.

Регіонарна внутрішньоартеріальна комбінована пролонгована терапія при комплексному лікуванні хворих із нейропатично-інфікованою та змішаною формами си

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
1 2479
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

Харківський державний медичний університет

Пантьо Валерій Іванович

УДК 616.379–008.64–06–089:616.13–005.4:615.849.19.

Регіонарна внутрішньоартеріальна комбінована пролонгована терапія при
комплексному лікуванні хворих із нейропатично-інфікованою та змішаною
формами синдрому стопи діабетика

14.01.03 – ХІРУРГІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків — 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства
освіти і науки України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Симодейко Андрій Андрійович,

Ужгородський національний університет Міністерства

освіти і науки України, медичний факультет, завідувач

кафедрою загальної хірургії з курсами травматології,

ортопедії та судової медицини.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Криворучко Ігор Андрійович,

заступник директора Інституту загальної та невідкладної

хірургії АМН України, Харківський державний медичний

університет, кафедра госпітальної хірургії.

Доктор медичних наук, професор

Ляпіс Михайло Олександрович – завідувач кафедрою

загальної хірургії Тернопільської державної медичної

академії ім. І. Я. Горбачевського.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила
Галицького МОЗ України, кафедра загальної хірургії.

Захист відбудеться “27” травня 2004 року о 13.30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному
медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 40-26-27).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 26”квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А. І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лiкування хiрургiчних захворювань, якi виникають
або протiкають на фонi цукрового дiабету (ЦД), є одним iз важливих
питань сучасної хiрургiї. Особливе мiсце, що стосується хiрургiчної та
оперативної тактики, займають гнійно-некротичні ураження стопи [Василюк
М.Д., 2001; Дмитрієв Б.І., 1998, 2001; Ляпіс М.О., 2001; Антонюк С.М.,
2002; Балацкий Е.Р., 2003; Williams H., Hutchinson K., 1998]. Протягом
останнiх років цiй проблемi присвячено багато дослiджень, але ряд питань
лікувальної тактики дiабетичної гангрени залишаються невирiшеними.

Результати лікування гнійно-некротичних уражень діабетичної стопи
залишаються незадовільними. Частота ампутацій кінцівок у даної категорії
хворих залишається високою і становить від 15 до 55 %, а летальність
після ампутацій кінцівок сягає 25 – 50 % [Бурковський М.І., 2001; Дрюк
М.Ф., 2001; Свєтухін А.М., 1996, 2001; Федоренко В.П., 2001; Epstein
D.A., 2001; Buwalda M., 2002], у 50 – 70 % випадків розвивається
інфекційно-некротичний процес і на іншій кінцівці, що також закінчується
ампутацією [Шідловський В.О., 1999; Ляпіс М.О., 1998, 2001; Огоновський
В.К., 2001; Письменна Н.В. та ін., 2001; Sowers J.R., 1999; Gavornic P.,
2000]. У зв’язку з цим, зниження рівня ампутації, збереження опорної
функції кінцівки за рахунок “економних” операцій на стопі при
гнійно-некротичних процесах у хворих на цукровий діабет має важливе
значення як для зменшення смертності, так і для успішної реабілітації
даної категорії хворих.

Найважливішими компонентами комплексного лікування гнійно-некротичних
процесів стопи діабетика є судинорозширююча, антиагрегантна та адекватна
антибактеріальна терапія, для проведення якої використовуються
традиційні шляхи введення (внутрішньом’язовий, внутрішньовенний), а
протягом останніх років ширше почали застосовувати ендолімфатичний та
внутрішньоартеріальний [Бурковський М.І., 2000; Геник С.М., 2001;
Дмитрієв Б.І., 1996, 2001; Желіба М.Д., 2001; Чурпій І.К., 2003].
Однак, і при цих методиках кількість високих ампутацій кінцівок
залишається значною – до 18 %.

Протягом останнiх 20 рокiв у гнiйно-септичнiй хiрургiї широко
використовується лазерне випромiнювання, як високоенергетичне (лазерний
скальпель), так і низькоенергетичне, яке має протизапальну,
спазмолiтичну, протинабрякову дiю, стимулює обмiннi та регенеративнi
процеси [Попов В.Д., 2000; Логачев В.К., 2002; Burns T., 1997; Wilson
M., 1998; Kattakhodgaeva M.N., 1999]. Встановлена властивість
низькоенергетичного лазерного випромінювання покращувати
мікроциркуляторне русло тканин та органів, яке суттєво порушено при
синдромі стопи діабетика [Зоров П.Н., 1999; Бакай Є.А., 2001; Безлепкина
Н.А., 2000; Кам Д., 2000; Поважная Е.С., 2000; Lowe A.S., 1997]. Проте
недостатньо вивченими залишаються питання про безпосередній вплив
низькоенергетичного лазерного випромінювання на мікрофлору та можливості
одночасного раціонального застосування лазерного випромінювання та
антибіотиків.

Усе вищенаведене визначило характер нашої роботи і необхідність
представити дані експериментальних досліджень та клінічних спостережень
з вивчення раціональних підходів використання регіонарної
внутрішньоартеріальної комбінованої терапії (введення антибіотиків та
препаратів, які покращують периферичний кровообіг та низькоенергетичне
лазерне опромінення ран) при комплексному лікуванні хворих із синдромом
стопи діабетика.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота
є фрагментом планової наукової роботи кафедри загальної хірургії
медичного факультету Ужгородського національного університету
“Обгрунтування застосування нових методів детоксикації в комплексному
лікуванні запальних хірургічних процесів“ (державний реєстраційний номер
№ 0196U003532). Дисертант є співвиконавцем названої планової наукової
роботи кафедри, результати виконаної роботи відображені у звітах кафедри
про наукову роботу.

Мета дослідження. Метою роботи є покращення результатів комплексного
лікування хворих із нейропатично-інфікованою та змішаною формами
синдрому стопи діабетика на основі застосування пролонгованої
регіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої терапії.

Задачі дослідження.

1. Розробити методику пролонгованої регіонарної внутрішньоартеріальної
комбінованої терапії при гнійно-некротичних ураженнях стопи у хворих на
цукровий діабет і запропонувати її до практичного використання.

2. Вивчити динаміку змін показників імунологічного статусу організму,
рівня ендогенної інтоксикації та перекисного окислення ліпідів у хворих
із нейропатично-інфікованою та змішаною формами синдрому стопи діабетика
при застосуванні пролонгованої регіонарної внутрішньоартеріальної
терапії гнійно-некротичних уражень кінцівок.

3. Вивчити клінічну ефективність застосування у комплексному лікуванні
гнійно-некротичних процесів при синдромі стопи діабетика пролонгованої
регіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої терапії і провести
порівняльну характеристику її результатів з ефективністю
загальноприйнятих методів лікування.

Об’єкт дослідження: нейропатично-інфікована та змішана форми синдрому
стопи діабетика.

Предмет дослідження: динаміка ранового процесу у хворих із
нейропатично-інфікованою та змішаною формами синдрому стопи діабетика.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження хворих; біохімічні
(вивчення показників ендотоксикозу, перекисного окислення ліпідів та
антиоксидантного захисту тканин); імунологічні; інструментальні
(доплерографія, ангіографія, реовазографія); бактеріологічні (динаміка
мікрофлори ран); статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше оцінено ефективність
застосування внутрішньоартеріальної довготривалої медикаментозної
терапії сумісно з лазерним опроміненням ран у комплексному лікуванні
нейропатично-інфікованої та змішаної форм синдрому стопи діабетика.

Експериментально обґрунтовано і клінічно апробовано вплив
низькоенергетичного лазерного випромінювання хвиль різної довжини на
чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів.

Розроблено метод пролонгованої регіонарної внутрішньоартеріальної
комбінованої терапії в комплексному лікуванні нейропатично-інфікованої
та змішаної форм синдрому стопи діабетика.

Вивчена динаміка показників рівня ендогенної інтоксикації, показників
імунного захисту організму та вільнорадикального окислення ліпідів у
хворих із нейропатично-інфікованою та змішаною формами синдрому стопи
діабетика при застосуванні методу пролонгованої регіонарної
внутрішньоартеріальної комбінованої терапії.

Практичне значення отриманих результатів. При лікуванні
нейропатично-інфікованої та змішаної форм синдрому стопи діабетика
розроблений метод дає змогу прискорити зменшення рівня ендогенної
інтоксикації, запобігає розвитку вторинного інфекційного процесу в
післяопераційній рані на стопі, стимулює імунний захист організму,
дозволяє покращити функціональні результати лікування і суттєво зменшити
термін перебування хворих на лікарняному ліжку.

Результати роботи впроваджені в практику хірургічного відділення
відділкової клінічної лікарні станції Ужгород та хірургічному відділенні
Ужгородської міської клінічної лікарні. Матеріали дисертації
використовуються у навчальному процесі на медичному факультеті
Ужгородського національного університету.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проаналізована наукова література
та патентна інформація з проблеми лікування гнійно-некротичних уражень
при синдромі стопи діабетика. Розроблена методика пролонгованої
регіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої терапії при комплексному
лікуванні гнійно-некротичних уражень стопи у хворих на цукровий діабет.
Виконав оперативні втручання у більшості хворих, в тому числі
катетеризацію a. epigastrica inferior, проводив внутрішньоартеріальні
інфузії. Особисто дисертантом виконана експериментальна частина роботи,
статистичний аналіз. Написано всі розділи дисертації, сформульовані
висновки та практичні рекомендації, забезпечено впровадження
запропонованої методики у практику.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і
обговорювалися на підсумкових наукових конференціях медичного факультету
Ужгородського національного університету (Ужгород, 1996—2002), на 6-й
Всеукраїнській конференції завідувачів кафедрами загальної хірургії
медичних вузів України (Вінниця, 1998), на 8-ій науково-практичній та
навчально-методичній конференції завідувачів та співробітників кафедр
загальної хірургії медвузів України (Вінниця, 2001), ХІІІ-й (Алупка,
1999) та ХІV-й (Харків, 2000) міжнародних конференціях “Застосування
лазерів у медицині та біології”, на Всеукраїнській науковій конференції
“Хірургічні хвороби та цукровий діабет” (Тернопіль, 2001), на
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Хірургічний сепсис”
(Львів, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових робіт: 10
статей у фахових наукових журналах, 5 — у матеріалах наукових
конференцій. Окрім того, за результатами роботи одержано 4 посвідчення
на раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 147
сторінках машинописного тексту. Дисертація складається із вступу, огляду
літератури, п’яти розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел літератури. Робота ілюстрована 46 рисунками (на яких
є 17 фотографій, 27 діаграм, 2 схеми операцій) і 20 таблицями, що
складає 13 сторінок. Список використаних джерел літератури включає 265
джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У експериментальній частині роботи на
базі лазерної лабораторії клініки загальної хірургії медичного
факультету Ужгородського національного університету ми провели серію
експериментів з вивчення фотомодифікуючих властивостей лазерного
випромінювання, передусім щодо мікроорганізмів та антибактеріальних
препаратів. Проведено 27 серій мікробіологічних досліджень із золотистим
стафілококом, 19 серій — із культурою сальмонели, 18 серій — із
культурою синьогнійної палички (до- та після опромінення
низькоенергетичним лазером). Чутливість до антибіотиків патогенних
штамів мікроорганізмів (Staphylococcus aureus, Salmonella, Pseudomonas
aeroginosa), висіяних як із гнійних ран, так й із крові хворих з
синдромом стопи діабетика, ми визначали методом дифузії в агарі, а також
методом серійних розведень у бульйоні (Гівенталь Н.І. та співавт.,
1978). Паралельно проводили опромінення культур, висіяних у цукровий
бульйон, нерухомим променем гелій-неонового (довжина хвилі 632,8 нм,
потужність 15 мВт) та інфрачервоного напівпровідникового (довжина хвилі
870 нм, потужність 15 мВт) лазерів з відстані 1 см до стандартного
завису культур (5 млн. мікробних тіл на 1 мл), які знаходилися у
пробірці. Джерелами червоного та інфрачервоного лазерного випромінювання
були вітчизняні лазери АФЛ – 2 та ЛІКА – 03 відповідно. Використовували
експозиції 3, 6 та 10 хв. Всі штами мікроорганізмів знаходилися під час
опромінення на початку логарифмічної фази росту.

При виконанні клінічної частини роботи проводили обстеження та
комплексне лікування 238 хворих із синдромом стопи діабетика: з
нейропатично-інфікованою формою – 159 чоловік та змішаною формою – 79
чоловік. Контролем показників, які вивчалися, являлися показники
здорових людей без діабету (45 чоловік).

Усі пацієнти перебували на лікуванні в хірургічній клініці Ужгородської
відділкової клінічної лікарні за період із 1993 по 2002 рік, чоловіків
було 145 (61 %), жінок — 93 (39 %). Вік до 50 років був у 42 (18 %)
хворих, 51-70 років — у 132 хворих (56 %), після 70 років — у 64 хворих
(26 %).

У основну групу увійшли 98 хворих. У цій групі проводилась пролонгована
регіонарна внутрішньоартеріальна комбінована терапія (РВКТ) синдрому
стопи діабетика, яка включала в себе катетеризацію нижньої надчеревної
артерії (а. epigastrica inferior) з наступною регіонарною інфузією
антибактеріальних, судинних препаратів, із використанням лазерних
некректомій та лазерного опромінення ран. Регіонарну терапію, яка
включала в себе інфузію низькомолекулярних декстранів (реополіглюкіну –
100 мл/добу); ангіопротекторів – пентоксифіліну 2 % (10 мл), актовегину
(160 мг); антиагрегантів – діпірідамолу 0,5 % (2 мл); нікотинової
кислоти 1 % (5 мл); новокаїну 2 % (4 мл), сульфату магнію 25 % (10 мл),
гепарину (5000 ОД), алпростану 100 мкг (змішана форма ССД) та препаратів
ліпоєвої кислоти 300 ОД (нейропатично-інфікована форма ССД),
антибактеріальних препаратів згідно з антибіотикограмою проводили
безпосередньо через а. epigastrica inferior в a. iliaca externa, і
забезпечували інфузоматами “ВЕДА-2” та “Lineomat” цілодобово протягом
перших 2 діб із наступним переходом на 10 – годинні інфузії (3 – 4
доба), і на 6 – 8 годинні інфузії щоденно до кінця РВКТ.

Контрольну групу 1 склали 93 хворих. Вони отримували загальноприйнятий
комплекс лікування, який застосовується при ССД. Крім того, їм через
день проводились внутрішньоартеріальні ін’єкції (струйно)
антибактеріальних та судиннорозширюючих препаратів, які виконували
шляхом пункції стегнової артерії під пахвинною зв’язкою. Під час
ін’єкції вводили суміш із новокаїну 0,5 % – 15 мл, пентоксифіліну 2 % 5
мл, гепарину 5000 Од, окремим шприцом вводили антибіотик цефтриаксон в
дозі 1,0 г на 20 мл 0,5 % розчину новокаїну. Внутрішньоартеріальні
ін’єкції виконували через добу (5 введень).

Контрольну групу 2 склали 47 хворих. Цим хворим, на відміну від
контрольної групи 1, в комплексне лікування вкючено внутрішньовенне
введення алпростану 100 мкг/добу (змішана форма ССД) та препаратів
ліпоєвої кислоти 6,0 мл (нейропатично-інфікована форма ССД),
використання лазерних некректомій (установка „Скальпель – 1”) та
лазерного опромінення ран (гелій-неоновий лазер, довжина хвилі 632,8 нм,
потужність на виході світловоду 15 мВт, експозиця 3 хвилини, кількість
сеансів 15).

За віком, статтю, важкістю перебігу ЦД, стадією ішемії ураженої
кінцівки, характером гнійно-некротичного процесу на стопі, за показником
реографічного індексу і плечо-кісточкового індексу, наявністю та
характером супутніх ускладнень ЦД хворі основної групи, контрольної
групи 1 та 2 були співставимі.

З анамнезу встановлено, що тривалість захворювання на ЦД до поступлення
у стаціонар коливалась від 1 до 37 років і в середньому складала 14,7 ±
0,58 роки. Вперше виявлений ЦД діагностовано у 29 хворих (12,3 %).
Середня тривалість захворювання від появи перших ознак
гнійно-некротичного ураження стопи до госпіталізації становила 16,4 ±
1,2 дні. При цьому 6 хворих (2,7 %) поступили в стадії компенсації, 177
хворих (74,6 %) — у стадії субкомпенсації, 55 хворих (22,7 %) — у стадії
декомпенсації захворювання.

За глибиною ураження хворих розподіляли за класифікацією Meggitt-Wagner
(1988). Хворі перших трьох стадій у дослідження не включались, на
хірургічному ліжку лікувались хворі з синдромом стопи діабетика ІІІ, ІV
та V стадій.

До ІІІ стадії відносили хворих з глибоким ураженням м’яких тканин,
ураженням кісток або формуванням абсцесу чи флегмони (99 хворих).

До IV стадії відносились хворі з обмеженою гангреною пальців, п’ятки,
стопи (109 хворих).

До V стадії відносились хворі з поширеною гангреною стопи з можливим
переходом на гомілку (30 хворих).

Після загальноклінічного та спеціальних методів дослідження у 231
хворого (97 %) були виявлені супутні захворювання та ускладнення ЦД.

Гнійно-некротичний процес на стопі у 138 хворих починався із її
дистальних відділів у виді ізольованого ураження одного або декількох
пальців (у 82 хворих — глибока виразка, у 36 — поверхневий некроз, у 20
— остеомієліт пальців стопи), у 38 хворих ураження пальців
розповсюджувалось на дистальний відділ стопи, 53 хворих поступили з
обширною флегмоною стопи, 9 — із прогресуючою висхідною гангреною стопи
та гомілки.

Усі пацієнти були прооперовані. Головною метою операції було радикальне
видалення гнійно-некротичного вогнища з висіченням некротично змінених
тканин та дренуванням. Для санації рани у основній групі та контрольній
групі 2 використовували високоенергетичний СО2-лазер (установка
“Скальпель-1” з потужністю до 35 Вт, довжина хвилі 10,6 мкм). Для
знеболення використовували спинномозкову анестезію або загальне
знеболення.

Рівень захисних сил організму оцінювали за деякими показниками
імунітету, такими як загальна кількість лімфоцитів, які визначали в
реакції Є-РУК, показників Т-хелперів,Т-супрессорів, їхнє співвідношення
(Тх/Тс), рівнем в крові ЦІК (за Jondal, 1972). Рівень ендотоксикозу
оцінювали за вмістом у крові середньомолекулярних пептидів (за
Габріеляном Н.І.,1985). Про стан периферичного кровообігу свідчили
результати доплерографії (“Super dopplex”), ангіографії (“Philips
Integris C2000”), реовазографії (РГ 4 – 01). Оцінку динаміки ранового
процесу у хворих, що знаходилися під спостереженням проводили по таким
критеріям: стабільність післяопераційної рани, регрес перифокального
запалення, строки появи грануляцій, строки появи та динаміка крайової
епітелізації, строки заживлення рани. Дослідження показників, які
вивчалися, проводилось при поступленні хворих у стаціонар та на 14 добу
лікування.

Результати дослідження. У результаті експериментальних досліджень
виявлено підвищення чутливості до антибіотиків мікрофлори, яка була
об’єктом дослідження — лазерне випромінювання як червоного, так й
інфрачервоного діапазонів має виражену фотомодифікуючу дію. Встановлено,
що найбільш виражений фотомодифікуючий ефект червоного та інфрачервоного
лазерного випромінювання при експозиції 3 хвилини. Так, 3-хвилинне
опромінення St. аureus червоним лазером підвищує чутливість до всіх
досліджуваних антибіотиків. Наприклад, зона затримки росту до ампіциліну
збільшилась на 59,6 %, що в 1,6 рази більше в порівнянні з контролем,
чутливість його до гентаміцину збільшилась в 1,3 рази, що збільшило зону
затримки росту на 29,3 % в порівнянні з контролем.

При опроміненні культури Pseud. aeroginоsa гелій-неоновим лазером з
експозицією 3 хвилини чутливість до нетілміцину статистично достовірно
(Р < 0,05) збільшилась на 38,2 %, до поліміксину на 31,3 % і цефатаксиму на 71,2 %.Після опромінення мікрофлори низькоенергетичним червоним лазером зони затримки росту мікроорганізмів при нанесенні дисків із антибактеріальними препаратами збільшуються у 1,8 – 1,9 рази в порівнянні із контролем, де опромінення культур не проводилось. Отриманий ефект ми пов’язуємо із фотомодифікуючою дією червоного та інфрачервоного лазера безпосередньо на мікрофлору (її клітинну мембрану).При виконанні клінічної частини роботи відзначали, що у хворих із синдромом стопи діабетика подавляються захисні сили організму. При цьому відмічається статистично достовірне зниження кількості лімфоцитів до 22,7 ± 0,78 (%), співвідношення Тх/Тс до 1,33 ± 0,07 (Р< 0,05), збільшення рівню ЦІК у крові до 34,86 ± 1,84 од. опт. щільн. (Р< 0,05). На 14 добу комплексного лікування спостерігалось збільшення кількості лімфоцитів, співвідношення Тх/Тс, зменшення рівню ЦІК у основній групі та контрольних групах 1 та 2. Так, якщо кількість лімфоцитів, які визначаються реакцією Є-РУК, у контрольних групах 1 та 2 збільшувалась на 27 % та 33 % відповідно, то у основній групі — на 39 %, Р < 0,001; якщо рівень ЦІК у контрольних групах зменшився у 1,2 рази, то в основній групі через 2 тижні наблизився до норми.А БРис. 1. Динаміка % вмісту Тх (А) та співвідношення Тх/Тс (Б) у хворих із змішаною формою ССД: 1 - контрольна група 1; 2 - контрольна група 2; 3 - основна група (РВКТ); 4 - здорові.У хворих із синдромом стопи діабетика при наростанні інтоксикації різко зростає (у 2,5 рази) рівень СМП у крові, причому в основному за рахунок пулу, що визначається на довжині хвилі 254 нм і характеризує токсичні властивості крові. Одночасно при цьому у хворих усіх груп різко зменшується величина Кс (на 37 %), що також вказує на наростання інтоксикації.У процесі лікування ці показники мали тенденцію до нормалізації, причому найбільш виражений ефект спостерігали у групі хворих з застосуванням комбінованої регіонарної внутрішньоартеріальної пролонгованої (РВКТ) із використанням лазерних некректомій та лазерного опромінення ран.фікованій, так і при змішаній формах ССД.А БРис. 2. Динаміка вмісту в крові СМП (ум. од.) у хворих із нейропатично-інфікованою (А) та змішаною (Б) формами ССД: 1 — контрольна група 1; 2 — контрольна група 2; 3 — основна група.Про зменшення вираженості гіпоксії тканин нижніх кінцівок свідчили результати доплерографії (динаміка плечо-кісточкового індексу), реовазографічного дослідження (збільшення амплітуди реовазографічної кривої, крутизни її підйому, загострення вершини, підвищення реографічного індексу, покращення реакції судин на нітрогліцерин).Так, плечо-кісточковий індекс у динаміці лікування збільшувався з 0,59 ± 0,03 до 0,83 ± 0,04 у хворих зі змішаною формою синдрому стопи діабетика, при нейропатичній формі — з 0,81 ± 0,05 при поступленні до 1,04 ± 0,03 після курсу комбінованої регіонарної терапії.У хворих із нейропатичною формою діабетичної стопи ПКІ до лікування зменшувався до 0,81 ± 0,05, а після комбінованої регіонарної терапії — 1,04 ± 0,03, що наближається до показників у здорових людей (1,08 ± 0,03), що в 1,2 рази більше, ніж у контрольних групах."4F†cO” ? u BFvvxz|~?‚„†cOO’ ” u

Похожие документы
Обсуждение
    Заказать реферат
    UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019