прогнозувати
ступінь відновлення післяопераційної гостроти зору у хворих з РВС, не
ускладненим і ускладненим розвинутими стадіями ПВР.

7. Розробити новий спосіб діагностики розривів сітківки, а також виявити
найбільш оптимальний спосіб візуалізації очного дна підчас
інтравітреальних втручань у хворих з РВС, ускладненим розвинутими
стадіями ПВР.

8. Вивчити наявність взаємозв’язку між гістологічною будовою ЕРМ,
видалених під час інтравітреального втручання, і клінічними ознаками, що
характеризують РВС, ускладнене розвинутими стадіями ПВР.

Об’єкт дослідження: регматогенне відшарування сітківки.

Предмет дослідження: морфологічна будова сітківки і склоподібного тіла
кролів, стан моноцитарно-макрофагальної системи, аутосенсибілізації до
антигенів сітківки та судинної оболонки, морфологічна будова ЕРМ,
видалених підчас інтравітреальних втручань, фактори, що визначають
післяопераційну гостроту зору, фактори, що визначають розвиток ЕРМ у
післяопераційному періоді, положення ЗГМ, методики інтраопераційної
візуалізації очного дна, ефективність втиснень склери та
інтравітреальних втручань.

Методи дослідження: загальноклінічні; офтальмологічні: візометрія,
біомікроскопія, офтальмоскопія, тонометрія, комплекс ультразвукових
методик дослідження, фотореєстрація очного дна; морфологічні: світлова
мікроскопія; імунологічні: визначення стану природної резистентності
організму, оцінка сенсибілізації до антигенів сітчастої та судинної
оболонок ока; статистичні та графічні: із використанням пакету
Statistica for Windows 6.0.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблено
експериментальну модель РВС, ускладненого ПВР, що супроводжується
розвитком колагенової тканини в сітківці і склоподібному тілі, внаслідок
фібропластичної метаплазії пігментного епітелію, з подальшою повною
втратою нейрональної стратифікації сітківки (Пат. № 5666 А Україна, МПК
А 61F9/00, 2005).

Доповнені наукові дані про те, що у пацієнтів з РВС, спостерігаються
порушення в системі природної резистентності організму, які проявляються
зниженням фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів в 2,3 рази, що
може сприяти розвитку хронічних запальних процесів в організмі.

Розширені відомості про патогенез розвитку рецидиву РВС, що полягають в
збільшенні частоти цього ускладнення в 1,7 рази за наявності неповного
відшарування ЗГМ або відсутності відшарування ЗГМ.

Вперше визначений комплекс прогностичних чинників (тривалість РВС понад
3 місяці, тотальне РВС, міопія високого ступеня, післяопераційна
ексудативна реакція, гемофтальм, субретинальний крововилив), що
перешкоджають досягненню гостроти зору вище 0,1 після втиснень склери.

Вперше визначений комплекс прогностичних чинників (вихідна ПВР у стадії
СР 10-12 тип 2, доопераційний гемофтальм, відсутність відшарування ЗГМ,
післяопераційна ексудативна реакція, рецидив РВС), що перешкоджають
досягненню гостроти зору вище 0,05 після інтравітреальних втручань у
хворих із задньою формою ПВР.

Вперше встановлено, що у пацієнтів з РВС, ускладненим розвинутими
стадіями ПВР (морфологічною структурою якої є ЕРМ), в ранні терміни (до
1 місяця) в мембранах виявляються пігментоепітеліоцити, веретеновидні
пігментовані клітини, пігментовані фібробластоподібні клітини і
поодинокі безпігментні клітини типу фібробластів; при прогресуванні
проліферативного процесу більше 1 місяця збільшується вміст колагену і
зменшується клітинна популяція до майже повної відсутності клітин після
3 місяців спостереження. При колагеновій структурі ЕРМ повторний їх
розвиток не спостерігається.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і впроваджено в
практику новий спосіб інтраопераційної офтальмоскопії при афакії, що
покращує візуалізацію структур склоподібного тіла і очного дна, який
полягає в заповненні стерильним повітрям передньої і задньої камер ока і
передньої третини порожнини склоподібного тіла (Пат. № 37633 А Україна,
МПК 6 F 61 В 17/00, 2001).

Розроблено і впроваджено в практику новий спосіб діагностики розривів
сітківки підчас інтравітреальних втручань з ефективністю 94,4%.
Локалізація розривів відбувається за течією субретинальної рідини,
евакуація якої починається після введення в порожнину ока важкої рідини
(Пат. № 5675 А Україна, МПК А61F9/007, 2005).

Розроблено новий спосіб хірургічного лікування РВС, що ускладнене
увеальним синдромом з ефективністю 84,2%, який полягає у введенні 4 мг
кристалів триамцинолону ацетату у вітреальну порожнину, як завершальний
етап екстрасклерального пломбування (Пат. № 17193 А Україна МПК А61К
33/00, 2006).

Запропоновано новий підхід Запропонований новий П до виконання втиснень
склери. При неповному відшаруванні ЗГМ або її відсутності рекомендовано
виконувати кругове або комбіноване втиснення, при повному відшаруванні
ЗГМ вибором до типу оперативного втручання є загально прийняті
показання, що базуються на величині, кількості, локалізації дефектів
сітківки і ступені ПВР. Застосування такого підходу дозволило знизити
частоту розвитку рецидивів в 1,9 рази (до 9,8%) і підвищити ефективність
лікування до 95,6%.

Розроблено модель прогнозу, згідно якої з вірогідністю 81% наявність
наступних чинників: тривалість РВС понад 3 місяці, тотальне РВС, міопія
високого ступеня, післяопераційна ексудативна реакція, гемофтальм,
субретинальний крововилив перешкоджає досягненню гостроти зору вище 0,1
після втиснень склери у хворих з РВС, не ускладненим розвинутими
стадіями ПВР. Розроблено модель прогнозу, згідно якої з вірогідністю 84%
наявність наступних чинників: вихідна ступінь ПВР у стадії СР 10-12 тип
2, доопераційний гемофтальм, відсутність відшарування ЗГМ,
післяопераційна ексудативна реакція, рецидив РВС, перешкоджає досягненню
гостроти зору вище 0,05 після інтравітреальних втручань у хворих із
задньою формою ПВР.

Модифікована методика тривалої внутрішньої тампонади розривів сітківки у
хворих з задньої формою ПВР з ефективністю 90,1%, що полягає у
використанні 20% концентрації газово-повітряної суміші перфторпропану.
Це дозволяє ефективно блокувати розриви сітківки, розташовані в нижніх
відділах очного дна на будь-якій відстані від лімба.

Впровадження в практику. Розроблені методи лікування впроваджені у
відділі вітреоретинальної і лазерної хірургії, відділі
відновлювально-реконструктивної хірургії пошкоджень ока, відділі
офтальмології дитячого віку Інституту очних хвороб і тканинної терапії
ім. В.П. Філатова АМН України, в Луганському обласному центрі очних
хвороб, в Київській клінічній офтальмологічній лікарні “Центр
мікрохірургії ока”, у відділенні мікрохірургії ока Донецького обласного
клінічного територіального медичного об’єднання.

Особистий внесок здобувача. Ідея наукового дослідження належить
дисертанту у співавторстві із науковим консультантом, професором
Пасєчніковою Н.В. Автором сумісно із науковим консультантом проведено
постанову задач дослідження і визначена методологія роботи. Особисто
автором розроблено ідею і самостійно виконане моделювання РВС на 28 очах
кролів. Проведено клінічне обстеження і виконано 228 втиснення склери
(228 очей) у хворих з РВС, не ускладненим розвинутими стадіями ПВР.
Положення ЗГМ у хворих з РВС вивчалось спільно з к.мед.н. Дрожженком
В.С. і лікарем-офтальмологом Сидорец Н.В. Самостійно автором виконано
клінічні дослідження і зроблено 196 (198 очей) інтравітреальних втручань
з приводу РВС, ускладненого розвинутими стадіями ПВР. Автором самостійно
проводилось вилучення ЕРМ у 22 хворих з РВС, ускладненим розвинутими
стадіями ПВР. Спосіб інтраопераційної офтальмоскопії при афакії
розроблено сумісно з д.мед.н. С.С. Родіним і к.мед.н. З.А. Розановою.
Особистим внеском автора був розрахунок об’єму стерильного повітря в
порожнині ока, необхідного для отримання максимального кута огляду
структур склоподібного тіла і очного дна. Спосіб пошуку розривів підчас
інтравітреальних втручань розроблено автором самостійно. Спосіб
лікування хворих з РВС, ускладненим відшаруванням судинної оболонки
розроблено сумісно з к.мед.н. Левицькою Г.В. Особистий внесок автора
полягає у розробці методики введення препарату. Морфологічні дослідження
проведені за консультативною допомогою старшого наукового співробітника,
к.мед.н Артьомова О.В. Імунологічні дослідження проведені у лабораторії
імунології Інституту ОХ і ТТ ім. В.П. Філатова АМН України сумісно з
к.мед.н. Величко Л.М. Із науковим консультантом професором Пасєчніковою
Н.В. обговорені і узагальнені основні наукові і практичні положення
дисертації. Самостійно автором проведений статистичний аналіз отриманих
результатів за консультативною допомогою наукового співробітника
Драгомирецької О.І.

У наукових роботах, опублікованих за темою дисертації в співавторстві,
провідна роль у визначенні задач дослідження, аналізі результатів,
визначення їх цінності для застосування у клініці належить дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
заслухані, розглянуті й обговорені на засіданнях Одеського обласного
товариства офтальмологів (1999 – 2005), на XI Європейському конгресі
офтальмологів (Будапешт, 1997), на 1 Українсько-Польській конференції
офтальмологів (Люблін, 1997), на XXVIII Міжнародному конгресі
офтальмологів (Амстердам, 1998), на IV міжнародній конференції
офтальмологів (Київ, 1998), на XII Європейському конгресі офтальмологів
(Стокгольм, 1999), на конференції офтальмологів, присвяченій 125–річчю з
дня народження акад. В.П. Філатова (Одеса, 2000), на конференції
«Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2001), на XII
Міжнародній конференції Одеса-Генуя «Хірургічне та медикаментозне
відновлення зору” (Чернівці, 2001), на XXIX Міжнародному конгресі
офтальмологів (Сідней, 2002), на X з’їзді офтальмологів України (Одеса,
2002), на 4 Українсько-Польській конференції офтальмологів (Київ, 2003),
на II Міжнародній конференції офтальмологів Причорномор’я (Одеса, 2004),
на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нове в
офтальмології”, присвяченій 130–річчю з дня народження акад. В.П.
Філатова (Одеса, 2005), на міжобласній науково-практичній конференції
офтальмологів Тернопільської, Вінницької, Житомирської, Черкаської
областей “Актуальні проблеми офтальмології” (Тернопіль, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 39 наукових праць, які
відображають зміст роботи і отримані результати, з них 21 стаття у
наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, отримано 4 патенти
України на винахід, 14 робіт опубліковано в матеріалах і тезах
конгресів, симпозіумів, конференцій і з’їздів.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою.
Складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів
дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел
літератури. Ілюстрована 57 таблицями, 31 малюнком, які займають 8
окремих сторінок. Список літератури складається з 328 джерел і займає 33
сторінки. Загальний обсяг дисертації складає 301 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

Експериментальні дослідження. Моделювання регматогенного відшарування
сітківки, ускладненого ПВР проводилось на кролях породи Шиншила масою
2,0 — 2,5 кг які перебували в стандартних умовах віварію. Всього до
експерименту залучено 28 кролів (28 очей),

Огляд здійснювали на 1-шу, 3-тю, 7-му добу, а потім кожного тижня
методом непрямої бінокулярної офтальмоскопії. Зіницю розширювали
інстиляціями 1%-го розчину атропіну.

Для опису клінічної картини розробили бальну систему оцінки, яка
враховувала стан середовищ ока, оскільки в процесі моделювання
формувався гемофтальм, і очного дна.

Гемофтальм класифікували таким чином: 0 — середовища прозорі, I — легка
дифузна геморагічна завись, очне дно офтальмоскопується, II — виражена
геморагічна завись, очне дно частково офтальмоскопується, III —
інтенсивний гемофтальм, очне дно не офтальмоскопується.

Клінічну картину очного дна оцінювали таким чином: I — локальна
припіднятість сітківки з або без ЕРМ в задньому полюсі, максимальною
площею до 3 дисків зорового нерву (ДЗН); II — ЕРМ площею понад 3 ДЗН,
відшарування сітківки, яке охоплює весь задній полюс; III —
васкуляризована ЕРМ площею понад 3 ДЗН, майже тотальне відшарування
сітківки; IV — тотальне відшарування сітківки з ЕРМ, що вкриває весь
задній полюс, інтраретинальний фіброз.

Тварин виводили із експерименту під тіопенталовим наркозом методом
повітряної емболії.

Тривалість досліду склала 8 тижнів.

Гістологічні дослідження виконувались на 4, 6 і 8 тижнях експерименту.

Для виготовлення гістопрепарату матеріал фіксували в 10%-му нейтральному
формаліні з подальшим зневодненням у спиртах зростаючої густини із
заливкою у целоїдин. Середовища забарвлювали гематоксилін-еозином і
реактивом Шиффа (ШИК- реакція).

Клінічні дослідження були проведені у 545 хворих (557 очей) з РВС.

I групу склали 211 хворих (216 очей), пацієнти з РВС, не ускладненим
розвинутими стадіями ПВР (ПВР в стадії А, В, СР 1-3 тип 1,2), яким
виконувалися втиснення склери.

II група — 104 хворих (104 ока), пацієнти з РВС, ускладненим увеальним
синдромом.

III група — 230 хворих (237 очей), пацієнти з РВС, ускладненим
розвинутими стадіями ПВР, яким були виконані інтравітреальні втручання.

У хворих проводили стандартне офтальмологічне обстеження, яке включало
візометрію, тонометрію, периметрію, огляд на щілинній лампі, зворотню
непряму бінокулярну офтальмоскопію, ультразвукове дослідження на апараті
Ultra Scan Imaging System фірми Alcon.

Імунологічні дослідження проведені у 87 хворих (87 очей) I групи
пацієнтів.

Для вивчення моноцитарно-макрофагальної системи використовували
методику визначення трансформації моноцитів в макрофаги і дозрівання
макрофагів в моношарі в аутологічній сироватці [Величко Л.Н. із
співавт., 1997].

Забір крові проводили в день операції натщесерце. З вени хворого брали 5
мл крові і поміщали у флакон з 2 мл повного культурального середовища,
що складалося із середовища 199, 20% сироватки великої рогатої худоби,
30 мг/мл глютаміна і 20 ЕД гепарину. На дно флакона поміщали покривне
скло. Флакон з кров’ю витримували в термостаті при 37є С. Після 24 годин
культивування покривне скло витягували з флакона, культуру клітин
промивали фізіологічним розчином, фіксували 80є спиртом і фарбували
еозином азуром.

Макрофагальну трансформацію визначали при мікроскопії (об’єктив — 40,
окуляр — 10), визначаючи число макрофагів на 100 клітин також визначали
число зрілих макрофагів.

Визначення фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів в моношарі в
аутологічній сироватці проводилося таким чином: з флакона, одержаного
тим же способом, що і в попередній методиці, видаляли середовище, на
поверхню покривного скла додавали 1 мл суспензії пекарських дріжджів,
вбитих нагріванням, після чого флакон поміщали в термостат на 45 хвилин.
Після закінчення культивування культуру клітин обробляли по тій же
методиці, що описано вище.

Фагоцитуючою клітиною вважали моноцит/макрофаг, який захопив одну і
більше дріжджових клітин, після чого обчислювали відсоток
моноцитів/макрофагів на 100 клітин.

Рівень сенсибілізації до аутоантигенів сітчастої і судинної оболонок ока
вивчали за допомогою тестів навантажень Е-РОК (Дегтяренко Т.В., 1997).

Вранці|уранці| натщесерце у|в,біля| хворого брали 0,1-0,2 мл|
периферичної крові з|із| пальця, виділяли лейкоцитарно-лімфоцитарну|
суміш клітин, яку розміщували по 0,05 мл| в лунки імунологічної
планшети. Потім в дослідні|дослідні| лунки додавали|добавляли| 0,05 мл|
стандартизованого розчину антигена сітківки|сітчатки| і судинної
оболонки (20 мгк/мл), а в контрольні лунки — 0,05 мл| фізіологічного
розчину. Надалі проводили інкубацію одержаної|отриманої| суміші клітин в
термостаті протягом 30 хвилин при t = 37є C. Після|потім| цього в лунки
до всіх проб додавали|добавляли| 0,05 мл| еритроцитів барана в
стандартній концентрації – 0,02%, проводили інкубацію 5 хвилин при
кімнатній температурі, відразу готували мазки, офарблюючи|забарвлюючи|
їх по Романовському-Гімза.

Для оцінки рівня сенсибілізації рахували відносну кількість «активних»
Е-РОК|рок| на 100 клітин лімфоїдного ряду|лави,низки| в контрольних і
дослідних зразках. Різниця в процентному|відсотковому|
відношенні|ставленні| «активних» Т-клітин в досліді|досліді| і контролі
була|з’являлася,являлася| показником рівня сенсибілізації до антигенів
сітчастої і судинної оболонок ока. Збільшення інверсії «активних»
Е-РОК|рок| в дослідній|дослідній| пробі більш ніж на 10% свідчила
про|вказувала| наявність аутосенсибілізації до антигенів, що вивчалися.

Для оцінки кількісних показників розраховували середнє арифметичне
значення (М) і помилку середнього (m). Для оцінки відмінностей в двох
групах використовувався критерій Стьюдента з попередньою оцінкою
нормальності розподілу за критерієм Колмогорова-Смирнова. При оцінці
чисельних показників до і після лікування використовували критерій
Стьюдента для зв’язаних вибірок [Реброва О.Ю., 2002, Власов В.В., 2001,
Стентон Р., 1999].

У дослідженні двох і більше груп за якісною ознакою застосовувався
аналіз таблиць зв’язаності з розрахунком критерію ?2 статистики Пірсону
[Реброва О.Ю. , 2002]. Для оцінки бінарних ознак (наявність або
відсутність якого-небудь симптому) до і після лікування використовували
критерій Мак-Немара (?2) для зв’язаних вибірок, що рекомендується для
досліджень з невеликим числом спостережень [Платонов А.Е. , 2000].

З метою вивчення комплексного впливу групи чинників на результат
лікування використовували метод математичного моделювання із
застосуванням логістичної регресії, який дозволяє оцінити сумісний вплив
декількох чинників ризику на залежну змінну, що приймає два значення
(результат досягнутий або результат не досягнутий). При цьому оцінкою
відносного ризику, пов’язаного з дією чинника є значення
експоненціального коефіцієнта рівняння логістичної регресії.

Розрахунки проводилися в програмі SPSS 11.0 [ Бюль А., Цефель П.,
2002] для категоріальних змінних з використанням процедури послідовного
їх включення методом Forward.

Результати та їх обговорення.

Результати експериментальних досліджень. Розроблену експериментальну
модель здійснювали таким чином: після введення кроля в тіопенталовий
наркоз за 2 мм від лімба на 10-й і 2-й годинах транскон’юнктивально
виконували дві склеротомії списоподібним ножем діаметром 0,89 мм, після
чого канюлею з тупим кінцем також діаметра аспірували 1,0 см3
вітреального вмісту. Під офтальмоскопічним контролем формували 3 розриви
сітківки в задньому полюсі ока діаметром 1 ДЗН, ушкоджували магістральні
судини у двох місцях і виконували три розриви сітківки на периферії, що
також дорівнювали 1 ДЗН (Пат. № 5666 А Україна, МПК А 61F9/00, 2005).

Дані клінічної картини очей тварин в динаміці експерименту представлені
в таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл очей експериментальних тварин за ступенем вираженості
гемофтальму і відшарування сітківки в різні терміни експерименту

Терміни експерименту Ступінь гемофтальму Стан очного дна

0 I II III I II III IV

1 доба — 5 8 15 8 — — —

3 доба — 7 9 12 9 1 — —

7 діб — 12 8 8 2 10 2 —

2 тижні 1 19 6 2 — 11 11 —

4 тижні 12 11 5 — — 2 19 3

6 тижнів 14 8 2 — — 2 8 14

8 тижнів 18 2 — — — — — 20

Як видно з представлених в таблиці даних, на другий день досліду у
більшості випадків — 23 ока (82,1%) спостерігався виражений гемофтальм.
На очному дні, яке можна було роздивитися тільки у 8 тварин, було
відмічено початкові зміни (I бал).

До третьої доби гемофтальм трохи розсмоктався, втім очне дно
офтальмоскопувалося тільки на 10 очах, при цьому в 1 випадку
проліферативний процес на очному дні можна було оцінити двома балами.

На 7 добу експерименту інтенсивний гемофтальм виявлено лише на 8 (28,6%)
очах, очне дно офтальмоскопувалось у 14 випадках, у 10 з них,
відшарування сітківки охоплювало весь задній полюс з ЕРМ площею більше 3
ДЗН (II бали).

Через 2 тижні експерименту на одному оці середовища були прозорі, в 19
випадках спостерігалася легка дифузна геморагічна завісь в порожнині
склоподібного тіла і тільки у 8 (28,6%) випадках гемофтальм був
інтенсивним. Картина очного дна свідчила про більш виражені
проліферативні зміни, на 11 очах вони оцінювались двома балами і на 11
очах — трьома.

Через 4 тижні досліду виражена геморагічна завись спостерігалася
тільки на 5 (17,8%) очах. Відбувся значний прогрес проліферативних змін
на очному дні, у 19 (79,2%) випадках було майже тотальне відшарування
сітківки з васкуляризованою ЕРМ площею понад 3 ДЗН (III бали), в 3
(12,5%) випадках зміни можна було оцінити як IV бали. В цій термін 4
кролі були виведені з експерименту для проведення гістологічних
досліджень.

Шостий тиждень досліду характеризувався істотним розсмоктуванням
геморагічних помутнінь в склоподібному тілі, тільки в 2 (7,1%) випадках
спостерігався гемофтальм. Клінічна картина очного дна свідчила про
переважання очей з тотальним відшаруванням сітківки і масивної ЕРМ, що
вкривала весь задній полюс (IV бали) — 14 очей (60,7%). У цій термін
четверо тварин також було виведено з експерименту для проведення
гістологічних досліджень.

На 8 тижні експерименту на всіх очах середовища були прозорі, а на
очному дні спостерігалося тотальне відшарування сітківки з масивною ЕРМ
у задньому полюсі ока і різним ступенем вираженості інтраретинальним
фіброзом (IV бали).

Таким чином, починаючи з 4 тижня досліду, стало формуватися тотальне
відшарування сітківки — 3 (12,5%) ока, на 6-му тижні вже у більшості
випадків — 14 (60,7%) очей відшарування було тотальним, а через 8 тижнів
у всіх випадках офтальмоскопувалося тотальне РВС, ускладнене ПВР.

У моделі, що пропонується, враховано усі особливості патогенезу
розвитку відшарування сітківки, ускладненого ПВР у клініці. Формуються
розриви сітківки. Аспірація вітреального вмісту, з одного боку,
призводить до гіпотонії ока, що полегшує потрапляння крові із судинного
русла в порожнину склоподібного тіла при ушкодженні магістральних судин,
з другого — спричинює формування часткового відшарування задньої
гіалоїдної мембрани, що спостерігається у хворих з ПВР. Гемофтальм, що
розвивається в цих умовах, сприяє міграції клітин пігментного епітелію у
порожнину ока з подальшою трансформацією їх у фібробласти,
колагенсинтезувальна активність яких і призводить до фінальної стадії
процесу, що моделюється терміні 6-8 тижнів.

Таким чином, відшарування сітківки, ускладнене ПВР, яке отримане
запропонованим способом максимально наближене до клініки, як за своїми
клінічними проявами, так і за терміном формування.

Результати гістологічних досліджень, проведених на 4 тижні досліду,
показали, що сітківка була відшарована хвилеподібно, спостерігався
помірний гліоз сітківки з частковою втратою нейрональної стратифікації.
Відмічено проліферацію пігментного епітелію з фібропластичною
метаплазією і ділянками помірної ШИК позитивної реакції.

Дані гістологічних досліджень на 6 тижні свідчили про більш виражені
проліферативні зміни сітківки, що розвинулися за 2 тижні.

На 8 тижні експерименту гістологічні дослідження підтверджували
клінічну картину. У тварин спостерігалося масивне відшарування сітківки
з вираженим тракційним компонентом і зливними осередками ШИК
позитивності (ЕРМ). Відзначалася також проліферація пігментного епітелію
з фібропластичною метаплазією та утворенням гіалоїдоподібних мембран з
чіткою ШИК позитивною реакцією у ділянках фібропластичної метаплазії.

Таким чином, вже починаючи з 4 тижня досліду спостерігався помірний
гліоз сітківки з фібропластичною метаплазією пігментного епітелію,
надалі проліферативні зміни прогресували і наприкінці експерименту на
всіх очах спостерігалося тотальне відшарування сітківки з вираженим
колагеновим перетворенням як самої сітківки, так і оточуючих її тканин.

Результати імунологічних досліджень. Дані про вивчення
моноцитарно-макрофагальної системи представлені у таблиці 2.

Таблиця 2

Показники моноцитарно-макрофагальної системи в крові хворих з РВС

Показники Хворі з РВС, не ускладненимПВР, n = 54 Хворі з РВС ускладненим
ПВР, n = 11 Норма Достовірність

відмінності

Індекс трансформації моноцитів в макрофаги

98,4 ± 3,9 %

99,5 ± 3,3 %

89,1 ± 5,5% t = 1,41

t1 = 1,62

p > 0,05

p1 > 0,05

Індекс дозрівання макрофагів

64,1 ± 5,8%

69,6 ± 5,1%

65,0 ± 5,2% t = 0,13

t1 = 0,63

p > 0,05

p1 > 0,05

Фагоцитарна активність моноцитів/ макрофагів

23, 5 ± 6,2%

20,2 ± 5,4%

50,1 ± 5,2% t = 3,28

t1 = 3,99

p < 0,01 p1 < 0,01 Примітка: показники t і р характеризують достовірність відмінності середніх у хворих з РВС і нормою; показники t1 і р1 - достовірність відмінності середніх у хворих з РВС, ускладненим ПВР та нормою. Як видно|показно| з|із| представлених|уявлених| даних, у|в,біля| хворих з|із| РВС|сітчатки| має місце тенденція до підвищення трансформації моноцитів в макрофаги у порівнянні з нормою, що свідчить про активацію клітин моноцитарно-макрофагальної системи, при цьому індекс дозрівання макрофагів залишається нормальним, тобто|цебто| біосинтетична та секреторна активність клітин не страждає. Разом з тим|в той же час|, виявлено статистично достовірне зниження фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів. Таким чином, більша кількість зрілих|дозрілих| макрофагів блокують|знищують,віддаляють| фактори|фактори| запалення в два рази нижче за норму, що може приводити|призводити,наводити| до розвитку хронічного запального процесу, руйнуванню тканин і локальної проліферації клітин у|в,біля| даної категорії хворих|із||сітчатки|. У|в,біля| пацієнтів з|із| РВС|сітчатки|, ускладненим ПВР|, трансформація моноцитів в макрофаги вище за норму і ще більш виражена|виказана,висловлена|, індекс дозрівання макрофагів нормальний, фагоцитарна активність також значно знижена|знижена|, що свідчить про вищу вірогідність|ймовірність| розвитку тривалого запального процесу. Результати вивчення аутосенсибілізації до антигенів сітчастої і судинної оболонок ока представлені в таблиці 3. Таблиця 3 Показники аутосенсибілізації організму до антигенів сітчастої і судинної оболонок ока в групах хворих з|із| РВС|сітчатки|, не ускладненим | і ускладненим ПВР Групи хворих з|із| РВС|сітчатки| Показник інверсії за тестом Е-РОК|рок| з|із| антигеном сітчастої оболонки % судинної оболонки % без розвитку ПВР| (n= 57) 7,48 ( 0,87 7,81 ( 0,88 ускладненим ПВР| (n=30) 9,17 ( 0,73 p>0,05 9,33 ( 0,65

p>0,05

n – кількість хворих, p – достовірність відмінностей між групами

З|із| представлених|уявлених| у таблиці даних видно, що
аутосенсибілізації як до антигенів сітчастої, так і судинної оболонок в
досліджуваних групах виявлено не було. Разом з тим|в той же час|, в
групі хворих з|із| РВС, ускладненим ПВР,| спостерігалася чітка тенденція
до збільшення сенсибілізації до антигенів судинної і сітчастої оболонок
ока. Це може свідчити про аутоіммунну перебудову в організмі, яка може
сприяти розвитку проліферативних змін в порожнині ока у хворих з
РВС|сітчатки|.

Результати клінічних досліджень.

Розробка і удосконалення технологій хіругічного лікування хворих з
первинним РВС, не ускладненим розвинутими стадіями ПВР (I група)

Вивчення результатів втиснень склери у 211 хворих (216 очей) показало,
що достовірно частіше ускладнення раннього післяопераційного періоду,
спостерігалися у пацієнтів з вихідним увеальним синдромом – 39 (84,8%)
очей (ч2=21,21, р=0,0000) і у випадках, де транссклеральна
кріоретинопексія проводилася протяжністю більше 2 квадрантів — 29
(44,6%) очей (ч2=9,62, р=0,0019).

Частота розвитку рецидиву РВС у терміни 2 місяці склала 18,9%. В
результаті аналізу 22 клінічних чинників було виявлено 5 достовірно
значущих в розвитку цього ускладнення: наявність вихідного увеального
синдрому (ч2=4,14, р=0,041), площа транссклеральної кріоретинопексії
більше двох квадрантів (ч 2=4,42, р=0,035), розвиток гемофтальму (ч
2=6,37, р=0,011), розвиток ексудативної реакції після операції (ч
2=15,3, р=0,000), а також локальне втиснення склери (ч 2=4,61, р=0,032).

Дослідження причин рецидиву після локальних втиснень, дозволило дійти
висновку, що у цих хворих неповне відшарування ЗГМ або його відсутність
зустрічається значно частіше. В післяопераційному періоді процес
відшарування ЗГМ продовжується, що веде до формування нових розривів в
місцях зрощення цієї мембрани з сітківкою і рецидиву захворювання.

Дослідження положення ЗГМ показали, що неповне відшарування цієї
мембрани або його відсутність зустрічається в 23,2% випадків у хворих з
РВС, не ускладеним розвинутими стадіями ПВР. Рецидиви відшарування, а
також прогресування ПВР в післяопераційному періоді достовірно частіше
спостерігаються у хворих з вихідним неповним відшаруванням ЗГМ (дані
представлені в таблиці 4).

Таблиця 4

Результати хірургічного лікування хворих з|із| РВС не ускладненим
розвинутими стадіями ПВР|зростав|, залежно від вихідного
положення|вихідного| ЗГМ

|

Показник Положення|становище| ЗГМ|

Достовірність відмінності|відзнаки|

Повне|цілковите| відшарування

Часткове або відсутність відшарування

Прилягання сітківки|сітчатки|

Неприлягання сітківки|сітчатки| 40

1 12

2 ч2= 2,84

P = 0,092

Рецидив відшарування

— трапився

— не трапився

3

38

5

9

ч2= 6,77

P = 0,009

Розвиток ПВР|

— спостерігався

— не спостерігався

5

36

5

9

ч2= 3,88

P = 0,048

На підставі цих даних були розроблені показання до проведення різних
типів втиснень склери. Так, у випадках з неповним відшаруванням ЗГМ
рекомендовано виконувати кругове або комбіноване втиснення. На очах з
повним відшаруванням ЗГМ вибором до типу оперативного втручання служать
розроблені раніше показання, засновані на величині, кількості,
локалізації дефектів сітківки і ступеня ПВР. Використання такого підходу
дозволило знизити частоту розвитку рецидивів до 9,8% у терміни 2 місяці
(на 48,2%) (ч2=4,73, р=0,029).

З метою розробки моделі прогнозу досягнення гостроти| зору вище 0,1
після|потім| втиснень| склери у|в,біля| хворих з| РВС|зростав|, не
ускладненим розвинутими| стадіями ПВР|, статистичному| аналізу були
піддані 20 чинників, що|факторів| характеризували вихідний|вихідний|
клінічний стан очей, особливості хірургічного втручання, а також перебіг
післяопераційного періоду. Результати розробки моделі
представлені|уявлені| в таблиці 5.

Таблиця 5

Параметри рівняння логістичної регресії досягнення гостроти зору вище
0,1

Фактор ризику Exp(b)

Відносний ризик 95% довірний інтервал Рівень

значущості

(Р)

Нижня межа Верхня межа

Тривалість РВС 3,3 1,54 7,08 0,002

Протяжність РВС 2,7 1,16 6,32 0,02

Міопія 3,4 1,69 6,84 0,001

Субретинальний крововилив 7,9 1,80 34,94 0,006

Ексудативна реакція 2,4 1,12 4,91 0,02

Післяпераційний гемофтальм 1,9 0,82 4,44 0,13

Примітка: модель статистично достовірна ?2 =46,7; р=0,00001

Виходячи з представленого|уявленого| в таблиці експоненціального
значення коефіцієнтів регресії (величина яких означає ступінь|міру|
ризику низького функціонального результату лікування), наявність
у|в,біля| хворого субретинального| крововиливу в 7,9 рази знижує
вірогідність|ймовірність| досягнення гостроти|дотепу| зору вище 0,1 в
порівнянні з його відсутністю. Ексудативна реакція — найбільш часте
ускладнення післяопераційного періоду, достовірно знижує шанс досягнення
післяопераційної гостроти|дотепу| зору вище 0,1 в 2,4 рази. У|в,біля|
хворих з|із| тривалістю відшарування сітківки|сітчатки| понад 3 місяці
також в 3,3 рази менше шанс отримання|здобуття| гостроти|дотепу| зору
вище 0,1. У|в,біля| пацієнтів з|із| тотальним і субтотальним
відшаруванням сітківки|сітчатки| вірогідність|ймовірність| високого зору
в 2,7 рази менше, ніж у|в,біля| хворих з|із| менш поширеним
відшаруванням сітківки|сітчатки|.

Для кожного пацієнта досліджуваної групи (216) була одержана|отримана|
розрахункова вірогідність|ймовірність| низького функціонального
результату. При цьому залежно від поєднання чинників|факторів| ризику
вірогідність|ймовірність| низької гостроти|дотепу| зору (менше або
рівної 0,1) приймала значення від 0,1 (найнижча
вірогідність|ймовірність|) до 0,94 (висока вірогідність|ймовірність|).
Показник правильного прогнозу склав 81% (175 очей з|із| 216).

В цій групі хворих також була вивчена частота розвитку епімакулярних
мембран (ЕММ), яка склала 13,9% у терміни 2 місяці. Розвиток
епіретинальної тканини в макулярній області достовірно знижував гостроту
зору. Визначено 5 клінічних чинників: передопераційний увеальний
синдром, вихідне ВГД нижче 12 мм.рт.ст, післяопераційна ексудативна
реакція, розвиток рецидиву РВС і вихідний ступінь ПВР, які достовірно
впливають на розвиток ЕММ, найбільш значущим з яких, є передопераційний
увеальний синдром.

Аналіз результатів хірургічного і консервативного лікування ЕММ|, що
розвинулися після|потім| втиснень| склери показав, що хірургічне
видалення|віддалення| епімакулярної| тканини дозволяє добитися
підвищення гостроти|дотепу| зору як безпосередньо після|потім| лікування
(ч2=4,98, р=0,02), так і в терміни 2 місяці (ч2=7,29, р=0,006).
Після|потім| проведеної консервативної терапії достовірного підвищення
гостроти|дотепу| зору виявлено не було.

Аналіз результатів лікування і удосконалення технологій хірургічного
лікування хворих з РВС, ускладненим увеальним синдромом (пацієнти II
групи).

a

V

\

h

V

?

?

?

?

?

?

a

\

3/4

B*

B*

Oe

oeoeoeoePoeoeoeoeYkdE

Ykdz

???0????

?????

?

\

\

\

\

\

\

l

o

o

??????

o

o

o

o

o

o

uy5

:

uy5

:

uy5

:

uy5

:

uy5

:

uy5

:

uy5

:

uy5

:

phG|пузиря,пухиря| відшарування судинної оболонки.

Відшарування судинної оболонки розповсюджується|поширюється| від
зубчатої|зубчастої| лінії до екватора і в більшості випадків
локалізується по всьому колу – 80,0% очей.

Ефективність втиснень склери у пацієнтів з РВС, ускладненим увеальним
синдромом, у термін 2 місяці складає тільки 56,3%, при цьому частота
рецидивів досягає 33,3%, а прогресування ПВР — 31,3%. Рецидив
відшарування достовірно частіше зустрічався на очах з|із|
вираженою|виказаною,висловленою| ексудативною реакцією в
післяопераційному періоді у|в,біля| пацієнтів, у|в,біля| яких на
лікування запального процесу в передопераційному періоді було потрібно
більше 3 діб, а також на очах, на яких виконувалося локальне втиснення|
склери.

Аналіз результатів втиснень склери показав, що у пацієнтів з вихідним
увеальним синдромом в післяопераційному періоді продовжується запальний
процес в порожнині ока, що приводить до розвитку і прогресування ПВР.

Використання ендовітреального підходу, в результаті якого вилучається
патологічний субстрат, необхідний для прогресування проліферації
показало високу ефективність: прилягання сітківки, було досягнуто в
94,6%, що достовірно вище у порівнянні із втисненнями склери (ч2 =
15,57, р = 0,0001).

Ефективність інтравітреальних втручань підтвердила припущення про
провідну роль запального компоненту в патогенезі прогресування ПВР, і
дозволила припустити, що локальне пригнічення запалення у вітреальній
порожнині також приведе до високих анатомічних результатів в лікуванні
даної категорії хворих.

Таким чином, був розроблений новий метод лікування хворих з РВС,
ускладненим увеальним синдромом, який полягав у введенні інтравітреально
4 мг відмитих кристалів триамцинолону ацетату через плоску частину
циліарного тіла в 4 мм від лімба на факичніх і в 3,5 мм від лімба на
арти- або афакічніх очах шприцом з канюлею розміром 23G в кінці операції
втиснення склери (Пат. № 17193 А Україна МПК А61К 33/00, 2006).

Застосування цього методу дозволило значно підвищити ефективність
лікування до 84,2% в терміни 2 місяці.

Порівняння ефективності методу втиснення склери з інтравітреальним
введенням триамцинолону ацетату і первинного інтравітреального втручання
у хворих з РВС, ускладненим увеальним синдромом, не виявило достовірних
відмінностей.

Удосконалення технологій хірургічного лікування хворих з РВС,
ускладненим розвинутими стадіями ПВР ( III група хворих).

У 198 хворих (203 ока) із задньою формою ПВР були виконані
інтравітреальні втручання, особливістю яких було використання 20%
повітряної суміші перфторпропану (концентрації, що слабо поширюється), а
також розробленої методики пошуку розривів сітківки|сітчатки| (36 очей),
на яку отримано|отриманий| патент України (Пат. № 5675 А Україна, МПК
А61F9/007, 2005).

Діагностика розривів виконувалась таким чином: після|потім| виконання
вітректомії| і видалення|віддалення| ЕРМ| в порожнину
склоподібного|скловидного| тіла| над областю заднього полюсу ока
вводилася|запроваджувалася| важка|тяжка| рідина, під дією якої з|із|
субретинального| простору починалася|розпочиналася,зачиналася| евакуація
рідини через власні розриви сітківки|сітчатки|. Течія|тік| рідини
фіксувалася хірургом і, таким чином, відбувалась|походила| локалізація
розривів|сітчатки|, край розривів коагулювався діатермією з метою їх
кращої візуалізації. Надалі важка|тяжка| рідина заміщалася на стерильне
повітря, а виявлені розриви блокувалися ендодіатермією|.

Використання запропонованої методики дозволило локалізувати розриви
сітківки|сітчатки| в 34 випадках (94,4%). Неможливість локалізації в 2
випадках була пов’язана з помутніннями середовищ|середи| ока, що
перешкоджали адекватній візуалізації в процесі виконання маніпуляції.

На день виписування зі стаціонару прилягання сітківки на фоні газової
тампонади було досягнуто на 202 очах, при цьому у переважної більшості
випадків – 165 (82,5%) очей об’єм газу в порожнині ока становив 75 –
85%.

Віддалені результати лікування прослідковано в термін 3 місяці.
Клінічний стан очей з|із| досягнутим приляганням сітківки|сітчатки|
представлений|уявлений| в таблиці 6.

Таблиця 6

Клінічний стан очей у віддалений термін після|потім| інтравітреальних|
втручань у|в,біля| хворих з|із| РВС|зростав|, ускладненим розвинутими|
стадіями задньої форми ПВР| з|із| досягнутим приляганням сітківки

|сітчатки|

Клінічні ознаки Кількість очей (%)

Повне|цілковите| прилягання сітківки|сітчатки| 121 (66,1)

Периферичне відшарування сітківки|сітчатки| 62 (33,9)

ЕРМ 53 (29,0)

Кератопатія 8 (4,4)

Рубеоз 11 (6,0)

ВГД| < 16,0 мм.рт.ст. 19 (10,4) Як видно|показно| з|із| представлених|уявлених| в таблиці даних, повного|цілковитого| прилягання сітківки|сітчатки| було досягнуто в 121 випадку (66,1%), а прилягання центральної зони - в 62 (33,9%). Необхідно відзначити, що на очах з|із| повним|цілковитим| приляганням сітківки|сітчатки| тільки|лише| в 3 випадках (2,5%) спостерігалась стійка гіпотонія, в 2 випадках - рубеоз| (1,7%) і в одному випадку - кератопатія (0,8%). Розвиток ЕРМ було відмічено на 22 очах (18,2%). У|в,біля| пацієнтів з|із| периферичним відшаруванням сітківки|сітчатки| ці ускладнення зустрічалися значно частіше. ВГД| < 16 мм рт| ст. було відмічено в 16 випадках (25,8%), рубеоз| - в 9 (14,5%), кератопатія - в 7 (11,3%). ЕРМ розвинулися в 31 випадку (50,0%). На 20 очах, на яких прилягання сітківки|сітчатки| не було досягнуте, субатрофія розвинулася у 8 випадках, на 7 очах зберігалася гіпотонія. Гострота зору у віддалений термін представлена в таблиці 7. Таблиця 7 Розподіл очей за гостротою зору у термін 3 місяці після операції 22 (10,8) 0,06 – 0,1 59 (29,1) 89,1% 0,12 – 0,2 71 (35,0) 0,25 – 0,4 29 (14,2) З наданих даних видно, що після лікування формений зір було отримано на 181 оці (89,1%), а гострота зору вище 0,05 - на 159 очах (78,4%). Таким чином, застосування|вживання| 20% повітряної суміші перфторпропана| а також розробленої| методики пошуку розривів|сітчатки|, дозволило ефективно блокувати розриви, розташовані|схильні| у будь-якому відділі очного дна (у даному дослідженні на 72 очах (35,5%) розриви|сітчатки| локалізувалися в нижніх квадрантах), і досягнути високих як анатомічних, так і функціональних результатів лікування. Також у пацієнтів із задньою формою ПВР на основі аналізу 25 клінічних чинників, що визначали вихідний клінічний стан та інтра- і післяопераційні ускладнення, була розроблена модель прогнозу досягнення гостроти зору вище 0,05 в термін 3 місяці. Дані представлені в таблиці 8. Таблиця 8 Параметри рівняння логістичної регресії досягнення гостроти зору вище 0,05 Фактор ризику Exp(b) відносний ризик 95% довірний інтервал Рівень значущості (Р) Нижня межа Верхня межа Вихідний ступінь ПВР в стадії СР 10-12 тип 2 2,3 0,97 5,50 0,059 Вихідний гемофтальм 2,5 0,82 7,42 0,106 Вихідна відсутність відшарування ЗГМ 5,8 1,44 23,48 0,013 Післяопераційна ексудативна реакція 3,3 1,38 8,00 0,013 Розвиток рецидиву 11,6 4,83 27,98 0,000 Примітка: модель статистично достовірна (2 =63,7; р=0,00000 Виходячи з експоненціального значення коефіцієнтів регресії (величина яких означає ступінь|міру| ризику низького функціонального результату лікування), у|в,біля| пацієнтів із|із| вихідним|вихідним| більш вираженим|виказаним,висловленим| ступенем|мірою| ПВР| в 2,3 рази знижується вірогідність|ймовірність| досягнення гостроти|дотепу| зору вище 0,05. У випадках з|із| відшаруванням сітківки|сітчатки|, яка супроводжується|супроводиться| вираженим|виказаним,висловленим| помутнінням склоподібного|скловидного| тіла, вірогідність|ймовірність| досягнення гостроти|дотепу| зору вище 0,05 в 2,5 рази нижче. Відсутність відшарування ЗГМ| у|в,біля| хворих з|із| розвинутими стадіями ПВР| в 5,8 рази збільшує ризик низького функціонального результату лікування. Ексудативна реакція - найбільш часте ускладнення післяопераційного періоду, достовірно знижує шанс досягнення післяопераційної гостроти|дотепу| зору вище 0,05 в 3,3 рази. Найбільш високий ризик низького функціонального результату лікування (11,6 разів) мають пацієнти з|із| рецидивом відшарування сітківки|сітчатки| після|потім| інтравітреального| втручання. У кожному випадку групи, що досліджувалась (203 ока), була одержана|отримана| розрахункова вірогідність|ймовірність| функціонального результату лікування. При цьому показник правильного прогнозу склав 84% (170 очей з|із| 203). Результати хірургії передньої ПВР з використанням 20% повітряної суміші перфторпропану показали: прилягання сітківки в термін 6 місяців було досягнуте в 66,7%, гострота зору підвищилася на 55,6% очей, частота рецидивів склала 14,8%. В результаті аналізу 26 клінічних чинників у хворих з РВС, ускладненим розвинутими стадіями ПВР, було виявлено 5, що достовірно впливають на розвиток ЕРМ після інтравітреальних втручань: ступінь виразності вихідної ПВР, відсутність відшарування ЗГМ, сумарна протяжність розривів сітківки, виконання релаксуючої ретинотомії, більший об'єм ендолазеркоагуляції. Частота розвитку цього ускладнення складає 23,8% випадків, що супроводжується достовірним зниженням гостроти зору. В цій групі хворих також було проведено порівняльне вивчення ефективності хірургічного і медикаментозного лікування ЕММ, що розвинулися після інтравітреальних втручань. Було показано, що підвищення гостроти зору як безпосередньо після втручання (ч2=13,53, р=0,0002), так і через 2 місяці (ч2=15,58, р=0,0001) спостерігається тільки після хірургічного видалення мембран. Гістологічне вивчення 30 зразків ЕРМ, видалених підчас інтравітреальних втручань, дозволило об'єднати одержаний матеріал у три основні типи: I тип мембран - 9 очей (30%), в яких переважали клітинні елементи і пігментні включення з майже повною відсутністю колагену. Для цього типу була характерна наявність пігментоепітеліоцитів, веретеноподібних пігментованих клітин, переважно, пігментних фібробластоподібних клітин і поодиноких безпігментних клітин типу фібробластів. У всіх зразках було виявлено диспергований позаклітинний пігмент. У деяких зразках веретеноподібні клітини утворювали розпушену петлясту тканину. Цей тип мембран спостерігався на 6 (75,0%) очах, на яких була проведена операція не пізніше 3 тижнів після розвитку рецидиву РВС після втиснень склери, або у разі первинного РВС, ускладненого ПВР з тривалістю не більше 1 місяця - 3 (37,5%) ока; II тип мембран - 14 (46,7%) очей, в яких спостерігалася сітчаста колагенова основа з клітинами різного типу, при цьому як кількість колагену так і кількість клітин була приблизно однаковою. У цих зразках виявлялися поодинокі пігментоепітеліоцити та велика кількість безпігментних фібробластоподібних клітин, які формували тяжову поздовжню сітку з колагеновою основною. Так само як і в мембранах I типу був знайдений диспергований позаклітинний пігмент. Цей тип мембран - 12 очей (85,7%) в основному був характерний для пацієнтів з РВС тривалістю більше 1 місяця; III тип мембран - 7 (23,3%) очей з вираженим переважанням колагену і поодинокими клітинами. У цих зразках траплялися одиничні фібробластоподібні як пігментні, так і безпігментні клітини. В основному, тканина, що вивчалася, була із щільних тяжових структур, які включали колаген. Також було знайдено диспергований позаклітинний пігмент. Цей тип мембран - 6 (85,7%) очей було виявлено на очах після їх видалення з досягнутим приляганням сітківки - 3 (50,0%) ока, і у випадках із тривалістю відшарування сітківки більше ніж 3 місяці - 3 (50,0%) ока. Необхідно відмітити, що крім основних компонентів мембран, у 4 (13,3%) зразках було знайдено лімфоцити і у 3 (10,0%) зразках - макрофаги. Таким чином, проведені дослідження дозволили виявити чіткий зв'язок між тривалістю відшарування сітківки і гістологічною будовою ЕРМ. Цікавим представляється факт, що перші ознаки колагеноутворення були виявлені вже у зразку, що вилучили через 2 тижні після інтенсивного прогресування ПВР. Разом з тим, у зразку ЕРМ, що отримали у максимально віддалений термін - 19 тижнів, знаходилися клітинні елементи, у тому числі і пігментоепітеліоцити. Очевидно, строк завершення синтезу колагену із завершенням клітинного циклу, який становить за даними літератури 8 - 10 тижнів [Cleary P.E., Ryan S.J., 1989; Campochiaro P.A., 1998; Charteris D.G. et al., 2002], є достатньо умовним і лише частково відображає процес проліферації у вітреальной порожнині у хворих з РВС. Віддалені результати лікування прослідковано |прослідили|в термін 3 місяці. За цей період у|в,біля| пацієнтів з|із| I типом мембран в 3 випадках (33,3%) трапився рецидив РВС|зростав|, в результаті|унаслідок,внаслідок| прогресування ПВР| (відмічено повторний розвиток епіретинальної| тканини з|із| формуванням нових розривів сітківки|сітчатки|), на 4 очах (44,4%) сформувалися ЕММ|. У|в,біля| хворих з|із| II типом мембран рецидив РВС|зростав| було відмічено тільки|лише| у 2 випадках (14,3%), ЕММ| сформувалися також у 2 випадках (14,3%). У|в,біля| пацієнтів з|із| III типом мембран рецидиву РВС|зростав|, а також розвитку ЕММ| відмічено не було. Таким чином, представлені|уявлені| дані дозволяють зробити висновок, що наявність в мембранах великої кількості клітин|клітин| є|з'являється,являється| прогностично несприятливим фактором|фактором| повторного розвитку ЕРМ| і рецидиву РВС|зростав|. При цьому, при майже повній|цілковитій| колагеновій структурі, як це відмічено у|в,біля| пацієнтів з|із| III типом мембран, повторного їх розвитку| не спостерігається. Однією з важливих складових успішного проведення інтравітреального втручання, є адекватна візуалізація структур вітреальної порожнини і сітківки. Використання різних методів візуалізації може бути безпосередньо пов'язано з остаточним результатом лікування, враховуючи особливості хірургії цієї патології (необхідність видалення базального вітреума і периферично локалізованих ЕРМ, пошук і блокада розривів сітківки, розташованих на периферії очного дна, тощо). Порівняння ефективності різних методів візуалізації було проведено у|в,біля| 140 хворих (140 очей) з|із| РВС|зростав|, ускладненим розвинутими стадіями ПВР|. До I групи увійшли хворі, яким вітректомію| виконували за допомогою стандартного набору контактних лінз - 24 особи (24 ока). У II групу - за допомогою способу візуалізації, що базується на нейтралізації заломлювальної сили рогівки бульбашкою|пузирем,пухирем| стерильного повітря – 40 хворих (40 очей), на метод отримано|отриманий| патент України (Пат. № 37633 А Україна, МПК 6 F 61 В 17/00, 2001). У III групі, втручання| виконувалося з використанням безконтактної ширококутної системи BIOM–3 – 76 хворих (76 очей). Для порівняння результатів лікування спиралися|обпиралися| на наступні|слідуючі| клінічні ознаки: повнота виявлення розривів сітківки|сітчатки|, частота рецидивів РВС|зростав|, анатомічний результат лікування, частота розвитку периферичного відшарування сітківки|сітчатки|. Дані представлені|уявлені| в таблиці 9. Таблиця 9 Порівняльна ефективність хірургії РВС|зростав|, ускладненого розвинутими стадіями ПВР| в трьох досліджуваних групах за клінічними факторами Клінічні ознаки Кількість очей (%) Достовірність відмінності|відзнаки| I група II група III група Розриви сітківки:|сітчатки| - виявлено - не виявлено 18 (75,0) 6 (25,0) 34 (85,5) 6 (15,0) 67 (92,1) 6 (7,9) ч2=0,98,р=0,981* ч2=4,69,р=0,030** ч2=1,25,р=0,263*** Рецидив РВС:|зростав| - трапився - не трапився 10 (43,5) 13 (56,5) 8 (21,1) 30 (78,9) 13 (17,8) 60 (82,2) ч2=3,46,р=0,063* ч2=6,33,р=0,012** ч2=0,17,р=0,681*** Прилягання сітківки:|сітчатки| - досягнуте - не досягнуте 19 (79,2) 5 (20,8) 36 (90,0) 4 (10,0) 70 (92,1) 6 (7,9) ч2=1,46,р=0,228* ч2=3,12,р=0,077** ч2=0,15,р=0,701*** Периферичне РВС: - розвинулось - не розвинулось 14 (73,7) 5 (26,3) 16 (44,4) 20 (55,6) 22 (31,4) 48 (68,6) ч2=4,29,р=0,038* ч2=11,08,р=0,001** ч2=1,75,р=0,186*** Примітка|тлумачення|: * достовірність відмінності|відзнаки| між I і II групами; ** достовірність відмінності|відзнаки| між I і III групами; *** достовірність відмінності|відзнаки| між II і III групами. Як видно|показно| з|із| представлених|уявлених| даних, найбільш значущі відмінності|відзнаки| за більшістю клінічних ознак було виявлено при порівнянні результатів хірургії у|в,біля| хворих I і III груп. При використанні ширококутної системи розриви сітківки|сітчатки| вдавалося виявити вірогідно частіше. Застосування|вживання| цього методу візуалізації, привело до вірогідного зниження частоти розвитку рецидивів РВС|зростав| і вірогідного зменшення кількості очей із|із| периферичним відшаруванням сітківки|сітчатки|. Порівняння результатів лікування у|в,біля| пацієнтів II і III груп не виявило вірогідної різниці за досліджуваними факторами, що свідчить про приблизну рівноцінність цих двох методів візуалізації. При порівнянні результатів лікування у|в,біля| пацієнтів I і II груп переконалися, що вірогідно відрізнялася тільки|лише| частота розвитку периферичного відшарування сітківки|сітчатки|. На наш погляд, це пов'язано з неможливістю виконання кругової ендолазеркоагуляції| периферичніше| екватора при хірургії з|із| контактними лінзами. Разом із тим|в той же час|, можливість|спроможність| зменшення частоти розвитку периферичного відшарування сітківки|сітчатки| або зменшення його площі|майдану| є важливою перевагою ширококутної системи та способу візуалізації, що базується на нейтралізації заломлюючої сили рогівки бульбашкою|пузирем,пухирем| стерильного повітря. Неабиякою перевагою ширококутної системи є|з'являється,являється| принцип отримання|здобуття| зображення, який дозволяє нівелювати множинні|численні| оптичні перешкоди, що виникають підчас операції (початкові помутніння кришталика, потрапляння бульбашки|пузиря,пухиря| повітря в передню камеру, помутніння задньої капсули кришталика при артифакії|). Таким чином, проведені дослідження показали, що використання стандартного набору контактних лінз у вітреальній| хірургії РВС|зростав|, ускладненого розвинутими| стадіями ПВР| приводить|призводить,наводить| до частішого розвитку ускладнень і більш низької ефективності лікування. Застосування|вживання| методу візуалізації, що базується на нейтралізації заломлюючої сили рогівки бульбашкою|пузирем,пухирем| стерильного повітря, дозволяє одержати більш високі результати, але|та| може бути оптимальним тільки|лише| на первинно афакічних| очах, тому що|тому що| інтравітреальне| втручання з|із| одночасним видаленням|віддаленні| кришталика супроводжується низкою ускладнень. Застосування|вживання| безконтактної ширококутної системи BIOM–3, дозволило добитися найбільш високих результатів хірургії РВС|зростав|, ускладненим розвинутими| стадіями ПВР|, що дозволяє вважати|лічити| цей метод візуалізації найбільш оптимальним при лікуванні даної патології. ВИСНОВКИ 1. Частота розвитку регматогенного відшарування сітківки складає 0,07%. Існуючі|наявні| на теперішній час методи лікування недостатньо ефективні у зв'язку з відсутністю диференційованого підходу до лікування з урахуванням|з врахуванням| оцінки ступеня|міри| прогресування проліферативного| процесу в післяопераційному періоді. Таким чином, актуальною проблемою клінічної офтальмології є|з'являється,являється| розробка нових, патогенетично орієнтованих методів лікування на основі вивчення патоморфологічних даних експериментального моделювання, особливостей клінічного перебігу, розробки і вдосконалення технологій діагностики і хірургічного лікування. 2. Розроблено нову модель регматогенного відшарування сітківки|сітчатки|, ускладненого ПВР|, яка за терміном формування, клінічними і морфологічними| змінами максимально наближена до процесів, які спостерігаються в оці хворого. В результаті|унаслідок,внаслідок| моделювання було показано, що відшарування сітківки|зростав| супроводжується|супроводиться| розвитком колагенової тканини в сітківці|сітчатці| і склоподібному|скловидному| тілі внаслідок|внаслідок| фібропластичної| метаплазії пігментного епітелію з|із| подальшою|наступною| повною|цілковитою| втратою нейрональної| стратифікації| сітківки|сітчатки|. 3. Встановлено, що у|в,біля| пацієнтів з|із| регматогенним відшаруванням сітківки|зростав| спостерігається порушення в системі природної резистентності організму, яке виявляється зниженням фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів в 2,3 рази і може сприяти розвитку хронічних запальних процесів в організмі. 4. Отримано|отримані| нові дані про патогенез розвитку рецидиву регматогенного відшарування сітківки|зростав|, які полягають у збільшенні частоти цього ускладнення в 1,7 рази за наявності неповного відшарування задньої гіалоїдної мембрани| або відсутності відшарування задньої гіалоїдної мембрани|. 5. Розроблено новий спосіб хірургічного лікування регматогенного відшарування сітківки|зростав|, ускладненого увеальним синдромом, з|із| ефективністю 84,2%, що полягає у введенні|вступі| 4 мг кристалів триамцинолону| ацетату у вітреальну| порожнину, як завершальний етап втиснення склери. 6. Розроблено модель із показником правильного прогнозу 81%, згідно якої наявність наступних|слідуючих| чинників|факторів|: тривалість регматогенного відшарування сітківки|зростав| понад 3 місяці, тотальне регматогенне відшарування сітківки|зростав|, міопія високого ступеня|міри|, післяопераційна ексудативна реакція, гемофтальм та субретинальний| крововилив перешкоджає досягненню гостроти|дотепу| зору вище 0,1, після|потім| втиснень| склери у|в,біля| хворих з|із| регматогенним відшаруванням сітківки|зростав|, не ускладненим розвинутими| стадіями ПВР|. Також розроблена модель із|із| показником правильного прогнозу 84%, згідно якої наявність наступних|слідуючих| чинників|факторів|: вихідна|вихідна| ПВР| у стадії СР| 10-12 тип 2, доопераційний гемофтальм, відсутність відшарування задньої гіалоїдної мембрани|, післяопераційна ексудативна реакція, рецидив регматогенного відшарування сітківки|зростав| перешкоджає досягненню гостроти|дотепу| зору вище 0,05 після|потім| інтравітреальних| втручань у|в,біля| хворих із|із| задньою формою ПВР|. 7. Розроблено і впроваджено|запроваджений,впроваджений| в практику новий спосіб діагностики розривів сітківки|сітчатки| підчас інтравітреальних| втручань з|із| ефективністю 94,4%. Локалізація розривів відбувається за течією субретинальної рідини, евакуація якої починається після введення в порожнину ока важкої рідини. 8. Вперше|уперше| показано, що у|в,біля| пацієнтів з регматогенним відшаруванням сітківки|зростав|, ускладненим розвинутими| стадіями ПВР| (морфологічною структурою, якою є|з'являються,являються| епіретинальні мембрани|), в ранні терміни (до 1 місяця) в мембранах виявляються пігментоепітеліоцити|, веретеновидні пігментовані клітини, пігментовані фібробластоподібні| клітини і поодинокі|поодинокі| безпігментні| клітини типу фібробластів.| При прогресуванні проліферативного| процесу більше 1 місяця збільшується вміст|вміст,утримання| колагену і зменшується клітинна|кліткова| популяція до майже повної|цілковитої| відсутності клітин після|потім| 3 місяців спостереження. При колагеновій структурі епіретинальних мембран| повторний їх розвиток не спостерігається. 9. Розроблено систему нових методів і підходів до лікування регматогенного відшарування сітківки|зростав|, не ускладненого та ускладненого розвинутими| стадіями ПВР|. Застосування|вживання| диференційованого підходу з урахуванням|з врахуванням| положення|становища| задньої гіалоїдної| мембрани у передопераційному періоді привело до зниження частоти рецидиву РВС|зростав| в 1,8 рази і підвищення ефективності первинних втиснень| склери до 95,6%. Впровадження нового методу інтраопераційної офтальмоскопії, методу діагностики розривів сітківки|сітчатки|, вдосконаленої методики тривалої внутрішньої тампонади розривів сітківки|сітчатки|, диференційованого підходу з урахуванням|з врахуванням| морфологічної будови|споруди| епіретинальних мембран| у|в,біля| хворих з|із| регматогенним відшаруванням сітківки|зростав|, ускладненим розвинутими стадіями ПВР|, дозволило підвищити ефективність лікування до 90,1% і досягнути гостроти|дотепу| зору 0,05 і вище у|в,біля| 78,3% хворих. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Бражникова Е.Г., Родин С.С., Назаренко Н.И., Путиенко А.А., Левицкая Г.В. Хирургическое лечение отслоек сетчатки с макулярными разрывами // Офтальмол. журн. – 1999. - № 4. - С. 247-252. Особисто автором проведено ряд втиснень склери у хворих на регматогенне відшарування із периферичним та макулярним розривами, клінічні спостереження та аналіз результатів операцій. 2. Родін С.С., Путієнко О.О., Розанова З.А. Нова методика інтраопераційної офтальмоскопії при хірургічному лікуванні ускладнених форм відшарування сітківки // Одеський медичний журнал. – 2000. - № 6. – С. 63-65. Особисто автором проведені хірургічні втручання у хворих з РВС, ускладненим розвинутими стадіями ПВР, із використанням нової методики інтраопераційної офтальмоскопії, клінічні спостереження та аналіз результатів операцій. 3. Логай И.М., Путиенко А.А. Анализ причин развития эпиретинальных мембран после интравитреальных вмешательств по поводу осложненных форм регматогенной отслойки сетчатки // Офтальмол. журн. - 2001. - № 2.- С. 4 - 8. Особисто автором проведені всі хірургічні втручання, клінічні спостереження та аналіз і статистична обробка результатів. 4. Путиенко А.А. Результаты хирургического лечения больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки, сочетающейся с отслойкой сосудистой оболочки // Офтальмол. журн. - 2001. - № 5. - С. 50-54. 5. Путиенко А.А. Особенности иммунологической реактивности организма у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной и не осложненной развитием пролиферативной витреоретинопатии // Офтальмол. журн. – 2002. - №1. – С. 40–44. В дисертаційну роботу включені дані про стан аутосенсибілізації до антигенів сітківки та судинної оболонки. 6. Путиенко А.А. Анализ результатов лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной передней пролиферативной витреоретинопатией // Офтальмол. журн. – 2003. - № 1.- С. 8-11. 7. Путиенко А.А. Результаты первичной витрэктомии у больных регматогенной отслойкой сетчатки с высоким риском развития пролиферативной витреоретинопатии // Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. – 2003. – Вип. 4 (50). – С. 231-234. 8. Путиенко О.О. Аналіз причин розвитку епімакулярних мембран після втиснень склери у хворих з первинним регматогеним відшаруванням сітківки // Одеський медичний журнал. – 2004. - № 3. - С. 67-69. 9. Путиенко А.А., Сидорец Н.В. Сравнительная оценка результатов лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки с частичной и полной отслойкой задней гиалоидной мембраны // Офтальмол. журн. – 2004. – № 6. - С. 71-74. Особисто автором проведені усі хірургічні втручання, клінічні спостереження та аналіз і статистична обробка результатів. 10. Путиенко А.А., Величко Л.Н. Состояние моноцитарно-фагоцитарной системы в аутологической сыворотке у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки // Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. – 2004. – Вип. 10 (63). – С. 101-108. Особистим внеском автора є проведення клінічних досліджень, аналіз клінічних та імунологічних результатів. 11. Путієнко О.О. Нова модель регматогенного відшарування сітківки, ускладненого проліферативною вітреоретинопатією // Одеський медичний журнал. – 2005. - № 1. - С. 22-25. 12. Путієнко О.О., Артьомов О.В. Результати гістологічних досліджень експериментального моделювання регматогенного відшарування сітківки, ускладненого проліферативною вітреоретинопатією //Досягнення біології та медицини. – 2005. - № 2.– С. 8-11. Особистим внеском автора є проведення клінічних досліджень та їх аналіз. 13. Путієнко О.О. Результати гістологічних досліджень епіретинальних мембран у хворих із регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим проліферативною вітреоретинопатією // Одеський медичний журнал. – 2005. - № 5. – С. 70-74. 14. Путиенко А.А. Прогнозирование функционального результата лечения после вдавлений склеры у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки // Офтальмол. журн. – 2006. - № 1. – С. 11–15. 15. Путиенко А.А. Сравнительная оценка эффективности хирургического и консервативного лечения эпимакулярных мембран, развившихся в послеоперационном периоде у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки // Офтальмол. журн. –2006. - № 2. – С. 19– 22. 16. Путиенко А.А. Результаты витреальной хирургии далеко зашедших стадий пролиферативной витреоретинопатии с применением широкоугольной системы // Офтальмол. журн. – 2006. - № 3 (II). - С. 117 –120. 17. Путиенко А.А. Прогнозирование развития рецидива отслойки сетчатки после вдавлений склеры у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки // Український медичний альманах. – 2006. – Т. 9. - № 2. – С. 140–142. 18. Путиенко А.А. Сравнительная оценка вдавлений склеры и интравитреальных вмешательств у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной отслойкой сосудистой оболочки // Офтальмол. журн. – 2006. - № 4. – С. 15–18. 19. Путієнко О.О. Порівняльна оцінка результатів вітреальної хірургії регматогенного відшарування сітківки, ускладненого розвинутими стадіями проліферативної вітреоретинопатії з використанням різних методів візуалізації очного дна // Одеський медичний журнал. – 2006. - № 3. – С. 60-64. 20. Путиенко А.А. Прогнозирование функционального результата лечения у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной далеко зашедшими стадиями задней формы пролиферативной витреоретинопатии // Офтальмол. журн. – 2006. - № 5. – С. 12–16. 21. Путієнко О.О. Результати інтравітреальних втручань у хворих із регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим розвинутими стадіями задньої форми проліферативної вітреоретинопатії // Одеський медичний журнал. – 2006. - № 6. – С. 53-57. 22. Пат. № 37633 A Україна, МПК 6 F 61 В 17/00. Спосіб огляду очного дна при вітректомії на афакічних очах. Родін С.С., Путієнко О.О., Розанова З.А. Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. - № 2000031774; Заявл. 29.03.00; Опубл. 15.05.01; Бюл. № 4. – С. 1.173. Особисто автором був розрахований об’єм стерильного повітря в порожнині ока, необхідний для отримання максимального кута огляду структур склоподібного тіла і очного дна. Проведена клінічна апробація запропонованого способу у хворих з РВС, ускладненим розвинутими стадіями ПВР. 23. Пат. № 5666 А Україна, МПК А 61F9/00. Спосіб моделювання регматогенного відшарування сітківки, ускладненого проліферативною вітреоретинопатією. Путієнко О.О. Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України – № 20040706347; Заявл. 30.07.2004; Опубл. 15.03.2005; Бюл. № 3. – С. 5.35 24. Пат. № 5675 А Україна, МПК 61F9/007. Спосіб пошуку розривів сітківки підчас інтравітреальних втручань. Путієнко О.О. Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України – № 20040706366; Заявл. 30.07.2004; Опубл. 15.03.2005; Бюл. № 3. – С. 5.35. 25. Пат. № 17193 А Україна, МПК А 61К 33/00. Лікування хворих з регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим відшаруванням судинної оболонки. Путієнко О.О., Левицька Г.В. Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України - № u200603097; Заявл. 22.03.2006; Опубл. 15.09.2006; Бюл. № 9. – С. 5.45. Особистим внеском автора була розробка методу введення препарату триамцинолон ацетат, клінічні спостереження та аналіз результатів запропонованого способу. 26. Putienko A., Nazarenko N. The incidence causes and treatment of recurrent retinal detachments after scleroplastic operations // XIth Congress of European Society of Ophthalmology: Final Programme and Abstract Book. – Budapest, 1997. - P. 406. 27. Родин С.С., Левицкая Г.В., Путиенко А.А. Эффективность витрэктомии при осложненных формах регматогенной отслойки сетчатки // Тези IV Міжнародної конференції з офтальмології. – Київ, 1998. - С. 152. 28. Rodin S.S., Levitskaya G.V., Putienko A.A. Surgery of giant retinal tears // XXVIIIth International Congress of Ophthalmology: Abstract Book. – Amsterdam, 1998. - P. 194. 29. Rodin S.S., Mogyleva N.I., Levitska G.V., Putienko O.O. Vitreous surgery for complicated retinal detachments // XII Congress Euoropean Society of Ophthalmology: Abstract Book. – Stockholm, 1999. - P. 118. 30. Родин С.С., Бражникова Е.Г., Могилева Н.И., Путиенко А.А., Розанова З.А., Левицкая Г.В. Результаты лечения отслойки сетчатки с центральными разрывами // Тези доп. наукової конференції офтальмологів, присвяченої 125-річчю з дня народження акад. В.П. Філатова. – Одеса, 2000. - С. 319-321. 31. Путиенко А.А., Левицкая Г.В., Розанова З.А. Анализ причин развития эпимакулярных мембран после интравитреальных вмешательств по поводу отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией. // Тезисы международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии». – Москва, 2000. - С. 15. 32. Родин С.С., Путиенко А.А., Назаренко Н.И., Левицкая Г.В., Розанова З.А., Бражникова Е.Г., Асланова В.С. Эффективность хирургического лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки, сочетающейся с отслойкой сосудистой оболочки // Тези XII Міжнародного Одеса-Генуя офтальмологічного симпозіума «Хірургічне та медикаментозне відновлення зору”. – Чернівці, 2001. - С. 58-59. 33. Mogylyova S., Mogylova N., Putienko A. The analyses of epimacular membrane formation after scleral bucklings in patients with primary rhegmatogenous retinal detachment // XXIXth International Congress of Ophthalmology: Abstracts. Clinical & Experimental Ophthalmology. – Sydney, 2002. – V.30. - Supplement. – P. A394. 34. Rodin S.S., Levitskaya G.V., Rozanova Z.A., Putienko A.A., Brazhnicova E.G. Intraoperative Cryopexy as Risk Factor for Proliferative Vitreoretinopathy in Retinal Detachment // Тези 4 Українсько-Польської конференції з офтальмології. – Київ, 2003. - С. 117. 35. Путиенко А.А., Величко Л.Н. Состояние мононуклеарно-фагоцитарной системы у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки // Тези II Міжнародної наукової конференції офтальмологів Причорномор’я. – Одеса, 2004. – С. 110-111. 36. Путиенко А.А., Левицкая Г.В., Бражникова Е.Г., Розанова З.А. Сравнительная оценка результатов лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки с частичной и полной отслойкой задней гиалоидной мембраны // Тези II Міжнародної наукової конференції офтальмологів Причорномор’я. – Одеса, 2004. – С. 111-112. 37. Путиенко А.А., Артемов А.В., Левицкая Г.В., Бражникова Е.Г., Розанова З.А. Особенности строения эпиретинальных мембран у больных с отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией // Тези міжобласної науково-практичної конференції офтальмологів Тернопільської, Вінницької, Житомирської, Черкаської областей “Актуальні проблеми офтальмології”. – Тернопіль, 2005. – С. 53-54. 38. Путиенко А.А. Новая модель регматогенной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией // Тези науково-практичної конференції з міжнародною участю “Нове в офтальмології”, присвяченій 130–річчю з дня народження академіка В. П. Філатова. – Одеса, 2005. - С. 199–201. 39. Левицька Г.В., Путієнко О.О. Спосіб лікування хворих із регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим відшаруванням судинної оболонки // Тези 5 Польсько-Української конференції з офтальмології. – Люблін, 2006. – PU-2-10. АНОТАЦІЯ Путієнко О.О. Регматогенне відшарування сітківки, не ускладнене та ускладнене розвинутими стадіями проліферативної вітреоретинопатії (патогенез, діагностика, клініка, хірургічне лікування). – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – Офтальмологія. – Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2007. Дисертація присвячена вивченню особливостей патогенезу, розробці та удосконаленню технологій хірургічного лікування хворих на регматогенне відшарування сітківки. Розроблено нову модель регматогенного відшарування сітківки (РВС), ускладненого проліферативною вітреоретинопатією (ПВР), згідно якої терміни формування, клінічні та морфологічні| зміни максимально наближені до процесів, які спостерігаються в оці хворого. Запропоновано новий підхід до виконання втиснень склери залежно від положення задньої галоїдної мембрани у доопераційному періоді. Розроблено новий спосіб лікування хворих з РВС, ускладненим увеальним синдромом. Розроблено новий спосіб діагностики розривів сітківки та визначено найбільш оптимальний спосіб візуалізації структур очного дна підчас інтравітреальних втручань. Модифіковано методику газової тампонади розривів сітківки. Розроблено диференційований підхід до лікування хворих з розвинутими стадіями ПВР залежно від морфологічної будови епіретинальних мембран. Впровадження розроблених методик дозволило підвищити ефективність первинних втиснень| склери до 95,6%, а інтравітреальних втручань | у хворих із задньою формою ПВР до 90,1%.|дотепу| Ключові слова: модель регматогенного відшарування сітківки, втиснення склери, задня гіалоїдна мембрана, проліферативна вітреоретинопатія, інтравітреальні втручання, газова тампонада, епіретинальні мембрани. АННОТАЦИЯ Путиенко А.А. Регматогенная отслойка сетчатки, не осложненная и осложненная далекозашедшими стадиями пролиферативной витреоретинопатии (патогенез, диагностика, клиника, хирургическое лечение). – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.18 – Офтальмология. – Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2007. Диссертация посвящена изучению особенностей патогенеза, разработке и совершенствованию технологий хирургического лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатки (РОС), не осложненной и осложненной далекозашедшими стадиями пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Разработана новая модель регматогенной отслойки сетчатки, осложненной ПВР, которая по срокам формирования, клиническим и морфологическим изменениям максимально близка к процессам, которые наблюдаются в глазу больного. В результате моделирования было показано, что РОС сопровождается развитием коллагеновой ткани в сетчатке и стекловидном теле вследствие фибропластической метаплазии пигментного эпителия с последующей полной утратой нейрональной стратификации сетчатки. Показано, что у пациентов с РОС наблюдается изменение в системе естественной резистентности организма, проявляющееся снижением фагоцитарной активности моноцитов/макрофагов в 2,3 раза, что может способствовать развитию хронических воспалительных процессов в организме. Показано, что у пациентов РОС, осложненной далекозашедшими стадиями ПВР (морфологической структурой которой являются эпиретинальные мембраны (ЭРМ)), в ранние сроки (до 1 месяца), в мембранах обнаруживаются пигментоэпителиоциты, веретеновидные пигментированные клетки, пигментированные фибробластоподобные клетки и единичные беспигментные клетки типа фибробластов. При прогрессировании пролиферативного процесса более 1 месяца увеличивается содержание коллагена и уменьшается клеточная популяция до почти полного отсутствия клеток после 3 месяцев наблюдения. При коллагеновой структуре ЭРМ повторное их развитие не наблюдается. Разработан новый способ интраоперационной офтальмоскопии при афакии, улучшающий визуализацию структур стекловидного тела и глазного дна, который заключается в заполнении стерильным воздухом передней и задней камер глаза и передней трети полости стекловидного тела. Разработан новый способ диагностики разрывов сетчатки во время интравитреальных вмешательств: локализация разрывов происходит по току субретинальной жидкости, эвакуация которой наступает после введения в полость глаза тяжелой жидкости. Разработан новый способ хирургического лечения РОС, осложненной увеальным синдромом, заключающийся во введении 4 мг триамцинолона ацетата в витреальную полость, как завершающий этап экстрасклерального пломбирования Предложен новый подход Предложен новый П к выполнению вдавлений склеры в зависимости от положения задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) в предоперационном периоде. При неполной отслойке ЗГМ или ее отсутствии рекомендовано выполнять круговое или комбинированное вдавление, при полной отслойке ЗГМ выбором к типу оперативного вмешательства служат общепринятые показания, основанные на величине, количестве, локализации дефектов сетчатки и степени ПВР. Разработана модель прогноза, согласно которой с вероятностью 81%, наличие следующих факторов: длительность РОС свыше 3 месяцев, тотальная РОС, миопия высокой степени, послеоперационная экссудативная реакция, гемофтальм, субретинальное кровоизлияние препятствует достижению остроты зрения выше 0,1, после вдавлений склеры у больных с РОС, не осложненной далекозашедшими стадиями ПВР. Разработана модель прогноза, согласно которой с вероятностью 84%, наличие следующих факторов: исходная ПВР в стадии СР 10-12 тип 2, дооперационный гемофтальм, отсутствие отслойки ЗГМ, послеоперационная экссудативная реакция, рецидив РОС) препятствует достижению остроты зрения выше 0,05 после интравитреальных вмешательств у больных с задней формой ПВР. Модифицирована методика длительной внутренней тампонады разрывов сетчатки, у больных с далекозашедшими стадиями ПВР, заключающаяся в использовании 20% (слабо расширяющейся) концентрации газововоздушной смеси перфторпропана, что позволяет блокировать разрывы сетчатки, расположенные в нижних отделах глазного дна на любом расстоянии от лимба. Таким образом, разработана система новых методов и подходов к лечению РОС, не осложненной и осложненной далекозашедшими стадиями ПВР. Применение дифференцированного подхода с учетом положения ЗГМ, привело к снижению частоты рецидива РОС в 1,8 раза и повышению эффективности первичных вдавлений склеры до 95,6%. Применение предложенного способа хирургического лечения РОС, осложненной увеальным синдромом, позволило повысить эффективность вдавлений склеры до 84,2%. Внедрение нового метода интраоперационной офтальмоскопии, метода диагностики разрывов сетчатки, усовершенствованной методики длительной внутренней тампонады разрывов сетчатки, дифференцированного подхода с учетом морфологического строения ЭРМ у больных с РОС, осложненной далекозашедшими стадиями задней формы ПВР, позволило повысить эффективность лечения до 90,1% и добиться остроты зрения 0,05 и выше у 78,3% больных. Ключевые слова: модель регматогенной отслойки сетчатки, вдавления склеры, задняя гиалоидная мембрана, пролиферативная витреоретинопатия, интравитреальные вмешательства, газовая тампонада, эпиретинальные мембраны. ANNOTATION Putienko O.O. Rhegmatogenous retinal detachment| non complicated and complicated by severe stages of proliferative| vitreoretinopathy (pathogenesis, diagnostic, clinic, surgical treatment). - Manuscript. Thesis for a doctor’s degree|thesis| by speciality 14.01.18 - Ophthalmology. – Filatov Institute|institution| of Eye Diseases|internal,eyes,full-time| and Tissue Therapy, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 2007. Thesis|thesis| is devoted to the study of pathogenesis and elaboration a new techniques of surgical treatment of patients with rhegmatogenous retinal detachment|. The new model of retinal detachment complicated by proliferative vitreoretinopathy| |(PVR|) was elaborated. According to|what| the model the time of detachment development also as clinical and morphological changes maximally closed to|by| the processes, which|what| are observed|exists| in a patient’s eye. The new approach for scleral buckling procedure is offered, which based on the position of posterior hyaloid membrane in preoperative period. The new method of treatment for patients with detachment| complicated by uveal syndrome was proposed. The methods of diagnostic of retinal tears and most effective approach for visualization of eye fundus during vitrectomy were elaborated. It was modified the methods of internal|inlying| gas tamponade. The new approach to vitrectomy in patients with severe stages of PVR, which based on the morphological structure of epiretinal membranes, was elaborated. The usage of proposed methods allowed to increase results of primary bucklings procedure to 95,6% and vitrectomies in patients with posterior form of PVR to 90,1%. Keywords: model of rhegmatogenous retinal detachment, scleral bucklings, posterior hyaloid| membrane, proliferative vitreoretinopathy, vitrectomy|intervention|, gas tamponade, | epiretinal| membranes. PAGE 19 PAGE 14 PAGE 0

Похожие записи